Red de Revistas Cientficas de Amrica Latina, el Caribe, Espaa y Portugal

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Passos, Eduardo; de Lima Palombini, Analice; Onocko Campos, Rosana; Rodrigues, Sandro Eduardo; Melo,
Jorge; Milward Maggi, Paula; de Castro e Marques, Ceclia; Zanchet, Lvia; da Rocha Cervo, Michele; Emerich,
Bruno
Autonomia e cogesto na prtica em sade mental: o dispositivo da gesto autnoma da medicao (GAM)
Aletheia, nm. 41, mayo-agosto, 2013, pp. 24-38
Universidade Luterana do Brasil
Canoas, Brasil
Disponvel em: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=115031073003

Aletheia,
ISSN (Verso impressa): 1413-0394
mscarlotto@ulbra.br
Universidade Luterana do Brasil
Brasil

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Projeto acadmico no lucrativo, desenvolvido pela iniciativa Acesso Aberto

Aletheia 41, p.24-38, maio/ago. 2013

Autonomia e cogesto na prtica em sade mental:

o dispositivo da gesto autnoma da medicao (GAM)
Eduardo Passos
Analice de Lima Palombini
Rosana Onocko Campos
Sandro Eduardo Rodrigues
Jorge Melo
Paula Milward Maggi
Ceclia de Castro e Marques
Lvia Zanchet
Michele da Rocha Cervo
Bruno Emerich
Resumo: O artigo aborda a articulao entre autonomia e cogesto nas prticas em sade
mental no Brasil, baseado em estudo multicntrico. Tal estudo objetivou a elaborao do
Guia Brasileiro da Gesto Autnoma da Medicao (Guia GAM-BR), com base na traduo
e adaptao do Guia GAM desenvolvido no Quebec instrumento dirigido a pessoas com
transtornos mentais graves. Uma primeira verso do Guia GAM traduzida e adaptada ao
contexto brasileiro foi utilizada em Grupos de Interveno (GI) com usurios de servios
de sade mental nos campos da pesquisa. A construo da verso final do Guia GAM
brasileiro incluiu as modificaes propostas pelos GI em cada campo, debatidas em reunies
multicntricas com a participao de pesquisadores, trabalhadores e usurios integrantes dos
GI. No curso da pesquisa, a estratgia GAM assumiu o desafio de propor-se como prtica
cogestiva, compatibilizando exerccio da autonomia, direito e protagonismo dos usurios com
o funcionamento e cultura organizacional das instituies de sade mental.
Palavras-chave: Sade Mental, Autonomia, Cogesto.

Autonomy and co-management in mental health practice:

the autonomous medication management device (AMM)
Abstract: The present paper discusses the relation of autonomy and co-management on
Brazils mental health practices following a previous multicenter approach. That approach
aimed at translating, adapting, and testing in Brazil the Autonomous Medication Management
Guide (AMMG), a Canadian tool directed for people with severe mental disorders. A first
version of the AMMG, translated and adapted to the Brazilian context, was applied through
Intervention Groups (IGs) of mental health users at each research center. Resulting on a final
version of the Brazilian AMMG including modifications discussed in multicenter meetings
where researchers, workers, and users of the IGs attended. The AMM strategy has therefore
taken the challenge to propose itself as a co-management mental health practice, combining
exercise of autonomy, rights and role of the users with the operation and organizational culture
of mental health institutions.
Keywords: Mental Health, Autonomy, Co-management.

Introduo
O presente artigo aborda a articulao entre autonomia e cogesto nas prticas em
sade mental, com base em estudo multicntrico que integra uma parceria internacional
entre Brasil e Canad (ARUC Aliana de Pesquisa entre Universidade e Comunidade
IDRC/SHS). Tal parceria visa fomentar estudos sobre a temtica Sade Mental e
Cidadania, formao de pesquisadores e transferncia de tecnologia para a comunidade
e servios de sade, a partir de projetos conjuntos com financiamento internacional,
tendo como marca o protagonismo dos seus participantes.
O estudo multicntrico teve por objetivo a elaborao do Guia Brasileiro da
Gesto Autnoma da Medicao (Guia GAM-BR) e sua aplicao em Centros de
Ateno Psicossocial (CAPS) de trs cidades brasileiras, com base na traduo e
adaptao do Guia de origem canadense (Quebec), voltado a pessoas em sofrimento
psquico grave. Ocupou-se tambm da avaliao dos efeitos do uso do Guia GAM na
formao de trabalhadores de servios de sade mental. E, ainda, objetivou estudar se
o contexto brasileiro exigiria adaptaes importantes do material canadense ou se ele
se aplicaria tal qual realidade brasileira.
O Guia GAM consiste num conjunto de passos que propem ao usurio questes
e informaes para ajud-lo a repensar sua relao com o uso de medicamentos
psiquitricos, visando aumentar seu poder de negociao com respeito ao seu tratamento
junto equipe que o acompanha. Durante a fase de adaptao para o contexto brasileiro,
foram realizados Grupos de Interveno (GI) em Centros de Ateno Psicossocial
(CAPS), nas cidades de Campinas-SP, Rio de Janeiro-RJ e Novo Hamburgo-RS. Os GI
tiveram durao de seis meses e contaram com a participao de usurios e trabalhadores
desses servios, alm dos pesquisadores. A construo da verso final do Guia GAM-BR
realizou-se a partir das modificaes propostas pelos GI em cada campo, as quais foram
debatidas em reunies multicntricas, com a presena de pesquisadores, trabalhadores
e usurios dos trs centros. (Onocko-Campos et al., 2012).
O processo de adaptao do instrumento fez aparecer diferenas nas concepes
de autonomia e de gesto nos diferentes pases, forando uma inflexo estratgica
adequada ao contexto brasileiro. O sistema de sade do Canad, em sua tentativa de
garantir o acesso dos usurios, optou, no por construir uma rede de servios pblicos,
mas por credenciar mdicos privados como forma de compor com a categoria mdica
(Campos, 2007). J no Brasil, desde a Constituio Federal de 1988, a sade concebida
como um direito a ser garantido pelo Estado atravs de polticas sociais e econmicas.
Tambm os modos de organizao da sade mental em cada pas so distintos. A reforma
psiquitrica brasileira (RPB), pautada na ideia de cidadania do usurio e de um cuidado
em liberdade nos territrios, configura uma poltica voltada criao e manuteno,
pelo Estado, de servios substitutivos ao modelo asilar. No Quebec/Canad, o modelo
asilar combatido por movimentos exteriores mquina estatal, os quais passam a
fomentar a criao de servios alternativos queles oferecidos pelo Estado. Assim,
diferena do Quebec, onde a estratgia GAM foi desenvolvida a partir de movimentos
sociais, a experincia brasileira realizou-se na relao entre Universidade e servios
da rede pblica de sade mental.
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A GAM pressupe outro sentido para a autonomia. No contexto da RPB, o conceito

de autonomia crucial para a formulao da estratgia GAM define-se na referncia
pluralidade de vnculos que se capaz de estabelecer: quanto mais vnculos e redes
de relaes uma pessoa constri, mais autnoma ela se torna (Kinoshita, 1996). Assim,
longe de centrar-se no indivduo, a ideia de autonomia em que se pautou esta pesquisa
envolveu uma perspectiva coletiva, de compartilhamento e negociao entre diferentes
valores e pontos de vista. Por isso, a estratgia GAM foi colocada em prtica atravs de
dispositivos grupais, Grupos de Interveno (GI), dos quais participavam pesquisadores,
tcnicos e usurios, lendo e discutindo juntos o Guia GAM. A GAM assumiu, no Brasil, o
desafio de propor-se como prtica cogestiva, compatibilizando o exerccio da autonomia,
o direito dos usurios e seu protagonismo com o funcionamento das instituies de sade
mental e a cultura organizacional desses equipamentos. No intuito de compartilhar parte
deste processo, ao final do artigo apresentamos algumas anlises dos dados da pesquisa,
principalmente no que concerne formulao dos conceitos de manejo cogestivo e
autonomia cogestiva, que buscaremos desenvolver ao longo deste trabalho.
Alguns de nossos desafios em relao implementao da estratgia GAM podem
ser assim formulados: como investir em autonomia e cogesto a partir das prticas
concretas dos servios de sade mental? Como afirmar o protagonismo dos usurios e
trabalhadores no campo da reforma psiquitrica brasileira, cuja cidadania e direitos se
exercem desde a rede pblica de servios de sade e, portanto, desde dentro da mquina
do Estado? Como promover esse protagonismo sem necessariamente entend-lo como
prtica de autogesto, exterior mquina estatal?
Perseguindo essas questes, o presente artigo tem como objetivos apresentar um
panorama histrico do processo de construo da diretriz cogestiva no campo da sade
pblica brasileira, com base em autores que foram formuladores importantes no cenrio
da reforma sanitria nos anos 1980, e, a partir desse panorama, demonstrar como a
prtica da cogesto, entendida como meio de democratizao da gesto dos servios de
sade pblica, pode configurar uma estratgia tico-poltica para a operacionalizao da
GAM no Brasil.
Panorama histrico
Autogesto e autogoverno
Onocko (2003) distingue duas dimenses (ou dois sentidos) da gesto no
somente a do gerir (a ao dos outros), mas tambm a do gerar (as prprias regras). A
gesto, no sentido clssico, sempre trabalhou a dimenso do gerir como heterogesto,
previso e controle sobre a ao dos outros, estando fortemente amarrada ao exerccio
verticalizado do poder (a questo bsica da hierarquia: os de cima mandam e os de baixo
obedecem). Em contraposio s mazelas da geradas (aumento da explorao, da maisvalia, da alienao, tendo em vista a reproduo do status quo) que teriam surgido as
propostas autogestionrias, colocando em relevo o plano da gerao, ou gestao, das
prprias regras.

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A autogesto est na base do institucionalismo francs, movimento de interveno

e anlise crtica do poder hierrquico nas instituies (Baremblitt, 1994; Lapassade, 1977,
2007; Lourau, 1993, 2004). Para Lapassade (1977), a autogesto implica a derrubada do
poder hierrquico estabelecido. Tal derrubada pressupe a abolio do lugar do lder, do
mestre, do gerente, ou do Estado, para que os grupos possam gestar suas prprias regras
de funcionamento interno. Lourau (1993), no entanto, fazendo especial meno a suas
experincias de autogesto pedaggica, aponta as dificuldades de tal proposta, uma vez
que toda vida cotidiana se passaria no terreno da heterogesto: vivemos na heterogesto,
o que nos aliena, nos priva de nossa autonomia, de nossa liberdade (p. 22). Nesse
sentido, a derrubada da figura do gestor no condio suficiente para abolir o exerccio
verticalizado do poder. Para Onocko Campos et al., (2012), o trabalho na gesto deva
visar a produo de graus maiores de autonomia, criatividade e desalienao (p. 123).
Como pensar e propor a passagem de um gerir/gerenciar heternomo (heterogesto) a
um gerir/gerar voltado ampliao da autonomia de um modo distinto das propostas
autogestivas? E por qu? De acordo com Merhy et al., (1997), o espao de interveno
da gesto no contexto institucional pode apresentar tanto a dimenso macropoltica de
um programa esquadrinhado, pr-determinado e rgido quanto a polivocidade de regras
e decises geradas num plano micropoltico, no espao de autogoverno que cada
trabalhador inevitavelmente exerce no contexto institucional. Conforme seja exercido,
tal autogoverno pode favorecer ou dificultar a implantao de servios implicados com
a dimenso pblica da produo de sade. Assim, prticas profissionais com excessiva
autonomia1, que Campos (2007) identifica, sobretudo, prtica mdica liberal, correm
constantemente o risco de privatizar os espaos dos servios pblicos, fragmentar o
processo do cuidado e inviabilizar a influncia do conjunto dos sujeitos sobre a gesto.
A discusso empreendida pelos autores nos indica que a gesto no diz respeito
apenas ao tema da gerncia organizacional, assim como a noo de governo no se
restringe a sua forma macropoltica, entendida como governo do Estado. Foucault
(1988; 1995) nos fez entender que o poder no uma instituio nem uma estrutura
e, sim, uma relao entre aes, que direciona as condutas e ordena as probabilidades.
Tal direcionamento no est circunscrito somente s estruturas polticas do Estado, mas
tambm ao governo das condutas dos indivduos e grupos. Assim, as relaes de poder
atravessam os processos de gesto, tornando-se necessria a anlise constante dessas
relaes para romper a cristalizao de determinadas configuraes de poder que impedem
o exerccio da liberdade.
No texto A governamentalidade, Foucault (1978) aponta o modo como, a partir
do sculo XVI, o problema do governo desloca-se do mbito restrito dos conselhos
aos prncipes e da cincia poltica para alcanar a arte de governar a si mesmo: como
se governar, como ser governado, como fazer para ser o melhor governante possvel,
etc. (pp. 277-278). O tema do governo deixa o domnio exclusivo da poltica de
Estado e da macropoltica, para dizer respeito tambm ao mbito micropoltico da
1
As aspas esto aqui para indicar um sentido empobrecido do termo, pois ainda ligado a uma lgica privatista
que aproxima a noo de autonomia de independncia do indivduo. Para ns, a autonomia compreendida
em um sentido que valoriza a importncia do coletivo para sua promoo.

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tica e da esttica de si. Trata-se do tema do cuidado de si, que Foucault apresenta em
seu seminrio de 1982, A hermenutica do sujeito (Foucault, 2006), e que ganha corpo
no terceiro volume de A Histria da Sexualidade (Foucault, 1984). O cuidado de si
leva-nos questo tica do cultivo das prticas que possam ampliar nosso espao de
autogoverno, no numa perspectiva individual e privativista, mas como produo de
vnculos e coletivizao.
Este questionamento, que afirma a indissociabilidade dos sentidos clnico e poltico
da noo de gesto, o que nos leva a uma retomada da trajetria das elaboraes em
torno ao conceito de cogesto no campo da sade pblica brasileira.
Cogesto
Podemos remontar a trajetria que deu origem atitude tico-poltica inerente ao
conceito de cogesto a partir de movimentos que, nos anos 1970, se insurgiram contra
a ditadura civil e militar instalada no Brasil com o golpe de 1964. Tais movimentos se
fizeram, em muitos segmentos, em favor de organizaes autogestionrias e de esquerda,
fazendo eclodir as mais diversas formas de resistncia ao autoritarismo, no contexto da
luta pela redemocratizao no pas.
A Reforma Sanitria (RS) dos anos 1980 foi, no campo da sade, uma das expresses
dessa resistncia. Decerto, a RS se realizou em conjugao ao prprio movimento
constituinte, buscando criar condies para a democracia institucional por dentro da
mquina do Estado, sem a necessidade de aboli-lo. Ao invs de tomar o Estado de
assalto, como na proposta autogestionria, tratava-se de modific-lo, alterando a
organizao social e a distribuio de Poder nos Territrios (...) criando espaos coletivos
democrticos por dentro da prpria mquina estatal (Campos, 2000, p. 47-48). A luta
pela instalao de um sistema pblico de sade passava a ser travada, dessa forma, no
mbito da organizao dos servios, historicamente marcados pela hierarquia, pela
centralizao de poder na classe mdica, pelo corporativismo e pela fragmentao do
trabalho. Tratava-se, em outros termos, de produzir cogesto.
Diferentemente da proposta da autogesto, a cogesto implica uma espcie de
concesso feita, seja a um determinado contexto de trabalho, seja ao Estado. Fazer
essa concesso significaria abrir mo da proposta de promover autonomia? A cogesto
consistiria na captura das foras de resistncia pelo Estado? Ora, preciso considerar a
cogesto em seus efeitos estratgicos: concede-se ao Estado ao mesmo tempo em que se
fora o Estado a conceder. No se trata de um recuo em relao aposta da autogesto,
mas um modo diferente de luta.
Esta passagem de uma autonomia de vocao autogestionria para uma autonomia
cogestiva no mais exterior ao aparelho de Estado, mas podendo exercer-se por dentro
dele parece-nos uma temtica central na discusso dos processos de gesto dos servios
pblicos de sade. Com efeito, a dcada de 1990 foi marcada pela intensa produo
torico-metodolgica sobre a gesto dos servios pblicos de sade. Gasto Campos,
Emerson Merhy, Rosana Onocko e muitos outros compunham um coletivo pensante,
engajado na problemtica da mudana de direo do modelo tecnoassistencial das
polticas de sade (Merhy et al., 1997).
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Segundo Campos (1994), os servios pblicos de sade no Brasil herdaram o

que havia de pior das duas formas tradicionais de administrao sanitria: a prtica
mdica liberal e a medicina social de Estado. O desenvolvimento da ateno mdicohospitalar, governada pelas exigncias do mercado, no se preocupou em alterar o
carter artesanal (p. 109) do ofcio dos mdicos (e mesmo de outros profissionais de
sade), conservando a marca do trabalho solitrio, desarticulado dos demais. Embora
este modelo garantisse ampla margem de autonomia no fazer do profissional, acabava
por restringi-la a um mnimo, quando considerado seu poder de deciso e interveno
sobre o conjunto dos processos de trabalho. O corporativismo se instalava a como meio
de concentrar o poder sobre os processos gerenciais, garantindo os interesses de classe.
Uma vez incorporado a grandes empresas capitalistas ou estatais de prestao de servios
de sade, cada profissional era imbudo, ao mesmo tempo, de uma independncia e de
uma impotncia relativas, quer seu poder sobre a gesto do cuidado fosse considerado
sob o ponto de vista individual, quer sob o ponto de vista institucional a impotncia
sendo contornada apenas pela lgica corporativista.
Nas primeiras dcadas do sculo XX, a Medicina Social, ou Sade Pblica,
desenvolvia-se no Brasil com caractersticas organizacionais semelhantes a dos exrcitos,
com sua lgica de Campanhas e de Vigilncia, tendo sido acoplada posteriormente aos
preceitos da Administrao Cientfica (Campos, 1994). S na dcada de 70 o Estado
brasileiro passou a produzir e gerenciar servios de sade voltados ateno individual,
mas sem modificar em nada o tradicional modelo institudo na prtica liberal. Esta
incorporao do modelo clssico de administrao teve como efeito a instaurao de
estruturas pesadas, com alta centralizao de poder, resistentes mudana e de difcil
adaptao a novas situaes (Campos, 1994, p. 115).
As anlises desses autores elegiam, portanto, o gerenciamento dos processos de
trabalho como um componente fundamental e estratgico. Por um lado, como assinalou
Merhy et al. (1997), tratava-se de evidenciar a imbricao entre a organizao do
conjunto de processos de trabalho nos servios e o modo de conduzir a ateno em
sade, isto , a inseparabilidade entre os processos de gesto e os processos de produo
de sade, de cuidado. Por outro, como afirma Campos (1994), a permeabilidade da
gesto influncia dos diferentes sujeitos fazia dela o principal recurso de interveno
no mbito do regime de prticas de produo de sade (Campos, 1994). Neste sentido,
em toda a produo terico-metodolgica destes autores, percebe-se uma atitude
comum, marcadamente democrtica, de incitao participao de trabalhadores e
usurios nos processos de gesto do trabalho, de modo a transformar tal espao em
uma verdadeira arena pblica.
certo que, neste perodo inicial de produo da sade coletiva brasileira, h uma
forte preocupao com as questes relacionadas gerncia dos servios: uma intensa
dedicao dos autores sistematizao de estratgias e procedimentos gerenciais,
com muitas referncias a ferramentas analisadoras capazes de descrever aspectos
macroestruturais do servio. Mas a utilizao destas ferramentas analisadoras s se
justifica do ponto de vista de sua destinao, qual seja, a permanente interrogao da
dimenso micropoltica dos servios. Esta se realiza no cotidiano, em processos muitas
vezes imperceptveis, mas que se fazem em tenso constante com os procedimentos
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rgidos da organizao dos servios, de forma que sua descrio minuciosa enseja
outros arranjos operacionais.
Assim, ao lado dos aspectos macropolticos do servio, encontramos em Merhy
et al. (1997) o assinalamento dessa dimenso malevel, micropoltica, guiada pelo
jogo de interesses e necessidades estabelecido entre trabalhadores e usurios, entre
sujeitos cuidadores e sujeitos cuidados. Como modo de operar sobre esta dimenso,
os autores afirmavam ser preciso problematizar a concepo restrita em torno da ideia
de tecnologia e defendiam o desenvolvimento de tecnologias leves, relacionais,
calcadas em prticas de acolhimento e constituio de vnculos. (Merhy et al. 1997;
Merhy & Franco, 2003). A gesto dos processos de cuidado no deveria ser encarada
apenas do ponto de vista da gerncia, localizada em uma funo central e determinante
das outras instncias a partir de cima, mas tambm atravs da lateralizao dos
pontos de vista dos diferentes agentes do processo, de modo a evidenciar processos
deslocalizados e alheios ao centro, multideterminados por diversos interesses, afetos
e decises.
Para fazer da gesto um componente estratgico, por um lado seria preciso propor
mecanismos capazes de enfrentar o duplo desafio de combater a fora hierrquica
presente no sistema de sade e de atenuar, ou at mesmo controlar, a utilizao privada
da coisa pblica (Campos, 1994, p. 123). Por outro lado, e simultaneamente, tornava-se
indispensvel aproveitar as foras coletivas e inventivas a favor da implicao de cada
trabalhador na organizao do conjunto dos processos de trabalho e engajadas com a
promoo da sade e da cidadania.
No intuito de superar os principais obstculos implantao do sistema pblico
de sade fragmentao do trabalho, individualismo, corporativismo, centralismo
gerencial , investiu-se em um modelo de gesto mais aberto s diversas tenses polticas
permevel influncia tanto de seus agentes quanto daqueles que se presumem ser
os seus principais interessados, os usurios. Para tanto, era necessria a criao de
mecanismos de democratizao institucional.
Ora, o conceito de cogesto, proposto por Campos (2000) em Um mtodo para
cogesto e anlise de coletivos, situa a democratizao institucional como seu elemento
estratgico. O enfrentamento da racionalidade gerencial hegemnica exige colocar
lado a lado os diferentes agentes do processo de produo de sade, garantindo-lhes
a possibilidade de negociar desejos e interesses. O autor prope o mtodo da roda
para pensar a gesto de coletivos organizados para a produo. Faz isso com base
em sua experincia como dirigente e analista de instituies de sade e lembra que
Bion, Tosquelles e Basaglia foram alguns dos que mostraram o carter teraputico do
envolvimento de doentes mentais com a gesto cotidiana de suas vidas.
Articulao, autonomia e cogesto
Vimos acima como a gesto do cuidado em sade, no contexto democratizante
da RS, esboa uma linha prpria, que consiste em colocar lado a lado cuidadores e
sujeitos cuidados, cogerindo os processos de cuidado e coproduzindo-se mutuamente.
A cogesto, assim, pode ser entendida tambm como uma estratgia de autonomizao

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e protagonizao dos diferentes sujeitos (trabalhadores, gestores, usurios e familiares)

implicados no processo de produo de sade; com efeito, quando colocada em ao,
ela cria condies para diferentes expresses da autonomia.
Comumente, autonomia entendida como um poder de agir caracterizado pela
independncia ou, antes, pela autossuficincia. A esse respeito, conforme vimos acima,
os autores da sade coletiva j identificavam riscos relativos autonomia mdica
e ao espao de autogoverno de todo trabalhador da sade. Uma vez que o trabalho
em sade no possui uma estruturao rgida de seu objeto (Merhy et al. 1997), as
aes e decises individuais que permeiam a ateno em sade se realizam sempre
circunstancialmente, abrindo margem para a privatizao dos processos de ateno,
ou seja, para sua independncia em relao organizao coletiva que participa dos
processos de produo da sade. Autonomia, nessas situaes, refere-se gesto no
coletiva, isto , no participativa dos processos de trabalho.
preciso distinguir este sentido de autonomia daquele que temos em vista na
perspectiva protagonista da sade coletiva e que inspira tambm os movimentos
instituintes que resultaram na RPB. Tal perspectiva, j o vimos, a mesma que orienta
o uso, no contexto brasileiro, da estratgia GAM. Assentada em uma concepo de
autonomia que se esclarece na interface que articula a sade mental com a Biologia do
Conhecimento, como mostra Kinoshita (2001), a GAM institui espaos de recriao
e de negociao permanentes recriao e negociao a que se referem Campos e
Onocko-Campos (2005) para dizer dos processos de subjetivao que nos constituem
ao longo da vida.
A autonomia, nessa acepo, no designa uma dimenso de pura espontaneidade,
desobediente a normas ou alheia a qualquer regulao, mas o processo vital em que
todo ser vivo se constitui, dando a si mesmo suas prprias regras (auto = prprio,
si mesmo; nomos = lei, norma). Ela refere-se, assim, a um processo contnuo e
necessariamente criativo, no qual o vivo constitui simultaneamente a si mesmo e ao
mundo que habita (Maturana e Varela, 1980; 1995).
O dispositivo GAM e a cogesto da medicao: experincia do direito
A cogesto no se reduz ao manejo das controvrsias ou acolhimento das
diferenas, mas deve ser pensada, na sua dimenso macro e micropoltica, como
estratgia para a emergncia do sujeito de direitos. Do ponto de vista macropoltico,
por um lado, a cogesto pressupe arranjos nos processos de trabalho em sade que
colocam lado a lado os diferentes sujeitos, como nas prticas de gesto participativa
nos servios de sade. Do ponto de vista micropoltico, por outro lado, a cogesto
expressa reposicionamentos subjetivos dos que se colocam lado a lado e que se
corresponsabilizam e assumem protagonismo distribudo nos processos de produo de
sade. Esses reposicionamentos subjetivos dependem de condies concretas, que, no
nosso caso, foram criadas com prticas de manejo cogestivo nos grupos de interveno
(GI) com o Guia GAM.
Entendemos por manejo cogestivo, no dispositivo GAM, um trabalho que no pode
ser reduzido tarefa de coordenao ou moderao do grupo. Tal manejo caracterizaAletheia 41, maio/ago. 2013

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se por criar as condies de contrao2 de uma grupalidade e de acolhimento do que

emerge no coletivo como expresso do protagonismo dos sujeitos em suas diferenas.
Dizemos manejo cogestivo porque: 1) um manejo que visa a cogesto, isto , que
visa uma gesto distribuda e compartilhada, no grupo, do grupo; 2) um manejo
que se realiza cogestivamente, isto , constri-se na experincia GAM a partir da
descentralizao da funo do moderador. Isto quer dizer que o manejo, inicialmente
localizado ou identificado figura do moderador, gradativamente vai se distribuindo,
medida que a grupalidade se contrai e o protagonismo dos diferentes sujeitos assume
a tarefa de gesto compartilhada do grupo.
A diferena entre as abordagens brasileira e canadense da estratgia GAM no
de sentido (significado e direo), mas de modo de fazer. Ambas as abordagens se
definem pela aposta na autonomia e no protagonismo dos usurios e sua rede de apoio
(trabalhadores de sade, familiares e rede social) como direo para o resgate da cidadania
e direito dos usurios dos medicamentos em sade mental. A diferena da GAM-BR est
no modo como se associou a aposta na autonomia prtica da cogesto, o que pode ser
verificado, a seguir, na metodologia da pesquisa realizada.
Mtodo
Sob o ttulo Pesquisa avaliativa de sade mental: instrumentos para a qualificao
da utilizao de psicofrmacos e formao de recursos humanos GAM-BR (OnockoCampos et al. 2012), foi proposto um estudo multicntrico, reunindo UNICAMP-UFFUFRJ-UFRGS em torno da experincia canadense de construo do documento Gestion
Autonome de la mdication de lme Mon Guide Personnel instrumento voltado a
pessoas em sofrimento psquico grave, interessadas em repensar sua relao com o uso
de medicamentos psiquitricos, de forma a aumentar o seu poder contratual nas decises
acerca do seu tratamento medicamentoso. Tal estudo caracterizou-se como pesquisainterveno participativa (Passos, Palombini e Onocko-Campos, 2013), prevendo a
participao ativa dos diferentes segmentos envolvidos nas diversas instncias de deciso
(planejamento, execuo e avaliao dos processos).
O material produzido no Quebec foi traduzido e adaptado para a realidade
brasileira, contemplando o contexto da sade mental e os direitos dos usurios no Brasil
e incluindo falas de usurios brasileiros a respeito da experincia com a medicao. Essa
primeira verso foi utilizada nos grupos de interveno (GI) com usurios. Trs GI foram
realizados em CAPS um em cada campo (Novo Hamburgo-RS, Campinas-SP e Rio de
Janeiro-RJ) e um GI, na Universidade Estadual de Campinas, reunindo, esse ltimo,
usurios que exerciam atividades de representao em diferentes CAPS da cidade. Os
2
A noo de contrao indica que h uma emergncia da grupalidade, isto , no basta reunir as pessoas e
inform-las sobre os objetivos e interesses da pesquisa para que a grupalidade se instaure, preciso considerar
uma temporalidade prpria ao grupo. Nesse sentido, apontamos para a distino entre contratao e contrato.
Realizar um contrato (como assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido na pesquisa, por exemplo)
no cria, por si s, as condies de surgimento da autonomia cogestiva. preciso que haja um processo uma
contratao para que a grupalidade possa emergir. Guiar este processo tarefa que cabe ao manejo.

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Aletheia 41, maio/ago. 2013

GI ocorreram simultaneamente nos trs campos, por dez meses, atravs de encontros
semanais ou quinzenais, perfazendo uma mdia de vinte encontros, com participao
mdia de oito usurios em cada grupo. Os critrios de incluso dos usurios foram: ser
portador de transtorno mental grave, estar fazendo uso de medicao h mais de um ano,
manifestar a vontade de participar do grupo. Alm de usurios dos servios, compuseram
os grupos: bolsistas de iniciao cientfica; um a trs residentes (multiprofissionais ou
de psiquiatria); um trabalhador do CAPS e um ou dois pesquisadores na funo de
moderadores dos grupos.
A funo de moderador de GI requeria, alm do manejo da pesquisa, tambm a
perspectiva de um manejo clnico, prprio ao trabalho grupal com pessoas em sofrimento
psquico grave. Cada participante dos GI recebeu um exemplar do Guia GAM. Foram
utilizadas diversas dinmicas para sua leitura e discusso. A aplicao do Guia fez-se
concomitante sua apreciao crtica, de forma que sugestes de alterao no texto,
na sequncia ou no modo de uso do mesmo foram feitas pelos usurios medida que
se ia percorrendo cada um de seus passos. As sugestes e comentrios dos usurios e
pesquisadores foram registrados em dirios de campo, os quais foram organizados como
narrativas.
Mensalmente, o grupo de pesquisa composto pelos trs campos reuniu-se
em encontros multicntricos, onde foram construdos os pactos concernentes ao
funcionamento geral da pesquisa ao longo do seu primeiro ano de realizao e, no segundo
ano, em torno da construo da verso brasileira do Guia GAM, com base nas sugestes
colhidas em cada campo e debatidas nesses encontros multicntricos em que, alm dos
pesquisadores e colaboradores da pesquisa, estiveram presentes tambm trabalhadores
e usurios participantes, referidos s trs cidades envolvidas no estudo.
A metodologia da pesquisa visou criar condies para que os usurios,
particularmente, pudessem experimentar autonomia e reconhecimento de seus direitos. Os
participantes dos GI foram protagonistas em todo o processo de adaptao do Guia GAMBR. A estratgia GAM, no Brasil, assumiu o desafio de propor-se como prtica cogestiva,
compatibilizando o exerccio da autonomia, o direito dos usurios e seu protagonismo
com o funcionamento das instituies de sade mental e a cultura organizacional desses
equipamentos.
A pesquisa respeitou os aspectos ticos e legais implicados no trabalho com pessoas,
sobretudo sendo as mesmas usurias da rede de sade mental, com aprovao pelo Comit
de tica (sob parecer CEP de N 222/2009 e CAAE: 0975.1.000.146-09).
Resultados e discusso
A anlise do material colhido dos dirios de campo possibilitou perceber como
o Grupo GAM (GI) fez emergir diversas questes concernentes ao cuidado em sade
mental, de maneira a torn-las objetos de gesto compartilhada evidenciando, assim, os
efeitos clnicos e polticos da pesquisa. Um ponto a ser destacado diz respeito relao
produzida entre a pesquisa e os servios de sade onde se realizou a investigao ou que
eram frequentados pelos usurios que dela participaram. A caracterstica de pesquisainterveno que problematiza a experincia da medicao fez com que o limite entre
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investigao e tratamento se dilusse muitas vezes nos GI. E, tal como emergiu nos GI,
a experincia da medicao mostrou no estar restrita apenas ao uso de medicamentos
e aos seus possveis efeitos, mas tambm diretamente vinculada a questes polticoinstitucionais como, por exemplo, a falta de medicamentos na rede pblica de sade,
as mudanas no tratamento no comunicadas (quer por parte dos psiquiatras, quer dos
usurios), as qualidades afetivas que atravessam as relaes interpessoais num servio
pblico de sade:
Dois usurios tinham trazido para o grupo a deciso de alterar sua prpria
medicao sem consultar as equipes. Um usurio que havia comentado no grupo
anterior que ainda estava espera da medicao expressou que sentiu raiva da
equipe, pois, quando foi procur-la, pelo fato de diminuir sua medicao por
conta de falta na rede pblica, no se sentiu acolhido no CAPS. Queixou-se
que ofereceram para ele trocar a medicao com que ele j estava acostumado
e se dava bem, por outra que conhecidamente j lhe tinha causado efeitos
colaterais.

A pesquisa fez ver que a gesto autnoma da medicao no pode acontecer

dentro dos servios da rede pblica de sade mental sem que se reconhea e efetive o
protagonismo de seus usurios. Constatou-se que a participao em espao de negociao
requer um processo, ao longo do qual o usurio se sinta pertencendo ao grupo e com
coragem para participar:
Um dos usurios relatou que antes do grupo GAM era mais tmido e que nestes
eventos pouco falava e mais ouvia. Sente que agora tem mais coragem para falar
e aponta a contribuio do GAM para isso.

A participao ganha fora de negociao no apenas porque proposta no texto do

Guia, tambm preciso experiment-la enquanto prtica concreta no grupo. Da mesma
maneira, verificou-se que a informao sobre os direitos no substitui a experincia
vivida pelos usurios no exerccio da cidadania. Tomar conhecimento de seus direitos
no condio suficiente para a emergncia do sujeito de direitos que se apresenta como
tal e reconhecido pelo grupo:
Todos concordaram com a fala de um usurio, que disse que conhecer os direitos
ajuda nas brigas e negociaes que precisam fazer. Conversamos ento sobre a
importncia no apenas da informao, mas sobre o sentido que ela ganha para
a gente e o que fazemos com ela.

que no se trata apenas de conhecer e aplicar o texto da lei, mas de encarnar a

experincia de reconhecimento do outro e de si mesmo enquanto diferenas lateralizadas.
Em um encontro, uma usuria relatou a estranhssima experincia de sentir-se em vrios
lugares ao mesmo tempo:
O remdio que eu tomo de manh d calor, vontade de sair, passear, fazer um
monte de coisa. A, eu estou aqui no CAPS e passa uma pessoa e fala que eu
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estou l embaixo, passa outra e fala que estou l em ***, passa outra e fala que
eu estou no shopping. Eu estou em vrios lugares e as pessoas esto me vendo,
cada um em um lugar.

Ao ouvir esse relato, uma trabalhadora e participante do GI interpela a usuria,

dizendo no passar de imaginao. A usuria recusa a explicao e continua sua narrativa.
Do ponto de vista da experincia, os critrios do erro e da falsidade no se colocam, e a
usuria defende sua experincia como sendo de direito verdadeira. O manejo cogestivo
do moderador do GI intervm ento, para afirmar a experincia da usuria e o seu
reconhecimento no grupo:
Reitero que ela estava nos contando algo que nos parecia confuso, mas estvamos
percebendo que ela realmente se sentia em muitos lugares.

Vemos como o funcionamento do dispositivo est em relao com o desempenho do

manejo cogestivo do moderador no grupo. Um manejo bem sucedido gera grupalidade,
incluso de outros pontos de vista e compartilhamento desta atitude inclusiva. Em um
encontro marcadamente difcil, uma usuria faz repetidas solicitaes pela medicao
do dia seguinte:
E. [usuria] ignora o grupo, referindo-se diretamente a mim [moderadora
do grupo] ou enfermeira. Procuro fazer com que o grupo compartilhe da
experincia de E. Por outro lado, a enfermeira assume uma posio de neutralizar
a perturbao causada pela usuria, pois os outros participantes mostram-se
incomodados e no se dispem a ouvi-la.

O moderador do grupo explicita na narrativa do encontro sua dificuldade: eu

fico dividida entre escutar E. e mediar outras conversas. Vemos esta atitude de
sustentar a diviso como o desdobramento do manejo cogestivo, na medida em
que prepara a deciso tomada na sequncia: o moderador assume a possibilidade de
se ausentar momentaneamente do grupo e acolher E. em outro lugar. O grupo segue
com a enfermeira assumindo parte da responsabilidade de sua conduo, ao lado dos
outros pesquisadores. possvel perceber ressonncia deste manejo depois, quando
a enfermeira procura o moderador do grupo aps encerrar-se o encontro e comenta
que no tinha pensado na possibilidade de sair com E., mas que achara uma boa ideia.
Falou que numa outra ocasio eu [moderador do grupo] poderia pedir que ela mesma
fizesse isso. Este reposicionamento da enfermeira demonstra a emergncia de uma
grupalidade a partir do manejo cogestivo que age sobre os prprios trabalhadores da
sade, apontando potencialidades importantes da estratgia GAM para a mudana da
postura profissional.
Para alguns, a experincia com a GAM tornou possvel discernir aspectos de
sua experincia que antes poderiam passar despercebidos. Em um grupo GAM, uma
usuria relatou o sono profundo que sentira s tardes, durante alguns dias. Disse que
estranhara o fato e que buscou conversar com a enfermeira e com a mdica para reclamar
de um erro na entrega dos remdios. A enfermeira, sem descartar a possibilidade de
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ter havido algum erro na dispensao, alegou que seu sono poderia tambm estar
relacionado com o fato de ela no estar bem naquele momento, ou mesmo de ela ter
trocado os medicamentos do dia pelos da noite. Por fim, admitiu que houvera um erro
na dispensao de medicamento para a usuria. Esta reconheceu que a GAM lhe ajudou
a perceber a sonolncia em horrios inabituais, levando-a a procurar as tcnicas para
tratar disto.
O grupo GAM visava promover o protagonismo dos usurios numa atitude
cogestiva. Em um trecho do dirio de campo, percebe-se que tal atitude no algo
trivial:
O usurio (...) tinha ido falar com o seu mdico a respeito de seus remdios, e a
partir dessa conversa um dos medicamentos foi tirado. O grupo questiona por
que (...), mas ele no sabia responder. Apenas dizia que o mdico tinha tirado
um remdio, que ele tinha achado bacana e que o mdico tinha dito para no
se preocupar. () O grupo tentava entender que sentido isso tivera para ele,
questionando-o e cobrando que se informasse a respeito: por que a retirada do
medicamento?

Neste encontro, o grupo GAM pde gerar reflexo sobre aquilo mesmo que
almejava, isto , a cogesto. O que o dispositivo GAM questiona a o funcionamento
heteronmico sob a aparncia da autonomia. A grupalidade gerada incita a um
reposicionamento do usurio, incentivando-o a procurar pelo motivo da alterao
da medicao, mas tambm pelo sentido do compartilhamento. O grupo recusa o
automatismo, a evidncia da cogesto. o que atesta, igualmente, o seguinte relato
dialogado:
Usurio 1: ... ontem, quando eu vim aqui eu perguntei sobre a minha medicao.
Antes eu agia muito na base do impulso, hoje no, eu sento e converso. (...) antes
eu no fazia. Eu tinha medo de tomar um xingo.
Usurio 2: tu te sente melhor com esse caderno, n.
Pesquisador 1: agora, o guia tem muitas perguntas.
Pesquisador 2: , e quem d as respostas?
Usurio 3: ns.
Usurio 4: mas so perguntas bem simples, n.
Pesquisador 2: mas, no grupo, a gente aprende s com o guia?
Usurio 4: no, com a troca de experincias tambm.

Por se tratar de um estudo qualitativo, identificamos alguns limitadores: a ausncia

de experincias semelhantes a este estudo multicntrico, no Brasil, e a impossibilidade de
incluir um campo na regio norte/nordeste, para abranger as diferenas locorregionais,
polticas e culturais que compem a pluralidade do territrio brasileiro. Destacamos
tambm que a participao de mdicos psiquiatras e residentes de psiquiatria e de
sade mental foi menor que o planejado, considerando as dificuldades de conjugar os
cronogramas, tanto da pesquisa quanto dos programas de residncia e agenda mdica.
Esses limitadores no impediram a anlise da prtica de cogesto presente nesses
espaos, tal como levada a efeito neste artigo.
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Consideraes finais: pesquisa e clnica em cogesto

O trabalho grupal com o Guia GAM levou-nos a uma composio entre os
saberes dos usurios, dos pesquisadores e das equipes dos servios, configurando uma
gesto compartilhada da pesquisa e do cuidado. A prtica de cogesto impulsionou
pesquisadores, trabalhadores e usurios a um esforo comum de formulao de
estratgias que diziam respeito ao curso da pesquisa, direo do projeto teraputico dos
usurios e gesto do trabalho. Pesquisa, clnica e gesto, ainda que domnios distintos,
no foram experimentados como separados no processo de adaptao do Guia GAMBR. Durante a investigao, experimentamos as zonas de fronteira entre um e outro
desses domnios, cujos limites muitas vezes se tornavam indiscernveis, requerendo um
trabalho comum de compartilhamento e acompanhamento mtuo das aes, modulando
o sentido de autonomia, experimentada como coletiva, e o de cogesto como gesto
distribuda e compartilhada lado a lado entre os diferentes atores do processo.
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Recebido em maro de 2014

Aceito em maio de 2014

Eduardo Passos: Doutor em Psicologia, docente da Universidade Federal Fluminense, Programa de PsGraduao em Psicologia.
Analice de Lima Palombini: Doutora em Sade Coletiva, docente da Universidade Federal do Rio Grande
do Sul, Programa de Ps-Graduao em Psicologia Social.
Rosana Onocko Campos: Doutora em Sade Coletiva, docente da Universidade Estadual de Campinas,
Programa de Ps-Graduao em Sade Coletiva.
Sandro Eduardo Rodrigues: Doutorando na Universidade Federal Fluminense.
Jorge Melo: Doutorando na Universidade Federal Fluminense.
Paula Milward Maggi: Bolsista de Iniciao Cientfica na Universidade Federal Fluminense.
Ceclia de Castro e Marques: Mestra pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
Lvia Zanchet: Mestra pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
Michele da Rocha Cervo: Doutoranda na Universidade Federal do Rio Grande do Sul, docente da Universidade
Estadual do Centro-Oeste do Paran.
Bruno Emerich: Mestre pela Universidade Estadual de Campinas.
Endereo para contato: e.passos@superig.com.br

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