SISTEMA ENDOCRINO

I.

INTRODUCCION

Este captulo proporciona la metodologa para evaluar los impedimentos

del sistema endocrino y su ubicacin en clases.
La valoracin del menoscabo que una enfermedad del sistema endocrino
produzca en la capacidad de trabajo ser evaluada luego que se hayan aplicado
las correspondientes medidas teraputicas (medicamentosas, quirrgicas,
rehabilitacin, etc.); o despus de un tiempo de ocurrido el o los episodios
agudos.
Para el estudio del menoscabo se deber contar con los informes del o los
mdicos tratantes e historia clnica completa.
Todo ello deber ser tenido en cuenta en la evaluacin final, por parte de l
o los mdicos peritos actuantes.

II.

CONSIDERACIONES GENERALES

En este captulo se tratan las siguientes patologas endocrinas:

-

Patologas del eje hipotlamo hipofisario

Patologas de glndula Tiroides

Patologas de glndulas paratiroides

Patologas de glndulas suprarrenales

Patologa de pncreas endcrino

Patologa de gnadas

Obesidad

Osteoporosis y Enfermedades osteometablicas del hueso

Patologas endocrinas en la niez y adolescencia

Patologas oncolgicas de origen endcrino.

La presencia de impedimentos en cualquier otro sistema del organismo que

pueda estar relacionado con una alteracin del sistema endocrino, deber ser
evaluado en la seccin correspondiente al sistema afectado y combinar ambos
menoscabos.

1.

EJE HIPOTALAMO HIPOFISARIO

1.1 Introduccin
Principales afecciones del eje hipotlamo hipofisario
El objetivo de la siguiente lista tiene como finalidad el mero hecho ilustrativo, no
considerndose excluyentes aquellas afecciones no mencionadas y que a juicio
de los mdicos peritos actuantes correspondan ser valoradas en esta seccin.
El eje hipotlamo hipofisario se considera una unidad antomo funcional desde
el punto de vista endocrinolgico. Este eje puede sufrir alteraciones por
modificaciones en su estructura consecuencia de tumores, radiacin, metstasis,
intervenciones quirrgicas, procesos infiltrativos o trastornos en su funcin,
producindose de tal forma hiposecrecin o hipersecrecin hormonal, ya sea
hipotalmica o hipofisaria.
1.2 Consideraciones Generales
Puede existir hiposecrecin de la hipfisis anterior en caso de la presencia de
tumores (Craneofaringeoma, Adenomas no secretores y Adenomas secretores)
infartos, traumatismos, secundario a la realizacin de ciruga o radioterapia.
En los tumores secretores, se asignar menoscabo en caso de no ser posible la
realizacin de tratamiento mdico o quirrgico o si lo hubo segn el tipo de
secuelas presentes. Tambin en caso de que los tratamientos realizados no
hayan sido efectivos (como suele ocurrir en el caso de la acromegalia) y
continan sntomas y signos decurrentes de la hiperproduccin hormonal.
El desequilibrio en la secrecin del eje hipotlamo hipofisario posterior determina
una diabetes inspida la que puede ser de etiologa tumoral, infecciosa, pos
quirrgica o idioptica familiar.
1.3. Procedimientos de evaluacin
Las enfermedades del eje hipotlamo hipofisario se objetivan por una correcta
anamnesis, examen fsico y los siguientes estudios, los cuales constituyen una
gua indicativa, quedando a juicio del o los mdicos peritos, solicitar otros estudios
no mencionados y que contribuyan a una mejor y ms completa valoracin
diagnstica.
- Pruebas de funcin Tiroidea: TSH y T4L
- Pruebas de funcin suprarrenal: ACTH y Cortisol
- Dosificacin de hormona de crecimiento, gonadotrofinas (LH, FSH), prolactina,
medicin de esteroides sexuales (Estradiol y Testosterona)
- Cortisoluria de 24 hs.
- Iones en sangre - Rutinas
- Osmolaridad plasmtica
- Osmolaridad y densidad urinaria

- Exmenes para evaluar estructuras: Tomografa Axial Computarizada de crneo

y Resonancia nuclear magntica
- Evaluacin oftalmolgica que deber incluir; Agudeza y campo visual sumado al
fondo de ojo.

1.4 Valoracin del menoscabo

VALORACION DEL MENOSCABO DE LA PERSONA POR
HIPOSECRECION DE LA HIPOFISIS ANTERIOR

CLASE I

< a 15 %

Existe un panhipopitituarismo (compromiso de dos hormonas

hipotlamo - hipofisarias demostrado por paraclnica)

La enfermedad se controla correctamente con tratamiento de sustitucin

hormonal
CLASE II

16 25 %

Estn comprometidas todas las hormonas y la enfermedad

no logra compensarse con tratamiento de sustitucin
hormonal o lo hace parcialmente, por asociacin con otras
patologas

CLASE III

Estn comprometidas todas las lneas de hipofisis

Necesita tratamiento de sustitucin hormonal continuo

La enfermedad persiste a pesar del tratamiento continuo

de sustitucin hormonal

26 50 %

Hay sntomas y signos clnicos de dficit hormonales

Pautas complementarias
A lo funcional se debe asociar una evaluacin de hipfisis mediante Tomografa o
resonancia de crneo (ltimos 18 a 24 meses) con la finalidad de consignar si
hubo: aumento o disminucin del tamao del tumor o ausencia de modificaciones
en la estructura inicialmente diagnosticada. Este aspecto podr aumentar el
menoscabo a criterio del endocrinlogo actuante en la pericia mdica. Como
consecuencia el tumor tendr comportamiento diferente segn su tamao: se
considera microadenoma cuando es menor a 10 mm, y en este caso las
repercusiones sobre estructuras adyacentes son mnimas; o tratarse de un
macroadenoma >10 mm, situacin en la cual habitualmente suele existir
compromiso del quiasma ptico u otras estructuras anatmicas locorregionales,
dando lugar a cefaleas, crisis convulsivas, compromiso del III par craneano. El
compromiso del quiasma ptico produce alteraciones del campo visual:
cuadrantopsias, hemianopsias o da lugar a una amaurosis. Estas repercusiones
pueden ser producto del crecimiento tumoral o secuelares a tratamientos
instituidos como ciruga o radioterapia; las mismas, aumentarn el menoscabo por
lo cual debe mediar siempre una consulta con especialista en Oftalmologa, para
la correcta aplicacin del Baremo,
debido a que puede configurar una
incapacidad definitiva.

VALORACION DEL MENOSCABO DE LA PERSONA POR

HIPERSECRECION DE LA HIPOFISIS ANTERIOR
Prolactinoma , Acromegalia y otros
CLASE I

< a 20 %

Hay comprobacin de enfermedad hipersecretora de la hipfisis anterior

No hay sntomas y signos clnicos de enfermedad

La enfermedad se encuentra controlada por el tratamiento mdico,

quirrgico o radiante

No hay elementos sugestivos de crecimiento del tumor; el mismo se

Encuentra estable

CLASE II

21 50 %

La enfermedad no fue controlada por tratamiento mdico ,

quirrgico o radiante

Hay persistencia de sntomas y signos clnicos de enfermedad

que limitan levemente la actividad laboral

Presenta asociado dficits hormonales que requiere de terapia de

sustitucin hormonal

No ha disminuido el tamao del tumor

CLASE III

La enfermedad no ha sido controlada por ningn tratamiento

Requiere tratamiento mdico continuo que no logra remisin de la

51 70 %

sintomatologa

Existen sntomas y signos clnicos que limitan severamente la actividad

laboral

Presenta asociado dficit que requiere terapia de sustitucin hormonal

Hay evidencia de crecimiento del tumor

VALORACION DEL MENOSCABO DE LA PERSONA POR

DISFUNCION SECRETORA DEL EJE HIPOTALAMO - HIPOFISIS
POSTERIOR

CLASE I
< a 15 %
Existe diagnstico comprobado de diabetes inspida y sta es definitiva
Existe un balance hdrico adecuado (segn ingresos y egresos)
El ionograma (sodio, potasio y cloro) y la densidad urinaria est dentro
de lmites normales al igual que la osmolaridad en plasma y en orina
La enfermedad se controla con tratamiento mdico continuo
CLASE II
16 a 25%
Existe diagnstico de enfermedad
No se logra un balance hdrico adecuado
El ionograma est levemente alterado, la densidad urinaria se encuentra baja. Hay disminucin de la osmolaridad plasmtica y urinaria
La enfermedad no se controla adecuadamente con tratamiento mdico

CLASE III
26 a 40%
Existe diagnstico de enfermedad
El ionograma est alterado, la densidad urinaria se encuentra muy baja,
hay disminucin de la osmolaridad plasmtica y urinaria de forma importante
La enfermedad no se controla adecuadamente con tratamiento mdico
Puede haber signos de deshidratacin persistente

2.
II.1.

GLANDULA TIROIDES

Principales afecciones de la glndula tiroides

El objetivo de la siguiente lista tiene como finalidad el mero hecho ilustrativo, no

considerndose excluyentes aquellas afecciones no mencionadas y que a juicio
de los mdicos peritos actuantes correspondan ser valoradas en esta seccin.
Bocio difuso, multinodular o ndulo solitario

Hipotiroidismo del adulto (enfermedad de Hashimoto, hipotiroidismo atrfico)

Hipotiroidismo congnito

Hipertiroidismo asociado a:

Bocio difuso ( Enfermedad de Graves Basedow)

Ndulo nico (Enfermedad Plummer)

Bocio multinodular txico

Tiroiditis crnica de Riedel

Tiroiditis crnica de Quervain

2.2. Introduccin
Las alteraciones de la glndula tiroides pueden ser consecuencia de una
alteracin en su estructura (bocio o ndulos) o presentar alteraciones de la
funcin, dando lugar a: hipertiroidismo cuando la secrecin de hormonas tiroideas
se encuentra aumentada o hipotiroidismo cuando la secrecin de hormonas est
por debajo de lo normal.
Las lesiones oncolgicas de la glndula tiroides debern ser evaluadas en este
captulo.
2.3. Consideraciones Generales
El hipertiroidismo independientemente de la causa que lo genere habitualmente
no genera menoscabo permanente, ya que los sntomas y signos que produce
pueden controlarse adecuadamente con el uso de antitiroideos de sntesis,

radioiodo (I 131) o ciruga. Slo en ocasiones especiales cuando se asocia a

otras patologas puede generar un cierto menoscabo, que debe considerarse de
grado leve, llegando a un porcentaje mximo de 10%, situacin excepcional que
ser valorada por endocrinlogo.
La enfermedad de Graves Basedow, que es la causa ms frecuente de
tirotoxicosis, se acompaa en el 80% de los casos de alteraciones oculares lo
cual se denomina oculopata distiroidea, que puede generar trastornos
permanentes que deben ser evaluados por oftalmlogo y tenidos en cuenta a la
hora de baremar estos pacientes. En caso de repercusiones en la esfera
cardiovascular la evaluacin deber hacerse en la seccin correspondiente.
La presencia de patologa benigna de tiroides como es en el caso de bocio simple
independiente o no de mediar un tratamiento con levotiroxina sdica, no genera
menoscabo, dado que estos tratamientos no son indicados de forma sistemtica y
en caso de instituirse dicho tratamiento puede ser por un corto perodo de tiempo.
El hipotiroidismo
puede manifestarse por bradipsiquia, astenia-psicofsica,
alteraciones en la termorregulacin con intolerancia al fro, anemia, piel seca,
constipacin y el grado mximo que corresponde al mixedema.
Las
complicaciones tardas incluyen insuficiencia cardaca y coma.
El hipotiroidismo puede controlarse en la mayora de las veces adecuadamente,
con la administracin de hormona tiroidea.
2.4.

Procedimientos de evaluacin

Las enfermedades de las glndulas paratiroides se valorarn mediante anamnesis

(historia clnica actual, antecedentes personales y familiares), examen clnico,
evolucin en el tiempo de la patologa , historia laboral, y por los siguientes
estudios, los cuales constituyen una gua indicativa, quedando a juicio del o los
mdicos peritos, solicitar otros estudios no mencionados y que contribuyan a una
mejor y ms completa valoracin diagnstica:
Dosificacin srica de TSH, LT3 y LT4

Determinacin srica de anticuerpos: antitiroglobulinas y antiperoxidasa

Ecografa y Centellograma tiroidea

Puncin con aguja fina (PAF)

2.5. Valoracin del menoscabo

VALORACION DEL MENOSCABO DE LA PERSONA POR HIPOTIROIDISMO

CLASE I

La sustitucin hormonal corrige la insuficiencia tiroidea

Hay mantenimiento de la normalidad anatmica y funcional

No hay contraindicaciones para el tratamiento hormonal

< a 10 %

CLASE II

11 25 %

Hay sntomas y signos de hipotiroidismo

Puede existir alteracin anatmica

La insuficiencia tiroidea requiere terapia continua, pero sta

no puede ser administrada a niveles tiles por la presencia de
otras enfermedades. (cardiopata isquemica)

Nota complementaria: En los pacientes con Cardiopata Isqumica asociada

debe tenerse en cuenta que puede dificultar la compensacin del hipotiroidismo.
En este caso se asociar la evaluacin de la cardiopata correspondiente.

3.

GLANDULAS PARATIROIDES

3.1. Principales afecciones que producen menoscabo

El objetivo de la siguiente lista tiene como finalidad el mero hecho ilustrativo, no
considerndose excluyentes aquellas afecciones no mencionadas y que a juicio
de los mdicos peritos actuantes, correspondan ser valoradas en esta seccin:
Hiperparatiroidismo primario

Hiperparatiroidismo secundario

Hipoparatiroidismo

3.2 Introduccin
Las alteraciones de las glndulas paratiroides afectan el metabolismo del calcio,
fsforo y producen alteraciones principalmente en la transmisin neuromuscular.
3.3 Consideraciones Generales
El hiperparatiroidismo primario es generalmente corregible por tratamiento mdico
y/o quirrgico.
El hiperparatiroidismo secundario se evaluar en el captulo correspondiente a la
causa que lo genere.
Las consecuencias que afecten al sistema osteoarticular o renal se evaluarn en
las secciones correspondientes.
3.4 Procedimientos de evaluacin
Las enfermedades de las glndulas paratiroides se valorarn de acuerdo a
anamnesis (historia clnica actual, antecedentes personales y familiares), examen
clnico, evolucin en el tiempo de la patologa e historia laboral, y por los
siguientes estudios, los cuales constituyen una gua indicativa, quedando a juicio
del o los mdicos peritos, solicitar otros estudios no mencionados y que
contribuyan a una mejor y ms completa valoracin diagnstica:

Estudios de laboratorio de valoracin general

Estudios de valoracin de la funcin renal

Medida de: calcemia, calciuria, fostatemia , fostaturia asociado a hormona

paratiroidea (PTH)

Ecografa , Centellograma, TAC y RNM de cuello

3.5 Valoracin del Menoscabo

VALORACION DEL MENOSCABO DE LA PERSONA POR DISFUNCION DE
LAS GLANDULAS PARATIROIDES

CLASE I

La enfermedad altera el funcionamiento de las paratiroides

No hay sntomas ni signos clnicos

El tratamiento mantiene normal el nivel de calcio

CLASE II

< a 10 %

11 30 %

La enfermedad produce prdida del funcionamiento de las

paratiroides

No hay sntomas ni signos clnicos

El tratamiento no logra mantener los niveles de calcio o

son variables, con descompensaciones ocasionales

CLASE III

Puede tener signos clnicos de hipocalcemia

Los niveles sricos de calcio son inferiores a 8 mgs/100 ml

31 40 %

a pesar de una correcta adherencia al tratamiento

CLASE IV

Presenta tetania frecuentemente, los niveles sricos de

calcio son siempre inferiores a 8 mgs/100 ml

41 70 %

Para compensarse requiere altas dosis de calcio que

superen lo habitual, ms de 4 grs/da con dosis de
vitamina D apropiada

Puede presentar repercusiones de la hipocalcemia: convulsiones generalizadas, catarata lenticular

Nota complementaria: En caso de calcificaciones de ncleos grises de la base

(complicacin de hipocalcemia) ser evaluado en el captulo correspondiente al
menoscabo neurolgico.
Aquellos pacientes que se encuentren descompensados por un tratamiento
mdico inadecuado, no se le consignar menoscabo hasta que el mismo sea el
indicado.

4.

GLANDULAS SUPRARRENALES

4.1. Introduccin
A fin de apreciar el menoscabo resultante de las alteraciones derivadas de la
glndula suprarrenal debemos diferenciar las alteraciones derivadas de la corteza
suprarrenal y las derivadas de la mdula suprarrenal.
4.2. Consideraciones Generales y principales afecciones de la Suprarrenal
La suprarrenal puede presentar patologa del sector cortical o del sector medular.
Corteza suprarrenal
Puede existir hiposecrecin o hipersecrecin
La hiposecrecin puede ser primaria, de causa autoinmune o debido a otras
afecciones denominada Enfermedad de Addison, tambin puede ser por
remocin quirrgica.
En caso de ser secundaria es por disminucin de corticotrofina hipofisaria ACTH y
es tratada en el captulo de hipfisis.
La hipersecrecin resulta de hiperplasia o tumores y su sintomatologa es por
aumento de: glucocorticoides: Sndrome de Cushing, mineralocorticoides
hiperaldosteronismo

primario

Enfermedad

hipersecrecin de andrgeno y estrgenos.

La mdula suprarrenal

de

Cohn,

as

como

por

La hiposecrecin de catecolaminas no genera menoscabo laboral.

La hipersecrecin es causada por aumento de catecolaminas y se denomina
Feocromocitoma.
4.3. Procedimientos de evaluacin
Las enfermedades de las glndulas suprarrenales se objetivan por anamnesis
(historia actual, antecedentes personales y familiares), examen fsico, evolucin
en el tiempo, historia laboral y los siguientes estudios, los cuales constituyen una
gua indicativa, quedando a juicio del o los mdicos peritos actuantes solicitar
otros estudios no mencionados y que contribuyan a una mejor y ms completa
valoracin diagnstica:
Corteza:
Estudios de laboratorio de valoracin general
Dosificacin de cortisol srico hs. 8 y 22
Cortisoluria de 24 hs.
Aldosterona
Renina
Ecografa , TAC y RNM de suprarrenal
Mdula :
Dosificacin de catecolaminas urinarias y sricas
Dosificacin de cido vanilmandlico
Ecografa, TAC y RNM de abdomen

4.4 Valoracin del menoscabo

VALORACION DEL MENOSCABO DE LA PERSONA POR HIPOSECRECION
DE HORMONAS ADRENO-CORTICALES

CLASE I

< a 10 %

La enfermedad produce disminucin parcial de hormonas

adreno-corticales

Requiere tratamiento de sustitucin hormonal continuo

Hay control adecuado de los sntomas y signos clnicos

CLASE II

11 30 %

La enfermedad produce disminucin total de hormonas

adreno-corticales

Requiere tratamiento de sustitucin hormonal continuo

Hay persistencia de sntomas y signos clnicos

CLASE III

La enfermedad produce disminucin total de

adreno-corticales

Requiere tratamiento de sustitucin hormonal continuo

Hay persistencia de sntomas y signos clnicos

Hay existencia de episodios de insuficiencia suprarrenal aguda y

secuelas en otros sistemas

31 50 %

CLASE IV

51 70 %

La enfermedad produce disminucin total de hormonas

adreno-corticales

Requiere tratamiento de sustitucin hormonal continuo

Presenta gran labilidad, con ms de tres hospitalizaciones

al ao por descompensacin, que requieren sustitucin
parenteral

Pueden evidenciarse signos clnicos de Cushing iatrgeno

VALORACION DEL MENOSCABO DE LA PERSONA POR HIPERSECRECION

DE HORMONAS ADRENO CORTICALES Y/O ADMINISTRACION EXOGENA
(SINDROME DE CUSHING)

CLASE I

< a 10 %

El hiper adrenocortisismo ha sido corregido por tratamiento

quirrgico sobre la hipfisis o la glndula suprarrenal

La enfermedad requiere tratamiento corticoide permanente

La enfermedad de base est controlada

No existen signos de Cushing

CLASE II

La enfermedad requiere tratamiento corticoide permanente

Existen signos de Cushing de grado leve

CLASE III

La enfermedad requiere tratamiento corticoide permanente

Existe sndrome de Cushing de grado severo, (debilidad

muscular, obesidad de tipo central, diabetes insulino resistencia,
osteoporosis con o sin fracturas)

11 30 %

31 50%

VALORACION DEL MENOSCABO DE LA PERSONA POR HIPERFUNCION DE

LA MEDULA SUPRARRENAL

CLASE I

La enfermedad produjo aumento de la secrecin medular

Requiri tratamiento quirrgico del cual evolucion asintomtico

Existe necesidad de tratamiento continuo

La presin arterial esta controlada

CLASE II

La enfermedad produce aumento de la secrecin medular

Requiri tratamiento quirrgico y se mantiene hipertenso, con cifras

< a 10 %

11 30 %

de presin arterial diastlica igual o mayor a 100 mm/Hg.

No hay signos clnicos de dao hipertensivo sistmico

CLASE III

Requiri tratamiento quirrgico y se mantiene hipertenso, con

cifras de presin arterial diastlica igual o mayor a 120 mm/Hg.

Hay signos clnicos de dao hipertensivo sistmico (angioesclerosis, hipertrofia de VI).

31 50 %

5.

PANCREAS ENDOCRINO

5.1 - INTRODUCCION
En esta seccin se analizan los menoscabos en la capacidad de trabajo
provocados por alteracin antomo funcional en los islotes de Langerhans.
Se define a la diabetes como un sndrome caracterizado por una hiperglicemia,
consecuencia de un deterioro de la secrecin y/o de la efectividad de la insulina ,
y se asocia a un riesgo de cetoacidosis diabtica, o coma hiperglucmico
hiperosmolar no cetsico , y a un grupo de complicaciones tardas entre las que
se encuentra la retinopata, la nefropata , la arteriopata aterosclertica perifrica
y coronaria, y las neuropatas del sistema autnomo y perifrico.
La diabetes tiene orgenes genticos, ambientales y patognicos diversos.
Diversas son las clasificaciones que existen sobre ste sndrome, tomaremos la
elaborada por el National Diabetes Data Group, en USA, que ha sido recogida por
el Informe Tcnico 727 del Comit de Expertos de la OMS.
1.- Diabetes Mellitus insulino dependiente o tipo I, DMID.
Representa el 20% de los diabticos, frecuentemente debuta antes de los 20 aos
de edad, son individuos delgados, presentan cetosis y pueden llegar al coma
cetoacidtico. Requieren de insulina para sobrevivir, presentan complicaciones al
cabo de 5 a 10 aos de comienzo.
2.-Diabetes Mellitus no insulino dependiente o tipo II, DMNID.
Representa el 80% de los diabticos, aparece en forma insidiosa en la edad
adulta a partir de los 40 aos, asociada a obesidad o sobrepeso. Normalmente se
compensa con dieta o antidiabticos orales , necesitando insulina en situaciones
de estrs o cetosis.
3.-Diabetes Mellitus secundaria a...

Asociada a otros sndromes o enfermedades crnicas como alteraciones

pancreticas , endocrinopatas, acromegalia , sndrome de Cushing ,
administracin de corticoides , alteraciones de receptores insulnicos.
4.-Intolerancia hidrocarbonada.
Personas con niveles de glucemia elevados pero sin diagnostico de diabetes, un
25% de ellos desarrollarn la enfermedad al cabo de 10 aos, a pesar de lo cual
igualmente presentan riesgo de desarrollar enfermedad macroangiopata.
5.-Diabetes Gestacional.
Mujeres en las que se detecta una intolerancia a la glucosa por primera vez en el
embarazo, la tercera parte de ellas desarrollaran una diabetes al cabo de 10 aos.
6. - Diabetes Mody - (Madurity Onset Diabetes on the young)
Caracterizada por una diabetes de aparicin en el nio pero con el
comportamiento metablico que la diabetes del adulto, estable y compensable
con dieta, y/o hipoglucemiantes orales.
Tiene fuertes antecedentes familiares de ste tipo de diabetes.
5.2 - EXAMENES COMPLEMENTARIOS A SOLICITAR PARA PERICIA DE UN
PACIENTE DIABTICO
El siguiente listado constituye una gua indicativa, quedando a juicio del o de los
Mdicos peritos actuantes solicitar otros estudios no mencionados y que
contribuyan a una mejor y ms completa valoracin diagnstica.
1.- Glicemia , Hemogobina glucosilada
2.- Lipidograma
3.- Insulinemia basal y postestmulo ( en caso de hiperins. y resistencia a la
insulina)
4.- Microalbuminuria
5.- Azoemia
6.- Creatininemia
7.- Clearance de creatinina en orina de 24 hs.
8.- Examen completo de orina
9.- Fondo de ojo ( oftalmoscopa y biomicroscopa)
10.- Angiofluoresceingrafa ocular
11.- ECG
12.- Rx de trax
13.- Ergometra
14.- Ecocardiograma bidimensional
15.- Ecodoppler de MMII.
16.- Velocidad de conduccin de MMII., Electromiografa
5.3 - NORMAS DE CARCTER GENERAL PARA LA VALORACION DE LA
DISCAPACIDAD ORIGINADA POR DIABETES MELLITUS

Sern generadoras de menoscabo aquellos pacientes diabticos que padezcan

la enfermedad en forma crnica (se excluyen la diabetes gestacional o la
secundaria a patologas agudas que determinan hiperglicemia), y que cursen con
mal control metablico a pesar de un tratamiento correctamente llevado, o que
presentan repercusiones crnicas de la enfermedad.

5.4 - VALORACION DEL MENOSCABO DE LA PERSONA POR DIABETES

MELLITUS
CLASE I

< a 24%

a.- Diagnstico de Diabetes Mellitus

b.- Asociado a : - dislipemia
- obesidad
- hiperinsulinemia insulinoresistencia
c.- Descontrol metablico : - hiperglicemias reiteradas no
- cetsicas
- hipoglucemias( ms de 2 por mes)
- CAD (Cetocidosis Diabticas)
d.- Complicaciones crnicas :
d.1.- Renal: - microalbuminuria 30 a 300 mg/ 24 hs
orinas espumosas
d.2.- Ocular : - Retinopata diabtica plana
- Exudados duros, hemorragias puntiformes o
en llama de vela
- Edema macular
- Visin no alterada
- Catarata diabtica
- Glaucoma controlado
d.3.- CardioVascular: - Ergometra 11 a 12 Metz.
- FEVI
60 a 65%
- Hipertensin arterial leve.
- Arteriopata Obstructiva Crnica:
Estadio I, II Fontaine (permetro de
marcha claudicante a 150 mts).
- AIT, RIND, por doppler limitacin flujo
carotdeo.

d.4.- Neuropata Perifrica: -Trastornos en el apoyo del pie

(pie Cavo, dedos en garra)
-Trastornos sensitivos Vibratoria y
termoalgsica
- Alteracin en reflejos
- Velocidad de conduccin nerviosa
alterada (MMII) en forma leve

CLASE II
Repercusin Renal: - Macroproteinuria.(mayor 300 mg/24 hs)
- Orinas espumosas , edemas
Repercusin Ocular:- Retinopata diabtica no proliferativa severa
o Preproliferativa
- Mayor o igual a 5 microaneurismas
- Exudados blandos, arrosariamiento venoso
importante
- IRMAS, extensas hemorragias retinianas,
zonas de cierre capilar
- Reduccin visin central
Repercusin Cardiovascular: - Ergometra 7 a 10 Mets.
- FEVI
50 a 64 %
- Hipertensin arterial moderada
(c/paraclnica +)
- Arteriopata Obstructiva Crnica:
Fontaine II (permetro marcha menor
a 150 mts); III (revascularizado)
- AVE con secuelas neurolgicas
mnimas
Repercusin Neuropata Perifrica: - Etapa de la N.P. :Hiperestsia
Hipoestsia.
- Ulceras de taln o ante pie
(Wagner Grados I,II,III) que han
cicatrizado o estn en vas de
cicatrizacin
- Atrofias musculares (cuadriceps
crural o pie descarnado)
- Severas alteraciones en la Velocidad
de Conduccin y/o Electromiografa

25 a 50%

CLASE III

50 a 70%

Repercusin Renal : - Clearance de creatinina : menor a 40 ml/min.

Repercusin Ocular: - Retinopata diabtica proliferativa
- Neovascularizacin del nervio ptico
- Neovascularizacin en la papila o fuera de ella
- Hemorragias del vtreo
- Maculopata isqumica
- Desprendimiento de retina traccionales
- Rubeosis y glaucoma neovascular
Repercusin Cardiovascular : - Ergometra 4 a 6 Metz.
- FEVI
30 a 50%
- Hipertensin arterial severa
(c/paraclnica +)
- Arteriopata Obstructiva Crnica:
Fontaine III, IV (Amputaciones infracondileas mal rehabilitadas o supracondileas
con marcha con muletas)
- AVE con secuelas neurolgicas moderadas a severas
Repercusin Neuropata Perifrica : - Artropata de Charcot
- Mal perforante plantar

CLASE IV
Repercusin Renal: - Clearance de creatinina menor a 15 ml/min.
- Insuficiencia renal terminal. Plan de Dilisis.
Repercusin Ocular: - Ceguera y retinopata Proliferativa severa
en el otro ojo
- Ceguera y retinopata Preproliferativa en el
otro ojo
Repercusin Cardiovascular: - Menor a 3 Metz.

> a 71%

- FEVI menor del 30%

- Estadio IV Fontaine. Amputacin supradlea mal rehabilitada (silla de rueda)
Repercusin Neuropata Proferica: - Artropata de Charcot avanzada
- Amputaciones por Charcot, o yesos
e inmovilizaciones por perodos prolongados

6. GONADAS
La alteracin permanente e irreversible de la funcin gonadal no se considera
como productora de menoscabo en la capacidad de trabajo.
Las alteraciones oncolgicas del aparato reproductor y glndulas mamarias
debern ser consideradas en el Captulo de Impedimento Neoplsico Maligno.
Las alteraciones mamarias como ser galactorrea intratable, prdidas mamarias,
ginecomastia dolorosa e intratable en el hombre, debern ser consideradas en
cada caso tomando en cuenta el dao anatmico y funcional, y su incidencia
sobre la capacidad de trabajo de la persona.

7.
1.

OSTEOPOROSIS

Introduccin

La osteoporosis (OP) es una enfermedad metablica del hueso caracterizada por

disminucin de la densidad mineral sea (DMO), alteracin de la
microarquitectura y menor resistencia a los traumatismos, con aumento del riesgo
de sufrir fracturas. La mayora de las fracturas osteoporticas se producen en el
sexo femenino y su incidencia aumenta con la edad. Las fracturas ms frecuentes
se localizan en: puo, vrtebras y cuello de fmur. No obstante pueden existir
otras localizaciones como humero, costillas y calcneo entre otros.
Dado el aumento de la expectativa de vida de los seres humanos esta afeccin es
considerada hoy como una epidemia, con importantes consecuencias para el
sistema sanitario, que ira en franco aumento dado el crecimiento de la poblacin
mundial
2.

Consideraciones Generales

La OP puede ser clasificada en: 1) osteoporosis primaria: haciendo referencia a la

que se presenta en mujeres en la posmenopausia o senil que se produce con el

avanzar de la edad en ambos sexos, 2) osteoporosis secundaria que es la que se

presentan como consecuencia de afecciones crnicas o uso de determinadas
medicaciones que afectan el metabolismo seo, en ocasiones ambas se
superponen siendo difcil su catalogacin. 3) Tambin debemos mencionar a la
osteoporosis juvenil que se considera como una entidad independiente de causa
desconocida que afectan a jvenes del sexo masculino.
Existen ciertas condiciones denominadas factores de riesgo que aumentan la
posibilidad de sufrir osteoporosis, como: raza blanca o asitica, inadecuado pico
de masa sea (mximo de contenido mineral seo dependiente de la gentica y
factores ambientales y socioculturales) obtenido durante la infancia y
principalmente en la pubertad, motivo por el cual se la ha denominado como una
enfermedad peditrica. El sexo femenino, est ms expuesto por la existencia de
la menopausia, un bajo peso, complexin delgada, ejercicio de alta competicin y
periodos prolongados de inmovilizacin., o uso de frmacos como:
anticonvulsivantes, inmunosupresores, corticoides, hormona tiroidea a dosis
supresivas de tirotrofina, citostticos, algunos tipos de heparina entre otros.
Enfermedades digestivas: sndromes malabsortivos, afecciones hepticas,
Enfermedades endcrinas: hipertiroidismo, hiperprolactinemia, diabetes tipo 1,
Enfermedades reumticas: poliartritis reumatoidea, lupus eritematoso sistmico,
afecciones malignas como mieloma mltiple y pacientes que han sufrido
transplante de cualquier rgano.
3.

Procedimiento de evaluacin

Se debe realizar una correcta anamnesis, incluyendo el interrogatorio de todos

los factores de riesgo antes mencionados, antecedentes tanto personales como
familiares de fracturas frente a mnimos traumatismos y examen fsico con
principal inters del sistema osteoarticular. Interesa el tipo de tarea que el
individuo realiza, dado que determinadas posturas o movimientos en un hueso
frgil pueden predisponer a las fracturas.
Las secuelas generadas por este tipo de fractura sern evaluadas en el capitulo
correspondiente, considerando las limitaciones presentes, una vez superado el
periodo agudo.
En lo que respecta a la valoracin paraclnica. los exmenes detallados sern
una gua indicativa quedando a juicio del o los mdicos peritos la realizacin de
otros estudios no mencionados y que contribuyan a una mejor y ms completa
evaluacin diagnstica.
1. Densitometra sea: columna (L2-L4) y de cuello de fmur y en ocasiones de
puo o cuerpo entero segn la entidad que se est evaluando.
La interpretacin de los resultados de la densitometra sea (que mide DMO
expresada en g/cm2) deben basarse en aquellos establecidos por la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS) en 1994. Esta clasificacin determina el riesgo de
fractura, en base a la cuantificacin de la DMO, estableciendo los desvos
estndares (DS) de la media, para mujeres adultas jvenes, que se denomina
t - escore, si bien esto fue diseado para el sexo femenino, puede ser utilizada
para el sexo masculino, hasta que se desarrolle alguna clasificacin especfica.

La OMS establece 4 categoras:

Normal: DMO mayor que -1 (t -escore), de la media para adultos jvenes.
Osteopenia: DMO comprendida entre - 1 y - 2.5 (t -escore).
Osteoporosis: valor debajo de - 2.5 (t -escore).
Osteoporosis severa o establecida: valor debajo de - 2.5 (t -escore) asociado
a una fractura osteoportica.
2. Radiografas de columna frente y perfil
3. Evaluacin del metabolismo fosfoclcico: calcemia, fosfatemia, calciuria y
fosfaturia, eventualmente PTH y vitamina D.
Los marcadores de remodelacin sea no son exmenes necesarios para este
tipo de valoracin, dado que indican un estado metablico especial que puede
modificarse con el uso de medicacin.
4.

Valoracin del menoscabo

MENOSCABO DEL PACIENTE PORTADOR DE OSTEOPOROSIS

CLASE I

Paciente con diagnstico de osteopenia u osteoporosis (sin

antecedente de fractura por fragilidad) diagnosticado por
densitometra sea o Rx de columna.

Se encuentra en tratamiento mdico con calcio , vitamina D,

anti-resortivos (bifosfonatos, SERM, TRH, tobolona) u
osteo-formador (flor).

CLASE II

Paciente con diagnstico de osteoporosis que ha presentado

alguna fractura por fragilidad

Se encuentra bajo tratamiento mdico

CLASE III

La osteoporosis es severa y ha presentado mltiples episodios

fracturarios

El tratamiento no ha sido efectivo en disminuir el riesgo de fractura

< a 10%

11 a 20%

21 a 35 %

Presenta dolor que dificulta la vida laboral

8.

OBESIDAD

1. Introduccin
Definicin:
La obesidad es una enfermedad donde existe exceso de la grasa corporal. La
diferencia entre la normalidad y obesidad es arbitraria, aunque cuando un
individuo es considerado obeso, la cantidad de tejido adiposo aumenta en una
extensin tal que la salud fsica y psicolgica son afectadas al igual que la
expectativa de vida se encuentra comprometida. La cantidad de tejido adiposo
puede ser medida con tomografa computada, resonancia nuclear magntica o
mediante bioimpedancia. El ndice de masa corporal (IMC) es una medida que
relaciona peso con la altura tiene una excelente correlacin con la cantidad de
tejido adiposo del organismo y es usado en estudios epidemiolgicos y clnicos. El
ndice de masa corprea es calculado dividiendo, el peso corporal en kilogramos
(kg), sobre la altura en metros, elevado al cuadrado y expresado en kg/m2. Los
valores considerados normales se expresan en la tabla 1. Los individuos normales
son aquellos cuyo IMC esta comprendido entre 18,5 y 24,9, aquellos
comprendidos entre 25 y 29,9 son considerados pre - obesos o con sobrepeso,
los riesgos y las complicaciones son an bajas. A partir de IMC de 30 existe una
obesidad propiamente dicha con morbilidad y mortalidad que aumentan
exponencialmente, siendo considerada una obesidad severa aquella con un IMC
mayor o igual a 40 kg/m2. Alguno autores denominan superobesos

a los

individuos con IMC mayor o igual a 55 debido a las dificultades en el manejo y a

la extensa gama de complicaciones que presenta. Se debe tener en cuenta

algunas limitaciones que presenta este ndice y que deben ser consideradas a la
hora de valorar estos pacientes.

Tabla 1: Clasificacin de la obesidad recomendada por la OMS en grados

progresivos utilizando el IMC
IMC (kg/m2)

Denominacin

Grado de Obesidad

Riesgo

18,5 - 24,9

peso saludable

25 29,9

sobrepeso

Bajo

30 39.9

Obeso

II

Moderado

Obeso grave

III

Altsimo

40

Por otro lado interesa el tipo de distribucin de la grasa corporal que tambin
establece un pronostico de riesgo para la salud. En la obesidad de tipo central o
androide la grasa esta distribuida en la regin centroabdominal, lo cual demuestra
el aumento de la grasa visceral. En el tipo perifrico o ginoide la obesidad se
acumula principalmente en muslos, nalgas y caderas, este es un padrn ms
femenino. De esta forma, individuos con elevada circunferencia abdominal tienen
mayor tejido adiposos visceral lo cual esta ntimamente relacionado con el riesgo
de sufrir enfermedad cardiovascular. En la tabla 2 se exponen las condiciones
clnicas y quirrgicas asociadas mas frecuentemente con obesidad.
Tabla 2: Condiciones asociadas a Obesidad
Cardiovascular:

Muerte sbita, arritmias, HTA, enfermedad coronaria

AVE, AOC, edema de MMII, varices, TVP

Respiratorias:

Enfermedad pulmonar restrictiva, apnea obstructiva del

Sueo, sndrome de hiperventilacin, policitemia

Endocrinolgicas:
Gastrointestinal:

Diabetes Mellitus, dislipemia, hipotiroidismo, infertilidad

Hernia hiatal, litiasis vesicular, colecistitis, esteatosis
Heptica

Dermatolgicas:

Estras, acantosis nigricans, hirsutismo, intertrigo,

Papilomas, dermatitis perianal

Genitourinarias:

Anormalidades menstruales y anovulacin, aumento de

riesgos obsttricos

Neoplasias:

Mama, crvix, ovario, endometrio, prstata, rectal

Musculoesqueltica:

Artrosis de columna y rodillas, sndrome de tnel

carpiano, gota, defectos posturales.

Disfuncin psicosocial Alteracin de la imagen corporal, sentimientos de

inferioridad, aislamiento social, discriminacin social y
laboral, susceptibilidad a las neurosis, aumento de
ausentismo laboral con licencias mdicas prolongadas,
jubilacin precoz
Miscelneas:

Aumento del riesgo quirrgico y anestsico, aumento de

la propensin a accidentes, interferencia con el
diagnstico de otras enfermedades

2. Interrogatorio y Examen Fsico

Deber incluir la historia clnica completa de su obesidad, evolucin, realizacin
de tratamientos frmacos administrados y respuesta al/los mismo/s. Evaluacin
del aparato locomotor, cardiovascular y respiratorio donde la obesidad tiene
mayor impacto. Medida del IMC segn detallado para lograr su estadificacin en
grados
3. Exmenes de Laboratorio
Los exmenes de laboratorio se realizarn, segn criterio del mdico tratante en
base a la asociacin con otras patologas, detalladas previamente. En caso de

obesidad severa IMC 40 es aconsejable solicitar estudio de apnea de sueo,

que tiene alta prevalencia e importantes repercusiones en la vida laboral.
En oportunidades suele ser apropiado consulta con psiquiatra dado que estos
pacientes presentan disturbios importantes de la personalidad.
Debe quedar claro que la enfermedad obesidad en si misma no es causa de
incapacidad laboral, si lo es cuando genera otras co-morbilidades a las cuales
suele agravar.

4. Valoracin del Menoscabo

Obesidad Grado II: IMC (30 39.9)

15 %

Que no ha respondido a los tratamientos instituidos

Se han presentado complicaciones al tratamiento mdico o quirrgico

Obesidad Grado 40

16 a 25 %

Sin respuesta al tratamiento mdico o quirrgico

Ha habido incremento de peso a pesar de los tratamientos
Estos porcentajes sern agregados a los otros porcentajes generados por la
existencia de otras patologas.