Tipo de Documento de Identidad

D.N.I.

FICHA NICA DE MATRCULA

X
6

Otro

C.E
0

Especificar
6

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

ATANACIO

ALVA

RUBIHO ANDERSON

Fecha de Nacimiento

Da

Mes

Ao

07

10

2008

Lugar de nacimiento:
Pas

Per

Lengua Materna

Sexo
H

NINGUNO

Religin

CRISTIANA - CATOLICA

Nmero de hermanos

Provincia

HUARAZ

Tipo de Discapacidad(3)

Distrito

HUARAZ

Certif. de discapacidad *

4
DI

DV

DM

Tiene:

4
SC

No tiene:

OT
X

1.1.2 Controles de Salud del Estudiante

Da

Mes

Peso Talla

Edad

1a. y 2m.

1.1.3 Estado de salud del Estudiante.

Otros controles

Control de Peso - Talla

Fecha

(Obligatorio para nivel inicial)

Aspecto
Actividad
Levant la cabeza
Se sent
Gate
Psicomotriz
Se par
Camin
Control su esfnteres
Habl las primeras palabras
Lenguaje
Habl con fluidez

Nacimiento
Normal
X
Cesrea
Con complicaciones
Observaciones

Lugar que ocupa

DA

(Registrar slo N de D.N.I. El cdigo del Estudiante se anotar

nicamente en caso de que el estudiante no tenga DNI. Este nmero ser
el nico que utilizar durante su permanencia en el Sistema Educativo)

X No

1.1.1 Desarrollo del Estudiante

Segunda Lengua
ANCASH

SOLTERO

CASTELLANO

Departamento

Nacimiento
Registrado(2)

Estado Civi(1)

Fecha

Observaciones

Ao

Da

Mes

Tipo de
Ao

Enfermedades sufridas
Resultado

Edad
Enfermedad
aprox.

Control

Vacunas
Edad
aprox.

Alergias

Vacuna

Experiencias Traumticas

Tipo de sangre

1.2 Datos del domicilio del Estudiante

Ao
Direccin
JR. San Martin de Porras s/N
2012

1.3 Datos de los padres

Lugar
Pampn

Departamento
ANCASH

Provincia
BOLOGNESI

Distrito
HUASTA

Datos

Telfono

Padre

Madre

Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
Vive
Fecha de
Nacimiento
Grado de Instruccion

ATANACIO
NUEZ
MATIAS DIOGENES
Si
X
No
Da
Mes
Ao
04
09
1976

ALVA
MARQUEZ
MARIA MAGDALENA
Si
X
No
Da
Mes
Ao
13
09
1980

SECUNDARIA INCOMPLETA

PRIMARIA INCOMPLETA

Ocupacin
Vive con el Estudiante
Religin

AGRICULTOR
Si
X
No
CRISTIANA - CATOLICA

AMA DE CASA
Si
X
No
CRISTIANA - CATOLICA

1.4 Datos de la situacin laboral de los estudiantes que trabajan

Ao

Edad
OB

EM

TI

Descripcin de la actividad laboral (4)

E/O TF TH
Especificar

Horas Semanales
de trabajo

(1) S: Soltero, C: Casado, V: Viudo, D: Divorciado, Cv: Conviviente

(2) (Si) si cuenta con partida de nacimiento; (No) no ha sido inscrito en el registro civil.
(4) (OB)Obrero, (EM)Empleado, (TI)Trabaj.Independiente, (E/O)Empleador, (TF) Trabaj. Fam. No Remunerado, (TH)Trabaj. Del Hogar

Ao

Edad
OB

Flag

1. Datos Generales del Estudiante

1.1 Datos Personales

Nde
Matrcula
generado por
la Institucin
Educativa

Ao de
ingreso

Ministerio de Educacin

Cdigo
modular de la
Institucin
Educativa
donde
ingres

Cdigo del Estudiante

EM

TI

Descripcin de la actividad laboral (4)

E/O TF TH
Especificar

Horas Semanales
de trabajo

(3) Tipo de Discapacidad: (DI) Discapacidad Intelectual, (DA) Discapacidad Auditiva, (DV) Discapacidad Visual, (DM) Discapacidad
Motora,
(SC)Sordoceguera (OT) Otra.
* Certificado de Discapacidad emitido por la autoridad competente. Dato vlido slo para fines estadsticos, no obligatorio para matrcula.

2. Datos de la Escolaridad del Estudiante

2.1 Matrcula

Datos

Aos

2012

2013

2014

20____

20____

Nombre de la Institucin Educativa

457

Cdigo Modular

1 3 1 2 2 5 5 1 3 1 2 2 5 5 1 3 1 2 2 5 5

Departamento

ANCASH

ANCASH

ANCASH

Provincia

BOLOGNESI

BOLOGNESI

BOLOGNESI

Distrito

HUASTA

HUASTA

HUASTA

Instancia de Gestin Educativa

Descentralizada

UGEL BOLOGNESI

UGEL BOLOGNESI

UGEL BOLOGNESI

Nivel

INICIAL - JARDN

INICIAL - JARDN

INICIAL - JARDN

Modalidad (1)

EBR

EBR

EBR

Forma (4)

ESCOLARIZADO

ESCOLARIZADO

ESCOLARIZADO

Grado

GRUPO 3 AOS

GRUPO 4 AOS

GRUPO 5 AOS

Seccin

Turno (5)

MAANA

MAANA

MAANA

Situacin final (6)

A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R

Ao Lectivo

457

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

457

Programa (Slo EBA) (2)

Ciclo (Slo EBA) (3)

A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P

A RR D R P A RR D R P A RR D R P

Recuperacin Pedaggica

2.2 Traslados
Fecha
Da
Mes

Motivo del traslado

Descripcin

Ao

Institucion Educativa de Destino

Nombre

Cdigo Modular

V B de Traslados
Firma y Post firma del Director de la I. E. que autoriza el traslado

3. Responsable de la Matrcula en la Institucin Educativa y Fecha

Datos

Aos

Fecha

2012

2013

20____

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

07

03

2012

05

04

2013

10

03

2014

VALDERRAMA JARA RUTH

Apellidos y Nombres

2014

Da

Cargo

TORO VALVERDE MERY S

MENDOZA FLORES MIFFL

2013

2014

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

DIRECTOR

4. Datos del Apoderado

Datos

Aos

2012

Apellido Paterno

ALVA

ALVA

Apellido Materno

MARQUEZ

MARQUEZ

MARIA
MAGDALENA

MARIA
MAGDALENA

Nombres
Parentesco con el Estudiante

Fecha de Nacimiento
Grado de Instrucc.
Ocupacin

MADRE

MADRE

Da

Mes

Ao

13

09

1980

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

13

09

1980

PRIMARIA INCOMPLETA

PRIMARIA INCOMPLETA

AMA DE CASA

AMA DE CASA

PAMPAN

PAMPAN

Domicilio
Telfono
5. Supervivencia de los Padres

Vive

2012

Padre

Si

Madre

Si

[1] Modalidad

2013

2014

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

: (EBR)Edu.Bsica Regular, (EBR-AD)Edu.Bsica Regular A Distancia.

(EBA)Edu.Bsica Alternativa, (EBE)Educacin Bsica Especial

[2] Programa

PA, Programa de Alfabetizacin (PA)

(de E.B.A.)

(PBJ)PEBAJA.Prog.de Educ.Bs.Alter. de Jvenes y Adultos

[3] Ciclo

: Para el caso de EBA:(IN) Inicial, (INT) Intermedio, (AV) Avanzado

[5] Turno

: (M) Maana, (T) Tarde, (N) Noche

[4] Forma

: (Esc) Escolarizado, (NoEsc) No Escolarizado

[6] Situacin Final

: (Marcar "X" donde corresponda) (A) Aprobado,

Para el caso EBA: (P) Presencial, (SP) Semi Presencial, (AD) A distancia

(RR) Requiere Recuperacin, (D) Desaprobado, ( R ) Retirado

Para el caso de EBA: (RR) Requiere Recuperacin, (P) Promovido