TVP

Enfermedad Tromboemblica Venosa
Vas Clnicas: Trombosis Venosa Profunda y

Tromboembolismo Pulmonar
Dr. J. Ignacio Perell Gonzlez-Moreno
Servicio de Medicina Interna:
Coordinador de Grupo para TVP
Dr. Juan Jos Martn Villasclaras

Servicio de Neumologa:
Coordinador de Grupo para TEP
Dr. Ricardo Guijarro Merino

Servicio de Medicina Interna
Dra. Anabel Heiniger Mazo

Servicio de Hematologa
Dr. Jos Mara Sanz Atance

Servicio de Radiodiagnstico
Dr. Gonzalo Bentabol Manzanares

Servicio de Urgencias
Dr. Salvador Fernndez Jimnez

Servicio de Cuidados Intensivos
Dr. Julin Salas Milln

Servicio de Ciruga Cardiovascular
Dr Ricardo Gmez Huelgas

Unidad de Hospitalizacin a Domicilio
Dra. Patricia Martn Rico

Subdireccin Mdica
Mayo de 2003
C.H.Carlos Haya
Trombosis Venosa Profunda

Elementos que intervienen, recursos, caractersticas de calidad (Modificado y adaptado de:
Proceso Tromboembolismo Pulmonar. Junta de Andaluca, Consejera de Salud. 2001)
ELEMENTOS
ACTIVIDAD
CRITERIOS O CARACTERSTICAS DE CALIDAD
Recepcin y
traslado del
paciente
1.1. Traslado inmediato, sin demora, del paciente desde la Puerta de

Urgencias del Hospital, hasta la zona de atencin sanitaria del rea de
Urgencias.
1.2. El traslado se realizar en silla de ruedas o en camilla y evitando
siempre que el paciente realice esfuerzo alguno. El paciente no debe
caminar.
Celadores de la
"Puerta de
Urgencias"
1.3. Trato amable y correcto con el paciente y su familia.

1.4. El paciente debe ser recibido por personal experimentado en esta
labor.
Personal
Administrativo
del Servicio de
Admisin de
Urgencias
Registro de
datos del
paciente
2.1. El registro de los datos es una labor del sistema no del paciente.
No debe provocar demora en la asistencia. En casos urgentes
posponerlo hasta que el paciente se estabilice o hacerlo a travs de
algn familiar o acompaante, y siempre con ayuda del sistema.
2.2. La entrada y registro del paciente debe estar coordinada para
facilitar la atencin rpida y la disponibilidad de datos del paciente lo
antes posible.
2.3. Registro informatizado de datos de filiacin / administrativos, con
pacientes correctamente identificados, sin errores.
2.4. Trato amable y correcto.
3
3.1. El profesional encargado del Triage, debe tener la suficiente
capacidad y experiencia.
Personal
sanitario
encargado del
"Triage" en
"Puerta de
Urgencias"
Triage:
Preevaluacin
de gravedad,
para atencin
inmediata o
diferida
3.2. Existencia de protocolos bsicos de estratificacin de riesgo (tipo

NHAAP = National Heart Attack Alert Program, modificados y
ampliados).
3.3. En los casos definidos de "alto riesgo", segn los protocolos
previos, el personal del triage: (1) Se anticipar en solicitar un ECG y las
constantes vitales, (2) Requerir asistencia mdica urgente.
3.4. Existencia de un circuito de atencin rpida protocolizado para
casos de emergencia.
4
Personal
mdico y de
enfermera del
SCCUH
Evaluacin
inicial
(inmediata) de
gravedad /
urgencia
4.1. La evaluacin inicial de un paciente que consulta por sntomas en

las piernas, sospechosos de TVP, se har a la mayor brevedad posible.
En caso de Dolor Torcico agudo, persistente y con indicios de
gravedad, o disnea se har de forma urgente mediante la valoracin
clnica del enfermo y de su ECG.
-2-
C.H.Carlos Haya
ELEMENTOS
ACTIVIDAD

4.2. El paciente que consulta por inflamacin, dolor en MMII
sospechosos de TVP en ausencia de otra clnica debe ser colocado en
reposo, con los miembros inferiores elevados, en espera de evaluacin
detallada.
4.3. En casos de dolor torcico, disnea o signos de gravedad,
para evitar demoras, la evaluacin inicial se basar en datos que
puedan ser obtenidos de forma muy rpida: (1) Anamnesis dirigida
(enfocada al Dolor Torcico, factores de riesgo y antecedentes
cardiovasculares), (2) Exploracin fsica cardiovascular (constantes
vitales, auscultacin cardiorrespiratoria, signos de hipoperfusin, shock
o IC) y (3) Anlisis del ECG.
4.4. Esta evaluacin inicial tendr el objetivo concreto de estratificar el
riesgo inicial del paciente, por lo que ser una "evaluacin dirigida", en
la que siempre se considerarn las patologas de mayor
gravedad potencial: Cardiopata Isqumica, Sndrome Artico
Agudo (Diseccin artica / Hematoma Artico intramural / Ulcera
Artica Penetrante / Aneurisma artico expansivo) y TEP.
4.5. Las medidas teraputicas generales que se adoptarn ante
todo paciente con sospecha de TVP (dolor en la extremidad inferior,
hinchazn, aumento de calor, edema) estarn protocolizadas e
incluirn: Reposo, con piernas elevadas. Evaluacin detallada.
Extraccin de analtica que debe incluir sangre para hemograma,
bioqumica general y coagulacin completa, incluyendo Dmero-D.
Utilizar vas fcilmente compresibles, y evitar inyecciones im ante la
posibilidad de anticoagulacin y/o fibrinolisis. Tras la evaluacin inicial
se completara el estudio con Rx de trax y las exploraciones de imagen
que se consideren (ver ms adelante protocolo diagnstico).
4.6. En caso de dolor torcico con indicios de gravedad, o disnea
incluirn: (1) Monitorizacin ECG. (2) Cercana (relativa) a desfibrilador
y medios de RCP. (3) Reposo. (4) Va venosa perifrica con extraccin
sangunea para analtica basal urgente. Teniendo en cuenta la
posibilidad de una fibrinolisis posterior esta va ser fcilmente
compresible y deber ser canalizada por personal experimentado, de
forma que se eviten punciones repetidas. (5) Evitar inyecciones im. (6)
Pulsioximetra. (7) Oxigenoterapia. (8) Tratamiento del dolor torcico:
Siempre se tratar de aliviar rpidamente el Dolor Torcico, (9)
Considerar sedacin si las circunstancias lo requieren.
4.7. Puesta en marcha de las medidas teraputicas especficas,
tan pronto se sospeche una etiologa concreta del Dolor Torcico (ver
protocolo). Si se sospecha TEP, considerar anticoagulacin urgente
(segn protocolo para TEP)
Personal
mdico y de
enfermera del
SCCUH
Ampliacin de
la Evaluacin
inicial
5.1. Si la evaluacin inicial no es concluyente, se ampliar mediante una

evaluacin ulterior que incluir: Ampliacin de la historia clnica y
de la exploracin fsica iniciales, junto con solicitud de las
exploraciones complementarias pertinentes.
5.4. Si se sospecha TEP, se solicitar Gasometra arterial,
Dmero D (por tcnica ELISA, si no estuviera ya solicitado)) y se
considerar anticoagulacin urgente, salvo contraindicaciones,
independientemente de que se solicite algunas de las siguientes pruebas
diagnsticas de imagen: Gammagrafa pulmonar Ventilacin/Perfusin,
TAC torcico espiral con contraste, eco-doppler de miembros inferiores
-3-
C.H.Carlos Haya
ELEMENTOS
ACTIVIDAD

o flebografa (ver protocolo diagnstico).
5.5. En cualquier caso, informar a paciente y familia sobre el
proceso. La informacin al paciente le ser proporcionada por el mismo
personal sanitario que lo atiende. Para mantener informada a la familia
peridicamente, sin causar interrupciones frecuentes al personal
sanitario de urgencias, podr efectuarse a travs del Servicio de
Informacin al Usuario (SIU). En cualquier caso, una vez evaluado
el paciente, su mdico responsable en el rea de urgencias se
dar a conocer a la familia y proporcionar informacin clnica
sobre el paciente. La actividad del SIU debe comenzar desde el
mismo momento en que el paciente y su familia llegan al SCCUH y sus
funciones deben realizarse con las siguientes caractersticas de calidad:
(1) Deben tranquilizar a familiares asegurando la correcta atencin al
paciente. (2) Informar del proceso de atencin general al paciente. (3)
Informar de los cauces de informacin y los plazos en que sta se ir
produciendo. (4) Informar sobre donde pueden esperar, cuando pueden
ver al paciente, y de las posibles ayudas por parte del asistente social
(alojamiento, etc.). (5) Recabar informacin sobre forma de localizacin
para caso de necesitar contactar con familiares. (6) Contactar con el
personal sanitario que atiende al paciente para trasladar informacin
preliminar sobre su estado. (7) Toda esta informacin se deber
realizar en un lugar adecuado, preservando la intimidad.
Segn
Protocolo
Interservicios
del Hospital
6.1. La ubicacin de los pacientes que consultan por sospecha de TVP

con signos/sntomas en piernas, sin criterios de gravedad, se efectuara
en el rea de policlnica mientras se completa su evaluacin. Debe
encontrarse en rea vigilada y en reposo con los miembros inferiores
elevados hasta su ingreso a alta. En caso de DT , disnea o signos de
gravedad en Unidad de Observacin o UCI en funcin de su estado y las
Ubicacin y
necesidades de tratamiento. Los pacientes que consulten con signos de
manejo
flegmasa, dado la gravedad potencial del cuadro deben ser ubicados en
inmediato del la Unidad de Observacin hasta su ingreso.
paciente segn
6.2. Los pacientes diagnosticados de TVP ser ingresados para
valoracin
tratamiento inicial en el Servicio de Medicina Interna, salvo aquellos en
inicial
los que se decida tratamiento ambulatorio segn protocolo (ver ms
adelante). Todos los pacientes en que se sospeche TEP deben ser
tratados de inmediato e ingresado en MI, Neumologa, o UCI segn
gravedad y necesidades de tratamiento.
6.3. En cualquier caso, volver a informar a paciente y familia sobre
el proceso.
-4-
C.H.Carlos Haya
Trombosis Venosa Profunda (TVP). Algoritmo Diagnstico

1
Sntomas sospechosos en
extremidades inferiores
no
Sospecha
clnica de TVP?
Fuera de la Va
s
Ir a
diagnstico de
TEP
Signos o
sntomas de
TEP?
Si probabilidad
pretest baja:
considerar otros
diagnsticos
no
Dmero D
positivo?
no
Ecografa de compresin
Ecografa
positiva?
Persiste la
sospecha de
TVP?
no
Ir a tratamiento
TVP
confirmada
no
Otros estudios
Estudio
positivo?
no
Trombosis Venosa Profunda: Anotaciones al Algoritmo diagnstico

1. Sntomas en extremidades inferiores
Comienzo reciente de dolor unilateral y/o hinchazn de la extremidad.

Puede aparecer eritema, aumento del calor y tromboflebitis superficial con un cordn venoso
palpable, doloroso.
Es bien conocido que los sntomas clnicos son pobres predictores de la presencia o severidad de
una trombosis.
En la forma ms severa (Flegmasa cerlea dolens) el drenaje venoso de la extremidad inferior se
obstruye de forma aguda y severa provocando edema a tensin, incluso con compromiso arterial,
amenazando la viabilidad de la extremidad. Esta situacin puede requerir un tratamiento especial
(ver tratamientos especiales)
2. Sospecha Clnica de TVP?
La probabilidad pretest de la TVP esta basada en los criterios de Wells 2 (ver cuadro)
Antecedentes: Hay un aume nto del riesgo en los pacientes con alteracin de la intima, estasis
venoso o hipercoagulabilidad. Se investigarn antecedentes de enfermedad tromboemblica previa,
o historia familiar de enfermedad tromboemblica, cncer, traumatismo reciente, ciruga o
-5-
C.H.Carlos Haya
inmovilizacin, existencia de varices, y uso de estrgenos. Vuelos de duracin superior a 5-6 horas
se consideran un factor de riesgo3 .
La historia actual debe precisar: carcter, localizacin, comienzo, y duracin del dolor en la
e xtremidad as como de cualquier aumento del tamao. Una hinchazn dolorosa reciente de la
pierna, sin explicacin clara es altamente sospechosa de TVP.
Aunque la probabilidad de TVP es menor en un paciente sin factores de riesgo o sin claros signos
clnicos e l riesgo que supone dejar una TVP sin tratar (embolismo pulmonar) hace necesario
descartar el diagnstico de forma objetiva.
Modelo de probabilidad clnica pre -test en la Trombosis Venosa Profunda

Puntuacin
1
Cancer activo (Bajo tratamiento actual, o en los 6 meses previos, o en tratamiento

paliativo).
Parlisis, paresia, o inmovilizacin reciente (frula) en extremidad inferior.
Encamado recientemente ms de 3 das o ciruga mayor en las 4 semanas anteriores.
Molestias localizadas a lo largo de la distribucin del sistema venoso profundo.
Hinchazn de toda la pierna.
Aumento del permetro de la pantorrilla mayor de 3 cm comparado con la otra pierna

(medido 10 cm por debajo de la tuberosidad tibial).
Edema con fvea (mayor en la pierna sintomtica).
Circulacin venosa colateral superficial (no varicosa).
-2
Diagnstico alternativo tanto o ms probable que una TVP.
Si ambas piernas estn sintomticas la escala se hace en el lado ms afectado
Riesgo alto
Riesgo moderado
Riesgo bajo
3 o ms
1o2
0 o menos
Adaptado de Wells PS, Anderson DR, Bromanis J et al. Value os assessment of pretest probability of deep vein thrombosis
in clinical management. Lancet 350:1795-98, 1997. (Evidencia clase B)
La evaluacin clnica puede determinar la realizacin de nuevas exploraciones pero no puede por
si misma confirmar o excluir el diagnstico de TVP
3. Dmero D positivo?
Debe determinarse en todos los pacientes con sospecha de TVP/TEP. Un dmero D mayor de 500
(mediante ELISA), tiene una sensibilidad de 98-100% y una especificidad del 35-40%4 . Por tanto
sus valores normales prcticamente excluyen TVP/TEP si la probabilidad clnica pre-test es baja 5-7
4. Signos o sntomas de tromboembolismo pulmonar (TEP)?
Se debe sospechar TEP en pacientes que se presenten con disnea o taquipnea y dolor pleurtico.
Con menos frecuencia tos, hemoptisis, fiebre, sncope, diaforesis, dolor torcico no pleurtico,
inquietud, crepitantes, hipotensin taquicardia, cianosis, roce pleural. Los sntomas y signos
clnicos en el TEP son inespecficos7 8 (ver tabla probabilidad pre-test).
-6-
C.H.Carlos Haya
Modelo de probabilidad clnica pre-test

test para Embolismo pulmonar
pulmonar
Signos y sntomas clnicos de TVP
(como mnimo: hinchazn de la pierna y dolor a la palpacin de l os
trayectos venosos)
3 puntos
Un diagnstico alternativo es menos probable que el TEP
3 puntos
Frecuencia cardiaca mayor de 100
1,5 puntos
Inmovilizacin o ciruga en la 4 semanas previas
1,5 puntos
Episodio anterior de TVP o TEP
1,5 puntos
Hemoptisis
1 punto
Cncer (Bajo tratamiento actual, o en los 6 meses previos, o en tratamiento

paliativo).
1 punto
Puntuacin < 2
Baja probabilidad clnica pretest
Puntuacin 2 - 6
Probabilidad pretest intermedia
Puntuacin > 6
Alta probabilidad pretest
Adaptado de: Wells PS, Anderson Dr, Rodger M, et al. Derivation of a Simple Clinical Model to Categorize Patients Probability
of Pulmonary Embolism: Increasing the Models Utility with the SimpliRED D-dimer . Thromb Haemost 83:416 -20, 2000
5. Ecografa:
La ecografa de compresin transversal en modo Scan-B debe ser el primer test para confirmar
TVP 9 .
El uso combinado de la probabilidad clnica y la ecografa de compresin suele ser suficiente para
conformar o excluir TVP en la mayora de los casos. Una Ecografa negativa con una probabilidad
pre-test baja prcticamente excluye el diagnstico. La tcnica sin embargo no es fiable para
explorar por encima de la femoral comn. Pueden ser difcil de apreciar trombosis distales.
Depende en alt o grado de la experiencia del operador
VENTAJAS Y LIMITACIONES DE LA ECOGRAFA DE COMPRESIN EN

MODO B EN EL DIAGNSTICO
DIAGNSTICO DE
DE LA
LA TVP
TVP
Ventajas
Limitaciones
No invasiva
Segura
Disponible
Depende en alto grado de la

experiencia del operador
Relativamente barata
Porttil
Sin contraindicaciones
No radiacin
til en TVP proximal sintomtica
til en TVP de las extremidades
superiores
Puede diagnosticar otras patologas
Numerosos estudios publicados
Menos segura para la TVP crnica

Poco til en la TVP distal sintomtica
o n
No es til para la TVP plvica
Obesidad masiva / edema importante
No utilizable con frulas o sistemas
de inmovilizacin
-7-
C.H.Carlos Haya
CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO DE TVP

TVP MEDIANTE
MEDIANTE
ECOGRAFA DE COMPRESIN EN MODO B
Criterios Diagnsticos Primarios
Vena no compresible
Criterios Diagnsticos Secundarios

Distensin venosa
Trombos ecognicos dentro de
la luz de la vena
Es el signo ms seguro de TVP

Los trombos agudos pueden ser anecoicos. Ecos intraluminales
pueden ser un falso positivo.
El estudio debe ser completado con Doppler color)
CRITERIOS DIAGNOSTICOS QUE AYUDAN A DISTINGUIR ENTRE

ENTRE
TVP AGUDA Y CRNICA*
Caractersticas
Caractersticas
Aguda
Crnica
Ecogenicidad del trombo
Hipoecognico**
Ecognico
Tamao de la luz venosa***
Distendida
Disminucin de
calibre, cordn fibroso
Compresibilidad
Parcial
Rgido, incompresible
Venas colaterales
Ausentes
Presentes
* Estudios seriados revelan que el 50% de los pacientes con un episodio agudo de TVP
documentada tienen cambios persistentes en la ecografa, como compresibilidad
incompleta a los 6 y 12 meses de seguimiento. Hay que tener precaucin al interpretar
la prdida parcial de compresibilidad de la vena en un paciente con TVP previa. Una
zona nueva no compresible es signo de nueva TVP
** El trombo se vuelve ecognico a los pocos das de su formacn
*** El tamao de la luz debe ser interpretado en el contexto de otros signos.
6. Otros Estudios:10 11
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Una probabilidad clnica pre -test baja junto a un dmero D negativo (mediante ELISA)
prcticamente excluye la existencia de trombosis venosa5 12 .
El uso combinado de la probabilidad clnica pre -test y la ecografa de compresin es suficiente
para confirmar o descartar la existencia de TVP en la mayora de los casos (dependiendo de la
experienc ia del ecografista)
Si la sospecha es alta (probabilidad pre-test intermedia o alta) y la ecografa de compresin es
negativa debe repetirse el estudio con eco-doppler color a la maana siguiente por personal
experto.
Si se sospecha trombosis proximal y la ecografa es negativa considerar TAC helicoidal con
contraste (ha demostrado excelentes resultados en el estudio de trombosis a nivel ileo-cava y
permite excluir compresin extrnseca).
En sospecha de TVP de MMSS hacer Eco-Doppler color. Si el estudio es negativo valorar
flebografa y/o RNM
La flebografa con contraste esta considerada como prueba gold estndar . Se reserva para casos
difciles (ver cuadro de ventajas y limitaciones).
Eco-doppler seriados: Si se sospecha trombosis distal (por debajo de la popltea), y el primer
estudio es negativo la seriacin puede ser una buena alternativa (eco-duplex-color realizado por un
experto)13 .
RNM: Ha demostrado una excelente sensibilidad (9 5-100%) y especificidad (97-100%)14 . Por el
momento su indicacin ha de ser individualizada a casos seleccionados.
-8-
C.H.Carlos Haya
VENTAJAS Y LIMITACIONES DE LA FLEBOGRAFA

CON CONTRASTE EN EL DIAGNSTICO DE LA TVP
Ventajas
Limitaciones
Sensibilidad (*)
Invasiva
Especificidad (*)
Generalmente disponible
Depende menos de la experiencia del
operador que la ecografa.
Ayuda a diferenciar entre TVP aguda y
crnica
Test ms seguro para TVP distal
Cara
Contraindicaciones:
Insuficiencia renal
Alergia al contraste
Embarazo
Tracciones
Efectos adversos: (dolor, trombosis

venosa profunda)
No porttil
(*) Tanto para extremidades inferiores como para superiores
VENTAJAS Y LIMITACIONES DE LA TAC HELICOIDAL

EN EL DIAGNSTICO DE LA TVP
Ventajas
Limitaciones
Disponible
Sensible en trombosis plvica
Tiempo corto de exploracin
Insuficiencia renal
Alergias al Yodo
Volumen de contraste alto
Sensibilidad muy alta

Especificidad muy alta
No dependiente del operador
Embarazo
Trombo fresco
Radiaciones ionizantes
Menos riesgo que la flebo-TAC

directa
No desplazable
Limitado a exploracin de pelvis,
cava, iliaco-femorales y poplteas)
Mas ventajas en pacientes obesos

que el eco-doppler y la flebo-TAC
directa
VENTAJAS Y LIMITACIONES DE LA RESONANCIA NUCLEAR

MAGNTICA EN EL DIAGNSTICO
DIAGNSTICO DE
DE LA
LA TVP
TVP
Ventajas
Limitaciones
Muy sensible
Muy especfica
Segura
Disponible
til para exploracin plvica/cava
inferior
til en sospecha de TVP de MMSS
Permite examen bilateral
Estudia diagnsticos alternativos
No radiaciones ionizantes
No es necesario contraste
Puede repetir o detallar el examen de
reas dudosas
Puede ayudar a distinguir la TV aguda o
crnica
Posiblemente de ayuda en el
diagnstico de TEP
Claustrofobia
Coste
No porttil
Menos segura en TVP distal
Contraindicada con dispositivos
metlicos
No se puede realizar en obesidades
mrbidas
Requiere un interpretador experto
Pocos estudios en sospecha de TEP
Pacientes en mal estado o con
frulas, tracciones, etc.
-9-
C.H.Carlos Haya
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
ALGORITMO DIAGNSTICO1
1. Sospecha Clnica de TEP

2. Probabilidad Clnica pretest (PCP)
Alta
Intermedia
Baja
3. Dmero D (Vidas)
Positivo
Negativo:
Buscar otro Diagnstico
Bolo de Heparina
Sospecha de TEP masivo con TAS < 90
Ecocardiografa
Tcnica de Imagen
Rx patolgica
Enfermedad Cardiopulmonar
Embolismo Pulmonar previo
Sospecha de TEP masivo estable
Positivo:
Tratar
No
4. Gammagrafa Pulmonar (GP) de V/Q

Normal
Buscar otro Diagnstico.
Si PCP alta: Angio-TAC
Negativo:
No diagnstica
5. Angio TAC espiral
Alta Probabilidad
Baja PCP: Angio-TAC
Moderada/Alta PCP: tratar
Positivo:
Tratar
Negativo:
Eco-doppler
Si PCP alta: angio convencional
6. Eco-Doppler de MMII
Positivo:
Tratar
Negativo:
Baja PCP: seguimiento clnico
Moderada/ Alta PCP: Angio TAC
7. Angio Pulmonar Convencional

Positivo:
Tratar
Negativo:
1. Modificado del Proceso Asistencial Integrado Tromboembolismo Pulmonar1 , Guia clnica de la British
Thoracic Society (BTS)15 y gua clnica del Istitute for Clinical System Improvent (ICSI)3.
- 10 -
C.H.Carlos Haya
1. SOSPECHA CLINICA DE TEP.
Presencia de factores de riesgo16:

Adquiridos
Genticos
Edad
Inmovilizacin prolongada
Obesidad
Ciruga mayor
Traumatismos
Fracturas (cadera, mmii)
Neoplasias
Embarazo y puerperio
Frmacos: ACO, TSH,
antipsicticos
Sindrome antifosfolipido
TEV previo
Viajes en avin > 6h
( > 5000 Km)
Enf mdicas mayores (IAM,
ICC, ictus)
Quemaduras
Dficit de AT III
Dficit de proteina C
Deficit de proteina S
Factor V Leiden
Disfibrinogenemia
Protrombina 20210A
Mixtos
Hiperhomocistinemia
Niveles elevados de factor VIII
Niveles elevados de factor IX
Niveles elevados de factor XI
Resistencia a la proteina C
activada sin factor V Leiden
Niveles elevados de fibringeno
Presencia de los sntomas mas frecuentes: Disnea, dolor pleurtico y/o taquipnea (> 20
rpm) lo presentan el 97% de los pacientes con TEP. Dolor pleurtico o hemoptisis en ausencia
de disnea y/o taquipnea son con frecuencia debido a otros procesos.
Menos frecuentes son: tos, hemoptisis, fiebre, sncope, diaforesis, dolor torcico no pleurtico,
aprehensin, crepitantes, sibilancias, hipoTA, taquicardia, cianosis o roce pleural.
Sntomas y signos que sugieren TEP masivo: sncope, hipotensin, taquicardia e hipoxia
inexplicables. Puede presentarse con inestabilidad hemodinmica o parada cardiaca.
2. PROBABILIDAD CLINICA PRE TEST (PCP).
Todos los pacientes con sospecha de EP deben tener un test de probabilidad clnica que
permite valorar mejor la gammagrafa pulmonar y en combinacin con el Dmero D, reducir
sustancialmente la necesidad de tcnicas de imagen.
Se han validado tablas simples para su clculo, recomendndose la adopcin de alguna de

ellas; una de las mas aceptadas y sin necesidad de exploraciones complementarias es la de
Wells7
Modelo de probabilidad clinica pretest de Wells:
Variable
Puntuacin
Sntomas y signos clnicos de TVP (mnimo hinchazn de la
pierna y dolor a la palpacin de las venas profundas)
3
o
Un diagnstico alternativo al de EP es menos probable
3
o
FC > 100
1,5
o
Inmovilizacin o ciruga en las 4 semanas previas
1,5
o
TVP o TEP previo
1,5
o
Hemoptisis
1
o
Neoplasia (en tratamiento o tratada en los ltimos 6 meses)
1
_____________________________________________________________________
o
PCP ALTA
PCP MODERADA
PCP BAJA
> 6
2 - 6
< 2
- 11 -
C.H.Carlos Haya
Contiene 7 variables fciles de aplicar. Un diagnostico alternativo de EP (el criterio mas

subjetivo) se considerar si no existen factores de riesgo, o la disnea, dolor pleurtico,
taquipnea, alteraciones radiolgicas si las hay o gasomtricas se pueden explicarse por otro
proceso.
La gua clnica de la British Thoracic Society (BTS)15 , requiere la presencia de una clnica
compatible con EP: disnea y/o taquipnea, con o sin dolor pleurtico y/o hemoptisis y plantea
dos preguntas:
a. Es improbable otro diagnstico (ayudado por RX y ECG)?, y
b. Hay algn factor de riesgo principal (inmovilizacin reciente,ciruga mayor, trauma o
ciruga de los mmii, embarazo/postparto, enfermedad mdica importante o ETV previa
demostrada)?
Si las dos son ciertas la probabilidad clnica es ALTA,
Si solo una es cierta la probabilidad clnica la considera INTERMEDIA, y
Si ninguna es cierta la probabilidad clnica es BAJA.
Las pruebas complementarias 17 que apoyan la sospecha clnica son:

1. ECG:
Alteraciones inespecficas del ST y T (especialmente T negativa en V1 -4 y/o IIIaVF)
Ocasionalmente signos de sobrecarga derecha: P pulmonar, eje derecho

(>90), HVD, BRD y patrn S1Q3T3.
Arritmias supraventriculares.
2. Gasometra arterial basal (GAB):
Hipoxemia e hipocapnia segn tamao del mbolo y estado funcional previo.
D (A-a) O2 elevada (> 20 mmHg ) en el 95 % de los casos.
Una GAB normal no excluye un TEP.

3. Rx de trax:
Frecuentes: Atelectasias, infiltrados focales, derrame pleural, elevacin

diafragmtica o normal.
Ocasionalmente: joroba de Hampton (opacidad basal pleural), signo de

Westermark (oligohemia focal marcada con hilio pulmonar prominente),
dilatacin de la AP en el hilio y cardiomegalia.
A todos los pacientes con PCP intermedia o alta se les debe dar heparina antes de hacerse las
tcnicas de imagen (grado C)15.
3. DIMERO-D.
Antes de pedir el Dmero D se debe valorar la probabilidad clnica pretest (PCP). Si sta es alta,
se puede obviar la peticin (grado B)15. La sensibilidad de Dmero D depende de varios
factores: mtodo (los mas fiables ELISA y latex cuantitativo, con mejor sensibilidad y
especificidad el ELISA), punto de corte, edad, duracin de los sntomas, tamao del trombo y
posiblemente del tto reciente con anticoagulante.
Un valor > 500 mg/l mediante ELISA tiene una S 98-100% y una especificidad del 35-40 %
para TVP/TEP. Tambien est elevado en enfermedades que se confunden con el TEP: IAM,
neumona, pacientes con cancer y postoperados.
El gran valor del Dmero D es su valor predictivo negativo (VPN) (98% para Elisa-Vidas). Un
valor < 500 mg/l y una baja/intermedia PCP permiten excluir prcticamente el EP 15.
Niveles de DD normales durante y tras el cese de la anticoagulacin, hacen muy improbable la

recurrencia de ETV18 19.
- 12 -
C.H.Carlos Haya
4. GAMMAGRAFIA PULMONAR DE V/Q. (GP).
Se pretende demostrar la obstruccin al flujo pulmonar sin evidenciar defectos de ventilacin

en esa zona, es decir un disbalance V/Q (el llamado V/Q mismatch). Cuanto mas grande es
el defecto y mayor n de ellos hay, mayor probabilidad de que sea un TEP. Se debe, realizar
como mnimo 4 proyecciones, mejor seis, incluyendo oblicuas (AP, PA, LD, LI, OAD y OAI). Su
correcta interpretacin necesita de una RX de torax bien hecha en bipedestacin.
Es el test inicial en muchos centros para evitar la sobrecarga de los servicios de rayos. Su
interpretacin es difcil con variaciones inter observadores, si existe una RX anormal,
insuficiencia cardiaca, EPOC, asma, EP previo o ancianos 20-22. En estas situaciones se debe
hacer un angioTAC espiral como test inicial.
Se interpreta como normal, de baja, intermedia o alta probabilidad de acuerdo a unos

criterios RX bien aceptados 23:
GP de V/Q
Alta
Probabilidad
Criterios PIOPED
> 1 disbalance 1 V/Q grande2

1 grande + > 1 moderado3
> 3 moderados 3
No hay defectos de Q
Normal
NO DIAGNSTICA
Alteraciones gammagrficas no comprendidas en las

anteriores.
(Baja / moderada
probabilidad) (72 %)
1.
mistmach V/Q = defecto segmentario de perfusin con ventilacin conservada y RX normal.

. defecto segmentario > 75 %
3
. defecto segmentario entre 25 75 %
2
Un problema inherente de la GP es que la mayora (72%) no son diagnsticas (baja/intermedia

probabilidad) y requerirn otras tcnicas mas definitivas. Otro problema es que la terminologa
de su clasificacin ha creado confusin. Una GP de baja probabilidad no significa una baja
probabilidad de EP (tienen hasta un 25% de angiografas positivas); las GP de probabilidad
intermedia tienen aproximadamente un 40% de angiografas positivas. As pues es mas
apropiado considerarlas NO DIAGNSTICAS 24.
Una correcta interpretacin de la GP requiere hacerlo junto a la PCP:

o Una gammagrafa de perfusin normal, independientemente de los hallazgos de
ventilacin, prcticamente excluye el diagnstico de TEP y salvo que exista una PCP alta
finalizaremos el estudio.
o Una GP de baja o intermedia probabilidad (NO DIAGNOSTICA), requiere estudios
adicionales porque el EP se presenta en un 10-40 %.
o Una gammagrafa de alta probabilidad, se asocia a EP en un 85-90 % de los casos. El
significado depende de la PCP:
Si es intermedia o alta, se considera test diagnstico final (S85-90%), pero,
si es baja, la incidencia de EP est solo entre 35 -55 % y debera hacerse un

angioTAC (dos estudios mostraron un 45-66 % de falsos positivos)25.
RIESGOS: la HTP severa puede empeorar al dar el macroagregado de albmina marcado con
Tc99 (produce un bloqueo capilar pulmonar). En la EMBARAZADA existe un pequeo riesgo de
- 13 -
C.H.Carlos Haya
irradiacin para el feto, que debe informarse a la madre (se reduce la dosis de agente
radioactivo a la mnima eficaz; hay consenso general de que est indicada en la embarazada
con sospecha de TEP; el estudio ideal en ellas es la RNM).
5. ANGIOTAC ESPIRAL.
Es la tcnica de imagen inicial recomendada en el TEP no masivo (grado A)15 . En nuestro

hospital esto provocara una sobrecarga importante al servicio de RX, por lo que lo
solicitaramos
o si existen dudas diagnsticas tras emplear los mtodos anterio res o
o como test de imagen inicial si existe:
1. RX de torax anormal,
2. Enfermedad cardiopulmonar (EPOC, asma, insuficiencia cardiaca),
3. Sospecha clnica de TEP masivo
4. TEP previo sin GP normalizada,
5. No disponibilidad de GP en un tiempo razonable (12-24 h).
Tiene como ventajas respecto a la gammagrafa pulmonar su mayor especificidad, la

disponibilidad en nuestro centro las 24 h, el visualizar patologa asociada (infiltrados
perifricos, crecimiento de VD), puede aportar el diagnstico de otras patologas (pulmonar,
pleural, pericrdica, mediastnica), y es menos invasiva que la angiografa; como
inconveniente, no detecta los mbolos distales (a partir de las ramas subsegmentarias),
pudiendo requerir estudios adicionales (EcoDoppler o angiografa pulmonar convencional).
Un metaanlisis reciente mostr una sensibilidad general 64-93% con una especificidad 89100%, y para vasos subsegmentarios la sensibilidad cae al 29% 26, aunque la mayora de los
enfermos tienen cogulos mas proximales que pueden identificarse (78-96%). Requiere una
tcnica cuidadosa y un tiempo de apnea prolongada (alrededor de 20).
Criterios diagnsticos (similar para angiografa convencional y angioRNM con gadolinio):

defecto de replecin intravascular e interrupcin brusca de un vaso.
Un angioTAC espiral negativo

permite la retirada de la anticoagulacin con cierta
seguridad15. En tres estudios recientes, usando solo el angioTAC encontr solo 9 casos de
recurrencia en 854 pacientes (1,1%) a los tres meses 27-29, cifras no muy dispares a las tasas
de recurrencias con la angiografa 0,9% (7/796) y con la GP 0,5% (6/1246).
A todos los pacientes con un angioTAC negativo se les debe hacer una eco de mmii y si sta es
negativa hay que valorar la PCP:
o Si es baja o intermedia, la probabilidad de recurrencia es muy baja, 0,2 % (un caso
en 507 pacientes seguidos durante 3 meses)30 por lo que se puede retirar la
anticoagulacin y hacer seguimiento clnico valorando alternativas diagnsticas.
o Si es alta existe una incidencia significativa de EP, 5% (4 de 76 pacientes)30,
recomendndose la angiografa convencional.
6. ECO-DOPPLER DE MMII.
La sensibilidad de a eco de mmii es muy baja si no existe clnica de TVP, 13%; en la TVP
proximal sintomtica es del 93% (E 95%) y en la TVP proximal asintomtica del 62% (E
97%).
Se considera cuando:
1. Existe clnica de TVP,
2. La gammagrafa pulmonar es no diagnstica, intentando evitar la necesidad de
angioTAC, o
3. Si el angio TAC es negativo.
Si es positiva se trata la TVP y si es negativa hay que valorar la PCP:
- 14 -
C.H.Carlos Haya
o
o
Si es baja, existe baja incidencia de EP, pudiendose retirar la anticoagulacin, y

considerar diagnsticos alternativos con seguimiento clnico.
Si es intermedia o alta, hay una pequea, pero significativa incidencia de EP,
recomendndose angio TAC torcico con cortes plvicos y poplteos.
7. ANGIOGRAFA PULMONAR CONVENCIONAL.
Ha sido considerada el gold estndar en el diagnstico del EP, pero es invasiva, costosa, de
difcil acceso y requiere personal especializado. Existe desacuerdo interobservador para
reconocer cogulos subsegmentarios en hasta 1/3 de los casos31; en modelos animales que
asemejan esta situacin clnica tienen una S y VPP de solo 87-88% comparado con las
necropsias32.
Solo se considera en pacientes con alta PCP que con los mtodos anteriores no se llega a un
diagnstico o no es posible realizarlo por su estado crtico.
Recomendable durante los primeros 7 das .
Complicaciones (6%): arritmias, hipotensin arterial, empeoramiento de la HTP.
Mortalidad: 2
Contraindicaciones: Alergia a contrastes yodados, insuficiencia renal, IC, endocarditis e HTP

grave
8. OTROS ESTUDIOS.
ECOCARDIOGRAFIA.
Es una prueba muy til en el EP hemodinmicamente inestable por ser fcil de realizar y
permitir descartar cuadros con hipotensin arterial que simulan EP (IAM, diseccin artica,
taponamiento pericrdico). Como inconvenientes tiene que necesita de buena ventana y
experiencia.
Indicada en el EP hemodinmicamente inestable (TAs<90), en estado crtico o con

insuficiencia respiratoria, que se har de urgencia, y durante su hospitalizacin debe valorarse
en los casos de EP estable con:
sospecha clnica de HTP,
afectacin > 30% en la gamma o angioTAC,
trombos centrales en el angioTAC o
enfermedad cardiorrespiratoria de base.

Signos ecocardiogrficos 33 34 :
o Trombos en cavidades derechas
o Hipertensin pulmonar. Tiene buena correlacin con las medidas invasivas. Requiere
habilidades tcnicas para visualizar la ingurgitacin tricuspdea y medir la PSP; puede
realzarse administrando suero salino agitado.
o Disfuncin ventricular derecha:
Relacin entre el dimetro al final de la distole VD/VI > 1 (vista apical de las
4 cmaras)
Dimetro del VD al final de la distole > 30 mm.
Movimiento paradjico septal del VD.

La disfuncin del VD es un signo de mal pronstico y es raro si la obstruccin < 30%,
sobre todo si no hay enfermedad cardiorrespiratoria.
- 15 -
C.H.Carlos Haya
ANGIO RNM.
Particularmente til si hay alergia a contrastes iodados o en embarazadas. Es menos accesible
y lenta que el angio -TAC helicoidal, y tambien tiene pobre sensibilidad para cogulos
subsegmentarios30.
DESPISTAJE DE CANCER.
Un 7-12% de los pacientes con ETV idioptica presentarn una neoplasia en los primeros 6-12
meses del episodio. En estos casos se recomienda una buena historia clnica y exploracin fsica,
analtica general y RX de torax. Si stas son normales no se recomiendan otros tests (eco, TAC,
endoscopia) (grado C)15.
TROMBOFILIA.
En EP recurrente < 50 aos o si existe H familiar probada de ETV (grado C)15.
NOTA.- El diagnstico de EP debera realizarse en las primeras 24 horas si es no masivo y en la 1

hora si lo es (grado C)15. Si con las tcnicas empleadas excluimos el EP, habr que buscar un
diagnstico alternativo a los sntomas del paciente, particularmente pleuritis, pericarditis, neumona,
enfermedad cardiaca y lesin de la pared torcica. Segn las condiciones del paciente se pondrn en
marcha estudios adicionales en consulta o ingresado.
Revisiones en CONSULTAS EXTERNAS35.
Se recomienda un esquema de visitas a las 2, 4, 8, 12 semanas y a los 6 meses

despus del EP.
La vuelta al trabajo en un EP no complicado puede realizarse generalmente a las 4

semanas.
2 semanas
4 semanas
8 semanas
3 meses
6 meses
Indefinida
Asegurar el
cumplimiento de
la anticoagulacin
X
Permitir la
vuelta al trabajo
si est estable y
no ha habido
complicaciones
X
Considerar
retirar la
anticoagulacin 2 .
X
Bsqueda de:
- Osteoporosis
- Trombocitopenia
- Sangrado
- Recidiva
Apoyo emocional
1.
2.
Si disnea residual:
Ecocardio1 o
test de esfuerzo
La presencia de HTP moderada / severa conlleva peor pronstico de supervivencia.

Discutida la duracin ptima, sobre todo en los TEP no asociados a ciruga o trauma. En general se aceptan 6 meses
(hasta ver los resultados del ensayo PREVENT).
- 16 -
C.H.Carlos Haya
Enfermedad Tromboemblica Venosa (ETV). Algoritmo de Tratamient o

s
Tromboembolismo
complicado u otras
comorbilidades?
Tromboembolismo complicado o
Tromboembolismo complicado o
Comorbilidades
Comorbilidades
Embolismo
Embolismopulmonar
pulmonarmasivo
masivo
Contraindicaciones
Contraindicacionespara
paraanticoagulacin
anticoagulacin
Antecedentes de trombocitopenia inducida
Antecedentes de trombocitopenia inducida
por heparina.
por heparina.
Trombosis
Trombosisileofemoral
ileofemoralextensa
extensa/ Flegmasa.
/ Flegmasa.
Embarazo
Embarazo
Alteraciones
Alteracionesde
delalacoagulacin.
coagulacin.
Insuficiencia renal con CCr < 30 cc/m
Insuficiencia renal con CCr < 30 cc/m
no
Heparina / Heparina bajo
peso molecular (HPBM)
Anticoagulantes orales
Es candidato a tto.
ambulatorio?
Protocolo de tto. ambulatorio
no
Ingreso Hospitalario
Educacin al paciente
Otros
Tratamientos
Complicaciones
durante el tto?
no
Fracaso de la
anticoagulacin?
no
Continuar anticoagulacin.
Seguimiento y prevencin secundaria
Fuente : Health Care Guideline: Venous Thromboembolism. Bloomington
(MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI): Enero 2002.
- 17 -
C.H.Carlos Haya
Anotaciones al Algoritmo de tratamiento:

1. Tromboembolismo Venosos complicado o existencia de comorbilidades?
Los pacientes con TEP complicado o ciertas comorbilidades pueden precisar un tratamiento diferente. Estos
pacientes deben ser identificados y tratados de forma individualizada y no por una va estndar.
A. Embolismo pulmonar masivo: Debemos pensar en este cuadro cuando un EP se presente con
inestabilidad hemodinmica, hipoxemia severa o insuficiencia respiratoria, en la GP de V/Q o angioTAC exista una obstruccin vascular mayor del 50% o en el ecocardiograma exista HTP o signos de
disfuncin ventricular derecha. La ecocardiografa es la primera tcnica a realizar en todo EP masivo
Los pacientes con compromiso hemodinmica pueden necesitar tratamiento tromboltico inmediato y
deben ser ingresados en UCI. Paciente con EP con tensin normal y disfuncin de VD deben ser tratado
en unidades donde estn estrechamente monitorizados (observacin-UCI), al menos inicialmente.
Estos pacientes pueden ser candidatos a trombolisis, colocacin de un filtro o trombectoma (mecnica
o quirrgica)
B. Contraindicaciones de anticoagulacin con heparina36 :
1. Contraindicaciones absolutas son:
1.1. Hemorragia activa severa, incluyendo hemorragia intracerebral en las ltimas dos semanas y
hemorragia subaracnoidea hasta que este definitivamente tratada
1.2. Hipersensibilidad a la heparina
1.3. Trombocitopenia inducida por heparina (la historia conocida de trombocitopenia inducida por
heparina contraindica el uso de cualquier heparina)
1.4. Tratamiento con trombolticos en las ltimas 24 horas para un ACVA
2. Situaciones en las que hay que tener especial precaucin:
2.1. Ulcera gastroduodenal activa o historia de hemorragia gastrointestinal reciente
2.2. Endocarditis bacteriana
2.3. Ditesis hemorrgica
2.4. Tratamiento concomitante con antiagregantes plaquetarios
2.5. Alteraciones de la coagulacin congnitas o adquiridas
2.6. ACV hemorrgico
2.7. Postoperatorio de ciruga cerebral, columna u oftalmolgica
2.8. Hipertensin arterial no controlada
2.9. Retinopata diabtica.
Estos pacientes requieren una monitorizacin ms intensa s i se decide dar anticoagulantes, ecografas
seriadas si se deja una TVP distal sin tratar o colocacin de un filtro en cava para trombosis proximales.
C. Trombosis iliofemoral extensa con compromiso vascular. Pueden precisar ms tiempo de observacin
hospitalaria y mayor tiempo de tratamiento con heparina. El tratamiento tromboltico puede ser de
ayuda en estos pacientes por la posible mejora de la isquemia y la reduccin de comp licaciones
postrombticas (ver tratamientos especiales). Grado de recomendacin 2C
D. Embarazo: En el embarazo los dicumarnicos estn contraindicados en el 1 trimestre y ltimo mes .
HNF o HBPM es el tratamiento indicado37. La anticoagulacin es necesaria durante 4-6 semanas
despus del parto por el alto riesgo de trombosis. Grado de recomendacin 1C
E. Coagulopatas familiares y enfermedades de la coagulacin: Estos pacientes estn excluidos de la gua y
se trataran e forma individualizada segn su patologa
F. Insuficiencia renal severa (CCr < de 30 cc/m): estos pacientes requieren vigilancia estrecha por la
posibilidad de sangrados y ajuste de dosis si se usan HBPM.
- 18 -
C.H.Carlos Haya
2. Heparina / Heparinas de bajo peso molecular (HBPM)

La heparina/HPBM debe ser considerada como tratamiento de eleccin inicial de la ETV. La HPBM es tan efectiva
como la heparina no fraccionada continua, ofrece mejor perfil de seguridad y puede ser utilizada en rgimen
ambulatorio. No necesitan controles especiales de laboratorio excepto en situaciones especiales 38-40 . (Grado de
recomendacin 1A)
A. HBPM: De indicacin como tratamiento inicial de la ETV no complicada.
Se deben mantener hasta al menos 5 das de iniciada la anticoagulacin con anticoagulantes orales y el INR
este por encima de 2 durante dos das seguidos (Objetivo 2,5 rango entre 2 y 3) (Grado recomendacin 1A)
Heparinas de Bajo Peso Molecular

Heparina
Dosis (tratamiento)
Marca
Presentaciones
Bemiparina
115 UI /kg / da
HIBOR
Jeringas precargadas
2500 UI (0,2 ml)

3500 UI (0,2 ml)
Dalteparina
Enoxaparina
FRAGMIN
1 mg /kg /12 horas
CLEXANE
DECIPAR
CLEXANE FORTE
DECIPAR FORTE
FRAXIPARINA
(9500 UI/ml)
0,3 ml (2850 UI)

0,4 ml (3800 UI)
FRAXIPARINA FORTE
(19000 UI/ml)
0,6 ml (11400 UI)
INNOHEP
Jeringa
1,5 mg/kg/da
Nadroparina
85,5 UI (anti-Xa)/kg/12 h
171 UI (anti-Xa)/kg/da
Tinzaparina
100 UI/kg /12 h

200 UI/kg/ da
175 UI (anti-Xa)/kg/da
2500 UI (0,2 ml)

5000 UI (0,2 ml)
10000 UI (0,4 ml)
20 mg (2000 UI)
40 mg (4000 Ui)
90 mg (9000 UI)
10000 UI
5000 UI (0,2 ml)

7500 UI (0,3 ml)
10000 UI (0,4 ml)
12500 UI (0,5 ml)
15000 UI (0,6 ml)
18000 UI (0,72 ml)
60 mg (6000 UI)
80 mg (8000 UI)
100 mg (10000 UI)
120 mg (12000 UI)
150 mg (15000 UI)
0,6 ml (5700 UI)
0,8 ml (7600 UI)
0,8 ml (15200 UI)
1 ml (19000 UI)
20000 UI
Dosis para tratamiento de TVP

La va de administracin en todas ellas es subcutnea. Se administran en cintura abdominal ntero y posterolateral
alternando el lado.
Las HBPM son frmacos distintos y no intercambiables y con cada producto vara su capacidad antitrmbica (aunque
posean igual actividad anti-Xa) y su riesgo hemorrgico.
En negrita heparinas disponibles en el Hospital en el momento de confeccionar esta gua
La decisin de hospitalizar o tratar ambulatoriamente en el paciente con TVP no es mutuamente excluyente. El

paciente puede iniciar tratamiento con HBPM en el hospital y continuar en el domicilio. Por ahora se recomienda el
tratamiento intrahsopitalario en el caso de TEP.
B. Heparina no fraccionada:
Heparina
Dosis
Comentario
Heparina Sdica 1 Bolo iv 80 UI/kg peso, seguido de

2 18 UI/kg/hora en perfusin continua
[1mg 100 UI; sol al 1% ( 5cc=50 mg) y al 5%

(5cc=250 mg)]
- 19 -
Determinar TPTA a las 6 horas para ajustar dosis

(TPTA objetivo: 1,5 a 2,5 veces el control)
Suspender la heparina despus de al menos 4-5
das de tratamiento combinado con ACO y cuando
el INR este en el rango deseado (2-3) durante 2
das consecutivos.
C.H.Carlos Haya
C: Tanto la heparina no fraccionada como la HBPM pueden provocar trombocitopenia. Se debe monitorizar
las plaquetas (se har control de plaquetas el 3 y 7 da). Deben ser suspendidas si la cifra de plaquetas baja
ms del 30% o por debajo de 100.000/mm3 .
3. Anticoagulantes orales:
El rango de anticoagulacin teraputico adecuado es un INR entre 2 y 3 (objetivo 2,5). El anticoagulante utilizado
habitualmente en nuestro medio es el Acenocumarol
Anticoagulante
Dosis
Marca
Presentaciones
Warfarina
5 mg /da durante 4-5 das solapado con la

heparina hasta INR en rango (2-3) durante 2
das seguidos. Seguir segn control INR.
ALDOCUMAR
Comp. de 1,3,5 y
10 mg
Acenocumarol
2-3 mg/da durante 4-5 das solapado con la

heparina, hasta INR en rango teraputico (2-3)
durante 2 das seguidos. Seguir segn control
INR
SINTROM UNO
SINTROM
Comp. de 1 mg
Comp. de 4 mg
Contraindicaciones de los anticoagulantes orales:

A. Absolutas
Alergia o intolerancia .
Hemorragia activa. En caso de hemorragia reciente valorar riesgo/beneficio
Hemorragia que afecte al sistema nervioso (SN) si no hay afectacin del SNC es prudente no
administrar ACO durante 4-6 semanas. Este tiempo puede ser mayor para casos que afecten al SNC y
necesita ser valorado caso a caso.
Embarazo (puede usarse HBPM) (Grado recomendacin 1C)37
B. Relativas (Situaciones de especial precaucin)
Alteraciones conocidas de la coagulacin.
Trombocitopenia (<50.000)
Imposibilidad de mantener un control adecuado (no cumplidores, demencia o deterioro cognitivo
severo, psicopatas que afecten a la cumplimentacin del tratamiento).
Cadas y traumatismos (3 en el ao previo, frecuentes o acompaadas de lesiones)
Alcoholismo
Hipertensin no controlada
Uso diario de AINEs
Previsin de un procedimiento invasivo o ciruga mayor.
4. Tratamiento domiciliario?41 42
Pueden ser candidatos a tratamiento domiciliario pacientes con los siguientes criterios:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
TVP no complicada.
Buena reserva cardiorrespiratoria.
No riesgo excesivo de sangrado.
Funcin renal normal.
No sospecha de TEP.
Posibilidad de ser atendido por la Unidad de Hospitalizacin Domiciliaria (UHD):
a. Residencia en el rea urbana de Mlaga
b. Disponibilidad de telfono
c. Entorno familiar favorable:
i. Cuidador responsable.
ii. Nivel cultural adecuado.
iii. Ausencia de problemtica social.
iv. Consentimiento del paciente y su familia .
- 20 -
C.H.Carlos Haya
En caso de decidir tratamiento en rgimen ambulatorio el mdico responsable (SCCU) deber:

Ajustar tratamiento con HBPM en una sola dosis .
Iniciar el tratamiento en el hospital previo a su alta.
Asegurar la disponibilidad del tratamiento para las siguientes 24 horas (mientras es atendido por la UHD).
Contactar con la UHD para comunicar el alta hospitalaria del paciente cursando cartn de ingreso para la
UHD a travs de Admisin de Urgencias que se encargar de:
o Avisar del ingreso al buscapersonas de la UHD (8752 8715). La UHD contactar telefnicamente
con Admisin para confirmar la recepcin del aviso.
o Se remitir copia del informe de alta que obligatoriamente deber incluir la direccin y el telfono
de contacto del paciente al fax n 951 030 355
La Unidad de Hospitalizacin Do miciliaria se encargar de:
Ponerse en contacto con el paciente en el plazo de 24 horas.
Supervisar la evolucin clnica y el tratamiento del paciente
Iniciar el paso a anticoagulantes orales, segn la pauta establecida
Gestionar su cita para revisin en las consultas de Medicina Interna antes de la finalizacin del tratamiento
anticoagulante.
5. Educacin y medidas generales:
No hay evidencia que la deambulacin precoz tenga efectos adversos. La actividad estar limitada por la
aparicin de dolor y edema.
Se instruir al paciente en que debe hacer reposo con las piernas elevadas, evitando bipedestacin
prolongada y sedestacin con piernas flexionadas.
Las medias elsticas de compresin fuerte (30-40 mmHg), ayudan a aliviar los sntomas del Sd.
postflebtico y pueden ayudar a reducir su incidencia hasta en un 50% 43, por lo que es aconsejable su uso.
En caso de lcera venosa debe valorarse el caso.
6. Complicaciones durante el tratamiento:
Pacientes con Tromboembolismo venoso complicado o ciertas comorbilidades deben ser individualizados
en su tratamiento.
Los pacientes anticoagulados con heparinas pueden presentar hemorragias, trombocitopenia, osteoporosis,
que puede requerir ajuste individualizado o suspensin de tratamiento. La trombocitopenia se debe
sospechar si las plaquetas bajan de 100.000 o su recuente cae un 30% o ms
Pacientes en tratamiento con ACO pueden experimentar:
o Hemorragias
o Necrosis de piel: entre el 3 y el 8 da generalmente, obliga a la suspensin y cambio a HBPM .
o Sndrome del dedo azul: entre las 3 y las 10 semanas del inicio del tratamiento. Hay que investigar
otras causas.
o Otros efectos adversos menos importantes: alopecia, osteoporosis, molestias gastrointestinales y
rash.
En caso de embarazo deben ser suspendidos y sustituidos por HBPM .
La presentacin de complicaciones requiere decisiones individualizadas de tratamiento ya que este debe ser
reajustado o suspendido segn situacin y riesgos.
7. Fracaso de la anticoagulacin:
La recidiva de la TVP o del embolismo pulmonar en presencia de anticoagulacin adecuada se considera fracaso de
tratamiento. Precisa ser documentada de forma objetiva (una nueva TVP puede ser difcil de distinguir de un
sndrome postflebtico). En ciertas circunstancias puede precisarse un tratamiento alternativo, como un filtro en cava
Si el paciente no se controla con ACO puede ser necesario instituir tratamiento con heparina o HBPM.
8. Otros tratamientos:
- 21 -
C.H.Carlos Haya
A. Filtros en vena cava:

1. Indicaciones absolutas:(Grado de recomendacin 1B)44
Contraindicacin absoluta para anticoagulacin en pacientes con TVP y/o TEP
probado.
Complicacin hemorrgica mayor por el tratamiento anticoagulante (hemorragia
intracraneal, retroperitoneal o sangrado que requiere hospitalizacin o transfusin).
Trombopenia (< 50.000 /mm3).
Recurrencia del TEP en paciente correctamente anticoagulado (si la reembolizacin
ocurre antes de estar bien anticoagulado el 1 paso antes de filtro es conseguir niveles
adecuados).
Imposibilidad de garantizar una anticoagulacin adecuada.
2. Otras indicaciones propuestas (a valorar de forma individualizada):
Trombos flotantes en territorio fmoro-iliaco o VCI.
Pacientes con TEP masivo y repercusin hemodinmica grave que presentan trombos
amenazantes en extremidades inferiores o en sector ileocavo.
Embolismo pulmonar recurrente en el tiempo de poca significacin clnica a pesar de
tratamiento correcto.
Ciruga ortopdica en pacientes de alto riesgo (prtesis de cadera o rodilla en pacientes
con TVP previa).
Profilaxis en pacientes con politraumatismos.
Pacientes con TVP ileofemoral y enfermedad cardiopulmonar severa.
Pacientes neoplsicos con TVP ileofemoral.
TVP ileofemoral en el embarazo.
En asociacin con fibrinolisis / trombectoma / embolectoma.
Trombosis distal con contraindicacin de anticoagulacin.
Fracaso de un filtro previo.
La propuesta de colocacin de un filtro debe ser individualizada. Las secuelas a largo plazo incluyen la
posibilidad de trombosis de cava y aumento del riesgo de la recidiva de TV, migracin del filtro.
Seguimiento (Recomendacin SEPAR).- En los pacientes asintomtico controles clnicos y con Rx simple
de abdomen AP y lateral al mes, 6 meses y al ao; si existen sntomas los controles se individualizarn.
B. Ecografas seriadas en sospecha de trombosis distales ( a los 3 y los 7 das): deben utilizarse para valorar
la posible progresin de una trombosis en los siguientes s ubgrupos:
a.
b.
Pacientes diagnosticados de una trombosis distal, pero con contraindicacin de anticoagulacin (en
este subgrupo es correcta la actitud de no tratar y esperar evolucin)
Pacientes con sospecha inicial de trombosis distal pero eco negativa.
C. Tratamiento de la trombocitopenia inducida por heparina: Debe suspenderse la heparina (tanto no

fraccionada como HBPM) e individualizarse su tratamiento. En estos casos (trombocitopenia tipo II
inducida por heparina) esta indicado el tratamiento con inhibidores directos de la trombina : Lepirudina
(REFLUDIN, viales de 50 mg)a dosis de 0,4 mg/kg iv en bolo, seguido de 0,15 mg/kg/h infusin iv,
ajustando segn TPTA.
D. Tratamiento tromboltico (sistmico o loco-regional): No existe evidencia concluyente en ensayos

controlados sobre su beneficio en comparacin con heparina en TVP, aunque parece que reduce el sndrome
postrombtico.
- 22 -
C.H.Carlos Haya
Indicaciones:
1. TVP proximal masiva o flegmasa.
2. TEP hemodinmicamente inestable (TAs < 90 mmHg).
*. En el TEP masivo, hemodinmicamente estable, con hipoquinesia en VD o HTP
ecocardiogrfica se valorar de manera individualizada. Tambien puede beneficiarse los pacientes
con hipoxemia severa o trombos en VD.
Contraindicaciones:
1. Hemorragia activa.
2. ACV hemorrgico reciente (< 1 mes)
3. Ciruga mayor en los 10 dias anteriores.
4. HTA sistmica grave
5. Endocarditis
6. Insuficiencia heptica
7. Embarazo.
a.
b.
c.
d.
e.
Aunque produce una resolucin ms rpida del trombo, en el paciente con TEP
hemodinmicamente estable, no ha demostrado claramente que reduzca la mortalidad o el riesgo de
recurrencia.
La fibrinolisis sistmica tiene un riesgo superior de hemorragia mayor e intracraneal que el
tratamiento con heparina.
Es aconsejable administrar los fibrinolticos tan pronto como sea posible tras su indicacin,
durante los primeros 14 das del episodio agudo y hacerlo en una UCI.
El mas usado, por su comodidad, eficacia y menores complicaciones es el activador del
plasmingeno recombinante (rTPA). El modo de empleo es:
Hemograma con recuento de plaquetas y hemostasia.
Administracin del rTPA: 100 mg en perfusin durante 2 horas.
Control de TPTA:
1. Si es < 2,5 veces el valor inicial se empieza con heparina sdica en perfusin
intravenosa a la dosis habitual hasta conseguir duplicar el TPTA
2. > 2,5 veces el valor inicial, retrasaremos la heparina hasta TPTA < 2,5.
Complicaciones: Hemorragia (3%); menos frecuente: reacciones alrgicas (mas con
estreptoquinasa y uroquinasa que con el rTPA), fiebre, hipotensin, nauseas y vmitos.
E. Trombectoma mecnica o quirrgica: Se ha utilizado en un reducido nmero de pacientes. Se valora en

el TEP hemodinmicamente inestable si se produce parada cardiorrespiratoria, si hay contraindicacin para
la fibrinolisis, si sta no logra revertir la HTP o shock o si el episodio se presenta en un paciente con un TEP
crnico subyacente. (Uflacker R. Interventional therapy for pulmonary embolism. J Vasc Inter. Radiol
2001; 12:147-64).
9. Anticoagulacin y seguimiento:
A.
Duracin de la anticoagulacin: Segn el consenso general debe ser 45 (ver cuadro)

a. Riesgo transitorio (ej: ciruga, inmovilizacin, uso de estrgenos, trauma) 3 a 6 meses
b. Idio ptica o mdica: 6 a 12 meses 46 47 (Grado de recomendacin 2A)
c. Enfermedad recurrente (a partir del 2 episodio) o factores de riesgo continuados: indefinida47 48
(Grado de recomendacin 2C)
En todo caso hay que valorar las condiciones particulares de cada paciente.
B. Control de anticoagulacin: Para minimizar los riesgos el tratamiento ser controlado por una nica unidad
(Consulta de anticoagulacin del Servicio de Hematologa) que programara sus controles.
- 23 -
C.H.Carlos Haya
C. Vigilar complicaciones a largo plazo. Incluyen fundamentalmente

a. Tromboembolismo recurrente. Los pacientes deben ser advertidos sobre esta posibilidad tras la
suspensin del tratamiento anticoagulante al objeto de que consulten de forma inmediata si hay
sospecha de un nuevo episodio.
b. Sndrome postflebtico: los signos y sntomas incluyen: sensacin de pesadez, cansancio, dolor en
la pierna afectada, con signos de edema, cambios en la pigmentacin cutnea y aparicin de
varicosidades. Alrededor de un 60% de los pacientes lo desarrollaran en los siguientes 2 aos.
c. Sangrado durante el tratamiento anticoagulante
D. Los pacientes que se presentan con ETV idioptica pueden ocultar un cncer, sobre todo si son recurrentes.
Sin embargo los estudios mas all de un examen mdico completo (historia, examen fsico que incluya
rectal, plvico y mama, hemograma completo, VSG, bioqumica heptica, renal, orina general y Rx de
trax) no han demostrado beneficio por lo que en ausencia de datos de sospecha no estn justificados.
E. Trombofilias: En algunos pacientes hay que descartar la existencia de una trombofilia. El estudio no debe
hacerse en la fase aguda (se aconseja a los 6 meses) y debe hacerse tras un mnimo de dos semanas de
suspendida la anticoagulacin49 . Son candidatos al estudio (Ver Grficos).
a. Pacientes con enfermedad tromboemblica recurrente
b. Pacientes con una TVP idio ptica si:
i. Tienen menos de 45 aos
ii. Tienen historia familiar de Tromboembolismo en uno o ms de sus familiares cercanos
iii. Tienen una trombosis espontnea en un sitio infrecuente
iv. Tienen una trombosis venosa masiva
En caso de que se decida mantener la anticoagulacin habr que dividir el estudio en dos fases:
Test que se pueden realizar en tratamiento con dicumarnicos: AT-III y Anticoagulante Lpico.
Test que se pueden realizar en tratamiento con heparinas: Protena C, Protena S, Resistencia a
la protena C activada
Las determinaciones de anticuerpos anticardiolipina, homocisteinemia, y los test moleculares
de DNA para la deteccin del Factor V de Leiden y/o de la mutacin del gen de la protrombina
G20210A no se afectan por el tratamiento anticoagulante por lo que pueden determinarse en
cualquier fase.
F.
Nivel de actividad: No hay evidencia que la limitacin de la actividad sea beneficiosa. La movilizacin
estar limitada por el edema o el dolor. En el EP se considerar a partir del 3 da si existe estabilidad
clnica, el paciente est bien anticoagulado y hay mejora de los sntomas de TVP si los hubo, evitando la
bipedestacin prolongada y sedestacin con las piernas flexionadas.
- 24 -
C.H.Carlos Haya
ANEXO
TEST PARA EL ESTUDIO DE TROMBOFILIAS
Modificado de: Selighsohn U, Lubetsky A. Genetic Susceptibility to venous trombosis. N Eng J Med 2001; 334:12221231
Test
Estados que pueden justificar los resultados
Alta prioridad
Aumento resistencia a Protena C Activada
Embarazo, uso de anticonceptivos, anticoagulante lpico, anticoagulantes

oprales, ACV, Aumento de niveles de Factor VIII, presencia de autoanticuerpos
contra la protena C activada
Factor V de Leiden homicogoto o heterocigoto
Mutacin del gen de la protrombina heterocigoto u homocigoto
Incremento del nivel de homocisteina
Deficiencia de ac. flico, vit B12, Vit. B6, edad, insuficiencia renal, tabaquismo.
Presencia de antociagulante Lpico
Tratamiento con heparina
Prioridad intermedia
Descenso de la actividad de protena C
Enfermedad heptica, anticoagulantes orales, deficiencia de vit K, CID,

autoanticuerpos contra la protena C
Descenso del nivel del antgeno libre de la protena S
Enfermedad heptica, infancia, anticoagulantes orales, deficiencia de vit K, CID,

embarazo, anticonceptivos orales, sd nefrtico, autoanticuerpos contra protena S
Descenso de la actividad antitrombina
Enfermedad heptica, uso de heparina, CID, sd nefrtico
Aumento de los Ac anticardiolipina
Enfermedades Infecciosas
Baja prioridad
Disfibrinigenemia (fibringeno normal o bajo y aumento del
tiempo de trombina
Recin nacidos
Aumento del nivel de fibringeno
Respuesta de fase aguda, embarazo, edad, arterioesclerosis, tabaquismo
Incremento del nivel de factor VIII
Stress, ejercicio, uso de anticonceptivos orales, edad, respuesta de fase aguda
Aumento actividad del factor IX
Aumento del Factor XI
Mutacin del gen de la metileno-tetrahidrofolato reductasa

C6677T homocigoto (*)
(*) No disponible actualmente en el hospital
- 25 -
C.H.Carlos Haya
Aproximacin al diagnstico y tratamiento de la trombofilia

1. Evaluacin clnica, tratamiento inicial y test diagnsticos
Trombofilia es muy probable en
un paciente con una TV
idioptica que tenga uno de los
siguientes criterios:
Edad < 45 aos

Trombosis recurrente
Historia familiar de TV
Trombosis venosa a nivel
cerebral o visceral
Muerte fetal
Tres o ms abortos
espontneos
Una trombofilia es posible en un

paciente que rene uno de los
siguientes criterios
Una trombofilia es improbable en:

TVP distal provocada por
ciruga, trauma o inmovilizacin
1 episodio idioptico
Episodio provocado por
embarazo o en el puerperio o
con el uso de anticonceptivos o
tratamiento de sustitucin
hormonal
TVP proximal, TEP o ambas
provocado por ciruga, trauma o
inmovilizacin
Tratamiento con anticoagulantes

orales durante 6 meses


Hacer los test para trombofilia de

prioridad alta e intermedia
Hacer los test para trombofilia de

prioridad alta
El tratamiento debe ser

suspendido. Hacer profilaxis si
es necesario
Tomado de: Selighsohn U, Lubetsky A. Genetic susceptibility to venous thrombosis. N Eng J Med 2001; 344:1222-1231
Aproximacin al diagnstico y tratamiento de la trombofilia

2. Criterios para la continuacin del tratamiento y profilaxis
El tratamiento debe ser continuado de
forma indefinida en pacientes que
renen los siguientes criterios:
Episodio que ha amenazado la vida
Trombosis venosa cerebral o
visceral
Episodios recurrentes
Dficit de antitrombina (AT-III)
Factor V de Leiden homocigoto
Trombofilias combinadas
Presencia de anticuerpos
antifosfolpido
El tratamiento con anticoagulanytes

orales debe ser continuado durante
6 a 18 meses ms en pacientes que
renen los siguientes criterios
Cancer activo
Inmovilizacin continuada
Insuficiencia venosa
Deficiencia de protena C o S
Factor VIII elevado
No aumento del riesgo hemorrgico
El tratamiento debe ser suspendido

a menos que el cncer este todava
activo, la inmovivlizacin contine o
presenta una insuficiencia venosa
severa.
Debe hacerse profilaxis (con HBPM)
en situaciones de riesgo (ciruga,
trauma o inmovilizacin prolongada,
vuelos de ms de 4 horas.
Debe desaconsejarse el uso de
anticonceptivos orales y
tratamientos de sustitucin
hormonal.
Mantener niveles normales de
homocistena
Mantener peso normal.
- 26 -
El tratamiento debe ser suspendido en

pacientes que renan los siguientes
criterios:
No trombofilia
Factor V de Leyden heterocigoto o
mutacin del gen de la protrombina
G20210A
Alto riesgo de sangrado (edad
mayor de 70 aos, historia de
homorragia gastrointestinal, AVC,
insuficiencia renal, mal control y uso
de antiagregantes)
Iniciar profilaxis (con HBPM) en

situaciones de alto riesgo (ciruga,
trauma, inmovilizacin o vuelo de
ms de 4 horas
Evitar el uso de anticonceptivos o
tratamiento hormonal sustitutivo
Mantener niveles de homocistena
normales.
Matener peso normal.
C.H.Carlos Haya
PAUTAS DE PROFILAXIS EN LA ETV. 1

Poblacin de pacientes
Cirugia menor en < 40 aos y sin otros factores de riesgo (FR)
GRADO
Recomendaciones
Cirugia general .
Bajo riesgo
Moderado riesgo
Movilizacin temprana
1C
HBPM, MECG o CNI
1A
HBPM o CNI
1A
1C
Cirugia menor en paciente con otros FR;

Cirugia no mayor en 40-60 aos y sin otros FR;
Cirugia mayor en < 40 aos sin FR adicionales.
Alto riesgo
Cirugia no mayor en > 60 aos o con otros FR;

Cirugia mayor en > 40 aos o con otros FR.
Si alto riesgo de sangrado inicialmente: MECG o CNI
Muy alto riesgo
Cirugia mayor en > 40 aos con ETV previa, cancer o estado de hipercoagulabilidad.
Artroplastia de rodilla o cadera, cirugia de fractura de cadera, o
Traumatismo mayor, lesin en mdula espinal.
Ciruga ginecolgica:
Breve en enf benignas
Mayor, enf benigna sin otros FR
Extensa, neoplsica
1C
2C
HBPM + CNI o MECG

Considerar al alta prolongar la profilaxis.
Movilizacin precoz
HBPM, CNI (justo antes de la cirugia y varios dias despus)
HBPM dosis mayores
Cirugia urolgica:
Reseccin transureteral de prstata u otro procedimiento de

bajo riesgo
Prostatectomia radical retropbica, cistectomia o nefrectoma

En pacientes de mayor riesgo
Cirugia ortopdica:
Prtesis de cadera
Fractura de cadera
Prtesis de rodilla
1C
1C+
1A
Movilizacin temprana
1C
HBPM, MECG o CNI
1B
MECG (+- CNI) + HBPM
1C
HBPM
HBPM
HBPM
CNI
1A
1B
1A
1B
2A
1A
2A
1B
Considerar en pacientes con alto riesgo prolongarla
Neurociruga intracraneal
CNI +- MECG;
HBPM postoperatoria (dentro de las 24 h de ciruga)
CNI o MECG + HBPM (en pacientes con alto riesgo puede ser mas
efectivo)
Trauma
Si hay FR y no hay contraindicacin

Si no se puede usar HBPM
Si alto riesgo de ETV y profilaxis subptima
Si TVP proximal y anticoagulacin contraindicada
Traumatismo espinal agudo

PACIENTES MDICOS:
IAM
ACVA
ACVA hemorrgico
Otras enfermedades mdicas
HBPM tan pronto como sea seguro hacerlo

MECG y/o CNI
Screening con Eco Doppler
Filtro en VCI
No se recomi enda filtro como profilaxis 1
HBPM
HBPM en la fase de rehabilitacin
Si contraindicacin: MECG y CNI
1A
1C
1C
1C+
1C
1B
1C
2B
HBPM
HBPM
MECG o CNI
HBPM
1A
1B
1C+
1A
HBPM: heparina de bajo peso molecular; MECG: medias elstticas de compresion gradual; CNI: compresin neumtica intermitente.
RIESGO DE ETV EN PROCESOS MDICOS Y RECOMENDACIONES DE PROFILAXIS 2.

RIESGO AJUSTADO: Suma de pesos de los distintos procesos mdicos (rojo) + suma de pesos de otras circunstancias de riesgo (verde).
Esta frmula no puede aplicarse si el paciente no presenta al menos un proceso mdico.
Procesos mdicos
Frmacos
Procesos o
manipulaciones locales
Otros
1
Embarazo / Puerperio
Paresia severa mmii
Viaje > 6 horas

Tamoxifeno
Raloxifeno
TTo hormonal sustitutivo
Anticonceptivos orales
Cateter venoso central
Edad > 60
Obesidad (IMC 28)
Tabaquismo > 35 c/d
Institucionalizacin
2
Neoplasia
ICC
IRC-Sindrome nefrtico
Infeccin aguda grave
Trombofilia
3
EPOC descompensado
ACVA con pleja mmii
4
IAM
Quimioterapia
ETV previa
Frula/vendaje mmii
Encajamiento > 4 dias
ACVA : Accidente cerebro vascular agudo. ICC: Insuficiencia cardiaca congestiva. IRC: Insuficiencia renal crnica (creatinina srica > 2mg/dl). MMII: miembros inferiores.
RIESGO AJUSTADO
1 3
4
>4
RECOMENDACION
Considerar el uso de medidas fsicas
Medidas fsicas o HBPM (dosis de bajo riesgo) si la puntuacin se alca nza al combinar procesos mdicos con otras circunstancias.
HBPM (dosis de alto riesgo) si la puntuacin se alcanza considerando slo procesos mdicos.
HBPM (dosis de alto riesgo).
Fuentes:
1.- Geerts WH, Heit JA, Clagett GP, Pineo GF et als. Prevention of venous thromboembolism. Chest 2001; 119:132S-175S.
2.- Ortiz del Rio A, Medrano Ortega FJ, Romero Alonso A y cols. Guia PRETEMED 2003. Guia de profilaxis de enfermedad tromboemblica en patologa mdica. SADEMI
Crdoba 2003.
- 27 -
C.H.Carlos Haya
DOSIS ACONSEJADAS DE LAS PRINCIPALES HBPM EN LA PREVENCIN DE LA TVP

INDICACIN
INDICACIN
DOSIS RECOMENDADA
RECOMENDADA
HEPARINA
Ciruga General
Riesgo moderado
Dalteparina:
2500 UI 1-2 h antes de la ciruga y 1 vez al da despus
Enoxaparina:
2000 UI 1-2 h antes de la ciruga y 1 vez al da despus
Nadroparina:
3100 UI 2 h. antes de la ciruga y 1 vez al da despus
Tinzaparina:
3500 UI 2 h antes de la ciruga y 1 vez al da despus
Bemiparina:
2500 UI 2 h antes de la ciruga o 6 h. despus. Seguir 2500 UI sc/da
Dalteparina:
5000 UI 10-12 h. antes de la ciruga y 1 vez al da despus
Bemiparina:
3500 UI 2 h antes 6 h despus de la intervencin. Seguir con 3500 UI sc/da
Enoxaparina:
4000 UI 10-12 h. antes de la ciruga y 1 vez al da despus o 3000 UI/12 h comenzando 12-24
h despus de la ciruga
Dalteparina:
5000 UI 8-12 h antes de la ciruga y 1 vez al da comenzando 12 h. despus de la ciruga
Enoxaparina:
4000 UI 10-12 h antes de la ciruga y 1 vez al da despus o 3000 UI/12 h comenzando 10 12 h despus de la ciruga
Bemiparina:
3500 UI 2 h antes 6 h despus de la intervencin. Seguir con 3500 UI sc/da
Nadroparina
40 UI/kg comenzando 2 h antes de la ciruga y 1 vez al da depsus durante 3 das. La dosis se

incrementar luego a 60 Ui/Kg/24 h
Tinzaparina:
50 UI/Kg 2 h antes de la ciruga y 1 vez al da despus o 75 UI/Kg 1 vez al da comenzando 1224 h despus de la ciruga
Lesin Espinal Aguda
Enoxaparina:
3000 Ui/12 h
Trauma Mltiple
Enoxaparina:
3000 UI/12 h comenzando 12-36 h tras la lesin
Otras patologas
mdicas
Dalteparina:
2500 UI/24 h
Bemiparina:
2500 3500 UI sc da segn riesgos
Enoxaparina:
4000 UI/24 h
Alto riesgo
Ciruga Ortpdica
Pacientes que sufren una ciruga abdominal o plvica, no complicada que dura como mnimo 30 minutos
Pacientes que sufren una ciruga abdominal o plvica por cancer o aquellos con antecedentes de tromboembolismo
Modificado de Jeffrey I, Weitz. N Eng J Med 1997; 337:688-698
Otros Frmacos Antitrmbicos diferentes a las HBPM:

50
Deshirudina (antitrombina directo) REVASC : Inyectables de 15 mg. Indicacin: Profilaxis en

TVP en ciruga ortopdica de cadera. Dosis: 15 mg/12 h sc.
Fondaparinux (anti-Xa directo) ARIXTRA. Indicacin: profilaxis de TVP en Ciruga de Cadera.

Dosis: 2,5 mg sc/da 6 horas tras la intervencin (ha demostrado una reduccin del riesgo de TVP
51
del 55 -56% frente a enoxaparina en ciruga ortopdica de cadera) .
52
Indicacin de Profilaxis con Dispositivos Mecnicos (Medias elsticas de compresin / dispositivos

de compresin neumtica secuencial):
1. Pacientes mdicos o quirrgicos de riesgo en los que estuviera contraindicada la
utilizacin de HBPM
2. Ictus hemorrgico
3. Traumatismo Espinal (considerar en combinacin con HBPM)
4. Pac ientes con traumatismos en los que no se puede usar HBPM por alto riesgo de
sangrado.
5. Neurociruga
- 28 -
C.H.Carlos Haya
Recomendaciones para pacientes anticoagulados que han de someterse a un

procedimiento invasivo
Das antes del
procedimiento
Anticoagulantes orales
(ACO)
INR
HBPM
5 das antes
ltima dosis si INR es 3
Controlar si no se ha
hecho en las 2 semanas
previas
Comenzar 4-5 das antes del

procedimiento tras la primera dosis
suspendida de ACO
4 das antes
ltima dosis si el INR es

2,5
Controlar si no se ha
hecho en las 2 semanas
previas
Comenzar 4-5 das antes del

procedimiento tras la primera dosis
suspendida de ACO
3 das antes
No
No
2 dosis maana y tarde
2 das antes
No
No
2 dosis maana y tarde
1 da antes
No
INR 1. Si INR>1,52,5 mg
po de Vit K
Dosis de la maana. Al menos 18 horas

entre la ltima dosis y la intervencin
Da de la
intervencin
Reiniciar de nuevo
Segn criterio
Comenzar al menos 12 horas tras

intervencin
1 da despus
Dosis regular
Diario si es necesario
Reiniciar si se ha conseguido hemostasia
2 das despus
Dosis regular
Diario si es necesario
Reiniciar si se ha conseguido hemostasia
3 das despus
Dosis regular
Diario hasta alcanzar INR

2 das
Diario hasta alcanzar INR 2 das
Suspender 5 das antes para la Warfarina y 3 das antes el Acenocumarol
GRADOS DE RECOMENDACIN
A m e r i c a n C o l l e g e o f C h e s t P h i s i c i a n s. Sixth A C C P C o n s e n s u s C o n f e r e n c e o f Antithrombotic T h e r a p y . C h e s t 2001; 119:3S - 7S
Grado de
Evidencia
Claridad del
riesgo/beneficio
Solidez metodolgica de los trabajos que lo

sustentan
Implicaciones
1A
Claro
Ensayos aleatorizados y controlados (EAC) sin

limitaciones importantes
Fuerte recomendacin. Se puede aplicar a

la mayora de los pacientes en la mayora
de las circunstancias sin reservas
1B
Claro
E n s a y o s a l e a t o r i z a d o s con limitaciones
(resultados inconsistentes, problemas
metodolgicos)
Fuerte recomendacin: probablemente

indicado en la mayora de los pacientes
1C+
Claro
Ensayos no aleatorizados pero a los que se

puede inequvocamente extrapolar resultados
de EAC, o hay evidencia abrumadora de
estudios observacionales .
Fuerte recomendacin: puede aplicarse a

la mayora de los pacientes en la mayora
de las circunstancias
1C
Claro
Estudios observacionales
Recomendacin de fuerza intermedia.

Puede cambiar cuando haya nueva
evidencia disponible
2A
Incierto
EAC sin limitaciones importantes. (objetivos

poco potentes, efecto beneficioso pequeo,
poco riesgo del objetivo estudiado, alto riesgo
d e l tto , c o s t e s a l t o s , d i f e r e n t e s v a l o r a c i o n e s d e l
beneficio)
Recomendacin de fuerza intermedia. El

beneficio puede diferir dependiendo de las
circunstancias del paciente.
2B
Incierto
E n s a y o s a l e a t o r i z a d o s con limitaciones
(resultados inconsistentes, problemas
metodolgicos)
Recomendacin de fuerza intermedia.

Otras aproximaciones pueden ser mejores
para algunos pacientes segn las
circunstancias.
2C
Incierto
Estuduios observacionales
Debil e v i d e n c i a . O t r a s a l t e r n a t i v a s p u e d e n
ser igualmente razonables.
- 29 -
C.H.Carlos Haya
Bibliografa
1. Proceso Asistencial Integrado Tromboembolismo PulmonarConsejera de Salud. Junta de Analuca, 2002.
2. Wells PS, Anderson DR, Bormanis J et al. Value of Assessment of Pretest Probability of Deep-Vein
Thrombosis in Clinical Management.[Comment]. Lancet 1997; 350(9094):1795-8.
3. Institute for Clinical Systems Improvement. ICSI Health Care Guideline: Venous Tromboembolism (4 Ed).
[Web Page]. 2003; Available at http://www.icsi.org/Knowledge. (Accessed 2003).
4. Van der Graaf F. , Van den Borne H. , Van der Kolk M. , Wild P.J. , Janssen G.W. , Van Uum M.
Exclusion of Deep Venous Thrombosis with D-dimer testing. Comparison of 13 D-Dimer methods in 99
outpatients suspected of deep venous thrombosis using venography as reference standar. Thromb Haemost
2000; 83:191-8.
5. Perrier A, Desmarais S, Miron MJ et al. Non-Invasive Diagnosis of Venous Thromboembolism in
Outpatients. Lancet 1999; 353(9148):190-5.
6. Schutgens RE, Ackermark P, Haas FJ et al. Combination of a Normal D-Dimer Concentration and a NonHigh Pretest Clinical Probability Score Is a Safe Strategy to Exclude Deep Venous Thrombosis. Circulation
2003; 107(4):593-7.
7. Wells PS, Anderson PR, Rodger M et al. Derivation of a simple model to categorize patients probability of
pumonary embolism: increasing the models utility with the SimpliRED D-dimer. Thromb Haemost 2000;
83:416-20.
8. Chagnon I, Bounameaux H, Aujesky D et al. Comparison of two clinical prediction rules and implicit
assessment among patients with suspected pulmonary embolism.[comment]. American Journal of Medicine.
2002; 113(4):269-75.
9. ACR Apropiatness Criteria. Suspected Lower Extremity Deep vein Thrombosis [Web Page]. 1999; Available
at www.acr.org. (Accessed 2000).
10. Tapson VF, Carroll BA, Davidson BL et al. The diagnostic approach to acute venous thromboembolism.
Clinical practice guideline. American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160(3):1043-66.
11. Chunilal SD, Ginsberg JS. Strategies for the diagnosis of deep vein thrombosis and pulmonary embolism.
Thromb Res 2000; 97(1):V33-48.
12. Perrier A, Nendaz MR, Sarasin FP, Howarth N, Bounameaux H. Cost-Effectiveness An alysis of Diagnostic
Strategies for Suspected Pulmonary Embolism Including Helical Computed Tomography. American Journal
of Respiratory & Critical Care Medicine 2003; 167(1):39-44.
13. Kearon C, Julian JA, Newman TE, Ginsberg JS. Noninvasive diagnosis of deep venous thrombosis. McMaster
Diagnostic Imaging Practice Guidelines Initiative. Ann Intern Med 1998; 128(8):663-77.
14. Fraser D.G , Moody A.R. , Morgan P.S. , Martel A.L. , Davidson I. Diagnosis of lower-limb deep venous
thrombosis: A prospective blinded study of magnetic resonance direct thrombus imaging. Ann Intern Med
2002; 136(2):89-98.
15. British Thoracic Society Standards of Care Committee Pulmonary Embolism, Guideline Development Group.
British Thoracic Society Guidelines for the Management of Suspected Acute Pulmonary
Embolism.[Comment]. Thorax 2003; 58(6):470-83.
16. Panizo Santos C , Rocha H. Factores de riesgo en la enfermedad tromboemblica venosa. Monografas
- 30 -
C.H.Carlos Haya
NEUMOMADRID. Tromboembolismo Pulmonar. 2002: 21-42.

17. Stein PD, Terrin ML, Hales CA et al. Clinical, Laboratory, Roentgenographic, and Electrocardiographic
Findings in Patients With Acute Pulmonary Embolism and No Pre-Existing Cardiac or Pulmonary
Disease.[Comment]. Chest 1991; 100(3):598-603.
18. Palareti G, Legnani C, Cosmi B, Guazzaloca G, Pancani C, Coccheri S. Risk of venous thromboembolism
recurrence: high negative predictive value of D-dimer performed after oral anticoagulation is
stopped.[comment]. Thrombosis & Haemostasis. 2002; 87(1):7-12.
19. Cavo M, Zamagni E, Cellini C et al. Deep-Vein Thrombosis in Patients With Multiple Myeloma Receiving
First-Line Thalidomide-Dexamethasone Therapy. Blood 2002; 100(6):2272-3.
20. Infante JR , Torres-Avisbal M , Gonzalez FM , et al. Effect of different observers on t he interpretation of
pulmonary perfusion scintigraphy. Rev Esp Med Nucl 2002; 21:93-8.
21. Forbes KP, Reid JH, Murchison JT. Do Preliminary Chest X-Ray Findings Define the Optimum Role of
Pulmonary Scintigraphy in Suspected Pulmonary Embolism? Clinical Radiology 2001; 56(5):397-400.
22. Righini M, Goehring C, Bounameaux H, Perrier A. Effects of Age on the Performance of Common
Diagnostic Tests for Pulmonary Embolism. American Journal of Medicine 2000; 109(5):357-61.
23. Anonymous. Value of the Ventilation/Perfusion Scan in Acute Pulmonary Embolism. Results of the
Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis (Pioped). The Pioped Investigators.[Comment].
JAMA 1990; 263(20):2753-9.
24. Hull RD, Hirsh J, Carter CJ et al. Diagnostic Value of Ventilation-Perfusion Lung Scanning in Patients With
Suspected Pulmonary Embolism. Chest 1985; 88(6):819-28.
25. Wells PS, Ginsberg JS, Anderson DR et al. Use of a Clinical Model for Safe Management of Patients With
Suspected Pulmonary Embolism. Annals of Internal Medicine 1998; 129(12):997-1005.
26. Mullins MD, Becker DM, Hagspiel KD, Philbrick JT. The Role of Spiral Volumetric Computed Tomography
in the Diagnosis of Pulmonary Embolism. [Review] [18 Refs]. Archives of Internal Medicine 2000;
160(3):293-8.
27. Goodman LR, Lipchik RJ, Kuzo RS, Liu Y, McAuliffe TL, O'Brien DJ. Subsequent Pulmonary Embolism:
Risk After a Negative Helical Ct Pulmonary Angiogram--Prospective Comparison With
Scintigraphy.[Comment]. Radiology 2000; 215(2):535-42.
28. Gottsater A, Berg A, Centergard J, Frennby B, Nirhov N, Nyman U. Clinically Suspected Pulmonary
Embolism: Is It Safe to Withhold Anticoagulation After a Negative Spiral Ct? European Radiology 2001;
11(1):65-72.
29. Nilsson T, Olausson A, Johnsson H, Nyman U, Aspelin P. Negative Spiral Ct in Acute Pulmonary Embolism.
[Review] [17 Refs]. Acta Radiologica 2002; 43(5):486-91.
30. Musset D, Parent F, Meyer G et al. Diagnostic Strategy for Patients With Suspected Pulmonary Embolism: a
Prospective Multicentre Outcome Study. Lancet 2002; 360(9349):1914-20.
31. Diffin DC, Leyendecker JR, Johnson SP, Zucker RJ, Grebe PJ. Effect of Anatomic Distribution of Pulmonary
Emboli on Interobserver Agreement in the Interpretation of Pulmonary Angiography. AJR 1998; American
Journal of Roentgenology. 171(4):1085 -9.
32. Baile EM, King GG, Muller NL et al. Spiral Computed Tomography Is Comparable to Angiography for the
- 31 -
C.H.Carlos Haya
Diagnosis of Pulmonary Embolism. American Journal of Respiratory & Critical Care Medicine 2000; 161(3
Pt 1):1010-5.
33. Goldhaber SZ. Echocardiography in the Management of Pulmonary Embolism. [Review] [32 Refs]. Annals of
Internal Medicine 2002; 136(9):691-700.
34. Jardin F, Dubourg O, Bourdarias JP. Echocardiographic Pattern of Acute Cor Pulmonale. [Review] [33 Refs].
Chest 1997; 111(1):209-17.
35. Goldhaber SZ. Pulmonary Embolism. Critical Pathways in Cardiology. Lippincott Williams & Wilkins, 2001:
cap 19.
36. Institute for Clinical Systems Improvement. ICSI Health Care Guideline: Anticoagulation Therapy
Supplement [Web Page]. October 2002; Available at www.icsi.org/knowledge. (Accessed May 2003).
37. Use of antithrombic agents during pregnancy. In Sixth ACCP Consensus Conference of Antithrombic
Therapy. Chest 119(Suppl 1):122S-31S.
38. Van den Belt AGM , Prins MH , Lensing AWA et al. Fixed dose subcutaneous low molecular weight
hepatins versus adjusted dose unfractionated heparin for venous thromboembolism (Cochrane Review).
Cochrane Database of Systematic Reviews 2002; (1).
39. Heparin and Low Molecular Weight Heparin. In Sixth ACCP Consensus Conference of Antithrombic
Therapy. 2001; 119((Supple 1)):64S-94S.
40. Anonymous. Low-Molecular-Weight Heparin in the Treatment of Patients With Venous Thromboembolism.
The Columbus Investigators. N Eng J Med 1997; 337(10):657-62.
41. Boccalon H, Elias A, Chale JJ, Cadene A, Gabriel S. Clinical Outcome and Cost of Hospital Vs Home
Treatment of Proximal Deep Vein Thrombosis With a Low-Molecular-Weight Heparin: the Vascular MidiPyrenees Study. Archives of Internal Medicine 2000; 160(12):1769-73.
42. Schraibman IG, Milne AA, Royle EM. Home Versus in-Patient Treatment for Deep Vein Thrombosis.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2001; (2):CD003076.
43. Brandjes DP, Buller HR, Heijboer H et al. Randomised Trial of Effect of Compression Stockings in Patients
With Symptomatic Proximal-Vein Thrombosis.[Comment]. Lancet 1997; 349(9054):759-62.
44. Decousus H, Leizorovicz A, Parent F et al. A Clinical Trial of Vena Caval Filters in the Prevention of
Pulmonary Embolism in Patients With Proximal Deep-Vein Thrombosis. Prevention Du Risque D'embolie
Pulmonaire Par Interruption Cave Study Group.[Comment]. New England Journal of Medicine 1998;
338(7):409-15.
45. Antithrombic therapy for venous thromboembolic disease. In: Sixth ACCP Consensus Conference of
Antithrombic Therapy. Chest 2001; 119(Suppl 1):176S-93S.
46. Agnelli G, Prandoni P, Santamaria M. G et al. Three Months versus One Year of Oral Anticoagulant Therapy
for Idiopathic Deep Venous Thrombosis. N Engl J Med 2001; 345(3):165-9.
47. Kearon C, Gent M, Hirsh J et al. A Comparison of Three Months of Anticoagulation with Extended
Anticoagulation for a First Episode of Idiopathic Venous Thromboembolism. N Engl J Med 1999;
340(12):901-7.
48. Schulman S, Granqvist S, Holmstrom M et al. The Duration of Oral Anticoagulant Therapy After a Second
Episode of Venous Thromboembolism. The Duration of Anticoagulation Trial Study Group.[Comment]. New
- 32 -
C.H.Carlos Haya
England Journal of Medicine 1997; 336(6):393-8.

49. Seligsohn U, Lubetsky A. Genetic Susceptibility to Venous Thrombosis. N Engl J Med 2001; 344(16):122231.
50. Eriksson BI, Ekman S, Kalebo P, Zachrisson B, Bach D, Close P. Prevention of Deep-Vein Thrombosis After
Total Hip Replacement: Direct Thrombin Inhibition Wit h Recombinant Hirudin, Cgp 39393.[Comment].
Lancet 1996; 347(9002):635-9.
51. Turpie AG, Bauer KA, Eriksson BI, Lassen MR. Fondaparinux Vs Enoxaparin for the Prevention of Venous
Thromboembolism in Major Orthopedic Surgery: a Meta-Analysis of 4 Randomized Double -Blind
Studies.[Comment]. Archives of Internal Medicine 2002; 162(16):1833-40.
52. Geerts WH, Heit JA, Clagett GP et al. Prevention of venous thromboembolism. Chest 2001; 119(1
Suppl):132S-75S.
- 33 -

TVP

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

TVP

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Enfermedad Tromboemblica Venosa

Vas Clnicas: Trombosis Venosa Profunda y

Dr. Juan Jos Martn Villasclaras

Dr. Ricardo Guijarro Merino

Dra. Anabel Heiniger Mazo

Dr. Jos Mara Sanz Atance

Dr. Gonzalo Bentabol Manzanares

Dr. Salvador Fernndez Jimnez

Dr. Julin Salas Milln

Dr Ricardo Gmez Huelgas

Dra. Patricia Martn Rico

Enfermedad Tromboemblica Venosa

Trombosis Venosa Profunda

CRITERIOS O CARACTERSTICAS DE CALIDAD

1.1. Traslado inmediato, sin demora, del paciente desde la Puerta de

1.3. Trato amable y correcto con el paciente y su familia.

3.2. Existencia de protocolos bsicos de estratificacin de riesgo (tipo

4.1. La evaluacin inicial de un paciente que consulta por sntomas en

Enfermedad Tromboemblica Venosa

CRITERIOS O CARACTERSTICAS DE CALIDAD

5.1. Si la evaluacin inicial no es concluyente, se ampliar mediante una

Enfermedad Tromboemblica Venosa

CRITERIOS O CARACTERSTICAS DE CALIDAD

6.1. La ubicacin de los pacientes que consultan por sospecha de TVP

Enfermedad Tromboemblica Venosa

Trombosis Venosa Profunda (TVP). Algoritmo Diagnstico

Trombosis Venosa Profunda: Anotaciones al Algoritmo diagnstico

Comienzo reciente de dolor unilateral y/o hinchazn de la extremidad.

2. Sospecha Clnica de TVP?

Enfermedad Tromboemblica Venosa

Modelo de probabilidad clnica pre -test en la Trombosis Venosa Profunda

Cancer activo (Bajo tratamiento actual, o en los 6 meses previos, o en tratamiento

Parlisis, paresia, o inmovilizacin reciente (frula) en extremidad inferior.

Encamado recientemente ms de 3 das o ciruga mayor en las 4 semanas anteriores.

Molestias localizadas a lo largo de la distribucin del sistema venoso profundo.

Hinchazn de toda la pierna.

Aumento del permetro de la pantorrilla mayor de 3 cm comparado con la otra pierna

Edema con fvea (mayor en la pierna sintomtica).

Circulacin venosa colateral superficial (no varicosa).

Diagnstico alternativo tanto o ms probable que una TVP.

Si ambas piernas estn sintomticas la escala se hace en el lado ms afectado

4. Signos o sntomas de tromboembolismo pulmonar (TEP)?

Enfermedad Tromboemblica Venosa

Modelo de probabilidad clnica pre-test

Un diagnstico alternativo es menos probable que el TEP

Frecuencia cardiaca mayor de 100

Inmovilizacin o ciruga en la 4 semanas previas

Episodio anterior de TVP o TEP

Cncer (Bajo tratamiento actual, o en los 6 meses previos, o en tratamiento

Baja probabilidad clnica pretest

Probabilidad pretest intermedia

Alta probabilidad pretest

VENTAJAS Y LIMITACIONES DE LA ECOGRAFA DE COMPRESIN EN

Depende en alto grado de la

Menos segura para la TVP crnica

Enfermedad Tromboemblica Venosa

CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO DE TVP

Criterios Diagnsticos Secundarios

Es el signo ms seguro de TVP

CRITERIOS DIAGNOSTICOS QUE AYUDAN A DISTINGUIR ENTRE

Ecogenicidad del trombo

Tamao de la luz venosa***

Enfermedad Tromboemblica Venosa

VENTAJAS Y LIMITACIONES DE LA FLEBOGRAFA