EVALUACIN DE LAS FUNCIONES MENTALES SUPERIORES

Docente
Ilse Soto Franco
No se pretende que el fisioterapeuta sustituya la evaluacin especializada de profesionales
calificados en el campo de las funciones mentales superiores o funciones cognitivas,
como son los neuropsiclogos, entre otros; pero es importante que reconozca las
alteraciones en este aspecto pues interfieren en gran medida con el proceso de
rehabilitacin del paciente con lesin cerebral y pueden llevar al fisioterapeuta
desapercibido a hacer diagnsticos errneos sobre la funcin motora y sensitiva, o de
calificar al paciente como torpe o con trastornos psquicos.
Se requiere entonces que el fisioterapeuta identifique estos trastornos, para as determinar
su influencia en el comportamiento motor, hacer los ajustes necesarios al plan de
tratamiento y para interconsultar a otros profesionales del equipo para su manejo
especializado, adems, ningn examen neurolgico estar completo si no se incluye
una evaluacin por lo menos somera de estas funciones.
Revisaremos entonces en esta clase las principales alteraciones del las funciones
cognocitivas que puedan interferir en la rehabilitacin del paciente con lesin cerebral, como
son. apraxias, agnosias, esquema corporal y sus alteraciones.
ESTADO DE ORIENTACIN Y CAPACIDAD DE ATENCIN
Estas dos funciones no son claramente delimitables y hacen parte del contenido de la
conciencia. Una buena atencin y orientacin son caractersticas propias del estado normal
de la conciencia, pero una alteracin global de los procesos de atencin y orientacin
pueden verse asociados a un estado de conciencia intacto.
Estado de orientacin
Se puede evaluar a travs de tres esferas.
- Orientacin en persona: con preguntas acerca de la identificacin del paciente, nombres,
apellidos, cdula de ciudadana, que permiten explorar esta esfera.
- Orientacin espacial: preguntas sobre lugar de procedencia o de nacimiento, nombre de
la institucin hospitalaria donde se encuentra el paciente.
- Orientacin temporal: preguntas sobre la fecha de hospitalizacin, edad, fecha de
nacimiento, fecha actual.
Estado de atencin
El paciente orientado pero que atiende indiscriminadamente a todos los estmulos del medio,
que requiere continuas repeticiones porque no capta las preguntas en su primera
formulacin, desplaza su mirada fcilmente de un lugar a otro ante el menor estmulo, no
logra fijar la mirada del examinador cuando este le habla.
Algunas pruebas para evaluar atencin son las de repeticin de dgitos, bsqueda de letras,
entre otras.
Fenmeno de hemi-inatencin visual
Se presenta en pacientes con enfermedades agudas, especialmente en casos de lesiones
parietales derechas puede ser tan grave, que el paciente desconoce por completo todo lo
que pasa al lado izquierdo de su espacio y de su cuerpo. Cuando alguien se le acerca y le
habla desde el lado izquierdo el paciente se dirige y responde a quin est a su derecha
como si el estmulo procediera de ese lado del espacio. Ese traspaso de los estmulos de un
lado del espacio al otro es lo que se conoce como aloestesia. Este signo se aprecia
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igualmente cuando se estimula la piel de la mano izquierda mientras mantiene sus ojos
cerrados y se le solicita que levante la mano estimulada. El paciente levanta la mano
derecha como si traspasar al percepcin tctil de la mano izquierda a la derecha.
A veces es tan grave el desconocimiento de su lado izquierdo que al colocar su mano
izquierda sobre la derecha no la reconoce como propia, lo que ha sido llamado mano
extranjera.
El paciente puede olvidar meter el brazo por la manga de la camisa del lado izquierdo, o
sin ponerse la pantunfla en el pe izquierdo y sin advertirlo se desplaza con el pi descalzo.
La mayora de las veces los trastornos selectivos de la atencin suceden en el lado
izquierdo del cuerpo y del espacio, por lo que se ha considerado al hemisferio derecho como
el dominante para los fenmenos de la atencin y de percepcin visuoespacial y del
esquema corporal. Las lesiones del hemisferio izquierdo en diestros rara vez producen este
fenmeno en el lado derecho del cuerpo.
ESQUEMA CORPORAL
Tambin llamado imagen corporal, es la conciencia del cuerpo, de la relacin de las partes
que la componen y su relacin con el medio. Algunas de las disfunciones del esquema
corporal ms importantes son:
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Autotopoagnosia o negligencia unilateral: es la falta de conciencia de uno de los

lados del cuerpo y negligencia de los objetos que se encuentran en ese lado. El
paciente, por ejemplo, puede no afeitarse, baarse o peinarse de ese lado.

Anosognosia: rechazo o negacin de la enfermedad o disfuncin del cuerpo, como por

ejemplo la negacin de la pleja de un hemicuerpo. El paciente se preocupa poco por sus
problemas y consecuencias. Desva la mirada del lado hemipljico e inclusive niega que
le pertenece o que algo est mal.

Agnosia digital: incapacidad para reconocer y nombrar los dedos.

Discriminacin derecha-izquierda: su disfuncin no debe confundirse con la

negligencia unilateral. Se examina pidindole al paciente que seale el lado izquierdo y
derecho de su cuerpo y del cuerpo del examinador.

Las evaluaciones previas como son la motora funcional, test de ABC, pruebas de
sensibilidad superficial y profunda, entre otras, pueden ayudar al fisioterapeuta en la
apreciacin del esquema corporal. Se debe observar el movimiento del paciente y su
ejecucin de actividades cotidianas como vestido, alimentacin, aseo, etc. El terapeuta
observa si ste ignora una parte de su cuerpo con su entorno.
Otros mtodos incluyen nombrar diferentes partes del cuerpo o que seale las partes del
cuerpo nombradas por el examinador, alinear las partes de un cuerpo en forma alternada y
pedir al paciente que los reordene, distribuir el peso corporal del paciente de manera
diferente y solicitarle que lo redistribuya.
Dibujar un hombre es una prueba que muestra la capacidad del sujeto para expresar su
concepto del esquema corporal, para el fisioterapeuta es importante reconocer si el paciente
omite parte del cuerpo, como en el caso del hemipljico, el cual puede dibujar un hombre sin
los miembros de un hemicuerpo.
Puede ser til el uso de un mueco flexible, el cual es un armazn de alambre maleable
cubierto de goma que puede doblarse hasta adoptar cualquier forma. Se le pide al paciente
que compare la posicin del mueco con la suya, se le pregunta si tienen la misma posicin
o no, y se le invita a adoptar la misma posicin del mueco.
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GNOSIAS
Gnosia: es la capacidad de reconocimiento perceptual de las informaciones que llegan a la
corteza cerebral por diferentes modalidades. La alteraciones de la funcin gnsica se
denominan agnosias y se pueden clasificar segn las diferentes modalidades sensoriales
en agnosias visuales, auditivas, tctiles, olfativas o gustativas.
Por tanto, las agnosias pueden definirse como la incapacidad de reconocer, identificar o
discriminar estmulos sensitivos antes conocidos causada por una lesin cerebral, puestos
en los distintos canales sensoriales, previa comprobacin de que el problema no sea
explicable por un defecto del rgano sensorial receptor o de las vas neurales que conducen
la informacin hacia la corteza, incluso alteraciones en la recepcin primaria del estmulo en
reas especficas de la corteza cerebral.
El paciente puede presentar alteracin en una modalidad sensorial pero desempearse
bien en otras; por ejemplo, puede tener dificultad en la modalidad auditiva, pero ninguna
dificultad visual, por lo que logra desempearse bien en actividades como la lectura.
AGNOSIAS AUDITIVAS
Corresponden a las alteraciones en la percepcin auditiva: el sujeto no reconoce la
informacin sonora. Hay diferentes modalidades:
Agnosia auditiva verbal: sordera verbal pura. Dficit severo de la comprensin oral en
ausencia de problema expresivo y de sordera perifrica. El reconocimiento de ruidos
familiares y la percepcin musical estn conservados. El paciente puede leer y escribir
correctamente. Hay por tanto una sordera especfica para palabras.
Agnosias auditivas no verbales: es la incapacidad de percibir o reconocer el significado
de ruidos familiares en ausencia de dficit de la agudeza auditiva, por ejemplo el timbre
de un telfono, el ruido de un carro, los sonidos emitidos por los animales etc.. Aveces
permanentemente estn sobresaltados con los ruidos del medio ya que todos le son
desconocidos.
Agnosias para la msica: amusia receptiva. Incapacidad de reconocer melodas familiares
an teniendo la posibilidad de identificar diversos instrumentos, e indicar las falsas notas de
una ejecucin musical.
El tratamiento consiste en lograr la discriminacin, el reconocimiento y la asociacin de
sonidos y su relacin con el objeto que los produce como el sonido de las campanas, pitos,
tambores y animales, como el mugido de la vaca y el maullido del gato y el reconocimiento
de los sonidos de las palabras.
AGNOSIA TACTL
La prdida de la discriminacin de dos puntos, de la localizacin de un punto y del sentido
posicional, considerados como sensaciones elementales, puede afectar a la percepcin
tctil de formas y su reconocimiento a causa de un dficit de la integracin somatosensorial.
En la agnosia tctil el agnstico no puede ni denominar ni indicar el uso del objeto que palpa
con los ojos vendados.
Astereognosia: Incapacidad de reconocer los objetos por la percepcin tctil
exclusivamente. Otros autores incluyen la imposibilidad de reconocer texturas diferentes.
Amorfognosia: Incapacidad de reconocer la dimensin y la forma de los objetos por va
tctil.
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Afasia tctil: O anomia tctil, el paciente no puede denominar el objeto palpado con los ojos
cerrados, pero puede indicar su uso adecuado, se asocia con lesiones parietales izquierdas.
Extincin cortical: O heminegligencia tctil o desatencin tctil. Al estimular
simultneamente el lado derecho y el izquierdo del cuerpo, el paciente slo reconoce haber
sido estimulado en un solo lado desatendiendo el otro.
Simultagnosia: Dificultad para reconocer una doble estimulacin tctil realizada en dos
partes diferentes del mismo lado del cuerpo. Por ejemplo, al estimular el brazo y la rodilla
derecha el paciente slo reconoce una de las dos funciones.
Aloestesia: Transposicin de un estmulo tctil de un lado del cuerpo al otro. El paciente
responde ante el estmulo como si procediera de un lugar homlogo del otro lado del cuerpo.
Alucinaciones tctiles: Las macrosomatognosias y microsomatognosias, corresponden a
percepciones deformadas del tamao de los objetos.
Abarognosia: Incapacidad de percibir diferencias de pesos entre los objetos. El sujeto debe
comparar sus pesos tomando los dos objetos, uno con la mano derecha y otra con la mano
izquierda.
AGNOSIA VISUAL
Es la dificultad o incapacidad para el reconocimiento visual de los objetos, no atribuibles a
defectos de la agudeza visual ni a trastornos mentales.
- Reconocimiento de objetos estrictamente por la presentacin visual: la prueba de que hay
un defecto de reconocimiento es cuando este se logra por una modalidad sensorial
diferente.
- Reconocimiento de imgenes de objetos: reconocimiento de objetos en dos dimensiones.
Para evaluar se colocan figuras de objetos en diferentes posiciones, pueden ser fotografas
o estampillas.
- Reconocimiento de figuras esquematizadas: dibujos de objetos en trazos o sombras
discontinuas. Se necesita capacidad de anlisis para identificarlo.
- Reconocimiento de colores: apareamiento de colores, se debe diferenciar de la anomia de
color que es un trastorno del lenguaje que consiste en la imposibilidad de asignar un nombre
a un color reconocido. Esto se diferencia pidindole al paciente aparear colores, si se trata
de anomia al color no habr dificultad en el pareamiento pero si en la denominacin,
mientras que si se trata de agnosia al color no podr realizar adecuadamente el pareamiento
aunque sepa el nombre de los colores, cosa que se puede evidenciar con confrontacin
auditiva hacindole preguntas como de que color es la sangre? esta fracasa con anomia al
color puesto que l ha olvidado los nombres de los colores a pesar de conservar su
percepcin.
- Reconocimiento de caras: se investiga con el reconocimiento de caras previamente
conocidas para lo cual se puede utilizar un lbum de fotos, el paciente con propagnosia no
podr reconocer rostros de personas de su familia, y en casos severos no podr
reconocerse a s mismo en las fotografas.
- Desatencin visual: el paciente ignora el estmulo visual de un lado cuando se aplican
estmulos simultneamente a ambos lados en presencia de campos visuales intactos.
Clnicamente, el terapeuta nota que el paciente no presta atencin uniforme al lado
afectado.
El tratamiento consiste en lograr la discriminacin y la escongencia de objetos di o
tridimensionales; por ejemplo se pueden usar objetos tridimensionales como lpices, dos
tazas, dos cuadros, dos tringulos etc. Se debe reconocer los objetos semejantes y
nombrarlos. Luego se realizan tareas como escoger objetos similares pero no idnticos, por
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ejemplo diferentes tipos y tamaos de carros, tringulos y casas, y trazados y copia de las
formas de stos. En caso de agnosia a las letras o ceguera pura a las palabras, se deben
usar unas figuras grandes de letras y palabras para el entrenamiento en el reconocimiento
individual de las mismas y recurrir a su copia y trazado.
PRINCIPIOS DE EVALUACIN DE LAS GNOSIAS
El individuo debe estar alerta y no debe tener trastornos serios del comportamiento. Debe
estar en capacidad de colaborar con las pruebas.
Se debe descartar previamente la presencia de dficit sensitivo segn la gnosia especfica
que se evala, por ejemplo, en la evaluacin de gnosias tctiles el sujeto no debe presentar
anestesias o hipoestesias moderadas o severas.
Las gnosias no son una capacidad innata, sino que se desarrollan por la experiencia; de tal
manera que al sujeto se presenta informacin sensorial previamente conocida por l y de
fcil reconocimiento. Se dan estmulos claros y precisos. El reconocimiento de objetos es
casi espontneo en el adulto normal.
Se debe aislar por completo el canal sensorial que recibe la informacin, por ejemplo al
evaluar gnosias tctiles se deben evitar pistas visuales, auditivas, olfatorias o gustativas, se
vendan los ojos del paciente, el objeto no debe producir sonido alguno ni tener olor
caracterstico, etc.
En pacientes hemipljicos, se deben evaluar las funciones gnsicas de los dos
hemicuerpos. Un paciente con hemipleja derecha, puede presentar anomia tctil izquierda
por lesin asociada del cuerpo calloso, ya que el objeto palpado con la mano izquierda y por
lo tanto reconocido en el hemisferio derecho no podr ser nominado debido a la
desconexin de la corteza parietal derecha.
Tener en cuenta el grado de escolaridad del sujeto, por ejemplo, e el reconocimiento de
figuras geomtricas se presentan figuras simples o complejas, trazos continuos o
discontinuos.
PRAXIAS
Se entiende por praxia la facultad de cumplir, mas o menos, automticamente, ciertos
movimientos habituales, adaptados a un fin determinado, que se conoce con el nombre de
actos psicomotores intencionales o gestos propositivos.
Estos gestos pueden ser transitivos o intransitivos. Los primeros son aquellos que se
ejecutan por medio o con la intervencin de objetos, como al peinarse, afeitarse, cepillarse
los dientes, etc. Los segundos, se ejecutan sin intervencin de objeto alguno, por ejemplo, el
saludo militar, santiguarse, etc.
Las alteraciones de las funciones prxicas aunque menos incapacitantes en la vida
cotidiana, son muy frecuentes en los pacientes con lesiones cerebrales y deben explorarse
en toda evaluacin neurosicolgica. Las alteraciones de las funciones prxicas se llaman
apraxias si son adquiridas, o dispraxias si corresponden a trastornos del desarrollo.
Barbizet las define como trastornos del saber hacer, es decir, que el paciente a pesar de
no tener parlisis, ataxia, coreoatetosis, dficit perceptual, alteraciones graves de la
comprensin y deterioro mental severo, es incapaz de ejecutar un gesto o accin por haber
olvidado el esquema motor de realizacin del gesto o la secuencia de los movimientos
necesarios.
Para poder hablar de apraxia es necesario descartar previamente dficit motor o sensitivo,
trastornos del movimiento, retardo mental y psicosis.
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Las manifestaciones clnicas generales de las apraxias son:

1- Incapacidad para realizar un movimiento correctamente bajo orden verbal.
2- Incapacidad para imitar correctamente un movimiento realizado por el examinador.
3- Incapacidad para realizar apropiadamente un movimiento en respuesta a un objeto.
4- Incapacidad par manipular adecuadamente un objeto.
El sujeto aprxico se caracteriza entonces porque no tiene la capacidad de ejecutar
correctamente los movimientos en su ambiente natural; es decir, de manera deliberada o
automtica.
CLASIFICACIN DE LAS APRAXIAS
APRAXIAS BILATERALES DE LAS EXTREMIDADES
Apraxia ideomotriz
Es la prdida de la imagen motriz de ciertos gestos simblicos o de utilizacin, que se
manifiesta por la incapacidad de realizar adecuadamente gestos manuales tales como,
peinarse, despedirse, cepillarse, martillar, llamar, negar, poner un bombillo, usar una llave,
escribir, etc. Los sujetos conservan la representacin mental de los distintos movimientos
que componen el acto a realizar pero los miembros encargados de realizarlo no lo pueden
hacer. el paciente comprende el propsito de un objeto pero es incapaz de usarlo.
Apraxia ideatoria
Alteracin en la ejecucin de una actividad gestual que afecta la secuencia de los
componentes del gesto y no a los esquemas motores de los gestos en s mismos. El sujeto
es incapaz de organizar la secuencia de movimientos, an cuando ejecute las distintas
partes del movimiento por separado. No hay una representacin mental precisa del acto a
ejecutar. Para su evaluacin se puede utilizar la prueba del candelabro, un paquete de velas
y una caja de fsforos. El paciente sabe realizar cada uno de los pasos adecuadamente,
pero ha olvidado la secuencia lgica de os gestos y entonces trata de hacerlo pero no en
orden.
El mtodo de evaluacin ms frecuente para examinar la apraxia ideatoria, consiste en la
realizacin de movimientos complejos que implique la utilizacin de objetos.
Las apraxias anteriores se relacionan mucho con el hemisferio izquierdo y su vez se asocian
con afasia sin tener una relacin de causalidad.
Apraxia de la marcha
Disminucin o prdida de la facultad de disponer convenientemente los miembros inferiores
al caminar, independientemente de toda paresia u trastorno funcional. El paciente parece no
tener conocimiento acerca de los movimientos requeridos. Intenta levantar un pie sin
transferir el peso al otro, mueve un pie hacia delante y el otro hacia atrs o bien, da
pequeos pasos hacia delante mientras deja caer todo el peso atrs.
Tambin ha recibido el nombre de marcha magntica, pues el paciente queda como
adherido al piso sin poder levantar los pies; sin embargo, puede mover sus piernas cuando
se encuentra sentado, la marcha mejora notablemente al suministrar rdenes sencillas.
Apraxia troncopedal
Incapacidad para realizar movimientos corporales axiales tales como sentarse, pararse en
una posicin particular y similares.

APRAXIAS UNILATERALES DE LAS EXTREMIDADES

Apraxia meloquintica
imposibilidad de realizar movimientos rpidos, complejos y en serie, tales como presionar un
botn de forma repetida, tocar piano etc. Se manifiesta con una prdida de la velocidad y
exactitud del movimiento , pero con conservacin de la intencin.
Apraxia callosa
Tambin llamada unilateral manual, en donde el paciente ejecuta perfectamente por orden
verbal con la mano derecha pero, fracasa en la misma tarea con la mano izquierda, a pesar
de manipular correctamente los objetos e imitar adecuadamente los movimientos realizados
por el examinador. Esto se debe a que el hemisferio derecho, desconectado del izquierdo
por lesin en el cuerpo calloso, no puede acceder a la integracin de la orden verbal con el
esquema motor del gesto a realizar con la mano izquierda que se programa en el hemisferio
derecho.
Apraxia simptica
Dificultades gestuales de los miembros izquierdos, tanto a la orden verbal como por
imitacin. Liepman la denomin simptica que quiere decir que la mano izquierda hace
simpata o trata de imitar la parlisis de la mano derecha, ya que estos pacientes tienen
hemipleja derecha.
APRAXIAS DE LA CARA
Apraxia orolingufacial
Es la prdida o alteracin de la imagen motora de gestos orales, linguales o faciales,
simblicos o no y que se manifiesta por la incapacidad de realizar gestos como soplar, silbar,
vibrar los labios, mostrar los dientes, inflar la boca, toser, bostezar, deglutir etc.
Oculomotriz
Incapacidad de realizar los movimientos oculares de forma voluntaria, con preservacin de
los movimientos reflejos o automticos. El paciente presenta dificultades evidentes en tareas
de bsqueda visual y control dirigido de los movimientos oculares.
APRAXIAS ESPACIALES
Apraxias construccionales
Incapacidad de realizar adecuadamente actividades manuales de organizacin y
construccin espacial en un plano tri o bidimensional. Es incapaz de organizar los elementos
que componen un conjunto, confunde los espacios, presenta errores de orientacin
imposibilidad de establecer entre los elementos grficos.
Apraxia del vestirse
Trastorno aislado en la forma de vestirse y desvestirse. El sujeto tiene dificultades para
orientar la prendas y para relacionarlas con su cuerpo. Manipula ropa en forma incoherente,
le da vuelta constante y termina por colocrsela incorrectamente, por ejemplo las mangas de
los pantalones en los brazos. Sin embargo no presenta dificultades en el desvestirse. Se
asocia frecuentemente a la apraxia construccional y a alteraciones del esquema corporal.

PRINCIPIOS EN LA EVALUACIN DE LAS PRAXIAS

Paciente alerta y colaborador. No deben existir defectos en la atencin ni demencias.
Descartar alteracin motora primaria como parlisis, ataxia, distonas, coreoatetosis, que
puedan causar alteracin en la ejecucin del movimiento .
La apraxia verdadera se produce por perturbacin en el conocimiento del significado del
objeto (o sea para que sirve) o en la evocacin cintica (serie de movimientos que integran
un acto).
La evaluacin de las Praxias por orden verbal se deben descartar agnosias o sordera
perifrica. En praxias por imitacin se deben descartar alteraciones del campo visual y
agnosias visuales. Para gestos transitivos obviar agnosias tctiles y visuales.
Las praxias deben evaluarse en los dos hemicuerpos, el paciente puede tener una
hemipleja derecha y apraxias del hemicuerpo izquierdo (apraxia simptica). En general las
funciones prxicas se integran a nivel del hemisferio izquierdo, con excepcin de las praxias
unilaterales de los miembros y de las espaciales, las cuales predominan en el hemisferio
derecho.
La ejecucin de los movimientos est alterada nicamente cuando el sujeto lo realiza fuera
del contexto natural, bien sea por una orden verbal o exigiendo la imitacin de una accin, si
por el contrario se observa el sujeto realizando el mismo acto motor en su ambiente natural,
no se observarn necesariamente errores.
BIBLIOGRAFA
BETANCOURT, Sigifredo Fundamentos de medicina- Neurolga Corporacin para
investigaciones biolgicas, CIB;3ra edicin, Medelln.
BOBATH, Berthahemipleja del adulto evaluacin y tratamientoEd. Mdica panamericana,
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ROSSELLI, Mnica; Ardial, Alfredo las apraxias acta Neurolgica Colombiana, vol7, eneromarzo 1991.

I.S.F.