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NDICE
Introduccin
Objetivos del mdulo
1. Epidemiologa y Salud Pblica
1.1. Historia y definiciones de epidemiologa
1.2. La transicin epidemiolgica
1.3. Causalidad en epidemiolgica
1.4. Medicin en epidemiologa
1.4.1. Medidas de frecuencia u ocurrencia de enfermedad
1.4.2. Medidas de asociacin
1.4.3. Medidas de impacto o intervencin
1.5. Epidemiologa de las enfermedades transmisibles
1.5.1. Triada ecolgica de la enfermedad infecciosa
1.5.2. Proceso de la enfermedad infecciosa
1.5.3. Medidas de control en las enfermedades transmisibles o del
proceso infeccin-enfermedad
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Anexos
1. Apuntes sobre los orgenes de la epidemiologa
2. La transicin epidemiolgica
3. Principales medidas de resumen de datos cuantitativos
4. Estructura sistmica de la vigilancia epidemiolgica
5. Fases de evaluacin de productos mdicos
6. Propuesta de indicadores para el ASIS
7. Descripcin de los pasos para la elaboracin del ASIS
Bibliografa
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INTRODUCCIN
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Pgina 7
otras
ciencias
particulares,
la
epidemiologa
emplea
un
conjunto
de
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2.
3.
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2.
3.
Determinar
los
hechos
que
dan
consistencia
las
hiptesis
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Variable persona. Los factores de riesgo por tanto estn en la persona, en el agente,
en el medio fsico y social. Al estudiar la variable persona, se considera los atributos,
fenmenos o eventos que pueden variar de persona a persona, por ejemplo: sexo,
edad, ocupacin, cultura entre otros.
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Ingeniera
sanitaria
Odontologa
Ciencias biolgicas,
fsicas y sociales
SALUD PBLICA
Enfermera
Nutricin
Medicina
Comunitaria
Social y
preventiva
Educacin
para la salud
Gerencia
en salud
SERVICIOS DE SALUD
Promocin
de salud
Prevencin de
enfermedades
Atencin
medica
Rehabilitacin
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40
35
DIABETES
30
25
CANCER
20
TUBERCULOSIS
15
NEUMONIAS
10
DIARREAS
5
0
1970
1975
1980
1985
1990
1995
AO
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no significa que ocurra el efecto. Por tanto plantea dos tipos de causas: suficiente y
componente/necesaria (Rothman, 2005).
Para ayudar a resolver esta incertidumbre, Bradford Hill (Hill AB, 1963) se
pregunt: qu aspectos de dicha asociacin debemos tener en cuenta para decidir
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nivel analtico.
Medidas de intervencin o impacto: Para el nivel de intervencin.
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cruda o bruta,
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Sobre estas medidas de frecuencia, particularmente las tasas, se basan los conceptos
fundamentales de prevalencia e incidencia. De forma general la prevalencia de una
enfermedad es el nmero de casos de la misma en una poblacin en un momento
dado; mientras que la incidencia es el nmero de casos nuevos que se producen
durante un perodo de tiempo determinado, en una poblacin especfica. Son las
medidas clsicas de ocurrencia de enfermedad y la relacin entre ellas vara de una
enfermedad a otra.
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Es una medida que carece de dimensin, con valores de 0-1. Es una expresin del
riesgo medio, debe especificarse siempre la duracin del perodo al que se refiere el
anlisis (una semana, un mes, un ao).
Las medidas de resumen son aquellas que renen en un valor o rango el total de
observaciones de una serie de elementos sobre los cuales se realiza el anlisis. Pueden
ser de dos tipos: de tendencia central y de dispersin. Entre las primeras las ms
utilizadas son la media, la mediana y la moda; las segundas son fundamentalmente la
desviacin estndar y la varianza las de mayor utilidad. En el Anexo 3 se describe
brevemente la definicin de cada una de estas medidas, pero una comprensin ms
profunda de su uso prctico puede encontrarse en cualquier texto de Bioestadstica.
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TI
NE
RR =
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Para ejemplificar esta medida supongamos que se quiere evaluar el peso que tiene el
hbito de fumar en la aparicin de enfermedad coronaria aguda en una poblacin
determinada. Para ello se realiza un estudio de seguimiento a un grupo de individuos,
271 en total; entre los que existan fumadores y no fumadores. De los primeros se
identificaron 109 con el hbito. En el perodo de cinco aos se detectaron 83 enfermos,
de ellos 68 eran fumadores. Con los datos del estudio podemos confeccionar una tabla
de contingencia 2x2.
Enfermos
No enfermos
Total
Fuman
68
41
109
No fuman
15
147
162
83
188
271
0.62
=
15 / 162
= 6.78
0.092
La incidencia de IMA entre los fumadores es de 62%, mientras que entre los que no lo
hacen es de 9.2%. El RR calculado es 6.8 (0.62/0.092). Ello significa que en el grupo
estudiado los individuos que fuman tienen un riesgo 6.8 veces mayor de presentar un
IMA que los que no presentan ese hbito. Este es un ejemplo muy simple pero en la
prctica a veces la situacin requiere de un anlisis ms complejo.
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Efecto
+
Factor de
riesgo
RD =
axd
cxb
No enfermos
Expuestos
118
69
No expuestos
257
299
Total
375
368
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Este indicador mide realmente la parte del riesgo que puede ser atribuido al
factor de referencia, mide la proporcin en que el factor contribuye a la
aparicin del efecto; mide por tanto el probable impacto en la salud de la
poblacin si este factor se suprimiera, por lo que se considera como una
medida de impacto potencial. Tomando como base el ejemplo utilizado para
determinar el RR, podemos calcular el RA:
RA = 0.62 - 0.092 = 0.528
Eso significa que el riesgo atribuible al hbito de fumar es de 0.52, es decir que
de eliminar el factor podra reducirse la incidencia de la enfermedad en un
52%.
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RA% =
TIE TINE
x 100
TIE
RAP% =
TIG TINE
TIG
RAP% =
P (RD 1)
1 + P (RD 1)
P = Proporcin de expuestos.
x 100
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En el caso del RAP%, si se conoce que la prevalencia del hbito de fumar en esa
poblacin estudiada es del 40%, entonces este indicador sera:
RAP% =
0.4 (6.8 - 1)
1 + 0.4 (6.8 - 1)
A pesar de todo ello las enfermedades transmisibles siguen siendo los problemas
sanitarios ms importantes en muchos pases. An en pases desarrollados algunas de
estas enfermedades como las Infecciones respiratorias agudas (IRA), son responsables
de una elevada morbilidad y causa de prdidas econmicas por frecuente incapacidad
laboral temporal, as como una causa importante de mortalidad en nios pequeos y
ancianos.
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estrs,
enfermedades
crnicas,
ocupacin,
hbitos
nivel
Al mismo tiempo estos factores pueden estar influidos por las condiciones del
medio ambiente: temperatura, humedad, radiaciones, situacin climtica u otras. Todo
ello determina la variabilidad de la respuesta individual del proceso infeccinenfermedad o formas de manifestacin clnica de este proceso, lo que se conoce
tambin como fenmeno del iceberg epidemiolgico. Esta puede tener varias
expresiones:
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Las ENT son aquellas que una vez diagnosticadas se producen durante muchos aos,
llevan a la muerte en un plazo ms o menos largo, necesitan de un control mdico
peridico y de tratamiento durante toda la vida. Estas enfermedades tienen la
caracterstica de que su causa exacta es desconocida y en realidad tienen un origen
multifactorial, es decir se desarrollan a partir de la interaccin de varios factores
causales. Estos factores que favorecen la aparicin y desarrollo de las ENT son los
denominados factores de riesgo (FR) y se consideran por tanto los agentes causales.
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2. APLICACIONES DE LA EPIDEMIOLOGA
Presentacin
En su desarrollo histrico la epidemiologa ha hecho grandes contribuciones a la salud
pblica universal. Los usos y aplicaciones bsicas que en la actualidad le hacen una
disciplina valiosa para continuar aportando a la mejora de la salud de las poblaciones
pueden agruparse en cuatro fundamentales: la vigilancia epidemiolgica, la
investigacin para identificar las causas de las enfermedades el anlisis de la situacin
de salud y la evaluacin de tecnologas sanitarias.
En todas ellas se aplican los principios del mtodo epidemiolgico y procedimientos
bsicos de medicin. Cada uno de ellos ha tenido y continua evolucionando terica y
metodolgicamente a fin de producir nuevos conocimientos y aportes a la salud de la
humanidad. En este capitulo se revisaran los conceptos bsicos y procedimientos para
la aplicacin de estos usos de la epidemiologa.
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En general todas las definiciones recogen de una forma u otra los elementos
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cuando
el
personal
que
obtiene
la
informacin
no
ejecuta
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Pueden
existir
otros
subsistemas,
de
salud
extrasectoriales
que
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Estos parmetros son definitorios del funcionamiento eficiente del sistema, los mismos
son:
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Pgina 51
La
estrategia
epidemiolgica
se
basa
en
dos
grandes
tipos
de
estudios:
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Tipo de estudio
Sinnimo
Unidad de estudio
Observacionales
Descriptivos
Estudio de casos
Estudios proporcionales
De proporcin
Ecolgicos
De correlacin
Poblaciones
De prevalencia
Individuos
Casos y controles
Casos y testigos
Individuos
Cohorte
Seguimiento
Individuos
Analticos
Transversales
Cuasi-experimentales.
Pacientes
Experimentales.
Ensayos
Estudios de intervencin
aleatorizados Ensayos clnicos
Pacientes
controlados
Ensayos de campo
Ensayos comunitarios
en comunidades
obtener
conclusiones
sobre
el
fenmeno
estudiado.
En
los
estudios
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Los estudios analticos examinan las relaciones entre la exposicin al factor en estudio
y el efecto estableciendo el tipo de vnculo probable entre ellos, pero sin manipular en
ningn momento dicho factor en la poblacin estudiada. En este caso existen grupos
de comparacin: expuestos y no expuestos, por tanto estos estudios tienen como fin
bsicamente probar hiptesis causales. Ejemplos de este tipo de estudios son: estudios
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Se han descrito tambin estudios de tendencia temporal de mltiples grupos, que son
una mezcla de anlisis comparativo de varios grupos y el estudio de la tendencia en un
grupo; en los cuales se identifican y comparan los cambios en las tasas de exposicin a
travs del tiempo y la incidencia de la enfermedad en los diferentes subgrupos.
Estos estudios miden la prevalencia del problema que se investiga por lo que ste es el
indicador bsico, por lo que debe definirse con claridad los lmites de la poblacin que
permitan disponer de los denominadores adecuados para el clculo del indicador. Para
ello utilizan muestras representativas de la poblacin. Son estudios relativamente
fciles, econmicos y tiles para determinar caractersticas o variables de exposicin en
los individuos: datos demogrficos, de salud, grupo tnico, nivel socioeconmico,
grupo sanguneo, etc. Constituyen habitualmente el primer paso para la investigacin
de la causa.
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Un aspecto que define este tipo de estudio es la forma en que determinan los grupos.
Los casos se seleccionan entre los enfermos en los cuales se van a investigar los
posibles factores causales, comparado con el grupo de testigos en los cuales no existe
la enfermedad y pueden estar expuestos a los mismos factores. Es decir que el
investigador busca hacia atrs, a partir de la enfermedad la posible causa de la
misma; es por ello que usualmente son estudios retrospectivos.
Enfermos expuestos
Enfermos no expuestos
CASOS
Personas con la
enfermedad
Poblacin
Enfermos expuestos
Enfermos no expuestos
CONTROLES
Personas sin la
enfermedad
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De
acuerdo
con
su
diseo
son
sencillos,
pero
en
la
prctica
se
hacen
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obstante existen alternativas para reducir los costos en estas investigaciones que
constituyen la principal limitacin de las mismas.
Con enfermedad
Personas
Poblacin
Expuestos
Sin enfermedad
sin la
enfermedad
No
expuestos
Con enfermedad
Sin enfermedad
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ANLISIS:
SITUACION:
estado, condiciones
SALUD:
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Componente/
Fase
Indicadores de riesgos,
daos y servicios
Procedimiento/
tipo de anlisis
Descriptivo
Diagnostico de
Explicativo, analtico,
Situacin
interpretacin
Priorizacin de
Tcnicas diagnostico
problemas
participativas
Plan de accin
Propuesta de intervenciones
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principales problemas y las intervenciones para su control o solucin. Por tanto, para
realizar el ASIS se deben tener en cuenta varios elementos, que de ninguna manera
pueden tomarse como una gua invariable o esquema rgido, ya que siempre debe
prevalecer el juicio lgico y cientfico, enmarcado en la situacin concreta del lugar.
a) Factores del ambiente fsico. La informacin para este anlisis parte de la
observacin y recoleccin de datos que sobre las condiciones del medio fsicogeogrfico, aire, suelo, agua, etc., los que sern analizados como factores de
riesgo potenciales para la salud.
Los elementos del ambiente fsico abarcan entre otros, la calidad del agua de
consumo, debiendo insistirse en la fuente de abasto, su cloracin y el
almacenamiento, por cuanto constituye el vehculo idneo de un grupo de
enfermedades de transmisin digestiva, tales como las EDA, la fiebre tifoidea y
la hepatitis A, y otras. En la disposicin de residuales lquidos y excretas,
deber hacerse nfasis en el estado constructivo de los sistemas de eliminacin
de residuales, la existencia de vertimientos de albaales al medio y posibles
contaminaciones del agua de consumo, lo cual puede ser responsable del
surgimiento de importantes brotes de diarreas por shiguella, salmonela u otras
enfermedades.
Tambin deben considerarse las caractersticas topogrficas (altura, vegetacin,
suelo) las condiciones climticas y meteorolgicas de la regin (temperatura,
humedad, presin atmosfrica, precipitaciones, etc.), los niveles de radiacin
UV, contaminacin atmosfrica, etc. las cuales determinan condiciones
ecolgicas que favorecen o impiden la ocurrencia de enfermedades. Todo ello
visto a partir de la observacin del mdico y la enfermera, la informacin
recogida en la historia clnica de salud familiar y la suministrada por los dems
miembros del grupo de trabajo y por la comunidad.
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mortalidad en el menor de 5 aos (MM5). Otras medidas para este anlisis son
la morbimortalidad general, en especial por EDAs e IRAs, por enfermedades
inmunoprevenibles y los ndices de cobertura de vacunacin, el estado
nutricional y sus determinantes.
b) Salud del adolescente. Para describir las condiciones de salud en este grupo es
fundamental referirse al estado de salud mental, especialmente lo relacionado
con los trastornos de adaptacin, la violencia. En este grupo son frecuentes
tambin las infecciones de transmisin sexual y tienen gran relevancia los
aspectos
sexuales
reproductivos:
anticoncepcin,
embarazo,
maternidad
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ser
significativos
factores
genticos),
lo
que
puede
revelar
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Problema
identificado
y
priorizado
Propsito/
Objetivo
Actividades
a realizar
Plazo/
Fecha
Responsable
Participantes
Recursos
necesarios
Fuente
de
recursos
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pasos:
1. Identificacin de necesidades y problemas.
2. Establecimiento de prioridades.
3. Objetivos.
4. Actividades para alcanzar los objetivos.
5. Movilizacin y coordinacin de los recursos: financieros, tecnolgicos y
humanos.
6. Evaluacin.
2
Entendida como el conjunto de medicamentos, dispositivos y procedimientos mdico-quirrgicos, as como los
sistemas organizativos (servicios, estrategias, programas, polticas, proyectos) con que se prestan los cuidados
asistenciales de la salud.
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2.4.1. Qu es la evaluacin?
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comparando
la
evaluacin
inicial
con
reevaluaciones
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3
4
3,4
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Intervencin.
Dejar de fumar
Salvado de trigo en hipercolesterolemia
Dilisis renal
Baypass coronario
Mamografa
Prtesis valvular
Marcapasos
Transplante cardiaco
Transplante renal
Prtesis de cadera
Hemodialisis hospitalaria
Costo/AVAC.
6.4 USD
21.2 USD
46.2 USD
113.1 USD
167.8 USD
900
700
5000
3000
750
14000
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actividades:
1. Descripcin del programa a evaluar. Incluye los objetivos, actividades principales,
metes esperadas y recursos.
2. Determinacin de los propsitos de la evaluacin.
3. Formulacin de los objetivos y preguntas de evaluacin.
4. Definiciones operacionales de las variables.
5. Diseo de la evaluacin: metodologa general del estudio.
6. Instrumentos y fuentes de informacin.
7. Organizacin del trabajo de campo.
8. Plan de anlisis de la informacin.
9. Elaboracin del informe final y presentacin de los resultados.
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Las limitaciones de las tcnicas cualitativas estn dadas por los aspectos de
confiabilidad y validez de la informacin, la acumulacin excesiva de datos, la
utilizacin de tiempo indefinido para la recogida de los mismos. Por otro lado
habitualmente la poblacin a estudiar no est bien delimitada y no tiene
representatividad. Por tanto el desarrollo de estos mtodos requieren de una
organizacin y sistematicidad en el proceso de recogida de los datos. Entre los
mtodos cualitativos de mayor utilidad se encuentran: la observacin, la observacin
participativa, la entrevista con sus diferentes variantes (formal o informal, estructurada
o no estructurada), los grupos focales, grupos nominales, los informantes clave, entre
otras.
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Presentacin
La mayora de los anlisis de salud muestra profundas desigualdades en relacin con el
estado de salud de las poblaciones indgenas y las personas residentes en zonas
rurales, con relacin a las personas no indgenas o las que viven en reas urbanas.
Ante esa situacin, muchos pases se han elaborado polticas y estrategias dirigidas a
reducir o eliminar esas inequidades
A pesar de ello y de los resultados alcanzados aun persisten notables diferencias en
este sentido. En este capitulo se presenta brevemente algunos aspectos de esa
situacin, los problemas y las necesidades para continuar reduciendo las brechas y los
principales retos que ello implica.
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<100.000
100.000 a 500.000
Ms de 40
>500.000
Per
Guatemala
Bolivia
Ecuador
5 a 40
Menos de 5
Guyana
El Salvador
Mxico
Belice
Nicaragua
Chile
Suriname
Panam
Honduras
Costa Rica
Argentina
Canad
Guyana
Brasil
Colombia
Jamaica
Paraguay
Estados Unidos de
Dominica
Venezuela
Amrica
Fuentes: Banco Interamericano de Desarrollo, 2002. Informes sobre la evaluacin del Decenio Internacional de las
Poblaciones Indgenas del Mundo, OPS, 2004.
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Por ejemplo las tasas de mortalidad infantil y materna en las poblaciones indgenas son
mayores que en la poblacin general y no indgena en los principales pases
latinoamericanos con una importante proporcin de pueblos y comunidades de este
tipo (ver cuadro siguiente).
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Pas
Bolivia
Mortalidad Materna
(100.000 nv.)
Nacional
Comunidad
Indgena
390
59111
Ecuador
39,4
64.512
159
21013
Guatemala
37,7
77,014
190
42615
Honduras
42,0
60,016
148
22017
Mxico
23,4
29.8918
48
(*)19
Per
43,0
52,020
265
(*)21
Venezuela
22,0
50,322
56
14723
Fuente: Tasas nacionales. OPS/OMS. Programa de Anlisis de la Situacin de Salud. Divisin de salud y Desarrollo
Humano. Situacin de Salud en las Amricas. Indicadores Bsicos 1998.
Muchos pases han comenzado a realizar anlisis de salud diferenciado para identificar
las desigualdades en la situacin de salud de estas comunidades. En Chile por ejemplo
los principales grupos indgenas presentan peores indicadores de salud que los de la
poblacin general, esto se puede observar en las tasas de mortalidad infantil y la
esperanza de vida (ver cuadro).
Comunas de
TMI/1000
Esp. de
referencia
88-92
Vida 1993
Parinacota
40
63.39
Swaroop
88-92
65.45
San Pedro
57
s/i
s/i
Rapa Nui
Isla de Pascua
32
72.76
52.5
Mapuche
Saavedra
34
67.47
68,15
15
Chile
76.16
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Fuente: PERFIL EPIDEMIOLGICO DE LOS PUEBLOS INDGENAS DE CHILE. UNA APROXIMACIN. abril 1998.
Condiciones de Salud Chile.doc (http://pwr-chi.bvsalud.org/dol/docsonline/get.php?id=164)
93,4
100
83
79,4
80
69,4
57
62,3
57
63,5
60
40
20
0
Aymara
Quechua
Chiquitanos
Mojeos
Guaranes
Otros
Mixtos
No indig.
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Los informes de evaluacin de los pases revelan que subsisten una serie de
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ANEXOS
Anexo 1. Apuntes sobre los orgenes de la epidemiologa
Los primeros registros en la historia antigua, nos llevan a Hipcrates en el ao 400 A.C.,
en los cuales se da una de las primeras descripciones racionales de la enfermedad, a
partir de su tratado: Sobre el aire, las aguas y lugares, donde dice:
Quien desee investigar apropiadamente en medicina debe proceder as: en primer lugar
tener en cuenta las estaciones del ao y los efectos que cada una de ellas produce. Luego
los vientos, el calor y el fro, especialmente en su calidad de comunes a todos los pases y
luego sus peculiaridades en cada localidad. De la misma manera, cuando uno llega a una
ciudad a la cual es extrao, debe considerar su situacin y cmo est orientada en
relacin con los vientos y el sol; por que su influencia no es la misma si mira al norte o al
sur, al sol levante o al sol poniente. Uno debe estudiar atentamente las aguas que los
habitantes usan, si son pantanosas, blandas, o duras y provenientes de lugares elevados
y rocosos, luego si son salobres o inadecuadas para cocinar; y el terreno si es desolado y
deficiente en agua o arbolado y bien provisto de agua, y si est en un lugar profundo y
encerrado o si es elevado y fro; el modo como viven los habitantes y cules son sus
ocupaciones, si son aficionados a beber y comen en exceso y dados a la indolencia, o si
son amantes del ejercicio y del trabajo.
En otras palabras describe gran parte de los factores de riesgo que son capaces de
producir enfermedad para la poca y el anlisis que debe realizar el mdico en torno a
estos factores para conocer y controlar las enfermedades.
Otro hito en la historia antigua, que perdura hasta los tiempos actuales, es la Biblia, en
la cual se encuentra referencias al cuidado de la salud y una actitud preventiva,
Empdocles (504-400 a.C.) combate epidemias secando pantanos y fumigando casas. As
mismo se constituye en uno de los primeros cdigos sanitarios de la poca.
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laboratorio y
factores ambientales. Los mdicos deben buscar aquellos sntomas y signos que
los solicitantes ignoran tener, sin embargo estn definidos dentro de los
sistemas de vigilancia especializada. Adems los clnicos se deben apoyar del
laboratorio, de un criterio epidemiolgico para el esclarecimiento diagnstico y
llegar a una hiptesis sindrmica y nosolgica, que debe recogerse en los
registros estadsticos establecidos. En el funcionamiento y consolidacin de este
subsistema debe reconocerse la participacin de los clnicos. Tiene una
importancia vital pues es el que genera la mayor parte de la informacin, es el
motor de todo el sistema, el que lo mantiene en funcionamiento. La
participacin de los mdicos es clave para garantizar la
efectividad de la
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actualizacin
de
series
cronolgicas,
discusiones
clnico-
de
laboratorio,
entomolgicos,
etnogrficos,
demogrficos,
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FASE I
Aplicacin en voluntarios sanos. Determina tolerancia, seguridad, reactogenicidad y
dosis mxima permisible.
FASE II
Aplicacin en pacientes. Evala toxicidad, esquema teraputico, relacin dosis
respuesta, inmunogenicidad.
FASE III
Ultima fase antes de su aprobacin. Evala eficacia, relacin riesgo-beneficio,
reacciones adversas.
FASE IV
Despus de la aprobacin para uso sin restricciones en la poblacin. Evaluar
efectividad, seguridad y reacciones en condiciones de utilizacin en poblacin, en la
prctica habitual.
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1. Poblacin total
2. Tasa cruda de natalidad (por mil hab.)
3. Media anual de nacimientos
4. Tasa cruda de mortalidad (por mil hbts.)
5. Media anual de defunciones
6. Crecimiento demogrfico anual (en %)
7. Tasa global de fecundidad (hijos por mujer)
8. Poblacin urbana (%)
9. Razn de dependencia (por 100 hbts)
10. Esperanza de vida al nacer. (Total, hombre, mujeres)
Indicadores de mortalidad
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Indicadores de morbilidad
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siempre
de
forma
participativa,
para
mantener
el
sentido
de
Pgina 103
BIBLIOGRAFA
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Sanit Panam 113 (3), pp 233-242.
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OPS/OMS.
Sobre
el
concepto
de
salud-enfermedad.
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