CASO CLNICO

INDICE
1. ANAMNESIS
1.1. IDENTIFICACION
1.2. ENFERMEDAD ACTUAL
1.3. MOTIVO DE CONSULTA
1.4. ANTECEDENTES
1.5. EXAMEN FISICO
1.6. DIAGNOSTICOS PRESUNTIBLES
2. FISIOPATOLOGIA DE LOS DIAGNOSTICOS MEDICOS
3. MEDICAMENTOS TRATAMIENTO
4. PAE
I.
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
II.
PLAN DE CUIDADOS
III.
SOAPIE

1.

1.1.

ANAMNESIS.

IDENTIFICACION

APELLIDO
PATERNO
Limpias
SEXO
Femenino

APELLIDO
MATERNO
BARBA
EDAD
55 Aos

NOMBRES
NN
TELEFONO

FECHA

1.1.

ENFERMEDAD ACTUAL

Cuadro clnico de tres semanas de evolucin caracterizado por presentar disnea a

medianos esfuerzos, asociado a dolor de tipo pungitivo en regin esternal y
paraesternal izquierda de leve intensidad, asociado a nauseas que no llegan al
vmito. Desde hace una semana con disnea que progresa a ortopnea de 2
almohadas. Da anterior a esta entrevista presenta parlisis muscular de lado
derecho por lo que es llevada a un hospital privado donde es valorada y
transferida a esta institucin.
1.2.

ANTECEDENTES

No refiere antecedentes quirrgicos de importancia. No refiere hbito enlico ni

tabquico importante.
1.3.

EXAMEN FISICO

Cabeza: normo cfalo, ojos con pupilas isocricas foto reactivas, conjuntivas
plidas, boca mucosa oral rosada, labios cianticos, piezas dentarias en mal
estado de conservacin, faringe no congestiva.
Cuello: corto, no se aprecia latido venoso bilateral, ni uso de msculos accesorios
de la respiracin, IY ++
Trax: con elasticidad y expansin torcica conservad, movimientos respiratorios
ligeramente incrementados en frecuencia.
Corazn: ruidos cardiacos arrtmicos, soplo de intensidad de mayor intensidad en
rea mitral, irradiado a regin esternal.
Pulmones: estertores crepitantes inspiratorios asociados algunas sibilancias
diseminadas en ambos campos pulmonares.
Abdomen: globoso, depresible no doloroso a la palpacin profunda, no puede
valorarse hepatomegalia, catarsis (-) durante 2 dias.
Genitourinario: puo percusin derecha (-), puntos uretrales superior y medio
negativos.
Extremidades: tono y trofismo conservados
Neurolgico: consiente, ubicada en las tres esferas sin signos de irritacin
menngea.
PA: 110/70 mmHg FC:64 lpm

FR: 20 rpm SO2: 90%

1.4. DIAGNOSTICOS PRESUNTIBLES (mdicos)

- Insuficiencia cardiaca congestiva
- Flutter auricular de respuesta ventricular moderada.
- Anemia clnica
2.
2.1.

FISIOPATOLOGIA DE LOS DIAGNOSTICOS MEDICOS

INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA

En la insuficiencia cardaca aparecen una serie de modificaciones endocrinometablicas que tratan de compensar el deficiente aporte de sangre a los tejidos.
Estas modificaciones a largo plazo dejan de ser beneficiosas y lo que hacen es
agravar la clnica del paciente.
Entre ellas estn el aumento de las catecolaminas y de la hormona antidiurtica
(ADH), as como la estimulacin del sistema renina angiotensina- aldosterona y la
liberacin del pptido natriurtico auricular.
Si el corazn no es capaz de bombear el suficiente volumen de sangre, tendremos
dos tipos de sntomas: los derivados del deficiente aporte de sangre a los tejidos y
los secundarios a la sobrecarga retrgrada de lquidos.
1) La disnea es el sntoma ms frecuente de la insuficiencia cardaca y se debe a
la acumulacin de lquido en el intersticio pulmonar, que dificulta la distensin de
los pulmones. La disnea es ms frecuente en los pacientes con elevacin de la
presin venosa y capilar pulmonares, y al principio aparece con esfuerzos
importantes (clase funcional I de la NYHA), necesitando progresivamente menos
esfuerzo fsico para que aparezca la disnea (clases funcionales II-III de la NYHA),
hasta que en las ltimas fases aparece disnea incluso en reposo (clase funcional
IV de la NYHA).
2) La ortopnea o disnea que aparece al adoptar el decbito aparece ms tarde que
la disnea de esfuerzo y se debe a la redistribucin de lquido desde las
extremidades inferiores y el abdomen hacia el trax, y al desplazamiento del
diafragma.
3) Las crisis de disnea paroxstica nocturna consisten en crisis de disnea y tos que
despiertan al paciente por la noche y que se suelen aliviar al sentarse el paciente
sobre la cama. Cuando en este cuadro aparecen sibilancias, hablamos de asma
cardial.
4) Hay otros sntomas que aparecen por acumulacin de lquidos por insuficiencia
del ventrculo derecho, como dolor en el hipocondrio derecho (por congestin
heptica), sensacin de plenitud gstrica e hinchazn y dolor abdominales, o
incluso una malabsorcin intestinal con enteropata pierde protenas debido a un
edema de la pared del tubo digestivo
2.2.

FLUTTER AURICULAR

La FA se clasifica en primer episodio (el primer episodio documentado de la

arritmia en un paciente, sea cual sea su duracin), paroxstica (la que se corta
espontneamente en la primera semana, normalmente las primeras 24-48h),
persistente (la que no se cota espontneamente pero podemos intentar
cardiovertirla) o permanente (crnica, que no se corta ni intentamos hacerlo).
Puede aparecer en individuos con o sin cardiopata estructural.
Adems de las palpitaciones que puede producir, la morbilidad de la FA depende
de estos factores:
Respuesta ventricular: si es excesiva, puede provocar hipotensin, disnea por
insuficiencia cardaca o angina.
La pausa tras la FA paroxstica puede provocar sncope sobre todo en el
sndrome bradicardia-taquicardia.
Tromboembolia sistmica.
Prdida de la contribucin de la contraccin auricular al llenado ventricular, y por
la ley de Frank Starling puede disminuir el gasto cardaco especialmente en
cardiopatas con fallo diastlico ventricular como la estenosis mitral o la hipertrofia.
La FA persistente/permanente (y otras taquicardias sostenidas) con respuesta
ventricular rpida mantenida puede producir taquimiocardiopata (disfuncin
sistlica ventricular reversible).
La respuesta ventricular suele ser irregular, pero si en una FA aparece un ritmo
ventricular regular y lento hay que sospechar BAV completo con un ritmo de
escape, y si es regular y rpido, taquicardia de la unin AV o ventricular (la
intoxicacin digitlica es una causa comn de ambos fenmenos).

2.3.

ANEMIA CLINICA

Se define la anemia por la disminucin de la masa eritrocitaria. En la prctica

clnica hablamos de anemia cuando se produce una disminucin del volumen de
hemates medido en el hemograma mediante el nmero de hemates, el
hematocrito, y mejor an, la concentracin de hemoglobina.
Anemias microcticas. En general, las anemias microcticas se suelen
acompaar de hipocroma, ya que el tamao del hemate se encuentra reducido
en aquellos casos en los que disminuye la cantidad de hemoglobina (croma). Ya
que la hemoglobina est constituida por una mezcla de hierro, cadenas de globina
y pigmento hem, las enfermedades en las que se produce alteracin de alguno de

estos componentes, en general presentan un tamao pequeo. La causa ms

frecuente de microcitosis es la ferropenia, pero la anemia de enfermedad crnica,
a pesar de que habitualmente es normoctica, puede ser microctica, al igual que
las talasemias, las anemias sideroblsticas hereditarias y la intoxicacin por
plomo.
Anemias normocticas. La causa ms frecuente es la denominada anemia de
enfermedad crnica o por mala utilizacin del hierro (esta anemia ocasionalmente
puede ser microctica).
Anemias macrocticas. La mayora de las anemias macrocticas son
megaloblsticas. No se debe confundir el concepto de macrocitosis, tamao
grande del hemate, con el de megaloblastosis, tamao grande de precursores
hematolgicos en la mdula sea.

3.

MEDICAMENTOS TRATAMIENTO

MEDICAMENTO

ACION
FARMACOLOGICA
Antagoniza los recptores H2 de la histamina de las
clulas parietales del estmago. Inhibe la secrecin
estimulada basal de ac. Gstrico y reduce la
produccin de pepsina.

RAM

ENOXAPARINA

HBPM. Inhibe la coagulacin potenciando el efecto

inhibitorio de la antitrombina III sobre los factores IIa y
Xa. Posee elevada actividad anti-Xa y dbil actividad
anti-IIa

Hemorragia; trombocitosis; trombocitopenia;

reacciones alrgicas; aumento de enzimas
hepticas; urticaria, prurito, urticaria; hematoma,
dolor, edema, inflamacin en el punto de inyeccin

DIGOXINA

Incrementa el ingreso de iones de calcio del lquido

extracelular al citoplasma intracelular, por inhibicin
del movimiento de sodio y potasio a travs de las
membranas miocrdicas; este incremento de los
iones de calcio da por resultado potenciacin de la
actividad de las fibras contrctiles del msculo
cardiaco e incremento de la fuerza de contraccin
miocrdica (efecto inotrpico positivo)
La warfarina interfiere en la sntesis heptica de los
factores
de la coagulacin dependientes de vitamina K (II, VII,
IX, X).

Bradicardia sinusal, bloqueo AV, bloqueo SA,

latidos ectpicos auriculares o nodales, arritmias
ventriculares, bigeminismo, trigeminismo,
taquicardia auricular con bloqueo AV Sistema
nervioso central: estado soporoso, fatiga, cefalea,
letargo, vrtigo, desorientacin
Endocrinas y metablicas: hiperpotasemia en
intoxicacin aguda
La hemorragia es el principal efecto adverso de la
warfarina y
puede ocurrir en casi cualquier sitio. El riesgo
depende de mltiples variables, que
incluyen intensidad de la anticoagulacin y
susceptibilidad del paciente.
Cardiovasculares: angina, edema, choque

OMEPRAZOL

WARFARINA

Cefalea, diarrea, estreimiento, dolor abdominal,

nuseas/vmitos, calambres abdominales y
flatulencia

FUROSEMIDA

Diurtico de asa. Bloquea el sistema de transporte Na

+ K + Cl - en la rama descendente del asa de Henle,
aumentando la excrecin de Na, K, Ca y Mg.

hemorrgico, hipotensin, palidez,

sncope, vascuiitis
Aumenta niveles hemticos de urea y creatinina y
niveles sricos de colesterol, triglicridos y c.
rico. Disminuye tolerancia a la glucosa.
Reduccin de presin arterial, a veces
pronunciada. Alteraciones electrolticas (aumenta
excrecin de Na, Cl, K, Ca y Mg). Hipovolemia y
deshidratacin; hemoconcentracin.

4.
I.

PAE
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

Presencia de estreimiento relacionado a la actividad fsica insuficiente

secundario al aporte insuficiente de fibras y deshidratacin.
Alteracin del intercambio gaseoso relacionado con enfermedad de base
(ICC).
II.

SOAPIE.-

S: paciente ubicada en las tres esferas, poco comunicativa, no refiere molestas.

O: pct. En su unidad tranquila piel plida, seca con tendencia a escamacion
mucosas secas, hemodinamicamente estable, abdomen doloroso a la palpacin,
catarsis (-)

III.

PLAN DE CUIDADOS

A.
DX. ENFERMERIA
Presencia de
estreimiento
relacionado a la
actividad fsica
insuficiente
secundario al aporte
insuficiente de fibras.

A.
DX. ENFERMERIA
Alteracin del
intercambio gaseoso
r/c enfermedad de
base (ICC)

P.
I.
PRINCIPIOS CIENTIFICOS
OBJETIVOS
INTERVENCIONES
Mejorar el hbito
1. Ingesta
1. Incrementa la eficacia
de eliminacin
abundante de
humectante del agua
para una adecuada
lquidos.
intestinal, hidrata la
evacuacin
masa fecal.
2. La fibra se mezcla con
los lquidos
intestinales se
2. Dieta rica en
hinchan y estimulan
fibra
el peristaltismo.

P.
OBJETIVOS
Pct. Presentar un
adecuado
intercambio
gaseoso

I.
INTERVENCIONES
- CSV en
especial SO2

PRINCIPIOS CIENTIFICOS
Es un indicador para
interpretar la buena
oxigenacin.

Oxigenoterapia

La clulas necesitan O2
para su buen
funcionamiento.

Posicin fowler

Esta posicin ayuda a la

buena expansin de los

E.
EVALUACION
Pct. En el 3er da de
las intervenciones
presenta catarsis

E.
EVALUACION
Pct. Presenta un
buen intercambio
gaseoso el cual es
evidenciado por una
buena SO2

pulmones lo que favorece

en l intercambio gaseoso