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RELAES ENXAQUECA-EPILEPSIA
RESUMO
PALAVRAS-CHAVE
INTRODUO
(mutaes em genes diferentes causam fentipos iguais) e fenotpica (mutaes do mesmo gene
causam doenas diferentes). As suas manifestaes tendem a ser paroxsticas.
Canais inicos so poros glicoproteicos transmembranares constitudos por vrias
subunidades, codificadas por um gene diferente. H dois tipos principais de canais inicos:
voltagem-dependentes ou ligando-dependentes. (Bernard G et al. 2008)
Canais
voltagem-dependente
so
activados
por
alteraes
dos
potenciais
RELAES ENXAQUECA-EPILEPSIA
progressiva,
ocasionalmente
incapacitante.
No
apresenta
ENXAQUECA
A enxaqueca uma entidade clnica clssica com caractersticas bem definidas, mas
tambm com alguma variabilidade. Tem um perfil temporal paroxstico, com episdios de
frequncia e durao variveis, intervalados por perodos assintomticos. O diagnstico de
enxaqueca clnico. No h testes laboratoriais ou marcadores que confirmem o diagnstico.
(Machado J et al. 2006)
Fisiopatogenia
A enxaqueca uma doena primria do crebro (Goadsby PJ et al. 2001) em que
fenmenos neuronais complexos resultam em vasodilatao e numa cascata de acontecimentos
neuroqumicos.
A teoria neurognica tem a sua base na depresso alastrante de Leo, que assume que as
alteraes no dbito sanguneo se desenvolvem como consequncia de eventos neuronais.
RELAES ENXAQUECA-EPILEPSIA
alvio da dor. O papel destes ncleos do tronco como geradores da enxaqueca, como
participantes na modificao do limiar para a activao neuronal ou fazendo parte do sistema
neuronal que termina uma crise ainda no est completamente clarificado. Estudos recentes
sugerem o papel de ncleos do tronco cerebral como geradores da enxaqueca, tendo
igualmente um importante papel na expresso fenotpica desta cefaleia primria.
Epidemiologia
A prevalncia no adulto situa-se entre 10% e 15%. No nico estudo de base
populacional realizado em Portugal, a prevalncia de formas puras de enxaqueca foi de 8,8%.
(Pereira-Monteiro JM et al. 1995) A maior prevalncia da enxaqueca no sexo feminino
unanimemente aceite; a razo homem:mulher , consoante os estudos, de 1:2-3. A enxaqueca
aparece pela primeira vez habitualmente na segunda ou terceira dcadas, e raramente aps a
meia-idade. Rapazes e meninas podem ser igualmente atingidos; o predomnio do sexo feminino
s aparece na adolescncia. A enxaqueca tende a diminuir ou desaparecer aps a quinta dcada.
Clnica
A enxaqueca uma entidade crnica paroxstica, j descrita nas antigas civilizaes da
Sumria e da Mesopotmia, com caractersticas definidas, mas tambm com alguma
variabilidade clnica e diversas formas de expresso.
Um episdio pode surgir a qualquer hora do dia ou da noite. Na maioria dos casos vaise desenvolvendo e progredindo lentamente durante o dia, com o indivduo em actividade. A
frequncia dos episdios muito varivel. A maioria das pessoas com enxaqueca tem um ou
mais episdios por ms. A enxaqueca no apenas uma cefaleia. um conjunto de sinais e
sintomas decorrentes do compromisso do sistema nervoso central, do sistema nervoso autnomo
e de outros aparelhos e sistemas.
A descrio convencional da crise de enxaqueca consiste numa sequncia de
acontecimentos, sistematizados por Blau em cinco fases: 1) prdromos, 2) aura, 3) cefaleia, 4)
resoluo, 5) psdromos. Entretanto, na maioria dos casos, esta ordem acadmica no se
verifica. Algumas fases podem faltar em algumas pessoas e/ou em algumas crises, a ordem de
aparecimento pode ser outra, em sequncia contnua ou com intervalos variveis entre as fases.
1) Prdromos: Estes sintomas vagos e mal definidos podem preceder a aura ou a cefaleia de
horas ou dias. Os prdromos podem incluir alteraes de humor ou comportamento, sintomas
sistmicos e alimentares.
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EHF do tipo 1:
EHF do tipo 2:
EHF do tipo 3:
Recentemente descoberto;
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EPILESIA
A classificao das crises e sndromes epilpticas tem sofrido algumas alteraes nos
ltimos anos.
Em geral, a classificao das crises epilpticas est dividida em dois grupos principais,
baseados no mecanismo biolgico especfico envolvido nas convulses e na sua localizao
anatmica.
cheiros e paladares intensos. Em alguns doentes a crise pode comear numa zona muito restrita
e avanar gradualmente para uma rea maior (marcha jacksoniana), representando a extenso da
rea convulsiva a uma regio progressivamente maior do crtex cerebral. Aps a crise o doente
pode apresentar fraqueza ou parsia localizada dos msculos envolvidos (paralisia de Todd), de
minutos at vrias horas.
Se a conscincia for comprometida, a crise denomina-se crise parcial complexa. Metade
das crises em adultos so parciais complexas; cerca de 80% so originadas no lobo temporal e
20% no lobo frontal. Caracterizam-se pelo compromisso temporrio da capacidade do doente de
interagir normalmente com o ambiente, podendo ser precedidas por aura. Esta caracterizada
por sintomas visuais, olfactivos ou auditivos e pode ser uma crise parcial simples. Aps alguns
segundos os doentes podem iniciar movimentos repetitivos, como mastigar ou estalar os lbios e
a transio at recuperao plena da conscincia pode demorar de segundos at uma hora. Este
tipo de crise ocasionalmente seguido por cefaleias intensas.
Por vezes uma crise parcial complexa pode evoluir para uma crise generalizada, sendo
classificada como crise parcial com generalizao secundria.
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EPILEPSIA E ENXAQUECA
Na grande maioria dos casos, a distino clnica entre a enxaqueca e a epilepsia fcil.
Mas as suas caractersticas sensoriais, motoras e cognitivas sobrepem-se frequentemente e
ambas se podem manifestar com cefaleia. Por isso, h situaes especiais em que o diagnstico
diferencial pode ser problemtico.
Cada uma delas tem um sistema de classificao internacionalmente reconhecido (Haut
SR et al. 2006), cuja categorizao permite uma certa analogia entre as cefaleias primrias e as
epilepsias idiopticas. (Bigal ME et al. 2003)
Outro ponto em comum entre a enxaqueca e epilepsia o facto de ambas partilharem as
mesmas fases durante a crise. Desta forma, tanto a crise da enxaqueca como a crise epilptica
podem ser divididas em quatro fases essenciais: fase premonitria (prdromo), aura, fase ictal e
fase da resoluo (ps-ictal). (Bigal ME et al. 2003)
Verifica-se ainda uma sobreposio teraputica considervel: valproato de sdio e
topiramato tm eficcia confirmada na enxaqueca e na epilepsia. (Faught E et al 1996; Beydoun
A et al. 1997; Freitag FG et al. 2002; Brandes JL et al. 2004) Alguns estudos sugerem que os
antiepilpticos lamotrigine (Dandrea G et al. 1999), gabapentina (Saper JR et al. 2001),
levetiracetam (Drake ME et al. 2001) e sonizamida (Drake ME et al. 2004) possam ser eficazes
na enxaqueca.
A enxaqueca e a epilepsia partilham como factores de risco histria familiar, presena
de depresso e presena da outra doena. (Hesdorffer DC et al. 2000; Chin RF et al 2004;
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um factor de risco para enxaqueca (possivelmente atravs da activao do sistema trigminovascular); a enxaqueca e a epilepsia partilham uma influncia comum de factores genticos e
ambientais.
Todas estas possibilidades acabaram por ser rejeitadas pelos prprios autores. As duas
primeiras hipteses implicariam um aumento da incidncia de enxaqueca antes ou aps a crise
epilptica, o que no se verifica, havendo uma comorbilidade bidireccional, com uma incidncia
aumentada de enxaqueca quer antes quer depois. (Lipton RB et al. 1994) Isto implica a
existncia de mecanismos patolgicos comuns s duas doenas, a base da terceira hiptese. Esta
ltima acabou por ser rejeitada, uma vez que no se observou prevalncia superior de enxaqueca
nos indivduos com epilepsias familiares. (Ottman R et al 1996)
Os autores sugeriram ento que a hiperexcitabilidade cortical que caracteriza ambas as
patologias seria o mecanismo etiolgico comum, explicando esta comorbilidade bidireccional.
Uma hiperexcitabilidade cortical inter-ictal poderia predispor o crebro a DCA, nos
doentes com EcA e possivelmente EsA. De facto, possvel que a DCA ocorra tambm nos
doentes com EsA, mas em regies corticais que permaneam clinicamente silenciosas com a
passagem da onda. (Del Rio S et al. 2004)
Graas aos avanos da gentica molecular, parte da base gentica dos subtipos
monognicos de enxaqueca e epilepsia foi j clarificada. Os nicos trs genes da enxaqueca
conhecidos at hoje esto associados EHF e, at certo ponto, tambm epilepsia.
As mutaes do gene CACNA1A manifestam-se, como j referido, assumem vrios
fentipos, incluindo EHF1 pura, EHF1 com ataxia, EHF1 com atraso mental e EHF1 com coma
fatal. Vrias das mutaes deste gene esto associadas epilepsia, que ocorre principalmente
como parte da crise hemiplgica, mas, ocasionalmente, de forma independente da enxaqueca.
(Haan J et al. 2008)
As alteraes deste gene afectam as propriedades biofsicas dos canais de Ca2+ e a sua
densidade na superfcie celular. De facto, todas as mutaes conhecidas causam uma diminuio
o limiar de activao do canal, levando sua abertura em resposta a despolarizaes menores do
que o habitual. Esta facilitao da actividade canalicular com potenciais negativos leva ao
aumento do influxo de Ca2+ e, consequentemente, libertao excessiva de glutamato na fenda
sinptica.
A EHF2 apresenta-se com vrios fentipos, incluindo ataxia e atraso mental. Mutaes
graves esto associadas a sndromes epilpticas como as convulses familiares benignas da
infncia (CFBI) e a epilepsia de ausncia da infncia. (Kraus RL et al. 1998) Recentemente foi
descoberta uma mutao do gene ATP1A2 em duas famlias belgas com CFBI e EHF (famlia
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com mutao p.Gly900Arg) ou simplesmente enxaqueca com ou sem aura (famlia com
mutao p.Cys702Tyr). (Deprez L et al. 2008)
As bombas Na+/K+ gliais e neuronais so fundamentais na clearance de K+ do espao
extracelular, bem como de glutamato da fenda sinptica. As mutaes do gene ATP1A2 causam
a perda de funo, grave ou completa, desta bomba de ATP. Consequentemente, h uma
diminuio da clearance de K+ e glutamato, levando despolarizao membranar e
impossibilitando a repolarizao. (Pietrobon D et al. 2007)
Todos estes genes codificam subunidades de canais inicos que tm uma influncia
directa na excitabilidade membranar e consequentemente na libertao de neurotransmissores.
Mutaes destes genes causam perturbao do equilbrio entre o estmulo excitatrio e o
inibitrio, levando a hiperexcitabilidade e a crises. (Steinlein OK et al. 2004) O efeito final um
aumento de k+ e glutamato na fenda sinptica e uma propenso para a depresso alastrante
cortical (DCA), causando enxaqueca, e para mudanas despolarizantes paroxsticas (Deprez L et
al. 2008), levando a crises epilpticas.
Para alm disso, algumas destas mutaes, ao causarem alterao na modulao dos
potenciais inibitrios ps-sinpticos (PIPS), aumentam a susceptibilidade cortical s descargas
epilpticas.
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CONCLUSO
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REFERNCIAS
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