Historia clnica en ginecologa

Orientacin a la exploracin ginecolgica

P. Ferreiro y J. J. Escribano
La anamnesis y la exploracin dirigida son dos pasos fundamentales para la
orientacin del diagnstico en la paciente ginecolgica. Describimos brevemente
aquellos puntos en los que debemos insistir en la anamnesis y los procedimientos
bsicos de exploracin clnica del tero y los ovarios.
Anamnesis
Es el primer paso en el estudio de la paciente ginecolgica, y si se dirige
correctamente puede ser la clave de un diagnstico exacto. Debe proporcionarnos,
junto con la exploracin, datos suficientes para saber qu entidades patolgicas
debemos sospechar, qu pruebas complementarias debemos solicitar y ayudarnos a
interpretar estas ltimas.
Existen puntos comunes con cualquier otra anamnesis, y otros puntos ms
especficos de nuestra especialidad, como son:
Datos de filiacin.
Antecedentes personales en general: problemas mdicos u operaciones
previas, tratamientos que realiza en la actualidad, problemas alrgicos,
hbitos nocivos, etc.
Antecedentes familiares, insistiendo especialmente en los referidos a la esfera
ginecolgica, como cncer de mama,
endometrio u ovario en familiares cercanos (sobre todo madre o hermanas).
Antecedentes obsttricos: nmero de embarazos, tanto a trmino como acabados en
aborto o parto pretrmino, presencia o no de patologa en el curso de los mismos,
nmero de partos y si fueron normales o distcicos (quirrgicos o instrumentales) y
si la lactancia fue materna o artificial. La edad del primer embarazo puede tener
inters tambin de cara a valorar el riesgo de patologa mamaria maligna, ms
frecuente en nulparas

en mujeres con primer parto a trmino en edad tarda. Tambin deben

recogerse los antecedentes de esterilidad si existen, tanto si es primaria
(nunca estuvo embarazada) como secundaria (cuando hubo previamente
algn embarazo). En general se suele iniciar un estudio de la pareja por
esterilidad cuando no han conseguido embarazo despus de un ao de
relaciones sexuales sin mtodo anticonceptivo. Es distinto el concepto de
infertilidad (antecedentes de abortos o embarazos ectpicos sin conseguir
embarazo a trmino). Tres o ms abortos se consideran aborto recurrente
o de repeticin y son indicacin de realizar estudio de la pareja infrtil.
Historia ginecolgica:
Edad de la menarquia.

 Tipo menstrual: frecuencia y duracin de las reglas, dis- menorrea, sangrados

anormales tanto durante como fuera de la menstruacin, fecha de la ltima
regla, y si sta fue normal o no.
Mtodos anticonceptivos utilizados.
Edad de la menopausia si procede.
Datos de la vida sexual como edad del primer coito, nmero de parejas
sexuales, dispareunia, etc.
Algunos trminos utilizados en ginecologa, que ocasionalmente se confunden, son:
* Metrorragia: sangrado procedente de cavidad uterina, sin especificar sus
caractersticas.
Hipermenorrea o menorragia: reglas en cantidad y/o duracin superior a la normal.
Hipomenorrea: menstruacin en cantidad escasa. Como alteracin aislada no
suele indicar patologa y es muy frecuente en mujeres que toman
anticonceptivos orales (ACO).
Polimenorrea: reglas de frecuencia superior a la normal. La duracin mnima
del ciclo menstrual se establece en 21 das contados entre el primer da de una
menstruacin y el primer da de la siguiente.
Oligomenorrea u opsomenorrea: retrasos menstruales superiores a 35 das.
Amenorrea: la mayor parte de los autores hablan de amenorrea a partir de los
6 meses sin regla. Otros establecen el lmite en 3 meses. La amenorrea puede
ser primaria (cuando la mujer nunca ha tenido reglas) o secundaria (cuando la
mujer ha menstruado previamente). En los casos de amenorrea primaria en
adolescentes, se considera indicado iniciar un estudio por retraso puberal a
los 16 aos en presencia de desarrollo normal de los caracteres sexuales
secundarios y a los 14 si no existe desarrollo de los mismos.
Spotting: sangrado escaso en cualquier momento del ciclo menstrual. El
spotting periovulatorio se puede considerar fisiolgico. El spotting
premestrual, ms frecuente en mujeres mayores de 35 aos, suele ser indicativo de dficit de gestgenos por una insuficiencia de fase ltea. El
spotting que aparece en una mujer que toma anticonceptivos orales suele ser
secundario a olvidos en la toma de alguna pldora, pero tambin es frecuente
en los primeros ciclos de tratamiento o despus de usos prolongados de los
nuevos preparados de baja dosis estroprogestagnica.
Metrorragia postmenopusica es la que aparece despus de 1 ao sin reglas.
Requiere siempre valoracin por gineclogo para descartar patologa maligna
del endometrio.
Finalmente nos centraremos en el motivo de la consulta actual, obteniendo de
la paciente una descripcin detallada de sus sntomas, momento de aparicin de los
mismos, evolucin, etc. El esquema hipocrtico de qu le ocurre? desde cundo?
a qu lo atribuye? es tambin vlido en ginecologa.

Exploracin ginecolgica
Los aspectos fundamentales son la inspeccin y palpacin del aparato genital
femenino, pues la inspeccin y exploracin fsica generales se realizan de la misma
forma que en el resto de pacientes. No hay que olvidar que una enfermedad
sistmica puede originar patologa ginecolgica (metrorragias en nefropatas,
hepatopa- tas o ditesis hemorrgicas, hipermenorreas en hipertensas, trastornos
menstruales secundarios a problemas endocrinos, etc.). Se valorar el desarrollo de
los caracteres sexuales, la presencia o no de obesidad, hirsutismo, etc.
Inspeccin
Abdominal: se pueden detectar aumentos del permetro abdominal, que
pueden estar en relacin con gestacin, tu- moraciones o ascitis.
Genitales externos: con la paciente en posicin ginecolgica se examinar la
vulva, investigando la presencia de posibles neoplasias, inflamaciones,
quistes, distrofias, lesiones congnitas, lceras, verrugas genitales, etc. El
prolapso genital puede ser uterino (histerocele), vesical (cistocele,
acompaado o no de incontinencia de esfuerzo, demostrable mediante
maniobra de Valsalva) o rectal (rectocele o en- terocele), existiendo diversos
grados:
* grado: el prolapso no alcanza introito vaginal.
ii grado: rgano prolapsado a nivel de introito. iii grado: el rgano prolapsado
sobrepasa el introito.
Vagina y crvix uterino: su correcta visualizacin requiere la utilizacin de
valvas o espculo. Se observa la presencia o no de signos inflamatorios,
leucorreas de aspecto patolgico (blanquecina grumosa en las candidiasis,
verde griscea y espumosa en las tricomoniasis, con fuerte olor a pescado en
la vaginosis bacteriana, etc.) y se pueden obtener muestras para examen en
fresco y cultivo si procede. Se puede descubrir la existencia de quistes,
lceras, plipos cervicales, condilomas, o cualquier otra alteracin visible. La
existencia de una zona de ectopia o eritroplasia cervical, caracterizada por la
presencia de mucosa endocervical por fuera del orificio cervical externo, no es
patolgica, como tampoco lo es el hallazgo citolgico de signos de metaplasia cervical.
Palpacin
Abdominal: puede localizar tumoraciones, zonas doloro- sas, signos de
irritacin peritoneal, etc.
Tacto vaginoabdominal combinado: junto con el examen con espculo son los pilares
de la exploracin ginecolgica. El tacto vaginoabdominal o bimanual es sencillo de
realizar, pero para resultar fiable requiere un buen entrenamiento por parte del
explorador. Con los dedos ndice y medio de la mano derecha en la vagina de la mujer
y la mano contraria sobre la parte baja del abdomen, se intentarn delimitar el tero y

los anejos entre ambas manos. Se comprobar la situacin, tamao, forma y

consistencia del tero, as como su movilidad y si es dolorosa o no. Asimismo es
importante investigar la existencia o no de dolor a la movilizacin cervical, un signo
que acompaa a numerosos procesos (tumoraciones anexiales, irritacin peritoneal,
embarazo ectpico, EIP...). La palpacin de los anejos puede ser difcil de conseguir
cuando estos son normales. En cambio, las tumoraciones anexiales suelen ser
fcilmente palpables y debe investigarse su tamao, forma, consistencia, si son
desplazables, si son dolorosas, etc

El tacto rectoabdominal: es la alternativa al vaginoabdomi- nal en las mujeres

vrgenes, y tambin es til para investigar el estado de los parametrios,
uterosacros y tabique rec- tovaginal.
Exploraciones complementarias bsicas
Permite el estudio de las clulas exfoliadas de las superficies epiteliales del aparato
genital interno. Hoy es indudable su gran papel en el screening de la patologa
maligna cervical, vaginal y vulvar, y cmo gracias a ella ha disminuido drsticamente
la incidencia del cncer invasor de crvix. Tambin permite el diagnstico microbiolgico de la flora normal y anormal y el estudio indirecto de la funcin hormonal
cclica a travs de los cambios en el trofismo vaginal (en este sentido est hoy
desplazada por las determinaciones hormonales y la ecografa transvaginal).
La paciente no debe estar menstruando ni haber sido sometida a medicacin tpica
vaginal, manipulaciones teraputicas ni relaciones sexuales en las 48 horas
anteriores. No es aconsejable la utilizacin de lubricante al introducir el espculo. Se
realizar la triple toma de Wied: toma endocervical con cepillo o torunda de algodn,
toma de la unin escamo-columnar con el extremo cncavo de la esptula de Ayre y
toma del fondo de saco vaginal posterior con el extremo convexo de la misma.
Actualmente se utiliza el sistema de Bethesda (1988) para la descripcin de las
lesiones: SIL (lesin escamosa intraepitelial) de bajo grado para englobar los cambios
citolgicos sugestivos de infeccin por HPV y el CIN-I (neoplasia cervical
intraepitelial que afecta al tercio inferior del epitelio) y SIL de alto grado para
englobar el CIN-II (cambios en los dos tercios inferiores del epitelio) y el CIN-III
( cambios en la totalidad del epitelio y carcinoma in situ). Se utilizan los trminos
ASCUS y AGUS para denominar las atipias de significado incierto en clulas
escamosas y glandulares respectivamente. La metapla- sia escamosa es un hallazgo
fisiolgico. El hallazgo de cualquier alteracin en la citologa es indicacin de
valoracin por parte de

ineclogo, que realizar colposcopia y biopsia y establecer la periodicidad del

seguimiento y el tratamiento ms adecuado.
Hay una gran discrepancia en las estimaciones de la sensibilidad y especificidad de la
citologa cervicovaginal, que presenta un porcentaje elevado de falsos negativos,
muchas veces debidos a procedimientos incorrectos en la toma de muestras. La
sensibilidad es mayor para las lesiones de mayor grado: 95% en el diagnstico del
carcinoma, 60-85% para SIL de alto grado, 35-40% para SIL de bajo grado. La
utilizacin conjunta con la colposcopia aumenta mucho la sensibilidad, pero en
general no puede ser incluida en programas masivos de screening. Hay asimismo
mucha controversia en cuanto a la periodicidad de las determinaciones. Las recomendaciones ms usuales son iniciar el estudio cuando la paciente inicie sus
relaciones sexuales, repetir la citologa al ao de la primera, y si ambas son negativas
espaciar el estudio cada 3-5 aos, hasta los 65 aos.
Consiste en la visualizacin ampliada a travs de un sistema ptico de las mucosas
cervical, vaginal y vulvar. Directamente o mediante tinciones se pueden detectar
imgenes atpicas que obligan a un estudio histolgico mediante biopsia dirigida de
las mismas. Su utilizacin conjunta con la citologa aumenta la sensibilidad de la
misma.
La visualizacin directa permite una valoracin inicial y la deteccin de atipias
vasculares antes de aplicar el cido actico, que provocar una vasoconstriccin. La
trama vascular se visualiza mejor con filtro verde. La aplicacin de cido actico al
3% permite eliminar el moco cervical, y produce coagulacin de las protenas
intracelulares de los tejidos con mayor densidad celular, como lo son los epitelios
metaplsicos, displsicos y neoplsicos, que aparecen acetoblancos con respecto al
epitelio normal, que permanece rosado. Las imgenes pueden ir desde la zona de
reepitelizacin tpica hasta los aspectos patolgicos: epitelio acetoblanco, leucoplasia, punteado, mosaico y vasos atpicos. El estudio se completa con
el test de Schiller, mediante la administracin de lugol, que se une al glucgeno
intracelular de los epitelios normales tindolos de marrn, mientras que los
epitelios menos diferenciados, ms pobres en glucgeno, se tien ms dbilmente o
no se tien. Como hemos dicho, es imprescindible la biopsia dirigida de todas las zonas sospechosas.
Estudio microbiolgico del crvix y la vagina
En casos de sospecha de infecciones vaginales, o incluso de enfermedad inflamatoria
plvica, hay que realizar obtencin de muestras de flujo vaginal o endocervical para
microbiologa, mediante torundas de algodn que se remiten al laboratorio para su
examen en fresco o cultivo en medios especiales. Hay que sealar que el hallazgo de
hongos en una citologa o un cultivo en mujeres asintomticas no debe considerarse
patolgico, por formar parte de la flora vaginal habitual, y no requiere tratamiento.
Algo similar puede decirse de los grmenes implicados en la vaginosis bacteriana
(fundamentalmente la gardnerella vaginalis), si bien en este caso la sintomatologa es

ms difcil de valorar porque suele cursar sin escozor ni prurito, teniendo como nica
manifestacin la leucorrea con un caracterstico olor a pescado.
Ecografa
Basada en la capacidad de las distintas superficies para reflejar los ultrasonidos. La
ecografa plvica requiere una vejiga bien repleccio- nada que acte como ventana
acstica. Ha supuesto un gran avance la introduccin de la ecografa transvaginal,
con sondas de mayor frecuencia y por tanto mayor capacidad de resolucin, cuyo
menor poder de penetracin queda obviado por la mayor proximidad a los tejidos
que se estudian. Sin necesidad de vejiga llena se visualiza mucho mejor el interior de
la cavidad uterina y los anejos, permitiendo un estudio preciso tanto de su morfologa
como de su funcin. El Doppler pulsado y color permite estudiar la vascularizacin
de las lesiones y las resistencias vasculares en el seno de las mismas, siendo una gran
ayuda para diferenciar la malignidad de la benignidad (es caracterstico de las
lesiones malignas un mapeo color muy rico por la abundancia de vasos neoformados,
que al carecer de capa muscular presentan adems unos ndices de resistencia muy
bajos).

La mama y su exploracin clnica

E. lvarez y J. J. Escribano
La exploracin clnica de las mamas debera formar parte del examen sistemtico de
toda paciente. Las dificultades de la misma disminuyen con la prctica cotidiana, a la
vez que aumenta la confianza del mdico en su capacidad para diferenciar la mama
normal de la patolgica.
Hay que tener en cuenta las variaciones de la mama normal en las distintas etapas de
la vida reproductiva de la mujer. En la mujer con ciclos ovricos se debe realizar la
exploracin preferentemente durante la primera fase.
Anatoma de la mama adulta
La mama adulta se encuentra localizada entre la segunda y sexta costillas, como
trmino medio tiene un dimetro de 10-12 centmetros, y un grosor de 5-6
centmetros. El tejido mamario se prolonga hacia la axila, formando la cola axilar de
Spence. Est formada por piel, tejido celular subcutneo y tejido mamario. El
parnquima mamario se divide en 15-20 segmentos que convergen en el pezn
siguiendo una disposicin radial. Los conductos colectores que drenan cada
segmento tienen un dimetro de 2 mm. Varios de estos conductos colectores se unen
en los senos galactforos subareola- res, de 5-8 mm de dimetro. Estos conductos
galactforos drenan en nmero de 5 a 10 en el pezn. Otros 5-10 conductos
encontrados en el pezn son en realidad conductos ciegos.

El pezn en la mama no pndula est localizado en el cuarto espacio intercostal,

contiene abundantes glndulas sudorparas apocrinas y sebceas. La areola es
circular y pigmentada. Los tubrculos de Morgagni, localizados cerca de la periferia
de la areola, son elevaciones formadas por el orificio de drenaje de las glndulas de
Montgomery. Las glndulas de Montgomery son grandes glndulas sebceas capaces
de segregar leche y constituyen un estadio intermedio entre las glndulas sudorparas
y mamarias.
Inspeccin
Se debe realizar con la mujer desnuda de cintura para arriba, variando la posicin de
los brazos: extendidos a lo largo del cuerpo, extendidos hacia arriba, en posicin de
jarras y extendidos hacia delante con la cintura doblada de modo que las mamas
cuelguen libremente. La inspeccin debe realizarse de frente y de perfil modificando
la iluminacin de modo que en todo momento dispongamos de una luz rasante.
Las maniobras de inspeccin son imprescindibles pues permiten valorar la simetra o
asimetra de las mamas, las posibles alteraciones del complejo areola-pezn y
fundamentalmente la aparicin de prominencias en el contorno mamario o
retracciones de la piel.
La inspeccin pormenorizada de las mamas gua la palpacin de las mismas,
aumentando la sensibilidad del examen clnico.
Palpacin
Debe acompaarse sistemticamente de la exploracin de las regiones ganglionares
axilares y supraclaviculares, an cuando el examen mamario sea estrictamente
normal.
Se realiza con la paciente sentada y acostada, de manera metdica y comparando
siempre una mama con la otra. Con las manos extendidas y realizando suaves
movimientos circulares con los dedos ndice y medio, presionando la glndula sobre
la parrilla costal, se debe recorrer la totalidad de la superficie de ambas mamas,
llegando hasta el borde inferior de la clavcula y varios centmetros por debajo del
surco submamario.
Con el dorso de la mano se pueden apreciar diferencias de temperatura que orienten
hacia posibles procesos infecciosos.
No debemos olvidar que la presin sistemtica de los pezones, en busca de telorrea
debe formar parte de la exploracin rutinaria de las mamas.
Hallazgos ms frecuentes en la exploracin mamaria
Alteraciones de la morfologa mamaria Dismorfias
Amastia. Ausencia de glndula mamaria y de placa areola-pezn. La forma bilateral es
muy infrecuente y se hereda con un patrn autosmico dominante.
Aplasia. Ausencia de glndula mamaria con presencia de complejo areola-pezn.
Atelia. Falta del complejo areola-pezn.
Hipoplasia

Congnita. Desarrollo insuficiente de la glndula mamaria en la pubertad,

generalmente bilateral y con mucha frecuencia asimtrica. La funcin de las mamas
durante la lactancia es totalmente normal.
Adquirida. Envejecimiento de la mama en la menopausia, tras los embarazos y la
lactancia o despus de una prdida importante de peso.

Dismorfias por exceso

Hiperplasias. Desarrollo excesivo del tejido glandular. Aparece desde la adolescencia
en mujeres de peso normal. La ptosis es tarda.
Hipertrofias. Sobrecarga grasa de las mamas con tejido glandular en cantidad normal.
Suele acompaarse de obesidad infantil. La ptosis es rpida. Disminuyen de tamao
en caso de prdida de peso.
Asimetras mamarias
Malformativas verdaderas. Detectadas desde la infancia. Sndrome de Poland:
entidad congnita hereditaria que asocia una amastia o hipoplasia mamaria con
diversas malformaciones del he- mitrax o del miembro superior.
Asimetras adquiridas. Ciruga o radioterapia durante la infancia, traumatismos, etc.
Politelias y polimastias
Se producen por falta de regresin de la banda mamaria durante la vida embrionaria.
Las politelias se observan en el 2-6% de las pacientes. Las polimastias son menos
frecuentes, suelen aparecer en la lnea axiloinguinal, pero pueden encontrarse en
cualquier localizacin.
Tumoraciones mamarias
Fibroadenomas
Son tumoraciones benignas frecuentes en adolescentes y mujeres jvenes. Se tactan
como ndulos de contornos muy bien delimitados, muy mviles respecto a planos
superficiales y profundos. En la embarazada pueden crecer rpidamente. En la
menopausia involucionan y con frecuencia se calcifican. Cuando su tamao es
importante pueden tener los contornos lobulados. El diagnstico diferencial ms
importante es con el tumor filodes, que tiene similares caractersticas clnicas,
generalmente es de mayor tamao, y de crecimiento rpido.

El resto de tumores benignos de la mama: hamartomas, lipomas,

hemangiopericitomas, etc., presentan hallazgos similares al fi- broadenoma.
Los quistes mamarios, frecuentes en mujeres jvenes, aparecen tambin como
ndulos elsticos de caractersticas benignas. Pueden ser dolorosos a la palpacin o
espontneamente si estn a tensin.
Carcinoma mamario

La presentacin clnica del cncer de mama es variable, generalmente la mujer acude

a su mdico por haberse notado un bulto en la mama. Con menos frecuencia
consulta por dolor persistente o por derrame por un pezn.
La inspeccin de la mama puede ser anodina es estadios precoces, pero si somos
cuidadosos, con frecuencia objetivaremos alteraciones en el contorno de la mama, o
retracciones de la piel o del complejo areola-pezn. El enrojecimiento de la piel,
acompaado de aumento de la temperatura y de edema (piel de naranja), es la trada
que debe hacernos sospechar un carcinoma inflamatorio, estadio clnico avanzado,
caracterizado por la infiltracin carcinoma- tosa de los linfticos drmicos. No
debemos confundir esta grave presentacin clnica de los carcinomas de mama con
los procesos infecciosos de la misma.
La inspeccin mamaria tambin puede poner de manifiesto la infrecuente aparicin
de la enfermedad de Paget de la mama. Es un adenocarcinoma intraepidrmico de la
zona areolomamilar, que generalmente va asociado a un carcinoma subyacente
sincrnico, y que se produce por migracin intracanalicular de las clulas de ste.
Clnicamente se manifiesta por una lesin costrosa, generalmente muy pruriginosa,
localizada en el pezn, cuyo relieve puede borrarse, que suele migrar
centrfugamente a partir de l.
La palpacin es bastante caracterstica. Suele ser un ndulo de consistencia dura,
ptrea en ocasiones, de lmites imprecisos, poco mvil respecto a los tejidos que lo
circundan y, en ocasiones, adherido al plano del msculo pectoral mayor o a la piel
de la mama.
Las adenomegalias axilares, en el caso de estar presentes, pueden ser inespecficas a
la exploracin, pero an as las consideraremos para la clasificacin en estadios.
Los carcinomas ductales in situ, desde la aplicacin de tcnicas mamogrficas
sistemticas de diagnstico precoz, son cada vez ms frecuentes y cada vez se
diagnostican ms en estadios subclnicos. En el caso de manifestarse clnicamente se
presentan como tumores, generalmente de pequeo tamao y de caractersticas
inespecficas a la palpacin. Se pueden acompaar de te- lorrea serosa o
sanguinolenta por un orificio, o de enfermedad de Paget. La afectacin ganglionar es
sumamente infrecuente.
Telorreas
Las telorreas pluriorificiales, uni o bilaterales, ya sean serosas ms o menos oscuras,
verdosas o hemorrgicas, suelen aparecer en las mamas que habitualmente
denominamos mastopticas y en las pacientes con ectasia canalicular. No obstante
no debemos olvidar que pueden ser consecuencia de la presencia de papilomas
mltiples intracanaliculares, valorando en funcin de la intensidad y duracin, la
realizacin de estudios complementarios en este aspecto.
Las telorreas o telorragias uniorificiales raramente son secundarias a trastornos
funcionales. Es obligatorio realizar galactografa y mamografa para descartar la
presencia de un proceso maligno.
La galactorrea es una telorrea bilateral pluriorificial blanquecina. Puede ser
espontnea o un hallazgo al presionar los pezones. Muy frecuente durante el

embarazo y los meses posteriores a la retirada de la lactancia materna. Fuera de estas

circunstancias precisa estudio para descartar hiperprolactinemia y posibles
adenomas hipofisarios.

MOTIVOS DE CONSULTA

FLUJO GENITAL
representa el motivo de consulta ms frecuente en ginecologa y, si bien en la

mayora de los casos no implica una patologa grave, siempre debe ser
investigada y aclarada su etiopatogenia. Se define como el aumento anormal y
persistente de secreciones vulvovaginales. Tiene un componente subjetivo que es
propio de cada mujer y un componente objetivo que es la visualizacin del flujo
en el examen ginecolgico y, fundamentalmente, en la especuloscopia.
A partir de la menarca y con el aumento de los niveles de estrgenos. se
desencadenan una serie de mecanismos fisiolgicos para defender al aparato
genital de los procesos infecciosos con la formacin de una flora vaginal
adecuada (flora de Dderlein) y un moco filante

transparente en fase

preovulatoria (producto de una adecuada funcin hormonal ovrica) para facilitar

la fertilidad. Si se altera alguno de estos mecanismos, se rompe el equilibrio y
aparecen los sntomas; tambin por infecciones ascendentes (la mayora de
transmisin sexual) o por la presencia de lesiones cervicales (plipos, patologas
premalignas o malignas del cuello uterino).
Se debern evaluar tambin factores predisponentes como: enfermedades
metablicas (diabetes), uso prolongado de antibiticos (por alteracin de la flota
vaginal); modificacin del medio vaginal por oso de lavados, tampones,
diafragmas o dispositivos intrauterinos (DIU); higiene defectuosa o exagerada;
uso de desodorantes ntimos; presencia de manifestaciones psicosomticas.

Enfoque diagnstico
Se deber evaJuar la edad, la relacin con los ciclos menstruales (s es
premcnsrrual o posmentrual), la aparicin con las relaciones sexualcs. el uso o
no de preservativo (descartar enfermedades de transmisin sexual) y la existencia
de factores predisponentes.

En el examen fisico es fundamental la especuloscopia para evaluar las

caractersticas del flujo, descartar una patologa cervical (p. ej., papilomavirus
humano o HPV). Si es premenstrual y est asociado con prurito vulvovaginal.
su consistencia es de color blanco y grumosa, como leche cortada , es muy
probable que se trate de una candidiasis. Si es pos menstrual, de color
amarillento verdoso y maloliente, se estar en presencia de anaerobios
(Gardnerela vagina lis)- Ante la duda o la falta de respuesta al tratamiento, deber

efectuarse un cultivo para investigar la existencia de grmenes comunes y, a

nivel del endocervix, clamidias y micoplasma.

TRASTORNOS MENSTRUALES

Representan uno de los motivos de consulta ms frecuentes. Se dice que una

mujer es eumenorreica cuando menstrua cada 28 (+/- 7 das) y la menstruacin
no dura ms de 7 das; la cantidad es un componente subjetivo (las formas de
medirla son poco prcticas). Se habla de hipermenorrea si es abundante,
hipomenorrea si

es

escasa; polimcnorrea s menstrua cada 21 das o menos;

oligomenorrea si lo hace cada 35 das o ms; si el atraso menstrual es de ms

de 90 das, se habla de amenorrea. Es de buena prctica esperar 3 aos desde
la menarca para evaluar las caractersticas menstruales, ya que es total
mente normal que en ese lapso se presenten alteraciones.
Enfoque diagnstico

En la interprctacin clnica de estos trastornos, es fundamental aclarar si

son primarios (desde el comienzo de los ciclos) o secundarios (aparecen
luego de ciclos normales); en el primer caso orientan hacia
malformaciones, mientras que en el segundo hacen pensar en un trauma
fsico o psiquico (el ejemplo tpico es laa hipomenorrca posraspado con
formacin de sinequias uterinas).

Ante una paciente con amenorrea, siempre se debe pensar en primer lugar
en un embarazo.

Las alteraciones en la cantidad orientarn hacia una patologa uterina

(miomas, plipos, miohipcrplasia, adeno- miosis uterina interna). Las
alteraciones en el ritmo, hacia trastornos en la ovulacin por causas
emocionales u hormonales (hipotiroidismo o hipertiroidismo).
El examen fsico y los mtodos complementarios son fundamentales para
aclarar el diagnstico.
DOLOR MAMARIO
El dolor mamario o rnastodinia es uno de los motivos de consulta ms comunes.
Puede ser unilateral o bilateral e irradiarse o no a las axilas. En todos los casos,
e independientemente de la edad, se debe examinar a la paciente en forma
ordenada y planificada. En la mayora de los casos se detecta la estructura tpica
de la displasia o mastopata cscleroqustica, y es esta la causa del dolor. Si est
indicado, se efectuar una mamografa, y en algunos casos una ecografa, que
servirn para confirmar el diagnstico clnico. En otras circunsrancias se detecta
un tumor qustico, por lo general del cuadrante superoexterno de una o ambas
mamas como causante del dolor. En estas pacientes, el diagnstico

se

hace

mediante la puncin con aguja fina y el estudio citolgiro. La presencia de

edema de piel y signos inflamatorios deber hacer pensar en una mastitis. Puede
ocurrir que la sintomatologia dolo rosa csta causada por alteraciones
musculoesquelticas, como desgarros o condritris, que son fcilmente
diferenciables en el examen clnico.
Enfoque diagnstico

El dolor en la mama suele generar mucha angustia y temor por la asociacin con
el cncer. En general responde a patologas benignas, y con el fin de establecer
el diagnstico se deber tener en cuenta:

Edad: en la pubertad y en la adolescencia, es tpico del desarrollo mamario; en

la madurez sexual se relaciona con la mastopata cscleroqustica; en la
posmenopausia

suele

esta

causado

por

condritis

dolores

de

tipo

musculoesqueletico, y en el puerperio habr que descartar una matitis.

Frente a un cuadro de mastitis sin el antecedente de traumatismo ni de
lactancia, que no mejora con antibiticos, se deber pensar en carcinoma
inflamatorio de la mama y efectuar una biopsia de piel.
Relacin con el ciclo mentrual: son tpicos de la mastopatia
esderoqujstica la exacerbacin premenstrual y el alivio posmensrrual del
dolor.
Examen fisico: aunque el diagnstico sea evidente por el
interrogatorio, jams deber obviarse un examen fsico complcto,
ordenado y minucioso de ambas mamas, ya que confirmar la
presuncin diagnstica

DOLOR MESTRUAL
Si bien la aparicin de In menstruacin se asocia con sintomatologa dolorosa en
la mayora de los casos, el dolor intenso (algomenorrea) que en muchos casos
imposibilita la actividad habitual no es un proceso comn y debe ser investigado.
Es muy importante evaluar el entorno y los componentes psicolgicos que
muchas veces acompaan a los sntomas, no slo

es

preciso investigar la fecha

de la menarca, sino tambin averiguar cmo vivi la paciente esa situacin

(angustia, temor, dolor, vergenza). Es muchos veces durante ella y en las
menstruaciones sucesivas, donde se marcan algunos componentes psicosomticos
que se pondrn de manifiesto posteriormente. Una

vez

evaluado el componente

emocional, se debern descartar los factorcs orgnicos causantes de

algomenorrea; el ms frccucnre es la endometriosis, enfermedad enigmtica en
cuanto a su etiopatogenia que muchas veces slo puede diagnosticarse con una
laparoscopia diagnstica, que se lleva a cabo una vez descartado el resto de los
factores.
Enfoque diagnstico

Tiempo de evolucin: hay que investigar si los sntomas son primarios (desde la
menarca) o secundarios (aparecen en ciclos posteriores).
Factores emocionales: evaluar el grupo familiar o del entorno, vivencias similares
en la madre, hermanas o amigas; si el dolor es cclico o continuo; si calma con
analgsicos comunes o impide la actividad diaria.
Examen fisico: constatar si hay dolor con el tacto vaginal o si este se asocia con
las relaciones sexuales. En este caso hay que aclarar si es con la pcnetracin o
profundo (en el pnmer caso se piensa en vulvitis de diferente etiologa y en el
segundo, en infecciones pelvianas o en endometriosis de los ligamentos
uterosacros y el fondo de saco de Douglas). Por ltimo hay que descartar en el
examen fsico la presencia de otras patologas, como miomas o blastomas de
ovario.

ANAMNESIS DE LOS AN TECEDENTES

Antecedentes personales: es fundamental conocer la

historia ginecolgica de la mujer que tendr
componentes distintos si se trata de una adolescente,

una mujer en plena madurez sexual o si se halla en

el climaterio. Se deber conocer la poca de la
menarca, que habitualmente se produce entre los 11 y
los 14 aos. Si aparece entre los 16 y los 18, se la
considera retrasada; su ausencia despus de los 18 se
denomina amenorrea primaria y requiere la consulta
del especialista. Es muy importante no slo preguntar
la fecha sino tambin investigar las circunstancias
emocionales y familiares que rodearon a esa menarca.
El ritmo menstrual es de 28 das aproximadamente; si
tiene lugar entre los 35 y los 90, se habla de
oligomenorrea; si es menor de 21 dias, polimenorrea,
si es mayor de 90, amenorrea secundaria; estos
cuadros expresan distintas alteraciones de la ovulacin
y no suelen asociarse con patologas del tero.
Tambin se debe investigar la cantidad de

menstruacin. Que suele ser un dato subjetivo y, por

lo tanto, difcil de valorar.
Es fundamental conocer si se utiliza o no algn mtodo anticonceptivo, el lapso de uso y el motivo por el
cual se lo suspendi si esto ha ocurrido.

La historia obsttrica debe incluir el nmero de embarazos, su evolucin y la forma de terminacin (parto
normal, cesrea, abortos).

Por ltimo, el dato de la fecha de la ltima

menstruacin resulta til como orientacin haca las

distintas patologas.

Antecedentes familiares y hereditarios: es importante

investigar acera de patologas que pueden tener cierto
componente heredofamiliar, como el cncer de mama
y el de ovario.
EXAMEN FISICO
El examen ginecolgico no escapa a la secuencia habitual de la semiologa, salvo por la
necesidad de brindar a la paciente un ambiente de privacidad para obtener su absoluta
confianza. Es de buena prctica preguntar si ya fue sometida a un examen de este tipo

y,

en caso negativo, explicarle los pasos a seguir, si es menor de edad, es aconsejable

efectuarlo delante de la persona que la acompaa (generalmente la madre).

INSPECCIN
A nivel mamario, la inspeccin se har con el paciente sentada las manos en la cintura
visualizando el desarrollo mamario y |a presencia o no de cambios al levantar los brazos
(fundamentalmente, retraccin del pezn) que suele poner de manifiesto un tumor maligno.
En el examen de la regin genital, se evaluar la distribucin pilosa, el desarrollo de los
labios mayores y menores. El cltoris y el meato uretral. Esta regin esta expuesta a
muchoS factores de irritacin por agentes externos (pantalones, desodorantes, lavados
iterativos) que favorecer, las reacciones alrgicas que motivan la consulta frecuente por
prurito. LOS conductos de las glndulas de Bartholin pueden taparse y provocar una
bartholinitis que se pone de manifiesto por un tumor qustico que muchas veces impide
deambular. Lis lesiones virales, como los condilomas, tienen predileccin por esta zona: las
vulvitis micoticas se expresan por tumefaccin y prurito tpico que, cuando son
recurrentes, obligan a descartar factores predisponentes (p. ej., diabetes).
No debe obviarse el examen del abdomen, ya e la presencia de tumoraciones
infraumbilicales siempre orienta hacia la patologa ginecolgica {tumores de ovario en la
posmenopausia, casi siempre malignos; tumores de utero en la madurez sexual, casi
siempre benignos pero que en su crecimiento pueden comprometer rganos vecinos como
la vejiga o el recto).

PALPACIN
Mamaria
Se deber efectuar con la paciente sentada, revisando las fosas supraclaviculares e infra
claviculares y las regiones axilares. Acostada y colocando las manos en la nuca, se examinarn las mamas ubicndose el examinador del lado contrario a la mama a evalar; esto
es, a la derecha de la paciente para la mama izquierda y viceversa. Con el fin de no dejar
ninguna zona sin evaluar, se la compara con la esfera de un reloj y se describe de ese modo
la aparicin de tumores. Por ejemplo, se detecta un tumor de tantos cm en hora 7 a tantos
cm de la areoIa. es fundamental no olvidar !a compresin del pezn para detectar la
presencia de secreciones, que podrn ser serosas o sanguinolentas o galactorrea, que de
por s implica secrecin bilateral.

Ginecolgica
Si bien el examen ginecolgico es un arte propio del especialista, es importante puntualizar
algunos de sus elementos. El tacto debe ser primero unimanuaJ, con el fin de detectar
patologas del introito y las paredes vaginales; se reconocer el cuello uterino, al que se
compara con la ' punta de la nariz, y los fondos de saco vaginales. La movilizacin del
cuello habitualmente es indolora; lo contrario pone de manifiesto procesos inflamatorios o
infecciosos (enfermedad inflamatoria pelviana). Al terminar esta parte del examen, se
completar con la palpacin bimanual, con la mano izquierda en el abdomen, que permite
delimitar el tero (forma, tamao, superficie, dolor o no a la movilizacin); por ltimo, se
evaluarn las regiones anexiales, asiento frecuente de quistes funcionales pero tambin de
procesos infecciosos o tumorales de ndole maligna.

ESPECULOSCOPIA
Es un paso fundamental del examen ginecolgico. Consiste en la colocacin del especulo
(en la actualidad son descartables), con el fin de visualizar el cuello uterino y poder
detectar patologas en esta estructura. Se procede de la siguiente manera: entreabierta la
vulva con los dedos ndice y pulgar de la mano izquierda, se presenta el instrumento
orientado en la direccin de la hendidura vulvar y, apoyndolo suavemente en la horquilla,
se lo introduce en la vagina. En cuanto se ha pasado con el extremo el orificio himeneal, se
lo hace rotar 90 grados en el sentido de las agujas del reloj, con lo cuaJ se lo adapta a la
hendidura vaginal. Con esta pequea maniobra el espculo queda dispuesto
horizontalmente

y para terminar su colocacin basta con empujarlo con suavidad hasta lle-

gar al fondo de la cavidad vaginal y por ltimo entreabrirlo.

En toda paciente que consulta por hemorragia genital debe colocarse el espculo para
aclarar su origen. Se diagnosticarn as plipos, desgarros y/o lesiones premalignas o
invasoras del crvix. Tambin se podr diferenciar entre una hemorragia genital o una
metrorragia, cuyas etiopatogenias son totalmente distintas. Mediante este mtodo se
efectuarn tambin el Papanicolaou y la colposcopia.