Versicherungspolice / Policy

B2CDE1000011210

Abschlussdatum / Date of conclusion:

Versicherungsbeginn / Begin of insurance:
Versicherungsende / End of insurance:

24-03-2014
26-03-2014
12-06-2014

Versicherungsprodukt/Product
Versicherte Personen (Name, Vorname) /
Insured persons (last name, name)

Tarif /
Tariff

ELVIA Incoming-Krankenschutz
Revuelta Uribe, Maria del Pilar

IKH

Gesamt / Total (Alle Betrge in Euro / all

amounts in Euro)

Prmie
Anteil steuerfrei Anteil
gesamt / (Krankenvers.)* / steuerpflichtig
Premium Free of Tax
/Subject to
Tax

Enthaltene
Vers.-Steuer
(19%)*/
Insurance
Tax (19%)*

170,00

164,90

5,10

0,81

170,00

164,90

5,10

0,81

*Die Prmien zur Reise-Krankenversicherung sind gem 4 Nr. 5 VersStG steuerfrei. /

* Premiums for Travel Health Insurance are free of tax according to 4 Nr. 5 VersStG.
Die oben genannte Prmie wird Ihrer Kreditkarte belastet. / The premium mentioned above will be charged on
your credit card.
Versicherungsschutz besteht jedoch nur, wenn die Prmie eingezogen werden konnte.
Kein Versicherungsschutz besteht, wenn die Prmie nicht bezahlt ist. /
Insurance cover is provided only once the premium has been paid
Insurance cover is not provided if the premium has not been paid.
Versicherungsumfang / Scope of insurance:
Siehe Versicherungsbedingungen / see terms & conditions ELVIA Incoming Krankenschutz
AGA International S.A.
Niederlassung fr Deutschland

Die Produkt- und Verbraucherinformationen sowie

die Versicherungsbedingungen sind dieser Police
beigefgt.
Diese Police gilt als Prmienrechnung im Sinne
des 5 Abs. 4 VersStG.

Olaf Nink
Hauptbevollmchtigter

Wenn Sie Fragen zu den Versicherungsleistungen haben,

kontaktieren Sie unser Service-Team.

For any question on insurance benefits, please contact our Service

Team.

Telefon: +49.89.6 24 24-460

E-Mail: service@allianz-assistance.de

Phone: +49.89.6 24 24 -460

E-Mail: service@allianz-assistance.de

Wichtig fr Hilfe im Notfall whrend der Reise:

- Halten Sie die genaue Anschrift und Telefonnummer Ihres
derzeitigen Aufenthaltsorts bereit.
- Notieren Sie sich die Namen Ihrer Ansprechpartner wie z.B. Arzt
oder Krankenhaus.
- Schildern Sie mglichst genau den Sachverhalt und halten Sie
alle notwendigen Angaben bereit (z. B. Anschrift Ihrer Bank,
Konto-/Kreditkartennummer, Bankleitzahl etc.).

Assistance in an emergency
- Keep at hand the exact address and phone number of your current place
of residence.
- Record the name of your contact person such as doctor or hospital.
- Describe as precisely as possible the facts and provide all the necessary
information (such as address your bank / credit card number, bank code,
etc.).
Phone +49.89.6 24 24 -245

Telefon +49.89.6 24 24-245

Please notify us of any claim via internet:

www.allianz-assistance.de/schadenmeldung

Ihre Schadenmeldung online einreichen:

www.allianz-assistance.de/schadenmeldung

AGA International S.A.

Niederlassung fr Deutschland
Bahnhofstrae 16
D-85609 Aschheim bei Mnchen
www.allianz-assistance.de

AGA International S.A.

Hauptbevollmchtigter / General Representative:
Olaf Nink
Registergericht / Registration Court:
Mnchen HRB 4605
USt.-Id / VAT ID.: DE 129274528
VersSt.- Nr.: 9116 80200191

AGA International S.A.

Aktiengesellschaft franzsischen Rechts
Sitz der Gesellschaft/ Registered Office: Paris (Frankreich)
Registergericht / Registration Court: R.C.S. Paris 519 490 080
Vorstand: Rmi Grenier (Vorsitzender), Laurence Maurice
Lidia Luka-Lognon, Dr. Ulrich Delius, Roland Rykart

Policen-Nr. / Policy no.

B2CDE1000011210

Abschlussdatum / Date of conclusion:

Versicherungsbeginn / Begin of insurance:
Versicherungsende / End of insurance:

24-03-2014
26-03-2014
12-06-2014

Versicherungsbescheinigung & Behandlungsschein /

Insurance Confirmation & Treatment Certificate
Hiermit bescheinigen wir als Versicherer den Versicherungsschutz auf Grundlage der oben genannten Police. Die
gltigen Versicherungsbedingungen und die weiteren vereinbarten Leistungen knnen der Versicherungspolice
entnommen werden. As insurer, we hereby confirm the coverage on basis of the above-mentioned policy. The valid
policy conditions and further agreed benefits are stipulated within the Policy.
Der Versicherungsschutz entspricht den Anforderungen der Verordnung (EG) Nr. 810/2009 des Europischen
Parlaments und des Rates vom 13. Juli 2009 und ist nicht auf 30.000,- begrenzt.
Insurance coverage complies with the requirements of the council regulation (EC) no. 810/2009 of the European
Parliament and Council as of 13.07.2009 and is not limited to 30.000,Hinweise fr den behandelnden Arzt/ Information for the attending physician:
Die Vorlage dieses Behandlungsscheins beinhaltet keine Anerkennung der Eintrittspflicht von AGA
International S.A, im Folgenden kurz AGA genannt.
AGA International S.A., hereinafter referred to as AGA, reserves the right of cover subject to liability. The
presentation of this certificate does not imply any acknowledgment of a duty to perform.
- AGA erstattet gem den Versicherungsbedingungen die Kosten ohne summenmige Begrenzung fr akut
notwendige rztliche Hilfe inkl. medizinisch sinnvollem Krankenrcktransport, jedoch keine Vorsorgeuntersuchungen. AGA shall reimburse the costs of acutely necessary medical assistance incl. medical transportation deemed
medically reasonable and appropriate at a rate of 100 % in accordance with the insurance terms, however no
preventive medical check ups.
- Zu Beginn einer stationren Behandlung und vor umfangreichen diagnostischen oder therapeutischen
Manahmen ist Kontakt aufzunehmen mit der Assistance, die Sie 24 Stunden am Tag erreichen knnen: The
Assistance Centre is to be contacted before the commencement of in-patient treatment and prior to taking any
comprehensive diagnostic or therapeutic measures. The Assistance Call Centre is available 24 hours a day.
Notfall-Nummer / Emergency call number: +49.89.6 24 24 403
- Ambulante Behandlungen sollen direkt mit dem Versicherten (Ihrem Patienten) abgerechnet werden. Eine
Direktabrechnung mit dem Arzt ist im Einzelfall mglich, wenn eine Forderungsabtretung des Versicherten
zusammen mit der Originalrechnung eingereicht wird. Senden Sie dazu diese Unterlagen mit diesem
Behandlungsschein an folgende Adresse:
Invoices for out-patient treatment shall be sent directly to the person insured (your patient). In some cases direct
billing with the consultant is possible, if an assignment of claim of the insured person together with the original
bills is submitted. For that purpose, please forward the documents with these treatment certificate to the following
address:
AGA International S.A., Schadenabteilung, Bahnhofstrae 16, 85609 Aschheim bei Mnchen,
Germany
- Innerhalb Deutschlands erstattet AGA ambulante und zahnrztliche Leistungen mit dem 1,8fachen Satz der
Gebhrenordnung fr rzte (GO) oder Zahnrzte (GOZ). berwiegend medizinisch-technische Leistungen
werden mit dem 1,3fachenSatz vergtet, Laborleistungen mit dem 1,15fachen Satz. Die Kosten fr die
unaufschiebbare stationre Behandlung werden in der allgemeinen Pflegeklasse (Mehrbettzimmer) ohne
Wahlleistungen (privatrztliche Behandlung) erstattet.
Within Germany, insured persons are reimbursed for medical and dental treatment as an outpatient at the 1.8
fold rate of the Scale of Medical Fees (GO) or of the Scale of Dental Fees (GOZ); medical services mainly of a
technical nature are reimbursed at a 1.3 fold rate, laboratory services at a 1.15 fold rate. The costs of inpatient
treatment are reimbursed based on the standard rate (shared room) without optional benefits (e.g. treatment by
senior consultant).
- Versichert ist nur die schmerzstillende Zahnbehandlung, jedoch keine Zahnprophylaxe, keine Zahnsanierung,
keine Kieferorthopdie. Only pain-relieving dental treatment is insured, however no dental prophylaxis, no dental
restoration, no orthodontia.
- Selbstbehalt / Retention: Kein Selbstbehalt. / No deductible.
AGA International S.A.
Niederlassung fr Deutschland

Olaf Nink
Hauptbevollmchtigter

AGA International S.A.

Niederlassung fr Deutschland
Bahnhofstrae 16
D-85609 Aschheim bei Mnchen
www.allianz-assistance.de

AGA International S.A.

Hauptbevollmchtigter / General Representative:
Olaf Nink
Registergericht / Registration Court:
Mnchen HRB 4605
USt.-Id / VAT ID.: DE 129274528
VersSt.- Nr.: 9116 80200191

AGA International S.A.

Aktiengesellschaft franzsischen Rechts
Sitz der Gesellschaft/ Registered Office: Paris (Frankreich)
Registergericht / Registration Court: R.C.S. Paris 519 490 080
Vorstand: Rmi Grenier (Vorsitzender), Laurence Maurice
Lidia Luka-Lognon, Dr. Ulrich Delius, Roland Rykart