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MEDIDA DE LA PRESION SANGUNEA.

La presin sangunea se considera un buen indicador del estado del sistema cardiovascular dado que es una de las variables fisiolgicas que se puede medir con mayor disponibilidad. Una historia clnica de las medidas de la presin sangunea ha
salvado a muchas personas de una muerte prematura avisando sobre la existencia
de presiones altas muy peligrosas (hipertensin), con suficiente antelacin para
aplicar un tratamiento.
En pruebas clnicas de rutina, la presin sangunea se mide normalmente mediante
un mtodo indirecto utilizando un esfigmomanmetro (del griego sphygmos, que
significa pulso). Este mtodo es fcil de utilizar. Sin embargo, tiene ciertas desventajas como son el que no proporcione un registro continuo de las variaciones de presin y que su rapidez de repeticin prctica est limitada. Adems, slo se pueden
obtener medidas de la presin arterial sistlica y diastlica, sin que se indiquen detalles de la forma de la onda de presin. Este mtodo indirecto es adems un tanto
subjetivo, y falla frecuentemente cuando la presin sangunea es muy baja (tal como
sucede con un paciente neonatolgico, adulto que ha sufrido un shock).
Otro mtodo indirecto es el oscilomtrico, iniciado hace unos 25 aos con los medidores MAP (la marca fue DINAMAP y comenzaron aplicndose en neonatologa y
pediatra, midindose solamente la presin arterial media, pero al menos, algo era
mejor que nada, pues en estos campos, el primer mtodo es intil).
Un tercer mtodo, la tonometra, tiene una larga trayectoria en la medicin de presin (Presin intraocular, presin sobre la fontanella, en neonatologa; en la cavidad craneana), pero hasta el momento solo es aplicable a presiones medias. La solucin tecnolgica de su obtencin permitira lograr la forma de la onda de presin
arterial que en la actualidad solo es posible por medidas directas (tambin llamadas
cruentas, porque requieren invadir una arteria).
Los mtodos para la medida directa de la presin sangunea, proporcionan una lectura o un registro continuos de la onda de presin sangunea y son bastante ms
precisos que los mtodos indirectos. Sin embargo, requieren la perforacin del vaso
sanguneo para introducir el sensor. Esto limita su empleo a aquellos casos en los
que el estado del paciente justifica la invasin del sistema vascular.
6.2.1. Medidas indirectas.
Tal como se apunt anteriormente el familiar mtodo indirecto de medida de la presin sangunea supone el empleo de un esfigmomanmetro y un estetoscopio. El
esfigmomanmetro consiste en un brazalete (o manguito) inflable de presin y un
manmetro de mercurio o aneroide para medir la presin en el brazalete, ste consiste en un globo de goma envuelto por una tela elstica que puede enrollarse en el
brazo y sujetado mediante ganchos o con una cinta Velcro. El brazalete se infla
normalmente a mano con una perilla de goma y se desinfla lentamente a travs de
una vlvula de aguja. El estetoscopio es, simplemente, un transformador de impedancias acsticas. En su forma ms simple puede ser un simple cono o embudo que
se aplica sobre una superficie en la que se quiere escuchar un sonido y un tubo de
goma que luego se bifurca en dos hasta llegar a ambos odos, con una terminacin
en plstico para hacer ms cmoda y hermtica su adaptacin al canal auditivo. En

la figura se muestra un esfigmomanmetro que se puede montar en la pared. Estos

instrumentos tambin se fabrican en forma de unidades porttiles.
El esfigmomanmetro se basa en el principio de que cuando
se coloca el brazalete en el brazo y se infla, la sangre arterial
puede fluir por debajo del brazalete slo cuando la presin arterial es superior a la presin en aqul. Adems, cuando se infla el brazalete hasta una presin que ocluye slo parcialmente la arteria braquial, se crea una turbulencia en la
sangre al tener que atravesar la pequea abertura arterial en
cada sstole. Los sonidos producidos por esta turbulencia, llamados sonidos de Korotkoff, se pueden or con un estetoscopio colocado sobre la arteria aguas abajo del brazalete.
Para obtener una medida de ]a presin sangunea con un esfigmomanmetro y un estetoscopio, se infla primero el brazalete colocado en el brazo, hasta una presin superior con creces
a la presin sistlica. En este momento, no se pueden or sonidos con el estetoscopio, que se coloca sobre la arteria braquial, ya que sta ha sido colapsada por la presin del brazalete. Entonces se disminuye esta presin paulatinamente. Tan pronto como la presin del brazalete se hace inferior a la presin
sistlica, pasan
por debajo del
brazalete
pequeas cantidades de sangre y
se empiezan a
or los sonidos
de
Korotkoff
mediante el estetoscopio.
La presin del
brazalete indicada en el manmetro cuando
se oye el primer
sonido de Korotkoff se registra como presin sangunea
sistlica.
Conforme
va
descendiendo la
presin en el
brazalete, se siguen oyendo los sonidos de Korotkoff hasta que la presin ya no es
suficiente para ocluir el vaso durante ningn perodo del ciclo. Por debajo de esta

presin desaparecen los sonidos de Korotkoff, sealando pues el valor de la presin

diastlica.
Este familiar mtodo para localizar los valores de la presin sistlica y diastlica escuchando los sonidos de Korotkoff se denomina mtodo auscultatorio de esfigmomanometra. Otro mtodo, denominado mtodo de palpacin, es similar excepto en
que el mdico identifica el flujo sanguneo en la arteria tomando el pulso del paciente aguas abajo del brazalete en vez de escuchar los sonidos de Korotkoff. Aunque
con el mtodo de palpacin se puede medir fcilmente la presin sistlica, la presin
diastlica es mucho ms difcil de identificar. Por esta razn se emplea con mayor
frecuencia el mtodo auscultatorio En la figura 6.8 se muestra una medida de la
presin sangunea empleando este mtodo.
Mtodo oscilomtrico
En este mtodo, no se escuchan los sonidos producidos por la obstruccin parcial
de la arteria,
sino las oscilaciones de la
presin
del
propio manguito, an antes
de la apertura
de la arteria.
Desde
hace
unos
treinta
aos se conoca que esas
oscilaciones
eran mximas
en coincidencia con la presin
arterial
media. Posteriormente se empezaron a hacer, por los fabricantes, ciertas suposiciones respecto
a las presiones sistlicas y diastlicas. Finalmente se convino y as est normalizado, que la presin sistlica es igual a la presin del manguito entre las dos oscilaciones sucesivas de mayor diferencia de amplitud (derivada positiva
mxima) antes de la presin media y la diastlica
es igual a la presin del
manguito entre las dos
oscilaciones sucesivas
de mayor diferencia de
amplitud (derivada negativa mxima) despues de
la presin media.
Muchos de los medidores de presin sangunea comercializados funcionan bien cuando se prueban con

una persona sana, en reposo, pero fallan cuando se utilizan para medir la presin
sangunea durante una actividad o cuando se emplean en pacientes con un shock
circulatorio. En ese sentido, los esfuerzos para automatizar las medidas han sido
ms eficaces con el mtodo oscilomtrico. Hoy todos los equipos que miden presin
en forma automtica, tanto en los monitores multiparamtricos, en terapias o quirfanos, como en los ambulatorios funcionan bajo este principio. Los ms sofisticados,
usan ambos sistemas simultaneamente.
Tonometra: Si cuando sobre una arteria se aplica una presin tal que la arteria presenta una superficie plana, puede
suponerse que la misma es igual a
la presin interna. Si aplicamos un
servomecanismo que constantemente mantenga la superficie plana, el mismo tendr que ejecutar
una accin cuyas variaciones representarn las variaciones de presin interiores de la arteria. Esta
tecnologa est en desarrollo hace
muchos aos, pero hasta ahora no
ha demostrado eficacia. Si se logra,
podra evitarse las tcnicas de medicin cruentas que veremos a continuacin, al menos para obtener la

morfologa de las ondas de presin en las arterias perifricas.

6.2.2. Medidas directas.
Hales insert por primera vez en 1728 un tubo de cristal en una arteria de un caballo
y midi toscamente la presin arterial.
Recien a mediados del siglo pasado, independientemente de los principios elctricos o fsicos involucrados, la medida directa de la presin sangunea se comienza a
realizar normalmente por uno de los tres mtodos siguientes:
1.

Insercin percutnea

2.

Cateterizacin (cortando un vaso).

3.

Implantacin de un transductor en un vaso o en el corazn.

La insercin percutnea y la cateterizacin son tcnicas de ciruga menor que suponen una invasin del organismo. En la primera se inserta normalmente un catter o
aguja en un vaso sanguneo muy cerca del punto de penetracin en la piel; la ltima
supone la conduccin de un catter por la artera o la vena hasta la posicin deseada, que puede ser el propio corazn.
Por lo general, para la insercin percutnea se aplica anestesia local cerca del punto de invasin. Se ocluye el vaso y se inserta una aguja hueca con una ligera Inclinacin respecto al vaso. Cuando la aguja est en su sitio, se introduce un catter
por su alma, normalmente con algn tipo de gua. Cuando el catter est fijo en su
sitio en el vaso, se retiran la aguja y la gua. Para ciertas mediciones, se utilizan un
tipo de aguja unido a un tubo hermtico, de modo que se puede dejar la aguja en el
vaso y detectar la presin directamente acoplando un transductor al tubo. Otros tipos tienen el transductor dispuesto en la punta del catter. Este ltimo tipo se utiliza
tanto en el modelo percutneo como en el de cateterizacin completa.
La cateterizacin se desarroll por primera vez a finales de la dcada de 1940 y se
ha convertido en la principal tcnica de diagnstico para analizar el corazn y otros
componentes del sistema cardiovascular. Aparte de la obtencin de la presin sangunea en las cavidades del corazn y en los grandes vasos, esta tcnica se utiliza
adems para obtener muestras de sangre del corazn para el anlisis del contenido
de oxigeno y para detectar cursos anormales del flujo sanguneo. Los catteres se
emplean tambin para investigaciones en que se inyectan directamente en el corazn y en ciertos vasos, tintes radioopacos para estudios con rayos X, tintes coloreados o soluciones enfriadas para estudios de dilucin de indicadores y frmacos vasoactivos. Un catter es esencialmente un tubo largo que se introduce en el corazn
o en un vaso grande a travs de una vena o arteria superficial. El catter, esterilizado, se disea para que se desplace fcilmente por los vasos. El advenimiento de los
catteres de Swan-Ganz
revolucion la insercin
venosa. Estos catteres
tienen un pequeo baln
inflable con Helio o Dixido de Carbono (para
evitar la embolia gaseosa) que, al introducirse
en una vena son arrastrados al lugar deseado
de medicin (o estmulo,
si se usan para marcapasear), sin necesidad
de orientacin del operador por rayos X (los
catteres suelen ser radioopacos, con este fin)
y el uso de ingeniosos
artilugios, como los empleados en el Hospital
Italiano de Buenos Aires,
hace unos 25 aos, con el autctono catter "cola de chancho" ( un catter con alma metlica, con un rulo en la punta de esa forma, que permita introducirlo median-

te el manipuleo de la misma)
La medida de la presin sangunea con un catter se puede hacer de dos formas.
La primera es introducir una disolucin salina esterilizada en el catter, de modo que
la presin del fluido se transmita a un transductor fuera del cuerpo (extracorpreo}.
Se monta as un sistema hidrulico completo con posibilidad de comprobacin con
respecto a la presin atmosfrica, y de establecer un punto de referencia. La respuesta de frecuencia de este sistema es una combinacin de la del transductor y la
de la columna de fluido del catter. En el segundo mtodo, las medidas de la presin se obtienen in situ. Para ello se introduce el transductor, colocado en el extremo del catter y se desplaza hasta el punto en el que se va a medir la presin. Este
aparato se denomina transductor de presin sangunea en el extremo del catter y
es, ni ms ni menos, un micrfono. Con ellos se hace fonocardiografa con un espectro de frecuencia mucho ms amplio que el obtenido con micrfonos en la superficie del cuerpo.
Las tcnicas de implantacin implican la realizacin de ciruga mayor, y por ello slo
se utilizan normalmente en experimentos de investigacin. Tienen la ventaja de
mantener el transductor fijo en su sitio en el vaso adecuado durante largos perodos
de tiempo.

Los transductores se pueden clasificar segn que el elemento del circuito que cambie con las variaciones de presin sea capacitivo, inductivo o resistivo. Los que se
utilizan con mayor frecuencia son los de tipo resistivo, de modo que los otros dos tipos slo se expondrn brevemente.
En el manmetro capacitivo, un cambio en la distancia entre las placas de un capacitor cambia su capacidad. En una aplicacin tpica, una de las placas es una membrana metlica separada de una placa fija por unas milsimas de pulgada de aire.
Los cambios de presin que hagan variar la distancia entre las placas cambian la
capacidad en consecuencia. Si este elemento forma parte de un circuito resonante
de alta frecuencia, los cambios en la capacidad hacen variar la frecuencia del circuito resonante produciendo una seal de frecuencia modulada. Con un circuito apro-

piado se puede obtener informacin de la presin sangunea y registrarla en funcin

del tiempo.
Una ventaja de este tipo de transductor es que puede ser largo y de contorno fino
pudindose introducir por tanto en la corriente sangunea sin deformar la forma de la
onda de presin registrada. Debido a la rigidez de su estructura y a los pequeos
movimientos de la membrana cuando se aplica una presin, el desplazamiento volumtrico es muy pequeo y puede ser del orden de 10-6 cc. por 100 mm Hg de presin aplicada.
Las desventajas de este tipo de transductor son la inestabilidad y una tendencia a
variar ante pequeos cambios de temperatura. Adems, los cables de conexin introducen errores en la capacidad, y este tipo de transductor es ms difcil de manejar que los de tipo resistivo.
Existen varios instrumentos que utilizan efectos inductivos. En ellos se mide la distorsin de una membrana expuesta a la presin sangunea. En algunos aparatos de
este tipo se utilizan dos devanados: un primario y un secundario.
Cuando un ncleo dotado de resorte, que acopla magnticamente al primario y al
secundario se mueve de un lado a otro, la tensin inducida en el secundario cambia
proporcionalmente a la presin aplicada.
Un mtodo ms conocido emplea un transformador diferencial, descrito detalladamente en el captulo 9. En este elemento hay dos secundarios arrollados en
sentidos opuestos y conectados en serie. Si el ncleo, provisto de resorte, est situado simtricamente, la tensin inducida en un secundario es opuesta a la del otro.
El movimiento del ncleo cambia esta simetra, y el resultado es la aparicin de una
seal en los secundarios combinados. El ncleo puede estar provisto de resorte para admitir presin por un lado, o bien puede aceptar presin simultneamente en
ambos lados, midiendo de esta forma la diferencia de presin entre dos puntos distintos.
El transductor fisiolgico resistivo es una adaptacin directa de las galgas extensomtricas utilizadas en la industria desde hace muchos aos. El principio de una galga extensomtrica es que si se estira un alambre muy fino, su resistencia aumenta.
Si se aplica una tensin a la resistencia, la corriente resultante cambia con las variaciones de resistencia de acuerdo con la ley de Ohm. De este modo las fuerzas responsables de la deformacin se pueden registrar en funcin de la corriente.
Para obtener el grado de sensibilidad requerido para los transductores de presin
sangunea. se montan dos o cuatro galgas extensomtricas en un diafragma o
membrana, y estas resistencias se conectan para formar un circuito puente. (Puente
de Wheatstone)
En general, al principio, cuando no se aplica presin o tensin, las cuatro resistencias son prcticamente iguales. Las galgas se encuentran fijadas al diafragma sensor de presin de tal modo que si la presin aumenta, dos de ellas se estiran mientras que las otras dos se contraen. Se aplica una tensin de excitacin de la forma
mostrada. Cuando los cambios de presin desequilibran el puente, aparece una
tensin entre los terminales A y B, proporcional a la presin. La excitacin puede ser
tanto corriente continua como corriente alterna, segn la aplicacin de que se trate.
El desarrollo de semiconductores que cambian su resistencia en grado mucho mayor que las galgas de hilo ha conducido al puente de elementos de silicio con sopor-

te. Bastan pequeos desplazamientos (del orden de unas micras) del diafragma
sensor de presin para obtener cambios en la tensin de salida con excitacin de
baja tensin. Por ejemplo, con 10 voltios de excitacin, se obtiene un margen de
300 mm Hg con una deflexin de 3 micras que produce una seal de 30 mV.
Cuando se incorporan galgas en transductores de presin, la sensibilidad del transductor se expresa, no en funcin del factor de sensibilidad de la galga, sino en trminos de cambio de tensin que se produce con un cambio de presin dado. La
sensibilidad de un transductor se puede dar por ejemplo en microvoltios por voltio
(de excitacin} por milmetro de mercurio. (En la actualidad, para la mayora de los
medidores de presin, la sensibilidad del transductor adecuado es de
5 V/V/mmHg., para Hewlett-Packard es 40 V/V/mmHg)
6.2.3. Tcnicas especficas de medida directa.
En el apartado anterior se han clasificado los mtodos de medida directa de la presin sangunea por el mtodo clnico de conexin del aparato de medida con el paciente. En la exposicin siguiente se desarrollan cuatro mtodos:
1.
Mtodo de cateterizacin con deteccin de la presin sangunea mediante una columna de lquido. En este mtodo el transductor es externo al
organismo, y la presin sangunea se transmite a travs de una columna de
una solucin salina a este transductor Este mtodo permite utilizar para medir
la presin tanto una galga extensomtrica resistiva sin soporte como un
transformador diferencial de variacin lineal o un transductor descartable de
semiconductor. Los dos primeros, de uso reiterado se siguen usando en investigacin y diagnsticos hemodinmicos. Los descartables prcticamente
monopolizan el uso asistencial.
2.
Mtodo de cateterizacin que implica la colocacin de un transductor
mediante un catter en el lugar mismo de la medida en el caudal sanguneo
(p. ej., la aorta) o colocando el transductor en la punta del catter.
3.
Mtodos percutneos en los cuales se mide la presin sangunea en el
brazo justo por debajo de la piel utilizando una aguja o catter.
4.
Tcnicas de implantacin en las que se coloca el transductor de forma
ms permanente en el vaso sanguneo o en el corazn mediante intervencin
quirrgica.
Los aspectos ms importantes de los mtodos anteriores se expondrn por separado

METODOS DE COLUMNA LQUIDA.

La conexin elctrica al puente de galgas extensomtricas se obtiene mediante el
cable de la parte inferior del transductor Las conexiones de presin se hacen en la
parte superior mediante los conectores Luer de la cpula transparente, los cuales
proporcionan conexin al sistema del catter y un medio de lavado. La cpula transparente que se puede quitar fcilmente, se emplea para que se puedan detectar y
eliminar las burbujas de aire. El transductor en si es del tipo de galga extensomtrica de hilo sin soporte
Estos transductores se deben limpiar con un chorro de agua para eliminar las burbujas de aire y evitar adems durante las mediciones que la sangre se coagule en la
punta del catter. Con este tipo de transductor hay un problema de respuesta de
frecuencia debido a que la columna de lquido tiene su propia frecuencia natural que
puede afectar a la respuesta de frecuencia del sistema. Para obtener buenos resultados es esencial cuidar tanto la eleccin del transductor en cuanto al desplazamiento volumtrico y al tipo de catter, y tambin asegurarse de que la respuesta de
frecuencia del sistema completo es adecuada.
Los transductores de presin se montan normalmente en el somier de la cama o en
una mesa, cerca del paciente. Es importante mantener el transductor aproximadamente a la misma altura del punto en el que se hacen las medidas para evitar los
errores debidos a la presin hidrosttica. Si se desea una presin diferencial, se deben emplear dos transductores de este tipo en dos puntos diferentes, y la diferencia
de presin se puede obtener como: diferencia de las seales de salida.
Existen instrumentos de tratamiento de seal y visualizacin para estos transductores de distintas formas. Sin embargo, bsicamente todos constan de un mtodo de
excitacin del puente de galgas extensomtricas, un sistema de puesta a cero o
ajuste del puente, la amplificacin necesaria de la seal de salida, y un instrumento
de visualizacin, tal como un osciloscopio, un registrador, una escala o una lectura
digital.
Otro tipo de transductor de presin sangunea es el transformador diferencial de variacin lineal (LVDT), Aparentemente estos transductores son similares a los del tipo
de galga extensomtrica sin soporte. De hecho son similares en lo que respecta a
cpula de plstico empleada para visualizar el interior, los dos conectores de presin para conexin del catter y para lavado, y el cable que sale del fondo. Tambin
hay varios modelos de dichos transductores con variedad de caractersticas para
presin venosa o arterial, para diferentes sensibilidades y para distintos desplazamientos volumtricos. Los diversos modelos tienen adems frecuencias naturales
y respuestas de frecuencia diferentes.
Hay que observar, segn el despiece de la figura, que estas unidades se desmontan
en tres piezas la cpula y conectores de presin, la parte central que consta de un
diafragma de acero inoxidable y la pieza del ncleo, y el transformador diferencial de
variacin lineal (LVDT)
MEDIDAS IN SITU.. Para evitar los problemas inherentes a la medida de la presin
sangunea con una columna lquida. se puede colocar por medio del catter un manmetro con sensor en la punta del catter en el lugar donde se va a medir la presin sangunea. Este proceso requiere un transductor de pequeo dimetro que sea
completamente rgido pero flexible.

Un transductor de este tipo utiliza el efecto de la inductancia variable mencionado

antes. La punta se coloca directamente en la corriente sangunea de modo que la
sangre presione sobre una membrana circundada por un casquete protector. La
membrana se conecta a un ncleo magntico que se puede mover libremente dentro de una bobina y de este modo cambia la inductancia de la bobina en funcin de
la presin sobre la membrana.
Otro tipo incluye como sensor una galga extensomtrica con soporte colocada en la
punta de un catter cardaco. Los cambios de resistencia en la galga extensomtrica
son consecuencia de las variaciones de la presin en el lugar de medida en vez de
serlo a variaciones en una columna de fluido. Adems esta galga se puede calibrar
mediante un catter con lquido en el mismo punto de colocacin.
TRANSDUCTORES PERCUTNEOS.. La figura muestra un transductor conectado
a una aguja
hipodrmica
que se ha colocado en un
vaso del brazo,. La cpula
de triple llave
permite lavar
la aguja, administrar medicamentos y
extraer muestras de sangre.
Este
transductor
puede medir
presiones arteriales o venosas, o las
presiones de
otros fluidos
fisiolgicos
conectando
directamente
la aguja al
punto de medida. Se puede utilizar con
un sistema de
autolavado
continuo
sin
degradacin
de la seal. La
cpula
de
plstico transparente permite observar la formacin de burbujas de aire y por consiguiente su expulsin. Est

diseado para utilizarlo con un monitor porttil de presin sangunea, que proporciona la excitacin para el puente, el ajuste y la amplificacin. La escala de medida est calibrada directamente en milmetros de mercurio. Este transductor tiene adems
la ventaja de que se puede conectar a una botella normalizada de infusin intravenosa.
TRANSDUCTORES IMPLANTABLES. Son transductores que se pueden implantar
en la pared de un vaso sanguneo o en la pared del corazn. Es muy til en particular en investigaciones de larga duracin en animales.
El cuerpo del transductor est hecho de titanio que tiene unas excelentes caractersticas de resistencia a la corrosin, un coeficiente de dilatacin trmica relativamente
pequeo y un mdulo de elasticidad bajo, lo cual da por resultado una mayor deformacin por unidad de esfuerzo. En la superficie interna del diafragma sensor de
presin se encuentran montadas cuatro galgas extensomtricas semiconductoras.
Existen transductores de este tipo para la medida de presin sangunea de varios
tamaos (de 3 a 7 mm de dimetro). Se dispone de tamaos grandes para presin
pleural. El espesor del cuerpo es de 1,2 a 1,3 mm. dependiendo del modelo.
Los cuatro semiconductores se conectan en forma de puente. Al aumentar la presin de la sangre sobre el diafragma, la superficie interior se deforma. Las galgas
extensomtricas estn dispuestas de tal modo que dos de ellas se deforman por
traccin mientras que las otras dos estn bajo compresin. Cuando se excita el
puente se puede obtener una tensin de salida proporcional a la presin sangunea.
Unas resistencias adicionales conectadas externamente al puente proporcionan una
compensacin de temperatura, si bien estos puentes no son muy sensibles a este
parmetro. Dado que operan dentro del torrente sanguneo a una temperatura bastante constante, cercana a 37 C, los efectos de la temperatura no son importantes.
Estos transductores se pueden excitar con una tensin continua o alterna y se prestan a ser utilizados en circuitos de telemetra. En servicio han resultado ser muy fiables. Se ha publicado sobre casos de implantacin crnica (durante ms de dos
aos) sin efectos perjudiciales para el animal, el medidor o los cables. Estos estn
aislados normalmente con un compuesto plstico, cloruro de polivinilo que es bastante insensible a los fluidos orgnicos.