GUIA IDSA 2010 DE PRACTICA CLINICA PARA EL USO DE

ANTIMICROBIANOS EN PACIENTES NEUTROPENICOS CON

CANCER. Freifeld et al. CID 2011: 52 (56-84)
RESUMEN DEL DOCUMENTO. MAYO 2011
Helena Navarro Gonzlez; Beatriz Jimnez Montero; Laia de Antonio Ferrer;
Concepcin Figueras Nadal. Hospital Universitari Vall dHebron. Barcelona. Abril
2011.
RECOMENDACIONES PARA LA EVALUACIN Y TRATAMIENTO DEL
PACIENTO NEUTROPENICO CON FIEBRE
1. Estratificacin del riesgo
A) Alto riesgo: previsin de neutropenia intensa (<100 CAN) y prolongada (>7 das)
y/o comorbilidades mdicas:
Inestabilidad hemodinmica
Sntomas gastrointestinales (dolor abdominal de nueva aparicin, nuseas,
vmitos o diarreas)
Mucositis que interfiera en la deglucin o cause diarrea severa
Nuevo infiltrado pulmonar, hipoxemia o enfermedad pulmonar crnica
Sntomas neurolgicos de nueva aparicin
Insuficiencia heptica (transaminasas x 5)
Insuficiencia renal (Cl Cr <30ml/min)
B) Bajo riesgo: previsin de neutropenia < 7 das y no comorbilidades.

2. Pruebas complementarias

Hemograma y bioqumica (funcin renal, electrolitos, funcin heptica)

Hemocultivos: recoger simultneamente uno de cada luz del catter venoso
central (CVC) y uno perifrico. Si no es portador de CVC recoger 2
hemocultivos por venopunciones diferentes. (Volumen necesario 0.7 ml/kg
dividido para cultivo aerobio y anaerobio)
Cultivos de otras localizaciones en funcin de la sintomatologa.
Radiografa de trax si sntomas o signos respiratorios.

3. Antibioterapia emprica
A) Alto riesgo:
- Requiere hospitalizacin y antibioterapia endovenosa.
- Monoterapia con betalactmico antipseudomnico:

Piperacilina-tazobactam
Cefepime
Carbapenem

- En caso de complicaciones (inestabilidad hemodinmica o neumona) o sospecha de

resistencia antimicrobiana se asociar aminoglicsido, fluoroquinolonas
o
vancomicina.
- Indicaciones de vancomicina o agentes activos frente grmenes Gram positivos:
Inestabilidad hemodinmica o evidencia de sepsis
Neumona documentada
Hemocultivo: bacteria Gram positiva, incluso antes de identificacin definitiva
Sospecha clnica de infeccin relacionada con catter
Infeccin de la piel o tejidos blandos de cualquier localizacin
Colonizacin con S. aureus resistente a meticilina (MRSA), Enterococcus spp
resistente a vancomicina (VRE) y S. pneumoniae resistente a penicilina.
Mucositis grave
- Modificaciones a la terapia emprica inicial si sospecha de resistencia antimicrobiana,
segn localizacin geogrfica y epidemiologa:
MRSA: vancomicina, linezolid o daptomicina
VRE: linezolid o daptomicina
Bacterias Gram negativas productoras de betalactamasas de espectro extendido
(BLEE): carbapenem
Klebsiella productora de carbapenemasas (KPCs): polimixina-colistina o
tigeciclina.
- Alergia a penicilina (hipersensibilidad inmediata): ciprofloxacino + clindamicina o
aztreonam + vancomicina
B) Bajo Riesgo:
Antibioterapia emprica oral o endovenosa, inicialmente en el hospital. Se podra pasar
a antibioterapia ambulatoria oral o endovenosa si las condiciones socio-ambientales y
de seguimiento son favorables .
Si fiebre persistente o signos o sntomas de empeoramiento, debe continuar ingresado o
reingresar.
Va oral: Ciprofloxacino + Amoxicilina clavulnico o Ciprofloxacino + Clindamicina.

4. Modificaciones del tratamiento antibitico emprico.

- Segn datos clnicos y microbiolgicos.
- Si se inici vancomicina (u otro antibitico frente Gram positivos) en el rgimen
emprico inicial, se debe suspender a las 48 horas si no se evidencia infeccin por
grmenes Gram positivos.

- Ante fiebre persistente en paciente estable, raramente se requerir cambiar el esquema

de antibioterapia emprica iniciado.
- Si fiebre persistente >3 das, se recomienda buscar origen de la infeccin y recultivar.

Si diarrea: coprocultivo y toxina de Clostridium difficile.

Si dolor abdominal y/o diarrea (sospecha de tiflitis): valorar TAC
abdominal

TAC de senos y pulmonar en pacientes de alto riesgo.
- En pacientes inestables hemodinmicamente y con fiebre persistente sin un foco claro,
se deber ampliar el espectro para cubrir: Gram negativos resistentes, Gram positivos,
anaerobios y hongos:

Si Cefalosporina inicial, dos opciones:
o Cambiar a meropenem.
o Asociar aminoglicsido o ciprofloxacino o aztreonam

Asociar vancomicina

Asociar antifngico: fluconazol u otro antifngico (si reciba profilaxis
con fluconazol).
- Se debe considerar cobertura antifngica emprica (incluyendo hongos filamentosos)
en: pacientes de alto riesgo, con fiebre persistente o fiebre recurrente, despus de 4-7
das de antibioterapia emprica de amplio espectro.
- En pacientes de bajo riesgo que permanecen estables, en los que se inici
antibioterapia emprica en hospital, se puede simplificar: de endovenoso a oral si buena
absorcin gastrointestinal, o alta domiciliaria con tratamiento endovenoso/oral
ambulatorio mientras se asegure el seguimiento.
Si la fiebre persiste o reaparece en 48 horas, el paciente debe reingresar.
- Si clnica de esofagitis, asociar Aciclovir y/o Fluconazol (esofagitis por VHS o
Candida).

5. Duracin de la antibioterapia emprica.

- Infeccin documentada: tratar segn la localizacin de la infeccin y el
microorganismo aislado, el tiempo adecuado para la erradicacin de la infeccin
diagnosticada. Si el tratamiento finaliza antes de la recuperacin de la neutropenia y el
paciente est afebril y estable, continuar profilaxis con Ciprofloxacino oral (si no
sntomas gastrointestinales) hasta recuperacin de la neutropenia (CAN500).
- Infeccin no documentada en paciente de bajo riesgo: si estn afebriles al tercer da de
la terapia endovenosa, clnicamente estables, y cultivos negativos, pasar a
antibioterapia oral con amoxicilina-clavulnico + ciprofloxacino. En estos casos, si
hay evidencia de inicio de recuperacin hematolgica se puede suspender la
antibioterapia antes de la recuperacin hematolgica completa.

- Infeccin no documentada en paciente de alto riesgo: tratar hasta que se resuelva la

neutropenia (CAN 500). Mantener tratamiento intravenoso de amplio espectro hasta
resolucin de la fiebre. Tras 4-5 das estando afebril y estable, es posible pasar a
profilaxis con Ciprofloxacino oral o iv hasta recuperacin de la neutropenia.

6. Profilaxis antibitica.
- Profilaxis con Fluoroquinolona se puede considerar en pacientes de alto riesgo con
previsin de neutropenia severa (CAN100) y prolongada (>7das).

7. Terapia antifngica
- Se recomienda investigar IFI e iniciar terapia antifngica emprica en pacientes de
alto riesgo con fiebre persistente o recurrente despus de 4-7 das de antibioterapia de
amplio espectro y sobre todo en aquellos con neutropenia esperada >7 das.
- Tratamiento emprico/anticipado segn la profilaxis previa:

Si el paciente reciba profilaxis antifngica con fluconazol (no cobertura de
hongos filamentosos): se podr iniciar tratamiento emprico o bien
anticipado segn resultados de Galactomananos seriados y hallazgos de
TAC senos/pulmonar.

Si el paciente reciba profilaxis con Itraconazol, Posaconazol, Voriconazol
o Anfotericina B (cobertura de filamentosos), se iniciar tratamiento
antifngico emprico. Si reciba profilaxis oral con posaconazol o
voriconazol se recomienda iniciar tratamiento emprico con un antifngico
de clase distinta, en base a la posibilidad de no tener niveles teraputicos
adecuados. Una vez comprobado niveles adecuados y en ausencia de
lesiones en TAC, se puede continuar con el mismo frmaco
- En los pacientes de bajo riesgo no se recomienda terapia antifngica emprica.

8. Profilaxis antifngica
Se recomienda realizar profilaxis antifngica frente a Candida en grupos de
riesgo: TPH alognico, leucemia aguda con quimioterapia de induccin o induccin a
la remisin. Antifngicos aceptables: fluconazol, itraconazol, voriconazol,
posaconazol y caspofungina.
Indicaciones de profilaxis frente a Aspergillus: posaconazol (si > 13 aos)

LAM o SMD con quimioterapia intensiva.

Pacientes candidatos a TPH: antecedente de aspergilosis invasiva o
previsin de neutropenia prolongada al menos de 2 semanas o neutropenia
prolongada previa a TPH.

9. Tratamiento y profilaxis antiviral

Pacientes VHS seropositivos candidatos a TPH o con leucemia que van a recibir
terapia de induccin, deben recibir profilaxis con aciclovir.
Tratamiento antiviral frente a VHS o Varicela zoster: slo est indicado si existe
evidencia clnica o analtica de enfermedad/infeccin (viremia).
Si hay signos de infeccin de va area superior o tos, se realizar radiografa de
trax y estudio de virus respiratorios.
La vacuna antigripal anual inactivada se recomienda a todos los pacientes con
cncer, mejores resultados inmunolgicos si la vacunacin es antes de 15 das de
recibir quimioterapia o tras 7 das de sta.
La infeccin por influenza debe ser tratada con inhibidores de la neuraminidasa.
No est indicado el tratamiento para la infeccin por VRS.

10. Infeccin asociada a Catter (consultada Gua IDSA de manejo de infeccin

de catter 2009)
-

Indicacin de retirada de catter:

Infeccin por hongos, S. aureus, Pseudomonas aeruginosa y otros BGN,
Enterococcus spp, micobacterias.

Infeccin del reservorio o del tnel.

Endocarditis.

Trombosis sptica.

Inestabilidad hemodinmica

Bacteriemia persistente >72 horas con antibioterapia adecuada.

La duracin de la antibioterapia sistmica depende del microorganismo aislado.

En general mantener al menos 14 das. En caso de infeccin por S. coagulasa
negativo, se podr acortar a 5-7 das y es posible mantener el catter realizando
sellados del mismo con Vancomicina durante 10-14 das.
En caso de infeccin complicada (endocarditis, trombosis sptica, infeccin de
tejido profundo) o bacteriemia o funguemia persistente >72horas tras la retirada del
catter, es preciso duracin de la antibioterapia 4-6 semanas.

DIFERENCIAS FUNDAMENTALES RESPECTO A LA GUA PREVIA (2002)

1. La introduccin de vancomicina no se har en base a la duracin de la fiebre, sino
segn determinados criterios clnicos y/o microbiolgicos. En caso de introducirla en
el tratamiento emprico, suspenderla a las 48 horas si no hay confirmacin
microbiolgica de bacteria Gram positiva.
2. La introduccin de un aminoglucsido al tratamiento emprico no se har en base al
antibitico inicial escogido, sino ante la sospecha de bacterias resistentes o en caso de
inestabilidad hemodinmica o neumona.
3. Tras el tratamiento del episodio febril documentado o no, se recomienda seguir con
profilaxis con quinolona oral hasta recuperacin de la neutropenia.
4. Se contempla la posibilidad de profilaxis primaria con quinolonas, incluso en
pacientes peditricos.
5. El tratamiento antifngico emprico se aadir al 5 da de fiebre persistente. Se
debe tener en cuenta la profilaxis antifngica que reciba el paciente para decidir si
tratamiento emprico o anticipado y el tipo de antifngico a elegir.