You are on page 1of 27

Page 1

Memahami Analisa Root Cause


BRC Standar Global
6/1/2012
Page 2
BRC026 Issue 1
Memahami Analisa Root Cause
Dirilis 13/6/2012
Halaman 1 dari 20
Isi
1. Apa itu Root Cause Analisis? .................................................. ................................................. 1
2. Dimana dalam Standar adalah RCA Diperlukan? ........................................ ........................................ 3
3. Bagaimana Menyelesaikan Root Cause Analysis? ......................................... .........................................
3
4. Metode Root Cause Analisis ................................................. .............................................. 5
4.1 '5 The Mengapa ': ..............................................................................................................................5
4.2 Fishbone Diagram: ..................................................................................................................7
5. Umum Kesalahan .......................................................................................................................9
5.1 Susah Diatur Kesimpulan ....................................................................................................9
5.2 Duplikasi Segera Corrective Action ........................................... ....................... 10
5.3 Orang-orang .......................................................................................................................................11
5.4 Rencana Aksi Usulan Tidak Mencegah ....................................... Re-kejadian .............. 12
5.5 Ekstra Cek ............................................................................................................................14
6. Pencegahan Tindakan ....................................................................................................................14
7. Tambahan Dokumentasi .........................................................................................................15
8. Istilah Ketentuan ......................................................................................................................15
9. Lampiran ..................................................................................................................................16
9.1 Inklusi Analisis Akar Penyebab dalam Laporan Audit ........................................ ............... 16
9,2 '5 Mengapa 'Route Cause Analysis Template ......................................... .................................. 18
9.3 Fishbone Diagram Template ................................................. ................................................. 19

Pengertian Root Cause Analisa

Root Cause Analisa adalah proses pemecahan masalah untuk melakukan investigasi ke dalam
Insiden diidentifikasi, masalah, kekhawatiran atau ketidaksesuaian. Analisis akar penyebab adalah benarbenar proses terpisah untuk manajemen insiden dan tindakan perbaikan segera, meskipun mereka sering
diselesaikan di dekat.
Analisis akar penyebab (RCA) membutuhkan penyidik (s) untuk melihat melampaui solusi untuk
masalah mendesak dan memahami fundamental atau mendasar penyebab (s) situasi dan menempatkan
mereka tepat, sehingga mencegah terjadinya kembali masalah yang sama. Ini mungkin melibatkan
identifikasi dan manajemen proses, prosedur, kegiatan, aktivitas, perilaku atau kondisi. Manfaat dari
analisis akar penyebab yang komprehensif meliputi:

Memahami Analisa Root Cause


Dirilis 13/6/2012
Halaman 2 dari 20
Identifikasi solusi permanen
Pencegahan berulang kegagalan
Pengenalan masalah logis proses pemecahan berlaku untuk masalah dan nonketidaksesuaian dari semua ukuran
Langkah Root Cause Analysis
Perlu dicatat bahwa ini adalah sebuah aliran proses yang disederhanakan, yang khas dari mayoritas
situasi yang dibutuhkan oleh Standar BRC. Namun, untuk non-sesuai yang kompleks, seperti
insiden serius yang melibatkan wabah mikrobiologi, analisis akar penyebab akan menjadi
proporsional lebih rinci, membutuhkan kegiatan ekstra dan dapat memerlukan waktu yang cukup
lama. Untuk Misalnya, beberapa atau semua langkah-langkah berikut mungkin diperlukan:

Membentuk tim RCA untuk menyelidiki masalah ini


Penyusunan ringkasan peristiwa atau ketidaksesuaian (yaitu ringkasan dari apa yang salah)
Konfirmasi urutan kejadian (misalnya jika penyakit pelanggan, menyebabkan
analisis produk, yang kemudian menyebabkan penyelidikan bahan baku maka tanggal dan hasil

dari setiap langkah dapat memberikan informasi yang berguna)


Daftar tanggal / waktu (misalnya ketika ketidaksesuaian ditemukan dan ketika hasil pemantauan

diterima terakhir dari proses terlibat diperoleh)


Daftar terlibat produk / bahan (bahan baku) atau proses
Sebuah ringkasan dari setiap manajemen insiden atau tindakan perbaikan segera yang memiliki
telah selesai

Setiap relevan data atau informasi (misalnya catatan, hasil tes, informasi lain dari staf di daerah
atau keluhan yang relevan)

Langkah 5
Verifikasi & Pemantauan Efektivitas
Langkah 4
Melaksanakan Aksi Usulan
Langkah 3
Buat Rencana Aksi Usulan & Tentukan Skala waktu
Langkah 2
Menyelidiki Penyebab Akar
Langkah 1
Tentukan Non-Conformity
Memahami Analisa Root Cause
Halaman 3 dari 20

Collation dari semua informasi yang tersedia


Investigasi skenario & pengumpulan informasi (misalnya ini mungkin termasuk produk atau
pengujian lingkungan atau penghubung dengan para ahli teknis dan pihak berwenang).

2. Dimana dalam Standar adalah RCA Diperlukan?


Suatu bagian penting dari setiap manajemen ketidaksesuaian adalah identifikasi akar penyebab
dan pelaksanaan tindakan yang sesuai. Ada sejumlah persyaratan di BRC
Standar untuk analisis akar penyebab:
Makanan Standard Issue 6:
Ayat
Kebutuhan
1.1.10
Manajemen senior untuk memastikan akar penyebab audit nonconformities telah ditangani secara efektif untuk mencegah
kekambuhan.
3.7.1
Identifikasi akar penyebab produk non-penurut dan
pelaksanaan tindakan korektif yang diperlukan.
3.10.1

Analisis akar penyebab dan tindakan yang terkait yang berhubungan dengan pelanggan
keluhan.
Audit
Protokol
9.2 &
9.2.2
Setelah audit, akar penyebab ketidaksesuaian harus
diidentifikasi dan rencana aksi untuk memperbaiki hal ini, termasuk rentang waktu,
harus diberikan kepada Lembaga Sertifikasi.
Produk Konsumen Standard Issue 3
2.4.2
Ulasan penilaian risiko dan evaluasi keluhan /
insiden
3.7.4
Tindakan dan pencegahan terjadinya kembali Corrective
3.12.4
Analisis data keluhan
Kemasan Standard (Edisi 4)
Tidak ada persyaratan untuk analisis akar penyebab dalam
Kemasan Standard, tetapi situs yang diminta untuk menyatakan "korektif
tindakan yang dilakukan (dengan pertimbangan akar penyebab) "dalam audit
laporan.
3. Bagaimana Menyelesaikan Root Cause Analysis?
Tidak ada metode diresepkan tunggal melakukan analisis akar penyebab dan setiap terstruktur
pendekatan untuk mengidentifikasi faktor-faktor yang mengakibatkan ketidaksesuaian dapat digunakan,
banyak
alat dan metode karena itu telah diterbitkan (dua metode populer yang disorot
bawah). Pilihan akar penyebab metodologi mungkin menjadi masalah pilihan pribadi, perusahaan
kebijakan atau tergantung pada jenis masalah / ketidaksesuaian sedang diselidiki. Beberapa perusahaan
Page 5
BRC026 Issue 1
Memahami Analisa Root Cause
Dirilis 13/6/2012

Halaman 4 dari 20
menemukan alat yang berbeda bekerja lebih baik untuk situasi berbagai jenis, misalnya berdasarkan
ukuran atau
kompleksitas insiden atau jenis / sumber data.
Apapun metode analisis akar penyebab digunakan biasanya diperlukan untuk memulai dengan,
dan merekam fakta yang diketahui. Tergantung pada situasi ini dapat mencakup:
Apa yang non-konformitas
Ketika terjadi dan ketika ditemukan
Terlibat produk / proses
Setiap tindakan perbaikan segera selesai
Selama proses itu harus diingat bahwa pertanyaan kunci yang akar penyebab
analisis berusaha untuk menjawab adalah: Apa sistem atau proses yang gagal sehingga masalah ini bisa
terjadi?
Pada beberapa kesempatan alasannya adalah sederhana - 'Mengapa ini terjadi?'
'T ia mendokumentasikan kebijakan tidak mencakup persyaratan' atau
'Prosedur ini tidak dilatih untuk staf'
Dalam situasi ini langkah-langkah berikutnya dari penyelidikan dan tindakan dapat direncanakan
segera.
Pada kesempatan lain penyebabnya tidak segera jelas dan langkah-langkah investigasi akan
diperlukan, misalnya:
Apakah operator memahami prosedur?
Apakah metode ditata dalam pekerjaan kebijakan jika diikuti dengan tepat?
Apakah waktu / suhu yang ditentukan mencapai hasil yang diharapkan?
Dalam situasi ini perlu untuk mengumpulkan dan menyusun bukti, misalnya:
Berbicara dengan operator untuk membangun tingkat pemahaman
Ambil metode ke dalam area pabrik yang tepat dan mengikutinya melalui setepat
tertulis
Meninjau kehidupan rak asli atau pengolahan data
Dimana lengkap tes baru atau tambahan yang sesuai (misalnya pada bahan baku,
produk akhir, lingkungan pabrik atau proses)
Setelah informasi ini dikumpulkan, itu harus mungkin untuk menarik kesimpulan atau untuk menetapkan
daerah di mana lebih fokus / pertanyaan yang diperlukan.

Setelah penyebab yang mendasari telah ditetapkan, tahap selanjutnya dari proses ini adalah untuk
menetapkan rencana tindakan yang diusulkan, yang menunjukkan tindakan yang akan diambil untuk
mencegah nonKesesuaian berulang. Rencana aksi harus mencakup skala waktu yang ditentukan di mana tindakan
akan selesai dan menentukan siapa yang bertanggung jawab untuk penyelesaian.
Sebuah langkah terakhir penting dari analisis akar penyebab yang efektif adalah untuk
mempertimbangkan monitoring atau
kegiatan verifikasi. Hal ini diperlukan untuk memastikan bahwa perubahan (atau baru) kegiatan atau
Page 6
BRC026 Issue 1
Memahami Analisa Root Cause
Dirilis 13/6/2012
Halaman 5 dari 20
Mengapa?
Mengapa?
Mengapa?
Mengapa?
Mengapa?
Akar
Penyebab
prosedur sepenuhnya operasional, bahwa itu adalah efektif dalam mengelola akar penyebab dan bahwa
hal itu
tidak sengaja memperkenalkan masalah tambahan. Kegiatan Contoh dapat mencakup:
Audit internal meliputi proses baru
Periksa lembar akan selesai pada saat proses berubah
Garis start up cek
Investasi dalam teknologi baru
Akhir produksi / shift countersigning oleh produksi atau manajer lini
Setelah itu menunjukkan bahwa suatu tindakan sepenuhnya tertanam dan efektif, tinjauan dapat
mempertimbangkan apakah pemantauan tambahan masih diperlukan atau dapat direduksi menjadi lebih
rendah
frekuensi.
4. Metode Analisis Akar Penyebab

4.1 '5 Mengapa ':


'5 Mengapa 'adalah metode paling sederhana untuk terstruktur analisis akar penyebab.
Ini adalah metode pertanyaan meminta digunakan untuk mengeksplorasi hubungan sebab / efek yang
mendasari
masalah. Penyidik terus mengajukan pertanyaan 'Mengapa?' sampai kesimpulan yang berarti yang
tercapai.
Hal ini umumnya disarankan bahwa minimal lima pertanyaan yang perlu ditanyakan, meskipun
pertanyaan kadang-kadang tambahan yang diperlukan atau berguna, karena penting untuk memastikan
bahwa
pertanyaan terus diminta sampai penyebab sebenarnya diidentifikasi daripada parsial
kesimpulan.
Seperti disebutkan sebelumnya biasanya diperlukan untuk memperoleh informasi atau bukti obyektif di
setiap tahap proses, juga kadang-kadang diperlukan untuk kembali frase pertanyaan atau membuat
lebih spesifik untuk memperoleh data yang berarti, misalnya, bukan hanya bertanya 'mengapa?', tanyakan
'Mengapa operator tidak terlatih?' atau 'mengapa proses pelatihan gagal?' atau 'mengapa adalah
proses pelatihan tidak efektif pada kesempatan ini? '
Sebuah contoh dari analisis akar penyebab menggunakan '5 Mengapa ':
Seorang operator diinstruksikan untuk melakukan tindakan sederhana 'menimbang bahan A', namun
Operator sengaja digunakan bahan B sebagai gantinya.
Page 7
BRC026 Issue 1
Memahami Analisa Root Cause
Dirilis 13/6/2012
Halaman 6 dari 20
Reaksi langsung mungkin akan menyarankan hal ini disebabkan oleh kesalahan operator. Sementara ini
mungkin akurat, itu tidak membuat alasan mengapa kesalahan terjadi atau mencegahnya
terjadi di masa depan. The analisis akar penyebab harus meminta serangkaian 'Mengapa?' pertanyaan (dan
mendapatkan jawaban), misalnya:
Dalam contoh ini akan mudah bagi penyidik untuk menghentikan cara analisis sebagian melalui
berpikir bahwa semua kesimpulan telah dicapai (yaitu bahwa ini adalah murni masalah pelatihan),
Namun, pertanyaan lebih lanjut mengungkapkan informasi yang berguna tentang sifat penyebab dan
Oleh karena itu tindakan yang tepat.
Masalah ini benar-benar memiliki sejumlah penyebab yang berkontribusi terhadap insiden tersebut:

prosedur pelatihan lengkap


Sebuah proses pembersihan rusak
Kurangnya prosedur pemeriksaan pasca pembersihan
Usulan tindakan sekarang dapat direncanakan, misalnya:
pembaruan prosedur pelatihan untuk memastikan sign off (& mungkin langkah pengawasan)
Ganti label bahan - jika praktis dengan orang-orang yang tidak dapat dihapus.
Jika label harus sesekali dihapus, memastikan bahwa pasca pembersihan cek baris termasuk

Page 8
BRC026 Issue 1
Memahami Analisa Root Cause
Dirilis 13/6/2012
Halaman 7 dari 20
cek label.
Memastikan individu (misalnya manajer produksi) berwenang dan bertanggung jawab untuk
garis pasca pembersihan sign off.
Memastikan staf pembersihan sepenuhnya memahami dan terlatih dalam kebutuhan untuk kembali
pelabelan
(Dan semua peralatan) dalam keadaan sepenuhnya operasional.
4.2 Fishbone Diagram:
Metode kedua yang umum digunakan analisis akar penyebab, adalah penggunaan diagram fishbone
(Kadang-kadang disebut model Ishikawa atau diagram Herringbone). Mereka adalah yang paling berguna
ketika whys '5 'terlalu dasar, misalnya, di mana masalah yang kompleks perlu dipertimbangkan
dalam potongan ukuran gigitan atau di mana ada banyak data yang perlu cenderung terus.
Dalam diagram, berbagai penyebab dikelompokkan ke dalam kategori (seperti peralatan,
bahan atau proses) dan panah pada gambar menunjukkan bagaimana penyebab cascade atau aliran
terhadap ketidaksesuaian.
Kategori tidak pra-didefinisikan tetapi yang umum termasuk:
Peralatan - ini harus mencakup pertimbangan semua peralatan yang bisa memiliki peran
dalam ketidaksesuaian, misalnya, jalur produksi, fasilitas, komputer atau alat
Proses atau Metode - bagaimana pekerjaan dilakukan, kebijakan, prosedur, aturan atau bekerja
Instruksi
Pengukuran - setiap koleksi data atau pengukuran, baik dari proses atau

berikutnya dengan ketidaksesuaian, untuk catatan deteksi misalnya logam, cek


bobot atau analisis produk akhir
Bahan - informasi yang berkaitan dengan bahan baku atau produk akhir, misalnya baku
spesifikasi material atau cek penerimaan barang untuk batch tertentu bahan.
Lingkungan - Lokasi, waktu, suhu, budaya, standar kebersihan atau
waktu yang tersedia, untuk suatu kegiatan.
Orang - Setiap peran yang terlibat dalam proses terlibat.

Page 9
BRC026 Issue 1
Memahami Analisa Root Cause
Dirilis 13/6/2012
Halaman 8 dari 20
Jenis analisis akar penyebab adalah proses kausal, berusaha untuk memahami mungkin
penyebab dengan bertanya 'apa yang sebenarnya terjadi?', 'Kapan?', 'Di mana?' 'Kenapa?',
'Bagaimana?' dan 'Jadi
apa? " dengan kata lain penyebabnya diidentifikasi dan konsekuensi dan signifikansi adalah
diselidiki untuk setiap kategori kelompok.
Sebagai contoh:
Apa yang terjadi? - Prosedur tidak diikuti dengan benar
Mengapa? - Anggota Staf terlatih dalam prosedur
Bila? - Senin pagi
Dimana? - Jalur 2
Bagaimana? - Kekurangan staf
Jadi apa? (Yaitu apakah ini penting) - Keamanan produk dapat terlibat jika
prosedur tidak diikuti dengan benar. Proses pelatihan belum diikuti
benar.
Seperti dengan '5 Mengapa 'adalah penting untuk awalnya menyelidiki penyebabnya dan kemudian
memeriksa
penyebab penyebabnya untuk memastikan akar penyebab telah diidentifikasi dengan benar (diagram
fishbone
kadang-kadang lihat ini sebagai memeriksa penyebab primer dan sekunder).
Contoh analisis akar penyebab menggunakan Diagram Fishbone:

Menggunakan skenario yang sama seperti untuk '5 sebab-musabab? ' di mana operator diinstruksikan
untuk melakukan
Tindakan sederhana 'menimbang bahan A', namun secara tidak sengaja menggunakan bahan B. Penyebab
akan ditabulasi seperti yang ditemukan dan tindakan yang diusulkan dikembangkan:
Page 10
BRC026 Issue 1
Memahami Analisa Root Cause
Dirilis 13/6/2012
Halaman 9 dari 20
5. Kesalahan Umum
Untuk membantu pengguna menghindari sejumlah kesalahan umum, yang dikenal untuk menghambat
pembentukan
kualitas yang diusulkan rencana aksi, penjelasan dari setiap kesalahan yang diberikan di bawah ini. Ini
Penjelasan mencakup contoh pendekatan yang salah (ditunjukkan oleh 'X'), yang merupakan
segera diikuti oleh ketidaksesuaian yang sama yang akurat diselidiki, mengarah ke
rencana aksi yang lebih baik diusulkan (ditandai dengan '). '
5.1 Kesimpulan Susah Diatur
Akar penyebabnya harus sesuatu yang dapat dikelola atau diubah, yang berarti bahwa
biasanya berhubungan dengan sistem atau proses dan kadang-kadang perilaku dapat berubah. Untuk
Misalnya, sering menggoda untuk mencapai kesimpulan seperti 'mereka lupa', 'tidak cukup waktu',
'Tidak cukup uang', 'tidak cukup staf', 'staf penyakit' atau 'melakukan kesalahan', jawaban ini
mungkin benar, tetapi dalam banyak kasus mereka berada di luar kendali kita, sedangkan analisis akar
penyebab
harus mengarah pada proses dikontrol, dikelola atau disesuaikan. Jika jawaban ini
jelas itu adalah layak akan kembali ke dalam proses untuk menentukan apakah ada penyebab lainnya,
misalnya dengan mengajukan pertanyaan-pertanyaan tertentu seperti, 'Mengapa proses gagal?' atau 'Apa
sistem
diperbolehkan kesalahan yang akan dibuat? "
Sebagai contoh:
Rincian Non-kesesuaian
Tindakan korektif
diambil
Analisis akar penyebab dan

rencana tindakan yang diajukan (PAP)

Audit internal pemasok


sistem manajemen dijadwalkan
untuk Januari belum dilakukan
out.
Audit selesai.
Semua audit dijadwalkan
selesai dan sampai
date.
Akar Penyebab: Kurangnya sumber daya dalam
departemen teknis karena panjang
penyakit jangka panjang.
PAP: masalah sumber daya menjadi
Page 11
BRC026 Issue 1
Memahami Analisa Root Cause
Dirilis 13/6/2012
Halaman 10 dari 20
dibahas dalam manajemen bulanan
meninjau.

Audit internal pemasok


sistem manajemen dijadwalkan
untuk Januari belum dilakukan
out.
Audit selesai.
Semua audit dijadwalkan
selesai dan sampai
date.
Akar Penyebab: Prosedur tidak
mengenali kebutuhan untuk deputi
dan karena itu tidak ada staf alternatif

memiliki tepat
kualifikasi / pelatihan ketika tombol
staf yang pada penyakit jangka panjang.
PAP: proses audit internal / kebijakan
diperbarui untuk memasukkan deputi.
Ukuran tim audit internal
akan ditingkatkan untuk menyertakan
deputi cukup. Staf ini akan
dilatih, yang sesuai, untuk
sistem yang akan diaudit.
Contoh ini sekali lagi menyoroti bahwa dalam prakteknya mungkin ada lebih dari satu penyebab (tidak
ada
deputi, dari kebijakan tanggal dan kurangnya pelatihan) dan karenanya korektif yang diusulkan
rencana aksi mungkin memerlukan beberapa tindakan.
5.2 Duplikasi Segera Corrective Action
Adalah penting bahwa tindakan segera diambil untuk memperbaiki ketidaksesuaian. Namun, hal ini
terpisah dari analisis akar penyebab dan rencana aksi yang diusulkan. Tujuan dari akar
analisis adalah untuk melihat melampaui langsung ketidaksesuaian, untuk menyelidiki apa sistem atau
proses memungkinkan ketidaksesuaian terjadi. Setelah ini didirikan, tindakan yang diusulkan
Rencana dapat fokus pada memastikan bahwa sistem atau proses diubah sedemikian rupa sehingga
kesalahan tidak bisa
terjadi di masa depan. Oleh karena itu rencana aksi yang diusulkan tidak boleh mengulang langsung
tindakan korektif.
Sebagai contoh:
Rincian Non-kesesuaian
Tindakan korektif
diambil
Analisis akar penyebab dan
rencana tindakan yang diajukan (PAP)

Kriteria penerimaan dan penolakan


belum ditetapkan untuk
perangkat dikalibrasi.
Oleh karena itu tindakan untuk mengambil, jika

perangkat tidak benar atau dari


rentang kalibrasi tidak
didefinisikan.
Penerimaan dan
Kriteria penolakan didefinisikan
dan didokumentasikan.
Tindakan dalam kasus
dari perangkat kalibrasi
didokumentasikan.
Akar Penyebab: Kebutuhan tidak
didokumentasikan.
Rencana Aksi: Prosedur Kalibrasi
telah diperbarui dan informasi
menambahkan.

Kriteria penerimaan dan penolakan


belum ditetapkan untuk
perangkat dikalibrasi.
Oleh karena itu tindakan untuk mengambil, jika
perangkat tidak benar atau dari
Penerimaan dan
Kriteria penolakan didefinisikan
dan didokumentasikan.
Tindakan dalam kasus
dari perangkat kalibrasi
Akar Penyebab: Baik HACCP
prosedur, prosedur kalibrasi
kebijakan instalasi atau
mendokumentasikan kebutuhan untuk mendefinisikan
Kriteria ini sebelum penggunaan baru
peralatan.
Page 12
BRC026 Issue 1

Memahami Analisa Root Cause


Dirilis 13/6/2012
Halaman 11 dari 20
rentang kalibrasi tidak
didefinisikan.
didokumentasikan.
Prosedur HACCP Ulasan: PAP
dan diperbarui untuk memastikan bahwa semua
langkah-langkah yang didokumentasikan dan
persyaratan untuk memvalidasi suatu
perubahan CCP didokumentasikan dalam
kebijakan.
Kebijakan tentang pembelian
dan pemasangan peralatan baru
juga diperbarui untuk mencerminkan kebutuhan.
Semua staf yang relevan (tim HACCP dan
manajer produksi) terlatih dalam
persyaratan baru
5.3 Orang
Hal ini kadang-kadang menggoda untuk mencapai kesimpulan seperti; 'Pengawasan', 'mis-dipahami', atau
'Lupa', namun orang jarang akar penyebab sebenarnya dan penyidik perlu
membangun sistem apa, kebijakan atau proses memungkinkan kesalahan manusia terjadi.
Sebagai contoh:
Rincian Non-kesesuaian
Tindakan korektif
diambil
Analisis akar penyebab dan
rencana tindakan yang diajukan (PAP)

Catatan kontrol PKC tidak


ditandatangani oleh orang yang menyelesaikan
pemantauan.
Pelatihan diselesaikan pada
penyelesaian yang benar

lembar monitoring
dan kepentingan mereka.
Root Cause: kurang pengalaman
PAP: Meningkatkan kesadaran staf.

Catatan kontrol PKC tidak


ditandatangani oleh orang yang menyelesaikan
pemantauan.
Re-pelatihan yang dirancang
menggunakan sejumlah
lembar kerja di mana staf
diminta untuk mengidentifikasi
Catatan 'baik dan buruk'
(Yaitu mereka yang
selesai dengan benar dan
mereka yang telah hilang
informasi)
Akar Penyebab: Efektivitas
pelatihan untuk anggota terbaru dari
Staf itu tidak dinilai. PKC
lembar kerja tidak diperiksa oleh
baik tim teknis maupun internal
audit. (Alasan untuk ini harus
juga tunduk pada akar penyebab
analisis)
PAP: Contoh dengan benar
selesai, diberi catatan PKC
worksheet termasuk dalam pekerjaan
instruksi (salinan yang
tersedia di tempat produksi).
Pemeriksaan khusus pada pemantauan CCP
ditambahkan ke audit internal
jadwal.
Verifikasi: Baris atau produksi

manager untuk ikut menandatangani PKC


catatan lembar akhir
bergeser / produksi.
Page 13
BRC026 Issue 1
Memahami Analisa Root Cause
Dirilis 13/6/2012
Halaman 12 dari 20
Dalam beberapa situasi di mana individu adalah akar penyebab, misalnya, sebuah situs baru untuk
sertifikasi bisa, selama audit pertama, menemukan itu telah salah memahami klausul dari
Standard, sering ada akan ada kebutuhan untuk pelatihan tambahan atau metode untuk memperoleh
pengalaman atau
kompetensi (misalnya menghadiri pelatihan tambahan, menggunakan konsultan yang berpengalaman, dll)
Dimana re-training dianggap bagian penting dari rencana aksi yang diusulkan,
pertimbangan harus diberikan ke format pelatihan. Jika pelatihan awal tidak
efektif maka hanya mengulangi pelatihan efektif yang sama, tidak mungkin untuk mencapai yang
diinginkan
efek. Pertimbangkan misalnya; penggunaan lokakarya atau kegiatan contoh berbasis, penggunaan
percontohan
tanaman (jika tersedia), pelatihan berbasis kerja seperti mengamati rekan yang berpengalaman,
menggunakan penyedia pelatihan eksternal, bahasa di mana pelatihan yang disediakan, dll
Selama proses itu harus dicatat bahwa analisis akar penyebab tidak dirancang untuk
menetapkan siapa yang harus disalahkan untuk non-sesuai, tapi untuk memperbaiki penyebab yang
mendasari dan
mencegah terjadinya kembali.
5.4 Rencana Aksi Usulan Tidak Mencegah Re-kejadian
Kadang-kadang, meskipun analisis akar penyebab dan pelaksanaan rencana tindakan yang diusulkan
non-kesesuaian kembali terjadi. Ada beberapa kemungkinan alasan mengapa kekuatan ini
terjadi, termasuk:
Incomplete awal analisis akar penyebab
Salah akar penyebab kesimpulan (yaitu akar penyebab sebenarnya tidak didirikan)
Beberapa akar penyebab (rencana aksi yang diusulkan perlu mengelola setiap akar)
Usulan rencana aksi belum sepenuhnya dilaksanakan atau dilatih untuk staf

Dalam situasi ini mungkin perlu untuk mengunjungi kembali analisis akar penyebab dan mengidentifikasi
penyebab tambahan dan kontrol yang tepat.
Contoh 1:
Rincian Non-kesesuaian
Tindakan korektif
diambil
Analisis akar penyebab dan
rencana tindakan yang diajukan (PAP)

Menyatakan prosedur perusahaan


bahwa pertemuan produksi mingguan
diadakan untuk memverifikasi
efektivitas rencana HACCP.
Namun, tidak ada bukti
tersedia untuk menunjukkan bahwa
pertemuan ini ditahan.
Prosedur berubah menjadi
pertemuan bulanan.
Akar Penyebab: Pertemuan Mingguan tidak
berkelanjutan
PAP: Ubah untuk pertemuan bulanan

Tidak ada bukti yang tersedia untuk


menunjukkan bahwa pertemuan ini
ditahan pada mingguan atau
secara bulanan.
Pertemuan dilakukan
out.
Akar Penyebab: Rapat terjadi pada
secara ad hoc tetapi tidak memiliki
agenda atau menit.
PAP: Formalise pertemuan dengan
agenda dan menit. Identifikasi tim
anggota yang bertanggung jawab untuk agenda

dan menit. Jadwal pertemuan untuk


Page 14
BRC026 Issue 1
Memahami Analisa Root Cause
Dirilis 13/6/2012
Halaman 13 dari 20
tahun ke depan dan menempatkan
tanggal / waktu dan lokasi ke dalam
anggota tim buku harian.
Contoh 2:
Insiden
Rincian Nonkesesuaian
Tindakan korektif
diambil
Analisis akar penyebab dan
rencana tindakan yang diajukan (PAP)

Produk
terlepas
dengan
salah
alergen
informasi
Susu adalah makanan penutup
dikemas menjadi non-dairy
kemasan dan
dirilis ke pelanggan
(Makanan penutup Non-dairy
tidak mengandung susu
yang dapat menyebabkan
reaksi alergi dalam
individual)

Produk ditarik
dan pelanggan
diberitahu.
Akar Penyebab: Beberapa set
kemasan dipertahankan dalam
sekitar garis pengepakan.
PAP: Semua kemasan (kecuali bahwa
sedang digunakan) untuk disimpan di
tempat penyimpanan sampai dibutuhkan.
Verifikasi: pemeriksaan Manual
produk dikemas secara berkala
selama operasi pengepakan.

Panduan
pemeriksaan pada
penuh sesak
produk
menunjukkan
yang mispaket masih
terjadi.
Produk mis-dikemas.
Akar sebelumnya
analisis sebab memiliki
tidak dicegah reterjadinya
ketidaksesuaian.
Produk terlibat
ditangkap dan
dikoreksi sebelum
meninggalkan garis pengepakan.
Akar Penyebab: Beberapa produk
memiliki karya seni kemasan yang sama dan
karenanya tidak visual yang berbeda.

Bungkus bagian yang tidak terpakai dari sejenis


kemasan semua disimpan bersama-sama.
PAP: area penyimpanan Re-desain untuk
memastikan kemasan yang sama memiliki
wilayah yang terpisah. Pastikan baru
prosedur terdokumentasi dan
terlatih. Selidiki kesempatan untuk
mendesain ulang beberapa produk (atau mendiskusikan
pilihan dengan pemilik merek).
Verifikasi: Perkenalkan tambahan
cek kemasan pada baris start up
dan ketika mengubah kemasan pada
garis. Mempertahankan sistem manual
cek produk dikemas, tetapi juga
menyelidiki pilihan untuk otomatis
scanner bar code.
Contoh ini lagi menyoroti bahwa sekali tindakan telah dilaksanakan praktek terbaik adalah untuk
memperkenalkan monitoring atau kegiatan verifikasi untuk menunjukkan bahwa tindakan telah efektif
mencegah terjadinya kembali dari ketidaksesuaian. (Perlu dicatat bahwa klausul 1.10.1 dari
Standar Makanan memerlukan manajer senior untuk memastikan bahwa akar penyebab telah
efektif ditangani, monitoring dan verifikasi kegiatan dapat digunakan sebagai bukti, tidak hanya
kepada manajemen situs, tetapi juga untuk auditor).
Page 15
BRC026 Issue 1
Memahami Analisa Root Cause
Dirilis 13/6/2012
Halaman 14 dari 20
5.5 Pemeriksaan Tambahan
Sementara pemeriksaan tambahan yang sering dibutuhkan untuk verifikasi atau pemantauan (lihat bagian
3), itu adalah
lebih baik bahwa rencana aksi yang diusulkan tidak hanya pemeriksaan tambahan (s). Alasan untuk ini
adalah
dua:

Meskipun harus mencegah terjadinya kembali, cek hanya memantau nonkesesuaian; itu tidak mengatasi penyebab sebenarnya dari masalah.
pemantauan ekstra yang sedang berlangsung membutuhkan investasi, dalam hal waktu (dan karenanya
biaya),
sedangkan rencana aksi yang diusulkan mungkin memerlukan investasi awal, tetapi seharusnya tidak
membutuhkan kontinu terus-menerus investasi.
Sebagai contoh:
Rincian Non-kesesuaian
Tindakan korektif
diambil
Analisis akar penyebab dan
rencana tindakan yang diajukan (PAP)

Air yang digunakan untuk mencuci tangan,


di area produksi, dingin
Periksa air panas
diperkenalkan (selesai
oleh QA pada awal hari)
Akar Penyebab: Boiler dihidupkan terlalu
terlambat untuk pergeseran pertama.
PAP: Ditambahkan sebagai bagian dari start-up
cek.

Air yang digunakan untuk mencuci tangan,


di area produksi, dingin
Periksa air panas
diperkenalkan (selesai
oleh QA pada awal hari)
Akar Penyebab: Switching boiler
pada terlupakan pada hari
audit.
Investigasi telah menunjukkan
bahwa boiler harus oleh 07:00
harus cukup panas untuk pertama

bergeser.
Sistem saat ini bergantung pada
orang pertama tiba untuk mengaktifkan
boiler. Ini bukan satu tertentu
tanggung jawab rekan.
PAP: Perusahaan akan berinvestasi dalam
waktu kontrol otomatis untuk beralih
pada boiler. Sementara itu QA
manajer akan bertanggung jawab untuk
beralih pada boiler dengan 07:00. (Ini
telah didokumentasikan dalam kebijakan
on QA start-up pemeriksaan).
6. Aksi Pencegahan
Meskipun tidak secara khusus disyaratkan oleh Standar BRC, praktek yang baik adalah untuk
memastikan bahwa sekali
akar penyebab dan rencana aksi yang diusulkan diidentifikasi, pertimbangan diberikan untuk apakah
sistem lain, proses atau prosedur yang rentan terhadap kegagalan yang sama. Dimana
tepat, hal ini memberikan kesempatan untuk memperkenalkan tindakan pencegahan pada ini lain
sistem sebelum ketidaksesuaian benar-benar terjadi.
Page 16
BRC026 Issue 1
Memahami Analisa Root Cause
Dirilis 13/6/2012
Halaman 15 dari 20
7. Dokumentasi Tambahan
Ketika mendokumentasikan akar penyebab investigasi dan output praktek yang baik adalah untuk
menyertakan:
Ringkasan ketidaksesuaian
Rincian produk / bahan / etc terlibat
Rincian dari setiap segera tindakan korektif misalnya penarikan produk, laboratorium
analisis, menghentikan produksi, dll
Waktu ketidaksesuaian dan ketika analisis akar penyebab dimulai / menyimpulkan
Kesimpulan mencapai

Usulan rencana aksi dengan tanggal penyelesaian yang diharapkan


Pertimbangan tindakan pencegahan
Verifikasi atau pemantauan
8. Daftar Istilah
Root Cause: Penyebab yang mendasari masalah yang, jika ditangani, akan
mencegah terulangnya masalah itu.
Tindakan Perbaikan (Corrective Action Segera): Tindakan yang diambil untuk mengelola nonsesuai (non-sesuai mungkin berasal dari sumber manapun, misalnya, produk
insiden, situs pemeriksaan atau pengujian produk). Tindakan korektif harus diselesaikan segera setelah
mendeteksi ketidaksesuaian mungkin (ini sangat penting di mana nonsesuai dapat mempengaruhi keamanan produk, integritas atau kualitas).
Rencana Tindakan Perbaikan: Setelah audit, situs dalam Program Pendaftaran diperlukan
untuk mengembangkan Rencana Tindakan Perbaikan yang menguraikan ketidaksesuaian diamati selama
audit dan tindakan yang telah / akan diambil untuk mengatasi ketidaksesuaian.
Usulan Rencana Aksi: Setelah analisis akar penyebab, situs harus mengembangkan diusulkan
rencana aksi untuk memperbaiki setiap akar permasalahan, sehingga mereka mencegah terulangnya nonkesesuaian.
Aksi Pencegahan: Pada beberapa kesempatan, analisis akar penyebab akan mengidentifikasi mendasari
Penyebab yang menunjukkan sistem atau proses selain itu dengan ketidaksesuaian saat ini,
rentan terhadap kegagalan yang sama. Dalam situasi ini, dalam tambahan untuk normal diusulkan
rencana aksi, itu adalah praktik yang baik untuk menyelesaikan tindakan pencegahan pada sistem terlibat
sebelum ketidaksesuaian benar-benar terjadi.
Page 17
BRC026 Issue 1
Memahami Analisa Root Cause
Dirilis 13/6/2012
Halaman 16 dari 20
9. Lampiran
9.1 Inklusi Analisis Akar Penyebab dalam Laporan Audit
Setelah audit informasi yang relevan harus dimasukkan dalam laporan audit. Untuk Pangan
Standar ini akan memuat ringkasan dari analisis akar penyebab dan rencana aksi yang diusulkan.
Sebuah contoh dari bagian ketidaksesuaian selesai dari laporan audit makanan, lengkap dengan
analisis akar penyebab dan rencana aksi yang diusulkan adalah ditunjukkan di bawah ini:

Page 18
F049 Edisi 1
Memahami Analisa Root Cause
Dirilis 13/6/2012
Halaman 17 dari 20
Minor
Tidak
.
Requireme
nt ref.
Rincian nonkesesuaian
Tindakan korektif
diambil
Analisis akar penyebab dan rencana aksi yang diusulkan
Bukti yang diberikan
mendokumentasikan,
foto,
kunjungi / lainnya
Tanggal
Ulasan
Diulas oleh
1
3.4.1
Audit Internal
pemasok
pengelolaan
sistem
dijadwalkan untuk
Januari belum
telah dilakukan.
Audit sekarang
diselesaikan sebagai

memiliki audit
dijadwalkan untuk
Oktober,
November dan
Desember.
Root Cause:
Prosedur tidak menyadari kebutuhan untuk deputi
dan karena itu tidak ada staf alternatif memiliki
sesuai kualifikasi / pelatihan ketika staf kunci
berada di penyakit jangka panjang.
Usulan Aksi:
Prosedur audit internal yang diperbarui untuk memasukkan
deputi. Ukuran tim audit internal akan
meningkat untuk menyertakan anggota yang cukup. Staf ini
akan dilatih, yang sesuai, untuk sistem menjadi
diaudit.
Fotokopi laporan audit
2012-08-06
M Oliver
2
3.11.2
Insiden
pengelolaan
prosedur adalah
tidak up to date,
termasuk J Baca
dan R Smith
yang telah meninggalkan
perusahaan.
Prosedur
Ulasan dan sepenuhnya
diperbarui.
Root Cause:
1) Prosedur tidak menyadari perlunya

deputi dan karena itu tidak terakhir untuk jadwal


karena jangka panjang yang disebutkan sebelumnya
sickness. (NB Ini adalah kedua ketidaksesuaian
dengan penyebab serupa akar yang berarti lebih luas
Masalah mungkin ada yang harus diselidiki dan
dikelola).
2) Prosedur Kejadian ditulis sedemikian rupa
bahwa perlu sering update (yaitu setiap kali
daun anggota staf atau perubahan peran)
Usulan Aksi:
1) prosedur diperbarui untuk memasukkan deputi. Itu
ukuran tim audit internal akan meningkat
untuk menyertakan anggota yang cukup. Staf ini akan menjadi
terlatih.
2) Format Ulasan prosedur Insiden untuk memfasilitasi
kurang sering atau mudah update. Misalnya, dengan
termasuk peran (& deputi) di utama
prosedur dan menambahkan spreadsheet dengan
nama, rincian kontak dll
Fotokopi baru
prosedur
2012-08-06
M Oliver
Page 19
F049 Edisi 1
Memahami Analisa Root Cause
Dirilis 13/6/2012
Halaman 18 dari 20
9.2 '5 Mengapa' Route Cause Analysis Template
Page 20
F049 Edisi 1
Memahami Analisa Root Cause
Dirilis 13/6/2012

Halaman 19 dari 20