Mthode de Rsolution de Problmes

(MRP)

Principes

Applications

Trois autres exemples

un fichier peut tre ouvert chaque fois que la main se matrialise

Principes

(1/2)

Dfinition de la MRP *
Un problme est dfini comme la diffrence entre la
situation existante et la situation attendue.
Cette mthode permet la transformation des
dysfonctionnements en source de progrs.
Elle repose sur une suite logique dtapes.

Le champ dapplication
Tous les processus pour lesquels un problme est
identifi.

Les points cls

Ne travailler que sur un problme la fois
Procder par tapes +++
Utiliser des outils de rsolution de problme
MRP

(* Problem solving, dmarche de rsolution de problme par la qualit,

Team Quality Improvement Sequence (TQIS))
Sommaire

Principes

(2/2)

Les tapes
1) Dterminer le problme en partant des faits.
2) Identifier les causes lorigine du problme.
3) Proposer des solutions traitant ces causes.
4) Mettre en uvre des actions damlioration
efficaces.
5) Mesurer limpact des actions damlioration.

MRP

Recommandations :
Respecter le cheminement par tapes
Obtenir le consensus chaque tape
Sommaire

1) Dterminer le problme en partant des faits

1) Identifier le problme (frquence gravit)

Constituer le groupe de travail

Dcomposer le processus en utilisant un logigramme
tablir la liste de problmes tablie en partant des faits
remue mninges (identification
de
tous
dysfonctionnements)
Hirarchiser les problmes poss
(tablir des priorits, choisir un problme) vote simple

les

2) Dfinir le problme et le quantifier

Caractristiques, tendue, limites vote pondr

Identifier les consquences du problme
(qui est concern, quand, comment ?)

3) Elaborer des indicateurs

MRP

Choisir un ou plusieurs indicateurs

Sommaire

2) Identifier les causes lorigine du problme

1) Rechercher les causes

Soit par une enqute de terrain

Soit par l expression du groupe de travail
outils : remue mninges, diagramme causes-effets

2) Classer les causes par

Catgories ou/et relations entre causes et effets

outils : diagramme causes-effets,
diagramme des relations

3) Hirarchiser les causes

Selon leur importance ou leur frquence (loi de

MRP

Pareto 80/20)
Outils : enqute de terrain, vote pondr,
diagramme de Pareto
Sommaire

3) Proposer des solutions traitant ces causes

1) Rechercher les solutions possibles

En partant des causes les plus importantes

identifier toutes les solutions possibles
Outil : remue mninges

2) Choisir la solution en tenant compte du contexte et de la

lgislation

Obtenir un consensus sur les actions mettre en uvre

Outil : diagramme multicritres

3) Elaborer un plan daction

Responsable(s) et calendrier
Outils : QQOQCCP et Gantt thorie (Gantt actif

MRP
Sommaire

4) Mettre en uvre des actions damlioration efficaces

1) Mettre en place les outils ncessaires au

pilotage du plan dactions
2) Rpartir les missions (chef de projet, quipe
projet, responsable par action)
3) Allouer les moyens ncessaires

MRP
Sommaire

5) Suivre les actions damlioration

1) Mesure de l impact des actions damlioration

mesure continue ou priodique,

commence avant la mise en uvre du plan
dactions,

2) Indicateurs

pertinents : doit tre signifiants par rapport

au problme trait,
faisables : la mesure doit tre simple et
ralisable avec un investissement
raisonnable.

MRP
Sommaire

Applications
Plusieurs approches possibles
En fonction du contexte, plusieurs approches
damlioration de la qualit peuvent tre identifies.
Certains problmes sont simples de par leur nature
et peuvent tre rsolus rapidement.
Dautres sont complexes, impliquant des processus
fondamentaux. Ils ncessitent une collecte des
donnes et une analyse exhaustive de celles-ci.
La dmarche mobilise davantage de temps, de
ressources et de groupes de travail au fur et
mesure que la complexit augmente.
MRP
Sommaire

La gamme des approches damlioration

Degr croissant de complexit

II

Rsolution
individuelle de
problmes

Rsolution rapide
de problmes

III
Rsolution
systmatique de
problmes en
quipe

IV
Amlioration des
processus

Chaque approche est dcline et illustre laide dun exemple

MRP
Sommaire

10

I - La rsolution individuelle de problme

Cest la stratgie damlioration de la qualit la +

simple.
La rponse est rapide.
Tout membre dune organisation peut lutiliser.
Cette mthode peut tre utilise pour des problmes
qui ne dpendent pas dautres personnes.
Exemple :
La notion dallergie ne figure que dans 30 % des dossiers
mdicaux
Cration de la rubrique allergie dans le dossier
informatis avec obligation de la renseigner.
MRP
Sommaire

11

II - La rsolution rapide de problmes en quipe

Cest une approche dans laquelle on applique une srie

de petits changements progressifs lintrieur du
systme pour amliorer la qualit.
Elle s'applique lorsqu'une quipe est apte gnrer les
solutions.
Elle exploite au maximum les donnes disponibles.
Elle consomme moins de ressources que les approches
suivantes.
Une instance ou l'encadrement d'une quipe identifie
l'opportunit d'amlioration.

MRP

Exemple :
Taux dinfections urinaires trop important
Sommaire

12

II - Application de la mthode
Le contexte :
Le systme de surveillance du CLIN de l'ES est dot
d'un systme d'alerte lors de la survenue d'un taux
anormal d'infections dans une unit ou un service.

Le problme :
Le CLIN communique tous les secteurs dactivit les
rsultats de leurs taux dinfections des trois derniers
mois. Ils montrent une augmentation du taux
d'infections urinaires sur sonde dans le service de
chirurgie.

Lobjectif recherch :
MRP

La rduction du taux d'infections urinaires sur sonde.

Sommaire

13

II - Phase 1 : Dfinir le problme

a)

Dcrire la situation (QQOQCCP, remue-mninges)

L'quipe clarifie le problme qu'elle souhaite rsoudre.
Les IDE posent les sondes et ralisent les soins d'entretien.
Les AS ne manipulent que les poches de recueil.
Les protocoles concernant la pose et l'entretien de sonde
vsicale sont actualiss et la disposition des soignants dans
le service.
Les patients ne prsentent pas d'infection urinaire avant la
pose de sonde.

b) Prciser l'objectif

Rduction significative du taux d'infections urinaires sur

sonde pour le prochain trimestre dans le service.

c) Dfinir la composition du groupe de rsolution de

problme

reprsentants des catgories professionnelles concernes

par le problme : IDE, AS, cadre de sant,
IDE ou mdecin hyginiste pour son avis d'expert,
pharmacien.

MRP
Sommaire

14

II - Phase 2 : Rechercher les causes

a)

Analyser le problme (remue-mninges, benchmarking)

Utiliser au maximum les donnes existantes, l'intuition du groupe ou

les connaissances de l'expert
-

rsultats d'un audit clinique ralis prcdemment,

observations ralises par le cadre de sant,
constat par les professionnels de diffrences dans les pratiques.

Si les donnes sont insuffisantes, elles sont compltes par une

enqute sur le terrain (collecte de donnes)
Collecte de donnes sur un chantillon reprsentatif des soignants du
service/niveau de connaissance des facteurs de risque d'infection sur
SU

b) Lister les causes (remue-mninges, benchmarking)

-

MRP

mconnaissance du protocole
non-respect du protocole
absence de systme clos
absence de lubrifiant en unidose
Sommaire

15

II - Phase 3 : Elaborer des solutions

a)

Gnrer des changements en interne ou susciter des

interventions (remue-mninges, benchmarking)
Le groupe envisage les changements qui pourraient amliorer la
situation

utiliser du savon doux pour les soins d'entretien de la SU,

soins d'entretien de la SU raliss par les AS quotidiennement et aprs chaque
souillure,
fixer la SU afin d'viter les phnomnes de traction,
maintenir la poche de recueil en position dclive,
faire participer le patient la surveillance de la SU,
obtenir des systmes clos et des lubrifiants en unidose (pharmacie)
respect du protocole de pose de SU.

b) Classer et hirarchiser les changements en fonction de

l'urgence ou de la faisabilit (matrice multicritres)
Le groupe dcide des interventions qui seront excutes
l'intrieur du systme.

MRP

1) actions de formation des IDE et AS par l'infirmire ou le mdecin hyginiste,

2) utilisation de lubrifiants en unidose,
3) utilisation de systmes clos.
Sommaire

16

II - Phase 4 : Mettre en uvre les actions

d'amlioration

a)

Elaboration du plan dactions (QQOQCCP)

Afin d'viter les rsistances, les actions sont mises en place

progressivement, petite chelle, puis tendues plus largement si elles
ont fait preuve de leur efficacit.
Pour l'exemple d'illustration, l'ensemble des actions a fait preuve de son efficacit
(recommandations de bonnes pratiques) et peut tre mis en uvre d'emble
- formation des IDE et AS (responsable, contenu, dlai, systme d'valuation),
- achat de lubrifiants en unidose (pharmacien, dlai),
- achat de systmes clos (pharmacien, dlai)

b) Planification des actions (Diagramme de Gantt)

La planification tient compte des impratifs de fonctionnement
du service (plannings, disponibilits des professionnels) et des
contraintes (budgtaires et rglementaires : appels d'offre).

c) Mise en oeuvre des actions

Sous la responsabilit des personnes dtermines dans le plan
d'actions.
MRP
Sommaire

17

II - Phase 5 : valuer l'impact des actions

Indicateur : taux d'infection sur SU dans le service
Le programme de formation des IDE et AS a t ralis sur
une priode de 6 semaines.
Les recommandations de bonnes pratiques de pose sont
respectes.
Les IDE disposent et utilisent un lubrifiant en unidose pour la
pose des sondes.
Le taux d'infections sur sonde a diminu de 10% par rapport au
trimestre prcdent mais il reste encore trop lev.
Les tests d'utilisation de diffrents systmes clos n'ont pas encore
t satisfaisants. Des erreurs de manipulations subsistent. Les
tests se poursuivent jusqu' obtention du matriel souhait.
Le programme de formation sera tendu tous les professionnels
concerns de ltablissement sur une priode de 6 mois.
Un audit clinique cibl sur les manipulations au niveau des sondes
vsicales est programm dans 6 mois.
MRP
Sommaire

18

III - Rsolution systmatique de

problmes en quipe (1)

Elle permet de rechercher et de mieux comprendre

les causes fondamentales d'un problme.
Elle suppose une tude dtaille des causes du
problme.
Elle ncessite beaucoup de temps et de ressources.

MRP
Sommaire

19

III - Rsolution systmatique de problmes

en quipe (RSPE) (2)
La mthode de RSPE :

permet aux membres d'une quipe centre sur un processus de

travailler dans la dure

s'applique un problme complexe, chronique, rcurrent
induit souvent des changements majeurs dans un systme ou un
processus.

La mthode de RSPE doit :

tester les thories possibles

apporter une solution qui n'tait pas vidente. L'amlioration doit
tre perue par l'quipe et les patients.

La mthode de RSPE ne s'applique pas :

une urgence,
une question de scurit.
Exemple : Les patients se plaignent d'attendre trop
longtemps lors des consultations externes.
MRP
Sommaire

20

III - Application de la mthode

Contexte :
mise en place du systme qualit aux consultations
externes dun tablissement de sant
Les problmes noncs (frquence / gravit) :
recherche des dossiers, plaintes des patients / accueil,
dlai dattente pour un RDV, attente aux consultations
(Outil : remue mninges )

Choix du problme :
Temps dattente trop long pour les nouveaux patients lors
de la 1re consultation
(Outil : vote simple)

MRP
Sommaire

21

III - Phase 1 : identification du problme et

des membres de l'quipe
a) Dcrire la situation
Quels sont les faits et les acteurs ?
Outil : logigramme
Qui fait quoi, o, quand, comment ( et pourquoi ) ?

b) Identifier les consquences (les consquences aident

laborer l'indicateur)

Outil : remue-mninges

c) Quantifier le problme
Outil : relev de donnes histogramme
Mesure pendant une semaine
Dlai dattente moyen : 66 mn ( n= 32)

d) Choisir un indicateur :
Dlai dattente des nouveaux consultants
MRP
Sommaire

22

III - Phase 2 : analyser, comprendre le

problme

a) Identifier les causes majeures

b) Dcrire le processus
c) Formuler des hypothses en relation avec
les causes

MRP
Sommaire

23

III - Phase 2 : analyser, comprendre le

problme
a)

Lister les causes

Question : Pourquoi les nouveaux patients attendent-ils lors de la 1re

consultation ?

Outils : remue-mninges, enqute sur le terrain

-

dossiers mdicaux incomplets

- horaires de RDV mal choisis
manque salle de consultation
- ambiance de travail tendue
appels tlphoniques rpts
- absence de l interne
3 types de consultations en mme tps
- retard des patients
absence de discipline individuelle
- absence de matriel
trop grand nombre de nouveaux patients le mme jour
absence de synchronisation infirmire - secrtaire
absences momentanes mais rptes des mdecins

MRP
Sommaire

24

III Phase 2 : b) Classer les causes

12

Diagramme causes-effets
Main duvre

Mt hode

P ers onnes ,
c ompt ences ,
c ompor tem ents

or ganis ation

Manque de matriel
Dossier s non
reus
Horaire de rendez-v ous
Appel pour autre patient

Indiscipline

Absence infirmire
ou mdecin

Trop de patients

Effectif rduit

Consultations
non planifies
Synchr onisation
infirmire/secrtai re

Patients non bilants

avant la consultation

Dossier s
i ncompl ets

Accueil tlphonique

Numro de patient
non attribu
Nombre important
de nouveaux patients

Ef fet :
Allongement
du temps
dattente en
consultation

Appels mdi caux

Disparit des consultati ons

Pr obl me
i nformatique

Nombre de nouveaux
patients

Manque de salle de
consultation

Appel pour autre patient

Autre type de consultation
Retard des pati ents

Trop de patients

Impratifs lis
l hygine

Manque de matriel

Panne photocopi eur

Attente des nouveaux

patients
Mat ire

Manque de matriel
de c onsultation

Milieu

ambi ance,
at mos phre

Mat riel

Loc aux,
quipem ents , outil lage

Unit de Qualitique et Evaluation Mdicales ; P. Franois

MRP
Sommaire

25

III - c) Hirarchiser les causes selon leur

importance
Outil : le vote pondr
7 membres, 10 points par membre rpartir sur les
causes
M1

M2

M3

M4

M5

M6

M7

Total

Nombre de nouveaux patients

18

Visites inopportunes

13

Causes

Absence du mdecin
Nombre de patients en contrle

Horaires de rendez-vous inadapts

2
1

Nombre de patients en traitement

2
2

Accueil tlphonique

1
1
2

1
10

2
1

1
1
10

Dossier incomplet
Interne occup
Bilan prconsultation non regroup

4
2
2

10

70

1
1

10

10

10

10

MRP
Sommaire

26

III Phase 2 : d) Hirarchiser les causes selon

leur frquence
Outil : le diagramme de Pareto
100
90
80

Pourcentage

70
60
50
40
% points

30

% cumul

20
10
0

MRP
Sommaire

27

III - Phase 3 : Elaborer des solutions

a) Inventaire des solutions

outil : remue-mninges partir des causes principales

Dterminer le nombre optimal de patients pour chaque type de

consultation (nouveau, suivi de traitement, contrle)
Equilibrer la planification des patients
Organiser des consultations diffrencies par type
Organiser la prise de rendez-vous auprs du secrtariat
Rdiger une procdure de prise de rendez-vous
Etablir un filtre contre les drangements du mdecin
Etablir un filtre pour les appels tlphoniques
Acqurir un logiciel de prise de rendez-vous

MRP
Sommaire

28

III Phase 3 - Elaboration de solutions ( suite)

b) Choix des solutions :

outil : matrice multicritres
Critres
Solutions

cot

dlai

acceptation faisabilit efficacit TOTAL

Solution 1
Solution 2
Solution 3
Solution 4
MRP
Sommaire

29

III Phase 3 - Elaboration de solutions

(suite)
Rvision de lorganisation de la consultation :
analyse de processus
Deux actions prioritaires
- organisation de la prise de RDV des nouveaux
- viter les interruptions pendant la consultation
Rdaction de procdures

MRP
Sommaire

30

III - Phase 4 : Tester et mettre en oeuvre

a) Dresser la liste de toutes les solutions possibles

en fonction des actions prioritaires
b) Examiner chaque solution
c) Tester chaque solution

MRP
Sommaire

31

III - Phase 4 : Tester et mettre en oeuvre

a) Elaboration du plan dactions

Outil : QQOQCCP

b) Planification des actions (calendrier)

Outil :

Diagramme de Gantt

c) Mise en oeuvre des actions

(modifications du processus)
Outil : logigramme
MRP
Sommaire

32

III - Phase 5 : valuer

Mesure dimpact des actions
Indicateur : dlai dattente des nouveaux consultants

Avant (Mars 1999)

N = 32

Aprs (Septembre 1999)

N = 32

4
3

0
0

20

40

60

80

100

120

140

160

Attente (minutes)

Dlai moyen = 66 minutes

mdiane = 60 minutes

20

40

60
80
100
Attente (minutes)

120

140

160

Dlai moyen = 57 minutes

mdiane = 55 minutes

Diffrence non significative (test t de Student, p = 0,17)

MRP
Sommaire

33

III Phase 5 actions (suite)

Constat de linsuffisance du plan daction
Lorganisation de la consultation est revue
Des modifications sont proposes
Regroupement des nouveaux consultants en fin de
matine
Ne plus intercaler des consultations de suivi de patients
en cours de traitement
Supprimer ltape prise dobservation par lexterne en
cas de retard.
Nouvelle valuation
Lindicateur dlai dattente est nouveau mesur quelques
mois aprs mise en uvre des modifications.
MRP
Sommaire

34

Nouvelle valuation
Avant

Aprs

(Mars 1999)
N = 32

(Juin 2000)
N = 47

14

12

10

5
4

0
0

20

40

60

80

100

120

140

160

Attente (minutes)

Dlai moyen = 66 minutes

mdiane = 60 minutes

20

40

60
80
100
Attente (minutes)

120

140

160

Dlai moyen = 43 minutes

mdiane = 40 minutes

Diffrence significative (test t de Student, p < 0,0001)

MRP
Sommaire

35

IV - Lamlioration des processus

Il sagit de lapproche la plus complexe. Elle exige des
comptences dans la gestion de projets.
Elle ncessite un recueil, un suivi par indicateurs et une
analyse en continu des donnes pour amliorer le processus.
Les quipes d'amlioration restent en place pour assurer le
suivi de l'amlioration. Elles grent d'autres quipes
d'amlioration l'intrieur du processus (Ex : quipe de
rsolution systmique de problme ou de rsolution rapide
de problme).
Les
quipes
d'amlioration
(57
personnes)
sont
reprsentatives des personnes qui travaillent sur les divers
aspects du processus).
MRP
Sommaire

36

IV - Qu'apporte la mthode d'amlioration

des processus ?
L'amlioration des processus peut :

concerner les changements apports au processus existant ou

aboutir une modification du processus.
L'amlioration des processus doit

remdier aux problmes au fur et mesure qu'ils apparaissent

mais surtout
prvenir les problmes avant leur survenue.

L'amlioration des processus ne s'applique pas

aux problmes exigeant une attention rapide,

une urgence,
un problme de scurit.
Exemple : Prise en charge de l'Accident Vasculaire Crbral
MRP
Sommaire

37

IV - Critres d'utilisation de la mthode

La prise en charge des AVC est essentielle la prestation de

soins (3me cause de mortalit, 1re cause de handicap acquis
chez l'adulte).

La problmatique de l'AVC concerne un grand nombre de

personnes (100 000 145 000 par an).

Les consquences d'une mauvaise prise en charge des AVC

engendrent des risques levs pour les patients et la socit
(30% de rduction des dcs et dpendances avec une prise en
charge en unit spcialise en neurologie).

La prise en charge des AVC est sujet problmes (allongement

des dlais de prise en charge, attente de lits d'aval.).

Le problme
responsables.

Des indicateurs sont disponibles partir de donnes existantes

(sinon mise en place d'un systme de collecte de donnes).

MRP

est

apparent

Sommaire

aux

consommateurs

et

aux

38

IV - Phase 1 : identifier le problme l'intrieur

d'un processus

Le groupe de rsolution de problme identifie

la phase du processus concerne par le

problme

Logigramme du processus de prise en charge de l'AVC

les objectifs inhrents pour rpondre aux

besoins des bnficiaires

Le patient reoit un traitement antiplaquettaire par

aspirine aprs un infarctus crbral sauf si un
traitement thrombolytique est envisag dans les 24
heures qui suivent l'hospitalisation
MRP
Sommaire

39

IV - Phase 2 : analyser l'lment ou phase du

processus
Les carts entre les objectifs fixs et les rsultats
obtenus sont analyss.
Le taux de patients (non thrombolys) mis sous aspirine dans
les 24 heures a chut de 10%.

Les causes potentielles sont recherches

Diagnostic d'infarctus crbral tardif
Mauvaise orientation du patient aprs son passage aux
urgences

Le choix de la cause principale peut ncessiter des

mesures sur le terrain pour quantifier son importance
relle
MRP

Audit clinique appliqu la prise en charge mdicale de l'AVC

en service d'hospitalisation cibl sur l'objectif rpondant au
problme.
Sommaire

40

IV - Phase 3 : laborer des solutions

Modification du processus actuel

Supprimer le passage par les urgences lorsqu'il existe une

UNV

Amlioration du processus

Accs prioritaire l'imagerie

Modifications dans un lment du processus

(dtailler le nouveau logigramme de l'lment)

passage direct en imagerie avant passage aux urgences,

standardisation de l'accueil et orientation de l'AVC.

MRP
Sommaire

41

IV - Phase 4 : mettre en uvre et valuer

Les interventions peuvent tre mises en uvre

sparment ou ensemble
Suivre les indicateurs
modifications apportes

pour documenter les

Dlai de mise sous aspirine

Comparer les donnes de rfrence et de suivi

pour mesure l'impact de l'intervention

Respect des bonnes pratiques (audit clinique cibl avant et

aprs)

MRP
Sommaire

42

Conclusions
1. Difficults modifier une organisation
multiples paramtres, multiples acteurs
lourdeur des habitudes,
inertie du systme.
2. Ncessit dvaluer les actions correctrices
les acteurs ont eu limpression que le problme stait
amlior.

3. Intrt de la mthode
permet de structurer la rflexion,
participation active des acteurs
processus.

en

charge

du

MRP
Sommaire

43

Trois autres exemples

1. Chutes des patients
2. Dshydratation de la personne ge
3. Chimiothrapie

MRP
Sommaire

44

Fin du diaporama
Vous pouvez revenir en arrire
OU
Cliquez sur la porte de sortie
pour fermer le diaporama

MRP
Sommaire

45