PRESENTACIN DEL CASO CLINICO

Persona del sexo femenino de nombre, A.R.A. en etapa adulto mayor, con edad
aparente a la referida de 58 aos, naci el 14 de noviembre de 195o, su nmero
de afiliacin es 7172460126, ha tenido 4 gestas, ninguna cesrea, no abortos, no
bitos.
Su grado de escolaridad es carrera terminada en enfermera General, es originaria
de la ciudad de Tapachula Chiapas, actualmente radica en la ciudad de Tuxtla
Gutirrez Chiapas; su residencia actual es colonia Patria Nueva, Calle Ciprs
M116, L9.
Vive con su hija con edad de 30 aos, alude esposo y una hija fallecidos, habita
en casa propia, la cual cuenta con todos los servicios intra y extradomiciliarios,
profesa la religin catlica y es de nivel socioeconmico medio.
Refiere

tener

antecedentes

heredofamiliares

de

enfermedades

crnico-

degenerativas es el caso de su mam fallecida con Diabetes Mellitus Tipo II, y

padre fallecido a causa de su edad.
Referente a somatometra presenta talla de 1.55 y peso de 85 kilogramos, en
signos vitales arroja en presin arterial 170/90 en FC 78xmin., en FR 22xmin. Y
Temperatura de 36C.
La paciente presenta Diabetes Mellitus Tipo II, Colesterol y Triglicridos elevados,
con Dx. De Evac. Hemorragico + Crisis Hipertensiva.
Por lo que me ha interesado llevar en conjunto con ella acciones que brinden
orientacin para un mejor control de su enfermedad y los cuidados generales de
enfermera que se requieran.

EXPLORACIN FSICA Y FUNCIONAL

Paciente A.R.A. del sexo femenino de 58 aos de edad, tranquila, serena y

consciente de talla de 1.55 y peso de 85 kilogramos, en signos vitales arroja en
presin arterial 170/90 en FC 78xmin., en FR 22xmin. Y Temperatura de 36C.con
signos vitales inestables, y miembros superiores e inferiores visiblemente ntegros.
Presenta Diabetes Mellitus Tipo II, Colesterol y Triglicridos elevados, con Dx. De
Evac. Hemorragico + Crisis Hipertensiva.
SIGNOS VITALES
T/A= 170/90 mghg
FR=22XMin.
FC=78XMin.
TEMP=36C
CABEZA: Normalmente ceflica cabello negro poco implantado, cuero cabelludo
sin presencia de seborrea, frente grande, ojos simtricos de color negro, con
problemas visuales, cejas semipobladas, pestaas cortas y negras, nariz centrada
con fosas nasales permeables, dentadura completa con buena higiene bucal, sin
dolor al deglutir, con presencia de halitosis y nauseas, pabellones auriculares
limpios y con problemas de audicin.

TRAX: ruidos cardiacos rtmicos presentes con buena actividad.

ABDOMEN: a la exploracin se encuentra el abdomen globoso, voluminoso,

manifiesta hinchazn de los tejidos blandos a causa de retencin de lquidos.

MIEMBROS SUPERIORES: ntegros, simtricos, presenta limitacin ante los

movimientos, se observa manos y dedos de acuerdo a su edad, uas largas y en
coloracin obscura y miembros superiores sin datos de fracturas y/o traumticos.

MIEMBROS INFERIORES: simtricos, pies pequeos con dficit de higiene, uas

largas y coloracin obscura, con presencia de onicomicosis y dedos completos sin
datos de fractura y/o traumticos.

GENITALES: refiere tener genitales de acuerdo a edad y sexo.

VALORACIN DE LAS NECESIDADES

HUMANAS
1.-NECESIDADES DE OXIGENACIN
*SUBJETIVO
La paciente refiere que aproximadamente 1 vez a ao sufre tos, no suele darle tos
seca, no presenta dolor asociado con la respiracin, refiere no tener patologas
presentes en el aparatado respiratorio, no tiene hbitos de fumar, refiere respirar
de manera normal.
*OBJETIVO
Se observa la paciente tranquila, actualmente no presenta tos, ruidos pulmonares
estertorosos, sin patologa relacionado con la respiracin; sus signos vitales son:
T/A= 170/90 mghg
FR=22XMin.
FC=78XMin.
TEMP=36C
Se encuentra con parmetros desequilibrados, presenta una coloracin de piel
ciantica, con palidez generalizada, exhibe hinchazn en los tejidos de la piel por
lo cual manifiesta retencin de lquidos, y que por indicaciones mdicas tiende a
Dilisis; nariz con estructura de tabiques nasales normales, buena entrada de aire,
ilios en estado normal, rea peribucal en estado y coloracin normal, nariz de
tamao pequea, no hay presencia de cicatrices, se observa la presencia de
lunares, tabiques nasales sin datos de fractura, narinas permeables sin presencia
de secreciones y con respiracin de 22 veces x minuto.

*GRADO DE DEPENDENCIA
Es parcialmente independiente de acuerdo a las condiciones de su edad las
cuales presentan consecuencias en su persona.
2.-NESECIDADES DE NUTRICIN
*SUBJETIVO
Nos narra que de acuerdo a su padecimiento de Diabetes Mellitus tipo II hace 18
aos, tiene especial cuidado con su alimentacin, ya que por su estado de salud
tiene que cuidarse con una dieta especial. Expresa que su alimentacin se basa
en verduras, carne de pollo nicamente, ts, agua natural entre otros, todo esto
sin presencia de sal, grasa y sin azcar.

As mismo tambin menciona que

requiere de dosis de insulina, agregando que su alimentacin es molesta ya que

no logra satisfacer el hambre que le genera, y sobre todo no poder comer todo
aquello que le gustaba como carnes variadas entre estas en caldos; y que le
genera depresin.
*OBJETIVO
Se observa boca pequea y labios delgados, dentadura incompleta, mucosas
orales poco hidratadas, turgencias en la piel, tez morena, cabeza ceflica cabello
negro poco implantado, cuero cabelludo sin presencia de seborrea, frente grande,
ojos simtricos de color negro, con problemas visuales, cejas semipobladas,
pestaas cortas y negras, nariz centrada con fosas nasales permeables,
dentadura completa con buena higiene bucal, sin dolor al deglutir, con presencia
de halitosis y nauseas,

pabellones auriculares limpios y con problemas de

audicin.
*GRADO DE DEPENDENCIA

Es totalmente dependiente en sus necesidades de nutricin de acuerdo a su

enfermedad crnico degenerativa.
3.- NECESIDADES DE ELIMINACIN
*SUBJETIVO
La paciente relata defecar regularmente 1 vez al da y las caractersticas de sus
eses son de color marrn y consistencias normales, micciona 4 o ms veces al
da, la paciente dice tener dolor al evacuar con presencia de sangre, y con
evacuaciones liquidas y acompaadas de dolor.
*OBJETIVO
Al momento de la valoracin se palpa abdomen voluminoso, vejiga inestable,
vultuosa, ligeros dolores, con presencia agitada a causa de nauseas, tiene dolores
visibles en abdomen.
*GRADO DE DEPENDENCIA
Es parcialmente dependiente de sus necesidades de eliminacin, ya que presenta
alteracin.
4.-NECESIDADES DE TERMOREGULACIN
*SUBJETIVO
Cuenta tener buena adaptabilidad a los cambios de climas, aunque su clima
agradable es el clima clido, y gusta los das soleados; menciona que en cambios
bruscos del clima suele presentarse tos.

*OBJETIVO
Se observa durante la valoracin coloracin de piel ciantica con palidez
generalizada, transpira normalmente, su temperatura corporal axilar es de: 36C,

no presenta bochornos, presencia de manchas causadas por rayos uv, presencia

de lunares, con molestias e hipertensa.

GRADO DE DEPENDENCIA
Es dependiente su organismo de las condiciones climticas donde se encuentre e
inadaptable a cambios bruscos climticos.
5.- NECESIDAD BSICA DE MOVERSE Y MANTENER UNA POSTURA
*SUBJETIVO
Alude no hacer ejercicio a causa de su edad, menciona tener dolor al caminar en
la columna y dolor intenso en los pies, es jubilada de la carrera de enfermera
general, a pesar de indicaciones para hacer ejercicio nos menciona no realizarlo.
*OBJETIVO
Se observa extremidades inferiores simtricos, bien formados, sin presencia de
malformaciones o alteraciones, con reflejos musculares presentes con datos de
alteraciones de los movimientos, pies de tamao regular y bien alineados, uas y
dedos sin ninguna alteracin.
GRADO DE DEPENDENCIA
Es parcialmente dependiente en sus necesidades de moverse y mantener una
postura ya que de acuerdo a su edad lo amerita.

6.- NECESIDADES DE DESCANSO Y SUEO

*SUBJETIVO
Describe descansar despus de cada comida, duerme un total de 9 horas de
10:00 a 7:00 am, tiene siestas durante la tarde aproximadamente de 5 a 7 pm. nos

cuenta que no presenta insomnio pero si se encuentra somnolienta la mayora

del tiempo.

*OBJETIVO
Se observa a la paciente en estado orientada, intranquila, con presencia de
bostezos, leves ojeras, poca atencin a la comunicacin, somnolienta con palidez
generalizada, hipertensa y con presencia de nauseas.
GRADO DE DEPENDENCIA
Es independiente en sus necesidades de descanso y sueo.
7.-NECESIDADES DE USAR PRENDAS DE VESTIR ADECUADAS
*SUBJETIVO
Narra que no influye su estado de nimo en la seleccin de sus prendas de vestir,
su autoestima no es determinante en el modo de vestirse, sus creencias no le
impiden vestirse como a ella le gusta, no necesita ayuda para la seleccin de
vestuario y normalmente usa ropa holgadas en casa.
*OBJETIVO
Se observa al momento de la valoracin portar bata del hospital.

GRADO DE DEPENDENCIA
Es independiente en su modo de vestirse y desvestirse de acuerdo a su capacidad
psicomotora.

8.-NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCIN DE LA PIEL

*SUBJETIVO
Dice baarse normalmente 1 vez al da, su momento preferido para el bao es a
medio da (12:00 hrs.), se lava los dientes tres veces al da es decir despus de
ingerir alimentos, realiza lavado de manos antes, despus de comer y despus de
ir al bao, no tiene creencias personales ni religiosas que limiten sus hbitos
higinicos.
*OBJETIVO
Se observa que presenta un olor corporal inspido durante la valoracin, cuello
cabelludo no humectado, sin rastros de caspa, algunas lesiones drmicas, como
cicatrices, no presenta cicatriz de la vacuna BCG. Visible palidez generalizada,
hinchazn de tejidos blandos por causa de retencin de liquidos.
GRADO DE DEPENDENCIA
Es parcialmente dependiente en sus necesidades de higiene y proteccin de la
piel.
9.-NECESIDAD DE EVITAR PELIGROS
*SUBJETIVO
Cuenta que actualmente 4 miembros componen su familia, a refiere hija y esposo
fallecidos, nos dice vive con una hija soltera nicamente, reacciona de manera
tranquila ante una situacin de urgencia, conoce las medidas de prevencin para
evitar cualquier tipo de accidentes tanto en la calle como en el hogar ya que, de
acuerdo a su profesin lo ha aprendido.

Realiza controles peridicos de su salud ya que menciona ser muy importante

llevar un buen control de su enfermedad que se encuentra bastante avanzada.
*OBJETIVO
Se observa algunas cicatrices en cara aparentemente por causa de varicela,
algunas en los dedos por causa de

herida con punzocortantes (cuchillo), no

presenta deformidades congnitas de ningn tipo.

GRADO DE DEPENDENCIA
Es independiente ante las necesidades de evitar peligros, ya que conoce las
medidas de prevencin y control de accidentes y/o factores que atenten contra la
salud individual y colectiva (familia).
10.- NECESIDAD BSICA DE COMUNICACIN
*SUBJETIVO
Cuenta que su estado civil es viuda, vive con su hija refiere no padecer estrs
pero si frustracin, a causa de sus enfermedades, dice ser congruente su manera
de pensar con su manera de vivir.
*OBJETIVO
Se observa

tener problemas de comunicacin ya que

existen problemas de

audicin, poca concentracin y somnolienta.

GRADO DE DEPENDENCIA
Es dependiente en sus necesidades de comunicacin de acuerdo a su edad.

11.- NECESIDAD DE VIVIR DE ACUERDO A SUS CREENCIAS Y VALORES

*SUBJETIVO
Refiere ser de religin catlica, sus creencias religiosas no le generan conflictos
personales ni sociales, ya que refiere tener buena socializacin, es totalmente
congruente su manera de pensar con su manera de vivir, los principales valores en
su familia son la unidad, la responsabilidad, la honestidad y el amor.
*OBJETIVO
Se observa durante la valoracin a la paciente no portaba ningn objeto que lo
identifique de su religin ni otro accesorio que lo asemeje a algn grupo social en
especifico.
GRADO DE DEPENDENCIA
Es independiente en su manera de vivir de acuerdo a sus creencias y valores.
12.- NECESIDAD DE TRABAJAR Y REALIZARSE
*SUBJETIVO
Narra estar desocupado todo el tiempo de acuerdo a edad y condiciones de salud,
es enfermera jubilada, estudi una profesin que a ella le gusta y por lo tanto no
le gener molestias en el trabajo porque se dedico a lo que ella le gustaba dice
que se siente satisfecha de haber logrado que sus hijos salieran adelante y
terminaran con su respectiva carrera.
*OBJETIVO
Se observa la persona en consciencia tranquila, sus reflejos de la cara son
evidentemente cansados, se observa gestos de molestias, aparentemente su
estado emocional est en condiciones desgastantes.

GRADO DE DEPENDENCIA
Es dependiente en sus necesidades de realizarse por la edad.
13.- NECESIDAD DE JUGAR Y PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS
*SUBJETIVO
Refiere que las actividades recreativas tienen un valor muy significativo para su
persona y familia, ya que a esta edad por la cual atraviesa, disfruta cada momento
con su familia, aunque su cuerpo no resiste actividades recreativas cansadas pero
de vez en cuando cuenta que le gusta despejar su mente con su familia.
*OBJETIVO
Se observa en estado emocional normal, con gestos de alegra cuando relata
sobre este punto, pacfica y serena.
GRADO DE DEPENDENCIA
Es independiente en sus necesidades de jugar y participar en actividades
recreativas.

14.- NECESIDAD DE APRENDIZAJE

*SUBJETIVO
Refiere saber leer, escribir, cuenta con una carrera terminada (enfermera
general), actualmente es enfermera jubilada, menciona ser de ligera comprensin
y nunca tuvo problemas de conocimiento o dificultad para aprender habilidades
matemticas, lgicas, etc.
*OBJETIVO
Se observa actitud positiva en su persona, segura de sus conocimientos, con
problemas visibles de audicin, distorsiones en la comunicacin, dificultad en la
visin.
GRADO DE DEPENDENCIA

Es independiente en sus necesidades de aprendizaje ya que no tiene dificultad de

aprender trminos con dificultad.