Toxicologa: aciertos y errores en el uso de antdotos

Introduccin
El manejo del paciente con intoxicacin aguda, en primer lugar, requiere
una cuidadosa atencin teniendo en cuenta los principios bsicos de la
medicina de urgencias. Las vas areas del paciente, la respiracin y la
circulacin deben ser evaluadas y tratadas sistemticamente, y la
atencin de apoyo debe hacerse con rapidez. Con pocas excepciones, la
atencin de apoyo solo ser tratar con eficacia la mayora de los
pacientes que se presentan con la intoxicacin aguda. En 2008, segn la
asociacin americana del centro de toxicologa del sistema de vigilancia
de exposicin a sustancias txica (TESS), adems de la
descontaminacin, la terapia especfica ms comnmente establecida
en la intoxicacin aguda fue la administracin de lquidos por va
intravenosa, seguido de la administracin de oxgeno. En ciertas
circunstancias, sin embargo, puede ser necesaria la administracin
inmediata de un antdoto especfico, la falta de identificacin de estas
condiciones puede conducir a una significativa morbilidad o mortalidad.
Este artculo tiene como objetivo describir los diferentes antdotos, y
discutir sus indicaciones y las posibles dificultades con su uso.
Terapia de euglicemia con altas dosis de insulina
para el
tratamiento de la sobredosis de bloqueadores de canales de
calcio.
Sobredosis agudas de bloqueadores de canales de calcio (CCB) se asocia
con significativa morbilidad y mortalidad. En 2008, la asociacin
americana del centro de toxicologa TESS inform 10.048 exposiciones a
CCB, de los cuales 2.232 recibieron tratamiento en centros de salud. Los
resultados se definieron como moderados en 361 casos y graves en 74
casos, y 17 muertes. Las caractersticas clnicas de toxicidad grave por
CCB son el resultado del bloqueo excesivo en los canales de calcio de
tipo L localizados en clulas miocrdicas, clulas musculares lisas de la
vasculatura perifrica, y clulas beta en el pncreas. El antagonismo de
estos canales produce disminucin del inotropismo, bradicardia,
trastornos de conduccin del miocardio, vasodilatacin perifrica, y
hipoinsuilinemia, dando como resultado la hiperglucemia. La
combinacin de estos efectos puede dar lugar a acidosis metablica e
hipotensin refractaria y shock.
Ingestiones de CCB importantes pueden representar un desafo
particular para el mdico de urgencias, ya que aunque el paciente puede
parecer inicialmente bien, la descompensacin hemodinmica puede
aparecer rpidamente. Adems, los tratamientos convencionales
producen respuestas variables, y a menudo no logran restablecer la
estabilidad hemodinmica. Estos tratamientos incluyen la administracin
de lquidos por va intravenosa para aumentar el volumen intravascular,

sales de calcio, tales como gluconato de calcio o cloruro de calcio para

aumentar el flujo de calcio transmembranal, atropina para disminuir el
tono vagal y aumentar la frecuencia cardaca y la administracin de
agentes vasoactivos o glucagn. En algunos casos, la estimulacin
intravenosa o una bomba intra-artica pueden ser necesarias.
La terapia euglucemica con alta dosis de insulina (HIET) consiste en la
infusin de altas dosis de insulina regular, ms comnmente como un
bolo de 1 UI / kg seguido de una infusin de 0,5 UI / kg por hora, junto
con la administracin de glucosa suplementaria para mantener la
euglucemia (Tabla 1). HIET requiere monitoreo frecuente de glucosa en
sangre (cada 30 minutos), y el potasio srico tambin debe ser
monitoreado y reportado como sea necesario. La duracin del
tratamiento debe adaptarse a la respuesta clnica, en particular a los
parmetros hemodinmicos.
El mecanismo propuesto por el cual HIET invierte el colapso
hemodinmico en mnimos efectos metablicos directos sobre las
clulas del miocardio. Se plantea la hiptesis que en un estado de shock,
el cambio de miocitos en la utilizacin de cidos grasos libres en
glucosa tiene como fin satisfacer las demandas metablicas. Los CCBs
inducen un estado de hiperinsulinemia, la prevencin de la captacin de
glucosa por los miocitos
causa una prdida de inotropismo, una
disminucin de la resistencia vascular perifrica, y shock. Altas dosis de
insulina podran, ser capaz de revertir estas alteraciones metablicas.
Los estudios en animales sugieren que la administracin de HIET puede
ser ms eficaz que las terapias convencionales. En una serie de estudios
de caninos con verapamilo-envenenado realizadas por Kline y sus
colegas, HIET superaron la epinefrina, glucagn, y cloruro de calcio en el
aumento de la contractilidad miocrdica, esto result en una mejora en
la supervivencia. Aunque no existen ensayos controlados aleatorios en
los seres humanos, hay numerosos informes de casos humanos en la
literatura que demuestran la eficacia de HIET en la mejora de la presin
arterial y en el colapso hemodinmico en pacientes refractarios a otras
intervenciones, entre ellas la atropina, cloruro de calcio, glucagn y
agentes vasoactivos.
No debe pasarse por alto, sin embargo, que hay muchos informes de
casos publicados que demuestran el fracaso de HIET para revertir el
colapso hemodinmico inducido por CCB. Algunos de estos informes
tienen en comn el tardo inicio de HIET, tras el desarrollo de sntomas
graves, y puede indicar que HIET se debe considerar a principios de
toxicidad grave por CCB no como terapia de "ltimo recurso". Dado el
pequeo nmero de pacientes que acuden a una institucin
determinada con sobredosis de CCB y la variabilidad de la ingesta
individual, es poco probable que los datos prospectivos aleatorizados

sobre la eficacia de HIET esten siempre disponible. Sin embargo, esta

limitacin es compartida por todas las terapias convencionales utilizados
actualmente en el tratamiento de la sobredosis con CCB. Tanto los datos
de animales y los informes de casos humanos proporcionan alguna
evidencia de que el tratamiento temprano con HIET conjuntamente con
medidas convencionales pueden ser beneficiosas. Dado el considerable
potencial de la cada precipitada hemodinmica en pacientes con
sobredosis de CCB, los mdicos de urgencias probablemente deberan
estar preparados para iniciar temprano una terapia agresiva que incluye
a HIET.

Emulsin de lpidos INTRAVENOSA

La administracin intravenosa de la emulsin de lpidos (ILE) ha surgido
rpidamente como posible antdoto para una variedad de medicamentos
cardiotxicos lipfilos. ILE proporciona convencionalmente caloras en
forma de cidos grasos libres a los pacientes que requieren nutricin
parenteral total. Adems, estudios en animales han sugerido su eficacia
en la reanimacin de los efectos cardiotxicos de bupivacana,
clorpromazina, clomipramina, propranolol y verapamilo. El primer caso
de la utilizacin de ILE en los seres humanos aparecido en la literatura
anestesia en relacin con la rara ocurrencia de colapso cardiovascular en
el contexto de la anestesia regional con ropivacana. Desde entonces,
numerosos informes de casos han surgido demostrando su eficacia en
colapso cardiovascular inducida por bupivacana.
En los ltimos aos, el uso de ILE en los seres humanos se ha informado
de sobredosis de otras toxinas cardacas solubles en lpidos. En un
reporte de caso de una sobredosis de bupropin y la lamotrigina
combinado en el que el paro cardiaco haba demostrado ser refractario
al tratamiento convencional, la ILE se asoci con el retorno de la
circulacin espontnea y una buena evolucin del paciente. En un
informe de una sobredosis de quetiapina y la sertralina combinadas se
ha demostrado para revertir el coma, lo que permite a los mdicos que
tratan de evitar la intubacin. Finalmente, en un caso de sobredosis de
verapamil de liberacin sostenida resultando en un choque, su
administracin se asoci temporalmente con una mejora dramtica en la
presin arterial y el cese de vasopresores y glucagn. Aunque no existe
un protocolo estndar para la ILE, un 1,5 ml / kg en bolo de Intralipidico
20%, seguido por una infusin de 0,25 ml / kg / min durante 30 a 60
minutos (ver Tabla 1).
Se han sugerido varios mecanismos de accin. Una teora es que ILE
acta como '' disipador de lpido '', ampliando el compartimento de
lpidos dentro del espacio intravascular, y el secuestro de frmacos

solubles en lpidos de los tejidos. El xito de ILE en el tratamiento de la

intoxicacin por frmacos liposolubles tales como bupivacana,
propranolol, verapamil y apoya esta teora. Otra explicacin sugiere que
su eficacia est relacionada con efectos metablicos en el miocardio,
especficamente su capacidad para mejorar el transporte intracelular de
cidos grasos en las clulas del miocardio.
Quedan muchas preguntas, incluyendo la identificacin de los riesgos
potenciales de seguridad. ILE est contraindicado en pacientes con
alergias conocidas al huevo, trastornos del metabolismo de las grasas, y
la enfermedad heptica. En pacientes que reciben nutricin parenteral
total (NPT), triglicridos elevados resultantes de la infusin ILE pueden
alterar la inmunidad, la funcin pulmonar, y la hemodinmica. Sin
embargo, los pacientes reciben por TPN emulsin de lpidos por va
intravenosa durante un perodo prolongado de tiempo, en lugar de como
la dosificacin de rescate a corto plazo. Con la administracin en bolo y
en dosis altas, ILE potencialmente puede dar lugar a embolias
pulmonares y la grasa. Por ltimo, tambin hay evidencia que sugiera
que ILE est contraindicado en el infarto de miocardio agudo, ya que los
cidos grasos libres administrados durante la isquemia pueden
aumentar el dao miocrdico a travs de la peroxidacin lipdica.
EL USO DE HIDROXICOBALAMINA EN VCTIMAS QUE INHALAN
HUMO.
La inhalacin de humo representa ms morbilidad y mortalidad asociada
a los incendios que las quemaduras. El humo del fuego contiene una
mezcla compleja de gases liberados por la combustin de materiales
naturales y sintticos, que contribuyen a la muerte por inhalacin del
humo asociado a estos. Entre ellos se encuentran el monxido de
carbono (CO) y cianuro de hidrgeno (HCN). El CO se une a la
hemoglobina con 250 veces la afinidad del oxgeno y desplaza la curva
de disociacin de la hemoglobina oxgeno a la izquierda. Esto se traduce
en una disminucin de la capacidad de carga de la hemoglobina por el
oxgeno (anemia funcional) y deficientes suministro de oxgeno a los
tejidos vitales, dando como resultado hipoxia celular, colapso
cardiovascular, y la muerte. HCN inhibe la fosforilacin oxidativa
mediante la unin a citocromo oxidasa en la cadena de transporte de
electrones. El resultado final es similar al CO, en que la hipoxia celular se
produce, causando acidosis lctica, colapso cardiovascular y la muerte.
Los estudios sobre las vctimas que se exponen al humo indican que el
CO y HCN estn a menudo ambos presentes. Considerando que el CO se
puede detectar rpidamente en sangre venosa o arterial con el uso de
COoximetra, los niveles de cianuro no se pueden obtener rpidamente
en la mayora de los hospitales. Un marcador sustituto, acidosis lctica,
puede ser elevado en la exposicin a cianuro, pero tambin puede estar
presente en el envenenamiento por CO.

El manejo por inhalacin de humo consiste en la extraccin de la vctima

de mayor exposicin, el apoyo de las vas respiratorias, y la
administracin de suplementos de oxgeno. El envenenamiento por CO
se trata generalmente con alto flujo de oxgeno, y el oxgeno hiperbrico
veces, mientras que el envenenamiento HCN requiere la administracin
de un antdoto especfico.
El kit de antdoto contra el cianuro convencional (que consta de nitrito
de amilo, nitrito de sodio, y tiosulfato de sodio) puede ser inadecuado
para el tratamiento emprico de la vctima indiferenciada por inhalacin
de humo. El nitrito de amilo y el nitrito de sodio trabajan a travs de la
induccin
de
la
metahemoglobinemia.
El
cianuro
se
une
preferentemente a metahemoglobina, previene o retrasa su unin a la
citocromo oxidasa en la cadena de transporte de electrones.
Sin embargo, la metahemoglobinemia tambin reduce la capacidad de
transporte de oxgeno de la sangre, y por lo tanto puede exacerbar la
toxicidad de CO e hipoxemia de una lesin pulmonar por inhalacin de
humo. Adems, tanto el nitrito de amilo y el nitrito de sodio pueden
provocar vasodilatacin y exacerbar la hipotensin. Por lo tanto, no se
recomienda el uso emprico de estos agentes en las vctimas de
inhalacin de humo. El tercer componente del kit, tiosulfato de sodio, no
induce la metahemoglobinemia, pero mejora la eliminacin de cianuro,
al actuar como un donante sulfhidrilo en la conversin de cianuro en
tiocianato.
Aunque tiosulfato de sodio puede administrarse solo, se ha sugerido que
su retraso en la aparicin de la accin, y la penetracin limitada en el
cerebro y las mitocondrias, pueden hacer que sea un antdoto menos
eficaz.
Un antdoto alternativo, la hidroxocobalamina, se ha utilizado en Francia
desde la dcada de 1980. La hidroxocobalamina es la forma natural de
la vitamina B12a, que se une directamente al cianuro para formar
cianocobalamina no txica (vitamina B12). En varios modelos animales,
la hidroxocobalamina era un antdoto eficaz incluso cuando se
administra despus de la exposicin al cianuro y no como profilaxis. La
eficacia de la hidroxocobalamina se compar con la de la solucin salina
en los perros a los cuales se les administr cianuro de potasio por va
intravenosa. En los perros tratados con solucin salina, la tasa de
mortalidad global fue del 82% (14/17), mientras que el 79% (15/19) y el
100% (18/18) de los perros tratados con 75 mg / kg o 150 mg / kg ,
respectivamente, sobrevivi.
Aunque no se dispone de datos de eficacia en humanos (debido a
problemas ticos de un ensayo controlado con placebo), un ensayo
comparativo prospectivo en vctimas de la exposicin a inhalacin
humo de fuego y cianuro documentado demostraron una tasa

los
no
de
de

supervivencia del 72% (50/69) en pacientes tratados con 5 a 15 g por

va intravenosa. Adems, el 82% (41/50) de los sobrevivientes no mostr
secuelas neuropsiquitricas. En muchos de los pacientes de este estudio
tambin se demostr la presencia de exposicin concomitante al CO, lo
que sugiere que el antdoto es seguro para la administracin en el marco
de la exposicin concomitante al CO. Una revisin retrospectiva de 101
vctimas de inhalacin de humo tratados con hidroxicobalamina mostr
una tasa de supervivencia del 41,7%, y de 38 pacientes que se
encuentran en paro cardaco, 21 tena retorno de la circulacin
espontnea.
La dosificacin recomendada para hidroxocobalamina (Cyanokit) es una
infusin intravenosa inicial de 5 g durante 15 minutos (vase la Tabla 1).
Dependiendo de la gravedad de la intoxicacin y de la respuesta clnica,
una segunda dosis de 5 g puede ser administrada. El efecto adverso ms
frecuentemente notificado de hidroxicobalamina es la coloracin roja de
la orina y la piel que no parece ser de importancia clnica, pero puede
durar varios das. Esta decoloracin roja tambin puede afectar a
algunas pruebas de laboratorio que dependen de ensayos
colorimtricos. Los aumentos temporales en la presin arterial, dolor de
cabeza, nuseas y reacciones en el lugar de inyeccin tambin se han
reportado. Se ha observado en un pequeo nmero de individuos
reacciones alrgicas, pero son relativamente leves y han respondido
rpidamente al tratamiento estndar.
La Hidroxocobalamina parece ser una terapia segura y eficaz en la
vctima indiferenciada por inhalacin de humo, y tiene un perfil limitado
de efectos secundarios. De importancia es que el uso de tiosulfato de
sodio por s solo tambin puede ser una opcin eficaz y ms barata, pero
no han llevado a cabo ensayos que compararen directamente los 2
antdotos. Hasta entonces, ambos frmacos se deben considerar las
opciones para el tratamiento de esta poblacin de pacientes.
N-ACETILCISTEINA INTRAVENOSA PARA EL TRATAMIENTO DE
INTOXICACION POR ACETAMINOFEN
Y TERAPIA DE CORTOCURSO
La acetaminofn es uno medicamentos ms comunes que causa intoxicaciones
por todo el mundo. De acuerdo a la Asociacin Americana de Centros de
Control de Envenenamiento TESS, en los Estados Unidos en el ao 2008, solo
el acetaminofn fue responsable de ms de 26.000 visitas a las instalaciones
de atencin de salud y aproximadamente causo 74 muertes. En sobredosis, el
paracetamol es metabolizado por el sistema P450 del hgado para el
metabolito txico, N-acetil-p-benzoquinona ( NAPQI ), que resulta en la
destruccin de las clulas del hgado . N - acetilcistena (NAC) previene lesin
heptica principalmente mediante la restauracin de glutatin heptico, que se
une a NAPQI a formar metabolitos no txicos.

La N-acetilcisteina Intravenosa se sugiri por primera vez como un antdoto

para la intoxicacin por paracetamol en 1974, NAC adems fue introducido por
primera vez a los Estados Unidos como una preparacin oral con un protocolo
de tratamiento de 72 horas . Tras su introduccin, un estudio multicntrico que
implican 2.540 pacientes mayores de 9 aos mostraron que 6,1 % de los
pacientes que recibieron NAC por va oral dentro de 10 horas de su ingestin
desarrollaron hepatotoxicidad. Este resultado fue una mejora notable en
comparacin con los controles histricos, y contribuy a la aceptacin
generalizada de la NAC en el tratamiento de la sobredosis de paracetamol. Con
los aos, los mdicos de urgencias se han familiarizado con el uso de la NAC.
Cuando no hay formulacin intravenosa aprobada estaba disponible, los
mdicos podran administrar
la forma oral por va intravenosa despus de correr a travs de un filtro de
microporos . En el ao 2004, la Administracin de Alimentos y Medicamentos
( FDA ) aprob una formulacin intravenosa de NAC (Acetadote). El rgimen de
dosificacin de 20 horas aprobado para Acetadote es idntico a la que se utiliza
desde hace muchos aos en Canad y Europa , y es considerablemente ms
corto que el rgimen convencional de 72 horas por va oral NAC. Facilidad de
uso y ms corto curso de Acetadote
han hecho a NAC intravenosa en una opcin popular para el tratamiento
sobredosis por paracetamol (acetaminofen). Segn los datos recogidos por la
Asociacin Americana de Control de Envenenamiento Centros en los 4 aos a
partir de 2004 a 2008, el uso de NAC intravenosa saltaron de 3807 a 11.895
casos y superaron el uso de NAC por va oral en aproximadamente 150.1,44 En
este mismo perodo se vio el uso disminuido de NAC por va oral de 15 333 a
11.764 usos.
Los regmenes de dosificacin en las formulaciones por via oral e intravenosa
de NAC se enumeran en la Tabla 1. No existen estudios formales que comparan
el uso de la va intravenosa versus oral de NAC, pero la experiencia sugiere que
son igualmente eficaces. NAC por va intravenosa puede ser ventajosa en el
paciente con una alteracin del nivel de conciencia, o cuando hay nuseas y
vmitos por parte del paciente el cual imposibilita la administracin por va
oral. Cabe sealar, que NAC por va oral es generalmente bien tolerado ,
especialmente cuando se administra en conjuncin con un antiemtico .
Aunque ambos tratamientos son relativamente baratos, NAC intravenosa
cuesta aproximadamente $ 470 por un curso de 20 horas en comparacin con
$ 50 para un curso de 72 horas de NAC por va oral, y puede haber costos
administrativos adicionales por su uso IV.
El efecto secundario adverso ms frecuente de la NAC intravenosa son
reacciones anafilcticas, que pueden ocurrir hasta en 15 % de los pacientes.
La mayora de los sntomas son leves e incluir erupcin y prurito; Sin embargo,
el 1% son graves y pueden incluir broncoespasmo, taquicardia e hipotensin.
Dependiendo de la severidad de la reaccin, el tratamiento incluye la
administracin de difenhidramina , corticoides y broncodilatadores. Aunque
una disminucin en la velocidad de infusin de NAC intravenosa puede resultar
en una menor incidencia de reacciones anafilactoides, los estudios han
producido controversia. No obstante, el fabricante ha cambiado la velocidad de
infusin inicial recomendada de 15 minutos a 60 minutos .

Los estudios han demostrado que los pacientes con antecedentes familiares de
alergia y los asmticos son un mayor riesgo de reacciones anafilcticas a NAC.
La muerte ha sido reportada en un paciente con antecedentes de asma y los
mdicos deben ser especialmente cautelosos con la administracin de NAC
intravenosa en esta poblacin de pacientes. Adems, una correlacin inversa
se ha observado entre el suero N -acetil- para- aminofenol y reacciones
anafilcticas, lo que sugiere que el acetaminofn
s tiene propiedades de proteccin contra los efectos adversos de la NAC . Este
inesperado hallazgo sugiere que los mdicos deben utilizar la formulacin oral
en pacientes con baja o la concentracin lmite de acetaminofeno. Finalmente,
errores de dosificacin con la infusin intravenosa tambin han provocado
muertes. La hiponatremia dilucional y convulsiones desarrollados en un nio
que recibe el volumen de adultos de NAC intravenosa. Para los pacientes
peditricos, los volmenes deben ajustarse con el peso corporal, y la solucin
salina normal debera ser utilizado como diluyente.
El rgimen de NAC oral tiene una duracin recomendada de la terapia de 72
horas, mientras que la preparacin intravenosa tiene un protocolo
recomendado de 20 horas.
Esta discrepancia a menudo puede conducir a la confusin sobre cundo dejar
el tratamiento. Evidencia apoya el uso de un protocolo acortado en pacientes
con sobredosis aguda por paracetamol, quien recibe su primera dosis de la NAC
(ya sea por va intravenosa o por va oral) en 8 horas de llegada a la sala de
urgencias. Los pacientes deben tener repeticin en las mediciones de
acetaminofeno y la prueba de funcin heptica realizada al final de la 20
hora, esto para asegurar la ausencia de daos en el hgado y los niveles no
detectables del paracetamol. El cese prematuro de la terapia en este entorno
se ha traducido en la hepatotoxicidad.
En resumen, NAC es una terapia segura y eficaz para el tratamiento de
sobredosis con acetaminofeno, y ha sido utilizado por los mdicos de
emergencia durante varias dcadas. La introduccin de una formulacin
intravenosa aprobado por la FDA ha aumentado considerablemente este la va
de administracin. Los mdicos deben ser conscientes del riesgo de reacciones
anafilcticas, especialmente entre los asmticos y aquellos con bajos niveles
de paracetamol en suero. Los errores de dosificacin, en particular entre los
pacientes peditricos, han provocado la muerte. El protocolo ( 20 horas ) es
apropiado para pacientes con ingestiones agudas , que reciben NAC dentro de
las 8 horas de la ingestin, y tiene pruebas de funcin heptica normales e
indetectables niveles de acetaminofn al final del tratamiento.

INMUNE FAB POLIVALENTE DE CROTALIDAE (OVINA; FabAV) y

trombocitopenia
Cada ao, hay aproximadamente 8.000 mordeduras de serpientes
venenosas en los Estados Unidos, la mayora de las cuales son causadas
por la familia Crotalidae (vbora). Los venenos de serpiente son mezclas

complejas de sustancias que funcionan para inmovilizar, matar y predigerir presas. En los seres humanos estas sustancias precipitan la
destruccin del tejido en el sitio de la mordedura, y tienen efectos
sistmicos Hemotxicos, neurotxicos, y otros. El predominio relativo de
estos efectos es variable y depende de la especie de serpiente, as como
geogrfica y factores estacionales.
La presentacin clnica despus de una mordedura de serpiente de
cascabel significativa incluye dolor punzante y ardor en el sitio de la
picadura, acompaado por hinchazn progresiva y eritema. Las
petequias, equimosis y vesculas hemorrgicas se puede desarrollar en
varias horas. El shock hipovolmico y sndrome compartimental local
puede ser secundaria asecuestro de lquidos y sangre en la zona
afectada. Efectos neurotxicos pueden causar nuseas, vmitos,
debilidad, fasciculaciones musculares, un sabor metlico en la boca, y
parestesias periorales y perifricos. Efectos hematolgicos inducidos por
Veneno pueden incluir trombocitopenia y coagulopata.
La evaluacin de la vctima de mordedura de serpiente comienza con
una evaluacin del sitio de la picadura y la identificacin de la toxicidad
sistmica. El rea afectada debe ser medido, y el borde delantero de la
hinchazn demarcada y reevaluarse con frecuencia. Hemograma
completo, pruebas de coagulacin, el panel de la qumica y la creatina
fosfoquinasa, junto con los niveles de fibringeno y dmero D se deben
obtener. Cabe sealar que aproximadamente el 25% de las mordeduras
de serpientes de cascabel son 'mordidas' 'en seco', en el que se ha
producido ningn envenenamiento. En tales casos, habr un mnimo o
ningn hinchazn en el sitio de la picadura, sin progresin de los
sntomas con el tiempo y no hay sntomas sistmicos. Los pacientes con
mordeduras secas aparentes deben ser observados durante al menos 12
horas para asegurar que no hay sntomas retardados desarrollan antes
de ser enviado a casa. Los pacientes con signos o sntomas de
envenenamiento se debe dar antiveneno.
Durante muchos aos, la nica antiveneno disponible era el antdoto
Crotalidae polivalente derivado de equino (ACP), y una proporcin
significativa de los pacientes que reciben este antdoto desarrollaron
ambas reacciones de hipersensibilidad inmediata y de aparicin tarda.
En estudios retrospectivos, la incidencia de reacciones alrgicas agudas
de ACP (incluyendo hipotensin y anafilaxia) oscil entre el 23% y el
56%, y la enfermedad del suero prcticamente todos los pacientes que
recibieron ms de 12 viales desarrollados.

En 2000, Crotalidae inmune Fab polivalente (ovina; FabAV) se hizo

disponible como una alternativa a la ACP. FabAV se deriva de ovejas
inmunizadas con el veneno del 1 de 4 especies de serpiente de cascabel
(Crotalus ATOX, Crotalus adamantus, Crotalus scutulatus y Agkistrodon
piscivorus). La papana se utiliza para escindir el fragmento Fc
inmunognica del anticuerpo IgG, la produccin de un antiveneno
fragmento Fab purificado. Experiencia en el uso CroFab en comparacin
con los pases ACP indica una incidencia sustancialmente reducida de
reacciones alrgicas y la enfermedad del suero con aparentemente igual
eficacia. Debido a su mejor perfil de seguridad, FabAV ha reemplazado
esencialmente ACP para el tratamiento de las mordeduras de serpientes
en los Estados Unidos (vase el cuadro 1 para una descripcin de los
regmenes de dosificacin).
La adopcin de FabAV como el tratamiento de eleccin en las vctimas
de mordeduras de serpientes ha coincidido con la documentacin de la
trombocitopenia recurrente y refractaria trombocitopenia de dosis
adicionales de antiveneno. Informes de casos publicados y la vigilancia
post-comercializacin describen pacientes con trombocitopenia que es
inicialmente sensible a antiveneno, pero refractarios a dosis adicionales
de FabAV cuando se repite. Boyer y sus colegas realizaron un ensayo
clnico multicntrico, prospectivo diseado para detectar anomalas de la
coagulacin recurrentes y persistentes despus de la administracin
FabAV. Estos investigadores demostraron que el 53% (20 de 38
pacientes) tena coagulopata recurrente, persistente o tarde de 2 a 14
das despus de envenenamiento. An ms preocupante son los
informes de hemorragia clnicamente significativa en asociacin con
trombocitopenia.
Estos hallazgos no se haba informado anteriormente despus de la
administracin del antiveneno ACP. Algunos investigadores han
planteado la hiptesis de que el peso molecular menor de FabAV en
comparacin con el ACP permite aclaramiento renal ms rpida, lo que
resulta en sntomas recurrentes. Esta teora, sin embargo, no explica por
qu trombocitopenia recurrente de algunos pacientes es resistente a la
administracin adicional FabAV. Otros sugieren que las anormalidades de
coagulacin retardadas simplemente no fueron reconocidos con el uso
de la ACP, porque los mdicos no repitieron los estudios de coagulacin
despus de la descarga. En una revisin retrospectiva, Bogdan y sus
colegas trataron de volver a evaluar los pacientes tratados con ACP para
coagulopata recurrente. Por desgracia, en una revisin de 354 casos
consecutivos, slo 31 con pruebas de seguimiento adecuada

encontraron, pero 14 de estos 31 casos (45%) s revelaron coagulopata

recurrente.
Ya sea recurrente y trombocitopenia refractaria es una funcin del nuevo
antiveneno FabAV o simplemente un fenmeno recin reconocido, puede
dar lugar a un riesgo real de hemorragia clnicamente significativa. Los
mdicos deben ser conscientes de este riesgo, y deben seguir de cerca
los parmetros de coagulacin despus de la interrupcin del
tratamiento antiofdico. Trombocitopenia recurrente debera ser tratado
con suero antiofdico adicional en consulta con un centro de control de
envenenamiento o un mdico toxiclogo.
RESUMEN
Aunque la mayora de las intoxicaciones slo requieren atencin de
apoyo, el mdico de urgencias debe reconocer cuando se requiere el uso
de un antdoto, y entiendo los riesgos y beneficios del tratamiento
rendido. Este artculo se centra en varios antdotos seleccionados, sus
indicaciones y posibles dificultades en su uso. Tanto la terapia HIE para
el tratamiento de la sobredosis de CCB y el uso de Iles para el
tratamiento de las sobredosis de drogas cardiotxicos lipoflicas
representan las terapias de vanguardia que sostienen la promesa de
intoxicaciones que actualmente tienen opciones de tratamiento
limitadas. Continuando el estudio puede arrojar luz sobre su eficacia y
seguir definiendo sus perfiles de efectos secundarios. Hidroxicobalamina
es un antdoto que tiene el potencial para reemplazar el kit de antdoto
contra el cianuro para el tratamiento de exposicin al cianuro en el
indiferenciado vctima inhalacin de humo. La evidencia preliminar
sugiere que es eficaz y tiene efectos secundarios mnimos. El estudio
adicional comparndolo con tiosulfato de sodio solo (una opcin ms
barata y potencialmente igualmente eficaz) debe llevarse a cabo. NAC
es un antdoto bien establecida, con una formulacin intravenosa
recientemente aprobado por la FDA y los protocolos ms cortos para la
administracin. Con su uso cada vez mayor, los mdicos deben ser
conscientes de los riesgos asociados con reacciones anafilcticas y
errores de dosificacin. Los mdicos tambin deben entender las
limitadas indicaciones para el protocolo acortado, como el cese
prematuro del tratamiento puede dar lugar a hepatotoxicidad
irreversible. Por ltimo, varios aos en el uso del nuevo antiveneno de
serpiente de cascabel, FabAV, retrasado y trombocitopenia refractaria y
complicaciones hemorrgicas se han documentado en vctimas de
mordedura de serpiente. Queda por ver si estas complicaciones son el
resultado de la nueva terapia o representan una mayor deteccin de un
mejor seguimiento.