1.

Tujuan Rekam Medis

Rekam medis dilaksanakan dengan tujuan tercapainya tertib administrasi
dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di sarana pelayanan
kesehatan. Menurut Gibony 1991 rekam medis juga memiliki manfaat yaitu:
A. Aspek Administrasion
Suatu berkas rekam medis yang berisi tentang tindakan
berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan
para medis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
B. Aspek Legal
Suatu berkas rekam medis yang berisi tentang adanya jaminan
kepastian hukum atas dasar keadilan pelayanan kesehatan, sebagai
usaha menegakkan hukum serta penyediaan tanda bukti untuk
menegakkan keadilan.
C. Aspek Financial
Suatu berkas rekam medis yang dapat dijadikan sebagai bahan
informasi untuk menetapkan biaya pembayaran jasa pelayanan
kesehatan.Tanpa adanya bukti catatan tindakan atau pelayanan maka
pembayaran tidak dapat dipertanggung jawabkan.
D. Aspek Research
Suatu berkas rekam medis yang mempunyai nilai penelitian karena
isinya menyangkut data atau infomasi yang dapat digunakan sebagai
aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang
kesehatan.
E. Aspek Education
Suatu berkas rekam medis yang berisi data-data yang dapat
digunakan untuk mengetahui kronologis suatu tindakan pelayanan
medik yang diberikan kepada pasien dan mengetahui sistem
pengelolaan rekam medis.

F. Aspek Documentation
Suatu berkas rekam medis yang digunakan sebagai sumber ingatan
yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung
jawaban dan laporan sarana kesehatan.

2. Sistem dan Sub Sistem Rekam Medis

1. Sistem Penamaan
Sistem penamaan dalam pelayanan medis yaitu tata cara penulisan nama
pasien yang bertujuan untuk membedakan satu pasien dengan pasien yang lain
dan untuk memudahkan dalam pengindeksan Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP).
Penulisan nama dalam formulir rekam medis harus memenuhi persyaratan
penulisan untuk diindeks dan memenuhi kelengkapan nama seseorang.
2. Sistem Penjajaran
Dokumen rekam medis yang disimpan didalam rak penyimpanan tidak
ditumpuk melainkan disusun, berdiri sejajar satu dengan yang lain.
Menurut Bambang Shofari dalam bukunya Pengantar Sistem Rekam
Kesehatan (PSRK) tahun edisi 1998 penjajaran dokumen rekam medis ada 3 cara
yaitu :
A. Sistem Nomor Langsung (Straight Numerical Filing)
Sistem penyimpanan dokumen rekam medis dengan menjajarkan
folder dokumen rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam medis dari awal.
Angka ke-1

Angka ke-2

Angka ke-3

Contoh :
Seksi 01

Seksi 02

Seksi 03

01-11-98

02-08-75

03-89-55

01-11-99

02-08-76

03-89-56

Kelebihan Sistem Nomor Langsung yaitu:

1) Mudah melatih petugas-petugas yang harus melaksanakan pekerjaan
penyimpanan.
2) mudah dalam pencarian dokumen rekam medis dalam jumlah banyak
dengan no berurutan
Kekurangan:
1) Petugas harus memperhatikan seluruh angka nomor sehingga
mudah terjadi kekeliruan menyimpan.
2) Terjadinya konsentrasi pada rak penyimpanan untuk nomor
besar yaitu rekam medis dengan nomor terbaru.
3) Pengawasan kerapian penyimpanan sangat sulit dilakukan,
karena petugas tidak terbagi menurut nomor.
B. Sistem Angka Tengah (Middle Digit Filing)
Sistem penyimpanan dokumen rekam medis dengan menjajarkan folder
dokumen rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam medis pada dua angka
kelompok tengah.
Angka ke-2

Angka ke-1

Angka ke-3

Contoh :
Seksi 17

Seksi 70

Seksi 99

25-17-78

80-70-99

11-99-85

25-17-79

81-70-00

11-99-86

Keuntungan:
1) Mudah mengambil 100 dokumen rekam medis yang nomornya
berurutan.
2) Penggantian sistem nomor lengsung ke angka tengah lebih
mudah dari pada ke sistem angka akhir.
3) Petugas mudah di serahi tanggung jawab sejumlah rak
Kelemahan:
1) Latihan dan bimbingan petugas lebih lama.
2) Sistem ini tidak dapat digunakan apabila nomor sudah melebihi
6 digit.
3) Terjadi rak-rak lowong pada beberapa seksi apabila dilakukan
pencabutan dokumen non aktif.

C. Sistem Angka Akhir (Terminal Digit Filing)

Sistem penyimpanan dokumen rekam medis dengan menjajarkan folder
dokumen rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam medis pada dua angka
kelompok akhir.
Angka ke-3

Angka ke-2

Angka ke-1

Contoh :
Seksi 42

Seksi 89

Seksi 99

23-01-42

98-60-89

98-24-99

24-01-42

99-60-89

99-24-99

Kelebihan:
1) Tersebar secara merata
2) Petugas dapat diserahi tanggung jawab untuk sejumlah section
tertentu.
3) Rekam medis non aktif dapat diambil dari rak penyimpanan.
4) Jumlah rekam medis untuk setiap section terkontrol dan bisa
dihindarkan timbulnya rak-rak kosong.
5) Membantu memudahkan perencanaan peralatan penyimpanan (jumlah
rak).
6) Kekeliruan menyimpan (misfile) dapat di cegah..
Kekurangan:
1) Latihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan dalam hal system
angka akhir mungkin lebih lama
3. Sistem Penomoran
Sistem penomoran dalam pelayanan rekam medis yaitu tata cara penulisan
nomor yang diberikan kepada pasien yang datang berobat sebagai bagian dari
identitas pasien yang bersangkutan.
Tujuannya yaitu :
Sebagai petunjuk pemilik folder yang bersangkutan.
Sebagai pedoman dalam tata cara penyimpanan dokumen rekam medis.
Sebagai petunjuk dalam pencarian dokumen rekam medis yang telah
tersimpan di filing.

Menurut Bambang Shofari dalam bukunya yang berjudul Pengantar Sistem

Rekam

Kesehatan

(PSRK)

ada

tiga

sistem

pemberian

nomor

pasien

(Administrasion Numbering System) adalah sebagai berikut :

1. Pemberian nomor cara Serial Numbering System
Yaitu sistem penomoran dimana setiap pasien yang berkunjung ke rumah
sakit atau puskesmas selalu mendapatkan nomor baru. Keuntungan menggunakan
sistem ini yaitu petugas lebih mudah mengerjakan, namun kerugiannya yaitu
membutuhkan waktu lama untuk mencari atau mendapatkan berkas rekam medis
pasien lama karena satu pasien mendapatkan lebih dari satu nomor rekam medis
sehingga informasi pelayanan klinisnya menjadi tidak berkesinambungan dan
dapat merugikan pasien.
2. Pemberian nomor cara Unit Numbering System
Yaitu sistem penomoran dimana sistem ini memberikan satu nomor rekam
medis pada pasien berobat jalan, pasien rawat inap, gawat darurat dan bayi baru
lahir. Kelebihan sistem ini adalah informasi klinis dapat berkesinambungan, tetapi
pengambilan data pasien akan lebih lama karena semua data dan informasi
mengenai pasien dan pelayanan pendaftaran pasien pernah berkunjung (berobat)
atau sebagai pasien lama hanya memiliki satu nomor. Kekurangan ini dapat diatasi
dengan sistem pelayanan yang terpisah antara pendaftaran pasien lama atau baru.
3. Pemberian nomor cara Serial Unit Numbering System
Yaitu sistem penomoran dengan menggabungkan sistem seri dan sistem
unit.Setiap pasien yang berkunjung pada sarana pelayanan kesehatan diberikan
nomor baru, tetapi dokumen rekam medis terdahulu digabungkan dan disimpan
jadi satu dibawah nomor yang paling baru. Kekurangannya yaitu petugas menjadi
lebih repot setelah selesai pelayanan informasi klinis tidak berkesinambungan.
4.Sistem Penyimpanan
Dokumen rekam medis berisi data individual yang bersifat rahasia, maka
setiap folder harus disimpan dan dilindungi dengan baik karena bertujuan untuk :

Mempermudah dan mempercepat ditemukannya kembali dokumen yang

disimpan dalam rak filing.

Mempermudah mengambil dari tempat penyimpanan.
Melindungi dokumen rekam medis dari bahaya pencurian, kerusakan fisik,
kimiawi dan biologis.
Syarat dokumen rekam medis dapat disimpan yaitu apabila pengisian pada

lembar formulir rekam medis telah terisi dengan lengkap dan telah dirakit
sehingga riwayat pasien urut secara kronologis. Ditinjau dari pemusatan atau
penyatuan dokumen rekam medis maka cara penyimpanannya dibagi menjadi dua
yaitu :
1. Sentralisasi
Sistem penyimpanan secara sentralisasi yaitu, suatu sistem penyimpanan
dengan cara menyatukan formulir rekam medis milik pasien kedalam satu
kesatuan dimana dokumen rekam medis rawat jalan, rawat inap, gawat darurat,
milik seorang pasien menjadi satu dalam satu folder (map).
Keuntungannya :
a) Data dan informasi hasil pelayanan dapat berkesinambungan kerena
menyatu dalam satu folder sehingga riwayatnya dapat dibaca
seluruhnya.
b) Mengurangi terjadinya duplikasi data dalam pemeliharaan dan
penyimpanan rekam medis.
c) Mengurangi jumlah biaya yang digunakan untuk peralatan dan
ruangan.
d) Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan
karena dokumen rekam medis milik seorang pasien berada dalam satu
folder.
e) Mudah menerapkan sistem unit record .
Kekurangannya :
a) Petugas rekam medis menjadi lebih sibuk karena harus menangani
unit rawat jalan dan unit rawat inap.

b) Filing (tempat penyimpanan) dokumen rekam medis harus jaga 24

jam karena sewaktu-waktu diperlukan untuk pelayanan UGD yang
dibuka 24 jam.
c) Tempat penerimaan pasien harus bertugas 24 jam, karena dokumen
rekam medis digunakan sewaktu-waktu bila pasien datang untuk
2.

berobat.
Desentralisasi
Sistem penyimpanan secara desentralisasi yaitu suatu sistem

penyimpanan dengan cara memisahkan formulir rekam medis milik pasien dimana
dokumen rekam medis rawat jalan, rawat inap, gawat darurat, milik seorang
pasien dipisahkan pada folder (map) yang berbeda.
Keuntungannya :
a) Efesiensi waktu, sehingga pasien mendapat pelayanan yang lebih
cepat.
b) Beban kerja yang dilaksanakan petugas lebih ringan.
Kekurangannya :
a) Terjadinya duplikasi data dalam pembuatan rekam medis, yaitu data
dan informasi pelayanan pada pasien dapat disimpan lebih dari satu
folder.
b) Biaya yang diperlukan untuk peralatan dan ruangan lebih banyak.
5.Sistem Pengolahan Rekam Medis.
Sistem pengolahan yang ada di rekam medis terdiri dari :
1. Assembling
Bagian Assembling yaitu salah satu bagian di unit rekam medis yang
berfungsi sebagai peneliti kelengkapan isi dan perakitan dokumen rekam medis
sebelum disimpan. Dokumen-dokumen rekam medis yang telah diisi oleh unit
pencatatan data rekam medis yaitu Unit Rawat Jalan (URJ), Unit Gawat Darurat
(UGD), Unit Rawat Inap (URI) dan Instalasi Pemeriksaan Penunjang (IPP) akan
dikirim ke fungsi Assembling bersama-sama Sensus Harian setiap hari.
Lembar formulir dalam dokumen rekam medis diatur kembali sesuai
urutan riwayat penyakit pasien dan diteliti kelengkapan isi dokumen rekam medis.
Bila belum lengkap akan dikembalikan ke unit yang bertanggung jawab. Untuk
7

mengendalikan dokumen rekam medis yang belum lengkap, digunakan formulir

Lembar Kekurangan biasa disebut Kartu Kendali (KK). Fungsi dan peranan
Assembling dalam pelayanan rekam medis adalah sebagi perakit formulir rekam
medis, peneliti isi data rekam medis, pengendali dokumen rekam medis tidak
lengkap, pengendali penggunaan nomor rekam medis dan formulir rekam medis.
2. Coding
Koding adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf
atau angka atau kombinasi huruf dalam angka yang mewakili komponen data.
Fungsi pengkode rekam medis bertanggung jawab terhadap penemuan dan
penulisan kode penyakit, dan operasi yang tertulis pada dokumen rekam medis
berdasarkan kode yang telah ditetapkan pada ICD-X dan ICOPIM atau ICD 9
CM.
Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization)
bertujuan untuk meyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera, gejala dan
faktor yang mempengaruhi kesehatan. Penetapan diagnosis seorang pasien
merupakan kewajiban, hak dan tanggung jawab dokter (tenaga medis) yang terkait
tidak boleh diubah, oleh karena itu harus di diagnosis sesuai dengan yang ada
didalam rekam medis.
Di dalam ICD-X terdiri dari beberapa volume yaitu:
1) Volume 1 : berisi klasifikasi utama atau tabulasi.
2) Volume 2 : berisi petunjuk penggunaan ICD.
3) Volume 3 : berisi indeks afabetik penyakit.
Didalam ICD X volume 3 terdiri dari 3 section yaitu:
1) Section 1 : berisi indeks penyakit
2) Section 2 : berisi indeks sebab penyakit / akibat cidera luar.
3) Section 3 : berisi indeks akibat penggunaan obat-obatan dan bahan
kimia.
3. Indeks
Indexing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat
ke dalam indeks-indeks (dapat menggunakan kartu indeks atau komputerisasi).

Didalam kartu indeks tidak boleh mencantumkan nama pasien. Jenis indeks biasa
dibuat yaitu :
a) Indeks Penyakit (Diagnosis)
Indeks penyakit (diagnosis) adalah suatu kartu katalog yang berisi
kode penyakit yang berobat di rumah sakit.
b) Indeks operasi atau tindakan
Indeks operasi adalah suatu kartu katalog yang berisi kode operasi
yang berobat di rumah sakit.
c) Indeks Dokter
Indeks Dokter adalah suatu kartu katalog yang berisikan nama
dokter

yang memberikan pelayanan medik kepada pasien.

Kegunaan untuk menilai pekerjaan dokter dan bukti pengadilan.

d) Indeks kematian
Indeks kematian yaitu suuatu informasi yang berisikan Informasiinformasi mengenai pasien yang meninggal. Informasi yang tetap
dalam indeks kematian yaitu:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)

Nama penderita
Nomor rekam medis
Jenis kelamin
Umur
Kematian : kurang dari sejam post operasi
Dokter yang merawat
Hari perawatan
Wilayah

Indeks digunakan untuk membuat laporan kinerja penunjang medis yang

meliputi angka morbiditas, angka mortalitas, dan angka sebab kematian. Indeks
dan koding juga digunakan untuk keputusan manajemen yaitu audit kematian dan
audit medis.
4. Filing
Filing merupakan suatu ruangan di unit rekam medis yang bertanggung
jawab terhadap penyimpanan retensi dan pemusnahan dokumen rekam medis.
Selain itu filing juga menyediakan dokumen rekam medis yang telah lengkap

isinya sehingga dapat memudahkan penggunaan mencari informasi sewaktuwaktu.

5. Analising dan Reporting
Analising dan Reporting merupakan Unit Rekam Medis (URM) yang
berfungsi sebagai penganalisis dan pelapor dalam sistem pelayanan rekam medis,
sebagai penganalisis semua data rekam medis yang masuk ke Unit Rekam Medis
(URM) untuk diolah menjadi informasi yang disajikan dalam laporan guna
pengambilan keputusan manajemen dirumah. Sistem Informasi Rumah Sakit
(SIRS) diatur oleh Departemen Kesehatan RI meliputi:
1)
a)
b)
c)
2)
3)
4)
a)
b)
5)
a)
b)
c)
d)

RL 1 = DATA DASAR RS
1.1 = Data Dasar Rumah Sakit
1.2 = Indikator Pelayanan Rumah Sakit
1.3 = Fasilitas Tempat Tidur Rawat Inap
RL 2 = DATA KETENAGAAN
RL 3 = DATA KEGIATAN PELAYANAN
RL 4 = DATA MORBIDITAS / MORTALITAS
RL 4a = Morbiditas Pasien Rawat Inap
RL 4b = Morbiditas Pasien Rawat Jalan
RL 5 = DATA BULANAN BERISI DATA KUNJUNGAN DAN
DATA 10 BESAR PENYAKIT.
5.1 = Pengunjung Rumah Sakit
5.2 = Kunjungan Rawat Jalan
5.3 = 10 Besar Penyakit Rawat Inap
5.4 = 10 Besar Penyakit Rawat jalan

3.Peralatan Penunjang Pelayanan Rekam Medis

Untuk memudahkan petugas rekam medis di rumah sakit dalam
memasukkan data pasien agar efektif dan efisien, maka dibutuhkan peralatan
penunjang pelayanan rekam medis. Berikut ini peralatan penunjang pelayanan
rekam medis yang dibutuhkan :
1. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ)
a. Komputer
b. Printer
c. Formulir pendaftaran pasien baru

10

d. Formulir pendaftaran riwayat klinik

e. Kartu Indek Utama Pasien (KIUP)
f. Perforator (pelubang kertas)
g. Loker KIUP
h. Kartu Identitas Berobat (KIB)
2. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap (TPPRI)
a. Komputer
b. Printer
c. Almari penyimpanan dokumen
d. Loker KIUP
e. Perforator (pelubang kertas)
f. Meja dan kursi
g. Formulir pendaftaran pasien baru
3. Coding Indeksing
a. Buku ICD-X dan ICD-9 CM atau ICOPIM
b. Komputer
c. Folder atau sampul berkas rekam medis
d. Daftar Tabulasi Dasar (DTD)
e. Printer
4. Assembling
a. Folder atau sampul berkas rekam medis
b. Perforator (pelubang kertas)
c. Pembuka klip
d. Gunting kertas
e. Check List ketidaklengkapan DRM
f. Bolpoin
g. Stabilo
5. Filing
a. Tracer

11

b. Kotak Sortir
c. Rak Penyimpan RM
d. Bon pinjam Dokumen RM

5. Isi atau Formulir Rekam Medis

Adapun formulir rekam medis berisi tentang :
1. Formulir rekam medis rawat jalan :
a. Lembar umum terdiri dari :
1) Identitas Pasien
2) Ringkasan pasien rawat jalan
3) Catatan poliklinik
4) Konsultasi
5) Hasil pemeriksaan
6) Informed consent
b. Lembar spesifik terdiri dari :
1) Evaluasi sosial
2) Evaluasi psikologis
3) Data dasar medis
4) Data dasar nurse atau perawat
5) Catatan lanjutan medis
6) Salinan resep
7) Catatan lajutan nurse
8) KIUP
9) Buku Register
2. Fomulir rekam medis rawat inap :
a. Ringkasan riwayat masuk dan keluar
b. Surat persetujuan rawat inap
c. Anamnesis
d. Catatan lanjutan keperawatan
e. Formulir perjalanan penyakit, tindakan dan terapi
12

f. Daftar pengobatan dan formulir catatan pemberian obat

g.

Permintaan pemerikasaan penunjang dan hasil pemeriksaan

penunjang
h. Ringkasan diagnosis
i. Resume keluar (hidup atau mati)
j. Formulir spesialis sesuai spesialisasinya
k. Laporan anestesi
l. Laporan operasi
m. Laporan persalinan dan identifikasi bayi
n. Informed consent
o. Catatan dokter pindah
p. Catatan nurse pasien pindah
q. Salinan resep
r. Sebab kematian
s. Pulang paksa
3. Formulir rekam medis gawat darurat :
a. Formulir rekam medis gawat darurat yang diperlukan dari fungsi
assembling.
b. Formulir resep untuk menulis resep.
c. Surat keterangan sehat, untuk menulis keterangan sehat pasien.
d. Surat keterangan sakit, untuk menulis keterangan sakit pasien.
e. Surat rujukan untuk medis rujukan (kiriman pasien) yang perlu
dirujuk ke sarana pelayanan kesehatan lainnya.
f. Surat jawaban rujukan, untuk menuliskan jawaban atas kiriman
pasien dari sarana kesehatan lainnya.
g. Formulir rekam medis lainnya yang secara khusus diperlukan untuk
pelayanan di gawat darurat.

6. Alur dan Prosedur Rekam Medis

13

Menurut Bambang Shofari dalam bukunya yang berjudul Pengantar

Sistem Rekam Kesehatan (PSRK) tahun edisi 1998 prosedur dan alur rekam
medis pada masing-masing pelayanan kesehatan yaitu :
1. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ)
TPPRJ atau lebih dikenal dengan sebutan tempat pendaftaran,
merupakan tempat dimana antara pasien dengan petugas rumah
sakit melakukan kontak yang pertama kali.
Diskripsi atau gambaran kegiatan pokok di Tempat Pendaftaran Pasien Rawat
Jalan (TPPRJ)
a. Sebelum tempat pendaftaran dibuka perlu disiapkan :
1)
2)
3)
4)
5)
6)

Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP)

Kartu Identitas Berobat (KIB)
Dokumen Rekam Medis
Buku register
Tracer
Buku Ekspedisi

b. Setelah tempat pendaftaran dibuka :

1) Petugas pendaftaran menerima pendaftaran pasien dan perlu
memastikan terlebih dulu, apakah pasien pernah berobat di
rumah sakit ini apa belum. Apabila sudah diminta menunjukkan
KIBnya kemudian digunakan untuk mencari dokumen rekam
medis yang lama. Apabila KIB pasien tertinggal di rumah,
tanyakan nama dan alamatnya untuk dicari nomor rekam medis
pada komputer atau KIUP, kemudian dicatat nama dan nomor
rekam medis di tracer. Bila belum pernah berobat, tanyakan
identitas pasien untuk dibuatkan KIB dan diberi nomor rekam
medis.
2) Simpan KIUP secara rapi berdasarkan abjad.
3) Tanyakan keluhan utama pasien, berobat atau ke poliklinik
mana. Bila sudah diketahui poliklinik mana yang dituju, pasien
membayar jasa pelayanan rawat jalan, kemudian mencari
poliklinik yang dituju.
4) Catat identitas pasien di buku register TPPRJ.
14

5) Berikan tracer pada filing bila kita mengambil dokumen rekam

medis.
6) Menerima dokumen rekam medis lama dari bagian filing,
dengan menggunakan tanda penerima.
7) Melayani pengguna ASKES dengan menggunakan sistem yang
telah ditetapkan oleh pihak ASKES.
8) Membuat laporan harian yang berisi tentang informasi yang
dihasilkan hari ini.
2. Instalasi Rawat Jalan (IRJ) atau Unit Rawat Jalan (URJ)
Instalasi rawat jalan atau unit rawat jalan atau poliklinik, merupakan
tempat pelayanan pasien yang berobat rawat jalan sebagai pintu pertama apakah
pasien tersebut menginap atau tidak, atau perlu dirujuk ketempat pelayanan
kesehatan lainnya. Deskripsi pokok kegiatan IRJ atau URJ sebagai berikut :
a. Sebelum poliklinik dibuka, petugas menyiapkan formulir rekam medis
dan catatan kelengkapan dokumen rekam medis.
b. Merima dokumen rekam medis dari TPPRJ dengan menandatangani
buku ekspedisi.
c. Mengontrol pembayaran jasa pelayanan rawat jalan yang dibawa oleh
pasien dan dicatat dibuku register.
d. Memanggil pasien berurutan agar tidak terjadi antrian yang memanjang.
e.

Melakukan anamnesa, pemeriksaan, tindakan dan terapi, serta

mencatatnya ke dalam dokumen rekam medis oleh petugas rekam medis
dan paramedis serta menandatanganinya.

f. Memberikan keterangan tentang penyakit kepada pasien.

g. Apabila perlu dirawat, buatlah surat admission note kemudian dibawa ke
TPPRI.
h. Apabila diperlukan membuat surat keterangan sakit atau sehat, dan surat
keterangan kematian.
i. Mencatat identitas pasien pada buku register unit rawat jalan.
j. Setelah selesai pelayanan, maka yang dilakukan adalah :

15

1)

Membuat sensus harian rawat jalan yang diserahkan ke URM

beserta dokumen rekam medisnya.

2)

Mengembalikan dokumen rekam medis ke URM dengan buku

ekspedisi.

3)

Mencocokkan pembayaran jasa antara bukti pembayaran pasien

dengan catatan di kasir.

3. Unit Gawat Darurat (UGD)

UGD merupakan tempat pelayanan di rumah sakit yang melayani pasien
selama 24 jam setiap hari, untuk melayani pasien yang mengalami keadaan yang
gawat darurat. Karena kecepatan dan ketepatan pelayanan medis, maka sering kali
dikatakan bahwa UGD merupakan Jendela Mutu Pelayanan Medis rumah sakit.
Diskripsi kegiatan pokok UGD antara lain:
A. Menyiapkan dokumen rekam medis UGD dan formulir sebagai
kelengkapan yaitu
1) Surat permintaan pemeriksaan penunjang.
2) Surat perintah dirawat.
3) Surat pengantar rujukan.
4) Surat jawaban rujukan.
5) Surat keterangan sakit.
6) Surat keterangan kematian.
7) Visum et repertum.
B. Menerima dokumen rekam medis dari unit rekam medis yang diterima dari
TPPRJ.
C. Melakukan anamnesa, pemeriksaan, tindakan dan terapi, kemudian dicatat
dalam dokumen rekam medis.
D. Apabila perlu dirawat inap, buatlah surat peintah dirawat (admission
note).
E. Dengan membawa admission note dan dokumen rekam medis, pasien
diantar oleh petugas ke TPPRI.
F. Membuat pengantar pembayaran tindakan jasa UGD kemudian diserahkan
kepada pengantar atau keluarga pasien untuk membayar ke kasir.
G. Membuat surat keterangan sehat atau sakit, dan surat kematian.
H. Mencatat identitas pasien dan nomor rekam medis ke dalam buku register
UGD.
16

I. Setelah selesai pelayanan UGD melakukan kegiatan antara lain :

1) Membuat sensus harian UGD yang kemudian diserahkan ke
URM.
2) Mengembalikan dokumen rekam medis ke URM dengan buku
ekspedisi.
3) Menjumlahkan pembayaran jasa pelayanan UGD dan jasa
tindakan UGD berdasarkan bukti pembayaran dan catatan kasir.
J. Membuat informed consent dan bila perlu dilakukan secara tertulis.
K. Melayani permintaan visum et repertum oleh polisi.
L. Membuat ringkasan penyakit.

4. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap (TPPRI)

TPPRI atau administration office merupakan tempat dimana
pengaturan pasien rawat inap dilakukan, sehingga informasi lokasi ruangan
(bangsal) pasien yang dirawat inap dapat diperoleh disini. Pasien yang akan
dirawat inap berasal dari IRJ, dan UGD. Tetapi TPPRI juga menerima pasien
rujukan dari rumah sakit lain sehingga harus dibuka 24 jam.
Diskripsi kegiatan pokok di TPPRI antara lain :
a. Setiap saat petugas menanyakan penggunaan tempat tidur kepada
petugas unit rawat inap untuk dibuat sensus harian.
b. Menyediakan dokumen rekam medis untuk rawat inap sesuai dengan
spesialisnya.
Dokumen rekam medisnya antara lain :
1) Register rawat inap.
2) Dokumen rekam medis rawat inap lengkap sesuai dengan bangsal
masing-masing.
3) Surat persetujuan rawat inap.
4) Kartu tunggu pasien rawat inap.
5) Apabila menerima pasien langsung, perlu disediakan KIB dan
KIUP.
17

6) Data penyakit yang harus segera dilaporkan ke Dati II.

c. Menerima pasien rawat inap berdasarkan admission note.
d. Mencatat identitas pasien rawat inap pada dokumen rekam medis.
e. Memesankan ruangan bagi pasien rawat inap ke bangsal rawat inap.
f. Menulis nomor rekam medis pada tracer untuk diserahkan ke unit rekam
medis di bagian filing.
g. Membuat KIB dan KIUP pasien.
h. Mencatat buku register rawat inap.
i.

Jika rumah sakit mengizinkan pasien ditunggu, membuat kartu tunggu

kemudian diserahkan kepada keluarga pasien.

j.

Mendistribusikan dokumen rekam medis dan mengantar pasien ke

bangsalnya.

k. Mencatat nama-nama pasien yang menggunakan tempat tidur.

5. Unit Rawat Inap (URI)
Unit rawat inap atau sering disebut bangsal perawatan atau ruang
perawatan merupakan inti kegiatan (cor busness) rumah sakit. Bangsal URI
biasanya diberi nama bangsal yang berlainan satu dengan yang lainnya oleh
pimpinan rumah sakit guna memudahkan perbedaan ruangan. Disetiap bangsal
memiliki sejumlah tempat tidur.Sedangkan pasien yang dirawat disini terdiri dari
pasien yang berkemampuan membayar pelayanan rawat inap yang berbeda-beda,
oleh karena itu URI dibedakan pula atas kelas perawatan. Dan diskripsi kegiatan
pokok URI antara lain :
a. Setiap hari memberitahukan ke TPPRI perihal nama-namapasien yang
rawat inap, pasien pindahan dan pasien yang dipindahkan serta jumlah
tempat tidur yang belum dipakai.
b. Menerima admission note dan dokumen rekam medis rawat jalan atau
gawat darurat dan dokumen rekam medis rawat inap yang diantar oleh
petugas pengantar pasien dari IRJ, IGD atau TPPRI.
c. Mencatat dan mengisi dokumen rekam medis RI dengan lengkap dari
hasil pemeriksaan, terapi, tindakan yang dilakukan oleh dokter atau

18

perawat kepada pasien dan ditandatangani oleh dokter atau paramedis

yang bertanggung jawab.
d. Membuat surat pengantar pemeriksaan penunjang.
e. Meletakkan hasil pemeriksaan penunjang pada dokumen rekam medis
rawat inap.
f. Memutuskan apakah perlu dioperasi, atau dirawat intensif atau kasus
persalinan, kemudian siapkan dokumen rekam medis dan diserahkan
dengan tanda terima.
g. Membuat informed consent oleh dokter atau paramedis, bila perlu
dilakuakn bukti tertulis yang ditandatangani oleh keluarga pasien bila
pasien harus menjalani operasi.
h. Membuat jawaban rujukan kepada dokter yang merujuk.
i. Membuat keterangan pasien pulang paksa atau Atas Permintaan Sendiri
(APS), yang ditandatangani pasien atau keluarga.
j. Membuat surat keterangan sakit atau sehat, kematian, dan kelahiran bagi
pasien yang boleh dinyatakan pulang.
k. Membuat laporan individual pasien.
l. Membuat sensus harian rawat inap sesuai ketentuan yang berlaku.
m. Membuat ringkasan penyakit rawat inap.
6. Assembling dan Filing
Diskripsi kegiatan pokoknya adalah :
a. Assembling
1) Menyiapkan dokumen rekam medis yang baru dan kelengkapan formulir
didalamnya untuk keperluan unit yang membutuhkan.
2) Mencatat segala penggunaan dokumen rekam medis kedalam buku
kendali.
3) Mengalokasikan No. RM dan memberi tahu ke TPPRJ dan UGD.
4) Mengendalikan penggunaan nomor rekam medis agar tidak terjadi
duplikasi dalam penggunaan nomor rekam medis.

19

5) Mencatat penggunaan nomor rekam medis kedalam buku penggunaan

rekam medis.
6) Menerima pengembalian dokumen rekam medis dan sensus harian dari
unit pelayanan rekam medis.
7) Mencocokkan jumlah dokumen dengan jumlah pasien.
8) Meneliti kelengkapan isi dokumen.
b. Filing
1) Menerima dokumen rekam medis dari urusan coding indeksing dengan
buku ekspedisi.
2) Simpan berdasarkan metode angka secara berurutan.
3) Apabila

dokumen

lama

diambil,

maka

cara

pengembaliannya

menggunakan tracer dan mencatat setiap penggunaan dokumen rekam

medis.
4) Menyiapkan dokumen rekam medis bagi pasien dengan perjanjian yang
diperoleh informasinya dari TPPRJ dan TPPRI.
5) Mengekspedisi peminjaman dokumen rekam medis.
6) Melakukan retensi dokumen rekam medis secara periodik dan
memisahkan dokumen aktif dan non aktif.
7) Mengusulkan pemusnahan dokumen rekam medis kepada Komite rekam
medis.
c. Coding, Indeksing, analising dan Reporting
Fungsi pengkodean bertanggung jawab terhadap penemuan dan penulisan
kode penyakit, dan operasi yang tertulis pada dokumen rekam medis berdasarkan
kode yang telah ditetapkan pada ICD-X dan ICOPIM. Nomor kode tersebut
berfungsi untuk pengindeksan yang diperlukan dalam pengolahan data yang
dikelompokkan berdasarkan indeks tersebut sebagai awal dari analisis data yang
dilaksanakan oleh fungsi pelaporan (reporting). Diskripsi kegiatan pokoknya
adalah :
1) Menerima dokumen rekam medis dan fungsi assembling dengan buku
ekspedisi.

20

2) Menulis kode diagnosis atau penyakit, tindakan atau operasi, dokter yang
merawat dan kematian di dokumen rekam medis dan kartu kendali.
3)

Memisahkan dokumen rekam medis dengan kartu kendali dan

menyerahkan dokumen rekam medis ke filing menggunakan buku
ekspedisi, sementara kartu kendali digunakan untuk indeks.

4) Mencatat indeks penyakit, indeks operasi, indeks dokter dan kematian di

kartu indeks masing-masing jenis penyakit, jenis operasi, nama dokter
dan sebab-sebab kematian.
5) Menyusun indeks penyakit, operasi, kematian dan dokter, pada rak
penyimpanan indeks secara alfabetis.
6) Melaksanakan analising dan reporting.

7. Pengambilan Kembali (Retrival) Berkas Rekam Medis

Pengambilan rekam medis juga memiliki tata cara tertentu. Adapun tata cara
pengambilan rekam medis pasien yang dibutuhkan dari ruang penyimpanan rekam
medis adalah sebagai berikut:
1. Pengeluaran rekam medis
Ketentuan pokok yang harus ditaati di tempat penyimpanan adalah :
a. rekam medis tidak boleh keluar dari ruangan rekam medis, tanpa tanda
keluar/kartu permintaan.
b. apabila rekam medis dipinjam, wajib dikembalikan dalam keadaan baik
dan tepat waktunya. Seharusnya setiap reka medis kembali lagi
keraknya pada setiap akhir kerja pada hari yang bersamaan.
c. rekam medis tidak di benarkan diambil dari rumah sakit, kecuali atas
perintah pengadilan.
d. permintaan rutin terhadap rekam medis yang datang dari poliklinik,
dari dokter yang melakukan riset, harus diajukan kebagian rekam medis
setiap hari pada jam yang telah ditentukan. petugas harus menulis
dengan benar dan jelas nama pasien dan nomor rekam medisnya.
2. Petunjuk keluar (outguide)

21

Petunjuk keluar adalah suatu alat yang penting untuk mengawasi

penggunaan rekam medis. Petunjuk keluar ini digunakan sebagai
pengganti pada tempat rekam medis yang diambil dari rak penyimpanan
dan tetap berada di rak tersebut sampai rekam medis yang diambil
kembali.
3. Kode warna (sampul map)
Kode warna adalah untuk memberikan warna tertentu pada sampul, untuk
mencegah keliru simpan dan memudahkan mencari map yang salah
simpan. Garis-garis warna denga posisi yang berbeda pada pinggiran
folder, menciptakan bermacam-macam posisi warna yang berbeda-beda
untuk tiap section penyimpanan rekam medis. Terputusnya kombinasi
warna dalam satu seksi penyimpanan menunjukkan adanya kekeliruan
menyimpan. Cara yang digunakan adalah 10 macam warna untuk 10
angka pertama dari 0 sampai 9. (Dep. Kes, 1991 : 27).

8. Perencanaan Berkas Rekam Medis yang Tidak Aktif

Retensi atau lamanya penyimpanan rekam medis diatur berdasarkan Surat
Keputusan Nomor : YM.00.03.3.3683 tanggal 16 Agustus 1991 tentang jadwal
retensi/lama penyimpanan rekam medis. Pemusnahan rekam medis mengacu
kepada Surat Edaran Dirjen Yan.Med Nomor HK.00.05.001.60 tahun 1995
tentang petunjuk teknis pengadaan formulir rekam medis dan pemusnahan berkas
rekam medis di rumah sakit. Berikut ini adalah jadwal retensi/lamanya
penyimpanan rekam medis.
Tabel.3. Jadwal Retensi atau Lamanya Penyimpanan
No.
1.

KASUS
Penyakit dalam :

a. umum
b. jantung
c. paru-paru
2.
3.

Saraf
Penyakit kulit :
a. umum

AKTIF

IN-AKTIF

5 tahun

2 tahun

10 tahun

2 tahun

5 tahun
5 tahun

2 tahun
2 tahun

5 tahun

2 tahun

22

4.

b. kusta
Jiwa :

15 tahun

2 tahun

a. umum
b. Ketergantungan obat

10 tahun

5 tahun

15 tahun
5 tahun
5 tahun
5 tahun
5 tahun
10 tahun
5 tahun

2 tahun
2 tahun
2 tahun
2 tahun
2 tahun
2 tahun
2 tahun

5 tahun

2 tahun

5 tahun

2 tahun

10 tahun

2 tahun

12 tahun

2 tahun

15 tahun

2 tahun

15 tahun

2 tahun

15 tahun

2 tahun

5 tahun

2 tahun

10 tahun

2 tahun

5 tahun

2 tahun

10 tahun

2 tahun

5 tahun
Ditentukan

2 tahun

5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
a.
1)
2)
b.
c.
1)
2)
d.
e.
f.
g.
h.
i.
1)
2)

12.

Anak
Kebidanan/kandungan
Bedah
Bedah saraf
Orthopedi
THT
Gigi dan mulut :
infeksi rahang
dewasa
anak
trauma
cacat bawaan
celah bibir
celah langit
kelainan rahang
tumor
exodentia
orthodentic
edodentic
periodentic
protetic
pedodentic

Kasus lainnya

SMF
masing

oleh

masingsesuai

ketentuannya
Sumber : Buku Pedoman Rekam Medis (RSU Gunung Sitoli, 2005 : 35)
Pada umumnya rekam medis dinyatakan tidak aktif apabila selama 5 tahun
terakhir rekam medis tersebuit tidak digunakan lagi. Apabila tidak tersedia tempat
penyimpanan rekam medsi aktif, harus dilaksanakan kegiatan menyisihkan rekam

23

medis yang aktif seirama dengan pertambahan jumlah rekam medis baru dan pada
saat diambilnya rekam medis tidak aktif, di tempat semula harus diletakkan tanda
keluar, untuk, mencegah pencarian yang berlarut-larut pada saat diperlukan.
Rekam medis yang tidak aktif dapat disimpan di ruangan lain yang terpisah dari
bagian rekam medis atau dibuat microfilm. Jika digunakan microfilm, rekam
medis aktif dan tidak aktif dapat disimpan bersamaan, karena penyimpanan
microfilm tidak banyak memakan tempat. (Dep.Kes, 1991 :30).
Sebagian besar rekam medis selalu menghadapi masalah kurangnya ruang
penyimpanan. Satu rencana yang pasti tentang pengelolaan rekam medis yang
tidak aktif (in active records) harus ditetapkan sehingga selalu tersedia tempat
penyipanan untuk rekam medis yang baru. Patokan utama untuk menentukan
rekam medis aktif atau tidak aktif adalah besarnya ruangan yang tersedia untuk
menyimpan rekam medis yang baru. Suatu rumah sakit menentukan 5 tahun
adalah batas umur untuk rekam medis aktif, sedangkan di rumah sakit lain rekam
medis yang berumur 2 tahun sudah dinyatakan tidak aktif, karena sangat
terbatasnya ruang penyimpanan.

9. Pemusnahan Berkas Rekam Medis

Sesuai Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008 dijelaskan bahwa untuk
Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit dalam mengelola dan pemusnahan rekam
medis maka harus memenuhi aturan sebagai berikut:
1. Rekam medis pasien rawat inap wajib disimpan sekurangkuangnya 5 tahun sejak pasien berobat terakhir atau pulang dari
berobat di rumah sakit.
2. Setelah 5 tahun rekam medis dapat dimusnahkan kecuali
ringakasan pulang dan persetujuan tindakan medik.
3. Ringakasan pulang dan persetujuan tindakan medik wajib
disimpan dalam jangka waktu 10 sejak ringkasan dan persetujuan
medik dibuat.
4. Rekam medis dan ringkasan pulang disimpan oleh petugas yang
ditunjuk oleh pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
24

Untuk Pelayanan Kesehatan non rumah Sakit dalam mengelola dan

pemusnahan rekam medis harus memenuhi aturan sebagai berikut:
1. Rekam medis pasien wajib disimpan sekurang-kuangnya 2 tahun
sejak pasien berobat terakhir atau pulang dari berobat. Setelah 2
tahun maka rekam medis dapat dimusnahkan.
Kerahasiaan isi rekam medis yang berupa identitas, diagnosis, riwayat
penyakit,

riwayat

pemeriksaan

dan

riwayat

pengobatan

harus

dijaga

kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi, petugas kesehatan lain, petugas pengelola
dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan. Untuk keperluan tertentu rekam medis
tersebut dapat dibuka dengan ketentuan:
1. Untuk kepentingan kesehatan pasien.
2. Atas perintah pengadilan untuk penegakan hukum.
3. Permintaan dan atau persetujuan pasien sendiri.
4. Permintaan lembaga /institusi berdasarkan undang-undang.
5. Untuk kepentingan penelitian, audit, pendidikan dengan syarat tidak
menyebutkan identitas pasien.
Permintaan rekam medis tersebut harus dilakukan tertulis kepada pimpinan
sarana pelayanan kesehatan.
Sesuai Ketentuan Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008 maka kita
dapat menjalankan pengelolaan rekam medis di rumah sakit maupun non rumah
sakit. Dokter, dokter gigi dan petugas lain, pengelola dan pimpinan harus
menjaga kerahasiaan rekam medis serta dapat memanfaatkan rekam medis sesuai
ketentuannya

10. Ruang Pengelolaan dan Penyimpanan Rekam Medis

Lokasi ruangan rekam medis harus dapat memberi pelayanan cepat kepada
seluruh pasien, mudah dijangkau dari segala penjuru, dan mudah menunjang
pelayanan administrasi. Alat penyimpanan yang baik, penerangan yang baik,
pengaturan suhu ruangan, pemeliharaan ruangan, perhatian terhadap faktor
keselamatan petugas, bagi suatu ruangan penyimpanan rekam medis sangat
membatu memelihara dan mendorong kegairahan kerja dan produktivitas
pegawai. Penerangan atau lampu yang baik, menghindari kelelahan penglihatan
25

petugas. Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban, pencegahan

debu dan pencegahan bahaya kebakaran.
Ruangan penyimpanan arsip harus memperhatikan hal-hal berikut :
1. Ruangan penyimpanan arsip jangan terlalu lembab, harus dijaga
supaya tetap kering. Supaya ruangan tidak terlalu lembab perlu
diatur berkisar 650 F sampai 750 F dan kelembaban udara sekitar
50% sampai 65%. Untuk dihidupkan selama 24 jam terus menerus.
Perhatikan AC juga bisa mengurangi banyaknya debu.
2. Ruangan harus terang, dan sebaiknya menggunakan penerangan
alam, yaitu sinar matahari. Sinar matahari, selain memberikan
penerangan ruangan, juga dapat membantu membasmi musuh kertas
arsip.
3. Ruangan hendaknya terhindar dari serangan hama, perusak atau
pemakan kertas arsip, antara lain jamur, rayap, ngengat. Untuk
menghindarinya

dapat

digunakan

sodium

arsenite,

dengan

meletakkannya di celah-celah lantai. Setiap enam bulan sekali

ruangan disemprot dengan racun serangga seperti : DDT, Dieldrin,
Prythrum,

Gaama

Benzene

Hexacloride,

dengan

cara

menyemprotkan racun pada dinding, lantai dan alat-alat yang dibuat

dari kayu.
4. Ruangan penyimpanan arsip sebaiknya terpisah dari ruangan kantor
lain untuk menjaga keamanan arsip-arsip tersebut mengingat bahwa
arsip tersebut sifatnya rahasia, mengurangi lalu lintas pegawai
lainnya, dan menghindari pegawai lain memasuki ruangan sehingga
pencurian arsip dapat dihindari. (Wursanto, 1991 : 221). Alat
penyimpanan rekam medis yang umum dipakai adalah rak terbuka
(open self file unit), lemari lima laci (five-drawer file cabinet), dan
roll opack. Alat ini hanya mampu dimiliki oleh rumah sakit tertentu
karena harganya yang sangat mahal. Rak terbuka dianjurkan karena
harganya lebih murah, petugas dapat mengambil dan menyimpan
rekam medis lebih cepat, dan menghemat ruangan dengan
menampung lebih banyak rekam medis dan tidak terlalu makan
26

tempat. Harus tersedia rak-rak penyimpanan yang dapat diangkat

dengan mudah atau rak-rak beroda.
5. Jarak antara dua buah rak untuk lalu lalang, dianjurkan selebar 90
cm. Jika menggunakan lemari lima laci dijejer satu baris, ruangan
lowong didepannya harus 90 cm, jika diletakkan saling berhadapan
harus disediakan ruang lowong paling tidak 150 cm, untuk
memungkinkan membuka laci-laci tersebut. Lemari lima laci
memang tampak lebih rapi dan rekam medis terlindungdari debu dan
kotoran dari luar. Pemeliharaan kebersihan yang baik, akan
memelihara rekam medis tetap rapi dalam hal penggunaan rak-rak
terbuka. Faktor-faktor keselamatan harus diutamakan pada bagian
penyimpanan rekam medis. (Dep.Kes, 1991 : 24).

27