Guia Medico Prevenção Cardiovascular

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GUIA PRTICO DE PREVENO CARDIOVASCULAR PARA MDICOS
Nos ltimos anos, novos conhecimentos modificaram profundamente a abordagem

de pacientes sem (preveno primria) e com doena cardiovascular (DCV) conhecida
(preveno secundria). Essas mudanas incluem novos parmetros de normalidade
para presso arterial, glicemia e nveis de colesterol e novas formas de tratamento
para anormalidades muito freqentes no dia-a-dia, como hipertenso arterial,
dislipidemia, diabete melito, sobrepeso e obesidade.
Esta Cartilha pretende reavivar alguns conceitos j de seu conhecimento,
sistematizar os princpios de manuseio dos pacientes e facilitar sua abordagem na
prtica diria.
NOVOS CONCEITOS O ESSENCIAL

1- Um grande estudo recente avaliou pela primeira vez os fatores de risco para
doena cardiovascular no mundo, incluindo o Brasil.
Fatores de risco modificveis e sua influncia no infarto do miocrdio
ESTUDO INTERHEART
Razes pelas quais esse estudo foi realizado
a) Embora a doena arterial coronria (DAC) tenha se tornado uma das principais
causas de morte nos pases de mdia e baixa rendas, como o Brasil, 80% do
conhecimento dos fatores de risco provinham de pases industrializados.
b) Acreditava-se que os fatores de risco tradicionais para DAC fossem responsveis
por apenas 50% dos casos de infarto agudo do miocrdio (IAM).
Como foi feito o estudo
Foram avaliados 15.152 pacientes que j tinham apresentado IAM e comparados
a 14.820 controles (pacientes sem histria de DCV). O estudo foi realizado em 52
pases dos cinco continentes, entre eles o Brasil. Os participantes dos dois grupos
responderam a questionrio e foram tomadas medidas antropomtricas e realizada
coleta de sangue.
Principais resultados
Ficou demonstrado que nove fatores de risco se associaram significativamente
ao IAM: seis deles de forma prejudicial, os outros trs de forma protetora. Essa
correlao se deu em todas as faixas etrias, em ambos os sexos e em todas as
partes do mundo. Considerados em conjunto, esses nove fatores foram responsveis
por mais de 90% dos casos de IAM.
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Chance de IAM*
Risco Atribuvel**
AUMENTARAM O RISCO
Perfil lipdico desfavorvel
3,25
49.2
Tabagismo atual
2,87
35.7
Diabete melito
2,37
9.9
Hipertenso Arterial
1,91
17.9
Obesidade abdominal
1,62
20.1
Estresse psicossocial
1,60
32.5
Vegetais e frutas dirios
0,70
Exerccio fsico
0,86
13.7
12.2
lcool (pequena dose diria)
0,91
6.7
REDUZIRAM O RISCO
Chance de IAM = quando comparado ao grupo que no teve IAM (exemplo: quem fuma
tem 2,87 vezes mais chance de IAM do que quem no fuma).
**Risco atribuvel (%) = qual o porcentual de casos de IAM que so evitados se o fator de
risco em questo for eliminado (exemplo: se o fumo for eliminado, 35,7% dos casos de IAM
so evitados).
DESTAQUES DO ESTUDO INTERHEART

1. Nove FR simples e modificveis esto fortemente associados com IAM
globalmente (simples de detectar e passveis de modificao);
2. Esses FR so mais importantes em jovens e seus efeitos so consistentes
em homens e mulheres e em todas as regies geogrficas ou etnias
(globalmente aplicveis e devem ser enfatizados na populao jovem);
3. Anormalidades lipdicas e tabagismo so os FR mais importantes, sendo
responsveis por mais de dois teros do risco atribuvel da populao
(alimentao saudvel, atividade fsica e cessao do fumo so cruciais
para preveno de DCV).
Fatores de risco
18/4/2007 11:00:51

4
2- O maior estudo epidemiolgico brasileiro que avaliou os fatores de risco

associados ao IAM no Brasil foi o AFIRMAR publicado em 2003. A principal
diferena encontrada em relao ao INTERHEART foi a ordem de importncia de
alguns fatores de risco:
Fatoresde Risco Associadosao Infarto no Brasil
FATORES DE RISCO
ASSOCIADOS AO INFARTO NO BRASIL
PiegasLSAvezumAPereira JCRetal. AmHeartJ2003146:331-8

Variveis
OR (95% CI)
Tabagismo (> 5 cig/dia)
4.36
3.48-5.47
Cintura/quadril > 0,94

Glicose > 126 mg/dL
3.25
2.65-3.99
3.02
2.35-3.88
hipertenso
2.46
2.06-2.94
Histria familiar de DAC

LDL colesterol >100-120 mg/dL
<.00001
<.00001
<.00001
<.00001
2.07
1.73-2.46
<.00001
2.00
1.53-2..62
<.00001
tabagismo (< 5 cig/dia)
1.97
1.24-3.13
.0040
Cintura/quadril > 0,90-0,93

0,0-0,93
1.77
1.36-2.30
<.00001
LDL colesterol > 120 mg/dL
1.76
1.31-2.37
.0002
vvo
1.73
1.20-2.49
.0034
casado
1.63
1.23-2.18
.0008
Diabetes mellitus
1.55
1.15-2.09
.0038
0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 1.0 1.50 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0 5.5
DESTAQUES DO ESTUDO AFIRMAR

1. Tabagismo e obesidade abdominal foram os FR mais importantes no Brasil;
2. Diabetes, hipertenso arterial e perfil lipdico alterado estiveram
significativamente associados com o risco de desenvolver IAM;
3. Os FR identificados no estudo AFIRMAR so simples de detectar e passveis de modificao.
3- Atualmente, buscam-se prevenir no apenas eventos coronrios, mas tambm o
acidente vascular cerebral (AVC) isqumico e a doena arterial perifrica (DAP), uma
vez que a etiopatogenia dessas trs condies (aterotrombose) muito similar.
4. At poucos anos atrs, as medidas para preveno cardiovascular eram
divididas em dois tipos: preveno primria, realizada em indivduos sem histria
conhecida de DCV; e preveno secundria, destinada aos pacientes com DCV
documentada. Entretanto, o grupo designado para preveno primria inclua
indivduos de todas as idades, de ambos os sexos, com hbitos alimentares
saudveis ou no, tabagistas ou no, de sedentrios a atletas, com ou sem fatores
de risco. Por conta disso, vrios estudos identificaram na populao em preveno
primria, os casos de alto risco cardiovascular (cv), e demonstraram que esses
indivduos se beneficiaram de estratgias mais agressivas, incluindo o uso de
mltiplos medicamentos.
Sendo assim, embora a classificao em preveno primria e secundria
continue a ser utilizada, as recomendaes variam tambm de acordo
com o risco cv que o indivduo apresenta. Essa nova abordagem tornou
imprescindvel a determinao do risco cv na prtica diria.
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Existem vrios escores para o clculo do risco de eventos cv, mas os nicos disponveis so
derivados de estudos epidemiolgicos em populaes da Europa ou dos Estados Unidos.
Apesar de ter muitas limitaes, o escore de Framingham ainda o mais utilizado para
a determinao do risco cv.
Limitaes do escore de Framingham
a) No considera a histria familiar de DAC prematura, que aumenta entre duas a 12
vezes o risco de eventos cv.
b) O clculo admite valor mximo para colesterolemia 280 mg/dL. Assim, formas
mais graves de dislipidemia, incluindo hipercolesterolemia familiar, no podem ter o
seu risco calculado por esse escore.
c) A hipertrigliceridemia, preditora de risco, desconsiderada.
d) Mulheres de alto risco: o escore pode subestimar o risco cv.
e) Obesidade abdominal no foi considerada.
MODO PRTICO DE DETERMINAO DO RISCO DE FUTUROS EVENTOS CV

Primeiro passo:
Checar se o paciente apresenta condio risco-equivalente a DAC, ou seja, doena
aterosclertica no-coronria ou outra doena com risco similar DAC (risco > 20%
em 10 anos):
Diabete melito.
Doena arterial perifrica.
Aneurisma de aorta abdominal.
Doena arterial sintomtica de cartida.
Obs.: Embora a avaliao de doena artica e/ou carotdea com ultra-sonografia
no seja requerida de rotina, e sua padronizao ainda seja relativamente polmica,
quando essa evidncia estiver disponvel, deve ser valorizada.
A presena de uma das condies citadas j confere alto risco, sendo desnecessrio
calcular o escore de Framingham.
DETERMINAO DO RISCO DE FUTURAS COMPLICAES

CARDIOVASCULARES
Segundo passo:
Checar se o paciente apresenta fatores no avaliados pelo escore de Framingham:
Histria familiar de DAC prematura.
Dislipidemia grave (CT > 280 mg/dL e/ou LDL > 240 mg/dL).
Hipertrigliceridemia grave (> 400 mg/dL).
HDL baixo (< 40 mg/dL em homens, < 50 mg/dL em mulheres).
Obesidade e sedentarismo.
A classificao dessas condies como alto risco e/ou a realizao de testes adicionais
deciso que deve ser tomada caso a caso.
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Terceiro passo:
Nos demais pacientes, a partir dos 20 anos de idade, calcular o risco cv pelo escore
de Framingham.
Observe:
Nessa verso, que a mais atual, o diabete melito (DM) no faz mais parte dos itens
que so perguntados para calcular o escore de Framingham, porque se estiver
presente j se configura o alto risco (desnecessrio o escore).
CLCULO DE RISCO CARDIOVASCULAR (ESCORE DE FRAMINGHAM)

Etapa 1- Marque os pontos obtidos nos itens abaixo:
Pontos (pela idade em anos)
Tabagismo
20-39
40-49
50-59
60-69
70-79
No fumante
Fumante
1
Pontos (pela idade em anos)
Colesterol
total mg/dl
Tratada
No
tratada
PAS (mm Hg)
< 120
HDL (mg/dl)
< 160
120-129
> 60
-1
-1
130-139
50-59
140-159
40-49
>
- 160
< 40
20-39
40-49
50-59
60-69
70-79
160-199
200-239
240-279
11
>
- 280
11
13
10
Pontos
Etapa 2- Marque na tabela a pontuao obtida

Idade
____anos
Sexo
___fem. ___masc.
Colesterol total
_____mg/dl
HDL colesterol
_____mg/dl
Tabagismo(>1cigarro ltimo ms?)
___sim ___no
Presso arterial sistlica
_____mm/Hg
Uso ded medicamentos anti-hipertensivos
___no ___sim
Etapa 3- Encontre o risco correspondente pontuao

Homens - Risco cardiovascular em 10 anos (%)
Pontos
<0
10
11
12
13
14
15
16
->17
Risco
<1
10
12
16
20
25
->30
Pontos
<9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
>25
-
Risco
<1
11
14
17
22
27
>30
-
Mulheres - Risco cardiovascular em 10 anos (%)
Etapa 4- Estratifique o risco cv

Risco Cardiovascular=Risco de bito ou IAM no fatal
6
Alto
>20%
Mdio
Baixo
<10-20%
<10%
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O escore europeu tambm pode ser utilizado para a determinao do risco cv, como
alternativa ao escore de Framingham. Ambos tm as mesmas limitaes, e se por um
lado o escore europeu menos conhecido, por outro lado ele apresenta algumas
vantagens:
a) O efeito da exposio aos fatores de risco pode ser visto seguindo-se a tabela para
cima. Isto pode ser til para orientao de pacientes jovens.
b) Pode-se mostrar ao paciente o impacto da correo de um fator de risco na
reduo do risco cv
Para estimar o risco de morte por doena cardiovascular em 10 anos, encontre a tabela
para seu sexo, idade e histria de tabagismo ou no. Com essa tabela, procure a clula
mais prxima da presso arterial sistlica e colesterol total.
Mulheres
Homens
Presso Arterial Sistlica
No Fumantes
Fumantes
180
160
140
120
7
5
3
2
8
5
3
2
9
6
4
3
10 12
7 8
5 6
3 4
13 15 17 19 22
9 10 12 13 16
6 7 8 9 11
4 5 5 6 7
180
160
140
120
4
3
2
1
4
3
2
1
5
3
2
2
6
4
3
2
7
5
3
2
8
5
3
2
9
6
4
3
10 11 13
7 8 9
5 5 6
3 4 4
180
160
140
120
2
1
1
1
2
2
1
1
3
2
1
1
3
2
1
1
4
3
2
1
4
3
2
1
5
3
2
1
5
4
2
2
6
4
3
2
7
5
3
2
180
160
140
120
1
1
0
0
1
1
1
0
1
1
1
1
2
1
1
1
2
1
1
1
2
1
1
1
2
2
1
1
3
2
1
1
3
2
1
1
4
3
2
1
180
160
140
120
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
1
0
0
0
150 200 250 300

mg/dL
< 1%
1%
150 200 250 300

mg/dL
2%
3-4%
Idade
No Fumantes
Fumantes
65
14 16 19 22 25
9 11 13 15 16
6 8 9 11 13
4 5 6 7 9
25
18
13
9
60
9
6
4
3
11 13 15 18
7 9 10 12
5 6 7 9
3 4 5 6
18 21 24 28 38
12 14 17 20 24
8 10 12 14 17
6 7 8 10 12
55
6
4
3
2
7
5
3
2
8
6
4
3
10 12
7 8
5 6
3 4
12 13 16 19 22
8 9 11 13 15
5 6 8 9 11
4 4 5 6 8
50
4
2
2
1
4
3
2
1
5
3
2
2
6
4
3
2
7
5
3
2
7
5
3
2
8
6
4
3
10 12 14
7 8 10
5 6 7
3 4 5
40
1
1
0
0
1
1
1
0
1
1
1
1
2
1
1
1
2
1
1
1
2
1
1
1
2
2
1
1
3
2
1
1
150 200 250 300

mg/dL
5-9%
30
21
15
10
35
25
17
12
41
29
20
14
47
34
24
17
3
2
2
1
RISCO CARDIOVASCULAR (ESCORE DE RISCO EUROPEU)
4
3
2
1
150 200 250 300

mg/dL
10-14%
15% ou +
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RISCO EM 10 ANOS DE DOENA CARDIOVASCULAR

O risco cardiovascular total pode ser mais alto que o indicado na tabela:
Quando uma pessoa avana para uma prxima categoria de idade.
Em indivduos assintomticos com evidncias pr-clnicas de aterosclerose
(exemplo, ultra-sonografia mostrando problema em aorta ou cartidas).
Em indivduos com forte histria familiar de doena cardiovascular prematura.
Em indivduos com HDL-c baixo, com nveis elevados de triglicrides, com
hiperglicemia de jejum ou intolerncia a glicose.
Em indivduos obesos e sedentrios.
FATORES DE RISCO EMERGENTES

Para os pacientes em que foi possvel determinar o risco cv em 10 anos com os
fatores de risco tradicionais (que so a grande maioria) no h necessidade de testes
adicionais, tais como protena C-reativa de alta sensibilidade, lipoprotena (a) ou teste
de densidade do LDL.
Esses testes adicionais so teis em pequeno nmero de pacientes com um nico fator
de risco intensamente alterado (grave hipercolesterolemia familiar ou hipertenso
arterial), ou indivduos saudveis com histria de DAC grave e precoce em familiares de
primeiro grau.
COMO FAZER PREVENO CARDIOVASCULAR NA PRTICA CLNICA

1- AVALIAO INICIAL DOS FATORES DE RISCO CV:
A partir dos 10 anos de idade indicada uma primeira dosagem do colesterol. Se o
colesterol total for >150 mg/dL, deve-se fazer o perfil lipdico. Se houver dislipidemia,
os exames devem ser realizados de acordo com as medidas teraputicas institudas
(ver dislipidemia). Se os valores forem adequados, deve ser feita a determinao do
perfil lipdico a partir dos 20 anos. Alm disso, todo adulto, a partir dessa mesma idade,
independente do sexo, deve ser avaliado quanto aos outros fatores de risco cv.
Investigar:
Histria familiar (incluir avs, tios): DAC, doenas vasculares, hipertenso arterial,
dislipidemia, diabete melito e obesidade.
Estilo de vida: hbitos alimentares, tabagismo, consumo de bebidas alcolicas,
atividade fsica, estresse emocional.
Exame fsico:
Presso arterial, freqncia cardaca, ritmo cardaco (prioridade: detectar fibrilao
atrial), peso, altura, medir circunferncia abdominal e quadril, e relao cintura/quadril
(RCQ), calcular ndice de massa corporal (IMC)
ndice de massa corporal (IMC) = Peso/(Altura x Altura)
Exames complementares: (para todos)

Glicemia de jejum
Perfil lipdico: constitudo pelas dosagens sricas de: colesterol total, triglicrides,
HDL-colesterol (HDL-c) e obteno do LDL-colesterol (LDL-c) pela frmula de Friedewald:
LDL-c=Colesterol total (HDL-c + VLDL-c)
* VLDL-c obtido pela diviso dos triglicrides por 5.
* Essa frmula s vlida se o nvel dos triglicrides for < 400 mg/dL.
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Na ausncia de fatores de risco: a cada cinco anos

Se detectado fator de risco: a cada dois anos
VALORES NORMAIS DOS PARMETROS MAIS UTILIZADOS NESTA CARTILHA

Parmetro
Valores Normais
Colesterol Total
Desejvel
< 200 mg/dl
LDL c
Ideal
< 100
Triglicrides
GLicemia jejum
Glicemia ps 75g
dextrosol
Presso Arterial
Relao cintura/quadril
Normal
100-129 mg/dl
Normal
<150 mg/dl
Alto
> 240 mg/dl
Normal alto
130-159 mg/dl
NCEP The Adult Treatment Panel III

(ATP III) of the National Education
Program (Circulation. 2004;110:227-239.)
Alto
>160 mg/dl
Mulheres
> 50 mg/dl
Alto
200-499 mg/dl
Muito alto
>500 mg/dl
Normal
< 99 mg/dl
Pr-diabetes
100-125 mg/dl
Diabetes
126 mg/dl
Normal
< 139 mg/dl
Pr-diabetes
140-199 mg/dl
Diabetes
200 mg/dl
Normal
<140 x 90 mmHg
Diabetes/doena Renal
<130 x 80 mmHg
Ideal (para todos)

<120 x80 mmHg
ndice de Massa Corporal

Baixo Peso
(IMC)
< 18,5
(Kg/m2)
Circunferncia
Abdominal
Normal alto
200-239 mg/dl
Homens
> 40 mg/dl
HDL
Fonte de Referncia
American Diabetes Association.

Standards of Medical Care in Diabetes.
Diabetes Care 2006; 1;29(suppl_1):S4-42.
European Society of Hypertension (ESH)

European Society of Cardiology (ESC)
Guideline 2003,21(6):1011-53)
Valor Normal Sobrepeso Obesidade ObesidadeMrbida

18,5 - 25
25 - 30
30 - 40
> 40
Homens: >102 cm
Homens: 90cm (descendncia europia > 94 cms)
Mulheres: > 88 cm
Mulheres: 80cm
(critrio NCEP* )
(critrio IDF** )
Relao cintura/quadril Homens: > 0,95 cm
Mulheres: > 0,90 cm
OMS 1977
Interheart Lancet 2004
3 - ORIENTAR E ESTIMULAR ATIVIDADE FSICA E ALIMENTAO SAUDVEL

Atividade Fsica
A prtica de atividade fsica regular promove efeito protetor contra o desenvolvimento
da DCV. A recomendao de atividade fsica como ferramenta de promoo de sade e
preveno de doenas baseia-se em parmetros de freqncia, durao, intensidade e
modo de realizao.
As evidncias cientficas atuais indicam que a atividade fsica deve ser de intensidade
moderada, realizada por pelo menos 30 minutos, na maioria dos dias da semana (se
possvel todos) de forma contnua ou acumulada. Realizada dessa forma, essa atividade
traz benefcios desejados sade e preveno de doenas, com a reduo do risco de
eventos cardiovasculares.
A orientao ao paciente deve ser clara e objetiva. As pessoas devem incorporar a
atividade fsica nas atividades rotineiras, como caminhar, subir escadas, realizar atividades
domsticas dentro e fora de casa, optar sempre que possvel pelo transporte ativo nas
funes dirias, que envolvam pelo menos 150 minutos/semana (equivalente a pelo
menos 30 minutos realizados em cinco dias por semana).
O efeito da atividade de intensidade moderada realizada de forma acumulada o mesmo
daquela realizada de maneira contnua, isto , os 30 minutos podem ser realizados em uma
nica sesso ou em duas sesses de 15 minutos (por exemplo, manh e tarde), ou ainda, em trs
sesses de dez minutos (manh, tarde e noite). Dessa maneira, atenua-se ou elimina-se a principal
barreira aquisio do hbito da realizao da atividade fsica, que a falta de tempo.
2- REAVALIAO PERIDICA DOS FATORES DE RISCO
18/4/2007 11:02:22
De forma prtica, atividade fsica moderada aquela que pode ser realizada mantendo-se
conversao, como uma caminhada com passo acelerado, com a percepo do aumento das
freqncias cardaca e respiratria, sem impedir a possibilidade de dilogo com outra pessoa.
Para a preveno e promoo da sade cardiovascular populacional esse tipo de atividade
preferencial, pois, para realizao de esforo moderado no necessria avaliao cardiorrespiratria
de esforo prvia. Esse tipo de avaliao associada ao exame do mdico indicado para os pacientes
de alto risco cv pelo escore de Framingham e para aqueles indivduos que desejam desenvolver
programas de exerccios estruturados ou atividades desportivas que exijam nveis de atividade fsica
de alta intensidade
Crianas e adolescentes em idade escolar devem realizar atividades fsicas de intensidade
moderadamente vigorosa, 60 minutos por dia, cinco vezes por semana, se possvel diariamente.
De preferncia, essas atividades devem ser apropriadas ao estgio do desenvolvimento, variadas e
prazerosas. Deve-se estimular a prtica de atividades fsicas fora do horrio escolar em um contexto
ldico e desestimular o hbito de assistir a TV, videogame e uso de computadores como forma
exclusiva ou predominante de lazer. Na escola, valorizar as aulas de educao fsica como estratgia
de aumento do gasto energtico. Crianas e adolescentes com sobrepeso devem ser estimulados a se
integrar aos grupos de prtica de atividade fsica fortalecendo-se vnculos sociais e afetivos.
SNTESE: ATIVIDADE FSICA

Atividade fsica
Intensidade moderada: atividade que produza suor, mas possa ser realizada mantendo-se
conversao com frases curtas.
Durao: > 150 minutos/semana (pelo menos 30 minutos realizados em cinco dias por semana).
Freqncia: no mnimo cinco vezes por semana, se possvel todos os dias.
Forma de realizao: a atividade fsica pode ser feita de forma contnua ou acumulada (dividida
em vrias sesses dirias).
Estilo de vida: no desperdiar oportunidades de subir escadas (evitar elevador), andar (sempre
que possvel dispensar carro, nibus ou metro), trazer compras (no mandar entregar); brincar
com crianas e passear com o co.
Atividades ao ar livre (no dentro de casa)

Fazer atividade fsica
1 = Sozinho OU
2 = Acompanhado (aumenta a satisfao e a aderncia)
Freqncia semanal: 3 OU 4 X/semana
Durao: 50 a 60 minutos
Intensidade : 70% a 80% da FC mxima
10
18/4/2007 11:02:37
Todo esforo deve ser feito para que a alimentao seja saudvel. Isso envolve no apenas
qualidade, mas, principalmente, quantidade adequada dos vrios tipos de alimentos.
Oriente seu paciente para manter foco primordial na sade e no somente na
aparncia; caso contrrio, corre-se o risco de ser seduzido por dietas milagrosas que
(algumas) at cumprem o que prometem: emagrecimento rpido, mas que colocam
a sade em risco. Outras so claramente enganosas ou tm efeito no-duradouro.
Nesse campo, o lema fundamental consiste em adotar princpios simples, muito bom
senso e fora de vontade para persistir no caminho saudvel.
A Pirmide divide os alimentos em grupos e em pores recomendadas para o
consumo dirio. Assim, devem-se incluir todos os grupos nas pores indicadas, a fim
de garantir qualidade e quantidade adequadas
LEOSEGORDURAS
PORES
!CARESEDOCES
PORES
#ARNESEOVOS
,EITEEPRODUTOSLCTEOS
PORES
PORES
,EGUMINOSAS
PORO
Hortalias
(ORTALAS
PORES
Cereais, pes,
#EREAISPES
TUBERCULOSRAZES
tubrculos, razes
PORES
&RUTAS
PORES
FEIJO
ARROZ
'ORDURA!CAR
ALIMENTAO SAUDVEL
PES, ARROZ, CEREAIS, FARINHAS E MASSAS EM GERAL (6 a 11 pores/dia uma poro =

duas colheres ou uma fatia no demasiadamente grossa): alimentos fontes de carboidratos
(fornecem energia para o organismo), vitaminas do complexo B e fibras. No caso de pes,
arroz e massas, dar preferncia aos elaborados com farinhas integrais.
VERDURAS, LEGUMES (3 a 5 pores/dia) E FRUTAS (2 a 4 pores/dia):
alimentos fontes de vitaminas e sais minerais e fibras. Protegem e regulam o bom

funcionamento do organismo.
LEITE E DERIVADOS (2 a 3 pores/dia): alimentos fontes de protena e clcio.
CARNES, AVES, PEIXES, OVOS E FEIJES (2 a 3 pores/dia): alimentos fontes de
protena, ferro, e outros minerais. Constroem e reparam os tecidos do organismo.

GORDURAS, LEOS E ACAR: alimentos fontes de cidos graxos essenciais,
vitamina E (gorduras e leos) e energia. Por serem excessivamente calricos devem

ser consumidos moderadamente.
11
18/4/2007 11:02:53
ACONSELHAMENTOS DIETTICOS ADICIONAIS PARA O PACIENTE:

1. Evitar perodos prolongados sem ingerir algum alimento. Isso aumenta a
voracidade quando da prxima refeio e, paradoxalmente, contribui para
aumentar a ingesto calrica.
2. Programar 4-5 refeies por dia (caf da manh, almoo, jantar como
principais, e lanche leve entre o caf da manh e o almoo e entre o almoo e o
jantar).
3. Evitar ao mximo o hbito de ingerir alimento ou bebidas (com exceo da
gua) fora das refeies. Isso vale principalmente para doces, refrigerantes,
salgadinhos industrializados.
4. Preferir sempre gua. Se tiver que beber refrigerante, preferir o diettico (ou
light).
preciso restringir a quantidade de adoantes porque ainda no so conhecidos
os efeitos, em longo prazo, dessas substncias sobre o organismo.
5. Cuidado com o cafezinho, que deve, tanto quanto possvel, ser tomado
apenas aps as refeies. Na maioria das vezes, adoado com acar, contendo
muitas calorias, desencadeando resposta insulnica que acarreta sensao de
fome pouco tempo depois. Isso, aliado irritao gstrica que o caf provoca
na maioria das pessoas, resulta em aumento da voracidade e da premncia de
encher o estmago com alguma coisa, mesmo que o horrio da refeio ainda
no tenha chegado.
6. Dar sempre preferncia a alimentos frescos, evitando os industrializados.
Exemplo, carne no processada em vez de presunto, mortadela, salame. De
forma geral, esses embutidos so mais gordurosos, mais calricos e contm
mais sal.
7. A refeio deve ser preparada com pouco sal. Tambm deve ser bem
controlado o hbito de adicionar sal aos alimentos, j na mesa de refeio.
prefervel usar azeite, vinagre e pimenta para temperar saladas.
8. Deve-se incentivar o uso de azeite (uma das poucas intervenes capazes de
aumentar o HDL-c) em saladas, apenas tendo o cuidado de evitar excessos, pois
possui alto contedo calrico.
9. Ateno especial aos doces, especialmente os industrializados, mas tambm
os caseiros. Por exemplo, na maioria das vezes, preferir frutas em lugar de
doces. Em pessoas acostumadas a ingerir doces o organismo est, de certa
forma, dependente disso, mas, com poucos dias de abstinncia, isso
perfeitamente controlvel na maioria dos casos, e as frutas passam a propiciar
sensao to agradvel quanto os doces.
10. lcool no deve ser aconselhado, mas perfeitamente aceitvel a ingesto
de uma a duas doses dirias (uma no almoo e outra no jantar). Uma dose =
uma taa de vinho, uma latinha de cerveja, meia dose de usque ou cachaa, por
exemplo. Nessas quantidades no h grande aporte calrico, e o lcool, alm de
contribuir para elevar o HDL-c, funciona como relaxante psquico.
12
18/4/2007 11:03:08
Alimento
Uso Recomendvel
1 a 3 vezes/dia
Uso Moderado
1 vez/semana ou quinzenal
No-Recomendvel
Manteiga, banha, toucinho, dend,
gordura hidrogenada, polpa do coco e
seus derivados (exceto gua de coco
verde)
Frituras milanesa, dor, empanados
Gorduras
Origem vegetal leo de

soja, oliva, canola, milho,
girassol, margarinas
cremosas
Carne bovina, aves
Frango sem pele (peito),

peru, coelho, carnes de
caa
Carne vermelha magra, lombo

Gorduras das carnes, frios e embutidos
de porco magro, partes escuras
(salsicha, presunto, salame, bacon,
do frango (sobrecoxa, coxa)
lingia)
Frios e embutidos de aves
Vsceras (corao, fgado, rim, miolo)
(peru, frango)
Pele de frango
Leite e derivados
Leite desnatado/ extrato de soja

Queijos sem gordura (cottage,
branco, ricota, coalhada)
Iogurte desnatado
Leite semidesnatado
Queijos light, creme de leite
light, requeijo light
Peixes e crustceos
Peixes com pouca gordura (fil

de pescada, badejo, linguado,
garoupa, bacalhau)
Peixes ricos em mega 3
(salmo, cavala, arenque, atum,
sardinha, truta)
Carboidratos
Cereais (aveia, cevada,

trigo), arroz, massas, pes,
biscoitos - integrais
Leguminosas
Feijo, ervilha, gro de bico,

soja, lentilha
Legumes, verduras
e frutas
Todos os tipos
Sobremesas/ acar
Bebidas
Ovos
Pes, massas, biscoitos,

arroz (branco)
Leite integral
Creme de leite, nata, queijos gordurosos
(amarelos)
Iogurtes integrais, requeijo integral
Ovas de peixe
Mexilho, marisco, camaro
Peixes com gordura (postas)
Pes com gordura tipo croissants,

brioches, pes recheados com
creme
Cereais matinais aucarados,
biscoitos recheados
Sorvete de frutas (picol),

gelatina light, compota
de frutas sem acar,
adoante
Bolos recheados, tortas, pudins,

chocolates, biscoitos com recheio e
amanteigados, doces a base de creme
de leite
Bolos simples sem recheio (po-de-l),
acar, mel, doces em geral
Suco de frutas natural, gua

de coco, bebidas de extrato
de soja sem acar
Caf coado com filtro de

papel
Refrigerante, sucos light
Achocolatados, bebidas base de leite

integral, caf turco e expresso
Refrigerante, sucos com acar
Bebida alcolica
Clara de ovo
Preparaes ricas em ovos (quindim,

maionese, fios de ovos) substitua em
suas receitas 1 gema por 2 claras
Gema de ovo
ESTRATGIAS PARA AUMENTAR A ADERNCIA S MUDANAS DE

COMPORTAMENTO E DE ESTILO DE VIDA
RECOMENDAO DE DIETA SAUDVEL
Faa junto com o paciente um plano de ao com as etapas a serem seguidas at que
os objetivos propostos sejam atingidos.
Pea para que o paciente exponha quais as possveis barreiras que podem impedir a
execuo deste plano de ao.
Quando possvel proponha outras alternativas diante das dificuldades expostas pelo
paciente.
Quando houver dificuldades intransponveis ou forte resistncia do paciente, reduza as
metas a serem atingidas (emagrecimento inicial de 5 ao invs de 10 kilos, caminhadas
de 10 minutos ao invs de 1 hora, adiar o incio de atividades em grupo).
Faa as principais recomendaes tambm por escrito.
Programe as visitas de acompanhamento dentro do menor intervalo de tempo possvel,
particularmente na fase inicial do tratamento.
13
18/4/2007 11:03:23
4 - UTILIZAO DE MEDICAMENTOS PROFILTICOS (PREVENO

PRIMRIA)
Alguns medicamentos [cido acetilsaliclico (AAS), inibidores da enzima conversora da
angiotensina (IECA) e estatinas] podem ser associados s medidas convencionais de
controle, com o objetivo de reduzir a morbidade e a mortalidade em pacientes de alto
risco.
a) Antiplaquetrios
GUIA PRTICO DE UTILIZAO DO AAS PARA PREVENO PRIMRIA

H controvrsias quanto ao uso de AAS em indivduos ainda sem manifestao
clinica de doena cardiovascular, mas com risco de desenvolv-la. Como regra geral,
a deciso deve ser individualizada, a partir de rigoroso balano entre o benefcio
a ser extrado dessa conduta (reduzir o risco de complicaes cardiovasculares
trombticas) e o risco de efeitos colaterais (incluindo AVC). Essa deciso envolve:
Avaliar o risco de eventos cv, utilizando o escore de Framingham, e considerar
tambm fatores no includos no escore: obesidade, sedentarismo, histria familiar.
Avaliar o risco de complicaes possveis com o AAS, focalizando a tendncia a
AVC (hipertenso grave), gastrite, lcera e sangramento digestrio.
Em mulheres, o uso de AAS em preveno primria no indicado.
Diabete melito: recomendvel o AAS para preveno primria em homens e
mulheres com DM tipo 1 e 2, se associado a > dois dos fatores:
Histria familiar de DAC;
Tabagismo;
Hipertenso arterial;
IMC > 27;
Albuminria (ou microalbuminria);
HDL < 50 mg/dL em mulheres;
Triglicrides > 200 mg/dL em ambos os sexos;
Idade > 30 anos.
DOSE: preveno primria = secundria, com 75 a 100 mg/dia.
Considerar o clopidogrel 75 mg/dia se houver intolerncia ao AAS.
Clopidogrel em preveno secundria (at pelos menos um ano aps SCA), em associao ao
AAS
14
18/4/2007 11:03:38
GUIA PRTICO DE UTILIZAO DOS INIBIDORES DA ECA EM PREVENO

PRIMRIA E SECUNDRIA
Deve ser considerada a receita de inibidor da ECA com o objetivo de prevenir eventos
cardiovasculares em pacientes que apresentem os seguintes critrios:
Idade > 55 anos com:
- doena vascular perifrica e/ou AVC e/ou diabete melito, com > 1 dos fatores:
hipertenso arterial, colesterol total elevado, reduo do HDL-colesterol, tabagismo
ou microalbuminria.
Idade < 55 anos com:
- Qualquer forma de DAC documentada.
Medicamento: ramipril 10 mg por pelo menos cinco anos ou perindopril 8 mg por
perodo, pelo menos, de quatro anos.
possvel, mas no comprovado, que os benefcios demonstrados com o ramipril
(estudo HOPE) e o perindopril (estudo EUROPA) ocorram com todos os inibidores da
ECA. Portanto, visando assegurar aos pacientes os benefcios demonstrados por estudos
bem conduzidos, recomendvel que se utilize especificamente o medicamento que foi
testado.
c) Uso de estatinas em preveno primria ver captulo especfico a seguir
MANEJO DOS FATORES DE RISCO CARDIOVASCULARES
1- DISLIPIDEMIAS
Diagnstico e classificao
O diagnstico das dislipidemias feito na imensa maioria dos casos com base nos
resultados do perfil lipdico, uma vez que so raros os sinais de dislipidemia. Os valores de
referncia para as diferentes faixas etrias encontram-se listados a seguir:
b) Inibidores da ECA
PERFIL LIPDICO
Valores de referncia lipdica propostos para faixa de 2 a 19 anos
Lpides
(mg/dL)
Desejveis
Limtrofes
(mg/dL)
Aumentados
CT
< 150
150-169
> 170
LDL-c
< 100
100-129
> 130
HDL-c
> 45
TG
< 100
100-129
> 130
15
18/4/2007 11:03:53
Perl lipdico
Valores de referncia dos lipdes para indivduos > 20 anos idade
timo
Limtrofe
Alto
CT
(mg/dL)
< 200
LDL-c
DCV*
(mg/dL)
< 70
HDL-c
(mg/dL)
200-239
Diabetes ou Alto risco
**
< 100
Baixo
Homens Mulheres
< 40
> 240
Risco** Moderado
ou Baixo
< 130
Alto
< 50
> 60
TG
timo
Limtrofe
Alto
Muito
Alto
(mg/dL)
< 150
150-200
200-499
> 500
DCV*= doena cardiovascular (DAC, AVC, DAP)

Risco**= pelo escore de Framingham
A classificao das dislipidemias tem base no perfil lipdico, abrangendo quatro
possibilidades:
1. Hipercolesterolemia pura ou isolada aumento apenas do colesterol. Na
maioria das vezes reflete aumento do LDL-c. Excepcionalmente reflete o HDL-c
muito aumentado.
2. Hipertrigliceridemia pura ou isolada aumento apenas dos triglicrides.
3. Hiperlipidemia mista aumento conjunto do LDL-c e dos triglicrides.
4. HDL-c baixo isoladamente ou associado ao aumento do LDL-c e/ou dos
triglicrides
METAS DE TRATAMENTO E MEDICAMENTOS RECOMENDADOS
Alto risco
Pelo menos 1 dos itens abaixo
Doena arterial coronria
Doena cerebrovascular
Doena vascular perifrica
Moderado risco
Baixo risco
Pelo menos 2 dos FR abaixo
Ausncia de critrios
para moderado ou alto risco
Diabetes
Tabagismo
Hipertenso arterial
HDL < 40 mg/dL
Histria familiar precoce*
Homem 45 anos
Mulher 55 anos
HDL > 60 mg/dL subtrai 1 FR
LDL-c > 70 mg/dL

LDL-c > 100 mg/dL
LDL-c > 130 mg/dL
Estatina
Estatina
FR: Fator de risco
* Parente de primeiro grau
Mulhe r < 65 anos
Homem < 55 anos
16
Estatinas- Opes:
Estatina
Sinvastatina 10-80 mg/dia

Atorvastatina 10-80 mg/dia
Pravastatina 20-80 mg/dia
Lovastatina 20-80 mg/dia
Rosuvastatina 5-40 mg/dia
Fluvastatina 20-80 mg
Estatina + ezetimiba
18/4/2007 11:04:08
Opo por uma estatina: essa questo, em princpio, aberta preferncia do mdico.
Entretanto, deve-se procurar priorizar aquelas em que a experincia acumulada
for maior, e para as quais o fator econmico seja bem contemplado. Nesse sentido,
genricos de boa procedncia laboratorial podem constituir boa escolha. Cuidado,
principalmente, para no receitar a mais cara, que no ser comprada, e privar seu
doente da prescrio da mais economicamente vivel.
SEGURANA DAS ESTATINAS
As estatinas so medicamentos seguros e altamente eficazes na reduo do risco
cardiovascular. Uma vez indicado, seu uso deve ser mantido indefinidamente, para
manuteno das metas lipdicas em longo prazo. Tm como efeitos colaterais mais
preocupantes pela possvel gravidade, embora infreqentes, o comprometimento
muscular e o heptico. Alguns cuidados so recomendados:
Avaliao de comprometimento heptico: monitorar as transaminases aps
trs meses de tratamento e a cada determinao do perfil lipdico pelo menos
anualmente. Em caso de elevao de transaminases > trs vezes o limite da
normalidade, repetir o exame e, se confirmado, suspender a terapia.
Avaliao de comprometimento muscular: realizar creatinoquinase (CK) total a cada
determinao do perfil lipdico e se ocorrerem sintomas de mialgia ou fraqueza muscular.
Elevao a 10 vezes o limite da normalidade sugere miosite
suspender terapia.
Se = cinco vezes o limite da normalidade
monitorar semanalmente
se continuar aumentando
suspender terapia.
Evitar associao com: eritromicina, claritromicina, ciclosporina,
nefazodona, antifngicos, inibidores de protease. Nesses casos,
dar preferncia pravastatina, que tem via de eliminao diferente.
Deve-se sempre definir se a dislipidemia de causa primria ou secundria, pois o

tratamento das dislipidemias secundrias envolve o tratamento da doena de base ou
a eliminao do fator causal (exemplo: medicamento que altera o perfil lipdico).
HIPERTRIGLICERIDEMIA
Atualmente os triglicrides so considerados fatores de risco, particularmente quando
associados ao HDL-c baixo.
Algumas orientaes:
Se triglicrides > 500 mg/dL, iniciar tratamento com fibrato antes do tratamento
especfico do LDL-c.
Se triglicrides 200-499 mg/dL, porm com LDL-c elevado, focar primeiro no controle
desse ltimo.
Aps controle do LDL-c, focar no controle dos triglicrides.
Se aps o controle do LDL-c os triglicrides permanecerem acima de 200 mg/dL,
recomenda-se atuar sobre o colesterol no-HDL (colesterol total HDL-c), como se
pode ver na tabela que segue.
17
18/4/2007 11:04:22
Se triglicrides > 200 mg/dl aps controle do LDL-colesterol

Alto risco
Moderado risco
Colesterol
No-HDL > 100 mg/dL
Colesterol
No-HDL > 130 mg/dL
Baixo risco
Colesterol
No-HDL > 160 mg/dL
Orientaes quanto ao estilo de vida

alimentao saudvel, perda de peso, exerccio fsico
Fibrato se meta no alcanada em 3 meses

No HDL-colesterol = CT - HDL
FORMAS DE AUMENTAR ADERNCIA

Simplifique o tratamento.
Explique detalhadamente a importncia do tratamento.
Atitude no-contemplativa se a chance de controle com medidas
no-farmacolgicas for baixa, institua terapia com hipolipemiante na avaliao inicial.
Simplifique o acesso medicao.
2 - TABAGISMO
O que o profissional de sade deve saber sobre o cigarro
Alm da nicotina, o cigarro possui terebintina, hidrocarbonetos potencialmente
cancergenos, acetona, formol, fsforo e amnia, monxido de carbono, e vrias
dessas substncias so prejudiciais sade e levam dependncia fsica e
psicolgica.
1) Fumar aumenta o risco de:
18
Doena arterial coronria, incluindo infarto do miocrdio.

Doenas aterosclerticas no-coronarianas como acidente vascular cerebral e
insuficincia vascular perifrica.
Cncer na boca, faringe, laringe, traquia, pulmes, estmago, rins, bexiga, colo do
tero e outros.
Doenas das vias respiratrias como bronquite crnica, enfisema pulmonar,
laringite e infeces das vias areas.
Catarata.
Osteoporose, especialmente aps a menopausa.
Inflamao nas gengivas e escurecimento dos dentes.
Rugas prematuras, envelhecimento acentuado da pele e celulite.
Infertilidade e complicaes na gravidez.
Impotncia sexual.
Tromboembolismo, especialmente em mulheres que fazem uso de anticoncepcionais orais.
18/4/2007 11:04:37
A NICOTINA UMA DROGA MUITO NOCIVA:

Tem propriedades psicoativas; ou seja, ao ser inalada, age no sistema nervoso
central, alterando o estado fsico e emocional, produz prazer, e isso pode
induzir ao abuso e dependncia.
Tem ao estimulante, aumentando a atividade cerebral.
Pode ser auto-administrada.
Leva tolerncia; ou seja, com o tempo preciso uma dose maior para atingir
o mesmo efeito. O nmero mdio de cigarros fumados pelo adolescente de
nove cigarros/dia, enquanto o adulto consome 18-20/dia.
Privao leva a sintomas importantes de abstinncia.
O que dependncia de uma droga?
Uso e necessidade tanto fsica quanto psicolgica de uma substncia,
apesar do conhecimento de seus efeitos prejudiciais sade.
Existncia de um padro de auto-administrao que, geralmente,
resulta em tolerncia, abstinncia e comportamento compulsivo.
Como identificar a dependncia?
Forte desejo de consumir (compulso).
Dificuldade de controlar o uso.
Na ausncia da droga ocorrem distrbio do sono, depresso, ansiedade (sintomas de
abstinncia).
Com o tempo, existe a necessidade de doses maiores (tolerncia).
Persistncia no uso apesar das conseqncias.
2) Fumar reduz a capacidade de cicatrizao da pele.

3) Fumar diminui a resposta ao tratamento de doenas como gastrite, lcera pptica,
esofagite de refluxo, insuficincia cardaca, asma e sndromes coronrias agudas.
4) Fumo passivo
As pessoas que esto prximas dos fumantes, especialmente em ambientes fechados,
inalam mais de 400 substncias que podem prejudicar a sade. O fumante passivo
tambm tem maior risco de cncer de pulmo e infarto do miocrdio. As crianas que
convivem com pais fumantes tm maior risco de infeces respiratrias, bronquite,
asma, otites e infeces de garganta.
MECANISMOS QUE LEVAM DEPENDNCIA DO CIGARRO

A nicotina atinge o crebro em menos de 10 segundos, levando a liberao de
dopamina, endorfinas e outras substncias responsveis por sensaes de prazer,
melhora da concentrao e do humor e reduo dos sintomas de ansiedade. A
concentrao de nicotina diminui em 20 a 30 minutos, desencadeando a vontade de
fumar novamente. Os fumantes tm um grande nmero de receptores cerebrais que na
ausncia de nicotina ajudam a desencadear os sintomas de abstinncia. Alm disso, o
cigarro estabelece um padro de condicionamento que faz que o paciente queira fumar
em determinadas situaes (gatilhos):
Aps as refeies.
Ao beber.
Em situaes de estresse da a perigosa e
Ao dirigir.
enganosa sensao de que o cigarro acalma.
No telefone.
Durante atividades intelectuais intensas.
Aps o caf.
No banheiro.
19
18/4/2007 11:04:52
Mostre ao seu paciente o quadro que segue:
VEJA O QUE ACONTECE QUANDO VOC PARA DE FUMAR

Em 20 minutos: a presso arterial e os batimentos cardacos retornam ao normal.
Em 8 horas: os nveis de monxido de carbono retornam ao normal.
Em 24 horas: comea a reduo do risco de ataque cardaco.
Em 3 dias: relaxamento dos brnquios e aumento da capacidade respiratria.
Em 2 a 12 semanas: melhora da circulao.
Em 1 a 9 meses: reduo da tosse e de infeces das vias areas, melhora da
respirao e limpeza dos pulmes e melhora da capacidade fsica.
Em 1 ano: reduo do risco de doena coronariana em 50%.
Em 10 a 15 anos: o risco de morte por doena coronria se iguala ao de quem nunca fumou.
Em 15-20 anos: o risco de cncer se iguala ao de quem nunca fumou.
POSTURA NA ABORDAGEM DO FUMANTE

Abordagem inicial
1. Estabelea uma relao de apoio e empatia com seu paciente, tratando-o com respeito e
acolhimento.
2. Encare o paciente tabagista como um doente que precisa de cuidados.
3. Ressalte que voc vai ajud-lo a parar de fumar minimizando seu sofrimento.
4. Mostre a importncia de parar de fumar e relate os benefcios em curto e mdio prazos.
Identifique o grau de nicotino-dependncia do seu paciente.
TESTE DE FAGERSTRM
Quanto tempo aps acordar voc fuma o primeiro cigarro do dia?
Pontos
Nos primeiros 5 minutos
De 6 a 30 minutos
De 31 a 60 minutos
Mais de 60 minutos
3
2
1
0
Ao sair de um local restrito a primeira coisa que voc faz fumar?

Pontos
1
0
Sim
No
Quantos cigarros voc fuma por dia?
Pontos
0
1
2
3
10 ou menos
11-20
21-30
31 ou mais
Voc fuma mais no perodo da manh e/ou noite do que tarde?
Sim
No
1
0
Voc fuma mesmo quando est doente?

20
Sim
No
1
0
18/4/2007 11:05:07
De 5 a 6 pontos-Dependncia moderada a importanteConsidere indicao de tratamento medicamentoso

7 pontos- Dependncia intensa
Indicao de tratamento medicamentoso
PLANO DE AO
Auxilie o paciente a fazer um plano para deixar o cigarro.
Marque uma data (imediata ou dentro de curto perodo de tempo).
Ressalte que o tratamento s ter sucesso se ele se esforar para seguir suas
orientaes.
Reforce que o objetivo do tratamento no fumar menos e sim parar de fumar.
Incentive mudanas no estilo de vida, particularmente a prtica de caminhadas
dirias, que reduzem o estresse da privao do cigarro e previnem o ganho de peso.
Oferea apoio e acompanhamento durante o tratamento.
Encaminhe o paciente para tratamento de suporte psicolgico, preferencialmente
terapia comportamental cognitiva, com ou sem apoio medicamentoso.
Alerte sobre as possveis dificuldades.
Marque consultas de retornos.
ACOMPANHAMENTO
Parabenize o paciente a cada consulta em que continuar sem fumar.
Se houver recadas analise as causas e mantenha o apoio.
Investigue sintomas de abstinncia do cigarro. Os mais comuns so: falta de
concentrao, irritabilidade, ansiedade, fome intensa, desejo incontrolvel de fumar,
tontura, sonolncia ou insnia. Quanto mais sintomas o paciente referir, mais
benefcios ele ter ao utilizar medicamentos auxiliares no tratamento do tabagismo.
Durante o seguimento, deve-se avaliar a presena de sintomas depressivos, ansiedade
intensa ou ganho excessivo de peso. A presena desses sintomas, no adequadamente
tratados, motivo para recadas.
ESTRATGIAS COGNITIVAS AUXILIARES

No aceitar o adiamento.
Evitar a negao.
Atividade fsica.
Distrao.
Ingesto de lquido.
Avaliar os benefcios j alcanados com a eliminao do cigarro.
Fuga de situaes tentadoras.
PONTUAO
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
A importncia dos medicamentos
O uso de medicamentos auxiliares alivia o desconforto dos sintomas de abstinncia e minimiza o
ganho de peso relacionado interrupo do tabagismo, aumentando a perspectiva de sucesso.
Cerca de 80% dos fumantes brasileiros querem parar de fumar.
Apenas 3% conseguem parar de fumar por conta prpria ao final de um ano.
O uso de medicamentos otimiza as taxas de sucesso, variando de 30% a 50% ao final de um ano.
21
18/4/2007 11:05:21
Situaes potenciais para utilizao do apoio medicamentoso

Pacientes que fumam 20 ou mais cigarros/dia.
Pacientes que fumam o primeiro cigarro at 30 minutos aps acordar.
Pacientes com pontuao no teste de Fagerstrm > 5.
Pacientes que j tentaram parar e no conseguiram.
Ausncia de contra-indicaes.
No Brasil, os medicamentos recomendados para tratamento do tabagismo so:
1) nicotnicos ( base da nicotina);
2) bupropiona (antidepressivo).
O tratamento com medicamentos deve ser mantido por 8 a 12 semanas, por ser o
perodo em que podem perdurar os sintomas de abstinncia nicotina, alm de ser o
intervalo de tempo adequado para que o paciente adquira novos comportamentos e se
descondicione dos hbitos tabgicos.
TRATAMENTO NICOTNICO
Medicamentos nicotnicos disponveis no Brasil:
a) Adesivos transdrmicos
Absoro rpida pela pele.
Liberao lenta e contnua para a corrente sangnea.
Promovem a dessensibilizao de receptores.
No h relato de dependncia.
Boa aderncia do paciente ao tratamento.
Apresentaes: 7, 14 e 21 mg de nicotina
Dosagem e forma de utilizao: a administrao deve ser escalonada, levando-se em
conta a quantidade de cigarros fumados por dia. A concentrao a ser utilizada deve
ser semelhante quantidade de nicotina consumida pelo fumante. (Um cigarro tem em
mdia 1 mg de nicotina; portanto, um fumante de 20 cigarros deve iniciar o tratamento
com adesivos de 21 mg.)
A reduo na dose dos adesivos deve ser lenta e progressiva em intervalos de quatro
a seis semanas. Os adesivos de nicotina devem ser aplicados sobre a pele limpa, e de
preferncia na regio superior do trax, peito e costas, bem como na regio lateral
externa e interna dos membros superiores. Os locais de aplicao devem ser rodiziados
diariamente. Os adesivos devem ser colocados pela manh e substitudos na manh
seguinte.
Efeitos colaterais
Irritao local, nuseas, vmitos, diarria, hipersensibilizaro e eritema infiltrativo.
b) Goma de mascar
22
Absoro pela mucosa.

Liberao da nicotina conforme a mascao.
Liberao no-contnua (em picos).
Absoro mdia durante 15 horas/dia.
Menor aderncia do paciente.
Apresentaes: 2 e 4 mg de nicotina.
18/4/2007 11:05:36
Para que a goma tenha bom resultado, fundamental orientar o paciente sobre o seu
uso correto, que inclui:
1) coloc-la na boca, mastig-la entre os dentes molares;
2) deix-la descansando entre a gengiva e a bochecha at que o gosto da nicotina desaparea;
3) mastig-la novamente at que ela se transforme em goma de mascar convencional;
4) o paciente deve mastig-la por 30 minutos para que toda a nicotina seja absorvida;
5) evitar o consumo de substncias cidas por 15 minutos antes de seu consumo;
6) beber um pouco de gua para retirada de resduos alimentares que possam
atrapalhar na absoro da goma.
Efeitos colaterais
Hipersensibilizao, nuseas, ulcerao na gengiva e amolecimento dos dentes.
Precaues no uso do adesivo e da goma de nicotina
O tratamento nicotnico seguro e eficaz quando prescrito de forma correta. O uso do
tratamento nicotnico (adesivos e/ou gomas) requer a interrupo imediata do cigarro,
pelo risco de intoxicao por nicotina. Os sintomas mais comuns de intoxicao so
nuseas, enjo, taquicardia e crise hipertensiva.
Dosagem e forma de utilizao: a goma de mascar da nicotina pode ser prescrita

isoladamente ou em conjunto com adesivos e/ou com a bupropiona. O objetivo
utiliz-la como elemento de auxlio em momentos de fissura (desejo incontrolvel
de fumar), ou nos momentos em que o paciente tiver sintomas mais intensos de
abstinncia. A associao de adesivos e/ou bupropiona com as gomas induz ao
consumo mdio dirio de quatro a seis unidades nas primeiras semanas, com reduo
espontnea e progressiva at a 12 semana.
Pacientes que fumam menos de 10 cigarros/dia podem utilizar as gomas como
forma isolada de tratamento. Nessa condio, o paciente orientado a utiliz-la em
substituio aos cigarros sempre que sentir desejo intenso de fumar. A reduo na
quantidade ingerida ocorre naturalmente no transcorrer de 8 a 12 semanas.
Aps 12 semanas de tratamento, recomenda-se que os pacientes mantenham a
goma de nicotina sempre disposio, mesmo que j no estejam mais utilizandoa rotineiramente. Esse medicamento ajuda a prevenir recadas, que podem ocorrer
at que o paciente complete 52 semanas do incio do tratamento. As condies mais
relacionadas s recadas em que as gomas podem ser teis so: festas, consumo de
lcool e situaes de estresse agudo.
No fumar durante o tratamento.

No usar durante gravidez e amamentao.
No usar se histria de lcera pptica e gastrite em atividade.
No usar se tiver passado de AVC, infarto do miocrdio, angina, arritmia cardaca.
Tratamento com bupropiona
A bupropiona um antidepressivo atpico, dotado de atividade dopaminrgica
e noradrenrgica, que inibe a captao neuronal de dopamina e norepinefrina,
simulando a ao da nicotina.
O efeito em fumantes a reduo dos sintomas de abstinncia e a diminuio do
desejo de fumar. Alguns estudos sugerem que o uso de bupropiona previne o ganho
de peso durante o perodo de utilizao.
23
18/4/2007 11:05:51
Dose e apresentao: um comprimido tem 150 mg, a ser prescrito na dosagem de dois
comprimidos ao dia, por 12 semanas.
Contra-indicaes
Histria de convulses.
Epilepsia.
Anorexia nervosa e bulimia.
Etilismo grave.
Leses do SNC: AVC, TCE e neoplasia cerebral.
Gravidez e amamentao.
Utilizao de inibidores da MAO (parar 14 dias antes).
Os efeitos colaterais mais comuns so: boca seca, insnia e constipao intestinal.
A insnia, na maioria dos casos, desaparece entre a terceira e a quarta semanas do
tratamento.
S prescreva o tratamento se o paciente estiver realmente disposto a parar de fumar.
Aps a prescrio de tratamento farmacolgico, a primeira consulta dever ser feita
dentro do perodo de 15 dias, e depois no segundo e no terceiro meses. O medicamento
dever ser suspenso progressivamente na 12 semana e deve ser realizada uma nova
avaliao aps 60 dias. Os contatos posteriores podero ser feitos pelo telefone, at que
o paciente complete 52 semanas.
Observe a evoluo dos sintomas de abstinncia e otimize a medicao se necessrio.
Nos casos mais resistentes pode-se fazer a associao de vrias formas de terapias
(adesivos, bupropiona e gomas).
O paciente s ser considerado ex-fumante e receber alta do tratamento aps
completar um ano de seguimento sem fumar. Mesmo assim, ainda h possibilidade de
recadas.
3 - DIABETE MELITO
A morbidade e a mortalidade por DCV so de duas a cinco vezes mais altas nos
diabticos, quando comparadas aos no-diabticos, neles constituindo a maior causa
de morte. A expectativa de vida do homem e da mulher diagnosticados aos 40 anos de
idade como tendo diabete melito (DM) reduzida em oito anos em relao populao
no-diabtica. O DM tipo 2 preditor independente para doena macrovascular, sendo
comum sua associao com outras doenas (hipertenso, dislipidemia). Tambm
importante abordar distrbios metablicos que antecedem a manifestao clnica
aberta de DM:
a) Hiperglicemia de jejum e intolerncia a glicose (pr-diabetes)
Recentemente foi oficialmente reconhecido um grupo intermedirio de indivduos nos
quais os nveis de glicose, apesar de no indicarem DM, so considerados anormais por
j sinalizarem risco de complicaes.
NVEIS GLICMICOS PARA O DIAGNSTICO DE PR-DIABETES

Normal
24
Pr-diabetes
Diabete melito
Glicemia de jejum
< 99 mg/dL
100 a 125 mg/dL
> 126 mg/dL
Glicemia ps-dextrosol
75g (120 min)
< 139 mg/dL
140 a 199 mg/dL
> 200 mg/dL
Muitos desses portadores de intolerncia a glicose tm glicemia de jejum e

hemoglobina glicada (HbA1c) normais, da a importncia do GTT.
18/4/2007 11:06:06
Indicam, na ausncia de gravidez, risco para quadro futuro de DM e/ou DCV.

Associam-se sndrome metablica, na qual se incluem ainda obesidade abdominal,
dislipidemia (HDL-c baixo e/ou hipertrigliceridemia) e hipertenso arterial .
Aumentam o risco de morte por todas as causas (incluindo DAC e AVC).
Nos pacientes com intolerncia a glicose, vrios estudos tm demonstrado que a
progresso para DM pode ser prevenida ou retardada por intervenes no estilo
de vida (controle alimentar, perda de peso e atividade fsica regular).
QUANDO INVESTIGAR
Deteco precoce de pr-diabetes e DM:
Indivduos com idade > 45 anos, particularmente naqueles com sobrepeso
ndice de massa corporal (IMC) > 25 kg/m2 ou obesidade abdominal. Estando a
glicemia normal, repetir aps trs anos.
Indivduos com < 45 anos, com sobrepeso e fatores de risco:
Sedentarismo.
Com parentes em primeiro grau, diabticos.
Mes de filhos nascidos com > 4 kg ou que tiveram diabetes gestacional.
Hipertenso arterial sistmica.
Portadores de HDL-colesterol baixo ou hipertrigliceridemia (ver valores
definidos).
Mulheres com sndrome dos ovrios policsticos.
Indivduos com histria de doena vascular.
b) Critrios para o diagnstico de DM*
Sintomas de DM associados a dosagem casual de glicemia > 200 mg/dL. Casual
definida como uma dosagem realizada a qualquer hora do dia, sem se levar em
conta o tempo da ltima refeio. Sintomas clssicos do DM incluem poliria,
polidipsia e perda de peso inexplicvel;
OU
Glicemia de jejum > 126 mg/dL. O jejum definido por abstinncia alimentar por
pelo menos oito horas;
OU
Glicemia > 200 mg/dL duas horas aps uma dose de 75 g de dextrosol (teste de
tolerncia a glicose, ou GTT).
Hiperglicemia de jejum e intolerncia a glicose (pr-diabetes)
* Esses critrios devem ser confirmados em uma segunda medida, a menos que os
sintomas sejam inequvocos do diagnstico de DM.
PREVENO DO RISCO DE DOENAS CARDIOVASCULARES NO DIABETE

MELITO
A melhor forma de preveno do aumento de risco cardiovascular associado ao DM
evitar que ele aparea, ou seja, sua prpria preveno. Estudos em diversos pases
demonstraram consistentemente que o DM tipo 2 pode ser pelo menos adiado por
meio de mudanas no estilo de vida.
Nesses estudos, modesta reduo no peso (5% a 10%) e aumento na atividade fsica
(30 minutos dirios) foram suficientes para se obter importante reduo na incidncia
de DM. O mesmo ocorreu em estudos que testaram metformina, troglitazona e
acarbose
25
18/4/2007 11:06:20
RECOMENDAES PARA A PRTICA CLNICA:

Indivduos de alto risco de desenvolver DM e pacientes com pr-diabetes devem ser
informados e aconselhados sobre os benefcios de uma modesta reduo no peso e
de atividade fsica regular.
Acompanhamento mdico regular essencial para o sucesso dessas medidas.
O desenvolvimento de DM deve ser monitorado nos pacientes com pr-diabetes a
cada um ou dois anos.
Requer-se ateno especial e tratamento adequado, quando h outros fatores de
risco associados (tabagismo, hipertenso, dislipidemia.
GLICEMIA
O bom controle glicmico previne complicaes micro e macrovasculares, tanto nos
pacientes com diabete melito tipo 1 quanto no tipo 2.
Diabetes tipo 2
1 passo - Acompanhamento diettico profissional, reduo do sobrepeso e aumento da
atividade fsica.
2 passo - Se essas medidas no forem suficientes para a reduo da hiperglicemia,
tratamento com agentes hipoglicemiantes orais (sulfonilurias ou biguanidas isoladas ou
combinadas) ou a prpria insulina podem ser adicionados ao tratamento. Nos pacientes
com sobrepeso ou obesos, a primeira opo a metformina, por levar a um mnimo
ganho de peso e baixo risco de complicaes tardias do DM.
O monitoramento da glicemia capilar recomendado aos pacientes com DM tipo 2 em
uso de sulfonilurias ou insulina.
Os objetivos do tratamento devem ser individualizados, particularmente nos pacientes
com outras doenas graves, com complicaes tardias do DM, nos idosos, crianas e
grvidas.
Hemoglobina glicada (HbA1c)
A dosagem de HbA1c estima a mdia da glicemia nos ltimos dois a trs meses e assim
avalia a eficcia mantida ou estvel do tratamento .
A HbA1c deve ser dosada pelo menos duas vezes ao ano quando j se atingiu o
objetivo e o controle glicmico se encontre estvel.
Deve ser dosada a cada trs meses nos pacientes em que houve mudanas no
tratamento ou quando o objetivo no foi atingido.
Dosar HbA1c rotineiramente em todos os pacientes para documentar o grau de
controle do DM, como parte do tratamento.
Correlao entre os nveis de HbA1c e a mdia da glicemia plasmtica em mltiplos testes
pelo perodo de dois a trs meses.
26
HbA1c (%)
6
7
8
9
10
11
12
Mdia da glicemia plasmtica (mg/dL)

135
170
205
240
275
310
345
18/4/2007 11:06:35
Controle glicmico
HbA1c
Glicemia capilar pr-prandial
< 7,0%
90 a 130 mg/dL
Glicemia capilar ps-prandial (pico)
< 180 mg/dL
Conceitos-chave nos objetivos do controle glicmico:

A HbA1c o objetivo primrio no controle glicmico
Os objetivos devem ser individualizados.
Certos grupos (crianas, grvidas, idosos) necessitam consideraes
especiais.
Um controle glicmico rgido (HbA1c < 6%) pode reduzir complicaes tardias,
mas com aumento do risco de hipoglicemia.
Um controle glicmico menos rgido pode ser indicado para pacientes com
hipoglicemias graves ou freqentes.
4 - HIPERTENSO ARTERIAL
DEFINIO ATUAL DE HIPERTENSO ARTERIAL
So considerados hipertensos aqueles indivduos que apresentem presso arterial
sistlica > 140 mmHg e/ou presso arterial diastlica > 90 mmHg, confirmadas em,
pelo menos, duas medidas, sob condies padronizadas.
Entretanto, alguns pacientes com valores pressricos entre 120 x 80 e 139 x 89 mmHg
desenvolvero hipertenso arterial no futuro, sendo esse risco duas vezes maior na
faixa entre 130 X 80 a 139 x 89 mmHg do que abaixo dela.
Alm disso, a partir de nveis pressricos >115 x 75 mmHg, existe relao contnua
entre os nveis de presso arterial (PA) e risco de eventos cardiovasculares (ECV).
Essa relao se torna mais intensa e preocupante quando h outros fatores de risco
cardiovascular.
Corolrio: a classificao de um paciente como normotenso ou hipertenso
e a deciso entre recomendar apenas mudana de estilo de vida ou iniciar o
tratamento medicamentoso depender no apenas dos nveis pressricos, mas
tambm da associao desses valores com os demais fatores de risco.
Resumo das recomendaes para adultos com diabete melito
CLASSIFICAO DA HIPERTENSO ARTERIAL

Os termos baixo, mdio, intermedirio, alto e muito alto risco utilizados nessa
classificao indicam o risco relativo de doena cardiovascular em 10 anos (escore de
Framinghan).
Risco similar
populao normal
Baixo
risco
Risco
Intermedirio
< 15%
15%-20%
Alto
Risco
20%-30%
Muito Alto
risco
> 30%
27
18/4/2007 11:06:50
O paciente foi classificado em risco baixo, mdio, intermedirio, alto e muito alto de
acordo com os nveis pressricos e a presena de um ou mais critrios a seguir:
28
Critrios utilizados na classificao e estratificao de risco diretriz europia de HA(ESH/ESC)2003
Classificao e Estratificao de Risco- Hipertenso Arterial
1. Toda classificao arbitrria, e a conduta mdica deve ser individualizada e aplicada ao

contexto global de seu paciente. Como regra geral, se no existir sintoma de hipotenso,
quanto mais baixo o nvel de PA, melhor. Cuidado, porm, com portadores de DAC, que
podem ter isquemia agravada ou induzida se a PA diastlica cair muito.
2. Valores acima de 120 por 80, mesmo abaixo de 140 por 90, no so ideais. Sinalizam
condio de pr-hipertenso e aconselhvel precauo (adoo de medidas
saudveis).
3. A separao entre os grupos normal e normal alto tem razo de ser, pois h gradiente de
risco entre eles. Esse excesso de risco deve ser controlado por vida mais saudvel.
4. Na condio de pr-hipertenso importante no neurotizar o paciente, mas sim induzilo a eventual mudana no estilo de vida, sem recorrer a medicamentos.
5. No indispensvel avaliar seu paciente quanto ao valor de PCR (mtodo especfico, de
alta sensibilidade), mas sua elevao raramente isolada pode sinalizar que h estado
pr-inflamatrio sistmico, participando do processo de aterotrombose.
6. O estresse emocional excessivo fator de risco muito significativo embora de difcil
quantificao. Por isso mesmo, geralmente negligenciado. Merece ateno especial do
mdico e do paciente.
18/4/2007 11:07:06
Como medir a presso arterial

A hipertenso arterial no complicada geralmente assintomtica; portanto, a medida
da PA o elemento-chave para o diagnstico. Sendo assim, fundamental que os
nveis pressricos sejam determinados corretamente. Sabe-se que a implementao
dos preceitos a seguir colide com a habitual obrigao de atender a muitos pacientes,
em curto perodo. Entretanto, esses preceitos so realmente aplicveis, justificveis, e
demandam sua especial ateno. preciso que as condies vigentes durante a medida
da PA sejam reproduzidas a cada medida subseqente, para maior confiabilidade:
COMO MEDIR A PRESSO ARTERIAL

1- O paciente deve descansar 5 a 10 minutos em ambiente calmo, de preferncia
deitado; se no for possvel, sentado confortavelmente.
2- Certificar-se de que o paciente no est agoniado por bexiga cheia; pea a ele para
relaxar psiquicamente, no pensar em nada desagradvel ou triste.
3- Localizar a arterial braquial por palpao. Colocar o manguito de 2 a 3 cm acima da
fossa antecubital, centralizando a bolsa de borracha.
4- A largura da bolsa de borracha do manguito deve corresponder a 40% da
circunferncia do brao e seu comprimento deve envolver > 80% do brao. Em
indivduos obesos ou com massa muscular muito desenvolvida, h necessidade de
manguito especial, para no se superestimar o valor de PA.
5- Manter o brao do paciente na altura do corao (se sentado).
6- Palpar o pulso radial, inflar o manguito at seu desaparecimento (presso sistlica),
desinflar rapidamente e aguardar 30 segundos antes de inflar novamente.
7- Posicionar o estetoscpio (diafragma) sobre a artria braquial, sem compresso excessiva.
8- Inflar rapidamente, at > 30 mmHg do nvel sistlico estimado pelo mtodo palpatrio.
9- Desinflar, com velocidade constante inicial, evitando desconforto para o paciente.
10- Determinar a presso sistlica no momento do aparecimento do primeiro som
(fase I de Korotkoff ).
ABORDAGEM DA HIPERTENSO ARTERIAL NA PRTICA CLNICA
11- Determinar a presso diastlica no desaparecimento do som (fase V de Korotkoff )

(exceto em condies especiais), e depois proceder deflao rpida e completa.
12- Em cada consulta, devero ser realizadas no mnimo duas medidas , com intervalo
de um a dois minutos entre elas.
13- Na primeira consulta, a presso arterial deve ser obtida em ambos os membros
superiores.
14- Principalmente em jovens (suspeita de coarctao de aorta) ou idosos
(possibilidade de obstrues aortoilacas), os pulsos em membros inferiores devem
ser sempre cuidadosamente palpados, embora raramente seja necessrio medir a
presso arterial nesses locais (requer-se manguito prprio para coxa, ou do obeso).
15- Nos indivduos idosos, alcoolistas e/ou em uso de medicao anti-hipertensiva
a presso arterial deve ser medida tambm na posio ortosttica (cuidado com
hipotenso postural, causa freqente de no-aderncia ao tratamento, muitas vezes
negligenciada pelo mdico).
29
18/4/2007 11:07:20
Medida da Presso Arterial : Consultrio ou Casa?

Qual deve ser a presso arterial de referncia para diagnstico e
acompanhamento da hipertenso arterial?
- A presso arterial medida no consultrio mdico.
A presso arterial deve ser medida em casa?
- Sim, para obter informaes e melhorar a aderncia do paciente
ao tratamento, mas tal medida deve ser evitada em pacientes muito
ansiosos e naqueles que modificam a medicao por conta prpria.
Quando indicar a monitorizao ambulatorial da presso arterial (MAPA)?
INDICAES DE MAPA
Variao importante da presso arterial na mesma consulta ou em consultas seriadas.
Discordncia significativa entre a presso arterial medida em casa e no consultrio.
Hipertenso arterial refratria.
Que exames complementares devem ser solicitados?
EXAMES COMPLEMENTARES
Exames de Rotina
Glicemia plasmtica de jejum
Colesterol total srico
HDL-colesterol srico
Exame de sedimento urinrio
Triglicrides
cido rico srico
Eletrocardiograma
Creatinina srica
Sdio srico
Hematcrito e Hemoglobina
Exames Recomendados
Microalbuminria
(principalmente nos diabticos)
Proteinria 24 horas
(se houver protenas no sedimento urinrio)
Ecocardiograma
Ultrassom de cartida e femural
Fundoscopia ocular (HA grave)
Hipertenso Secundria / Refratria / Complicada

Devem ser solicitados pelos especialistas da rea e no objetivo desta cartilha
30
Os exames, quando indicados, devem ser solicitados como investigao diagnstica

e, posteriormente, durante o seguimento do paciente.
18/4/2007 11:07:35
Mudanas de estilo de vida

J est bem demonstrado que as modificaes do estilo de vida reduzem a presso
arterial a mdio prazo, sendo esse efeito mais intenso em alguns indivduos do que
em outros. O impacto da correo dos fatores de risco sobre na reduo da presso
arterial est descrito na tabela a seguir:
MUDANAS NO ESTILO DE VIDA E REDUO DA PRESSO ARTERIAL

MODIFICAES
Perda de peso
Dieta saudvel
Reduo da ingesta de
sdio
Atividade fsica
Consumo moderado
de lcool
RECOMENDAES
Manter IMC entre 18,5 a 24,9
REDUO DA PAS
5-20 mmHg/10kg
perdidos
Dieta rica em frutas, legumes e verduras

e baixo consumo de gorduras saturadas
8-14 mmHg
Consumo mximo de 2,4 g sdio ou 6

gramas de cloreto de sdio
2-8 mmHg
Mnimo 30 minutos 4 x por semana
4-9 mmHg
Consumo mximo: 1-2 doses de

destilados/dia ou < 1 cerveja/dia para
homens, metade para mulheres
2-4 mmHg
PAS= presso arterial sistlica, IMC= ndice de massa corporal
TRATAMENTO DA HIPERTENSO ARTERIAL
As mudanas do estilo de vida devem ser indicadas para todos os pacientes com
hipertenso arterial, independente dos nveis pressricos e do risco de eventos
adversos.
31
18/4/2007 11:07:50
RECOMENDAES GERAIS
Orientar mudana estilo vida

Seguimento de 6/6 meses
Orientar mudana estilo vida

e iniciar medicamento antihipertensivo imediatamente
Adaptado: Diretriz Europia de Hipertenso Arterial (ESH/ESC) 2003
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
Objetivos do tratamento
Os objetivos do tratamento da hipertenso arterial so (por ordem de importncia):
32
1) Reduzir a mortalidade global.

2) Reduzir eventos cardiovasculares no imediatamente fatais: AVC e coronariopatias
agudas e crnicas (DAC, angina instvel, IAM).
3) Reduzir as complicaes decorrentes de leso em rgo-alvo: doena renal
(insuficincia renal / proteinria), hipertrofia VE, entre outras.
4) Reduzir os nveis pressricos.
18/4/2007 11:08:05
a) O mais importante critrio na escolha de qualquer medicamento a eficcia na

reduo de eventos e complicaes decorrentes da doena a ser tratada. Em outras
palavras, um anti-hipertensivo (por exemplo) no deve apenas ser eficaz para normalizar
a presso arterial, e sim para reduzir as suas conseqncias, tais como aumento do risco
de morte, AVC, IAM, doena renal, entre outras.
b) obrigatrio que a segurana do frmaco seja avaliada em estudos clnicos para que
ele possa ser comercializado. Entretanto, existe sempre uma pequena possibilidade
de que s se comprove um efeito adverso quando esse passar a ser utilizado em
grande escala, na prtica clnica. Portanto, quanto mais tempo de uso de um dado
medicamento, menor ser a probabilidade de esse fato vir a ocorrer.
c) Custos: o custo do tratamento importante fator a ser considerado, particularmente
em nosso pas. No devemos perder de vista que muitos pacientes fazem uso de vrios
medicamentos, e que a escolha de remdios caros um dos maiores obstculos para
a aderncia ao tratamento, alm de aumentar os gastos pblicos com sade. Cabe ao
mdico evitar que ao seu paciente seja prescrito o medicamento mais caro, que ele no
poder comprar, e ser privado de outro mais econmico, igual ou mais efetivo.
Existem cinco classes de medicamentos que comprovadamente reduzem a presso
arterial e a incidncia de complicaes cardiovasculares:
1) Diurticos tiazdicos (DT).
2) Betabloqueadores adrenrgicos.
3) Inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA).
4) Bloqueadores dos receptores da angiotensina II (BRA).
5) Bloqueadores dos canais do clcio (BCC).
A escolha do anti-hipertensivo
O primeiro passo na escolha do anti-hipertensivo inicial a identificao de subgrupos
que apresentem alguma condio especial, particularmente a presena de complicaes
ou comorbidades. As principais diretrizes para o tratamento da hipertenso arterial
(americana, europia e brasileira) recomendam que nesses subgrupos algumas classes
de medicamentos devem ser priorizadas, como veremos posteriormente.
Na ausncia desses subgrupos, ou seja, na hipertenso arterial no-complicada, essas
diretrizes so discordantes quanto escolha do anti-hipertensivo inicial. A diretriz
americana recomenda os diurticos tiazdicos como medicamentos de eleio. As
diretrizes brasileira e europia no estabelecem uma orientao especfica, permitindo
ao mdico optar entre as cinco classes de anti-hipertensivos que tm comprovao:
diurticos tiazdicos, betabloqueadores, IECA, BRA e BCC.
O presente guia reafirma a orientao da V Diretriz Brasileira de Hipertenso Arterial de
que a escolha do agente anti-hipertensivo deve ser feita entre as cinco classes efetivas.
Critrios recomendados para a escolha de um medicamento
Aspectos que devem ser levados em considerao

a) O custo do tratamento anti-hipertensivo com o uso de um tiazdico menor quando comparado a
qualquer outro esquema disponvel, o que particularmente importante no Brasil.
b) Os diurticos tiazdicos so to efetivos quanto os demais anti-hipertensivos no controle
da hipertenso arterial.
c) A segurana dos diurticos tiazdicos foi comprovada em ensaios randomizados e
confirmada pela grande utilizao desses agentes h muitos anos em todo o mundo.
33
18/4/2007 11:08:19
Escolha do medicamento inicial para tratamento do paciente hipertenso que apresenta

complicaes ou comorbidades
A presena de leso de rgo-alvo, complicaes cardiovasculares ou comorbidades
induz indicao preferencial de uma classe especfica de anti-hipertensivos. Dentro de
cada classe, h possibilidade de escolha varivel, mas deve-se ter cuidado para receitar, de
preferncia, o medicamento mais avaliado em estudos adequados:
Insuficincia coronariana: a complicao cardiovascular mais comumente associada hipertenso arterial. Em praticamente todas as formas de coronariopatias agudas e crnicas
indica-se o uso de um IECA e de um betabloqueador: DAC assintomtica estvel, angina
estvel, sndromes coronrias agudas com ou sem supradesnvel do segmento ST (angina
instvel ou IAM), aps interveno coronariana percutnea ou cirurgia de revascularizao
miocrdica, e no ps-infarto do miocrdio com ou sem disfuno ventricular esquerda.
Portanto, na ausncia de contra-indicaes especficas, para hipertenso arterial associada a todas as
formas de coronariopatias, o medicamento anti-hipertensivo inicial de escolha ser um betabloqueador ou um IECA. No caso de intolerncia ao IECA, poder ser utilizado um BRA.
Insuficincia cardaca e disfuno ventricular: a hipertenso arterial uma das causas mais
comuns de insuficincia cardaca crnica. Todo paciente com insuficincia cardaca tem indicao de usar um IECA desde as fases iniciais do tratamento. Em muitos casos, tambm o
BB.
Na hipertenso arterial associada a disfuno ventricular com ou sem sintomas, o medicamento anti-hipertensivo inicial de escolha ser o IECA. No caso de intolerncia ao IECA, poder ser
utilizado um BRA. Na insuficincia cardaca a partir da classe funcional I, dever ser utilizado
tambm um betabloqueador, mesmo que a PA j esteja controlada (preferencialmente carvedilol, bisoprolol, ou metoprolol-succinato, ao prolongada).
Diabetes: no paciente diabtico, a presso arterial deve ser reduzida para valores abaixo de 130 x 80 mmHg. Para que se consiga esse objetivo, comumente so necessrios
dois ou mais anti-hipertensivos. Os diurticos tiazdicos, os betabloqueadores, os
bloqueadores de clcio, os inibidores da ECA e os bloqueadores AT1 so igualmente
benficos na reduo de doena cardiovascular e de AVC. Todavia, o fato de o paciente hipertenso e diabtico ter alto risco de doena renal um parmetro decisivo na
escolha do anti-hipertensivo, como veremos a seguir.
Doena renal: os medicamentos mais eficazes para retardar o comprometimento da
funo renal por hipertenso arterial so aqueles que promovem o bloqueio do sistema renina-angiotensina-aldosterona, ou seja, os IECA e os BRA (losartan ou ibesartan).
A superioridade dos IECA e dos BRA nessa situao est amplamente demonstrada
nos pacientes diabticos e nos no-diabticos. Em relao nefropatia diabtica, os
IECA reduzem a albuminria e os BRA parecem reduzir tambm a proteinria. Nessa
mesma populao, o benefcio do tratamento anti-hipertensivo maior nos casos em
que se obtiveram valores pressricos < 130 x 80 mmHg.
No paciente diabtico com disfuno renal, as classes de anti-hipertensivos de escolha so os IECA e
os BRA. Se no houver comprometimento renal, qualquer classe pode ser utilizada.
34
Acidente vascular cerebral: ainda no est totalmente esclarecido at quanto se deve

reduzir a PA durante um episdio agudo de AVC. A recomendao atual que, enquanto o paciente estiver instvel, deve-se reduzir a PA at nveis intermedirios (cerca
de 160 x 100 mmHg).
A teraputica que se mostrou mais eficaz para reduzir o risco de recorrncia do AVC
a associao de um diurtico tiazdico e IECA.
18/4/2007 11:08:34
Idosos: o tratamento do paciente idoso no difere daquele recomendado para o

restante da populao, evitando-se, entretanto, os betabloqueadores para os quais os
idosos no apresentam boa resposta. Os cuidados especiais para esse subgrupo so:
utilizar doses iniciais reduzidas do anti-hipertensivo e avaliar com freqncia a possibilidade de hipotenso postural.
Mulheres: deve-se afastar a possibilidade de que a hipertenso esteja sendo causada
pelo uso de contraceptivos orais. Durante a gravidez, proibido o uso de IECA e BRA,
e os medicamentos de escolha so os betabloqueadores, alfametildopa e os vasodilatadores de ao direta.
Negros: esse subgrupo apresenta maior prevalncia e maior gravidade da hipertenso
arterial. Apresentam menor resposta aos betabloqueadores, IECA e aos BRA, o que
pode ser parcialmente contornado pela associao de um tiazdico. Usualmente, tm
uma boa resposta aos diurticos e aos bloqueadores de canais de clcio.
Pacientes com hipertrofia ventricular esquerda: a hipertrofia ventricular esquerda
um fator de risco cardiovascular independente, e pode regredir com o tratamento
agressivo da hipertenso arterial, incluindo rigorosa mudana do estilo de vida e dieta
hipossdica. Todas as classes de anti-hipertensivos podem ser utilizadas, excluindo-se
os vasodilatadores diretos (hidralazina e minoxidil).
ASSOCIAO OU MONOTERAPIA?
O princpio da associao, e no substituio por outra classe, a melhor conduta
quando um nico anti-hipertensivo inicial no consegue reduzir a presso arterial
aos nveis desejados. Assim, a associao de um segundo anti-hipertensivo ao
diurtico tiazdico aplicvel maioria dos pacientes, embora isso no constitua regra
inviolvel.
Em cerca de 60% a 70% dos casos, no possvel reduzir e controlar os nveis
pressricos com um nico agente. (Mas deve-se estar atento freqente dissociao
entre sua receita e a aderncia do paciente: em outros termos, a falha pode ocorrer
em razo de o paciente no estar usando o medicamento receitado, por questo de
custo, por exemplo.)
O uso de dois ou mais anti-hipertensivos aumenta a chance de sucesso do tratamento
e ao mesmo tempo evita o uso de doses elevadas de um nico medicamento (quando
aumentam os efeitos colaterais). A associao tambm evita que durante a introduo
de um novo anti-hipertensivo o paciente fique desprotegido.
Escolha do medicamento inicial para tratamento de grupos especiais de pacientes

hipertensos
Quando associar?
A associao de dois anti-hipertensivos deve ser considerada quando um nico
medicamento no consegue reduzir a presso arterial aos nveis desejados. Alm disso,
em pacientes que apresentem nveis pressricos > 180 x 100 mmHg (hipertenso grau III),
pode-se optar por usar dois agentes desde o incio do tratamento. Entretanto, deve-se ter
cautela em pacientes de alto risco para hipotenso postural (idosos e diabticos).
Como associar anti-hipertensivos?
a) Pacientes que estavam utilizando diurtico tiazdico: pode-se associar um
betabloqueador, IECA, BRA (no caso de intolerncia ao IECA) ou BCC.
b) Pacientes que estavam utilizando betabloqueador, IECA, BRA (no caso de
intolerncia ao IECA) ou BCC (por indicaes especficas): o segundo medicamento
deve ser um diurtico tiazdico, que potencializa a ao dos demais anti-hipertensivos.
35
18/4/2007 11:08:49

36
Seguimento do paciente: usualmente, o hipertenso no-complicado deve retornar

mensalmente at que a presso arterial alcance os nveis desejados e, a partir da,
o retorno pode ser feito a cada 6-12 meses.
Meta do tratamento: o valor pressrico recomendado como meta do tratamento
anti-hipertensivo < 140 x 90 mmHg, com exceo do DM, em que a meta presso
arterial < 130 x 80 mmHg. Em todos os casos, quanto mais reduzidos os nveis
pressricos, melhor, desde que bem tolerado.
Alertas importantes
1. Todo medicamento pode provocar efeitos colaterais, que variam desde
distrbios gastrointestinais at sangramento importante com risco de morte.
Deve-se tomar muito cuidado, por exemplo, com impotncia ou agravamento de
distrbios respiratrios com os betabloqueadores adrenrgicos.
2. A questo da aderncia crucial no contexto da HA, e para aument-la
preciso que o custo do medicamento seja acessvel, que o paciente receba
cuidadosa orientao dos riscos da doena. Secundariamente, o uso de
medicamentos que podem ser utilizados uma ou, no mximo, duas vezes ao dia
facilita o dia-a-dia do paciente.
HIPERTENSO ARTERIAL
RISCO BAIXO OU
INTERMEDIRIO
MUDANA DO
ESTILO DE VIDA
* Recomendao do Guia
Americano de Tratamento
de Hipertenso Arterial
(VII JNC -2003)
Medicamento de
escolha=diurtico tiazdico
RISCO ALTO OU
MUITO ALTO
Fatores risco ou
Comorbidades?
Se PA >140 x 90 mm Hg
PA <180 x 100
TIAZDICO*
I
NO
BRA
Betabl
OU**
MUDANA DO
ESTILO DE VIDA
ANTIHIPERTENSIVO
BCC
SIM
PA>180 x 100
IECA
** Recomendao dos
guias brasileiro (2004)
e europeu (2003)
Hipertenso ArterialMdico faz a opo
entre os cinco
anti-hipertensivos
comprovados
diurticos tiazdicos,
betabloqueadores,
inibidores da ECA,
bloqueadores
canais clcio (BCC),
bloqueadores dos
receptores da
angiotensina II (BRA)
INDICAES ESPECFICAS
Se PA > 140 x 90
ou > 130 x 80
(diabetes)
Coronariopatias agudas e crnicas

IECA e/ou betabloqueador.
Intolerncia ao IECA: BRA
ICC CF I: IECA (intolerncia: BRA)
ICC CF II: associar betabloqueador
ASSOCIAO
TIAZDICO
Betabl
BRA
BCC
Diabetes com ou sem disfuno renal

IECA ou BRA
Doena renal no diabticos:
IECA ou BRA
AVC: diurtico tiazodico + IECA.
Alfablog
IECA
18/4/2007 11:09:04
Sndrome Metablica
Sndrome metablica (SM) a constelao de fatores de risco que se associam
com o desenvolvimento de eventos cardiovasculares e DM. Pacientes com SM tm
mais risco de doena isqumica do corao, AVC e de desenv olvimento de DM
tipo 2. A prevalncia da SM pode variar de 12,4% a 28,5% em homens, e 10,7% a
40,5% em mulheres. A intensidade do aumento do risco varia de acordo com o
componente da sndrome que esteja presente.
A perda de peso pode melhorar todas as caractersticas da SM.
Fatores de risco para sndrome metablica
Os fatores de risco predominantes para a SM parecem ser obesidade abdominal
e resistncia a insulina. Outras condies associadas so: sedentarismo, idade,
desequilbrio hormonal e dieta rica em gordura saturada e colesterol. Muitos
investigadores acreditam que a resistncia a insulina seja a causa essencial da SM,
mas dados recentes sugerem mais de uma causa para ela. A obesidade abdominal
tem sido identificada em estudos observacionais como preditor de resultados
adversos metablicos e cardiovasculares, independentemente do ndice de massa
corporal (IMC), alm de ser o fator mais fortemente associado resistncia a
insulina.
Diagnstico clnico da sndrome metablica
A definio da SM consiste na presena de pelo menos trs de cinco caractersticas:
obesidade abdominal (altamente relacionada resistncia a insulina), hipertrigliceridemia,
HDL-c baixo, hipertenso arterial e hiperglicemia de jejum (ou DM tipo 2).
Obesidade abdominal:
Circunferncia abdominal:
Homem - > 102 cm
Mulher - > 88 cm
(critrio NCEP*)
Circunferncia abdominal:
Homens > 90 cm
(descendncia europia > 94 cm)
Mulheres > 80 cm
(critrio IDF** )
Triglicrides: > 150 mg/dL (ou em tratamento medicamentoso para hipertrigliceridemia)

HDL colesterol:
Homem - < 40 mg/dL
Mulher - < 50 mg/dL
(ou em tratamento medicamentoso para elevao do HDL-c)
5 - OBESIDADE ABDOMINAL E SNDROME METABLICA
Presso arterial: > 130/ > 80 mmHg

(ou em tratamento com anti-hipertensivos em pacientes com histria
prvia de hipertenso)
Glicemia jejum: > 100 mg/dL
(ou em tratamento medicamentoso para hiperglicemia)
OBSERVAO: em razo da falta de dados brasileiros, os critrios de obesidade

abdominal so extrapolados de outras populaes. Os valores adotados pelo
Programa Educao Nacional sobre Colesterol (NCEP*) so baseados na populao
americana. A Federao Internacional de Diabetes (IDF**) recomenda para a
populao da Amrica do Sul a adoo dos valores da populao chinesa, japonesa e
indiana (Sul da sia), at que dados mais especficos estejam disponveis.
37
18/4/2007 11:09:19
Alguns indivduos manifestaro caractersticas de resistncia a insulina e SM com apenas

um moderado aumento na circunferncia da cintura (entre 94 e 101 cm no homem, e
entre 80 e 87 cm na mulher). Dentre as caractersticas que podem predispor resistncia
a insulina e SM nesses indivduos esto:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Parentes de primeiro grau com DM tipo 2 < 60 anos de idade.

Doena dos ovrios policsticos.
Esteatose heptica.
Protena C-Reativa (PCR) > 0,3 mg/dL.
Microalbuminria.
Intolerncia a glicose.
Elevao de Apolipoprotena B total.
Como a SM aumenta o risco de desenvolvimento de DM tipo 2, sua identificao de

particular importncia na populao no-diabtica.
Mudana supervisionada do estilo de vida, incluindo esforos para reduo do
sobrepeso/obesidade e aumento na atividade fsica so essenciais na SM. Embora a
dislipidemia da SM seja caracterizada pela elevao dos triglicrides e/ou reduo do
HDL-colesterol, o manejo dos lpides deve ser direcionado ao controle do LDL-colesterol.
A experincia dos estudos clnicos tem mostrado que nesse tipo de dislipidemia,
tanto estatinas quanto fibratos so muito efetivos na reduo do risco de eventos
coronarianos.
MANEJO CLNICO DA SNDROME METABLICA

Objetivos do tratamento clnico
O objetivo primrio em indivduos com SM reduzir o risco de manifestaes clnicas de
doena aterosclertica. Sendo assim, o tratamento inicial direcionado ao tratamento
dos fatores de risco maiores: hipercolesterolomia (aumento do LDL-c), DM, hipertenso
arterial e preveno do DM tipo 2.
A nfase principal no tratamento da SM est no controle dos fatores de risco
modificveis (obesidade, sedentarismo, dieta aterognica) por meio de mudanas
no estilo de vida. Essas mudanas provocam reduo expressiva da circunferncia
abdominal e gordura visceral, melhora da sensibilidade a insulina e reduo dos nveis
plasmticos de glicose, podendo prevenir ou retardar o aparecimento de DM tipo 2. H
tambm reduo na presso arterial e nos nveis de triglicrides com aumento no HDLcolesterol.
Infelizmente, no raro o insucesso nas modificaes do estilo de vida, em parte pela
no-aderncia do paciente aos programas de perda e manuteno do peso em longo
prazo. Se o risco absoluto for muito alto, o uso de terapia medicamentosa pode ser
considerado. A prioridade do tratamento medicamentoso est direcionada a corrigir a
elevao do LDL-c, hipertenso e hiperglicemia, e ao abandono do cigarro.
Doena cardiovascular aterosclertica (DCVA)
38
Indivduos com qualquer forma clnica de DCVA ou DM so considerados de alto risco

para eventos cardiovasculares em 10 anos. A SM per se no uma ferramenta adequada
para a avaliao de risco em longo prazo porque acarreta pequeno aumento na predio
de doena cardiovascular, quando se adiciona a obesidade abdominal, o triglicrides ou a
hiperglicemia de jejum no algoritmo de risco de 10 anos.
18/4/2007 11:09:33
Objetivos
Recomendaes
Obesidade abdominal
Reduzir o peso corporal em 7 a 10 %
em 1 ano de acompanhamento.
Atingir IMC < 25 kg/m2.
Circunferncia abdominal < 102 cm
para o homem e < 88 cm mulher.
Incentivar a reduo e manuteno do peso por meio de atividade

fsica regular e reduo na ingesta calrica.
Sedentarismo
Atividade fsica regular de
moderada intensidade >
30 minutos contnuos ou
intermitentes > 5 vezes
por semana > 60 minutos
diariamente.
Em pacientes com DCVA estabelecida, fazer avaliao de risco prvio (p.

ex. com teste ergomtrico) para guiar a prescrio. Estimular atividades
aerbicas moderadas por 30 a 60 minutos, de preferncia diariamente.
Dieta aterognica
Reduzir a ingesta de gorduras
saturadas, gorduras trans e
colesterol.
A ingesta de gorduras saturadas deve ser < 7% do total de calorias dirias e

a ingesta de colesterol < 200 mg. A ingesta total de gorduras deve ser de no
mximo 25% a 35% do total de calorias dirias, de preferncia utilizando
gorduras insaturadas. Evitar acares simples
Dislipidemia aterognica
Reduo do LDL-c e triglicrides
e elevao do HDL-c de acordo
com o risco dos pacientes.
Controle do perfil lipdico baseado em reduo de peso e aumento na

atividade fsica. Se controle no for adequado usar estatinas e fibratos
ou cido nicotnico, isoladas ou em conjunto.
Hipertenso arterial
Reduo da presso arterial para
nveis abaixo de 140/90 mmHg
(ou 130/80 mmHg em pacientes
diabticos).
Para indivduos com SM e PA > 120/80 mmHg iniciar ou manter:

controle do peso, aumento na atividade fsica, moderao no uso
de bebidas alcolicas, reduo na ingesta de sal, consumo de frutas
frescas, vegetais e produtos com menos gorduras trans e gorduras
saturadas.
Glicemia elevada
Para pacientes com pr-diabete
(hiperglicemia de jejum ou
intolerncia glicose), retardar
a progresso para DM tipo 2. Em
DM manter HbA1c< 7,0%.
TRATAMENTO CLNICO DA SNDROME METABLICA
Em pr-diabete estimular a perda de peso e aumento na atividade fsica.

Em DM, mudanas no estilo de vida e tratamento medicamentoso
se necessrio, Controle: obesidade abdominal, sedentarismo,
hipertenso arterial e dislipidemia.
Estado pr-trombtico
Reduo dos fatores de risco
trombticos.
Estado pr-inflamatrio.
Pacientes de alto risco: uso contnuo de AAS. Se DCVA

e contra-indicao ao AAS considerar clopidogrel.
Risco moderadamente alto: considerar profilaxia com AAS.
No h terapias especficas alm dos cuidados com o estilo de vida.
39
DCVA doena cardiovascular aterosclertica; IMC ndice de massa corporal; HbA1c hemoglobina glicada.
18/4/2007 11:09:48

40
Pacientes de alto risco

Com DCVA estabelecida, DM ou com estimativa de risco de doena isqumica do corao em 10 anos >
20%.
Pacientes de risco moderadamente alto
Pacientes com estimativa de risco para doena isqumica do corao entre 10% e 20%.
Pacientes de risco moderado
Pacientes com > 2 fatores de risco com uma estimativa em 10 anos < 10%.
Pacientes de baixo risco
Pacientes com 0 ou 1 fator de risco com estimativa em 10 anos < 10%.
SM: Sntese e principais pontos
1. A SM implica constelao de fatores de risco endgenos que aumentam o risco de
desenvolvimento de DCVA e de DM tipo 2.
2. A SM fortemente relacionada obesidade abdominal.
3. A SM demanda enfoque essencial para a reduo de eventos cardiovasculares. Cessao
do tabagismo, reduo dos nveis de LDL-c e presso arterial so os objetivos primrios.
4. Intervenes no estilo de vida so recomendaes iniciais para tratar a SM. Se essas medidas no
so suficientes, considerar tratamento medicamentoso para fatores de risco individuais.
FATORES PSICOSSOCIAIS
Durante as duas ltimas dcadas, vrios estudos demonstraram associao entre
estresse e outros fatores psicossociais e DAC. Entretanto, a grande maioria dos estudos
foi realizada na populao caucasiana da Amrica do Norte e da Europa.
O INTERHEART foi o primeiro grande estudo que avaliou a relao entre IAM e fatores
psicossociais em um grande nmero de pacientes de todo o mundo e de todos os
grupos tnicos.
Nesse estudo demonstrou-se significativamente mais estresse emocional e depresso
no grupo de pacientes com IAM, em comparao com o grupo controle. Os fatores
psicossociais (estresse e depresso) estiveram associados com risco aumentado de
IAM em 60% em comparao com indivduos sem esses fatores. Do ponto de vista
de relevncia clnica, a eliminao desses fatores proporcionaria reduo de 33% dos
casos de IAM no mundo. O estresse emocional ficou caracterizado por fatores que o
prprio paciente descreveu, como estresse, tenso ou ansiedade, e tambm por outros
parmetros no referidos como estressores pelos pacientes, tais como perda do controle
emocional e a prpria depresso.
Acontecimentos que levam ao estresse, tais como doena ou morte na famlia, falncia,
desemprego, separao, entre outros, so menos subjetivos e, portanto, menos sujeitos a
vieses, e tambm foram mais freqentes nos casos (infartos) do que nos controles.
O efeito do estresse foi independente da situao socioeconmica, ocorreu em todas as
regies geogrficas, em todas as faixas etrias e em ambos os sexos.
O aumento do risco de IAM associado aos altos nveis de estresse se manteve significativo
aps descontar-se o peso de outros fatores de risco cv. Esse aumento do risco de infarto
pelos fatores psicossociais foi menor do que o provocado pelo tabagismo, mas foi
comparvel elevao de risco provocada pela hipertenso arterial e obesidade abdominal!
18/4/2007 11:10:03
Fatores emocionais: so aqueles relacionados ao indivduo, no que diz respeito ao seu modo de ser,
reagir e lidar com conflitos e distrbios emocionais, tais como depresso e ansiedade.
Estresse crnico: so os fatores externos que influem na vida do indivduo, tais como baixo padro
socioeconmico e estresse profissional.
freqente a associao entre esses dois tipos de alteraes psicossociais, podendo ser uma relao
do tipo causa/conseqncia, como problemas financeiros levando a um quadro de depresso ou viceversa.
J foi demonstrada a relao entre cada um desses fatores e o aumento do risco de DAC e de IAM.
FATORES EMOCIONAIS
ESTRESSE CRNICO
Depresso
Baixo padro scio econmico
Transtornos de ansiedade
Problemas financeiros
Hostilidade
Raiva
Estresse no trabalho
Problemas familiares
Crises de raiva
Cuidar de pessoas seriamente doentes
Mecanismos fisiopatolgicos pelos quais os fatores psicossociais colaboram no desenvolvimento da

doena aterosclertica e aumentam o risco de eventos cardiovasculares
Os estressores crnicos, bem como os fatores emocionais estimulam o eixo Hipotlamo-HipfiseAdrenal (HHA) e o Sistema Nervoso Simptico (SNS), que intensificam as reaes emocionais
levando a exagerada reatividade aos estressores crnicos, que por sua vez estimulam o HHA e o
SNS, formando um ciclo vicioso.
Essas alteraes neuroendcrinas provocam aumento do tnus nervoso simptico, com a conseqente
elevao de freqncia cardaca, trabalho cardiaco e consumo de O2 pelo miocrdio, elevao da
presso arterial, aumento da ingesta calrica associada a ansiedade, com resistncia a insulina,
obesidade abdominal, desenvolvimento de DM, disfuno endotelial, ativao plaquetria e trombose.
Essa cadeia de eventos provocando DAC e outras complicaes CV est representada na figura a seguir:
- Ingesta
Jacc Vol 45 (5), 2005
Tnus nervoso simptico
Os fatores psicossociais so classificados em dois tipos
Resistncia a insulina
Fatores
emocionais
Eixo H-H-Ad
SNS
Obesidade abdominal
Risco DM
Freqncia cardaca
Estresse
crnico
Presso arterial
Reatividade
Risco DAC
Disfuno endotelial
Ativao plaquetas
Risco trombose
Risco eventos cv
41
18/4/2007 11:10:17
Por que o cardiologista e outros medicos no-psiquiatras devem reconhecer e

manejar os fatores psicossociais na prtica clnica?
1- Os fatores psicossociais aumentam o risco de desenvolvimento de doenas
aterosclerticas e elevam diretamente o risco de eventos cv.
2- Os distrbios emocionais e o estresse crnico so altamente prevalentes em
cardiopatias (48% deles tiveram depresso, ansiedade ou abuso de medicamentos
ansiolticos ou antidepressivos pelo menos uma vez nos ltimos 12 meses). De 15%
a 20% dos pacientes com DAC apresentam depresso e/ou ansiedade, incluindo
sndrome do pnico.
3- Freqentemente, manifestaes somticas de distrbios emocionais e de
estresse crnico causam sintomas tpicos de doena cardaca, tais como dor
precordial, dispnia e palpitaes.
4- Os fatores psicossociais podem reduzir significativamente a adeso do paciente
ao tratamento, particularmente em relao a mudanas de estilo de vida, como
parar de fumar, fazer dieta e praticar exerccio fsico, conforme demonstrado em
duas recentes metanlises.
5- O estresse emocional agudo representa importante gatilho para a instabilizao
da placa aterosclertica coronariana, podendo causar desde disfuno endotelial
at isquemia miocrdica aguda.
Como reconhecer e manejar os fatores psicossociais na prtica clnica
Essas recomendaes consideram que o cardiologista ou outro mdico nopsiquiatra no tem formao especfica para tal e que dispem de pouco tempo
para fazer o atendimento.
Etapa 1- Detectar os fatores psicossociais, acrescentando algumas perguntas
anamnese realizada usualmente. O quadro a seguir apresenta uma lista de
perguntas que podem ser utilizadas para esse objetivo:
1-D nota de 0 a 10 para o nvel de energia que voc tem para realizar suas
atividades do dia-a-dia.
2-D nota de 0 a 10 para a qualidade do seu sono.
3-Como est o seu humor ultimamente?
4-Voc se sente pressionado no trabalho ou em casa? Se sim, que tipo de presso?
5-Voc recebe apoio de algum?
6- Existe algum outro problema que voc queira dividir comigo?
Etapa 2 Se detectado um ou mais fatores psicossociais que sejam passveis de
interveno e que necessitem de encaminhamento, orientar o paciente a procurar
o profissional capacitado (psiclogo, psiquiatra, assistente social, terapeuta
ocupacional, grupos de apoio). importante que o cardiologista continue
acompanhando o caso.
Etapa 3 Quando detectado distrbio emocional ou estresse crnico de leve
intensidade, esse pode ser abordado pelo prprio cardiologista. Os recursos que
podem ser utilizados para isso esto relacionados no quadro a seguir:
42
18/4/2007 11:10:32
Conscientizao da importncia de combater o estresse e melhorar qualidade de vida.

Estimular prtica de exerccios fsicos/tcnicas de relaxamento.
Estimular a busca de atividades prazerosas tais como hobbies, esporte, animal de
estimao, participao em atividades em grupo, trabalho voluntrio, msica, jardinagem.
Valorizar a religiosidade e a busca por orientao espiritual.
Facilitar a busca de informaes sobre sade, fornecendo panfletos, indicando
livros, stios eletrnicos e outras fontes confiveis.
BIBLIOGRAFIA
Principais fontes cientficas utilizadas na realizao desta cartilha
Dados epidemiolgicos e fatores de risco cardiovascular
Yusuf S, et al. on behalf of the INTERHEART study Inv estigators. Effect of potentially
modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the
INTERHEART study): case-control study. Lancet 2004; 364: 937-52.
AFIRMAR Study Investigators. Risk factors for myocardial infarction in Brazil.
Am Heart J 2003; 146: 331-8.
Determinao individual do risco de eventos cardiovasculares
European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. European
Heart Jounal 2003; 24: 1601-10.
AHA/ACC Guidelines for Secondary Prevention for Patients With Coronary and Other
Atherosclerotic Vascular Disease: 2006 Update.
AHA/ACC Guidelines for Preventing Heart Attack and Death in Patients With Atherosclerotic
Cardiovascular Disease: 2001 Update. Circulation 2001; 104(13): 1577-9.
RECOMENDAES
Atividade fsica
American Heart Association Council. Physical Activity Exercise and physical activity in
the prevention and treatment of atherosclerotic cardiovascular disease a statement
from the Council on Clinical Cardiology (Subcommittee on Exercise, Rehabilitation, and
Prevention) and the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism. Circulation
2003; 107: 3109-16.
Fatores de risco cardiovascular
Dislipidemia
National Heart, Lung, and Blood Institute American College of Cardiology Foundation
American Heart Association Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol
Education Program Adult Treatment Panel III guidelines Circulation 2004; 110: 227-39.
43
18/4/2007 11:10:47
LaRosa JC, Grundy SM, Waters DD, et al. Treating to New Targets (TNT) Investigators
Intensive lipid lowering with atorvastatin in patients with stable coronary disease N
Engl J Med 2005; 352:1425-35.
Cannon CP, Braunwald E, McCabe CH. Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and
Infection Therapy-Thrombolysis in Myocardial Infarction 22 Investigators. Intensive
versus moderate lipid lowering with statins after acute coronary syndromes. N Engl J
Med. 2004; 350: 1495504.
Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in
Adults Executive Summary of the Third Report of The National Cholesterol Education
Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood
Cholesterol (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001; 285: 2486-97.
Baigent C, Keech A, Kearney PM, et al. Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaborators
Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment prospective meta-analysis of data
from 90,056 participants in 14 randomised trials of statins. Lancet 2005; 366: 1267-78.
Ballantyne CM, Abate N, Yuan Z, King TR, Palmisano J. Dose-comparison study of the
combination of ezetimibe and simvastatin (Vytorin) versus atorvastatin in patients
with hypercholesterolemiathe Vytorin Versus Atorvastatin (VYVA) study. Am Heart J
2005; 149: 464-73.
III Diretrizes Brasileiras Sobre Dislipidemias e Diretriz de Preveno da Aterosclerose
do Departamento de Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arq Bras
Cardiol 2001; 77(supl3).
Tabagismo
U.S. Department of Health and Human Services. The Health Consequences of
Smoking: U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease
Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health
Promotion, Office on Smoking and Health; May 27, 2004.
Available at: http://www.surgeongeneral.gov/library/smokingconsequences/
Abordagem e tratamento do fumante Consenso 2001. Rio de Janeiro: INCA,
2001.38p.il
Issa JS, Forti N, Giannini SD, et al. Interveno sobre tabagismo realizado por
Cardiologistas em rotina Ambulatorial. Arq Bras Cardiol 1998; 70: 271-4.
Diabete melito
American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes-2006.
Diabetes Care 2006 Jan 1; 29(suppl_1): S4-42.
Obesidade e sndrome metablica
Diagnosis and Management of the Metabolic Syndrome: An American Heart
Association/National Heart, Lung, and Blood Institute Scientific Statement.
Circulation 2005 Oct 25; 112(17): 2735-52.
44
AHA/ACC Guidelines for Secondary Prevention for Patients With Coronary and Other
Atherosclerotic Vascular Disease: 2006 Update. J Am Coll Cardiol, 2006; 47: 2130-9.
18/4/2007 11:11:01
Hipertenso arterial
IV Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial. Arq Bras Cardiol 2004; 82(Supl IV).
Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation,
and Treatment of High Blood Pressure Hypertension 2003; 42:1206-52.
Guidelines Committee. 2003 European Society of Hypertension European Society
of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens
2003; 21: 1011-53.
ALLHAT Collaborative Research Group. The Antihypertensive and LipidLowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial. Major outcomes in moderately
hypercholesterolemic, hypertensive patients randomized to pravastatin vs usual care:
the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial
(ALLHAT-LLT). JAMA 2002; 288: 29983007.
I Diretriz Brasileira de Diagnstico e Tratamento da Sndrome Metablica. Arq Bras

Cardiol 2005 Apr; 84.
45
18/4/2007 11:11:18
Presidente SBC
Jos Pricles Esteves
Diretor de Promoo de Sade Cardiovascular

e Coordenador do Programa PrevenAo
lvaro Avezum
Comit Executivo
lvaro Avezum
Anis Rassi
J.A. Marin Neto
Lilia Nigro Maia
46
18/4/2007 11:11:35
Ana Maria Lottemberg

Antonio Cludio Nbrega
Cludia Stfani Marclio
Fernando Nobre
Hlio Penna Guimares
Jaqueline Issa
Jorge Eduardo Assef
Luiz Correia
Marcelo Chiara Bertolami
Marivan Santiago
Mauricio de Nassau Machado
Nabil Ghorayeb
Paula Johns
Paulo Frange
Colaboradores
Romeu Meneghelo
Silvia Maria Cury Ismael
Vitor Matsudo
47
18/4/2007 11:11:50
Realizao:
www.cardiol.br
Patrocnio:
Formas farmacuticas e apresentaes: Comprimidos revestidos sulcados de 40 mg. Comprimidos revestidos de 80 mg, 160 mg e 320 mg. Embalagens com 14 e 28 comprimidos (blister calendrio). Indicaes: Hipertenso arterial, insuficincia cardaca e ps-infarto
do miocrdio. Posologia: Hipertenso: A dose recomendada de 80 mg ou 160 mg uma vez ao dia. Se a reduo da presso arterial for inadequada a dose pode ser aumentada para 320 mg uma vez ao dia, ou outro anti-hipertensivo (por exemplo, diurtico) pode ser
acrescentado. Insuficincia Cardaca: A dose de incio 40 mg duas vezes ao dia. A titulao para 80 mg e 160 mg duas vezes ao dia deve ser feita conforme tolerado pelo paciente. Tratamento do Ps-infarto do miocrdio: A dose inicial de 20 mg duas vezes ao dia. A
titulao para um mximo de 160 mg duas vezes ao dia deve ser feita conforme tolerado pelo paciente. Contra-indicaes: Hipersensibilidade conhecida valsartana ou a qualquer outro componente deste produto e gravidez. Precaues/Advertncias/Interaes: Risco
de hipotenso em pacientes com depleo de sdio e/ou de volume. Recomenda-se cautela ao administrar a valsartana a pacientes com estenose arterial renal, insuficincia renal grave (clearance de creatinina < 10 ml/min), cirrose ou obstruo biliar. Deve-se ter cautela
ao iniciar a terapia em pacientes com insuficincia cardaca ou em ps-infarto do miocrdio. Deve-se ter cautela com a combinao tripla de um inibidor da ECA, betabloqueador e Diovan. Em pacientes com insuficincia cardaca severa, o tratamento com Diovan
pode prejudicar a funo renal. O tratamento concomitante com diurticos poupadores de potssio ou suplementos de potssio pode elevar o nvel de potssio srico. Recomenda-se cautela ao dirigir ou operar mquinas. Evitar o uso enquanto estiver amamentando.
Reaes adversas: Geralmente, a incidncia foi similar dos pacientes que recebiam placebo em estudos clnicos placebo-controlados, ex., cefalia, tontura, fadiga. A incidncia de tosse observada com valsartana nos estudos clnicos controlados foi significativamente
menor do que a observada com inibidores da ECA e similar observada com placebo. As reaes adversas mais comuns so: infeces virais, tontura postural (relatada na indicao de insuficincia cardaca), hipotenso ortosttica (relatada na indicao de insuficincia
cardaca), neutropenia, infeco do trato respiratrio superior, faringite, sinusite, hipercalemia (relatada nas indicaes de ps-infarto do miocrdio e insuficincia cardaca), insnia, diminuio da libido, vertigem, hipotenso (relatada na indicao de ps-infarto do
miocrdio e no comum na indicao de insuficincia cardaca), tosse, diarria, dor abdominal, dor nas costas, fadiga, astenia, edema, sncope (relatada na indicao de ps-infarto do miocrdio), insuficincia cardaca (relatada na indicao de ps-infarto do miocrdio).
Reaes adversas muito raras mas potencialmente graves so: trombocitopenia, hipersensibilidade incluindo doena do soro, vasculite, edema angioneurtico (no comum na indicao de ps-infarto do miocrdio), funo renal prejudicada (comum na indicao de
insuficincia cardaca), insuficincia renal, insuficincia renal aguda (no comum na indicao de ps-infarto do miocrdio). Alguns pacientes com insuficincia cardaca desenvolveram aumentos na uria plasmtica, creatinina e potssio sricos, normalmente menor
ou transitria. Uso adulto. Venda sob prescrio mdica. Reg. M.S.: 1.0068.0065. Informaes completas para prescrio disponveis classe mdica mediante solicitao.
Apoio:
Associao Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Sndrome Metablica

Sociedade Brasileira de Clnica Mdica
Sociedade Brasileira de Diabetes
Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia
Sociedade Brasileira de Hipertenso
Academia Brasileira de Neurologia
Sociedade Brasileira de Nefrologia
Sociedade de Pediatria de So Paulo
48
permitida a reproduo parcial ou total deste material, desde que consultada e citada a fonte. SBC 11 3411 5500
18/4/2007 11:12:09

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1

GUIA PRTICO DE PREVENO CARDIOVASCULAR PARA MDICOS

GUIA PRTICO DE PREVENO CARDIOVASCULAR PARA MDICOS

Nos ltimos anos, novos conhecimentos modificaram profundamente a abordagem

NOVOS CONCEITOS O ESSENCIAL

Fatores de risco modificveis e sua influncia no infarto do miocrdio

Vegetais e frutas dirios

lcool (pequena dose diria)

DESTAQUES DO ESTUDO INTERHEART

GUIA PRTICO DE PREVENO CARDIOVASCULAR PARA MDICOS

GUIA PRTICO DE PREVENO CARDIOVASCULAR PARA MDICOS

2- O maior estudo epidemiolgico brasileiro que avaliou os fatores de risco

Fatoresde Risco Associadosao Infarto no Brasil

PiegasLSAvezumAPereira JCRetal. AmHeartJ2003146:331-8

Tabagismo (> 5 cig/dia)

Cintura/quadril > 0,94

Histria familiar de DAC

tabagismo (< 5 cig/dia)

Cintura/quadril > 0,90-0,93

LDL colesterol > 120 mg/dL

DESTAQUES DO ESTUDO AFIRMAR

MODO PRTICO DE DETERMINAO DO RISCO DE FUTUROS EVENTOS CV

GUIA PRTICO DE PREVENO CARDIOVASCULAR PARA MDICOS

DETERMINAO DO RISCO DE FUTURAS COMPLICAES

GUIA PRTICO DE PREVENO CARDIOVASCULAR PARA MDICOS

CLCULO DE RISCO CARDIOVASCULAR (ESCORE DE FRAMINGHAM)

PAS (mm Hg)

Etapa 2- Marque na tabela a pontuao obtida

Tabagismo(>1cigarro ltimo ms?)

Presso arterial sistlica

Uso ded medicamentos anti-hipertensivos

Etapa 3- Encontre o risco correspondente pontuao

Mulheres - Risco cardiovascular em 10 anos (%)

Etapa 4- Estratifique o risco cv

Presso Arterial Sistlica

150 200 250 300

150 200 250 300

150 200 250 300

GUIA PRTICO DE PREVENO CARDIOVASCULAR PARA MDICOS

RISCO CARDIOVASCULAR (ESCORE DE RISCO EUROPEU)

150 200 250 300

GUIA PRTICO DE PREVENO CARDIOVASCULAR PARA MDICOS

RISCO EM 10 ANOS DE DOENA CARDIOVASCULAR

FATORES DE RISCO EMERGENTES

COMO FAZER PREVENO CARDIOVASCULAR NA PRTICA CLNICA

Exames complementares: (para todos)

Na ausncia de fatores de risco: a cada cinco anos

VALORES NORMAIS DOS PARMETROS MAIS UTILIZADOS NESTA CARTILHA

NCEP The Adult Treatment Panel III

Ideal (para todos)

ndice de Massa Corporal

American Diabetes Association.

European Society of Hypertension (ESH)

Valor Normal Sobrepeso Obesidade ObesidadeMrbida

Interheart Lancet 2004

3 - ORIENTAR E ESTIMULAR ATIVIDADE FSICA E ALIMENTAO SAUDVEL

GUIA PRTICO DE PREVENO CARDIOVASCULAR PARA MDICOS

2- REAVALIAO PERIDICA DOS FATORES DE RISCO

GUIA PRTICO DE PREVENO CARDIOVASCULAR PARA MDICOS

SNTESE: ATIVIDADE FSICA

Atividades ao ar livre (no dentro de casa)

GUIA PRTICO DE PREVENO CARDIOVASCULAR PARA MDICOS

PES, ARROZ, CEREAIS, FARINHAS E MASSAS EM GERAL (6 a 11 pores/dia uma poro =