ANAMNESIS FONOAUDIOLGICA PARA NIOS

I-

IDENTIFICACIN:

Nombre:
Fecha de nacimiento:
Edad cronolgica:
Escolaridad actual:
Historia escolar:
Domicilio:
Nombre entrevistador:
Datos proporcionados por:
Telfono:
II-

ANTECEDENTES FAMILIARES:

Antecedentes del grupo familiar

Nombre
Parentesco

Edad

Estado civil

Escolaridad

Ocupacin

b) Antecedentes mrbidos familiares (herencia y relacin parental)

Alteracin de lenguaje
Tartamudez:
Dficit atencional
Epilepsia:
Sndrome:
Deficiencia:
Sordera
Deficiencia Mental:
Otros___________________________________________________________________________________________
III- HISTORIA PERSONAL:
a) Historia Prenatal
Embarazo n
Sangramiento
si
no
Diabetes
si
no
Depresin
si
no
Medicamentos ingeridos:
Enfermedades infecciosas:
Otros:

Semanas de gestacin

si

no

Intoxicaciones
Rubeola/Varicela
Exposicin a RX

si
si
si

no
no
no

Medidas
anticonceptivas
Traumatismos:.
Anemia:
Despr. Placenta.

Desarrollo perinatal
Lugar del parto: Especialista:
Parto normal:. Inducido:. Frceps:
Motivo:..
Cesrea:.. Motivo:
Antecedentes mrbidos: circular al cuello Sufrimiento fetal:.
Placenta previa:.
Ingesta de meconio:.
Otros..
Peso:.. Talla:... Apgar:. Color:..
Hospitalizacin:. Motivo:..
Tratamiento/ Medicamentos:....
Otros:
Antecedentes post natales
Traumatismos
si
no
Hospitalizacin
si
no
Encefalitis:
si
no
Fiebres altas:
si
no
Epilepsia:
si
no
Bronquitis:.
si
no
SBO:
si
no
Asma:
si
no
si
n
si
Desnutricin
Asiste a controles mdicos
no
o

Meningitis:
Convulsiones:
Desnutricion:
Ira:
Dr. Tratante

si

no

si
si
si

no
no
no

si
si
si
si
si

no
no
no
no
no

Vacunas al da:

si

no

Tratamientos dentales

Exmenes ___________________________________

si

no

no

__________________________________

poca:

Persona que lo derivo

Motivo:
IV-DESARROLLO PSICOMOTOR:
Edad en que:
Fijo la cabeza: Se sent solo: Gateo:.. Camino
Se visti solo:. Control esfnter: vesical diurno
nocturno:
Anal: diurno:..
. nocturno:
Hubo entrenamiento en el control de esfnter?......................... Retraso:
Actividad motora
Normal Hiperactivo Hipoactivo..
Tonicidad muscular
Normal Hipertnico Hipotnico Hiperlaxo.
Motricidad gruesa
Dominancia.. Inestabilidad al caminar. Cadas frecuentes........
Motricidad fina
Toma adecuadamente la cuchara..
Movimientos finos: Garra. Prensin. Pinza
Otros..
V-DESARROLLO DEL LENGUAJE
Edad en que
Vocalizo:
Balbuceo
Holofrases:
Pivotes

Jerga
Sintagma

1palabra
otros

Indicar como se comunica, si presenta intencionalidad comunicativa, si aprecia comprensin,

otros:_____________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Indicar como se percibe la acuidad auditiva, si busca fuente de sonidos, si necesita repetir varias veces informacin
determinada, si necesita subir tono de voz.
otros:_____________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
VI- DESARROLLO SOCIAL
Tipo de juegos preferidos
Busca compaa al jugar: Si
Respeta normas:
si

no
N
o

Reaccin frente a la frustracin:

Relacin con compaeros:

Relacin con adultos:

Reacciona de forma desmesurada ante:
Sonidos
Luces
Ecolalia:
Mov. Estereotipados
Realiza pataletas frecuentes y exageradas:
Presenta dificultades para adaptarse a nuevas situaciones

Personas ajenas a su circulo

Autoagresiones

Observaciones Relevantes
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Firma entrevistado

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Firma entrevistador