METODE INVESTIGASI KASUS TOSCO AVON

REFINERY

Disusun untuk Memenuhi Tugas Ujian Akhir

Semester pada Mata Kuliah Investigasi dan
Pencegahan Kecelakaan Kerja yang Diberikan
oleh Bapak Agung Raharjo, SKM

Kelompok 3
Elsya Ristia

1112101000038

Eka Ari Nuryanti

1112101000050

Sekar Wigati Suprapto

1112101000062

Muh. Tsabit Al Mutawali

1112101000068

Nova Rizki Prakoso

1112101000072

Semester V
Peminatan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3)
Program Studi Kesehatan Masyarakat
Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan
Universitas Islam Negeri Syarif Hidayatullah Jakarta
2014

KATA PENGANTAR
Puji serta syukur penulis panjatkan kehadirat Allah swt. karena berkat
rahmah dan karunia-Nya tugas Ujian Akhir Semester dapat diselesaikan dengan
baik. Sholawat serta salam senantiasa tercurah kepada junjungan, baginda Nabi
Besar Muhammad saw. beserta para keluarga, sahabat, serta pecintanya hingga
akhir kiamat kelak, aamiin aamiin yaa robbal aalamiin.
Makalah ini disusun untuk memenuhi tugas Ujian Akhir Semester pada
mata kuliah Investigasi dan Pencegahan Kecelakaan Kerja. Ucapan terima kasih
tak lupa penulis sampaikan kepada kedua orang tua yang telah memberikan
dukungan baik dari segi moril maupun materil, serta doa yang tak terputus
sehingga makalah ini dapat terselesaikan dengan baik. Tak lupa ucapan terima
kasih disampaikan kepada Bapak Agung Raharjo, SKM. selaku dosen Mata kuliah
Investigasi

dan

Pencegahan

Kecelakaan

Kerja

atas

kesabarannya

dan

bimbingannya sehingga penulis dapat menyelesaikan tugas ini tepat waktu.

Penulis menyadari bahwa banyak terdapat kekurangan dalam penulisan
makalah ini, walaupun demikian penulis berharap semoga makalah ini dapat
bermanfaat bagi banyak pihak.

Tangerang Selatan, 17 Desember 2014

Kelompok 3

DAFTAR ISI
I.

Kata Pengantar

II. Pendahuluan
III. Kecelakaan Tosco Avon Refinery
III.1Kronologi
III.2Metode Investigasi pada Kecelakaan
III.2.1
Metode Investigasi Sistematic Cause Analysis Technique (SCAT)
III.2.2
Alasan Menggunakan Metode Investigasi Sistematic Cause Analysis
Technique (SCAT)
III.2.3
Metode Investigasi Root Cause Analysis (RCA)
III.2.4
Alasan Menggunakan Metode Investigasi Root Cause Analysis (RCA)
III.3Laporan Investigasi Kecelakaan
III.4Rekomendasi
III.5Kesimpulan
IV. DAFTAR PUSTAKA
V. LAMPIRAN

PENDAHULUAN

Sejak puluhan atau bahkan ratusan tahun yang lalu, kejadian

kecelakaan baik dalam skala kecil maupun besar sudah terjadi. Penyebab
dari kecelakaan pun terdiri dari berbagai faktor. Untuk menemukan faktor
apa saja yang menyebabkan kecelakaan, muncul lah berbagai teori atau
model kecelakaan. Setelah muncul teori atau model kecelakaan, muncul
lah metode-metode investigasi yang merupakan tools dari teori kecelakaan
yang ada.
Salah satu kejadian kecelakaan yang cukup besar yang pernah terjadi
yaitu terjadinya kebakaran dan ledakan Kilang Minyak Mentah Tosco
Perusahaan Avon di Martinez, California. Kejadian ini mengakibatkan
empat pekerja meninggal dunia dan satu pekerja luka parah.
Sangat penting kiranya untuk mengetahui faktor apa yang
menyebabkan kecelakaan tersebut. Untuk itu pada makalah ini, dibuatlah
analisis mengenai faktor penyebab atau faktor yang berkontribusi pada
kecelakaan dengan menggunakan metode investigasi Sistematik Cause
Analysis Technique (SCAT) dan Root Cause Analysis (RCA).
Kecelakaan Tosco Avon Refinery
3.1 Kronologi
1. Rabu 10 februari 1999
a. 13.20 : kebocoran terdekteksi di unit 50 di lekukan pertama dari
pipa nafta yang dihubungkan ke menara fractionator (hanya hilir
katup A; gambar 2)
b. Petugas tanggap darurat tiba di tempat kejadian kebocoran dengan
alat pelindung diri dan self contained breathing apparatus (SCBA).
Selang pemadam dan truk snorkel didirikan dan digunakan untuk
menyiram menara fractionator dan deck.
c. Katup tersebut ditempatkan dalam

posisi

tertutup

untuk

mengisolasi katup blok pipa nafta pada draw line nafta dekat
fractionator (katup A), katup blok C dan E hulu dan hilir katup
kontrol level stripper nafta (katup D atau LCV-150), dan katup
bypass kontrol level stripper nafta (katup B). 1 Pipa nafta nampak
1

berhenti mengalami kebocoran. Tidak ada penjepit terpasang pada

bagian pipa yang bocor.
d. 14.25 : pekerjaan dimulai dengan memotong isolasi dari pipa nafta.
Pengawas operasi dan pengawas operasi shift berada di tempat
kejadian saat isolasi saluran dan pada awal pekerjaan pemotongan
isolasi.
e. Sebuah perintah kerja darurat diminta untuk mengganti pipa nafta.
f. Pipa nafta diinspeksi menggunakan pengujian ultrasonik dan
radiografi untuk mengidentifikasi sejauh mana penipisan dinding.
g. 21.40 : Cairan di bejana stripper nafta naik ke tingkat tinggi.
Personil Operasi menurunkan tingkat cairan dengan membuka
nafta untuk katup kontrol aliran penyimpanan (katup J; gambar 2)
2.

hilir stripper nafta.

Kamis 11 Februari
a. Sebagai hasil dari pemeriksaan awal, keputusan dibuat untuk
mengganti semua pipa nafta dari fractionator ke stripper nafta.
b. Pekerja kontrak mulai mendirikan perancah di fractionator untuk

3.

menyediakan akses ke pipa.

Jumat 12 Februari
Tingkat cairan dalam stripper nafta meningkat lagi dan diturunkan

4.

oleh personil operasi.

Sabtu 13 Februari
a. Seorang operator No. 1 mengamati misting/kabut dari lubang
pada saluran nafta di lokasi kebocoran pada 10 Februari. Pipa nafta
terasa hangat saat disentuh. Operator No. 1 dan supervisor shift
mengencangkan katup isolasi dengan kunci inggris dan sambungan
dalam upaya menghentikan kebocoran. Kebocoran tampaknya
mereda.
b. Operator logbook (buku pencatatan kejadian) mencatat bahwa the
ruptured draw line is full mengacu pada pipa nafta yang telah
bocor.
c. Tingkan

stripper

nafta

yang

tinggi

diturunkan

setelah

mengencangkan katup isolasi (lihat 4.a di atas). Log supervisor

shift (disebut sebagai area notes), tersedia secara elektronik,
mencatat bahwa level stripper nafta telah diturunkan. Supervisor

shift menyatakan bahwa katup blok yang mengisolasi pipa nafta

5.

mungkin telah bocor.

13 dan 14 Februari
Selama shift malam ke pagi hari di tanggal 14 Februari, operator
menurunkan tingkat pada stripper nafta pada 4 kesempatan yang
berbeda. Setelah kejadian ke empat, katup kontrol aliran nafta (katup
J) dibiarkan terbuka sehingga nafta bisa mengalir melalui pompa ke

6.

tempat penyimpanan, sehingga mencegah stripper terisi kembali.

Selasa 16 Februari
Operator No. 1 berusaha untuk mengosongkan pipa nafta dari saluran
katup F dan G di kedua sisi katup kontrol tingkat stripper nafta.
Sebuah selang yang melekat di katup pembuangan dialirkan ke
permukaan tanah. Tidak ada cairan yang terbuang. Operator No. 1
memberitahu pemimpin tim bisnis bahwa saluran penguras nafta telah

7.

terpasang.
16 dan 17 Februari
Lingkup pekerjaan berkurang setelah ditetapkan bahwa bagian-bagian
dari pipa nafta tidak dapat diisolasi untuk memungkinkan penggantian
semua pipa sementara unit berjalan. Inspektur Tosco mengevaluasi
ulang data data ketebalan dan menyimpulkan bahwa sebagian pipa
antara katup kontrol level stripper nafta (katup D) dan stripper nafta

8.

tidak perlu penggatian segera.

Rabu 17 Februari
a. Supervisor maintenance mengamati pengeringan saluran nafta dari
titik kebocoran. Saluran ini terasa hangat saat disentuh dan
supervisor maintenance mengasumsikan bahwa katup blok (katup
A) pada pipa nafta dekat fractionator telah bocor dari fractionator.
Operator loogbook (buku catatan) mencatat bahwa katup yang
terisolasi dikencangkan kembali (katup A dan B).
b. Operator No. 1 membuka katup pembuangan (katup F dan G) di
kedua sisi katup kontrol stripper nafta (katup D). Ketika tidak ada
aliran yang teramati, operator menggunakan batang las2 mencoba
untuk membersihkan penyumbatan di saluran pembuangan. Sekali

lagi, tidak ada aliran yang teramati. Hal ini dicatat di buku catatan
bahwa saluran pembuangan terpasang dan tidak bisa dibersihkan.
c. Kegagalan usaha pengeringan pipa telah dikomunikasikan oleh dua
orang, yaitu operator No.1 kepada supervisor operasi dan
supervisor maintenance. Operator memperkenalkan rencana untuk
menutup unit jika penyumbatan tidak bisa dibersihkan. Supervisor
operasi

menginisiasi permintaan kepada pekerja maintenance

untuk membersihkan saluran pembuangan (terhubung ke katup F

dan G).
d. Personil maintenance mulai membuat sketsa dan detail spesifikasi
9.

pipa nafta untuk penggantian.

Kamis 18 Februari siang : pekerja maintenance berada di unit untuk
mencabut katup pembuangan yg besarnya 1 inci (katup F dan G) dan
menguras pipa 6 inci nafta di menara fraksinasi. Setelah berulang
kali gagal untuk membor saluran pembuangan yang terpasang dekat
katup pengontrol level stripper nafta (katup D), alat pelebar rusak. Izin

kerja yang aman ditandai pekerjaan belum selesai.

10. Jumat 19 Februari
a. Dalam laporan jadwal pekerjaan maintenance pada minggu
tersebut, pemimpin perencana pemeliharaan meminta derek untuk
melepas pipa nafta pada Selasa, 23 Februari.
b. 12:05 : menanggapi usaha yang gagal untuk mencabut saluran
pembuangan,

izin

kerja

yang

aman

dikeluarkan

untuk

menghilangkan spool pipa pendek bagian hilir katup kontrol tingkat

stripper nafta (katup antara D dan E). Pekerjaan ini diarahkan dan
disaksikan oleh supervisor maintenance, yang masuk ke unit
selama 2 jam untuk mengawasi pekerjaan.
c. Potongan spool (antara katup D dan E) telah dilepas. Katup Block
(katup C dan E) tidak terkunci. Block katup C telah diamati oleh
supervisor maintenance bahwa ia tersumbat sebagian. Potongan
spool tidak mengalirkan maupun terisolasi pada katup blok
diverifikasikan sebelum pelepasan. Potongan spool penuh oleh
bahan semi padat, dimana terpasang saluran. Sebuah blind flange

dengan katup pembuangan (katup I; gambar 4) dipasang di sisi hilir

katup kontrol tingkat stripper nafta (katup D). Tidak ada upaya
yang dilakukan untuk mengosongkan saluran setelah kegiatan ini.
Izin kerja yang aman ditandai pekerjaan belum selesai.
11. Senin 22 Februari
Supervisor operasi menyiapkan lembar kesiapan izin dengan input
dari supervisor maintenance. Lembar menyatakan, Bigge,
Interstate Scaffold, Tosco dan personil Rust mengosongkan dan
mulai melepaskan pipa draw nafta. Dokumen ini tersedia secara
elektronik dan dikirim ke supervisor shift.
Operator No. 1 mengamati kebocoran yang terjadi kembali pada
lokasi kebocoran asli. pipa nafta terasa hangat ketika disentuh.
Supervisor shift naik ke dek untuk mengamati kebocoran.
Izin kerja perkerjaan panas dikeluarkan untuk memotong bagian
dari dek pada platform di menara fractionator, 107.5 meter di atas
grade. Untuk memuat nafta selama pemotongan dilakukan, sebuah
sumbatan ditempatkan di perforasi pipa dimana kebocoran terjadi.
Supervisor maintenance mengatur sumbatan untuk dihilangkan
setelah menyelesaikan pekerjaan panas.
Supervisor maintenance dan pemimpin perencana maintenance
mengatur untuk truk vakum dari perusahaan yang terikat kontrak
untuk hari berikutnya.
Seorang operator menyiapkan izin selama shift malam untuk
mendirikan perancah, pengosongan dan penghilangan pipa (draw
nafta).
12. Selasa 23 Februari
7:20 : sebuah truk vakum dari Layanan Pengelolaan Limbah
Industri tiba di unit.
7:40

pekerja

pemeliharaan

Tosco

tiba

mengosongkan dan menghilangkan pipa nafta.

di

unit

untuk

 08:00 : seorang operator Bigge crane dan rigger tiba di unit untuk
membantu menghilangkan pipa.
08:00 : insinyur proses operasi mengunjungi unit dan membahas
penggantian

pipa nafta.

Seorang operator

memberitahukan

kepadanya bahwa beberapa upaya pengosongan tidak berhasil dan

bahwa perangkat pelebaran digunakan untuk membersihkan saluran
pembuangan (terhubung ke katup F dan G) telah rusak pada tanggal
8 Februari. Insinyur itu menduga bahwa katup isolasi pipa nafta
telah bocor. Ia sadar bahwa nafta terdapat dalam pipa.
08:30 : pekerja maintenance dan operator No. 1 meninjau tempat
kerja dan menandatangani izin kerja aman sebelum pekerjaan
dimulai.
08:40 : supervisor maintenance memasuki unit untuk mengawasi
pekerjaan penggantian pipa.
08:50 : seorang pekerja maintenance menandatangani izin otorisasi
kerja.
09:19-09:26 : personil maintenance memulai usaha penghilangan
nafta dari katup pembuangan (katup 1; gambar 4) di hilir blind
flange pada katup kontrol stripper nafta (katup D), dimana
potongan spool sebelumnya dihilangkan. Tidak ada material yang
diamati berasal dari saluran pembuangan (terhubung ke katup I).
Para pekerja berusaha untuk irisan flange terbuka hanya pada hulu
katup kontrol (katup D). Tidak ada material teramati berasal dari
flange.
09:40 : sebelum saluran dikosongkan atau isolasi di verifikasi,
pekerja maintenance, supervisor maintenance, dan operator No. 1
menaiki menara untuk mulai memotong pipa nafta dengan gergaji
pneumatic. Supervisor maintenance menunjukkan pekerja dimana
membuat potongan awal dalam pipa.
09:50 : supervisor maintenance meninggalkan unit.

 10:15 : supervisor maintenance kembali ke unit separuh jalan pada

potongan pertama ke dalam pipa nafta.
Potongan pertama selesai pada ketinggian sekitar 104 meter di atas
grade (gambar 6). Crane digunakan untuk menhilangkan bagian 9
kaki atas dari pipa.
Supervisor maintenance

mengarahkan potongan kedua di pipa

nafta di ketinggian 79 meterdi atas grade (gambar 6). Pemotongan

berhenti ketika pisau menembus pipa dan sejumlah kecil nafta muai
bocor dari saluran.
Supervisor maintenance berusaha untuk menempatkan tingkat
cairan di saluran dengan menekan pipa dengan palu dan
mendengarkan perubahan suara. Dia percaya bahwa tingkat nafta
terdapat tepat di atas lokasi pemotongan kedua.
Upaya ketiga dibuat untuk mengosongkan pipa di lokasi hulu
flange dari katup kontrol tingkat stripper nafta (katup D). Tidak
ada material yang teramati

keluar dari flange. Supervisor

maintenance dan mekanik berusaha menggunakan alat scraping

untuk mencabut saluran pada flange; namun, alat tidak menembus
material yang mengeras yang mengisi pipa.
11:00-11:30 : pekerja-pekerja maintenance bubar untuk makan
siang, setelah supervisor maintenance berdiskusi mengenai titik
kemungkinan pengosongan dan mengarahkan para pekerja untuk
mengosongkan pipa dari flange yang paling dekat dengan
fractionator (flange 2).
11:45 : upaya selanjutnya untuk mengosongkan dimulai pada dasar
lubang vertikal pada pipa dekat fractionator (flange 2),

pada

ketinggian 38 meter di atas grade. Nafta dikosongkan ke dalam

panci plastik dengan aliran diarahkan dengan sheeting plastik.
Nafta disedot dari panci dengan selang yang terhubung ke truk
vakum yang diparkir di permukaan tanah (gambar 4).

 12:18 : Nafta mulai mengalir sangat cepat dari saluran pada bagian
depan dan belakang pipa. Permukaan peralatan yang panas paling
mungkin memicu nafta. Api yang dihasilkan melalap pekerja pada
menara fractionator, menewaskan 4 orang dan luka serius pada
pekerja lainnya.

Ada nafta
yang
menetes
dari pipa
katup A

Truk
vacum
diparkir
20 ft dari
fractionat
or

Unit Crude
beroperasi
rutin

Pekerjaan
tetap
berlangsun
g

Unit crude
Mendeteksi
adanya
kebocoran
Pipa Nafta
pada 10 Feb

Personil
rescue
menutup
katup B, C &
E

Operator
menurunk
an tekanan
fractionato
r

Tim
Rescue
mengisola
si
kebocoran

Pipa
hangat
dan
bocor

Bocor
katup A
dg jari2
0,16 inci.
Supervisi
mengeluarka
n work
permit utk 13
hari (sampai
23 Feb)

Inspeksi dg Xray dan

ultrasonik

Letak
kebocoran
112 ft di atas
tanah

Pipa sudah
rusak dan
tipis

Teknisi
ingin
mengga
nti
semua
pipa

Personel
Tosco
mengenc
angkan
katup
isolasi
(A&B)
[13&17
feb]

Pipa
berisi
gumpalan
hitam
keras

tangki
logam
ditaruh di
bawah
sambungan
pipa

Petugas
gagal
memotong
& berusaha
mengosong
-kan pipa
pada 22
Feb

Supervisor
menyuruh
operator
memotong
sedikit pipa
pada 23 feb

Work
permit
dibuat utk
identifikas
i
kebutuha
n
pengoson
gan

Pipa
yang
dipoton
g bocor
kemudi
an
diclamp

Pekerja
membuka
flange 2 (3
ft dari
fractionator
)

Pipa masih
bertekanan
karena
proses sdg
berlangsung

Pipa
masih
berisi
nafta

Katup D
(blocking
tekanan)
rusak

Nafta
menyemb
ur
mengenai
fractionat
or

Plastik
dibentangk
an agar
tidak luber

Leda
kan

3.2 Metode Investigasi pada Kecelakaan

3.2.1 Metode Investigasi Sistematic Cause Analysis Technique (SCAT)
SCAT adalah suatu cara yang digunakan untuk
mengevaluasi dan menginvestigasi incident dengan menggunakan
SCAT chart. Tahapan untuk melakukan analisis SCAT, tahap
pertama melihat kerugian (Loss) seberapa besar keparahannya,
probabilitas terjadinya, frekuensi paparannya. Tahap kedua adalah
memilih tipe kontak dengan energi yang menyebabkan kerugian
tersebut. Kemudian, menyesuaikan dengan perintah selanjutnya
untuk melihat poin-poin pada penyebab langsungnya (Immediate
Causes). Setelahnya adalah memilih penyebab dasarnya (Basic
Causes). Yang terakhir memastikan pengendalian yang dibutuhkan
baik yang belum ada atau belum memenuhi standar.
Metode

SCAT

pertama

kali

diperkenalkan

oleh

International Loss Control Institute (ILCI) yang mengambil model

dari F.Bird & German (1982), seperti gambar dibawah ini

Dari model ini, akibat dari kecelakaan adalah kerugian dari

manusia, properti perusahaan, berkurangnya produktifitas dan
kerugian lingkungan. Penyebab langsung terdiri dari substandart
condition dan substandart action yang biasanya pada teori safety
lain disebut unsafe condition dan unsafe act.

Dalam teori investigasi yang dikemukakan ILCI, setiap

faktor penyebab kecelakaan dibuat ceklis sebagai panduan untuk
memudahkan mencari akar penyebab, seperti dibawah ini :
Kondisi berbahaya

Pelindung atau pembatas tidak layak

APD kurang/tidak layak
Peralatan rusak
Ruang kerja sempit/terbatas
Bahaya kebakaran/ledakan
Kebersihan dan kerapihan kurang (house keeping)
Paparan gas/cairan kimia berbahaya dilingkungan kerja
Kebisingan
Paparan radiasi
Paparan suhu panas/dingin
Kurang pencahayaan
Kurang ventilasi

Perilaku berbahaya

Operasi tanpa otoritas

Gagal memperingatkan
Gagal mengamankan
Mengoperasikan peralatan pada kecepatan yang tidak layak
Membuat alat pengaman tidak berfungsi
Menggunakan alat yang rusak
Memakai APD yang tidak layak/ tidak memakai APD
Pemuatan yang tidak layak
Pengangkatan yang tidak layak
Posisi kerja tidak aman
Memperbaiki peralatan ketika beroperasi
Bercanda pada saat bekerja
Mabuk
Tidak mengikuti prosedur

Faktor pribadi/personal

Kemampuan fisik dan psikologis tidak layak

Kurang kemampuan
Kurang keahlian
Stress fisik dan psikologi
Kurang motivasi

Faktor pekerjaan

Kurang pengawasan/kepemimpinan
Kurang engineering
Kurang perencanaan pengadaan
Kurang perawatan
Kurang standar kerja
Salah pakai/salah menggunakan

Faktor management / lemahnya control

Program tidak sesuai
Standar tidak sesuai
Kurang kepatuhan terhadap standar
Hal penting yang harus dilakukan dalam melakukan investigasi
kecelakaan :
Membentuk tim investigasi, terdiri dari ketua, sekretaris,
dan anggota. Agar investigasi berjalan dengan efektif
usahakan ketua investigasi dari bagian yang mengalami
kecelakaan, sekretaris bisa dari departemen HSE dan
anggota dari tim ahli pada bidangnya.
Lakukan investigasi secara berurutan sesuai model dari
ILCI dimulai dari kerugiannya (manusia, kerusakan
peralatan dll), penyebab langsung, penyebab dasar dan
lemahnya kontrol.
Setelah ditemukan masing-masing faktor penyebab jadikan
sebagai dasar tindak lanjut dengan tujuan agar kecelakaan
serupa tidak terjadi lagi dikemudian

hari. Hindari

menyalahkan korban karena pada dasarnya kecelakaan

terjadi karena multiple cause, tidak hanya dari faktor
perilaku orang tapi juga dipengaruhi kondisi berbahaya,
faktor pekerjaan, faktor personal serta lemahnya kontrol.
Buat laporan yang terstruktur diawali dari tanggal, tempat,
kejadian, data korban, keadaan korban, kronologi peristiwa,

tindakan darurat, analisis kecelakaan serta tindak lanjut

yang dilakukan.
Pastikan tindak lanjut yang dilakukan diimplementasikan.
Departemen HSE bertanggung jawab untuk memastikan
follow up telah dilakukan oleh departemen terkait.
Dokumentasikan dengan baik dan lakukan analisis faktor
penyebab kecelakaan untuk mengukur performance dari K3
dalam perusahaan.
SCAT Chart

Contoh immadiate cause

Contoh Basic Cause

3.2.2 Alasan Menggunakan Metode Investigasi Sistematic Cause

Analysis Technique (SCAT)
SCAT sudah memiliki tools yang memudahkan dalam
melakukan investigasi mencari penyebab kecelakaan dan
memberikan rekomendasi yang cocok
Data yang dibutuhkan untuk mengisi setiap langkah
memadai
SCAT dapat menginvestigasi dengan cepat dan tepat
meskipun metodenya sederhana
3.2.3 Metode Investigasi Root Cause Analysis (RCA)
Root Cause Analysis (RCA) merupakan metode yang
terstruktur untuk mengidentifikasi berbagai faktor diantaranya
alam, situasi dan kondisi, magnitude, lokasi, manusia, waktu
terjadinya masalah dari kejadian-kejadian di masa lalu guna
menemukan secara pasti awal kesalahan yang menjadi akar
penyebab dari kegagalan sebuah sistem atau peralatan.
Proses RCA membantu organisasi mempelajari kinerja pada
masa lalu dan perkembangan strategi untuk meningkatkan
keamanan, kinerja keuangan, kualitas, dan keandalan.
Tujuan utama RCA adalah meningkatkan keandalan sebuah
sistem sehingga akan meningkatkan faktor ketersediaan sistem

tersebut. Setiap munculnya penyebab kegagalan diinvestigasi dan

dilaporkan agar sedapat mungkin kita dapat mengindentifikasi
langkah perbaikan guna mencegah munculnya kejadian yang sama
dan lebih jauh dapat melindungi kesehatan dan keselamatan
pekerja dan lingkungan (DOE, 1992).
Keandalan didefinisikan sebagai probabilitas dari suatu
sistem untuk dapat melaksanakan fungsi yang telah ditetapkan,
pada kondisi pengoperasian dan lingkungan tertentu untuk periode
waktu yang telah ditentukan. Analisa keandalan berhubungan
dengan distribusi probabilitas dengan waktu sebagai variabel
random. Parameter yang akan diukur misalnya laju kegagalan
komponen, lama waktu mereparasi, adalah variabel yang bervariasi
secara random terhadap waktu. Data perawatan tentang jam operasi
suatu

peralatan

untuk

mengalami

perawatan

(diasumsikan

mengalami kegagalan), kemudian dianalisa untuk mencari bentuk

kurva distribusi probabilitasnya.
RCA memberikan petunjuk bagaimana mengidentifikasi
penyebab kegagalan sebuah sistem hingga berbagai level yang
menjadi

penyebab

kritisnya

kondisi sistem. Teknik RCA

mengeksploitasi keterkaitan hubungan yang umumnya terjadi

antara sistem dan subsistem. Root Cause sering kali digunakan
dalam hubungannya analisa sebuah kegagalan dan proses analisa
dilakukan setelah terjadi kegagalan (Mourbay, 1997).
RCA dapat diarahkan kepada banyak tujuan yang spesifik.
Para praktisi merumuskan lima pendekatan dasar yang dapat
dilakukan dengan RCA, seperti:
RCA

satefy-based:

merupakan

usaha

identifikasi

permasalahan yang berkaitan dengan keselamatan. RCA

dilakukan dengan analisa kecelakaan yang pernah terjadi
dan penyebab-penyebabnya, untuk meningkatkan kesehatan
dan keselamatan pekerja.

 RCA production-based: berasal dari konsep quality control

untuk manufaktur, RCA produksi fokus kepada analisa
penyebab cacat dan masalah yang terjadi pada proses
produksi mencakup mesin, operator, dan peralatan.
RCA process-based: pada dasarnya merupakan perluasan
dari konsep RCA production-based, namun dengan ruang
lingkup yang lebih luas, termasuk analisa penyebab masalah
yang terjadi pada business process.
RCA failure-based: berasal dari praktek failure analysis
yang dilakukan pada proses engineering dan maintenance,
bertujuan untuk mengetahui akar masalah yang menjadi
penyebab masalah pada kedua proses tersebut.
RCA systems-based: ini adalah pendekatan gabungan yang
merangkul pendekatan-pendekatan RCA yang lain, dengan
konsep-konsep

yang

diadaptasi

dari

berbagai

sudut

pandang, seperti change management, risk management dan

systems analysis.
Walaupun RCA memiliki banyak variasi pendekatan, namun
pada dasarnya prinsipnya tetap sama, yaitu menelaah sedalamdalamnya hingga ditemukan akar dari suatu masalah yang terjadi.
RCA dapat dilakukan dengan menggunakan berbagai tools, seperti
analisa 5 Whys, Fishbone (Ishikawa) diagram, diagram sebabakibat, Pareto chart, tier diagram dan sebagainya.
Teknik
mendiagnosa

why

akar

menyediakan

penyebab

cara

masalah.

sistematis

Untuk

untuk

memulainya,

tanyakanlah pada diri anda terlebih dahulu, mengapa masalah

terjadi.

Penyebab

langsung

akan

menjadi

jawaban

untuk

pertanyaan ini. Langkah berikutnya adalah untuk bertanya

mengapa kondisi ini bisa terjadi. Kemudian lanjutkan pertanyaan
kenapa untuk mendapatkan jawaban sehingga pertanyaan tidak
dapat dijawab lagi yang artinya itu merupakan akar penyebab

masalah. Metode 5 whys ini digunakan untuk mencari sumber dari

suatu permasalahan dengan cara mengulang pertanyaan mengapa
beberapa kali hingga ditemukan sumber permasalahan atau elemen
dasar yang dapat diperbaiki.
Berikut langkah-langkah bagaimana dapat menemukan akar
masalah dengan teknik 5 Whys :
1. Tulislah masalah yang spesifik. Dengan menuliskan
masalah, akan membantu dalam pemetaan masalah dan
mendapatkan deskripsi yang mendetail. Selain itu, tim bisa
fokus kepada masalah yang sama.
2. Lakukan brainstorming untuk mencari tahu bagaimana
masalah bisa terjadi, dan tuliskan juga jawabannya.
3. Jika jawaban-jawaban tersebut tidak membantu identifikasi
sumber masalah, tanyakan mengapa? sekali lagi dan
tulislah jawabannya.
4. Kembalilah kepada langkah 3 hingga tim sepakat bahwa
mereka telah menemukan akar permasalahan. Proses ini
mungkin

membutuhkan lima

mengapa?

atau lebih pertanyaan

Mengapa Menggunakan Teknik 5 Whys?

1. 5 Whys akan membantu mengidentifikasi akar masalah
2. 5 Whys membantu menemukan hubungan antara akar
masalah yang berbeda
3. 5 Whys adalah salah satu metode analisa yang paling
sederhana dan mudah, tanpa perlu melakukan analisa statistik
4. Mudah dipelajari dan diaplikasikan
Kelebihan teknik 5 whys
Membantu

mengidentifikasi

akar

penyebab

suatu

masalah dengan cepat

Menentukan hubungan antara akar penyebab yang
berbeda dari suatu masalah
Salah satu dari metode paling sederhana
Mudah dipelajari dan diterapkan
Mudah diselesaikan tanpa analisis statistik matematis.
Kekurangan teknik 5 whys

 Kecenderungan penyelidik untuk terhenti pada simtomsimtom dan tidak berlanjut pada akar penyebab yang
lebih mendasar
Ketidakmampuan penyelidik untuk melampaui batas
pengetahuan yang dimiliki penyelidik pada saat itu
(mereka tidak dapat menemukan penyebab yang mereka
sebelumnya tidak tahu)
Kurangnya dukungan yang dapat membantu penyelidik
untuk bertanya "mengapa" secara tepat
Hasil-hasilnya tidak dapat diulang (orang yang berbeda
dengan teknik 5 Mengapa akan menemukan penyebab
yang berbeda-beda untuk masalah yang sama)
Tahapan umum saat melakukan root cause analysis dengan why
why analysis:
1.

Menentukan masalahnya dan area masalahnya

2.

Mengumpulkan team untuk brainstorming sehingga kita bisa

memiliki berbagai pandangan, pengetahuan, pengalaman, dan
pendekatan yang berbeda terhadap masalah

3.

Melakukan gemba (turun ke lapangan) untuk melihat actual

tempat, actual object, dan actual data

4.

Mulai bertanya menggunakan why why why

5.

Setelah sampai pada akar masalah, ujilah setiap jawaban dari

yang terbawah apakah jawaban tersebut akan berdampak
pada akibat di level atasnya. Contoh: apakah kalau ada
jadwal

rutin

maintenance

maka

akan

mudah

buat

maintenance untuk melakukan penggantian komponen secara

rutin. Apakah hal tersebut paling masuk akal dalam
menyebabkan dampak di level atasnya. Apakah ada alternatif
kemungkinan penyebab lainnya?

6.

Pada umumnya solusi tidak mengarah pada menyalahkan ke

orang tapi bagaimana cara melakukan perbaikan sistem atau
prosedur

7.

Jika

akar

penyebab

sudah

diketahui

maka

segera

implementasikan solusinya
8.

Monitor terus performancenya untuk memastikan bahwa

masalah tersebut tidak terulang lagi

3.2.4

Alasan Menggunakan Metode Investigasi Root Cause Analysis

(RCA)
Sederhana

dalam

menginvestigasi

penyebab

secara

mendalam
Memetakan masalah secara komperhensif
Dapat mempriortitaskan masalah yang harus diselesaikan
Secara tidak langsung memperkirakan output dari suatu

masalah
3.3 Laporan Investigasi Kecelakaan
Analisis SCAT

Kerugian
Empat pekerja tewas dan satu luka parah

Evaluasi pada potensi kerugian jika tidak dapat dikendalikan

a. Potensi keparahan loss

: (A) major

b. Probabilitas kemunculan

: (B) moderate

c. Frekuensi paparan

: (A) extensive

Tipe kontak dengan bahaya

8. Bahan kimia, bahan minyak mentah, panas

Penyebab Langsung
12. Servicing equipment in operation
16. Pengawal tidak memadai
18. Bahan-bahan dan peralatan ada yang rusak
21. Bahaya api dan bahaya ledakan
25. Suhu ekstrim

Penyebab Dasar

7. Tidak disiplin
8. Job Factor berupa supervisior yang tidak memadai
10. Identifikasi bahaya

Program Pengendalian
Poin

Control Action

1.4.

Standar

3.1.

management
Merencanakan

3.5.

Inspeksi Umum
Program

performa
1.8.

manajemen
Mengadakan
Audit

maintenance
13.3.

pencegahan
Audit
kmprehensif
dari kepatuhan
pencegahan
kebakaran dan
standar
pengendalian

Legend
P : Adakah standar programnya ?
S : Cukupkah standar yang ada ?
C : Adakah pemenuhan menyeluruh yang sesuai standar ?

Analisis RCA
Loss event atau condition pada insiden ini adalah kebakaran pada
saluran nafta di Kilang Minyak Avon Tosco pada 23 Februari 1999, pukul

12:18. Kejadian ini mengakibatkan 4 orang tewas dan 1 orang mengalami

luka serius.
Insiden ini terjadi dikarenakan kontaknya nafta dengan pipa atau
saluran nafta yang panas. Pipa terasa panas disentuh karena proses
pengolahan pada kilang minyak tersebut tidak dihentikan, atau dengan
kata lain proses pada unit tersebut terus berjalan. Proses pada unit
tersebut terus berjalan dikarenakan pihak manajemen Tosco Avon tidak
menginstruksikan untuk menghentikan proses selama maintenance
berlangsung. Diduga, mengapa manajemen tidak menghentikan proses
selama

maintenance

berlangsung

dikarenakan

manajemen

tidak

melakukan evaluasi bahaya yang mungkin terjadi jika proses terus

berjalan selama maintenance berlangsung.
Nafta menyembur keluar melalui flange 2 dikarenakan sedang
dilakukanya upaya pengosongan nafta pada pipa downstream dekat
menara fractionator. Pengosongan tersebut dilakukan dengan membuka
flange 2 dikarenakan pada pemotongan kedua di ketinggian 79 kaki,
nafta keluar atau bocor saat pisau menembus pipa. Pemotongan
dilakukan karena pihak manajemen melakukan penggantian pipa.
Penggantian pipa tersebut dilakukan karena terjadi kebocoran pada pipa
di katup A. Kebocoran diduga disebabkan karena korosi pada pipa atau
saluran nafta. Nafta menyembur keluar melalui flange 2 juga disebabkan
oleh tekanan nafta yang sangat tinggi. Tekanan nafta yang sangat tinggi
tersebut disebabkan karena unit proses yang masih berjalan.
Upaya pengosongan nafta pada pipa downstream dengan membuka
flange 2 juga disebabkan oleh kegagalan saat mengosongkan pipa di
lokasi hulu flange dari katup D. Kegagalan tersebut disebabkan karena
terdapat material yang mengeras yang mengisi pipa. Material tersebut
merupakan bahan semi padat yang terjadi karena pengendapan nafta pada
pipa. Pipa mengalami kebocoran di katup A diduga disebabkan oleh
katup tidak dapat menutup sempurna. Katup tersebut tidak dapat
menutup sempurna dikarenakan korosi pada katup tersebut.

Dari beberapa event atau kejadian, diketahui bahwa keseluruhannya

bermuara pada korosi pipa saluran nafta. Korosi tersebut disebabkan oleh
prosedur maintenance atau pemeriksaan korosi tidak sesuai dengan
standar yang ada. Manajemen Tosco menuliskan interval pemeriksaan
korosi dengan interval 10 tahun, sedangkan standar yang seharusnya
diterapkan yaitu selama 5 tahun sekali.

Loss Event
Kebakaran
pada saluran
nafta di
Kilang
Minyak Avon
Tosco

Why 1
Terjadi
kontak
antara
nafta
dengan
pipa yang
panas

Why 2
Nafta
menyembur
kaluar melalui
flange 2

Why 3
Upaya
pengosongan
nafta pada pipa
downstream
dengan membuka
flange 2

Why 4
Nafta keluar
atau bocor pada
pemotongan
kedua
ketinggian 79
kaki

Why 5
Ada
pemotongan
untuk
penggantian
pipa

Masih
terdapat nafta
dalam pipa

Tekanan nafta
yang sangat
tinggi
Proses pada
kilang minyak
masih berjalan

Manajemen tidak
menginstruksika
n untuk menutup
proses

Kegagalan
mengosongkan
pipa di lokasi
hulu flange dari
katup D
Karena proses
pada kilang
minyak masih
berjalan

Terdapat
material yang
mengeras
yang mengisi
pipa

Why 6
Karena pipa
mengalami
kebocoran di
katup A

Korosi pada
pipa atau
saluran nafta
Kegagalan
pengosongan
di katup pipa
D
Korosi pada
pipa saluran
nafta

Why 7
Korosi pada
pipa saluran
nafta

Why 8

Katup tidak
dapat
menutup
sempurna

Korosi pada
pipa saluran
nafta

Ada sumbatan
material padat
pada spool
pipe

Korosi
pada pipa
saluran
nafta

Root Cause

Manajemen tidak
menerapkan prosedur
sesuai standar

Identifikasi bahaya
yang inadequate

3.4 Rekomendasi
Rekomendasi berdasarkan Root Cause
Prosedur maintenance rutin dilakukan 5 tahun sekali
Mengkaji sistem manajemen dalam pengendalian korosi berkala
Pemilihan petugas maintenance yang professional
Pelaksanaan identifikasi bahaya dilakukan sesuai prosedur yang
berlaku
Leading dan Lagging Indikator
Melakukan maintenance korosi rutin dalam jangka waktu 5 tahun
sekali
Membuat prosedur identifikasi bahaya sebelum pekerjaan dimulai
Program
Mengatur ulang maintenance korosi rutin dalam jangka waktu 5
tahun sekali
- Maintenance routine setiap 5 tahun.
Leading menunjukkan pengaruh tapi tidak mudah diukur
Melakukan Maintenance Plan meeting yang dibuktikan dengan
maintenance plan sheet
Menetapkan kriteria kontraktor

yang

akan

melakukan

maintenance
Monitoring korosi rutin
Analisis rutin data-data spesifikasi alat dan proses
Audit fasilitas dan rekomendasi setiap 6 bulan
Melakukan rekayasa korosi seperti mengganti jenis pipa
Sosialisasi program
Review kinerja sistem manajemen
Lagging mengukur tp mengetahui mempengaruhi atau tidak
Laporan maintenance 5 tahunan
Membuat prosedur identifikasi bahaya sebelum pekerjaan dimulai.
Leading indicator:
Membuat peta aliran proses
Membuat prosedur HIRADC
Mempublikasikan HIRADC dengan cara training HIRADC.
Top Management mengiringi petugas saat HIRADC
Lagging indicator :
Terbentuknya prosedur HIRADC
Leading Indicator :
Input atau aksi dari organisasi untuk mengelola risiko dan
meningkatkan kinerja.
- Persyaratan legal dan prosedur K3
- Risk assessment yang diperbarui

- Training (yang diperlukan) dan jumlah jam yang dilakukan

- Komunikasi operasional K3 antar karyawan
- Elemen K3 pada tiap tanggung jawab kerja
- Sistem manajemen keselamatan yang sesuai
- Monitoring audit dan review dari aktifitas K3
3.5 Kesimpulan
Kesimpulan
Kebakaran Kilang Minyak Mentah Tosco Perusahaan Avon di Martinez,
California mengakibatkan empat pekerja tewas dan satu luka parah.Akar
masalah dalam kecelakaan ini adalah manajemen tidak menerapkan
prosedur sesuai standar dan identifikasi bahaya yang inadequate.

DAFTAR PUSTAKA
Anonim. Diambil dari www.inapatsafety-persi.or.id/formulir/root_cause_analysis.ppt

DOE-NE-STD-1004-92., 1992, DOE Guideline: Root Cause Analysis Guidance

Document, U.S.Department Of Energy, Washington
Heuvel, dkk. 2008. Analysis Handbook: A Guide To Efficient And Effective
Incident Investigation.
Husna, Nabila Hafifi. Diambil dari https://www.academia.edu/8361511/modul_2
John Moubray, 1997, Reliability-centered Maintenance, 2nd edition, Industrial
Press,Inc.
Maleev,V, L., 1986, Diesel Engine Operation and Maintenance, Mc.Graw Hill.
Rooney,J.J, et.al. (2004), Root Analysis for Beginner, Quality Proegres Journal.

Rusydi Alwi, 2005, Analisa Akar Penyebab (Root Cause Analysis) Kerusakan
Poros Mesin Kapal Ikan Tipe Purse Seine 15 GT, Lembaga Penelitian Unhas,
Makasar.
Rusydi Alwi, 2006, Analisa Akar Penyebab (Root Cause Analysis) Terjadinya
Over Heating Pada Mesin Utama Kapal Motor Penyeberangan, Lembaga
Penelitian Unhas, Makasar.
Rusydi Alwi, Hasnawiya Hasan, 2011, Root Cause Analysis pada Kebakaran
KMP. Nusa Bhakti, Lembaga Penelitian Unhas, Makasar.