ABDOMEN AGUDO.

ERRORES FRECUENTES

Que es un abdomen agudo? Por aqu empezamos a equivocarnos porque no sabemos la definicin.
Existen tantas definiciones como autores. Despus de tantas revisiones creo que la definicin ms
cercana a la exactitud es: Sndrome clnico de origen intra o extra abdominal cuyo principal sntoma
es el dolor abdominal que se caracteriza por ser de corta evolucin; se requiere de un
diagnostico precoz y tratamiento oportuno donde la ciruga juega un papel fundamental .
En el interrogatorio se cometen con frecuencia errores pues aunque se hace muy amplio no lo
saben plasmar e interpretar al momento de realizar la historia clnica. No se tiene claro el orden
cronolgico de la aparicin de los signos y sntomas lo que conlleva de entrada a un mal enfoque
del paciente.
Es excepcionalmente raro que un cuadro abdominal de importancia quirrgica inicie con algn
sntoma diferente al dolor.
Errores frecuentes en el examen fsico:
1. Nunca realizar un examen fsico a un nio deshidratado pues este carece de toda validez.
Nos enfrentaremos ante un paciente que su apariencia puede ser de un nio sptico,
estar taquicrdico, irritable, poco colaborador, etc. El paciente debe hidratarse y
volverse evaluar.
2. No iniciar la palpacin abdominal por el sitio de mximo dolor y siempre debe intentarse
que el paciente no este consciente que se le est palpando el abdomen (hablarle durante
el examen fsico del abdomen).
3. Ese abdomen no es el suyo, plpelo con cuidado. Creo que el signo de Blumberg debe
ser guardado en el bal de los recuerdos. Un Blumberg hasta en un abdomen sano es
doloroso.
4. No espere encontrar signos peritoneales y fiebre en pacientes ancianos. A veces la
taquicardia puede ser el nico signo presente en entidades de importancia quirrgica.
5. Los pacientes inmunocomprometidos son un mundo aparte y se comportan igual que los
ancianos.

APENDICITIS
1. Doctores las colitis y las gastro enteritis dan clico. La diarrea no es un sntoma frecuente
en las etapas iniciales de la enfermedad (10 al 20 % de los casos). La diarrea se presenta
con frecuencia despus de las 48 horas cuando hay perforacin y el fondo de saco de
Douglas se encuentra ocupado por pus y esta mantiene irritada al leon terminal lo que se

traduce en diarrea; tambin se presenta diarrea en las apendicitis plvicas (variante de

localizacin del apndice). La diarrea SI es frecuente en los nios.
2. NO sigamos pasando por alto las apndices de localizacin atpica. Por ejemplo las
retrocecales o retroperitoneales se caracterizan porque el cuadro inicia en forma clsica
pero los sntomas sobre la fosa iliaca derecha son ms sutiles y los signos peritoneales son
tardos. El dolor lumbar, la puo percusin y los signos del psoas y obturador pueden
ayudar a realizar el diagnostico, en estos pacientes es de mucha utilidad el TAC.
Los apndices subhepticos pueden dar un Murphy positivo y pueden dar ictericia.
Los plvicos como dije anteriormente dan diarrea y pueden semejar una infeccin urinaria.
El citoqumico muestra leucocituria sin bacterias.
Por favor si tenemos dudas del diagnostico no administremos analgsicos al paciente y
especialmente si lo vamos a remitir para ser evaluado por el cirujano.
3. Las mujeres embarazadas son un caso especial. En el primer trimestre el cuadro no
difiere a la no embarazada, posteriormente el dolor se va localizando cada vez mas alto y
al final del embarazo puede confundirse con un cuadro de colecistitis. Recordemos que la
distensin de los ligamentos uterinos causan dolor a los inicios del embarazo y esto no es
de manejo por el cirujano.
4. NO sigamos utilizando antibiticos en las infecciones de sitio operatorio superficiales
despus de apendicetomas (solo comprometen piel y grasa), el manejo es solo con
curaciones diarias a menos que sea un paciente inmunocomprometido, se halla colocado
una malla o tenga S.R.I.S. Estas infecciones las puede manejar el mdico general y no
requiere un cirujano y mucho menos hospitalizacin
5. Adis a los laboratorios de rutina. El paciente con apendicitis aguda no requiere
exmenes, el diagnostico sigue siendo clnico. Los laboratorios son tiles en los cuadros
dudosos (hemoleucograma y PCR), el citoqumico de orina poca utilidad a menos que
tenga sntomas urinarios.

VESICULA Y VIA BILIAR

1. No ms errores en la terminologa. La colelitiasis es la presencia de clculos en la vescula
sin sntomas. Si hay presencia de dolor estamos ante un clico biliar o una colecistitis(se
diferencia por el tiempo de evolucin, aumento de reactantes y presencia a usencia del
signo de Murphy)
2. No todo dolor en el hipocondrio derecho es producido por una colescititis; la I.C.C., colon
irritable, neumona, enfermedad acido pptica, el absceso heptico, la hepatitis entre
otros pueden semejar una colecistitis.
3. No olvidemos un principio medico: Hay que mirar a la cara al paciente(no obvie la presencia
de ictericia)

4. No todo paciente ictrico tiene una hepatitis. Es mejor equivocarnos por exceso y tener
siempre en cuenta el diagnostico de coledocolitiasis y evitar la morbilidad y mortalidad en
caso que se presente la colangitis.
5. Si va a remitir un paciente con enfermedad biliar envelo con todo el perfil heptico:
Transaminasas, bilirrubinas y fosfatasas alcalinas.
6. Mdico de urgencias no envie a casa a un paciente con cuadro de clico biliar o colecistitis,
por favor hospitalcelo para llevar a cabo la colecistectoma urgente y evite morbilidad
(piocolecisto, vescula gangrenada, perforacin vesicular, pancreatitis, coledocolitiasis).
Recuerde que los tramites en la E.P.S. son engorrosos
7. No me complique los pacientes. En el postquirrgico de la colecistectoma por video es
normal la presencia de omalgia (dolor en los hombros o regin escapular) pues se debe al
neumoperitoneo residual que desaparece en 72 horas. Los Rx trax igualmente van a
mostrar neumoperitoneo hasta por una semana y la ECO va a reportar pequea coleccin
en la gran mayora de los pacientes.
8. No olvide pedir TP y TPT en pacientes con coledocolitiasis y recuerde que la colangitis es
una urgencia
9. Envele una ECO de hgado y va biliar al paciente con gastritis crnica que no mejora.

PANCREATITIS
1. No todos los pacientes con pancreatitis tienen dolor irradiado en cinturn. En ocasiones
solo hay epigastralgia y en otros se puede manifestar como un cuadro sptico sin foco
claro.
2. Si hay pancreatitis sin vomito, el diagnostico se hace muchas veces por alta sospecha
diagnostica. La posicin mahometana es muy rara
3. No vuelva a pedir amilasas sricas despus de las 48 o 72 horas de iniciado el cuadro,
solictelas en orina o si tiene disponibilidad ordene lipasas.
4. No se olvide de solicitar todos los parmetros del laboratorio para calcular el Apache y el
Ranson.
5. No torture al paciente y solo ordene sonda naso gstrica cuando exista vomite incoercible
o severo leo adinmico
6. No haga tantas formulas de control de meperidina, inicie con lo ms simple (dipirona) y
vaya aumentado la potencia del analgsico de acuerdo a evolucin.
7. No le tenga miedo a los lquidos venosos, lo ms importante en el periodo inicial de la
enfermedad es mantener al paciente hipervolmico para mejorar perfusin pancretica
8. No toda hiperamilasemia es secundaria a cuadros pancreticos agudos. La obstruccin
intestinal, la isquemia mesentrica y la lcera perforada elevan en forma importante las
amilasas sricas.

OBSTRUCCION INTESTINAL
1. Que no se nos pasen mas las hernias estranguladas y o incarceradas que causan obstruccin
intestinal.
2. No descarte el diagnostico de obstruccin intestinal por el hecho que el paciente no se
distienda, no vomite o tenga diarrea. Las obstrucciones altas no se distienden y solo
vomitan; las bajas no vomitan pero se distienden y un paciente puede tener deposiciones
(materia fecal residual distal al sitio de la obstruccin) o diarrea (usualmente explosiva por
gran presin proximal en lesiones suboclusivas).
3. No vuelva a remitir pacientes obstruidos sin la sonda naso gstrica y deshidratados.
4. No le produzca mas clico al paciente, no vuelva a usar proquinticos que estn
contraindicados en la obstruccin intestinal.5. En las enteritis pueden observarse niveles hidroaereos en los rayos X.

TRAUMAS
1. No vuelva a explorar heridas con guantes no estriles, con analgsicos intravenosos
(enmascaran el dolor en caso que el paciente requiera observacin) y sin una buena
infiltracin de la herida.
2. No mas hernias incisionales, por favor cierre la fascia de la pared abdominal con vicryl 0.
3. Las heridas precordiales no se exploran.
4. No olvide que el dedo no es el mtodo diagnostico para las heridas de diafragma. Si hay
sospecha debe solicitarse otro estudio (laparoscopia o toracoscopia).
5. No remita pacientes con tubos a trax conectados errneamente, verifique las
conexiones y evite fugas.
6. Aprenda a anudar y fijar bien los tubos.
7. Descarte epistaxis antes de diagnosticar hemorragia digestiva alta.(sangre deglutida)