CASOS CLNICOS

Fiebre, lesiones cutneas y bicitopenia grave

en una paciente con lupus eritematoso
sistmico
A. Turrin Nievesa,b,c, R. Martn Holguerac y F. Albarrn Hernndeza
a
Servicio de Enfermedades del Sistema Inmune. Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Alcal de Henares. Madrid. Espaa. bDepartamento de Medicina.
Universidad de Alcal de Henares. Alcal de Henares. Madrid. Espaa. cUniversidad de Alcal de Henares. Alcal de Henares. Madrid. Espaa.

Caso clnico

aciente de 48 aos en seguimiento en nuestro servicio desde los 41 aos,

remitida inicialmente por presentar placas de alopecia, anticuerpos antinucleares (AAN) positivos, erupcin malar catalogada de roscea y astenia
crnica. Sin hbitos txicos ni alergia a frmacos ni hipertensin arterial. No
tena antecedentes de abortos con tres partos normales. Dudoso fenmeno de
Raynaud. Refera en la consulta xerostoma y xeroftalmia. El cuadro fue catalogado inicialmente de sndrome de Sjgren al presentar en la analtica ANA
positivos con ttulos altos 1/1280, Ro positivo, La positivo, factor reumatoide
positivo, hipergammaglobulinemia policlonal (IgG: 3510, IgA:485, IgM: 169),
gammagrafa de partida y biopsia de glndulas salivares compatible con la
sospecha clnica. Cuatro aos antes del episodio actual present lesiones cutneas de prpura palpable y, posteriormente, episodio de poliartritis no erosiva
que afectaba a manos y rodillas junto con dolor en hombros. Se observ entonces en la analtica anemia ferropnica para la que sigui tratamiento con
hierro oral; anticuerpos anti-ADN positivos y descenso de cifras de complemento. La proteinuria no era mayor de 500 mg/24 horas y en la inmunoelectroforesis de orina present cadenas ligeras lambda en al menos dos determinaciones.
El ingreso actual fue motivado por presentar desde la semana anterior fiebre
de hasta 38 C, de predominio vespertino sin focalidad infecciosa, astenia intensa, aumento de artralgias y lesiones cutneas urticariales en los miembros
superiores y en la zona del escote. No haba datos de serositis y s molestias
abdominales en hipogastrio inespecficas, con episodios de diarrea autolimitados sin productos patolgicos en las heces. En el momento del ingreso la paciente no tena tratamiento de fondo debido a la ineficacia de metotrexato
pautado al comienzo de la artritis, y la intolerancia a azatioprina. Se retiraron
los antipaldicos por miedo a la toxicidad oftalmolgica y present cuadros
diarreicos que se relacionaron con micofenolato, por lo que se encontraba slo
en tratamiento con analgsicos y dosis medias de esteroides. Aument la administracin de esteroides por orden de su mdico de Atencin Primaria, mejorando parcialmente de sus lesiones cutneas, pero con aparicin de nuevas
lesiones en la piel, en esta ocasin petequiales y confluentes, junto con pequeos hematomas de predominio en los miembros inferiores y lesiones mculoppulas rojo vinosas en el pulpejo de los dedos.

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Medicine. 2012;11(32):2012e1-e3

A partir de la exposicin
clnica, cul sera el
diagnstico sindrmico
inicial?
Qu pruebas
complementarias
estaran indicadas?
Cul sera la sospecha
diagnstica actual y el
diagnstico diferencial?
Cul fue el
procedimiento
diagnstico de certeza?
Cul sera el
planteamiento
teraputico?
El caso completo se publica ntegramente
en la pgina Web de Medicine
www.medicineonline.es/casosclinicos

FIEBRE, LESIONES CUTNEAS Y BICITOPENIA GRAVE EN UNA PACIENTE CON LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO

Cul sera el planteamiento

clnico inicial en esta paciente?
Se volvi a explorar a la paciente y se decidi su ingreso. No
se observaron alteraciones cardiorrespiratorias, salvo leve taquicardia. Las cifras de tensin arterial se encontraban dentro de la normalidad, no se apreci visceromegalia ni presentaba signos de sangrado externo ni focalidad neurolgica ni
datos de afectacin a ese nivel. Las manos estaban eritematosas, con alguna lesin en el pulpejo de los dedos tipo mculo-ppulas y otras con aspecto isqumico, as como sinovitis en el carpo izquierdo. En la analtica realizada con carcter
urgente destacaba anemia con hemoglobina de 8,4; volumen
corpuscular medio de 93 y trombopenia de 38.000 plaquetas.
La coagulacin era normal. En la analtica de orina se observ hematuria y no se describieron cilindros. Se revis el
historial previo de la paciente y se descart por analticas
realizadas con anterioridad la presencia de sndrome antifosfolpido asociado, se estudiaron los datos anatomopatolgicos de biopsias cutneas previas, en las que el diagnstico fue
de vasculitis leucocitoclstica.
En el momento del ingreso se descart un cuadro infeccioso intercurrente con hemocultivos y cultivo de orina negativo, as como con serologa para virus: citomegalovirus,
virus de Epstein-Barr, virus de la hepatitis B y C y parvovirus
B19, siendo todos normales o negativos. En las pruebas de
imagen no presentaba alteraciones en la radiografa de trax.
Se realiz una tomografa axial computarizada (TAC) toracoabdominal, donde se observaron mltiples adenopatas
menores de un centmetro en todos los territorios, sin patologa pulmonar ni visceral, solo en el ovario derecho se visualiz una imagen qustica de 3 x 4,5 cm sugestiva de ovario
multiqustico. Se solicit una valoracin por el servicio de
ginecologa que descart un proceso neoplsico.

Qu tratamiento realizara?
Se aument la dosis de esteroides a 60 mg de prednisona al
da, mejorando levemente las lesiones cutneas urticariales,
pero sin una mejora clara en los datos analticos. Velocidad
de sedimentacin globular 47; hemoglobina 8,1; hematocri-

to 25,8; leucocitos 7.900 y plaquetas 16.000. En la bioqumica destacaba LDH 804 (aumentada), cifras del complemento
descendido; C3:47, C4:6,2, anti ADN 395 (elevado), crioglobulinas negativas, ferritina 46, ndice de saturacin de transferrina normal, hierro normal, haptoglobina baja, vitamina
B12 y cido flico dentro de la normalidad. La creatinina y las
cifras de colesterol se encontraban dentro de la normalidad,
as como el resto de la bioqumica. El aclaramiento de creatinina era de 86 ml/minuto y en la orina de 24 horas se observ una proteinuria de 1.813 mg/24 horas. Por este ltimo
hallazgo se plante realizar una biopsia renal que fue luego
descartada al presentar una severa trombopenia.

Cul sera el diagnstico

de presuncin?
El diagnstico inicial de sospecha fue de sndrome de Evans,
probablemente secundario a conectivopata, pendiente de
descartar un proceso linfoproliferativo. Se excluy posteriormente dicho diagnstico ante la presencia de inmunoglobulinas elevadas, la falta de mejora con esteroides, el aumento
de datos de hemolisis y el empeoramiento progresivo de la
funcin renal.
Se realiz un frotis de sangre perifrica en el que se observ algn linfocito activado, trombopenia y desviacin izquierda. En un nuevo frotis se apreciaron esquistocitos
abundantes (fig. 1) y reticulocitos del 6,37%. Durante el ingreso empeoraron los niveles de creatinina y aument la proteinuria, llegando a ser de hasta 3,3 g/24 horas.

Ante estos hallazgos, cul sera

el diagnstico y el tratamiento?
Se concluy el diagnstico de anemia hemoltica microangioptica, prpura trombopnica de origen autoinmune secundaria a lupus eritematoso sistmico activo con sndrome
de Sjgren asociado y sndrome nefrtico en el contexto de
actividad del lupus1.
Se inici un tratamiento intravenoso con bolos de ciclofosfamida mensual y dosis altas de esteroides, y se realizaron
un total de siete sesiones de plasmafresis, presentando una
mejora espectacular, con la normalizacin de los datos analticos tanto hematolgicos como renales1. Previo al inicio de
la plasmafresis se solicit una determinacin de niveles
de actividad del ADAMTS 13, cuyo resultado est an pendiente.

Ante una paciente con lupus

eritematoso sistmico, sndrome
febril y anemia, cul pensaramos
que es la causa ms frecuente?
Fig. 1. Esquistocitos. Cortesa de la Dra Montserrat Lpez Rubio.

La principal sospecha diagnstica sera la de un proceso infeccioso intercurrente, siendo la causa ms frecuente de aneMedicine. 2012;11(32):2012e1-e3

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (V)

mia la ferropnica. En el caso de nuestra paciente, la presencia de trombopenia, su manifestacin clnica con petequias y
los datos de actividad lpica, as como los datos de hemolisis,
el aumento de LDH y la disminucin de haptoglobina llevaron al diagnstico.

Qu es ADAMTS 13 y qu inters
tiene en este caso?
ADAMTS 132 es una metaloproteasa presente en el endotelio vascular, cuya funcin es la ruptura de las molculas del
factor von Willebrand que forma el trombo. Si disminuye
esta metaloproteasa, aumenta la unin del factor von Willebrand, por lo que aumenta la agregacin plaquetar y con ello
el trombo. La disminucin de los niveles de ADAMTS 13
puede estar causada por diversas causas, idiopticas constituyendo la forma idioptica de purpura trombopnica, por grmenes o frmacos (descrito con la bacteria E. coli enterohemorrgica, frmacos como ticlopidina, quinina y algunos
quimioterpicos) o a partir de la formacin de anticuerpos
anti-ADAMTS 13.
La presencia de anticuerpos anti-ADAMTS 13 es un hallazgo frecuente en los cuadros de prpura trombtica trombocitopnica en pacientes con lupus eritematoso sistmico y
otras enfermedades autoinmunes sistmicas3,4. Habitualmente son IgG que se unen a la metaloproteasa inhibiendo su
accin.

Por qu la actitud teraputica

ante esta trombopenia es la
plasmafresis y no la transfusin
de plaquetas, estando estas
claramente bajas?
La transfusin de plaquetas en estos casos est contraindicada lo que causa es un aumento de los fenmenos trombticos
y se aumenta el sustrato a partir del cual se produce el trom-

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Medicine. 2012;11(32):2012e1-e3

bo en la microvasculatura. Con la plasmafresis, se consiguen

eliminar del torrente circulatorio los anticuerpos, inmunoglobulinas implicadas en estos fenmenos trombticos microangiopticos que destruyen los hemates.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa
r Importante rr Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Epidemiologa
1.
2.

3.
4.

5.

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