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Nota
La medicina es una ciencia en continuo cambio. A medida que se hacen nuevas
investigaciones y que la experiencia clnica se ampla, y a pesar de nuestras advertencias alarmadas de que estamos llegando al n de la era de los antibiticos, la
incidencia de bacterias resistentes sigue elevndose. Las proporciones de Streptococcus pneumoniae resistente a la penicilina, de Staphylococcus aureus resistente a la
meticilina adquirida en el hospital (MRSA) y las cepas de Enterococcus resistente
a la vancomicina (VRE) siguen aumentando. MRSA adquirida en la comunidad
(MRSAc) hoy en da es comn en todo el mundo. Acinetobacter y Pseudomonas multirresistentes son realidades diarias en muchos de nuestros hospitales. La
prensa ahora est alertando al pblico en general sobre la existencia de hospitales sucios. Como nunca antes, es fundamental que los profesionales del cuidado
de la salud entiendan los principios de la terapia antiinfecciosa apropiada y
el uso prudente de agentes antiinfecciosos. stos deben reservarse para infecciones tratables, no usarse para calmar al paciente o a su familia. Con mucha frecuencia, los pacientes con infecciones virales, en quienes no se garantiza la terapia
antiinfecciosa, llegan al consultorio del mdico esperando que se les trate con un
antibitico. Tambin los trabajadores del rubro de la salud suelen recetar antibiticos a menudo para cumplir con esas expectativas. Los mdicos sin conocimiento
de los principios de microbiologa utilizan agentes antiinfecciosos de la misma
forma que usaran medicamentos ms convencionales, como agentes antiinamatorios, medicamentos antihipertensivos y para padecimientos cardacos. Usan
uno o dos antibiticos de amplio espectro para tratar a todos los pacientes.
Enfermedades infecciosas
Segunda edicin
Traduccin:
Diana Guadalupe Pineda Snchez
NOTA
La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se requerirn
cambios de la teraputica. El (los) autor(es) y los editores se han esforzado para que los cuadros de
dosificacin medicamentosa sean precisos y acordes con lo establecido en la fecha de publicacin. Sin
embargo, ante los posibles errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra
persona que haya participado en la preparacin de la obra garantizan que la informacin contenida en
ella sea precisa o completa, tampoco son responsables de errores u omisiones, ni de los resultados que
con dicha informacin se obtengan. Convendra recurrir a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera
particular, habr que consultar la hoja informativa que se adjunta con cada medicamento, para tener
certeza de que la informacin de esta obra es precisa y no se han introducido cambios en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para su administracin. Esto es de particular importancia con respecto a
frmacos nuevos o de uso no frecuente. Tambin deber consultarse a los laboratorios para recabar informacin sobre los valores normales.
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Prohibida la reproduccin total o parcial de esta obra
por cualquier medio sin autorizacin escrita del editor.
0876543219
Printed in Mexico
Dedicatoria
Para mi madre y mi padre, para Ann y Wayne Southwick y para mi hermosa esposa,
Kathie Southwick por todo su afectuoso apoyo.
Contenido
Las lminas a color se encuentran entre las pginas 180 y 181.
Colaboradores
Prefacio
Agradecimientos
1 TERAPIA ANTIINFECCIOSA
viii
ix
xi
1
2 SNDROME SPTICO
57
3 EL PACIENTE FEBRIL
66
4 INFECCIONES PULMONARES
79
120
139
7 INFECCIONES CARDIOVASCULARES
167
190
231
256
273
12 INFECCIONES PARASITARIAS
288
13 INFECCIONES ZOONTICAS
322
14 BIOTERRORISMO
349
365
384
396
ndice alfabtico
435
vii
Colaboradores
Profesor de medicina
Divisin de enfermedades infecciosas
Universidad de Ginebra
Ginebra, Suiza
Profesor de medicina
Jefe de enfermedades infecciosas
Vicepresidente de medicina
University of Florida College of Medicine
Gainesville, Florida
Profesor de medicina
Divisin de enfermedades infecciosas
University of Florida College of Medicine
Gainesville, Florida
viii
Prefacio
EL FINAL DE LA ERA
DE LOS ANTIBITICOS?
CARACTERSTICAS DE LA SEGUNDA
EDICIN
PREFACIO
Agradecimientos
diantes de medicina de la University of Florida que me proporcionaron retroalimentacin til sobre la primera edicin. Sus comentarios han guiado muchas de las mejoras
en la segunda edicin.
Expreso un agradecimiento especial a James Shanahan,
de McGraw-Hill, quien ha sido mi caja de resonancia a
lo largo del proceso de redaccin, fundamental para hacer
de esta segunda edicin una publicacin de la serie Lange.
Por ltimo, reconozco el excelente trabajo de ilustracin de
Roger Hoover.
Frederick Southwick
xi
Terapia antiinfecciosa
Tiempo recomendado para completarse: 3 das
PREGUNTAS GUA
www.facebook.com/fororinconmedico
A pesar de las advertencias extremas de que estamos llegando al nal de la era de los antibiticos, la incidencia
de bacterias resistentes a los mismos sigue elevndose. Las
proporciones de Streptococcus pneumoniae resistentes a
la penicilina, del Staphylococcus aureus a la meticilina contrada en hospitales (MRSA) y de cepas de Enterococcus a la
vancomicina (VRE) siguen en aumento. La MRSA contrada en la comunidad (cMRSA) ahora es comn en todo
el mundo. Acinetobacter y Pseudomonas multirresistentes
son realidades de todos los das en muchos de nuestros
hospitales. La prensa est alertando al pblico en general
de la existencia de hospitales sucios. Es importante que
los profesionales mdicos entiendan los principios de
la terapia antiinfecciosa apropiada y el uso prudente de los
agentes antiinfecciosos, los cuales necesitan reservarse para
las infecciones tratables; no deben usarse para calmar al
paciente o a su familia.
Muchas veces los pacientes con infecciones virales, que
no necesitan una terapia antiinfecciosa, llegan al consultorio del mdico esperando ser tratados con antibiticos,
los trabajadores del sector salud los recetan con mucha
frecuencia para cumplir con tales expectativas.
Los mdicos sin conocimiento de los principios de la
microbiologa utilizan agentes antiinfecciosos ms que
medicamentos convencionales como los antiinamatorios,
los antihipertensivos y los cardacos. Usan uno o dos antibiticos de espectro amplio para tratar a todos los pacientes
que se sospecha padecen infecciones.
Muchos antibiticos de espectro amplio pueden tratar
de forma efectiva casi todas las infecciones bacterianas,
sin necesidad de un diagnstico causante especco. Sin
embargo, su uso excesivo y emprico ha tenido como resultado la seleccin de patgenos muy resistentes. No se recomienda un mtodo simplista para la terapia antiinfecciosa,
y se ha probado que el establecimiento de una serie de
reglas simples jas sobre el uso de estos agentes es daino
para los pacientes. Este mtodo ignora la asombrosa adaptabilidad de bacterias, hongos y virus. No es coincidencia
que estas formas de vida ms primitivas hayan sobrevivido
por millones de aos, mucho ms que la raza humana.
Las reglas para el uso de la terapia antiinfecciosa son
dinmicas y deben tomar en cuenta la capacidad de patgenos para adaptarse a las presiones selectivas que ejerce el
uso excesivo de agentes antibiticos, antifungicidas y antivirales. Los das del mtodo de la escopeta para tratar las
enfermedades infecciosas deben terminar, o ms pacientes
se infectarn con microorganismos multirresistentes que
no pueden tratarse. Slo mediante el uso prudente de la
terapia antiinfecciosa podemos esperar que se retrase el
nal de la era antibitica.
PUNTOS CLAVE
Sobre la terapia antiinfecciosa
1. Con mucha frecuencia se recetan antibiticos para
cumplir con las expectativas del paciente en lugar
de hacerlo para tratar una infeccin bacteriana
real.
2. Un solo antibitico no puede cumplir con todas las
necesidades de las enfermedades infecciosas.
3. Los mdicos ignoran la asombrosa adaptabilidad
de bacterias, hongos y virus que amenazan a su
paciente.
4. La terapia antiinfecciosa es dinmica y requiere un
entendimiento bsico de la microbiologa.
5. El mtodo de la escopeta para tratar las enfermedades infecciosas debe terminar o es probable que,
en verdad, experimentemos el final de la era de los
antibiticos.
Conjugacin
plsmido
DNA de
bacterifago
Transduccin
Transformacin
Bacterias
receptoras
Bacterias
donadoras
DNA
desnudo
Donador desintegrado
por lisina
Bacteria
receptora
PUNTOS CLAVE
Sobre la resistencia a los antibiticos
1. Las bacterias pueden modificar rpidamente su composicin gentica por medio de
a) mutacin puntual.
b) transferencia de DNA por conjugacin de plsmidos.
c) transferencia de DNA por transduccin de bacterifagos.
d) transferencia de DNA por transformacin de transposones.
2. La capacidad de las bacterias para compartir DNA
proporciona una ventaja para la supervivencia, porque les permite adaptarse rpidamente a la exposicin a los antibiticos.
3. Entre las modificaciones bioqumicas que llevan a la
resistencia antibitica se incluyen
a) la degradacin o modificacin del antibitico.
b) la reduccin de la concentracin de antibitico bacteriano al inhibir la entrada o por bombas de eflujo.
c) la modificacin del blanco del antibitico
4. Bajo la presin de seleccin de los antibiticos, la pregunta no es si las bacterias tomarn el control, sino
cundo lo harn.
Por tanto, las bacterias poseen varias formas de transferir su DNA y comparten con promiscuidad su informacin
gentica. Esta abundancia proporciona una ventaja para la
supervivencia al permitirles adaptarse muy rpidamente a
su ambiente.
MECANISMOS BIOQUMICOS
PARA LA RESISTENCIA ANTIMICROBIANA
Para cules protenas codican estos genes resistentes y
cmo trabajan stas?
Los mecanismos mediante los cuales las bacterias resisten los antibiticos se clasican en tres grupos principales:
Degradacin o modicacin del antibitico
Reduccin de la concentracin del antibitico bacteriano
Modicacin del blanco del antibitico.
-LACTAMASAS
Muchas bacterias sintetizan una o ms enzimas llamadas
-lactamasas, que desactivan los antibiticos rompiendo el
enlace amida en el anillo -lactmico. La actividad de transferencia ocurre, sobre todo, mediante plsmidos y transposones.
Existen varias clases de -lactamasas, algunas tienen
preferencia por romper los enlaces de las penicilinas; otras,
por destruir cefalosporinas especcas o la carbenicilina.
Las de espectro extendido (ESBL) destruyen fcilmente
casi todas las cefalosporinas. Otra clase es resistente al clavulanato, un agente que se agrega a numerosos antibiticos para inhibir la actividad de sta. Algunas bacterias son
capaces de producir -lactamasas llamadas carbapenemasas, que desactivan al imipenem y al meropenem.
Los bacilos gramnegativos producen un espectro ms
amplio de -lactamasas que los microorganismos grampositivos y, por tanto, las infecciones surgen con ms frecuencia
en pacientes tratados por perodos prolongados con antibiticos de amplio espectro. En algunos casos, la actividad de
la -lactamasa es baja antes de que la bacteria se exponga a
los antibiticos; sin embargo, despus de la exposicin, se
induce su actividad. Enterobacter es un excelente ejemplo,
en una prueba inicial, esta bacteria gramnegativa parece sensible a las cefalosporinas; despus del tratamiento con stas, la
actividad de la -lactamasa aumenta, se desarrolla resistencia
y la infeccin del paciente reincide. Por esta razn, no son
recomendables las cefalosporinas de tercera generacin para
las infecciones graves con Enterobacter.
cargadas). Las mutaciones que llevan a la prdida de porinas pueden reducir la penetracin de antibiticos y llevar
a la resistencia antibitica.
DOSIFICACIN DE AGENTES
ANTIINFECCIOSOS
Entre las caractersticas que deben tomarse en cuenta cuando
se administran antibiticos se incluyen la absorcin (si se
manejan antibiticos orales), el volumen de distribucin,
el metabolismo y la excrecin. Estos factores determinan la
dosis de cada medicamento y el intervalo en su administracin. Para quitar efectivamente la infeccin bacteriana, es
necesario mantener los niveles en sangre del antibitico por
arriba de la concentracin inhibitoria mnima (MIC) por un
perodo signicativo. Para cada patgeno, la MIC se determina diluyendo de manera serial el antibitico en un medio
lquido que contenga 104 bacterias por mililitro. Los tubos
vacunados se incuban durante la noche hasta que el extracto
sin antibitico agregado se vuelve turbio o nublado, como
resultado del crecimiento bacteriano. La concentracin ms
baja de antibitico que evita el crecimiento bacteriano activo
(es decir, mantiene limpio el medio lquido) constituye la
MIC (gura 1.2). Entonces los analizadores automatizados
pueden determinar rpidamente los patgenos individuales
y la MIC para varios antibiticos, y estos datos sirven para
guiar la eleccin de antibiticos por parte del mdico.
La concentracin media del bactericida se determina
tomando cada tubo limpio y vacunando una lmina de
medio slido con la solucin. Luego se entuban las lminas
para permitir que se formen colonias. La concentracin ms
baja de antibitico que bloquea todo el crecimiento de bacterias (es decir, evita el crecimiento de colonias en el medio
slido) representa la concentracin media del bactericida.
La cura exitosa de una infeccin depende de varios factores relacionados con el husped, adems de la concentracin
del antibitico en sangre. Sin embargo, los investigadores
han intentado predecir el xito del tratamiento diagramando
los niveles de antibitico en sangre contra el tiempo. Se eva-
MIC y MBC
4
g/ml 3
No hay crecimiento
g/ml 4
g/ml
g/ml
Pico
rea bajo
la curva
Tiempo (h)
PUNTOS CLAVE
Sobre las dosis de antibiticos
1. La absorcin, el volumen de distribucin, el metabolismo y la excrecin afectan los niveles de antibiticos
en sangre.
2. La concentracin inhibitoria media es til para guiar
la eleccin del antibitico.
3. Para maximizar el xito con los antibiticos -lactmicos, los niveles de antibitico en sangre deben estar
por arriba de la MIC por al menos 50% del tiempo
(T>MIC>50%).
4. Para maximizar el xito con aminoglucsidos y fluoroquinolonas se recomienda una concentracin pico
alta, una Cmx/MIC y el ndice AUC/MIC elevado.
5. An falta probarse la importancia clnica de la muerte
dependiente de la concentracin y el efecto posantibitico para los aminoglucsidos y las fluoroquinolonas mediante ensayos clnicos.
No,
observar de cerca
Obtener cultivos.
Obtener cultivos,
incluidos los
de sangre
Si el paciente
empeora clnicamente
Decidir el sitio
probable de la
infeccin e iniciar
la terapia emprica
A los 3 das
Revisar el cultivo y
los resultados de
la tincin de Gram
Negativo o
colonizacin
Regresar a la
parte de arriba
porcentaje elevado de cepas de Pseudomonas que son resistentes a la gentamicina, lo que elimina este antibitico
como opcin en el tratamiento emprico de la septicemia
gramnegativa. En muchas comunidades, individuos que
nunca han sido hospitalizados se estn presentando con
infecciones de tejidos blandos provocadas por cMRSA, y
los mdicos de estas comunidades deben ajustar su seleccin antibitica emprica (consltese el Captulo 10).
4. Tomar en consideracin el tratamiento antibitico
previo
Moderadamente amplio
Amplio
Muy amplio
Penicilina
Ampicilina
Ampicilina-sulbactam
Oxacilina/nafcilina
Ticarcilina
Amoxicilina-clavulanato
Ticarcilina-clavulanato
Piperacilina-tazobactam
Cefazolina
Piperacilina
Ceftriaxona
Cefepima
Cefalexina/cefradina
Cefoxitina
Cefotaxima
Imipenem
Aztreonam
Cefotetn
Ceftizoxima
Meropenem
Aminoglucsidos
Cefuroxima-acetilo
Ceftazidima
Ertapenem
Vancomicina
Cefaclor
Cefixima
Gatifloxacino
Macrlidos
Ciprofloxacino
Cefpodoxima
Moxifloxacino
Clindamicina
Azitromicina
Tetraciclina
Tigeciclina
Linezolida
Claritromicina
Doxiciclina
Quinupristina/dalfopristina
Talitromicina
Cloranfenicol
Daptomicina
Trimetoprim-sulfametoxazol
Levofloxacino
Metronidazol
PUNTOS CLAVE
Sobre los pasos que se requieren para disear
un rgimen antibitico
1. Valorar la probabilidad de infeccin bacteriana. (Se
deben evitar los antibiticos en las infecciones virales.)
2. Estar familiarizado con los principales patgenos responsables de las infecciones en cada sitio anatmico.
3. Estar familiarizado con la flora bacteriana en el hospital y la comunidad.
4. Tomar en cuenta el tratamiento antibitico previo.
5. Tomar en cuenta los factores especficos del husped
(edad, estado inmunolgico, funcin heptica y renal,
duracin de la hospitalizacin, gravedad de la enfermedad).
6. Usar el menor nmero y espectro de antibiticos
posible.
7. Cambiar a un rgimen de antibitico de menor espectro basndose en los resultados del cultivo.
8. Tomar en cuenta los costos de adquisicin, junto con los
relacionados con los posibles elementos de toxicidad.
B. frg
Strep. Strep.
MSSA MRSA MRSE
Otros
pneumo
anaerobios
linezolida
quinupristina/dalfopristina
metronidazol
trimetoprim-sulfa.
daptomicina
vancomicina
clindamicina
cloranfenicol
tigeciclina
doxiciclina
tetraciclina
azitromicina
claritromicina
talitromicina
eritromicina
moxifloxacino
gatifloxacino
levofloxacino
ciprofloxacino
amikacina
tobramicina
gentamicina
meropenem
ertapenem
ceftriaxona/cefotaxima
cefepima
aztreonam
imipenem
cefazolina
cefoxitina/cefotetn
ticar.-clavulanato
pip.-tazobactam
ampicilina
sulbactam-ampicilina
oxa./nafcilina
penicilina
Enterobacter Morganella Salmon. Shigella Pseudomonas Citro. freundi Acinetobacter Aeromonas Stenotropo. Serratia
10
CASO 1.1
Despus de un accidente automovilstico, se admite a un
hombre de 40 aos de edad en la unidad de cuidados
intensivos con cuatro costillas fracturadas y una contusin
pulmonar grave en el lado derecho. Las radiografas torcicas (CXR) demuestran una infiltracin en el lbulo inferior
derecho. Debido al estado mental deprimido, este hombre
requiere apoyo espiratorio.
Inicialmente, la tincin de Gram del esputo demostr
pocos leucocitos polimorfonucleares (PMN) y no mostraba
microorganismos. Al tercer da en el hospital, este paciente
desarroll una fiebre de 39.5C, y su conteo perifrico de glbulos blancos aument de 8 000 a 17 500 (80% PMN, 15%
formas de banda). Una nueva CXR demostr una extensin
del infiltrado del lbulo inferior derecho. La tincin de Gram
del esputo revel PMN abundantes y de 20 a 30 cocos grampositivos en racimos por campo de gran aumento. Su cultivo
de esputo mostr S. aureus sensible a la meticilina. Se inici la
administracin de cefazolina intravenosa (1.5 g cada 8 horas).
La fiebre del paciente se redujo y las secreciones del tubo endotraqueal disminuyeron en los siguientes das. En el cuarto da,
se obtuvo otra muestra de esputo. La tincin de Gram revel
un nmero moderado de PMN y ningn microorganismo; sin
embargo, en el cultivo creci E. coli resistente a la cefazolina. El
mdico cambi el antibitico a cefepima intravenosa.
PUNTOS CLAVE
Sobre la diferenciacin entre colonizacin e infeccin
1. El crecimiento de microorganismos resistentes es la
regla en el paciente bajo antibiticos.
2. Slo deben cambiarse los antibiticos cuando hay
evidencia de una nueva infeccin.
3. La evidencia de una nueva superinfeccin incluye
a) nueva fiebre o empeoramiento del patrn febril,
b) aumento en el conteo de leucocitos perifricos
con un desplazamiento a la izquierda,
c) aumento del exudado inflamatorio en el sitio original de la infeccin,
d) aumento de los leucocitos polimorfonucleares en
la tincin de Gram y
e) correlacin entre la morfologa bacteriana y el cultivo en la tincin de Gram.
PMN en la tincin de Gram relacionado con el predominio de bacterias que son morfolgicamente consistentes con
los resultados del cultivo. En ausencia de estos hallazgos, es
ms probable que haya colonizacin, y debe continuarse el
rgimen antibitico actual.
AGENTES ANTIINFECCIOSOS
ESPECFICOS
ANTIBITICOS
Antes de recetar un antibitico especco, los mdicos deben
tener la capacidad de responder las siguientes preguntas:
Cmo mata o inhibe el antibitico el crecimiento bacteriano?
Cules son las toxicidades del antibitico y cmo deben
monitorearse stas?
Cmo se metaboliza el medicamento y cules son las recomendaciones de dosis? Debe modicarse el horario de
dosis en los pacientes con disfuncin renal?
Cules son las indicaciones para el uso de cada antibitico
especco?
Qu tan amplio es el espectro antimicrobiano del antibitico?
Cunto cuesta el antibitico?
Penicilinasa
A = anillo -lactmico
B = anillo de tiazolidina
11
de actividad, las indicaciones de tratamiento, la farmacocintica, los regmenes de dosis y el costo. Aqu se cubren las
indicaciones especcas para cada terapia antiinfecciosa. Se
incluye un anlisis ms completo de los regmenes especcos en los captulos posteriores que cubren las infecciones
de sitios anatmicos especcos.
Al recetar un antibitico concreto, los mdicos deben
releer las secciones especcas relacionadas con la toxicidad, el espectro de actividad, la farmacocintica, la dosis y
el costo. Debido a que suelen introducirse nuevas terapias
antiinfecciosas, los mdicos deben aprovechar los dispositivos porttiles, de las bases de datos farmacolgicas en
lnea y de los manuales antibiticos cuando recetan un
antibitico para proporcionar un tratamiento actualizado
(consltense la Lecturas sugeridas al nal de este captulo).
Cuando la opcin teraputica apropiada no es clara, se
puede obtener entrenamiento durante el trabajo y solicitar una consulta con un especialista en enfermedades
infecciosas. Los agentes antiinfecciosos suelen considerarse
seguros; sin embargo, las mltiples toxicidades posibles ya
mencionadas, combinadas con la posibilidad de la seleccin de microorganismos resistentes, destacan los peligros
de la prescripcin excesiva de antibiticos.
Antibiticos -lactmicos
Cefalosporinasas
A = anillo de -lactamasa
B = anillo de dihidrotiazina
12
PUNTOS CLAVE
Sobre los antibiticos -lactmicos
1. Las penicilinas, cefalosporinas y carbapenemas son
antibiticos -lactmicos:
a) Todas contiene un anillo -lactmico
b) Todas se unen e inhiben protenas de unin de
penicilina, enzimas importantes para la relacin
covalente de los peptidoglucanos de la pared
celular bacteriana.
c) Todas requieren crecimiento bacteriano activo
para la accin bactericida.
d) Todas se antagonizan con antibiticos bacteriostticos.
rpida. La inhibicin de esta transpeptidasa evita la vinculacin covalente de los peptidoglicanos de la pared celular,
lo que lleva a prdida de la integridad de la pared celular
bacteriana. Sin esta capa externa protectora, los contenidos
intracelulares hiperosmolares se inaman y ocurre lisis de
la membrana celular bacteriana. La inhibicin de la PBP3, la transpeptidasa y la transglicolasa que actan en la
pared de la bacteria en divisin, produce la formacin de
cadenas lamentosas largas de bacterias que no se estn
dividiendo, adems de muerte bacteriana. La inhibicin
de otras PBP bloquea la sntesis de pared celular en otras
formas y activa la lisis bacteriana.
La actividad de los antibiticos -lactmicos requiere
crecimiento bacteriano y sntesis activa de la pared celular. Por tanto, no se aniquilarn las bacterias en una fase
latente o esttica, pero las que se encuentran en una
fase activa de crecimiento se desintegran rpidamente por
medio de lisis. Los agentes bacteriostticos hacen ms
lento el crecimiento bacteriano y antagonizan los antibiticos -lactmicos y, por tanto, en casi todos los casos,
los antibiticos bacteriostticos no deben combinarse con
antibiticos -lactmicos.
Imipenem
Aztreonam
Cefepima
Ceftriaxona
Cefotetn
Cefazolina
Antibitico
Penicilinas
Sntoma clnico
TOXICIDAD
El cuadro 1.2 resume las toxicidades de los antibiticos
-lactmicos.
Las reacciones de hipersensibilidad son los efectos secundarios ms comunes relacionados con los antibiticos -lactmicos. Las penicilinas son los agentes que producen reacciones alrgicas con ms frecuencia, en ndices que van de
0.7 a 10%. Las reacciones alrgicas a las cefalosporinas se han
reportando en 1 a 3% de los pacientes y se han reportado
porcentajes similares con las carbapenemas. Sin embargo,
la incidencia de reacciones inmediatas graves de hipersensibilidad mediadas por inmunoglobulina E (IgE), es mucho
menor con cefalosporinas que con penicilinas. De 1 a 7% de
los pacientes con alergias a la penicilina tambin ha probado
ser alrgico a las cefalosporinas y las carbapenemas.
Las penicilinas son las ms alergnicas de los antibiticos
-lactmicos, porque sus productos de degradacin, sobre
todo el peniciloil y el cido penicilnico, pueden formar
uniones amida con protenas en sangre. Los antgenos resultantes aumentan la probabilidad de una respuesta inmune
del husped. Los pacientes que han sido sensibilizados por
la exposicin previa a la penicilina pueden desarrollar una
reaccin inmediata de hipersensibilidad mediada por IgE
que puede tener como resultado analaxia y urticaria. En
PUNTOS CLAVE
Sobre la toxicidad de los antibiticos -lactmicos
1. Las reacciones alrgicas representan la toxicidad ms
comn y entre stas se incluyen reacciones retardadas e inmediatas de hipersensibilidad.
2. La alergia a las penicilinas (PCN) se observa en 1
a 10% de los pacientes; de 1 a 3% es alrgico a las
cefalosporinas y las carbapenemas. De 1 a 7% de los
pacientes con alergia a la PCN tambin es alrgico a
las cefalosporinas y las carbapenemas.
3. Las convulsiones se relacionan con las PCN y el imipenem, sobre todo en pacientes con insuficiencia renal.
4. La ceftriaxona se excreta en la bilis y puede cristalizarse para formar sedimentos biliares.
5. Las cefalosporinas con anillos de metiltiotetrazol
(cefamandol, cefoperazona, moxalactam, cefotetn)
pueden interferir con la vitamina K y aumentar el
tiempo de protrombina.
6. La colitis seudomembranosa puede desarrollarse
como resultado del crecimiento excesivo de Clostridium difficile.
7. A veces se presenta nefrotoxicidad cuando se dan
cefalosporinas en combinacin con aminoglucsidos.
13
Estados Unidos, las reacciones alrgicas inducidas por penicilina producen de 400 a 800 muertes anualmente. Debido
al posible peligro, nunca deben administrarse antibiticos
-lactmicos a los pacientes con antecedentes de reacciones
inmediatas de hipersensibilidad a la penicilina, incluidos
una cefalosporina o carbapenema. Los niveles elevados de
anticuerpos antipenicilina de inmunoglobulina G pueden
provocar enfermedad del suero, un sndrome que lleva a
ebre, artritis y artralgias, urticaria y edema difuso.
Otras toxicidades menos comunes estn relacionadas con
antibiticos -lactmicos individuales. Las penicilinas naturales y el imipenem reducen el umbral de convulsin y pueden
producir convulsiones del gran mal. La ceftriaxona se excreta
en concentraciones elevadas en la bilis y se puede cristalizar,
provocando sedimentos biliares y colecistitis. Los antibiticos que contienen un anillo especco de metiltiotetrazol
(cefamandol, cefoperazona, cefotetn) pueden inducir hipoprotrombinemia y, en combinacin con una mala nutricin,
puede aumentar el sangrado posoperatorio. La cefepima se
ha relacionado con encefalopata y mioclono en individuos
de edad avanzada. Todos los antibiticos de espectro amplio
aumentan el riesgo de colitis sudomembranosa (consltese el
captulo 8). En combinacin con aminoglucsidos, las cefalosporinas demuestran un aumento en la nefrotoxicidad.
Penicilinas
En los cuadros 1.3 y 1.4, junto con la gura 1.5, se resumen las caractersticas de las diversas penicilinas.
Las penicilinas tienen un espectro variable de actividad.
Las penicilinas naturales tienen un espectro estrecho. Las
aminopenicilinas tienen un espectro intermedio y combinadas con los inhibidores de -lactamasa, las carboxi/ureidopenicilinas tienen un amplio espectro de actividad.
PUNTOS CLAVE
Sobre las penicilinas naturales
1. Vida media muy corta (15 a 30 minutos)
2. Se excretan renalmente; deben ajustarse para la disfuncin renal; el probenecid retrasa la excrecin.
3. Penetra las cavidades ms inflamadas del cuerpo.
4. Espectro estrecho. Indicadas para Streptococcus pyogenes, S. viridans Gp., flora oral, Clostridium perfringens,
Neisseria meningitidis, Pasteurella y espiroquetas.
5. Recomendable para S. punemoniae sensible a la penicilina [sin embargo, ahora son frecuentes las cepas
resistentes a la penicilina (>30%)]; para las infecciones
provocadas por la flora oral; para Clostridium perfringens o las espiroquetas.
14
Cuadro 1.3. Penicilinas: vida media, dosis, dosis renal, costo y espectro
Antibitico
Vida media
(h)
Dosis
Costoa
Espectro
0.5
2 a 4 106 U IV c/4 h
Estrecho
Procana PCN G
Estrecho
Benzatina PCN G
2.4 10 U IM semanales
Estrecho
Estrecho
PCN V-K
0.5
Aminopenicilinas
Ampicilina
Hasta 14 g IV diarios,
dados c/4 a 6 h
Moderado
Amoxicilina
500 mg PO c/8 h u
875 mg c/12 h
<10: c/24 h
Moderado
La misma que de la
amoxicilina
$$$$
Amplio
1.5 a 2 g c/6 h IV
$$$$
Amplio
Amoxicilina-clavulanato
Sulbactam-ampicilina
0.5
1 a 2 g c/4 h IV
Ninguna
Estrecho
Nafcilina
0.5
0.5 a 2 g c/4 h IV
Ninguna
$$$$
Estrecho
Cloxacilina/dicloxacilina
0.5
0.25 a 1 g c/6 h
Ninguna
Estrecho
Carboxi/ureido PCN
Ticarcilina-clavulanato
3.1 g c/4 a 6 h IV
Muy amplio
Piperacilina-tazobactam
$$
Muy amplio
a
Las preparaciones intravenosas (costo diario en dlares): $ = 20 a 60; $$ = 61 a 100; $$$ = 101 a 140; $$$$ = 140 a 180; $$$$$ = ms de 180; preparaciones orales (costo en dlares de un tratamiento de 10 das): $ = 10 a 40; $$ = 41 a 80; $$$ = 81 a 120; $$$$ = 121 a 160; $$$$$ 160.
PENICILINAS NATURALES
Farmacocintica: los riones excretan rpidamente todas
las penicilinas naturales, lo que tiene como resultado
vidas medias muy cortas (cuadro 1.3). Como consecuencia, deben darse dosis frecuentes de penicilina, y stas
deben ajustarse en los pacientes con disfuncin renal.
El probenecid hace ms lenta la excrecin renal y puede
usarse para mantener niveles ms altos en sangre. Dependiendo del medicamento especco, las penicilinas pueden darse intravenosa o intramuscularmente. Algunas
penicilinas se han formulado para resistir la acidez del
estmago y se absorben de modo oral. Las penicilinas
se distribuyen en el cuerpo y pueden penetrar las cavidades ms inamadas del cuerpo. Sin embargo, es mala
su capacidad para atravesar la barrera sangre-cerebro en
ausencia de inamacin. En presencia de inamacin, los
15
Aminopenicilinas (con o
sin clavulanato)
Penicilina antiestafiloccica
(nafcilina/oxacilina)
Carboxi/ureidopenicilinas,
ms clavulanato
o tazobactam
Shigella spp.
El agregar clavulanato
agrega susceptibilidad a:
H. influenzae (cepas
-lactmicas)
Moraxella catarrhalis
S. aureus sensible a la
meticilina (MSSA)
AMINOPENICILINAS
Farmacocintica: en las aminopenicilinas, una modicacin qumica de la penicilina aumenta la resistencia al cido
estomacal, permitiendo que estos productos se administren
oralmente (cuadro 1.3). Tambin pueden darse intramuscular o intravenosamente. La amoxicilina tiene una excelente
absorcin oral: 75% comparada con 40% de la ampicilina.
La absorcin no se modica con la comida. Los niveles pico
ms altos alcanzados con las aminopenicilinas permiten un
intervalo de dosis ms largo, convirtindolas en un antibitico oral ms conveniente que la ampicilina. Al igual que se
observa con las penicilinas naturales, la vida media es corta
(1 hora) y estos medicamentos se excretan sin modicacin
alguna, sobre todo en la orina.
Espectro de actividad y recomendaciones de tratamiento:
el espectro de actividad en las aminopenicilinas es ligera-
Enterobacter spp.
Citrobacter freundii
Serratia spp.
Morganella spp.
Pseudomonas aeruginosa
Bacteroides fragilis
16
PUNTOS CLAVE
Sobre las aminopenicilinas
1. Vida media corta (1 hora) y eliminacin similar a la de
las penicilinas naturales.
2. Espectro de actividad ligeramente ms amplio.
3. La ampicilina parenteral es recomendable para Listeria monocytogenes, enterococos sensibles, Proteus
mirabilis y Haemophilus influenzae que no produce
-lactamasa.
4. La ampicilina, junto con un aminoglucsido es el tratamiento a elegir para enterococos. Siempre que sea
posible, se debe evitar la vancomicina.
5. La amoxicilina tiene una excelente absorcin oral; es
el medicamento inicial a elegir para la otitis media y
la sinusitis bacteriana.
6. La amoxicilina y el clavulanato han mejorado la
cobertura de Staphylococcus, H. influenzae y Moraxella catarrhalis, pero es cara y tiene una alta incidencia de diarrea. No se ha probado mayor eficacia
comparada con la amoxicilina en el tratamiento
de la otitis media. Sin embargo, cubre H. influenzae
resistente a la amoxicilina, un patgeno comn en
esa enfermedad.
nafcilina y oxacilina para la disfuncin renal. Pero la excrecin heptica eciente de nafcilina requiere que la dosis se
ajuste en pacientes con disfuncin heptica signicativa. El
hgado excreta la oxacilina de manera menos eciente, por
lo que no suele necesitarse un ajuste de dosis en el caso de
enfermedad heptica.
Espectro de actividad y recomendaciones de tratamiento:
la modicacin sinttica de la penicilina para volverla resistente a las -lactamasas producidas por S. aureus reduce la
capacidad de estos agentes para matar ora oral anaerbica
y las especies de Neisseria (cuadro 1.4). Estos antibiticos se
recomiendan estrictamente para el tratamiento de la MSSA.
Tambin se usan para tratar celulitis, cuando los patgenos
PUNTOS CLAVE
Sobre las penicilinas resistentes a la penicilinasa
1. Vida media corta; se metabolizan hepticamente.
2. Espectro muy estrecho; actividad anaerbica pobre.
3. Recomendables principalmente para Staphylococcus
aureus sensible a la meticilina y la celulitis.
CARBOXIPENICILINAS Y UREIDOPENICILINAS
Farmacocintica: la vida media de la ticarcilina y la piperacilina
es corta y requiere dosis frecuentes (cuadro 1.3). Se ha discontinuado la venta de ticarcilina y piperacilina solas para favorecer la ticarcilina-clavulanato y la piperacilina-tazobactam.
Se recomiendan dosis cada 6 horas para la piperacilina-tazobactam, con el n de evitar la acumulacin de
tazobactam. En la neumona por P. aeruginosa, la dosis de
piperacilina-tazobactam debe aumentarse de 3.375 g c/6 h
a 4.5 g c/8 h para alcanzar los niveles efectivos de piperacilina en el esputo. En combinacin con un aminoglucsido,
suele mostrar sinergia contra P. aeruginosa. Sin embargo, se
debe separar la administracin de piperacilina-tazobactam
de la de aminoglucsido por 30 a 60 minutos.
Espectro de actividad y recomendaciones de tratamiento: la ticarcilina y la piperacilina pueden resistir las
-lactamasas producidas por las especies de Pseudomonas,
Enterobacter, Morganella y Proteus-Providencia. En dosis
elevadas, la ticarcilina y la piperacilina tambin pueden
matar muchas cepas de Bacteroides fragilis y proporcionar
cobertura anaerbica efectiva. Estos antibiticos pueden
usarse para la cobertura emprica de infecciones intraabdominales moderadas a graves. Se han combinado con un
inhibidor de -lactamasa (clavulanato o tazobactam) para
proporcionar muerte efectiva de la MSSA.
PUNTOS CLAVE
Sobre las carboxipenicilinas y las ureidopenicilinas
1. Resistencia ms efectiva a las -lactamasas gramnegativas.
2. La combinacin de carboxipenicilina o ureidopenicilina combinada con aminoglucsidos demuestra
muerte sinrgica de Pseudomonas aeruginosa.
3. Las combinaciones ticarcilina-clavulanato y piperacilina-tazobactam tienen una cobertura excelente
de amplio espectro, incluido Staphylococcus aureus
sensible a la meticilina y los anaerobios. Tambin son
tiles para las infecciones intraabdominales, la prostatitis aguda, la neumona por aspiracin intrahospitalaria y las infecciones combinadas de tejido blando
y hueso.
17
Cuadro 1.5. Cefalosporinas: vida media, dosis, dosis renal, costo y espectro
Antibitico
Vida media
(h)
Dosis
Costoa
Espectro
1 generacin
Cefazolina
1.8
1 a 1.5 g IV o IM c/6 a 8 h
Cefalexina
0.9
Cefradina
Cefradoxilo
Estrecho
0.25 a 1 g PO c/6 a 8 h
Estrecho
0.7
0.25 a 1 g PO c/6 h
$ a $$
1.2
0.5 a 1 g PO c/12 h
$$ a $$$$
Estrecho
2 generacin
Cefoxitina
0.8
1 a 2 g IV o IM c/4 a 6 h, no
exceder los 12 g diarios
50 a 80: c/8 a 12 h
10 a 50: c/12 a 24 h
<10: 0. 5 a 1 g c/12 a 24 h
$$
Moderadamente
amplio
Cefotetn
3.5
1 a 2 g IV o IM c/12 h
10 a 50: c/24 h
<10: c/48 h
Moderadamente
amplio
Cefuroxima
1.3
10 a 50: c/12 h
<10: 0.75 g c/24 h
Moderadamente
amplio
Cefuroximaacetilo
1.5
$$$$
Moderadamente
amplio
Cefaclor
0.8
$$$$
Moderadamente
amplio
3a generacin
Ceftriaxona
1 a 2 g IV c/12 a 24 h
$$
Amplio
Cefotaxima
1.5
2 g IV c/4 a 8 h (mximo 12 g
diarios)
10 a 30: c/8 a 12 h
<10: c/12 a 24 h
$$
Amplio
Ceftizoxima
1.7
1 a 4 g IV c/8 a 12 h (mximo
12 g diarios)
10 a 30: c/12 h
<10: c/24 h
$$
Amplio
Ceftazidima
1.9
1 a 3 g IV o IM c/8 h, hasta
8 g diarios
10 a 50: 1 g c/12 a 24 h
<10: 0.5 c/24 a 48 h
$$
Amplio
Cefixima
3.7
$$$$
Amplio
Proxetilo de
cefpodoxima
2.2
10 a 30: 3 semanalmente
<10: 1 semanalmente
$$$
Amplio
4a generacin
Cefepima
2.1
0.5 a 2 g IV c/12 h
$ a $$
Muy amplio
Cefpiroma
1 a 2 g IV c/12 h
$$
Muy amplio
1 a 2 g IV c/6 h
10 a 30: c/12 a 18 h
<10: c/24 h
$$ a $$$$
Estrecho
Monobactamas
Aztreonam
a
Preparaciones intravenosas (costo diario en dlares): $ = 20 a 70; $$ = 71 a 110; $$$ = 111 a 150; $$$$ = 150 a 200; $$$$$ 200; preparaciones orales (costo en dlares de un tratamiento de 10 das): $ = 10 a 50; $$ = 51 a 100; $$$ = 101 a 140; $$$$ = 141-180; $$$$$ 180.
18
2 generacin
(cefoxitina, cefotetn)
Cubre los mismos microorganismos que la cefazolina,
pero tiene una actividad
grampositiva ms dbil
3 generacin
(ceftriaxona, cefotaxima)
4 generacin
(cefepima)
Tambin cubre:
Haemophilus influenzae
Tambin cubre:
H. influenzae
Tambin cubre:
Moraxella catarrhalis
Neisseria gonorrhoeae
M. catarrhalis
N. meningitidis
N. gonorrhoeae
N. meningitidis
Citrobacter freundii
Morganella spp.
S. pneumoniae
Enterobacter spp.
Pseudomonas aeruginosa
Serratia spp.
Salmonella spp.
Shigella spp.
PUNTOS CLAVE
Sobre las cefalosporinas de primera generacin
1. Excelente cobertura grampositiva, un poco de cobertura gramnegativa.
2. No cruza la barrera sangre-cerebro.
3. Barata.
4. til para tratar infecciones de tejido blando y para
la profilaxis quirrgica. Con frecuencia se usa como
opcin para la oxacilina o la nafcilina.
PUNTOS CLAVE
Sobre las cefalosporinas de segunda generacin
1. Mejor actividad contra Haemophilus influenzae, las
especies de Neisseria y Moraxella catarrhalis.
2. La cefoxitina y el cefotetn tienen actividad anaerbica y se usan en las infecciones combinadas de
tejido blando y la enfermedad inflamatoria plvica.
3. El cefotetn y el cefamandol tienen un anillo de metiltiotetrazola que aumenta la produccin de protrombina. Se recomienda la profilaxis de vitamina K en los
pacientes con malnutricin.
4. La cefuroxima-acetil es una cefalosporina oral popular; sin embargo, hay antibiticos orales alternos ms
econmicos.
5. En general, esta generacin tiene una utilidad limitada.
19
20
PUNTOS CLAVE
Sobre las cefalosporinas de tercera generacin
1. Mejor cobertura gramnegativa.
2. Excelente actividad contra Neisseria gonorrhoeae, N.
meningitidis, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis.
3. La ceftriaxona tiene una vida media larga que permite una dosis al da. En nios, puede presentarse
colecistitis alitisica con dosis grandes.
4. La cefotaxima tiene una vida media ms corta pero
una actividad idntica a la ceftriaxona; no produce
sedimentos biliares.
5. La ceftazidima tiene una excelente actividad contra
casi todas las cepas de Pseudomonas aeruginosa, pero
tambin una actividad reducida contra Staphylococcus aureus.
6. Est aumentando la frecuencia de las -lactamasas de
espectro extendido, lo que pone en peligro la efectividad de las cefalosporinas de tercera generacin.
7. Recomendables para la neumona adquirida en la
comunidad y la meningitis bacteriana.
PUNTOS CLAVE
Sobre las cefalosporinas de cuarta generacin
1. Las propiedades zwitterinicas permiten una excelente penetracin de la pared celular bacteriana y de
los lquidos y los tejidos humanos.
2. Inducen dbilmente las -lactamasas.
3. Ms resistentes a las -lactamasas de espectro extendido y las -lactamasas cromosmicas.
4. Excelente cobertura grampositiva (incluida Staphylococcus aureus sensible a meticilina) y gramnegativa
(incluida Pseudomonas aeruginosa).
5. Excelente terapia emprica de amplio espectro. tiles
en las infecciones intrahospitalarias.
AZTREONAM
Qumica y farmacocintica: el aztreonam originalmente se
aislaba de Chromobacterium violaceum y despus se modicaba. Este antibitico tiene una estructura distintiva diferente a las cefalosporinas, y es el nico antibitico disponible
de su clase. En lugar de un anillo doble central, el aztreonam
tiene un solo anillo (estructura -lactmica monocclica),
y se ha clasicado como un monobactmico.
Debido a su estructura nica, el aztreonam no muestra
reactividad cruzada con otros antibiticos -lactmicos.
Se puede usar de forma segura en el paciente alrgico a
la penicilina. El medicamento penetra bien los tejidos del
cuerpo y cruza la barrera sangre-cerebro de las meninges
inamadas. El aztreonam se despeja renalmente y tiene
una vida media similar a la de las cefalosporinas despejadas
renalmente de tercera y cuarta generaciones.
Espectro de actividad y recomendaciones de tratamiento: el aztreonam no se une a los microorganismos
PBP grampositivos o anaerobios; en cambio, se une
a las PBP de alta anidad, sobre todo la PBP-3 (responsable de la formacin del tabique durante la divisin
bacteriana) de los bacilos gramnegativos, incluida P. aeruginosa. Los microorganismos gramnegativos expuestos a
aztreonam forman estructuras lamentosas largas y son
aniquilados.
PUNTOS CLAVE
Sobre el aztreonam
1. Tiene una estructura distintiva diferente de la de las
cefalosporinas.
2. No tiene reactividad cruzada con la penicilina.
3. Se une a las protenas de unin de la penicilina en las
bacterias gramnegativas, pero no de las grampositivas.
4. Espectro estrecho, con una excelente actividad contra los bastoncillos gramnegativos aerobios.
5. Se ha comercializado como un reemplazo no nefrotxico para los aminoglucsidos. Sin embargo, en
comparacin con stos
a) no tiene sinergia con las penicilinas en las infecciones enteroccicas
b) no es til para tratar la endocarditis por Streptococcus viridans
6. Es un excelente antibitico emprico cuando se combina con un antibitico con actividad grampositiva.
til para el tratamiento de la pielonefritis.
Cuadro 1.7. Carbapenemas: vida media, dosis, dosis renal, costo y espectro
Antibitico
Vida media
(h)
Dosis
Imipenem-cilastatina
0.5 a 1 g IV c/6 h
Meropenem
Ertapenem
21
Costoa
Espectro
$$$ a $$$$$
Muy amplio
1 g IV c/8 h
$$$$
Muy amplio
1 g IV o IM c/24 h
Muy amplio
Preparaciones intravenosas (costo diario en dlares): $ = 20 a 70; $$ = 71 a 110; $$$ = 111 a 150; $$$$ = 150 a 200; $$$$$ 200.
22
QUMICA Y FARMACOCINTICA
Las carbapenemas tienen un anillo modicado de tiazolidina y un cambio en la conguracin de la cadena lateral
que vuelve el anillo de -lactmicos muy resistente a la
divisin. Su cadena lateral de hidroxietil est en una conformacin trans ms que en una cis, y se piensa que esta
conguracin es responsable de la resistencia asombrosa
del grupo a la degradacin de -lactamasa. En el pH siolgico, estos agentes tienen caractersticas zwitterinicas
que les permiten penetrar tejidos fcilmente. Las carba-
Las carbapenemas tienen un espectro muy amplio de actividad, matan efectivamente a casi todas las cepas de bacterias
grampositivas y gramnegativas, incluidas las anaerobias. En
general, el imipenem tiene una actividad ligeramente mejor
contra los microorganismos grampositivos. El meropenem
y el ertapenem tienen, en cierta forma, una mejor actividad
contra los patgenos gramnegativos (excepto Pseudomonas,
como se describe ms adelante en esta subseccin).
Estos agentes no slo son letales contra S. pneumoniae,
S. pyogenes y MSSA, sino tambin contra los microorganismos a los que no cubren las cefalosporinas, incluidos Listeria, Nocardia, Legionella y Mycobacterium avium intracellulare
(MAI). Tienen una actividad esttica contra los enterococos
sensibles a la penicilina; sin embargo, muchas cepas resistentes a la penicilina tambin lo son a las carbapenemas. MRSA,
algunas cepas de S. penumoniae resistentes a la penicilina, C.
dicile, Stenotrophomonas maltophilia y Burkholderia cepacia
tambin son resistentes. Con mucha frecuencia, la resistencia
en los bacilos gramnegativos es secundaria a la prdida de
una protena de la membrana externa llamada D2 que se
requiere para la penetracin intracelular de las carbapenemas.
Las cantidades mayores de cepas gramnegativas tambin
pueden producir -lactamasas llamadas carbapenemasas que
hidrolizan estos medicamentos.
El imipenem y el meropenem pueden usarse como terapia emprica para la septicemia y son muy tiles si la bacteremia polimicrobiana es una posibilidad fuerte. Tambin
pueden usarse para tratar las infecciones intraabdominales
graves y la pielonefritis con complicaciones. Es probable
que las infecciones que se atribuyen a los bacilos gramnegativos resistentes a las cefalosporinas y los aminoglucsidos sean sensibles al imipenem o al meropenem. stos
son recomendables como terapia primaria para Serratia. El
meropenem puede usarse para la meningitis, alcanzando
niveles teraputicos en el lquido cefalorraqudeo. El imipenem no se recomienda para este propsito debido a su
propensin a provocar convulsiones. En general, el imipenem y el meropenem deben reservarse para el paciente
gravemente enfermo o el infectado con una bacteria muy
resistente que slo sea sensible a este antibitico.
El ertapenem tiene una vida media ms larga y puede
administrarse slo una vez al da, hacindolo un agente
til para la terapia intravenosa en casa. Este agente no es
PUNTOS CLAVE
Sobre las carbapenemas
1. El anillo -lactmico es muy resistente a la divisin.
2. Tienen caractersticas zwitterinicas y penetran todos
los tejidos.
3. Reactividad cruzada frecuente en los pacientes alrgicos a la penicilina (7%).
4. El imipenem produce convulsiones en dosis elevadas; se debe tener precaucin con los pacientes
con insuficiencia renal. El meropenem es menos
epileptognico.
5. Enlaza las protenas de unin de penicilina de todas
las bacterias con alta afinidad.
6. Actividad letal muy amplia para las bacterias aerbicas y anaerbicas grampositivas y gramnegativas.
Tambin cubre Listeria monocytogenes y Nocardia.
7. El imipenem y el meropenem son tiles para la terapia
emprica de la infeccin combinada aerbica y anaerbica o de la intrahospitalaria grave, v de los resultados de los cultivos. Se debe reservar para el paciente
gravemente enfermo.
8. El ertapenem puede administrarse una vez al da. Le
falta cobertura de Pseudomonas aeruginosa.
9. El tratamiento modifica notablemente la flora bacteriana normal.
DE TRATAMIENTO
23
FARMACOCINTICA
Despus de la infusin intravenosa, los aminoglucsidos
tardan de 15 a 30 minutos para distribuirse por todo el
cuerpo. Por tanto, para determinar los niveles pico en sangre, se deben tomar muestras de sangre 30 minutos despus de completada la infusin intravenosa. La vida media
de los aminoglucsidos es de 2 a 5 horas y estos agentes se
eliminan por medio de los riones.
La dosis apropiada de aminoglucsidos es ms complicada que la de la mayor parte de los dems antibiticos y
estos agentes requieren una vigilancia cuidadosa. En muchos
24
Cuadro 1.8. Aminoglucsidos: vida media, dosis, dosis renal, costo y espectro
Dosis para eliminacin
reducida de creatinina
(ml/min)
Antibitico
Vida media
(h)
Gentamicina y tobramicina
2 mg/kg carga,
despus
1.7-2 mg/kg
c/8 h; o
5 mg/kg c/24 h
$$$$ a $$$$$
Estrecho
Amikacina
8 mg/kg carga,
despus
7.5-8 mg/kg
c/8 h o
15 mg/kg al da
$$$$ a $$$$$
Estrecho
Netilmicina
2.5
2 mg/kg carga,
despus
2 mg/kg c/8 h
$$$$ a $$$$$
Estrecho
$$$$ a $$$$$
Estrecho
Estreptomicina
2a5
Dosis
Costoa
Espectro
Preparaciones intravenosas (costo diario en dlares): $ = 20 a 70; $$ = 71 a 110; $$$ = 111 a 150; $$$$ = 150 a 200; $$$$$ 200. Incluye
los costos del monitoreo y de toxicidad.
Tobramicina
Yersinia pestis
Francisella tularensis
Pseudomonas aeruginosa
(sinergia con penicilina
contra Pseudomonas o cefalosporinas)
Amikacina
Estreptomicina
Francisella tularensis
M. tuberculosis
25
Sulfas
Metronidazol
Daptomicina
Quinu/dalfopristina
Linezolida
Quinolonas
Cloranfenicol
Tetraciclinas
Clindamicina
Macrlidos
Vancomicina
Antibitico
Aminoglucsidos
Sntoma clnico
Sndrome del hombre rojo comn, pero no es una reaccin alrgica real (vase el texto).
Tambin fotosensibilidad.
c
El gemifloxacino se relaciona con erupcin frecuente en la piel en mujeres menores de 40 aos de edad.
d
La hepatitis grave y, en ocasiones, fatal con la talitromicina.
Negro = efecto secundario principal; gris oscuro = efecto secundario menos comn; gris claro = efecto secundario poco comn;
blanco = no se reporta o muy raro; = aumento; AST/ALT = aspartato aminotransferasa/alanina transaminasa.
b
26
PUNTOS CLAVE
Sobre la toxicidad con aminoglucsido
1. Relacin muy baja entre beneficio teraputico y efectos secundarios txicos.
2. Se requiere la vigilancia de los niveles en sangre.
3. Suele presentarse nefrotoxicidad (por lo general
reversible). La incidencia es ms alta en
a) individuos mayores
b) pacientes con enfermedad renal previa
c) pacientes con vaciado de volumen e hipotensin y
d) pacientes con enfermedad heptica
4. Mayor incidencia con coadministracin de vancomicina, cefalosporinas, clindamicina, piperacilina, foscarnet o furosemida.
5. La prdida auditiva de frecuencias altas y la disfuncin vestibular resultantes de la ototoxicidad a
menudo es devastadora en individuos de edad
avanzada.
6. El bloqueo neuromuscular es poco comn.
7. La terapia una vez al da puede ser menos txica.
Los aminoglucsidos son letales para casi todos los bacilos gramnegativos aerobios, incluidas las especies de Pseudomonas. Estos agentes matan rpidamente y la muerte
es dependiente de la concentracin (es decir, el ndice
aumenta conforme aumenta la concentracin de antibitico). La dosis una vez al da aprovecha esta caracterstica.
Los aminoglucsidos tambin demuestran una supresin
persistente del crecimiento bacteriano por 1 a 3 horas despus de que el antibitico ya no est presente. Cuanto
ms alta sea la concentracin de aminoglucsido, mayor
es el efecto posantibitico. Los aminoglucsidos tambin
demuestran sinergia con antibiticos que actan sobre la
pared celular (antibiticos y glucopptidos -lactmicos).
El efecto de estas combinaciones es mayor que la suma de
los efectos antimicrobianos de cada agente individual. Se
ha alcanzado sinergia en el tratamiento de los enterococos,
S. viridans, S. aureus, estalococos coagulasa negativos, P.
aeruginosa, L. monocytogenes y corinebacteria JK.
Por lo general, se recomienda un aminoglucsido en
combinacin con otros antibiticos para el tratamiento de
los pacientes gravemente enfermos con sndrome sptico
PUNTOS CLAVE
pia de varias dosis, se debe realizar una determinacin de
sangre para un nivel pico 30 minutos despus de que se
complete la infusin intravenosa, y para los niveles ms
bajos, 30 minutos antes de la siguiente dosis. Las determinaciones de sangre de los niveles ms bajos y los niveles
pico deben realizarse despus de la tercera dosis del antibitico para asegurar el equilibrio total dentro de la distribucin de volumen. En el paciente gravemente enfermo,
debe extraerse sangre para determinar el nivel pico despus
de la primera dosis, para asegurar que se ha alcanzado un
nivel teraputico adecuado.
En el caso de la dosis una vez al da, se deben vigilar
los niveles ms bajos para asegurarse de la eliminacin
adecuada. El nivel en sangre a las 18 horas debe ser <1
g/ml. Como opcin, se puede extraer sangre para determinar los niveles en sangre entre 6 y 14 horas, y aplicar
el valor a un nomograma para ayudar a tomar una decisin sobre las dosis siguientes. En el paciente gravemente
enfermo, se debe sacar sangre para determinar el nivel
pico 30 minutos despus de completada la infusin para
asegurarse de que se est alcanzando un nivel teraputico
(para la gentamicina-tobramicina, se debe alcanzar una
concentracin de destino de 16 a 24 g/ml). La dosis
una vez al da no es recomendable para el tratamiento
de endocarditis enteroccica y no se ha estudiado lo suciente durante el embarazo o en pacientes con osteomielitis o brosis qustica.
27
PUNTOS CLAVE
PUNTOS CLAVE
1. Anillo de 6 miembros, soluble en agua, cargado positivamente; nunca con cefalosporinas o soluciones
cidas.
2. Provocan agujeros temporales en las membranas
bacterianas, se une a un RNA ribosmico e interfiere
con la traslacin.
3. La muerte es dependiente de la concentracin.
4. Cuanta mayor sea la concentracin, ms prolongado
ser el efecto posterior a los antibiticos.
5. Excelente cobertura gramnegativa; estreptomicina
para tularemia y plaga.
6. Sinergia con penicilinas en infecciones con S. viridans,
Enterococcus y Pseudomonas aeruginosa.
para asegurar una cobertura amplia de los bacilos gramnegativos. Se sugiere un aminoglucsido combinado con
penicilina para la cobertura emprica de la endocarditis
bacteriana. Se recomienda la tobramicina combinada con
una penicilina antiseudomnica o una cefalosporina antiseudomnica como tratamiento primario de P. aeruginosa.
La estreptomicina o la gentamicina es el tratamiento a elegir
para la tularemia y Yersinia pestis y cualquiera de estos agentes puede usarse tambin para tratar Brucella. La gentamicina combinada con la penicilina es el tratamiento a elegir
tanto para S. viridans como para Enterococcus faecalis.
Antibiticos glucopptidos
En el cuadro 1.11, junto con la gura 1.5, se resumen las
caractersticas de los antibiticos glucopptidos.
1. Acta sobre la pared celular de las bacterias grampositivas por medio de la unin con el precursor D-alanina-D-alanina del peptidoglucano.
2. Requiere crecimiento bacteriano activo.
3. Tambin interfiere con la sntesis del RNA.
4. Tiene un efecto posantibitico de 2 horas.
TOXICIDAD
El efecto secundario ms comn de los antibiticos glucopptidos es el sndrome de hombre rojo, que se presenta
con mayor frecuencia cuando se realiza una infusin rpida
de vancomicina (cuadro 1.10). El paciente experimenta eritrosis en cara, cuello y trax superior. Se piensa que esta
reaccin es provocada por una liberacin repentina de histamina secundaria a la hiperosmolalidad local y que no
es una reaccin de hipersensibilidad real. La infusin de
vancomicina por un perodo de 1 hora suele evitar esta
reaccin. Hay menos experiencia con la teicoplanina; sin
embargo, este agente no provoca tromboebitis signicativa y no es comn la eritrosis en piel despus de la infusin rpida. Se ha reportado ototoxicidad.
FARMACOCINTICA
La vida media de la vancomicina (4 a 6 horas) y de la
teicoplanina (40 a 70 horas) es prolongada (cuadro 1.11).
Ambos medicamentos se excretan principalmente por
medio de los riones y, en el paciente con anuria, la vida
media de la vancomicina aumenta a 7 a 9 das. En el caso
de la vancomicina, los niveles pico deben alcanzar los 20 a
50 g/ml, y los ms bajos mantenerse en 10 a 12 g/ml.
La vancomicina penetra casi todos los espacios tisulares,
pero no cruza la barrera sangre-cerebro en ausencia de
PUNTOS CLAVE
Sobre la toxicidad de la vancomicina
1. La infusin rpida se relaciona con el sndrome del
hombre rojo.
2. La flebitis es comn.
3. Es raro que la ototoxicidad conduzca a la sordera, precedida por tinnitus.
4. Raras veces resulta nefrotxica; potencia la nefrotoxicidad de los aminoglucsidos.
28
Antibitico
Vida media
(h)
Dosis
Costoa
Espectro
Vancomicina
4a6
40 a 60: 1 g c/12 a 24 h
20 a 40: c/24 a 48 h
10 a 20: c/48 a 72 h
<10: c/3 a 7 d
Dosis exacta basada en niveles:
pico: 25 a 50 g/ml;
mnimos: 10 a 12 g/ml
Estrecho
Teicoplanina
40 a 70
6 mg/kg IV o IM seguida
de 3 mg/kg c/24 h
No se vende
en Estados
Unidos
Estrecho
Eritromicina
1.2 a 1.6
No se requiere cambio
Estrecho
Claritromicina
$ a $$
Estrecho
Azitromicina
68
Estrecho
Talitromicina
10
800 mg PO c/24 h
$$
Estrecho
Clindamicina
2.5
No se requiere cambio
PO: $$$$$
IV: $
Estrecho
Tetraciclina
50 a 80: c/12 h
10 a 50: c/12 a 24 h
<10: c/24 h
Amplio
Doxiciclina
18
No se requiere cambio
Amplio
Minociclina
16
No se requiere cambio
Amplio
Tigeciclina
42
$$
Muy amplio
Cloranfenicol
0.25 a 1 g IV c/6 h
No se requiere cambio.
Se deben monitorear los
niveles en sangre en la falla
heptica
Amplio
a
Preparaciones intravenosas (costo diario en dlares): $ = 20 a 70; $$ = 71 a 110; $$$ = 111 a 150; $$$$ = 150 a 200; $$$$$ 200; preparaciones orales (costo en dlares de un curso de 10 das): $ = 10 a 50; $$ = 51 a 100; $$$ = 101 a 140; $$$$ = 141 a 180; $$$$$ 180.
29
PUNTOS CLAVE
Sobre las recomendaciones de tratamiento
para la vancomicina
1. El tratamiento a elegir para Staphylococcus aureus
resistente a la meticilina; se han reportado cepas tolerantes a la vancomicina.
2. El tratamiento a elegir para los estafilococos coagulasa negativos.
3. Excelente actividad contra Streptococcus pneumoniae
de alto nivel resistente a la penicilina.
4. En el paciente alrgico a la penicilina, se recomienda
la vancomicina para S. pyogenes, estreptococos del
grupo B, S. viridans y S. bovis.
5. Excelente actividad contra algunas cepas de Enterococcus; sin embargo, los enterococos mediados por
el gen van A resistentes a la vancomicina (VRE) estn
aumentando en frecuencia.
6. El uso de la vancomicina debe restringirse para reducir la posibilidad de seleccionar los VRE y Staph. aureus
tolerante a la vancomicina.
30
Cuadro 1.12. Microorganismos que pueden ser susceptibles a los macrlidos y los cetlidos
Eritromicina
Claritromicina
Streptococcus pyogenes
S. pneumoniae sensible
a la penicilina (PCN)
Neisseria gonorrhoeae
Haemophilus influenzae
Neisseria meningitides
Moraxella catarrhalis
Campylobacter jejuni
Borrelia burgdorferi
Bordetella pertussis
Mycoplasma leprae
Legionella pneumophila
Mycoplasma pneumoniae
Ureaplasma urealyticum
Toxoplasma gondii
Chlamydia trachomatis
Helicobacter pylori
Chlamydophila pneumoniae
Azitromicina
Menos activa contra S. pyogenes
Menos activa contra S.
pneumoniae sensible a la PCN
Todos los patgenos que
cubre la eritromicina,
adems de:
Talitromicina
Ms activa contra S. pyogenes
Activa contra algunas cepas
resistentes a la eritromicina
Activa contra S. pneumoniae
multirresistente
Todos los patgenos que cubre
la eritromicina adems de:
Moraxella catarrhalis
Ms activa contra Legionella
pneumophila
M. avium compleja
H. influenzae
Helicobacter pylori
Moraxella catarrhalis
Plasmodium falciparum
Corynebacterium diphtheriae
Bartonella quintana
TOXICIDAD
Los macrlidos y los cetlidos estn dentro de las clases
ms seguras de antibiticos (cuadro 1.10). Las principales
reacciones adversas se relacionan con la capacidad de estos
agentes para estimular la motilidad intestinal. En realidad,
la eritromicina puede usarse para tratar la parlisis gstrica.
Sobre todo en pacientes jvenes, los clicos intestinales, las
nuseas, el vmito, la diarrea y los gases son comunes con
la eritromicina. Estos sntomas estn relacionados con la
dosis y son ms comunes con las preparaciones orales, pero
tambin pueden presentarse con la administracin intravenosa. La toxicidad gastrointestinal puede ser debilitante,
obligando a que se discontine el medicamento. Es mucho
menos probable que las dosis recomendadas de azitromicina
y claritromicina provoquen estas reacciones adversas.
FARMACOCINTICA
Las formas de estearato, etilsuccinato y estolato de eritromicina se absorben razonablemente bien con el estmago
vaco, alcanzando niveles pico en sangre 3 horas despus de
PUNTOS CLAVE
Sobre la qumica, el mecanismo de accin
y la toxicidad de los macrlidos
1. Estructura de anillo complejo de lactona de 14 a 15
miembros.
2. Inhiben la sntesis de protenas dependiente de RNA,
se unen a la subunidad ribosmica 50S; la talitromicina se une con una afinidad ms elevada, enlazndose a dos sitios en lugar de uno solo.
3. Pueden ser bacteriostticos o letales.
4. La irritacin gastrointestinal, sobre todo con la eritromicina, es la principal toxicidad.
5. Se pueden presentar reacciones de hipersensibilidad.
6. Prdida auditiva transitoria con dosis altas, sobre
todo en los individuos de edad avanzada.
7. La talitromicina puede producir visin borrosa y
diplopa. Tambin puede tener como resultado
hepatitis fatal.
8. Puede exacerbar la miastenia grave.
9. Intervalo QT prolongado; en ocasiones produce
taquicardia ventricular.
10. Metabolizados por el sistema citocrmico P450 3A4;
aumentan las concentraciones en sangre de otros
medicamentos metabolizados por este sistema.
31
32
PUNTOS CLAVE
Sobre el espectro y las indicaciones de tratamiento
de los macrlidos y los cetlidos
1. Cobertura grampositiva, adems de anaerobios orales.
2. Recomendable para el tratamiento de la neumona
adquirida en la comunidad.
3. El uso en aumento de los macrlidos selecciona las
cepas resistentes de Streptococcus pyogenes y S. pneumoniae. A menudo, las cepas resistentes a la penicilina
de S. pneumoniae son resistentes a los macrlidos.
4. La talitromicina es efectiva contra S. pneumoniae multirresistente.
5. Recomendable para el tratamiento de Legionella
pneumophila.
6. Recomendable para Mycoplasma, Ureaplasma y Chlamydia.
7. La claritromicina y la azitromicina pueden usarse para
el tratamiento de Helicobacter pylori.
8. La claritromicina es el medicamento primario para el
tratamiento de Mycobacterium avium intracellulare
(MAI), y la azitromicina es til para la profilaxis de la MAI
en pacientes con VIH con conteos bajos de clula CD4.
Clindamicina
PUNTOS CLAVE
Sobre la clindamicina
1. Se une al sitio de unin ribosmica 50S usado por los
macrlidos.
2. La diarrea es un efecto secundario comn; en la mitad
de los casos se encuentra la toxina Clostridium difficile.
3. La colitis seudomembranosa puede llevar al megacolon txico y a la muerte. Si se detecta la toxina C.
difficile, se debe discontinuar la clindamicina.
4. Activa contra casi todos los microorganismos grampositivos, incluido MSSA; cubre muchos Streptococcus
pneumoniae medianamente resistentes a la penicilina, pero no es una terapia de primera lnea.
5. Excelente cobertura anaerbica, incluida Bacteroides
fragilis.
6. Usada para reducir la produccin de toxinas por parte
de S. pyogenes y Staphylococcus aureus.
7. Usada para tratar abscesos pulmonares anaerbicos y
toxoplasmosis en el paciente alrgico a las sulfas.
TOXICIDAD
Se pueden desarrollar reacciones de fotosensibilidad que
consisten en una erupcin roja sobre las reas expuestas
al sol (cuadro 1.10). Las reacciones de hipersensibilidad
son menos comunes que con las penicilinas, pero s se
presentan. Las tetraciclinas intereren con la formacin del
esmalte y, en nios, con frecuencia se decoloran los dientes de manera permanente. Por tanto, estos agentes no se
recomiendan en nios de 8 aos o menores, ni en mujeres
embarazadas. Debido a que las tetraciclinas inhiben la sntesis de protenas, aumentan la azotemia en pacientes con
insuciencia renal. La minociclina puede producir vrtigo
y este efecto secundario ha limitado su uso. Otro efecto
secundario neurolgico poco comn es la hipertensin
intracraneal benigna (seudotumor cerebri).
FARMACOCINTICA
La tetraciclina se absorbe razonablemente bien (70 a
80%) por el tracto gastrointestinal (vase el cuadro 1.11).
La comida interere con su absorcin. La doxiciclina es
absorbida casi por completo en el tracto gastrointestinal.
33
Tigeciclina
Vibrio spp.
Mycobacterium marinum
Borrelia burgdorferi
Leptospira
Chlamydia spp.
Acinetobacter baumannii
Rickettsia spp.
Stenotrophomonas maltophilia
Brucella
34
PUNTOS CLAVE
Sobre las tetraciclinas
1. Se unen a la subunidad ribosmica 30S, bloqueando
la unin del tRNA e inhibiendo la sntesis de protenas. Bacteriostticas para casi todas las bacterias
grampositivas y gramnegativas.
2. Entre las toxicidades se incluyen fotosensibilidad,
interferencia con la formacin del esmalte dental en
nios, incomodidad gastrointestinal, cambios en la
grasa del hgado, exacerbacin de la azotemia, vrtigo (minociclina) y seudotumor cerebri.
3. La tetraciclina puede usarse para infecciones del
tracto urinario sin complicaciones.
4. Recomendable para la brucelosis, la enfermedad de
Lyme, la clamidia y las infecciones por raquitismo.
5. Recomendable, en combinacin con otros antibiticos, para la enfermedad inflamatoria plvica.
6. La absorcin oral es bloqueada por los anticidos que
contienen calcio y magnesio, por la leche y las multivitaminas.
7. La tigeciclina ha mejorado la cobertura grampositiva y gramnegativa, exceptuados Pseudomonas
aeruginosa y Proteus. Est aprobada para las infecciones intraabdominales y de tejidos blandos con
complicaciones.
FARMACOCINTICA
Como resultado de la incidencia mucho ms alta de anemia
aplsica idiosincrsica relacionada con la administracin oral
en comparacin con la intravenosa, ya no hay preparaciones
orales de cloranfenicol disponibles en Estados Unidos. El
medicamento se absorbe bien y los niveles teraputicos en
sangre pueden alcanzarse oralmente (cuadro 1.11). El cloranfenicol se metaboliza por medio del hgado. Se difunde
bien a los tejidos y cruza la barrera sangre-cerebro tanto en
las meninges desinamadas como en las inamadas. Hay
una prueba de sangre disponible y se deben vigilar los niveles
en sangre en los pacientes con enfermedad heptica, manteniendo la concentracin en sangre entre 10 y 25 g/ml.
ESPECTRO ANTIMICROBIANO Y RECOMENDACIONES
DE TRATAMIENTO
PUNTOS CLAVE
Sobre el cloranfenicol
1. Se une a la subunidad 50S del ribosoma, bloqueando
la sntesis de protenas; es bacteriosttico.
2. La anemia aplsica idiosincrsica ha limitado el
uso del cloranfenicol; la supresin de la mdula
sea relacionada con la dosis es otra de las preocupaciones.
3. Amplio espectro de actividad, incluyendo Salmonella,
Brucella, Bordetella, anaerobios, Rickettsia, Chlamydia,
Mycoplasma y espiroquetas.
4. Puede usarse como terapia alterna en el paciente
alrgico a la penicilina.
35
Potencia
aadida
Piperazina aadida
cobertura gm-
En los cuadros 1.14 y 1.15, junto con la gura 1.5, se resumen las caractersticas de los antibiticos de quinolona.
PUNTOS CLAVE
Sobre la qumica, el mecanismo de accin
y la toxicidad de las quinolonas
1. Inhiben la DNA girasa bacteriana (importante para
el enrollado del DNA) y la topoisomerasa (que se
requiere para segregar DNA a las clulas hijas). Es
rpidamente letal, con muerte dependiente de la
concentracin.
2. Sus efectos secundarios principales son
a) nuseas y anorexia
b) reacciones alrgicas (ms comn con gemifloxacino; menos comn con otras quinolonas).
c) Artropata y tendonitis. Puede daar el cartlago.
No se recomienda de manera rutinaria en nios.
d) El gatifloxacino puede provocar hipo o hiperglucemia.
e) El moxifloxacino prolonga el intervalo QT.
TOXICIDAD
Los efectos secundarios ms comunes son anorexia leve, nuseas, vmito e incomodidad abdominal (cuadro 1.10). Las
quinolonas pueden tener como resultado artropata, debida
a dao en cartlago, y tendonitis. Aunque poco comn, esta
complicacin puede ser incapacitante, pero suele revertirse
semanas o meses despus de que se discontina la quinolona.
Debido a la preocupacin por el dao al cartlago en nios,
no se recomienda la administracin rutinaria de quinolonas
en pacientes peditricos. La administracin de gatioxacino
puede asociarse con la disregulacin grave de la homeostasis
de la glucosa y puede tener como resultado hipo o hiperglucemia. Las uoroquinolonas se relacionan con un retraso
dependiente de la concentracin en la repolarizacin cardaca, provocando una prolongacin del intervalo QT, una
condicin que puede predisponer a la taquicardia ventricular.
En combinacin con otros agentes que afectan la repolarizacin, en ocasiones se ha relacionado al moxioxacino con las
arritmias cardacas que amenazan la vida.
FARMACOCINTICA
Las quinolonas se absorben con facilidad va oral, pero se
pueden administrar intravenosamente. El ciprooxacino,
el levooxacino y el gatioxacino se eliminan principalmente por medio de los riones. El hgado tambin metaboliza al moxioxacino de manera parcial y al gemioxacino de manera primordial. Todas las quinolonas muestran
una penetracin tisular similar, concentrndose en el tejido
prosttico, las heces, la bilis y el tejido pulmonar. Estos
medicamentos tienden a concentrarse de forma muy alta
en los macrfagos y los neutrlos.
ESPECTRO DE ACTIVIDAD Y RECOMENDACIONES
DE TRATAMIENTO
36
Antibitico
Vida media
(h)
Dosis
Costoa
Espectro
Ciprofloxacino
10 a 50: c/18 h
<10: c/24 h
PO: $$$
IV: $ a $$
Moderadamente
amplio
Levofloxacino
6a8
500 mg PO o IV c/24 h
PO: $$$
IV: $
Amplio
Gatifloxacino
6a8
400 mg PO o IV c/24 h
PO: $$
IV: $
Muy amplio
Moxifloxacino
6a8
400 mg PO c/24 h
No se requiere cambio
PO: $$
IV: $
Muy amplio
Gemifloxacino
320 mg PO c/24 h
$$$$$
Amplio
Linezolida
600 mg PO o IV c/12 h
No se requiere cambio
PO: $$$$$
IV: $$$$
Estrecho
Quinupristina/
dalfopristina
1.5
No se requiere cambio
$$$$$
Estrecho
Daptomicina
8a9
4 mg/kg IV c/24 h
(infeccin de tejido
blando)
6 mg/kg IV c/24 h
(bacteremia
Staphylococcus aureus)
<30: c/48 h
$$$$ a $$$$$
Estrecho
Metronidazol
6 a 14
500 mg PO c/8 h o
500 mg a 1 g PO c/12 h
15 mg/kg seguidos de
7.5 mg/kg IV c/6 h o
15 mg/kg c/12 h
(que no exceda 4 g)
No se requiere cambio.
En la falla heptica grave,
la mitad de la dosis
Estrecho
Sulfisoxazol
1 a 2 g PO c/6 h
10 a 50: 1 g
c/8 a 12 h
<10: 1 g c/12 a 24 h
Moderadamente
amplio
Sulfadiazina
$$
Moderadamente
amplio
Trimetoprimsulfametoxazol
2 a 4 tabletas c/24 h o
1 a 2 DS PO c/24 h
Trimetoprim:
3 a 5 mg/kg IV c/6 a 12 h
Moderadamente
amplio
a
Preparaciones intravenosas (costo diario en dlares): $ = 20 a 70; $$ = 71 a 110; $$$ = 111 a 150; $$$$ = 150 a 200; $$$$$ 200;
preparaciones orales (costo en dlares de un tratamiento de 10 das): $ = 10 a 50; $$ = 51 a 100; $$$ = 101 a 140; $$$$ = 141 a 180;
$$$$$ 180.
37
Pseudomonas aeruginosa
Escherichia coli
Staphylococcus aureus
Enterobacter cloacae
Streptococcus pneumoniae
Proteus spp.
Sensibles a la meticilina
Providencia
S. pyogenes
Shigella spp.
Yersinia spp.
Campylobacter spp.
Bacillus anthracis
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia spp.
Ureaplasma urealyticum
Bartonella henselae
Neisseria gonorrhoeae
38
PUNTOS CLAVE
PUNTOS CLAVE
Sobre la linezolida
1. Ciprofloxacino:
a) Excelente cobertura de Pseudomonas. Tambin
cubre muchos otros microorganismos gramnegativos incluidos E. coli, Salmonella, Shigella, Neisseria y Legionella.
b) Mata Mycoplasma, Chlamydia y Ureaplasma.
c) Recomendable para las infecciones del tracto
urinario y la prostatitis, la uretritis gonoccica, la
diarrea del viajero, la fiebre tifoidea y la gastroenteritis por Salmonella; usada para la enfermedad
de rasguo de gato.
2. Levofloxacino, gatifloxacino, moxifloxacino, gemifloxacino
a) Mayor actividad contra Streptococcus pneumoniae,
cubre las cepas altamente resistentes a la penicilina.
b) Tambin cubre S. aureus sensible a la meticilina.
c) Recomendable para la neumona adquirida en la
comunidad (se prefiere el levofloxacino).
d) Levofloxacino, gatifloxacino y moxifloxacino son
recomendables para infecciones mixtas en la piel.
e) Gatifloxacino y moxifloxacino tienen una cobertura que protege contra los anaerobios.
f ) El gatifloxacino y el moxifloxacino se recomiendan para infecciones mixtas en la piel.
TOXICIDAD
La linezolida es el nico agente de esta clase liberado para su
uso. Se ha reportado trombocitopenia reversible relacionada
con la terapia prolongada y se recomienda el monitoreo del
conteo de plaquetas de pacientes que reciben dos o ms
semanas de linezolida. Tambin se ha reportado leucopenia
y elevaciones de enzima heptica. Debido a que este agente
es un inhibidor dbil de la MAO, se ha reportado hipertensin relacionada con la ingesta de grandes cantidades
de tiramina. Seudoefedrina e inhibidores selectivos de la
reabsorcin de serotonina deben recetarse con precaucin.
FARMACOCINTICA
La linezolida se absorbe bien oralmente y se alcanzan los
niveles pico en sangre en 1 a 2 horas. La comida hace ms
lenta la absorcin, pero no reduce los niveles pico. Tambin
La linezolida slo muestra actividad contra los microorganismos grampositivos. Tiene actividad bacteriosttica contra Enterococcus faecium y Enterococcus faecalis resistente
a la vancomicina (VRE). Este agente tambin es activo
contra MSSA y MRSA y tiene actividad contra S. pneumoniae resistente a la penicilina. La linezolida se recomienda
principalmente para el tratamiento de VRE.
Estreptograminas
PUNTOS CLAVE
Sobre la quinupristina/dalfopristina
1. Combinacin de dos derivados de la pristinamicina:
la quinupristina y la dalfopristina. Juntas, bloquean
sinergticamente la sntesis de protenas. Ambas se
unen a la subunidad ribosmica 50S.
2. Las mialgias y las artralgias pueden forzar la discontinuacin del medicamento. Tambin pueden presentarse nuseas, vmito y diarrea.
3. Espectro de actividad: cubre sobre todo bacterias
grampositivas. Activa contra los enterococos resistentes a la vancomicina (VRE) y Staphylococcus aureus
resistente a la meticilina.
4. Recomendable para el tratamiento de VRE.
FARMACOCINTICA
Las estreptograminas se administran intravenosas y se metabolizan principalmente en el hgado (cuadro 1-14).
ACTIVIDAD ANTIMICROBIANA E INDICACIONES
DE TRATAMIENTO
La quinupristina/dalfopristina es activa, sobre todo, contra los microorganismos grampositivos (gura 5.1). Ha
probado ser ecaz en el tratamiento de VRE y MRSA. La
quinupristina/dalfopristina o linezolida es el tratamiento a
elegir para los VRE.
Daptomicina
39
FARMACOCINTICA
La daptomicina se administra intravenosamente y una dosis
de 4 mg/kg alcanza niveles pico en sangre de 58 g/ml (cuadro 1.14). La daptomicina se une en 92% a las protenas y
se excreta por medio de los riones. No se ha estudiado de
manera extensa su capacidad de penetrar varios compartimientos tisulares, incluido el lquido cefalorraqudeo.
ESPECTRO DE ACTIVIDAD Y RECOMENDACIONES
DE TRATAMIENTO
PUNTOS CLAVE
Sobre la daptomicina
1. Lipopptido largo y cclico que se une a y despolariza
las membranas bacterianas.
2. Rpidamente letal, muerte dependiente de la concentracin; efecto posantibitico.
3. Entre las toxicidades se incluyen dolor muscular y
debilidad relacionada con la fuga de creatina fosfocinasa; sin coadministracin de estatinas. Menos
comn: neuropata del nervio perifrico o craneal.
4. Mata enterococos (incluido VRE), Staphylococcus
aureus (incluido MRSA), Staphylococcus epidermidis,
Streptococcus pyogenes y corinebacteria.
5. Aprobada para tratar infecciones drmicas y de
tejidos blandos con complicaciones y la bacteremia
por S. aureus (incluido MRSA) y endocarditis del lado
derecho.
6. Se desactiva con surfactante; no debe usarse para tratar la neumona.
40
PUNTOS CLAVE
Sobre el metronidazol
1. Aceptor de electrones; produce radicales libres que
daan el DNA bacteriano.
2. Se puede presentar una reaccin parecida al disulfiram; no se han probado efectos mutagnicos en
mamferos, pero se debe evitar el medicamento
durante el embarazo. Impide el metabolismo de la
warfarina.
3. Excelente actividad contra anaerobios, amibas, Giardia y Trichomonas. Penetra bien los tejidos, incluidos
los abscesos.
4. Indicado en combinacin con otros antibiticos para
las infecciones bacterianas mixtas. No tiene actividad
contra las bacterias anaerbicas.
5. Tratamiento a elegir para la diarrea inducida por Clostridium difficile. Usado como parte de un tratamiento
combinado para Helicobacter pylori.
FARMACOCINTICA
Este agente se absorbe de manera rpida y completa de forma
oral, pero tambin puede darse intravenosamente. Los niveles teraputicos se alcanzan en todos los lquidos corporales,
incluido el cefalorraqudeo y el contenido de los abscesos
cerebrales. El metronidazol se metaboliza principalmente en
el hgado.
ESPECTRO DE ACTIVIDAD Y RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO
Al principio, el metronidazol se usaba primordialmente para
la vaginitis por Trichomonas, siendo efectivo tanto tpica
como oralmente. Tambin es efectivo para tratar los abscesos
ambicos y la giardiasis. El metronidazol es letal para casi
todas las bacterias anaerbicas y es el antibitico a elegir para
la cobertura de anaerobios. Debido a que el metronidazol no
tiene actividad signicativa contra los aerobios, por lo general
se administra en combinacin con una cefalosporina para la
cobertura aerbica. El metronidazol es el medicamento a elegir para el tratamiento de la colitis seudomembranosa que se
atribuye al sobrecrecimiento de C. dicile. El metronidazol
tambin es recomendable como parte del rgimen para la
infeccin gstrica y duodenal por Helicobacter pylori.
Sulfonamidas y trimetoprim
Dihidrofolato
Tetrahidrofolato
Trimetoprim
Purinas
Precursores
DNA
41
parte del trimetoprim es 100 000 veces mayor a la inhibicin del agente de la enzima de los mamferos, minimizando la toxicidad en el paciente.
TOXICIDAD
Las reacciones de hipersensibilidad representan la toxicidad ms grave (cuadro 1.10). Se han reportado erupciones
maculopapulares por medicamento, eritema multiforme,
sndrome del Stevens-Johnson, vasculitis (incluido lupus
inducido por medicamento), sndrome parecido a la enfermedad del suero y analaxia. Se puede relacionar la anemia
hemoltica con la deciencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD). Se deben evitar las sulfonamidas en el
ltimo mes de embarazo debido a que desplaza la unin
de la bilirrubina a la albmina en sangre y aumentan los
niveles fetales en sangre de bilirrubina no conjugada.
FARMACOCINTICA
Las sulfonamidas se clasican como de corta, mediana y
larga accin, dependiendo de su vida media. El sulsoxazol
se encuentra en la clase de corta accin, porque tiene una
vida media de 5 a 6 horas. El sulfametoxazol y la sulfadiazina
son de mediana accin. Todos estos agentes suelen absorberse bien oralmente. Existen preparaciones intravenosas
disponibles de algunos de los agentes. Todos se metabolizan
en el hgado, sometindose a acetilacin y glucuronidacin,
los metabolitos se excretan en la orina. El trimetoprim se
excreta, sobre todo, por medio de los tbulos renales y se
encuentran muy altas concentraciones de medicamento
activo en la orina. Parte del trimetoprim se excreta en la
bilis. La vida media del trimetoprim es de 9 a 11 horas, equivalente a la vida media del sulfametoxazol. La proporcin de
trimetoprim a sulfametoxazol suministrado es de 1:5.
ESPECTRO DE ACTIVIDAD Y RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO
Las sulfonamidas muestran actividad contra los microorganismos grampositivos y gramnegativos; sin embargo, se
Un poco susceptibles
Staphylococcus aureus (incluidas las cepas adquiridas
en la comunidad resistentes a la meticilina)
Streptococcus pneumoniae
Proteus mirabilis
Klebsiella spp.
Salmonella
Neisseria gonorrhoeae
PUNTOS CLAVE
Sobre las sulfonamidas
1. Inhiben competitivamente la incorporacin de cido
paraaminobenzoico, bloqueando la sntesis del
cido flico; el trimetoprim inhibe la dehidrofolato
reductasa, potenciando la actividad de la sulfonamida.
2. Las reacciones de hipersensibilidad son comunes
(incluido el sndrome de Stevens-Johnson); se observa
anemia hemoltica en pacientes con G6PD deficiente.
La agranulocitosis y la trombocitopenia son menos
comunes.
3. Amplio espectro de actividad para microorganismos
grampositivos y gramnegativos, pero la resistencia es
comn.
4. Usadas para la terapia inicial de infecciones del tracto
urinario sin complicaciones. Es el tratamiento a elegir
para Nocardia.
5. La combinacin de trimetoprim-sulfametoxazol es
el medicamento a elegir para la profilaxis y el tratamiento de Pneumocystis.
42
ANFOTERICINA B
Estructura qumica, mecanismo de accin y espectro de
actividad: la anfotericina B es un compuesto de polieno
cclico largo que forma una estructura larga parecida a la de
los bastoncillos. Varias molculas se unen al ergosterol en
PUNTOS CLAVE
Sobre el mecanismo de accin
y el espectro de la anfotericina B
1. El compuesto de polieno forma estructuras parecidas a los bastoncillos que se unen al ergosterol en
la membrana mictica, formando poros que tienen
como resultado una fuga de potasio intracelular.
2. Rpidamente letal; no requiere crecimiento activo.
43
Caspofungina
Posaconazol
Voriconazol
Cetoconazol
Itraconazol
Fluconazol
Flucitosina
Lpido anfotericina B
Agente antimictico
Anfotericina B
Sntoma clnico
44
Cuadro 1.18. Agentes antimicticos sistmicos: vida media, dosis, dosis renal y costo
Antimictico
Dosis
Costoa
Anfotericina B
desoxiclica
15 d
No se requiere cambio
Preparaciones lpidas
de anfotericina B
7d
3 a 5 mg/kg IV c/24 h
No se requiere cambio
$$$$$
Fluconazol
20 a 50
$$ a $$$
Cetoconazol
1a4
No se requiere cambio
$ a $$$
Itraconazol
20 a 60
<30: contraindicado
$$$$ a $$$$$
Posaconazol
35
200 mg PO c/6 h o
400 mg PO c/12 h
No se requiere cambio
$$$$$
Voriconazol
Cintica no lineal
200 mg PO c/12 h
6 mg/kg IV c/12 h 2,
despus 4 mg/kg c/12 h
$$$$$
Anidulafungina
10 a 15
No se requiere cambio
$$$$
Caspofungina
9 a 11
70 mg IV, despus
50 mg c/24 h
No se requiere cambio
$$$$$
Micafungina
14 a 17
150 mg IV c/24 h
No se requiere cambio
$$$$$
Flucitosina
3a6
25 a 33 mg/kg PO c/6 h
10 a 50: 25 mg/kg
c/12 a 24 h
25 mg/kg c/24 h (<10)
$$$$$
a
Preparaciones intravenosas (costo diario en dlares): $ = 20 a 70; $$ = 71 a 110; $$$ = 111 a 150; $$$$ = 150 a 200; $$$$$ 200;
preparaciones orales (costo en dlares de un tratamiento de 10 das): $ = 10 a 50; $$ = 51 a 100; $$$ = 101 a 140; $$$$ = 141 a 180;
$$$$$ 180.
PUNTOS CLAVE
Sobre la toxicidad de la anfotericina B
1. Se observa nefrotoxicidad en casi todos los pacientes que reciben anfotericina B desoxiclica (ABD); se
reduce con la hidratacin usando solucin salina normal. Es reversible en casi todos los casos. Hay dao
permanente con la terapia prolongada.
2. La fiebre es comn con todas las preparaciones. La
infusin lenta (dos a tres horas con ABD, menos de
dos con preparaciones liposmicas) reduce la gravedad. La medicacin previa con corticosteroides o
acetaminofn, o ambos, suele reducir la fiebre.
3. La flebitis es comn, por lo que se requiere la administracin por medio de una lnea central intravenosa.
PUNTOS CLAVE
Sobre el espectro de actividad
y las preparaciones de anfotericina
1. Agente antimictico preferible para infecciones micticas sistmicas graves.
2. Efectiva contra casi todos los hongos, excepto Candida lusitaniae, Fusarium y Pseudallescheria boydii.
3. Las preparaciones relacionadas con lpidos reducen la
nefrotoxicidad, pero tienen una incidencia similar de
fiebre, con una eficacia comparable a la anfotericina
B desoxiclica (ABD) convencional.
4. Las dosis ms altas de preparaciones relacionadas
con lpidos requieren: 3 a 5 mg/kg diarios comparados con los 0.3 a 1.4 mg/kg para la ABD.
5. Costo muy alto. Recomendable para pacientes con
disfuncin renal preexistente significativa o los que
desarrollan disfuncin renal progresiva bajo la ABD
(creatinina en sangre >2.5 mg/dl).
45
AZOLES
Estructura qumica y mecanismo de accin: los azoles son
agentes sintetizados qumicamente que se dividen en dos
clases. Los primeros en ser sintetizados fueron los imidazoles
(miconazol y cetoconazol). Estos compuestos se usan rara vez
hoy en da para las infecciones sistmicas, porque se reservan
principalmente para el tratamiento tpico de las infecciones
micticas superciales. La segunda clase, los triazoles, se preeren para la infeccin mictica sistmica; se absorben bien
oralmente y tienen excelentes perles de toxicidad.
Todos los azoles inhiben un sistema de desmetilacin
dependiente del citocromo P450, lo que lleva a una disminucin en la produccin de ergosterol y la acumulacin de
esteroles intermediarios. La prdida de ergosterol tiene como
resultado una alteracin en la permeabilidad de la membrana
mictica, una alteracin en la actividad de las enzimas superciales de la membrana y una retencin de metabolitos. Estos
agentes tienen una amplia actividad antimictica, pero han
demostrado tener una actividad ms fungisttica que fungicida. El itraconazol puede antagonizar con la actividad de la
anfotericina B al reducir su blanco de unin, el ergosterol.
Toxicidad: el cetoconazol no slo interere con el metabolismo fngico del esterol, sino que, en dosis ms altas,
tambin con la produccin de testosterona y cortisona (cuadro 1.17). Por lo general, se observa ginecomastia y prdida
de la libido. Se puede desarrollar hepatitis grave durante el
tratamiento con este agente. Como resultado de sus muchas
toxicidades, rara vez se receta cetoconazol hoy en da.
Los triazoles (uconazol, itraconazol, posaconazol, voriconazol) muestran una toxicidad mnima. Algunos de los
efectos secundarios incluyen cefalea, intolerancia gastrointestinal y aumentos asintomticos de los niveles de transaminasa en sangre. La infusin de voriconazol puede relacionarse con la prdida transitoria de la percepcin de luz. Este
sntoma se resuelve con las dosis posteriores. Con menos
frecuencia se presentan alucinaciones visuales.
PUNTOS CLAVE
Sobre el mecanismo de accin de los azoles
1. Inhiben la desmetilacin dependiente del citocromo
P450, lo que tiene como resultado una disminucin
en la produccin de ergosterol y una alteracin en la
permeabilidad de la membrana mictica.
2. Los azoles suelen ser fungistticos.
3. El itraconazol puede antagonizar con la actividad de
la anfotericina B al reducir su blanco de unin.
46
Farmacocintica: el uconazol se absorbe bien oralmente y los niveles en sangre despus de la ingesta de la
preparacin oral son comparables a los de la administracin
intravenosa. La penetracin en tejidos y lquidos corporales, incluido el cefalorraqudeo, es excelente. El itraconazol
es ms variable en su absorcin oral y requiere acidez estomacal. La absorcin de cpsula se facilita con la comida y
se minimiza con agentes que reducen la acidez estomacal.
El itraconazol penetra casi todos los tejidos, pero no cruza
la barrera sangre-cerebro y entra en los lquidos oculares de
forma mnima. La absorcin oral del posaconazol se facilita
con la comida, sobre todo con los alimentos altos en grasa
o los suplementos nutricionales lquidos. El voriconazol se
absorbe bien oralmente, mostrando 96% de biodisponibilidad, tambin se puede dar intravenosamente.
Todos los azoles se metabolizan en el hgado por medio
del sistema citocromo P450, por esta razn, son comunes
las interacciones medicamento-medicamento con estos
agentes. La rifampicina, la rifabutina, los barbitricos de
larga accin, la carbamazepina y la cisaprida suelen disminuir los niveles de azol. Los azoles hacen ms lento el
metabolismo de la warfarina, la fenitona, el tacrolims, la
ciclosporina, ciertos antihistamnicos, las benzodiazepinas,
los bloqueadores de los canales del calcio, las sulfonilureas,
la prednisolona, la digoxina, las estatinas y los inhibidores
de proteasa anti-VIH. Por lo general, es necesario reducir
las dosis de estos agentes en presencia de azoles. Las interacciones medicamento-medicamento han probado ser las
ms problemticas con el voriconazol, el cual se metaboliza
PUNTOS CLAVE
Sobre la toxicidad de los azoles
1. El cetoconazol interfiere con la produccin de testosterona y cortisona, lo que tiene como resultado ginecomastia y prdida de la libido. La hepatitis puede ser
grave y se debe discontinuar el medicamento cuando
se desarrollan sntomas de hepatitis. Se deben realizar pruebas de la funcin heptica.
2. Entre algunos de los efectos secundarios poco comunes
de fluconazol, itraconazol, posaconazol y voriconazol se
incluyen cefalea, intolerancia gastrointestinal, elevacin
asintomtica de las transaminasas en sangre.
3. La infusin intravenosa de voriconazol puede relacionarse con la prdida transitoria de la percepcin de la
luz.
4. Las interacciones medicamento-medicamento con
otros agentes metabolizados por el sistema citocromo P450 son comunes, sobre todo con voriconazol y cetoconazol.
PUNTOS CLAVE
Sobre el espectro de actividad
y las indicaciones para el fluconazol
1. No tiene actividad contra Aspergillus. Activo contra
Candida albicans, pero la resistencia natural en C. glabrata y C. krusei es comn. Activa contra Cryptococcus
neoformans.
2. Con el tratamiento prolongado, puede desarrollarse resistencia al medicamento en las especies
de Candida.
3. Tratamiento a elegir para la candidiasis oral y vulvovaginitis por Candida.
4. Puede usarse para fungemia por C. albicans, sin
complicaciones en el paciente sin deficiencias inmunitarias.
5. Puede usarse para la terapia completa de la meningitis criptoccica en pacientes con VIH despus de un
curso inicial de anfotericina B.
6. La profilaxis reduce las infecciones con Candida en
los pacientes neutropnicos. El rol de la profilaxis
en otras circunstancias sigue siendo controversial
debido al riesgo de seleccionar cepas resistentes.
PUNTOS CLAVE
Sobre el espectro de actividad
y las indicaciones para el itraconazol
1. Actividad mejorada contra la histoplasmosis, la coccidioidomicosis, la blastomicosis y la esporotricosis.
2. Se usa en casos menos graves de histoplasmosis y
coccidioidomicosis.
3. Se emplea para evitar la reincidencia de histoplasmosis diseminada en pacientes con SIDA.
4. La absorcin del medicamento es errtica.
PUNTOS CLAVE
Sobre el espectro de actividad del voriconazol
y el posaconazol
1. El voriconazol es preferible para Aspergillus y activo
contra Candida albicans.
2. El posaconazol tiene actividad contra Aspergillus y
Zygomyces (azol de ms amplio espectro).
47
tica aumenta la prevalencia de los hongos resistentes al uconazol, incluida C. krusei y C. glabrata. Debido al riesgo
de seleccionar hongos resistentes, no se recomienda la prolaxis con uconazol en pacientes infectados con VIH.
Itraconazol: comparado con el uconazol, se ha mostrado que mejora la actividad contra la histoplasmosis, la
coccidiomicosis, la blastomicosis y la esporotricosis. Puede
usarse para la candidiasis vaginal aguda y crnica y para la
candidiasis oral y esofgica relacionada con VIH y para
la consolidacin y la terapia de mantenimiento de la meningitis criptoccica en pacientes con SIDA. Es el agente preferido para el tratamiento de la esporotricosis linfocutnea
y la histoplasmosis, blastomicosis y coccidioidomicosis no
menngea y que no amenaza la vida. Para la histoplasmosis
diseminada y la coccidioidomicosis, la anfotericina B sigue
siendo el tratamiento a elegir. Se recomienda el itraconazol como la prolaxis primaria y para la prevencin de la
recada de la histoplasmosis en los pacientes con SIDA.
Voriconazol y posaconazol: comparados con la anfotericina B desoxiclica, el primero muestra una mayor
actividad contra Aspergillus y se ha comprobado que es
superior para el tratamiento de la aspergilosis invasiva.
Tambin est aprobado para el tratamiento de Fusarium y
Scedosporium. En la actualidad, se llevan a cabo ensayos
clnicos con el n de explorar su ecacia para la candidiasis invasiva.
El azol ms nuevo, el posaconazol, tiene el espectro
ms amplio en su clase. Adems de ser efectivo contra
Aspergillus, este agente tiene actividad contra muchos de
los Zygomycetes. Est aprobado como una terapia de salvamento para la mucormicosis.
CASPOFUNGINA/ANIDULAFUNGINA/MICAFUNGINA
Estructura qumica y mecanismo de accin: todas las equinocandinas se derivan de la equinocandina B, un lipopptido
semisinttico que bloquea la sntesis del -(1,3)-d-glucano.
PUNTOS CLAVE
Sobre las equinocandinas
1. Bloquean la sntesis de una pared celular polisacrida
vital para muchos hongos patognicos.
2. Activas contra Aspergillus y Candida, incluso aislados
resistentes a otros agentes antimicticos. No son activas contra Cryptococcus.
3. Las toxicidades tienden a ser leves.
4. Recomendables para el tratamiento de Aspergillus
invasivo en pacientes en los que ha fallado, o que no
toleran, la anfotericina B y para la candidiasis oral y
esofgica refractaria a los azoles y la anfotericina B.
48
FLUCITOSINA
Estructura qumica y mecanismo de accin: la ucitosina o
5-ucitosina (5-FC), es un anlogo de or de la citosina.
Despus de una conversin de varios pasos que requiere
la desaminacin y la fosforilacin, el producto resultante,
5-uorouracilo (5-FU), acta como inhibidor de la timidilato sintetasa, impidiendo la sntesis de DNA y RNA. En
los seres humanos, la 5-FC no es txica debido a la falta de
la desaminasa requerida para la conversin a 5-FU.
Toxicidad: la principal toxicidad de la ucitosina es
la supresin de la mdula espinal que lleva a neutropenia, anemia y trombocitopenia (cuadro 1.17). Este efecto
secundario est relacionado con la dosis y suele presentarse cuando los niveles en sangre exceden 125 g/ml. Los
pacientes con disminucin de las reservas de mdula espinal, como los que tienen SIDA y los que estn recibiendo
quimioterapia para cncer tienen ms probabilidades de
sufrir esta complicacin. Por lo general, la 5-FC se administra en combinacin con anfotericina B. Como ya se
analiz en este captulo, la anfotericina B afecta la funcin
renal cuyas reducciones disminuyen la eliminacin de 5FC. En los pacientes con disfuncin renal, se recomienda
el monitoreo de los niveles pico (dos horas despus de
Anfotericina B
Desoxiclica
Preparacin lpida
Flucitosina
Fluconazol
Itraconazol
Cetoconazol
Posaconazol
Voriconazol
Caspofungina
Micafungina
Anidulafungina
Gris oscuro = usualmente susceptible; blanco = no recomendable.
Zygomycetes
Histoplasma
Cryptococcus
Coccidiomyces
Candida lusitaniae
Candida guilliermondii
Candida krusei
Candida albicans
Blastomyces
Aspergillus
Agente
PUNTOS CLAVE
PUNTOS CLAVE
Sobre la flucitosina
49
50
Rimantadina
Zanamivir
Oseltamivir
Interfern-
Ribavirina
Foscarnet
Cidofovir
Ganciclovir/valganciclovir
Penciclovir/famciclovir
Agente antiviral
Aciclovir/valaciclovir
Sntoma clnico
pacientes desarrollen erupciones, hematuria, cefalea y nuseas. La nefrotoxicidad puede presentarse en 1 a 4% que est
recibiendo aciclovir intravenoso y puede tener como resultado letargo, aturdimiento, coma, alucinaciones, convulsiones e inestabilidad autonmica. La mayora de pacientes que
51
Cuadro 1.21. Agentes antivirales sistmicos: vida media, dosis, dosis renal y costo
Antibitico
Vida media
(h)
Dosis
Costoa
Aciclovir
2 a 2.5
$ a $$$
Valaciclovir
2.5 a 3.3
500 mg PO c/12 h a
1 000 mg PO c/8 h
10 a 50: 1 g c/12 a 24 h
<10: 500 mg c/24 h
$$ a $$$$$
Famciclovir
2.3
125 mg PO c/12 h a
500 mg PO c/8 h
10 a 50: c/12 a 24 h
<10: 125 a 250 mg c/48 h
$$$$ a $$$$$
Ganciclovir
2.5 a 3.6
Valganciclovir
$$$$$
Cidofovir
17 a 65
Foscarnet
50 a 80: induccin 40
a 50 mg/kg c/8h, mantenimiento
60 a 70 mg/kg c/24 h
10 a 50: induccin 20 a 30 mg/kg
c/8 h, mantenimiento 50
a 70 mg/kg c/24 h
<10: contraindicado
$$$ a $$$$
Ribavirina
0.5 a 2
<50: no se recomienda
$$$$ a $$$$$
No se requieren cambios
$$$$$
Interfern- 2B
Oseltamivir
6 a 10
Tratamiento: 75 mg PO c/12 h
Profilaxis: 75 mg PO c/24 h
10 a 50: 75 mg c/24 h
<10: no se recomienda
$$ a $$$$
Zanamivir
Inhalacin 5 mg,
2 inhalaciones c/12 h 5 das
(Contina)
52
Cuadro 1.21. Agentes antivirales sistmicos: vida media, dosis, dosis renal y costo (Continuacin)
Dosis para eliminacin
reducida de creatinina
(ml/min)
Antibitico
Vida media
(h)
Amantadina
15 a 20
Rimantadina
24 a 30
Dosis
Costoa
a
Preparaciones intravenosas (costo diario en dlares): $ = 20 a 70; $$ = 71 a 110; $$$ = 111 a 150; $$$$ = 150 a 200; $$$$$ 200; preparaciones
orales (costo en dlares de un tratamiento de 10 das): $ = 10 a 50; $$ = 51 a 100; $$$ = 101 a 140; $$$$ = 141 a 180; $$$$$ 180.
PUNTOS CLAVE
Sobre el aciclovir, valaciclovir y famciclovir
1. Todos requieren la fosforilacin de la timidina cinasa
viral para su actividad.
2. El aciclovir se une al DNA viral en replicacin, provocando una terminacin prematura de la cadena; el aciclovir y el famciclovir inhiben la DNA polimerasa viral.
3. La resistencia se media con mayor frecuencia mediante
una reduccin de la timidina cinasa viral.
4. La toxicidad es mnima. La administracin intravenosa
de aciclovir puede provocar letargo, aturdimiento,
alucinaciones y convulsiones.
5. El valaciclovir se convierte rpidamente en aciclovir;
lo que tiene como resultado que los niveles de aciclovir sean ms altos que los que se alcanzan con las preparaciones orales de ste. El famciclovir se convierte
rpidamente en penciclovir.
6. Excelente actividad contra el herpes simple 1 y 2. Las
preparaciones orales se recomiendan para el tratamiento y la profilaxis del herpes genital y ocular. El
aciclovir intravenoso se recomienda para la encefalitis
por herpes simple.
7. Actividad moderada contra la varicela (el aciclovir
intravenoso se recomienda para el husped con
deficiencia inmunitaria) y la neumona por varicela
o encefalitis en el husped normal. Las altas dosis de
valaciclovir y famciclovir oral pueden usarse para tratar enfermedades menos graves.
8. El famciclovir tambin puede usarse para tratamiento
de la hepatitis B.
GANCICLOVIR Y VALGANCICLOVIR
Estructura qumica y mecanismo de accin: al igual que el
aciclovir, es un anlogo de guanina con un grupo hidroximetil adicional en la cadena lateral acclica. La timidina
cinasa viral convierte este anlogo en su forma monofosfato,
despus de lo cual la fosforilacin de la cinasa celular del
husped produce la forma activa de trifosfato. El ganciclovir
trifosfato inhibe competitivamente la incorporacin al DNA
polimerasa viral de guanosina trifosfato para hacer ms largo
el DNA, pero no acta como un terminador de cadena.
En las clulas infectadas, las concentraciones intracelulares de ganciclovir trifosfato alcanzan niveles que son 10 veces
mayores que los del aciclovir trifosfato y, una vez que estn
en la clula, el ganciclovir trifosfato persiste, teniendo una
vida intracelular media de 16 a 24 horas. Las concentraciones celulares ms altas resultantes pueden ser responsables de
la mayor actividad del ganciclovir contra el CMV. El ganciclovir tambin es activo contra el herpes simple, la varicela
y el virus Epstein-Barr. Debido a que el ganciclovir requiere
la actividad de la timidina cinasa viral para la conversin a
la forma activa de trifosfato, las cepas virales resistentes al
aciclovir con actividad reducida de la timidina cinasa tambin son menos sensibles al ganciclovir. Las mutaciones que
alteran la estructura de la DNA polimerasa viral tambin le
coneren resistencia al ganciclovir y estos mutantes suelen
mostrar menos sensibilidad al foscarnet y al cidofovir.
Toxicidad: se acumulan concentraciones signicativas
de ganciclovir trifosfato en las clulas no infectadas (cuadro 1.20). Las clulas madre de la mdula espinal son muy
sensibles a este agente. La forma trifosfato puede incorporarse al DNA celular y bloquear la replicacin de DNA de
la clula husped. Por lo general, se observa neutropenia
y trombocitopenia en pacientes con SIDA que estn recibiendo ganciclovir, y estos sujetos requieren un monitoreo
cercano de los conteos de glbulos blancos y de plaquetas
durante la terapia. El riesgo es menor, pero signicativo, en
los pacientes de trasplante. La coadministracin de zidovudina aumenta el riesgo de supresin de la mdula espinal.
Se recomienda discontinuar el tratamiento si el conteo
absoluto de neutrlos baja por debajo de 500 clulas/
mm3. Los efectos secundarios en el sistema nervioso central (SNC) (incluidas cefalea, confusin, psicosis, coma y
convulsiones) tambin son comunes.
53
PUNTOS CLAVE
Sobre el ganciclovir
1. Anlogo de la guanina que inhibe principalmente la
DNA polimerasa viral.
2. Al igual que el aciclovir y el penciclovir, requiere la
timidina cinasa viral para su activacin. Con frecuencia, las cepas resistentes al aciclovir tambin son resistentes al ganciclovir.
3. La supresin de la mdula sea es una toxicidad
comn, sobre todo en pacientes con SIDA. El medicamento debe descontinuarse si el conteo de neutrfilos cae por debajo de las 500 clulas/mm3.
4. Pueden presentarse efectos sobre el sistema nervioso central, incluidas confusin, psicosis, coma y
convulsiones.
5. El anlogo de la guanina ms activo contra el citomegalovirus (CMV). Tambin es activo contra el herpes
simple 1 y 2, la varicela y el virus Epstein-Barr.
6. Recomendable para retinitis, neumona y colitis por
CMV. til para la profilaxis de los pacientes de trasplante con deficiencias inmunitarias. Despus del
tratamiento de la infeccin activa en pacientes con
SIDA con conteos de CD4 bajos, se administra valganciclovir para prevenir la recada.
Farmacocintica: el valganciclovir es un promedicamento que se absorbe bien por va oral y que se convierte
rpidamente en ganciclovir (cuadro 1.21). Con la administracin oral, tiene excelentes niveles en sangre que son
casi comparables a los que se alcanzan con el ganciclovir
intravenoso. El ganciclovir penetra con facilidad todos los
tejidos y lquidos, incluidos el cerebro y el lquido cefaloraqudeo. El medicamento se excreta sin modicaciones,
sobre todo en la orina.
Espectro de actividad e indicaciones de tratamiento: entre
los anlogos de la guanina, el ganciclovir tiene la actividad
ms alta contra el CMV. Es el tratamiento a elegir para las
infecciones por CMV incluida la retinitis, la neumona y
la colitis. El ganciclovir tambin se usa para la prolaxis de
CMV en pacientes de trasplante. En pacientes que han tenido
conteos bajos persistentes de linfocito CD4, se requiere una
terapia de mantenimiento con ganciclovir para prevenir la
recada de la infeccin por CMV despus de que se haya
completado el tratamiento de la infeccin activa.
CIDOFOVIR
Estructura qumica, mecanismos de accin y farmacocintica: el cidofovir (cuadros 1.20, 1.21) es un anlogo del des-
54
PUNTOS CLAVE
Sobre el cidofovir
1. Un anlogo del desoxicitidina monofosfato, provoca
la terminacin prematura de la cadena de DNA viral y
tambin inhibe la DNA polimerasa viral.
2. No requiere timidina cinasa viral para la conversin a
su forma activa. Las cepas resistentes al aciclovir no
suelen ser resistentes al cidofovir.
3. Muy nefrotxico; produce proteinuria, azotemia y acidosis metablica en casi la mitad de los pacientes.
La hidratacin con solucin salina y el probenecid
reducen la nefrotoxicidad. La neutropenia tambin
es comn.
4. Amplio espectro de actividad antiviral, incluidos el
citomegalovirus (CMV), el herpes simple, el herpesvirus 6 y 8, la varicela, las viruelas, el virus del papiloma,
los virus de polioma y los adenovirus.
5. Aprobado para la renitis por CMV en pacientes con
SIDA. En la actualidad, se exploran otras indicaciones.
Sin embargo, tal vez la utilidad del cidofovir est limitada debido a la toxicidad renal y en mdula espinal.
PUNTOS CLAVE
Sobre el foscarnet
1. Bloquea la unin de los desoxinuclotidil trifosfatos
con la DNA polimerasa viral.
2. La nefrotoxicidad es comn, y suele desarrollarse
durante la segunda semana de terapia. Puede reducirse por medio de la hidratacin con solucin salina.
Por lo general es reversible.
3. Tambin provoca anormalidades en el calcio, magnesio y fosfato en sangre.
4. Activo contra el citomegalovirus (CMV), el herpes simple, la varicela, el virus Epstein-Barr y el herpesvirus 8.
5. Aprobado para el tratamiento de la renitis por CMV y
el herpes simple mucocutneo resistente al aciclovir.
FOSCARNET
Estructura qumica y mecanismo de accin: el foscarnet es
un anlogo inorgnico del pirofosfato, trisodio fosfonoformato, que bloquea de manera reversible el sitio de unin del
pirofosfato de la DNA polimerasa viral. La unin del foscarnet inhibe la unin de la polimerasa con los desoxinucleotidil
trifosfatos. Las mutaciones a la DNA polimerasa viral son las
principales responsables de la resistencia viral; sin embargo,
es rara la resistencia entre los aislados clnicos.
Toxicidad: la nefrotoxicidad es el efecto secundario ms
comn del foscarnet, que tiene como resultado azotemia,
proteinuria y, en ocasiones, necrosis tubular aguda (cuadro
1.20). La disfuncin renal suele desarrollarse durante la
segunda semana de terapia y en casi todos los casos se revierte
cuando se discontina el medicamento. La deshidratacin
aumenta la incidencia de nefrotoxicidad y la carga salina es
benca para reducir esta complicacin. Las anormalidades metablicas son frecuentes. La hipocalciemia es la ms
comn, como resultado de la quelacin por parte del foscarnet. Las reducciones en el calcio ionizado pueden provocar
alteraciones en el SNC, tetania, parestesias y convulsiones.
Entre otras anormalidades metablicas se incluyen hipofosfatemia, hipomagnesiemia, hipopotasiemia, hipercalciemia
e hiperfosfatemia. Para minimizar estos detrimentos metablicos, la infusin intravenosa no debe exceder 1 mg/kg
por minuto. Se deben monitorear de cerca los electrlitos, el
magnesio, el fosfato y el calcio. Entre otros efectos secundarios comunes se incluyen ebre, cefalea, nuseas, vmito y
pruebas anormales de funcin heptica.
RIBAVIRINA
Estructura qumica y mecanismo de accin: la ribavirina
es un anlogo de la guanosina que contiene una cadena
lateral de d-ribosa. Inhibe por igual los virus de DNA que
los de RNA. Los mecanismos de inhibicin son complejos
y no se entienden por completo. La ribavirina se fosforila
a la forma trifosfato por medio de las enzimas de la clula
husped y la forma trifosfato interere con la formacin
del RNA mensajero viral. La forma monofosfato interere
con la sntesis de guanosina trifosfato, reduciendo las reservas de cido nucleico en la clula.
Toxicidad: la ribavirina sistmica tiene como resultado
hemlisis de glbulos rojos relacionada con la dosis; a dosis
altas, suprime la mdula espinal (cuadro 1.20). La anemia
resultante se revierte cuando se discontina el medicamento.
La administracin intravenosa no est aprobada en Estados
Unidos, pero est disponible para pacientes con ebre de
Lhasa y otras formas de ebre hemorrgica. La ribavirina
aerosolizada est relacionada con la conjuntivitis y los broncoespasmos que pueden tener como resultado el deterioro
de la funcin pulmonar. La mayor preocupacin con respecto a los trabajadores del cuidado de la salud expuestos
a la ribavirina aerosolizada son sus efectos teratognicos y
embriotxicos que se han observado en algunos estudios con
animales. Las trabajadoras del cuidado de la salud embarazadas no deben administrar este medicamento.
Farmacocintica: se absorbe casi una tercera parte de la
ribavirina administrada oralmente. El medicamento penetra todos los tejidos y los lquidos corporales. La ribavirina
trifosfato se vuelve muy concentrada en los eritrocitos (40
veces mayor a los niveles en sangre) y persiste por perodos prolongados con los glbulos rojos. El medicamento
se elimina mediante los riones y el hgado. La ribavirina
aerosolizada produce altos niveles del medicamento que tienen una vida media de hasta 2.5 h en las secreciones respiratorias. Se requiere un generador especial de aerosol para la
administracin apropiada.
Espectro de actividad y recomendaciones de tratamiento:
la ribavirina es activa contra un amplio espectro de virus de
DNA y RNA, incluidos virus sincitial respiratorio (RSV),
virus de la gripe y parainuenza, herpes, adenovirus, virus
55
PUNTOS CLAVE
Sobre la ribavirina
1. Anlogo de la guanosina que interfiere con la formacin de RNA mensajero viral y reduce la sntesis de
guanosina trifosfato, reduciendo las reservas de cido
nucleico en la clula.
2. El medicamento sistmico provoca hemlisis de los
glbulos rojos. La administracin intravenosa no est
aprobada en Estados Unidos. La forma aerosolizada
provoca conjuntivitis y broncospasmos.
3. Teratognica y embriotxica. Las trabajadoras de cuidados de la salud embarazadas no deben administrarla.
4. Activa contra los virus de DNA y RNA, incluido el virus
sincitial respiratorio (RSV), el de la gripe y la parainfluenza, los virus de herpes, el adenovirus, los virus de
viruela, el Bunyavirus y los arenavirus.
5. Aprobada para el tratamiento aerosolizado de la
bronquitis y la neumona por RSV.
6. Aprobada para su administracin oral en combinacin con interfern para la hepatitis C crnica.
de viruela, Bunyavirus y arenavirus. Est aprobada en Estados Unidos para el tratamiento en aerosol de la bronquitis
y la neumona por RSV en los pacientes hospitalizados. La
ribavirina oral combinada con interfern est aprobada para
el tratamiento de la hepatitis C crnica.
INTERFERONES
Estructura qumica y mecanismo de accin: los interferones (IFN) son protenas con un peso molecular de 16 a
27 000 Da, sintetizadas por las clulas eucariontes como
respuesta a las infecciones virales. Estas citocinas, a su
vez, estimulan las respuestas antivirales del husped. Los
receptores de interfern regulan casi 100 genes y, como
respuesta a la unin de IFN, las clulas producen rpidamente docenas de protenas. Una amplia variedad de virus
de RNA son susceptibles a las acciones antivirales de los
IFN; la mayor parte de los virus de DNA slo se ven mnimamente afectados.
Toxicidad: los efectos secundarios tienden a ser leves
cuando se administran dosis menores a 5 millones de unidades (cuadro 1.20). Las dosis de 1 a 2 millones de unidades
dadas subcutnea o intramuscularmente estn relacionadas
con un sndrome seudogripal que es muy grave durante
la primera semana de terapia. Esta respuesta febril puede
reducirse por medio de la medicacin previa con antipirticos, como el cido acetilsaliclico, el ibuprofn y el
acetaminofn. Con frecuencia, tambin se informa irritacin local en los sitios de la inyeccin. Dosis ms altas
de IFN tienen como resultado la supresin de la mdula
56
PUNTOS CLAVE
Sobre el interfern para el tratamiento
de las infecciones virales
1. Se une a los receptores de interfern de la clula
husped, regulando hacia arriba muchos genes responsables de la produccin de protenas con actividad antiviral.
2. Los virus de RNA son ms susceptibles a las acciones
antivirales de los IFN.
3. El efecto secundario ms comn es el sndrome seudogripal. En dosis superiores a los 5 millones de unidades, se puede desarrollar supresin de la mdula
espinal y neurotoxicidad. La hepatotoxicidad y la retinopata suelen relacionarse con las dosis altas.
4. Aprobado para las hepatitis C y B crnicas y el sarcoma
de Kaposi. La inyeccin en la lesin est aprobada para
el condiloma acuminado.
INHIBIDORES DE LA NEURAMINIDASA
Mecanismo de accin: los inhibidores de la neuraminidasa
tienen actividad contra las gripes A y B.
Toxicidad: el zanamivir se da por medio de un inhalador y suele provocar broncospasmos, lo que limita su
utilidad.
Tratamiento: para que sean efectivos, los inhibidores
de la neuraminidasa deben darse dentro de las 48 horas
despus de que aparecen los sntomas.
La amantadina, la rimantadina o el oseltamivir pueden
darse durante ms tiempo como prolaxis en pacientes en
riesgo de complicaciones graves debido a la inuenza durante
una epidemia. Se preere la vacuna contra la inuenza como
prolaxis.
LECTURAS SUGERIDAS
Libros de antibiticos
Bartlett JG, Auwaerter PG y Pham PA. The ABX Guide: Diagnosis and Treatment of Infectious Diseases. Montvale, NJ: Thompson PDR; 2005.
Gilbert DN, Moellering RC Jr, Eliopoulos GM y Sande MA. The Sanford
Guide to Antimicrobial Therapy. 36a ed. Hyde Park, Vt: Antimicrobiano Therapy; 2006.
Fuentes electrnicas
ePocrates y ePocrates ID [software]. San Mateo, Calif: Epocrates, Inc.
[Direccin Web: www.epocrates.com; citado:]
The Johns Hopkins University, Division of Infectious Diseases. ABX
Guide [recurso Web]. Baltimore, Md: The Johns Hopkins University. [Direccin Web: www.hopkins-abxguide.org; citado:]
Otras
AMANTADINA Y RIMANTADINA
Mecanismo de accin: la amantadina y la rimantadina slo
son efectivas contra la gripe A. stas se unen a la protena
M2 y la inhiben. Esta protena viral se expresa en la supercie de las clulas infectadas y se considera que juega un
papel importante en el ensamblado viral de partculas.
The choice of antibacterial drugs. Med Lett Drugs Ther. 2001;43: 69-78.
Bruton L, Lazo J y Parker K. Goodman & Gilmans The Pharmacological
Basis of Therapeutics. 11a ed. Nueva York, NY: McGraw-Hill Medical Publishers; 2006.
Mandell GL, Bennett JE y Dolin R. Mandell, Douglas and Bennetts
Principles and Practice of Infectious Diseases. 6a ed. Filadela, Pa:
Elsevier/Churchill Livingstone; 2005.
Sndrome sptico
Tiempo recomendado para completarse: 1 da
PREGUNTAS GUA
1. Cmo se define el sndrome sptico y qu es el SIRS?
2. Todos los episodios de bacteremia provocan sndrome sptico y son todos los sndromes spticos
resultado de la bacteremia?
3. Qu productos bacteriales pueden producir sndrome sptico?
GRAVEDAD POSIBLE
Es un sndrome que amenaza la vida y que debe reconocerse y tratarse rpidamente para evitar el paso a choque
irreversible.
PUNTOS CLAVE
Sobre la prevalencia y las definiciones
de sndrome sptico
1. La prevalencia es de 300 000 a 500 000 casos al ao en
Estados Unidos.
2. La mortalidad va de 15 a 60%.
PREVALENCIA
La sepsis (la infeccin grave que lleva a disfuncin orgnica)
es un problema cuya magnitud est aumentando en Estados Unidos. Los estimados de ocurrencia de este sndrome
van de 300 000 a 500 000 casos al ao. Se ha reportado
que la mortalidad relacionada con el sndrome est entre
15 y 60%, determinada por factores como enfermedades,
edad, organismo causante de la infeccin y lo apropiado de
la terapia antiinfecciosa emprica. Casi todos los casos de sndrome sptico son resultado de infecciones bacterianas, pero
se debe considerar que tambin se ha observado el sndrome
en infecciones virales (por ejemplo, la ebre del dengue), en
infecciones micticas (por ejemplo, la candidemia) y en ciertas enfermedades no infecciosas (por ejemplo, la pancreatitis). Para los propsitos de este captulo, se supondr que la
sepsis es resultado de agentes bacterianos y sus productos.
3. El sndrome sptico es el sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS) provocado por productos
microbianos.
4. Los virus (fiebre del dengue), los hongos (Candida) y
las enfermedades no infecciosas (pancreatitis, isquemia tisular, traumatismo grave) tambin pueden provocar SIRS.
5. La sepsis grave se define como un SIRS provocado
por productos microbianos que se relaciona con la
disfuncin orgnica.
6. El choque sptico est relacionado con la sepsis que
no responde al reemplazo de volumen.
7. La bacteremia no siempre provoca sndrome sptico
y el sndrome sptico no siempre es producto de la
bacteremia.
57
58
CAPTULO 2
SNDROME SPTICO
DEFINICIONES
La sepsis representa una lnea continua que avanza de la
infeccin localizada a la sepsis grave (gura 2.1). La sepsis
se dene mejor como un sndrome de respuesta inamatoria
sistmica (SIRS) provocado por productos microbianos. Esta
denicin reconoce qu entidades no infecciosas pueden
producir el SIRS y qu, en ausencia de organismos viables, productos microbianos logran producir este cuadro clnico. La sepsis grave se dene como la debida a disfuncin
orgnica y representa el progreso del SIRS con alteraciones
siopatolgicas ms graves. El choque sptico es la hipotensin debido a la sepsis que ya no responde a los intentos
iniciales por expandir el volumen. La infeccin, usual y
coloquialmente llamada sepsis, indica la presencia de una
infeccin y no debe considerarse sinnimo de sndrome sptico. Con frecuencia, a la bacteremia se le denomina sepsis, y
aunque algunas bacteremias producen sndrome sptico, no
todos los sndromes spticos son provocados por bacteremia.
En realidad, en las pruebas clnicas ms tempranas de agentes
biolgicos en el sndrome sptico, que usan las mejores deniciones posibles y los estudios de laboratorio disponibles, se
prob que menos de 40% de los pacientes tena infeccin.
PATOGNESIS
El SIRS es el resultado de la activacin de las vas celulares que llevan a la activacin de las respuestas inmunes
innatas y a los mecanismos de coagulacin. Las vas estn
vinculadas con los mecanismos antiguos que deenden al
husped, respondiendo a la lesin tisular o a la presencia
de productos microbianos. Con el tiempo, esta respuesta
inmune innata lleva a la respuesta inmune adaptativa clsica que se caracteriza por la produccin de anticuerpos,
clulas T activadas y memoria de los antgenos.
Hoy en da se sabe mucho acerca de los activadores
microbianos de este sistema, porque casi toda la informacin
se obtuvo usando una porcin de la pared celular gramnegativa, la molcula lipopolisacrida (LPS) o la endotoxina. Sin
embargo, est claro que el material de la pared celular grampositiva (de manera especca los peptidoglucanos y el cido
lipoteicoico, toxinas producidas por las bacterias grampositivas y las paredes celulares micticas) tambin es reconocido
Infeccin
SIRS
Sepsis
Sepsis
grave
Choque
sptico
SNDROME SPTICO
PUNTOS CLAVE
Sobre los productos bacterianos
que causan sndrome sptico
1. En las bacterias gramnegativas, el lipopolisacrido
(LPS), tambin llamado endotoxina, se une a la membrana externa.
a) La endotoxina por s sola puede producir el sndrome.
b) La endotoxina (LPS) se encuentra en el flujo sanguneo de los pacientes con bacteremia gramnegativa.
c) Los niveles sanguneos de la endotoxina (LPS) se
correlacionan con la gravedad clnica del sndrome
sptico.
2. Las bacterias grampositivas producen peptidoglucanos
y cido lipoteicoico que puede imitar a las endotoxinas.
3. Las bacterias grampositivas tambin secretan endotoxinas.
a) Staphylococcus aureus puede secretar toxina 1 de
sndrome de choque txico (TSST-1).
b) Streptococcus pyogenes secreta exotoxina estreptoccica pirognica A (SPEA)
c) Estas exotoxinas, llamadas superantgenos, pasan
por alto a los macrfagos y estimulan directamente las clulas T.
59
60
CAPTULO 2
SNDROME SPTICO
Infeccin bacteriana, mictica, viral
Superantgenos (exotoxinas)
Macrfagos, monocitos
Clulas T
Liberacin de citocina:
TNF-, IL-1, IL-6, IL-8, IL-10
Activacin de plaquetas
y de la coagulacin
Activacin complementaria
PUNTOS CLAVE
Sobre los papeles de las clulas husped
en el sndrome sptico
1. Los macrfagos-monocitos o clulas dendrticas son
los primeros en responder a la endotoxina (LPS).
2. La endotoxina se une a la protena LPS en la sangre
y este complejo se une a los receptores CD14 y al
receptor toll 4 (TLR4) en las clulas mononucleares.
3. El TLR2 se une a los peptidoglucanos, los cidos lipoteicoicos que se encuentran en las bacterias grampositivas y los mananos presentes en los hongos. Tambin se une a algunas formas de LPS. El TLR-5 une los
flagelos bacterianos.
4. El receptor de unin estimula los macrfagos-monocitos para liberar
a) citocinas proinflamatorias, factor de necrosis de
tumor e interleucina-1, estimulando la inflamacin.
b) productos txicos derivados del oxgeno
c) productos que activan las cascadas complementarias y de coagulacin.
CASO 2.1
Una mujer blanca de 66 aos de edad se someti a una
reparacin toracoabdominal elegida de un aneurisma.
Tres das despus de la ciruga, se encontraba confundida
y desarroll una fiebre nueva. No tena tos, ni disuria ni
dolor abdominal. Se observ que un drenado quirrgico
estaba goteando cantidades ms elevadas de lquido
seroso. Estaba recibiendo vancomicina para la profilaxis
operatoria.
En el examen fsico, su temperatura era de 39C, su pulso
de 143 latidos por minuto y su presin sangunea de 110/70
mmHg. Estaba entubada y con respirador. Se le observaba
txica y algo letrgica. No se perciban lesiones en la piel y
sus exmenes respiratorio, cardaco y abdominal no mostraron nada fuera de lo normal. Sus extremidades estaban
calientes al tacto. La radiografa torcica no revel infiltraciones.
Las pruebas de laboratorio mostraron que el conteo
perifrico de glbulos blancos (WBC) de la paciente haba
bajado de 22 600/mm3 el da anterior a 1 400/mm3, con 24%
de leucocitos polimorfonucleares, 37% de bandas y 9% de
metamielocitos. Su hematcrito era de 30%; el nitrgeno
de urea sangunea, de 41 mg/dl; la creatinina en sangre, de
1.0 mg/dl y HCO3, 26 meq/L. En los cultivos de sangre y en el
del drenado quirrgico posterior creci Escherichia coli. La
tomografa computadorizada del abdomen no revel abscesos. Al principio, fue tratada con cefepima intravenosa y
luego se cambi a ceftriaxona. Con excepcin de un breve
episodio de hipotensin que requiri solucin salina y dopa-
SNDROME SPTICO
mina intravenosas, se recuper por completo y se le dio de
alta del hospital.
61
PUNTOS CLAVE
Sobre las manifestaciones clnicas
del sndrome sptico
Fiebre
Como se observ en el caso 2.1, la ebre suele ser la primera manifestacin y la ms comn de la sepsis. En general, cuanto ms alta sea la temperatura, ms probabilidades
hay de que el paciente est bactermico. Sin embargo, debe
destacarse que se ha observado hipotermia y temperatura
corporal normal en los pacientes que estn bactermicos.
En realidad, hay buenas razones para creer que la hipotermia es un mal indicador pronstico en los pacientes
bactermicos, porque indica incapacidad para montar una
respuesta inamatoria adecuada.
Cambios hemodinmicos
1. Fiebre:
a) La fiebre es la presentacin usual. Cuanto ms alta
sea la fiebre, mayor ser la probabilidad de que el
paciente est bactermico.
b) La hipotermia o la temperatura normal relacionada con bacteremia es un mal signo pronstico.
2. Cambios hemodinmicos:
a) La taquicardia relacionada con fiebre es la regla;
el pulso es ms lento en la fiebre tifoidea y la
brucelosis.
b) La hipotensin es el determinante ms importante del resultado. El hecho de no poder revertir
el prechoque temprano con temperatura elevada
lleva a dao irreversible y la muerte.
3. Balance cido-base
a) Al principio, se desarrolla alcalosis respiratoria,
como respuesta al metabolismo anaerbico, y se
acumula cido lctico. El reconocimiento de este
sndrome prechoque es crtico.
b) Si no se trata, lleva a la acidosis metablica y un
aumento de las probabilidades de muerte.
4. Cambios respiratorios
a) Se presenta hiperventilacin temprana.
b) La hipoxia y el ARDS son comunes. Las radiografas torcicas revelan edema pulmonar.
Alteraciones cido-base
Cambios respiratorios
La perfusin tisular disminuida requiere un cambio del metabolismo aerbico al anaerbico y provoca una acumulacin
de cido lctico. El cido lctico y los niveles elevados de
citocina estimulan el centro respiratorio, lo que lleva a hiperventilacin, que inicialmente produce una alcalosis respiratoria. Este es el primer cambio pronunciado que se observa en
el choque inminente. Es diagnstico y suele observarse en el
momento en que los cambios hemodinmicos son reversibles
por medio de la restitucin de lquidos. Por tanto, es vital
reconocer esta etapa temprana para la realizacin de mejoras
en el manejo de un paciente con sndrome sptico. Se puede
desarrollar acidosis metablica justo antes de la hipotensin,
o puede acompaar a sta, y seala el comienzo de una espiral fatal en descenso. En el caso 2.1 se reconoci y trat antes
62
CAPTULO 2
SNDROME SPTICO
PUNTOS CLAVE
Sobre el diagnstico del sndrome sptico
1. El diagnstico temprano es difcil y se basa en los
hallazgos clnicos.
2. La fiebre, taquicardia e hipotensin deben acompaarse de bacteremia documentada.
3. En la actualidad no hay pruebas disponibles que
demuestren rpidamente la bacteremia, para evaluar
con precisin la extensin de la inflamacin y para
valorar la isquemia orgnica.
4. La trombocitopenia y la evidencia de consumo de
fibringeno y la lisis de coagulacin combinadas con
hipotensin, la elevacin de la produccin cardaca y
una resistencia vascular perifrica reducida sugieren
el diagnstico.
DIAGNSTICO
El diagnstico de sndrome sptico es tal vez el mayor reto
en el diseo de experimentos clnicos de nuevos agentes
teraputicos. Si se usa la ebre, la taquicardia y la taquipnea, con o sin leucocitosis, para denir el SIRS, entonces
esta denicin incluye otras causas adems de la infeccin.
Por tanto, se debe buscar evidencia real de la infeccin.
Los sitios en que prevalecen las infecciones son los pulmones, el torrente sanguneo, el abdomen y las heridas.
Incluso con un cultivo bacteriano positivo de cualesquiera de
estos sitios, sigue siendo incierta la sepsis en pacientes que
entran en las deniciones amplias del SIRS. En realidad,
la mayora de los pacientes con neumona entrara dentro
de esta denicin de sndrome sptico, aunque rara vez
requieren cuidado intensivo. El criterio ms estricto debera
incluir la presencia de un cultivo sanguneo positivo, de
preferencia dos, y debe excluir la mayora de los casos
de estalococos coagulasa negativos que son contaminantes
comunes de la piel. Se deben hacer excepciones a un cultivo
de sangre positivo en pacientes que presentan evidencia
clnica de infeccin intraabdominal, como la peritonitis.
La informacin complementaria debe incluir tambin la
presencia de hipotensin que no sea el resultado de hipovolemia o un evento cardaco reciente.
Entre las herramientas crticas de diagnstico que no estn
disponibles hoy en da se incluyen medios para diagnosticar rpidamente la presencia de bacterias en la sangre y un
mtodo similar para cuanticar la respuesta inamatoria.
(Las infecciones producen ms inamacin que las causas
no infecciosas.) Tales pruebas guiaran la decisin de iniciar
o no la administracin de antibiticos y protena C activada
(consltese Drotrecogin alfa bajo Tratamiento). Tambin
sera til un mtodo para detectar el dao orgnico temprano para determinar la gravedad del SIRS. En la actualidad,
se debe conar en la valoracin clnica de la gravedad de la
enfermedad y los estudios bacteriolgicos de apoyo que, por
lo general, no estn disponibles hasta 24 a 48 horas despus.
Es til la presencia de otras anormalidades, como la
trombocitopenia, evidencia de consumo de bringeno, y
la lisis de coagulacin, y cuando se acompaan de hipotensin, aumento en la produccin cardaca y cambios en
la resistencia vascular perifrica pueden servir para denir la
infeccin como causa del SIRS. Sin embargo, es ms probable observar estos hallazgos en los casos ms graves, donde el
diagnstico de infeccin ya es clnicamente evidente.
En el caso 2.1 hubo una disminucin en el WBC perifrico, con un desplazamiento notable al lado izquierdo y
Terapia antibitica
El resultado de los pacientes con sepsis, sobre todo los que
tienen bacteremia, est determinado por igual por factores
SNDROME SPTICO
63
Patgenos a cubrir
Antibiticos
Pseudomonas aeruginosa
Enterobacter
Cefepima o ticarcilina-clavulanato
Piperacilina-tazobactam, adems
de aminoglucsido
Abdomen o pelvis
Bastoncillos gramnegativos
Anaerobios
Tracto urinario
Escherichia coli
Klebsiella
Proteus
Ciprofloxacino
Ceftriaxona
Piel
Staphylococcus aureus
Streptococcus pyogenes
Mezcla de aerobios/anaerobios
(fascitis necrosante)
Oxacilina o vancomicina
Ticarcilina-clavulanato
Piperacilina-tazobactam
Imipenem o meropenem
S. aureus
S. pneumoniae
E. coli
Klebsiella
Proteus
64
CAPTULO 2
SNDROME SPTICO
3. Al principio, parmetros de lactato y coagulacin sanguneos, tal vez de 4 a 6 veces por hora hasta que se
tenga un sentido claro sobre el progreso del paciente.
PUNTOS CLAVE
Sobre el tratamiento del sndrome sptico
1. La terapia antibitica emprica debe tomar en cuenta
a) el presunto sitio anatmico principal de la infeccin que conduce a la bacteremia.
b) las sensibilidades antibiticas locales del hospital.
c) las sensibilidades a las bacterias que crecieron
antes de los posibles sitios de bacteremia.
2. La terapia emprica debe reajustarse basndose en
los resultados del cultivo sanguneo.
3. Se debe iniciar la expansin del volumen con solucin salina normal de forma urgente.
4. Se requiere la consulta quirrgica por la posible sepsis intraabdominal y para los probables casos de fascitis necrosante.
5. Se deben retirar los catteres intravasculares posiblemente infectados.
6. El monitoreo de los paciente en los pabellones convencionales debe incluir.
a) signos vitales cada hora.
b) gases en sangre arterial dos veces por hora.
c) mediciones del lactato en sangre, de 4 a 6 veces
cada hora.
7. El deterioro de estos parmetros garantiza la transferencia a la unidad de cuidados intensivos.
SNDROME SPTICO
PUNTOS CLAVE
Sobre las terapias complementarias
para el sndrome sptico
1. Muchos ensayos clnicos han fallado en documentar
la eficacia de
a) los agentes antiinflamatorios.
b) el anticuerpo monoclonal contra la endotoxina.
c) los anticuerpos de factor antinecrosis por tumor.
d) los antagonistas de interleucina-1.
e) los antagonistas del factor activador de plaquetas.
2. Los corticoesteroides en bajas dosis pueden ser benficos.
3. La eficacia de la protena C (drotrecogin alfa) activada
es limitada (6% de reduccin en la mortalidad) y
a) es demasiado cara;
b) slo deben administrarla especialistas de cuidado
intensivo o de enfermedades infecciosas, y
c) est contraindicada en pacientes posoperatorios
debido a las complicaciones hemorrgicas.
65
este agente se reserva para su uso por parte de los especialistas de cuidado intensivo y de enfermedades infecciosas. Su
principal contraindicacin es la ciruga reciente, debido al
riesgo de complicaciones hemorrgicas prohibitivamente
altas en la poblacin de pacientes posoperatorios.
CONCLUSIN
En primer lugar, el mdico necesita tomar una decisin
inmediata sobre la gravedad de la enfermedad y, con experiencia clnica, la mayora de los mdicos se vuelven hbiles
para reconocer a los pacientes ms enfermos. Entre los
pacientes ms gravemente enfermos, los que presentan sndrome sptico tienen la mortalidad y morbilidad ms altas.
El reconocimiento temprano de la sepsis y los esfuerzos
para eliminar la causa precipitante y para administrar una
terapia de lquidos y vasopresores agresiva, un cuidado de
apoyo ptimo para la disfuncin orgnica y una terapia
antimicrobiana emprica para los patgenos microbianos
ms probables sigue siendo el cuidado estndar.
Es importante que el mdico vuelva a valorar la cobertura antibitica emprica 48 horas despus, cuando los
resultados de los cultivos estn de vuelta. Los organismos
que crecen en el cultivo de sangre ayudan a identicar el
sitio primario de infeccin. Tambin permiten que se haga
ms estrecho el espectro de cobertura del antibitico, reduciendo la probabilidad de colonizacin del paciente con
ora bacteriana muy resistente. (Consltese el captulo 1,
Terapia antiinfecciosa). La protena C activada tiene un
benecio modesto, pero no todos los pacientes son candidatos para este agente. Sin embargo, es probable que en el
futuro se desarrollen agentes de este tipo que seran ms
efectivos, a medida que se aprende ms sobre los mecanismos implicados en el progreso de la sepsis.
LECTURAS SUGERIDAS
Balk RA. Sepsis and septic shock. Denitions, epidemiology, and clinical
manifestations. Crit Care Clin. 2000;16:179-192.
Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF, et al. Ecacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis. N Engl J Med.
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Kreger BE, Craven DE, McCabe WR. Gramnegative bacteremia. IV.
Reevaluation of clinical features and treatment in 612 patients. Am
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initiation of eective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med. 2006;34:
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depends on the dose. Ann Intern Med. 2004;141:47-56.
Pitter D, Li N, Woolson RF, Wentzel RP. Microbiological factors inuencing
the outcome of nosocomial bloodstream infections: a 6-year validated,
population-based model. Clin Infect Dis. 1997;24:1068-1078.
Russell JA. Management of sepsis. N Engl J Med. 2006;335:1699-1713.
El paciente febril
Tiempo recomendado para completarse: 1 da
PREGUNTAS GUA
1. Qu regin del cerebro es la principal responsable
de la regulacin de la temperatura?
2. Cambia la temperatura central a diferentes horas
del da?
3. La fiebre es benfica?
REGULACIN DE LA TEMPERATURA
El hipotlamo anterior se encarga de regular la temperatura
del cuerpo, junto con muchas otras estructuras neurales,
incluidos el tallo cerebral, la mdula espinal y los ganglios
simpticos. Se piensa que la regin del hipotlamo cerca del
quiasma ptico es la principal responsable del mantenimiento
de la temperatura central del cuerpo. Se establece un punto de
partida de temperatura distinto y cuando cae por debajo del
punto de partida, el sistema nervioso aumenta el metabolismo
del cuerpo y estimula los temblores y escalofros. Cuando la
temperatura central excede el punto de partida, el sistema
nervioso aumenta el ujo perifrico de sangre y el sudor. La
temperatura corporal normal es de 37C, pero vara entre
individuos, siguiendo una distribucin normal. Por tanto,
algunos individuos tienen un punto de partida ms bajo y
otros uno ms alto que la temperatura media normal. Adems, la temperatura central de cada individuo vara durante el
da; es ms baja por la maana y aumenta por la tarde. Antes
de decidir si un paciente tiene ebre, el mdico debe estar
familiarizado con el punto de partida normal de ese paciente
y con la variacin diurna de la temperatura central.
MECANISMOS DE LA RESPUESTA FEBRIL
La ebre es una consecuencia de la respuesta del hipotlamo anterior ante los mediadores inamatorios. Entre
los mediadores que se piensa que estimulan un aumento
en el punto de partida de la temperatura central normal
PUNTOS CLAVE
Sobre la fiebre
1. El hipotlamo regula la temperatura corporal, y la
prostaglandina E2 acta en esta regin para estimular
la fiebre.
2. La fiebre se presenta con ms frecuencia en la tarde,
como consecuencia de la variacin diurna de la temperatura corporal.
3. La fiebre puede ser protectora y slo debe reducirse
en pacientes con cardiopata isqumica o enfermedad pulmonar, en pacientes de edad avanzada y en
nios con antecedentes de convulsiones febriles.
4. El cido acetilsaliclico, los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos y el acetaminofn (agentes
que reducen la produccin de prostaglandina E2) son
el mtodo preferido para reducir la fiebre y deben
administrarse en un horario regular.
67
FIEBRE DE ORIGEN
NO DETERMINADO
PREGUNTAS GUA
1. Cules son los criterios usados para definir la FUO?
POSIBLE GRAVEDAD
La fiebre de origen no determinado (FUO) es un trastorno
crnico que requiere una aproximacin diagnstica profunda.
DEFINICIN DE LA FUO
Cuando el paciente visita por primera vez al mdico con
quejas de ebre, en muchos casos, la causa no es evidente.
Algunos mdicos etiquetan estas quejas como FUO. Sin
embargo, el nombre ebre de origen no determinado lleva
consigo criterios especcos y no debe aplicarse descuidadamente. Como se deni por primera vez en 1961, la FUO
requiere que el paciente
68
CAPTULO 3
EL PACIENTE FEBRIL
PUNTOS CLAVE
Sobre la definicin de fiebre de origen desconocido
1. La fiebre debe persistir por ms de 3 semanas para
excluir las enfermedades virales autolimitantes.
2. La temperatura debe ser de ms de 38.3C para excluir
las variaciones normales en el punto de partida de la
temperatura central del cuerpo.
3. Que no se obtenga un diagnstico despus de 3 das
de pruebas.
Infeccin
2.
Neoplasma
3.
Enfermedad autoinmune
Enfermedad granulomatosa
2.
Enteritis regional
3.
4.
5.
mbolos pulmonares
6.
Fiebre simulada
CASO 3.1
Un muchacho blanco de 19 aos de edad, estudiante universitario, se presenta con antecedentes de 3 semanas de fiebres
de 40C, fatiga y anorexia. Se le evalu en la enfermera universitaria y se le dieron lquidos intravenosos para la deshidratacin. Se le trat empricamente con penicilina y claritromicina.
A pesar de este tratamiento, persistieron sus fiebres.
La epidemiologa no indic viajes recientes. La revisin de
sistemas fue negativa, excepto por 1 a 2 evacuaciones diarias
con diarrea durante la semana previa a la admisin.
Sus signos vitales incluan una temperatura de 39.2C, un
pulso de 88 latidos por minuto, 20 respiraciones por minuto,
presin sangunea de 122/60 mmHg. El paciente se mostraba
ligeramente enfermo. Su examen fsico era completamente
normal, incluida ausencia de quistes linfticos palpables, no
haba erupciones en la piel, no haba soplos cardacos, el examen abdominal fue benigno sin organomegalia, y el examen
de articulaciones y extremidades fue normal.
Los anlisis de laboratorio mostraron un conteo de glbulos blancos (WBC) de 11 600/mm3, con 93% de leucocitos
polimorfonucleares. El hematcrito fue de 35%; las plaquetas,
de 228 000/mm3; el nitrgeno ureico en sangre, de 6 mg/dl;
la albmina en sangre, de 3.0 g/dl; las protenas totales, de
6.2 g/dl; la fosfatasa alcalina (ALP), de 327 IU/L; la alanina
transaminasa (ALT) de 107 IU/L; y el ndice de sedimentacin
de eritrocitos (ESR) de 105 mm/h. Los cultivos de sangre fueron negativos dos veces y la radiografa torcica (CXR) estaba
dentro de los lmites normales.
Debido a la fiebre y la anorexia persistentes, el paciente
se someti a una tomografa abdominal computadorizada
(CT) que mostr un absceso heptico de 9 cm de dimetro en
el lbulo inferior del hgado. El ttulo equinoccico en sangre
fue negativo. La aspiracin cutnea mostr pus espeso y en el
cultivo creci Staphylococcus aureus sensible a la meticilina.
Comentario
Adems del nivel elevado de ALP, no se observaron claves
clnicas que indicaran la presencia de un absceso heptico.
En una revisin posterior de los antecedentes mdicos previos, el paciente report tener furunculosis intermitente. Su
piel fue probablemente el portal inicial de entrada, lo que
tuvo como resultado una bacteremia transitoria y la invasin del hgado.
Infeccin
En pacientes menores de 65 aos, la infeccin sigue siendo
la causa ms comn de FUO (cuadro 3.2). Entre algunas de
las causas infecciosas de la FUO se incluyen abscesos, sobre
todo abdominales que pueden persistir por perodos prolongados antes de ser diagnosticados. Las mejoras en las tcnicas
de imagen han mejorado la capacidad de localizar y drenar acumulaciones piognicas ocultas. La osteomielitis (sobre todo,
de los cuerpos vertebrales, la mandbula y los senos nasales)
tambin puede presentarse con una FUO. El examen seo es
particularmente til para identicar estas infecciones.
En las ediciones anteriores, la endocarditis bacteriana
subaguda (SBE) era la principal causa de FUO. Sin embargo,
las mejoras en las tcnicas de cultivo, incluida la incubacin
prolongada de cultivos de sangre para identicar los patgenos
de crecimiento lento ms demandantes, como los organismos
HACEK (consltese el captulo 7 sobre la endocarditis bacteCuadro 3.2. Causas infecciosas de fiebre de origen
desconocido
1. Abscesos
2. Osteomielitis (vertebral, mandibular, sinusal)
3. Endocarditis bacteriana subaguda (soplo usualmente presente, tnganse en cuenta los antibiticos previos)
4. Infecciones del sistema biliar (tal vez no haya dolor a la palpacin en el cuadrante superior derecho)
5. Infecciones del tracto urinario (en ausencia de sntomas
relacionados)
6. Tuberculosis (sobre todo la enfermedad miliar)
7. Infeccin espiroquetal (leptospirosis, Borrelia)
8. Brucelosis (exposicin a animales, queso no pasteurizado)
9. Infeccin de raquitismo
10. Chlamydia
11. Virus Epstein-Barr, citomegalovirus
12. Infeccin mictica (Cryptococcus, histoplasmosis)
13. Parsitos (malaria, toxoplasmosis, tripanosomiasis)
69
70
CAPTULO 3
EL PACIENTE FEBRIL
PUNTOS CLAVE
Sobre las causas infecciosas de la fiebre
de origen desconocido
1. La infeccin es la causa ms comn de FUO en pacientes menores de 65 aos de edad.
2. La epidemiologa (exposicin a animales, picaduras
de insectos, acampar al aire libre, viajes, exposicin a
seres humanos infectados) es til.
3. El examen fsico puede proporcionar claves tiles,
sobre todo el inspeccionar la piel, el lecho ungueal y
las retinas, adems de la auscultacin cardaca.
4. El absceso abdominal, la tuberculosis miliar y las infecciones micticas diseminadas pueden ser fatales.
5. La administracin antibitica previa interfiere con el
diagnstico.
PUNTOS CLAVE
Sobre las causas neoplsicas de la fiebre
de origen desconocido
1. El linfoma es la neoplasia que con ms frecuencia produce FUO.
2. La fiebre Pel-Ebstein sugiere fuertemente la presencia
de un linfoma Hodgkin.
3. La preleucemia puede presentarse como FUO en los
ancianos.
4. El hepatoma primario puede asociarse con la FUO;
sin embargo, la enfermedad heptica metastsica no
suele producir fiebre.
5. En ocasiones, el carcinoma de clula renal produce
FUO.
6. El mixoma auricular puede parecerse a la endocarditis bacteriana subaguda.
desconocido
1.
2.
3.
4.
5.
Mixoma auricular
CASO 3.2
Un hombre asitico de 27 aos de edad se presenta con la
queja principal de fiebres de 2 semanas de duracin. Dos
semanas antes, empez a experimentar fiebre relacionada
con debilidad, malestar, debilidad en hombros y cuello y
71
Enfermedad autoinmune
La enfermedad autoinmune es la tercera categora principal
de enfermedades que producen FUO (cuadro 3.4). En los
casos de FUO de ediciones anteriores, el lupus eritematoso
sistmico (SLE) era una causa frecuente. Sin embargo, con
las mejoras en los marcadores antinucleares y anti-DNA, estas
pruebas sensibles identican fcilmente los casos de SLE.
Hoy en da, el diagnstico suele realizarse en 3 semanas.
La enfermedad de Still (artritis reumatoide juvenil surgida en la edad adulta) es una de las enfermedades autoinmunes ms frecuentes que tienen como resultado una FUO
en los pacientes ms jvenes. Los elementos clnicos clave
de esta enfermedad incluyen una erupcin macular efmera,
artralgias e irritacin de la garganta. Los pacientes con enfermedad de Still a menudo tienen ebres elevadas relacionadas
con conteos perifricos altos de WBC y esta combinacin a
menudo hace que el mdico inicie la terapia antibitica por
2.
Enfermedad de Still
3.
4.
5.
Poliarteritis nodosa
6.
7.
Tiroiditis subaguda
72
CAPTULO 3
EL PACIENTE FEBRIL
PUNTOS CLAVE
Sobre las causas autoinmunes de fiebre
de origen desconocido
1. La enfermedad de Still se relaciona con fiebres altas,
erupcin efmera en piel, leucocitosis, ferritina elevada en sangre y un ndice elevado de sedimentacin
de eritrocitos (ESR). Un diagnstico por exclusin.
2. La polimialgia reumtica y la arteritis temporal se
encuentran en pacientes de edad avanzada y producen debilidad muscular proximal, sntomas visuales y
un ESR alto.
3. Se debe considerar la tiroiditis subaguda si hay dolor
a la palpacin en la tiroides.
4. A menudo, la enfermedad de Kikuchi se presenta con
fiebre y linfadenopata.
Isoniazida
Barbitricos
Nitrofurantona
Clorambucilo
Penicilinas
Fenitona
Amida procana
Hidralazina
Quinidina
Ibuprofn
Salicilatos
Yoduros
Tiouracil
Metildopa
Mercaptopurina
PUNTOS CLAVE
Sobre otras causas de fiebre de origen desconocido
1. La enteritis regional puede presentarse con fiebre en
ausencia de sntomas gastrointestinales.
2. Los mbolos pulmonares pueden presentarse con fiebre en ausencia de sntomas respiratorios.
3. Discontinense todos los medicamentos en el
paciente con FUO.
4. Considrese fiebre simulada en la trabajadora del
rubro de la salud con un libro de texto mdico al lado
de la cama y bacteremia polimicrobiana recurrente.
5. No se realiza un diagnstico en un porcentaje mayor
de los casos modernos.
PUNTOS CLAVE
Sobre los antecedentes en la fiebre de origen
desconocido
1. Con frecuencia se debe repetir la revisin de los
sntomas.
2. Se deben revisar con cuidado los antecedentes mdicos de enfermedades infecciosas y los antecedentes
familiares.
3. Los antecedentes epidemiolgicos deben incluir la
exposicin a animales, acampar al aire libre, picaduras de insectos y viajes a pases en desarrollo o el sur
de Estados Unidos o el valle del ro Ohio.
4. Se debe hacer una revisin de todos los medicamentos.
La quinta enfermedad de las 6 pequeas son los mbolos pulmonares. La estada prolongada en cama aumenta el
riesgo de formacin de trombos en las pantorrillas. Cuando
los mbolos son pequeos, tal vez no tengan como resultado
quejas respiratorias y pueden presentarse como una simple
ebre. En todos los pacientes en riesgo de tromboebitis
que se presentan con FUO, se debe excluir la posibilidad de
mbolos pulmonares.
El ltimo trastorno en esta lista es la ebre simulada. En
las ediciones anteriores, los pacientes con frecuencia manipulaban el termmetro de mercurio para engaar al mdico;
el surgimiento del termmetro electrnico ha hecho que
esta maniobra sea imposible. Hoy en da, los pacientes
suelen inyectarse a s mismos saliva o heces, produciendo
bacteremia polimicrobiana y ebre. Este trastorno se presenta casi exclusivamente en mujeres. La regla consiste en
realizar tambin una revisin de los antecedentes mdicos.
En ausencia de una causa clara para la ebre, la presencia
PUNTOS CLAVE
Sobre el examen fsico en la fiebre
de origen desconocido
1. Revisar minuciosamente si hay lesiones emblicas en
la piel.
2. Palpar todos los quistes linfticos.
3. Realizar un examen completo de las articulaciones.
4. Escuchar con cuidado si hay soplos cardacos.
5. El examen abdominal debe evaluar el tamao del
hgado y el bazo y se debe palpar para revisar la presencia de masas y reas de dolor a la palpacin.
73
74
CAPTULO 3
EL PACIENTE FEBRIL
PUNTOS CLAVE
Sobre los anlisis diagnsticos
en la fiebre de origen desconocido
1. Los mdicos suelen cometer el error de aplicar pruebas excesivas.
2. Se debe evitar la aplicacin de un tratamiento como
si fuera un libro de cocina.
3. Se debe aplicar la ley de Sutton (Vaya adonde est el
dinero). Las pruebas deben dirigirse hacia las quejas
y anormalidades especficas encontradas en las pruebas preliminares.
PRUEBAS DE LA PIEL
Se debe realizar un PPD de fuerza intermedia en todos los
pacientes con FUO que no tienen un PPD positivo documentado. Por lo general, no se recomienda el uso de pruebas
de la piel para detectar histoplasmosis y coccidioidomicosis.
CULTIVOS
Los cultivos sanguneos deben ser parte de los anlisis iniciales de todos los pacientes con ebre signicativa prolongada.
Dirigida a la endocarditis bacteriana aguda, por lo general
se maximiza extrayendo sangre para tres cultivos (consltese
el captulo 7). En general, no se deben extraer ms de seis
cultivos sanguneos. Se pueden repetir peridicamente o si
se presenta un cambio signicativo en el patrn febril. Dada
la posibilidad de bacterias fastidiosas de lento crecimiento, se
deben mantener todos los cultivos de sangre por 3 semanas.
Se deben obtener varias muestras de orina y hacerse cultivos para tuberculosis y otras bacterias ms convencionales.
En pacientes con quejas respiratorias o anormalidades en la
CXR, se debe hacer un cultivo del esputo y, en pacientes que
se someten a una biopsia de mdula espinal, el cultivo es un
componente importante de los anlisis de la mdula. Deben
hacerse cultivos de todos los especmenes de biopsia; ordenar
cultivos aerbicos, anaerbicos, micobacterianos y psicticos
de casi todas las muestras. Los cultivos virales o la reaccin
cuantitativa en cadena de la polimerasa (PCR), tambin
deben considerarse en casos especcos en que se sospecha la
presencia de citomegalovirus o virus de Epstein-Barr.
CITOLOGAS
Las citologas de sangre perifrica con tinciones de Giemsa
y Wright son crticas para la realizacin del diagnstico de
malaria, tripanosomiasis o una ebre reincidente. Adems
de un conteo perifrico de WBC, la tincin de Wright con
conteo celular diferencial suele ser til para determinar la
naturaleza de la respuesta inamatoria relacionada con
la ebre y debe realizarse en todos los pacientes con FUO.
Las citologas de heces en busca de huevecillos y parsitos
suelen ser menos tiles, porque los parsitos gastrointestinales rara vez se presentan en la FUO.
OTRAS PRUEBAS SANGUNEAS PERIFRICAS
Deben tomarse en consideracin los valores de los anticuerpos cuando patgenos especcos son parte del diagnstico
diferencial. Para probar una infeccin activa, se requiere elevar los valores de los anticuerpos. Un solo valor simplemente
demuestra un antecedente pasado de exposicin; un valor
elevado indica una infeccin reciente. Por tanto, se deben
extraer dos muestras separadas por 3 a 4 semanas. Los valores de los anticuerpos son tiles en especial en las infecciones por citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, Toxoplasma,
Rickettsia, Chlamydia y Brucella. Si las funciones hepticas
son anormales, debe ordenarse una serologa de hepatitis
(consltese el captulo 8). Se debe realizar una prueba de
anticuerpos de VIH en todos los pacientes con posibles factores de riesgo (consltese el captulo 17).
Las pruebas que deben considerarse para diagnosticar la
enfermedad de tejido conectivo en la mayora de los casos de
FUO son los valores de los anticuerpos en tejido humano,
incluidos ANA, anticuerpos antiDNA, factor reumatoide
y complejos inmunes. Se debe realizar un ensayo del ESR
en todos los casos de FUO. Se observa un ESR muy alto en la
combinacin de polimialgia reumtica-arteritis temporal y
la enfermedad de Still. Un ESR normal excluye casi todos
estos diagnsticos, adems de la endocarditis bacteriana
subaguda.
75
sos dentales. En pacientes con soplo cardaco y ebre persistente, se debe considerar una resonancia. La resonancia transesofgica es la prueba a elegir; tiene una sensibilidad mayor
a 90% para detectar vegetaciones cardacas y tambin es til
para detectar abscesos en el miocardio y mixoma auricular.
El ultrasonido del abdomen bajo puede ser til en casos
en que se sospechan lesiones plvicas. La CT abdominal
no es tan sensible en esa regin debido a los artefactos de
reexin generados por los huesos plvicos. Cuando otras
pruebas no revelan nada, se debe ordenar un estudio de
bario gastroduodenal con trnsito del intestino delgado para
excluir enteritis regional. Se debe considerar la enema de
bario en pacientes de edad avanzada; sin embargo, es probable que el alcance de este procedimiento sea bajo en la FUO.
Se deben ordenar radiografas de todas las articulaciones en
cualquier paciente con quejas persistentes en las articulaciones y que tienen defectos anatmicos documentados.
Procedimientos invasivos: si todas las pruebas no invasivas resultan negativas, se recomienda una biopsia de
hgado para excluir la posibilidad de hepatitis granulomatosa. La biopsia guiada por laparoscopia mejora el alcance,
permitiendo que se realicen biopsias en reas donde se
observan anormalidades en la cpsula externa.
Tambin se recomienda la aspiracin de mdula espinal
y la biopsia con una prueba invasiva de rutina, si todos los
estudios no invasivos resultan negativos. Se puede detectar
la leucemia en sus etapas tempranas, adems del linfoma
en etapa IV. Es crtico que se realice un cultivo apropiado
de mdula espinal (consltese la subseccin Cultivos),
debido a que la tuberculosis miliar, la histoplasmosis, la
coccidioidomicosis y otras infecciones micticas y micobacteriales a veces invaden la mdula espinal.
El uso de otros procedimientos invasivos depende de los
hallazgos diagnsticos, de los antecedentes y los hallazgos
fsicos hasta ese momento. En los pacientes de edad avanzada
con un ESR alto y ebre persistente, suele recomendarse la
biopsia de la arteria temporal. Se debe tener en mente que,
debido a que es probable pasar por alto las lesiones en la arteritis temporal, se debe obtener una muestra grande de arteria
temporal y se deben examinar varias secciones arteriales.
En series tempranas de FUO, con frecuencia se recomendaba la laparotoma diagnstica. Con el advenimiento
de nuevas tcnicas de imagen abdominales, es raro que
este procedimiento invasivo se lleve a cabo hoy en da; sin
embargo, se debe considerar en ciertos casos.
Adems de series completas de cultivos, todos los especmenes de biopsia deben someterse a la tincin de BrownBrenn, Ziehl-Neelsen, plata metenamina, cido perydico de
Schi y la tincin de plata de Dieterle adems de hematoxilina
y eosina de rutina. Las secciones congeladas deben obtenerse
por medio de frotis inmunouorescente y el bloque de tejido
sobrante debe guardarse para estudios futuros adicionales.
Se debe destacar que cuando se hallan sntomas, signos
o una anormalidad diagnstica especca, se deben retrasar
todas las dems pruebas diagnsticas programadas y se debe
aplicar la ley de Sutton. Por ejemplo, si se halla una acumu-
76
CAPTULO 3
EL PACIENTE FEBRIL
PUNTOS CLAVE
Sobre el tratamiento de la fiebre
de origen desconocido
1. Una vez documentado el patrn febril, se puede usar
NSAID, cido acetilsaliclico o acetaminofn para
reducir la fiebre.
2. Los antibiticos empricos estn contraindicados.
3. Los glucocorticoides deben usarse slo cuando se ha
excluido la infeccin.
PUNTOS CLAVE
Sobre la fiebre de origen desconocido en pacientes
infectados con VIH
1. Puede ser una manifestacin de la infeccin primaria
por VIH.
2. Con frecuencia es el primer sntoma de una infeccin
oportunista.
3. Las micobacterias son la causa ms comn de infeccin.
4. El citomegalovirus tambin es comn, adems de
Cryptococcus y Toxoplasma.
5. El linfoma no Hodgkin es la causa no infecciosa ms
comn.
77
78
CAPTULO 3
EL PACIENTE FEBRIL
PUNTOS CLAVE
Sobre la fiebre en el paciente en la unidad
de cuidados intensivos
1. La fiebre es demasiado comn en los pacientes que
se encuentran en la unidad de cuidados intensivos.
2. Es fundamental un mtodo sistemtico para el diagnstico.
3. Entre los sitios clave de infeccin se incluyen:
a) Los pulmones (es crtico diferenciar la colonizacin de la infeccin).
b) Las sondas intravenosas e intraarteriales.
c) El tracto urinario (en alto riesgo despus de una
cateterizacin prolongada en vejiga).
d) Heridas (sobre todo en el perodo posoperatorio
temprano).
e) Los senos (en pacientes con tubos nasotraqueales)
4. Las causas no infecciosas incluyen los mbolos pulmonares, la fiebre por medicamentos y una hemorragia
vieja.
5. Se deben delinear los antibiticos empricos basndose en los resultados del cultivo.
6. La cobertura prolongada con antibiticos de amplio
espectro predispone a la colonizacin con bacterias
resistentes, a la fungemia, la colitis por Clostridium
difficile y las alergias a medicamentos.
catteres en la vejiga desarrollan infecciones del tracto urinario en 30 das (consltese el captulo 9). Por tanto, el urianlisis y el cultivo de orina deben ser parte de los anlisis en
los casos de ebre en pacientes con catteres urinarios.
En pacientes con tubos nasogstricos o los que han sido
entubados a travs de las fosas nasales, puede obstruirse la
abertura que drena los senos nasales. Este trastorno puede
conducir a sinusitis y ebre. Por tanto, los anlisis en casos
de ebre practicados a estos pacientes deben incluir placas de
senos. Si se descubre sinusitis, debe retirarse la sonda de las
fosas nasales y se debe instituir una cobertura antibitica
apropiada (consltese el captulo 5).
Tambin deben considerarse las causas no infecciosas de
la ebre. Como ya se mencion en este captulo, los mbolos
pulmonares pueden presentarse con ebre. Los pacientes en
la ICU suelen recibir un gran nmero de medicamentos y,
por tanto, estn en un mayor riesgo de desarrollar ebre por
LECTURAS SUGERIDAS
Blockmans D, Knockaert D, Maes A. et al. Clinical value of [(18)F]uorodeoxyglucose positron emission tomography for patients with fever
of unknown origin. Clin Infect Dis. 2001;32:191-196.
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Zenone T. Fever of unknown origin in adults: evaluation of 144 cases in a
non-university hospital. Scand J Infect Dis. 2006;38:632-638.
Infecciones pulmonares
NEUMONAS AGUDAS
PREGUNTAS GUA
1. Cules son los factores que predisponen al husped
al desarrollo de la neumona?
2. Cules son los sntomas, los signos y las pruebas
diagnsticas que ayudan a diferenciar la neumona
viral de la bacteriana?
3. Cul es la utilidad de la tincin de Gram y qu parmetros se usan para valorar si la muestra de esputo
es adecuada?
7. Con cunta frecuencia debe repetirse una radiografa torcica y por cunto tiempo persisten los cambios
radiolgicos relacionados con la neumona aguda?
POSIBLE GRAVEDAD
La neumona aguda es una enfermedad que puede amenazar la vida por lo que requiere un diagnstico y tratamiento
rpidos. El retraso en el tratamiento antibitico aumenta el
riesgo de un resultado fatal.
CONSIDERACIONES GENERALES
EN LA NEUMONA AGUDA
Prevalencia
Al ao, se reportan de dos a tres millones de casos de neumona en Estados Unidos. Los estimados sugieren que la
neumona es responsable de ms de 10 millones de visitas
mdicas, 500 000 hospitalizaciones y 45 000 muertes
80
CAPTULO 4
INFECCIONES PULMONARES
Casos (%)a
Streptococcus pneumoniae
16 a 60
Haemophilus influenzae
3 a 38
7 a 18
Legionella spp.
2 a 30
Chlamydia pneumoniae
6 a 12
Mycoplasma
1 a 20
Staphylococcus aureus
2a5
Gripe A y B
Paragripe
Mucina
Cornetes
nasales
nodo
linftico
Cilio epitelial
bronquial
URI viral
Clima fro
Gripe
nodo
linftico
Deglucin
del anciano
Fumar
Tos
Alvolo
Macrfagos
alveolares
Alvolo
Cilio
Macrfagos
alveolares
Deficiencias
inmunitarias y
otras enfermedades
crnicas
los neutrfilos
emigran a los alvolos
Sedantes
Etoh
Epiglotis
Bronquio
Bacterias
mucosidad
Figura 4.1. A. Defensa del husped en el tracto respiratorio. B. Factores que interfieren con las defensas del husped
en el tracto respiratorio.
NEUMONAS AGUDAS
PUNTOS CLAVE
Sobre los mecanismos protectores
de los pulmones
1. Por lo general, el rbol traqueobronquial es estril.
2. Los turbinatos nasales atrapan las partculas extraas
y la epiglotis cubre la trquea.
3. La mucina tiene una actividad antibacteriana y los
cilios transportan la mucina fuera de los pulmones.
4. La tos expulsa el material extrao que entra en el
rbol traqueobronquial.
5. Los alvolos pueden transportar leucocitos polimorfonucleares (PMN), macrfagos, inmunoglobulinas y complementos que destruyen los patgenos invasores.
6. El sistema linftico drena los macrfagos y los PMN
hacia los quistes linfticos mediastinales.
PUNTOS CLAVE
Sobre la patognesis de la neumona
1. Los patgenos se aspiran o inhalan como pequeas
gotas aerosolizadas.
2. La invasin bacteriana de los alvolos induce
a) lquido de edema que se extiende hacia otros
alvolos por medio de los poros de Kohn
b) infiltracin por parte de los leucocitos y los glbulos rojos seguidos por los macrfagos.
3. La infeccin se extiende centrfugamente:
a) Nuevas regiones en la periferia se muestran rojas
(hepatizacin roja).
b) Las regiones ms viejas son centrales y se muestran grises (hepatizacin gris).
4. La neumona estreptoccica no produce destruccin
permanente de tejido.
5. Staphylococcus aureus, los bastoncillos gramnegativos y los anaerobios provocan dao permanente.
81
82
CAPTULO 4
INFECCIONES PULMONARES
PUNTOS CLAVE
Sobre los factores que predisponen a la neumona
1. Las infecciones virales daan los cilios y producen un
exudado seroso que puede transportar bacterias nasofarngeas hacia los alvolos.
2. El tabaquismo daa las clulas epiteliales bronquiales
y altera la funcin ciliar.
3. El alcohol y otras drogas deprimen la tos y la funcin
epigltica.
4. Los pacientes de edad avanzada tienen una inmunidad humoral y mediada por clulas deprimida y
tal vez tengan dificultades para deglutir debido a un
accidente vascular.
5. Los pacientes bajo agentes inmunosupresores y los
pacientes con SIDA tienen una inmunidad humoral y
mediada por clulas deprimida.
6. Los pacientes con enfermedades crnicas estn en un
mayor riesgo de neumona.
7. El clima fro seca las membranas mucosas y aumenta
la propagacin de persona a persona de la infeccin.
Signos y sntomas
CASO 4.1
Una mujer de 55 aos de edad fue vista por primera vez en una
sala de urgencias en diciembre con quejas de tos seca, falta de
ventilacin nasal y fiebre. Tambin haba hecho referencia a
dolores musculares graves y dolores en las articulaciones y una
cefalea generalizada. En sus antecedentes epidemiolgicos,
mencion que recientemente haba visto a sus nietos, quienes
tenan fiebres altas y se quejaban de dolores musculares.
B
Figura 4.2. Neumona neumoccica: A. La radiografa
torcica muestra un infiltrado lobular clsico (cortesa del
Dr. Pat Abbitt, University of Florida); y B. La tincin de Gram
de esputo muestra Streptococcus pneumoniae. Obsrvese
que los cocos van hacia un solo punto, explicando el
trmino forma de lanceta. Vase la imagen a color en la
lmina 1.
NEUMONAS AGUDAS
(bandas y metamielocitos), 8% de linfocitos y 4% de monocitos. La tincin de Gram de esputo mostr muchos diplococos grampositivos con forma de lanceta, muchos PMN
(>10/campo de gran aumento) y no mostr clulas escamosas epiteliales. Una CXR revel infiltrado lobular denso en el
lbulo inferior izquierdo (figura 4.2).
En el caso 4.1, los sntomas iniciales de la paciente sugieren una enfermedad viral que implica el tracto respiratorio
superior (rinitis y tos seca); el sistema nervioso central (SNC)
o los senos nasales, o ambos (cefalea); y el sistema musculoesqueltico (mialgias y artralgias). Estos sntomas suelen
atribuirse a una enfermedad parecida a la inuenza. Cierto
nmero de virus puede explicar estos sntomas, incluidos los
de inuenza, parainuenza, adenovirus, virus sincitial respiratorio (ms comn en nios, pero tambin se observa en
individuos mayores y en pacientes de trasplante), rinovirus
(por lo general menos grave) y enterovirus.
Posteriormente, en un perodo de 24 horas, esta paciente
experiment el surgimiento abrupto de una nueva constelacin de sntomas. El surgimiento de la nueva enfermedad
puede clasicarse como aguda. Una enfermedad con el trmino aguda indica que se desarrollan signos y sntomas
en 24 a 48 horas. Los sntomas que se desarrollan en 3 das
a una semana suelen clasicarse como subagudos y los que
progresan ms lentamente (de 3 semanas a muchos meses)
se clasican como crnicos.
Al generar una lista de posibles agentes causantes, el
especialista en enfermedades infecciosas con frecuencia usa
el ritmo de la enfermedad para limitar las posibilidades.
Las neumonas suelen clasicarse en dos grupos: agudas y
crnicas. Casi todas las neumonas bacterianas y virales se
desarrollan rpidamente; las infecciones micticas y micobacterianas tienden a desarrollarse a un ritmo ms lento. La
neumona aguda puede clasicarse como tpica o atpica.
La neumona tpica se caracteriza por un surgimiento ms
rpido de sntomas, por una sintomatologa ms grave, una
tos productiva y una consolidacin densa en la CXR, como
se observa en el caso 4.1. La neumona atpica tiende a tener
un surgimiento ms lento (con frecuencia subagudo), los
sntomas tienden a ser menos graves, la tos produce poco
esputo y la CXR suele revelar un patrn intersticial. Por
ltimo, las infecciones pulmonares se dividen entre adquiridas en la comunidad o nosocomiales. La adquirida en la
comunidad se dene como una infeccin que se desarrolla
en un paciente que no ha sido hospitalizado recientemente
(>14 das) o que reside en una unidad de cuidado crnico.
Aunque se observa que los sntomas, signos y hallazgos en
la CXR se superponen en casos de neumona aguda adquirida en la comunidad, ciertas caractersticas clnicas clave son
tiles para guiar la determinacin de las causas ms probables
(cuadro 4.2). La generacin de una lista diferencial lgica de
posibles patgenos gua la eleccin de pruebas diagnsticas y
reduce los regmenes de tratamiento posibles.
83
PUNTOS CLAVE
Sobre la clasificacin de la neumona
Las neumonas se clasifican por
1. Ritmo de la enfermedad:
a) Aguda: los sntomas se desarrollan en 24 a 48 horas.
b) Crnica: los sntomas progresan durante 3 semanas o ms.
2. Constelaciones especficas de sntomas:
a) Tpicos: aparicin rpida, sntomas ms graves, tos
productiva, consolidacin densa en la radiografa
torcica (CXR).
b) Atpica: de surgimiento un poco ms lento, sntomas menos graves, tos sin produccin, patrn
intersticial en la CXR.
3. Ambiente en que se adquiri la neumona:
a) Adquirida en la comunidad: el paciente no ha
estado recientemente (>14 das) en un hospital o
en una unidad de cuidado crnico.
b) Nosocomial: el paciente est en un hospital en el
momento de que se desarrolla la infeccin.
84
CAPTULO 4
INFECCIONES PULMONARES
Cuadro 4.2. Caractersticas clnicas de la neumona aguda adquirida en la comunidad clasificadas por causa
Agente causante
Sntomas clsicos
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Staphylococcus aureus
Legionella pneumophila
Neumona atpica
PUNTOS CLAVE
Sobre los antecedentes en la neumona
1. Tos. Frecuencia, produccin de esputo, color y espesor del esputo.
2. Dolor en pecho. El dolor agudo cuando se inspira
profundamente, suele sugerir afectacin pleural.
Se observa en Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, anaerobios y
coxsackievirus y ecovirus.
3. Escalofros. Escalofros con temblores en cama, un
ataque de escalofros en S. pneumoniae, ms de uno
en S. aureus, Klebsiella spp., S. pyogenes y anaerobios.
4. Dificultades respiratorias. Pueden representar un sntoma preocupante, y ser resultado de dolor pleurtico
en pecho ms que un intercambio deficiente de gas.
5. Epidemiologa. Antecedentes de viajes, exposicin a
animales, exposicin a personas con enfermedades respiratorias, antecedentes ocupacionales y sexuales.
NEUMONAS AGUDAS
PUNTOS CLAVE
Sobre el examen fsico en la neumona
1. Frecuencia respiratoria >30/min, presin sangunea
<90 mmHg, pulso >125/min y temperatura <35C o
>40C son hallazgos pronsticos malos.
2. Estado mental deprimido y rigidez en el cuello sugieren meningitis bacteriana.
3. La auscultacin pulmonar con frecuencia subestima
la extensin de la neumona:
a) Los sonidos respiratorios bronquiales y la egofona sugieren consolidacin.
b) La matidez a la percusin indica consolidacin o
efusin pleural.
c) La efusin pleural se ve acompaada por una disminucin de los sonidos respiratorios y, en algunos
casos, roce pleural.
85
86
CAPTULO 4
INFECCIONES PULMONARES
PUNTOS CLAVE
Sobre las radiografas torcicas en la neumona
1. Si se est considerando neumona, siempre se debe
realizar una radiografa torcica (CXR).
2. Los patrones radiogrficos pueden ser atpicos en los
pacientes que reciben inmunosupresores y en los que
padecen SIDA.
3. Se han descrito cinco patrones de CXR:
a) Patrn lobular. Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Legionella.
b) Patrn bronconeumona. Staphylococcus aureus,
microorganismos gramnegativos, Mycoplasma,
Chlamydophila y viral.
c) Patrn intersticial. Influenza y citomegalovirus,
Pneumocystis, tuberculosis miliar.
d) Absceso pulmonar. Anaerobios, S. aureus.
e) Lesiones nodulares. Micticas (histoplasmosis,
coccidioidomicosis, criptococosis).
4. Los patrones en las radiografas torcicas son slo
guas aproximadas. Se ha observado que se superponen de manera considerable varios patgenos.
PUNTOS CLAVE
Sobre las pruebas sanguneas en la neumona
1. Excepto por los pacientes menores de 50 aos, sin
enfermedades y con signos vitales normales, se usan
varias pruebas sanguneas para valorar la gravedad
de la enfermedad.
2. Un conteo de glbulos blancos perifricos menor de
6 000/mm3 en Streptococcus pneumoniae es un mal
hallazgo pronstico.
3. Anemia (hematcrito <30%), nitrgeno ureico en
sangre por arriba de 30 mg/dl, sodio en sangre menor
a 130 meq/L y glucosa por arriba de 250 mg/dl se
relacionan con un peor pronstico.
4. Oxgeno en sangre arterial por debajo de 60 mmHg y
pH por debajo de 7.35 empeoran el pronstico.
5. Se deben extraer dos muestras antes de que se inicien los antibiticos; los cultivos de sangre son positivos en hasta 16% de los pacientes.
NEUMONAS AGUDAS
87
PUNTOS CLAVE
Sobre la tincin de Gram y el cultivo de esputo
1. Lo ideal es que la recoleccin de esputo sea supervisada por un mdico.
2. Lo adecuado de la prueba se valora por medio de un
anlisis con un microscopio de bajo poder:
a) Ms de 10 clulas escamosas indican una contaminacin extensa con la flora oral.
b) Ms de 25 leucocitos polimorfonucleares (PMN)
o clulas epiteliales bronquiales (o ambos) por
campo de baja magnitud indican una muestra
adecuada.
3. La tincin de Gram de esputo debe realizarse en todos
los pacientes gravemente enfermos con neumona.
a) Se debe valorar la decoloracin para ver lo adecuado de sta.
b) El predominio de un solo microorganismo sugiere
que se ha encontrado el probable patgeno.
c) El predominio de PMN sugiere neumona bacteriana.
d) El predominio de clulas mononucleares sugiere
Mycoplasma, Chlamydophila o un virus.
4. El cultivo de esputo
a) Nunca debe ordenarse sin acompaarlo de una
tincin de Gram.
b) No debe ser la nica base del tratamiento antibitico.
c) Con frecuencia representa colonizacin ms
que infeccin cuando es positivo en el paciente
entubado.
d) Es sensible, porque puede haber crecimiento
excesivo del patgeno en la flora oral.
e) Es til para determinar la sensibilidad al antibitico de los patgenos identificados en la tincin
de Gram.
88
CAPTULO 4
INFECCIONES PULMONARES
antibitico debido a las dicultades que representa la recoleccin de esputo. La terapia debe iniciarse en un perodo de 4 horas despus del diagnstico. Los retrasos ms
all de este perodo se han relacionado con una mayor
mortalidad.
En los pacientes que requieren hospitalizacin por neumona aguda adquirida en la comunidad, se recomienda cefotaxima o ceftriaxona (cubre S. pneumoniae, H. inuenzae, S.
aureus, Kebsiella spp., algunos microorganismos gramnegativos y
la ora oral aerbica), combinadas con un macrlido avanzado [azitromicina o claritromicina (cubre Legionella, Mycoplasma, Chlamydia)] para la terapia emprica. Si se sospecha
neumona por aspiracin, se puede aadir metronidazol.
En los pacientes ambulatorios, se considera ecaz un
macrlido, en la forma de azitromicina o claritromicina,
o una uoroquinolona respiratoria (gatioxacino, moxioxacino o levooxacino), que poseen una buena actividad grampositiva. Han surgido preocupaciones sobre el
desarrollo de resistencia a las uoroquinolonas y muchos
expertos recomiendan reservar esta clase de antibiticos
para los pacientes de edad avanzada con alguna enfermedad. Estos pacientes no slo estn expuestos a las causas
estndar de la neumona adquirida en la comunidad, sino
tambin son sujetos a una mayor incidencia de bacilos
gramnegativos que se cubren con estos agentes.
No se ha estudiado de manera sistemtica la duracin
apropiada del tratamiento. Para S. pneumoniae, suele tratarse
a los pacientes por 72 horas despus de que estn afebriles. En
el caso de las infecciones con bacterias que producen necrosis
del pulmn (S. aureus, Klebsiella y anaerobios), es probable
que la terapia deba continuarse por ms de 2 semanas. En
general, se recomienda un tratamiento de 2 semanas para
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y Legionella
en el paciente con deciencias inmunitarias. Los pacientes
que estn recibiendo antibiticos intravenosos suelen cambiarse a antibiticos orales cuando su condicin clnica est
mejorando, se encuentran hemodinmicamente estables, su
tracto gastrointestinal est funcionando de manera normal
y pueden tomar medicamentos orales. En muchos casos,
estos criterios se cumplen en 3 das. Cuando sea posible, el
antibitico oral debe ser de la misma clase antibitica que
la preparacin oral. Si no es posible mantenerse dentro de la
misma clase, entonces el agente oral debe tener un espectro
de actividad similar al del agente intravenoso.
La respuesta al tratamiento debe valorarse mediante un
monitoreo de la temperatura, la frecuencia respiratoria,
la PaO2 y la saturacin de oxgeno, el conteo de glbulos
blancos perifricos y la frecuencia de la tos. Los cambios
observados en la CXR suelen persistir por varias semanas a
pesar de la mejora clnica. Aunque la CXR no es til para
valorar la mejora, las placas convencionales pueden combinarse con la CT pulmonar para valorar el desarrollo de
complicaciones como neumotrax, cavidades, empiema y
sndrome de insuciencia respiratoria del adulto (ARDS),
y para documentar el progreso continuo de los inltrados
sin tomar en cuenta la terapia.
NEUMONAS AGUDAS
89
Cuadro 4.3. Tratamiento emprico de la neumona, Infectious Diseases Society of America, 2003
Caractersticas de la enfermedad
Medicamento
Dosis
Comentarios
No hay comorbilidad
Antibiticos previos o residencia
en un asilo
Claritromicinaa
o
azitromicinaa
o
eritromicina
o
doxiciclina
Fluoroquinolona respiratoria:
gatifloxacino
o
levofloxacino
o
500 mg PO c/12 h
100 mg PO c/12 h
La toxicidad gastrointestinal
es comn
Agente bacteriosttico
400 mg PO c/24 h
500 mg PO c/24 h
moxifloxacino
Macrlido avanzado,
adems de un antibitico
-lactamasa:
cefuroxima acetil
o
cefpodoxima
o
cefprozilo
o
amoxicilina-clavulanato
400 mg PO c/24 h
Macrlido avanzado
Fluoroquinolona respiratoria
Fluoroquinolona respiratoria
Claritromicina
o
azitromicina
o
ceftriaxona
o
cefotaxima
Macrlido avanzado,
adems de un antibitico
-lactmico (preferible)
o una fluoroquinolona
respiratoria
Resistente al levofloxacino
Se ha reportado Streptococcus
pneumoniae en Canad
Si se sospecha aspiracin,
se recomienda amoxicilina
o amoxicilina-clavulanato
400 mg PO c/12 h
500 mg PO c/12 h
2 g PO c/12 h
500 mg IV c/24 h
1 g IV o IM c/24 h
1 g IV c/8 h
El rgimen depende
del antibitico previo
(Contina)
90
CAPTULO 4
INFECCIONES PULMONARES
Cuadro 4.3. Tratamiento emprico de la neumona, Infectious Diseases Society of America, 2003 (Continuacin)
Caractersticas de la enfermedad
Paciente interno, ICU
Pseudomonas no son problema
Comunidad
En el hospital
Medicamento
Dosis
Ceftriaxona adems
de metronidazol
Fluoroquinolona
respiratoria adems
de metronidazol
Piperacilina-tazobactam
o
ticarcilina-clavulanato
Comentarios
1 g IV c/24 h
500 mg IV c/8 h
Dosis como las anteriores
500 mg IV c/8 h
3 g/0.375 g IV c/6 h
3.1 g IV c/4 a 6 h
Macrlidos avanzados.
CHF = insuficiencia cardaca congestiva; COPD = enfermedad pulmonar obstructiva crnica; DM = diabetes mellitus; ICU = unidad de
cuidados intensivos.
Resultado
En Estados Unidos, se atribuyen 45 000 muertes anuales a
la neumona. En pacientes hospitalizados, la mortalidad en
general va de 2 a 30%. La mortalidad por neumona y gripe
es muy elevada en individuos mayores de 65 aos, provocando de 150 a 250 muertes por cada 100 000 personas al
ao. La mortalidad tambin es ms alta en individuos con
otras enfermedades. Se han identicado cinco enfermedades comrbidas que tienen como resultado un aumento
estadsticamente signicativo en la mortalidad:
Enfermedad neoplsica
Enfermedad heptica
Enfermedad
cerebrovascular
Insuciencia cardaca
congestiva
Enfermedad renal
los mdicos pueden predecir mejor el curso clnico de la neumona y hacer ms estrecha la cobertura antibitica.
Streptococcus pneumoniae
PATOGNESIS
Las cepas patgenas de S. pneumoniae tienen una cpsula gruesa
que evita que el PMN se una y bloquee la fagocitosis. Ciertos
tipos capsulares (1, 3, 4, 7, 8 y 12 en adultos y 3, 6, 14, 18, 19
y 23 en nios) son responsables de casi todos los casos de neumona. El tipo 3 tiene la cpsula ms gruesa de polisacridos y
es la cepa ms virulenta, que se relaciona con el peor pronstico. Las inmunoglobulinas que reconocen especcamente
la cpsula pueden vincular la bacteria con la supercie de los
PMN por medio de receptores Fc, permitiendo a las PMN y a
los macrfagos (clasicados como fagocitos) ingerir y matar de
manera eciente a los neumococos. El producto complementario C3b facilita la fagocitosis de las bacterias por medio del
mismo mecanismo. Las inmunoglobulinas y el C3b se llaman
opsoninas, que son productos que facilitan la ingestin de
partculas extraas por medio de los fagocitos.
Adems de la cpsula de polisacrido, S. pneumoniae
posee otros factores de virulencia que facilitan la adherencia a las clulas epiteliales, resisten la fagocitosis y activan el
complemento. S. pneumoniae no produce cantidades signi-
NEUMONAS AGUDAS
PUNTOS CLAVE
PUNTOS CLAVE
Sobre la patognesis
de Streptococcus pneumoniae
cativas de proteasas, y las manifestaciones de la enfermedad son, sobre todo, consecuencia de la respuesta inamatoria del husped. Como resultado, el dao permanente en
tejido es poco comn y no es frecuente la propagacin de
la enfermedad a travs de las fronteras anatmicas, como
las hendiduras pulmonares.
91
PUNTOS CLAVE
Sobre la prevalencia de Streptococcus
pneumoniae y los factores predisponentes
1. S. pneumoniae es la forma ms comn de neumona
bacteriana adquirida en la comunidad.
2. El riesgo es mayor en pacientes con deficiencias en la
produccin de opsoninas:
a) Hipogamaglobulinemia
b) Deficiencia de complemento
c) Infeccin por VIH
3. La disfuncin esplnica aumenta el riesgo de bacteremia neumoccica fatal.
4. El riesgo aumenta en pacientes con enfermedades
crnicas:
a) Cirrosis
b) Alcoholismo
c) Sndrome nefrtico
d) Insuficiencia cardaca congestiva
e) Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
92
CAPTULO 4
INFECCIONES PULMONARES
DIAGNSTICO
Tincin de Gram de esputo: el anlisis cuidadoso del esputo
lo realiza mejor un mdico con amplios conocimientos. Las
reas con un nmero importante de PMN por campo de gran
TRATAMIENTO Y RESULTADO
A principio de la era antibitica, S. pneumoniae era muy
sensible a la penicilina [concentracin inhibitoria mnima
(MIC) <0.06 g/ml]. Sin embargo, desde nales de 1990,
PUNTOS CLAVE
Sobre las manifestaciones clnicas
y el diagnstico de la neumona neumoccica
1. Se pueden encontrar tres elementos clsicos:
a) Surgimiento abrupto acompaado de un solo ataque de escalofros.
b) Esputo del color del xido.
c) Dolor pleurtico en pecho.
2. La tincin de Gram suele ser til: ms de 10 diplococos grampositivos en forma de lanceta por campo de
gran aumento indican una neumona neumoccica.
3. El cultivo de esputo no es sensible; se deben colocar
los especmenes rpidamente (alfa hemoltico, sensible a la optoquina).
4. Siempre deben extraerse muestras de sangre para
cultivo; hasta 25% puede ser positivo.
5. Una prueba de antgeno neumoccico en orina
sera til, pero puede ser positiva en pacientes que
simplemente estn colonizados con Streptococcus
pneumoniae.
6. Una radiografa torcica muestra un patrn lobular
clsico; las efusiones pleurales pequeas son comunes, el empiema real es poco comn. Las anormalidades persisten 4 a 6 semanas despus de la cura.
NEUMONAS AGUDAS
RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO
Para conocer las dosis de los medicamentos aqu analizados, vase el cuadro 4.3.
En el caso de las cepas sensibles a la penicilina, la penicilina G o la amoxicilina sigue siendo el tratamiento preferido.
La ceftriaxona tambin es efectiva. Si el paciente no mejora en
48 horas, se debe considerar la posibilidad de una cepa resistente, y se recomienda la cobertura con una uoroquinolona
respiratoria. Para casos en que se sospecha meningitis, no se
debe usar una uoroquinolona debido a la mala penetracin
en el lquido cefalorraqudeo, y el paciente debe ser cubierto
con vancomicina. En el paciente alrgico a la penicilina, se
puede usar una uoroquinolona respiratoria.
Antes de la era antibitica, el ndice de mortalidad por
neumona neumoccica era de 20 a 40%. En la era antibitica, el ndice de mortalidad se redujo a casi 5%. El
pronstico se ve inuido de manera adversa por
1. La edad (los pacientes mayores de 65 aos y los infantes tienen los peores resultados).
2. Retraso en el tratamiento.
3. Infeccin con tipo capsular 2 o 3.
93
PUNTOS CLAVE
Sobre el tratamiento, el resultado
y la prevencin de la neumona neumoccica
1. Un porcentaje importante de Streptococcus pneumoniae es resistente a la penicilina:
a) de 25 a 35% son medianamente resistentes (MIC
= 0.12-1 g/ml).
b) un porcentaje menor muestra resistencia de alto
nivel (MIC >2 g/ml).
2. La penicilina o la ampicilina sigue siendo el tratamiento
a elegir para las cepas sensibles a la penicilina.
3. Se usa penicilina parenteral de dosis elevada, una
cefalosporina de tercera generacin o una amoxicilina oral para las cepas de sensibilidad intermedia,
excepto para la meningitis.
4. Se usa una fluoroquinolona respiratoria (gatifloxacino, moxifloxacino, levofloxacino) para las cepas de
resistencia de alto nivel. Se deben evitar las fluoroquinolonas en la meningitis, y cubrir con vancomicina.
5. La mortalidad es casi de 5%; el pronstico es peor en
infantes y en pacientes de edad avanzada de 65 aos
de edad, y para los que padecen neumona multilobular tipo 2 o 3, bacteremia o meningitis, o ictericia,
o mujeres embarazadas, personas con enfermedades
subyacentes o con intoxicacin por alcohol.
6. La vacuna neumoccica 23-valente es segura y eficaz.
Se debe administrar a pacientes mayores de 65 aos,
con enfermedades crnicas y que son asplnicos, tienen deficiencias inmunitarias o son alcohlicos.
PREVENCIN
A pesar del uso de antibiticos, no ha cambiado la mortalidad durante las primeras 36 horas de hospitalizacin. Para
prevenir la mortandad temprana y reducir la incidencia
de infeccin por S. pneumoniae (tanto las cepas sensibles
a la penicilina como las resistentes a la penicilina) se recomienda la vacuna para todos los pacientes con enfermedades crnicas o los mayores de 65 aos.
94
CAPTULO 4
INFECCIONES PULMONARES
La generacin de anticuerpos especcos dirigidos contra la pared celular bacteriana conere, previene y reduce
la gravedad de la enfermedad. Hay una vacuna polivalente
que contiene antgenos para 23 tipos capsulares disponible
y es efectiva (casi 60% de reduccin de la bacteriemia en los
adultos con una buena inmunidad). La ecacia disminuye
con la edad y no es medible en pacientes con deciencias
inmunitarias. La vacuna ha probado ser segura y barata, y
se debe usar ampliamente.
Haemophilus influenzae
H. inuenzae grupo B y sin tipo pueden producir neumona adquirida en la comunidad. La infeccin con H.
inuenzae sin tipo es ms comn en las personas de edad
avanzada y en los fumadores con enfermedad pulmonar
obstructiva crnica. El surgimiento de los sntomas tiende
a ser ms insidioso que el observado con S. pneumoniae,
pero los cuadros clnicos son indiferenciables. Una CXR
puede mostrar inltrados lobulares o en forma de parche
y la tincin de Gram de esputo revela microorganismos
cocobacilares pleomrcos gramnegativos.
Debido a su pequeo tamao y color, que es similar al
material en segundo plano, H. inuenzae puede ser omitida por un diagnosticador inexperto. Para el paciente que
requiere hospitalizacin, se recomienda ceftriaxona o cefotaxima intravenosa. Para el tratamiento con antibiticos
orales, la amoxicilina-clavulanato es efectiva. Sin embargo,
otros antibiticos orales, incluidos el trimetoprim-sulfametoxazol, los macrlidos ms nuevos (azitromicina y
claritromicina), las uoroquinolonas y las cefalosporinas
de espectro extendido (cefpodoxima, cexima) tambin
son activas contra este microorganismo.
PUNTOS CLAVE
Staphylococcus aureus
Por fortuna, la neumona adquirida en la comunidad que
se atribuye a S. aureus es poco comn. El factor ms comn
que predispone a ella es una infeccin anterior de gripe.
Un aumento en la incidencia de neumona por S. aureus
con frecuencia es un indicador del surgimiento de una
epidemia de gripe. La neumona por S. aureus es tambin
ms comn en personas que usan drogas y en pacientes
con SIDA, relacionado con la neumona por P. jirovecii.
En pocas comunidades, se ha descrito neumona por S.
aureus resistente a la meticilina adquirida en la comunidad
(cMRSA) adems de S. aureus sensible a la meticilina (MSSA).
Las manifestaciones clnicas de esta infeccin son similares a
otras formas de neumona bacteriana. Sin embargo, la enfermedad con frecuencia es grave, relacionada con una ebre
alta y una respuesta lenta a la terapia convencional. Una CXR
puede mostrar inltrados en forma de parche u opacidades difusas densas. S. aureus produce varias proteasas que
le permiten a esta bacteria cruzar fcilmente las hendiduras pulmonares y afectar simultneamente varios segmentos
pulmonares. Esta afectacin ms amplia explica el patrn
tpico de la bronconeumona en la CXR (gura 4.3 A). La
propagacin rpida y la destruccin agresiva del tejido tambin explican la mayor tendencia de S. aureus a formar abscesos pulmonares e inducir un neumotrax. La propagacin
de esta infeccin hacia el espacio pleural puede tener como
resultado un empiema (observado en 10% de los pacientes). La tincin de Gram de esputo revela lminas de PMN
y abundancia de cocos grampositivos en grupos o ttradas
(gura 4.3 B), y en el cultivo crece fcilmente S. aureus. Es
posible que los cultivos de sangre tambin sean positivos.
El tratamiento a elegir para MSSA es una dosis elevada de
nafcilina u oxacilina intravenosa. Para la neumona MRSA,
por lo general se recomienda vancomicina. La dosis de
vancomicina debe ajustarse para mantener el nivel menor
a 15 a 20 g/ml para asegurar los niveles teraputicos en
el pulmn. La linezolida es una opcin costosa que tiene
la misma ecacia.
PUNTOS CLAVE
Sobre la neumona por Staphylococcus aureus
1. Estos grandes cocos grampositivos aerbicos forman
ttradas y grupos.
2. Con mayor frecuencia, esta enfermedad se presenta
despus de la gripe y se observa en pacientes con
SIDA y que abusan de drogas IV.
3. La bronconeumona destructiva se complica con
a) abscesos pulmonares
b) neumotrax y
c) empiema
NEUMONAS AGUDAS
95
A
Figura 4.3. Neumona por Staphylococcus aureus: A. La radiografa torcica muestra una bronconeumona clsica (Cortesa del Dr. Pat Abbitt, University of Florida), y B. La tincin de Gram de esputo muestra cocos grampositivos en costras
o ttradas. Vase la imagen a color en la lmina 1.
Legionella pneumophila
Las especies de Legionella son bacilos gramnegativos que
se encuentran en todo el ambiente, el agua estancada y el
suelo. La infeccin es con ms frecuencia resultado de la
inhalacin de gotas de agua contaminada con Legionella.
Las torres de enfriamiento o las cabezas de las regaderas
son las responsables ms comunes de la aerolizacin de
agua contaminada. Con menor frecuencia, la infeccin
nosocomial ha sido resultado del uso de agua entubada
no esterilizada en los dispositivos de terapia respiratoria.
Las epidemias de neumona por Legionella tambin se han
relacionado con la excavacin del suelo. Los pacientes con
deciencias inmunitarias, los fumadores y las personas de
edad avanzada son ms susceptibles a esta infeccin.
Clnicamente, la infeccin por Legionella produce sntomas tpicos de otras neumonas agudas adquiridas en
la comunidad, incluidas ebre alta, tos, mialgias y dicultades respiratorias. Comparada con otras neumonas
bacterianas, la tos slo suele producir cantidades escasas de
esputo. Se encuentran sntomas gastrointestinales, confusin y cefalea con ms frecuencia en pacientes con Legionella. Los hallazgos de laboratorio son similares a los de las
neumonas agudas. El nico hallazgo distintivo puede ser
la hiponatriemia, que se observa en casi una tercera parte
de los pacientes. Una CXR con frecuencia muestra neumona lobular. En el husped con deciencias inmunitarias,
se pueden observar lesiones cavitarias. Por lo general, tambin se encuentran pequeas efusiones pleurales.
96
CAPTULO 4
INFECCIONES PULMONARES
PUNTOS CLAVE
Sobre la neumona por Legionella
1. Estas bacterias aerbicas gramnegativas no absorben
bien la tincin de Gram.
2. Se encuentra en el suelo y el agua estancada. Se aeroliza
por medio de torres de enfriamiento y cabezas de regadera. Tambin se contrae tras la excavacin del suelo.
3. Las personas de edad avanzada, los fumadores y
los pacientes con deficiencias inmunitarias estn en
mayor riesgo.
4. Similar a otras neumonas agudas. Entre algunas de
sus caractersticas de cierta forma nicas se incluyen
a) produccin mnima de esputo
b) confusin y cefalea
c) sntomas gastrointestinales y
d) hiponatriemia
5. Entre las tcnicas diagnsticas se incluyen
a) cultivo en un agar con extracto de levadura amortiguado con carbn
b) tincin directa de anticuerpos fluorescentes (baja
sensibilidad)
c) reaccin en cadena de la polimerasa (an es experimental), y
d) antgeno urinario a serotipo I (causa 80% de las
infecciones), que es sensible y especfico y persiste por varias semanas.
6. La azitromicina y la fluoroquinolona son los tratamientos a elegir. En los pacientes de trasplante, se
prefieren las fluoroquinolonas. La mortalidad es alta:
de 16 a 50%.
Mycoplasma pneumoniae es una de las causas ms frecuentes de neumona andante. Esta infeccin se observa, sobre
todo, en pacientes menores de 40 aos; es una causa poco
comn de neumona en los individuos de edad avanzada. La
enfermedad se da por estaciones del ao, la mayor incidencia
de Mycoplasma se observa a nales de verano y principios de
otoo. La irritacin en garganta suele ser un sntoma prominente y se observa miringitis ampular en 5% de los casos.
La presencia de esta anormalidad sugiere, en gran medida,
Mycoplasma. La traqueobronquitis tiene como resultado una
tos entrecortada que con frecuencia es peor en la noche y persiste durante varias semanas. El examen fsico puede revelar
estertores hmedos, pero lo clsico es que las anormalidades
radiolgicas son ms extensas de lo que predice el examen.
Los hallazgos en la CXR constan de inltrados con forma de
parche unilaterales o bilaterales en el lbulo inferior, con una
distribucin bronquial. El curso clnico suelen ser benigno.
La ebre, el malestar y la cefalea suelen resolverse en una a
2 semanas, pero la tos puede persistir por 3 a 4 semanas. El
conteo de WBC perifrico tiende a ser menor a 10 000. La
tincin de Gram de esputo y el cultivo slo revelan ora oral
normal y una respuesta inamatoria moderada.
El diagnstico se realiza por medio de los antecedentes
y las manifestaciones clnicas. Los antecedentes epidemiolgicos de contacto con una persona que tiene sntomas
similares tienen una utilidad particular. En la actualidad,
no hay una prueba denitiva disponible. Se ha demostrado
que la PCR de esputo es sensible y especca, pero esta
prueba no est comercialmente disponible. Los valores de
aglutinina fra mayores de 1:64 apoyan el diagnstico y se
correlacionan con la gravedad de los sntomas pulmonares,
pero no tienen un costo adecuado. Los valores de anticuerpos de jacin complementarios comienzan a elevarse de 7
a 10 das despus del surgimiento de los sntomas.
Debido a que hoy en da no hay una prueba diagnstica
conable y rpida disponible, la terapia suele ser emprica.
El tratamiento a elegir es un macrlido o una tetraciclina;
se puede administrar una uoroquinolona, como opcin.
Se preere la azitromicina cuando se sospecha la presencia
de Mycoplasma y un tratamiento estndar de 5 das es efectivo en casi todos los casos.
Chlamydia pneumoniae (agente respiratorio agudo de
Taiwn) es otra causa importante de neumona atpica.
Este patgeno es una causa comn de neumona adquirida en la comunidad, representa 5 a 15% de los casos. La
enfermedad se presenta espordicamente y se presenta de
forma similar a Mycoplasma, con irritacin en la garganta,
ronquera y cefalea adems de tos seca. Los hallazgos radiolgicos tambin son similares a los de Mycoplasma. No se
dispone ampliamente de una prueba diagnstica rpida, y
el tratamiento es emprico. Una tetraciclina se considera el
tratamiento a elegir, pero los macrlidos y las uoroquinolonas tambin son efectivos.
El ltimo grupo principal de microorganismos que
causan neumona atpica son los virus respiratorios: gripe
A y B, adenovirus, virus de la paragripe y virus sincitial
respiratorio. Este ltimo infecta principalmente a nios
NEUMONAS AGUDAS
97
PUNTOS CLAVE
Sobre la neumona atpica
1. Estas enfermedades tienden a mostrar un inicio
subagudo.
2. La tos es seca.
3. La enfermedad a veces es menos grave que en otras
neumonas adquiridas en la comunidad: neumona
andante.
4. Los hallazgos en una radiografa torcica suelen ser
peores que los hallazgos fsicos.
5. Las tres causas principales son:
a) Mycoplasma pneumoniae.
b) Chlamydophila pneumoniae.
c) Virus respiratorios: gripe, adenovirus, paragripe y
virus sincitial respiratorio.
6. Existen pruebas rpidas disponibles para la gripe,
pero no para Mycoplasma o Chlamydia.
7. Se recomienda el tratamiento con un macrlido o
una tetraciclina. Si se diagnostica gripe, adminstrese
amantadina, ranitidina o un inhibidor de la neuraminidasa en las 48 horas posteriores al surgimiento.
CASO 4.2
Un hombre blanco de 35 aos de edad llega a la sala de
urgencias quejndose de un dolor en el lado izquierdo del
98
CAPTULO 4
INFECCIONES PULMONARES
Se debe sospechar una neumona por aspiracin en pacientes con antecedentes recientes de conciencia deprimida y
los que presentan un mal reejo farngeo o uno anormal
de deglucin. El paciente de edad avanzada que ha sufrido
un accidente vascular es particularmente susceptible a la
aspiracin. En el caso 4.2, el alto consumo de alcohol del
paciente conduca a una conciencia deprimida.
Tres sntomas importantes estn relacionados con la
aspiracin:
1. Neumonitis por quemadura qumica. La aspiracin
de contenidos cidos del estmago puede llevar a la quemadura qumica del parnquima pulmonar. La aspiracin de grandes cantidades de lquido puede tener como
resultado una opacidad inmediata de grandes volmenes de pulmn. El dao cido hace que los capilares pulmonares tengan fuga de lquido, que liberen citocinas y
permiten la infiltracin de PMN. En algunos pacientes,
se desarrolla edema pulmonar cardiognico o ARDS.
El surgimiento de los sntomas ocurre inmediatamente
despus de la aspiracin.
2. Obstruccin bronquial resultante de la aspiracin
de partculas de comida. La inhalacin de partculas
slidas tiene como resultado la obstruccin mecnica e
interfiere con la ventilacin. De inmediato, el paciente
se vuelve taquipneico.
3. Neumona resultante de una mezcla de ora oral
anaerobia y aerobia. Esta forma de neumona se desarrolla varios das despus de la aspiracin de ora oral.
Los pacientes con gingivitis grave tienen conteos ms
altos de colonia bacteriana en la boca, y aspiran un
inculo de microorganismos ms alto, aumentando la
probabilidad de neumona sintomtica.
En el caso 4.2 se mostraba una mala higiene dental y
gingivitis grave que predisponan a la forma de neumona posterior. Con frecuencia, el esputo tiene olor putrefacto como resultado de un nmero alto de anaerobios.
DIAGNSTICO
Con frecuencia, el esputo tiene mal olor como resultado de los
altos nmeros de bacterias anaerobias. La tincin de Gram de
esputo revela muchos PMN y una mezcla de microorganismos grampositivos y gramnegativos. En el cultivo de esputo
suele crecer ora oral normal. Cuando se presenta aspiracin
en el paciente hospitalizado, la boca suele estar colonizada
con microorganismos gramnegativos ms resistentes, adems
de S. aureus. En estos pacientes, se puede observar un predominio de bastoncillos gramnegativos o cocos grampositivos
en grupos en la tincin de Gram, y bastoncillos gramnegativos, o se puede cultivar S. aureus a partir del esputo.
Una CXR revela inltrados en los segmentos pulmonares dependientes. Cuando se presenta aspiracin en posicin
PUNTOS CLAVE
Sobre la neumona por aspiracin
1. Puede presentarse en casos de prdida de la conciencia, mal reflejo farngeo o dificultad para deglutir.
2. Hay tres formas de aspiracin:
a) La aspiracin de contenidos gstricos que conduce a la quemadura pulmonar y el edema pulmonar no cardiognico.
b) La aspiracin de un objeto obstructor produce
atelectasia e insuficiencia respiratoria inmediata.
c) La aspiracin de flora oral, cuando se relaciona
con mala higiene dental y una mezcla de aerobios
y anaerobios orales, puede producir esputo con
mal olor y, con el tiempo, a los abscesos pulmonares y el empiema. La aspiracin adquirida en el
hospital produce neumona gramnegativa y por
Staphylococcus aureus.
3. El tratamiento depende del tipo de enfermedad:
a) Penicilina o clindamicina para la infeccin adquirida en la comunidad.
b) Cefalosporina de tercera generacin y metronidazol para la infeccin adquirida en el hospital.
c) Broncoscopia para los objetos extraos obstructores.
NEUMONAS AGUDAS
TRATAMIENTO
La clindamicina o la penicilina son una cobertura antibitica efectiva para la neumona por aspiracin adquirida
en la comunidad, debido a que ambas matan ora oral
aerobia y anaerobia (cuadro 4.3). En casos en que se desarrollan abscesos pulmonares, se ha probado que la clindamicina es ligeramente superior.
En la aspiracin nosocomial, por lo general se recomienda
una cobertura ms amplia con una cefalosporina de tercera
generacin combinada con metronidazol. Como opcin,
se puede usar una penicilina semisinttica combinada con
un inhibidor de -lactamasa (ticarcilina-clavulanato o
piperacilina-tazobactam) o una carbapenema (imipenem o
meropenem).
Si se sospecha la aspiracin de un cuerpo extrao, se
requiere una broncoscopia para retirar el material extrao
del rbol traqueobronquial.
Causas menos comunes de la neumona
adquirida en la comunidad
ACTINOMICOSIS
Las especies de Actinomyces son bastoncillos grampositivos
microaerlos o anaerobios que pueden ser parte de la ora
polimicrobiana relacionada con la neumona por aspiracin,
PUNTOS CLAVE
Sobre la actinomicosis
1. Estas bacterias grampositivas ramificadas son
microaerfilas o anaerobias, de lento crecimiento,
modificadas cido-alcohol no resistentes.
2. La infeccin se relaciona con una mala higiene oral.
3. Es una infeccin con progreso lento, atraviesa los planos de la fascia, provoca efusiones pleurales y fstulas,
forma grnulos de sulfuro.
4. Alerta al mdico microbilogo a mantener los cultivos anaerbicos.
5. El tratamiento debe prolongarse: dosis elevadas de
penicilina intravenosa por 2 a 6 semanas, seguida de
6 a 12 meses de penicilina oral.
99
PUNTOS CLAVE
Sobre la nocardiosis
1. Nocardia son bacterias grampositivas ramificadas,
aerbicas, de lento crecimiento, cido-alcohol modificadas.
2. Es un microorganismo que suele encontrarse en el
suelo.
3. La inhalacin de partculas del suelo lleva a la neumona.
4. El microorganismo infecta a
a) pacientes con deficiencias inmunitarias (que provocan diseminacin de la enfermedad en el SIDA),
b) huspedes normales y
c) pacientes con proteinosis alveolar
5. La infeccin pulmonar conduce a bacteremia y al
absceso cerebral que puede parecerse al carcinoma
pulmonar metastsico.
6. Alerta al clnico microbilogo a usar medios selectivos y a mantener los cultivos.
7. El tratamiento debe prolongarse. Dosis elevada de
trimetoprim-sulfametoxazol parenteral al menos
durante 6 semanas, seguido de un tratamiento oral
por 6 a 12 meses.
100
CAPTULO 4
INFECCIONES PULMONARES
NOCARDIOSIS
Nocardia es una bacteria lamentosa grampositiva aerbica
que con frecuencia se debe diferenciar de Actinomyces. La
Nocardia por lo general est en el ambiente, crece en el suelo,
en la materia orgnica y el agua. La neumona se presenta
como consecuencia de la inhalacin de partculas del suelo.
El nmero de especies que producen la enfermedad humana
es grande e incluye N. abscessus, N. brevicatena/paucivorans
compleja, N. nova compleja, N. transvalensis compleja, N.
farcinica, N. asteroides compleja, N. brasiliensis y N. pseudobrasiliensis.
La infeccin se desarrolla con ms frecuencia en pacientes con deciencias inmunitarias; sin embargo, 30% de los
casos se presenta en individuos normales. Los pacientes con
SIDA, trasplante de rganos, alcoholismo y diabetes tienen mayor riesgo de desarrollar nocardiosis. Adems de la
enfermedad pulmonar, es ms probable que estos pacientes
desarrollen una infeccin diseminada. Los pacientes con
trastornos pulmonares crnicos, sobre todo los que padecen proteinosis alveolar, tienen una mayor incidencia de
infeccin por Nocardia pulmonar.
La aparicin de la enfermedad pulmonar es muy variable. En algunos casos, la aparicin es aguda; en otros, es
gradual. Los sntomas son similares a otras formas de neumona. Una CXR puede revelar lesiones cavitarias, ndulos
simples o mltiples, un patrn nodular reticular, un patrn
intersticial o un inltrado parenquimatoso difuso. La infeccin pulmonar por Nocardia con frecuencia se disemina en
el torrente sanguneo y forma abscesos en la corteza cerebral. La combinacin de un inltrado pulmonar con una
lesin o varias lesiones en el SNC a menudo se confunde
con un carcinoma pulmonar con metstasis en el SNC.
El diagnstico se realiza por medio del examen de esputo
o la biopsia de pulmn o de corteza cerebral. La tincin de
Gram muestra dbilmente formas lamentosas ramicadas
grampositivas que son cido-alcohol resistentes en una tincin de AFB modicada. En la biopsia de tejido, los microorganismos se muestran en la tincin de Brown-Brenn o la
de metenamina plata. El microorganismo tiene un crecimiento lento y con frecuencia presenta crecimiento excesivo
en la ora oral de las lminas convencionales. Se debe alertar
al laboratorio clnico sobre la posibilidad de Nocardia para
que puedan incubar lminas bacteriolgicas por un perodo
prolongado y para que se use un medio selectivo.
Casi todas las Nocardia son sensibles a las sulfonamidas
y al trimetoprim. Por lo general, se acepta el trimetoprimsulfametoxazol como tratamiento a elegir, con una dosis
diaria de 2.5 a 10 mg/kg de componente trimetoprim. La
terapia de dosis elevada debe continuarse durante al menos
6 semanas, seguida por dosis ms bajas por 6 a 12 meses.
Algunas especies de Nocardia son resistentes a las sulfonamidas, pero son sensibles a la amikacina, el imipenem,
las cefalosporinas de tercera generacin, la minociclina, la
dapsona y la linezolida. Siempre que sea posible, se deben
usar cultivos y pruebas de sensibilidad a los antibiticos
para guiar la terapia antibitica.
PUNTOS CLAVE
Sobre la neumona nosocomial
1. La neumona es una de las infecciones nosocomiales
ms comunes.
2. Los factores de riesgo incluyen
a) entubacin endotraqueal (20 veces mayor al
riesgo basal, 1 a 3% de incidencia diaria),
b) ms de 70 aos
c) estado mental deprimido
d) enfermedad y malnutricin y
e) acidosis metablica
3. Las causas principales son los bacilos gramnegativos
y Staphylococcus aureus.
4. Es difcil diferenciar la colonizacin de la infeccin. La
broncoscopia no es til. Entre los factores que favorecen la infeccin se incluyen:
a) empeoramiento de la fiebre y leucocitosis con
cambio izquierdo;
b) tincin de Gram de esputo con un aumento en los
PMN, predominio de un microorganismo;
c) la disminucin de PaO2 indica oscilacin pulmonar, y
d) infiltrado expandido en las radiografas torcicas.
5. La terapia emprica de amplio espectro se puede iniciar despus de que se obtengan las muestras para
cultivo, pero la cobertura debe ajustarse basndose
en los resultados del cultivo y la respuesta clnica.
NEUMONAS AGUDAS
101
CAUSA
La infeccin del espacio pleural es una consecuencia ms
comn de la propagacin de la neumona hacia la pleura
parietal. Ms de la mitad de los casos de empiema estn
102
CAPTULO 4
INFECCIONES PULMONARES
PUNTOS CLAVE
Sobre el empiema
1. Sospchese empiema si la fiebre persiste a pesar del
tratamiento antibitico apropiado de la neumona.
2. El padecimiento es ms comn con Streptococcus
pneumoniae, Stapylococcus aureus, S. pyogenes y los
anaerobios orales.
3. La radiografa torcica con decbito lateral es sensible; la tomografa computadorizada tambin es til.
4. Si se est considerando el empiema, se debe realizar
una toracentesis guiada por ultrasonido.
5. Cuando el pH es menor a 7.2, la glucosa es menor a
40 mg/dl y la lactato deshidrogenasa excede las 1 000
IU/L, se sugiere fuertemente empiema.
6. De manera inicial, sese un drenado por tubo; si contina la loculacin, se puede administrar uroquinasa.
Tal vez se requiera una intervencin quirrgica.
7. El diagnstico temprano y el drenado evitan que se
afecte el pulmn y la pleura.
8. La mortalidad relacionada con el empiema es alta: de
8 a 15% en pacientes jvenes, y de 40 a 70% en los
pacientes de edad avanzada.
FISIOPATOLOGA
Las efusiones pleurales se presentan en casi la mitad de
todas las neumonas; sin embargo, slo 5% de las neumonas
desarrolla un empiema real. Debido a que el lquido pleural
es deciente en opsoninas, inmunoglobulina G y complemento, las bacterias que encuentran su camino en este medio
de cultivo slo son inefectivas cuando las fagocitan los PMN.
A medida que los PMN se degradan en el espacio cerrado,
liberan lisozima, protena que aumenta la permeabilidad bacteriana y protenas catinicas. Estos productos hacen ms
lento el crecimiento de las bacterias, prolongando los tiempos de duplicacin por un factor de 20 a 70. El lento crecimiento de las bacterias las hace menos sensibles a los efectos
letales de los antibiticos. En la cavidad del empiema, el pH
es bajo, alterando la funcin de los WBC y desactivando
algunos antibiticos (sobre todo, los aminoglucsidos).
MANIFESTACIONES CLNICAS
La ebre persistente, a pesar del tratamiento antibitico
apropiado para la neumona, siempre debe plantear la
TRATAMIENTO
La terapia antibitica para el patgeno agresor es de primordial importancia y la cobertura antibitica depende del
patgeno que se identique por medio del cultivo y la tincin de Gram del esputo o el lquido pleural. Cuando hay
una acumulacin importante de lquido pleural evidente,
por lo general se requiere un tratamiento ms prolongado
de antibiticos (2 a 4 semanas).
Las efusiones paraneumnicas que se mueven libremente y que son menores de 1 cm de ancho en la pelcula
en decbito lateral, pueden manejarse mdicamente; no
se requiere la toracentesis. Si la acumulacin es mayor o
no uye libremente, se debe realizar una toracentesis. Si
hay evidencia bioqumica de empiema, se recomienda el
drenado por medio de un tubo torcico. La repeticin de
la toracentesis rara vez logra drenar por completo la acu-
NEUMONAS CRNICAS
NEUMONAS CRNICAS
PREGUNTAS GUA
1. Cmo se contrae la tuberculosis y cmo puede prevenirse esta enfermedad?
2. Qu es la tuberculosis primaria?
3. Qu es la tuberculosis secundaria?
4. Por qu los pices del pulmn son la ubicacin ms
comn de la tuberculosis?
5. Cules son los sntomas y hallazgos tpicos en la
tuberculosis miliar?
6. Cmo se diagnostica la tuberculosis?
7. Por qu siempre se receta la terapia antituberculosa
combinada en la tuberculosis activa?
8. Qu significa tener un PPD positivo y cmo debe tratarse a un individuo con una prueba positiva?
9. En qu reas de Estados Unidos se encuentra con
ms frecuencia la histoplasmosis y por qu?
10. En qu reas de Estados Unidos se encuentra con
ms frecuencia la coccidioidomicosis y por qu?
103
TUBERCULOSIS
POSIBLE GRAVEDAD
La forma miliar de la tuberculosis puede ser fatal. Los clnicos
deben mantener un ndice alto de sospecha de tuberculosis
en inmigrantes, indigentes y en pacientes de edad avanzada
o con SIDA.
CASO 4.3
Un hombre negro de 73 aos de edad, cantinero jubilado,
lleg a la sala de urgencias quejndose de insuficiencia respiratoria y tos que haba empeorado durante las 3 semanas
anteriores. Casi 5 meses antes, haba comenzado a observar sudores nocturnos que empapaban su pijama. A ese
sntoma le sigui el desarrollo de una tos seca. Empez a
absorber pequeas cantidades de esputo amarillo un mes
antes de presentarse en la sala de urgencias. Cuando not la
produccin de esputo, empez a experimentar insuficiencia
respiratoria, incluso despus de una actividad ligera (caminar 2 cuadras a la tienda). Durante los ltimos meses, se
senta muy cansado y haba bajado 4.5 kg a pesar de una
buena dieta.
Los antecedentes epidemiolgicos indicaban residencia
en la ciudad y visitas a viejos amigos con los que beba. El
paciente neg exposicin a cualquier persona con tuberculosis y no tena antecedentes familiares de sta.
Sus antecedentes mdicos revelaban una CXR anormal
20 aos antes y un tratamiento en el New York Citys Bellevue Hospital con isoniazida (INH) y cido paraaminosaliclico por un ao.
Los antecedentes sociales indicaban que el paciente se
haba jubilado haca poco, despus de trabajar en un bar
por 35 aos. Vive solo en un departamento de una recmara
y se mantiene con la pensin del Seguro Social. Sola ser un
fumador (media cajetilla diaria durante 28 aos) y bebe 473
ml de alcohol diarios.
En el examen fsico, su temperatura era de 38C y su
frecuencia respiratoria de 18 respiraciones por minuto, presentando un cuadro de un hombre delgado que respiraba
cmodamente. Fuera del engrosamiento ligero en las puntas de los dedos, los hallazgos fsicos (incluido el examen
pulmonar) estaban dentro de los lmites normales.
Los anlisis de laboratorio mostraron un hematcrito de
39% y un conteo de WBC de 6 000/mm3, con 55% de PMN,
30% de linfocitos y 15% de monocitos.
La tincin de Gram de esputo revel muchos PMN, pocos
cocos grampositivos y muy pocos bastoncillos gramnegativos. Se observaron lesiones cavitarias bilaterales en el lbulo
104
CAPTULO 4
INFECCIONES PULMONARES
Figura 4.5. Tuberculosis pulmonar cavitaria: A. La radiografa torcica muestra lesiones cavitarias bilaterales en el lbulo
superior, y B. La mancha de esputo para bacilos cido-alcohol resistentes confirma la presencia de esos microorganismos.
Vase la imagen a color en la lmina 1.
superior en la CXR (vase figura 4.5 A). La tincin cido-alcohol de esputo revel varios bacilos cido-alcohol resistentes
por campo de gran aumento (vase figura 4.5 B).
Patognesis
Mycobacterium tuberculosis es un bacilo aerbico sin motilidad
con una pared cerosa externa rica en lpidos que contiene
altas concentraciones de cido miclico. Esta pared externa no
absorbe la tincin de Gram. La visualizacin de la micobacteria requiere calentar hasta derretir la pared externa, lo que
permite la penetracin y la unin del colorante rojo fucsina.
Los lpidos en la pared celular se unen a este colorante con
alta anidad y se resisten a la decoloracin cido-alcohol. Este
bacilo cido-alcohol resistente es de tamao pequeo pero
presenta forma de cuentas (gura 4.5 B). El anlisis genmico
revela que, comparada con otras bacterias, M. tuberculosis tiene
un mayor nmero de genes que codican para enzimas que
regulan la lipognesis y la liplisis. El alto contenido de lpidos
resultante de este patgeno es responsable de muchas de sus
caractersticas clnicas nicas, incluida su capacidad para resis-
NEUMONAS CRNICAS
PUNTOS CLAVE
Sobre la patognesis de la tuberculosis
1. Bastoncillo aerbico de lento crecimiento, no observado
en la tincin de Gram. La pared exterior rica en lpidos se
pega al colorante rojo fucsina, que no se elimina con
cido, volviendo a la bacteria cido-alcohol resistente.
2. La pared lipdica tambin permite que la bacteria se
resista a secarse y a muchos desinfectantes. Permite a la
bacteria sobrevivir dentro de los macrfagos por aos.
3. Los macrfagos transportan la micobacteria hacia
los quistes linfticos, donde se genera una respuesta
inmune mediada por clulas.
4. Los granulomas caseantes se forman como consecuencia de la respuesta inmune mediada por clulas
y la acumulacin de bacterias ricas en lpidos.
5. El aumento en los niveles de interleucina 1 producen
fiebre y el aumento en los niveles de factor de necrosis tumoral provocan prdida de peso.
105
aislamiento respiratorio y el tratamiento rpido de los individuos infectados son las formas principales de evitar la
propagacin de la infeccin.
A pesar de la disponibilidad de agentes antituberculosos,
la tuberculosis sigue siendo una de las principales causas de
muerte en todo el mundo. Las condiciones de vida llenas de gente y la existencia de poblaciones inocentes en
cuanto a la inmunizacin siguen permitiendo el contagio
de persona a persona, sobre todo en pases subdesarrollados.
Despus de un aumento de casos en Estados Unidos a
mediados de la dcada de 1980 debido a la epidemia del
SIDA, el ndice de casos ha disminuido de forma estable. En 2002, alcanz el nivel ms bajo jams registrado:
5.2 casos por 100 000 personas. Esta disminucin estable
entre residentes permanentes de Estados Unidos contrasta
con el aumento estable en el porcentaje de casos de tuberculosis entre personas que inmigran a Estados Unidos. Los
inmigrantes ahora son responsables de la mitad de todos
los casos reportados. Los individuos que inmigran de pases subdesarrollados tienen ndices ms altos de infeccin.
Por ejemplo, el ndice entre los inmigrantes vietnamitas es
PUNTOS CLAVE
Sobre la epidemiologa de la tuberculosis
1. Los seres humanos son los nicos receptores de esta
enfermedad.
2. La propagacin de persona a persona se presenta por
medio de gotas infecciosas aerosolizadas provenientes de estornudos y tos.
a) La tuberculosis larngea es muy infecciosa
b) Los pacientes con VIH liberan grandes cantidades
de microorganismos.
c) Las lesiones cavitarias grandes tambin son muy
infecciosas.
3. Las personas con las siguientes caractersticas tienen
un mayor riesgo:
a) Inmigrantes de pases en desarrollo.
b) Alcohlicos.
c) Personas pobres urbanas.
d) Hombres solteros.
e) Personas que abusan de drogas intravenosas.
f) Trabajadores granjeros emigrantes.
g) Prisioneros.
h) Personas infectadas con VIH.
i) Personas de edad avanzada.
4. Hay una predisposicin gentica en personas de raza
negra, en hispanos, en personas de las islas asiticas del
Pacfico y en indgenas estadounidenses (una incidencia
5 a 10 veces mayor que la observada en caucsicos).
106
CAPTULO 4
INFECCIONES PULMONARES
Cualquiera de los siguientes:
Confusin*
Urea > 7 mmol/L
Frecuencia respiratoria 30/min
Presin sangunea (SBP <90 mmHg o DBP 60 mmHg)
Edad 65 aos
Puntaje
CURB-65
0o1
3 o ms
GRUPO 1
GRUPO 2
GRUPO 3
Mortalidad baja
(1.5%)
Mortalidad intermedia
(9.2%)
Mortalidad alta
(22%)
(n = 324, muertes = 5)
Considerar tratamiento
supervisado en hospital
Manejo en el hospital
como neumona grave
Opciones de
tratamiento
Probablemente adecuado
para el tratamiento en casa
*definido como Puntaje Coma de Glasgow de 8 o menos, o nueva desorientacin en personas, lugar o tiempo.
Figura 4.6. Criterios del CURB-65 (confusin, urea, respiraciones, presin sangunea, edad de 65 aos) para el manejo
de la neumona adquirida en la comunidad (mortalidades de 30 das en parntesis). Adaptado de Lim WS, van der Eerden MM,
Laing R, et al. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation
and validation study. Thorax. 2003;58:377-382.
de 120 por cada 100 000 personas y entre los inmigrantes
haitianos es de 133 por 100 000. Los inmigrantes de economas de mercado establecidas como el oeste de Europa
tienen ndices similares a los de Estados Unidos.
La tuberculosis se presenta con ms frecuencia en hombres
solteros, en alcohlicos, personas que abusan de drogas intravenosas, personas pobres urbanas (sobre todo las personas de
la calle), los trabajadores granjeros emigrantes y los prisioneros. Las personas mayores tienen ms probabilidades de desarrollar tuberculosis secundaria debido a la disminucin de
la inmunidad mediada por clulas debido a la edad.
Se conoce una predisposicin gentica para desarrollar tuberculosis activa. Las personas con herencia europea
tienden a ser ms resistentes, tal vez como consecuencia
de los efectos devastadores de la epidemia de tuberculosis durante la Revolucin Industrial. En aquella poca,
la tuberculosis era responsable de una cuarta parte de las
PUNTOS CLAVE
Sobre la tuberculosis primaria
1. Representa la primera exposicin a partculas infecciosas inhaladas.
2. Seguida por una enfermedad parecida al resfriado.
3. La propagacin se controla por 4 a 8 semanas mediante
el desarrollo de inmunidad mediada por clulas.
4. Los focos de Ghon son lesiones pulmonares calcificadas en el sitio de la infeccin primaria.
5. La bacteremia se desarrolla y se disemina a los riones,
epfisis de los huesos largos y los cuerpos vertebrales
(reas con alto contenido de oxgeno). La infeccin
puede reactivarse ms adelante.
NEUMONAS CRNICAS
TUBERCULOSIS PRIMARIA
La enfermedad primaria se presenta cuando un paciente inhala
gotas infecciosas de M. tuberculosis por primera vez. A esto le
sigue una enfermedad parecida a un resfriado; sin embargo,
algunas personas no experimentan sntomas. En las siguientes 4 a 8 semanas tras la exposicin, el husped humano suele
montar una respuesta inmune mediada por clulas. Los macrfagos activados controlan la propagacin y el crecimiento
del microorganismo. Las lesiones pulmonares sanan espontneamente y forman reas de brosis o calcicacin llamadas
lesiones o focos de Ghon. A una lesin de Ghon combinada con una adenopata hiliar se le llama complejo Ranke.
Adems de transportar microorganismos al hilio y el
mediastino, los macrfagos infectados pueden ganar accesos
al conducto torcico, entrar en el ujo sanguneo y propagarse
por todo el cuerpo. M. tuberculosis crece mejor en regiones
con alta presin de oxgeno, incluidos los riones, las epsis
de hueso largo y los cuerpos vertebrales. Infecta con ms frecuencia los pices del pulmn, las regiones con el contenido
ms alto de oxgeno y con ujo linftico reducido.
Aunque la infeccin est bajo control, los bacilos no
suelen erradicarse por completo. Los microorganismos
pueden sobrevivir por dcadas, mantenindose bajo vigilancia mediante la respuesta inmune del husped. Pero
cualquier enfermedad que deprima la inmunidad mediada
por clulas puede hacer que M. tuberculosis crezca y produzca tuberculosis secundaria sintomtica.
TUBERCULOSIS MILIAR
En algunos individuos, la exposicin inicial a M. tuberculosis
no induce inmunidad mediada por clulas o la respuesta
inmune no es lo sucientemente robusta como para controlar la infeccin. Bajo estas condiciones, las micobacterias siguen multiplicndose y diseminndose, provocando
tuberculosis miliar. Los pacientes muy jvenes o muy viejos
tienen un mayor riesgo de desarrollar una enfermedad dise-
107
PUNTOS CLAVE
Sobre la tuberculosis miliar
1. La enfermedad se desarrolla en los muy jvenes, en
los muy viejos y en los pacientes infectados con VIH.
2. Tambin se relaciona con alcoholismo, malignidad,
enfermedades de tejidos conjuntivos, insuficiencia
renal y embarazo.
3. En nios, se presenta con fiebre alta, sudores nocturnos, prdida de peso, hepatosplenomegalia y linfadenopata.
4. Los adultos suelen mostrar fiebre de baja a moderada,
sudores nocturnos, anorexia, debilidad y prdida de
peso.
5. Bsquense tubrculos coroides en los fondos (presentes hasta en 50% de los casos).
6. Provoca una reaccin leucemoide, anemia, hiponatriemia, pruebas anormales de funcin heptica. Tambin
puede producir insuficiencia suprarrenal.
7. Patrn intersticial micronodular en las radiografas
torcicas; pude ser negativa en los ancianos y los
pacientes infectados con VIH.
8. Las muestras sanguneas, la biopsia transbronquial,
las muestras de mdula espinal y la biopsia heptica
pueden producir cultivos positivos.
9. Proporcinese tratamiento temprano en todos los
casos sospechados, usando isoniazida, rifampicina,
etambutol y pirazinamida.
minada, adems de los pacientes que estn recibiendo inmunosupresores o los que padecen infeccin por VIH. Entre
las enfermedades relacionadas con la tuberculosis miliar se
incluyen el alcoholismo, la malignidad, las enfermedades de
tejido conjuntivo, la insuciencia renal y el embarazo. Sin
embargo, se debe destacar que la ausencia de una enfermedad no excluye la posibilidad de tuberculosis miliar.
Los nios suelen presentarse con el mdico con ebre
alta, sudores nocturnos, prdida de peso, hepatosplenomegalia y linfadenopata. Sin embargo, en adultos, sobre todo
en personas de edad avanzada, las manifestaciones clnicas
pueden ser sutiles. Los pacientes suelen tener quejas no especcas de ebre, malestar, anorexia, debilidad y prdida de
peso. Los sudores nocturnos tambin son comunes.
El examen fsico suele revelar a un paciente crnicamente
enfermo sin hallazgos especcos. En algunos pacientes se
puede detectar linfadenopata. En todos los pacientes, el examen oftalmoscpico debe realizarse cuidadosamente despus
de la dilatacin pupilar y puede revelar tubrculos coroides
hasta en 50% de los casos. Con frecuencia, se omite el diagnstico y hasta en 20% de los casos, se realiza posmuerte.
108
CAPTULO 4
INFECCIONES PULMONARES
TUBERCULOSIS SECUNDARIA
La reactivacin de la tuberculosis despus de la enfermedad
primaria se presenta en 10 a 15% de los pacientes. En la
mitad de estos casos la infeccin se reactiva en los dos aos
posteriores a la exposicin. En dcadas pasadas, la reactivacin se presentaba con ms frecuencia en pacientes de edad
avanzada, pero hoy en da en Estados Unidos casi todos los
casos secundarios se informan en adultos de mediana edad
(30 a 50 aos de edad). En el curso temprano de la reactivacin, con frecuencia los pacientes estn asintomticos y la
evidencia de la reactivacin slo se encuentra en la CXR. Sin
embargo, si no se detecta la infeccin, los sntomas se desarrollan lentamente y empeoran por varios meses. La naturaleza gradual del surgimiento de los sntomas hace que los
pacientes retrasen su visita al mdico. El paciente en el caso
4.3 tiene los sntomas tpicos de la tuberculosis secundaria:
una tos que empeora progresivamente con produccin de
PUNTOS CLAVE
Sobre la tuberculosis secundaria
1. La reactivacin se presenta en 10 a 15% de los pacientes, la mitad en los 2 aos posteriores a la enfermedad
primaria.
2. La reactivacin es ms comn en hombres entre 30 y
50 aos de edad.
3. La infeccin apical es ms comn. El alto contenido
de oxgeno y el flujo linftico reducido favorecen la
supervivencia de M. tuberculosis en esta regin.
4. Los sntomas progresan lentamente durante varios
meses; empeorando la tos con produccin de esputo,
fiebre de grados bajos, sudores nocturnos, fatiga y
prdida de peso.
5. La hemoptisis o dolor pleurtico indica una enfermedad grave.
6. El examen fsico suele producir hallazgos mnimos; se
pueden observar estertores posteriores a la tos.
7. La radiografa torcica muestra cavidades apicales
(sin lquido); con frecuencia, resulta til ordenar una
tomografa computadorizada lordtica apical.
8. La enfermedad cavitaria es muy infecciosa; las cavidades contienen entre 109 y 1010 microorganismos. Se
debe aislar a todos los pacientes. En la infeccin por
VIH, la radiografa torcica con frecuencia no muestra
cavidades. Se considera que todas las neumonas en
pacientes con SIDA implican tuberculosis hasta que
se demuestre lo contrario.
NEUMONAS CRNICAS
PUNTOS CLAVE
Sobre el diagnstico de tuberculosis
1. La tincin de Ziehl-Neelsen cido-alcohol resistente
puede detectar 104 microorganismos por milmetro,
con una sensibilidad de 60%.
2. La liberacin de bacilos cido-alcohol resistentes de las
lesiones cavitarias es intermitente. Para asegurar una
efectividad alta, se necesitan tres manchas negativas.
3. El cultivo sigue siendo la prueba ms sensible y especfica.
a) Mycobacterium tuberculosis crece a un ndice de
1/20a con respecto a las bacterias convencionales.
b) Las tcnicas automticas pueden detectar bacterias en 9 a 16 das.
c) El crecimiento en un medio convencional Lowenstein-Jensen toma 3 a 6 semanas.
4. La reaccin en cadena de la polimerasa est disponible, pero debe llevarse a cabo slo en laboratorios
experimentados.
109
110
CAPTULO 4
INFECCIONES PULMONARES
Etionamida
cido
paraaminosaliclico
Cicloserina
Quinolonas
Estreptomicina
Etambutol
Pirazinamida
Rifampicina
Antibitico
Isoniazida
Sntoma clnico
NEUMONAS CRNICAS
111
Cuadro 4.5. Medicamentos antituberculosos: vida media, dosis, dosis renal y costo
Agente
antituberculoso
Vida
media
(h)
Dosis
Costoa
Primera lnea
Isoniazida
0.5 a 4
2a5
300 mg PO o IM c/24 h
No se requiere cambio
No se requiere cambio
$
$
Rifampicina
temprana
2 tarda
600 mg PO c/24 h
No se requiere cambio
Pirazinamida
10 a 16
15 a 30 mg/kg PO c/24 h,
divididos en 2 a 4 dosis
Etambutol
3a4
15 a 25 mg/kg PO c/24 h
Estreptomicina
2a5
1 a 2 g IM o IV c/24 h
Segunda lnea
Ciprofloxacino
750 mg PO c/12 h
$$$
Amikacina
7 a 10 mg/kg IM o IV c/24 h
(no exceder 1 g),
5/semana
$$
Capreomicina
4a6
1 g IM c/24 h
$$$$$
Cicloserina
8 a 12
$$$$
cido para-aminosaliclico
10 a 12 g PO c/24 h
en 3 a 4 dosis divididas
Etionamida
a
0.5 a 1 g PO c/24 h
en 1 a 3 dosis
Costo en dlares de un curso de 10 das: $ = 10 a 50; $$ = 51 a 100; $$$ = 101 a 140; $$$$ = 141 a 180; $$$$$ 180.
Frecuencia
Rgimen
Semanas 1 a 2
Una vez al da
Isoniazida 300 mg
Rifampicina 600 mg
Pirazinamida 1.5 g (<50 kg), 2 g (51 a 74 kg), 2.5 g (>74 kg)
Estreptomicina 750 mg (<50 kg) o 1 g (>50 kg)
Semanas 3 a 8
Dos veces al da
Isoniazida 15 mg/kg
Rifampicina 600 mg
Pirazinamida 3 g (<50 kg), 3.5 g (51 a 74 kg), 4.0 g (>74 kg)
Estreptomicina 1 g (<50 kg), 1.25 g (51 a 74 kg), 1.5 g (>74 kg)
Semanas 9 a 26
Dos veces al da
Isoniazida 15 mg/kg
Rifampicina 600 mg
$$ a
$$$
112
CAPTULO 4
INFECCIONES PULMONARES
La resistencia se clasica como secundaria o primaria. La resistencia primaria se dene como una infeccin
con una tincin resistente en un paciente que ha recibido
medicamentos antituberculosos. Cuando se cultiva una
cepa resistente de un paciente que ha sido tratado antes
para una tuberculosis sensible a los medicamentos, se dice
que la infeccin es secundariamente resistente. La resistencia secundaria es un gran problema entre los indigentes, los
usuarios de drogas ilcitas y los pacientes con SIDA.
Fuera de Estados Unidos, los porcentajes de MDRTB y cepas resistentes a la INH varan ampliamente. Se
estima que la frecuencia media en un nivel mundial de
resistencia primaria a la INH es de 7.3%, con niveles ms
altos en Asia, frica y Latinoamrica, y niveles ms bajos
en Europa y Oceana. La incidencia mundial de MDRTB es de 1.4%; sin embargo, se han reportado ndices de
MDR-TB de hasta 14% en pases en que se han deteriorado los programas de control de la tuberculosis (Latvia,
Corea del Sur y Rusia, por ejemplo). Se ha informado hace
poco tuberculosis extensamente resistente a medicamentos
(XDR) en Sudfrica. La XDR-TB no responde a casi ningn medicamento. La mortalidad puede exceder 90%.
Los mltiples agentes antituberculosos se han clasicado como medicamentos de primera y de segunda lneas.
PUNTOS CLAVE
Sobre la terapia antituberculosa
NEUMONAS CRNICAS
PUNTOS CLAVE
Sobre las pruebas y la profilaxis de la tuberculosis
1. La prueba de derivado de protenas purificada (PPD)
se estandariza cuidadosamente y la induracin a las
48 horas se considera positiva si
a) es mayor de 5 mm en personas VIH positivas o con
deficiencias inmunitarias o que recientemente se
han expuesto en casa;
b) es mayor de 10 mm en personas en riesgo general
de exposicin y
c) es mayor de 15 mm en personas sin factores de
riesgo.
2. Un resultado positivo indica exposicin en algn
momento en el pasado; la conversin negativo a positivo indica exposicin durante el perodo entre pruebas.
3. Profilaxis con isoniazida (300 mg/d por 6 meses) si
a) hay conversin en los dos ltimos aos y si hay
una radiografa torcica (CXR) negativa.
b) hay un PPD positivo y una CXR negativa (recomendacin de Centers for Disease Control and Prevention).
c) hay una CXR anormal y si tres manchas de esputo
de seguimiento para bacilos cido-alcohol resistentes son negativas.
4. Si la persona que recibe la profilaxis es mayor de 35
aos, consumidor de alcohol u otras drogas hepatotxicas, embarazada o VIH positiva, el riesgo de hepatitis por INH requiere un monitoreo de las enzimas
hepticas durante un mes.
113
PUNTOS CLAVE
Sobre la infeccin pulmonar por micobacterias atpicas
1. Las micobacterias atpicas se encuentran en el suelo y
el agua.
2. Infectan a hombres mayores de 50 aos, que tambin
son alcohlicos, fumadores con enfermedad pulmonar crnica.
3. Infecta a mujeres mayores de 60 aos sin otra enfermedad evidente. Se presenta como una enfermedad
en el lbulo medio derecho o lingular.
4. M. avium es el patgeno ms comn; M. kansasii, M.
fortuitum y M. abscessus son menos comunes.
5. El manejo es complicado y requiere un especialista
pulmonar o en enfermedades infecciosas.
114
CAPTULO 4
INFECCIONES PULMONARES
M. avium compleja es la ms comn de las bacterias atpicas que infectan el pulmn. La manifestacin ms comn
de esta enfermedad suele ser la lesin cavitaria en el lbulo
superior. Las cavidades tienden a ser ms pequeas y con
pared ms delgada que las de M. tuberculosis. La infeccin
pulmonar con M. avium compleja se observa principalmente
en hombres fumadores de poco ms de 50 aos que abusan
del alcohol. La infeccin pulmonar tambin se observa en
mujeres de 60 aos o mayores sin enfermedades aparentes,
por lo general afecta el lbulo medio derecho o la lngula.
M. kansasii M. fortuitum y M. abscessus tambin pueden
infectar los pulmones, produciendo enfermedad cavitaria crnica. Debido a que estos microorganismos se encuentran por
todo el ambiente y pueden colonizar, adems de infectar a
pacientes con enfermedades pulmonares crnicas, se han establecido criterios elaborados para diferenciar la colonizacin
de la infeccin. La terapia para la infeccin micobacteriana
atpica debe ser prolongada y se basa en las pruebas de sensibilidad. Con frecuencia estos microorganismos responden mal
a la terapia y tal vez se requiera la reseccin del pulmn infectado para su cura. El manejo de estos pacientes es complejo
y requiere la supervisin de un especialista en enfermedades
pulmonares o infecciosas experimentado.
Neumonas micticas
Las formas ms comunes de neumona mictica en el husped normal son la histoplasmosis y la coccidioidomicosis.
En el husped con deciencias inmunitarias, Cryptococcus y
Aspergillus tambin pueden causar neumona (consltese el
captulo 15).
HISTOPLASMOSIS
Epidemiologa. Histoplasma capsulatum es una de las causas
ms comunes de neumona crnica en el oeste medio y el
sureste de Estados Unidos. Este microorganismo sobrevive en
el suelo hmedo en climas templados y se reporta con ms
frecuencia en los valles de Ohio y el ro Mississippi. El
desarrollo de histoplasmosis por lo general se relaciona con la
excavacin de suelo contaminado con H. capsulatum o la construccin en l. Tambin se informa infeccin en las personas
que estudian las cuevas, que contraen la infeccin por medio de
guano de murcilago seco que contiene altas concentraciones
de partculas infecciosas. La exposicin a partculas infecciosas
tambin puede darse despus de la renovacin de edicios
viejos que eran habitados por pjaros o murcilagos.
Patognesis. H. capsulatum es un hongo y existe en dos
formas: micelios o levadura. En el suelo hmedo de climas
templados, el microorganismo existe en la forma miclica
como macroconidia (8 a 15 m de tamao) y microconidia (2 a 5 m). Cuando se manipula en suelo infectado,
esta ltima ota en el aire y puede ser inhalada hacia el
pulmn. Una vez en el pulmn, las microconidias son
ingeridas por los macrfagos alveolares y los neutrlos.
En el ambiente intracelular de estos fagocitos, los micelios
se transforman en clulas micticas redondas y encapsuladas. Durante esta transformacin, se regulan hacia arriba
PUNTOS CLAVE
Sobre la epidemiologa y la patognesis
de la histoplasmosis
1. Se encuentra, sobre todo, en el medio oeste y el
sureste de Estados Unidos.
2. Crece en el suelo hmedo en zonas templadas, sobre
todo en Ohio y los valles del ro Mississippi.
3. Se encuentra en cuevas y edificios viejos; el guano de
murcilago es una fuente concentrada.
4. La forma miclica en el suelo, como macro y microconidia. Esta ltima se aerosoliza fcilmente.
5. La microconidia inhalada ingerida por los macrfagos y neutrfilos se convierte en formas micticas y
regula hacia arriba muchos genes, incluido un gen
para la unin de calcio.
6. Las formas micticas se transportan a los nodos hiliares,
donde se induce la inmunidad mediada por clulas.
NEUMONAS CRNICAS
PUNTOS CLAVE
Sobre las manifestaciones clnicas de la histoplasmosis
1. En 90% de los casos, se presenta una breve enfermedad autolimitante parecida al resfriado, o la persona
permanece asintomtica.
2. La enfermedad puede desarrollarse en los ancianos,
los muy jvenes o los individuos con deficiencias
inmunitarias.
3. A los 14 das despus de la exposicin, el individuo
puede tener
a) fiebre alta, cefalea, tos seca y matidez, dolor torcico no pleurtico.
b) una CXR con infiltrados en forma de parche que
ms tarde se convierten en calcificaciones con
forma de casquillo.
c) linfadenopata mediastnica que puede parecerse
al linfoma o a la sarcoidosis.
d) fibrosis mediastinal progresiva (una complicacin
poco comn).
4. La enfermedad cavitaria es clnicamente similar, y
estn en mayor riesgo los hombres mayores de 50
aos con enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
5. La enfermedad diseminada se presenta en 10% de la
enfermedad primaria sintomtica.
a) Hay probabilidad de diseminacin en personas
que son muy viejas, muy jvenes o con deficiencias
inmunitarias (debido al SIDA o al trasplante).
b) Se puede desarrollar meningitis con linfocitosis y
glucosa baja.
c) Hay un patrn reticulonodular en la CXR en casi
todos los casos, pero la CXR es normal en una tercera parte.
115
PUNTOS CLAVE
Sobre el diagnstico de la histoplasmosis
1. El cultivo de esputo suele ser positivo.
a) Requiere un medio selectivo (infusin cerebrocorazn con antibiticos y cicloheximida).
b) No es un mtodo rutinario; se debe notificar al
clnico microbilogo.
c) La broncoscopia mejora el alcance (90% en
pacientes con VIH).
2. La mdula sea es positiva en 50% de los casos.
3. El mtodo de lisis-centrifugacin es positivo hasta en
50% de las muestras sanguneas.
4. La prueba de polisacrido en orina y antgeno en sangre es la ms sensible, es positiva para
a) 90% en la enfermedad diseminada,
b) 40% en la enfermedad cavitaria y
c) 20% en la enfermedad pulmonar.
5. El mtodo tambin puede usarse para probar el
lquido de lavado broncoscpico.
6. La histopatologa muestra granulomas no caseantes
o caseantes. La tincin de plata es la mejor para identificar las formas micticas. No es til la hematoxilinaeosina; el cido de Schiff perydico puede ayudar con
la identificacin.
7. La prueba de antgeno en orina es positiva en 90% de
la histoplasmosis diseminada.
116
CAPTULO 4
INFECCIONES PULMONARES
PUNTOS CLAVE
Sobre el tratamiento de la histoplasmosis
1. El itraconazol es el agente oral a elegir. Recomendado
para
a) la enfermedad pulmonar aguda que no mejora en
7 das.
b) implicacin mediastinal extensa.
c) enfermedad cavitaria progresiva.
2. La anfotericina B se usa en la enfermedad ms grave.
Recomendada para
a) enfermedad pulmonar primaria cuando el paciente
no puede ingerir medicamentos orales.
b) enfermedad cavitaria que no mejora con el itraconazol.
c) enfermedad diseminada progresiva.
COCCIDIOIDOMICOSIS
Epidemiologa: al igual que H. capsulatum, Coccidioides
immitis sobrevive y crece en el suelo. Las condiciones
ideales para la supervivencia de C. immitis son suelo seco
y alcalino, veranos clidos e inviernos con pocas heladas. Estas condiciones existen en el valle de San Joaqun,
en California, y en las regiones del sureste de Arizona,
PUNTOS CLAVE
Sobre la epidemiologa
y la patognesis de la coccidioidomicosis
1. Crece en el suelo; prefiere suelo seco y alcalino, en los
veranos clidos y los inviernos con menos heladas.
2. Se encuentra, sobre todo, en el centro de California,
el sur de Arizona, Nuevo Mxico y Texas. Tambin se
encuentra en Mxico, Centroamrica y Sudamrica.
3. Se contrae durante el verano, con frecuencia durante las
tormentas de polvo, las excavaciones y los terremotos.
4. A la forma miclica de este hongo dimrfico se le
llama artroconidia.
5. La artroconidia inhalada se transforma en esfrulas
(formas micticas) que liberan endosporas.
6. Las endosporas ingeridas por los macrfagos se
transportan a los quistes linfticos hiliares, al sistema
linftico y al flujo sanguneo.
7. La inmunidad mediada por clulas es crtica para el
control de la infeccin.
NEUMONAS CRNICAS
117
PUNTOS CLAVE
Sobre las manifestaciones
clnicas de la coccidioidomicosis
1. Los sntomas (tos no productiva, fiebre, dolor pleurtico
en pecho, insuficiencia respiratoria, cefalea y fatiga) se
presentan en casi una tercera parte de los individuos
expuestos 7 a 21 das despus de la inhalacin.
2. Las manifestaciones en la piel son comunes: eritema
nodoso, eritema multiforme, erupcin papular no
prurtica.
3. Se puede observar eosinofilia en la citologa de sangre perifrica.
4. Los hallazgos anormales en la CXR son frecuentes:
infiltrados unilaterales, efusiones pleurales, adenopata hiliar.
5. En pacientes con SIDA cuyos conteos de CD4 caen
por debajo de los 100/mm3, la enfermedad puede
diseminarse, provocando opacidad pulmonar difusa,
meningitis, infeccin sea y artritis.
6. La enfermedad pulmonar crnica puede llevar al
desarrollo de fibrosis, ndulos o cavidades.
7. Los ndulos pulmonares aislados no se calcifican,
pueden diferenciarse del neoplasma por medio de la
biopsia.
8. Las efusiones pleurales crnicas se desarrollan con ms
frecuencia en hombres jvenes, sanos y atlticos.
118
CAPTULO 4
INFECCIONES PULMONARES
PUNTOS CLAVE
Sobre el diagnstico de coccidioidomicosis
1. Se pueden observar esfrulas en el esputo inducido o
despus de la broncoscopia.
2. Los microorganismos se cultivan fcilmente en lminas de cultivo bacterianas y micolgicas de rutina.
3. La histopatologa muestra granulomas no caseantes y
caseantes; la tincin de Gram no es til, la tincin de
plata es la mejor.
4. Existen muchas pruebas serolgicas disponibles para
medir los ttulos de anticuerpo de las inmunoglobulinas G (IgG) y M (IgM).
a) El ttulo de IgM se eleva en la enfermedad aguda.
b) El nivel de IgG con frecuencia persiste por aos.
Un ttulo elevado que excede las 1:32 seala diseminacin; un ttulo descendente es indicativo de
un pronstico favorable.
Tratamiento. Casi todas las infecciones con este microorganismo se resuelven espontneamente. El tratamiento se
reserva para pacientes con enfermedad diseminada y con
neumona coccidioidal persistente o progresiva con hipoxia.
Tambin debe considerarse el tratamiento en pacientes con
enfermedad pulmonar que tienen un mayor riesgo de diseminacin, incluidas las personas de raza negra, los lipinos, las
mujeres embarazadas, los diabticos y los que padecen deciencias inmunitarias (entre ellos, los pacientes con SIDA).
La anfotericina B sigue siendo la terapia inicial preferida para la enfermedad diseminada que amenaza la vida
o la enfermedad pulmonar hasta que la infeccin est
bajo control. Se recomiendan altas dosis de anfotericina B
(0.7 a 1 mg/kg diarios). En la enfermedad ms grave, se usa
uconazol (400 a 800 mg diarios) o itraconazol (200 mg
dos veces al da). Estos agentes se preeren debido a su baja
toxicidad y por su adecuacin a la terapia prolongada. Se debe
continuar el tratamiento hasta que los signos y sntomas de
la infeccin se resuelvan. Se recomienda un mnimo de 6
meses de terapia. En pacientes con implicacin menngea, la
terapia con triazol debe continuarse indenidamente.
Se recomienda la desbridacin quirrgica de acumulaciones purulentas grandes. Se debe realizar la reseccin de
las cavidades pulmonares que se estn expandiendo rpidamente para evitar la rotura hacia el espacio pleural. Tambin se recomienda la reseccin quirrgica para prevenir
la formacin de fstulas broncopleurales y para corregir la
hemorragia pulmonar que amenaza la vida.
LECTURAS SUGERIDAS
Generales
PUNTOS CLAVE
Sobre el tratamiento de la coccidioidomicosis
1. El tratamiento suele reservarse para la enfermedad
diseminada.
2. Se administra anfotericina B para la enfermedad
grave.
3. Se administra fluconazol o itraconazol para la enfermedad menos grave.
4. El tratamiento se contina por un mnimo de 6
meses.
5. Los ttulos de la fijacin de complemento de la
inmunoglobulina G deben descender hacia un ttulo
estable bajo.
6. En el caso de la meningitis, se debe continuar indefinidamente la terapia con triazol.
7. Se puede usar la extirpacin quirrgica para expandir
las lesiones pulmonares.
NEUMONAS CRNICAS
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Neumonia neumoccica
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community-acquired pneumonia. Emerg Infect Dis. 2006: 12:958-962
INFECCIONES EN OJOS
PREGUNTAS GUA
1. Cul es la causa ms comn de conjuntivitis?
2. Cul es el mayor factor de riesgo para desarrollar
queratitis?
3. Qu sntoma es el ms til para diferenciar la conjuntivitis de la queratitis?
cie de esta membrana transparente suele estar protegida de infecciones por medio de las lgrimas, que contiene varios agentes antibacterianos, incluidas lisozima e
inmunoglobulinas A y G. Los pacientes con una menor
produccin de lgrimas (por ejemplo, los que padecen
escleroderma con inltracin del conducto lagrimal) a
menudo experimentan conjuntivitis recurrente y tambin queratitis.
CONJUNTIVITIS
POSIBLE GRAVEDAD
Por lo general, responde rpidamente a la terapia y no amenaza la visin.
INFECCIONES EN OJOS
121
Sntomas generales,
comentarios
Agente
infeccioso
Bacteriana
Staphylococcus aureus
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Moraxella catarrhalis
Neisseria gonorrhoeae
Neisseria meningitidis
Serratia marcescens
Pseudomonas aeruginosa
Viral
Exudado seroso
Clamidial
Hemorragias petequiales
Hemorragias petequiales
Ms grave, transmisin sexual
Ms grave
Se encuentra en las instituciones de cuidado crnico
Se encuentra en las instituciones de cuidado crnico
Adenovirus
Enterovirus
Herpes simple
Varicela
Sarampin
Comn
Comn
Poco comn, ampollas en el prpado
Poco comn, lesiones en la piel
Poco comn, lesiones en la piel
Chlamydia trachomatis
Mictica
Candida
Blastomyces
Sporothrix schenckii
Parastica
En pases en desarrollo
Trichinella spiralis
Taenia solium
Schistosoma haematobium
Onchocerca volvulus
Filariasis loa loa
4.
5.
6.
7.
Diagnstico
Por lo general, no se obtienen cultivos en los casos rutinarios de conjuntivitis. En los casos ms graves, se obtienen
raspados de la conjuntiva para cultivo y tincin de Gram.
122
CAPTULO 5
PUNTOS CLAVE
Sobre la conjuntivitis
1. Las lgrimas contienen agentes antibacterianos que
protegen contra la conjuntivitis.
2. La conjuntivitis bacteriana produce una secrecin
purulenta espesa. Las causas ms comunes son
Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae y Moraxella. Neisseria gonorrhoeae provoca una conjuntivitis muy grave que
puede progresar hasta la queratitis. Se prefieren las
gotas de fluoroquinolona para los ojos.
3. Los virus son la causa ms comn de conjuntivitis.
La afectacin bilateral es la regla. Tienen como resultado un exudado seroso y la formacin de folculos.
La enfermedad es autolimitante.
4. La conjuntivitis alrgica suele ser bilateral y se acompaa de comezn.
POSIBLE GRAVEDAD
Puede provocar ceguera y requiere un tratamiento rpido.
Con frecuencia requiere el manejo por parte de un oftalmlogo experimentado.
CASO 5.1
Un hombre blanco de 28 aos de edad haba estado
pasando muchas horas en el trabajo y tena cierta privacin
del sueo. Tres das antes haba ido a la playa en la tarde.
La noche antes de ver al doctor, tena una sensacin de un
cuerpo extrao en su ojo izquierdo. Cada vez que parpadeaba, senta dolor. Cuando se despert en la maana, su
ojo izquierdo estaba pegado con un exudado amarillo. Al
tratar de abrir el ojo, observ que su ojo estaba demasiado
rojo y sensible a la luz. Su visin en ese ojo estaba borrosa
y las imgenes delineadas por halos. En el consultorio del
oftalmlogo ms tarde ese da, un examen con lmpara
de hendidura revel una lesin dendrtica grande que reaccionaba a la tincin con fluorescena, indicativo de queratitis por herpes simple (figura 5.1).
INFECCIONES EN OJOS
123
inamacin grave puede llevar a la acumulacin de clulas inamatorias en la cmara anterior. Estas clulas se establecen por
medio de la gravedad en la cmara de abajo, formando un
hipopin (gura 5.2).
Las manifestaciones clnicas en la queratitis, incluidos
los hallazgos oculares, varan dependiendo de la causa de
la enfermedad:
1. Bacteriana. La infeccin bacteriana (cuadro 5.2) es la
principal causa de queratitis, responsable del 65 a 90% de
los casos. Muchas bacterias producen toxinas y enzimas
que les permiten penetrar el epitelio corneal intacto;
casi todas las dems bacterias requieren una rotura en
el recubrimiento epitelial para invadir la crnea. Los
microorganismos grampositivos son los que se cultivan con mayor frecuencia, siendo Staphylococcus aureus
el patgeno ms comn en este grupo. Sin embargo,
tambin se han relacionado otros cocos y bacilos grampositivos con la queratitis. Una de las bacterias ms destructivas es Pseudomonas aeruginosa. La infeccin con
este bastoncillo gramnegativo suele relacionarse con los
lentes de contacto duros. El dolor es intenso y la lcera
corneal se propaga con rapidez como consecuencia de
la produccin de proteasas bacterianas. El desarrollo
de un hipopin es la regla. La perforacin puede presentarse con rapidez. El exudado con frecuencia es verde
y el infiltrado se muestra espeso. Otros bastoncillos
gramnegativos tambin producen un infiltrado espeso.
Adems de Neisseria, otros cocobacilos gramnegativos
tambin pueden producir queratitis bacteriana.
2. Viral. Los pacientes con antecedentes de enrojecimiento recurrente en ojo suele tener queratitis por herpes
simple recidivante. El virus latente en el quinto nervio
craneal se reactiva y emigra por el nervio hacia abajo,
hacia la superficie corneal. La exposicin a luz ultravioleta, la menstruacin, la fiebre y otras condiciones agudas pueden inducir la reactivacin viral. En el paciente
hospitalizado con enrojecimiento unilateral ocular, siem-
Obsrvese el hipopin que acompaa la opacidad corneal grave en este paciente que us agua de la llave para
lavar sus lentes de contacto duros. La foto es cortesa del
Dr. William Drebe, University of Florida College of Medicine.
124
CAPTULO 5
Sntomas generales,
comentarios
Bacteriana
Viral
Mictica
Protozoica
Agente infeccioso
Neisseria gonorrhoeae,
Neisseria meningitidis,
Corynebacterium diphtheriae,
Listeria, Shigella
Staphylococcus aureus
Streptococcus pneumoniae
S. epidermidis,
S. viridans,
S. pyogenes,
Enterococcus,
Peptostreptococcus
C. diphtheriae,
Bacillus,
Clostridium
Pseudomonas aeruginosa
Proteus mirabilis,
Klebsiella pneumoniae,
Serratia marcescens,
Escherichia coli,
Aeromonas hydrophila
Pasteurella multocida,
Acinetobacter spp.
Moraxella spp.
Herpes simple
Varicela zoster
Virus Epstein-Barr
Sarampin
Aspergillus,
otros hongos que forman hifas
Candida
Acanthamoeba spp.
Diagnstico y tratamiento
El examen con lmpara de hendidura es til para identicar
la causa potencial de una infeccin en ojos. Si se sospecha
que su causa es bacteriana o mictica, se debe llevar a cabo un
raspado corneal para cultivo, una tincin de Gram, de Giemsa y plana de metenamina. Una cuchilla quirrgica raspa
con cuidado a lo largo de la supercie de la lcera y las muestras resultantes se inoculan en un medio slido. Las bacterias
aerbicas crecen con facilidad en el medio estndar en 48
horas. Tal vez se requiera un proceso especial si se sospecha
que el patgeno es Acanthamoeba, un hongo, Mycobacteria o
Chlamydia. Por lo general, la queratitis viral puede diagnosticarse a partir del aspecto y no se requiere un cultivo.
Se debe administrar un tratamiento con urgencia. Ya
que debido al riesgo de perforacin y prdida visual potenciales, los pacientes con queratitis bacteriana y ulceracin
signicativa con frecuencia son hospitalizados para su observacin de cerca.
Comn
La lcera tiene mrgenes agudos, hipopin temprano
Menos comn, cocos grampositivos
Ms indolente
INFECCIONES EN OJOS
PUNTOS CLAVE
Sobre la queratitis (infeccin en crnea)
1. El padecimiento debe tratarse con rapidez para evitar
la ceguera.
2. Por lo general es precedida por un rompimiento en la
crnea (Neisseria spp., Corynebacteria diphteriae, Listeria y Shigella pueden invadir sin que se presente un
rompimiento primero).
3. Streptococcus pneumoniae provoca una lcera bien
circunscrita con mrgenes agudos.
4. Pseudomonas aeruginosa se relaciona con los lentes
de contacto duros. Es muy destructiva y produce
dolor agudo en el ojo.
5. El herpes simple provoca lesiones dendrticas distintivas que reaccionan a la tincin con fluorescena. Considrese este diagnstico en el paciente hospitalizado
que desarrolla enrojecimiento unilateral ocular.
6. La infeccin por Aspergillus suele presentarse despus
de una lesin con materia orgnica (por ejemplo, una
rama de rbol).
7. Acanthamoeba se presenta en las personas que usan
lentes de contacto que usan agua de la llave en sus
soluciones de limpieza para los lentes.
POSIBLE GRAVEDAD
Una emergencia ocular. Una infeccin muy grave que con
frecuencia lleva a la alteracin visual permanente o a la
ceguera.
125
126
CAPTULO 5
PUNTOS CLAVE
Sobre la endoftalmitis
INFECCIONES EN LA GARGANTA
PREGUNTAS GUA
1. Cul es la causa ms comn de faringitis?
2. Qu enfermedad sugiere la presencia de una seudomembrana gris?
3. Qu complicacin debe considerarse cuando se desarrolla una inflamacin tonsilar unilateral?
4. Qu infeccin debe considerarse en el paciente con
estridor inspiratorio e irritacin en la garganta?
INFECCIONES EN LA GARGANTA
FARINGITIS
POSIBLE GRAVEDAD
Por lo general, es una enfermedad autolimitante. Una
excepcin poco comn, es la complicacin de abscesos peritonsilares, la cual amenaza la vida.
127
tres a cuatro de los criterios tiene un valor predictivo negativo de 80%. Los pacientes con criterios positivos deben recibir una prueba de antgeno rpido para GAS. Se debe frotar
extensamente el rea tonsilar para asegurar la precisin diagnstica, extrayendo la muestra con cido o enzima para la
prueba de antgeno rpida. Hay muchas pruebas diferentes
disponibles. Todas tienen una especicidad mayor a 90%,
pero su sensibilidad es variable (de 35 a 95% dependiendo
del estudio). Por lo tanto, se recomienda llevar a cabo un frotis de la garganta para cultivo en pacientes con criterios positivos de Centor y una prueba negativa de antgeno rpida.
La mayora de los mdicos usa un istopo farngeo de dos
puntas y envan la segunda punta para cultivo si la prueba de
antgeno es negativa.
Si se observa un desplazamiento medial de una o ambas
anginas, siempre se debe considerar la posibilidad de un absceso peritoneal. En la era antibitica, este padecimiento es
poco comn y se puede diagnosticar con facilidad mediante
una tomografa computadorizada (CT) de cuello con contraste. Este estudio delinea de manera clara la ubicacin y
el tamao del absceso. El retraso de la intervencin quirrgica apropiada puede tener como resultado una propagacin de la infeccin hacia los espacios retrofarngeo y
pretrqueo. La entrada al rea retrofarngea puede resultar
PUNTOS CLAVE
Sobre la faringitis
1. Los virus son la causa ms comn. Con la faringitis
prolongada grave, se debe tener en mente el VIH primario y el virus Epstein-Barr.
2. Streptococcus pyogenes tambin es comn (50% en
nios, 10% en adultos).
3. Una seudomembrana griscea debe sugerir Corynebacterium diphtheriae.
4. Mantngase en mente Neisseria gonorrhoeae en el
paciente sexualmente promiscuo.
5. Si se observa una inflamacin tonsilar asimtrica,
considrese un absceso peritonsilar.
6. Los criterios de Centor (exudados tonsilares, adenopata cervical, fiebre, falta de tos) sugieren, pero no
prueban, una causa bacteriana.
7. La prueba de antgeno rpida para S. pyogenes es
especfica, pero su sensibilidad vara. Despus de una
prueba negativa de antgeno rpida debe seguir un
cultivo de la garganta.
8. Evtense los antibiticos en la faringitis viral. La penicilina sigue siendo el medicamento a elegir para S.
pyogenes y su uso reduce el riesgo de glomerulonefritis posestreptoccica y cardiopata reumtica.
128
CAPTULO 5
Cuadro 5.3. Terapia antibitica para las infecciones en odo, nariz y garganta
Infeccin
Medicamento
Dosis
Eficacia relativa
Comentarios
Primera lnea
Evtense antibiticos
Adminstrese slo si se prueba una
infeccin por Streptococcus pyogenes
Penicilina benzatnica
Eritromicina
500 mg PO c/6 h
10 das
1.2 106 U IM 1
500 mg c/6 h 10 das
Primera lnea
Ceftriaxona o
Cefotaxima
1 g IV o IM c/24 h
1 g IV c/8 h
Primera lnea
Se recomienda la entubacin en
nios
Ciprofloxacino
750 mg IV o
PO c/12 h
2 g IV c/8 h
2 g IV c/12 h
Primera lnea
500 mg a 1 g
PO c/8 h
875/125 mg
PO c/12 h
Primera lnea
Primera lnea
Primera lnea
Terapia 4 a 6 semanas
Epiglotitis
Ceftazidima
Cefepima
Otitis media
Amoxicilina (o)
Amoxicilinaclavulanato
Cefalosporina
de 2 generacin:
Cefuroxima
Cefpodoxima
Cefprozilo
500 mg PO c/12 h
400 mg PO c/12 h
500 mg PO c/12 h
Mastoiditis (aguda)
Ceftriaxona o
Cefotaxima
1 g IV o IM c/24 h
1 g IV c/8 h
Piperacilinatazobactam
Ticarcilinaclavulanato
Imipenem
3/0.375 g IV c/6 h
Mastoiditis (crnica)
Polimicrobiana, incluidos anaerobios.
Los cultivos intraoperatorios son
tiles
3.1 g IV c/4 a 6 h
500 mg IV c/6h
875/125 mg PO
c/12 h
400 mg PO c/12 h
400 mg PO c/24 h
500 mg PO c/24 h
400 mg PO c/24 h
Primera lnea
1 g IV o IM c/24 h
1 g IV c/8 h
500 mg IV c/8 h
2 g IV c/4 h
Primera lnea
Primera lnea
Segunda lnea
INFECCIONES EN ODO
POSIBLE GRAVEDAD
Es una emergencia de enfermedades infecciosas debido al
riesgo de paro respiratorio fatal.
129
PUNTOS CLAVE
Sobre la epiglotitis
1. Por lo general, una enfermedad de nios, pero est
aumentando su incidencia en adultos.
2. La irritacin en la garganta combinada con babeo y
estridor respiratorio sugiere el diagnstico.
3. La laringoscopa indirecta muestra una epiglotis color
rojo cereza.
4. El paro respiratorio es un peligro y los pacientes
peditricos deben entubarse de manera electiva.
5. Haemophilus influenzae es la causa ms comn, pero
los casos estreptoccicos y estafiloccicos estn
aumentando en frecuencia.
6. La ceftriaxona y la cefotaxima son los tratamientos a
elegir.
INFECCIONES EN ODO
En el pasado, la epiglotitis se presentaba con ms frecuencia en nios, pero con el advenimiento de la vacuna
para H. inuenzae (HIB), los adultos constituyen ahora
una proporcin ms alta de los casos observados. Los
pacientes se presentan con irritacin en la garganta que
despus produce babeo y dicultad para deglutir, seguida
de dicultad para respirar. Los pacientes con frecuencia se
sientan en una posicin erecta inclinndose hacia adelante
y pueden o no tener un estridor inspiratorio. La laringoscopia indirecta revela una epiglotis inamada, color
cereza. La inamacin de este sitio puede conrmarse
por medio de una radiografa lateral de cuello. El riesgo
de paro respiratorio secundario a la obstruccin de la va
PREGUNTAS GUA
1. Qu microorganismo es el responsable de la otitis
externa maligna?
2. Por qu los nios desarrollan otitis media con ms
frecuencia que los adultos?
3. Cules son los dos patgenos ms comunes que causan la otitis media?
4. La mastoiditis no tratada puede tener como resultado
cules dos complicaciones?
130
CAPTULO 5
PUNTOS CLAVE
Sobre la otitis externa
1. Es el resultado de que el agua se quede atrapada en
el odo externo.
2. Provocada por bacilos gramnegativos, siendo Pseudomonas aeruginosa la ms comn.
3. La otitis externa maligna puede presentarse en diabticos y pacientes con deficiencias inmunitarias; puede
infectar la base craneal; suele ser fatal y requiere una
terapia antibitica antiseudomnica prolongada.
POSIBLE GRAVEDAD
OTITIS EXTERNA
POSIBLE GRAVEDAD
En el husped normal, suele ser molesta, pero no es una
enfermedad grave; sin embargo, en el husped diabtico o
con deficiencias inmunitarias, puede amenazar la vida.
INFECCIONES EN ODO
PUNTOS CLAVE
131
cambiado a amoxicilina-clavulantao y cefuroxima. Se recomienda el tratamiento por 10 das (vase el cuadro 5.3).
lo indica ya sea
a. un eritema distintivo de la membrana timpnica O
b. una otalgia distintiva (incomodidad que se reere de
manera clara a uno o ambos odos) que interere o
impide la actividad normal o el sueo.
Los pacientes de ms de 2 aos de edad que no cumplen con los criterios anteriores deben ser observados por al
menos 24 horas antes de que se considere la terapia antibitica. Una excepcin es el paciente con conjuntivitis y sntomas sugestivos de otitis media. Estos pacientes tienen una
alta probabilidad de infeccin con H. inuenzae y deben
recibir terapia antibitica.
La causa de la otitis media puede determinarse por
medio de una aspiracin con aguja de la membrana timpnica; sin embargo, este procedimiento por lo general se
recomienda slo para los pacientes con deciencias inmunitarias. El cultivo de la nasofaringe no es til para predecir la ora bacteriana en el odo medio. Los patgenos
que causan principalmente la otitis media son S. pneumoniae, H. inuenzae (por lo general, cepas sin tipo que no
son cubiertas con la vacuna HIB), Moraxella catarrhalis y
menos comnmente S. pyogenes y S. aureus.
La amoxicilina es barata y cubre casi todos los casos de
otitis media bacteriana. Muchos expertos recomiendan iniciar con amoxicilina, reconociendo que los pacientes con
microorganismos que producen -lactamasa (algunas cepas
de H. inuenzae y Moraxella catarrhalis) no responden ante
sta. Si no se ve una mejora en 72 horas, el paciente debe ser
POSIBLE GRAVEDAD
Una consecuencia poco comn de la otitis media que puede
llevar a complicaciones fatales.
CASO 5.2
Cinco meses antes de presentarse a la sala de urgencias, un
hombre blanco de 44 aos de edad observ un drenado
purulento proveniente de su odo derecho. El drenado se
relacionaba con fiebre y temblores por escalofros. No recibi
tratamiento en ese momento y los sntomas se resolvieron de
manera espontnea. Tres semanas antes de presentarse, volvi
a observar un mayor drenado purulento proveniente del mismo
odo, relacionado con dolor en el odo y mareos. Una semana
antes de presentarse, desarroll una cefalea del lado izquierdo
y experiment dificultad para caminar debido a los mareos. Los
mareos estaban acompaados de nuseas y vmito.
Los antecedentes mdicos pasados revelaban una otitis media derecha crnica desde los 13 aos de edad. En el
examen fsico se encontr una temperatura de 38.9C, una
secrecin purulenta con mal olor de la membrana timpnica derecha perforada y sensibilidad detrs del odo derecho, con eritema e inflamacin localizados. Los anlisis
de laboratorio mostraron un conteo de glbulos blancos
(WBC) de 8 900, con 68% de PMN. El anlisis del lquido de
una puncin lumbar encontr un conteo de WBC de 950
(con 92% de clulas mononucleares), protenas de 275 mg/
dl y una glucosa de 45 mg/dl. La muestra fue negativa con
respecto al cultivo. Las radiografas del mastoides revelaron
una destruccin extensa de las clulas areas mastoideas
derechas, del espacio epitimpnico y la entrada de ste. Se
realiz una mastoidectoma y se observ una infeccin del
hueso temporal, del espacio epidural y de la mastoides. Un
cultivo intraoperatorio encontr Proteus mirabilis.
132
CAPTULO 5
PUNTOS CLAVE
Sobre la mastoiditis
1. Una complicacin poco comn de la otitis media.
2. Se diagnostica fcilmente por medio de radiografas
del mastoides.
3. Requiere una terapia antibitica prolongada por 3 a 4
semanas.
4. Puede llevar a la formacin de abscesos cerebrales o
a la trombosis sptica del seno lateral.
INFECCIONES SINUSALES
PREGUNTAS GUA
POSIBLE GRAVEDAD
Los retrasos en la terapia pueden tener como resultado la
propagacin de la enfermedad fuera de los senos areos, tal
vez con complicaciones fatales.
SINUSITIS
Factores que predisponen
Las infecciones virales del tracto respiratorio superior provocadas por rinovirus, virus de la gripe, virus de parainuenza y adenovirus provocan inamacin de los senos y
produccin de exudado seroso. Casi el 0.5 a 1% de las infecciones virales del tracto respiratorio superior progresa hacia
la sinusitis bacteriana.
La obstruccin anatmica aumenta la probabilidad de
sinusitis bacteriana. Las causas de la obstruccin incluyen
deformidades spticas, plipos nasales, cuerpos extraos,
adenoiditis crnica, neoplasmas intranasales y tubos nasales internos. Los pacientes que se someten a una entubacin
nasotraqueal o aquellos que tienen un tubo nasogstrico de
INFECCIONES SINUSALES
CASO 5.3
Una mujer blanca de 15 aos de edad desarroll una infeccin respiratoria superior 3 semanas antes de su admisin al
hospital. La secrecin nasal era transparente, pero despus
de 10 das, desarroll una cefalea izquierda retroorbital y
una cefalea izquierda occipital, relacionada con lagrimeo
del ojo izquierdo. Acudi con su mdico 3 das despus, quejndose de cefalea y nuseas persistentes. Se not sensibilidad en el seno maxilar izquierdo. Se le trat con gotas para
la nariz de fenilefrina y sulfisoxazol (un antibitico sulfa).
No mejor, y 2 das despus, desarroll una inflamacin en
ambos ojos. Se inici la tetraciclina, pero comenz a mostrarse confundida y no cooperativa.
El examen fsico mostr una temperatura de 39.4C, con
un pulso de 140 latidos por minuto y una frecuencia respiratoria de 40 respiraciones por minuto. La paciente estaba
txica, desorientada y letrgica.
Un examen de odo, nariz, garganta revel secreciones
secas, encostradas, purulentas en el cornete nasal medio
izquierdo. Se observ exoftalma, quemosis y una parlisis
ocular completa en el ojo izquierdo. La exoftalma y la quemosis del ojo derecho eran menos graves, con parlisis lateral (dficit del quinto nervio craneal). El margen borroso del
disco izquierdo indicaba papiledema. Se incit sensibilidad
sobre los senos izquierdos maxilar y frontal. La sensacin
en el lado izquierdo de la cara en las ramificaciones oftlmica y maxilar del quinto nervio craneal haba disminuido.
El cuello de la paciente estaba rgido. El resto del examen no
present nada fuera de lo normal.
Los anlisis de laboratorio mostraron un conteo de WBC
de 18 700/mm3, con 78% de PMN y 10% en forma de bandas.
Un anlisis de lquido cefalorraqudeo mostr un conteo de
WBC de 18 000/mm3 con 95% de PMN, protenas de 400
mg/dl y una glucosa de 25 mg/dl. Las radiografas de los senos
revelaron opacidad de los senos frontal, etmoides, maxilar
133
PUNTOS CLAVE
Sobre las manifestaciones clnicas de la sinusitis
1. Los principales sntomas son una sensacin de presin y cefalea.
2. La cefalea retroorbital y hemicraneal sugiere una sinusitis esfenoides.
3. El drenado de la infeccin es purulento, de mal olor y
de mal sabor.
4. La fiebre es poco comn en adultos.
5. Se puede incitar sensibilidad en el seno, en la sinusitis
maxilar y frontal, pero no en la esfenoides.
6. La transiluminacin puede ser til en la sinusitis maxilar y frontal; se necesita mucha experiencia.
7. Bsquese drenado purulento proveniente de la abertura y la nasofaringe posterior.
8. Se encuentra hipo o hiperestesia de las ramificaciones oftlmica y maxilar del quinto nervio craneal en
la enfermedad maxilar, etmoides y esfenoides.
134
CAPTULO 5
experimentan ebre. La ebre se desarrolla con ms frecuencia en nios con infeccin sinusal.
Como se observ en el caso 5.3, es muy fcil que el examen fsico incite sensibilidad localizada en el seno sobre los
senos maxilar y frontal. En la infeccin del seno maxilar,
puede presentarse sensibilidad en dientes. La infeccin del
seno esfenoides no se relaciona con sensibilidad. Se puede
llevar a cabo la transiluminacin en un cuarto oscuro usando
una lmpara pegada fuertemente a la piel. La reduccin marcada en la transmisin de luz se correlaciona con una infeccin purulenta activa en la sinusitis maxilar. La reduccin de
luz tambin puede ser til para diagnosticar sinusitis frontal; sin embargo, el realizar el examen por precisin requiere
experiencia. El examen de la nariz revela edema y eritema de
la mucosa nasal y si la abertura no est obstruida por completo, se puede observar una secrecin purulenta en el pasaje
nasal y la faringe posterior. La inamacin del quinto nervio
craneal con frecuencia se relaciona con la sinusitis esfenoides,
la infeccin del seno etmoides posterior, y la trombosis del
seno cavernoso, y menos comn, con la sinusitis maxilar. La
hipo o hiperestesia en las regiones enervadas de las ramicaciones oftlmica y maxilar pueden detectarse en el examen
sensorial. Tal hallazgo se observ en el caso 5.3 y combinado
con una parlisis oculomotora, exoftalma, papiledema en el
ojo izquierdo y meningitis, indicaba que la sinusitis bacteriana de la paciente se haba complicado con una trombosis
del seno cavernoso.
Diagnstico
A pesar de la inamacin extensa de los senos, el conteo perifrico de WBC con frecuencia est dentro de los lmites normales. El caso 5.3 presentaba meningitis, lo que explica su
leucocitosis perifrica. Los cultivos de nasofaringe se correlacionan poco con los cultivos dentro de seno y no se recomiendan. Se requiere el muestreo directo del seno infectado
para la valoracin microbiolgica precisa. Se puede llevar a
cabo la canulacin con bra ptica, pero a menudo estos
cultivos se contaminan con la ora oral normal. En nios, la
aspiracin con aguja de los senos maxilares infectados pro-
PUNTOS CLAVE
Sobre el diagnstico de la sinusitis
1. Los cultivos nasofarngeos no son tiles.
2. Es preferible una tomografa computadorizada limitada de los senos ms que radiografas rutinarias de
los senos en la sinusitis esfenoides, etmoides y frontal.
3. Una tomografa computadorizada permite la valoracin de erosiones seas y la extensin de la infeccin
ms all de los senos.
INFECCIONES SINUSALES
135
PUNTOS CLAVE
Sobre las complicaciones
de la sinusitis etmoides
136
CAPTULO 5
PUNTOS CLAVE
PUNTOS CLAVE
y quinto nervio craneal, provocando oftalmopleja, disfuncin del quinto nervio [ramicaciones oftlmica y maxilar
(hipo o hiperestesia)], exoftalma y quemosis.
El caso 5.3 tena todas estas caractersticas y sinusitis esfenoides y trombosis sptica del seno cavernoso. Los senos
intercavernosos permiten que la infeccin se propague de un
seno hacia el otro, por lo general en 24 horas. El diagnstico se realiza con mayor facilidad por medio de una CT
con realce de contraste. La fase venosa temprana despus de
la administracin del contraste muestra regiones de realce
reducido o irregular, engrosamiento de las paredes laterales y
abultamiento del seno. La anticoagulacin con heparina en
las etapas muy tempranas de la infeccin puede ser til, aunque los antibiticos intravenosos (que cubren S. aureus, otros
microorganismos grampositivos y microorganismos gramnegativos como se indica) son el principal tratamiento.
Microbiologa
Los siguientes son los principales patgenos que se relacionan con la sinusitis bacteriana:
1. S. pneumoniae y H. influenzae (50 a 70% en la sinusitis
maxilar).
2. Otra flora oral aerbica grampositiva (S. pyogenes, S.
viridans).
3. En ocasiones, otra flora oral aerbica gramnegativa
(Moraxella catarrhalis).
4. S. aureus con ms frecuencia en la enfermedad etmoides y esfenoides.
5. Flora oral anaerbica (Bacteroides melaninogenicus y
estreptococos anaerbicos) ms frecuente en adultos
y en pacientes con sinusitis crnica.
INFECCIONES SINUSALES
PUNTOS CLAVE
Sobre la microbiologa y el tratamiento de la sinusitis
1. Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae
son los ms comunes. Los anaerobios se observan en
adultos y en enfermedades crnicas. Staphylococcus
aureus es ms frecuente en la enfermedad esfenoides.
2. Los microorganismos gramnegativos (Pseudomonas
aeruginosa) se observan en pacientes con SIDA.
3. Los hongos (Aspergillus) infectan con frecuencia a los
pacientes neutropnicos.
4. El umbral para el tratamiento antibitico debe ser
bajo. sese amoxicilina-clavulanato; cefuroxima acetil; fluoroquinolonas (dudas con respecto a la resistencia). La azitromicina no es mejor que la amoxicilina,
y ya no se recomienda la amoxicilina como terapia
inicial.
5. Los pacientes con infeccin sinusal frontal, etmoides
o esfenoides con frecuencia requieren hospitalizacin y antibiticos intravenosos (oxacilina adems
de una cefalosporina de tercera generacin ms metronidazol).
2.
3.
4.
5.
Los expectorantes nasales son tiles para prevenir la obstruccin sinusal durante las infecciones virales del tracto respiratorio superior. Las gotas nasales de fenilefrina, 0.25 a 0.5%
cada 4 horas, son efectivas, pero el tratamiento que dura ms
de 3 a 4 das tiene como resultado taquilaxis o congestin
nasal de rebote. Tambin puede usarse seudoefedrina, pero
ha surgido la duda de que el tratamiento seque en exceso los
pasajes nasales y aumente la viscosidad de la secrecin nasal.
La inhalacin de vapor en teora debera mejorar el drenado
nasal despejando la abertura; sin embargo, no hay estudios
disponibles que apoyen el tratamiento.
No se ha estudiado mucho la ecacia del tratamiento
antibitico, pero dado el riesgo de complicaciones, la
mayora de los expertos mantiene un umbral bajo para el
tratamiento con antibiticos. Los pacientes con sinusitis
bacteriana aguda pueden volverse asintomticos a pesar de
la persistencia del pus y la infeccin activa. La infeccin per-
137
sistente puede tener como resultado dao mucosal irreversible de la pared sinusal y sinusitis crnica.
El tiempo de la terapia antibitica sigue siendo controversial. Hay un lineamiento razonable que dice que se
deben administrar antibiticos si los sntomas de la sinusitis persisten por 7 a 10 das despus del surgimiento inicial
de una infeccin viral respiratoria superior. La presencia de
exudado purulento, de mal olor o la cefalea aguda tambin
deben sugerir el inicio de los antibiticos. Ningn antibitico por s solo trata todos los patgenos posibles. Se debe
continuar el tratamiento por un mnimo de 10 das. El cuadro 5.3 enlista los regmenes orales recomendados.
Tratamiento
Los pacientes con sinusitis frontal, etmoides y esfenoides, con frecuencia requieren hospitalizacin y una terapia antibitica intravenosa para evitar la propagacin de
la infeccin hacia rganos vitales ms all de las paredes
sinusales. Deben administrarse con urgencia dosis elevadas
de antibiticos dirigidos al probable microorganismo (consltese la subseccin Microbiologa). La terapia emprica
debe incluir una penicilina resistente a la penicilinasa (ya
sea nafcilina u oxacilina) a dosis mximas, ms una cefalosporina de tercera generacin (ya sea ceftriaxona o cefotaxima). Tambin debe instituirse una cobertura anaerbica
con un metronidazol intravenoso (vase cuadro 5.3).
LECTURAS SUGERIDAS
Infecciones en ojos
Benson WH, Lanier JD. Current diagnosis and treatment of corneal ulcers.
Curr Opin Ophthalmol. 1998;9:45-49.
138
CAPTULO 5
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Faringitis
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PREGUNTAS GUA
1. Qu capas del cerebro conforman las meninges?
2. Dnde se encuentra el espacio subdural?
140
CAPTULO 6
1. Cuero cabelludo
Espacio subgaleal
2. Crneo
3. Duramadre
4. Aracnoides
Espacio epidural
Espacio subdural
CSF, espacio
subaracnoideo
Meninges
5. Piamadre
6. Corteza cerebral
Figura 6.1. Descripcin esquemtica de los espacios subgaleal, epidural, subdural y subaracnoides en el sistema nervioso central.
MENINGITIS
Epidemiologa y causas
PREGUNTAS GUA
1. Cules son las principales infecciones que provocan la
meningitis bacteriana?
2. Cules son los signos y sntomas que hacen que se
plantee la posibilidad de meningitis?
3. Si se est considerando un diagnstico de meningitis,
qu prueba clave debe llevarse a cabo?
4. Qu caractersticas del lquido cefalorraqudeo son tiles para diferenciar la meningitis viral de la bacteriana?
5. Cules son las complicaciones relacionadas con la
meningitis bacteriana?
6. Adems de la administracin rpida de antibiticos,
qu modalidad teraputica puede mejorar el resultado
de la meningitis bacteriana?
MENINGITIS BACTERIANA
La meningitis bacteriana sigue siendo una de las enfermedades infecciosas ms temidas y peligrosas con las que
se puede encontrar un mdico. Esta forma de meningitis
constituye una verdadera enfermedad infecciosa de emergencia. Es importante que el mdico realice el diagnstico apropiado y que inicie pronto la terapia antibitica.
Los minutos pueden hacer la diferencia entre la vida y la
muerte en la meningitis bacteriana. El progreso rpido de
Con el advenimiento de la vacuna para Haemophilus inuenzae B (HiB), la incidencia de la meningitis bacteriana en
nios disminuy de manera importante en Estados Unidos.
La meningitis bacteriana hoy en da es una enfermedad que
se presenta sobre todo en los adultos. El uso ms amplio de
la vacuna neumoccica en pacientes de edad avanzada
de 65 aos de edad y con enfermedades crnicas tambin
promete reducir la incidencia de la meningitis en adultos.
La meningitis bacteriana no es una enfermedad muy
reportada en Estados Unidos y, por lo tanto, no hay una
incidencia exacta disponible, pero hay un estimado aproximado de 3 a 4 personas en una poblacin de 100 000. En
los pases subdesarrollados, la incidencia es por lo menos
10 veces mayor, lo que reeja las condiciones de hacinamiento y la falta de programas de vacunacin, adems de
otras medidas preventivas de salud pblica.
La meningitis bacteriana adquirida en la comunidad
en nios y adultos es provocada sobre todo por cuatro
patgenos (cuadro 6.1):
1. Streptococcus pneumoniae. S. pneumoniae es la causa
ms comn de la meningitis adquirida en la comunidad en Estados Unidos. En otras partes del mundo,
predomina Neisseria meningitidis. En primer lugar,
S. pneumoniae produce una infeccin en el odo, los
senos o los pulmones y despus se propaga hacia el
flujo sanguneo donde se implanta en las meninges. S.
pneumoniae tambin es la causa ms comn de meningitis recurrente en pacientes con una fuga de CSF despus de un traumatismo en la cabeza.
2. Neisseria meningitidis. N. meningitidis puede provocar
una infeccin aislada y espordica o una epidemia. N.
meningitidis primero infecta la nasofaringe, produciendo
irritacin en la garganta. En los individuos a los que
MENINGITIS
Nosocmica
(%)
38
Bacilos gramnegativos
38
Neisseria meningitidis
14
Listeria spp.
11
Streptococcus pneumoniae
Estreptococos
12
Staphylococcus aureus
Haemophilus influenzae
141
PUNTOS CLAVE
Sobre la epidemiologa y causas de la meningitis
bacteriana
1. Sobre todo una enfermedad de adultos.
2. La enfermedad adquirida en la comunidad se relaciona con cuatro patgenos principales:
a) Streptococcus pneumoniae es el ms comn. La
meningitis se presenta despus de la bacteremia
del odo, sinusal o una infeccin pulmonar. Tambin se relaciona con fugas crnicas de lquido
cefalorraqudeo.
b) Neisseria meningitidis empieza con la colonizacin
de la nasofaringe. Algunos casos espordicos se
relacionan con los defectos del complemento terminal. Las epidemias se presentan en ambientes
concurridos como dormitorios y campos de entrenamiento militar.
c) La Listeria monocytogenes se presenta en neonatos,
mujeres embarazadas y pacientes con deficiencias inmunitarias. Se contrae al comer alimentos
refrigerados contaminados.
d) Haemophilus influenzae era la forma ms comn
de meningitis en nios. Despus de la amplia
administracin de la vacuna para H. influenzae B,
hoy en da es poco comn.
3. Los neonatos desarrollan meningitis por estreptococos gramnegativos y del grupo B.
4. La meningitis nosocmica suele estar relacionada
con la neurociruga o la colocacin de un tubo de ventriculostoma. Es provocada por bastoncillos gramnegativos, Staphylococcus aureus, enterococos, S. epidermidis,
Bacillus subtilis y corinebacterias.
142
CAPTULO 6
sangre
sangre
Otitis media
meninges
meninges
absceso cerebral
sangre
Infeccin sinusal
meninges
absceso cerebral
Infeccin pulmonar
sangre
meninges
Endocarditis
sangre
meninges
Tracto gastrointestinal
sangre
meninges
Patognesis
La meningitis bacteriana suele tener origen en la sangre. Las
infecciones primarias de los odos, los senos, la garganta, los
pulmones, el corazn y el tracto gastrointestinal pueden provocar bacteremia y, en raras ocasiones, las bacterias con origen en la sangre entran en el espacio subaracnoideo (gura
6.2). Las bacterias de origen en la sangre pueden entrar a
travs de los senos venosos grandes en el cerebro. Las bacterias pueden establecerse a lo largo de estos canales venosos
de ujo lento, despus escapar y penetrar la duramadre y la
PUNTOS CLAVE
Sobre la patognesis
de la meningitis bacteriana
1. Los microorganismos infecciosos entran al espacio
subaracnoideo y al lquido cefalorraqudeo (CSF)
a) con ms frecuencia por bacteremia, entrando a
travs de los canales venosos grandes;
b) mediante propagacin nasofaringea a travs de
una fuga de CSF provocada por un defecto de la
lmina cribosa o una fractura basilar de crneo; o
c) propagacin directa de un absceso cerebral o de
una infeccin del seno nasal.
2. Se presenta un crecimiento rpido en el CSF debido
a que la barrera sangre-cerebro bloquea la entrada
de las inmunoglobulinas y del complemento.
3. La inflamacin daa la barrera sangre-cerebro, aumentando la permeabilidad, permitiendo la entrada de protenas en sangre e impidiendo el trasporte de glucosa.
4. El edema cerebral progresivo, el aumento de la presin del CSF y la disminucin del flujo sanguneo
cerebral lleva al dao isqumico irreversible.
MENINGITIS
CASO 6.1
Un gerente de ventas de 47 aos de edad, con dos hijos,
llega a la sala de urgencias en un coma profundo. Tena
antecedentes de infecciones recurrentes en el odo desde
los 12 aos. Tres das antes de la admisin al hospital, el
paciente se haba quejado de un dolor agudo en el odo
izquierdo. Se puso gotas para los odos recetadas por su
mdico local y el dolor desapareci durante la noche. La
tarde anterior se present a la sala de urgencias, comenz
a quejarse de cefalea y una sensacin de desorientacin.
Una hora despus de la aparicin de la cefalea, empez
a vomitar y lo hizo cinco veces durante la noche. En la
maana de su admisin, su esposa report que pareca letrgico. No fue a trabajar, y durmi casi toda la
maana. Despert casi a medio da, pero no reconoca
a su esposa. Empez a enunciar frases incoherentes y
estaba muy inquieto. A las 4 P.M., ya no responda cuando
su esposa lo llamaba por su nombre y fue llevado a la
sala de urgencias.
El examen fsico registr una temperatura de 40C,
una presin sangunea de 140/100 mmHg, un pulso de
140 latidos por minuto y una frecuencia respiratoria
de 20 respiraciones por minuto. La apariencia de este
hombre era muy enferma, no responda a su nombre y
mova sus extremidades slo como respuesta ante un
dolor profundo.
Los odos del paciente estaban bloqueados de manera
bilateral con cerumen. Las pupilas de sus ojos estaban dilatadas a 8 mm, pero eran reactivas a la luz. Los mrgenes del
disco ptico eran planos. El cuello estaba muy rgido, haba
signos de Kernig y de Brudzinski presentes. Haba ronquidos
difusos y rasposos evidentes a lo largo de todos los campos
pulmonares. No se observaban lesiones en la piel. Un examen neurolgico no mostr anormalidades en los nervios
craneales. Los reflejos eran simtricos y el paciente mova
todas las extremidades.
Los anlisis de laboratorio encontraron un conteo
perifrico de WBC de 19 500/mm3, con 39% de leucocitos
polimorfonucleares (PMN), 50% de formas de banda, 6%
de linfocitos y 5% de monocitos. El hematcrito fue de
35.5% y una radiografa torcica (CXR) no mostr infiltrados.
Se realiz una puncin lumbar en la sala de urgencias. Se hall que la presin de abertura del CSF era de
560 mmH2O (normal: 70 a 180 mm). Un anlisis de CSF
mostr un conteo de WBC de 9 500/mm 3 (95% PMN),
protenas de 970 mg/dl (normal: 14 a 45 mg/dl) y glucosa de 25 mg/dl, con un nivel simultneo de glucosa en
sangre de 210 mg/dl (normal 50 a 75 mg/dl, por lo general dos tercios de la glucosa en sangre). La tincin de
Gram de CSF revel diplococos grampositivos con forma
de lanceta. En los cultivos de CSF y de sangre creci S.
pneumoniae.
143
144
CAPTULO 6
V: Mejor respuesta
verbal
M: Mejor respuesta
motora
Espontnea
Responde a las instrucciones verbales
Respuesta al dolor
No hay abertura de ojos
Orientado
Confuso
Palabras inapropiadas
Sonidos incomprensibles
No hay respuesta verbal
Obedece instrucciones
Respuesta localizada al dolor
Respuesta de retirada al dolor
Flexin frente al dolor
Extensin frente al dolor
No hay respuesta motora
4
3
2
1
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
PUNTOS CLAVE
Sobre las manifestaciones en la meningitis
bacteriana
1. Infeccin respiratoria superior o del odo interrumpida
por el surgimiento abrupto de sntomas menngeos:
a) Cefalea generalizada grave
b) Rigidez en el cuello
c) Vmito
d) Depresin del estado mental
2. Hallazgos fsicos:
a) Los signos de Brudzinski (flexin de cuello) y de
Kernig (levantamiento derecho de la pierna) son
insensibles, la maniobra de sacudir la cabeza puede tener una mayor sensibilidad.
b) Examen anormal de odo (Streptococcus pneumoniae o Haemophilus influenzae), eritema farngeo
(Neisseria meningitidis) o secrecin nasal transparente resultante de una fuga de lquido cefalorraqudeo (S. pneumoniae).
c) Tambin se observan de forma ms comn lesiones petequiales o por prpura con N. meningitidis,
en la infeccin por raquitismo, ecovirus 9, Staphylococcus aureus y sepsis asplnica.
d) En el examen neurolgico se deben buscar hallazgos
focales (sugieren una lesin que ocupa un espacio)
y la valoracin del estado mental (el puntaje Glasgow es un factor pronstico importante).
MENINGITIS
cerebrales. El hallazgo de papiledema en el examen oftalmoscpico no es comn en la meningitis y suele indicar la presencia
de una lesin que ocupa espacio.
Es importante tener en mente que la meningitis en individuos muy jvenes o muy grandes no se presenta con estos
signos y sntomas clsicos. En las personas mayores, el surgimiento de meningitis con frecuencia es ms insidioso. Los sntomas ms tempranos suelen ser la ebre y las alteraciones del
estado mental. Los signos menngeos se reportan con menos
frecuencia y muchos pacientes de edad avanzada tienen
rigidez en el cuello como consecuencia de la osteoartritis, un
viejo accidente cerebrovascular o enfermedad de Parkinson. El
mdico debe tener un alto ndice de sospecha y debe excluir
de forma agresiva la posibilidad de meningitis bacteriana en un
paciente mayor con ebre y confusin. En los pacientes muy
jvenes, la meningitis neonatal e infantil se presenta simplemente como ebre e irritabilidad. No se obtienen antecedentes, y como consecuencia de esto, se debe incluir una puncin
lumbar en los anlisis de ebre de todo paciente joven.
Diagnstico
La prueba crtica para la realizacin del diagnstico de la
meningitis es la puncin lumbar. Si el clnico ha incluido
la meningitis como parte del diagnstico diferencial, se debe
llevar a cabo una puncin lumbar. Muy frecuente, los clnicos ordenan una tomografa computadorizada (CT)
antes de llevar a cabo una puncin lumbar, lo que retrasa
de manera innecesaria el estudio diagnstico apropiado.
145
30 minutos
Ausente
Obtener
B.C L.P. STAT
Obtener B.C.
Empezar antibiticos
empricos
CT de cabeza
No
Presente
Empezar la
Si hay lesin masiva
Empezar la terapia
terapia antibitica
consultar con
antibitica
enfocada
neurociruga
emprica
No hay
lesin masiva
146
CAPTULO 6
Cuadro 6.3. Perfiles del lquido cefalorraqudeo en las infecciones del sistema nervioso central
Tipo de infeccin
Bacteriana no tratada
Tuberculosa, mictica,
bacteriana tratada
Viral
Paramenngea
(absceso cerebral)
Glucosaa
Tipo de WBC
Leucocitos
polimorfonucleares
Linfocitos
Baja
(con frecuencia <25 mg/dl)
Baja
Linfocitos
Normal
(baja en las paperas tempranas)
Normal
Leucocitos
polimorfonucleares o linfocitos
Protenas
Elevadas
(150 a 1 000 mg/dl)
Moderadamente elevadas
(80 a 500 mg/dl)
Moderadamente elevadas
(por lo general, <150 mg/dl)
Normales o
un poco elevadas
Con frecuencia casi dos terceras partes del nivel en sangre del paciente.
WBC = glbulos blancos.
PUNTOS CLAVE
Sobre el diagnstico
de la meningitis bacteriana
1. Si se est considerando la meningitis, se debe realizar
una puncin lumbar.
2. Si no hay dficit neurolgicos y papiledema, se puede
llevar a cabo una puncin lumbar antes de la tomografa computadorizada.
3. Se debe medir la presin inicial del lquido cefalorraqudeo (CSF); con frecuencia est elevada.
4. La frmula de CSF es muy til para decidir si el
paciente tiene meningitis bacteriana. Se sugiere
meningitis bacteriana con la presencia de
a) ms de 90% de leucocitos polimorfonucleares
(excepto con Listeria),
b) protenas elevadas en CSF (por lo general de 150
a 1 000 mg/dl) y
c) glucosa baja en CSF [menos de dos tercios del
valor en sangre (menos de 25 mg/dl es pronstico
de un mal resultado)].
5. La tincin de Gram de CSF es positiva en ms de 75%
de los casos (excepto 25% con Listeria).
6. Los cultivos de sangre y CSF permiten pruebas de
sensibilidad antibitica.
MENINGITIS
147
Antibitico
Dosis
Opcin
Streptococcus pneumoniae
(penicilina MIC < 0.1 g/ml)
Penicilina
Ceftriaxona
Cefotaxima
20 a 24 106 U diarias,
divididas c/4 h
2 a 4 g diarios, divididos c/12 h
12 g diarios, divididos c/6 h
Cloranfenicol: 4 a 6 g diarios,
divididos c/6 h
Streptococcus pneumoniae
(MIC > 0.1 g/ml)
Vancomicina, ms rifampicina
300 mg c/12 h
Cloranfenicol
Neisseria meningitidis
Penicilina
20 a 24 106 U diarias,
divididas c/4 h
Ceftriaxona
Cefotaxima
Listeria monocytogenes
Trimetoprim-sulfametoxazol
15 a 20 mg/kg diarios
(trimetoprim, dividido c/6 h)
Haemophilus influenzae
Ceftriaxona
Cefotaxima
Cloranfenicol
Enterobacteriaceae
Aztreonam 6 a 8 g diarios,
divididos c/6 h
Trimetoprim-sulfametoxazol
Pseudomonas aeruginosa
Ceftazidima, ms
gentamicina
Penicilina antipseudomonal 18
a 24 g diarios, divididos c/4 h,
ms gentamicina
Staphylococcus aureus
(sensible a la meticilina)
Vancomicina, ms rifampicina
Trimetoprim-sulfametoxazol,
ms rifampicina
S. aureus
(resistente a la meticilina)
Vancomicina, ms
rifampicina
S. epidermidis
Vancomicina, ms
rifampicina
148
CAPTULO 6
PUNTOS CLAVE
Sobre el tratamiento de la meningitis bacteriana
1. Los antibiticos deben darse en 30 minutos si se
sospecha de meningitis bacteriana.
2. Se deben extraer muestras de sangre para cultivo y se
deben administrar antibiticos antes de realizar una
tomografa computadorizada.
3. Se deben administrar dosis mximas de antibiticos
debido al paso limitado a travs de la barrera sangrecerebro.
4. Terapia emprica para
a) la enfermedad adquirida en la comunidad, para el
paciente entre los 3 meses y los 60 aos, es ceftriaxona
o cefotaxima. Si se encuentra gravemente enfermo,
se aade vancomicina. Si es mayor de 60 aos o tiene
deficiencias inmunitarias, sese ceftriaxona o cefotaxima, ms ampicilina y vancomicina.
b) la enfermedad nosocmica, es la vancomicina y la
ceftazidima o cefepima.
5. Adminstrese dexametasona 30 minutos antes de los
antibiticos en
a) nios (se muestra eficaz en Haemophilus influenzae).
b) adultos (eficaz en Streptococcus pneumoniae con
un puntaje de coma de Glasgow de 8 a 11).
6. Mantngase la ventilacin, evtese el aumento de
PaCO2 o la disminucin de PaO2.
7. Evtense las soluciones hipotnicas, considrese el
manitol o glicerol para la presin elevada del lquido
cefalorraqudeo.
8. Medicamentos anticonvulsivos despus de la primera
convulsin.
MENINGITIS
en los individuos muy jvenes y muy viejos. Son muy comunes las secuelas neurolgicas en los pacientes que sobreviven. El paciente joven cuyo cerebro se est desarrollando con
frecuencia sufre retraso mental, prdida auditiva, trastornos
convulsivos o parlisis cerebral. Los pacientes de edad avanzada pueden desarrollar hidrocefalia, disfuncin cerebelar,
paresia, trastornos convulsivos y prdida auditiva.
Prevencin
Dada la mortalidad e incidencia altas de secuelas neurolgicas permanentes relacionadas con la meningitis bacteriana, la comunidad mdica debe luchar por reducir la
incidencia de estas infecciones devastadoras.
VACUNAS
Tres de los principales patgenos que provocan meningitis
bacteriana adquirida en la comunidad son microorganismos
encapsulados y, por tanto, las opsoninas [inmunoglobulina
G (IgG y complemento)] juegan un papel crtico en permitir
que los macrfagos y los PMN del husped ingieran estos
patgenos y los despejen del ujo sanguneo. La reduccin de
tiempo en el ujo sanguneo reduce la probabilidad de invasin de las meninges. La notable reduccin de H. inuenzae
invasiva tipo B tras la administracin difundida de la vacuna
HIB ilustra el poder de esta medida preventiva. Los niveles protectores de la inmunoglobulina se alcanzan cuando se
administra la vacuna PedvaxHIB a los 2 y 4 meses de edad.
Tambin hay otras dos vacunas HIB disponibles que deben
administrarse a los 2, 4 y 6 meses de edad.
Hoy en da hay una vacuna meningoccica cuadrivalente dirigida contra los serogrupos A, C, Y y W135
y se recomienda para los grupos de alto riesgo, incluidos los reclutas militares, los estudiantes universitarios,
los pacientes asplnicos y aquellos con deciencias del
complemento terminal. Esta vacuna tambin es til para
controlar las epidemias y debe administrarse a personas
que viajan a reas donde la prevalencia de enfermedad
meningoccica es alta, (vistese www.CDC.gov para recomendaciones actuales a viajeros).
Uno de los principales problemas con la vacuna actual
es la falta de un inmungeno adecuado contra el serogrupo
B. Los serogrupos B y C son los principales responsables
de la meningitis meningoccica en Estados Unidos. Un
segundo problema con la vacuna es el hecho de que tal
inmunidad tiende a tener una vida corta, los ttulos de
anticuerpos se reducen despus de 3 aos posterior a una
sola dosis de la vacuna. La incidencia de la enfermedad
meningoccica sigue siendo baja en Estados Unidos (casi
uno en una poblacin de 100 000) y, por tanto, esta vacuna
no se recomienda para la inmunizacin rutinaria.
Hay una vacuna neumoccica 23-valente, segura, barata
y ecaz que no se ha usado mucho. La mortalidad atribuida a la infeccin neumoccica es ms alta que la que se
atribuye a otras enfermedades prevenibles por medio de la
149
PUNTOS CLAVE
Sobre el resultado y la prevencin
de la meningitis bacteriana
1. La mortalidad es alta: 26% para la Listeria, 19% para
Streptococcus pneumoniae, 13% para Neisseria meningitidis y 3% para Haemophilus influenzae.
2. Las secuelas permanentes son comunes:
a) En nios: retraso mental, prdida auditiva, trastornos convulsivos, parlisis cerebral
b) En adultos: hidrocefalia, disfuncin cerebelar,
paresia, trastorno convulsivo, prdida auditiva.
3. Hay vacunas eficaces disponibles:
a) S. pneumoniae: vacuna 23-valente; segura, barata.
Recomendada en individuos mayores de 65 aos
de edad; aquellos con enfermedad cardiovascular,
pulmonar o heptica crnica, con diabetes mellitus, enfermedad de clulas falciformes y asplenia;
vacuna heptavalente conjugada para todos los
nios menores de 2 aos.
b) H. influenzae: vacuna PedvaxHIB a los 2 y 4 meses
de edad; segura, barata.
c) N. meningitidis: vacuna meningoccica cuadrivalente para los serogrupos A, C, Y y W135; no
abarca el grupo B. Recomendada en reclutas militares, estudiantes universitarios e individuos con
asplenia y defectos del complemento terminal.
4. Uso de quimioprofilaxis:
a) H. influenzae: rifampicina dentro de 6 das para los
contactos en casa con nios no vacunados menores de 2 aos de edad y para nios menores de 2
aos de edad expuestos en la guardera.
b) N. meningitidis: una sola dosis de ciprofloxacino
dentro de 5 das para los contactos en casa y en
guardera, y para los expuestos a secreciones orales del paciente identificado.
150
CAPTULO 6
QUIMIOPROFILAXIS
Se ha usado un tratamiento antibitico breve para prevenir los casos secundarios de H. inuenzae y N. meningitidis. Estos casos por lo general se presentan 6 das despus
del caso identicado de meningitis por H. inuenzae y 5
das despus de uno por N. meningitidis. Ambos microorganismos se transportan en la nasofaringe y, en una persona a la que le falta inmunidad humoral especca, estos
microorganismos pueden volverse invasivos. La eleccin
de los individuos a los que se da prolaxis se ha delineado
con cuidado por medio de datos epidemiolgicos, pero
el miedo juega un papel importante en la determinacin
del que, al nal, recibe prolaxis. Para H. inuenzae, los
contactos en casa con al menos un nio sin vacunar menor
de dos aos requiere prolaxis. Los datos de la exposicin
en guarderas sigue siendo controversial; sin embargo, la
mayora de los expertos est de acuerdo con que los nios
menores de 2 aos que pudieran estar expuestos en la guardera deben recibir quimioprolaxis.
El agente recomendado para la prolaxis para H. inuenzae es la rifampicina, 20 mg/kg diarios (dosis mxima en
adultos: 600 mg c/24 h) por 4 das. La prolaxis con rifampicina no se recomienda para mujeres embarazadas debido
al riesgo potencial que representa la rifampicina para el feto.
Para N. meningitidis, se preere un rgimen prolctico de
una sola dosis de 500 mg de ciprooxacino, y este rgimen se
recomienda para los contactos cercanos incluidos los miembros de la familia, los contactos en la guardera y las personas
que pudieron haber estado expuestas de manera directa a las
secreciones orales del paciente identicado (besos, resucitacin boca a boca, intubacin con un tubo endotraqueal).
Dada la posible gravedad de esta enfermedad y el dao
mnimo de una sola dosis de antibitico, tal vez los mdicos
deberan mantener un umbral bajo para el uso de la prolaxis. Este tratamiento breve puede ayudar a aliviar la extrema
ansiedad relacionada con la enfermedad meningoccica.
MENINGITIS VIRAL
CASO 6.2
Una mujer de 45 aos es admitida al hospital con quejas
principales de cefalea y rigidez en cuello durante 8 das. Diez
das antes de la admisin, observ rigidez leve en la parte posterior de su cuello relacionada con fiebre y temblores leves.
Dos das despus, desarroll una cefalea aguda, punzante
bitemporal que irradiaba hacia el vrtice. Su cefalea empeoraba al sentarse o al moverse. La luz brillante le molestaba
los ojos. Tambin observ rigidez muscular en otras reas
en particular en su espalda baja. Se senta muy cansada
y haba perdido el apetito. Aunque se senta letrgica por
momentos, nunca perdi contacto con la realidad.
Sus antecedentes epidemiolgicos revelaron que durante
el otoo (varias semanas antes de la admisin), le haba
administrado pruebas psicomtricas a muchos estudiantes
(de entre 10 y 20 aos de edad).
En el examen mdico se encontr una temperatura de
38C. Esta mujer de mediana edad con apariencia ligeramente enferma estaba alerta pero sentada en un cuarto
oscuro quejndose de cefalea aguda. Sus ojos mostraban
eritema conjuntival leve con discos normales. Su cuello
estaba un poco rgido y tena signos negativos de Kernig y
Brudzinski. El resto del examen, incluidos odos, nariz y garganta, y los exmenes neurolgicos estaban dentro de los
lmites normales.
Los anlisis de laboratorio mostraron un hematcrito
de 40%; un conteo de WBC de 6 000/mm3, con 45% de PMN,
50% de linfocitos y 5% de monocitos. La puncin lumbar
mostr una presin inicial (OP) de 100 mmH2O, y los anlisis
del CSF encontraron un conteo de WBC de 180/mm3 (50%
de PMN, 48% de linfocitos, 2% de monocitos), protenas de
59 mg/dl y glucosa de 61 mg/dl, con una glucosa en sangre
simultnea de 84 mg/dl. Una tincin de Gram de CSF fue
negativa para microorganismos. Una repeticin de la puncin lumbar 8 horas despus revel una OP de 100 mmH2O,
y un conteo de WBC de 170/mm3 (2% de PMN, 95% de linfocitos, 3% de monocitos), protenas de 58 mg/dl y una glucosa de 61 mg/dl. (No se extrajo sangre para medir el nivel
de glucosa en sangre esta vez.) La tincin de Gram del CSF
sigui siendo negativa.
Durante el tratamiento hospitalario de esta paciente,
persisti su cefalea, adems de su fiebre de grados bajos.
Permaneci alerta y sigui teniendo fotofobia y un cuello un
poco rgido. Se le dio de alta en el tercer da en el hospital y
sus sntomas se resolvieron durante la siguiente semana.
MENINGITIS
151
PUNTOS CLAVE
Sobre la meningitis viral
1. La meningitis viral es provocada con ms frecuencia por
a) enterovirus, ecovirus y coxsackievirus (con ms
frecuencia, observado en el verano y principios
de otoo).
b) Paperas en el no inmune (tal vez no haya inflamacin de la glndula partida, de los 5 a los 9 aos).
c) Herpes simple tipo 2 (enfermedad primaria, tambin meningitis recurrente de Mollaret).
d) Virus Epstein-Barr y citomegalovirus (poco comn).
e) Virus de coriomeningitis linfoctica (excretado en
la orina de roedores, poco comn).
f) VIH (puede ser la presentacin inicial de la infeccin).
2. Las principales manifestaciones clnicas incluyen
a) cefalea y fotofobia, rigidez en cuello;
b) no hay prdida de la conciencia, y
c) conjuntivitis, erupcin maculopapular y ocasionalmente con el ecovirus, erupcin petequial.
d) Virus Epstein-Barr y citomegalovirus (poco comn).
3. El lquido cefalorraqudeo (CSF) muestra un predominio
de linfocitos, leucocitos polimorfonucleares (PMN) tempranos, glucosa normal, aumento leve de protenas.
4. La reaccin en cadena de la polimerasa puede hacer
un diagnstico de enterovirus HSV-1 o -2, pero es
diagnstico presuntivo en ocasiones.
5. El tratamiento consiste principalmente en la observacin, con antibiticos si el CSF contiene PMN; la
enfermedad autolimitante dura 7 a 10 das.
152
CAPTULO 6
PUNTOS CLAVE
Sobre la meningitis tuberculosa
1. Suele desarrollarse durante la tuberculosis miliar.
2. No hay enfermedad pulmonar evidente en 25% de
los casos.
3. Clnicamente similar a otras formas de meningitis:
a) Proceso basilar que afecta el puente y el quiasma
ptico.
b) Dficit del III, IV y VI nervio craneales
c) Una posibilidad es la hidrocefalia no comunicante
d) El desarrollo de un coma es una mal signo pronstico
4. El lquido cefalorraqudeo (CSF) sigue la regla de
500: menos de 500 glbulos blancos, por lo general
linfocitos; menos de 500 mg/dl de protenas; glucosa
con frecuencia menor a 45 mg/dl.
5. El cultivo debe usar volmenes grandes de CSF; la
tincin para bacilos cido-alcohol resistentes es positiva en una tercera parte de los casos; la reaccin en
cadena de polimerasa es una prueba sensible.
6. Fatal si no se trata en 5 a 8 semanas.
7. Tratamiento con isoniazida, rifampicina y pirazinamida;
agrguense corticoesteroides para la hidrocefalia.
MENINGITIS
PUNTOS CLAVE
Sobre la meningoencefalitis criptoccica
1. Transmitida por excremento de paloma.
2. Inhalada, infecta el pulmn, el flujo sanguneo, las
meninges y el cerebro.
3. Levadura, con una cpsula gruesa que es inmunosupresora. Produce melanina y manitol.
4. Los sntomas van y vienen, el diagnstico suele retrasarse por ms de un mes.
a) La cefalea es el sntoma ms comn.
b) Se desarrolla un cambio en la personalidad y
confusin conforme progresa la enfermedad.
c) La rigidez en cuello es poco comn.
d) Se pueden presentar dficit del III, IV, V y VIII
nervio craneales.
5. Se requiere una puncin lumbar para el diagnstico;
con frecuencia se relaciona con un aumento en la
presin de lquido cefalorraqudeo (CSF).
a) Glbulos blancos (WBC) de 20 a 200/mm3 con un
predominio de clulas mononucleares.
b) Protenas ligeramente elevadas y glucosa moderadamente deprimida.
c) Preparacin de tinta china positiva en 25 a 50% de
los casos y antgeno criptoccico positivo en casi
90%.
d) El cultivo suele ser positivo en 5 a 7 das.
6. La tomografa computadorizada o la resonancia
magntica con contraste puede mostrar hidrocefalia, edema cerebral, lesiones con resaltado del anillo
(criptococomas).
7. Tratamiento con anfotericina B y flucitosina por 2
semanas, fluconazol por 3 a 6 meses.
8. La mortalidad es de 25 a 30%; el pronstico es peor si
el CSF produce una preparacin de tinta china positiva,
un valor de antgeno mayor a 1:32, un conteo de WBC
menor de 20/mm3, o un aumento en la presin de
abertura; o si se presenta una infeccin extraneural.
Cryptococcus tiene una cpsula gruesa que consta de polisacridos cargados negativamente que son inmunosupresores,
bloqueando las respuestas inmunes mediadas por clulas y la
migracin de leucocitos. Estos efectos explican la respuesta
inamatoria mnima provocada por los criptococos invasores. Las cepas que producen melanina muestran un aumento
en la virulencia y se considera que este producto de la pared
celular proporciona proteccin contra los oxidantes. Las
altas concentraciones de dopamina en el SNC sirven como
un sustrato para la produccin de melanina. Cryptococcus
tambin produce manitol, un producto que puede inducir
edema cerebral e inhibir la funcin de los fagocitos.
153
154
CAPTULO 6
ENCEFALITIS VIRAL
CASO 6.3
ENCEFALITIS
POSIBLE GRAVEDAD
Una enfermedad aguda y grave relacionada con una mortalidad alta.
ENCEFALITIS
155
Virus
Lugares
Encefalitis equina
del este
Alfavirus
Pjaros, caballos
Enfermedad grave,
mortalidad alta
Encefalitis equina
del oeste
Alfavirus
Pjaros, mamferos
pequeos,
serpientes, caballos
Encefalitis equina
venezolana
Alfavirus
Norte de Sudamrica,
Centroamrica, Florida, Texas
Caballos, roedores,
pjaros
Flavivirus
Pjaros
Flavivirus
Pjaros
Encefalitis japonesa
Flavivirus
Pjaros, puercos,
caballos
Bunyavirus
Mamferos
pequeos
Huspedes
Observaciones clnicas
encefalitis viral incluyen el citomegalovirus, el virus Epstein-Barr y los enterovirus. Una forma mortal de encefalitis, la rabia, es provocada por el virus de la rabia, el cual
se propaga por medio de mordidas de animales, con ms
frecuencia mordidas de murcilagos.
Con excepcin de la rabia, todos estos virus se presentan
con signos y sntomas similares y no pueden diferenciarse clnicamente. Las manifestaciones clnicas de la encefalitis dieren de aquellas de la meningitis. El virus que
causa la enfermedad invade de manera directa la corteza
cerebral y produce anormalidades en la funcin cortical
superior. Los pacientes pueden experimentar alucinaciones visuales o auditivas. Como se describi en el caso 6.3,
los pacientes pueden realizar funciones motoras superiores peculiares tales como desabotonar y abotonar una
camisa o colocar la ropa interior sobre los pantalones. Los
pacientes con encefalitis con frecuencia desarrollan convulsiones ya sea del gran mal o de carcter focal. Tambin
pueden desarrollar dcit motores o sensoriales como la
ataxia. Estos signos y sntomas suelen estar acompaados
de una cefalea aguda. Conforme progresa la enfermedad
hacia el edema cerebral, el paciente puede volverse comatoso.
El desarrollo de un coma se relaciona con un mal pronstico. En la encefalitis por herpes, por lo general no
se observan lesiones herpticas en los labios o la cara,
debido a que el virus reactivado emigra hacia el V nervio
craneal hacia el sistema nervioso central en vez de hacia
la periferia.
156
CAPTULO 6
Con excepcin del HSV-1, las causas ms comunes de encefalitis viral no tienen un tratamiento especco relacionado.
Una posible aproximacin es iniciar con la terapia con aciclovir
(10 mg/kg intravenosos cada 8 horas) mientras se esperan
las pruebas diagnsticas, teniendo en cuenta que el retraso
en la terapia de la encefalitis por herpes empeora el pronstico.
PUNTOS CLAVE
Sobre la encefalitis viral
1. Hay tres categoras principales:
a) Origen en mosquitos (arbovirus)
b) Animal a humano (virus de la rabia)
c) Humano a humano [herpes simple 1 (HSV-1), paperas, sarampin, varicela, herpesvirus humano 6;
menos comn, virus Epstein-Barr, citomegalovirus
y enterovirus]
2. Los sntomas de disfuncin cortical son evidentes:
a) Alucinaciones, actividad motora mayor repetitiva,
como vestirse y desvestirse
b) Convulsiones
c) Cefalea aguda
d) Ataxia
3. La rabia causa sntomas distintivos:
a) Hidrofobia
b) Respiraciones rpidas y cortas
c) Hiperactividad y disfuncin autonmica
d) (Menos comn) parlisis ascendente
4. El diagnstico suele ser presuntivo, por lo que se
requieren anlisis de sangre de las etapas aguda y
convaleciente.
a) El lquido cefalorraqudeo (CSF) muestra un conteo de glbulos blancos por debajo de 500/mm3,
ligero aumento en las protenas, tal vez glbulos
rojos (en casos de HSV-1).
b) La reaccin en cadena de la polimerasa del CSF
diagnostica HSV, el cultivo rara vez es positivo.
c) Una tomografa computadorizada o una resonancia magntica puede mostrar anormalidades en el
lbulo temporal en la infeccin por HSV-1.
d) Un electroencefalograma puede mostrar anormalidad en el lbulo temporal en la infeccin por HSV.
b) Tal vez sea necesaria la biopsia cerebral en la presencia de anormalidades en el lbulo temporal y
si no hay mejoras con el aciclovir.
5. Tratamiento con aciclovir para la posible infeccin
con HSV-1.
6. Prevencin de la enfermedad: evtense picaduras de
mosquitos durante las epidemias. Lmpiense las heridas infligidas por animales con rabia; adminstrese
vacuna de globulina y rabia.
ABSCESO EN EL SNC
ABSCESO EN EL SNC
ABSCESO CEREBRAL
POSIBLE GRAVEDAD
Con frecuencia tiene un surgimiento agudo, pero puede
amenazar la vida si no se maneja de manera apropiada. La
consulta neuroquirrgica es de importancia crtica
157
CASO 6.4
Un hombre blanco de 19 aos de edad observ el surgimiento gradual de una cefalea frontal izquierda aguda.
La cefalea era aguda y constante, interfera con su sueo
y no se aliviaba con asparina. Dos semanas despus de
la aparicin de la cefalea, se observ que el muchacho
tena convulsiones de gran mal relacionadas con incontinencia urinaria que duraba 15 minutos. En el momento de
la admisin al hospital, estaba afebril y alerta, pero algo
confundido. Estaba orientado con respecto a las personas,
pero no en cuanto al tiempo y los lugares. El examen de
cabeza, odos, nariz y garganta mostr dientes en malas
condiciones, con evidencia de muchas caries y gingivitis. El
examen oftalmoscpico revel mrgenes discales agudos.
Se observ debilidad ligera en el lado izquierdo en el examen neurolgico. Una CT con contraste mostr una lesin
de 3 cm con realce de anillo en la corteza frontal derecha.
No haba evidencia de sinusitis.
PUNTOS CLAVE
Sobre las manifestaciones clnicas
del absceso cerebral
1. Al principio, los sntomas no son especficos y es
comn un retraso en el diagnstico (2 semanas).
a) La cefalea aguda con frecuencia se localiza en el
sitio donde se form el absceso.
b) Se observa rigidez en cuello en el absceso cerebral occipital o despus de la rotura hacia el ventrculo.
c) Se pueden observar alteraciones en el estado
mental, desatencin, letargo, coma (un mal signo
pronstico).
d) El vmito se relaciona con un aumento en la presin del lquido cefalorraqudeo (CSF).
2. Los hallazgos fsicos suelen ser mnimos:
a) No se presenta fiebre en la mitad de los pacientes.
b) Se presentan hallazgos neurolgicos focales ms
adelante.
c) Se observa papiledema, manifestacin posterior,
en 25% de los casos.
d) Se presentan dficit en el VI y III nervios craneales
como resultado del aumento en la presin del CSF.
e) Las convulsiones se relacionan con ms frecuencia con el absceso cerebral frontal.
158
CAPTULO 6
Prevalencia y patognesis
El absceso cerebral es una enfermedad poco comn, que se
encuentra en casi una de cada 10 000 admisiones en hospitales generales. La infeccin de la corteza cerebral puede
ser el resultado de una propagacin directa de bacterias de
otros focos de infeccin (responsable de 20 a 60% de los
casos) o a partir de una dispersin hematgena.
PROPAGACIN DIRECTA
La propagacin directa de microorganismos de un sitio
contiguo suele producir un solo absceso cerebral. Las infecciones primarias que pueden propagarse de manera directa
a la corteza cerebral incluyen:
1. Otitis media y mastoiditis crnicas y subagudas (propagacin al lbulo temporal inferior y al cerebelo).
2. Sinusitis frontal o etmoides (propagacin a los lbulos
frontales).
3. Infeccin dental (suele propagarse a los lbulos frontales).
Tal vez el absceso cerebral en el caso 6.4 se origin a
partir de un foco dental. El absceso cerebral es una complicacin de la infeccin en odo, la cual ha disminuido
en frecuencia, sobre todo en los pases desarrollados. Por
el contrario, el absceso cerebral que surge a partir de una
infeccin sinusal sigue siendo una consideracin importante en adultos y nios por igual. Las heridas de bala en el
cerebro desvitalizan el tejido y pueden dejar fragmentos de
metal que pueden servir como un foco de infeccin. Otros
misiles que se han relacionado con los abscesos cerebrales
son las puntas de lpices que lesionan el ojo o los dardos.
En tales casos, se puede desarrollar un absceso cerebral
muchos aos despus de la lesin. En ocasiones, el absceso
cerebral puede ser el resultado de un traumatismo facial o
PUNTOS CLAVE
Sobre la patognesis del absceso cerebral
1. El absceso cerebral tiene dos causas principales:
a) La propagacin directa de una infeccin en el
odo medio, el seno frontal o dientes.
b) La propagacin hematgena a partir de una infeccin pulmonar, en la piel, plvica e intraabdominal,
tambin en la endocarditis, la bacteremia tras una
dilatacin esofgica, la cardiopata ciantica (mltiples abscesos en la unin de la materia gris).
2. La ubicacin del absceso puede ser frontal o temporal, frontoparietal, parietal, cerebelar y occipital.
3. La cerebritis (inflamacin aguda y edema) progresa
hacia la necrosis, seguida por una formacin de cpsula
fibrtica.
PROPAGACIN HEMATGENA
Los abscesos relacionados con la bacteremia suelen ser mltiples y se localizan en la distribucin de la arteria cerebral
media. Al principio, tienden a localizarse en la unin entre la
materia gris y blanca, donde el ujo sanguneo capilar es lento
y donde es ms probable que se alberguen los mbolos spticos. El microinfarto produce dao a la barrera sangre-cerebro,
permitiendo que las bacterias invadan la corteza cerebral.
Entre las principales infecciones que producen una
invasin hematgena del cerebro se incluyen:
Infecciones pulmonares crnicas, como el absceso pulmonar
y el empiema, con frecuencia en huspedes con bronquiectasia o brosis qustica.
Infecciones de la piel.
Infecciones plvicas.
Infecciones intraabdominales.
Dilatacin esofgica y esclerosis endoscpica de las vrices
esofgicas.
Endocarditis bacteriana (2 a 4% de los casos).
Cardiopatas congnitas cianticas (ms comunes en nios).
ABSCESO EN EL SNC
PUNTOS CLAVE
Sobre las causas del absceso cerebral
1. Anaerobios (de la flora oral, la pelvis y el tracto gastrointestinal):
a) Bacteroides (puede incluir B. fragilis)
b) Prevotella melaninogenicus
c) Propionibacterium, Fusobacterium, Eubacterium,
Veillonella
d) Actinomyces
2. Cocos aerbicos grampositivos:
a) Streptococcus milleri (actividad de proteasa, predisposicin para formar abscesos)
b) Estreptococos microaeroflicos
c) Staphylococcus aureus (endocarditis, traumatismo,
neurociruga)
d) S. viridans
3. Los bastoncillos gramnegativos (Escherichia coli, Pseudomonas, Klebsiella, Proteus) son poco comunes. Haemophilus aphrophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Salmonella y Enterobacter son menos comunes.
4. Posibilidades en el husped con deficiencias inmunitarias:
a) Toxoplasmosis
b) Nocardia
c) Aspergillus, Cryptococcus neoformans y Coccidioides immitis (hongos)
5. El parsito de la cisticercosis es una posibilidad en
inmigrantes.
159
comunes. Otros bastoncillos gramnegativos menos comunes son H. aphrophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitam,
Salmonella y especies de Enterobacter.
160
CAPTULO 6
Dficit neurolgicos
Temporal
Afasia de Wernicke, cuadrantanopsia superior homnima, debilidad muscular facial contralateral leve
Frontal
Parietal
Alteracin del sentido de la posicin, discriminacin de dos puntos y estereognosis; convulsiones motoras
y sensoriales focales, hemianopsia homnima; alteracin del nistagmo opocintico
Cerebelar
Ataxia, nistagmo (ms agudo al mirar hacia la lesin); falta de coordinacin ipsolateral de los movimientos
de brazos y piernas con temblores por movimiento voluntario; progreso rpido (por lo general, no
encapsulado)
Tallo cerebral
Debilidad facial y disfagia, otras mltiples parlisis de nervios craneales, hemiparesia contralateral
TOMOGRAFA COMPUTADORIZADA
Una CT no es tan sensible como la MRI para el diagnstico
de absceso cerebral, pero a menudo es ms fcil obtenerla
en urgencias. Cuando se est considerando seriamente la
posibilidad de un absceso cerebral, se debe llevar a cabo una
CT con un agente de contraste. La lesin tiene diferentes
apariencias en la prueba dependiendo de la duracin de la
infeccin y estas diferencias reejan la histopatologa:
1. Cerebritis temprana. La lesin se muestra como un
rea irregular de baja densidad que no contrasta despus de la inyeccin de contraste.
2. Cerebritis posterior. La lesin se hace ms grande y
muestra un anillo difuso y grueso de realce despus de
la inyeccin de contraste. El anillo de resalte de contraste representa la rotura de la barrera sangre-cerebro y
el desarrollo de una cpsula inflamatoria (figura 6.5).
3. Cerebritis tarda. Con frecuencia se desarrolla necrosis
con la cerebritis tarda. Las imgenes previas al contraste
revelan un anillo de mayor densidad que el cerebro edematoso circundante. La inyeccin de contraste muestra
un anillo delgado que no es uniforme en grosor.
4. Absceso sanado. Una vez que el absceso se ha sanado,
la cpsula de colgeno resultante se vuelve isodensa
(misma densidad que el tejido circundante) y la infusin de contraste ya no tiene como resultado un realce
de anillo.
RESONANCIA MAGNTICA
Una MRI es el estudio diagnstico a elegir para evaluar el absceso cerebral. Se debe llevar a cabo con un cido petaactico dietilenetriamina con gadolinio, que cruza la barrera
sangre-cerebro daada. Este agente aumenta la intensidad
T1 y produce un contraste ms prominente de las lesiones
ABSCESO EN EL SNC
161
ANTIBITICOS
Para curar un absceso cerebral, se requiere una terapia antibitica intravenosa prolongada (6 a 8 semanas). Se pueden
elegir varios medicamentos dependiendo del probable patgeno o patgenos. Una vez que el microorganismo causante
se ha aislado y que se ha realizado la prueba de susceptibilidad, se puede modicar el rgimen medicamentoso.
La penicilina de alta dosis sigue siendo la terapia base
cuando se sospecha un origen dental. La penicilina cubre
toda la ora oral, incluidos los estreptococos aerbicos y
anaerbicos. Tambin se recomienda el metronidazol para la
mayora de los pacientes, debido a que este antibitico
Figura 6.5. La tomografa computadorizada con
contraste muestra un absceso cerebral. Obsrvese la
lesin grande con realce de anillo en la corteza frontal
izquierda, relacionada con un edema y una obliteracin
marcada del ventrculo lateral.
del que se puede obtener con la CT. Comparada con la
CT, la MRI
es ms sensible para detectar la cerebritis temprana.
es ms sensible para detectar las lesiones satelitales y es capaz
de detectar las lesiones de menor dimetro (resolucin de
1 mm).
estima con ms precisin la extensin de la necrosis central,
de realce de anillo y del edema cerebral.
visualiza mejor el tallo cerebral.
Puncin lumbar
Como se mencion antes en este captulo, la puncin lumbar est contraindicada en pacientes con absceso cerebral
debido al peligro de herniacin. Cuando esta prueba se ha
llevado a cabo de manera inadvertida, el perl cefalorraqudeo indica una infeccin paramenngea; es decir, nmeros
moderados de WBC (menos de 500), por lo general con
un predominio de clulas mononucleares; glucosa normal
y protenas normales en el CSF (cuadro 6.3). En raras
PUNTOS CLAVE
Sobre el diagnstico del absceso cerebral
1. Sntomas focales o signos neurolgicos, adems de
un papiledema, sugieren la posibilidad de una lesin
que ocupa un espacio; la puncin lumbar est contraindicada.
2. Despus del cultivo de sangre y los antibiticos
empricos, llvese a cabo una tomografa computadorizada (CT) o una resonancia magntica (MRI)
con contraste.
3. La MRI es preferible a la CT (detecta cerebritis temprana y lesiones ms pequeas y visualiza el tallo
cerebral).
4. Se detectan cuatro etapas en las imgenes:
a) Cerebritis temprana (edema, realce de anillo).
b) Cerebritis posterior (realce de anillo con cpsula
temprana, edema).
c) Cerebritis tarda (necrosis, se observa el anillo sin
contraste, delgada, anillo con realce-contraste no
uniforme).
d) Absceso curado (ya no hay realce de anillo, la
lesin se vuelve isodensa).
5. La puncin lumbar est contraindicada.
162
CAPTULO 6
penetra con facilidad los abscesos cerebrales; las concentraciones intralesionales alcanzan los 40 g/ml. Este medicamento tiene una excelente actividad letal contra todos los
anaerobios, pero no es activo contra los microorganismos
aerbicos. En la mayora de los pacientes, tambin se debe
incluir una cefalosporina de tercera generacin en el rgimen
para cubrir Enterobacteriaceae que pueda estar presente,
sobre todo en pacientes con abscesos cerebrales relacionados
con una infeccin crnica de odo. Las dosis elevadas de ceftriaxona y cefotaxima tienen la misma efectividad y deben
usarse a menos que se sospeche fuertemente de Pseudomonas aeruginosa. Cuando se cultiva P. aeruginosa, o cuando
se desarrolla un absceso cerebral despus de un procedimiento neuroquirrgico, se deben usar dosis mximas de
ceftazidima o cefepima. En los pacientes que desarrollan un
absceso cerebral luego de un traumatismo penetrante en la
cabeza o despus de una craneotoma, y en el paciente con
bacteremia por S. aureus, se necesita incluir una dosis alta
de oxacilina o nafcilina. No deben usarse aminoglucsidos,
eritromicina, tetraciclinas y cefalosporinas de primera generacin para tratar los abscesos cerebrales, debido a que estos
medicamentos no cruzan la barrera sangre-cerebro.
CIRUGA
Por lo general se requiere un drenado quirrgico tanto para
el diagnstico como para el tratamiento. Se preere la aspiracin con aguja en casi todos los casos, debido a que este
procedimiento reduce la extensin del dao neurolgico.
En los pacientes con un absceso traumtico en cerebro, se
preere un procedimiento abierto para retirar los fragmentos de hueso y el material extrao. La extirpacin quirrgica
de toda la cpsula aumenta fuertemente la probabilidad de
cura en los abscesos cerebrales micticos. En los pacientes
con cerebritis temprana sin evidencia de necrosis cerebral
y en pacientes con abscesos localizados en regiones vitales
del cerebro inaccesible para la aspiracin, se puede retrasar
o evitar la ciruga. Cuando se toma la decisin de no drenar
de inmediato, el seguimiento con CT e MRI secuenciales es
crtico. Despus de iniciar los antibiticos empricos por un
absceso cerebral establecido, las indicaciones para la intervencin quirrgica incluyen la ausencia de mejoras clnicas en
una semana, centro sensorial deprimido, signos de aumento
de la presin intracraneal, absceso multiloculado, absceso
cuyo tamao excede los 2.5 cm y un aumento progresivo en
el dimetro del anillo del absceso. El realce del contraste
en el sitio del absceso puede persistir por varios meses, por lo
que tal hallazgo no es til para decidir sobre la intervencin
quirrgica o la continuacin de la terapia antibitica.
GLUCOCORTICOIDES
Los glucocorticoides deben darse slo a pacientes con evidencia de efecto de masa y un estado mental deprimido.
Si se usan, se debe administrar dexametasona intravenosa
a una dosis de carga de 10 mg, seguida de 4 mg cada 6
PUNTOS CLAVE
Sobre el tratamiento y el resultado
del absceso cerebral
1. Se debe prolongar la terapia antibitica (6 a 8 semanas) y se deben usar altas dosis de
a) penicilina intravenosa (cubre la flora oral).
b) metronidazol intravenoso (se concentra en los
abscesos y mata todos los anaerobios).
c) ceftriaxona o cefotaxima (cubre los aerobios grampositivos y gramnegativos). Si Pseudomonas es una
posibilidad, sustityase con ceftazidima o cefepima.
d) nafcilina u oxacilina (para el absceso despus de un
traumatismo en cabeza, neurociruga o bacteremia
por Staphylococcus aureus. sese vancomicina si se
sospecha S. aureus resistente a la meticilina.
2. Por lo general, se requiere neurociruga para el cultivo
y el drenado. Consltese siempre a un neurocirujano.
a) Suele preferirse la aspiracin con aguja (menos
dao colateral).
b) Se recomienda la extirpacin abierta despus de un
traumatismo en cabeza y con absceso mictico.
c) sese la observacin en casos de cerebritis temprana,
con imgenes frecuentes de seguimiento (tomografa computadorizada o resonancia magntica).
3. sese dexametasona en presencia de un efecto en
masa y estado mental deprimido. Evtese siempre
que sea posible, ya que
a) reduce el realce del contraste durante las imgenes.
b) hace ms lenta la formacin de cpsula y aumenta
el riesgo de rotura ventricular.
c) reduce la penetracin del antibitico hacia el
absceso.
4. La mortalidad va de 0 a 30%. Un mal pronstico se
relaciona con
a) un rpido progreso en el hospital.
b) coma en el momento de la admisin
c) rotura hacia el ventrculo
ABSCESO EN EL SNC
Pronstico y resultado
La mortalidad por absceso cerebral va de 0 a 30%. El uso
de CT e MRI ha mejorado los resultados permitiendo el
diagnstico temprano y un monitoreo ms preciso de la
respuesta a la terapia.
Algunos factores pronsticos malos para la recuperacin incluyen
progreso rpido de la infeccin antes de la hospitalizacin,
estupor o coma en el momento de la admisin (60 a 100%
de mortalidad) y
rotura del absceso hacia el ventrculo (80 a 100% de mortalidad).
POSIBLE GRAVEDAD
El absceso subdural se propaga con rapidez. El drenado quirrgico de emergencia salva la vida.
163
PUNTOS CLAVE
Sobre el absceso intracraneal epidural
y subdural
1. Relacionado con sinusitis frontal, mastoiditis y neurociruga.
2. Staphylococcus aureus es una causa comn; por lo
dems, la microbiologa es similar a la del absceso
cerebral.
3. El absceso epidural progresa lentamente, requiere
drenado quirrgico.
4. El absceso subdural se propaga con rapidez
a) Con frecuencia se parece a la meningitis.
b) La puncin lumbar est contraindicada; sese una
tomografa computadorizada o una resonancia
magntica de emergencia.
c) Se requiere el drenado inmediato.
d) La mortalidad va de 14 a 18%.
164
CAPTULO 6
POSIBLE GRAVEDAD
Con frecuencia tiene un surgimiento subagudo. El desarrollo
de debilidad motora indica infarto inminente de la mdula
espinal y se requiere un drenado quirrgico de emergencia.
A
Despus de que la duramadre pasa por debajo del agujero
occipital, ya no se adhiere fuertemente al hueso que rodea
la mdula espinal. Hay un espacio anterior y uno posterior que contiene grasa y vasos sanguneos. La infeccin se
puede propagar hacia el espacio epidural a partir de una
osteomielitis vertebral o una infeccin del espacio discal.
La infeccin del espacio epidural despus de la colocacin
de un catter epidural es cada vez mayor, adems de la
infeccin posoperatoria despus de otros procedimientos
quirrgicos en el rea de la mdula espinal. Las infecciones
de la piel y de tejidos blandos, las infecciones del tracto
urinario y el abuso de drogas intravenosas pueden provocar
bacteremia e invasin del espacio epidural. En casi una
tercera parte de los pacientes, no se identica una causa
primaria.
La masa inamatoria relacionada con la infeccin puede
comprimir las races nerviosas adems de la salida del canal
espinal, provocando dolor radicular y hallazgos consistentes con una disfuncin neuronal motora baja (disminucin
de los reejos, prdida de la sensacin al tacto ligero y de
la sensacin de dolor en dermatomas especcos). Adems
del dolor radicular, los pacientes se quejan de dolor localizado en la espalda. Estos sntomas con frecuencia estn
acompaados de malestar y ebre. Conforme se expande la
masa epidural, se comprime la mdula espinal, lo que tiene
como resultado hallazgos neuronales motores superiores
tales como un reejo de Babinski positivo, hiperreexia,
prdida de la funcin motora y disfuncin de la vejiga. Por
lo general, 24 horas despus del surgimiento de la parlisis,
se altera de manera irreversible el suministro vascular de la
mdula espinal, lo que lleva al infarto y la parapleja permanente. Para evitar este resultado devastador, los clnicos
deben considerar un absceso espinal epidural en el diagnstico diferencial del dolor de espalda. En el paciente con
dolor de espalda y ebre, se debe considerar fuertemente
un absceso espinal epidural.
Se puede derivar una clave til a partir del examen
fsico. En los abscesos epidurales posteriores, se encuentra una sensibilidad localizada sobre el rea infectada. Sin
embargo, en los abscesos epidurales anteriores (un evento
menos comn) la infeccin es profunda y no se puede incitar la sensibilidad. La formacin de un absceso epidural
puede visualizarse con facilidad en la MRI (gura 6.6), que
LECTURAS SUGERIDAS
PUNTOS CLAVE
Sobre el absceso epidural espinal
1. En el espacio epidural anterior y posterior del canal
espinal hay grasa y pequeos vasos.
2. El espacio epidural espinal puede infectarse por
medio de
a) la propagacin de la infeccin de osteomielitis o
infeccin del espacio discal.
b) una ciruga espinal o la colocacin de un catter
epidural.
c) la propagacin hematgena de una infeccin de
la piel o el tracto urinario o por el abuso de drogas
intravenosas.
3. Los signos y sntomas incluyen
a) dolor en espalda baja y fiebre.
b) dolor radicular acompaado por dficit neuronales motoras inferiores.
c) signos de compresin de la mdula en las etapas
posteriores (reflejo de Babinski, hiperreflexia, prdida de la funcin motora, disfuncin de la vejiga).
Despus de 24 horas del surgimiento, puede presentarse parapleja irreversible.
d) sensibilidad localizada del proceso espinoso en
los abscesos epidurales posteriores.
4. En el paciente con dolor en espalda y fiebre, siempre
considrese un absceso epidural espinal.
5. La resonancia magntica con contraste es el estudio
diagnstico a elegir.
6. El tratamiento afecta
a) drenado quirrgico de emergencia si el examen
fsico sugiere una afectacin neurolgica o si la MRI
muestra compresin significativa de la mdula.
b) terapia antibitica prolongada (4 a 6 semanas) con
nafcilina u oxacilina, metronidazol y ceftriaxona. Si
se sospecha Staphylococcus aureus resistente a la
meticilina, tambin se requiere la cobertura con
vancomicina.
165
LECTURAS SUGERIDAS
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166
CAPTULO 6
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Infecciones cardiovasculares
Tiempo recomendado para completarse: 1 da
PREGUNTAS GUA
1. Qu lesiones cardacas predisponen a la endocarditis bacteriana?
2. Si se va a administrar una profilaxis antibitica, qu
antibitico debe darse?
3. Cules son los sntomas ms comunes en la endocarditis bacteriana subaguda?
4. Cuando se sospecha una endocarditis bacteriana,
qu lesiones en la piel deben buscarse y con qu
frecuencia se observan stas?
INFECCIONES CARDIOVASCULARES
POSIBLE GRAVEDAD
La endocarditis aguda amenaza la vida y con frecuencia
requiere intervencin quirrgica. La endocarditis subaguda es
una enfermedad indolente que puede continuar por meses.
PUNTOS CLAVE
ENDOCARDITIS INFECCIOSA
La endocarditis infecciosa sigue siendo un problema grave
pero poco comn. La incidencia vara de edicin en edicin,
se estima que puede ir de 0.6 a 11 en una poblacin de 100 000.
Es difcil determinar la incidencia exacta, pues las deniciones para la endocarditis dieren entre una encuesta y otra.
Un estimado razonable podra ser 2 en una poblacin de
100 000. Esto signica que el mdico de cuidado primario se
encontrar slo con 1 o 2 casos durante su carrera.
La endocarditis es ms comn en hombres que en
mujeres y la enfermedad se est volviendo cada vez ms
167
168
CAPTULO 7
INFECCIONES CARDIOVASCULARES
PUNTOS CLAVE
Sobre los factores del husped en la patognesis
de la endocarditis infecciosa
1. La endocarditis trombtica no bacteriana (NBTE) es
el resultado de un dao de una vlvula tras lo cual se
presenta una sedimentacin de plaquetas y fibrina.
2. La NBTE es el resultado de
a) una cardiopata reumtica.
b) una cardiopata congnita (vlvula bicspide,
comunicacin intraventricular).
c) un desprendimiento de la vlvula mitral.
d) una enfermedad degenerativa de una vlvula
(enfermedad calcificante de la vlvula artica), o
e) una vlvula prosttica.
3. El efecto Venturi tiene como resultado una formacin
de vegetacin en el lado de baja presin de las lesiones valvulares de alto flujo.
4. La enfermedad de la vlvula mitral o artica es la ms
comn; la enfermedad de la vlvula tricspide es
menos comn (por lo general, se observa en personas que abusan de drogas intravenosas).
alcanzar 109 a 1011 bacterias por gramo de tejido y estas bacterias dentro de las vegetaciones decaen de manera peridica
hacia la fase metablica inactiva, latente.
La frecuencia con que se infectan las cuatro vlvulas
reeja la probabilidad de dao endocrdico. Se espera que
la fuerza de cizallamiento sea mayor en las vlvulas expuestas a alta presin y en casi todos los casos la endocarditis
bacteriana afecta las vlvulas del lado izquierdo del corazn.
Las vlvulas mitral y artica estn sujetas a las mayores presiones y son las que se infectan con mayor frecuencia. Las
endocarditis del lado derecho no son comunes (excepto en
el caso de las personas que abusan de drogas intravenosas)
y cuando se presenta una enfermedad en el lado derecho,
suele afectar la vlvula tricspide. La vlvula pulmonar
cerrada est sujeta a la menor presin y la infeccin en esta
vlvula es poco comn.
Los pacientes con vlvulas prostticas deben estar muy
alerta a los signos y sntomas de la endocarditis, ya que
el material articial sirve como un excelente sitio para la
adherencia bacteriana. Los pacientes que se han recuperado de un episodio de endocarditis infecciosa tienen un
mayor riesgo de desarrollar un segundo episodio.
FACTORES BACTERIANOS
Los microorganismos responsables de la endocarditis infecciosa son adherentes. Se adhieren con mayor facilidad a
supercies inertes y al endocardio. Los estreptococos que
INFECCIONES CARDIOVASCULARES
PUNTOS CLAVE
Sobre los factores bacterianos en la patognesis
de la endocarditis infecciosa
169
Cultivo de sangre
positivo (%)
Dental
Extraccin dental
18 a 85
Ciruga periodontal
32 a 88
Mascar chicle
15 a 51
Cepillar dientes
0 a 26
27 a 50
Va area superior
Broncoscopia (alcance rgido)
15
16
Gastrointestinal
8 a 12
Sigmoidoscopia o colonoscopia
0 a 9.5
Enema de bario
11
3 a 13
Urolgico
Dilatacin uretral
18 a 33
Catter uretral
Cistoscopia
0 a 17
Prostatectoma transuretral
12 a 46
De Everett ED, Hirschmann JV. Transient bacteremia and endocarditis prophylaxis. A review. Medicine (Baltimore). 1977;56:61-77
PUNTOS CLAVE
Sobre las causas de la bacteremia que puede
llevar a endocarditis infecciosa
1. Las causas de la bacteremia que llevan a la endocarditis infecciosa son
a) Manipulaciones dentales (extraccin, ciruga
periodontal), irrigadores orales
b) Amigdalectoma
c) Procedimientos urolgicos (dilatacin uretral, cistoscopia, prostatectoma
d) Procedimientos pulmonares (broncoscopia rgida,
intubacin)
e) Procedimientos gastrointestinales (GI): endoscopia
GI superior, sigmoidoscopia, colonoscopia.
170
CAPTULO 7
INFECCIONES CARDIOVASCULARES
manipulaciones dentales con frecuencia precipitan una bacteremia transitoria. Los pacientes que se someten a extracciones dentales o ciruga periodontal estn en un riesgo muy
alto, pero el mascar chicle y el cepillado de dientes tambin
puede provocar bacteremia. Deben evitarse los dispositivos
de irrigacin oral como el irrigador oral en pacientes que se
sabe que tienen cardiopata valvular o vlvulas prostticas,
porque estos dispositivos precipitan bacteremia con ms frecuencia que el cepillado dental simple. Otros procedimientos
que pueden causar bacteremia transitoria signicativa incluyen la amigdalectoma, la dilatacin uretral, la extirpacin
prosttica transuretral y la cistoscopia. Los procedimientos
pulmonares y gastrointestinales provocan bacteremia en un
porcentaje bajo de pacientes.
Causas de endocarditis infecciosa
Los microorganismos que se relacionan con ms frecuencia con la endocarditis infecciosa son capaces de colonizar
la mucosa, entrar en el torrente sanguneo y adherirse a la
NBTE o al endocardio nativo (vase cuadro 7.2). En la endocarditis de vlvula nativa, las causas ms comunes son las especies de Streptococcus, representan ms de la mitad de los casos.
Vlvula prosttica
Temprano (%)
Tarda (%)
15
<10
35
S. viridans
30 a 40
<5
25
S. bovis
10
<5
<5
<5
Otros
<5
<5
<5
<5
Staphylococcus spp.
20 a 35
50
50
30
Coagulasa positivo
10 a 27
50
20
10
Coagulasa negativo
1a3
<5
30
20
Enterococcus spp.
5 a 18
<5
<5
Bacilos gramnegativos
<5
15
20
20
Bacterias miscelneas
<5
Grupo HACEK
<5
<1
<1
<5
Corynebacterium y
<1
<5
<5
<5
Propionibacterium
<1
<1
<1
<1
Hongos
Anaerobios
<5
Coxiella burnetii
<1
<1
<1
<1
Polimicrobiana
<1
<5
<5
<5
Cultivo negativo
3a5
3a5
<5
<5
Adaptado de Schlant RC, Alexander RW, ORourke RA, Soonneblick EH, eds. Hursts The Heart. 8 ed. Nueva York, NY: McGraw-Hill; 1994:
pp. 1681-1709.
INFECCIONES CARDIOVASCULARES
PUNTOS CLAVE
Sobre las causas de la endocarditis infecciosa
1. Endocarditis de vlvula nativa:
a) La causa ms comn de estreptococos: S. viridans
es el nmero uno, despus S. faecalis (Enterococcus)
y S. bovis (relacionado con el cncer colnico)
b) Staphylococcus aureus es la segunda causa ms
comn.
c) El grupo HACEK es una causa poco comn, pero
se considera en los casos de cultivo negativo
(mantener los hemocultivos por ms de 7 das).
2. En las personas que abusan de las drogas intravenosas:
a) La causa ms comn es S. aureus.
b) Los bacilos aerbicos gramnegativos son la segunda
causa ms comn; Pseudomonas aeruginosa.
c) Hongos.
d) Mltiples microorganismos.
3. Vlvula prosttica:
a) La temprana es el resultado de los patgenos
nosocmicos: S. aureus, estafilococos coagulasa
negativos, bacilos gramnegativos, hongos
b) La tarda (ms de 2 meses posoperatorios) es el
resultado de la flora oral y de la piel: S. viridans,
estafilococos coagulasa negativos, S. aureus, bacilos gramnegativos, hongos
Manifestaciones clnicas
CASO 7.1
Un ejecutivo publicitario jubilado de 78 aos de edad fue
admitido al hospital con una queja principal de una insuficiencia respiratoria en aumento y una hinchazn en el
tobillo. Casi 15 semanas antes de la admisin, se le haba
realizado un trabajo dental. Casi 2 semanas despus de
completado el trabajo, empez a experimentar insuficiencia respiratoria luego de cualquier esfuerzo fsico. Tambin
haba observado un aumento de fatiga, sudores nocturnos y
una fiebre intermitente de grados bajos. En ese momento, se
escuch un soplo diastlico II/VI en el borde costal izquierdo,
mximo en el tercer espacio intercostal. Se le trat como
paciente externo con diurticos para la insuficiencia cardaca congestiva (CHF) en el lado izquierdo.
El da anterior a la admisin, empez a experimentar
una mayor insuficiencia respiratoria. Tambin empez a
toser una flema rosa espumosa y lleg jadeante a la sala
de urgencias.
El examen fsico mostr una temperatura de 39C, una
presin sangunea de 106/66 mmHg, un pulso regular de 85
latidos por minuto y una frecuencia respiratoria de 26 respiraciones por minuto. El paciente se mostraba letrgico y
tena respiraciones rpidas y superficiales. Sus dientes estaban en buenas condiciones. No se observaron hemorragias
o exudados en los fondos. Cuando el paciente se sentaba en
un ngulo de 30 grados, las venas yugulares se distendan
al nivel de su quijada; se escuchaban sibilancias y estertores en las dos terceras partes inferiores de ambos campos
pulmonares. El corazn mostraba un galope S3 fuerte, se
oa un soplo casi holosistlico II/VI ms fuerte en el tercer
espacio intercostal izquierdo que irradiaba hacia el pice,
y se escuchaba mejor un soplo diastlico II/VI a lo largo del
borde esternal izquierdo. No se podan palpar el hgado
ni el bazo. Se observ un edema con fvea de los tobillos
(2+) que se extenda hacia la mitad de los muslos. No haba
hemorragias de astilla debajo de las uas. Los pulsos eran
2+ bilateralmente.
Los anlisis de laboratorio encontraron un conteo de glbulos blancos de 11 700/mm3, con 69% de leucocitos polimorfonucleares, 4% de formas de banda, 22% de linfocitos
y 3% de clulas monunucleares y un hematcrito de 30%,
normocrmico, normoctico. El urinlisis mostr protenas
1+ con 10 a 20 glbulos rojos y 5 a 10 glbulos blancos por
campo de gran aumento. El ndice de sedimentacin de eritrocitos del paciente era de 67 mm/h. Un electrocardiograma
mostr un ritmo sinusal normal, con un hemibloqueo ventricular izquierdo. Una radiografa torcica revel una infiltracin hiliar bilateral, difusa y extensa. Cuatro de cuatro de
los hemocultivos fueron positivos para S. viridans.
171
172
CAPTULO 7
INFECCIONES CARDIOVASCULARES
ANTECEDENTES
Cuando se puede identicar el evento que lleva a la bacteriemia, el perodo de incubacin que suele requerirse antes de que
se desarrollen los sntomas es menor a 2 semanas. En el caso
7.1, la aparicin de los sntomas se present 15 das despus
del trabajo dental. Debido a que los sntomas de la endocarditis no suelen ser especcos, puede presentarse un retraso de 5
semanas, en promedio, entre el surgimiento de los sntomas y
el diagnstico. En el caso 7.1, el retraso fue de 3 meses.
Como se observ en este paciente, el sntoma ms comn
es una ebre de grado bajo. La temperatura corporal suele
encontrarse ligeramente elevada a un promedio de 38C,
y exceptuando la endocarditis aguda, rara vez se eleva por
arriba de los 40C. La ebre se acompaa con ms frecuencia por escalofros y con menos frecuencia por sudores nocturnos. La fatiga, anorexia, debilidad y malestar son quejas
comunes y el paciente con frecuencia experimenta una prdida de peso. Las mialgias y las artralgias tambin son quejas comunes. Con frecuencia se sospecha por error que los
pacientes tienen una malignidad, una enfermedad de tejido
cojuntivo u otra infeccin crnica como la tuberculosis.
Otra queja comn en un porcentaje menor de pacientes es
el dolor de espalda. El dolor de espalda debilitante que limita el
movimiento puede ser la queja con que se presenta el paciente,
y el personal de cuidado mdico siempre debe considerar una
endocarditis infecciosa como una causa posible del dolor de
espalda y la ebre. Los mbolos sistmicos pueden tener como
resultado hemiparesia o dolor sbito en extremidades como con-
PUNTOS CLAVE
Sobre los antecedentes de la endocarditis infecciosa
1. Se presentan sntomas inespecficos 2 semanas despus de la bacteremia inicial.
2. En promedio, el diagnstico toma 5 semanas a partir
de la aparicin de los sntomas.
3. La fiebre de grados bajos es lo ms comn, puede
acompaarse de sudores nocturnos.
4. La fatiga, el malestar, la debilidad generalizada, la
anorexia y la prdida de peso son comunes; se asemejan al cncer.
5. Las mialgias y artralgias pueden sugerir una enfermedad de tejido conjuntivo.
6. El dolor en espalda baja puede ser la queja inicial primaria. Considrese endocarditis, absceso epidural y
osteomielitis cuando el dolor en espalda est acompaado de fiebre.
7. Se debe excluir la endocarditis infecciosa en todos los
casos de accidente cerebrovascular emblico, sobre
todo en pacientes ms jvenes.
8. En la endocarditis aguda, la fiebre es alta (en promedio 40C) y el paciente se muestra muy enfermo.
HALLAZGOS FSICOS
Se deben buscar con cuidado los hallazgos fsicos tpicos de la
endocarditis infecciosa. La ebre es la regla y se detecta en 95%
de los pacientes. Casi siempre se observa un soplo cardaco. La
PUNTOS CLAVE
Sobre los hallazgos fsicos en la endocarditis infecciosa
1. Se escucha un soplo cardaco en casi todos los pacientes.
a) La ausencia de soplos debe poner en duda el
diagnstico de endocarditis infecciosa.
b) El soplo clsico cambiante es poco comn, pero puede
presentarse con rotura de las cuerdas tendinosas.
c) La regurgitacin artica nueva es el resultado de
una endocarditis infecciosa hasta que se demuestre lo contrario.
2. Se encuentran fenmenos emblicos hasta en 50% de
los casos.
a) Son ms comunes en la conjuntiva; se pueden
hallar ramificaciones en cualquier lugar.
b) Se encuentran hemorragia lineal subungueal y
bandas lineales, debajo de las uas.
c) Los nodos de Osler, las lesiones elevadas y dolorosas en los dedos de las manos y los pies, son
evanescentes.
d) Las lesiones de Janeway, las mculas rojas, son ms
persistentes y ms comunes en la endocarditis
aguda que se atribuye a Staphylococcus aureus.
e) Los puntos de Roth son hemorragias retinales con
un centro claro.
3. Se puede encontrar esplenomegalia tambin presentar sensibilidad en el cuadrante superior izquierdo
con el infarto emblico.
4. Revsense todos los pulsos en la lnea base debido al
riesgo de mbolos obstructivos.
5. Llvese a cabo un examen neurolgico minucioso; se
puede desarrollar un evento vascular emblico sbito.
INFECCIONES CARDIOVASCULARES
173
A
B
C
D
Figura 7.1. Fenmenos emblicos en la endocarditis infecciosa. A. Petequia conjuntival: las flechas sealan dos
hemorragias lineales discretas. B. Hemorragia tipo astilla en uas: se observan varias petequias en ambos dedos. La flecha
seala la hemorragia tipo astilla por debajo de las uas. C. Ndulos de Osler: las flechas sealan decoloraciones sutiles en
los dedos del pie. Estos sitios estaban elevados y eran sensibles a la palpacin. D. Lesiones de Janeway: lesiones hemorrgicas indoloras (arriba). La biopsia de una lesin tpica muestra trombosis y cocos intravasculares grampositivos (abajo). El
cultivo fue positivo para Staphylococcus aureus. Vase imagen a color en las lminas 1 y 2.
ausencia de un soplo audible debe poner en duda el diagnstico de endocarditis, excepto en los casos de endocarditis del
lado derecho o infeccin de un trombo mural (poco comn).
Aunque por lo general se describe como un soplo cambiante,
el carcter del soplo no suele cambiar de manera signicativa
con el tiempo a menos que se destruya una valva de vlvula
(se presenta con ms frecuencia con S. aureus) o se rompa una
cuerda tendinosa. El detectar un nuevo soplo artico regurgitante es un mal signo pronstico y suele relacionarse con el
desarrollo de CHF, como se describe en el caso 7.1. La causa
ms comn de regurgitacin artica es la endocarditis infecciosa; por tanto, si se escucha un soplo diastlico de frecuencia
alta a lo largo del borde esternal izquierdo, los anlisis iniciales
siempre deben incluir hemocultivos. En el caso 7.2, se retras
el diagnstico debido a que el mdico de este paciente externo
no excluy la endocarditis infecciosa como la causa de un
nuevo soplo diastlico.
Se debe poner especial atencin a los fondos, la piel, el
lecho ungueal y los pulsos perifricos, debido a que se observan manifestaciones atribuibles a los mbolos en ms de la
mitad de los casos de endocarditis infecciosa. El examen oftalmoscpico puede revelar manchas de Roth clsicas, hemorragias retinales con centros plidos o, con ms frecuencia,
hemorragias con forma de llama. Uno de los lugares ms
comunes para detectar hemorragias petequiales es la conjuntiva (gura 7.1A). Sin embargo, este hallazgo no es especco
de la endocarditis; tambin se observa en pacientes despus de
una ciruga cardaca y en pacientes con trombocitopenia.
Se pueden observar ramicaciones de petequias en cualquier parte del cuerpo. Otras ubicaciones comunes son la
mucosa bucal, el paladar y las extremidades. La presencia de
petequias por s sola debe considerarse un hallazgo no especco. Las hemorragias lineales subungueales (bandas lineales
rojas o cafs), que se desarrollan debajo de las uas de las
manos y los pies, son producidas por mbolos que se alojan en los capilares distales (gura 7.1B). Estas lesiones tam-
CAPTULO 7
INFECCIONES CARDIOVASCULARES
HALLAZGOS DE LABORATORIO
Las anormalidades de laboratorio son de naturaleza inespecca. El caso 7.1 tena muchos hallazgos de laboratorio tpicos
de la endocarditis infecciosa. Se observa anemia de enfermedad
crnica en 70 a 90% de los casos subagudos. Una morfologa de glbulos rojos normocrmicos, normocticos, un
hierro bajo en sangre y una capacidad baja de unin del hierro
caracterizan esta forma de anemia. El conteo perifrico de
leucocitos suele ser normal. El encontrar un conteo perifrico
elevado de WBC debera hacer surgir la posibilidad de un absceso miocrdico u otro foco de infeccin extravascular. Con
frecuencia tambin se encuentra leucocitosis en los pacientes
con endocarditis bacteriana aguda. El ndice de sedimentacin
de eritrocitos, y la medicin de inamacin crnica, casi siempre estn elevados. Exceptuando los pacientes con hemoglobinopatas que tienen un ndice bajo de sedimentacin de
glbulos rojos falso, el encontrar un ndice de sedimentacin
normal excluye el diagnstico de endocarditis infecciosa. En
casi todos los casos, tambin est elevada la protena C-reactiva, otro marcador inamatorio. Se detecta un factor reumatoide positivo en la mitad de estos pacientes, y se encuentran
globulinas en sangre elevadas en 20 a 30% de los casos.
Las crioglobulinas, los niveles complementarios deprimidos,
PUNTOS CLAVE
Sobre los hallazgos de laboratorio
en la endocarditis infecciosa
1. En la mayora de los pacientes se encuentra anemia
de enfermedad crnica.
2. El conteo perifrico de glbulos blancos es normal, a
menos que haya un absceso miocrdico o una enfermedad aguda.
3. Las manifestaciones de la antigenemia crnica se
parecen al trastorno de tejido conectivo:
a) ndice elevado de sedimentacin y de protena
C-reactiva.
b) Factor reumatoide positivo.
c) Inmunoglobulinas, crioglobulinas y complejos
inmunes elevados.
d) Complemento disminuido.
e) Hematuria y proteinuria.
4. Tal vez la radiografa torcica sea anormal:
a) Lesiones circulares, parecidas a una bala de can
en la endocarditis emblica del lado derecho.
b) Patrn de edema pulmonar secundario a la insuficiencia cardaca congestiva.
5. Se debe monitorear el electrocardiograma de cerca;
los defectos de conduccin pueden progresar hasta
el bloqueo cardaco completo.
y las pruebas positivas de los complejos inmunes y una serologa falso positiva para slis son otros hallazgos inespeccos
que pueden acompaar la endocarditis infecciosa. El urianlisis suele ser anormal, se encuentra proteinuria en 50 a 65%
de los casos, y hematuria en 30 a 50%. Estas anormalidades
son consecuencia de la lesin emblica o la sedimentacin
de complejos inmunes que produce glomerulonefritis.
Se debe llevar a cabo una radiografa torcica en todos los
pacientes que se sospecha tienen endocarditis. En los pacientes con una enfermedad del lado derecho, se pueden detectar
inltrados redondos distintivos con forma de bala de can;
stos representan mbolos pulmonares. En los casos de regurgitacin mitral aguda o falla descompensada en el lado
izquierdo debido a una regurgitacin artica, se puede detectar lquido alveolar difuso, lo que indica un edema pulmonar.
por ltimo, el electrocardiograma del paciente debe monitorearse de cerca. El encontrar un defecto de conduccin debe
hacer surgir la duda con respecto a que la infeccin se haya
propagado al sistema de conduccin; en algunos casos, esta propagacin puede progresar hacia el bloqueo total del corazn.
En el caso 7.1, se prolong el intervalo PR y, por tanto, este
paciente desarroll despus un bloqueo total del corazn.
Pueden detectarse hallazgos consistentes con el infarto al miocardio cuando se liberan mbolos a partir de las vegetaciones
en las cspides coronarias hacia las arterias coronarias.
Diagnstico
HEMOCULTIVOS
Los hemocultivos representan una prueba crtica para realizar
el diagnstico de endocarditis infecciosa. Comparada con la
mayor parte de las infecciones tistulares (como la neumona
y la pielonefritis), que tienen como resultado una liberacin
Cantidad de bacteremia en IE
Microorganismos/ml
174
Absceso
Endocarditis
Tiempo (h)
Figura 7.2. Concentracin de bacterias en el torrente
sanguneo al paso del tiempo en la endocarditis infecciosa
en comparacin con la bacteremia provocada por otras
infecciones.
INFECCIONES CARDIOVASCULARES
ECOCARDIOGRAFA
La ecocardiografa es la otra prueba esencial que deben recibir todos los pacientes que se sospeche tienen endocarditis
infecciosa. La ecocardiografa transtorcica (TTE) es relativamente insensible (44 a 63%) para detectar las vegetaciones en
comparacin con la ecocardiografa transesofgica (TEE: 94
a 100% de sensibilidad), la cual puede detectar vegetaciones
menores de 3 mm. Comparada con la TTE, la TEE detecta
con mayor facilidad la extensin extravalvular de la infeccin
(87% en comparacin con 28% de sensibilidad); y visualiza
de forma ms precisa las perforaciones de vlvula (95% en
comparacin con 45% de sensibilidad). Una TEE tambin
175
PUNTOS CLAVE
Sobre el diagnstico de endocarditis infecciosa
1. Los hemocultivos documentan bacteremia constante
con un patgeno relacionado con la endocarditis:
a) Hemocultivos espaciados por al menos 15 minutos, tres durante 24 horas para la endocarditis bacteriana subaguda.
b) Se necesita agregar grandes volmenes de sangre
(por lo menos 10 ml) a los envases de cultivo antibitico.
c) Los hemocultivos son negativos por al menos 7
das despus de que se da el antibitico.
2. Documentacin de la afectacin endocrdica [la ecocardiografa transesofgica (TEE) es ms sensible que
la ecocardiografa transtorcica]; siempre se prefiere
la TEE en la endocarditis por vlvula prosttica.
3. Los criterios de Duke son tiles para realizar un diagnstico clnico de endocarditis infecciosa en ausencia
de tejido patolgico.
es preferible para investigar la endocarditis por vlvula prosttica. Cuando se acompaa de una ultrasonografa Doppler
color, la ecocardiografa puede valorar la funcin valvular, la
contractilidad miocrdica y el volumen de cmara (informacin vital para decidir sobre la intervencin quirrgica).
COMPLICACIONES CARDACAS
Las complicaciones que afectan al corazn son ms frecuentes, se presentan en una tercera parte a la mitad de los
176
CAPTULO 7
INFECCIONES CARDIOVASCULARES
Criterios secundarios
1.
2.
3.
4.
5.
Cardiopata predisponente
Fiebre de 38C o ms
Fenmenos vasculares
Fenmenos inmunolgicos
Un solo cultivo sanguneo
con microorganismos tpicos
6. Criterios secundarios previos de sospecha de una
lesin en la TTE eliminados
Endocarditis infecciosa
definitiva
Posible endocarditis
infecciosa
2. Evidencia de afectacin
endocrdica por medio de
un ecocardiograma positivo
(para pacientes con posible
endocarditis infecciosa, se
recomienda TEE), o un nuevo
soplo regurgitante
3. Serologa de fiebre Q positiva
(antifase 1IgG>1:800), o un
solo cultivo de sangre positivo para Coxiella burnetii
TEE = ecocardiografa transesofgica; TTE = ecocardiografa transtorcica; IgG = inmunoglobulina G.
Li JS, Sexton DJ, Mick N, et al. Proposed modifications to the de Duke criteria for the diagnosis of infective endocarditis. Clin Infect Dis.
2000; 30:633-638
pacientes. La insuciencia cardaca congestiva es la complicacin ms comn que conduce a la intervencin quirrgica. La destruccin de las valvas de una vlvula provoca
regurgitacin. Con menos frecuencia, las vegetaciones se
vuelven tan grandes que obstruyen el tracto de ujo de
salida y causan estenosis. La extensin perivalvular de la
infeccin tambin requiere intervencin quirrgica. Esta
complicacin es ms comn con la enfermedad de la vlvula artica y la propagacin a partir del anillo valvular
artico hacia el sistema de conduccin adyacente puede
provocar un bloqueo en el corazn. Se debe sospechar esta
complicacin en el paciente con endocarditis infecciosa
con leucocitosis perifrica, ebre persistente mientras est
bajo los antibiticos apropiados o un tiempo anormal de
conduccin en el electrocardiograma. El eco transesofgico detecta casi todos los casos y se debe llevar a cabo
esta prueba en todos los pacientes con endocarditis de la
vlvula artica. Algunas complicaciones menos comunes
incluyen la pericarditis y el infarto al miocardio.
MBOLOS SISTMICOS
Con frecuencia se desprenden pedazos de vegetacin (que
constan de una acumulacin de plaquetas, brina y bacterias
que se puede fragmentar) y se alojan en las arterias y arte-
INFECCIONES CARDIOVASCULARES
ANEURISMAS MICTICOS
Los mbolos infecciosos se pueden alojar en las bifurcaciones arteriales, donde obstruyen los vasos vasculares o todo
el lumen del vaso, daando la capa muscular del vaso.
La presin arterial sistmica produce una dilatacin de
la pared debilitada del vaso y la formacin de un aneurisma. Los aneurismas se encuentran con ms frecuencia
en la arteria cerebral media, la aorta abdominal y las arterias mesentricas. En ocasiones, estos aneurismas pueden
reventarse, lo que produce una hemorragia intracerebral o
intraabdominal. Debido al mayor riesgo de hemorragia, se
debe evitar la anticoagulacin en pacientes con endocarditis infecciosa. Los aneurismas micticos se encuentran con
ms frecuencia en la endocarditis por S. aureus.
COMPLICACIONES NEUROLGICAS
Las complicaciones que se presentan en el sistema nervioso
central son las segundas en frecuencia slo en las complicaciones cardacas, se observan en 25 a 35% de los pacientes.
Adems de los eventos vasculares emblicos y la hemorragia
intracerebral, los pacientes pueden desarrollar encefalopata, meningitis, meningoencefalitis y absceso cerebral. En el
pasado, el desarrollo de un dcit neurolgico se consideraba
una contraindicacin para la ciruga cardaca. Las experiencias ms recientes indican que la ciruga durante la primera
semana del evento neurolgico no se acompaa de un detrimento de los dcit neurolgicos.
COMPLICACIONES RENALES
Se puede desarrollar una insuciencia renal signicativa (creatinina en sangre por arriba de 2 mg/dl) en hasta una tercera
parte de los pacientes, la probabilidad de esta complicacin es
ms alta en los pacientes de edad avanzada y en aquellos con
trombocitopenia. La disfuncin renal puede ser producto de
una glomerulonefritis de complejo inmune, mbolos renales
y nefritis intersticial inducida por medicamentos. La glomerulonefritis es el resultado de una sedimentacin de complejo
inmune en la base de las membranas de los glomrulos, lo que
tiene como resultado cambios microscpicos de la enfermedad
membranoproliferativa. El urianlisis revela hematuria y una
proteinuria leve. Se observan cilindros de glbulos rojos en la
glomerulonefritis, mas no en la nefritis intersticial. La glomerulonefritis suele mejorar de prisa con la terapia antibitica.
Tratamiento
ANTIBITICOS
Siempre que sea posible, la terapia antibitica de la endocarditis infecciosa subaguda se debe basar en las sensibilidades
antibiticas del microorganismo u microorganismos agresores
(el cuadro 7.4 enlista las dosis). Debido a que las bacterias
177
PUNTOS CLAVE
Sobre las complicaciones relacionadas
con la endocarditis infecciosa
1. Se presentan complicaciones cardacas en hasta la
mitad de los pacientes:
a) Insuficiencia cardaca congestiva
b) Absceso miocrdico (enfermedad artica relacionada con defectos de conduccin)
c) Infarto al miocardio (una complicacin poco
comn en la enfermedad artica)
2. Dos terceras partes de los mbolos sistmicos se van
a la corteza cerebral.
3. Pueden surgir complicaciones neurolgicas a partir
de los mbolos:
a) Evento vascular emblico (ms comn con Staphylococcus aureus, hongos y microorganismos
de grupo HACEK)
b) Aneurismas micticos (ms comunes con la infeccin por S. aureus)
c) Encefalopata, meningitis y absceso cerebral
4. Las complicaciones renales son posibles:
a) Glomerulonefritis membranoproliferativa como
resultado de la sedimentacin del complejo
inmune
b) Nefritis intersticial
c) Dao emblico
178
CAPTULO 7
INFECCIONES CARDIOVASCULARES
Dosis
Eficacia relativa
Comentarios
(duracin de 4 a 6 semanas,
a menos que se indique
lo contrario)
Aguda-emprica
Vancomicina, ms
ampicilina, ms
gentamicina
30 mg/kg IV c/24 h,
divididos c/12 h
12 g IV c/24 h,
divididos c/4 h
1 mg/kg IV c/8 h
Cultivo-negativo
Ampicilina, ms
gentamicina
12 g IV c/24 h,
divididos c/4 h
1 mg/kg IV c/8 h
Prosttica-emprica
Vancomicina, ms
gentamicina, ms
rifampicina
1 g IV c/12 h
1 mg/kg IV c/8 h
600 mg PO c/24 h
Duracin 6 a 8 semanas
Duracin 2 semanas
Duracin 6 a 8 semanas
Streptococcus viridans
Penicilina G o
24 106 U IV c/24 ha o
divididos c/4 h
Ampicilina, ms
gentamicina
12 g IV c/24 h,
divididos c/4 h
1 mg/kg IV c/8 h o
3 mg/kg c/24 h
Ceftriaxona, ms
gentamicina
Vancomicina
2 g IV c/24 h
1 mg/kg IV c/8 h
30 mg/kg IV c/12 h
Ampicilina o
12 g IV c/24 h,
Primera lnea
Alternativa
Alternativa
Enterococcus
Primera lnea
divididos c/4 h
Penicilina G, ms
gentamicina
24 106 U IV c/24 h o
divididos c/4 h
1 mg/kg IV c/8 h
12 g c/24 ha o
Oxacilina,
con o sin
gentamicina
Cefazolina,
con o sin
gentamicina
divididos c/4 h
3 mg/kg IV c/24 h
2 g IV c/8h
duracin de 6 semanas
3 mg/kg IV c/24 h
Primera lnea
Duracin de 3 a 5 das
Segunda lnea
Duracin de 3 a 5 das
(Contina)
INFECCIONES CARDIOVASCULARES
179
Dosis
Eficacia relativa
Comentarios
(duracin de 4 a 6 semanas, a menos
que se indique lo contrario)
30 mg/kg IV c/24 h,
divididos c/12 h
Primera lnea
Daptomicina
6 mg/kg IV c/24 h
Primera lnea
Resultado comparable al
de la vancomicina.
Staphylococcus aureus
(tricuspide)
Nafcilina u
12 g IV c/24 ha o
Primera lnea
Oxacilina, ms
gentamicina
divididos c/4 h
1 mg/kg IV c/8 h
Ciprofloxacino, ms
rifampicina
750 mg PO c/12 h
300 mg PO c/12 h
Segunda lnea
estos agentes con frecuencia son equivalentes teraputicamente a las penicilinas semisintticas. Los antibiticos -lactmicos se preeren por sobre la vancomicina debido a que
sta es menos rpida y se han informado ndices de falla
de hasta 40% cuando se trata la endocarditis por S. aureus con
vancomicina. La daptomicina ha mostrado no ser inferior a
la vancomicina en la bacteremia por MRSA y la endocarditis.
En el paciente alrgico a la penicilina con endocarditis por S.
aureus sensible a la meticilina, se debe considerar fuertemente
la desensibilizacin a la -lactamasa. En los pacientes con
endocarditis enteroccica, las cefalosporinas no son efectivas
y no deben usarse. Se preeren dosis mximas de penicilina
o ampicilina intravenosas combinadas con gentamicina y esta
combinacin se recomienda para el curso completo de la terapia. Sin embargo, en una serie se observaron ndices de cura
comparables cuando se administraba gentamicina durante las
2 primeras semanas de la terapia. La vancomicina combinada
con la gentamicina es una alternativa adecuada en el paciente
alrgico a la penicilina. Con excepcin de la infeccin sin
complicaciones con especies de S. viridans, se debe continuar
el tratamiento antibitico por 4 a 6 semanas.
La terapia antibitica para la endocarditis por vlvula
prosttica es un reto muy difcil. La sedimentacin de biopelcula en el material prosttico hacen que la cura con un
solo antibitico sea difcil, y la vlvula con frecuencia debe
ser reemplazada. Algunos pacientes con endocarditis por
vlvula prosttica de aparicin tarda provocada por un
microorganismo muy sensible a los antibiticos pueden
curarse por medio del tratamiento antibitico solo. En los
pacientes con estalococos coagulasa negativos, se preere una combinacin de vancomicina intravenosa (1 g dos
180
CAPTULO 7
INFECCIONES CARDIOVASCULARES
PUNTOS CLAVE
Sobre la terapia antibitica de la endocarditis infecciosa
1. Se deben usar antibiticos virales y se debe prolongar
la terapia.
a) Terapia por 4 a 6 semanas (excepto la infeccin por
Streptococcus viridans sin complicaciones, en las que
la penicilina o ceftriaxona combinada con gentamicina de dosis baja por 2 semanas es efectiva).
b) La terapia debe guiarse por la concentracin inhibitoria mnima y las pruebas de sinergia.
c) No se ha probado que la terapia sinrgica sea benfica para la infeccin por Staphylococcus aureus.
2. Siempre que sea posible, se prefieren los antibiticos
-lactmicos por sobre la vancomicina.
3. Los antibiticos por s solos rara vez esterilizan las
vlvulas prostticas. Se tiene un poco de xito con
los estafilococos coagulasa negativos usando vancomicina, gentamicina y rifampicina.
4. En la endocarditis tricspide,
a) la nafcilina u oxacilina ms gentamicina por 2
semanas es efectiva, excepto en los pacientes
infectados con VIH.
b) tambin puede ser efectivo el ciprofloxacino oral
ms rifampicina por 4 semanas.
CIRUGA
La terapia mdica por s sola no suele ser curativa, sobre
todo en la endocarditis por vlvula prosttica. En un porcentaje signicativo de pacientes, la escisin quirrgica de
la vlvula infectada o el desbridamiento de las vegetaciones
aumenta en gran medida la probabilidad de supervivencia.
Como consecuencia de esto, en aos recientes se ha reducido el umbral para la ciruga.
PUNTOS CLAVE
Sobre la ciruga para la endocarditis infecciosa
1. El umbral para la ciruga debe ser bajo; esto aumenta
la probabilidad de cura.
2. Se debe consultar a un cardilogo o un cirujano cardaco de forma temprana.
3. Las indicaciones para ciruga incluyen
a) insuficiencia cardaca congestiva moderada a
grave. La ciruga temprana reduce la mortalidad
intraoperatoria y posoperatoria.
b) ms de 1 mbolo sistmico.
c) infeccin descontrolada.
d) bacterias resistentes o un patgeno mictico.
e) fuga perivalvular o absceso miocrdico.
4. Los dficit neurolgicos no son una contraindicacin
absoluta para la ciruga.
5. Ni los hemocultivos positivos en el momento de la
ciruga, ni los cultivos de vlvula positivos se han relacionado con un aumento del riesgo de recada.
LMINA A COLOR 1
A
Figura 4.5B. Tuberculosis pulmonar cavitaria. La mancha
de esputo para bacilos resistentes confirma la presencia de
esos microorganismos.
LMINA A COLOR 2
Figura 7.1D.
Fenmenos emblicos
en la endocarditis
infecciosa. Lesiones
de Janeway: lesiones
hemorrgicas
indoloras
LMINA A COLOR 3
Figura 14.1B.
ntrax pulmonar
con diseminacin
a las meninges. La
tincin de Gram
del lquido
cefalorraqudeo
muestra
bastoncillos
grampositivos con
forma de furgn.
Figura 14.3B. Viruela. Vista de las lesiones individuales
elevadas en la piel.
Figura 17.1. Sndrome retroviral agudo con seroconversin B. Se pueden desarrollar lesiones acneiformes.
C. Mculas en el pecho. D. Ulceracin en la cavidad oral
(flecha).
LMINA A COLOR 4
INFECCIONES CARDIOVASCULARES
181
PUNTOS CLAVE
Sobre la profilaxis en la endocarditis infecciosa
1. No se ha probado la eficacia de la profilaxis; sin embargo, se considera el cuidado estndar.
2. Adminstrese a pacientes de alto riesgo (vlvula prosttica, endocarditis previa, cardiopata ciantica, derivacin quirrgica) y de riesgo moderado (disfuncin
valvular reumtica y otras disfunciones valvulares
adquiridas, cardiomiopata hipertrfica, desprendimiento de la vlvula mitral con regurgitacin).
3. Adminstrese a tiempo para alcanzar los niveles pico de
antibitico en el momento del procedimiento invasivo.
tticas (incluidos vlvulas bioprostticas y aloinjerto), antecedentes de endocarditis, cardiopata ciantica congnita
compleja o derivaciones pulmonares sistmicas construidas
mediante ciruga.
Los procedimientos invasivos que garantizan la prolaxis incluyen:
Procedimientos dentales (las extracciones dentales y la
ciruga gingival conllevan el mayor riesgo).
Amigdalectoma y adenoidectoma.
Procedimientos quirrgicos que impliquen la mucosa intestinal o respiratoria.
POSIBLE GRAVEDAD
Puede amenazar la vida. Con frecuencia prolonga la estada hospitalaria y puede complicarse por medio de lesiones
metastsicas y endocarditis bacteriana.
CASO 7.2
Una mujer blanca de 53 aos de edad es admitida al hospital con quejas de temblores fuertes durante la infusin de
su solucin de hiperalimentacin. Haba estado recibiendo
182
CAPTULO 7
INFECCIONES CARDIOVASCULARES
Cuadro 7.5. Dosis y horarios de los antibiticos profilcticos en la endocarditis de vlvula nativa
Pacientes
Agente
Horario
Procedimientos dentales, orales y del tracto respiratorio superior (todos los paciente, administracin oral)
No alrgicos a la penicilina
Amoxicilina
Alrgicos a la penicilina
Clindamicina o
Cefalexina o cefadroxilo o
Azitromicina o
claritromicina
Procedimientos dentales, orales y del tracto respiratorio superior (todos los paciente, administracin parenteral)
No alrgicos a la penicilina
Ampicilina
Alrgicos a la penicilina
Clindamicina o
Cefazolina
Epidemiologa y patognesis
Ocurren ms de 200 000 infecciones del torrente sanguneo
nosocmicas al ao en Estados Unidos. Una gran proporcin
de estas infecciones estn relacionadas con dispositivos intravasculares. Las bacterias infectan con ms frecuencia catteres
por medio de un recorrido subcutneo a lo largo del exterior
del catter hacia la vaina de brina que rodea el segmento
intravascular del catter. Las bacterias tambin pueden introducirse sin advertirlo en el nodo y el lumen del catter desde
INFECCIONES CARDIOVASCULARES
PUNTOS CLAVE
Sobre la epidemiologa y la patognesis de las
infecciones intravasculares relacionadas con catteres
1. Las bacterias infectan los catteres de tres formas:
a) La flora oral emigra a lo largo de la ruta del catter
b) Se inyectan bacterias en el puerto
c) Se presenta una propagacin hematgena
2. La ubicacin y el tipo de catter afecta el riesgo de
infeccin.
3. El intercambio regular de los catteres venosos centrales sobre los alambres gua no reduce la incidencia
de infeccin; esta tcnica no se recomienda, debido a
que puede precipitar bacteriemia.
4. Predominan los cosos grampositivos:
a) Los estafilococos coagulasa negativos son los ms
comunes, se adhieren a los catteres que usan
glucoclix
b) S. aureus
c) Enterococos
d) Corinebacterias
5. Los microorganismos gramnegativos son responsables de la tercera parte de las infecciones:
a) Especies de Enterobacter, Escherichia coli, Acinetobacter, Pseudomonas y Serratia.
b) Las especies de Klebsiella, Citrobacter o cepas no
aeruginosa de Pseudomonas se relacionan con
infusin contaminada.
6. Candida albicans tambin forma un glucoclix adherente; relacionado con soluciones altas en glucosa.
183
PUNTOS CLAVE
Sobre las manifestaciones clnicas
y el diagnstico de las infecciones
intravasculares relacionadas con catteres
1. Los sntomas son inespecficos. Estos datos antecedentes son sugestivos:
a) Escalofros relacionados con la infusin.
b) Los sntomas se resuelven al remover el catter
intravenoso.
c) Los cultivos positivos de sangre para Staphylococcus
epidermidis, corinebacterias o Candida albicans.
2. La purulencia alrededor del sitio del catter proporciona fuerte evidencia, pero este signo est ausente
en muchos casos.
3. La tincin de Gram de citospn o naranja de acridina
de la muestra de catter proporciona un diagnstico
rpido.
4. Los mtodos de rodamiento y ultrasonido se usan
para cuantificar las bacterias en la punta del catter.
No se recomiendan los cultivos de vigilancia.
5. Se deben extraer muestras de sangre para cultivo de
forma simultnea del catter y de las venas perifricas.
a) El crecimiento bacteriano de la muestra del catter
5 a 10 veces mayor que el de la muestra perifrica
es cuantitativo para la infeccin de catter.
b) Un crecimiento bacteriano positivo a partir del
catter ms de 2 horas antes que el crecimiento
positivo en la muestra perifrica indica una infeccin del catter.
184
CAPTULO 7
INFECCIONES CARDIOVASCULARES
menos sensible que el cultivo de la punta del catter retirada. Se recomiendan dos mtodos para analizar el catter.
El mtodo de rodamiento (el catter se rueda a travs de la
lmina de cultivo) es semicuantitativo (positivo con 15 cfu
o ms); el mtodo de vrtex o ultrasonido (libera bacterias
en el medio lquido) es cuantitativo (positivo con 100 cfu
o ms). El mtodo de rodamiento detecta bacterias en la
supercie externa del catter; el mtodo de vrtex o ultrasonido tambin detecta bacterias del lumen. El mtodo de
ultrasonido es ms sensible, pero ms difcil de llevar a cabo
que el mtodo de rodamiento. El uso de catteres antibiticos e impregnados con plata puede producir resultados
falsos negativos con estos mtodos. Se deben llevar a cabo
cultivos de las puntas del catter removido slo cuando se
sospeche de una infeccin en el ujo sanguneo relacionada
con un catter. No se recomienda el cultivo con vigilancia
de rutina de las puntas del catter removido.
Cuando se sospecha de una infeccin de un dispositivo
intravascular, se deben extraer por lo menos dos y, de preferencia, tres muestras de sangre para cultivo: una para el catter
intravenoso y una o dos para las venas perifricas. Un cultivo
de sangre negativo de una muestra extrada de la lnea intravenosa es muy til para excluir el diagnstico de una infeccin en el torrente sanguneo relacionada con un catter. Un
cultivo positivo necesita la interpretacin clnica. Como en el
caso 7.2, cuando no se desea remover el catter, se recomienda
un cultivo de sangre cuantitativo. El hallar conteos de colonias
a partir de la muestra del catter de 5 a 10 veces mayores que
aquellos que se encuentran en las muestras perifricas sugiere
una infeccin relacionada con un catter.
Hay un mtodo ms prctico (usado en el caso 7.2) que
aprovecha el monitoreo continuo, colorimtrico y automatizado de los hemocultivos, que est disponible hoy en da en
casi todos los laboratorios clnicos de microbiologa. El tiempo
requerido para detectar bacterias en la muestra del catter se
compara con el tiempo que se requiere para la muestra perifrica. El detectar bacterias en la muestra del catter ms de 2
horas antes que en la muestra perifrica sugiere una infeccin
relacionada con un catter. En el caso 7.2, los antecedentes de
rigores durante la infusin intravenosa combinado con una
deteccin de bacterias en el cultivo del catter antes que en el
cultivo perifrico proporcione una evidencia fuerte de que la
infeccin se origin en el dispositivo intravascular.
Tratamiento
Se debe iniciar la terapia antibitica emprica despus de
obtener cultivos apropiados. Por lo general se recomienda
la vancomicina para cubrir MRSA y para los estalococos coagulasa negativos resistentes a la meticilina. En el
paciente gravemente enfermo o con deciencias inmunitarias, se recomienda una cobertura adicional para bacilos
gramnegativos con una cefalosporina antiseudomnica de
tercera (ceftazidima) o cuarta generacin (cefepima). En
el paciente gravemente enfermo, se debe retirar de inmediato el catter. Tambin se debe remover el catter si la
ebre persiste y si los hemocultivos siguen siendo positivos
INFECCIONES CARDIOVASCULARES
PUNTOS CLAVE
Sobre el tratamiento de las infecciones
intravasculares relacionadas con catteres
1. Se debe remover el catter si
a) el paciente est gravemente enfermo.
b) la fiebre y los cultivos positivos de sangre persisten por ms de 48 horas.
c) el agente infeccioso es un microorganismo virulento.
d) la bacteremia es polimicrobiana.
e) hay infeccin del tnel, neutropenia, endocarditis,
infeccin metastsica o tromboflebitis sptica.
2. La terapia emprica es la vancomicina y una cefalosporina seudomonal de tercera o cuarta generacin.
3. No se ha estudiado la duracin de la terapia.
a) La duracin promedio es de 3 semanas.
b) Para los estafilococos coagulasa negativos, se
debe continuar el tratamiento por 7 a 10 das si
se ha removido la lnea y 2 semanas si se mantuvo
la lnea en su lugar.
c) Para las infecciones con complicaciones, se debe
continuar el tratamiento por 4 a 6 semanas.
4. La terapia de bloqueo antibitico mejora el ndice de cura
para los catteres de tnel (vancomicina, gentamicina).
5. La infeccin con S. aureus tiene un alto riesgo de
endocarditis; la ecocardiografa transesofgica es til
para determinar la duracin de la terapia.
6. Para la infeccin por Candida albicans, siempre se
debe remover la lnea y tratar por 2 semanas para
prevenir la endoftalmitis.
a) Fluconazol para la infeccin sin complicaciones
por catteres.
b) Anfotericina B para los pacientes gravemente
enfermos, neutropnicos o infectados con hongos resistentes.
POSIBLE GRAVEDAD
La miocarditis fulminante puede ser fatal o puede llevar
a la CHF crnica. Casi todos los casos son autolimitantes y
les sigue una recuperacin total.
185
186
CAPTULO 7
INFECCIONES CARDIOVASCULARES
PUNTOS CLAVE
Sobre la miocarditis
1. Provocada, sobre todo, por adenovirus y enterovirus
(Coxsackievirus B y ecovirus).
2. En el VIH asintomtico, la incidencia anual de miocarditis es de 1.6%.
3. Los factores de riesgo para la enfermedad sintomtica
incluyen el ejercicio forzado, el embarazo, los agentes
antiinflamatorios esteroideos o no esteroideos, el
consumo de etanol y las deficiencias nutricionales.
4. Muchos pacientes son asintomticos. Algunos desarrollan
a) una enfermedad parecida al resfriado, a veces
con dolor en pecho;
b) arritmias y
c) insuficiencia cardaca congestiva (CHF).
5. Un examen fsico revela un galope S3 (lo que indica
una CHF del lado izquierdo), regurgitacin mitral
producto de una dilatacin de anillo.
6. En pocos casos, se elevan las enzimas cardacas.
7. La ecocardiografa es muy til; la resonancia magntica permite valorar la extensin de la inflamacin.
8. La biopsia endomiocrdica combinada con el anlisis
por medio de la reaccin en cadena de la polimerasa
es experimental.
9. El tratamiento incluye -interfern, reposo en cama,
medicamentos para la insuficiencia cardaca congestiva y arritmias, anticoagulacin.
10. La recuperacin total es comn; sin embargo, los
casos fulminantes pueden requerir un trasplante de
corazn.
POSIBLE GRAVEDAD
La pericarditis viral suele tener un curso benigno autolimitante.
Sin embargo, los pacientes con pericarditis purulenta tienen
una mortalidad alta y requieren cuidado de emergencia.
Patognesis
La inamacin del pericardio tiene mltiples causas infecciosas y no infecciosas. De los casos en los que se determina
una etiologa, la causa ms comn es un virus. Los mismos
virus que invaden el miocardio atacan el pericardio. Las
bacterias tambin pueden producir pericarditis, teniendo
como resultado una enfermedad purulenta. En la era antibitica, la pericarditis se ha vuelto poco comn. S. aureus,
S. pneumoniae y otros estreptococos son los principales
microorganismos causantes, aunque casi cualquier bacteria puede producir pericarditis purulenta. El pericardio
puede verse infectado como resultado de una propagacin
hematgena (la ruta ms comn hoy en da) o por medio
de una propagacin de un foco pulmonar, miocrdico o
subdiafragmtico. La pericarditis purulenta tambin puede
ser una complicacin retrasada de una lesin penetrante
o de una ciruga cardaca. Las infecciones posoperatorias
por lo general son producidas por S. aureus, bastoncillos
aerbicos gramnegativos y especies de Candida.
La pericarditis tuberculosa es el resultado de una propagacin hematgena durante una enfermedad primaria, drenados del sistema linftico al tracto respiratorio o de la propagacin directa que se origina en el pulmn o la pleura. Al
principio, la infeccin produce una sedimentacin de brina
INFECCIONES CARDIOVASCULARES
PUNTOS CLAVE
Sobre las causas, la patognesis
y las manifestaciones clnicas de la pericarditis
1. La pericarditis tiene tres formas:
a) Viral, los enterovirus son los ms comunes (Coxsackievirus y Echovirus).
b) Purulenta, que suele ser hematgena (mltiples microorganismos, incluido Staphylococcus
aureus).
c) Tuberculosa, la cual suele diseminarse durante
la enfermedad primaria, pero puede propagarse
desde un foco pulmonar.
2. El sntoma principal es el dolor subesternal en trax,
que se alivia al sentarse hacia delante. El dolor es
menos comn en la pericarditis purulenta y tiene surgimiento gradual en la enfermedad tuberculosa.
3. El examen fsico muestra.
a) roce temprano de tres componentes; desaparece
despus con el aumento del lquido pericrdico.
b) pulso paradjico (que excede los 10 mmHg es
anormal).
c) distensin venosa yugular con descendiente Y
deprimida.
187
PUNTOS CLAVE
Sobre el diagnstico y tratamiento de la pericarditis
1. Se debe realizar de inmediato una ecocardiografa:
a) Permite la valoracin del grosor pericrdico, del
lquido pericrdico y del taponamiento.
b) Puede usarse para guiar la pericardiocentesis de
emergencia.
2. El electrocardiograma muestra cambios ST y T difusos, intervalo PR deprimido, disminucin del voltaje
QRS, alternancias elctricas.
3. Pericardiocentesis slo para aquellos con taponamiento o en quienes se sospecha tienen una pericarditis purulenta. La biopsia pericrdica mejora el
alcance diagnstico.
4. La pericarditis viral o idioptica es autolimitante.
a) sense agentes no esteroideos slo si no hay miocarditis.
b) Se puede usar colquicina.
5. La pericarditis purulenta requiere drenado quirrgico
de emergencia y antibiticos sistmicos. La mortalidad es de 30%.
6. La pericarditis tuberculosa se trata con
a) un rgimen antituberculoso de cuatro medicamentos y
b) prednisona para evitar la constriccin (20 a 50%
de incidencia durante el tratamiento).
c) la forma calcificante requiere pericardiectoma.
188
CAPTULO 7
INFECCIONES CARDIOVASCULARES
Diagnstico y tratamiento
El electrocardiograma es anormal en 90% de los pacientes
y puede mostrar una elevacin difusa del segmento ST,
depresin del segmento PR y (cuando la efusin es grande)
una disminucin del voltaje QRS y alternancias elctricas.
Los hallazgos de la electrocardiografa sulen ser inespeccos, y cuando se est considerando la pericarditis, la
ecocardiografa es una prueba crtica que debe ordenarse.
El ecocardiograma detecta con facilidad el engrosamiento
pericrdico y la acumulacin de lquido pericrdico. En
el taponamiento que amenaza la vida, la ecocardiografa
puede usarse para guiar la pericardiocentesis. En ausencia
de afectacin hemodinmica, no se recomienda la pericardiocentesis debido al bajo alcance diagnstico y el riesgo
moderado del procedimiento. Sin embargo, en los pacientes con taponamiento pericrdico importante, el lquido
pericrdico obtiene un diagnstico en la cuarta parte de los
casos; la biopsia pericrdica, en la mitad de los pacientes.
La biopsia de lquido y tejido pericrdico puede llevarse
a cabo mediante ciruga. En una urgencia, se puede realizar una pericardiocentesis con catter guiada por ecocardiografa. En pacientes con un pericardio engrosado,
se puede realizar de forma segura una biopsia pericrdica
percutnea.
Las pericarditis viral e idioptica suelen ser enfermedades benignas y autolimitantes que pueden tratarse con
descanso en cama. Los agentes antiinamatorios no esteroideos son tiles para reducir el dolor en pecho, pero tal
vez deben evitarse en pacientes con miocarditis. La colquicina (1 mg diario) tambin puede ser til para reducir los
sntomas en casos de enfermedad idioptica.
En los pacientes con pericarditis purulenta, se debe llevar
a cabo un drenado quirrgico de emergencia del pericardio, acompaado de una terapia antibitica sistmica. Esta
enfermedad sigue generando 30% de mortalidad.
La pericarditis tuberculosa debe recibir una terapia
de cuatro medicamentos antituberculosos. Sin embargo,
durante el tratamiento, 20 a 50% de los pacientes progresa
hacia una pericarditis constrictiva. Esta complicacin se
puede evitar por medio de una administracin simultnea
de prednisona oral (60 mg por 4 semanas, 30 mg por 4
semanas, 15 mg por 2 semanas y 5 mg por 1 semana). Los
pacientes que desarrollan pericarditis tuberculosa calcicada
en el momento del diagnstico requieren una pericardiectoma para aliviar los sntomas.
LECTURAS SUGERIDAS
Endocarditis bacteriana
Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, et al. Infective endocarditis: diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications:
a statement for healthcare professionals from the Committee on
Miocarditis
Bowles NE, Ni J, Kearney DL, et al. Detection of viruses in myocardial
tissues by polymerase chain reaction, evidence of adenovirus as a
common cause of myocarditis in children and adults. J Am Coll
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treatment eliminates cardiotropic viruses and improves left ventricular function in patients with myocardial persistence of viral
genomes and left ventricular dysfunction. Circulation. 2003;
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Kuhl U, Pauschinger M, Seeberg B, et al. Viral persistence in the myocardium is associated with progressive cardiac dysfunction. Circulation. 2005:112:1965-1970.
LECTURAS SUGERIDAS
Lewis W. Cardiomyopathy in AIDS: a pathophysiological perspective.
Prog Cardiovasc Dis. 2000;43:151-170.
Pericarditis
Aikat S, Ghaari S. A review of pericardial diseases: clinical, ECG
and hemodynamic features and management. Cleve Clin J Med.
2000;67:903-914.
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Adler Y, Finkelstein Y, Guindo J, et al. Colchicine treatment for recurrent pericarditis. A decade of experience. Circulation. 1998;97:
2183-2185.
Levy PY, Corey R, Berger P, et al. Etiologic diagnosis of 204 pericardial
eusions. Medicine (Baltimore). 2003; 82: 385-391.
Trautner BW, Darouiche RO. Tuberculous pericarditis: optimal diagnosis
and management. Clin Infect Dis. 2001;33: 954-961
Infecciones gastrointestinales
y hepatobiliares
PREGUNTAS GUA
1. Cules son las tres causas bacterianas ms comunes de la diarrea infecciosa y cmo se contraen estas
infecciones?
2. Qu prueba es til para diferenciar la diarrea viral
de la bacteriana?
3. Cmo provoca diarrea Clostridium difficile y cmo
se diagnostica la colitis seudomembranosa?
4. Qu hallazgos sugieren el desarrollo de una peritonitis espontnea?
DIARREA INFECCIOSA
POSIBLE GRAVEDAD
Puede amenazar la vida en bebs, nios pequeos y personas
mayores. La mayora de los individuos con esta enfermedad
pueden ser tratados como pacientes externos.
POSIBLE GRAVEDAD
Estos trastornos suelen ser autolimitantes, pero pueden ser
fatales en bebs, personas mayores y personas que desarrollan fiebre entrica.
190
DIARREA INFECCIOSA
CASO 8.1
Una mujer negra de 52 aos de edad con artritis reumatoide desde hace 24 aos, fue admitida al hospital con
quejas de fiebre y diarrea durante las 24 horas previas.
Un mes antes se le haba hospitalizado por una ciruga
de cuello y haba recibido un curso de 10 das de un antibitico de amplio espectro (ceftazidima). Se complet el
tratamiento el da que se le dio de alta (18 das antes de su
segunda admisin). Estaba bien en un hospital de rehabilitacin hasta 3 das antes de su admisin, cuando desarroll una fiebre de 38.9C relacionada con escalofros que la
hacan temblar y una diarrea acuosa grave persistente (25
a 30 movimientos intestinales diarios). Un da antes de la
admisin, observ clicos abdominales, nuseas, vmito y
anorexia. La enfermera de rehabilitacin encontr que la
presin sangunea de la mujer era de 70/50 mmHg y la refiri a la sala de urgencias. Medicamentos: asparina y grandes cantidades de anticidos.
Epidemiologa: su hijo le haba llevado un sndwich de
ensalada de huevo, el cual compartieron 16 horas antes de la
aparicin de la enfermedad. Su hijo tambin tena diarrea
grave.
Examen fsico: temperatura de 39C, presin sangunea de
70/50 mmHg, frecuencia cardaca de 120 latidos por minuto y
frecuencia respiratoria de 20 respiraciones por minuto. Tena
una apariencia moderadamente enferma, con membranas
mucosas secas y una lengua seca y agrietada. El examen
abdominal revel sonidos intestinales hiperactivos y una
sensibilidad difusa leve. No se observaron lesiones en la piel.
Anlisis de laboratorio: conteo de glbulos blancos
(WBC) de 7 100/mm3, con 10% de leucocitos polimorfonucleares (PMN), 63% de bandas, 19% de linfocitos; un
nitrgeno ureico en sangre de 63 mg/dl y una creatinina
en sangre de 2.1 mg/dl. Tincin de azul de metileno de
las heces: pocos PMN y pocas clulas mononucleares.
Tincin de Gram: flora mixta. Coprocultivo: Salmonella
enteritidis.
191
Salmonella
PUNTOS CLAVE
Sobre la gastroenteritis por Salmonella
1. Bacilo gramnegativo, no fermenta la lactosa, mvil.
2. Se pega a las clulas intestinales y colnicas e inyecta
protenas que estimulan la internalizacin.
3. Se propaga a los nodos mesentricos; Salmonella choleraesuis y S. typhi con frecuencia entran en el torrente
sanguneo.
4. El microorganismo es sensible al cido, se requieren
104 a 108 microorganismos para la infeccin. Los factores de riesgo para la enfermedad incluyen
a) el uso de anticidos,
b) antibiticos previos (reduce la competencia por la
flora normal) y
c) funcin inmune deprimida (pacientes con SIDA y
con trasplantes, enfermedad de clulas falciformes).
5. Contrada a partir de alimentos procesados (ms
comn en los meses de verano):
a) Productos de gallina (huevos, carne no cocinada).
b) Alimentos procesados contaminados (helado,
queso de cabra no pasteurizado, pescado blanco,
frutas y vegetales contaminados).
c) Tortugas mascota infectadas, roedores, iguanas,
pjaros.
d) Suministro de agua contaminada (S. typhi).
192
CAPTULO 8
Epidemiologa
PMN
en hecesa
RBC
Comentarios
Salmonella
2+
Poco
comunes
Shigella
Persona a persona
4+
3+
Campylobacter
Origen en la comida
4+
3+
Escherichia coli
Enterotoxignica
Origen en el agua
Enteroagregativa
Enteropatognica
Enterohemorrgica
Origen en la comida
Origen en el agua,
persona a persona
Origen en la comida
Enteroinvasiva
Origen en la comida
4+
4+
visibles
3+
Vibrio
parahaemolyticus
Origen en la comida
Vibrio cholerae
Origen en el agua
Pases en desarrollo
Yersinia
Origen en la comida
4+
3+
Clostridium difficile
Relacionado con
antibiticos
2 a 4+
0 a 3+
PMN = leucocitos polimorfonucleares; RBC = glbulos rojos, 4+ = muchos PMN por hpf, 3+ nmero moderado por hpf, 2+ pocos
PMN por hpf.
DIARREA INFECCIOSA
Los bacilos de Shigella gramnegativos son inmviles y no fermentan la lactosa. Crecen con facilidad en el medio estndar. Los cuatro principales grupos serolgicos, del A al D,
son comunes en diferentes reas del mundo. Shigella dysenteriae grupo A y S. boydii grupo D rara vez se encuentran
en Estados Unidos, donde las especies presentes con ms
frecuencia son S. exneri grupo B y S. sonnei grupo D.
Shigella contiene una serie de protenas en la supercie
que inducen a las clulas epiteliales intestinales y a las clulas M a ingerirlas. Al igual que Salmonella, este microorganismo inyecta protenas en las clulas husped, estimulando
el rizado. A diferencia de Salmonella, Shigella fagocitada usa
una hemolisina de supercie para degradar la membrana
fagosmica y escaparse hacia el citoplasma. Ah, la bacteria
induce el ensamblado de colas de cohete de actina que la
disparan a travs del citoplasma. Cuando la bacteria llega a
la periferia celular, empuja hacia afuera para formar proyecciones en la membrana que las clulas adyacentes pueden
ingerir, propagndose con eciencia de clula en clula. Shigella produce una shigatoxina citotxica e induce la muerte
celular prematura. Esta combinacin de una propagacin
eciente clula a clula y la destruccin de la clula husped
producen lceras superciales en la mucosa intestinal e
induce una respuesta inamatoria extensa aguda que suele
evitar que Shigella entre en el torrente sanguneo.
Shigella es relativamente resistente al cido y puede sobrevivir en los jugos gstricos del estmago por varias horas. Esta
caracterstica explica por qu la ingesta de tan pocas como
200 bacterias puede producir la enfermedad. El microorganismo primero se alberga en el intestino delgado. Despus
de varios das, se despeja por medio de ste, pero entonces
invade el colon, donde provoca una respuesta inamatoria
intensa, formando microabscesos y lceras mucosales.
Debido a que se requiere un inculo tan bajo para provocar una enfermedad, la epidemiologa de Shigella es diferente
a la de la Salmonella. Shigella no tiene huspedes animales
intermediarios; las bacterias se albergan slo en el tracto
intestinal de los humanos. El modo principal de propagacin
es de persona a persona por medio de transmisin anal-oral.
193
PUNTOS CLAVE
Sobre la disentera por Shigella
1. Bastoncillo gramnegativo, no fermenta la lactosa,
inmvil.
2. Induce el rizado de las clulas husped; una vez que se
encuentra en el interior, se escapa hacia el citoplasma.
a) Avanza por el citoplasma y se propaga de clula a
clula por medio de actina polimerizante.
b) Acelera la muerte celular, formando placas de
clulas necrticas.
c) Induce una inflamacin marcada y rara vez invade
el flujo sanguneo.
3. La resistencia al cido gstrico conlleva a que un
pequeo nmero de microorganismos (200 bacterias) pueda causar una enfermedad.
4. Al principio, crece en el intestino delgado y luego se
propaga al colon.
5. Se contagia de persona a persona. Las guarderas, los
asientos de excusado, el agua contaminada son vectores. Se puede propagar por medio de moscas. Con
menos frecuencia tiene origen en la comida.
194
CAPTULO 8
PUNTOS CLAVE
Sobre la gastroenteritis por Campylobacter
El ciclo de vida de Campylobacter no est tan bien denido como el de Salmonella y Shigella. Puede ser ingerido
por los monocitos, donde puede sobrevivir dentro de las
clulas por 6 a 7 das. Tambin puede presentarse la endocitosis por parte de las clulas epiteliales intestinales y las
clulas M. Una vez dentro de la clula, Campylobacter
induce la muerte celular y la necrosis de tejido produciendo
una ulceracin de la pared intestinal e inamacin aguda
intensa. Como consecuencia del transporte por medio
de monocitos, tal vez Campylobacter pueda entrar en el
torrente sanguneo. C. fetus, las subespecies fetus, son muy
adeptas a causar bacteremia, lo que con frecuencia produce
poca o nula diarrea. Esta resistencia de la cepa a la actividad
bactericida de la sangre puede explicar su capacidad para
producir bacteremia persistente, la cual lleva a las infecciones vasculares, abscesos en tejido blando y meningitis.
Al igual que Salmonella, Campylobacter es sensible al cido
y, por tanto, se necesita un gran nmero de microorganismos
(ms de 104) para provocar una enfermedad. La epidemiologa de Campylobacter es similar a la de la Salmonella. C. jejuni
es una especie que, sobre todo, produce diarrea. Esta especie
con frecuencia contamina aves de corral, y su alto ndice
de transporte puede explicarse de manera parcial por la alta
temperatura corporal de los pjaros, una condicin que se
espera facilite el crecimiento de C. jejuni. Este microorganismo se cultiva 10 veces con ms frecuencia que Salmonella
(casi 30% en comparacin con 3%) a partir de cadveres de
pollo comercial. C. jejuni tambin puede transportarse en el
DIARREA INFECCIOSA
PUNTOS CLAVE
Sobre la gastroenteritis por Escherichia coli
1. Los serotipos identifican antgenos O (lipopolisacrido) y H (protenas flagelares) especficos.
2. Se han definido cinco clases patognicas:
a) Enterotoxignica (ETEC): produce una toxina
parecida al clera. La propagacin por medio de
agua contaminada por desage humano se da en
pases en desarrollo. Produce diarrea del viajero.
b) Enteroagregativa (EaggEC): se adhiere como agregados grandes. La enterotoxina produce diarrea
acuosa. Produce diarrea del viajero.
c) Enteropatognica (EPEC): induce pedestales
que producen inflamacin leve. Produce diarrea
acuosa, sobre todo en nios menores de 3 aos.
Se da en el contagio persona a persona en pases
en desarrollo.
d) Enterohemorrgica (EHEC): produce verotoxinas
o citotoxinas parecidas a las de Shigella. Daa
los vasos. La cepa O157:H7 provoca un sndrome
hemoltico urmico. El ganado es el principal receptor. El contagio se da por medio de carne para hamburguesa poco cocinada, leche no pasteurizada,
cidra de manzana contaminada y mayonesa.
e) Enteroinvasiva (EIEC): similar a Shigella. Requiere
un inculo grande. Se observa en pases en desarrollo.
195
PUNTOS CLAVE
no pasteurizada o cidra de manzana, espinaca, lechuga
o mayonesa comercial contaminadas. El contagio persona a persona se presenta en las guarderas y los asilos.
Esta infeccin se encuentra sobre todo en naciones
industrializadas y suele presentarse durante los meses
de verano.
5. Cepas enteroinvasivas (EIEC). Invaden las clulas
epiteliales colnicas por medio del mismo mecanismo
que usa Shigella. Las cepas EIEC no producen toxinas,
sino que en vez de eso producen una colitis inamatoria que no se distingue de la que produce Shigella.
Estas cepas requieren la ingesta de un inculo grande
(108 microorganismos) para provocar una enfermedad. Las epidemias no son comunes y suelen estar
relacionadas con alimentos contaminados en pases en
desarrollo.
Vibrio
Las dos principales cepas de Vibrio relacionadas con la diarrea son V. cholera y V. parahaemolyticus. Este pequeo bastoncillo gramnegativo curvo tiene un solo agelo en una
196
CAPTULO 8
PUNTOS CLAVE
Sobre la gastroenteritis por Yersinia
1. Bacilo gramnegativo aerbico; requiere un inculo
grande (109).
2. Infecta el leo terminal y la inflamacin del nodo
mesentrico se parece a la apendicitis.
3. Comn en el norte de Europa, en Sudamrica, frica
y Asia; poco comn en Estados Unidos.
4. Adquirida a partir de productos de carne y leche contaminados; crece a 4C.
5. Ms comn en nios; ms frecuente durante los
meses de invierno.
Yersinia
MANIFESTACIONES CLNICAS
PUNTOS CLAVE
Sobre la diarrea por Vibrio parahaemolyticus
1. Crece en agua salada y se concentra en los mariscos.
2. Las cepas no hemolticas no son patognicas.
3. Produce una enterotoxina que provoca una inflamacin moderada y diarrea acuosa.
4. Muy comn en Japn, se contrae a partir del sushi.
5. Tal vez aumente la incidencia en Estados Unidos conforme el sushi se hace ms popular.
Gastroenteritis
DIARREA INFECCIOSA
como consecuencia del aumento en la secrecin de lquidos hacia el intestino. La diarrea acuosa se encuentra
con ms frecuencia en las infecciones por ETEC, EPEC,
EaggEC y Vibrio. Otros pacientes tienen heces purulentas
y mucosas. Esta ltima forma de diarrea se encuentra con
ms frecuencia en la disentera por Shigella, lo que reeja
la respuesta inamatoria aguda exuberante del intestino.
Las heces pueden ser sanguinolentas como resultado de la
ulceracin intestinal y de la necrosis tisular. Se encuentran
heces sanguinolentas con mayor frecuencia en Shigella,
Campylobacter, EHEC y EIEC. La sangre visible en heces
es muy prominente con la EHEC, con frecuencia hace
que el paciente busque atencin mdica. En los pacientes
con afectacin colnica signicativa, el tenesmo y el dolor
marcado al intentar defecar son quejas comunes.
En el examen fsico, un porcentaje signicativo de
pacientes tiene ebre, por lo general en un rango de 38 a
39C. Sin embargo, los pacientes con EHEC con frecuencia estn afebriles. El examen abdominal revela sonidos
intestinales hiperactivos lo que reeja una mayor peristalsis. El dolor difuso a la palpacin es tpico, no suele estar
acompaado de reejo de guardia o rebote. Sin embargo,
en algunos casos, se puede presentar una sensibilidad aguda
con rebote, lo que sugiere el diagnstico de apendicitis o
colecistitis agudos. El conteo perifrico de leucocitos suele
ser normal, pero algunos pacientes desarrollan leucocitosis
moderada. La prdida de lquidos puede ser profunda, lo
que lleva a la hipotensin y las anormalidades electrolticas. Cultivos sanguneos positivos pueden acompaar a la
enterocolitis por Salmonella pero son poco comunes en
las infecciones con Shigella o C. jejuni.
PUNTOS CLAVE
Sobre la presentacin clnica de la diarrea bacteriana
1. Los perodos de incubacin son de 8 a 24 horas para
Salmonella, de 36 a 72 horas para Shigella y de 4 das
para la EHEC.
2. La diarrea vara en volumen y consistencia:
a) Acuosa con la enteropatognica, enterotoxignica,
enteroagregativa y con Vibrio.
b) Mucosa con Shigella
c) Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva.
3. Dolor abdominal relacionado con sonidos intestinales
hiperactivos y sensibilidad difusa; en algunos casos, el
dolor agudo puede parecerse a la apendicitis o la colecistitis.
4. Cuando el colon est afectado, se observa tenesmo y
dolor al defecar, ms comn con Shigella.
197
PUNTOS CLAVE
Sobre la fiebre entrica
1. Provocada por Salmonella typhi, S. paratyphi, Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica.
2. El perodo de incubacin es de 8 a 14 das, ms largo
con un inculo ms bajo.
3. Sndrome parecido a la gripe: cefalea, dolor muscular,
malestar, letargo, tos seca.
4. Incomodidad abdominal leve que empeora, con
constipacin o diarrea sanguinolenta mnima.
5. Progresa a una fiebre alta (40C) y un pulso lento, choque sptico y perforacin intestinal.
6. La piel muestra mculas color rosa (puntos rosas).
7. Anemia normocrmica, normoctica; leucopenia.
8. Cultivos de sangre positivos en 90% de los pacientes
durante la primera semana.
198
CAPTULO 8
DIAGNSTICO
Se debe llevar a cabo un examen directo de las heces usando
azul de metileno en los pacientes gravemente enfermos para
valorar la respuesta celular. La presencia de PMN en el frotis fecal sugiere en gran medida la enterocolitis bacteriana
aguda, pero el mismo resultado tambin puede observarse
en la disentera amebiana y en la colitis seudomembranosa
relacionada con antibiticos. Se observa una respuesta
abundante de PMN en las infecciones por Shigella, Campylobacter y EIEC (cuadro 8.1). Los casos de enterocolitis por
Salmonella tienden a tener una respuesta menos vigorosa de
PMN en heces y los pacientes con S. typhi pueden mostrar
un mayor nmero de monocitos fecales.
La sensibilidad del frotis fecal de leucocitos vara dependiendo del laboratorio clnico. La lactoferrina fecal (una
protena de unin del hierro en los PMN) es una prueba
ms sensible y especca (90 a 100%) para diferenciar la
enterocolitis bacteriana aguda de la gastroenteritis viral, pero
no se dispone con facilidad de ella. Tambin puede realizarse
la tincin de Gram y la bsqueda de formas gramnegativas
con aspecto de gaviota sugiere en gran medida la presencia
de Campylobacter. El cultivo bacteriano es positivo en casi
PUNTOS CLAVE
Sobre el diagnstico de la diarrea bacteriana
1. El examen directo de las heces usando tincin de azul
de metileno valora la respuesta de leucocitos polimorfonucleares (PMN).
a) Se observan PMN abundantes en Shigella, Campylobacter y la infeccin con Escherichia coli enteroinvasiva.
b) Las infecciones por Salmonella producen PMN moderados; con S. typhi, se pueden observar monocitos.
c) Tambin se observan PMN con la disentera amebiana y con la diarrea por Clostridium difficile relacionada con toxinas.
2. Una tincin de Gram que muestra formas gramnegativas con forma de gaviota indican una infeccin por
Campylobacter.
3. Coprocultivo usando tanto un medio estndar como
un medio selectivo de Campylobacter.
4. Las cepas de E. coli se pueden identificar por medio
de pruebas de aglutinacin en portaobjetos usando
antisueros O especficos.
TRATAMIENTO Y RESULTADO
Casi todos los casos de enterocolitis bacteriana son autolimitantes y suelen durar de 3 a 7 das. Tal vez no requieran
terapia antibitica (cuadro 8.2). El reemplazo de lquidos
y electrlitos suele ser la medida de apoyo ms importante. Los agentes que hacen ms lenta la peristalsis estn
contraindicados en pacientes con enterocolitis bacteriana
que tienen ebre o heces sanguinolentas. Estos medicamentos pueden prolongar la ebre, aumentando el riesgo
de bacteremia, lo que conduce a un megacolon txico y
prolonga la excrecin fecal del patgeno. Las frulas intestinales tambin pueden exacerbar el sndrome hemoltico
urmico. La terapia antibitica para la enterocolitis por
Salmonella puede prolongar el transporte en las heces y no
ha mostrado disminuir la duracin de la gastroenteritis.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en
los pacientes con EHEC, debido a que pueden exacerbar
el sndrome hemoltico urmico.
Los pacientes con ebre tifoidea deben recibir un tratamiento antibitico inmediato. El cloranfenicol era el
tratamiento a elegir hasta hace poco, pero se presentan
recadas con tal rgimen y un mayor nmero de S. typhi
se ha vuelto resistente al cloranfenicol. Se recomienda una
uoroquinolona (ciprooxacino, levooxacino) o una
cefalosporina de tercera generacin (ceftriaxona) como
regmenes de primera lnea.
Para evitar las complicaciones potenciales relacionadas
con la bacteremia, tambin se debe tratar con antibiticos la
salmonela no tifoidea cuando esta enfermedad se desarrolla
en neonatos, personas mayores de 50 aos, pacientes con
deciencias inmunitarias y pacientes con vlvulas prostticas
o injertos vasculares. Se debe continuar la terapia antibitica
slo por 48 a 72 horas o hasta que el paciente ya no tenga
ebre. Por lo general se recomienda una uoroquinolona
oral, amoxicilina o trimetoprim-sulfametoxazol.
Para evitar el contagio persona a persona y para acortar
el curso de la shigelosis, suele administrarse trimetoprimsulfametoxazol o ciprooxacino.
DIARREA INFECCIOSA
199
Tratamiento
Duracin
Comentarios
Salmonella
No tifoidea
5 a 7 das
Fiebre tifoidea
10 a 14 das
Enterotoxignica
Enteroagregativa
Enteropatognica
Enteroinvasiva
Enterohemorrgica
Shigella
Ciprofloxacino 500 mg PO c/12 h
3 das
O
levofloxacino 400 mg PO c/24 h
O
TMX-sulfa 1 tableta de doble potencia
c/12 h
Campylobacter jejuni
Azitromicina 500 g PO c/24 h
3 das
O
ciprofloxacino 500 mg PO c/12 h
Escherichia coli
Ciprofloxacino 500 mg PO c/12 h
3 das
O
levofloxacino 400 mg PO c/24 h
No hay tratamiento
No hay tratamiento
Ciprofloxacino 1 g PO
Alternativa (adultos):
doxiciclina 300 mg PO
1 dosis
1 dosis
Yersinia enterocolitica
Doxiciclina 100 mg IV c/12 h
3 a 7 das
MS
gentamicina 5 mg/kg IV c/24 h
Opcin:
ciprofloxacino 500 a 750 mg PO c/12 h
Clostridium difficile
Metronidazol 500 mg PO c/8 h
10 das
Alternativa:
Nitazoxanida 500 mg PO c/12 h
Preferible para la colitis grave:
vancomicina 125 a 500 mg PO c/6 h
200
CAPTULO 8
PUNTOS CLAVE
PUNTOS CLAVE
PREVENCIN
Las medidas de salud pblica son la forma ms eciente y
efectiva con respecto al costo para reducir estas enfermedades. Al entender la epidemiologa de cada patgeno, el
investigador de salud pblica puede rastrear la fuente de
contaminacin bacteriana y prevenir casos adicionales.
Despus de una enfermedad sintomtica. El transporte fecal de Salmonella puede continuar por un perodo
extenso, sobre todo si el paciente recibi antibiticos. Este
transporte representa un peligro potencial a la salud para
los que manejan comida. Por lo general, el estado de portador puede erradicarse por medio de una terapia prolongada con amoxicilina (dosis estndar por 4 a 6 semanas) o
una uoroquinolona (ciprooxacino: dosis estndar por 4
a 6 semanas). En pacientes con litos biliares, con frecuencia no puede eliminarse el estado de portador.
Para los individuos que visitan reas endmicas para diarrea del viajero, 200 mg orales de un derivado no absorbible
de la rifamicina, una o dos veces al da sirve como protector.
Diarrea relacionada con antibiticos
Aunque no se ha demostrado que el tratamiento antibitico de la diarrea por C. jejuni acorta el curso de la
enfermedad, s se ha demostrado que acorta el estado del
portador. Algunos antibiticos tiles incluyen eritromicina, azitromicina o ciprooxacino. Hace poco, se han
reportado cepas resistentes al ciprooxacino.
Por lo general, no se trata Y. enterocolitica; sin embargo,
en casos graves, se puede administrar trimetoprim-sulfametoxazol, una uoroquinolona o una cefalosporina de
tercera generacin.
Por lo general, V. parahaemolyticus no requiere tratamiento. El curso de la diarrea del viajero puede acortarse
a 1.5 das de 3 a 5 das por medio de un curso breve de
ciprooxacino.
POSIBLE GRAVEDAD
C. difficile no diagnosticada puede progresar hacia una colitis grave que puede requerir una colectoma o puede tener
como resultado la perforacin intestinal y la muerte.
DIARREA INFECCIOSA
PUNTOS CLAVE
Sobre la microbiologa, patognesis
y epidemiologa de Clostridium difficile
1. Bastoncillo grampositivo, que forma esporas, anaerobios obligados.
2. Produce dos citotoxinas, una toxina A y una toxina B,
que se pegan a y matan las clulas husped.
3. La necrosis de la pared intestinal conduce a la inflamacin aguda.
4. Una enfermedad de pacientes hospitalizados. Los factores de riesgo incluyen
a) la administracin de un antibitico de amplio espectro (reduce la flora normal que compite; la clindamicina se relaciona con la incidencia ms alta, seguida
por la ampicilina/amoxicilina y cefalosporinas).
b) quimioterapia por cncer.
c) edemas intestinales o estimulantes, alimentaciones enterales.
d) enfermedad subyacente en los pacientes de edad
avanzada o ciruga gastrointestinal reciente.
5. La propagacin de paciente a paciente por medio del
personal del hospital a travs de esporas que se transportan en las manos, la ropa o el equipo.
201
MANIFESTACIONES CLNICAS
C. dicile provoca un espectro de manifestaciones de
enfermedad, desde un estado asintomtico de portador
hasta la colitis fulminante. La gravedad de estos sntomas
no parece estar relacionada con la cantidad de toxina liberada en heces, pero puede estarlo con el nmero de receptores de toxinas en el intestino del husped. Los ttulos altos
de inmunoglobulina G (IgG) dirigidos contra la toxina A
parecen ser protectores y con frecuencia son altos en el portador asintomtico. La forma ms comn de enfermedad
asintomtica es la diarrea sin colitis.
La diarrea suele empezar 5 a 10 das despus de iniciados
los antibiticos. Sin embargo, la diarrea se puede desarrollar
hasta 10 semanas despus de completada la terapia antibitica. La diarrea por lo general es acuosa, consiste en 5 a 15
movimientos intestinales diarios. El dolor clico, bilateral del
cuadrante inferior que disminuye despus de un movimiento
intestinal, la ebre de grados bajos y la leucocitosis perifrica
en sangre leve son caractersticas comunes. La colitis seudomembranosa se presenta con los mismos sntomas y hallazgos,
excepto que se observan seudomembranas en la colonoscopia
y se observa un engrosamiento marcado de la pared colnica
intestinal en la tomografa computadorizada (CT).
202
CAPTULO 8
PUNTOS CLAVE
Sobre las manifestaciones clnicas de la diarrea
por Clostridium difficile
1. Los sntomas no se correlacionan con el nivel de produccin de toxinas.
2. Enfermedad de leve a moderada:
a) La diarrea acuosa y los dolores clicos abdominales son tpicos.
b) La fiebre de grado bajo y la leucocitosis leve son
comunes.
c) Los pacientes con colitis tienen los mismos sntomas, pero no se observan seudomembranas en la
colonoscopia.
3. La enfermedad grave tiene un ndice alto de fatalidad:
a) La diarrea o la constipacin son posibles.
b) Dolor abdominal difuso y sensibilidad; los signos
de peritonitis indican una perforacin inminente.
c) La tomografa computadorizada puede revelar un
megacolon txico: dilatacin intestinal de ms de
7 cm, niveles de aire-lquido, engrosamiento de la
pared intestinal y huellas dactilares (puede parecerse al intestino isqumico).
d) Leucocitosis marcada (25 000 a 35 000/mm3); la
acidosis lctica indica una perforacin inminente.
e) Alto ndice de fatalidad.
DIAGNSTICO
El frotis fecal muestra PMN en la mitad de los casos y
puede ser hemopositivo. No se recomienda el coprocultivo para C. dicile porque resulta difcil y costoso aislar
este microorganismo, y porque el cultivo obtiene muchos
resultados falsos positivos. Los laboratorios diagnsticos,
por tanto, se han concentrado en la deteccin de toxinas.
El ensayo original de citotoxicidad sigue siendo la
prueba denitiva. El ltrado de heces recubre los broblastos. Si la toxina est presente, las clulas se redondean,
con el tiempo se desprenden de la monocapa. Se conrma
la especicidad si estos efectos estn bloqueados al incubar
el ltrado por adelantado con un anticuerpo neutralizante
de toxinas. El ensayo es sensible (94 a 100%) y especco
(99%) cuando lo realiza personal experimentado, pero es
costoso y se requieren de 2 a 3 das para realizarlo.
El equipo del ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas
(ELISA) que detecta las toxinas A y B se preere hoy en da
como prueba inicial de exploracin. Es rpido y menos caro
y tiene una especicidad comparable, pero tiene una sensibilidad ms baja (70 a 90%). Muchos ensayos slo detectan la
toxina A y no detectan un pequeo porcentaje de cepas de C.
dicile que slo producen toxina B. En los casos en los que se
DIARREA INFECCIOSA
203
PUNTOS CLAVE
Sobre el diagnstico, tratamiento y prevencin
de la diarrea por Clostridium difficile
1. Diagnstico:
a) En 50% de los casos, se encuentran PMN en el frotis fecal.
b) El ensayo preferido es el ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas para toxinas A y B. Muchos
ensayos detectan slo la toxina A y pueden pasar
por alto C. difficile que slo produce toxina B.
c) El ensayo de citotoxicidad sigue siendo la prueba
definitiva, pero es cara y toma varios das.
d) Por lo general no se requiere la endoscopia y tiene
riesgo de perforacin.
2. Tratamiento:
a) Los medicamentos deben administrarse oralmente (excepto el metronidazol).
b) El metronidazol es el tratamiento a elegir; el metronidazol intravenoso tambin es efectivo, siendo
excretado por medio de la bilis.
c) sese vancomicina slo para la enfermedad grave
debido al riesgo de superinfeccin con enterococos resistentes a la vancomicina.
d) La nitazoxanida es comparable al metronidazol en
experimentos iniciales.
e) El tolevamer une las toxinas A y B, pero no cambia
la flora intestinal.
f) La enfermedad grave puede requerir una extirpacin intestinal; la mortalidad es de 30 a 50%.
g) La recada es comn debido a las esporas residuales. Nuevo tratamiento con metronidazol.
3. Prevencin:
a) Propagacin por medio del personal del hospital;
lavarse las manos es indispensable.
b) El uso limitado de clindamicina puede reducir el
ndice de ataque.
204
CAPTULO 8
Diarrea viral
POSIBLE GRAVEDAD
Una enfermedad autolimitante que puede provocar deshidratacin.
PUNTOS CLAVE
Sobre la diarrea viral
1. La diarrea viral es la forma ms comn de diarrea
infecciosa.
2. La enfermedad se produce sobre todo por medio de
cuatro grupos virales:
a) Norovirus (de Norwalk): este calicivirus entorpece
las vellosidades intestinales, causa una malabsorcin leve, es resistente al cloro, se propaga por
medio de agua contaminada (incluidas albercas)
e infecta sobre todo a adultos.
b) Rotavirus: produce deficiencia de lactasa e infecta
sobre todo a bebs. Resiste el lavado de manos.
Su punto pico es en invierno.
c) Adenovirus entrico 40, 41: infecta a bebs y nios
pequeos; su punto pico es en los meses de verano.
d) Astrovirus: Infecta a nios en los pabellones peditricos y a personas mayores en asilos.
3. El espectro clnico vara de diarrea acuosa leve a nuseas, vmito y fiebre graves. No se encuentran leucocitos polimorfonucleares en heces. Hay ensayos
inmunoabsorbentes ligados a enzimas comerciales
disponibles para Rotavirus.
4. Enfermedades autolimitantes; sese un cuidado de
apoyo por medio de hidratacin.
DIARREA INFECCIOSA
205
Adenovirus entricos
Los virus de RNA de una hlice tienen apariencia de estrella de cinco o seis puntas en las micrografas de electrones.
Los astrovirus se han relacionado con epidemias de gastroenteritis en nios en los pabellones peditricos y en las
personas mayores en asilos. La prevalencia de este virus es
ms baja que la de otras causas conocidas de gastroenteritis
viral.
Diarrea parastica
La amebosis puede parecerse a la enterocolitis bacteriana;
otros parsitos, tales como Giardia lamblia, Cryptosporidium,
Isospora belli y Microsporidium suelen presentarse con quejas
que se parecen a las de la gastroenteritis viral. Sin embargo,
en casi todos los casos, estas infecciones parasticas no son
autolimitantes; persisten por perodos prolongados.
AMEBOSIS
Ciclo de vida y epidemiologa
206
CAPTULO 8
Entamoeba
histolytica
Giardia
lamblia
Cryptosporidium
parvum
Isospora
belli
microsporidia
PUNTOS CLAVE
Sobre el ciclo de vida
y la epidemiologa de la amebosis
1. Provocada por Entamoeba histolytica, un parsito que
contiene glbulos rojos ingeridos y que tiene 10 a 60
m de dimetro.
2. El parsito se une a los receptores de galactosa en
las clulas husped y las mata, produce lceras tipo
frasco.
3. Capaz de invadir la vena porta y forma abscesos en el
hgado.
4. Capaz de desintegrar los leucocitos polimorfonucleares del husped. Rara vez se ven clulas inflamatorias agudas en las reas de infeccin. Los anticuerpos
anti-IgA especficos y la inmunidad mediada por clulas proporcionan proteccin.
5. Los quistes latentes pueden sobrevivir por un mes en
los ambientes hmedos y clidos.
6. Los quistes pueden contaminar la comida y el agua.
7. Muy comn en pases en desarrollo.
8. En Estados Unidos, el parsito se encuentra en pacientes internados, homosexuales sexualmente promiscuos
y turistas.
DIARREA INFECCIOSA
PUNTOS CLAVE
Sobre las manifestaciones clnicas, el diagnstico
y el tratamiento de la amebosis
1. La presentacin clnica depende del grado de invasin:
a) La diarrea acuosa se relaciona con una infeccin
superficial.
b) La diarrea sanguinolenta, el tenesmo, el dolor
abdominal y la sensibilidad con una enfermedad
ms invasiva.
c) Se puede diagnosticar por error como colitis ulcerativa; los corticoesteroides pueden provocar un
megacolon txico.
d) El dolor en el cuadrante superior derecho y el
hombro derecho, se observa hepatomegalia con
absceso heptico.
2. Diagnstico:
a) Los frotis fecales muestran menos leucocitos polimorfonucleares (PMN) que los que se observan en
la shigelosis (los trofozotos destruyen los PMN).
b) Las heces siempre son hemopositivas.
c) La fosfatasa alcalina est elevada en el absceso
heptico crnico, pero no agudo.
d) El examen de heces es insensible; se recomienda
el antgeno fecal o la reaccin en cadena de la
polimerasa.
e) La sangre es positiva para el anticuerpo antiambico en la mayora de los pacientes despus de
una semana de sntomas.
f) El aspirado a partir del absceso heptico muestra
un lquido caf, estril sin PMN; por lo general, no
se observan parsitos y tal vez no se detecte el
antgeno.
3. Tratamiento: metronidazol para la enfermedad activa;
yodoquinol o paromomicina para el estado de portador.
207
Se debe llevar a cabo una CT abdominal en los pacientes con sntomas consistentes con enfermedad heptica. Esta
prueba identica con facilidad los abscesos. Los anticuerpos
antiambicos en sangre estn elevados en 99% de los pacientes con absceso ambico heptico. La aspiracin del absceso
obtiene un lquido estril, inoloro y caf sin PMN. Por lo general no se observan amebas y se cultivan rara vez slo porque
el parsito se concentra en las paredes del absceso. Se detecta
antgeno en el lquido heptico slo en 40% de los casos.
La enterocolitis y el absceso heptico invasivos deben
tratarse con metronidazol oral [750 mg cada 8 horas por 10
das) o tinidazol (2 g diarios, divididos en tres dosis, por 3 a
5 das (no disponible en Estados Unidos)]. Para los excretores asintomticos de quistes, se recomienda yodoquinol oral
(650 mg cada 8 horas por 20 das) o paromomicina (25
a 35 mg/kg diarios, divididos en tres dosis, por 7 das). Se
puede usar la furoato de diloxanida (500 mg orales cada 8
horas por 10 das) como terapia alternativa.
GIARDIA LAMBLIA
Ciclo de vida y epidemiologa
Al igual que la amiba, Giardia lamblia, un protozoario agelado entrico, tiene dos etapas: el trofozoto de vida libre
y el quiste latente. El trofozoto consiste en una supercie
convexa dorsal y una supercie ventral plana con forma
de disco compuesta de microtbulos y microcintas, dos
ncleos y cuatro pares de agelos. En las preparaciones con
tincin, tienen la apariencia de una cara humana con barba
(gura 8.2). Los trofozotos se adhieren a las clulas endoteliales gastrointestinales, modican el borde en forma de
cepillo, provocan deciencia de disacaridasa e inducen la
inamacin. Se considera que todos estos mecanismos son
responsables de la diarrea acuosa y la malabsorcin. Tanto
PUNTOS CLAVE
Antes, el diagnstico se realizaba por medio de la identicacin de trofozotos o quistes en heces. Sin embargo, hay
dos especies no patognicas Entamoeba dispar y Entamoeba
moshkovskii que no pueden distinguirse morfolgicamente
de Entamoeba histolytica. Las pruebas de antgeno fecal para
Entamoeba histolytica han probado ser ms sensibles y especcas que los frotis fecales y hoy en da son la prueba diagnstica a elegir. La identicacin en heces por medio del
mtodo de PCR tambin es sensible y especca, pero no
est ampliamente disponible. Estas pruebas deben ordenarse
junto con el anticuerpo antiambico en sangre. La ltima
prueba es positiva en la mayora de los pacientes que han
tenido enfermedad sintomtica por ms de una semana. Sin
embargo, los anticuerpos persisten por toda la vida y, por
tanto, no son tiles para detectar la reinfeccin.
Sobre la patognesis
y la epidemiologa de la giardosis
1. Giardia existe como trofozotos y quistes latentes.
2. Los trofozotos se pegan a las clulas gastrointestinales
endoteliales, provocando malabsorcin e inflamacin.
3. Los quistes de Giardia se propagan por medio de
agua contaminada (y a veces comida) y por el contacto persona a persona.
4. La infeccin se presenta en todo el mundo. Comn en
regiones montaosas de Estados Unidos.
5. Una enfermedad de campistas (la esterilizacin del
agua es crtica para la prevencin), en guarderas y en
homosexuales sexualmente activos.
208
CAPTULO 8
Un paciente con este parsito por lo general slo tiene sntomas leves o est asintomtico. Los adultos se pueden quejar de
clicos abdominales, distensin abdominal, diarrea, anorexia,
nuseas y malestar. El eructo tambin es una queja comn.
PUNTOS CLAVE
Sobre las manifestaciones clnicas,
el diagnstico y el tratamiento de la giardosis
1. Las manifestaciones clnicas suelen ser leves. La enfermedad es autolimitante, 4 a 6 semanas.
a) El adulto tiene sntomas leves: clicos abdominales, anorexia, diarrea acuosa, nuseas y eructos.
b) Los nios tienen diarrea acuosa ms grave.
c) Se puede desarrollar un sndrome crnico de malabsorcin, sobre todo con deficiencia de inmunoglobulinas.
2. Diagnstico:
a) El frotis fecal no muestra leucocitos polimorfonucleares; se observan quistes en 90% de los casos
despus de tres exmenes de heces.
b) Las pruebas a elegir son el ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas o el antgeno inmunofluorescente.
c) La endoscopia ya no es necesaria.
3. Tratamiento con metronidazol.
Por lo general, los nios desarrollan diarrea acuosa. Los sntomas suelen resolverse de manera espontnea en 4 a 6 semanas.
La enfermedad crnica es menos comn y tiene como resultado malabsorcin, diarrea crnica y prdida de peso.
Se debe considerar un diagnstico de giardosis en todos
los pacientes con diarrea prolongada. Los frotis fecales no
revelan PMN. El examen para quistes usando tcnicas de
concentracin tiene un alcance de 90% despus de tres muestras de heces. Hoy en da, se dispone de las pruebas de ELISA
o antgeno inmunouorescente con alta sensibilidad (hasta
98%) y especicidad (90 a 100%) y son la prueba a elegir.
En casi ningn caso son necesarias la endoscopia y la biopsia
duodenal, o aspiracin duodenal. El tratamiento a elegir es el
metronidazol oral (250 mg cada 8 horas por 5 a 7 das).
ENFERMEDADES DIARREICAS CRNICAS
RELACIONADAS SOBRE TODO CON HUSPEDES
CON DEFICIENCIAS INMUNITARIAS
El protozoario intestinal Cryptosporidium sobrevive y se
replica dentro de las microvellosidades intestinales, generando al nal ooquistes que se excretan en las heces y son
responsables de la propagacin de la infeccin (gura 8.2).
Tambin se puede presentar una autoinfeccin, lo que
explica cmo la ingesta de un nmero pequeo de ooquistes puede producir una infeccin grave y persistente en el
husped con deciencias inmunitarias. La prdida de inmunidad mediada por clulas aumenta el riesgo de infeccin
y explica la mayor incidencia de enfermedad intestinal por
Cryptosporidium en los pacientes con SIDA.
Cryptosporidium se clasica como una coccidia intestinal; se relaciona con los microorganismos malarios. No se
entienden por completo los mecanismos por medio de los
cuales Cryptosporidium produce diarrea. El patgeno afecta
el transporte intestinal de iones y provoca un dao inamatorio en las microvellosidades intestinales, lo que tiene como
resultado la malabsorcin. Este parsito se transporta en el
tracto intestinal de muchos animales y tambin se encuentra
en el agua. El ooquiste es resistente a la cloracin y se han
reportado epidemias grandes como resultado de suministros de agua contaminada para beber. La infeccin tambin puede transmitirse en albercas contaminadas y se ha
descrito una epidemia en un parque de agua. La ingesta de
130 ooquistes produce enfermedad diarreica en 50% de los
voluntarios. Tambin se ha reportado el contagio persona a
persona y puede presentarse en ambientes domsticos o institucionales tales como guarderas y hospitales. El contagio
animal a persona puede tener lugar despus de la exposicin
a animales de granja infectados.
La coccidia intestinal Isospora belli se encuentra con ms
frecuencia en ambientes tropicales, pero se ha identicado
como una causa de diarrea acuosa en los pacientes con
SIDA en Estados Unidos. Un ooquiste caracterstico se
excreta en las heces (gura 8.2).
INFECCIONES INTRAABDOMINALES
209
PUNTOS CLAVE
Sobre Cryptosporidium, Isospora
belli y Microsporidium
1. Sobreviven y se multiplican sobre o en las clulas
mucosales epiteliales del intestino.
2. Cryptosporidium se puede propagar por medio de la
contaminacin del suministro de agua (los ooquistes resisten a la cloracin). Un pequeo nmero de
ooquistes (hasta un mnimo de 130) puede provocar
una enfermedad.
3. Infecta, sobre todo, a los pacientes con SIDA con una
inmunidad mediada por clulas muy deprimida.
4. Produce diarrea acuosa y clicos abdominales, deshidratacin y malnutricin.
5. El diagnstico se realiza por medio de un frotis fecal:
a) Los quistes de Cryptosporidium se confirman por
medio de una tincin de Kinyoun modificada
cido-alcohol resistente.
b) Los esporoquistes de Isospora belli son transparentes y positivos para la resistencia cido-alcohol, son fluorescentes bajo luz ultravioleta.
c) Las tinciones modificadas de tricromo y fluorescencia son sensibles y especficas para Microsporidium.
6. Tratamiento:
a) Nitazoxanida para Cryptosporidium en nios y
adultos crnicamente sintomticos.
b) Trimetoprim-sulfametoxazol para Isospora belli.
c) La fumagilina es efectiva para Microsporidium.
INFECCIONES INTRAABDOMINALES
La incidencia general de infecciones intraabdominales es difcil
de determinar, pero es verdad que este grupo de enfermedades
210
CAPTULO 8
es responsable de un nmero signicativo de admisiones a travs de la sala de urgencias. Las infecciones intraabdominales
suelen caer en el campo de la medicina interna y la ciruga. En
muchos casos, el especialista de enfermedades infecciosas, el
gastroenterlogo, el radilogo y el cirujano general necesitan
coordinar el cuidado y asegurar el resultado ms favorable.
PERITONITIS PRIMARIA O ESPONTNEA
POSIBLE GRAVEDAD
Una infeccin fatal frecuente que requiere la paracentesis
inmediata y una terapia antibitica emprica.
Microbiologa y patognesis
En adultos, la peritonitis espontnea (primaria) se desarrolla
en pacientes con cirrosis y ascitis grave. La ascitis provocada
por insuciencia cardaca congestiva, malignidad y linfedema
tambin puede complicarse con esta infeccin. Las bacterias
pueden entrar en el espacio peritoneal por medio de propagacin hematgena, propagacin linftica o emigracin a
travs de la pared intestinal. En pacientes con cirrosis grave,
el sistema reticuloendotelial del hgado a veces es atravesado
con consecuencia de una derivacin, aumentando el riesgo
de una bacteremia prolongada. La movilidad intestinal tambin disminuye su velocidad en estos pacientes, lo que tiene
como resultado un crecimiento bacteriano excesivo. Los
patgenos ms comunes son la ora intestinal entrica, y E.
coli es la ms comn, seguida por K. pneumoniae. Tambin
se puede cultivar Streptococcus pneumoniae y otros estreptococos, incluidos los enterococos. S. aureus y los anaerobios se
encuentran rara vez.
Manifestaciones clnicas
Los signos y sntomas iniciales pueden ser sutiles y los mdicos necesitan mantener un umbral bajo para el diagnstico y
la intervencin teraputica. La ebre es la manifestacin ms
comn y, al principio, suele ser de grados bajos (en promedio
38C). El dolor abdominal suele ser difuso y constante, y
diere de la sensacin normal de rigidez que se experimenta
con la ascitis tensa. Una tercera manifestacin comn es el
deterioro del estado mental. Se sabe bien que la infeccin
exacerba la encefalopata heptica. La diarrea puede preceder
otros signos y sntomas, y suele precipitarse por el sobrecrecimiento de la ora intestinal. La sensibilidad abdominal es
difusa y no se relaciona con reejo de guardia, porque la ascitis separa el peritoneo visceral y parietal, evitando la irritacin
inamatoria grave de los msculos de la pared abdominal. En
las etapas tardas de la infeccin, se puede incitar una sensibili-
PUNTOS CLAVE
Sobre la microbiologa, la patognesis
y la presentacin clnica de la peritonitis primaria
1. Se relaciona con ms frecuencia con la enfermedad
heptica terminal y la hipertensin porta.
2. Los microorganismos infectan el lquido asctico por
medio de la propagacin hematogenosa, linftica y
la fuga intestinal.
3. Microorganismos infecciosos:
a) Los patgenos gramnegativos entricos son los
ms comunes (Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae).
b) Streptococcus pneumoniae y los enterococos son
otras posibilidades.
c) Los anaerobios y Staphyloccus aureus son poco
comunes.
4. La presentacin clnica puede ser sutil:
a) Fiebre de grados bajos (38C).
b) Dolor abdominal constante y difuso sin reflejo de
guardia.
c) Empeoramiento del estado mental.
INFECCIONES INTRAABDOMINALES
PUNTOS CLAVE
Sobre el diagnstico, tratamiento
y resultado de la peritonitis espontnea
211
POSIBLE GRAVEDAD
1. Se necesita llevar a cabo una paracentesis cuando se
considere este diagnstico:
a) Nueva aguja estril para inocular 10 ml de lquido
en un tubo de hemocultivo.
b) Un conteo celular a partir de la muestra anticoagulada que muestre ms de 250 leucocitos por milmetro cbico, con predominio de leucocitos polimorfonucleares (los PMN, son un resultado positivo).
c) La tincin de Gram es positiva en 20 a 30% de los
pacientes.
d) Las protenas, la lactato deshidrogenasa y la amilasa elevadas, con glucosa baja sugieren una peritonitis secundaria.
2. Inciense antibiticos empricos de emergencia, tan
pronto como se obtengan los cultivos:
a) sese ceftriaxona o cefotaxima.
b) Adase metronidazol si se sospecha una peritonitis secundaria.
c) La mortalidad es de 60 a 70%, reducida a 40% con
el tratamiento temprano.
3. Marcador de enfermedad heptica en etapa terminal
grave. Los pacientes deben ser considerados para el
trasplante de hgado.
4. Se recomienda la profilaxis con trimetoprim-sulfametoxazol o ciprofloxacino para los pacientes en riesgo.
Microbiologa y patognesis
El derrame de ora intestinal hacia la cavidad peritoneal
tiene mltiples causas. La perforacin de una lcera gstrica,
apendicitis con rotura, diverticulitis, neoplasma intestinal,
intestino gangrenado como resultado de la estrangulacin
o insuciencia de la arteria mesentrica y la pancreatitis
son algunas de las enfermedades que con frecuencia conducen a la peritonitis secundaria.
Los tipos de microorganismos relacionados con la
peritonitis dependen del sitio de rompimiento mucosal.
La perforacin gstrica por lo general tiene como resultado una infeccin con ora oral, incluidos estreptococos, Candida, lactobacilos y anaerobios. La perforacin
en las regiones inferiores del intestino tiene como resultado infecciones con ora entrica mixta. En el colon, las
concentraciones bacterianas en heces tienen un promedio
de 1011 unidades que forman colonias por milmetro. Los
anaerobios constituyen un componente principal, siendo
Bacteroides fragilis una de las especies ms comunes. Las
212
CAPTULO 8
PUNTOS CLAVE
PUNTOS CLAVE
Sobre la microbiologa
y patognesis de la peritonitis secundaria
acompaado de una prdida del apetito y nuseas. La ebre, los escalofros, el estreimiento y la distensin abdominal son comunes. Los pacientes suelen recostarse inmviles
en la cama, respirando de forma supercial. Se desarrolla
ebre, taquicardia e hipotensin en las ltimas etapas.
En el examen abdominal, los sonidos intestinales estn
disminuidos o ausentes, y el abdomen est sensible ante la
palpacin. El reejo de guardia y los espasmos involuntarios
de los msculos abdominales pueden tener como resultado
un abdomen rgido. Una compresin lenta del abdomen
seguida de una liberacin rpida de la presin produce
dolor agudo, el paciente tiene sensibilidad de rebote, lo
que indica una irritacin peritoneal. En el examen rectal,
con frecuencia se puede incitar sensibilidad. Los pacientes de edad avanzada no suelen presentar los hallazgos
clsicos de la peritonitis. Con frecuencia slo tienen una
sensibilidad leve a moderada y no exhiben reejo de guardia o rebote. Se debe mantener un alto ndice de sospecha
cuando un paciente mayor se presenta con dolor abdominal. Estos pacientes tienen un mayor riesgo de diverticulitis,
carcinoma colnico perforado e isquemia intestinal.
Diagnstico y tratamiento
Los exmenes abdominales seriales, el monitoreo cuidadoso de los signos vitales y el conteo perifrico de WBC
son tiles para decidir si es necesaria una laparotoma
exploratoria. Por lo general se observa un conteo perifrico de WBC alto que va desde los 17 000 hasta los 25 000
WBC por milmetro cbico con un porcentaje elevado de
PMN y formas de banda. Un conteo normal de leucocitos
perifricos sin predominio de PMN debe poner en duda el
diagnstico de peritonitis secundaria. Se debe llevar a cabo
una radiografa en posicin supina y derecha para excluir la
presencia de aire libre debajo del diafragma (lo que indica
una perforacin intestinal o gstrica), para valorar el patrn
INFECCIONES INTRAABDOMINALES
PUNTOS CLAVE
Sobre el diagnstico y el tratamiento
de la peritonitis secundaria
1. Se deben llevar a cabo exmenes abdominales y se
deben monitorear de cerca los signos vitales.
2. La leucocitos perifrica debe estar presente.
3. Se debe realizar una radiografa abdominal con vista
frontal, de pie, para buscar aire libre.
4. Siempre se debe llevar a cabo una radiografa torcica
para excluir la neumona basal.
5. Una tomografa computadorizada con contraste oral
e intravenoso es el estudio a elegir.
6. Se deben iniciar antibiticos empricos de emergencia:
a) Enfermedad de leve a moderada: terapia de un solo
medicamento con cefoxitina, cefotetn, ticarcilinaclavulanato o piperacilina-tazobactam.
b) Enfermedad grave: terapia combinada con cefoxitina o cefotetn ms gentamicina, metronidazol
ms una cefalosporina de tercera generacin,
metronidazol ms una fluoroquinolona (ciprofloxacino, levofloxacino, gatifloxacino), clindamicina
ms aztreonam o una carbapenema sola (imipenem-cilastatina o meropenem).
7. Consulta quirrgica inmediata despus del examen
abdominal:
a) Con frecuencia se requiere una laparotoma para
el drenado y la reparacin intestinal.
b) Con frecuencia se requiere el lavado peritoneal y
la colocacin de drenajes.
c) Los cultivos intraoperatorios ayudan a dirigir la
cobertura antibitica.
de gas intestinal y para buscar reas de engrosamiento edematoso de la pared intestinal. Siempre se debe realizar una
radiografa para excluir una neumona del lbulo inferior,
la cual puede producir sensibilidad en el leo y en el cuadrante superior lo que se asemeja a la peritonitis. Una CT
del abdomen y pelvis tras un contraste oral e intravenoso
se considera hoy en da la prueba diagnstica inicial a elegir
para los pacientes que se sospecha tienen infeccin intraabdominal. Este procedimiento diagnstico con frecuencia
pasa por alto la necesidad de una laparotoma exploratoria
y puede ayudar en el diagnstico preciso de apendicitis, en
la localizacin y la aspiracin con aguja de abscesos, y la
identicacin de reas de obstruccin abdominal.
Se debe iniciar el tratamiento antibitico de emergencia
en pacientes que se sospecha tienen peritonitis secundaria.
La cobertura con antibiticos de amplio espectro es necesaria
213
214
CAPTULO 8
PUNTOS CLAVE
Sobre la peritonitis secundaria relacionada
con la dilisis peritoneal
1. La presentacin clnica es similar a la peritonitis primaria, acompaada de dializado turbio.
2. Staphylococcus epidermidis y S. aureus son los ms
comunes; tambin se encuentran Pseudomonas aeruginosa, hongos y micobacterias atpicas. Mycobacterium tuberculosis es menos comn.
3. Diagnstico:
a) El conteo de glbulos blancos en el lquido peritoneal excede los 100/mm3, con predominio de
leucocitos polimorfonucleares.
b) Inoclense dos tubos de hemocultivo con 10 ml
de lquido peritoneal cada uno.
c) Los cultivos de sangre rara vez son positivos.
4. Tratamiento con antibiticos intraperitoneales: la
terapia emprica es una cefalosporina de primera
generacin o vancomicina ms un aminoglucsido
una vez al da.
POSIBLE GRAVEDAD
Por lo general se presenta de forma subaguda. Con el drenado
y los antibiticos apropiados, el pronstico es excelente.
Patognesis y microbiologa
La propagacin de la infeccin piognica al hgado puede
presentarse de varias maneras. La infeccin del tracto biliar
es la ms comn, seguida por la bacteremia de la vena porta
relacionada con la infeccin intraabdominal, sobre todo
apendicitis, diverticulitis o enfermedad intestinal inamatoria. Se puede presentar una expansin directa hacia el hgado
a partir de una infeccin contigua tras la perforacin de
la vescula o de una lcera duodenal o relacionada con
un absceso perinfrico, pancretico o subfrnico. Las heridas penetrantes y las complicaciones posoperatorias pueden
producir un absceso heptico. La bacteremia de cualquier
fuente puede sembrarse en el hgado por medio de la arteria
heptica y tener como resultado la formacin de mltiples
abscesos. En casi una cuarta parte de los casos, no se puede
determinar una causa.
La bacteriologa de esta infeccin reeja el sitio primario
de infeccin. Al igual que en la peritonitis secundaria, esta
infeccin suele ser polimicrobiana. Por lo general, se cultivan anaerobios, incluidas las especies de Bacteroides. Con
frecuencia se encuentra Fusobacterium, Peptostreptococcus y
las especies de Actinomyces y los estreptococos microaeroflicos (S. milleri es el ms comn). Los bastoncillos gramnegativos entricos tambin son patgenos importantes, y la
ms comn es K. pneumoniae (sobre todo, el serotipo K1).
Candida tambin invade el hgado, los abscesos por Candida suelen presentarse en pacientes con leucemia despus
de una neutropenia inducida por quimioterapia. El absceso
heptico ambico es poco comn, pero es una complicacin en 3 a 9% de los pacientes con colitis amebiana.
PUNTOS CLAVE
Sobre la patognesis y microbiologa
del absceso heptico
1. Las bacterias se siembran en el hgado por medio de
mltiples rutas:
a) Tracto biliar (ms comn).
b) Sistema porta relacionado con la infeccin intraabdominal.
c) Extensin directa a partir de una infeccin intraabdominal.
d) Heridas penetrantes y complicaciones posoperatorias.
e) Propagacin hematogenosa.
2. La bacteriologa suele ser similar a la de la peritonitis
secundaria:
a) Klebsiella (est aumentando en frecuencia),
estreptococos aeroflicos (sobre todo S. milleri).
b) Candida en pacientes con leucemia despus de
neutropenia.
INFECCIONES INTRAABDOMINALES
Manifestaciones clnicas
La ebre con o sin escalofros es la queja ms comn. Tambin puede ser la nica queja, siendo el absceso heptico
una de las causas infecciosas ms comunes de la ebre de
origen no determinado (vase el caso 3.1). Se desarrolla
dolor abdominal en casi la mitad de estos pacientes, con
frecuencia se conna al cuadrante superior derecho. El
dolor suele ser sordo y constante. Otra queja comn es
la prdida de peso (ms de 4.5 kg en menos de 3 meses). La
ictericia es poco comn. En los pacientes con absceso en
las regiones superiores del lbulo heptico derecho, el examen pulmonar puede revelar sonidos respiratorios disminuidos en ese lado debido a la atelectasia o la efusin pleural.
Diagnstico, tratamiento y resultado
Excepto por el absceso heptico ambico, el conteo perifrico de WBC suele ser elevado (arriba de 20 000/mm3),
con un mayor nmero de neutrlos inmaduros. La fosfatasa alcalina en sangre tambin est elevada en casi todos
los casos. Los cultivos de sangre son positivos hasta en la
mitad de los pacientes. La CT abdominal es la prueba ms
sensible para identicar los abscesos hepticos; muestra un
rea discreta de atenuacin en el sitio del absceso. El ultrasonido es de cierta manera menos sensible, pero tambin
es til. Los abscesos se encuentran con ms frecuencia en
el lbulo derecho del hgado. Si se observa un solo absceso
grande, se debe ordenar una serologa para ameba. Esta
prueba es positiva en ms de 90% de los pacientes con
PUNTOS CLAVE
Sobre las manifestaciones clnicas, el diagnstico
y el tratamiento del absceso heptico
1. Puede presentarse como fiebre de origen desconocido.
a) El dolor leve en el cuadrante superior derecho se
relaciona con dolor a la palpacin del cuadrante
superior derecho.
b) Se observa leucocitosis y fosfatasa alcalina elevada.
2. La tomografa computadorizada es el estudio diagnstico a elegir.
3. Con un solo absceso, sese la serologa para descartar
amebosis.
4. Trtese con drenado percutneo y cobertura antibitica de amplio espectro (mismos regmenes que para
la peritonitis secundaria).
5. sese un drenado abierto para el paciente con
a) obstruccin biliar,
b) absceso multiloculado (que no sea Echinococcus) o
c) exudado viscoso.
215
POSIBLE GRAVEDAD
Una complicacin grave, pero que no suele ser fatal, de la
pancreatitis que se presenta de forma subaguda.
PUNTOS CLAVE
Sobre el absceso pancretico
1. Se puede infectar el tejido necrtico por medio de
bilis contaminada o de propagacin hematogenosa.
2. Los abscesos son polimicrobianos.
3. sese una tomografa computadorizada y un ultrasonido para guiar el drenado.
4. Por lo general se requiere el drenado quirrgico y el
desbridamiento del tejido necrtico.
5. Se recomienda la misma cobertura de amplio espectro usada para la peritonitis secundaria.
6. Un resultado fatal es ms probable en los pacientes
de edad avanzada.
216
CAPTULO 8
POSIBLE GRAVEDAD
Una infeccin aguda, con posibilidades de amenazar la vida
que puede complicarse con sepsis. El tratamiento rpido
reduce la morbilidad y la mortalidad
Patognesis y microbiologa
La obstruccin biliar con ms frecuencia es producto de litos
biliares y tiene como resultado un aumento en la presin y en
la distensin de la vescula. Estos cambios alteran el ujo sanguneo e intereren con el drenado linftico, lo que conduce
a una necrosis de tejido e inamacin, lo que produce colecistitis. Aunque la infeccin no es la causa primaria de la colecistitis aguda, la obstruccin evita la limpieza de bacterias de
la vescula y se relaciona con infeccin en ms de la mitad
de todos los casos. Si se retrasa el tratamiento, la infeccin
puede propagarse de la vescula a los conductos hepticos
biliares y al conducto biliar comn, provocando colangitis.
Los microorganismos relacionados con la colecistitis y
colangitis reejan la ora intestinal y son similares a los microorganismos que se encuentran en la peritonitis secundaria. E.
coli, las especies de Klebsiella, los enterococos y los anaerobios
se cultivan con ms frecuencia a partir del drenado biliar.
Manifestaciones clnicas
El surgimiento agudo de dolor en el cuadrante superior derecho, ebre alta y escalofros es lo ms comn. Tambin se
puede observar ictericia, cumpliendo con la trada de Charcot
(ebre, dolor en el cuadrante superior derecho e ictericia).
En el examen fsico, con frecuencia hay sensibilidad marcada
sobre el hgado. Se puede presentar hipotensin, lo que indica
una sepsis gramnegativa temprana. Tal vez los pacientes de
edad avanzada no se quejen de dolor y slo presenten hipotensin. La regla es una leucocitosis perifrica marcada con un
nmero elevado de PMN y formas de banda.
PUNTOS CLAVE
Sobre la colecistitis y la colangitis
1. Provocada por la obstruccin del rbol biliar, produce
necrosis e inflamacin.
2. Se presenta una infeccin polimicrobiana en ms
de la mitad de los casos. Escherichia coli, especies de
Klebsiella, enterococos y anaerobios.
3. Se puede observar la trada de Charcot: fiebre, dolor
en el cuadrante superior derecho e ictericia. Los
pacientes de edad avanzada pueden presentar hipotensin sin dolor abdominal.
4. Diagnstico:
a) Fosfatasa alcalina, gammaglutamil transpeptidasa
y bilirrubina elevadas. En ocasiones, las transaminasas pueden alcanzar las 1 000 UI.
b) El ultrasonido abdominal es la herramienta exploratoria diagnstica preferida.
c) La colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (ERCP) confirma el diagnstico y el tratamiento.
5. Tratamiento:
a) Antibiticos de amplio espectro (ampicilina ms
gentamicina, imipenem, metronidazol ms levofloxacino).
b) El tratamiento a elegir en la actualidad es el drenado biliar y el remover los litos por medio de ERCP.
Tambin se usa para dilatar el esfnter de Oddi y
para colocar cnulas para mantener el flujo.
c) El drenado percutneo es una opcin para la descompresin urgente.
d) Se requiere ciruga para la vescula perforada o
gangrenosa.
6. La mortalidad en la colangitis grave se acerca a 50%.
INFECCIONES INTRAABDOMINALES
POSIBLE GRAVEDAD
Una enfermedad crnica que provoca incomodidad, pero
no amenaza la vida.
Microbiologa y patognesis
Helicobacter pylori es un bastoncillo pequeo, curvo,
microaeroflico y gramnegativo que se relaciona de cerca
con Campylobacter. Este microorganismo es capaz de sobrevivir y multiplicarse dentro de la mucosa gstrica. La mayor
parte de H. pylori vive en este ambiente; sin embargo, un
pequeo porcentaje se adhiere de manera exclusiva a las
clulas epiteliales gstricas, formando pedestales de adherencia similares a los que se observan con E. coli enteropatognica. Este microorganismo muestra una movilidad parecida
a un sacacorchos, lo que le permite emigrar dentro de la
mucosa gstrica o duodenal. Todas las cepas patognicas
expresan altas concentraciones de ureasa, lo que les permite
generar iones de amonio que amortiguan el cido gstrico.
217
La colonizacin con H. pylori puede relacionarse con la acumulacin de un gran nmero de clulas inamatorias en la
lmina propia de las clulas epiteliales gstricas. La produccin de citocinas inamatorias reduce los niveles de somatostatina y provoca una elevacin de los niveles gstricos. La
inamacin crnica provocada por H. pylori se piensa que
produce cambios aplsicos en la mucosa gstrica los cuales
pueden llevar al carcinoma gstrico.
Manifestaciones clnicas,
diagnstico y tratamiento
Los pacientes con enfermedad de lcera pptica por H. pylori
suelen tener el sntoma clsico de dispepsia: ardor muchas
horas despus de las comidas, el cual se alivia con la comida
y los anticidos. Los eructos, la indigestin y la acidez estomacal tambin son complicaciones frecuentes. Adems de la
ligera sensibilidad epigstrica media, el examen fsico suele
ser normal.
PUNTOS CLAVE
Sobre la enfermedad de lcera pptica
relacionada con Helicobacter pylori
1. Este pequeo bastoncillo gramnegativo microaeroflico curvo
a) sobrevive en la superficie mucosal del estmago y
b) sintetiza altas concentraciones de ureasa, la cual
produce iones de amonio para neutralizar el cido.
2. Los sntomas ms comunes son dispepsia, eructo y
acidez estomacal.
3. Diagnstico:
a) Pruebas slo a los pacientes sintomticos.
b) Se prefiere la biopsia endoscpica con prueba
CLO para ureasa.
c) Cultivo slo en los casos refractarios.
d) La prueba de ureasa en aliento es costosa, pero
precisa.
e) La prueba de anticuerpo inmunoabsorbente ligado
a enzimas produce falsos positivos en pacientes de
edad avanzada de 50 aos; el ttulo disminuye con
el tratamiento.
4. Tratamiento:
a) Inhibidor de bomba de protones, ms amoxicilina, ms claritromicina (para el paciente alrgico
a la penicilina, reemplcese la amoxicilina con
metronidazol).
b) Inhibidor de la bomba de protones, ms bismuto,
ms amoxicilina, ms claritromicina (o metronidazol o tetraciclina).
c) Para una recada, sese un inhibidor de la bomba
de protones, ms levofloxacino, ms amoxicilina.
218
CAPTULO 8
POSIBLE GRAVEDAD
La hepatitis fulminante es rara, pero suele ser fatal. La hepatitis activa crnica puede provocar una insuficiencia heptica y requerir un trasplante de hgado.
INFECCIONES INTRAABDOMINALES
219
Perodo de incubacin
Hepatitis A
4 semanas
Hepatitis B
12 semanas
Hepatitis C
Hepatitis D + B
Hepatitis E
6 a 10 semanas
12 semanas
4 semanas
Epidemiologa
Secuelas
Fecal-oral
Origen en la comida
Origen en el agua
Transmisin sexual
Persona a persona
Sangre y productos sanguneos
Otros lquidos corporales
Abuso de drogas IV
Transmisin sexual
Persona a persona
Sangre y productos sanguneos
Abuso de drogas IV
Transmisin sexual (poco comn)
Mayor riesgo con infeccin por VIH
Persona a persona
Sangre y productos sanguneos
Otros lquidos corporales
Abuso de drogas IV
Transmisin sexual
Contactos domsticos
Ruta fecal-oral
Slo en pases en desarrollo
220
CAPTULO 8
PUNTOS CLAVE
Sobre la presentacin clnica
de la hepatitis viral aguda
1. Hay cuatro estados clnicos:
a) Perodo de incubacin: asintomtico.
b) Etapa preictrica: sntomas no especficos, malestar, fatiga, debilidad generalizada; anorexia, nuseas y vmito; prdida del sentido del gusto para
los cigarros en los fumadores; algunos pacientes
desarrollan enfermedad del suero.
c) Etapa ictrica: los sntomas se resuelven en gran
medida con la aparicin de la ictericia; se puede
desarrollar comezn, las heces se vuelven plidas.
d) Etapa convaleciente: vara la duracin.
2. La hepatitis fulminante produce encefalitis con asterixis.
3. Hallazgos de laboratorio:
a) Valores de transaminasa de 1 000 a 2 000 IU, con
un ndice de aspartato aminotransferasa (AST) a
alanina aminotransferasa (ALT) por debajo de 1 (en
la hepatitis alcohlica el ndice es mayor de 1.5).
b) La bilirrubina directa alta indica colestasis; una
bilirrubina indirectamente alta indica hemlisis.
c) Un tiempo de protrombina alto (por arriba de 100
s) indica un mal pronstico; se necesita un trasplante de hgado.
4. Las complicaciones incluyen una hepatitis activa crnica (despus de una hepatitis B o C aguda), vasculitis
y glomerulonefritis.
elevaciones de los valores de transaminasa durante la exploracin de rutina. Los niveles suelen estar ligera a moderadamente elevados y no exceden 7 a 10 veces ms los valores
normales. Se puede desarrollar fatiga ligera, lo que hace
que el paciente busque atencin mdica. Otros pacientes
pueden presentarse con signos y sntomas de cirrosis. La
generacin crnica de niveles altos de anticuerpos dirigidos
contra el virus pueden tener como resultado la produccin
de complejos inmunes que se depositan en los glomrulos
y en los vasos sanguneos de tamao pequeo a mediano,
lo que produce glomerulonefritis y vasculitis en algunos
pacientes con enfermedad crnica. La poliarteritis nodosa
con frecuencia se relaciona con la infeccin persistente por
hepatitis B.
Hepatitis A
PUNTOS CLAVE
Sobre la patognesis
y la epidemiologa de la hepatitis A
1. Este picornavirus de una sola hlice de RNA es muy
resistente al calor y la sequa.
2. Sobrevive en soluciones protenicas, se muere con el
cloro.
3. Entra por medio del tracto gastrointestinal, penetra
el intestino, infecta los hepatocitos, se multiplica en el
citoplasma, se excreta en la bilis y se encuentra en altas
concentraciones en las heces.
4. Epidemiologa:
a) Se propaga por medio de la ruta fecal-oral en
guarderas; los nios menores de 2 aos experimentan una infeccin asintomtica.
b) Se presenta una transmisin sexual entre homosexuales.
c) El abuso de drogas intravenosas, mas no la transfusin sangunea, tambin propaga la enfermedad.
d) Propagacin por medio de la comida a travs del
agua, la leche, mariscos bivalvos, frutas, adems
de vegetales.
INFECCIONES INTRAABDOMINALES
PUNTOS CLAVE
Sobre las manifestaciones clnicas
y el diagnstico de la hepatitis A
1. El perodo de incubacin es de 4 semanas.
2. La enfermedad autolimitante tiene una duracin de 2
a 3 meses.
3. Se puede presentar una recada hasta 6 meses despus del primer ataque.
4. No se desarrolla hepatitis crnica.
5. Diagnstico:
a) El ttulo de anticuerpos para la inmunoglobulina
M se detecta cuando empiezan los sntomas; persiste durante 6 meses.
b) El ttulo de anticuerpos para la inmunoglobulina
G aumenta ms adelante y tiene su punto pico a
los 4 meses; persiste durante dcadas.
Sntomas
Hallazgos clnicos
Ictericia
Infeccin
por HAV
221
HAV fecal
Meses
222
CAPTULO 8
TRATAMIENTO Y PREVENCIN
La mayora de las personas pueden ser tratadas como pacientes externos. No hay terapia disponible para alterar el curso
de la infeccin. No se garantiza el reposo en cama y ahora se
recomienda una actividad moderada hasta donde se tolere.
En los pacientes con hepatitis fulminante, las transfusiones de
intercambio y los glucocorticoides no alteran el curso clnico y
tal vez se requiera el trasplante de hgado para sobrevivir.
PUNTOS CLAVE
Sobre el tratamiento y la prevencin de la hepatitis A
1. No hay terapia disponible.
2. La acumulacin de inmunoglobulina protege si se da
dentro de las 2 semanas posteriores a la exposicin.
3. Se recomienda la profilaxis con inmunoglobulinas para
a) los contactos domsticos y sexuales,
b) el personal y asistentes de las guarderas,
c) contactos en el saln de clases en epidemias centradas en la escuela,
d) personas que residen o trabajan en instituciones
con condiciones de vida muy concurridas,
e) el personal del hospital en contacto directo con
las heces o lquidos corporales de un paciente
infectado y
f) personas que viajan a reas endmicas.
4. No se recomienda la profilaxis para contactos casuales o en epidemias de una fuente comn.
5. Estn evolucionando las indicaciones para la vacuna.
La vacuna debe darse a
a) nios mayores de 2 aos,
b) hombres homosexuales,
c) personas que abusan de drogas intravenosas,
d) heterosexuales con mltiples parejas sexuales,
e) personas que requieren la administracin repetida de factores de coagulacin concentrados.
f) personas con riesgo de exposicin ocupacional y
g) pacientes con enfermedad heptica crnica preexistente.
La administracin de inmunoglobulina humana acumulada ha mostrado evitar o reducir los sntomas de la hepatitis
A. Se debe administrar prolaxis dentro de las 2 semanas
posteriores a la exposicin. La duracin de la proteccin
depende de la dosis, con la administracin intramuscular de
0.02 ml/kg alcanza para 2 meses de proteccin y 0.06 ml/kg
suelen proporcionar proteccin por 5 meses. Se debe considerar la administracin de inmunoglobulina en los residentes
de EU que planean viajar a reas endmicas fuera de las rutas
tursticas normales. Se recomienda una prolaxis posexposicin despus del reconocimiento del caso identicado para
los contactos domsticos y sexuales; el personal y asistentes
en guarderas; contactos en saln de clases en epidemias
centradas en la escuela; en personas que residen o trabajan en instituciones con condiciones de vida concurridas
como las prisiones, las barracas militares y las instituciones
para personas discapacitadas, y para el personal del hospital
que ha estado en contacto directo con las heces o lquidos
corporales de un paciente infectado. No se recomienda la
prolaxis para contactos casuales y no es efectiva para las
epidemias de fuentes comunes, debido a que la epidemia no
ser evidente hasta despus de una ventana de 2 semanas de
ecacia de inmunoglobulinas.
Hay una vacuna disponible segura y efectiva por muerte
por formalina y se est dando hoy en da a nios mayores
de 2 aos en muchas reas del pas. Como consecuencia de
esto, se ha reducido en dos terceras partes la incidencia de la
hepatitis A en estas regiones. Tambin se debe considerar la
vacuna para individuos en alto riesgo de hepatitis A: hombres
homosexuales, personas que abusan de drogas intravenosas,
heterosexuales con mltiples parejas sexuales, individuos que
requieren la administracin repetida de factores de coagulacin concentrados y personas en riesgo ocupacional de
exposicin. La vacuna tambin se recomienda para pacientes
con enfermedad heptica crnica previa. La duracin de la
proteccin se ha estima que es de 20 a 30 aos.
Hepatitis E
Este virus pequeo de una sola hlice de RNA se relaciona con los calicivirus. Su patognesis, epidemiologa y
manifestaciones clnicas son similares a las de la hepatitis
A (cuadro 8.3). El virus se secreta en heces y se propaga
por medio de la ruta fecal-oral. Las epidemias se han relacionado con agua contaminada en India, Nepal, sureste de
Asia, frica, China y Mxico. La infeccin se presenta en
reas donde hay mala salubridad y donde es probable la
contaminacin fecal del agua. No se han reportado casos
indgenas en Estados Unidos, Canad o los pases desarrollados de Europa y Asia. En tales pases, la infeccin
se reporta en turistas que han viajado a reas endmicas.
Como se observ con la hepatitis A, la enfermedad es autolimitante y no tiene como resultado hepatitis crnica. El
virus de la hepatitis E puede provocar hepatitis fulminante
en las mujeres embarazadas en su tercer trimestre de embarazo, con ndices resultantes de mortalidad de 15 a 25%.
INFECCIONES INTRAABDOMINALES
42 nm
VIROLOGA Y PATOGNESIS
La hepatitis B es un virus pequeo, envuelto, esfrico y con
una doble hlice de DNA parcial clasicado como hepadnavirus. El ncleo externo contiene lpidos y el antgeno
supercial de la hepatitis B (HBsAg; gura 8.4). El husped
dirige anticuerpos neutralizantes virales (antiHBV) contra
el HBsAg. El ujo sanguneo de los pacientes infectados
no slo contiene partculas virales totalmente competentes, sino una abundancia todava mayor de partculas virales
defectuosas que forman pequeas esferas y lamentos. Estas
ltimas formas no son infecciosas y estn compuestas de
HBsAg y lpido de membrana del husped.
El virus tiene un tropismo nico para los hepatocitos y
un rango estrecho de husped que incluye humanos, chimpancs y otros primates ms altos. El virus de la hepatitis
B no se puede mantener de forma conable en las clulas
del cultivo de tejido. Sobreviven en la sangre por meses a
4C y por aos, congelados a 20C, pero se muere en 2
minutos cuando se calienta a 98C y cuando se trata con
muchos detergentes. El DNA viral de la hepatitis B puede
integrarse en el DNA celular del husped y tal integracin
puede ser responsable del aumento en la incidencia de
carcinoma hepatocelular en pacientes que son portadores crnicos del virus de la hepatitis B. Estas inserciones
pueden alterar la expresin de genes regulatorios crticos y
sobrerregular los oncogenes del antrin.
PUNTOS CLAVE
Sobre la hepatitis E
1. Este virus de una sola hlice de RNA se relaciona con
los calicivirus.
2. El perodo de incubacin es de un mes.
3. Se transmite por la ruta fecal-oral.
4. Se ha reportado en pases en desarrollo con mala
salubridad, pero no en Estados Unidos, excepto por
las personas que viajan.
5. La enfermedad es autolimitante.
6. Produce hepatitis fulminante en mujeres en su tercer
trimestre de embarazo.
7. No hay una prueba de sangre disponible.
8. Las inmunoglobulinas acumuladas no son tiles en la
prevencin.
223
15 nm a 25 nm
20
Virin
Hepatitis B
20 nm a 200 nm
Virus incompleto
detergente
no inico
28 nm
Ncleo de virin
detergente
fuerte
3 200 bp
EPIDEMIOLOGA
El virus de la hepatitis B se contagia de persona a persona
sobre todo por medio de la sangre y los productos sanguneos. La transfusin de sangre sigue siendo el principal
modo de transmisin en Estados Unidos; sin embargo, el
monitoreo de los donadores ha reducido el riesgo a uno en
63 000 transfusiones. Las pruebas de monitoreo no excluyen
un pequeo porcentaje de donadores que tienen partculas
virales infecciosas en su sangre a pesar de ser negativos para
HBsAg. El virus de la hepatitis B tambin se encuentra en
otros lquidos corporales como la orina, la bilis, la saliva,
el semen, la leche materna y las secreciones vaginales. Sin
embargo, no se encuentra en heces. El contacto de membrana con cualesquiera de estos lquidos corporales puede
tener como resultado la transmisin. El virus puede propagarse a compaeros sexuales y es prevaleciente en hombres homosexuales y personas heterosexuales con mltiples
compaeros. Se puede transmitir con facilidad de madre a
neonato al momento del alumbramiento vaginal (un modo
comn de transmisin en pases en desarrollo). Las personas que abusan de drogas intravenosas tienen una incidencia alta de hepatitis B. El uso repetido de agujas tambin
224
CAPTULO 8
PUNTOS CLAVE
Sobre la virologa y la patognesis
de la hepatitis B
1. Este virus envuelto, con doble hlice de DNA parcial
se clasifica como un hepadnavirus.
a) El ncleo externo contiene lpidos y una superficie
de antgeno (HBsAg).
b) El ncleo interno se libera por medio de un detergente no inico y se llama antgeno de ncleo
intracelular (HBcAg).
c) Cuando se trata el ncleo con detergente inico
SDS, permanece un antgeno de ncleo secretado
(HBeAg).
d) La presencia de HBeAg indica una replicacin viral
activa.
2. Entra y se replica en los hepatocitos, pero no puede
crecer en el cultivo de tejido. Sobrevive en la sangre a
4C por meses, pero se muere a un calor de 98C.
3. Se integra en el DNA del husped, lo cual puede
explicar el mayor riesgo de carcinoma hepatocelular.
PUNTOS CLAVE
Sobre la epidemiologa de la hepatitis B
1. Contagio de persona a persona, sobre todo a travs
de la sangre y los productos sanguneos.
2. Las personas que abusan de drogas intravenosas que
comparten agujas estn en riesgo; el uso repetido de
agujas para tatuajes y agujeros para aretes tambin
puede propagar el virus.
3. Reside en otros lquidos corporales (orina, bilis, saliva,
semen, leche materna y secreciones vaginales).
4. El contacto mucosal con lquido corporal infectado
puede transmitir la infeccin a
a) las parejas sexuales homosexuales o heterosexuales de los individuos infectados,
b) neonatos durante el alumbramiento vaginal por
parte de una madre infectada,
c) residentes de ambientes concurridos tales como
instituciones para los discapacitados mentales.
5. Los nuevos casos equivalen a 280 000 al ao en Estados Unidos; los estimados sugieren que 5% de las
personas en todo el mundo estn infectadas.
INFECCIONES INTRAABDOMINALES
225
IgG, anti-HBc
IgM,
anti-HBc
Sntomas
Hallazgos clnicos
Ictericia
Exposicin
a HAV
Meses
Aos
Tiempo
TRATAMIENTO Y PREVENCIN
La aproximacin para el tratamiento de la hepatitis B aguda
es idntica a aquella para la hepatitis A, siendo que ninguna
intervencin teraputica puede alterar el curso de la enfermedad aguda. La prevencin requiere educacin a aquellos que
se comprometen en comportamientos de alto riesgo, seleccionando el suministro de sangre y tomando precauciones
universales en el personal del hospital. La inmunoglobulina
de alto ttulo para la hepatitis B reduce la incidencia de hepatitis B clnica. La inmunoglobulina se prepara con sangre de
pacientes con ttulos altos de antiHBs y mejora la gravedad
de la infeccin si se dan durante los primeros 7 das despus de la exposicin (0.05 a 0.07 ml/kg intramusculares).
Existe una vacuna recombinante segura y efectiva para
la hepatitis B, y se debe iniciar la vacuna en la mayora de
los individuos al momento de la exposicin. Esta vacuna
se recomienda para todos los neonatos. En Estados Unidos, se recomienda la vacuna para todos los nios que no
recibieron la vacuna cuando eran neonatos. Entre adultos,
se recomienda la vacuna en los trabajadores del campo
de la salud, los trabajadores de laboratorios que manejan
sangre y productos sanguneos, en pacientes que requieren
transfusiones de sangre repetidas o factores de coagulacin, pacientes de hemodilisis, sepultureros, personas con
mltiples compaeros sexuales, personas que usan drogas
intravenosas, residentes y personal de instituciones cerra-
226
CAPTULO 8
PUNTOS CLAVE
PUNTOS CLAVE
INFECCIONES INTRAABDOMINALES
PUNTOS CLAVE
Sobre la hepatitis B crnica
1. La enfermedad crnica se define como HBsAg positivo
por ms de 20 semanas.
2. Hay tres etapas:
a) Etapa de replicacin con tolerancia inmune,
hallazgos de laboratorio dentro de los lmites normales, alta carga viral.
b) Etapa de replicacin con limpieza inmune, los
hallazgos de laboratorio son anormales.
c) Etapa de no replicacin, desaparece el HBeAg,
puede persistir el HBsAg.
3. Los portadores crnicos pueden progresar hacia la
cirrosis y la insuficiencia heptica. Aumenta el riesgo
de carcinoma hepatocelular.
4. Tratamiento:
a) Se estn probando mltiples agentes antivirales.
b) El interfern se reserva para pacientes con HBeAg
persistente y valores elevados de transaminasa.
celular y los individuos con HBsAg positivo que desarrollan cirrosis tienen una incidencia anual de 1.6% de carcinoma hepatocelular. Para prevenir estas complicaciones,
se recomienda el tratamiento en portadores crnicos del
virus de la hepatitis B con un HBeAg positivo. El objetivo
de la terapia es alcanzar una seroconversin de HBeAg de
positivo a negativo. Los pacientes con valores normales
de transaminasa al momento de la terapia tienen un peor
ndice de respuesta y muchos expertos no recomiendan el
tratamiento bajo estas condiciones.
El tratamiento de la hepatitis B crnica est evolucionando con rapidez y se est explorando la ecacia de ciertos agentes antivirales (incluidos emtricitabina, entecavir,
clevudina, telbivudina, valtorcitabina, tenofovir, alamifovir,
pradefovir y remofovir). El tratamiento con lamivudina sola
selecciona virus resistentes a la lamivudina en un ao. La
experiencia con el tratamiento antirretroviral sugiere que
la terapia combinada es ms ecaz y tambin hay experimentos combinados en curso. El interfern tiene efectos
antivirales potentes y tambin est bajo experimentacin
teraputica; sin embargo, este agentes es caro y se relaciona
con una incidencia alta de efectos secundarios no deseados
(consltese el captulo 1). El tratamiento suele reservarse
para los pacientes que tienen HBeAg persistente y valores
elevados de transaminasa. La coinfeccin con VIH y virus de
hepatitis aade complejidad al manejo del paciente. Siempre que sea posible, la terapia antirretroviral debe incluir
tenofovir y emtricitabina (pastilla combinada) combinada
con un inhibidor nuclesido de la transcriptasa reversa o un
inhibidor de proteasa (consltese el captulo 17).
227
Hepatitis D
El virin de la hepatitis D es un virus pequeo de una sola
hlice de RNA rodeado de un solo antgeno para hepatitis D
y una envoltura de lipoprotena proporcionada por la hepatitis B. El virus de la hepatitis D, tambin llamado agente
delta, puede replicarse slo en un husped humano que est
coinfectado con hepatitis B. Cuando est presente el virus
D, se suprime la replicacin de hepatitis B. El virus de la
hepatitis D se replica a niveles muy altos en los ncleos de
los hepatocitos. Durante la enfermedad aguda, se piensa que
es directamente responsable del dao citotxico en esas clulas. En el aspecto clnico, la hepatitis D+B es indistinguible
de la hepatitis B. Se ha observado una mayor incidencia de
insuciencia heptica con la infeccin combinada en personas que abusan de drogas intravenosas. El ndice de progreso
hacia la hepatitis activa crnica es el mismo.
El virus de la hepatitis D es endmico en las cuencas
mediterrneas, se descubri por primera vez en Italia. Tambin se ha observado una prevalencia alta en el este de Asia
(islas del Pacco, Taiwn, Japn). El contagio persona a
persona puede ser el resultado del contacto mucosal con
los lquidos corporales infectados o la inyeccin de sangre
o productos de sangre. El contagio entre contactos domsticos es comn y se relaciona con una mala higiene y un
estado socioeconmico bajo. El virus puede propagarse por
medio del contacto sexual y es comn entre personas que
abusan de drogas intravenosas. En el hemisferio occidental,
la infeccin con el virus de la hepatitis D no es comn; se
observa, sobre todo, en individuos que requieren mltiples
transfusiones sanguneas o productos de coagulacin y en
personas que abusan de drogas intravenosas. El diagnstico
se realiza por medio de la medida de los ttulos de IgG
e IgM antihepatitis D en sangre. No hay un tratamiento
PUNTOS CLAVE
Sobre la hepatitis D (agente delta)
1. Este virus de una sola hlice de RNA est rodeado por
una envoltura de hepatitis B.
2. Se replica slo en presencia del virus de hepatitis B.
3. Se replica con rapidez en el ncleo de la clula husped.
4. Clnicamente no se distingue de otras formas de hepatitis aguda.
5. Contagio persona a persona por medio de lquidos
corporales y sangre o productos sanguneos:
a) Contacto sexual.
b) Abuso de drogas intravenosas.
c) Mltiples transfusiones sanguneas (pacientes en EU).
6. El diagnstico se realiza por medio de los ttulos de
inmunoglobulinos M y G antihepatitis D en sangre.
228
CAPTULO 8
especco disponible para la hepatitis D. Las medidas diseadas para prevenir la hepatitis B tambin han eliminado
el riesgo de este virus.
Hepatitis C
PUNTOS CLAVE
Sobre la patognesis y la epidemiologa
de la hepatitis C
1. Virus de una sola hlice de RNA.
2. La replicacin viral se relaciona con una correccin
inexacta y mltiples mutaciones, obteniendo mltiples cuasiespecies (un mecanismo para evadir el sistema inmune).
3. Infecta slo los hepatocitos en el hgado; infecta slo
a humanos y chimpancs.
4. En Estados Unidos, 2.4 millones de personas estn
infectadas crnicamente.
5. Contagio por medio de
a) sangre y productos sanguneos,
b) abuso de drogas intravenosas,
c) contacto madre a neonato (menos comn que en
la hepatitis B) y
d) contacto sexual (poco comn).
6. Mayor riesgo de infeccin en individuos infectados
con VIH.
PUNTOS CLAVE
Sobre las manifestaciones clnicas y el diagnstico
de la hepatitis C
1. El perodo de incubacin es de 6 a 10 semanas.
2. Slo 25% de los pacientes desarrollan sntomas de
hepatitis aguda.
3. Entre 50% y 75% de los pacientes progresan hacia la
infeccin crnica.
4. Diagnstico:
a) Un ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas
detecta los anticuerpos dirigidos contra los antgenos
especficos de hepatitis C con 95% de sensibilidad.
b) En las poblaciones con bajo riesgo, se sugiere la
confirmacin por medio de un ensayo de inmunoblot recombinante,
c) Los mtodos de reaccin en cadena de la polimerasa son capaces de detectar la carga viral.
LECTURAS SUGERIDAS
PUNTOS CLAVE
Sobre el tratamiento y el pronstico
de la hepatitis C
1. Entre pacientes con hepatitis C crnica, 20 a 25% progresa a la cirrosis en un perodo de 20 a 30 aos.
2. La hepatitis C es una de las principales enfermedades
que requieren un trasplante de rin.
3. Aumenta el riesgo de carcinoma hepatocelular.
4. Tratamiento:
a) La terapia combinada (interfern pegilado ms
ribavirina) tiene el ndice ms alto de cura.
b) La terapia debe continuarse por 48 semanas.
TRATAMIENTO Y PRONSTICO
A diferencia de la hepatitis B (la cual puede despejarse de
manera espontnea con el paso del tiempo), la hepatitis
C rara vez se despeja de manera espontnea. Casi 20 a
25% de los pacientes progresa hacia la cirrosis en un
perodo de 20 a 30 aos. La hepatitis C es una de las
principales causas de insuciencia heptica por lo que
requiere un trasplante de hgado (20 a 50% de los trasplantes de hgado en Estados Unidos). Al igual que la
hepatitis B crnica, la hepatitis C crnica se relaciona con
un aumento en la incidencia de carcinoma hepatocelular
primario.
El tratamiento con interfern -2a pegilado una vez a la
semana, combinado con ribavirina oral (1 a 1.2 g diarios)
tiene como resultado los mejores ndices de respuesta y hoy
en da se recomienda como la terapia inicial para la hepatitis
C. Despus de 12 semanas de terapia, se deben realizar pruebas cuantitativas para el RNA de la hepatitis C. Si se observa
un declive mayor de 2 log, se debe continuar el tratamiento
por 48 semanas. La duracin de la terapia y los ndices de
respuesta varan con el genotipo del virus.
229
LECTURAS SUGERIDAS
Diarrea infecciosa
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CAPTULO 8
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PREGUNTAS GUA
1. Cules son los factores de virulencia que permiten
que las bacterias infecten el tracto urinario y de
dnde provienen las bacterias?
2. Cules son los factores del husped que ayudan a
prevenir la infeccin del tracto urinario?
3. Qu signos y sntomas pueden ayudar al clnico a
diferenciar la enfermedad del tracto superior (pielonefritis) de la del tracto inferior (cistitis)?
4. Qu tan til es el sedimento urinario para diagnosticar la infeccin del tracto urinario?
5. Cundo se debe ordenar un cultivo de orina y qu
representa un cultivo positivo verdadero? Qu significa 105 CFU/ml?
6. Cmo se contrae la prostatitis y qu microorganismo tiene ms probabilidades de causar esta
infeccin?
7. Cmo difieren los tratamientos de prostatitis aguda
y crnica?
POSIBLE GRAVEDAD
Con frecuencia son infecciones de atencin externa; sin
embargo, el desarrollo de pielonefritis o enfermedad inflamatoria plvica pueden llevar a la sepsis y la muerte. Estas
infecciones necesitan tratarse de manera adecuada
232
CAPTULO 9
FACTORES BACTERIANOS
Por lo general las bacterias entran en el sistema urinario
ascendiendo por la uretra hacia la vejiga y despus, en algunos casos, ascendiendo los urteres hacia el parnquima
renal. El microorganismo que infecta con ms frecuencia
el tracto urinario es Escherichi coli y ciertas cepas de E. coli
tienen ms probabilidades de causar una UTI. Estas cepas
poseen caractersticas ventajosas de virulencia, incluida una
mayor capacidad de adherirse a las clulas epiteliales de la
uretra y una mayor resistencia a la actividad letal de la sangre y la produccin de hemolisina. E. coli se adhiere por
medio de mbrias o pelos, estructuras distintivas de protenas parecidas a cabellos en la supercie bacteriana. Las
cepas de pielonefritis son las ms adherentes; las cepas de
cistitis tienden a ser inmediatamente adherentes.
Dos tipos de mbrias son importantes para determinar si E.
coli provoca una infeccin del tracto inferior o superior. La mbria tipo I se adhiere de manera especca a las protenas manosiladas en la supercie de las clulas epiteliales de la vejiga. Las
bacterias que se adhieren por medio de las mbrias tipo I pueden desprenderse con facilidad de las clulas epiteliales exponindolas a manosa (sensibles a la manosa). Algunas cepas de
E. coli tienen un segundo tipo de mbria llamada mbria P
que se adhiere a los glucofosfolpidos incrustados en la superficie externa de la membrana plasmtica de las clulas uroepiteliales. La adherencia de la mbria P no se debilita con la
exposicin a la manosa (receptores resistentes a la manosa). Los
pacientes con cistitis tienden a infectarse con E. coli que expresa
la mbria tipo I, mientras que E. coli que causa una enfermedad del tracto superior tiene ms probabilidades de expresar
una mbria P. Estas diferencias representan un ejemplo clsico
de tropismo bacteriano. El trimetoprim-sulfametoxazol (TMPSMX), un agente usado para prevenir las UTI, reduce la sntesis
y la expresin de las molculas de adhesin de mbria.
Otros factores de virulencia contribuyen a la capacidad
de los patgenos urinarios para sobrevivir y crecer en el tracto
urinario. Debido a que la orina es un medio de crecimiento
incompleto, las bacterias deben ser capaces de sintetizar
muchos factores nutricionales esenciales antes de que crezcan en la orina. Se necesita la sntesis bacteriana de guanina,
arginina y glutamina para el crecimiento ptimo. Proteus
mirabilis patognica produce ureasas que, al parecer, juegan un papel importante en el desarrollo de la pielonefritis. Las bacterias mviles pueden ascender por el urter
contra el ujo de orina. Las endotoxinas pueden disminuir la peristalsis ureteral, haciendo ms lento el ujo descendente de la orina y mejorando la capacidad de las bacterias gramnegativas para ascender hacia los riones.
bulinas en la proteccin contra la colonizacin y la invasin del tracto urinario an se est determinando.
3. Derivacin uretral. La cateterizacin de la vejiga atraviesa la uretra. A los 3 o 4 das de cateterizacin, por lo
general se desarrolla cistitis a menos que se use un sistema de drenado estril cerrado. Por desgracia, incluso el
manejo ms estril del catter de la vejiga slo retrasa la
aparicin de la infeccin. Todos los pacientes con catter
en la vejiga desarrollan con el tiempo una UTI.
Una vez que las bacterias empiezan a crecer de manera
activa en la vejiga, estimulan una respuesta inamatoria
aguda. Los leucocitos polimorfonucleares (PMN) son atrados por los quimioatrayentes liberados por las clulas epiteliales y las bacterias. Con el tiempo, las bacterias son capaces
de emigrar hacia los urteres y llegar al rin. La mdula
renal es muy susceptible a la invasin de las bacterias. Las
altas concentraciones de amonio de la mdula desactivan el
complemento, y la alta osmolalidad en esta regin inhibe la
PUNTOS CLAVE
Sobre la patognesis de las infecciones
del tracto urinario
1. Ciertas caractersticas bacterianas predisponen a la
infeccin del tracto urinario (UTI):
a) Fimbria tipo I y P (se adhiere a los receptores de la
clula husped sensibles e insensibles a la manosa)
b) Produccin de hemolisina
c) Resistencia a la actividad letal en sangre
d) Capacidad para sintetizar los aminocidos esenciales arginina y glutamina
e) Produccin de ureasa (Proteus mirabilis)
2. Ciertas caractersticas del husped predisponen a la UTI:
a) La orina suele inhibir el crecimiento bacteriano [se
presentan excepciones en mujeres embarazadas
y pacientes con diabetes (glucosa)].
b) Hay propiedades mecnicas que pueden hacer
ms probable el crecimiento bacteriano:
i) Obstruccin (el despeje se puede inhibir por
una hipertrofia prosttica, una constriccin
uretral, una contraccin defectuosa de la
vejiga, clculos renales, reflujo vesicoureteral).
ii) La longitud corta de la uretra y la colonizacin del rea vaginal llevan a un mayor riesgo
en mujeres (1 a 3% de incidencia anual comparada con menos de 0.1% en hombres).
iii) La catterizacin de la vejiga traspasa la uretra.
c) El amonio alto en la mdula renal bloquea el complemento y la osmolaridad alta inhibe los leucocitos polimorfonucleares.
233
Escherichia coli
Klebsiella
Proteus
Enterococos
Staphylococcus epidermidis
Estreptococos grupo B
Pseudomonas
Paciente
externo
75%
15%
5%
2%
<2%
<2%
Poco comn
Paciente
interno
Comn
Comn
Comn
Comn
Comn
Comn
Comn
PUNTOS CLAVE
Sobre las causas de la infeccin del tracto urinario
1. Escherichia coli es el patgeno ms frecuente, seguido
de Klebsiella y Proteus.
2. Staphylococcus saprophyticus produce 5 a 15% de
los casos de cistitis en mujeres jvenes, sexualmente
activas.
3. Las infecciones nosocmicas suelen incluir Enterobacter, Pseudomonas, enterococos, Candida, S. epidermidis y Corynebacterium.
234
CAPTULO 9
CASO 9.1
Una mujer blanca de 23 aos de edad fue admitida al hospital con quejas de dolor en el flanco izquierdo por 4 das y fiebre por 2 das. Una semana antes de la admisin (4 semanas
despus de su luna de miel), ella not un ardor ligero cuando
orinaba. Dos das antes de la admisin, not un dolor en el
flanco izquierdo. Dos das antes de la admisin, experiment
fiebre relacionada con rigores y un dolor intenso mayor en
el flanco. Dio antecedentes mdicos pasados de UTI recurrentes durante los ltimos 5 aos, requiriendo tratamiento
antibitico una vez al ao. Neg tener secrecin vaginal y
estaba completando su ciclo menstrual.
El examen fsico mostr una presin sangunea de 80/50
mmHg, un pulso de 125 latidos por minuto y una temperatura de 37C. Se mostraba muy enferma y con dolor. El resto
de su examen fsico fue normal, excepto por una sensibilidad
ligera en el ngulo costovertebral izquierdo. No se encontr
sensibilidad suprapbica. Su examen plvico estaba dentro
de los lmites normales.
Los anlisis de laboratorio revelaron un conteo de glbulos blancos de 10 200/mm3, con 81% de PMN y 2% de bandas;
un hematcrito de 36%, un nitrgeno ureico en sangre de 3
mg/dl y una creatinina en sangre de 0.4 mg/dl. Un urianlisis mostr una gravedad especfica de 1 010 g/ml, un pH de
5,100 WBC por campo de gran aumento (normal: 0 a 5) y 0 a
2 glbulos rojos por campo de gran aumento (normal). No se
detect glucosa o protenas. Un cultivo de orina mostr ms
de 105 E. coli y en 2 de 2 cultivos de sangre creci E. coli.
Manifestaciones clnicas
Los pacientes con cistitis suelen experimentar un surgimiento
agudo de disuria (dolor, hormigueo o ardor en el rea perineal durante o justo despus de orinar). La disuria es el resultado de la inamacin de la uretra. Adems, los pacientes
necesitan orinar con frecuencia, debido a que la inamacin
de la vejiga tiene como resultado incomodidad suprapbica
cuando la vejiga se distiende y puede producir espasmos en
la vejiga los cuales intereren con la distensin de la vejiga.
Algunos pacientes observan sangre en la orina producida por
un dao inamatorio a la pared de la vejiga.
Como se ilustr en el caso 9.1, las manifestaciones clnicas de la enfermedad del tracto superior se traslapan
con aquellas de la enfermedad del tracto inferior (cuadro
9.2). Sin embargo, adems de los sntomas de la cistitis,
los pacientes con pielonefritis tienen ms probabilidad de
experimentar ebre y escalofros, dolor en el ngulo costovertebral, nuseas y vmito, e hipotensin. Ciertos factores de riesgo aumentan la probabilidad de enfermedad del
tracto superior. Los pacientes con diabetes mellitus con frecuencia experimentan pielonefritis subaguda que se parece
clnicamente a la cistitis.
Pielonefritis
Todos los sntomas de la cistitis ms
Ardor
Fiebre
Frecuencia
Escalofros
Urgencia
Dolor suprapbico
Nuseas y vmito
Disuria
Hipotensin
Los pacientes de edad avanzada tienen una mayor probabilidad de tener una enfermedad del tracto superior y un
mayor riesgo de desarrollar bacteremia. Los pacientes con sntomas por ms de 7 das tambin tienen un mayor riesgo de
pilonefritis. Cuando el tratamiento antibitico para la cistitis
se retrasa durante este perodo, las bacterias tienen tiempo
para emigrar hacia los urteres e infectar los riones.
PUNTOS CLAVE
Sobre las manifestaciones clnicas
de la infeccin del tracto urinario
1. Sntomas de la cistitis y la pielonefritis sobrepuestas.
2. Los sntomas de la cistitis incluyen disuria, frecuencia
urinaria, hematuria, incomodidad suprapbica.
3. Los sntomas de la pielonefritis incluyen fiebre y escalofros, nuseas y vmito, taquicardia, hipotensin y
dolor y sensibilidad en el ngulo costovertebral. Es
ms probable que la enfermedad se presente en
a) pacientes diabticos (que con frecuencia slo tienen sntomas de cistitis),
b) los pacientes de edad avanzada (que se presentan
con confusin o somnolencia) o
c) pacientes que tienen sntomas de cistitis por ms
de 7 das.
4. La bacteriuria asintomtica se define como un cultivo
positivo sin sntomas y, por lo general, sin piuria.
a) Trtese a las mujeres embarazadas para prevenir
peso bajo en neonatos.
b) Trtese a los nios adolescentes para prevenir
cicatrizacin renal.
5. La uretritis puede confundirse con cistitis; los indicadores comunes son menos de 105 bacterias en el
cultivo y una falta de sensibilidad suprapbica.
6. La vaginitis puede parecerse a la cistitis; se debe realizar un examen plvico si los sntomas se relacionan
con una secrecin vaginal.
Otra condicin clnica (que se encuentra con ms frecuencia en mujeres mayores) se llama bacteriuria asintomtica. Este padecimiento se dene como un cultivo de orina
positivo sin sntomas. El urianlisis no suele mostrar WBC
o un nmero no signicativo. Esta forma de bacteriuria no
necesita ser tratada a menos que la paciente est embarazada
o sea un nio en edad escolar. Se recomienda tratamiento
en mujeres embarazadas debido a que estas pacientes tienen
un mayor riesgo de desarrollar pielonefritis. En nios preescolares la bacteriuria asintomtica puede tener como resultado cicatrizacin renal y puede interferir con el crecimiento
normal de los riones.
La uretritis (inamacin de la uretra) puede confundirse
con cistitis. El principal sntoma es ardor al orinar. Los conteos de colonia resultantes del cultivo de orina son menores
a 105 microorganismos por milmetro (vase Diagnstico a
continuacin) y el paciente no suele experimentar dolor
suprapbico o frecuencia urinaria. Las mujeres con vaginitis
tambin pueden experimentar ardor al orinar. Por lo tanto,
en una mujer con sntomas que sugieren cisititis o uretritis
acompaados de secrecin vaginal, se debe realizar un examen plvico para excluir una infeccin plvica.
Los hallazgos fsicos relacionados con una UTI suelen
ser mnimos. Los pacientes con cistitis pueden tener sensibilidad suprapbica. Los pacientes con pielonefritis con frecuencia estn febriles y pueden estar hipotensos y tener una
frecuencia cardaca elevada. Con frecuencia se encuentran
agudamente enfermos, mostrndose txicos. Se puede notar
una sensibilidad en el ngulo costovertebral o el anco resultante de la inamacin o hinchazn del rin infectado.
En pacientes de edad avanzada, la pielonefritis y la sepsis
gramnegativa puede producir confusin y somnolencia. Por
lo tanto, siempre debe incluirse el urinlisis y el cultivo de
orina en los anlisis de laboratorio con respecto a los cambios agudos en el estado mental de un paciente mayor.
Diagnstico
Se debe llevar a cabo un examen microscpico de los sedimentos urinarios en todos los pacientes (gura 9.1).
Despus de una limpieza minuciosa del rea perineal, se
debe obtener una muestra de ujo medio y se debe centrifugar por 5 minutos a 2 000 rpm. En el examen bajo lente de
gran aumento (100 objetivo de inmersin en aceite), cada
leucocito representa 5 a 10 clulas por milmetro de orina.
Ms de 10 WBC por campo de gran aumento se considera
anormal y representa piuria. La prueba de estereasa leucocitaria en tiras reactivas es rpida, sensible y especca para
detectar piuria. Sin embargo, pueden presentarse pruebas
falsas negativas y en pacientes con una prueba negativa de
estereasa leucocitaria y sntomas sugestivos de una UTI, se
recomienda un urianlisis microscpico. El hallazgo de cilindros de WBC es una evidencia fuerte de pielonefritis (un
hallazgo raro).
235
PUNTOS CLAVE
Sobre el diagnstico de la infeccin del tracto urinario
1. Se debe llevar a cabo un urinlisis en todos los pacientes con posible infeccin del tracto urinario (UTI):
a) Ms de 10 glbulos blancos por campo de gran
aumento indican piuria.
b) Una tira reactiva de esterasa leucocitaria suele ser
sensible.
2. Puede ser til una tincin de Gram de orina sin rotacin; una bacteria por campo de gran aumento indica
105 microorganismos por mililitro.
3. El cultivo de orina requiere la cuantificacin para diferenciar la contaminacin de la infeccin real.
a) No se requiere en mujeres sexualmente activas
con sntomas tempranos de cistitis.
b) Ms de 105 microorganismos por mililitro indican
infeccin. Las mujeres sintomticas pueden tener
hasta 103 microorganismos.
c) Los lineamientos IDSA recomiendan el uso de ms
de 103 microorganismos por mililitro como indicacin de una infeccin en pacientes sintomticos.
d) Los cultivos deben procesarse de inmediato.
e) El cultivo de seguimiento se garantiza en el paciente
que experimenta recada de los sntomas despus
de completados los antibiticos.
4. El ultrasonido es el estudio de imagen a elegir. sese en
a) pacientes con enfermedad del tracto superior y
fiebre persistente bajo antibiticos.
b) nias preescolares con una segunda UTI o en nios
u hombres con una UTI.
5. Se puede requerir un pielograma intravenoso para
delinear ms los defectos anatmicos, pero evtese en
mieloma mltiple o insuficiencia renal.
6. En los pacientes que no responden a los antibiticos,
sese una tomografa computadorizada con contraste para excluir el absceso perinfrico.
236
CAPTULO 9
Cultivo de orina
Curso corto de Rx
2 semanas de terapia
Recada de
sntomas
Sin recada de
sntomas = Cura
Sin respuesta o
recada clnica
Respuesta
clnica
Cultivo de orina
Sin recada de
sntomas = Cura
Positivo, tratar
basndose en
sensibilidades
Negativo,
tratar por
Clamidia
Cultivo de orina
Negativo
excluir absceso
Positivo = Recada
Seguimiento del cultivo si hay
sntomas recurrentes
Tratar
2 semanas
Negativo,
considerar
Clamidia
o Ureoplasma
Positivo = recada
Tratar
2 semanas
237
en pacientes diabticos (quienes con frecuencia tienen pielonefritis crnica con sntomas del tracto inferior).
PUNTOS CLAVE
Sobre el tratamiento de la infeccin del tracto urinario
1. Cistitis: curso corto, 3 das (excepciones: nios y hombres, pacientes diabticos, mujeres con sntomas por
ms de 7 das y personas mayores)
a) Trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX)
b) Ciprofloxacino o levofloxacino
c) Cefpodoxima proxetil
d) Ciprofloxacino
2. Pielonefritis con complicaciones: 2 semanas (no sptico, sin vmito, pueden usarse antibiticos orales)
a) Se prefiere la fluoroquinolona para la terapia
emprica
b) Si hay sensibilidades conocidas: TMP-SMX, cefpodoxima proxetil o amoxicilina-clavulanato
3. Si se sospecha bacteremia (escalofros, sptico, hipotenso,
vmito): hospitalizar, usar antibiticos intravenosos
a) Una cefalosporina de tercera generacin (ceftriaxona)
b) Ciprofloxacino
c) Gentamicina
d) Aztreonam
4. Paciente muy enfermo: suele tratarse con un aminoglucsido y un segundo antibitico
a) Cefepima
b) Ciprofloxacino o levofloxacino
c) Una penicilina antiseudomonal
d) Un carbapenem
238
CAPTULO 9
Dosis
Duracin (das)
250 mg c/24h
Ciprofloxacino
Trimetoprim-sulfametoxazol
160/800 mg c/12h
Trimetoprim
100 mg c/12h
Cefpodoxima proxetil
100 mg c/12h
3-7
Macrocristales de nitrofurantona
50 mg c/6h
100 mg c/12h
Amoxicilina-clavulanato
500 mg c/12h
500 mg c/12 h
Ciprofloxacino XR
1000 mg c/24 h
Levofloxacino
Ofloxacino
Norfloxacino
400 mg c/12 h
Lomefloxacino
400 mg c/12 h
Enoxacina
400 mg c/12 h
14
160/800 mg c/12 h
Cefpodoxima proxetil
100 mg c/12 h
Amoxicilina-clavulanato
500 mg c/12 h
Ceftriaxona
1 g c/24 h
14
Levofloxacino
Ofloxacino
14
Gentamicina ( ampicilina)
3 a 5 mg/kg c/24 h
Ampicilina (+ gentamicina)a
1 a 2 g c/6 h
Aztreonam
1 g c/8 a 12 h
Pielonefritis con complicaciones: regmenes intravenosos (si est demasiado enfermo, sese una terapia combinada; vase el texto)
Cefepima
1 g c/12 h
Ciprofloxacino
400 mg c/12 h
Levofloxacino
500 mg c/24 h
Ofloxacino
400 mg c/12 h
a
Gentamicina (+ ampicilina)
3 a 5 mg/kg c/24 h
Ampicilina (+ gentamicina)a
1 a 2 g c/6 h
Ticarcilina-clavulanato
3.2 g c/8 h
Piperacilina-tazobactam
3.375 ga c/6 a 8 h
Imipenem-cilastatina
14
PUNTOS CLAVE
Sobre la prevencin de las infecciones
del tracto urinario
1. El vaciado o una sola dosis de trimetoprim-sulfametoxazol despus de tener relaciones sexuales reduce
las infecciones del tracto urinario (UTI) en mujeres,
2. En pacientes con defectos anatmicos que estn predispuestos a una UTI, sese una dosis baja diaria de
trimetoprim-sulfametoxazol o nitrofurantona.
3. No se recomienda la profilaxis antibitica para los
catteres en la vejiga.
POSIBLE GRAVEDAD
La prostatitis aguda puede provocar sepsis y requiere una
terapia antibitica emprica.
Causas y patognesis
Las bacterias gramnegativas son la causa ms comn de
prostatitis. E. coli es la ms frecuente, seguida de Klebsiella,
239
Proteus y (menos comn) Pseudomonas, especies de Enterobacter y Serratia marcescens. Por lo general, la infeccin de
prstata se relaciona con una UTI y puede servir como un
depsito para UTI recurrentes. Excepto por los enterococos,
los patgenos grampositivos no son comunes. Tambin se
han reportado casos de prostatitis por especies de Staphylococcus. La causa de la prostatitis con cultivo negativo no se ha
claricado. Chlamydia es una posible causa en estos casos.
El mecanismo por medio del cual las bacterias suelen llegar a la prstata es el reujo de la orina infectada. La prstata contiene una sustancia antibacteriana potente llamada
factor antibacteriano prosttico. La produccin de este compuesto que contiene cinc es muy reducida durante la prostatitis, lo que permite el crecimiento activo de bacterias. La
infeccin es el resultado del inujo de PMN, edema, descamacin intraductal y necrosis celular.
Sntomas y hallazgos clnicos
Los pacientes con prostatitis bacteriana aguda experimentan ebre, escalofros, disuria y frecuencia urinaria. Si se
PUNTOS CLAVE
Sobre la prostatitis
1. Sobre todo provocada por microorganismos entricos gramnegativos:
a) Escherichia coli es la ms frecuente.
b) Tambin se cultiva Klebsiella y Proteus; Pseudomonas, las especies de Enterobacter y Serratia son
menos comunes.
c) Los patgenos grampositivos son poco comunes,
excepto por los enterococos.
2. La patognesis no es clara:
a) Reflujo de la uretra [con frecuencia relacionado
con una infeccin del tracto urinario (UTI)]
b) Agotamiento del factor antibacteriano prosttico
3. Manifestaciones clnicas:
a) Prostatitis aguda: fiebre, escalofros, disuria y
frecuencia urinaria; obstruccin de la salida de
la vejiga. Sensibilidad prosttica (no masajear,
puede precipitar bacteremia).
b) Prostatitis crnica: fiebre de grados bajos, mialgias y artralgias, UTI recurrentes
4. Diagnstico: por medio del cultivo de orina o sangre,
o ambos
5. Tratamiento:
a) Enfermedad aguda: trimetoprim-sulfametoxazol
(TMP-STX) o ciprofloxacino
b) Enfermedad crnica: terapia prolongada con
TMP-STX o ciprofloxacino (6 a 12 semanas); puede
requerir prostatectoma
240
CAPTULO 9
PUNTOS CLAVE
Sobre la uretritis
1. Causas:
a) Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae se
relacionan con una secrecin purulenta.
b) Ureaplasma urealyticum y las causas no infecciosas no son purulentas.
2. Signos y sntomas:
a) Ardor al orinar, pero con orina concentrada despus del consumo de alcohol
b) Manchas en la ropa interior, moco en la orina.
c) Conducto eritematoso, secrecin lechosa del
pene
3. Diagnstico:
a) Sobre todo por medio de sondeo de DNA
b) Tincin de Gram: en la gonorrea, casi siempre se
encuentran diplococos gramnegativos intracelulares; la tincin de Gram negativa indica uretritis
no gonoccica (NGU)
c) El cultivo de N. gonorrhoeae usando CO2 de 5% se
debe plantar de inmediato
4. Tratamiento:
a) Cefalosporina de tercera generacin o una fluoroquinolona para gonorrea
b) Macrlido, tetraciclina, fluoroquinolona o esparfloxacino para la NGU
ENFERMEDADES DE TRANSMISIN
SEXUAL
POSIBLE GRAVEDAD
Estas infecciones (por lo general de paciente externo) pueden producir incomodidad significativa, pero rara vez amenazan la vida.
241
y no se recomienda. Hoy en da, el diagnstico de este patgeno suele ser presuntivo y se basa en los hallazgos clnicos.
Se debe tener en mente que muchos pacientes con uretritis
gonoccica tambin tienen NGU.
Tratamiento
Cuando se identica N. gonorrhoeae, se recomienda el tratamiento con una cefalosporina de tercera generacin o una
uoroquinolona (vase cuadro 9.4). Debido a la alta probabilidad de una NGU concomitante, en casi todos los casos
este rgimen debe acompaarse de azitromicina o doxiciclina
(para dosis, vase cuadro 9.4). Casi 10% de U. urealyticum
es resistente a la doxiciclina. Si la uretritis es refractaria a la
doxiciclina, entonces un macrlido, una uoroquinolona o
un esparoxacino son un tratamiento especco.
ENFERMEDAD INFLAMATORIA PLVICA
Hallazgos clnicos
Causas y patognesis
El examen revela eritema del meato uretral y al obtener material de la uretra con frecuencia se obtiene un material purulento que puede cultivarse, usado para el anlisis de sondeo
del DNA y se aplica a una lmina de tincin de Gram. Si no
se puede expresar una secrecin, se puede insertar un pequeo
hisopo uretral de alginato de calcio por lo menos 2 cm en la
uretra. Debido a que los pacientes con uretritis con frecuencia
tienen mltiples STD, el rea perineal, los nodos inguinales y
la vagina o pene necesitan examinarse con cuidado en busca de
lesiones en la membrana en la piel y la mucosa (vase la subseccin de slis ms adelante en este captulo).
Diagnstico
La tincin de Gram de la secrecin uretral es muy til. El
hallar ms de 4 PMN por campo de inmersin de aceite
siempre es anormal y se observa en casi todos los casos de
uretritis sintomtica. En casi todos los casos de uretritis
gonoccica, se observan diplococos gramnegativos dentro
del PMN. La ausencia de bacterias intracelulares sugiere
fuertemente uretritis no gonoccica (NGU) que es provocada, sobre todo, por C. trachomatis.
El urianlisis de los primeros 10 ml de orina, seguido por
una muestra ujo medio, es til para diferenciar la cistitis
de la uretritis. El hallar un nmero mayor de PMN en la
primera muestra de vaciado comparada con la muestra ujo
medio sugiere fuertemente el diagnstico de uretritis. En los
pacientes con cistitis, se debe encontrar el mismo nmero
de PMN en ambas muestras. En muchas clnicas de STD,
se usan sondeos de DNA de las muestras uretrales o de orina
para diagnosticar N. gonorrhoeae y C. trachomatis. El cultivo uretral se usa rara vez hoy en da para diagnosticar N.
gonorrhoeae. Neisseria requiere CO2 de 5% y, debido a que
el microorganismo no tolera la sequa, las muestras deben
plantarse de inmediato en lminas selectivas de agar de Thayer-Martin. El cultivo para U. urealyticum es problemtico
PUNTOS CLAVE
Sobre las causas y la patognesis
de la enfermedad inflamatoria plvica
1. Sobre todo, provocada por Neisseria gonorrhoeae
y Chlamydia trachomatis. Otros patgenos menos
comunes incluyen
a) Streptococcus pyogenes y Haemophilus influenzae
(acompaada con ms frecuencia de gonorrea y
clamidia).
b) Estreptococos grupo B, Escherichia coli, especies
de Klebsiella, Proteus mirabilis y anaerobios (los
menos frecuentes).
2. El canal cervical suele evitar que la flora vaginal invada
el endometrio.
a) La menstruacin permite que las bacterias traspasen el cuello uterino, la enfermedad inflamatoria
plvica (PID) suele empezar 7 das despus de la
menstruacin.
b) El retraso en el tratamiento de la uretritis lleva a la
PID (15% de los casos progresan a PID).
3. Factores de riesgo para la PID:
a) Jvenes (las adolescentes sexualmente activas
tienen el mayor riesgo)
b) Mltiples compaeros sexuales
c) Antecedentes anteriores de PID
242
CAPTULO 9
Cuadro 9.4. Regmenes de tratamiento para las enfermedades de transmisin sexual de acuerdo a las CDC Guidelines
2006 (lineamiento de la CDC 2006)
Medicamento
Dosis
Eficacia relativa
Comentarios
Uretritis gonoccica
Cefixima
Primera lnea
Ceftriaxona
Primera lnea
Ciprofloxacino
Primera lnea
Ofloxacino
Levofloxacino
2 g PO una vez
100 mg PO c/12 h por 7 das
Espectinomicina
2 g IM una vez
Opcional
Ceftizoxima
Opcional
Cefoxitina
con probenecid
2 g IM
1 g PO una vez
Opcional
1 g IV o IM c/24 h
Primera lnea
Cefotaxima
o ceftizoxima
1 g IV c/8 h
1 g IV c/8 h
Opcional
Ciprofloxacino
u ofloxacino
o levofloxacino
400 mg IV c/12 h
400 mg IV c/12 h
250 mg IV c/24 h
Opcional
Espectinomicina
2 g IM c/24 h
Opcional
Azitromicina
1 g PO una vez
Primera lnea
Doxiciclina
Primera lnea
Base de eritromicina
Opcional
Ofloxacino
Opcional
Levofloxacino
Opcional
Amoxicilina
Opcional
Metronidazol
ms azitromicina
2 g PO una vez
1 g PO una vez
Uretritis no gonoccica
Slo en el embarazo
sese si hay uretritis recurrente para
tratar la Trichomonas vaginalis
2 g IV c/12 h
2 g IV c/6 h
100 mg PO c/12 h por 14 das
Primera lnea
243
Dosis
Eficacia relativa
Comentarios
900 mg IV c/8 h
1.5 mg/kg IV c/8 h o
7 mg/kg IV c/24 h
Primera lnea
Ofloxacino o
levofloxacino con o
sin metronidazol
400 mg IV c/12 h
500 mg IV c/24 h
500 mg IV c/8 h
Opcional
Ampicilina/sulbactam,
ms doxiciclina
3 g IV c/6 h
100 mg IV o PO c/12 h
Opcional
400 mg PO c/12 h
500 mg PO c/24 h
500 mg PO c/12 h por 14 das
Primera lnea
(B) Ceftriaxona o
cefoxitina ms
doxiciclina con o
sin metronidazol
Primera lnea
Primera lnea
Menos costoso
Aciclovir
Primera lnea
Menos costoso
Famciclovir
Primera lnea
Valaciclovir
Primera lnea
Primera lnea
Menos costoso
Menos costoso
Aciclovir
Primera lnea
Aciclovir
Primera lnea
Famciclovir
Primera lnea
Famciclovir
Primera lnea
Valaciclovir
Primera lnea
Valaciclovir
Primera lnea
Primera lnea
Famciclovir
Primera lnea
Valaciclovir
Primera lnea
Menos costoso
400 mg PO c/12 h
Primera lnea
Famciclovir
250 mg PO c/12 h
Primera lnea
Valaciclovir
500 mg PO c/24 h
Primera lnea
Valaciclovir
1 g PO c/24 h
Primera lnea
Menos costoso
(Contina)
244
CAPTULO 9
Dosis
Eficacia relativa
Comentarios
Primera lnea
Famciclovir
500 mg c/12 h
Primera lnea
Valaciclovir
500 mg c/12 h
Menos costoso
Primera lnea
lceras genitales: chancroides
Azitromicina
1 g PO una vez
Primera lnea
Ms conveniente
Ceftriaxona
Ciprofloxacino
Primera lnea
Inyeccin IM dolorosa
Primera lnea
Base de eritromicina
Primera lnea
Doxiciclina
Base de eritromicina
Menos conveniente
Donovanosis
Doxiciclina
Primera lnea
Ciprofloxacino
Opcional
Base de eritromicina
Opcional
Azitromicina
1 g PO semanal x 3
Opcional
Trimetoprimsulfametoxazol
Opcional
Primera lnea
Doxiciclina
Opcional
Tetraciclina
Opcional
Azitromicina
2 g PO una vez
Opcional
Penicilina benzatnica
Primera lnea
Penicilina G acuosa
Primera lnea
Penicilina procana ms
probenecid
Primera lnea
Ceftriaxona
Opcional
Primera lnea
Vaginosis bacteriana
Metronidazol
Un aplicador completo (5 g)
Primera lnea
Primera lnea
Tricomoniasis
Metronidazol
2 g PO una vez
Primera lnea
Tinidazol
2 g PO una vez
Primera lnea
Metronidazol
Opcional
Un rgimen doloroso
245
PUNTOS CLAVE
Sobre las manifestaciones clnicas de la enfermedad
inflamatoria plvica
1. Dolor abdominal inferior durante las menstruaciones
o inmediatamente despus de stas,
a) empeora al hacer movimientos de sacudimiento.
b) acompaado de sangrado vaginal (una tercera
parte de los casos) y
c) suele presentarse con secrecin vaginal
2. En el examen fsico
a) slo la mitad de las pacientes tiene fiebre.
b) se presenta una sensibilidad bilateral en los cuadrantes inferiores y sensibilidad bilateral cervical,
uterina y de anejos.
c) la sensibilidad en el cuadrante superior derecho
indica sndrome de Fitz-Hugh-Curtis.
d) la sensibilidad localizada en un anejo sugiere un
absceso tubo-ovrico.
246
CAPTULO 9
PUNTOS CLAVE
Sobre el diagnstico y tratamiento
de la enfermedad inflamatoria plvica
1. No hay una prueba especfica disponible para la
enfermedad inflamatoria plvica (PID); el diagnstico
suele ser clnico:
a) El ndice de sedimentacin de eritrocitos y la protena C reactiva estn elevados. Los valores normales hacen que el diagnstico sea improbable.
b) En el examen del exudado vaginal, ms de 3 glbulos blancos por campo de gran aumento es
80% sensible y 40% especfico.
2. El diagnstico definitivo se puede realizar por medio de
a) Una laparoscopia (baja sensibilidad; se debe reservar para la paciente muy enferma).
b) Evidencia histolgica de endometritis en la biopsia.
c) Los estudios de imagen revelan oviductos engrosados, llenos de lquido con o sin lquido plvico
libre o inflamacin tubo-ovrica.
3. Para prevenir la infertilidad y el dolor crnico, el
umbral para el tratamiento debe ser bajo:
a) Tratamiento como paciente externo: ofloxacino
o levofloxacino, ms metronidazol por 14 das o
una dosis de ceftriaxona, ms doxiciclina con o sin
metronidazol por 14 das.
b) Tratamiento como paciente interno: cefoxitina
o cefotetn, ms doxiciclina o clindamicina ms
gentamicina.
c) Laparoscopia para descartar absceso tubo-ovrico;
laparotoma para descartar rotura de absceso.
PID.
Debido a la dicultad que representa obtener un diagnstico denitivo y el dao potencial a la salud reproductiva de una mujer que el retraso del tratamiento representa,
los CDC tambin recomiendan que el profesional del cuidado de la salud mantenga un umbral bajo para el diagnstico de PID. Las mujeres jvenes sexualmente activas con
los factores de riesgo apropiados y hallazgos clnicos deben
manejarse presuntamente como si tuvieran PID.
Tratamiento
Para prevenir las complicaciones potenciales y para minimizar las secuelas de la PID, se recomienda la terapia antibitica emprica. Para la terapia con pacientes externas, trtese
con ooxacino o levooxacino ms metronidazol por 14
das. De forma alternativa, los CDC recomiendan una sola
dosis de ceftriaxona combinada con un curso de 14 das de
doxiciclina con o sin metronidazol (vase cuadro 9.4).
Para la terapia en pacientes internas, se debe combinar
cefotetn o cefoxitina con doxiciclina. Este rgimen debe continuarse hasta 24 horas despus de una mejora clnica signicativa y, entonces, seguir con doxiciclina oral para completar
14 das de terapia. Un rgimen alternativo para pacientes
internas consiste en clindamicina y gentamicina, seguidas de
clindamicina oral o doxiciclina para completar 14 das
de terapia (vase cuadro 9.4). Si se sospecha la presencia de
un absceso tubo-ovrico, o si la paciente no responde en 72
horas, se debe realizar una laparoscopia y se deben drenar
reas de pus loculado percutnea o transvaginalmente. Si se
sospecha de una fuga o una rotura de absceso, se debe llevar a
cabo una laparoscopia inmediata. Las secuelas posteriores
a una PID pueden incluir infertilidad, dolor plvico crnico
y un mayor riesgo de embarazo ectpico.
LCERAS GENITALES
247
cin se observa con ms frecuencia en el HSV y el chancroide, pero se presenta en casi una tercera parte de las
lceras sifilticas.
4. Apariencia de la base y los bordes de la lcera. La
apariencia de la base de la lcera ayuda a diferenciar
el chancroide del sndrome de Behet de la sfilis y el
herpes. En el chancroide, la base es aserrada y necrtica; en el sndrome de Behet, es amarilla y necrtica.
Las lceras sifilticas y por HSV tienen bases de apariencia limpia. Las caractersticas del borde de la lcera
tambin son tiles. En el chancroide, el borde tiende a
estar socavado y la induracin es mnima. En los casos
de sfilis, el borde suele estar notablemente indurado.
En el HSV y el chancroide, por lo general se observa un
borde eritematoso. En la donovanosis, el borde tiene
una apariencia nica, muy blanca.
5. Adenopata inguinal. Por lo general, se encuentra linfadenopata inguinal en las lceras genitales. En el chancroide y el herpes genital, los nodos inguinales con frecuencia estn demasiado sensibles; en la slis primaria
y secundaria, los nodos tienden a estar carnosos y slo
mnimamente sensibles. En el chancroide, estos nodos
por lo general se vuelven uctuantes y contienen cantidades signicativas de pus. Los nodos uctuantes con
frecuencia se encuentran en el LGV. En tal enfermedad,
la lcera genital suele sanar de manera espontnea y 3
a 6 semanas despus, el paciente desarrolla un agrandamiento y sensibilidad en los nodos inguinales que se
Caractersticas de la lcera
Sensibilidad
Adenopata
Nmero
Ubicacin
Apariencia
Agrupaciones
Labios, pene
Sensible
Nodos inguinales
muy sensibles
Sfilis
1a2
Vagina, pene
Un tercera parte
sensible
Carnoso, ligeramente
sensible
Chancroide
Labios, pene
Sensible
Nodos inguinales
fluctuantes muy
sensibles
Linfogranuloma
venreo
Labios, pene
Indolora
La lcera dura de 2 a 3
semanas, sana de manera
espontnea al momento de
la adenopata fluctuante
Nodos inguinales
fluctuantes, signo de
muesca
Donovanosis
Lesiones de beso
Labios, pene
Indolora
Nodos usualmente
firmes, puede parecerse al linfogranuloma venreo
Sndrome de
Behet
Boca, escroto
o vulva
Dolorosa
Base necrtica
amarilla
Adenopata mnima
248
CAPTULO 9
PUNTOS CLAVE
Sobre las lceras genitales
1. Las lceras genitales tienen cinco causas principales:
virus de herpes simple (HSV), sfilis, chancroide, linfogranuloma venreo (LGV), donovanosis y sndrome
de Behet.
2. El diagnstico suele realizarse por medio de las caractersticas clnicas de la lcera (no siempre es confiable):
a) Tamao y ubicacin
b) Dolor y sensibilidad
c) Apariencia de la base y los bordes
d) Linfadenopata
3. Los estudios de laboratorio incluyen VDRL (Venereal
Disease Research Laboratory [Laboratorio de investigacin de enfermedades venreas]), anticuerpo VIH,
tincin de Gram (si se sospecha chancroide), cultivo
viral para HSV, ttulos de LGV en sangre, examen de
campo oscuro para sfilis.
4. Tratamiento:
a) HSV: aciclovir, valaciclovir o famciclovir
b) Sfilis: penicilina
c) Chancroide: azitromicina o ceftriaxona
d) Donovanosis: trimetoprim-sulfametoxazol o doxiciclina
e) LGV: doxiciclina o eritromicina
POSIBLE GRAVEDAD
No amenaza la vida, pero si no se trata la infeccin primaria puede llevar a complicaciones debilitantes 20 a 30 aos
despus.
Epidemiologa
La espiroqueta de la slis, T. pallidum, se contagia de persona
a persona, sobre todo por medio de las relaciones sexuales o
por el paso a travs de la placenta, causando una enfermedad
congnita. Con menos frecuencia, el contacto cercano con
una lesin activa (tal como besar) o una transfusin de sangre
fresca de un paciente con una enfermedad diseminada temprana puede tener como resultado la transmisin.
La incidencia de la slis ha tenido altibajos durante
los ltimos 50 aos como consecuencia de los cambios en
las prcticas sexuales y el cambio en los compromisos del
gobierno con respecto a los departamentos de salud pblica.
La historia de la slis es rica y se cree que esta espiroqueta
infect a muchas guras polticas y artistas incluidos Enrique VIII, Federico el Grande, el papa Alejandro VI, Oscar
Wilde, Ludwig von Beethoven y Franz Schubert.
La slis apareci abruptamente en Europa durante el
siglo xv, y se reportaron muchas epidemias de slis secundaria, entonces llamada la gran viruela, en el siglo xvi. Se
estima que, para el siglo xix, 10% de la poblacin estaba
infectada con slis. En 1942, antes del uso difundido de
la penicilina, se reportaban 575 000 nuevos casos de slis
(casi 4 por poblacin de 1 000) en Estados Unidos. Con las
pruebas y el tratamiento antibitico, el nmero de casos disminuy a 6 500 al ao en la dcada de 1950, pero volvi a
aumentar en la de 1960 con el advenimiento de la revolucin
sexual. Con el aumento de la promiscuidad homosexual en
los aos de 1970 y 1980, 50% de los casos nuevos en Estados
Unidos se reportaron en hombres homosexuales. Muchos de
estos pacientes tambin estaban coinfectados con VIH. Los
programas educativos que motivan el sexo seguro con condones redujo la incidencia en la comunidad homosexual a
nales de la dcada de 1980 y principios de la de 1990. Sin
PUNTOS CLAVE
Sobre la epidemiologa de la sfilis
1. Transmitida por medio de las relaciones sexuales.
2. Puede cruzar la placenta y provocar enfermedad congnita.
3. En ocasiones, el contacto directo con una lesin
infectada puede propagar la enfermedad, adems de
la transfusin de sangre extrada de un paciente con
enfermedad temprana diseminada.
4. La incidencia anual en Estados Unidos es de 28 000
casos.
5. La incidencia tiene altas y bajas dependiendo de los
cambios en las prcticas sexuales y los fondos de la
salud pblica.
249
SFILIS PRIMARIA
Tras tener relaciones sexuales, el microorganismo es capaz de
penetrar la piel y empieza a multiplicarse de manera subcutnea en el sitio de entrada. La presencia del microorganismo
estimula la inltracin de PMN, seguido de linfocitos T y
anticuerpos especcos que se generan como respuesta a la
infeccin. El desarrollo de esta respuesta inamatoria produce
ulceracin en la piel y la formacin de un chancro indoloro
(descrito en la subseccin anterior o lceras genitales) casi tres
semanas despus de la exposicin. Las espiroquetas pueden
identicarse con facilidad por medio de un microscopio de
campo oscuro de raspados de piel a partir de la lcera.
SFILIS SECUNDARIA
Una vez que las treponemas penetran la piel, emigran con
rapidez al sistema linftico y entran en el ujo sanguneo,
diseminndose ampliamente por todo el cuerpo. La enfermedad secundaria se presenta en casi 30% de los pacientes.
Se observa una erupcin en la piel en 90% de los pacien-
250
CAPTULO 9
PUNTOS CLAVE
Sobre la patognesis y las manifestaciones
de la sfilis primaria
1. Treponema pallidum es una bacteria muy delgada y
larga que se mueve por medio de flexin. El tiempo
de duplicacin es muy lento (30 horas); no puede crecer por medio de mtodos convencionales.
2. Capaz de penetrar la piel; al principio se multiplica
subcutneamente.
3. Estimula la inflamacin aguda, seguida por una inmunidad mediada por clulas y humoral.
4. La inflamacin produce destruccin de tejido. La
lcera en piel indolora resultante se llena con espiroquetas que pueden observarse con facilidad en el
microscopio de campo oscuro.
PUNTOS CLAVE
Sobre la sfilis secundaria
1. Despus de la penetracin en la piel, Treponema pallidum entra en el sistema linftico y el flujo sanguneo
y se disemina por todo el cuerpo.
2. Una erupcin rosa a roja, macular, maculopapular
o pustular, empieza en el tronco y se extiende a las
extremidades, palmas de las manos y plantas de los
pies. Lo siguiente se observa con menos frecuencia
a) condiloma lata en reas hmedas de ingle y
b) reas de alopecia en cejas y barba.
3. La linfadenopata es generalizada, y los nodos epitrocleares engrandecidos sugieren el diagnstico.
4. La meningitis basilar puede provocar dficit oculares
motores, pupilares, faciales y auditivos.
5. Puede tener como resultado uvetis anterior, glomerulonefritis, hepatitis, sinovitis y periostitis.
6. Llamada El gran imitador.
SFILIS LATENTE
Despus de que el sistema inmune controla la diseminacin, el microorganismo puede persistir en el cuerpo sin
causar sntomas. Durante el perodo latente, las espiroquetas hacen ms lento su metabolismo y el tiempo de duplicacin. La slis latente se dene como un perodo asintomtico despus de un ao posterior a la infeccin primaria
(un perodo que suele durar 20 a 30 aos). Antes de que
termine ese ao, los pacientes estn en riesgo de una recada
sintomtica y, por tanto, se consideran infecciosos. Durante
el perodo latente, se dirigen anticuerpos especcos. En el
perodo latente, se pueden detectar anticuerpos especcos
dirigidos contra T. pallidum por medio del ensayo de absorcin de anticuerpos treponmicos (FTA-ABS) o por medio
de mltiples pruebas de hemaglutinina (vase subseccin
sobre el diagnstico y el tratamiento).
SFILIS TERCIARIA O TARDA
Los pacientes con slis que no son tratados tienen 40% de
riesgo de desarrollar slis tarda. Esta enfermedad produce
tres sndromes principales:
1. Neurosfilis tarda
2. Sfilis cardiovascular
3. Gomas benignas tardas
Neurosfilis tarda
PUNTOS CLAVE
Sobre la neurosfilis tarda
1. La sfilis meningovascular provoca arteritis e infarto
cerebral. Puede ser una causa poco comn de accidente cerebral en pacientes jvenes. Se presenta en
5 a 10 aos a partir de la enfermedad primaria.
2. Surge una parlisis general a partir del dao directo
a la corteza cerebral por medio de espiroquetas, 15 a
20 aos despus de la enfermedad primaria. Incluye
a) inestabilidad emocional, paranoia, delirios, alucinaciones, megalomana; y
b) temblores, hiperreflexia, convulsiones, mala articulacin de las palabras, pupilas de Argyll Robertson, atrofia ptica.
3. Se produce ataxia locomotriz progresiva por la desmielinizacin de la columna posterior, 15 a 20 aos
despus de la enfermedad primaria. Incluye
a) andar atxico, prdida del sentido de la posicin,
dolores ligeros, ausencia de reflejos profundos de
tendn, prdida de la funcin de la vejiga y
b) articulaciones de Charcot, lceras en piel.
251
PUNTOS CLAVE
Sobre la sfilis cardiovascular y las gomas benignas
tardas
1. La arteritis de los vasos vasculares provoca dao en
la pared vascular artica, 15 a 30 aos despus de
enfermedad primaria. Incluye
a) dilatacin de la aorta proximal, lo que produce
regurgitacin artica e insuficiencia cardaca congestiva, y
b) aneurismas saculares, sobre todo de la aorta
ascendente y transversa.
c) la radiografa torcica puede mostrar calcificaciones en forma de bandas en la aorta.
2. Las gomas son lesiones granulomatosas, poco comunes hoy en da, excepto en pacientes con SIDA.
a) Las gomas en la piel pueden romperse, formando
una lcera crnica.
b) Las lesiones lticas seas pueden producir sensibilidad y senos que drenan.
c) Lesiones en masa en la corteza cerebral, el hgado
y el antro gstrico.
252
CAPTULO 9
PUNTOS CLAVE
Sobre las pruebas de sfilis
1. Pruebas no treponmicas: la VDRL (Venereal Disease
Research Laboratory [laboratorio de investigacin de
enfermedades venreas]) y RPR (reagina plasmtica
rpida) prueban la capacidad de la sangre para flocular un antgeno cardiolipina-colesterol-lecitina.
a) Las pruebas modernas slo en ocasiones producen resultados falsos positivos, por lo general en
la enfermedad de tejido conjuntivo.
b) Se observa un fenmeno de prozona en 2% de los
casos.
c) Puede usarse como un marcador de la respuesta a
la terapia.
2. Las pruebas treponmicas miden el anticuerpo dirigido contra los treponemas.
a) Especficas y sensibles, pero los ttulos de anticuerpo pueden persistir de por vida.
b) No son tiles para valorar la actividad de la enfermedad, se usan para verificar un VDRL o RPR positivos.
3. Pruebas del lquido cefalorraqudeo (LCR):
a) Una VDRL del LCR es positivo en la mitad de los
casos de neurosfilis.
b) Una VDRL perifrico es positivo en tres cuartas
partes de los casos.
c) La prueba treponmica es positiva en todos los
casos, debe ordenarse cuando se est considerando la neurosfilis.
cuerpo IgG contra la globulina humana conjugada uorescente. Esta prueba es muy especca, pero es difcil de cuanticar y no predice una enfermedad activa. Una prueba de
anticuerpo treponmico positiva slo indica que el paciente
ha estado expuesto a slis en el pasado.
Otras pruebas con especicidad similar son la TPHA
(ensayo de hemaglutinacin de T. pallidum) y la MHATP
(microhemaglutinacin de T. pallidum). Las pruebas especcas para treponema se usan para vericar una VDRL o
RPR positiva, pero no pueden usarse para hacer un seguimiento de la respuesta a la terapia. Se debe ordenar una de
estas pruebas en pacientes que se sospecha tienen neuroslis que tienen una VDRL negativa.
En pacientes con enfermedad latente, se debe examinar
el lquido cefalorraqudeo si se observan signos o sntomas
oftlmicos, si la evidencia sugiere slis terciaria, si el ttulo
de VDRL o RPR del paciente no se reduce tras la terapia
apropiada o si el paciente desarrolla infeccin por VIH relacionada con una slis latente tarda o una slis de duracin desconocida. La neuroslis se acompaa de conteos
de WBC en el lquido cefalorraqudeo de 10 a 400/mm3,
con un predominio de linfocitos y protenas elevadas (45 a
200 mg/dl). El VDRL de lquido cefalorraqudeo es positivo en casi la mitad de los casos activos. La VDRL o RPR
perifrica es negativa en casi un cuarto de los casos de neuroslis; sin embargo, la FTA-ABS perifrica suele ser reactiva. Por tanto, cuando se sospecha una neuroslis, se debe
ordenar una prueba antitreponmica especica para excluir
el diagnstico.
Tratamiento
La penicilina sigue siendo el tratamiento a elegir para todas
las formas de slis y la ecacia de la penicilina est bien
documentada. Sin embargo, la dosis ptima y la duracin
de la terapia nunca se han probado por medio de estudios
bien diseados. Debido al ndice lento de crecimiento de
T. pallidum, se piensa que una terapia por un mnimo de 2
semanas y concentraciones teraputicas de 0.03 g/ml o
mayores son importantes para asegurar la exterminacin.
La penicilina benzatnica intramuscular mantiene concentraciones constantes del antibitico en sangre, pero no mantiene los niveles letales en sangre. Por tanto, es importante
que los pacientes que reciben penicilina benzatnica intramuscular convencional reciban pruebas de seguimiento
apropiadas para documentar la cura.
La reaccin Jarisch-Herxheimer es una reaccin sistmica bien descrita que se presenta despus del inicio del
tratamiento antibitico en pacientes con slis. Los pacientes experimentan la aparicin abrupta de ebre, escalofros,
dolor muscular y cefalea. Estos sntomas suelen empezar 1
a 2 horas despus de administrar la primera dosis de antibitico y por lo general se dan despus del tratamiento con
penicilina. Se reporta una reaccin Jarisch-Herxheimer en
casi todos los casos de slis secundaria (70 a 90%), pero
puede presentarse con el tratamiento antibitico en cual-
253
254
CAPTULO 9
PUNTOS CLAVE
Sobre el tratamiento de la sfilis
1. La penicilina es el medicamento a elegir.
a) La terapia debe ser prolongada (2 semanas)
debido al ndice lento de crecimiento de los treponemas.
b) Una reaccin Jarisch-Herxheimer es comn: 10 a
25% en casi todas las etapas, 70 a 90% en la enfermedad secundaria.
2. Sfilis primaria o secundaria. Penicilina benzatnica
intramuscular o, para el paciente alrgico a la penicilina, doxiciclina por 2 semanas.
3. Sfilis latente temprana (dentro del primer ao despus de la exposicin). Penicilina benzatnica intramuscular o, para el paciente alrgico a la penicilina,
doxiciclina por 4 semanas.
4. Sfilis latente tarda. Penicilina benzatnica intramuscular por 3 semanas o, para el paciente alrgico a la
penicilina, doxiciclina por 4 semanas.
5. Neurosfilis. Penicilina G acuosa intravenosa por 2
semanas, o una penicilina procana intramuscular
ms probenecid por 2 semanas.
6. Sfilis tarda (que no sea neurosfilis). Penicilina benzatnica intramuscular por 3 semanas o, para el paciente
alrgico a la penicilina, doxiciclina por 4 semanas.
PUNTOS CLAVE
Slis tarda. (Que no sea neuroslis, slis goma o cardiovascular.) El mismo que para la slis latente. Los pacientes
con VIH y slis en cualquier etapa deben tratarse como si
tuvieran neuroslis. Se recomienda un seguimiento serolgico agresivo y si los ttulos no bajan, suele recomendarse
el nuevo tratamiento.
LESIONES GENITOURINARIAS PAPULARES
La slis, el LGV, el chancroide y el herpes pueden provocar no slo lceras, sino ppulas. El condiloma acuminado
(verrugas anogenitales) es una forma comn de ppula que
es provocada por el virus del papiloma humano (HPV). Las
lesiones son de color carne a color gris, levantadas y con frecuencia pedunculadas. Pueden ser de un tamao de 1 milmetro a varios centmetros cuadrados. Las lesiones se observan en el tallo del pene y, en hombres no circuncidados, en el
prepucio. En hombres homosexuales, las verrugas se encuentran, por lo general, en la regin perirrectal, y en mujeres, se
distribuyen sobre el perineo bajo y pueden afectar los labios
y el cltoris. Las lesiones tempranas se pueden visualizar tratando la piel con cido actico del 3 a 5% por 3 a 5 minutos.
Aparecen placas planas y blancas despus de este tratamiento.
LECTURAS SUGERIDAS
255
Prostatitis
Collins MM, Meigs JB, Barry MJ, Walker Corkery E, Giovannucci E,
Kawachi I. Prevalence and correlates of prostatitis in the health professionals follow-up study cohort. J Urol. 2002:167:1363-1366.
Game X, Vincendeau S, Palascak R, Milcent S, Fournier R, Houlgatte A.
Total and free serum prostate specic antigen levels during the rst
month of acute prostatitis. Eur Urol. 2003;43:702-705.
Infecciones de la piel
y de tejidos blandos
10
PREGUNTAS GUA
1. Cules son las dos bacterias que provocan con ms
frecuencia infecciones en la piel?
3. Cules son las claves clnicas que ayudan a diferenciar la celulitis de la fascitis necrosante?
4. Cules son las condiciones que predisponen a la
fascitis necrosante?
INFECCIONES DE LA PIEL
Y DE TEJIDOS BLANDOS
GRAVEDAD POSIBLE
Pueden progresar rpidamente hasta el choque y la muerte.
Para las infecciones ms profundas de tejido blando, se
requiere la terapia antibitica inmediata, con frecuencia
acompaada del desbridamiento quirrgico.
257
Foliculitis
Imptigo
Epidermis
Erisipelas
Acn
Dermis
Absceso
Furnculo
Hidradenitis
Esputo
Celulitis
Grasa
subcutnea
Fascitis
necrozante
Fascia
Figura 10.1. Esquema de los sitios anatmicos de infeccin de tejido blando. Adaptada con el
permiso de Saurat JH, Grosshans E, Laugier P, Lachapelle JM, editores. Dermatologie et vnrologie.
2a edicin. Paris: Editions Masson; 1990: p. 109.
PUNTOS CLAVE
Sobre la clasificacin de las infecciones
de la piel y de tejidos blandos
1. Por lo general, las infecciones superficiales se manejan con tratamiento como paciente externo.
a) Ms superficiales: imptigo, erisipela y foliculitis
b) Ms profundas, localizadas: furunculosis, hidradenitis y abscesos en la piel
2. Las infecciones ms profundas requieren hospitalizacin, antibiticos parenterales y, tal vez, un desbridamiento quirrgico.
a) La celulitis es la ms superficial, puede tratarse
con antibiticos sistmicos solos.
b) La fascitis necrosante abarca la fascia y requiere
ciruga de urgencia.
c) La mionecrosis tambin requiere el desbridamiento quirrgico rpido; con frecuencia es fatal.
El retraso en la terapia o la presencia de ciertas condiciones que predisponen, pueden tener como resultado una
extensin ms profunda de la infeccin, trombosis vascular y necrosis tisular. Adems de la terapia antibitica, estas
infecciones ms profundas requieren el desbridamiento
quirrgico de urgencia.
A la forma muy grave de la infeccin tisular profunda
se le denomina fascitis necrosante y con frecuencia es provocada por GAS. Esta infeccin se relaciona con trombosis
de los vasos en la fascia y requiere fasciotoma. La infeccin
estreptoccica grave tambin puede abarcar los msculos y,
en este caso, se dene como mionecrosis (miositis necrosante). La fascitis necrosante y la mionecrosis provocan
sepsis y choque sptico irreversible. Como consecuencia de
estas formas graves de infeccin, el GAS se populariza con
frecuencia en los medios como la bacteria come carne.
INFECCIONES GRAVES EN LA PIEL
Y LOS TEJIDOS BLANDOS
Celulitis
258
CAPTULO 10
indistintos. Sus nodos inguinales derechos estaban agrandados y dolorosos a la palpacin. No haba crepitacin; sin
embargo, la pierna estaba muy sensible. Se observaba una
pequea rotura de la piel en la barbilla anterior derecha.
Las anormalidades en el laboratorio incluyeron un conteo elevado de WBC perifricos de 15 500/mm3, con 75% de
leucocitos polimorfonucleares (PMN) y 15% de formas de
banda. Dos grupos de cultivos de sangre fueron positivos
para estreptococos -hemolticos grupo A.
FACTORES PREDISPONENTES
Muchos factores predisponentes aumentan la probabilidad
de celulitis:
Implicacin venosa o linftica secundaria a una ciruga,
tromboebitis previa, traumatismo previo o insuciencia
cardaca congestiva del lado derecho. Estos padecimientos
representan la causa ms frecuente de celulitis.
La diabetes mellitus tiene como resultado una neuropata
perifrica progresiva y una oclusin de los vasos pequeos.
Estos trastornos llevan a un traumatismo inadvertido, un
mal sanado de heridas y necrosis en tejidos.
El alcoholismo crnico predispone a la celulitis, tal vez como
consecuencia del traumatismo a la piel y la mala higiene.
Como se observ en el caso 10.1, la celulitis lleva a la inamacin del rea afectada y eritema macular con una conuencia
amplia (vase el cuadro 10.1). En el examen, se suele encontrar calor y sensibilidad en la piel afectada. El examen cuidadoso suele revelar linfangitis y linfadenopata regional suave.
Debe buscarse la presencia de una tinea pedis o de otras anormalidades dermatolgicas como psoriasis o eccema, porque
stos son puertos prevenibles de entrada. El tratamiento de
estos trastornos dermatolgicos puede reducir la frecuencia
de celulitis recurrente. En los pacientes que se presentan a
la sala de urgencias, se deben buscar hallazgos sistmicos. La
sepsis sistmica (incluidos ebre, escalofros y mialgias) se
observa en pacientes que se presentan con celulitis grave.
En la mayora de los pacientes, la celulitis es provocada
por estreptococos -hemolticos, incluidos los grupos A, B,
C y G. El surgimiento rpido de sntomas en el caso 10.1
sugera GAS, que con frecuencia avanza rpidamente una
vez que entra por la rotura de la piel. S. aureus tambin
es una causa comn de celulitis. En nios, H. inuenzae
puede producir celulitis facial o erisipelas.
CASO 10.1
Un hombre blanco de 50 aos de edad lleg a la sala de
urgencias quejndose de eritema caliente progresivo en su
pierna izquierda. Tres das antes se haba golpeado accidentalmente la barbilla con una rama de rbol. Casi 24 horas
despus, not que el dolor aumentaba y el eritema en el sitio
haba roto su piel. El eritema se propag de su barbilla a
toda su pierna inferior. Tambin not fiebre y escalofros.
En el examen fsico, este paciente pareca moderadamente enfermo. La parte inferior de su pierna derecha
estaba roja y edematosa, excepto por una pequea regin
en su pantorrilla posterior. Los mrgenes del eritema eran
Celulitis
Fascitis necrosante
Tipo I
Tipo II
Mionecrosis
clostridiana
Piomiositis
Fiebre
+++
++
++++
+++
++
Sepsis sistmica
++
++++
++++
Dolor local
+++
++
++++
++++
++
Gas en tejido
++
++++
++++
++++
Diabetes mellitus
++++
Adaptado con permiso de www.UptoDate.com Necrotizing infections of the skin and fascia por Dennis L. Stevens.
implicados y los normales, y a menudo con afectacin linftica prominente. Las erisipelas casi siempre son provocadas por GAS (en ocasiones por el grupo C, G o B). Es ms
comn en nios pequeos y adultos mayores.
Las lesiones se presentan, sobre todo, en las extremidades
inferiores, pero una parte importante de los casos se presenta
con lesiones en la cara. Las lesiones por erisipelas son dolorosas, con aspecto edematoso de color rojo brillante indurado.
El progreso de esta infeccin es similar al de un incendio
forestal, siendo ms activa y roja en el borde principal.
Celulitis clostridiana. La celulitis clostridiana es una infeccin
supercial, provocada con mayor frecuencia por Clostridium
perfringens. Por lo general, es precedida por un traumatismo
local o una ciruga reciente. Invariablemente se encuentra gas
en la piel, pero se dejan sin afectar la fascia y el msculo profundo. Esta entidad diere de la mionecrosis clostridiana, pero
se requiere la exploracin quirrgica minuciosa y el desbridamiento para distinguir entre ambas. La resonancia magntica
(MRI) o la tomografa computadorizada (CT) y la medida de
la concentracin de creatina fosfocinasa en sangre del paciente
tambin ayudan a determinar si el tejido muscular est afectado.
Sin embargo, los estudios de imagen no deben retrasar la terapia quirrgica crtica cuando se observa crepitacin en el examen o si la evidencia clnica muestra infeccin progresiva de
tejido blando.
PUNTOS CLAVE
Sobre la celulitis
1. Una infeccin de la piel, con un poco de extensin
hacia los tejidos subcutneos.
2. Entre los factores que predisponen a ella se incluyen
insuficiencia venosa o linftica, diabetes mellitus y
alcoholismo.
3. Entre las caractersticas se incluyen eritema, edema,
sensibilidad difusa, borde indistinto, linfadenopata.
4. Provocada por estreptococos y Staphylococcus
aureus. Haemophilus influenzae es una causa posible
en nios.
5. Entre las subclases de celulitis se incluyen
a) erisipelas (ms superficiales; borde elevado, muy
agudo),
b) celulitis clostridiana (relacionada con la crepitacin, sin afectacin muscular) y
c) celulitis anaerbica (mal olor, ms comn en
pacientes con diabetes).
6. Tratar con penicilina resistente a la penicilinasa
(oxacilina, nafcilina) o una cefalosporina de primera
generacin (cefazolina). sese vancomicina para el
paciente alrgico a la penicilina o S. aureus resistente
a la meticilina adquirido en la comunidad.
259
260
CAPTULO 10
Dosis
250 a 500 mg PO c/6 h
0.5 a 1 g PO c/12 h
1 tableta doble PO
c/12 h
Eficacia relativa
Celulitis leve
Primera lnea
Alterna
Alterna
Comentarios
Celulitis grave
Consltese la duracin en el texto
Nafcilina u oxacilina
Cefazolina
Vancomicina
1 a 1.5 g IV c/4 h
1 a 1.5 g IV c/8 h
1 g IV c/12 h
Primera lnea
Primera lnea
Alterna
Linezolida
Daptomicina
600 mg IV c/12 h
4 mg/kg IV c/12 h
Penicilina G, ms
clindamicina
4 106 U IV c/4 h
600 a 900 mg IV c/8 h
Primera lnea
Piperacilina-tazobactam
Ticarcilina-clavulanato
3/0.375 g IV c/6 h
3.1 g IV c/4 a 6 h
Alternas
Imipenem
500 mg IV c/6 h
Meropenem
1 g IV c/8 h
Ertapenem
1 g IV c/24 h
Alterna
Alterna
Fascitis necrosante
Mionecrosis
Vase texto para la duracin
Penicilina G ms
clindamicina
4 106 U IV c/4 h
600 a 900 mg IV c/8 h
Primera lnea
Imptigo
Eritromicina
Dicloxacilina
250 mg PO c/6 h
250 mg PO c/6 h
Primera lnea
Primera lnea
Cefalexina
Alterna
Mupirocina
Aplicar c/12h
Clindamicina
Dicloxacilina
Trimetoprim-sulfadiazina
Alterna
Furnculos, abscesos en la piel
150 mg PO c/6 h
Primera lnea
250 a 500 mg PO c/6 h
Primera lnea
1 tableta doble PO
c/12 h
Alterna
(contina)
261
Dosis
Eficacia relativa
Amoxicilina-clavulanato
875 mg PO c/12 h
Amoxicilina-clavulanato
Amoxicilina-sulbactam
Clindamicina, ms
ciprofloxacino
Alterna
Comentarios
sese en abscesos perirrectales, perivaginales o periorales
Profilaxis, 3 a 5 das
Profilaxis en la sala de urgencias
Para el paciente alrgico a la penicilina,
no hay un rgimen diseado con eficacia
comprobada
262
CAPTULO 10
El diagnstico temprano de la fascitis necrosante es crtico, porque, como se observ en el caso 10.2, el progreso
de un proceso no evidente a uno relacionado con la destruccin extensa de tejido puede ser muy rpido. Resulta difcil diferenciar las infecciones necrosantes de las comunes de
tejido blando, como la celulitis y el imptigo, y tambin son
demasiado importantes. Tal vez un alto grado de sospecha
sea la herramienta ms importante para el diagnstico temprano. Es imperativo hacer un diagnstico adecuado, porque
las infecciones necrosantes suelen expandirse rpidamente y
tener como resultado una falla en varios rganos, sndrome
de insuciencia respiratoria en el adulto y muerte.
Como se observ en el caso 10.2, un dolor de origen
desconocido que aumenta de intensidad rpidamente con
el tiempo puede ser la primera manifestacin de la fascitis
necrosante. Sin embargo, en algunos pacientes, los signos
y sntomas de la infeccin no son evidentes al principio. El
eritema puede estar presente de forma difusa o local, pero
el dolor agudo, en ausencia de cualquier hallazgo cutneo,
es la nica clave para la infeccin en algunos pacientes. En
24 a 48 horas se puede desarrollar un eritema u oscurecerse
a un color rojo-morado (como se observ en el caso 10.2), a
menudo con ampollas o mpulas. Tambin se desarrollan
ampollas en la piel con apariencia normal. La etapa ampollar se relaciona con una destruccin extensa y profunda
del tejido blando que puede tener como resultado fascitis
necrosante o mionecrosis; estos pacientes suelen exhibir ebre y toxicidad sistmica. Adems del dolor y los hallazgos
en la piel, tambin puede haber ebre, malestar, mialgias,
diarrea y anorexia durante las primeras 24 horas. La hipotensin puede estar presente al principio o desarrollarse con
el paso del tiempo.
La fascitis necrosante puede distinguirse de la gangrena
por gas, la piomiositis y la miositis. Se ha probado que la
biopsia congelada de la piel y el tejido subcutneo son tiles para el diagnstico temprano de la fascitis necrosante. Sin
embargo, cualesquiera de las anormalidades descritas antes
debe ser suciente para considerar una exploracin quirrgica. Es importante proceder con la ciruga en lugar de retrasar este procedimiento para obtener un estudio de imagen.
En realidad, la fascitis necrosante y la miositis son enfermedades diagnosticadas por cirujanos en la sala de operaciones, lo
que lleva con frecuencia al desbridamiento extenso. Los estudios con imgenes, como la radiografa, la CT y la MRI de
TRATAMIENTO
Con frecuencia, los mdicos de cuidado intensivo y los cirujanos ortopdicos son los primeros profesionales del cuidado de la salud en evaluar a los pacientes con estas infecciones y, por tanto, necesitan estar familiarizados con esta
enfermedad posiblemente devastadora y con su manejo.
El diagnstico apropiado, la administracin inmediata
de antibiticos adecuados y el desbridamiento quirrgico
agresivo de urgencia de todos los tejidos afectados son crticos para reducir la morbilidad y mortalidad.
Ciruga. Los principales indicadores para la intervencin
quirrgica son dolor agudo, sepsis, ebre y creatina fosfocinasa elevada en sangre, con o sin hallazgos radiogrcos.
Si la fascitis necrosante es una posibilidad, el nico mtodo
denitivo para el diagnstico es la exploracin quirrgica.
Despus del desbridamiento inicial, la infeccin puede seguir
progresando, si no se ha retirado todo el tejido necrtico. Por
tanto, con frecuencia se requiere una nueva exploracin quirrgica y se debe llevar a cabo con la frecuencia necesaria.
Antibiticos. Algunos estudios recientes han sugerido que
la clindamicina es superior a la penicilina en el tratamiento
de la fascitis necrosante o mionecrosis experimental provocada por GAS.
La clindamicina puede ser ms efectiva, porque este
antibitico no se ve afectado por el tamao del inculo
bacteriano o la etapa de crecimiento. ste suprime la produccin de toxina, facilita la fagocitosis de S. pyogenes y
tiene un efecto posantibitico largo. Hoy en da, la mayora
de los expertos recomienda la administracin de una terapia combinada con penicilina G y clindamicina (vase el
cuadro 10.2). En las comunidades en que el CA-MRSA es
prevaleciente, se debe aadir la terapia emprica con vancomicina, dependiendo de los resultados de los cultivos.
En los pacientes con diabetes o gangrena de Fournier, el tratamiento antibitico debe basarse en los resultados de la tincin
de Gram, el cultivo y las pruebas de sensibilidad. Sin embargo,
es necesario el tratamiento emprico temprano: son apropiadas la ampicilina (combinada con clindamicina o metronidazol) o la ampicilina-sulbactam. Tal vez sea necesaria la cobertura
gramnegativa ms amplia, si el paciente estuvo recientemente
hospitalizado o si recibi tratamiento antibitico reciente. La
ticarcilina-clavulanato, la piperacilina-tazobactam o un carbapenem (meropenem, imipenem, ertapenem) como monoterapia proporcionan la cobertura emprica apropiada.
Medidas adicionales. Debido a que no se puede rastrear
la hipotensin o la fuga capilar difusa en los pacientes con
choque, con frecuencia son necesarias cantidades masivas
de lquidos intravenosos (10 a 20 L diarios) adems de vaso-
PUNTOS CLAVE
Sobre la fascitis necrosante
1. Esta infeccin subcutnea profunda provoca necrosis
de la fascia y la grasa subcutnea.
2. Entre las causas se incluyen estreptococos grupo A,
Staphylococcus aureus resistente a la meticilina adquirido en la comunidad (CA-MRSA) o una infeccin
mixta con grampositivos y gramnegativos aerobios y
anaerobios.
3. El dolor agudo con frecuencia es el sntoma ms temprano; la apariencia sptica y la taquicardia tambin
son sugerentes.
4. Se requiere la exploracin quirrgica o una biopsia en
sacabocados para el diagnstico.
5. El tratamiento debe incluir
a) desbridamiento quirrgico agresivo y con frecuencia repetido;
b) antibiticos sistmicos (estreptococo grupo A:
penicilina y clindamicina; infeccin mixta: ticarcilina-clavulanato, piperacilina-tazobactam o un
carbapenem; CA-MRSA: vancomicina) y
c) reemplazo de volumen y vasopresores.
d) En el caso de los pacientes gravemente enfermos,
se debe considerar la administracin intravenosa
de inmunoglobulinas.
263
264
CAPTULO 10
A
B
Figura 10-2. Mionecrosis por Clostridia. A. Paciente del caso 10.3 que se somete a desbridamiento quirrgico. La piel sobre
el brazo y el hombro izquierdos tiene una apariencia caf-rojiza. B. La tincin de Gram del lquido caf obtenido a partir del
mpula grande en el brazo del paciente. Obsrvense los bastoncillos grandes grampositivos y la ausencia de clulas inflamatorias. Vase imagen a color en la lmina 2.
y la piel ahora tena una apariencia color bronce. La aspiracin revel un lquido caf y una tincin de Gram mostr
bastoncillos grampositivos y no mostr PMN (figura 10.2).
Se inici la administracin intravenosa de penicilina, pero
a pesar de la terapia antibitica, el edema y el eritema avanzaron hacia su brazo. Una hora despus se haba extendido
hasta el codo. El hematcrito del paciente baj de 45 a 23%
durante el mismo perodo. Se palpaba fcilmente la presencia
de gas y se observ aire subcutneo en el brazo y la pared torcica izquierda en las radiografas. En la sala de operaciones, se
amput el brazo y se desbrid la pared torcica izquierda. En
muchas reas, el msculo estaba necrtico y tena una apariencia de carne cocida, no se contraa con estmulos elctricos.
A pesar del desbridamiento agresivo, varias transfusiones de
sangre y apoyo respiratorio, el paciente desarroll un choque
irreversible y muri 18 horas despus de la admisin. Los cultivos de sangre y tejidos fueron positivos para C. septicum. La
autopsia revel un carcinoma temprano del ciego.
PUNTOS CLAVE
Sobre la mionecrosis
1. Provocada principalmente por Clostridium perfringens y
C. septicum (la ltima relacionada con cncer intestinal).
2. La clostridia y la tetatoxina deprimen la contraccin
miocrdica, degradando los glbulos blancos y rojos y
provocando necrosis en tejidos y vasodilatacin.
3. La piel adquiere un color bronceado; despus se presentan ampollas. Se nota aire y sensibilidad extrema a la palpacin. Son comunes sepsis, taquicardia e hipotensin.
4. Las radiografas revelan gas subcutneo.
5. El tratamiento debe ser rpido:
a) Remover todo el tejido necrtico y amputacin de
la extremidad infectada
b) Penicilina y clindamicina intravenosas
c) Oxgeno hiperbrico si est disponible
6. A pesar del tratamiento, el desenlace suele ser fatal.
TRATAMIENTO
La penicilina, la clindamicina, el metronidazol y algunas
cefalosporinas tienen una excelente actividad in vitro contra C. perfringens y otras clostridias. Como ya se describi
en el caso de la gangrena estreptoccica, se recomienda la
combinacin de penicilina y clindamicina. Se espera que
esta combinacin reduzca la produccin de toxinas y mate
al microorganismo (vase cuadro 10.2).
Se debe llevar a cabo el desbridamiento quirrgico agresivo de urgencia, si hay esperanzas de mejorar la supervivencia y de preservar el tejido. Es crtico que se extirpe todo el
tejido necrtico y que los mrgenes de la extirpacin contengan el sangrado del tejido saludable. Es evidente que resulta
ms fcil desbridar una extremidad que el tronco. En el caso
10.3, la infeccin se extendi hacia la pared torcica, imposibilitando el desbridamiento completo. Si se diagnostica una
gangrena anaerbica con gas, y si hay instalaciones de oxgeno
hiperbrico disponibles, se debe considerar esta modalidad.
La naturaleza fulminante de la mionecrosis por clostridia y la
produccin extensa de toxinas relacionadas hacen que esta
infeccin sea particularmente letal. Si no se logra el desbridamiento agresivo temprano de todo el tejido infectado, se
espera un resultado fatal.
265
266
CAPTULO 10
PUNTOS CLAVE
Sobre las infecciones por quemadura
1. La piel quemada proporciona un ambiente frtil para
el crecimiento bacteriano.
2. Entre los microorganismos relacionados con la infeccin invasiva se incluyen
a) bacterias aerbicas grampositivas (Staphylococcus
aureus y S. epidermidis, enterococos) y
b) bacterias aerbicas gramnegativas (Enterobacter,
Escherichia coli, Klebsiella, Pseudomonas y Acinetobacter).
3. Los pacientes con quemaduras suelen estar febriles
y tienen taquicardia sinusal; un deterioro repentino
suele indicar sepsis.
4. El desbridamiento y la terapia antimicrobiana tpica
son las principales medidas teraputicas.
5. Se administran antibiticos de amplio espectro
cuando se sospecha sepsis.
PUNTOS CLAVE
Sobre el imptigo y la foliculitis
1. El imptigo causa lesiones vesiculares superficiales
que crean una costra.
a) Es provocado por estreptococos grupo A y Staphylococcus aureus.
b) Trtese con amoxicilina-clavulanato, dicloxacilina,
cefalexina o eritromicina. Para la enfermedad
localizada se puede usar mupirocina tpica.
2. La foliculitis es una infeccin localizada en los folculos del cabello.
a) S. aureus es la causa ms comn (con frecuencia
relacionada con transporte nasal).
b) Pseudomonas aeruginosa se relaciona con foliculitis de remolino.
c) Candida suele seguir el uso de antibiticos de
amplio espectro.
d) La infeccin suele tratarse con antibiticos tpicos y antimicticos; no se recomiendan los antibiticos sistmicos.
267
PUNTOS CLAVE
Sobre los furnculos y los carbnculos
1. Los furnculos son lesiones nodulares resultantes del
progreso de la foliculitis.
2. Los carbnculos son abscesos subcutneos ms
grandes que representan el progreso a partir de los
furnculos.
3. Ambas infecciones son provocadas por Staphylococcus aureus, incluidas las cepas resistentes a la meticilina adquiridas en la comunidad (CA-MRSA).
4. El tratamiento puede incluir
a) compresas calientes para promover el drenado
espontneo,
b) antibiticos orales, si se desarrolla fiebre (dicloxacilina, cefalexina, clindamicina o trimetoprim-sulfametoxazol para CA-MRSA) y
c) drenado quirrgico, si no se presenta drenado
espontneo
5. Para la prevencin, resultan tiles las soluciones de
clorhexidina para la higiene personal, la mupirocina
para prevenir el transporte nasal y los antibiticos
profilcticos.
6. Estas infecciones pueden ser peligrosas:
a) En la cara, pueden provocar infeccin del seno
cavernoso.
b) Se puede presentar bacteremia, si se manipulan
las lesiones.
268
CAPTULO 10
PUNTOS CLAVE
Sobre los abscesos en la piel
1. Los abscesos en la piel son una infeccin localizada
de la dermis y el tejido subcutneo, por lo general
ms profundos que los carbnculos.
2. Pueden surgir a partir de un traumatismo local, el abuso
de drogas intravenosas y el sembrado bactermico.
3. La causa ms comn es Staphylococcus aureus.
4. La terapia es idntica a la de furnculos y carbnculos, agregando lo siguiente:
a) Se puede considerar la clindamicina oral, si es probable que haya anaerobios afectados.
b) Para la celulitis concomitante, sese clindamicina, nafcilina, oxacilina, cefazolina o vancomicina
intravenosas (la ltima para S. aureus resistente a
la meticilina adquirido en la comunidad).
c) En el caso de infecciones en las reas perirrectal, oral
o vulvovaginal se prefiere amoxicilina-clavulanato.
5. Medidas preventivas:
a) Con furunculosis recurrente, carbnculos o abscesos, excluir la diabetes mellitus, la disfuncin de neutrfilos y el sndrome de hiperinmunoglobulina E.
b) Para los pacientes en alto riesgo de endocarditis,
proporcinense antibiticos profilcticos antes de
la incisin y drenado de las lesiones.
PUNTOS CLAVE
Sobre las causas de las infecciones indoloras
en tejido blando
1. Los patgenos originados en el agua y sus tratamientos:
a) Erysipelothrix (penicilina)
b) Mycobacterium marinum (minociclina o claritromicina)
2. Patgenos originados en plantas y el suelo y sus tratamientos:
a) Esporotricosis (itraconazol)
b) Nocardiosis (trimetoprim-sulfametoxazol)
269
270
CAPTULO 10
condiciones anaerbicas creadas por una herida cerrada. La bacteria en crecimiento produce una exotoxina llamada tetanoespasmina. Esta metaloproteasa degrada una protena requerida
para el anclaje de las vesculas de neurotransmisores que suelen
inhibir el disparo de las neuronas motoras. Como consecuencia de esto, se desarrollan espasmos musculares, y los pacientes experimentan trismo del msculo masetero (quijada trabada) y espasmo muscular generalizado, incluidos arqueo de
la espalda (opisttonos), exin de los brazos y extensin de las
piernas. Los espasmos pueden desencadenarse por medio de
cualquier estmulo sensorial y son muy dolorosos. El espasmo
del diafragma y la garganta pueden llevar al paro respiratorio y
la muerte repentina. La disfuncin autonmica puede provocar hipertensin o hipotensin, y bradicardia o taquicardia. Este sntoma es la principal causa de muerte. El ttanos
neonatal se desarrolla despus de una infeccin en el cordn
umbilical y se reporta con ms frecuencia en pases en desarrollo. Los neonatos presentan debilidad generalizada, seguida de
una mayor rigidez. La mortalidad es mayor de 90%.
Los pacientes deben recibir inyecciones intramusculares
de 500 UI de inmunoglobulina humana del ttanos. Tambin debe administrarse la vacuna difteria-tos ferina-ttanos (DPT, 0.5 ml) intramuscularmente. Se debe adminis-
PUNTOS CLAVE
Sobre el ttanos
1. La enfermedad es poco comn en Estados Unidos, pero
frecuente en los pases en desarrollo.
2. Clostridium tetani produce tetanospasmina y bloquea
la inhibicin normal de las neuronas motoras.
3. Relacionado con espasmo muscular grave, trismo de
quijada, opisttonos e insuficiencia respiratoria.
4. El tratamiento incluye la administracin de
a) inmunoglobulina humana del ttanos;
b) vacuna antitetnica;
c) metronidazol intravenoso;
d) benzodiazepinas y pancuronio, o baclofn intralumbar para controlar el espasmo muscular y
e) bloqueadores beta de accin corta, sulfato de magnesio intravenoso y vasopresores para la inestabilidad simptica.
f) Con frecuencia se requiere intubacin y traqueotoma.
5. Prevencin:
a) Vacunacin antitetnica cada 10 aos.
b) Amplificar la vacuna, en casos de posible contaminacin de heridas, cada 5 o ms aos despus de la
vacuna regular.
c) El paciente con heridas de alto riesgo o con deficiencias inmunitarias tambin debe recibir inmunoglobulina humana del ttanos.
MORDEDURAS DE ANIMALES
Las mordeduras de animales provocadas por mascotas como
perros y gatos son un problema comn que representa casi
1% de las visitas a la sala de urgencias. La incidencia tiende
a ser mayor entre nios. Las mordeduras de perros se presentan con ms frecuencia en nios pequeos; las de gato se
presentan con ms frecuencia en nias pequeas y mujeres.
Las de perro y gato pueden tener como resultado infecciones en tejido blando y hueso, sobre todo en las manos. Los
dientes de los gatos son muy losos y suelen penetrar la piel
y perforar el hueso, aumentando el riesgo de osteomielitis.
271
PUNTOS CLAVE
PUNTOS CLAVE
1. Las mordeduras de mascotas son una de las principales causas de las visitas a la sala de urgencias.
2. Las mordeduras de animales son ms comunes en nios
que en adultos; las mordeduras de perro son ms comunes en nios que en nias; y las de gato en nias y mujeres ms que en nios y hombres.
3. Las especies de Pasteurella son patgenos importantes en las mordeduras de perro y gato.
4. Profilaxis recomendada:
a) Ampicilina-sulbactam intravenosa seguida de
amoxicilina-clavulanato por 3 a 5 das.
b) Clindamicina intravenosa, seguida por clindamicina oral, ms ciprofloxacino en pacientes alrgicos a la penicilina.
5. El tratamiento incluye
a) los mismos regmenes antibiticos que para la
profilaxis, pero ms prolongados (10 a 28 das); y
b) profilaxis para rabia y
c) profilaxis para ttanos
1. Las mordeduras de humanos con frecuencia se relacionan con el alcohol y otras drogas; las lesiones a
puo cerrado son las ms comunes.
2. Las infecciones suelen ser polimicrobianas y con frecuencia incluyen Eikenella corrodens.
3. Para la profilaxis y el tratamiento, sese ampicilinasulbactam, ticarcilina-clavulanato, cefoxitina.
4. Evtense oxacilina, nafcilina, clindamicina, metronidazol y muchas cefalosporinas.
5. La duracin del tratamiento depende del ndice de
respuesta, el dao a tejido y la afectacin sea.
El microorganismo que se relaciona de manera ms frecuente con las mordeduras de animales es Pasteurella, que se
encuentra en 50% de las mordeduras de perro y en 70% de las
de gato. P. canis es la ms comn en las mordeduras de perro
y P. multocida en las de gato. Con frecuencia, tambin se cultivan S. aureus, estreptococos, Capnocytophaga canimorsus y
bacterias anaerbicas a partir de las heridas por mordedura.
Las infecciones resultantes suelen ser polimicrobianas.
Debido a la alta probabilidad de infeccin, no se deben
cerrar de inmediato las heridas por mordedura de gato y
perro. Por lo general, se recomienda la prolaxis antibitica,
que consta de una sola dosis parenteral de ampicilina-sulbactam (3 g), seguida de amoxicilina-clavulanato oral (875
mg dos veces al da por 3 a 5 das). Los regmenes opcionales
en pacientes con alergia a la penicilina incluyen la clindamicina (900 mg intravenosos, seguidos de 300 mg orales cada
6 horas), ms ciprooxacino (400 mg intravenosos, seguidos
de 500 mg orales dos veces al da). En nios, se recomienda la
clindamicina combinada con trimetoprim-sulfametoxazol.
La duracin del tratamiento antibitico intravenoso y
oral depende del ndice de respuesta de la infeccin, el grado
de dao al tejido y la probabilidad de afectacin de huesos
y articulaciones. Los pacientes con defectos en el drenado
linftico o venoso y los que presentan deciencias inmunitarias o que estn recibiendo corticoesteroides tienen un
mayor riesgo de desarrollar sepsis. Estos pacientes necesitan
un seguimiento de cerca. En estos pacientes deben evitarse
las cefalosporinas de primera generacin, la dicloxacilina y
la eritromicina, porque ciertas bacterias que causan las infecciones en mordeduras de animales, incluida P. multocida,
son resistentes a estos antibiticos. Si la mordedura de animal no fue provocada, el cuidado estndar es la vacunacin
para la rabia o la observacin en cuarentena del animal.
Tambin debe proporcionarse prolaxis para ttanos (consltese la subseccin anterior especca del ttanos).
272
CAPTULO 10
LECTURAS SUGERIDAS
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Osteomielitis, infecciones de
articulaciones prostticas, infecciones
de pie diabtico y artritis sptica
11
Daniel P. Lew
PREGUNTAS GUA
1. Cmo se distinguen las infecciones sea aguda y
crnica?
2. Cules son los patgenos ms frecuentes en la
osteomielitis?
3. Es necesaria una biopsia sea para guiar el tratamiento en la osteomielitis?
4. Por cunto tiempo debe tratarse la osteomielitis?
CLASIFICACIN
OSTEOMIELITIS
GRAVEDAD POTENCIAL
Una infeccin subaguda a crnica que puede producir una
discapacidad si no se maneja de manera apropiada.
274
CAPTULO 11
PUNTOS CLAVE
Sobre la clasificacin de la osteomielitis
1. La osteomielitis aguda se desarrolla a lo largo de das
a semanas.
2. La osteomielitis crnica se desarrolla en semanas a
meses y puede persistir por aos.
3. La osteomielitis hematogenosa se presenta en nios
e individuos mayores.
4. Las infecciones en sitios contiguos se pueden propagar al hueso. Las infecciones iniciales son el resultado
de una lesin traumtica, una lesin penetrante, una
ciruga ortopdica o una lcera diabtica u otras formas de lcera isqumica o neuroptica.
CASO 11.1
Una mujer blanca de 86 aos de edad se someti a una cateterizacin cardaca 3 meses antes de la admisin. Muchos
das despus de su cateterizacin, not una fiebre que dur
por 2 a 3 das. Casi 3 semanas despus de su cateterizacin
empez a experimentar un dolor sordo en la regin lumbosacra que empeoraba de manera progresiva durante los
siguientes dos meses. El dolor no se aliviaba con medicamentos para el dolor sin receta y se volvi tan fuerte que
busc atencin mdica en la sala de urgencias. Report una
prdida de 11.3 kg en 3 meses.
El examen fsico mostr una temperatura de 36.4C y un
pulso de 84 latidos por minuto. Su apariencia general era
de una mujer mayor que se quejaba de dolor en espalda.
Se not un murmullo de eyeccin sistlica 2/6 a lo largo
del borde esternal izquierdo (antes descrito). La palpacin
sobre el rea espinal L-S generaba sensibilidad moderada.
Los exmenes motriz y sensorial de las extremidades inferiores estaban dentro de los lmites normales.
Los anlisis de laboratorio de la paciente revelaron un
ndice de sedimentacin de eritrocitos (ESR) de 119 mm/
h; un conteo de glbulos blancos (WBC) de 8.1/mm3, con
52% de leucocitos polimorfonucleares (PMN), 12.8% de linfocitos y 10.8% de monocitos y un conteo de plaquetas de
OSTEOMIELITIS
275
Patgenos comunes
Staphylococcus aureus
Estafilococos coagulasa-negativos
Estreptococos grupo B
Escherichia coli
S. aureus
Estafilococos coagulasa-negativos
Microorganismos gramnegativos:
E. coli
Pseudomonas spp.
Serratia spp.
Propagacin contigua (polimicrobial)
La microbiologa depende
del sitio primario de infeccin
S. aureus
Streptococcus pyogenes
Enterococcus
Estafilococos coagulasa-negativos
Microorganismos gramnegativos
Anaerobios
Manifestaciones clnicas
Los elementos clnicos de la osteomielitis hematogenosa en los
huesos largos incluyen escalofros, ebre y malestar, reejando
la propagacin bactermica de microorganismos. Despus se
desarrolla dolor e inamacin local en el sitio de infeccin
local. Los pacientes con osteomielitis vertebral se quejan de
dolor y sensibilidad localizados en la espalda que pueden asemejarse a una herniacin temprana de disco, pero la presencia
de ebre siempre debe hacer surgir la posibilidad de infeccin.
Sin embargo, se debe sealar que la ebre tal vez no sea evidente al momento de la presentacin (como se observ en el
caso 11.1), sobre todo en los casos ms crnicos de osteomielitis. El ESR suele estar elevado y en un paciente con dolor en
espalda y un ESR o una protena C reactiva (CRP) elevadas,
se debe considerar osteomielitis vertebral.
Diagnstico
En la mayora de los casos, el conteo perifrico de WBC es
normal. Si la infeccin contina por un perodo prolongado, el paciente puede tener una anemia normoctica normocrmica (anemia por enfermedad crnica). El diagnstico de osteomielitis suele realizarse mediante radiologa.
Las pelculas estndar de hueso suelen mostrar desmineralizacin 2 a 3 semanas despus de la aparicin de la infeccin
(gura 11.1). Por lo general, en la radiografa se requiere
una prdida de 50% del calcio seo antes de que se pueda
detectar una desmineralizacin, lo que explica la baja sensibilidad en el curso temprano de la infeccin.
En las infecciones de hueso largo, puede desarrollarse
una elevacin periosteal adems de reas de reduccin de calcio (lesiones lticas), y hay una inamacin aparente en tejido
blando. Ms adelante en la infeccin (y en la osteomielitis
276
CAPTULO 11
PUNTOS CLAVE
Sobre la patognesis, microbiologa
y las manifestaciones clnicas
de la osteomielitis hematogenosa
1. Las bacterias se quedan atrapadas en los vasos terminales pequeos
a) en la metfisis de huesos largos en nios.
b) en los cuerpos vertebrales en los ancianos. Tambin
se puede extender por medio del plexo venoso de
Batson.
2. La microbiologa refleja las causas de la bacteremia:
a) Neonatos: Escherichia coli, estafilococos coagulasa-negativos, Staphylococcus aureus, estreptococos grupo B, otros estreptococos
b) Adultos: S. aureus
c) Ancianos: microorganismos gramnegativos, S.
aureus
d) Con deficiencias inmunitarias: hongos
e) Personas que abusan de drogas intravenosas:
Pseudomonas aeruginosa
3. Manifestaciones clnicas:
a) Huesos largos: fiebre, escalofros y malestar, adems de inflamacin y dolor en tejido blando, por
lo general en nios.
b) Osteomielitis vertebral: dolor en espalda y sensibilidad localizada, adems de un ndice alto de
sedimentacin de eritrocitos o protena C-reactiva.
OSTEOMIELITIS
277
PUNTOS CLAVE
Sobre el diagnstico de la osteomielitis
278
CAPTULO 11
la osteomielitis. La imagen de galio es ms especca y sensible en casos de osteomielitis vertebral y muestra una absorcin intensa en el espacio discal y los cuerpos vertebrales
adyacentes.
Para denir la microbiologa, se deben extraer dos muestras de sangre para cultivo durante la presentacin aguda.
Sin embargo, los cultivos de sangre son positivos slo en un
pequeo porcentaje de los casos y, por tanto, en la mayora de los pacientes se debe obtener una muestra profunda
de tejido para el cultivo aerbico y anaerbico (y para el
cultivo fngico y micobacteriano, si es apropiado), para la
tincin de Gram y para el examen histopatolgico.
A los nios con frecuencia se les trata empricamente,
debido a cualquier intervencin quirrgica cerca de la lmina
episaria puede tener como resultado una deciencia en el
crecimiento seo. Por lo general, es necesario el desbridamiento en el adulto con infeccin ocasional en hueso largo,
o la incisin y drenado de los abscesos en tejido blando (o
ambos), y estos procedimientos tambin requieren la obtencin de muestras de tejido profundo para cultivo.
En la osteomielitis vertebral, el nmero de patgenos
potenciales es grave y la terapia antimicrobiana efectiva necesita ser guiada por medio de los resultados de los cultivos. La
biopsia con aguja guiada con CT es el procedimiento a elegir
hoy en da para obtener muestras para cultivo. Lo aspirado
con la aguja debe presentarse para la evaluacin bacteriolgica
y patolgica paralelas. La patologa es muy til en pacientes
con terapia antibitica previa, en los que los cultivos pueden ser negativos y en pacientes que se sospecha tienen una
enfermedad micobacteriana o mictica. Si la primera biopsia
se cultiva como negativa, se debe obtener una segunda biopsia guiada con CT. En los pacientes en los que una segunda
muestra no establece el diagnstico, el mdico se enfrenta a
tomar una decisin: empezar la terapia emprica o pedir una
biopsia quirrgica abierta para el diagnstico.
Tratamiento
En las infecciones de hueso largo, la administracin parenteral de un rgimen antimicrobiano puede empezarse como
terapia emprica dirigida hacia el patgeno o los patgenos
que se sospechan clnicamente. Una vez que se asla el
microorganismo, pueden realizarse pruebas de susceptibilidad in vitro para guiar el tratamiento.
El cuidado estndar actual es el tratamiento parenteral
antimicrobiano por 4 a 6 semanas (vase cuadro 11.2). Se
debe programar el inicio de la terapia a partir del da en
que se inici la terapia antimicrobiana efectiva, valorado
por medio de la susceptibilidad in vitro o a partir del da
en el que se realiz el ltimo desbridamiento mayor.
Por lo general, no se recomienda la cobertura emprica
de la osteomielitis vertebral. La eleccin de un medicamento antimicrobiano debe guiarse por medio de los resultados de los cultivos de sangre y de hueso y los especme-
PUNTOS CLAVE
Sobre el tratamiento
de la osteomielitis hematogenosa
1. Por lo general, se evita la terapia antibitica emprica.
El tratamiento suele continuar por 6 semanas:
a) Staphylococcus aureus, sensible a la meticilina: nafcilina u oxacilina; resistente a la meticilina: vancomicina. Se puede hacer un cambio a ciprofloxacino-rifampicina oral si S. aureus es sensible.
b) Estreptococos: penicilina G
c) Microorganismos gramnegativos entricos: ciprofloxacino oral
d) Serratia o Pseudomonas aeruginosa: piperacilinatazobactam o imipenem
e) Anaerobios: clindamicina o metronidazol
2. No es necesario el desbridamiento quirrgico con el
tratamiento temprano. Tal vez se requiera
a) remover el hueso largo necrtico
b) tratar la inestabilidad en la osteomielitis vertebral,
la compresin de mdula, el drenado del absceso
en tejido blando.
OSTEOMIELITIS
279
Resistente a la meticilina
(Streptococcus pneumoniae
grupo A o B -hemoltico)
Tratamiento a elegir
Alternas
Staphylococcus aureus
Penicilina G (4 a 6 106 U c/6 h)
Cefalosporina de 2 generacin (por ejemplo, cefuroxima) o clindamicina (600 mg c/6 h) o vancomicinaa
Nafcilina o flucloxacilina (2 g c/6 h)
Cefalosporina de 2 generacin o clindamicina (600 mg
c/6h) o vancomicina,a ciprofloxacinoa (750 mg c/12 h) y
rifampicina oral (600 a 900 mg c/24 h)
Vancomicina (1 g c/12 h)
Teicoplaninab (400 mg c/12 a 24 h, primer da c/12 h)
Mltiples estreptococos
Penicilina G (3 106 U c/4 a 6 h)
Clindamicina (600 mg c/6 h), eritromicina (500 mg c/6 h)
o vancomicina
Bastoncillos gramnegativos entricos
Quinolona (ciprofloxacino,d 500 a 750 mg
Una cefalosporina de amplio espectroc
c/12 h IV o PO)
Serratia spp., Pseudomonas aeruginosa
Piperacilinad (2 a 4 g c/4 h) y gentamicina
Una cefalosporina de amplio espectro o una quinolona
iniciale (3 mg/kg diarios)
(con aminoglucsidos iniciales)
Anaerobios
Clindamicina (600 mg c/6 h)
Amoxicilina-cido clavulnico (1.2 c/6 h a 2.2 c/8 h) o metronidazol para los anaerobios gramnegativos (500 mg c/8 h)
Infeccin mixta (microorganismos aerbicos y anaerbicos)
Amoxicilina-cido clavulnico (2.2 g c/8 h)
Imipenemf (500 mg c/6 h)
a
Para cepas sensibles de S. aureus, una prctica comn es un cambio de la terapia intravenosa a la terapia oral combinando ciprofloxacino
500 a 750 mg c/12 h y rifampicina 600 a 900 mg c/24 h.
b
La teicoplanina slo est disponible en Europa. El papel de los nuevos glucopptidos en la osteomielitis sigue siendo evaluado.
c
Tercera o cuarta generacin (ceftriaxona, ceftazidima o cefepima de acuerdo a la sensibilidad).
d
Depende de las sensibilidades: la piperacilina-tazobactam y el imipenem son alternativas tiles.
e
Debido a la nefrotoxicidad u ototoxicidad potenciales, un rgimen que contiene aminoglucsidos se usa con menos frecuencia y slo
dura en la fase inicial del tratamiento.
f
En casos de microorganismos gramnegativos aerbicos resistentes a la amoxicilina-cido clavulnico.
Causas
S. aureus sigue siendo el microorganismo que se reporta con
mayor frecuencia en la osteomielitis secundaria a una propagacin contigua (vase cuadro 11.1). Sin embargo, tambin
se encuentran varios tipos de estreptococos, enterobacterias
y P. aeruginosa (esta ltima sobre todo en el caso de la osteomielitis crnica, las fracturas conminutas o las heridas por
puncin en el taln). La osteomielitis de la mandbula y la
osteomielitis secundaria a lceras de presin contienen una
abundancia de ora anaerbica. Los anaerobios tambin son
patgenos comunes en la osteomielitis provocada por mordeduras humanas o de animal (consltese el captulo 10). La
osteomielitis sacral suele ser polimicrobiana, con microorganismos y anaerobios gramnegativos. En todas estas condiciones, la reaccin inamatoria puede ser leve y la extensin de
la destruccin sea puede ser difcil de valorar.
280
CAPTULO 11
PUNTOS CLAVE
Sobre la osteomielitis resultante
de la propagacin contigua
1. Las manifestaciones clnicas son sutiles
a) un dolor que aumenta
b) fiebre leve y drenado mnimo
2. Las pruebas de imagen suelen ser difciles de interpretar.
3. La microbiologa puede revelar mltiples microorganismos:
a) Staphylococcus aureus es el ms comn
b) Estreptococos
c) Enterobacterias
d) Pseudomonas aeruginosa
e) Anaerobios
verse afectada (sobre todo en las infecciones crnicas, nosocmicas o ms graves ya tratadas (vase cuadro 11.1).
La capacidad de llegar al hueso, avanzando ligeramente
e introduciendo una sonda quirrgica estril, combinada
con una radiografa simple, es la mejor aproximacin inicial
para el diagnstico de la osteomielitis. Si se detecta hueso
en la sonda, se recomienda el tratamiento para la osteomielitis. Si no se puede detectar hueso por medio de la sonda y
la radiografa simple no sugiere osteomielitis, el tratamiento
recomendado es un curso de antibiticos dirigido a la infeccin de tejido blando. Debido a que puede haber una osteomielitis oculta, se debe repetir la radiografa en 2 semanas. Se
recomiendan estudios posteriores tales como una resonancia
magntica nuclear en casos dudosos.
El pronstico para la cura de la osteomielitis relacionada
con una insuciencia vascular es malo debido a la alteracin
en la capacidad del husped para ayudar en la erradicacin
del agente infeccioso y la incapacidad de los antibiticos
sistmicos para entrar en el sitio de infeccin. Es importante determinar la magnitud de la afectacin vascular.
Esta valoracin puede realizarse por medio de la medicin
de la oximetra transcutnea (una vez que se ha controlado
la inamacin) y de las presiones de pulso por medio de
una ultrasonografa Doppler. Si se sospecha una isquemia
PUNTOS CLAVE
Sobre la osteomielitis isqumica diabtica
y neuroptica
1. La presentacin clnica ms comn es una lcera
indolora que se extiende al hueso.
2. La celulitis aguda suele atribuirse a Staphylococcus aureus o estreptococo -hemoltico que puede
extenderse al hueso.
3. La lcera crnica con celulitis y crepitacin leves con
frecuencia es el resultado de la infeccin por anaerobios o enterobacterias.
4. Sondese la lcera. Si la sonda llega al hueso, el
paciente tiene osteomielitis.
5. La microbiologa puede incluir S. aureus, microorganismos mixtos gramnegativos y grampositivos, y
anaerobios.
6. Tratamiento:
a) Revascularizacin cuando sea posible (el oxgeno
hiperbrico no suele ser beneficioso).
b) Tal vez se requiera la amputacin o el desbridamiento.
c) Antibiticos por 2 a 6 semanas, la duracin
depende de la extensin de la amputacin y de la
infeccin en tejido blando.
OSTEOMIELITIS
281
obtienen los resultados del cultivo inicial. Las muestras adecuadas de tejido profundo infectado son, por tanto, muy
tiles (comparadas con los especmenes superciales obtenidos a partir de lceras o fstulas, los cuales suelen ser engaosos). Despus de la evaluacin clnica, se debe realizar
una biopsia sea y la muestra obtenida tiene que presentarse para cultivo aerbico y anaerbico y para la evaluacin histopatolgica. Los resultados de la tincin de Gram
y el cultivo, obtenidos de forma idnea antes de la terapia,
deben analizarse con todo cuidado.
Rgimen antimicrobiano especfico
Cuando sea posible, el paciente debe recibir agentes antimicrobianos slo despus de obtener los resultados de los
cultivos y las pruebas de susceptibilidad. Sin embargo, si
se requiere el desbridamiento inmediato y existe un riesgo
signicativo de precipitar bacteremia o propagacin de la
infeccin, el paciente debe recibir terapia antimicrobiana
emprica antes de que se reporten los datos de los cultivos
y despus de los datos bacteriolgicos. Este rgimen antimicrobiano puede modicarse, si es necesario, en base a los
resultados de cultivo y susceptibilidad (vase cuadro 11.2).
Los modelos experimentales han claricado algunos
principios bsicos de la terapia antibitica. Excepto por las
uoroquinolonas, las cuales penetran inusualmente bien el
hueso, los niveles antibiticos en hueso 3 a 4 horas despus de la administracin suelen ser un tanto bajos comparados con los niveles en sangre. Por tanto, se deben usar
dosis mximas de antibiticos parenterales. Debido a que la
revascularizacin sea despus del desbridamiento toma 3 a
4 semanas, se requiere la terapia antimicrobiana prolongada
para tratar el hueso infectado viable y para proteger al hueso
que se est sometiendo a la revascularizacin. Por lo general se recomienda la terapia parenteral por 4 a 6 semanas.
En casos de necrosis sea grave, la terapia parenteral puede
prolongarse por 12 semanas. El inicio de esta terapia suele
realizarse a partir del ltimo desbridamiento mayor. El tratamiento antibitico temprano, dado antes de la destruccin
extensiva de hueso, produce los mejores resultados.
La quimioterapia con un solo agente suele se adecuada
para el tratamiento de la osteomielitis que es el resultado de
la propagacin hematogenosa. El cuadro 11.2 proporciona
una eleccin convencional de agentes antimicrobianos para
los microorganismos que se encuentran con ms frecuencia.
En los ltimos aos, se han desarrollado experimentalmente
nuevas opciones de terapia antimicrobiana y se han validado
clnicamente. Por tanto, en la osteomielitis hematogenosa
en la infancia, la administracin parenteral de antibiticos
puede seguirse (con el mismo ndice de xito) de una terapia
oral por varias semanas, a menos que se conozca el microorganismo, que los signos clnicos cedan con rapidez, que el
cumplimiento del paciente sea bueno y que se puedan monitorear los niveles de antibitico en sangre. Otra aproximacin que est ganando aceptacin debido a su costo reducido
282
CAPTULO 11
PUNTOS CLAVE
Sobre el manejo general de la osteomielitis
1. Se debe obtener tejido adecuado para el cultivo y la
histopatologa.
2. Por lo general, debe evitarse la terapia antibitica
emprica.
a) Una vez iniciada, la terapia debe prolongarse por
4 a 6 semanas y a veces por meses.
b) Con frecuencia se utiliza terapia parenteral como
paciente externo.
c) La osteomielitis hematogenosa puede tratarse
oralmente en nios; en adultos, tambin puede
usarse ciprofloxacino ms rifampicina para Staphylococcus aureus susceptible.
3. Con frecuencia se requiere la ciruga para el drenado,
el desbridamiento, la extirpacin del espacio muerto
y la cobertura de heridas.
4. La valoracin de la respuesta y la cura definitiva son
difciles. Se puede presentar una recada.
a) Los mejores parmetros son la protena C reactiva
y la mejora sintomtica. La mejora en los estudios
de imagen puede retrasarse mucho.
b) La cura es la resolucin de los signos y sntomas
por ms de un ao.
Entre otras modalidades experimentales empleadas se incluyen, en ocasiones, los injertos porosos de hueso y la implantacin de microesferas acrlicas impregnadas con uno o ms
agentes antibacterianos. Por ltimo, en pacientes con osteomielitis, el dispositivo de jacin de Ilizarov permite la extirpacin de segmentos mayores, combinados con nuevo crecimiento seo, para llenar el defecto de manera progresiva; sin
embargo, el proceso es lento (meses a aos).
Valoracin de la respuesta clnica
Puede ser difcil valorar la respuesta a la terapia, debido a
que el descanso en cama o la modicacin de la actividad
fsica por s solos pueden mejorar los sntomas de manera
temporal. Y a pesar de la terapia antibitica apropiada, los
cambios radiolgicos y en la MRI de la osteomielitis pueden empeorar por varias semanas. Por tanto, durante la
terapia antibitica, no se recomiendan estudios radiolgicos seriales o MRI. Tal vez la respuesta clnica y la ESR o
CRP son los criterios objetivos ms tiles disponibles para
monitorear la respuesta a la terapia.
Debido al curso clnico prolongado de la osteomielitis, la
cura se dene como la resolucin de todos los signos y sntomas
de la enfermedad activa al nal de la terapia, y despus de una
observacin mnima postratamiento de un ao. Por el contra-
INFECCIONES EN LAS
ARTICULACIONES PROSTTICAS
PATOGNESIS Y MICROBIOLOGA
Las infecciones despus de un reemplazo total de la articulacin de la cadera se dividen en tres categoras que reejan
el curso de tiempo y la patognesis:
1. Las infecciones contiguas agudas se reconocen durante
los 6 primeros meses despus de la ciruga y con frecuencia son evidentes durante los primeros das o
semanas. Estas infecciones son el resultado directo de
una infeccin en piel, tejido subcutneo y msculo, o
de un hematoma operatorio.
2. Las infecciones contiguas crnicas se diagnostican de 6
a 24 meses despus de la ciruga, por lo general debido
al dolor persistente. En la mayora de los casos, se cree
que la infeccin es el resultado de la contaminacin al
momento de la ciruga con microorganismos de baja
patogenicidad. La infeccin progresa con lentitud a
una forma crnica antes de ser reconocida.
3. Las infecciones hematogenosas, como ya se analiz, se
diagnostican ms de 2 aos despus de la ciruga y surgen
a partir de una bacteremia transitoria tarda con persistencia selectiva de los microorganismos en la articulacin.
Los estalococos coagulasa-positivos y coagulasa-negativos son los microorganismos que se aslan con mayor frecuencia a partir de las articulaciones de cadera prostticas
infectadas, siendo responsables de tres cuartas partes de las
bacterias que se cultivan.
CASO 11.2
Un hombre blanco de 75 aos de edad con antecedentes
de diabetes mellitus por 38 aos se present con fiebre y
dolor agudo en la rodilla izquierda con 10 das de duracin.
Haba sufrido osteoartritis por muchos aos, y 5 aos antes,
se le haban colocado prtesis bilaterales de cadera, y 2 aos
283
284
CAPTULO 11
PUNTOS CLAVE
PUNTOS CLAVE
En las etapas tempranas de la infeccin, cuando la prtesis todava est colocada con rmeza en su lugar, es posible intentar obtener una cura slo con el desbridamiento
localizado y antibiticos sistmicos (por lo general, una
duracin de 3 semanas para las prtesis de cadera y 6 meses
para las prtesis de rodilla), sin remover la prtesis. Sin
embargo, en general, esta infeccin sigue siendo difcil de
curar. La incidencia de recada es de casi 10% a los 3 aos
y de 26% despus de 10 aos.
CASO 11.3
Una mujer negra de 19 aos de edad se present con su
mdico con antecedentes de 3 das de inflamacin progresiva
en su rodilla izquierda. La rodilla estaba caliente al contacto y
dola al moverse. Neg haber tenido contactos sexuales en el
ltimo ao. Tambin neg tener fiebre o escalofros.
En el examen fsico, estaba afebril. No haba erupciones
evidentes en piel. El nico hallazgo positivo fue una inflamacin de la rodilla izquierda que estaba eritematosa y caliente
al contacto. Se palpaba lquido con facilidad. Cualquier
movimiento de la rodilla provocaba un dolor moderado.
Los anlisis de laboratorio encontraron un conteo de WBC
de 7 100/mm3, con 71% de PMN. La aspiracin con aguja de
la articulacin revel un conteo de WBC de 102 000/mm3,
con 95% de PMN. La tincin de Gram del aspirado mostr
muchos PMN y cocos grampositivos. El cultivo fue positivo
para S. aureus. Los cultivos de sangre fueron negativos.
285
MANIFESTACIONES CLNICAS,
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
Como se ilustr en el caso 11.3, las principales manifestaciones de la artritis sptica son la inamacin y el dolor en
una sola articulacin, acompaado de ebre. Los pacientes
de edad avanzada pueden estar afebriles al momento de la
presentacin. Las enfermedades de tejido conjuntivo suelen manifestarse con afectacin bilateral de articulaciones;
por tanto, debe considerarse que cualquier paciente con
artritis monoarticular tiene una artritis sptica hasta que se
demuestre lo contrario. Adems de la inamacin, la articulacin infectada suele estar caliente al contacto y cualquier
movimiento de la articulacin se acompaa de un dolor
agudo. Las articulaciones que se ven afectadas con ms frecuencia en los adultos son la rodilla (40 a 50%) y la cadera
(15 a 20%) seguidas por el hombro, la mueca, el tobillo y
el codo. En nios, la articulacin de la cadera es la que se ve
afectada con ms frecuencia (60%), seguida por la articulacin de la rodilla (35%). Casi la mitad de los pacientes que
desarrollan artritis sptica tiene una enfermedad crnica
subyacente en articulaciones tal como la artritis reumatoide
o la osteoartritis. Tal vez el dao a la membrana sinovial
aumenta la probabilidad de invasin bacteriana.
La prueba de diagnstico clnico es el anlisis del lquido
sinovial. El conteo de leucocitos en el lquido sinovial suele
estar por debajo de 180/mm3, y un conteo que excede los
PUNTOS CLAVE
Sobre la artritis sptica
1. Por lo general, es resultado de la propagacin hematogenosa.
2. Las causas principales son Staphylococcus aureus, incluidos las cepas resistentes a la meticilina (MRSA), los
bastoncillos gramnegativos y Neisseria gonorrhoeae.
3. Los pacientes con deficiencias inmunitarias pueden
infectarse con Listeria o Salmonella.
4. La artritis monoarticular aguda es artritis sptica
hasta que se demuestre lo contrario.
5. El lquido en articulaciones suele mostrar ms de
50 000 glbulos blancos por milmetro cbico (sobre
todo leucocitos polimorfonucleares). La tincin de
Gram y el cultivo suelen ser positivos.
6. La terapia debe incluir
a) drenado de articulaciones y
b) antibiticos sistmicos por 3 a 4 semanas (nafcilina
u oxacilina para S. aureus; una cefalosporina de tercera generacin o fluoroquinolona para los microorganismos gramnegativos; vancomicina para el
MRSA).
286
CAPTULO 11
200 por lo general se considera inamatorio. En las infecciones agudas, el conteo con frecuencia (pero no siempre)
est por arriba de 50 000, con predominancia de PMN.
La tincin de Gram revela microorganismos grampositivos en 75 a 80% de los pacientes, pero tal porcentaje es
menor en presencia de una infeccin gramnegativa o por
N. gonorrhoeae. Los cultivos de sangre son positivos en un
porcentaje signicativo de casos. Cuando se sospecha una
infeccin por N. gonorrhoeae, puede ser til poner en lminas muestras farngeas, rectales, cervicales o uretrales en un
medio gonoccico seleccionado. La tcnica de reaccin en
cadena de la polimerasa (PCR) se ha usado con xito para
detectar DNA de B. burgdorferi y la artritis gonoccica. El
anlisis de la orina para enfermedad gonoccica por medio
de PCR tambin puede ser til. Se deben buscar cristales,
debido a que la artropata de cristal puede ser inamatoria en ausencia de infeccin o incluso puede coexistir con
la infeccin.
La terapia de la artritis infecciosa tiene dos componentes importantes. El primero es el drenado y el lavado
completos del exudado purulento por medio de artroscopia cuando sea posible (por ejemplo, articulacin de la
rodilla) o por medio de una ciruga cuando no sea posible
la artroscopia (por ejemplo, la articulacin de la cadera),
sobre todo para la infeccin gramnegativa o por S. aureus.
Si se permite que los leucocitos polimorfonucleares activados se queden en el espacio articular, estas clulas continan mediando una respuesta inamatoria poderosa que
puede llevar al dao cartilaginoso irreversible. El segundo
componente de la terapia es la administracin del antibitico ms apropiado basndose en la tincin de Gram, los
resultados de los cultivos bacterianos o la presentacin clnica. Los regmenes antibiticos son idnticos a los que se
usan para la osteomielitis (vase cuadro 11.2); sin embargo,
la duracin del tratamiento despus del drenado apropiado
suele ser ms corta: 3 a 4 semanas.
A pesar del desarrollo de antibiticos ms efectivos, el
desenlace de la artritis sptica no ha mejorado. Una tercera
parte de los pacientes experimenta un dao residual signicativo en articulaciones. El resultado adverso es ms probable en los pacientes mayores y en pacientes con una
enfermedad articular preexistente o una infeccin en
una articulacin que contiene material sinttico.
INFECCIN GONOCCICA
DISEMINADA
Del 1 al 3% de los pacientes infectados con N. gonorrhoeae
desarrollan una enfermedad diseminada y la manifestacin
ms comn de esta complicacin es la artritis monoarticular o la artritis poliarticular.
PUNTOS CLAVE
Sobre la enfermedad gonoccica diseminada
1. Se presenta con ms frecuencia en pacientes con
infecciones mucosales asintomticas.
a) Ms comn en mujeres
b) Mayor incidencia posparto y despus de la menstruacin
c) Mayor incidencia en pacientes con deficiencias
del complemento terminal
2. Dos sndromes clnicos se relacionan con la diseminacin:
a) Tenosinovitis, dermatitis, poliartritis (la tenosinovitis es patognmica); las lesiones pustulares en la
piel varan en nmero desde las 4 a las 40; periarticulares
b) Artritis purulenta
3. Trtese con ceftriaxona intravenosa, seguida de
cefixima o una fluoroquinolona oral.
LECTURAS SUGERIDAS
287
12
Infecciones parasitarias
Tiempo recomendado para completarse: 2 das
PREGUNTAS GUA
1. Qu significa una infeccin parasitaria?
2. Por qu est aumentando la incidencia de las infecciones parasitarias en Estados Unidos y Europa?
PROTOZOARIOS SANGUNEOS
POSIBLE GRAVEDAD
Unas cuantas horas pueden marcar la diferencia entre la
vida y la muerte. El diagnstico y tratamiento rpidos son
crticos.
MALARIA
PREGUNTAS GUA
1. Qu forma de malaria es la ms peligrosa y por qu?
2. A qu enfermedad se parece con ms frecuencia la
malaria?
3. Cmo se diagnostica la malaria? Hay algn momento
en particular en el curso de una enfermedad durante el
cul se deben realizar estudios diagnsticos?
4. Por qu muchos afroamericanos son ms resistentes
a algunas formas de malaria?
5. Cules son las recomendaciones actuales para el tratamiento de la malaria y cules son los factores que
determinan el rgimen a elegir?
6. Cundo debe iniciarse la quimioprofilaxis y por cunto
tiempo despus de terminar un viaje a un rea endmica se debe continuar la terapia preventiva?
PROTOZOARIOS SANGUNEOS
Prevalencia
La combinacin de un deterioro en las condiciones polticas
y econmicas en los pases del sur de frica y el desarrollo
de una resistencia a los medicamentos de cloroquina en
muchas partes del mundo ha tenido como resultado el resurgimiento de la malaria. Los cambios climticos y el aumento
en la resistencia de los mosquitos a los insecticidas tambin
han contribuido a esta tendencia. La incidencia anual de
malaria est entre los 300 y 500 millones de casos, provocando entre 1 y 2 millones de muertes. Las reas con un
nmero signicativo de casos de malaria incluyen frica,
el Medio Oriente, India, el sureste de Asia, Sudamrica,
Centroamrica y partes del Caribe.
La resistencia a la cloroquina es ahora la regla en casi
todos los pases. Plasmodium falciparum en el sureste de Asia
con frecuencia es resistente no slo a la cloroquina, sino a
la pirimetamina-sulfadoxina, a la meoquina y a la halofantrina. Las reas en que P. falciparum sigue siendo sensible a la
cloroquina incluyen Centroamrica y el Caribe, sobre todo
Hait. En Estados Unidos, se han reportado casos secundarios alrededor de los aeropuertos y hace poco se describi
una epidemia de P. vivax en Palm Beach, Florida. Debido a
que los patrones de sensibilidad de la malaria siguen cambiando cada ao, se debe consultar a los Centers for Disease
Control and Prevention (CDC) para obtener informacin
ms actualizada (direccin Web: www.cdc.gov/travel.)
289
HOMBRE
Fase heptica
Esquizonte
Merozotos
Esporozoto
Fase eritroctica
Trofozoto
temprano
Mosquito
Esquizonte
Merozotos
Microgametocitos
Macrogametocitos
de lipoprotena de baja densidad). Dentro de los hepatocitos, casi todos los esporozotos maduran a esquizontes de
tejido. Algunos esporozotos se vuelven latentes.
Esta forma latente, llamada hipnozoto toma de 6 a
11 meses en activarse y ser un esquizonte de tejido. Cada
hepatocito infectado por esquizontes produce entonces de
10 000 a 30 000 merozotos que se liberan al ujo sanguneo
despus de la degradacin celular. Cada merozoto puede
invadir un solo glbulo rojo y replicarse asexualmente
cinco veces en 48 a 72 horas para producir 32 merozotos.
Entonces, el glbulo rojo se somete a una degradacin,
liberando merozotos acabados de formar, que pueden
infectar glbulos rojos adicionales.
Bajo condiciones ideales, un solo esporozoto puede ser
responsable, en teora, de la infeccin de casi 1 milln de
glbulos rojos (muchos de los merozotos libres son interceptados por los macrfagos husped, reduciendo as la eciencia de la infeccin a glbulos rojos). Como se observ
con la entrada de los esporozotos a los hepatocitos, una protena especca en la supercie de los merozotos (antgeno
175 que se une a eritrocitos en P. falciparum y Pv135 en P.
vivax) se une a un receptor de membrana celular del glbulo rojo (glucoforina A en P. falciparum y el factor Duy
en P. vivax) permitiendo que se peguen y entren. Una vez
que el merozoto entra en el glbulo rojo, madura a una
290
CAPTULO 12
Trofozoto
temprano
INFECCIONES PARASITARIAS
Trofozoto
madurando
Esquizonte
Gametocito
No se observa No se observa
en la sangre en la sangre
perifrica
perifrica
los merozotos de P. falciparum pueden infectar los glbulos rojos de todas las edades, lo que explica el alto nivel
de glbulos rojos infectados en la malaria por P. falciparum.
Adems, en las formas no falciparum de la malaria slo un
merozoto entra en un glbulo rojo determinado; en la
malaria falciparum, mltiples merozotos pueden infectar
y madurar dentro de un solo glbulo rojo.
Una vez que el merozoto ha invadido el glbulo rojo,
madura con rapidez, se divide asexualmente y en 48 horas
degrada la clula husped. Esta rpida reproduccin asexual
produce una elevacin de los glbulos rojos husped infectados, y conforme aumentan tambin aumenta el riesgo de
muerte o de complicaciones graves.
P. falciparum es ms daino para el husped debido a que
la invasin de esta cepa se relaciona nicamente con la formacin de protuberancias en la membrana de los glbulos
rojos, las cuales se adhieren con fuerza al endotelio vascular.
Estas protuberancias expresan la protena 1 de membrana
eritroctica en su supercie y esta protena se une al receptor
de complemento 1 (CR-1) en los glbulos rojos no infectados, produciendo un aglomerado de glbulos rojos (rosetting). Estos glbulos adherentes bloquean el ujo de sangre en los vasos sanguneos pequeos, provocando un serio
dao hipxico, sobre todo al cerebro y los riones. Debido
a que la adherencia de glbulos rojos se desarrolla conforme
madura el merozoto ms all de la etapa de trofozoto temprana, rara vez se ven otras etapas de maduracin parasitaria (excepto por los gametocitos con forma de pltano) en la
sangre perifrica (vanse cuadro 12.1 y gura 12.2).
P. vivax es la siguiente forma ms comn de malaria.
P. malariae es menos comn y P. ovale es una infeccin
humana poco comn. Cuando un mosquito anofeles hembra pica a un humano infectado, se absorben los gametocitos con la sangre. P. vivax y P. ovale pueden formar hipnozotos que pueden permanecer latentes dentro del hgado
por meses antes de volver a su forma activa de esquizontes de
tejido. Este comportamiento explica la capacidad de estas
cepas para recaer 6 a 11 meses despus del tratamiento
inicial. P. malariae no tiene una fase latente en hgado, pero
PUNTOS CLAVE
Sobre el ciclo de vida de Plasmodium falciparum
P. falciparum es la forma ms peligrosa de la malaria porque
1. infecta los glbulos rojos (RBC) de todas las edades y
produce altos niveles de parasitemia.
2. induce la formacin de protuberancias en la superficie de los RBC que se adhiere a las paredes de los
vasos y a RBC no infectados, provocando la obstruccin e hipoxia local.
3. puede producir hemlisis, insuficiencia renal, dao al
sistema nervioso y edema pulmonar graves.
PROTOZOARIOS SANGUNEOS
291
Caractersticas
Plasmodium falciparum
Plasmodium malariae
menor propensin a producir malaria cerebral. Los individuos con ovalocitosis, eliptocitosis y esferocitosis hereditarias
tienen defectos en protenas especcas del citoesqueleto de
los glbulos rojos y estos defectos intereren con la entrada y
la liberacin del parsito de la malaria.
Un amplio rango de hemoglobinopatas protege contra
la malaria. La alta prevalencia de la enfermedad de clulas
falciformes y sus caractersticas en frica ilustra los poderes
selectivos muy ecientes del parsito mortal P. falciparum. El
crecimiento del parsito se hace ms lento en las clulas con
hemoglobina de clulas falciformes (Hb S). Adems, cuando
los glbulos rojos infectados contienen Hb S forman protuberancias en las membranas y se quedan atrapados en los
vasos pequeos, disminuye la tensin de oxgeno y la Hb S
se polimeriza, lo que tiene como resultado una formacin de
drepanocitos de los glbulos rojos. La polimerizacin de la
Hb S mata el parsito P. falciparum, evitando que la infeccin progrese. Como consecuencia, las personas con rasgo y
enfermedad de clulas falciformes son resistentes a la infeccin grave por P. falciparum. Debido a que las otras cepas de
malaria no forman protuberancias y no se quedan atrapadas
en los vasos sanguneos, la Hb S no protege contra P. vivax,
P. ovale o P. malariae. Otras hemoglobinopatas incluidas
Hb C, Hb E, -talasemia y, en un menor grado, -talasemia
reducen la gravedad de P. falciparum, siendo responsable de
una mayor prevalencia en las reas endmicas. Los neonatos
estn protegidos de la malaria grave como consecuencia de
la hemoglobina fetal, la cual interere con el crecimiento
intracelular de P. falciparum.
En reas que tienen una incidencia alta de malaria, la
poblacin indgena est continuamente expuesta al parsito, lo que tiene como resultado un alto nivel de inmunidad. En estas regiones la enfermedad grave es rara. Sin
embargo, debido a que la respuesta inmune a la malaria
tiene una vida corta, la inmunidad disminuye en regiones
292
CAPTULO 12
INFECCIONES PARASITARIAS
PUNTOS CLAVE
Sobre la gentica y otros factores que afectan
la susceptibilidad a la malaria
1. Protenas superficiales en los glbulos rojos:
a) Los individuos negativos para el antgeno del
grupo sanguneo Duffy son resistentes a Plasmodium vivax.
b) Las mutaciones del receptor de complemento 1 reducen la gravedad de la infeccin por P. falciparum.
2. Los defectos en el citoesqueleto de los glbulos rojos
son protectores:
a) Ovalocitosis hereditaria
b) Eliptocitosis hereditaria
c) Esferocitosis hereditaria
3. Las hemoglobinopatas confieren resistencia:
a) La enfermedad de clulas flaciformes y sus caractersticas son resistentes a P. falciparum.
b) Otras mutaciones de la hemoglobina y la hemoglobina fetal tambin son resistentes a P. falciparum.
4. La inmunidad de bajo nivel aumenta el riesgo de una
enfermedad grave:
a) La inmunidad de la poblacin disminuye en reas
con ndices de ataque bajo
b) A los turistas les puede faltar inmunidad.
c) En mujeres embarazadas, la placenta se ve afectada, lo que tiene como resultado un peso bajo al
nacer en infantes.
CASO 12.1
Una pareja casada estaba navegando por el Caribe cerca
de Jamaica con sus tres hijos. Vivan sobre todo en su bote,
pero hacan viajes de varios das a una pequea isla en la
costa de Jamaica. Observaron que tenan algunas picaduras
de mosquito y comieron fruta mientras estaban en la isla. El
hombre y su esposa de repente tenan fiebre, escalofros, dolores musculares y prdida del apetito. Casi 3 das despus, el
hombre adquiri ictericia y empez a presentar orina oscura.
La familia busc tratamiento de un doctor local jamaiquino,
quien le diagnostic hepatitis secundaria a la ingesta de un
alimento txico. Dos das despus, el hombre entr en coma
y muri. La mujer fue referida al hospital de la universidad
para un posible trasplante de hgado. Al seguir recabando
antecedentes, el personal mdico se enter de que ninguno
de los nios estaba enfermo a pesar de que haban comido lo
mismo. La familia haba empezado un curso de profilaxis para
malaria. Sin embargo, los padres haban desarrollado efectos
secundarios por la cloroquina y se haba discontinuado la
profilaxis 2 semanas antes de la aparicin de su enfermedad.
Las manchas delgadas de sangre de la mujer revelaron trofozotos de anillo de sello, con un nivel de parasitemia estimado
de 10%. Se le trat con quinina intravenosa y mejor con rapidez. Se determin que su marido haba muerto de malaria
hemoglobinrica no tratada.
Como se describi en el caso 12.1, las manifestaciones clnicas de la malaria son inespeccas. Si no se tienen antecedentes de exposicin, la infeccin puede confundirse con
otras enfermedades febriles. El perodo de incubacin por
lo general es de 9 a 40 das, pero puede prolongarse en
casos de malaria no falciparum (6 a 12 meses en P. vivax y
aos para P. malariae y P. ovale).
El sello caracterstico de todas las formas de malaria es
la ebre. La ebre puede presentarse a intervalos regulares
de 2 a 3 das en P. vivax y P. malariae, o en un patrn ms
irregular con P. falciparum. La ebre por lo general se presenta poco despus de la degradacin de los glbulos rojos
y la liberacin de merozotos. Se han descrito tres etapas
clsicas de los paroxismos febriles:
1. La etapa fra inicial se presenta 15 a 60 minutos antes
de la aparicin de la fiebre. Durante este perodo, el
paciente se siente fro y tiene escalofros con temblores.
2. Estos sntomas son seguidos por la etapa caliente
durante la cual la temperatura del cuerpo se eleva entre
39 y 41C. La fiebre se relaciona con astenia, prdida del
apetito y dolores vagos en los huesos y articulaciones.
En las reas no endmicas, estos sntomas se confunden
con ms frecuencia con gripe. El clnico siempre debe
considerar la malaria en individuos que desarrollan sntomas parecidos a un resfriado despus de regresar de
un pas en desarrollo. Otros sntomas relacionados con
la fiebre incluyen taquicardia, hipotensin, tos, cefalea,
dolor en espalda, nuseas, dolor abdominal, vmito,
diarrea y alteraciones en la conciencia.
3. Por lo general en 2 a 67 horas, los sntomas progresan a
una tercera etapa de sudoracin, en la que el paciente
desarrolla una diaforesis marcada, seguida por la resolucin
de la ebre, una fatiga profunda y un deseo de dormir.
PROTOZOARIOS SANGUNEOS
PUNTOS CLAVE
Sobre la presentacin clnica
en la infeccin por Plasmodium
Siempre se debe considerar la malaria en las personas
que viajan a un pas en desarrollo que
1. presenten un sndrome parecido a la gripe,
2. presenten ictericia o
3. presentan confusin o disminucin de la capacidad
mental
293
PUNTOS CLAVE
Sobre el diagnstico de laboratorio de la malaria
1. Debe enfocarse en diferenciar la malaria por P. falciparum de otras formas de la enfermedad.
2. La extensin de sangre sigue siendo el mtodo preferido, pero hoy en da est disponible el ensayo
inmunoabsorbente ligado a enzimas y el mtodo de
reaccin en cadena de la polimerasa.
3. En la malaria por P. falciparum, las formas de anillo de
sello son ms abundantes en la extensin perifrica
inmediatamente despus de un pico de fiebre.
momento y, por tanto, se pueden tomar frotis para diagnstico en cualquier momento. Debido a que los parsitos
pueden estar ausentes entre ataques, la sangre debe examinarse en 3 a 4 das sucesivos antes de descartar la malaria.
La presencia de un pigmento en los monocitos o neutrlos perifricos debe hacer que contine la bsqueda de
parsitos. Las extensiones delgadas deben examinarse al
menos por 15 minutos usando un microscopio de gran
aumento con objetivo de aceite (ampliacin de 1 000).
Las extensiones espesas son el mtodo ms conable para
detectar la malaria. Por lo general se obtiene un diagnstico con una bsqueda de 5 minutos.
El objetivo principal del clnico es diferenciar la forma de
P. falciparum que puede ser fatal de otras formas ms benignas de malaria (vase cuadro 12.1). Para este propsito, se
deben desarrollar tres nuevos ensayos: un ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA) para el antgeno de P.
falciparum rico en histidina, un inmunoensayo para isoenzimas de deshidrogenasa lctica de especies especcas de
parsitos y una amplicacin del DNA y mRNA parasitario
por reaccin en cadena de la polimerasa (PCR).
La anemia, los niveles elevados de deshidrogenasa lctica
y un aumento de reticulocitos se relaciona con una hemlisis
de glbulos rojos. Tambin se observa un nivel elevado de
bilirrubina no conjugada sin un aumento signicativo en las
enzimas hepticas cuando la hemlisis es grave. Se observa
un conteo reducido de glbulos blancos (WBC) en un alto
porcentaje de pacientes y la trombocitopenia es comn.
Se encuentra una creatinina elevada en sangre, proteinuria
y hemoglobinuria en los casos graves de P. falciparum. La
hipoglucemia tambin puede complicar los casos graves de
P. falciparum, por lo que se requiere un monitoreo del azcar
en sangre durante la enfermedad aguda.
Profilaxis y tratamiento
El tratamiento medicamentoso explota los nicos blancos
en el parsito que no se encuentran en las clulas husped.
294
CAPTULO 12
INFECCIONES PARASITARIAS
PUNTOS CLAVE
Sobre la profilaxis de la malaria
1. Se debe determinar si el viajero visitar reas con
cepas resistentes a la cloroquina (vistese www.cdc.
org/travel).
2. Inciese la profilaxis 2 semanas antes del viaje para
asegurarse de que no se desarrollen efectos secundarios intolerables.
3. Continese la profilaxis por 4 semanas despus del
regreso.
PROTOZOARIOS SANGUNEOS
295
PUNTOS CLAVE
PUNTOS CLAVE
1. Los niveles de parasitemia por arriba de 5% constituyen una urgencia mdica y requieren la administracin inmediata del tratamiento antimalaria.
2. El hematcrito, el azcar en sangre, el estado de volumen, el ritmo cardaco, la funcin renal, la funcin
del sistema nervioso central y la oxigenacin arterial
deben monitorearse de cerca.
3. En el husped no inmune, el curso de la infeccin por
P. falciparum no es predecible.
4. La gravedad del dao a rganos y el riesgo de muerte
se correlacionan con el nivel de parasitemia.
Adems, la quinina parenteral ya no est disponible en Estados Unidos. La dosis de carga de 10 mg/kg de sal de gluconato
de quinidina (mximo de 600 mg) en una solucin normal
se debe administrar con lentitud durante 1 a 2 horas, seguida
de una infusin continua de 0.02 mg/kg cada minuto hasta
que el paciente sea capaz de tomar medicamento oral. Dados
los cambios rpidos en los patrones de resistencia de la malaria
y los nuevos ensayos clnicos reportados, los profesionales del
cuidado de la salud deben consultar excelentes sitios Web
operados por autoridades reconocidas que exponen los regmenes de tratamiento actualizados (cuadro 12.2).
El riesgo de dao terminal a rganos y muerte aumentan con el nivel de parasitemia del paciente. Los niveles
por arriba de 5% constituyen una urgencia mdica y los
pacientes con estos niveles requieren tratamiento intensivo. Los pacientes sin inmunidad y niveles de parasitemia
de P. falciparum por arriba de 10 a 15% deben considerarse
para la transfusin de intercambio, una medida que puede
salvar la vida. Sin embargo, pacientes con niveles de parasitemia mayores de 50% han sobrevivido sin intercambio
de sangre. Se debe monitorear con cuidado el estado de
volumen, la funcin renal y la glucosa en sangre. Tal vez
se requiera el apoyo del respirador en casos de edema pulmonar grave. Los esteroides intravenosos han mostrado
ser dainos en casos de malaria cerebral y, por tanto, se
deben evitar tales agentes. Debido al riesgo de arritmias
relacionado con la quinina, quinidina, meoquina y halofantrina, se debe monitorear la funcin cardaca de los
pacientes tratados con tales agentes.
296
CAPTULO 12
INFECCIONES PARASITARIAS
BABESIOSIS
PUNTOS CLAVE
POSIBLE GRAVEDAD
Por lo general produce una enfermedad leve, pero en los
pacientes con esplenectoma puede ser fatal.
PREGUNTAS GUA
PUNTOS CLAVE
Sobre el ciclo de vida de Babesia
1. La forma pequea de ninfa (2 mm de dimetro) de
Ixodes scapularis, transporta la Babesia del ratn
ciervo de patas blancas a los humanos.
2. En los glbulos rojos humanos, el trofozoto maduro
de anillo de sello se multiplica por medio de fisin
binaria, formando ttradas caractersticas.
3. La multiplicacin es asincrnica y, por tanto, la hemlisis nunca es masiva.
4. La babesiosis no tiene fase heptica.
CASO 12.2
Una mujer blanca de 65 aos de edad se present con fiebre intermitente durante los ltimos 2 meses, relacionada
con mialgias y fatiga intermitentes. Acababa de regresar de
unas vacaciones de verano de 2 meses en Marthas Vineyard,
Massachusetts. Neg cualquier antecedente de piquete de
PROTOZOARIOS SANGUNEOS
garrapata. Un mes antes, se le haba diagnosticado enfermedad de Lyme. Sin embargo, a pesar del tratamiento apropiado, sus fiebres no se resolvieron.
Adems de la anemia leve, sus anlisis de sangre de rutina
fueron normales; sin embargo, la tincin de Giemsa de su sangre perifrica revel glbulos rojos ocasionales que contenan
formas de anillo, algunos en ttradas. El tratamiento con clindamicina y quinina produjo una resolucin rpida de la fiebre.
297
erupcin de eritema migratorio. El Ixodes scapularis tambin es el vector para Borrelia burgdorferi y en una serie de
casos, 54% de los pacientes con babesiosis tambin tenan
anticuerpos contra la espiroqueta Lyme, lo que sugiere que
estos pacientes tenan infecciones duales.
Diagnstico y tratamiento
La tincin de Giemsa de extensiones espesas y delgadas
de la sangre perifrica debe examinarse bajo un objetivo de
inmersin en aceite. La nica forma que se observa son las
formas de anillo pequeas, con frecuencia agrupadas en
ttradas (gura 12.3). La babesiosis con frecuencia se confunde con P. falciparum. La ttrada clsica no se observa en
la infeccin por Plasmodium, y los gametocitos con forma
de pltano que se observan en P. falciparum nunca se observan
en Babesia. Un ttulo de anticuerpo inmunouorescente
Trofozoto
PUNTOS CLAVE
Sobre la presentacin clnica de la babesiosis
1. Se presenta como un resfriado de verano 1 a 3 semanas despus de la exposicin.
2. Antecedentes de excursionismo en las reas infestadas con garrapatas.
3. Con frecuencia no hay antecedentes de picadura de
garrapata, porque la ninfa de Ixodes scapularis se confunde con una pequea peca.
4. La enfermedad ms grave se presenta en pacientes
con esplenectoma y en individuos mayores.
5. Los pacientes con babesiosis tambin pueden tener
enfermedad de Lyme, debido a que Ixodes scapularis
transmite ambas infecciones.
Multiplicacin asexual
Ttrada
298
CAPTULO 12
INFECCIONES PARASITARIAS
indirecto que mide el anticuerpo contra B. microti, la principal forma que produce babesiosis en Estados Unidos, est
disponible por medio del CDC. Se desarrollan elevaciones
signicativas en el ttulo de anticuerpo 3 a 4 semanas despus de que se contrae la infeccin.
Se debe iniciar el tratamiento en los pacientes con
esplenectoma y en otros pacientes con enfermedades graves. Se preere el rgimen de clindamicina combinada con
quinina oral (vase cuadro 12.3). Otro rgimen igual de
efectivo es la azitromicina y atovacuona. Esta combinacin
se relaciona con menos reacciones adversas que la combinacin de clindamicina y quinina.
La cloroquina, que se inicia con frecuencia cuando
Babesia se confunde con P. falciparum, no es efectiva. De
forma similar, la doxiciclina, pentamidina, primaquina y
pirimetamina-sulfadoxina no son ecaces.
PUNTOS CLAVE
Sobre el diagnstico y tratamiento
de la babesiosis
1. La tincin de Giemsa de la sangre perifrica sigue
siendo la mejor forma de realizar el diagnstico.
2. Slo se observan las formas de anillo.
3. Con frecuencia se confunden con Plasmodium falciparum.
4. Las formas en anillo de ttradas apoyan con fuerza el
diagnstico de babesiosis.
5. Muchos regmenes de malaria, incluidas la cloroquina
y la primaquina, no son efectivos en la babesiosis.
Terapia preferidaa
Terapia opcionala
Babesia
Leshmania
Visceral
Cutneo
Trichuris (tricocfalo)
Mebendazol 100 mg c/12 h por 3 das o
Albendazol 400 mg c/24 h por 3 das
Enterobius (oxiuro)
Mebendazol 100 mg una vez o
Albendazol 400 mg una vez o
Pamoato de pirantel 11 mg/kg (mximo 1 g) una vez
Repetir el tratamiento elegido despus de 2 semanas
Strongyloides
Ivermectina 200 g/kg diarios por 2 das
Para la enfermedad diseminada, continuar por 7 das
(ms tiempo si se tienen deficiencias inmunitarias)
(Contina)
PROTOZOARIOS SANGUNEOS
299
Terapia preferidaa
Terapia opcionala
Anquilostoma
Echinococcus multilocularis
Excisin quirrgica o aspiracin
Taenia solium (cisticercosis)
Albendazol 400 mg c/12 h por 8 a 30 das, repetido
si es necesario
Esteroides concurrentes para la enfermedad del
sistema nervioso central
Schistosomas (esquistosoma)
S. mansoni
S. haematobium
S. japonicum y
S. mekongi
Praziquantel 60 mg/kg
divididos c/8 h por 1 da
Clonorchis sinensis
Praziquantel 75 mg/kg divididos c/8 h por 1 da
Fasciola hepatica
Triclabendazol 10 mg/kg una vez
Paragonimus westermani
Praziquantel 75 mg/kg diarios divididos c/8 h por
2 das
Onchocerca volvulus
Ivermectina 150 g/kg una vez
Repetir cada 6 a 12 meses
Loa loa
Dietilcarbamazina 6 mg/kg una vez
a
300
CAPTULO 12
INFECCIONES PARASITARIAS
PROTOZOARIOS DE TEJIDO
LEISHMANIASIS
PREGUNTAS GUA
1. Cmo se contrae la leishmaniasis y dnde se encuentra con ms frecuencia esta enfermedad?
2. Qu forma de inmunidad es la ms importante para
proteger contra la Leishmania, y los pacientes con VIH
o un trasplante de rgano tienen un mayor riesgo de
desarrollar leishmaniasis?
3. Cul es la presentacin clnica usual de los pacientes
con leishmaniasis visceral y qu enfermedades pueden
asemejarse a esta infeccin?
4. Dnde suelen ubicarse las lesiones de la leishmaniasis
cutnea y por qu?
5. Cul es la terapia aprobada por la U.S. Food and
Drug Administration (Administracin de alimentos y
medicamentos de Estados Unidos) para la leishmaniasis visceral?
POSIBLE GRAVEDAD
La leishmaniasis visceral es una enfermedad crnica que
puede producir una morbilidad grave y la muerte en huspedes debilitados o con deficiencias inmunitarias
PUNTOS CLAVE
Sobre la epidemiologa
y el ciclo de vida de Leishmania
1. Se contrae en reas tropicales donde es comn el
mosquito flebtomo; poco comn en Estados Unidos. Se encuentra en Sudamrica, India, Bangladesh,
el Medio Oriente y el este de frica.
2. El promastigote flagelado que se introduce por medio
de la mosca de la arena es ingerido por los macrfagos.
3. En el macrfago, Leishmania se desarrolla hasta un
amastigote no flagelado que vive felizmente dentro
del fagolisosoma del macrfago.
4. Este parsito intracelular es controlado por la activacin de la respuesta inmune Th1 mediada por clulas
que aumenta los niveles de interfern .
5. La leishmaniasis puede ser una infeccin oportunista
en pacientes con VIH o trasplante de rganos.
PROTOZOARIOS DE TEJIDO
301
PUNTOS CLAVE
Sobre la leishmaniasis visceral
1. El perodo de incubacin es de 3 a 8 meses.
2. La aparicin subaguda se presenta con una mayor
inflamacin abdominal (debido a una esplenomegalia y hepatomegalia masivas), fiebre intermitente y
prdida de peso que puede confundirse con un linfoma o una mononucleosis infecciosa.
3. La aparicin aguda se presenta con una fiebre alta persistente que se asemeja a la bacteremia o la malaria.
4. La anemia, leucopenia e hipergammaglobulinemia
son comunes.
5. El diagnstico se realiza por medio de una biopsia y
una tincin de Giemsa que muestren amastigotes.
6. Los pacientes con VIH pueden tener una enfermedad
diseminada sin esplenomegalia.
Despus de la picadura del mosquito, las lesiones signicativas en piel por lo general toman 2 semanas a varios
meses en desarrollarse. Las lesiones suelen desarrollarse
en las reas expuestas. stas son el resultado de que los
amastigotes se multipliquen en las clulas mononucleares
dentro de la piel y provocando una reaccin inamatoria granulomatosa. Se puede encontrar una sola lesin o
mltiples lesiones, con morfologa variante. Las lesiones
pueden estar encostradas y secas, o hmedas y exudantes.
Se pueden desarrollar lceras circulares con bordes elevados y bien denidos, y puede aumentar de tamao de
manera progresiva y adquirir una apariencia en forma
de pizza como resultado del color de carne cruda de la
base de la lcera combinado con el exudado amarillo. Las
lesiones pueden infectarse secundariamente con estalococos y estreptococos.
El diagnstico se realiza por medio de una biopsia del
borde elevado de la lesin en la piel donde los macrfagos
infectados con Leishmania son abundantes. Los amastigotes se observan en la tincin de Giemsa.
LEISHMANIASIS MUCOSAL
La leishmaniasis mucosal es una manifestacin menos
comn, provocada sobre todo por L. braziliensis. Slo 2 a
3% de los pacientes con lesiones en la piel desarrolla esta
complicacin. Los microorganismos invaden las clulas
mononucleares en la mucosa. La nariz es la que se ve afectada con ms frecuencia, teniendo como resultado una mala
ventilacin, secrecin, dolor o epistaxis. Ms adelante, se
destruye el tabique nasal y la nariz se colapsa. Tambin
se ha reportado afectacin de la mucosa genital y la trquea.
El diagnstico se realiza por medio de la biopsia.
302
CAPTULO 12
INFECCIONES PARASITARIAS
PUNTOS CLAVE
Sobre la leishmaniasis cutnea y mucosal
1. Un problema para los granjeros, colonos, tropas y
turistas; el perodo de incubacin es de 2 semanas a
2 meses.
2. Se encuentra por todo el mundo; se han reportado
casos en Texas.
3. Las lesiones se presentan, sobre todo, en las reas
expuestas.
4. Secas o hmedas en apariencia, las lceras tienen
bordes elevados y bien definidos; las lesiones con
forma de pizza son comunes.
5. La enfermedad mucosal es menos comn, suele afectar la nariz.
6. El diagnstico se realiza por medio de biopsia, siempre del borde de las lesiones de la piel.
Tratamiento
El nico medicamento aprobado en Estados Unidos para
el tratamiento de la leishmaniasis es la anfotericina B liposomal. Para la leishmaniasis visceral en los pacientes con
deciencias inmunitarias, administrar 3 mg/kg diario los
das 1 a 5, 14 y 21. Se puede repetir si el parsito persiste.
En el husped inmunocompetente, el rgimen recomendado es 4 mg/kg de anfotericina B diarios administrados en
los das 1 a 5, 10, 17, 24, 31 y 38. Las recadas son comunes en los huspedes infectados con VIH.
PUNTOS CLAVE
Sobre el tratamiento de la leishmaniasis
1. Enfermedad visceral:
a) La anfotericina B liposomal es la nica terapia
aprobada.
b) La miltefosina parece prometedora, pero no haba
sido aprobada en Estados Unidos al momento de
escribir este libro.
2. Cutnea:
a) Puede sanar de manera espontnea.
b) La termoterapia es segura y efectiva.
c) En casos de afectacin mucosal, de infeccin en un
sitio cosmticamente sensible o que no sane, se
recomienda fluconazol o antimonio pentavalente.
d) La miltefosina es efectiva para algunas especies
de Leishmania, pero no para otras.
PREGUNTAS GUA
1. Qu insecto es responsable de transmitir esta enfermedad y esta enfermedad suele transmitirse a los
turistas? Por qu s o por qu no?
2. Cmo transmiten estos insectos la enfermedad al ser
humano?
3. Qu rganos se ven afectados con ms frecuencia
por la enfermedad crnica de Chagas?
POSIBLE GRAVEDAD
Un trastorno crnico que puede producir una cardiomiopata fatal.
PROTOZOARIOS DE TEJIDO
303
Presentacin clnica
La enfermedad de Chagas aguda con frecuencia produce sntomas mnimos. Casi una semana despus de que el parsito
entra en la piel, se desarrolla un rea de inamacin localizada llamada chagoma, con frecuencia relacionada con una
inamacin local de nodo linftico. La entrada del parsito
por medio de la conjuntiva produce edema periorbital (signo
de Romaa). Poco despus de la aparicin del edema local se
presentan ebre, malestar, anorexia y edema en cara y piernas.
En ocasiones, se puede desarrollar miocarditis o encefalitis.
Aos a dcadas despus de la infeccin primaria 10 a
30% de los individuos continan desarrollando una enfermedad de Chagas crnica. El corazn es el principal rgano
daado. La cardiomiopata grave tiene como resultado un
tromboembolismo, insuciencia cardaca congestiva y arritmias que amenazan la vida. La afectacin esofgica puede
producir un megaesfago relacionado con disfagia, regurgitacin y neumona por aspiracin. El megacolon chagsico
es otra manifestacin de la enfermedad crnica que produce
estreimiento y obstruccin intestinal la cual puede llevar a
la perforacin y a la sepsis bacteriana. En los huspedes con
deciencias inmunitarias tales como los pacientes con transplante de rganos y los pacientes con SIDA, T. cruzi se puede
reactivar, presentndose con manifestacin de enfermedad
de Chagas crnica. A diferencia de los huspedes normales,
los pacientes con deciencias inmunitarias tambin estn en
riesgo de desarrollar abscesos cerebrales por T. cruzi.
Diagnstico
La enfermedad aguda puede diagnosticarse examinando la
tincin de Giemsa de sangre o las extensiones de capa leucoplaquetaria. Los tripomastigotes (cuya longitud es casi
del doble del dimetro que un glbulo rojo) se pueden
observar con facilidad en el microscopio.
PUNTOS CLAVE
PUNTOS CLAVE
304
CAPTULO 12
INFECCIONES PARASITARIAS
PUNTOS CLAVE
PUNTOS CLAVE
En la enfermedad crnica, el diagnstico se realiza detectando los anticuerpos de inmunoglobulina G (IgG). Hay
varias pruebas serolgicas sensibles disponibles, pero con
frecuencia se obtienen resultados falso positivos. En Estados
Unidos, se han aprobado dos pruebas ELISA por parte de la
U.S. Food and Drug Administration (Administracin de
alimentos y medicamentos de Estados Unidos). En pocas
recientes, se ha mostrado que un ELISA tiene una sensibilidad y especicidad altas, y es til para monitorear el
suministro de sangre. El mtodo de la reaccin en cadena
de la polimerasa (PCR) ha mostrado ser prometedor, pero
todava no est comercialmente disponible.
Tratamiento
T. cruzi no es sensible a casi todos los medicamentos antiparasitarios (vase cuadro 12.3). El nifurtimox cura casi 70% de
los casos agudos. Este medicamento produce efectos secundarios gastrointestinales y neurolgicos en muchos pacientes.
El benznidazol tiene un ndice de cura similar. La neuropata
perifrica, la granulocitopenia y las erupciones son los efectos
secundarios ms comunes con tal agente. El tratamiento con
estos dos agentes no se recomienda para la enfermedad de
Chagas crnica. Estudios recientes han mostrado que el tratamiento hace ms lenta la progresin de la cardiopata.
TRYPANOSOMA BRUCEI COMPLEJO
HELMINTOS INTESTINALES
POSIBLE GRAVEDAD
En semanas a meses, esta enfermedad puede progresar
hacia coma, tras el cual viene la muerte.
PREGUNTAS GUA
1. Cules son las dos formas por medio de las cuales los
helmintos intestinales entran en el husped humano?
HELMINTOS INTESTINALES
2. Cmo difiere el ciclo de vida de Ascaris del de Trichuris y cmo se manifiesta clnicamente esta diferencia?
Helmintos
fecales
3. Cmo es capaz de persistir Strongyloides en el husped humano por tres a cuatro dcadas?
Adquirido
por
ingesta
Ascaris
Trichuris
Adquirido por
penetracin
de la
piel
Strongyloides
Anquilostoma
50 m
larva rabditiforme
(no se observan huevecillos)
Paragonimus
westermani
Tenia
Helmintos
de tejido
Clonorchis
sinensis
Schistosoma
haematobium
Schistosoma
mansoni
Entre los helmintos se incluyen los ascrides (nematodos), los trematodos y la solitaria (cestodos). Estos parsitos
son grandes, van desde 1 cm hasta 10 m, y con frecuencia
viven en el tracto gastrointestinal humano sin producir
sntomas. Slo cuando la infeccin es muy fuerte o la
lombriz emigra a un sitio extraintestinal es que los pacientes buscan atencin mdica. La transmisin a humanos
es el resultado en casi todos los casos del contacto con
desechos humanos. El diagnstico por lo general se realiza
examinando las heces en busca de huevecillos, larvas o
lombrices adultas (gura 12.4).
Enterobius
50 m
POSIBLE GRAVEDAD
Las infecciones con frecuencia son asintomticas. En el
husped con deficiencias inmunitarias, Strongyloides
puede progresar a un sndrome de hiperinfeccin fatal.
305
Huevecillos de helminto
Schistosoma
japonicum
50 m
NEMATODOS INTESTINALES
(ASCRIDES)
Los nematodos pueden clasicarse en dos grupos. Los
que entran en el husped por medio de la ingesta de
huevecillos (Trichuris, Ascaris y Enterobius) y los que
producen larvas que penetran la piel de su husped
(Strongyloides y anquilostoma). Los ciclos de vida del
ascride tambin pueden clasicarse en dos grupos. Un
grupo, Trichuris y Enterobius, se pega y crece en el intestino poco despus de ser ingerido. El segundo grupo,
Ascaris, Strongyloides y anquilostoma, primero penetran
el sistema venoso, entran en los pulmones y emigran de
los bronquios a la trquea, donde son tragados. Entonces residen en el tracto gastrointestinal (gura 12.5).
Estas diferencias en el ciclo de vida son responsables
de algunas de las caractersticas clnicas nicas de las
mltiples especies de nematodos.
306
CAPTULO 12
INFECCIONES PARASITARIAS
Lombrices adultas
La larva
pasa por
Trichuris y
Enterobius
Huevecillos
Pulmones
Larvas
en el flujo
sanguneo
Ascaris
o
Str
ng
y
St
ron
g yl
oid
Huevecil
m
los co
idos
Incubacin
de la larva
o
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stin
es penetra el inte
es y
lo
n
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la p
ASCARIS
Ascaris es la infeccin helmntica ms comn de los humanos, se estima que infecta ms de mil millones de humanos
en todo el mundo. En Estados Unidos, las infecciones predominan en el sureste, donde las condiciones climticas
favorecen la fecundacin de huevecillos.
Al igual que Trichuris, Ascaris es un parsito de los
humanos, la infeccin se contrae por medio de la ingesta
de material contaminado con heces humanas. Bajo las condiciones apropiadas de temperatura y humedad, los huevecillos se desarrollan en embriones infecciosos en 5 a 10
das. Cuando son ingeridos, los parsitos se incuban en el
intestino delgado. Los embriones penetran la pared intesti-
ENTEROBIUS (OXIURO)
El oxiuro es la infeccin por lombrices ms comn en los
pases dentro de la zona de temperatura. Esta infeccin es
muy comn en nios de todos los grupos socieconmicos
en Estados Unidos. Se estima que entre 20 y 40 millones
de personas estn infectadas. Los huevecillos de este parsito
resisten la sequa y, por tanto, pueden contaminar las sbanas
y el polvo de las camas. Como resultado de esto, la infeccin
en un nio pequeo puede producir la infestacin de toda la
familia. Despus de la ingesta, los huevecillos se incuban en
el duodeno y el yeyuno, y las larvas maduran en el ciego y el
intestino grueso. En la noche, las hembras fecundadas emigran al rea perianal, donde dejan sus huevecillos y producen
comezn localizada. Cuando se rasca esta rea, los huevecillos
se quedan atrapados debajo de las uas y luego los ingiere el
antrin, lo que da como resultado autoinfeccin.
La principal manifestacin clnica es la comezn nocturna en el rea perianal lo cual con frecuencia interere
con el sueo. Este parsito rara vez produce otros sntomas.
Debido a que Enterobius rara vez emigra a travs del tejido,
esta infeccin no se relaciona con eosinolia perifrica. El
diagnstico se realiza por medio de una cinta adhesiva de
HELMINTOS INTESTINALES
307
PUNTOS CLAVE
PUNTOS CLAVE
PRESENTACIN CLNICA
CASO 12.3
Un hombre blanco de 60 aos de edad fue admitido al hospital por un trasplante elegido cardaco y renal. Tena diabetes
mellitus desde hace mucho tiempo y haba experimentado
mltiples infartos al miocardio que le provocaron una cardiomiopata isqumica grave. Tambin haba desarrollado
una neuropata diabtica en etapa terminal. Despus del
trasplante, recibi micofenolato mofetilo, tacrolims y dosis
altas de metilprednisolona. Un mes despus del trasplante,
desarroll repentinamente fiebre y una mayor insuficiencia respiratoria, relacionada con una tos con produccin de
esputo acuoso transparente. Dos das despus empez a
presentar accesos de tos con esputo sanguinolento.
En los antecedentes sociales se encontr que este paciente
nunca haba fumado, que nunca haba viajado fuera del
norte de Florida, habiendo vivido es esa rea toda su vida.
El examen fsico mostr una presin sangunea de 133/72
mmHg, un pulso de 81 latidos por minuto, una frecuencia
308
CAPTULO 12
INFECCIONES PARASITARIAS
respiratoria de 20 respiraciones por minuto y una temperatura de 37.6C. Este paciente se mostraba agudamente
enfermo, teniendo insuficiencia respiratoria con una mscara ventilatoria.
Un examen de odos, nariz y garganta no tuvo hallazgos
notables. El cuello estaba flexible, sin linfadenopata.
Se le escuchaban ruidos respiratorios speros en ambos
pulmones y la herida en la lnea media esternal estaba
limpia y sin drenado. El corazn mostr S1 y S2 normales,
sin soplos, roces o galopes. El abdomen estaba suave y no
estaba sensible. No se observ organomegalia y los sonidos
intestinales eran normales.
Se observ un poco de edema en la pierna (3+ en la
pierna inferior izquierda y 1+ en la pierna inferior derecha),
pero los pulsos pedales estaban intactos. Un examen neurolgico no descubri dficit focales. El paciente era capaz de
seguir instrucciones simples.
Los anlisis de laboratorio mostraron un conteo de WBC
de 3 700/mm3, con 85% de neutrfilos, 5.4% de linfocitos,
2% de eosinfilos, 0.6% de basfilos y 4.4% de monocitos. El
hematcrito fue de 29% y el conteo de plaquetas de 301 000/
mm3. El sodio en sangre fue de 137 meq/l y las pruebas de
funcin heptica estuvieron dentro de los lmites normales.
El pH de la sangre arterial fue de 7.02, con una PaCO2 de 59
mmHg, una PaO2 de 51 mmHg, un HCO3 de 15 meq/L y una
saturacin de oxgeno de 66% (FiO2 95%).
Una radiografa torcica revel opacidad parenquimal
bilateral consistente con el edema pulmonar (figura 12.6A).
Una tomografa computadorizada (CT) de pecho mostr
infiltrados reticulares intersticiales difusos consistentes con
el edema pulmonar (figura 12.6B) y dos exmenes posteriores de broncoscopia no revelaron patgenos. Se observ
una hemorragia alveolar difusa.
A pesar del tratamiento con voriconazol, ganciclovir y antibiticos de amplio espectro, el paciente se volvi hipotenso y
permaneci hipxico, muri 7 das despus de la aparicin de
su enfermedad respiratoria aguda. Todos los cultivos de sangre y el de esputo fueron negativos para patgenos.
En la autopsia se encontraron numerosas larvas filariformes de Strongyloides stercoralis presentes en los espacios
alveolares, el tabique alveolar y el tejido conectivo (figura
12.6C). Tambin se observaron larvas filariformes ocasionales dentro de los senos de los quistes linfticos hiliares y se
identificaron dentro del intersticio miocrdico. Se observaron larvas filariformes dentro de las paredes del esfago, el
estmago, el intestino delgado y el colon, la mayor infestacin se observ en el colon.
C
Como se mencion con respecto a otras infecciones por
nematodos, la mayora de los pacientes con Strongyloides no
tiene sntomas cuando slo albergan un pequeo nmero de
lombrices. Las infestaciones ms fuertes pueden producir sntomas relacionados con el ciclo de vida del parsito. Cuando
las larvas lariformes penetran por primera vez la piel, pueden
producir comezn y una erupcin eritematosa papular.
La emigracin hacia los pulmones puede producir sntomas respiratorios, neumona y eosinolia perifrica (sndrome
de Loeer). Una vez que Strongyloides reside en el tracto gas-
HELMINTOS INTESTINALES
PUNTOS CLAVE
PUNTOS CLAVE
309
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
Debido a que los huevecillos suelen incubarse en el tracto
gastrointestinal, los huevecillos de Strongyloides rara vez
se observan en el frotis fecal. El diagnstico depende de
la identicacin de larvas rabditiformes en las heces o el
lquido duodenal. El diagnstico requiere la experiencia,
debido a que, por error, las larvas de anquilostoma pueden
ser diagnosticadas como Strongyloides. Se deben examinar
por lo menos tres heces bajo un microscopio de bajo poder
(100); si los resultados son negativos, se debe considerar
la endoscopia. La prueba de sangre ELISA es sensible y
especca, pero no puede diferenciar la infeccin reciente
de la pasada. En el husped con deciencias inmunitarias
infectado con Strongyloides, la prueba ELISA puede ser
negativa. Una clave importante es la presencia de eosinolia perifrica, la cual puede aumentar los WBC perifricos
a entre 10 y 20%. Sin embargo, la ausencia de eosinolia,
sobre todo en el sndrome por hiperinfeccin, no excluye
el diagnstico de estrongiloidiasis.
La ivermectina por 2 das es curativa en casi todos los
casos. El albendazol puede darse como terapia alternativa.
Debido al peligro potencial de autoinfeccin grave, todos
los pacientes con Strongyloides se deben tratar, incluso los
asintomticos. Los pacientes que desarrollan un sndrome
de hiperinfeccin deben ser tratados por un mnimo de 7
das. Sin embargo, a pesar del tratamiento, la mortalidad
relacionada con este sndrome sigue siendo alta. Por tanto
los pacientes con antecedentes de Strongyloides o eosinolia
sin explicacin, deben ser examinados con minuciosidad, se
les deben realizar pruebas y ser tratados antes de recibir una
terapia inmunosupresora.
Anquilostoma
310
CAPTULO 12
INFECCIONES PARASITARIAS
donde se permite que las heces humanas no tratadas contaminen el suelo y las personas caminan descalzas. Necator americanus (el anquilostoma del nuevo mundo) se encuentra,
sobre todo, en el hemisferio occidental, pero tambin se ve
en el sur de Asia, Indonesia, Australia y Oceana. Ancylostoma
duodenale (anquilostoma del viejo mundo) predomina en
la regin mediterrnea, el norte de Asia y la costa oeste de
Sudamrica. Como resultado de las polticas de eliminacin
de los desechos sanitarios en Estados Unidos, la infeccin
por anquilostoma tiene una prevalencia baja, y se encuentra,
sobre todo, en el sureste.
El ciclo de vida del anquilostoma es muy similar al de
Strongyloides. Al igual que Strongyloides, las larvas del anquilostoma lariforme penetran la piel, entran en el torrente
sanguneo y el sistema linftico, pasan al pulmn, emigran a
los bronquios y hacia la trquea, son tragadas y, por ltimo,
residen en el intestino delgado superior (gura 12.5). Se
pegan por medio de una cpsula bucal que es usada para
succionar sangre del husped. Una sola lombriz de Necator americanus puede remover 0.03 ml de sangre diaria y
una sola lombriz de Ancylostoma duodenale, 0.2 ml. A nivel
mundial, el anquilostoma es una de las causas principales
de anemia por deciencia de hierro. Es responsable de una
prdida de sangre estimada de 7 millones de litros diarios (el
volumen total de sangre de ms de 1 milln de personas!).
El ciclo de vida del anquilostoma tambin diere del de
Strongyloides en muchas formas importantes y las diferencias
hacen que las manifestaciones del anquilostoma sean ms
leves clnicamente. Los huevecillos de Strongyloides maduran
con rapidez, se incuban en la pared intestinal del husped;
los huevecillos del anquilostoma maduran ms lento, requieren varios das de incubacin en un suelo clido, hmedo y
con sombra. Como resultado de esto, la infestacin humana
de anquilostoma se conna a las reas geogrcas con clima
clido. El mayor tiempo de maduracin de los huevecillos
de anquilostoma tambin afecta que no haya autoinfeccin
y que la infeccin con heces frescas no sea posible.
PRESENTACIN CLNICA
Cuando las larvas de anquilostoma penetran la piel pueden
producir un prurito intenso, a veces llamado prurito basal.
La comezn se relaciona con el eritema local y una erupcin papular en el sitio de penetracin. Como se observa
con Ascaris como con Strongyloides, se pueden desarrollar
sntomas respiratorios y neumona en forma de parche relacionados con eosinolia perifrica (sndrome de Loeer)
conforme la lombriz penetra el pulmn. Las anormalidades con ms frecuencia relacionadas con el anquilostoma son
la deciencia de hierro y la malnutricin protenica. Estas
anormalidades dependen de la carga de lombrices sobre el
estado nutricional del paciente. Otras quejas pueden incluir
dolor abdominal, diarrea y prdida de peso.
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
Las lombrices hembra adultas liberan entre 10 000 y 20 000
lombrices diarias, el diagnstico se realiza por medio de un
frotis fecal simple. Los huevecillos se observan con facili-
PUNTOS CLAVE
Sobre el anquilostoma (Necator americanus
y Ancylostoma duodenale)
1. Las larvas del suelo penetran la piel, provocando una
erupcin prurtica.
2. Las larvas pasan por el pulmn y pueden causar sndrome de Loeffler.
3. Los huevecillos se incuban fuera del husped en el
suelo (no hay autoinfeccin).
4. Las lombrices adultas se pegan a la pared intestinal y
succionan sangre.
4. La anemia por deficiencia de hierro es la manifestacin ms comn.
5. El diagnstico se realiza con facilidad por medio de la
observacin de huevecillos en las heces.
6. El mebendazol es el tratamiento a elegir.
TRICHINELLA
POSIBLE GRAVEDAD
Por lo general asintomtica, pero las infecciones fuertes
pueden producir una miocarditis, neumona y encefalitis
graves que pueden ser fatales.
PUNTOS CLAVE
Sobre la triquinosis
1. Producida por la ingesta de quistes de larvas, que,
sobre todo, provienen del puerco.
2. No es comn en pases donde no se alimenta a los
puercos con basura no cocinada.
3. Las larvas infectan al esqueleto y el msculo cardaco.
4. Las infecciones ligeras con frecuencia son asintomticas.
5. La infeccin fuerte produce dolor abdominal y diarrea,
seguido de fiebre, edema periorbital, dolor muscular
(primero los msculos oculares) y miocarditis, relacionada con una eosinofilia marcada y un aumento en la
creatina fosfocinasa.
6. El diagnstico se realiza por medio de una biopsia de
msculo, un ELISA o por medio de los signos clnicos.
311
POSIBLE GRAVEDAD
Las infecciones con Echinococcus multilocularis suelen
producir una enfermedad sintomtica; los pacientes infectados con Echinococcus granulosus pueden permanecer
asintomticos. La enfermedad extensa produce una morbilidad y mortalidad significativas.
312
CAPTULO 12
INFECCIONES PARASITARIAS
Estados Unidos. Una segunda especie, Echinococcus multilocularis se encuentra en el norte de Europa, en Asia y el
norte de Estados Unidos y el rtico.
Los humanos representan un husped intermediario
inadvertido, porque la infeccin se contrae por medio de
la ingesta de comida contaminada con huevecillos parasitarios viables. Echinococcus se transporta en las heces de
ovejas, cabras, camellos, caballos y perros domsticos que
viven alrededor del ganado. En el suroeste de Estados Unidos, casi todos los casos se contraen por medio de perros
pastores. El principal husped de Echinococcus multilocularis es el zorro, y los perros y gatos domsticos se infectan de
manera secundaria. Debido a que los huevecillos son parcialmente resistentes a la segua y pueden permanecer viables por muchas semanas, la comida puede contaminarse
sin estar en contacto directo con los animales infectados.
Los huevecillos ingeridos se incuban en el intestino,
formando oncoesferas que penetran la pared intestinal,
entran en el torrente sanguneo y son depositados en mltiples rganos, con ms frecuencia el hgado y los pulmones, y menos con frecuencia el cerebro, el corazn y los
huesos (donde se enquistan). Los quistes hidatdicos resultantes consisten en una membrana germinal que produce
mltiples cabezas de cestodo y tambin se someten a una
germinacin para formar mltiples quistes segmentados
dentro del quiste primario (gura 12.7). Los quistes pueden sobrevivir en el husped por dcadas.
CASO 12.4
Una mujer de 33 aos, inmigrante de Jordania, se present
con una queja principal de tos sanguinolenta e insuficien-
Presentacin clnica
La mayora de los pacientes con equinococosis se encuentra
asintomtica, la infeccin se detecta incidentalmente en un
estudio de imagen. Los sntomas suelen desarrollarse cuando
el quiste hidatdico alcanza un tamao de 8 a 10 cm y
empieza a comprimir estructuras vitales y erosiona su camino
hacia el tracto biliar o un bronquio pulmonar (como ocurri
en el caso 12.4). Los quistes tambin pueden superinfectarse,
teniendo como resultado un absceso bacteriano. La fuga o
rotura del quiste puede tener como resultado una reaccin
analctica, produciendo ebre e hipotensin. Tambin se
pueden desarrollar quistes en cerebro, corazn, riones, ojos
y huesos. Rara vez progresa la enfermedad asintomtica producida por Echinococcus granulosus; sin embargo, en 90% de
los casos la infeccin asintomtica por Echinococcus multilocularis progresa a una enfermedad sintomtica.
Diagnstico y tratamiento
La ultrasonografa, una CT o resonancia magntica revelan
un quiste hidatdico caracterstico con una estructura segmentada distintiva que representa los quistes hijos (gura
12.7). Con frecuencia, tambin se visualizan cabezas de
cestodo. La etapa de infeccin puede clasicarse basndose
en los hallazgos del ultrasonido, pero se ha encontrado que
la CT es un mtodo diagnstico ms efectivo para delinear la
extensin de la enfermedad. El diagnstico puede conrmarse por medio de un ELISA, el cual es muy sensible para
los quistes hepticos, pero menos sensible para los quistes
en otros rganos.
PUNTOS CLAVE
Sobre Echinococcus
1. La propagacin se da, sobre todo, por medio de perros
domsticos, que excretan huevecillos en sus heces.
stos sobreviven en el polvo y la comida contaminada.
2. Los huevecillos se incuban en el intestino y las oncoesferas entran en el torrente sanguneo, donde emigran
hacia el hgado o el pulmn, o (con menos frecuencia)
al cerebro, donde forman quistes hidatdicos.
3. Los quistes hidatdicos sobreviven y crecen por dcadas, causando sntomas cuando alcanzan los 8 a 10
cm de dimetro.
4. El diagnstico se realiza por medio de una tomografa
computadorizada o una ultrasonografa.
5. El tratamiento afecta la administracin de albendazol,
combinado con la extirpacin quirrgica precedida de
la instilacin de un agente letal en la capa germinal.
De forma alternativa, el drenado percutneo con aguja
y la instilacin de un agente letal (PAIR) pueden ser
curativos.
313
POSIBLE GRAVEDAD
Produce complicaciones neurolgicas en un nmero significativo de pacientes infectados muchos aos despus de la
infeccin inicial.
314
CAPTULO 12
INFECCIONES PARASITARIAS
PREGUNTAS GUA
Figura 12.8. Tomografa computadorizada con contraste
de la corteza cerebral, muestra dos lesiones tpicas
en forma de anillos realzados de neurocisticercosis (flecha).
POSIBLE GRAVEDAD
PUNTOS CLAVE
Sobre la cisticercosis (infeccin con Taenia solium)
1. Se contrae por medio de la ingesta de huevecillos
en la comida fecalmente contaminada o en las larvas
enquistadas en el puerco poco cocinado.
2. Las larvas entran en el torrente sanguneo, enquistndose principalmente en el cerebro.
3. Se desarrollan sntomas despus de muchos aos
cuando mueren las larvas, produciendo una mayor
inflamacin.
4. Puede producir convulsiones, hidrocefalia, parapleja
y meningitis.
5. El diagnstico se realiza por medio de la tomografa
computadorizada, la resonancia magntica y la serologa.
6. El tratamiento afecta la administracin de albendazol
ms corticoesteroides para la enfermedad sintomtica; se puede llevar a cabo una extirpacin quirrgica
en pacientes seleccionados.
PUNTOS CLAVE
Sobre el ciclo de vida de Schistosoma
1. Las cercarias que estn nadando en el agua fresca
pueden penetrar la piel humana.
2. Las cercarias maduran en un esquistosoma que entra
en el torrente sanguneo y emigra al hgado y el pulmn, donde madura.
3. Las lombrices maduras emigran al sistema venoso del
intestino delgado (S. japonicum) o grueso (S. mansoni)
o al plexo venoso de la vejiga (S. haematobium).
4. Las lombrices liberan huevecillos en las heces u orina
durante muchos aos, lo que tiene como resultado la
contaminacin del agua fresca.
5. Los caracoles de agua fresca se infectan con miracidios, un paso necesario en la produccin de cercaria
y la infeccin de los humanos.
315
CASO 12.5
Un hombre de 32 aos de edad fue evaluado por una lesin
en la vejiga urinaria. Haba estado bien hasta 16 meses
antes. Poco despus de regresar de unas vacaciones de
una semana en Malawi, tuvo un episodio de dolor perineal
relacionado con una eyaculacin dolorosa y un eyaculado
color caf. Esta condicin mejor despus del tratamiento
con ciprofloxacino.
Cuatro meses antes de la evaluacin, este paciente haba
empezado a experimentar frecuencia urinaria, con un paso
intermitente de pequeos cogulos de sangre en la orina.
Sus sntomas no mejoraron con el tratamiento de ciprofloxacino. En los antecedentes epidemiolgicos se habl de
viajes frecuentes fuera de Estados Unidos. El ms reciente
fue un viaje que el paciente hizo a Malawi con su esposa.
Mientras estaba ah, nad varias veces en un lago que se le
asegur era seguro.
Los anlisis de laboratorio mostraron un conteo de WBC
perifricos normal y diferencial. El urinlisis confirm una
hematuria. En la citologa no se encontraron clulas malignas. Un urograma y un ultrasonido mostraron una estructura redonda, de 810 mm de dimetro, adherida a la pared
de la vejiga. El examen citoscpico descubri mltiples lesiones ligeramente levantadas y polipoides que tenan menos
de 5 mm de dimetro. Las lesiones eran eritematosas, con
reas amarillas focales.
El examen con microscopio de bajo poder del material
de la biopsia de la vejiga revel una lesin inflamatoria polipoide de la mucosa de la vejiga con un infiltrado inflamatorio denso que rodeaba las agrupaciones de huevecillos
en la submucosa. En un mayor aumento, se encontr que
los granulomas contenan agrupaciones de huevecillos helmnticos rodeados de histiocitos epitelioides, clulas inflamatorias crnicas y eosinfilos. Los huevecillos eran ovales
y tenan una espina terminal caracterstica del S. haematobium (figura 12.9). La esposa de este paciente fue examinada ms adelante y se encontraron huevecillos de Schistosoma en su orina. Se les trat a ambos con praziquantel y
los huevecillos desaparecieron de la orina de ambos.
Presentacin clnica
Las tres etapas de la enfermedad corresponden al ciclo de
vida del parsito en el husped humano.
La primera etapa se presenta en el momento de la
penetracin y suele denominrsele comezn del nadador.
Se desarrolla una erupcin macular papular que produce
mucha comezn 24 horas despus de que las cercarias penetran la piel. Las lesiones se resuelven de manera espontnea
conforme el microorganismo se propaga al torrente sanguneo. Un esquistosoma aviar tambin es capaz de penetrar la
piel, pero no es capaz de entrar en el ujo sanguneo. Esta
316
CAPTULO 12
INFECCIONES PARASITARIAS
pulmonares, produciendo hipertensin pulmonar e insuciencia cardaca congestiva del lado derecho. La deposicin de huevecillos en el SNC es menos comn y puede
provocar convulsiones o, si los huevecillos se depositan en
la regin de la mdula espinal, mielitis transversa. En S.
haematobium, los huevecillos se depositan en la pared de
la vejiga, produciendo hematuria, obstruccin de la vejiga,
hidronefrosis e infecciones recurrentes del tracto urinario.
El cncer en la vejiga tambin puede complicar la infeccin
crnica con S. haematobium.
Diagnstico y tratamiento
Figura 12.9. Biopsia de vejiga que muestra un huevecillo de Schistoma haematobium. (Imagen de N. Eng. J. Med
343:1105-1111, 2000.)
PUNTOS CLAVE
Sobre la presentacin clnica de la esquistosomiasis
1. La penetracin de la piel produce comezn del
nadador.
2. Puede seguir un sndrome de enfermedad del suero
con eosinofilia y niveles altos de inmunoglobulina E.
Esta constelacin de sntomas se llama fiebre Katayama.
3. La reaccin granulomatosa ante la deposicin de huevecillos produce diarrea crnica, hipertensin porta y
hepatoesplenomegalia, e hipertensin pulmonar en
Schistosoma mansoni y S. japonicum.
4. Los huevecillos depositados en la vejiga pueden producir hematuria, obstruccin de la vejiga, hidronefrosis, infecciones recurrentes del tracto urinario y a
veces cncer de vejiga en casos de S. haematobium.
PUNTOS CLAVE
Sobre el diagnstico y tratamiento
de la esquistosomiasis
1. La presencia de huevecillos caractersticos en heces
u orina (revisar entre medio da y las 2 P.M.) o en la
biopsia de tejido, es diagnstica; considrese la biopsia rectal en caso de Schistoma mansoni.
2. Tal vez no se observen huevecillos en la enfermedad
crnica, el anticuerpo antiesquistosoma puede ser til.
3. El praziquantel es el tratamiento a elegir.
317
PREGUNTAS GUA
1. Cmo se transmite la filariasis?
2. Cul es la caracterstica clave que ayuda a diferenciar
la filariasis inflamatoria de la celulitis bacteriana?
3. La elefantiasis es una manifestacin temprana o tarda de la filariasis?
4. En qu momento durante el da es ms probable que
las extensiones de sangre sean positivas?
POSIBLE GRAVEDAD
Una infeccin crnica debilitante que puede producir complicaciones desfigurantes graves al bloquear el drenado
linftico.
318
CAPTULO 12
INFECCIONES PARASITARIAS
FILARIASIS ASINTOMTICA
Muchos individuos tienen una infeccin asintomtica. La
eosinolia perifrica y la linfadenopata palpable pueden
ser la nica manifestacin clnica. Por lo general, los nios
no presentan sntomas, a pesar del alto nmero de microlarias en su sangre.
FILARIASIS INFLAMATORIA
Los adultos reaccionan con ms frecuencia con reacciones
alrgicas fuertes a la invasin de lombrices que empieza casi
un ao despus de la exposicin. La ebre, los escalofros,
el vmito, la cefalea y el malestar pueden relacionarse con
la linfangitis de una extremidad, la orquitis, la epididimitis
o la inamacin escrotal. La extremidad afectada se pone
caliente, se inama, se pone eritematosa y produce dolor,
lo cual se asemeja a la celulitis. Estos sntomas se relacionan con la leucocitosis perifrica y un mayor porcentaje
de eosinlos (6 a 25%). A diferencia de la celulitis, que
suele iniciar perifricamente y se mueve hacia arriba por la
extremidad, la lariasis inamatoria empieza centralmente
cerca de los quistes linfticos y se extiende perifricamente.
Los ataques pueden presentarse cada mes y no responden
a los antibiticos. La respuesta granulomatosa en el tejido
linftico se piensa que es la reaccin inamatoria del husped ante las lombrices que estn muriendo. La muerte de
las lombrices se relaciona con la liberacin de bacterias
de Wolbachia parecidas a las del raquitismo que viven en
una relacin simbitica dentro de las lombrices adultas.
FILARIASIS OBSTRUCTIVA
Con el tiempo, la inamacin crnica produce brosis y
obstruccin permanente del ujo linftico. Este sndrome
es el resultado de la infeccin microlaria continua. La
obstruccin linftica persistente y el edema producen un
PUNTOS CLAVE
Sobre el ciclo de vida de Wuchereria bancrofti
y Brugia malayi
1. Transmitido por medio de la picadura de un mosquito
infectado.
2. Se requieren repetidas picaduras de mosquito.
3. La microfilaria vive en el sistema linftico y las lombrices entran en el flujo sanguneo a media noche
(excepto en el Pacfico sur).
4. Los mosquitos se infectan al picar a los humanos.
engrosamiento notable de la piel y la deposicin de material colagenoso, lo que al final provoca elefantiasis. Los
pacientes sufren de un agrandamiento debilitante de sus
piernas o de un agrandamiento masivo del tejido escrotal,
haciendo que sea difcil caminar. La celulitis provocada
por estreptococos o Staphylococcus aureus puede recurrir de
manera peridica, requiriendo el tratamiento antibitico.
La rotura del sistema linftico hacia los riones o la vejiga
puede tener como resultado quiluria, y la rotura hacia el
peritoneo puede producir ascitis quilosa.
Diagnstico y tratamiento
Se deben obtener extensiones perifricas con tincin
de Giemsa o Wright a media noche en todos los casos
excepto en aquellos del Pacco sur. La identicacin de
lombrices adultas en la sangre es un diagnstico denitivo; sin embargo, en la enfermedad temprana y tarda,
con frecuencia no se observan lombrices. Los ensayos de
anticuerpo y antgeno son muy sensibles y especcos. Un
ttulo de anticuerpo IgG4 se correlaciona con la enfermedad activa. La prueba diagnstica a elegir hoy en da es un
ELISA para el antgeno circulante para W. bancrofti y los
ttulos se correlacionan con la carga de lombrices adultas.
Se ha desarrollado una prueba de PCR para W. bancrofti,
pero no est ampliamente disponible. Por lo general no
se recomienda la biopsia de los quistes linfticos infectados, pero cuando se realiza, puede revelar lombrices adultas adems de granuloma. La ultrasonografa del sistema
linftico dilatado en el cordn espermtico ha revelado
lombrices mviles. En la infeccin temprana y durante la
etapa inamatoria, suele observarse eosinolia perifrica.
PUNTOS CLAVE
Sobre la presentacin clnica de la filariasis
1. Muchas personas, sobre todo los nios, estn asintomticos.
2. La filariasis inflamatoria se relaciona con eritema
peridico, calor, dolor e inflamacin que se asemeja a
la celulitis (relacionado con la eosinofilia perifrica).
3. La enfermedad obstructiva tiene como resultado la
inflamacin crnica de extremidades (elefantiasis)
debido a la fibrosis linftica.
4. La enfermedad obstructiva puede producir una celulitis bacteriana recurrente.
5. La rotura del sistema linftico puede producir quiluria
o ascitis quilosa.
6. La liberacin de bacterias de Wolbachia parecidas a
las del raquitismo por parte de las lombrices adultas
puede ser el principal estmulo para la inflamacin.
LECTURAS SUGERIDAS
PUNTOS CLAVE
Sobre el diagnstico y el tratamiento de la filariasis
1. El diagnstico definitivo se obtiene por medio de una
extensin de sangre que muestre lombrices.
2. En la enfermedad temprana y tarda, tal vez no se
observen lombrices.
3. El ultrasonido del sistema linftico dilatado puede
mostrar lombrices.
4. La eosinofilia perifrica es comn.
5. El ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas es
sensible y especfico y los niveles se correlacionan
con la actividad de la enfermedad.
6. La dietilcarbamazina o la ivermectina ms albendazol se usan para el tratamiento. El tratamiento puede
exacerbar los sntomas.
319
320
CAPTULO 12
INFECCIONES PARASITARIAS
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13
Infecciones zoonticas
Tiempo recomendado para completarse: 2 das
PREGUNTAS GUA
1. Por qu ha aumentado la frecuencia de las infecciones zoonticas?
ESPIROQUETAS
ENFERMEDAD DE LYME
POSIBLE GRAVEDAD
Puede presentarse de forma aguda o puede tener como
resultado una infeccin crnica que ocasionalmente amenaza la vida.
Epidemiologa
La enfermedad de Lyme es la infeccin ms comn de origen
en insectos en Estados Unidos. Se reportan ms de 10 000
ESPIROQUETAS
PUNTOS CLAVE
Sobre la epidemiologa, causa
y patognesis de la enfermedad de Lyme
1. Es la enfermedad ms comn de origen en insectos
en Estados Unidos. Se encuentra en
a) el noreste de Estados Unidos, Winsconsin, California y Oregon.
b) regiones templadas de Europa, Escandinavia, la ex
Unin Sovitica, China, Corea y Japn.
2. Producida por Borrelia burgdorferi, una espiroqueta
microaeroflica, que puede crecer en un medio Barbour-Stoenner-Kelly.
a) Expresa lipoprotenas en su superficie ayudando
al microorganismo a sobrevivir en los huspedes.
b) Produce protena de unin a la fibronectina, antgeno flagelar y dos protenas de choque trmico
que tienen una reaccin cruzada con las protenas
humanas.
3. Transmitida por medio de la ninfa de las garrapatas
Ixodes. Se mueve del venado al ratn de patas blancas
y de ah a los humanos.
a) Del tamao de una peca, comnmente se omite.
b) Debe adherirse por 36 a 48 horas para transmitir
la espiroqueta.
4. Empieza en la piel y despus se disemina.
5. Induce una inmunidad mediada por clulas y humoral. Puede sobrevivir por aos en el lquido de las
articulaciones, el sistema nervioso central y la piel de
humanos no tratados.
323
324
CAPTULO 13
INFECCIONES ZOONTICAS
Manifestaciones clnicas
CASO 13.1
Un hombre joven busc atencin mdica debido a una rigidez en el cuello, un dolor en espalda y una erupcin en su
pierna. En el examen, se observ que tena una lesin circular eritematosa macular en su pierna. Un examen posterior
revel una garrapata adherida en su otra pierna, lo que indicaba una exposicin reciente a garrapatas. Posteriormente
se identific que la garrapata era Ixodes pacificus. El ensayo
Western blot mostr anticuerpos IgG e IgM especficos para
B. burgdorferi. Se le trat con doxiciclina y se resolvieron sus
sntomas. (Adaptado de Murakami EK, Shojania N, Christi S,
reporte de caso de Internet.)
PUNTOS CLAVE
Sobre la enfermedad de Lyme primaria y secundaria
1. El sello particular de la enfermedad primaria es el eritema migratorio:
a) Lesin eritematosa macular en expansin, limpieza central.
b) Empieza un mes despus del piquete de la garrapata.
c) Dimetro medio de 15 cm.
d) Indoloro, puede producir comezn.
2. La diseminacin se relaciona con lesiones anulares
pequeas y una enfermedad parecida a un resfriado.
a) La afectacin del sistema nervioso central puede
producir una cefalea que va y viene. La linfocitos del
lquido cefalorraqudeo (100 clulas/mm3), los dficit del nervio craneal (parlisis de Bell) y la neuritis
perifrica son llamados el sndrome de Banworth.
b) En la afectacin cardiovascular, las espiroquetas
infiltran el miocardio, produciendo defectos en la
conduccin.
ESPIROQUETAS
PUNTOS CLAVE
Sobre la enfermedad de Lyme tarda o terciaria
1. La enfermedad sintomtica se desarrolla meses a
aos despus de la enfermedad primaria.
2. Las quejas musculoesquelticas son las ms comunes:
a) Artritis migratoria y artralgias
b) El lquido de las articulaciones contiene 500 a 110 000
clulas/mm3, principalmente polimorfonucleares
c) El paciente usualmente mejora con antibiticos
3. La encefalopata del sistema nervioso central puede
producir alteraciones cognitivas, del sueo y del humor.
a) Protenas y anticuerpo elevados contra Borrelia
burgdorferi en el lquido cefalorraqudeo
b) La respuesta a los antibiticos es variable
4. La acrodermatitis crnica atrfica, una infeccin crnica en la piel, contiene espiroquetas.
5. Se puede presentar un sndrome parecido a la fibromialgia o como fatiga; controvertida, los antibiticos
no son tiles.
325
326
CAPTULO 13
INFECCIONES ZOONTICAS
PUNTOS CLAVE
Sobre el diagnstico de la enfermedad de Lyme
1. Los cultivos rara vez son positivos y no se recomiendan.
2. El diagnstico se realiza por medio de una combinacin
de epidemiologa, manifestaciones clnicas y serologa.
3. Muchos pacientes con enfermedad de Lyme niegan
haber sido picados por garrapatas.
4. El ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA)
detecta los anticuerpos de inmunoglobulinas G (IgG)
y M (IgM):
a) No se recomienda en presencia de un eritema
migratorio clsico, que es patognomnico.
b) La elevacin del ttulo se evita por medio del tratamiento temprano con antibiticos.
c) La IgM comienza a elevarse a las 2 semanas,
declina a los 2 a 3 meses.
d) La IgG se eleva a las 6 a 8 semanas, persiste de por
vida; el ttulo de IgG negativo excluye la enfermedad tarda.
e) El ndice de falsos positivos es de 3 a 65%.
5. Se recomienda el Western blot para confirmar todas
las pruebas ELISA positivas.
a) La protena OspC 23-kDa y el antgeno flagelar 41kDa son los que, con ms frecuencia, tienen una
reaccin cruzada.
b) Se han establecido criterios estrictos para la inmunotransferencia positiva por parte de los U.S. Centers for Disease Control and Prevention.
Lyme. Tambin, la terapia antibitica puede evitar una respuesta de anticuerpos total, complicando ms el diagnstico
serolgico. Por estas razones, no se recomiendan las pruebas
ELISA para los pacientes con un eritema migratorio clsico,
debido a que la lesin es patognomnica para la enfermedad de Lyme. Los ttulos para la IgM comienzan a elevarse
2 semanas despus, pero tal vez no se pueda detectar una
elevacin signicativa por 6 a 8 semanas. Los niveles suelen
tener su pico a las 6 u 8 semanas y declinan en 2 a 3 meses.
Los ttulos para la IgG se elevan despus, se detectan por
primera vez a las 6 a 8 semanas y tienen su pico a los 4 a 6
meses. Por lo general persiste un ttulo signicativo de IgG
de por vida. Se presentan pruebas falsas positivas en 3 a 5%
de los casos y son ms comunes en los pacientes con slis,
leptospirosis, malaria, endocarditis bacteriana, infecciones
virales y enfermedades de tejido conectivo.
Se recomienda el anlisis de inmunotransferencia para
vericar todas las pruebas ELISA positivas. Esta prueba
detecta los anticuerpos en sangre dirigidos contra componentes especcos del polipptido de B. burgdorferi. La
sangre del paciente infectado contiene con ms frecuencia
anticuerpos dirigidos contra la protena OspC 23 kDa y
el antgeno agelar 41 kDa, pero tambin puede tener
PUNTOS CLAVE
Sobre el tratamiento y la prevencin
de la enfermedad de Lyme
1. Trtese la enfermedad temprana con amoxicilina o
doxiciclina por 21 a 28 das.
2. Trtese la enfermedad diseminada caracterizada por
una carditis leve (bloqueo cardaco de primer grado)
o la parlisis del sptimo nervio con doxiciclina por 21
das o ceftriaxona intramuscular por 14 das.
3. La meningitis o carditis con un bloqueo cardaco de
alto grado debe tratarse con ceftriaxona o penicilina
intravenosa por 14 a 30 das.
4. Trtense los casos de artritis crnica con doxiciclina o
amoxicilina por 30 a 60 das o sese un rgimen para
la meningitis.
5. El que no haya mejora con los antibiticos sugiere
otro diagnstico.
6. Se recomiendan antibiticos profilcticos si se ha
adherido una pequea garrapata por ms de 24
horas o si se encuentra una garrapata ingurgitada.
ESPIROQUETAS
327
Medicamento
Dosis
Eficacia relativa
Primera lnea
Comentarios
Enfermedad de Lyme
temprana
Amoxicilina o
doxiciclina
Cefuroxima
Temprana diseminada
Doxiciclina o
ceftriaxona
Ceftriaxona o
penicilina G
Doxiciclina o
amoxicilina o
el mismo que
para el bloqueo
cardaco y la
meningitis
Leptospirosis
Grave
(duracin de 5 a 7 das)
Leve
Penicilina G o
ampicilina
Ceftriaxona
Doxiciclina o
amoxicilina
Rickettsiosis exantmica
Doxiciclina
100 mg PO o IV c/12 h
por 3 das despus de estar afebril
Nios <45 kg:
2.2 mg/kg por dosis c/12 h
por 3 das despus de estar afebril
500 mg PO o IV c/6 h
por 3 das despus de estar afebril
Primera lnea
Opcional
100 mg PO o IV c/12 h
por 3 a 5 das despus de estar
afebril
Nios: la misma que para la rickettsiosis exantmica
500 mg PO o IV c/6 h
por 3 a 5 das despus de estar
afebril
600 a 900 mg PO c/24 h
por 3 a 5 das despus de estar
afebril
Primera lnea
Cloranfenicol
Tifus
Doxiciclina
Cloranfenicol
Agrguese rifampicina en reas con
cepas resistentes
Opcional
Reaccin comn
Jarisch-Herxheimer
Reaccin comn
Jarisch-Herxheimer
Opcional
Opcional
Ehrliquiosis y
anaplasma
Doxiciclina
100 mg PO o IV c/12 h
por 3 a 5 das despus de estar
afebril
La misma que para la rickettsiosis
exantmica
Tambin se prefiere en
nios
Fiebre Q
Doxiciclina ms
hidroxicloroquina
100 mg PO o IV c/12 h
200 mg PO c/8 h
Bartonella
Enfermedad linftica
Azitromicina o
500 mg PO c/24 h
600 mg PO o IV c/24 h
No se ha probado su
eficacia
claritromicina o
doxiciclina o
ciprofloxacino
Enfermedad grave
Azitromicina, ms
rifampicina
(Contina)
328
CAPTULO 13
INFECCIONES ZOONTICAS
Medicamento
Dosis
Eficacia relativa
Comentarios
Brucelosis
Doxiciclina ms
rifampicina
Doxiciclina ms
gentamicina
100 mg PO c/12 h
600 a 900 mg PO c/12 h
100 mg PO c/12 h
5 mg/kg IV c/24 h
Primera lnea
meningitis u otras anormalidades neurolgicas y en pacientes que experimentan carditis con un bloqueo cardaco de
alto grado, se recomienda la ceftriaxona intravenosa por 30
das o una penicilina de alta dosis. Los pacientes con artritis
intermitente o crnica pueden ser tratados con un curso muy
prolongado de doxiciclina o amoxicilina por 30 a 60 das.
Hay un problema de manejo difcil, poco comn, en el
paciente que se queja de sntomas persistentes a pesar de la
terapia apropiada. Se le debe advertir a los pacientes que
los sntomas pueden persistir hasta por seis meses despus
del tratamiento. En el paciente cuyos sntomas persisten por
perodos ms prolongados, rara vez se encuentra evidencia
objetiva de recada. La repeticin de la terapia antibitica
rara vez alivia los sntomas. El curso de accin ms sabio es
la nueva evaluacin ms que el nuevo tratamiento, debido a
que la explicacin ms probable para la falta de respuesta a la
terapia es un mal diagnstico.
Prevencin
Debido a la publicidad tan amplia dada a la enfermedad de
Lyme, la gente con frecuencia siente pnico cuando los pica
una garrapata. En reas endmicas, las llamadas frenticas a
los doctores son frecuentes durante los meses de verano. Un
tratamiento lgico en el manejo de los piquetes de garrapata
reduce la administracin innecesaria de antibiticos. La valoracin del riesgo de contraer enfermedad de Lyme requiere
recabar cuidadosamente los antecedentes de la naturaleza del
piquete de garrapata.
Se necesita preguntar lo siguiente:
Tamao de la garrapata. La enfermedad de Lyme se propaga
principalmente por medio de la ninfa de Ixodes scapularis.
Esta garrapata es muy pequea, casi del tamao de una
peca pequea. Las garrapatas ms grandes tienen pocas
probabilidades de transmitir la enfermedad de Lyme.
Adherencia. Si la garrapata no se adhiere a la piel no puede
transmitir la enfermedad. La probabilidad de ser mordido
por una garrapata puede reducirse usando pantalones largos
y playeras de manga larga cuando se camina en reas con
arbustos y pasto alto. En reas endmicas, los ociales de la
salud pblica recomiendan que, al regresar de un rea al aire
libre, las personas deben revisar todo su cuerpo por la posible
presencia de garrapatas. El remover las garrapatas antes de
que se adhieran es una medida preventiva excelente. Si se
descubre una garrapata adherida, se debe estimar la duracin
de la adherencia. Si es de menos de 24 horas, el riesgo de
transmisin de la enfermedad es bajo.
Opcional
POSIBLE GRAVEDAD
Puede producir una enfermedad sistmica que amenaza
la vida. El diagnstico y tratamiento tempranos reduce la
gravedad de la enfermedad.
Epidemiologa
Rara vez se diagnostica leptospirosis en Estados Unidos,
excepto en Hawai, donde se han reportado ndices anuales
de 128 por cada poblacin de 100 000. La leptospirosis
se encuentra en todo el mundo en climas templados y
tropicales. La infeccin suele presentarse despus de huracanes e inundaciones en Centro y Sudamrica y las islas del
Caribe. En reas endmicas, la incidencia de leptospirosis
es de 5 a 20% anual.
La enfermedad aguda con frecuencia produce sntomas
inespeccos que nunca requieren atencin mdica, lo que
explica la baja incidencia detectada por medio de estudios
pasivos de vigilancia. Los perros, el ganado, los roedores, los
anbios y los reptiles pueden infectarse. Con frecuencia albergan Leptospira en su tbulos renales, excretan el patgeno en
la orina y contaminan tanto el suelo como el agua, donde
ESPIROQUETAS
PUNTOS CLAVE
Sobre la epidemiologa de la leptospirosis
1. Se encuentra en climas templados y tropicales:
a) Poco comn en Estados Unidos, excepto en
Hawai.
b) Despus de una inundacin, particularmente en
Centro y Sudamrica, islas del Caribe.
2. Los perros, el ganado, los roedores y los anfibios
excretan Leptospira en la orina, contaminando el
suelo y el agua.
3. Quienes ponen trampas, los cazadores, los trabajadores en granjas lecheras, las personas que trabajan con
el ganado, los veterinarios, la milicia y las personas
que trabajan en alcantarillas estn en riesgo.
4. Las actividades en agua fresca al aire libre predisponen a esta enfermedad.
PUNTOS CLAVE
Sobre la patognesis de la leptospirosis
1. Producida por Leptospira interrogans, una espiroqueta
en espiral, un aerobio obligado de lento crecimiento.
2. Penetra las roturas en la piel o la piel suavizada despus de una exposicin prolongada al agua, la conjuntiva o las membranas mucosas; menos comnmente,
entra en los pulmones en una forma aerosolizada.
3. Se disemina despus de viajar al sistema linftico y el
flujo sanguneo.
4. La superficie externa est cubierta con lipopolisacrido (LPS). La toxina de glucoprotena daa las clulas
endoteliales.
5. Induce los anticuerpos IgM e IgG dirigidos contra el
LPS; exterminados por los macrfagos.
329
CASO 13.2
Un hombre de 25 aos de edad se present al hospital con
quejas de fiebre y cefaleas de 3 das de duracin. Sus sntomas empezaron 3 das despus de que complet una carrera
de supervivencia de 12 das con tres compaeros de equipo,
en el estado de Sabah en la isla de Borneo, Malasia. El da
anterior a su admisin, uno de sus compaeros de equipo
fue admitido al hospital con quejas similares.
El examen fsico revel una temperatura de 37.9C y una
frecuencia cardaca de 90 latidos por minuto (regular). Las
conjuntivas estaban hipermicas, mas no ictricas. Los quistes linfticos no eran palpables y no se observaba una erupcin en la piel. Un examen neurolgico fue normal.
Los anlisis de laboratorio mostraron un conteo de WBC
de 13 100/mm3, con 91% de neutrfilos; hemoglobina de
14.8 g/dl; conteo de plaquetas de 190 000/mm3 y bilirrubina
total de 0.5 mg/dl. Las enzimas hepticas fueron 63 UI/L
[aspartato aminotransferasa (AST)] y 66 UI/L [alanina aminotransferasa (ALT)]. La lactato deshidrogenasa (LDH) era
de 420 UI/L; el nitrgeno en urea sangunea (BUN), de 12.5
mg/dl y la creatina, de 0.9 mg/dl.
Se administr minociclina intravenosa en el tercer da
hospitalario y la fiebre cedi despus de 48 horas. Se continu con la minociclina intravenosa por una semana,
seguida de 2 semanas de doxiciclina oral. El suero en etapa
330
CAPTULO 13
INFECCIONES ZOONTICAS
PUNTOS CLAVE
Sobre las manifestaciones
clnicas de la leptospirosis
1. El perodo de incubacin es de 5 a 14 das, y la gravedad depende del inculo y del serotipo (los serotipos
de rata son los ms graves.).
2. Hay dos fases en menos de la mitad de los pacientes:
a) Fase bactermica: aparicin repentina; fiebre,
escalofros, cefalea, fotofobia y mialgias graves;
dilatacin de los vasos conjuntivales, sensibilidad
marcada en pantorrillas, muslos y la espalda media;
erupcin macular.
b) Fase inmunolgica (despus de 4 a 30 das): conjuntivitis, fotofobia, dolor retrobulbar, rigidez en cuello, linfadenopata difusa, hepatoesplenomegalia
y meningitis asptica con linfocitosis en el lquido
cefalorraqudeo.
3. La enfermedad de Weil es poco comn y grave; la
mortalidad es de 5 a 40%:
a) Bilirrubina directa alta, elevacin ligera en la fosfatasa alcalina, elevacin ligera en los valores de
transaminasa, combinada con una creatina fosfocinasa elevada.
b) Insuficiencia renal acompaada de trombocitopenia
c) Neumona hemorrgica
PUNTOS CLAVE
Sobre el diagnstico
y el tratamiento de la leptospirosis
1. Se puede hacer un cultivo a partir de la sangre, el
lquido cefalorraqudeo y la orina. Bajo alcance.
2. La serologa es lo ms til.
a) La prueba de aglutinacin microscpica (slo en
los laboratorios de referencia de los CDC): positiva
a las 2 semanas, se eleva a las 3 a 4 semanas (una
elevacin por un factor de 4 o ms es diagnstica),
un ttulo por arriba de 1:800 adems de sntomas
indica una enfermedad activa, 1:200 es sugestivo.
b) El ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas
para los anticuerpos de inmunoglobulina M est
comercialmente disponible y tiene una buena
sensibilidad y especificidad.
3. Trtese con penicilina, ampicilina o ceftriaxona intravenosa en la enfermedad grave, con doxiciclina o
amoxicilina oral para la enfermedad ms leve.
4. Para la profilaxis en reas endmicas sese doxiciclina.
331
RICKETTSIA E INFECCIONES
RELACIONADAS
La familia de las rickettsias abarca dos gneros: Rickettsia
y Ehrlichia. Estos microorganismos son cocobacilos gramnegativos pequeos (formas cccicas 0.3 m de dimetro,
formas bacilares 0.3 1 a 2 m) cuya pared celular consiste en una capa de peptidoglucano en forma de sndwich
entre dos membranas de lpidos. Son patgenos intracelulares obligatorios.
Rickettsia entra haciendo que las clulas husped los
fagociten. Algunas cepas (por ejemplo, Rickettsia rickettsii) producen una fosfolipasa que disuelve la membrana
del fagolisosoma que las connan, permitindoles escapar
al citoplasma. Otras cepas se multiplican y sobreviven
dentro del fagolisosoma por medio del bloqueo de la liberacin de enzimas txicas hacia el fagolisosoma (las especies de Ehrlichia, por ejemplo). Todas las enfermedades
del raquitismo se propagan a los humanos por medio de
artrpodos: garrapatas, caros, piojos y pulgas.
Clnicamente, la familia de enfermedades debidas a ricketsias se ha clasicado en cuatro grupos:
1. El grupo de la rickettsiosis exantmica. Incluye R. rickettsii (rickettsiosis exantmica), R. conorii (rickettsiosis
332
CAPTULO 13
INFECCIONES ZOONTICAS
exantmica de Conor), R. australis (tifus de Queensland), R. sibirica (tifus del norte de Asia) y R. akari
(rickettsiosis variceliforme).
2. El grupo tifus. Incluye R. prowazekii (transmitido por
los piojos o tifus epidmica y enfermedad de BrillZinsser), R. typhi (tifus murino) y Orienta tsutsugamushi (trombidiasis).
3. El grupo Ehrlichia. Consta de E. chaffeensis [ehrliquiosis humana monocitotrpica (HME)], Anaplasma
phagocytophilum [anaplasmosis humana granulocitotrpica (HGA)] y patgenos humanos ms raros como
E. ewingii, E. muris y Neorickettsia sennetsu.
4. Una enfermedad nal, ebre Q. Que no caiga dentro
de ninguna de las categoras anteriores. Es provocada
por Coxiella burnetii.
FIEBRE MOTEADA DE LAS MONTAAS
ROCALLOSAS
POSIBLE GRAVEDAD
La rickettsiosis exantmica no tratada puede ser fulminante
y fatal.
Epidemiologa
La rickettsiosis exantmica (RMSF) es la enfermedad ms
grave en el grupo de las rickettsiosis. Se presenta en todo
Estados Unidos, Mxico y Centro y Sudamrica. Aunque
primero se reconoci en las Montaas Rocallosas, la enfermedad se reporta con ms frecuencia en el sureste y el surcentro de Estados Unidos. Tambin hay pequeas reas
endmicas en Long Island y Cape Cod. Adems, se han
reportado casos en parques urbanos.
La enfermedad se presenta a nales de la primavera
y durante el verano, las estaciones en que se alimentan
las garrapatas. En el sur, la garrapata canina (Dermacentor
variabilis) es el vector principal y en estados del oeste de
Mississippi la termita (Dermacentor andersoni) es la principal responsable de la transmisin de la enfermedad. Una
reciente epidemia en Arizona se relacion con la garrapata
caf comn canina (Rhipicephalus sanguineus).
Patognesis
Despus de que se ha adherido la garrapata al husped por
varias horas o un da, sta inyecta la rickettsia en la dermis.
Una vez expuesta a una temperatura ms clida y a la sangre
de mamferos, se activa R. rickettsii y prolifera en la piel.
El microorganismo reside en el citoplasma de las clulas
husped, donde se divide por medio de sin binaria y
PUNTOS CLAVE
Sobre la epidemiologa
y patognesis de la rickettsiosis exantmica
1. Se encuentra a lo largo de Estados Unidos, Mxico y
Centro y Sudamrica.
a) Ms comn en el sureste y la parte sur del centro
de Estados Unidos; tambin se encuentra en el
medio oeste.
b) Es endmica en reas de Cape Cod y Long Island y
en algunos parques urbanos.
2. Se inyecta en la piel por medio de las garrapatas
caninas o de la madera a finales de la primavera y el
verano.
3. Prolifera en la piel y se disemina por medio del flujo
sanguneo.
a) Sobrevive en el citoplasma de la clula husped;
se propaga de clula a clula, produciendo placas
de clulas necrticas.
b) Provoca hemorragia en piel, intestino, pncreas,
hgado, msculo esqueltico y riones.
Manifestaciones clnicas
CASO 13.3
Una nia de 7 aos lleg a una sala de urgencias en
Oklahoma con antecedentes de 2 das de fiebre (39.3C),
malestar, dolor abdominal, nuseas y vmito. Se le dio de
alta con un diagnstico de gastroenteritis viral. Cuatro das
despus, acudi a una segunda sala de urgencias con quejas de fiebre persistente, anorexia, irritabilidad, fotofobia,
tos, mialgias difusas, nuseas y vmito.
En el examen fsico se observ que tena hepatoesplenomegalia y una erupcin papular eritematosa con
petequia diseminada en el tronco, los brazos, las piernas, las palmas de las manos y las plantas de los pies. Los
hallazgos de laboratorio incluyeron un conteo elevado
de WBC de 11 400/mm3, un conteo bajo de plaquetas de
19 000/mm3 y enzimas hepticas elevadas (AST: 279 UI/L;
ALT: 77 UI/L). Se inici la administracin intravenosa de
doxiciclina para tratar una supuesta RMSF y se le coloc
en cuidado intensivo. Su estado mental declin y desarroll acidosis metablica e insuficiencia respiratoria,
muri 6 das despus de su primera visita a la sala de
urgencias.
Una muestra de sangre obtenida 2 das antes de su
muerte revel un ttulo de anticuerpo de 1:128 de IgG
anti-R. rickettsii. Se detectaron rickettsias del grupo de la
rickettsiosis exantmica por medio de una tincin inmunohistoqumica de especmenes de autopsia de cerebro,
piel, corazn, pulmn, bazo y rin. En la entrevista, los
padres reportaron que la nia jugaba con frecuencia en
reas con pasto cerca de su casa. No haban observado una
picadura de garrapata reciente, pero haban visto garrapatas con frecuencia en sus perros y a menudo las retiraban
manualmente los miembros de la familia. (Adaptado de
CDC Fatal cases of Rocky Mountain spotted fever in family
clustersthree states, 2003. MMWR Morb Mortal Wkly
Rep. 2004;53:407-410).
Como ilustra el caso 13.3, el curso de una RMSF no reconocida y no tratada puede ser fulminante. El perodo de
incubacin es de 2 a 14 das despus de la picadura de garrapata. Los signos y sntomas tempranos de esta enfermedad
son inespeccos. Los pacientes se quejan de ebre, cefalea,
malestar, mialgias y nuseas. Algunos pacientes experimentan un dolor abdominal intenso, particularmente los nios,
lo que sugiere el diagnstico de colecistitis, apendicitis u
obstruccin intestinal (o como en el caso 13.3 con quejas
abdominales leves que se asemejan a una gastroenteritis
viral).
Por lo general se desarrolla una erupcin durante los
5 das posteriores a la aparicin de la enfermedad, y en el
caso 13.3, una erupcin alerta a los mdicos con respecto
333
PUNTOS CLAVE
Sobre las manifestaciones
clnicas de la rickettsiosis exantmica
1. El perodo de incubacin es de 2 a 14 das.
2. Aparicin aguda de sntomas inespecficos: fiebre,
cefalea, malestar, mialgias y nuseas. El dolor abdominal puede asemejarse a la colecistitis o la apendicitis.
3. La erupcin macular, petequial inicia en los tobillos
y muecas y se propaga al tronco 5 das despus de
que empiezan los sntomas,
a) Se presenta una infeccin no exantmica en 10%
(por lo general, los individuos de edad avanzada y
de piel oscura).
b) La urticaria o la erupcin prurtica hacen que el
diagnstico sea improbable.
4. Entre otros sntomas se incluyen meningitis asptica,
conjuntivitis, hemorragias oftalmoscpicas y un sndrome de insuficiencia respiratoria aguda en la enfermedad grave.
5. La muerte se da 8 a 15 das despus si no se inicia el
tratamiento en 5 das.
334
CAPTULO 13
INFECCIONES ZOONTICAS
PUNTOS CLAVE
Sobre el diagnstico y tratamiento
de la rickettsiosis exantmica
1. Se debe realizar un diagnstico presuntivo basado en
la epidemiologa y las manifestaciones clnicas.
2. No se recomienda el cultivo.
3. La biopsia de la piel con una tincin de inmunofluorescencia tiene una especificidad alta. No se recomienda si se han dado antibiticos.
4. La serologa proporciona un diagnstico retrospectivo: inmunofluorescencia indirecta, aglutinacin de
ltex o fijacin de complemento.
5. Se puede confundir con un sndrome viral, una alergia a medicamentos y meningococemia.
6. Los mdicos en las reas endmicas deben tener un
umbral bajo para el tratamiento:
a) Doxiciclina para adultos y nios
b) Cloranfenicol para las mujeres embarazadas
7. Se ha reportado una mortalidad de 22% en los sujetos no tratados, y de 6% con tratamiento.
PUNTOS CLAVE
Sobre otras formas de rickettsiosis
1. La rickettsiosis exantmica de Conor es producida
por Rickettsia conorii, que resulta clnicamente similar
a la rikettsiosis exantmica:
a) Forma una escara negra llamada mancha negra en
el sitio de picadura de la garrapata.
b) Se encuentra en Europa, frica y el Medio
Oriente.
2. La fiebre por picadura de garrapata africana es provocada por R. africae (antes identificada de forma errnea como R. conorii).
3. La rickettsiosis variceliforme es producida por R. akari,
transmitida por medio de un caro succionador de
sangre del ratn.
a) Produce una erupcin papulovesicular, que con
frecuencia se confunde con la varicela.
b) En Estados Unidos la enfermedad se encuentra
en Boston, Pittsburgh y Cleveland, y en Arizona y
Utah.
c) Tambin se encuentra en Mxico, Sudfrica, Ucrania, Croacia y Corea.
d) Es una enfermedad autolimitante, responde rpidamente a la tetraciclina o doxiciclina.
como se mencion con respecto a la RMSF, algunos pacientes no desarrollan una escara negra o una erupcin.
R. africae tambin produce escaras en el sitio de la picadura de garrapata, y por 60 aos, esta infeccin fue confundida con la que produce R. conorii. Esta enfermedad, llamada ebre por picadura de garrapata africana, se encuentra
sobre todo en regiones rurales de Zimbabwe, Sudfrica y el
Este del Caribe. Esta enfermedad suele ser leve, pero puede
relacionarse con una neuropata persistente.
La rickettsiosis variceliforme, provocada por R. akari, se
transmite por medio del caro que succiona sangre y que,
por lo general, vive en los ratones; sin embargo, en raras
ocasiones tambin pica a los humanos. Cuando las poblaciones de ratones se reducen por medio de las campaas de
exterminacin, los caros tienen ms probabilidades de infestar a los humanos y producir una enfermedad. Se ha reportado rickettsiosis variceliforme en reas urbanas de Estados
Unidos, incluidos Boston, Pittsburgh y Cleveland y tambin
se ha observado en Arizona y Utah. Esta enfermedad no
es considerada por muchos mdicos en Estados Unidos y
con frecuencia se confunde con la varicela. Esta enfermedad
tambin se ha reportado en Mxico, donde puede confundirse inicialmente con una ebre por dengue. La rickettsiosis
variceliforme tambin se encuentra en Sudfrica, Ucrania,
Croacia y Corea.
El perodo de incubacin es de 10 a 14 das y la enfermedad se caracteriza por el desarrollo de una escara en el
335
POSIBLE GRAVEDAD
Los pacientes pueden ponerse extremadamente spticos,
desarrollando un choque y fallas de rganos, y muriendo.
336
CAPTULO 13
INFECCIONES ZOONTICAS
PUNTOS CLAVE
Sobre la epidemiologa, patognesis
y manifestaciones clnicas del tifus
1. El tifus transmitido por piojos, provocada por Rickettsia prowazekii es la forma ms grave.
a) Propagacin de persona a persona por medio de los
piojos, comn durante la Segunda Guerra Mundial.
b) Hoy en da se encuentra en frica y, menos
comnmente, en Centro y Sudamrica.
c) Ocasionalmente se encuentra en el este y el centro de Estados Unidos, transmitido por medio de
piojos o pulgas de ardillas voladoras.
d) Produce vasculitis en los vasos pequeos, una
erupcin petequial en la piel del tronco, falla de
varios rganos, gangrena perifrica y encefalitis;
30 a 70% de mortalidad.
2. La enfermedad Brill-Zinsser es una reactivacin de
R. prowazekii, ms leve, pero similar a la enfermedad
primaria.
3. El tifus transmitido por pulgas es provocado por R.
typhi. Esta forma ms leve de tifus est distribuida en
todo el mundo.
4. La trombidiasis es provocada por R. tsutsugamushi y es
transmitida por medio de larvas de caros (garrapatas).
a) Se encuentra en Japn, el este de Asia, Australia y
algunas islas del Pacfico.
b) Tiene una aparicin ms gradual; hay una escara
negra en el sitio de picadura de la garrapata en la
mitad de los pacientes; la erupcin es comn.
337
EHRLIQUIA
POSIBLE GRAVEDAD
Puede producir una enfermedad multisistmica grave que
no suele ser fatal.
PUNTOS CLAVE
Sobre el diagnstico y tratamiento del tifus
1. Se debe hacer un diagnstico presuntivo a travs de
los hallazgos clnicos y epidemiolgicos.
2. Hay ttulos de anticuerpo disponibles; la tincin de
inmunofluorescencia de la lesin primaria es til.
3. Ya no se recomienda la aglutinacin de Weil-Felix de
Proteus.
4. Trtese con doxiciclina o cloranfenicol; el paciente
puede tener una recada, por lo que requiere el nuevo
tratamiento.
Patognesis
Una vez que el microorganismo se inocula en la piel por
medio de la garrapata, ste entra en el sistema linftico y
el ujo sanguneo. E. chaeensis preere invadir los macrfagos y los monocitos; menos comnmente, entra en los
linfocitos y ocasionalmente en los leucocitos polimorfonucleares. Una vez fagocitado por estas clulas, E. chaeensis
permanece en los fagosomas, donde sobrevive inhibiendo
la fusin de los lisosomas que liberan los productos txicos
que normalmente matan a los patgenos invasores. Adems,
este microorganismo bloquea los caminos de transduccin
de la seal que incitan la produccin de interfern y
simultneamente regula hacia arriba los genes de citocina
importantes para la generacin de la respuesta inamatoria.
Por ltimo, induce una agrupacin de los receptores de
transferrina en la membrana del fagolisosoma, permitindole competir efectivamente por el hierro, un nutriente vital
para el crecimiento bacteriano. Conforme las bacterias se
dividen por fusin binaria, se agrupan, formando inclusiones intracelulares llamadas mrulas. Anaplasma phagocytophilum invade principalmente los PMN (tambin llamados
neutrlos o granulocitos) y usa estrategias similares a las de
E. chaeensis para sobrevivir dentro de tales clulas. Ambos
patgenos no slo invaden los leucocitos perifricos, sino
que infectan la mdula espinal, produciendo una alteracin
de los procesos de maduracin normales y bloqueando la
produccin de leucocitos, glbulos rojos y plaquetas.
PUNTOS CLAVE
Sobre la epidemiologa
y la patognesis de la ehrliquiosis
1. La ehrliquiosis humana monocitotpica es provocada
por Ehrlichia chaffeensis.
a) Transmitida por medio de la garrapata Amblyoma
americanum que se encuentra en los venados de
cola blanca.
b) Comn en el sureste de Estados Unidos; los excursionistas, las personas que trabajan al aire libre y
los jugadores de golf estn en riesgo.
2. La anaplasmosis humana granulocitotrpica es provocada por Anaplasma phagocytophilum.
a) Transmitida por Ixodes, la misma garrapata que
transmite la enfermedad de Lyme y la babesiosis.
b) Se encuentra en California, Minnesota, Wisconsin,
Massachusetts, Connecticut, Nueva York y Florida.
338
CAPTULO 13
INFECCIONES ZOONTICAS
Manifestaciones clnicas
CASO 13.4
Un hombre blanco de 49 aos de edad se present al
hospital con antecedentes de dos semanas de fiebre y
malestar. La fiebre surgi de forma gradual relacionada
con cefaleas generalizadas. Su mdico de cuidado primario le dio trimetoprim-sulfametoxazol por una presunta
sinusitis, pero no mejor. La fiebre aument a entre 39.4
y 40C, persisti la cefalea generalizada y se desarroll
una tos seca.
Los antecedentes epidemiolgicos indicaban que el
paciente era un cazador vido y que haba estado cazando
con su padre durante varias ocasiones durante los ltimos
dos meses. Report una gran exposicin a garrapatas. Su
padre muri en el hospital debido a una neumona gripal
que se haba desarrollado al mismo tiempo que su enfermedad actual.
En la sala de urgencias, se observ que el paciente tena
una fiebre de 39.4C, un pulso de 96 latidos por minuto, una
frecuencia respiratoria de 22 respiraciones por minuto y presin sangunea de 144/60 mmHg. Tena una apariencia de
estar sptico y un poco letrgico y desatento. Presentaba
hemorragias bilaterales en la conjuntiva. Se observ una
linfadenopata cervical sensible, pero el cuello estaba flexible. Se observaron lesiones maculares hiperpigmentadas
sobre la parte anterior de la barbilla, pero no haba evidencia de picadura de garrapata.
Los anlisis de laboratorio mostraron un hematcrito de 34%, un conteo de plaquetas de 61 000/mm 3
y un conteo perifrico de WBC de 3 600/mm3, con 66%
de PMN, 17% de linfocitos y 16% de monocitos. No se
observaron mrulas en un frotis de sangre. El sodio en
sangre era de 125 mEq/L; la AST, de 185 UI/L; la ALT,
de 151 UI/L. Dos cultivos de sangre no mostraron crecimiento. La frmula del CSF era de 205 WBC (2% de
PMN, 78% de linfocitos, 20% de monocitos), 0 glbulos
rojos, protenas totales de 139 mg/dl y una glucosa de
153 mg/dl. Una radiografa torcica estaba dentro de
los lmites normales.
Se trat al paciente con doxiciclina y la fiebre cedi en 48
horas. Una semana despus de que se le dio de alta del hospital, sus ttulos en sangre de IgG e IgM resultaron positivos
para E. chaffeensis.
El caso 13.4 representa una presentacin clsica de una ehrliquiosis humana monocitotrpica. Las dos formas de
ehrliquiosis tienen perodos de incubacin de casi 7 das.
Ehrlichia vara en su gravedad y se han reportado ndices
de fatalidad de casi 5% en ambas enfermedades. Las manifestaciones tienden a ser ms graves en los ancianos y en
los pacientes con deciencias inmunitarias.
339
PUNTOS CLAVE
Sobre las manifestaciones clnicas,
el diagnstico y el tratamiento de la ehrliquiosis
leciente es el mtodo usual para el diagnstico. Los anticuerpos suelen tomar de 2 a 3 semanas en alcanzar niveles
detectables. Hay ensayos de inmunouorescencia disponibles en los laboratorios estatales y los CDC. Los valores
superiores a 1:64, combinados con una elevacin de por lo
menos un factor de cuatro entre la sangre en etapas aguda
y convaleciente se considera como diagnstico.
La doxiciclina es el tratamiento a elegir, y las pruebas
in vitro conrman que Ehrlichia y Anaplasma son sensibles
a las tetraciclinas. La experiencia clnica sugiere que el cloranfenicol, ya sea oral o intravenoso (500 mg cuatro veces
al da), tambin es efectivo, aunque las pruebas in vitro no
han mostrado una actividad signicativa anti-Ehrlichia de
este medicamento. Debido a estas preocupaciones, se preere la doxiciclina por encima del cloranfenicol en nios
(vase cuadro 13.1).
COXIELLA BURNETII
POSIBLE GRAVEDAD
La fiebre Q suele ser una enfermedad autolimitante; sin
embargo, ocasionalmente hay pacientes que desarrollan
endocarditis por fiebre Q y mueren.
Epidemiologa
Los principales receptores de C. burnetii, la causa de la
ebre Q, son los animales de granja: ovejas, cabras y vacas.
Las mascotas, gatos y perros, tambin pueden portar al
microorganismo. Los mamferos desechan el patgeno en
340
CAPTULO 13
INFECCIONES ZOONTICAS
PUNTOS CLAVE
Sobre la epidemiologa
y la patognesis de la fiebre Q
1. La enfermedad es poco comn en Estados Unidos
y se observa con ms frecuencia en Espaa, Francia,
Inglaterra, Australia y Canad.
2. Se transmite con ms frecuencia por medio de animales de granja: ovejas, cabras y vacas.
a) El microorganismo se excreta en la orina, las heces,
los productos de nacimiento de los animales.
b) La placenta es altamente infecciosa y los microorganismos aerosolizados sobreviven por perodos
prolongados.
3. Coxiella burnetii es un pequeo bastoncillo gramnegativo pleomrfico que cambia sus lipopolisacridos
exteriores:
a) Antgenos exteriores fase II en el ambiente.
b) Antgenos exteriores fase I cuando infectan al
husped.
4. Entra en el husped a travs del tracto respiratorio y sobrevive dentro de los fagolisosomas de los
macrfagos.
a) Induce una infiltracin de la clula mononuclear,
formacin de granuloma en el hgado.
b) Produce reas de necrosis focal y hemorragia.
Manifestaciones clnicas
El perodo de incubacin es de casi 3 semanas en casi todos
los casos. Los sntomas con frecuencia son muy leves o incluso
pueden estar ausentes. Cuando se reportan sntomas, la mayora de los pacientes desarrolla una enfermedad autolimitante
parecida a un resfriado. El surgimiento de la ebre suele ser
abrupto y se relaciona con cefalea y mialgias. Algunos pacientes se quejan de una tos seca y se pueden detectar unos cuantos estertores en el examen pulmonar. La radiografa torcica
es sugestiva de una neumona viral con inltrados bilaterales leves del lbulo inferior. A veces, los pacientes pueden
desarrollar un sndrome de insuciencia respiratoria aguda
o efusiones pleurales. La hepatitis puede ser asintomtica o
relacionarse con anorexia y malestar. Los valores de transaminasa estn elevados, pero la ictericia no es comn. La biopsia
heptica por lo general revela granulomas en forma de dona
que consisten en una vacuola lipdica rodeada de un anillo
brinoide. Otras manifestaciones menos comunes incluyen
una erupcin maculopapular (10% de los pacientes), miocarditis y pericarditis (1%), y meningitis o encefalitis (1%).
Se desarrolla una infeccin crnica que persiste por ms
de 6 meses en casi 5% de los pacientes y afecta sobre todo
el corazn, produciendo sntomas de endocarditis bacteriana
subaguda. Sin embargo, los cultivos convencionales de sangre
son negativos. Casi todos los casos de endocarditis se desarrollan en pacientes con dao valvular o una vlvula prosttica.
Rara vez se observan vegetaciones en la ecocardiografa, y este
resultado negativo con frecuencia retrasa el diagnstico. Se
pueden observar fenmenos emblicos e hipocratismo digital
en las etapas tardas de la infeccin. Por lo general se requiere
un reemplazo de vlvula como consecuencia de una disfuncin valvular grave y la mortalidad en la endocarditis por
ebre Q es alta (65 a 45%). Con menos frecuencia se puede
desarrollar infeccin crnica en un aneurisma, un injerto
vascular, en hgado, pulmones, articulaciones o hueso. Si se
contrae la infeccin durante el embarazo, la madre puede
estar asintomtica. Sin embargo, si no se trata, la infeccin
se relaciona con un ndice alto de aborto espontneo.
Diagnstico y tratamiento
El microorganismo puede crecer fcilmente usando tcnicas
de cultivo celular; sin embargo, no se realizan cultivos en
casi todos los lugares debido al peligro que representa para el
personal del laboratorio y a que se necesitan instalaciones de
contencin P3. La prueba de PCR para esta enfermedad ha
mejorado con respecto a la especicidad y la sensibilidad ya
est disponible en algunos lugares. La prueba de anticuerpo de
inmunouorescencia sigue siendo el mtodo principal de diagnstico. Se deben hacer pruebas de los ttulos de anticuerpo de
IgG antifase I y fase II, IgM e inmunoglobulina A (IgA). Los
ttulos de anticuerpo elevados de IgG (por arriba de 1:200) e
IgM (por arriba de 1:50) contra los antgenos fase II indican
una enfermedad aguda. Los ttulos de anticuerpo elevados de
IgG (por arriba de 1:800) e IgA (por arriba de 1:100) contra
los antgenos fase I son diagnsticos de la ebre Q.
PUNTOS CLAVE
Sobre las manifestaciones clnicas,
el diagnstico y tratamiento de la fiebre Q
1. El perodo de incubacin es de 3 semanas, usualmente produce una enfermedad con tos parecida a
un resfriado.
2. De forma menos comn (10% de los casos) se presenta una erupcin maculopapular. Otras complicaciones menos comunes incluyen
a) afectacin respiratoria grave con sndrome de
insuficiencia respiratoria aguda;
b) hepatitis con transaminasas elevadas, pero elevaciones mnimas en la bilirrubina;
c) miocarditis y pericarditis;
d) meningitis, y
e) endocarditis crnica (ecocardiograma negativo
en una etapa temprana de la enfermedad, mortalidad alta).
3. El diagnstico se realiza determinando los anticuerpos de inmunoglobulina G (IgG) y M (IgM) contra los
antgenos fase I y II (cultivos de sangre negativos):
a) IgG (ttulo por arriba de 1:200) e IgM (ttulo por
arriba de 1:50) anti-antgenos fase II indican una
enfermedad aguda.
b) IgG (ttulo por arriba de 1:800) e IgA (ttulo por
arriba de 1:100) anti-antgenos fase I indican una
enfermedad crnica.
c) La reaccin en cadena de la polimerasa es sensible
y especfica (est disponible en algunos lugares).
4. El tratamiento no es tan efectivo como el dirigido a
las infecciones debidas a rickettsias.
a) Trtese con doxiciclina por 2 semanas para la
enfermedad aguda; las fluoroquinolonas tambin
pueden ser tiles.
b) Trtese con doxiciclina e hidroxicloroquina por 18
meses a 4 aos o de por vida para la endocarditis
crnica.
341
LINFORRETICULOSIS BENIGNA,
ANGIOMATOSIS BACILAR Y OTRAS
ENFERMEDADES PROVOCADAS
POR BARTONELLA
POSIBLE GRAVEDAD
La linforreticulosis benigna y la angiomatosis bacilar usualmente son enfermedades localizadas que rara vez producen
una enfermedad grave.
EPIDEMIOLOGA
La linforreticulosis benigna se contrae con ms frecuencia
entre personas jvenes menores de 21 aos. Esta enfermedad se distribuye ampliamente por todo Norteamrica y se
encuentra en todo el mundo. Se ha estimado que la incidencia en Estados Unidos es de entre 9 y 10 por cada 100 000
personas. La linforreticulosis benigna es ms comn en
climas clidos hmedos.
Como lo dice el nombre, la informacin epidemiolgica
apunta hacia el gato como el vector principal para la enfermedad. Los gatos jvenes son los ms frecuentemente afectados. Los cachorros tienen una incidencia muy alta de bacteremia asintomtica por Bartonella henselae y stos tienen
mayor probabilidad de rasguar a los humanos. Adems de
los rasguos de gato, esta enfermedad puede transmitirse a
PUNTOS CLAVE
Sobre la epidemiologa
de las infecciones por Bartonella
1. La linforreticulosis benigna es provocada por Bartonella henselae:
a) Es transmitida principalmente por medio de gatos
jvenes y, menos comnmente, por pulgas de gato.
b) Comn en todo Norteamrica; hay una incidencia
ms alta en reas clidas y hmedas.
2. La angiomatosis bacilar es provocada por B. henselae
y B. quintana:
a) B. quintana es transmitida por medio de piojos.
b) Se propaga en reas con mala salubridad, entre
personas con mala higiene personal.
3. B. bacilliformis se transmite por medio de mosquitos
en los Andes, en Sudamrica.
342
CAPTULO 13
INFECCIONES ZOONTICAS
PATOGNESIS
Bartonella son bacilos pleomrcos gramnegativos que absorben mal la tincin de Gram. Sin embargo, el microorganismo se une a la plata y puede identicarse por medio de la
tincin de Warthin-Starry. Bartonella entra en el husped por
medio de una rotura en la piel provocada por un rasguo de
gato o una picadura de insecto. Las bacterias se multiplican
en este sitio y posteriormente se propagan al sistema linftico
local y los quistes linfticos adyacentes. Las bacterias contienen agelos que les permiten moverse dentro del husped.
Las protenas agelares y otras protenas superciales median
la adhesin a los glbulos rojos y las clulas endoteliales.
Las bacterias adheridas pueden entrar en los glbulos rojos,
donde suelen multiplicarse en vacuolas o en el citoplasma.
Bartonella son ingeridas por las clulas endoteliales y se
multiplican dentro de una vacuola, formando agrupaciones
PUNTOS CLAVE
Sobre la patognesis
de las infecciones por Bartonella
1. Bastoncillos pleomrficos gramnegativos. Slo
absorbe la tincin de Gram semanalmente; se prefiere la tincin de plata.
2. Entra por medio de roturas en la piel y se propaga
hacia el sistema linftico local; rara vez se disemina
excepto en pacientes con SIDA.
3. Sobrevive dentro de las vacuolas intracelulares de la
clula husped y extracelularmente.
4. Produce un factor de angiognesis que estimula el
crecimiento de nuevos vasos sanguneos.
5. Induce una reaccin granulomatosa y una reaccin
inflamatoria aguda que atrae los leucocitos polimorfonucleares y evita la diseminacin.
CASO 13.5
Un hombre blanco de 21 aos de edad se present a la
sala de urgencias con antecedentes de 2 horas de un dolor
abdominal inferior derecho intenso, nuseas, vmito y
heces sueltas. Su temperatura era de 39.7C; un pulso de
133 latidos por minuto y una presin sangunea de 101/40
mmHg. Su abdomen estaba suave y no mostraba dolor a la
palpacin; se escucharon sonidos intestinales normales. Se
palp una masa clida, muy sensible, de 1.5 1.5.6 cm, en
el rea inguinal derecha. Los genitales estaban normales,
sin lceras. Una tomografa computadorizada mostr una
masa en tejido blando.
El conteo perifrico de WBC del paciente fue de 12 000/
mm3 (54% de PMN, 34% de bandas) y su hematcrito fue de
43%. Los frotis uretrales fueron negativos para Chlamydia
y gonococos. La exploracin quirrgica de urgencia revel
quistes linfticos inguinales derechos agrandados y enmaraados. La histopatologa mostr una respuesta inflamatoria aguda, y una tincin de plata identific mltiples
bastoncillos.
Tres das despus de la administracin oral de ciprofloxacino, la fiebre del paciente cedi. En el interrogatorio
posterior, este estudiante universitario report que haba
estado jugando con gatos monteses cerca de su departamento durante las 2 semanas previas a su admisin, pero
dijo que no recordaba haber sido rasguado.
Linforreticulosis benigna
La linforreticulosis benigna suele presentarse con un solo
nodo linftico engrandecido, clido y doloroso cerca del
sitio de inoculacin en la piel. La inamacin del nodo linftico se presenta a las 2 semanas de la inoculacin. El caso
13.5 desarroll una inamacin inusualmente aguda de
nodo linftico que produjo el surgimiento repentino de un
PUNTOS CLAVE
Sobre las manifestaciones clnicas
de la linforreticulosis benigna
1. Se presenta con un nodo linftico caliente, sensible e
inflamado dos semanas despus del rasguo.
a) El nodo axilar es el ms comn, pero el nodo afectado depende del sitio de inoculacin.
b) Con frecuencia puede identificarse el rasguo primario.
c) La fiebre de grado bajo es comn.
2. Otras manifestaciones poco comunes incluyen conjuntivitis, encefalopata y lesiones en el hgado y el bazo.
343
PUNTOS CLAVE
Sobre las manifestaciones
clnicas de Bartonella quintana
1. Este microorganismo es la principal causa de la angiomatosis bacilar (con menos frecuencia, B. henselae).
a) Se observa en pacientes indigentes con SIDA que
tambin tienen piojos en el cuerpo (el conteo de
CD4 suele ser menor a 100/mm3).
b) Se combinan pequeas ppulas rojizas en ndulos, sangran profusamente.
c) La histopatologa muestra mltiples vasos pequeos, clulas endoteliales agrandadas e infiltracin
de leucocitos polimorfonucleares.
2. La enfermedad bactermica es poco comn (se
observa en algunos individuos indigentes); se caracteriza por una fiebre recurrente de cinco das, dolor
en la barbilla, malestar.
344
CAPTULO 13
INFECCIONES ZOONTICAS
PUNTOS CLAVE
Sobre el diagnstico y tratamiento
de las infecciones por Bartonella
1. Los microorganismos crecen en un medio convencional, pero lentamente; se le debe advertir al laboratorio clnico.
2. Los cultivos de sangre con frecuencia obtienen falsos negativos, debido a que los microorganismos se
adhieren a los lados del tubo.
3. Las biopsias con frecuencia son innecesarias; la tincin de Warthin-Starry muestra bastoncillos negros.
4. Los ttulos de anticuerpo por medio de un ensayo
de inmunofluorescencia indirecta o un ensayo inmunoabsorbente de enzimas y una PCR son las pruebas
a elegir en la actualidad.
5. Tratamiento:
a) La azitromicina es el medicamento a elegir, 5 das;
algunas alternativas son claritromicina, doxiciclina o
ciprofloxacino. Adminstrense por 10 a 14 das.
b) En los casos graves, sese azitromicina o gentamicina ms rifampicina (no se ha probado su eficacia).
c) Trtese la bacteremia por B. quintana por 4 a 6
semanas, la endocarditis por 6 meses.
d) Trtese la angiomatosis bacilar por 2 a 4 meses; los
abscesos en tejido por 4 meses.
POSIBLE GRAVEDAD
Esta enfermedad febril con frecuencia es difcil de diagnosticar, pero rara vez es fatal.
Epidemiologa
Las bacterias que producen brucelosis se transmiten a los
humanos principalmente a travs de animales salvajes y
domsticos. El contacto directo con animales, con productos
animales o la ingesta de productos lcteos sin pasteurizar son
las formas ms comunes por medio de las cuales los humanos
pueden contraer brucelosis. El ganado, los bfalos, camellos,
yaks, cabras y las ovejas son los animales domsticos que
con ms frecuencia son responsables de la transmisin de la
enfermedad. Los animales salvajes que se han afectado son
el cerdo, el zorro, el carib, el antlope y el alce. Las bacterias entran al husped a travs de abrasiones o cortaduras, la
conjuntiva o el tracto gastrointestinal. Las personas en riesgo
son los granjeros, cazadores y las personas que comen quesos
sin pasteurizar u otros productos lcteos no pasteurizados. La
enfermedad se encuentra en todo el mundo, y es ms comn
en la regin del Mediterrneo, la cuenca del Golfo rabe, el
subcontinente ndico, Mxico y Centro y Sudamrica. En
Estados Unidos, la brucelosis se reporta con ms frecuencia
en el sur y el suroeste. Como consecuencia del monitoreo
riguroso de los animales de granja y un programa de vacunacin, y la pasteurizacin de todos los productos lcteos,
la incidencia general de la brucelosis en Estados Unidos es
baja, 0.05 por poblacin de 100 000, casi todos los casos los
contraen personas que visitan reas endmicas.
Patognesis
Brucella son pequeos cocobacilos aerbicos gramnegativos. Las tres cepas que producen la enfermedad humana
con ms frecuencia son B. abortis, B. suis y B. melitensis. El
PUNTOS CLAVE
Sobre la epidemiologa
y patognesis de la brucelosis
1. Se transmite a los humanos por medio de animales
domsticos y salvajes infectados:
a) Ganado, bfalos, camellos, yaks, cabras y ovejas.
b) Cerdos, zorros, caribs, antlope y alces.
2. Ms comn en la regin mediterrnea, en la cuenca
del Golfo rabe, el subcontinente ndico, Mxico, Centro y Sudamrica. No es comn en Estados Unidos; se
observa principalmente en el sur y suroeste.
3. Entra por medio de roturas en la piel o la ingesta de
productos lcteos no pasteurizados (leche, quesos).
4. El cocobacilo aerbico gramnegativo tiene tres cepas
patognicas: B. abortis, B. suis y B. melitensis.
5. Sobrevive en los fagolisosomas de los leucocitos
polimorfonucleares y los macrfagos produciendo
superxido dismutasa y bloquea la fusin fagosomalisosoma.
345
microorganismo expresa LPS en su supercie y la expresin de la forma lisa facilita la supervivencia intracelular,
realizando una contribucin importante a la virulencia.
Brucella es un patgeno intracelular facultativo. Despus de entrar en la piel, la bacteria atrae rpidamente los
PMN. Estas clulas ingieren el patgeno, donde sobrevive fcilmente dentro del fagolisosoma produciendo una
superxido dismutasa para neutralizar los productos txicos derivados del oxgeno. Posteriormente, las bacterias
invaden el sistema linftico y el torrente sanguneo, diseminndose principalmente a los rganos con sistemas reticuloendoteliales ricos (hgado, bazo y mdula espinal). Ah,
las bacterias son ingeridas por los macrfagos residentes y
sobreviven en estas clulas bloqueando la fusin fagosomalisosoma, como se mencion con respecto a Ehrlichia.
Manifestaciones clnicas
CASO 13.6
Un hombre blanco de 40 aos de edad fue visto en la sala
de urgencias por una queja de dolor en el lado derecho del
pecho durante 4 das. El dolor era agudo y muy intenso, y
empeoraba al respirar profundamente. El dolor estaba localizado en el lado derecho del pecho, en el cuadrante superior derecho, pero ocasionalmente se irradiaba al hombro.
El dolor en el pecho haba estado precedido por 2 semanas
de una fiebre intermitente de grado bajo acompaada de
sudoracin. El paciente not una tos ligera con una produccin mnima de esputo amarillo.
Los antecedentes epidemiolgicos indicaron que el
paciente cazaba peridicamente cerdos salvajes y que haba
estado cazando 5 semanas antes de su hospitalizacin. Los
antecedentes mdicos pasados incluan una ciruga de trasplante renal 4 aos antes; el paciente tomaba prednisona y
azatioprina.
En el examen fsico se registr una temperatura de
36.7C, una frecuencia cardaca de 102 latidos por minuto,
una frecuencia respiratoria de 24 respiraciones por minuto
y una presin sangunea de 126/94 mmHg. Tena una apariencia de enfermo, y estaba respirando superficialmente.
No haba quistes linfticos palpables. Se escucharon estertores inspiratorios bilaterales en las bases pulmonares, con
una pequea rea de matidez en el campo pulmonar inferior derecho. No se observ organomegalia o sensibilidad
abdominal. Las extremidades mostraban un edema 2+. La
radiografa torcica mostr una pequea efusin pleural
derecha.
Los resultados del laboratorio mostraron un hematcrito de 37.5% y un conteo de WBC de 13 700/mm3, con 69%
de PMN, 17% de bandas. Las transaminasas eran de 84 UI/L
(AST) y 32 UI/L (ALT); la alcalino fosfatasa de 482 UI/L; la
bilirrubina total de 2.4 mg/dl (1.5 mg/dl directos). El anlisis
del lquido pleural revel un conteo de WBC de 250/mm3,
346
CAPTULO 13
INFECCIONES ZOONTICAS
PUNTOS CLAVE
Sobre la presentacin clnica de la brucelosis
1. El perodo de incubacin es de 2 a 4 semanas; los sntomas incluyen fiebre, escalofros, malestar, anorexia,
cefalea y dolor en espalda.
2. Es una causa importante de la fiebre de origen desconocido; la linfadenopata y la esplenomegalia son los
nicos hallazgos fsicos positivos.
3. La infeccin focal es ms comn si se retrasa el tratamiento:
a) Con frecuencia se presenta osteomielitis y artritis,
sobre todo la sacroiletis.
b) La afectacin heptica es comn.
c) La meningitis linfocitaria es una posibilidad.
d) La endocarditis usualmente requiere un reemplazo de vlvula.
e) El cultivo de orina positivo es comn; la orquitis se
presenta en 20% de los hombres.
f ) Se puede presentar una supresin de la mdula
espinal, se encuentran granulomas.
g) La enfermedad pulmonar es poco comn.
LECTURAS SUGERIDAS
PUNTOS CLAVE
Sobre el diagnstico
y tratamiento de la brucelosis
1. Los cultivos de sangre son positivos en 70% de los
casos; mantnganse por 21 das.
2. Los cultivos de la mdula espinal con frecuencia son
positivos.
3. El diagnstico serolgico suele ser til:
a) Aglutinacin de sangre o ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas para los ttulos de anticuerpo de inmunoglobulinas M y G.
b) Los ttulos por arriba de 1:160 o una elevacin en
el ttulo por un factor de cuatro entre las muestras
de las etapas aguda y convaleciente son diagnsticos.
4. Tratamiento:
a) Doxiciclina ms rifampicina, o doxiciclina ms
gentamicina o estreptomicina por 6 semanas.
b) Trimetoprim-sulfametoxazol ms rifampicina es
una alternativa para los nios.
c) Para los casos con meningitis o endocarditis, la
doxiciclina ms rifampicina ms trimetoprim-sulfametoxazol debe continuarse por meses o aos.
d) Nunca debe usarse un solo medicamento (alto
riesgo de recada).
LECTURAS SUGERIDAS
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Bioterrorismo
14
PREGUNTAS GUA
1. Cules son las caractersticas clave del agente bioterrorista ideal?
3. Cules son las claves clnicas que deben hacer surgir la posibilidad de un ataque con ntrax?
4. Cmo se transmite normalmente la peste bubnica
y cules son las manifestaciones clnicas usuales de
la plaga?
POSIBLE GRAVEDAD
Las armas biolgicas estn destinadas a matar y aterrorizar
a sus vctimas. El tratamiento debe ser inmediato y se deben
instituir medidas de salud pblica rpidas y eficientes para
evitar vctimas adicionales.
produzcan de forma conable una enfermedad debilitante o fatal en un alto porcentaje de vctimas.
sean capaces de dirigirse de forma precisa hacia el enemigo y no produzcan una epidemia que pueda daar soldados o civiles de su lado.
sean capaces de producirse en grandes cantidades a un
costo razonable.
sean capaces de almacenarse por perodos prolongados
sin perder su potencia.
sean capaces de aerosolizarse fcilmente para permitir el
suministro rpido sobre un rea geogrca amplia.
Slo un nmero limitado de patgenos biolgicos
cumple con casi todos estos criterios. Hay cuatro agentes que particularmente producen preocupacin hoy en
da. Sin embargo, los nuevos avances que crean sper
patgenos genticamente diseados para cumplir con las
necesidades del bioterrorista es probable que aadan nuevos microorganismos a la lista de los ms buscados. En
la actualidad, los expertos suelen considerar al ntrax, la
plaga, la tularemia y la viruela como las cuatro principales armas biolgicas posibles. Otros microorganismos
que pueden usarse son Clostridium botulinum (toxinas del
botulismo), Brucella, Coxiella burnetii (ebre Q), virus
alfa (encefalitis equina venezolana, encefalitis del Este y el
349
350
CAPTULO 14
BIOTERRORISMO
2.
3.
4.
5.
6.
NTRAX
El ntrax es una infeccin natural de los animales, principalmente de los herbvoros. Los humanos pueden contraer
la enfermedad a partir de animales o productos animales
infectados. Con el advenimiento de vacunas para animales domsticos, esta enfermedad se encuentra rara vez en los
pases desarrollados. Como consecuencia de esto, casi ningn profesional de la salud est familiarizado con las manifestaciones clnicas de este microorganismo que puede ser
letal.
NTRAX
351
PUNTOS CLAVE
Sobre la patognesis y modos
de propagacin del ntrax
1. Bacillus anthracis es un bastoncillo aerbico grampositivo, no hemoltico en las lminas de agar sangre.
2. Bajo malas condiciones nutricionales, B. anthracis
forma esporas:
a) Las esporas resisten el calor, la salinidad alta, el pH
alcalino y muchos desinfectantes.
b) Cuando las esporas aerosolizadas entran en el
pulmn, son ingeridas por los macrfagos y se
transportan al mediastino.
3. Las esporas germinan en el mediastino y las bacterias
producen tres exotoxinas:
a) El antgeno protector se une a los receptores de la
clula husped y permite la entrada de las mutaciones letal y de edema.
b) Las mutaciones letal y de edema paralizan el sistema inmune y producen edema y muerte celular.
4. La transmisin natural de la enfermedad se presenta
a travs de productos animales infectados (por ejemplo lana, cabello de cabra, pieles animales).
5. Las esporas puede aerosolizarse intencionalmente
como un arma bioterrorista. El ntrax como arma
se transmiti por medio del correo en 2001. Los trabajadores postales y otras personas que manejan el
correo estn en alto riesgo.
352
CAPTULO 14
BIOTERRORISMO
MANIFESTACIONES CLNICAS
CASO 14.1
Un hombre de 63 aos de edad fue llevado a la sala de
urgencias por su esposa con antecedentes de cuatro das
de fiebre, mialgias y malestar. Su esposa report que no
haba tenido quejas de irritacin en la garganta, rinorrea
B
Figura 14.1. ntrax pulmonar con diseminacin
a las meninges. A. Esta radiografa torcica muestra un
mediastino extendido. B. La tincin de Gram del lquido
cefalorraqudeo muestra bastoncillos grampositivos con
forma de furgn. Vase imagen a color en la lmina 3.
NTRAX
PRIMERA FASE
De 1 a 5 das despus de la inhalacin de esporas, el paciente
tiene sntomas que sugieren un sndrome viral: una tos seca,
malestar, fatiga, mialgia y ebre leve. Ocasionalmente, se
reporta una sensacin de pesadez en el trax. Se pueden
escuchar ronquidos en el examen, pero adems de la ebre,
no se observan otros hallazgos fsicos anormales. Como se
observ en el caso 14.1, la faringitis y la rinitis no suelen
acompaar la inhalacin de ntrax.
A menos que se obtengan antecedentes minuciosos
ocupacionales y de exposicin, y se incluya la inhalacin
de ntrax en el diagnstico diferencial, con frecuencia los
pacientes son enviados a su casa con antipirticos por un
presunto sndrome viral. Es durante este perodo que las
esporas se transportan por medio de los macrfagos pulmonares del parnquima pulmonar a los quistes linfticos mediastinales. En esta etapa, el tratamiento antibitico
debe prevenir el progreso a la segunda fase.
SEGUNDA FASE
En 2 a 4 das, se resuelven temporalmente los sntomas, pero
les sigue rpidamente una segunda etapa, ms grave, de la
enfermedad. En este momento, las esporas germinaron en
los quistes linfticos mediastinales y, el antgeno protector, la
mutacin letal y la de edema se estn produciendo por medio
de bacilos de ntrax que se multiplican de prisa. Pronto se
desarrolla necrosis e inamacin hemorrgica, produciendo
la rpida aparicin de una insuciencia respiratoria grave
con disnea, cianosis y diaforesis difusa acompaada de ebre, taquicardia y taquipnea. En la auscultacin pulmonar,
hay estertores hmedos y crepitantes evidentes, y tal vez sean
aparentes hallazgos consistentes con las efusiones pleurales.
La radiografa torcica muestra un mediastino expandido
sin un inltrado parenquimatoso denitivo. Con frecuencia
tambin se revelan efusiones pleurales (gura 14.1A).
353
PUNTOS CLAVE
Sobre la inhalacin de ntrax
1. La primera fase se presenta como un sndrome de tipo
viral. No hay faringitis o rinitis, pero se puede describir pesadez en el trax. El tratamiento suele evitar la
segunda fase letal.
2. La segunda fase se presenta despus de un breve
perodo asintomtico y puede incluir:
a) La aparicin repentina de insuficiencia respiratoria grave, fiebre, taquicardia y taquipnea.
b) Hay estertores en el examen torcico. La radiografa torcica muestra un mediastino expandido con
frecuencia con efusiones pleurales.
c) La toracentesis revela lquido hemorrgico que
es positivo para Bacillus anthracis en la tincin de
Gram y el cultivo.
d) Confusin en la mitad de los casos y el lquido
cefalorraqudeo contiene leucocitos polimorfonucleares y es positivo para B. anthracis en la tincin
de Gram y el cultivo.
e) En la etapa terminal, los cultivos de sangre son
positivos para bacilos de ntrax. La muerte sigue
24 horas despus y puede presentarse a mitad de
una frase.
La combinacin de un mediastino expandido acompaado de efusiones pleurales debe hacer surgir inmediatamente la posibilidad de inhalacin de ntrax. La toracentesis
revela lquido hemorrgico y una tincin de Gram y un cultivo suelen ser positivos. Como se describi en el caso 14.1,
puede desarrollarse confusin seguida de letargia y coma en
casi la mitad de los casos como consecuencia de una meningitis. En la puncin lumbar, el CSF contiene PMN y bastoncillos grandes grampositivos con aspecto de furgn (gura 14.1
B). En las etapas terminales de la enfermedad, los cultivos de
sangre suelen ser positivos para B. anthracis. La muerte suele
presentarse en 24 horas y puede acompaarse de un choque
sptico. La muerte puede ser muy repentina y se ha reportado
que los pacientes mueren a la mitad de una frase.
ntrax cutneo
La enfermedad en la piel es la manifestacin ms comn del
ntrax. Entre 1 y 7 das despus de que se inoculan las esporas en la piel, se desarrolla una ppula pequea. Durante los
siguientes 3 a 4 das, la lesin progresa para convertirse en
una vescula de 1 a 3 cm de dimetro. Con frecuencia un
eritema o un edema no erosionado rodea la vescula. Inicialmente, el lquido vesicular es seroso y contiene un gran
nmero de microorganismos. La vescula posteriormente se
354
CAPTULO 14
BIOTERRORISMO
PUNTOS CLAVE
Sobre el ntrax cutneo
1. Suele desarrollarse una sola lesin en un rea
expuesta del cuerpo, el lugar ms comn es el brazo.
2. Se desarrolla 1 a 7 das despus de la inoculacin;
empieza como una ppula.
3. Progresa por 3 a 4 das y se convierte en una vescula
llena de microorganismos; el margen es edematoso.
4. La lesin entonces se rompe y forma una escara negra.
5. No es dolorosa, pero pica.
6. Sana espontneamente en varias semanas, dejando
una cicatriz.
ntrax gastrointestinal
No se ha reportado la infeccin gastrointestinal en Estados Unidos y no es una consecuencia clnica esperada en
un ataque bioterrorista. Esta enfermedad ocurre principalmente en pases en desarrollo, usualmente despus de la
ingesta de carne contaminada. El perodo de incubacin
usualmente es de 3 a 5 das. Los pacientes inicialmente tienen nuseas, vmito, anorexia y ebre. A estos sntomas
rpidamente les sigue un dolor abdominal agudo, hematemesis y diarrea sanguinolenta. Los hallazgos en el examen
sugieren un abdomen quirrgico agudo y se observa una
leucocitosis moderada con formas de bandas inmaduras.
El progreso rpido hacia la toxemia y el choque producen
la muerte 2 a 5 das despus del surgimiento inicial de los
sntomas.
Tambin se ha descrito una forma orofarngea de ntrax.
Se desarrollan lesiones inamatorias que se asemejan a
lesiones cutneas en la faringe posterior, el paladar duro y
las anginas. La necrosis y el edema en tejido se acompaan
de irritacin en la garganta, disfagia, ebre, linfadenopata
regional y toxemia.
DIAGNSTICO
Los antecedentes epidemiolgicos minuciosos son el nico
medio ms importante para obtener el diagnstico. En
casos de infeccin natural, los antecedentes de contacto
con herbvoros o productos de estos animales, particularmente si los productos provienen de un lugar que no sea
los Estados Unidos, deben hacer surgir la posibilidad de
ntrax. En el caso de un posible ataque bioterrorista, los
antecedentes laborales y los antecedentes de haber estado
en un rea contaminada son claves importantes. Para el
momento en el que las tinciones de Gram y los cultivos de
sangre y CSF sean positivos, la enfermedad ya progres a la
segunda fase fatal. Por tanto, el diagnstico debe ser presuntivo y el umbral para el tratamiento debe ser bajo para prevenir el progreso de la enfermedad ligeramente sintomtica
a la enfermedad que amenaza la vida.
Para propsitos epidemiolgicos, se pueden obtener
muestras de la nariz y la cara usando hisopos con puntas
de rayn. Los cultivos de estos sitios son especcos, pero
no son sensibles y, en el paciente individual, no pueden
usarse para decidir si se inicia el tratamiento. Se pueden usar
muestras nasales para determinar los permetros fsicos de
exposicin y los datos resultantes pueden usarse para determinar quin debe recibir antibiticos prolcticos. La apariencia fsica de las lesiones en la piel es caracterstica, y con
frecuencia las tinciones Gram y los cultivos de la base de la
lcera son positivos. Hay ensayos inmunoabsorbentes ligados a enzimas (ELISA) disponibles para medir los ttulos de
anticuerpo contra la toxina letal y de edema. Una elevacin
en mltiples ttulos por un factor de cuatro por 4 semanas
o en un solo ttulo a 1:32 se considera positiva.
NTRAX
PUNTOS CLAVE
Sobre el diagnstico del ntrax
1. Los antecedentes epidemiolgicos son importantes y
el diagnstico con frecuencia es presuntivo.
2. Los frotis nasales son tiles para determinar los parmetros fsicos de exposicin, pero no para decidir el
tratamiento o la profilaxis individual.
3. Con frecuencia la tincin de Gram y el cultivo de las
lesiones en la piel son positivos.
4. Los cultivos positivos de sangre y lquido cefalorraqudeo suelen acompaar un desenlace fatal.
5. Se dispone de ensayos inmunoabsorbentes ligados a
enzimas para los anticuerpos contra mutaciones letales y de edema.
TRATAMIENTO
Aunque se ha recomendado la penicilina como el tratamiento
a elegir para el ntrax que se presenta de forma natural, se han
reportado cepas naturales resistentes a la penicilina. Tambin
se han creado cepas de ntrax resistentes a la penicilina como
armas bioterroristas y el protocolo militar recomienda ciprooxacino intravenoso (400 mg dos veces al da) o doxiciclina
(200 mg de dosis de carga, seguida de 100 mg dos veces al
da) como terapia de primera lnea (vase cuadro 14.1). Se
recomienda la penicilina como una alternativa una vez que
se han obtenido las sensibilidades. Debido a que el tratamiento con penicilina induce la actividad de la -lactamasa,
se debe combinar la penicilina con un antibitico adicional.
Otros antibiticos que muestran actividad contra el ntrax (y
que pueden combinarse con cualquiera de los agentes antes
mencionados en el paciente gravemente enfermo) incluyen
rifampicina, vancomicina, imipenem, clindamicina y claritromicina. El tratamiento debe continuarse por 60 das, con
un cambio a antibiticos orales conforme mejore la condicin clnica del paciente. La escisin de las lesiones en la piel
est contraindicada debido al mayor riesgo de precipitar bacteremia. Sin embargo, despus de la terapia antibitica apropiada, tal vez sea necesaria la escisin y el injerto de piel.
Antes de que los antibiticos estuvieran disponibles, la
enfermedad cutnea tena una mortalidad de 10 a 20%.
Con el tratamiento antibitico apropiado, menos de 1%
de los pacientes muere. A pesar de los antibiticos y el
apoyo respiratorio apropiados, la inhalacin de ntrax con
frecuencia es fatal. En el ataque bioterrorista en Estados
Unidos en 2001, la mitad de los pacientes que contrajeron
inhalacin de ntrax sobrevivieron, probando que la administracin rpida de antibiticos puede salvar la vida en la
segunda fase temprana del ntrax pulmonar. La enfermedad gastrointestinal tambin se relaciona con una mortalidad alta (25% a 100%).
355
PROFILAXIS
Una vacuna elaborada con microbios muertos derivada de un
componente de exotoxina de ntrax est disponible y se recomienda para todos los trabajadores industriales en riesgo de
exposicin a productos animales contaminados. Como resultado del aumento en la preocupacin con respecto a la guerra biolgica y el bioterrorismo, hoy en da se vacuna al personal militar. Hasta la fecha, los estudios de vigilancia no han
detectado ninguna reaccin grave o inesperadamente adversa.
La vacuna, que est disponible a travs de los CDC (telfono
en Estados Unidos 770-488-7100; Web: http://cdc.gov), se
administra en seis dosis a intervalos de dos semanas.
En casos en los que se sospecha exposicin a B. anthracis, se
recomienda la prolaxis antibitica y la vacunacin. El rgimen a elegir es una uoroquinolona oral o, si las uoroquinolonas estn contraindicadas, la doxiciclina (vase cuadro
14.1). La prolaxis debe continuarse hasta que se excluya la
exposicin. Si se conrma la exposicin, se debe continuar
la prolaxis por 4 semanas en individuos que han recibido
tres o ms dosis de la vacuna, y por 60 das en el paciente
no vacunado. De forma notable, en el ataque bioterrorista
de 2001 en Estados Unidos, slo 44% de los individuos
PUNTOS CLAVE
Sobre el tratamiento y la prevencin del ntrax
1. El umbral de tratamiento debe ser muy bajo en caso
de un ataque bioterrorista.
a) Adminstrese ciprofloxacino, levofloxacino o doxiciclina orales.
b) Se recomienda la terapia combinada para el
paciente gravemente enfermo: adase rifampicina, vancomicina, imipenem, clindamicina o claritromicina al rgimen bsico.
c) Evtese la escisin de las lesiones en la piel, las cuales cargan un peligro de precipitar bacteremia.
d) Continese la terapia por 60 das; las esporas germinadas recientemente pueden producir una recada.
2. Todos los individuos que se sospecha han estado
expuestos deben recibir profilaxis:
a) Adminstrese una fluoroquinolona (ciprofloxacino, levofloxacino u ofloxacino) o, como opcin,
doxiciclina por 60 das.
b) La vacuna basada en la exotoxina desactivada se
da al personal militar y trabajadores en riesgo de
exposicin; se requieren 6 dosis para la inmunidad, seguidas de una nueva vacunacin anual.
c) Descontamnense las reas y las pertenencias
expuestas con hipocloruro a 0.5%.
356
CAPTULO 14
BIOTERRORISMO
Medicamento
Dosis
Eficacia relativa
Comentarios
Primera lnea
ntrax, profilaxis
Duracin: 60 das
Ciprofloxacino
500 mg PO c/12 h
Levofloxacino
500 mg PO c/24 h
Doxiciclina
100 mg PO c/12 h
ntrax, tratamiento
Ciprofloxacino o
doxiciclina
400 mg IV c/12 h
200 mg, despus
100 mg IV c/12 h
Primera lnea
Duracin: 60 das
4 106 U IV c/4 h
rifampicina o
vancomicina o
imipenem o
clindamicina o
claritromicina
600 mg PO o IV c/24 h
1 g IV c/12 h
500 mg IV c/6 h
600 a 900 mg IV c/8 h
500 mg PO c/12 h
Doxiciclina
100 mg c/12 h
Slo si se confirma
que el ntrax es sensible a la penicilina
Plaga, profilaxis
Duracin: 7 das
Plaga, tratamiento
Duracin: 10 a 14 das
Estreptomicina o
gentamicina o
doxiciclina
15 mg/kg IM c/12 h
5 mg/kg IV c/24 h
200 mg despus
100 mg IV c/12 h
Primera lnea
Igualmente efectivas
Ciprofloxacino
400 mg IV c/12 h
Opcional
Cloranfenicol
500 mg IV c/6 h
Ciprofloxacino
500 mg PO c/12 h
Doxiciclina
100 mg PO c/12 h
Gentamicina
5 mg/kg IV c/24 h
Primera lnea
Estreptomicina
10 a 15 mg/kg IM c/12 h
Opcional
Doxiciclina
200 mg despus
100 mg IV c/12 h
Tratamiento para la
meningitis
Tularemia, profilaxis
Duracin: 2 semanas
Tularemia, tratamiento
Duracin: 10 a 14 das
de cerca a los pacientes despus de completados los antibiticos. Durante los primeros das, se debe lavar la piel ampliamente expuesta con jabn y agua, y las pertenencias deben
descontaminarse con hipocloruro a 0.5% (una parte de
cloro domstico a 10 partes de agua).
PLAGA
PLAGA
Al igual que el ntrax, la plaga es una enfermedad principalmente de los animales. El microorganismo causante, Yersinia pestis, infecta principalmente a los roedores. En Estados
Unidos, los receptores ms comunes son las ardillas y los
perros de la pradera. Tambin se report un caso de epidemia relacionado con gatos en el suroeste de Estados Unidos.
La enfermedad se transmite a los humanos por medio de
pulgas infectadas de los roedores. Se reportan casi 10 casos
en seres humanos al ao en el suroeste de Estados Unidos a
nales de la primavera, el verano y principios de otoo. Las
epidemias de la enfermedad con frecuencia se presentan en
pases en desarrollo en todo el mundo.
Y. pestis fue usada como arma biolgica durante la
Segunda Guerra Mundial cuando los japoneses liberaron
pulgas infectadas con plaga en China. Sin embargo, la propagacin de la enfermedad prob ser impredecible e inefectiva. Posteriormente tanto Estados Unidos como la antigua
Unin Sovitica desarrollaron mtodos conables y efectivos para aerosolizar este agente.
MICROBIOLOGA Y PATOGNESIS
Y. pestis es un bacilo gramnegativo que crece aerbicamente
en lminas con nutrientes estndar incluido el agar sangre y
de MacConkey. El microorganismo crece lentamente, con
frecuencia requiere 48 horas para volverse aparente y las
colonias son pequeas y grisceas.
Cuando una pulga infectada pica a un humano, regurgita
miles de microorganismos en la piel; donde son fagocitados
por los PMN y los monocitos. Y. pestis suele exterminarse con los
PMN, pero es capaz de sobrevivir y replicarse dentro de
los monocitos, evadiendo el sistema inmunitario del husped.
PUNTOS CLAVE
Sobre la epidemiologa
y la patognesis de la plaga
1. Por lo general se propaga por medio de pulgas de
roedores, ocasionalmente se observan casos en el
suroeste de Estados Unidos.
2. La antigua Unin Sovitica y Estados Unidos desarrollaron mtodos para aerosolizar los bacilos.
3. Los PMN y monocitos ingeridos, son capaces de replicarse en monocitos.
a) Produce una inflamacin aguda y una necrosis en
tejido.
b) Se propaga a los quistes linfticos regionales, formando bubones fluctuantes.
c) Entra fcilmente en el torrente sanguneo.
357
PUNTOS CLAVE
Sobre las manifestaciones clnicas de la plaga
1. En la forma transmitida por pulgas de la enfermedad,
la incubacin es de 2 a 8 das seguida por
a) fiebre, escalofros, debilidad y cefalea, y
b) formacin de bubones (muy doloroso).
c) En 2 a 4 das, el choque sptico produce gangrena
perifrica y la muerte.
2. La forma neumnica es ms probable en un ataque
bioterrorista.
a) El perodo de incubacin es de 2 a 4 das, produciendo escalofros, fiebre, mialgias.
b) En 24 horas, empieza la produccin de esputo
sanguinolento y un dolor en pecho, seguido de
disnea y cianosis.
c) Sigue la muerte en 18 horas si no se empieza el
tratamiento antibitico.
358
CAPTULO 14
BIOTERRORISMO
PUNTOS CLAVE
Sobre el diagnstico, tratamiento y la prevencin
de la plaga
1. La enfermedad se diagnostica fcilmente por medio de
una tincin de Gram del esputo o el aspirado de nodo
linftico; los cultivos usualmente requieren 48 horas. Se
est desarrollando un mtodo de PCR sensible.
2. Trtese con estreptomicina, gentamicina o doxiciclina
por 14 das; el retraso por ms de 24 horas puede provocar la muerte.
a) El ciprofloxacino puede ser efectivo.
b) sese cloranfenicol para la meningitis.
3. Profilaxis:
a) Se deben tomar precauciones respiratorias (gotas)
para la plaga neumnica por 48 horas despus de
iniciado el tratamiento antibitico.
b) Adminstrese doxiciclina por 7 das despus de la
exposicin respiratoria.
c) Se est desarrollando una vacuna.
TULAREMIA
Francisella tularensis es otro patgeno zoontico que, bajo
condiciones naturales, infecta de modo incidental a humanos.
La infeccin usualmente se contrae despus del contacto con
conejos, ratas almizcleras, castores, ardillas y pjaros. Tambin
se report un caso despus de una mordedura de un hmster.
Los cazadores desarrollan la enfermedad despus de quitarle
la piel a animales infectados, de cocinarlos y comerlos. Con
TULAREMIA
menos frecuencia, la infeccin puede propagarse a seres humanos por medio de garrapatas, moscas y mosquitos. Pueden producirse gotas de aerosol de agua contaminada o lodo al podar
el pasto o al realizar otras actividades de jardinera.
La tularemia se encuentra con ms frecuencia en climas
templados durante los meses de verano (transmisin por
insectos) y durante la temporada de caza. Estados Unidos
(y probablemente otros pases) han convertido en arma este
agente. Se ha creado una forma seca y hmeda. Al igual que
B. anthracis y Y. pestis, F. tularensis se suministra ms ecientemente en dosis letales por medio de aerosol.
MICROBIOLOGA Y PATOGNESIS
Francisella es un pequeo cocobacilo aerbico gramnegativo que no crece rutinariamente en un medio estndar;
requiere ya sea cistena o cistina para crecer. El agar sangre de glucosa-cistina fomenta el crecimiento; sin embargo,
con frecuencia se requiere un medio selectivo para aislar este
patgeno de la piel normal y la ora oral. La pared celular de esta bacteria tiene una cpsula con alto contenido de
cido graso que resiste la actividad bactericida de la sangre. No se sabe que Francisella produzca exotoxinas, pero
expresa una endotoxina lipopolisacrida (LPS) que tiene
una milsima parte de la potencia del LPS de E. coli.
Al igual que casi todas las infecciones naturales, la tularemia empieza cuando F. tularensis entra en el cuerpo por
medio de una pequea rotura en la piel. El microorganismo
es fagocitado por los monocitos, donde es capaz de sobrevivir intracelularmente. F. tularensis tambin puede crecer en
los hepatocitos y las clulas endoteliales.
359
PUNTOS CLAVE
Sobre el modo de propagacin
y la patognesis de la tularemia
PUNTOS CLAVE
Sobre las manifestaciones clnicas de la tularemia
360
CAPTULO 14
BIOTERRORISMO
PUNTOS CLAVE
Sobre el diagnstico, tratamiento
y la prevencin de la tularemia
1. La tincin de Gram del esputo y las lceras en la piel suele
ser negativa; el cultivo requiere un medio especial.
2. Se puede identificar en los quistes linfticos por
medio de una tincin de plata.
3. El diagnstico suele ser presuntivo; los ttulos de anticuerpo se elevan despus de 2 semanas.
4. Tratamiento:
a) La gentamicina es el medicamento a elegir; la
doxiciclina y la estreptomicina son alternativas.
b) No se requieren precauciones respiratorias.
5. Profilaxis:
a) Trtese durante las 24 horas posteriores a la exposicin con ciprofloxacino o doxiciclina por 14 das.
b) Se est desarrollando una vacuna.
6. El ndice de mortalidad es de 30% (menor que el del
ntrax pulmonar o la plaga).
VIRUELA
Se erradic la viruela endmica en 1977. Como resultado de
esto, se discontinuaron las vacunas antivarilicas para civiles en 1980 y para los reclutas militares en 1989, dejando a
un alto porcentaje de la poblacin mundial sin inmunidad
contra este virus mortal. Aunque se conocen dos depositarios del virus Variola (los CDC en Atlanta y el Research
Institute of Viral Preparations en Mosc), tal vez haya provisiones del virus en manos de otros.
EPIDEMIOLOGA
La viruela se propaga de persona a persona y no tiene otros
receptores animales. El perodo de incubacin antes de la
enfermedad sintomtica es de 7 a 17 das (promedio: 12
das). El perodo de comunicabilidad empieza con la aparicin de una erupcin y contina hasta que todas las costras
se separan de la piel, 3 a 4 semanas despus del surgimiento
de la enfermedad. El virus es arrojado de las lesiones en la
orofaringe y en la piel, produciendo gotas de aire y fragmentos de piel que pueden ser inhalados. Los pacientes
son ms infecciosos si tosen o tienen una forma hemorrgica de la enfermedad. La capacidad de comunicacin de la
viruela es baja comparada con la de la varicela y el sarampin; se presentan casos secundarios con ms frecuencia
en contactos domsticos y en el personal hospitalario. Los
viriones son relativamente resistentes a la sequa y a muchos
desinfectantes; pueden permanecer infecciosos por meses a
temperatura ambiente. El autoclave, las preparaciones del
cloro, los yodforos y el amonio los desactivan.
VIRUELA
PUNTOS CLAVE
Sobre la epidemiologa de la viruela
1. Los humanos son el nico receptor de la enfermedad.
2. El perodo de incubacin es de 7 a 17 das.
3. Los pacientes son infecciosos desde la aparicin de la
erupcin hasta que se separan las costras de la piel.
a) La transmisin persona a persona se presenta por
medio de la inhalacin de gotas o partculas de
piel expulsadas por el paciente.
b) Se propaga entre personas que habitan en un
mismo lugar y al personal del hospital.
c) Los viriones pueden sobrevivir en el ambiente,
pero se desactivan con el cloro, el amonio, el yodo
y el calor.
361
PUNTOS CLAVE
Sobre la patognesis de la viruela
1. Variola es un virus de doble hlice de DNA.
2. Se replica en el citoplasma de las clulas husped. Las
partculas infecciosas germinan a partir de la superficie celular.
3. El virus entra al pulmn en las gotas en el aire, se propaga a los quistes linfticos regionales y despus al
torrente sanguneo.
a) Se disemina a todos los tejidos.
b) Las clulas epiteliales son particularmente susceptibles; la piel desarrolla una infiltracin perivascular.
c) Hay una degeneracin por inflamacin y una formacin de hundimientos en el cuerpo seguida de
necrosis celular.
362
CAPTULO 14
BIOTERRORISMO
La enfermedad en su mxima expresin puede diagnosticarse clnicamente de forma fcil. El diagnstico puede conrmarse por medio de un cultivo viral en la membrana corioalantoica. Se estn desarrollando tcnicas diagnsticas usando
PCR, las cuales permitiran un diagnstico ms rpido.
Un problema particular desde un punto de vista epidemiolgico es la posibilidad de que se presenten fallas en reconocer los casos relativamente leves de viruela en personas con
inmunidad parcial. Estos pacientes pueden expulsar el virus
de la orofaringe en ausencia de lesiones en la piel.
TRATAMIENTO Y PRONSTICO
B
Figura 14.3. Viruela. A. Un adulto con lesiones graves de
la piel por viruela. (Imagen de www.coldcure.com). B. Vista
de las lesiones individuales elevadas en la piel, todas en
una etapa similar de progreso. (Imagen de Henderson DA.
Smallpox: clinical and epidemiologic features. Emerg Infect
Dis. 1999;5:537-539). Vase imagen a color en la lmina 3.
tres caractersticas clnicas que son las ms tiles para diferenciar las dos enfermedades:
Primero, la varicela no suele estar relacionada con un prdromo signicativo. Los pacientes con frecuencia se sienten bien antes de la aparicin de las lesiones en la piel.
Segundo, las lesiones de la varicela y de la viruela empiezan
en lugares diferentes. En la varicela, las lesiones se observan
primero en el tronco y con frecuencia no se presentan en
la cara. Posteriormente, las lesiones se extienden a los brazos y piernas. Esto es, la distribucin de las lesiones de la
varicela es centrpeta (es decir, primero se observan en el
tronco central y despus en las extremidades distales y la
cara) en vez de ser centrfuga (como en la viruela).
Tercero, la morfologa de las lesiones de la piel diere. El
desarrollo de las lesiones en la piel es asincrnico en la
varicela: se pueden observar mculas, ppulas, vesculas y
costras al mismo tiempo en un solo paciente. Las lesiones
PUNTOS CLAVE
Sobre las manifestaciones clnicas de la viruela
1. El prdromo febril de 2 a 4 das se relaciona con una
viremia de alto nivel. (No hay prdromo con la varicela).
2. Las lesiones en la piel son centrfugas (empiezan en
las extremidades y posteriormente se mueven hacia
el tronco) en la viruela, mientras que en la varicela son
centrpetas (empiezan en el tronco y despus afectan
las extremidades).
3. En la viruela hay un desarrollo sincrnico mientras
que en la varicela hay un desarrollo asincrnico.
4. Las lesiones progresan al unsono de macular a papular a vesicular a costra, se sienten duras al contacto
y dejan cicatrices; las lesiones de la varicela son ms
suaves y usualmente no dejan cicatrices.
LECTURAS SUGERIDAS
PUNTOS CLAVE
Sobre el diagnstico, tratamiento
y la prevencin de la viruela
1. La enfermedad se puede diagnosticar clnicamente
de forma fcil y puede confirmarse por medio de un
cultivo viral.
2. Los pacientes con sntomas mnimos pueden propagar
la enfermedad; se necesita reconocerlos y aislarlos.
3. Se debe aislar estrictamente a los pacientes infectados; se deben usar cuartos de presin negativa y
mascarillas, guantes y batas.
4. El cidofovir puede ser til; el imatinib hace ms lenta
la propagacin en los estudios animales.
5. La vacuna es protectora si se da durante los 7 das
posteriores a la exposicin.
a) El virus vivo de la Vaccinia se da por medio de una
inoculacin intradrmica.
b) Se contraindica en la infeccin con VIH, con la
inmunosupresin y con antecedentes o presencia
de eccema.
c) La globulina inmune de Vaccinia es protectora, pero
no es prctica para un gran nmero de pacientes.
363
ntrax
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364
CAPTULO 14
BIOTERRORISMO
Plaga
Viruela
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15
PREGUNTAS GUA
1. Quin tiene probabilidades de enfermarse con estas
enfermedades virales graves en el adulto?
VARICELA EN EL ADULTO
El virus de la varicela [tambin llamado virus varicelazoster (VZV)] es un virus de herpes de doble hlice de
DNA que produce dos enfermedades: varicela y zoster. La
varicela es una manifestacin de la infeccin primaria; el
zoster es provocado por una reactivacin de una infeccin
latente.
EPIDEMIOLOGA
Se presentaban casi 3 a 4 millones de casos de varicela y
50 000 casos de zoster cada ao en Estados Unidos antes
de la introduccin de la vacuna para el VZV en 1995.
Desde entonces, se han reportado reducciones dramticas
en la incidencia de la varicela.
La varicela es, en esencia, una enfermedad de la niez;
sin embargo, se estima que 10% de la poblacin adulta
est en riesgo y 10% de los casos se presenta en pacientes
365
366
CAPTULO 15
PUNTOS CLAVE
Sobre la epidemiologa, patognesis
y las manifestaciones clnicas de la varicela
1. La varicela infectaba a 3 a 4 millones de personas al
ao (10% de los adultos) en Estados Unidos antes de
que estuviera disponible la vacuna; el zoster infectaba a 500 000 personas al ao.
2. Muy infecciosa, se contagia de persona a persona por
medio de gotas en el aire; el zoster representa la reactivacin.
3. Es un virus de doble hlice de DNA; entra por medio
del tracto respiratorio y despus se disemina.
4. La varicela infecta principalmente la piel:
a) Se precede de un prdromo leve.
b) Las lesiones tienen una distribucin centrpeta,
empiezan en el tronco y despus se extienden a
las extremidades.
c) Hay lesiones presentes en todas las etapas (maculoppulas, vesculas, costras) al mismo tiempo.
d) Las lesiones son prurticas.
5. El zoster es el resultado de una reactivacin viral del
ganglio nervioso.
a) Afecta un solo dermatoma
b) El dolor precede al exantema.
c) El zoster oftlmico afecta la crnea; puede amenazar la vista.
d) La combinacin de parlisis facial, prdida del
sentido del gusto y lesiones en el canal auditivo
externo se llama sndrome Ramsay Hunt.
DIAGNSTICO
El diagnstico de la varicela suele realizarse en clnica, basndose en las caractersticas descritas anteriormente. A partir
de la erradicacin de todos los receptores humanos naturales
conocidos de la varicela y la discontinuacin de la vacuna
universal, el diagnstico clnico de la varicela ha sido relativamente simple. No obstante, la posibilidad de la varicela
como un arma biolgica y el reasumir la vacunacin en
segmentos ms grandes de la poblacin puede necesitar considerar la varicela o Vaccinia diseminada en el diagnstico
diferencial de un exantema vesicular difuso en un adulto.
Ocasionalmente se presenta un exantema vesicular
difuso, un exantema variceliforme de Kaposi, en pacientes
con eccema. Este sndrome puede ser provocado ya sea por
la vacunacin con el virus de Vaccinia o por el virus del
herpes simple. El diagnstico puede realizarse por medio de
los antecedentes y la identicacin del virus en el lquido
vesicular. Ocasionalmente, la infeccin enteroviral puede
VARICELA EN EL ADULTO
producir lesiones vesiculares cutneas difusas que se asemejan a la varicela temprana. Estas lesiones con frecuencia se
encuentran en las palmas de las manos, las plantas de los pies
y la mucosa oral y no progresan como las de la varicela.
El diagnstico de zoster a veces puede ser ms difcil,
y el principal diagnstico alterno es el virus del herpes
simple. El cultivo del virus a partir de las vesculas abiertas
sigue siendo el mtodo ms conable para diferenciar los
agentes virales en esta situacin, aunque las pruebas basadas en la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) tambin son muy especcas y sensibles. Si estn disponibles,
tambin son tiles los ensayos basados en anticuerpos de
lesiones que se han rascado o de lquido vesicular.
COMPLICACIONES
CASO 15.1
Una madre de dos nios, de 36 aos de edad se present a la
sala de urgencias con quejas de insuficiencia respiratoria. La
paciente haba observado la aparicin de lesiones en la piel
y una fiebre de grados bajos dos das antes de su admisin.
Su hijo se estaba recuperando de un episodio reciente de
varicela. Adems de la exantema, se haba estado sintiendo
bien hasta el da de la admisin, cuando empez a experimentar una tos seca y una mayor insuficiencia respiratoria.
En el examen, esta mujer tena una temperatura de 38.5C y
una frecuencia respiratoria de 30 respiraciones por minutos. Se
mostraba con dificultades respiratorias moderadas. Su exantema extensa en la piel afectaba sobre todo al tronco y la cara.
Las caractersticas de las lesiones eran variables; algunas eran
vesiculopustulares y, otras, nodulares. Tambin se observaron
pocas lesiones encostradas. El examen pulmonar revel pocos
estertores. Una radiografa torcica revel infiltrados bilaterales del lbulo inferior con un patrn reticulonodular fino. Los
gases en sangre arterial registraron un pH de 7.45, un PaCO2 de
35 mmHg y un PaO2 de 700 mmHg al aire ambiente.
Se empez el aciclovir intravenoso. Se observaron nuevos cultivos de lesiones en la piel durante las primeras 24
horas; sin embargo, la fiebre de la paciente cedi y su estado
respiratorio mejor lentamente. No requiri intubacin y se
le dio de alta bajo aciclovir oral.
367
mortalidad altas. Por fortuna, el caso 15.1 respondi rpidamente al aciclovir y no sufri un compromiso respiratorio
grave. La enfermedad puede ser particularmente grave en
mujeres embarazadas durante las ltimas etapas del embarazo, tal vez debido a la deciencia respiratoria resultante de
un tero grvido y los cambios inmunolgicos relacionados
con el embarazo. El tabaquismo y la presencia de un gran
nmero de lesiones en la piel se han identicado como factores de riesgo para el desarrollo de neumona por varicela.
Por lo general se observa taquipnea, disnea y ebre con marcadores nodulares o intersticiales en la radiografa torcica.
El desarrollo de encefalitis relacionada con la varicela en
adultos es relativamente poco comn, ocurre hasta en 0.1
a 0.2% de los pacientes, con una mortalidad tan alta como
de 20%. Las convulsiones son comunes y se acompaan de
cefalea, ebre y obnubilacin progresiva.
Las principales complicaciones del zoster tambin son
neurolgicas. Casi siempre puede mostrarse la afectacin
PUNTOS CLAVE
Sobre las complicaciones relacionadas
con la infeccin de varicela
1. La neumona en adultos puede ser fatal.
a) La gravedad aumenta en mujeres embarazadas y
fumadores.
b) La gravedad con frecuencia se correlaciona con la
extensin de las lesiones en la piel.
2. La encefalitis es una complicacin poco comn relacionada con convulsiones, cefalea, obnubilacin y
20% de mortalidad.
3. El zoster se relaciona con mltiples complicaciones:
a) Se presenta una neuralgia posherptica hasta en
50% de los casos. Ms comn en pacientes mayores de 50 aos de edad.
b) Ocasionalmente se observa sndrome de GuillainBarr, mielitis transversa y encefalitis.
c) Tambin es posible que se presente queratitis de
la rama oftlmica, iridociclitis, ceguera y angitis
cerebral granulomatosa.
4. La diseminacin en los pacientes inmunosuprimidos
suele ser fatal. La mitad de estos pacientes tienen un
dolor agudo persistente en el rea donde aparecieron
las lesiones. Tambin puede presentarse encefalitis,
mielitis transversa y sndrome de Guillain-Barr relacionados con un episodio de zoster. Hay una complicacin
especfica, sobre todo el zoster oftlmico, que es el desarrollo posterior de la angitis cerebral granulomatosa,
que puede tener como resultado un accidente vascular.
El zoster oftlmico tambin puede producir queratitis,
iridociclitis y (en casos graves) prdida de la visin.
368
CAPTULO 15
del sistema nervioso central (SNC) en los pacientes relativamente asintomticos con zoster cuando se examina
el lquido cefalorraqudeo (CSF). La complicacin ms
comn es la neuralgia posherptica, especialmente en personas mayores de 50 aos de edad.
La varicela y el zoster suelen ser ms graves en el paciente
inmunosuprimido. Los receptores de trasplante de mdula
espinal y los nios con malignidades hematolgicas tienen
una tendencia especial a la diseminacin visceral, relacionada con una mortalidad alta y requieren terapia antiviral
temprana y agresiva.
TRATAMIENTO
El principal tratamiento para VZV es el aciclovir y los anlogos de nuclesido relacionados que inhiben la polimerasa
del DNA viral. La terapia oral con aciclovir se recomienda
para adultos y adolescentes con varicela. El tratamiento
reduce el nmero total de lesiones y acorta la duracin de
la formacin de lesiones por casi un da. No se sabe si el
tratamiento reduce la probabilidad de las complicaciones
graves en adultos descritas anteriormente. La dosis recomendada para adultos es de 800 mg cinco veces al da.
La concentracin inhibitoria mnima de aciclovir para
el VZV es de 2 a 6 mmol/L, que es difcil de obtener por
medio de la administracin oral. Se indica el tratamiento
intravenoso en casos de neumona por varicela y se debe
considerar en otros casos de afectacin visceral o del SNC.
La dosis usual es de 5 a 10 mg/kg cada 8 horas. Se debe
obtener una consulta adecuada con respecto a la enfermedad infecciosa en todos los casos de varicela con complicaciones o varicela en el paciente inmunodeciente.
El tratamiento antiviral del zoster reduce la neuritis
aguda y acelera la curacin. El tratamiento en el paciente
inmunosuprimido evita la diseminacin. El zoster oftlmico suele tratarse con aciclovir oral o con valaciclovir y
famciclovir, que son agentes ms biodisponibles. El tratamiento del zoster cutneo tambin puede reducir la incidencia o duracin de la neuralgia posherptica, pero los
datos que apoyan estos efectos han sido cuestionados. No
obstante, el famciclovir y valaciclovir orales estn aprobados para esta indicacin y son ms convenientes que el
aciclovir, porque se administran con menos frecuencia. La
administracin concurrente de corticosteroides para tratar
la neuralgia posherptica tambin es controversial, pero
algunos estudios arman que el agregar esteroides a la terapia antiviral mejora la calidad de vida.
PREVENCIN
Desde 1995 hay una vacuna elaborada con microbios vivos
atenuados de varicela. Es casi 100% efectiva para prevenir una enfermedad grave y tiene una baja incidencia de
efectos secundarios. La inmunidad ha persistido durante
el perodo a partir de su autorizacin. La vacuna de varicela se recomienda para todos los individuos susceptibles
mayores de 12 meses de edad. Aunque los ndices de zoster
son menores con las vacunas, la cepa de la vacuna puede,
en realidad, reactivarse con ms frecuencia, pero de forma
subclnica. Adems, una disminucin comn en circulacin puede tener como resultado una elevacin natural,
menos frecuente, de la inmunidad y, por tanto, lleva a una
mayor incidencia de zoster en los individuos infectados.
La vacuna tambin se vuelve ms importante conforme
aumenta su ndice de aceptacin, debido a que disminuye
la probabilidad de infeccin durante la niez, aumentando
el riesgo de la enfermedad como adulto. Las recomendaciones ms recientes son que los nios reciban dos dosis
de vacuna de la varicela antes de los 4 a 6 aos de edad, la
primera dosis a los 12 a 15 meses de edad.
Los adultos sin evidencia de una infeccin previa deben
ser vacunados, y los nios y adultos que slo han recibido
PUNTOS CLAVE
Sobre el tratamiento y la prevencin
de las infecciones por varicela o zoster
1. El aciclovir se recomienda para adolescentes y adultos con varicela. Aquellos con una infeccin grave
deben recibir una terapia intravenosa de alta dosis.
2. Se recomienda tratamiento antiviral (aciclovir, famciclovir o valaciclovir) para todos los casos de zoster.
a) Reduce la neuritis aguda y acelera la sanacin.
b) Previene la diseminacin en el husped inmunodeficiente.
c) Puede reducir la neuralgia posherptica.
d) La eficacia del tratamiento concurrente con corticosteroides para reducir la neuralgia posherptica
es controversial.
3. La vacuna elaborada con microbios vivos atenuados
es muy eficaz para la varicela.
a) Se recomienda para todos los individuos susceptibles mayores de 12 meses de edad.
b) No se ha aclarado el impacto del zoster.
4. La vacuna para zoster fue lanzada en 2006.
a) Reduce el ndice de ataque en 50% y
b) Reduce la neuralgia posherptica.
5. La inmunoglobulina para la varicela-zoster es efectiva
para prevenir la enfermedad activa.
a) Adminstrese durante las 96 horas posteriores a la
exposicin.
b) Recomendada para todas las mujeres embarazadas y los pacientes inmunodeficientes expuestos.
VIRUS DE EPSTEIN-BARR
369
VIRUS DE EPSTEIN-BARR
EPIDEMIOLOGA
La infeccin por Epstein-Barr (EBV) es ubicua, 90 a 95%
de todos los adultos muestran evidencia serolgica de infeccin pasada. En Estados Unidos, casi 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad, se presenta un segundo
perodo de seroconversin en la adultez temprana. Se presenta una infeccin de forma ms temprana en pases en
desarrollo y en ciertas reas de Estados Unidos. Casi todos
los casos de infeccin por EBV se transmiten por medio
de la presencia del virus en secreciones orofarngeas de los
portadores asintomticos. Las transfusiones de sangre y
los trasplantes de rganos slidos y de mdula sea tambin pueden relacionarse con la transmisin de EBV.
FISIOPATOLOGA Y MANIFESTACIONES CLNICAS
CASO 15.2
Un estudiante universitario de 18 aos de edad se present
a la oficina de salud estudiantil con fiebre e irritacin en garganta por una semana. Su temperatura era de 38.9C, sus
anginas estaban agrandadas y tena una linfadenopata
difusa no sensible. Esto hizo que se considerara la posibilidad
de mononucleosis y los ttulos para el antgeno de cspide
viral (VCA) de inmunoglobulinas G (IgG) y M (IgM) fueron de
1:20 y 1:80, respectivamente en ese momento. Durante la
siguiente semana, se enferm ms, desarroll ictericia de
la esclertica y fiebre de 40.6C.
En el examen fsico, se observ que el estudiante tena un
hgado agrandado y sensible, y un bazo palpable. Se observaron mltiples petequias en ambas piernas inferiores.
370
CAPTULO 15
PUNTOS CLAVE
Sobre la epidemiologa, patognesis y manifestacin
clnica del virus de Epstein-Barr
1. El contagio se da por medio de secreciones orales,
95% de los adultos portan el virus.
2. Infecta las clulas B y las manifestaciones de la enfermedad son el resultado de la respuesta inflamatoria
vigorosa de la clula T y la clula asesina natural (NK).
3. La trada clsica de la mononucleosis es fiebre, irritacin en garganta y linfadenopata.
4. Las complicaciones agudas de la infeccin incluyen ruptura esplnica, sndromes neurolgicos y obstruccin
de la va area. Menos comnmente, se presenta hepatitis, anemia hemoltica, trombocitopenia y neutropenia.
5. Entre las complicaciones de la infeccin crnica se
incluyen leucoplaquia pilosa, linfoma de clulas B,
linfoma de clulas NK, adenocarcinoma gstrico y
leiomiosarcoma.
VIRUS DE EPSTEIN-BARR
Ab
IgM
VCA
Ab
EA
Susceptible
Infeccin aguda
Convalecencia temprana
Convalecencia tarda
Infeccin previa
+ (baja)
Ab
IgG
Ab
EBNA
VCA
371
PUNTOS CLAVE
Sobre el diagnstico del virus de Epstein-Barr
1. La prueba de aglutinacin de anticuerpo heterfilo
es positiva en 90% de los casos de enfermedad primaria.
2. La prueba monospot puede ser negativa, sobre todo
en una etapa temprana en el curso de la enfermedad.
3. La prueba monospot tambin es menos sensible en
nios y con frecuencia necesita repetirse.
4. El ttulo de anticuerpo de inmunoglobulina M para
el antgeno de cspide viral (VCA) es la prueba ms
sensible y especfica.
a) El ttulo con frecuencia est elevado al momento
de la presentacin.
b) Disminuye de prisa y desparece a las 4 a 8 semanas;
un ttulo positivo indica una infeccin reciente.
c) Un ttulo elevado de inmunoglobulina G para el
VCA persiste de por vida.
5. El antgeno nuclear de Epstein-Barr empieza a elevarse despus de 4 semanas, la elevacin del ttulo
indica una infeccin reciente.
6. Los anticuerpos para los antgenos virales tempranos
Epstein-Barr (EA) no suelen ser tiles.
7. El diagnstico diferencial incluye una infeccin aguda
por VIH.
8. Las pruebas cuantitativas de PCR de la carga viral
pueden ser tiles para predecir el riesgo de una
enfermedad linfoproliferativa posterior en los
pacientes de trasplante con infeccin por virus de
Epstein-Barr.
TERAPIA
El tratamiento de las enfermedades relacionadas con el
EBV est fuertemente ligado con la patognesis subyacente
de la enfermedad. El tratamiento usual de las malignidades
relacionadas con el EBV afectan la quimioterapia y la terapia de radiacin para cncer al contrario de las estrategias
antivirales, y tales opciones no se discuten aqu.
Mononucleosis infecciosa
Ms de 95% de los casos de mononucleosis infecciosa se
resuelven sin complicaciones sin una terapia especca y, por
tanto, por lo general se indica el tratamiento de apoyo. Se
puede usar acetaminofn para reducir la ebre. El uso de antibiticos concomitantes por una posible faringitis bacteriana
debe ser prudente, apoyndose en los resultados positivos de
los cultivos bacterianos, debido a que se observa una alta incidencia de reacciones alrgicas a los antibiticos tales como la
ampicilina durante la mononucleosis infecciosa aguda.
El uso de corticosteroides para la mononucleosis infecciosa sin complicaciones sigue siendo controversial. Los
corticosteroides han mostrado reducir la ebre y acortar la
duracin de los sntomas constitutivos. Sin embargo, pueden surgir complicaciones adversas por los medicamentos a
partir incluso de cursos cortos de corticosteroides y el uso de
corticosteroides probablemente se evita mejor en la mononucleosis infecciosa rutinaria, dada su naturaleza autolimitante. Los corticosteroides por lo general se reservan para
los casos de mononucleosis infecciosa con complicaciones
por la obstruccin potencial de la va area por el agrandamiento de las anginas, la trombocitopenia grave o la anemia
hemoltica grave. Estas complicaciones son el resultado de
una respuesta inmune excesiva ms que por la infeccin
372
CAPTULO 15
PUNTOS CLAVE
Sobre la terapia para el virus de Epstein-Barr
1. A los pacientes con mononucleosis aguda por lo general se les da un cuidado de apoyo.
a) Evtense los antibiticos cuando sea posible.
b) La ampicilina casi siempre produce un exantema.
c) sese prednisona para la obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica.
d) El aciclovir y el ganciclovir pueden ser tiles en los
casos muy graves.
2. La infeccin crnica activa con virus de Epstein-Barr (EBV)
a) afecta anticuerpos muy altos para los antgenos
tempranos y no hay produccin de anticuerpos
para EBNA;
b) produce una afectacin grave de rgano terminal y
c) puede beneficiarse de la terapia antiviral.
3. En el sndrome de fatiga crnica, la terapia antiviral no
es beneficiosa.
4. La leucoplaquia pilosa puede ser resultado de una infeccin ltica con EBV en los pacientes infectados con VIH.
a) El aciclovir puede controlar la infeccin.
b) Existe recada cuando se suspende el tratamiento.
HANTAVIRUS
HANTAVIRUS
CASO 15.3
En 1993, un corredor de maratn de 19 aos de edad que
tena una excelente salud se present a la sala de urgencias local en Nuevo Mxico quejndose de fiebre, mialgias,
escalofros, cefalea y malestar. No tena disnea o tos. Su
prometida haba muerto 2 das antes por una enfermedad
respiratoria que era distintivo. El paciente tena una temperatura de 39.4C, una presin sangunea de 127/84 mmHg,
una frecuencia cardaca de 118 latidos por minuto y una
frecuencia respiratoria de 24 respiraciones por minuto. El
resto de su examen fsico era normal.
El examen de laboratorio revel un hematcrito de
49.6%, un conteo de WBC de 7 100/mm3, con 66% de neutrfilos segmentados y 10% de formas de banda; un conteo
de plaquetas de 195 000/mm3; un nivel de creatinina de 1.1
mg/dl; un nivel de lactato deshidrogenasa en sangre de 195
UI/L; y una saturacin de oxgeno de 91% en aire ambiental.
El urinlisis y la radiografa torcica fueron normales.
El paciente fue dado de alta despus de tratamiento
con acetaminofn, antibiticos y amantadina; pero, 2 das
despus, regres a la clnica quejndose de sntomas persistentes, que ahora incluan vmito y diarrea. Se le dio de
alta sin un cambio en el diagnstico o la terapia. Durante el
siguiente da, desarroll tos con esputo teido de sangre, y
la insuficiencia respiratoria del paciente empeor. Sufri un
paro cardiorrespiratorio y no se le pudo resucitar.
Una radiografa torcica durante la enfermedad terminal revel infiltrados alveolares e intersticiales difusos.
El caso 15.3, que fue tomado de la descripcin de una epidemia de sndrome pulmonar por hantavirus (HPS) en la regin
fronteriza entre Nuevo Mxico, Arizona, Colorado y Utah en
1993, ilustra de manera impactante casi todas las caractersticas
de esta enfermedad devastadora, propagada por roedores.
EPIDEMIOLOGA
Los hantavirus se transportan por medio de roedores crnicamente infectados, que albergan al virus en su saliva y orina.
373
PUNTOS CLAVE
Sobre el hantavirus
1. Se propaga por medio de roedores que albergan el virus
en su saliva y orina; el virus se inhala como un aerosol.
2. Se encuentra en el rea de las Cuatro Esquinas (Nuevo
Mxico, Arizona, Colorado y Utah), Nueva Inglaterra y el
medio oeste.
3. Empieza como una enfermedad febril leve con dolor abdominal y se convierte en una falla respiratoria fulminante.
a) El virus produce un sndrome de fuga capilar pulmonar
con sndrome de insuficiencia respiratoria (ARDS).
b) La hipoxia grave, la hemoconcentracin y un
aumento en el tiempo parcial de tromboplastina y
LDH son tpicos.
4. Las serologas, la reaccin en cadena de la polimerasa y
la tincin inmunohistoqumica estn disponibles para el
diagnstico.
5. Si el cuidado de apoyo y la administracin cuidadosa
de lquidos ayudan al paciente a sobrevivir el ARDS, la
recuperacin completa es posible.
374
CAPTULO 15
Caractersticas
Sospechado
Probable
375
TRATAMIENTO Y RESULTADO
No hay un tratamiento especco para el SARS. Hoy en
da, el cuidado meticuloso de apoyo es todo los que la ciencia mdica puede ofrecer. Varias terapias especcas han
tratado sin tener un benecio claro. Los antibiticos pueden prevenir la superinfeccin bacteriana y deben considerarse ms adelante en el curso de la enfermedad basndose
en los hallazgos de la tincin de Gram (consltense en los
captulos 1 y 4). El oseltamivir, la ribavirina intravenosa y
la ribavirina combinada con corticosteroides no han mostrado ser beneciosos. Algunos pacientes han empeorado
conforme se van disminuyendo los corticosteroides.
En la epidemia de 2003, el ndice de fatalidad global en
todo el mundo fue de 11%. Se relacion un peor diagnstico con una mayor edad: los pacientes de edad avanzada
de 60 aos tenan una mortalidad de 43%. Una LDH alta
en sangre o un conteo alto de neutrlos perifricos se
relacionan con un peor resultado.
PREVENCIN
Dado que no hay terapias curativas disponibles, las prcticas
de control de la infeccin son crticas para prevenir la propagacin de esta infeccin mortal. Todos los casos sospechados
deben colocarse bajo un aislamiento respiratorio estricto. Los
pacientes hospitalizados deben ser colocados en cuartos de
presin negativa. Se deben usar mascarillas de respirador (N95) junto con batas, guantes y proteccin para los ojos. Los
trabajadores del campo de la salud estn en particular riesgo
PUNTOS CLAVE
Sobre el sndrome respiratorio agudo grave
1. Causado por una cepa nica de coronavirus que se propaga por medio de gotas aerosolizadas y se excreta en las
heces. Tngase cuidado con los sper propagadores.
2. Ataca principalmente a personas mayores de 15 aos.
Casi todos los casos se presentan en personas de 25 a 70
aos de edad.
3. El perodo de incubacin es de 2 a 7 das. La enfermedad
se presenta en dos etapas:
a) Prdromo febril.
b) Fase respiratoria con infiltrados e hipoxia.
4. El diagnstico se basa en criterios clnicos.
5. El nico tratamiento actual es el cuidado de apoyo
meticuloso.
6. La mortalidad general es de 11% y de 43% en personas
mayores de 60 aos.
7. Se usa el aislamiento respiratorio estricto y el aislamiento
de contacto estndar para prevenir la transmisin.
376
CAPTULO 15
si estn presentes durante la intubacin de un paciente infectado. En la epidemia de Toronto, se diagnstic errneamente
un caso de SARS como insuciencia cardaca congestiva y no
se tomaron precauciones respiratorias.
Tal vez a los pacientes infectados que no requirieron
hospitalizacin se les debi pedir que no salieran de casa
hasta que estuvieran asintomticos por 10 das. Deben usar
utensilios, toallas y sbanas separadas. Los contactos pueden
abandonar su casa siempre y cuando estn asintomticos. Se
debe evitar viajar a reas donde la OMS ha determinado la
presencia de mltiples casos activos de SARS.
GRIPE
VIROLOGA Y EPIDEMIOLOGA
El virus de la gripe es una de las causas principales de
morbilidad y mortalidad en todo el mundo. Las gripes A y
B producen enfermedades epidmicas, y la gripe A puede
producir pandemias tales como la de 1918-1919 en la que
murieron por lo menos 20 millones de personas. (Algunos estimados sugieren que el nmero incluso pudo haber
alcanzado los 100 millones.)
La gripe por lo general produce epidemias cada 1 a 3
aos. El nmero de casos siempre aumenta durante los
meses de invierno.
El virus de la gripe, un virus de RNA envuelto, tiene
ocho segmentos de genes que codican protenas. Dos de
estos genes, los de la hemaglutinina (HA) y la neuraminidasa (NA), son mediadores importantes para la patogenicidad y la inmunogenicicad. La unin del virus y la infeccin
requiere HA, y la liberacin de viriones requiere NA. Las
respuestas de anticuerpo a la HA y la NA son crticas para
la proteccin contra la infeccin.
La nomenclatura de las cepas de gripe consiste en el tipo
(A o B), la fuente geogrca del aislado inicial, el nmero
del aislado, el ao de aislamiento y los subtipos de gen HA
y NA. Por tanto, la cepa del virus de la gripe A que fue
aislada en Hong Kong en 1968 se designa como A/Hong
Kong/03/68[H3N2].
El virus de la gripe cambia la estructura de sus protenas
HA y NA por medio de mutacin gentica (proceso conocido
como deriva antignica). sta produce cepas variantes contra
las cuales las poblaciones humanas tienen menos anticuerpo
protector. En ocasiones, el virus de la gripe A adquiere un
grupo completamente diferente de antgenos por medio de
un proceso conocido como desplazamiento antignico. Las
cepas nicas producidas por el desplazamiento antignico
pueden infectar grandes segmentos de la poblacin, debido
a que faltan anticuerpos de reaccin cruzada o protectores,
lo que produce una pandemia. Se considera que el virus se
somete a un desplazamiento antignico por medio de la reclasicacin (intercambio de segmentos de genoma con especies
de gripe aviar). El proceso de reclasicacin y produccin de
PUNTOS CLAVE
Sobre la virologa y epidemiologa de la gripe
1. La gripe es provocada por un virus de RNA envuelto
que se clasifica por medio de protenas de superficie
especficas:
a) Hemaglutininas (HA)
b) Neuraminidasas (NA)
2. Las gripes A y B producen epidemias; la gripe A tambin produce pandemias.
3. Las epidemias se producen cada 1 a 3 aos, principalmente en el invierno.
4. La deriva antignica se refiere a los cambios en las
protenas hemaglutinina y neuraminidasa, que son
resultado de la mutacin gentica.
5. El desplazamiento antignico se refiere a la reclasificacin (intercambio de segmentos genmicos con
otras cepas de virus).
a) Se presenta en la gripe A.
b) Produce cepas virales que producen pandemias.
c) Puede presentarse un reordenamiento en cerdos.
6. El virus se propaga por medio de secreciones respiratorias.
7. En Estados Unidos, se presentan 15 millones de infecciones anualmente en personas jvenes y 4 millones
en adultos mayores.
8. La gripe aviar causa preocupacin:
a) La cepa pandmica de 1918 pudo haber evolucionado a partir de una cepa aviar.
b) La cepa H5N1 ha producido recientemente una
enfermedad humana en el sureste de Asia (propagacin directa a partir de pjaros; la propagacin
humano a humano es mnima).
GRIPE
377
PUNTOS CLAVE
Sobre la patognesis y las manifestaciones clnicas
de la gripe
1. Infecta el epitelio respiratorio, produciendo una
necrosis celular y una inflamacin aguda.
2. Se caracteriza por la aparicin abrupta de una fiebre alta, escalofros con temblores, cefalea, mialgias,
faringitis y rinorrea.
3. Las complicaciones graves son posibles:
a) Neumona viral [puede progresar a un sndrome
de insuficiencia respiratoria aguda (ARDS) fatal y
a una hemorragia pulmonar]
b) Superinfeccin con Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae o Staphylococcus pneumoniae
c) Sndrome de Reye (relacionado con el uso de
cido acetilsaliclico)
4. La gripe aviar ataca a nios.
a) La enfermedad grave se presenta en nios mayores de 12 aos de edad.
b) Los sntomas incluyen diarrea y tos grave, adems
de fiebre.
c) Se presenta linfopenia, con infiltrados prominentes en la radiografa torcica.
d) La aparicin aguda de ARDS que se desarrolla 6 a
29 das despus del surgimiento de la fiebre produce 78% de mortalidad.
e) Se han observado casos en el sureste de Asia, el
Medio Oriente, Turqua y Nigeria.
378
CAPTULO 15
PUNTOS CLAVE
Sobre el diagnstico y tratamiento de la gripe
1. Hay un mtodo de inmunodeteccin comercialmente
disponible para el diagnstico temprano; el cultivo
viral confirma el diagnstico.
2. Ya no se deben usar amantadina y rimantadina
debido a la amplia resistencia.
3. Los inhibidores de la neuraminidasa, zanamivir y oseltamivir, son efectivos para las gripes tipos A y B por
igual.
a) Adminstrense estos agentes de forma temprana.
b) Se ha reportado resistencia al oseltamivir para la
cepa H5N1 de la gripe aviar.
c) El oseltamivir se relaciona con efectos secundarios neurolgicos y en el comportamiento, particularmente en nios.
infeccin. Recientemente, se han relacionado efectos secundarios psiquitricos y neurolgicos poco comunes pero graves
con el oseltamivir, particularmente en pacientes peditricos.
Estos efectos secundarios incluyen ataques de pnico, delirio,
convulsiones, depresin, prdida de la conciencia y suicidio.
Tanto el oseltamivir como el zanamivir son activos contra la gripe aviar H5N1 en modelos animales e in vitro. La
resistencia al oseltamivir ya se document. No se sabe si la
amplia resistencia al oseltamivir representa un obstculo
signicativo en el manejo de una epidemia de gripe aviar.
PREVENCIN
La vacuna para la gripe es una vacuna trivalente desactivada dirigida contra las gripes tipos A y B. Las cepas seleccionadas para la vacuna de cada ao se basan en la cepa
que circul a nivel mundial el ao anterior. La efectividad
de la vacuna depende hasta cierto punto del xito de la
correspondencia entre la vacuna y las cepas circulantes. La
vacunacin disminuye tanto la gravedad de la enfermedad
como el ndice de infeccin. Los grupos a los cuales debe
ser dirigida la vacunacin contra la gripe incluyen:
A. Grupos con mayor riesgo de complicaciones por gripe;
1. Personas de 65 aos o mayores.
2. Residentes de asilos u otras instituciones de cuidado
crnico.
3. Todas las personas con una enfermedad pulmonar o
379
Debido al potencial de originar una pandemia a partir de la gripe aviar, hay esfuerzos extensos en curso para
producir vacunas efectivas contra las cepas que estn circulando actualmente. Desafortunadamente, las vacunas que
se han producido hasta la fecha no han sido muy inmunognicas y tal vez requieran mltiples inmunizaciones
para alcanzar la proteccin adecuada. La investigacin con
respecto a mltiples estrategias para mejorar y expandir los
mtodos actuales contina. Las posibles estrategias incluyen rutas alternativas de administracin, complementos,
vacunas recombinantes de DNA e inmunizacin pasiva.
380
CAPTULO 15
PUNTOS CLAVE
Sobre la epidemiologa, patognesis
y manifestaciones clnicas del virus del herpes simple
1. El tipo 1 (HSV-1) produce herpes labialis; ms de 90% de
las personas en todo el mundo ha sido infectada.
2. El tipo 2 (HSV-2) produce herpes genital; la incidencia
vara de 10 a 80%, dependiendo de la actividad sexual.
3. Se transmite de persona a persona por medio del
contacto con las superficies o la mucosa infectadas.
4. La replicacin viral se presenta en los ganglios nerviosos; el virus se reactiva peridicamente produciendo
una infeccin recurrente.
a) El HSV-1 reside en el ganglio trigmino.
b) El HSV-2 reside en el ganglio sacro.
5. Las lesiones son vesiculopustulares y moderadamente dolorosas.
6. Tambin se presentan formas menos comunes de
infeccin en la piel:
a) El panadizo herptico se encuentra en trabajadores del campo de la salud; puede confundirse con
una infeccin bacteriana.
b) El herpes gladiatorum se desarrolla en luchadores
en sitios de abrasin de la piel.
7. Las complicaciones pueden ser graves:
a) La encefalitis por herpes (HSV-1) se puede manifestar con cambios en la personalidad, obnubilacin y convulsiones. La mortalidad es de 15%.
b) La queratitis por herpes es una de las principales
causas de ceguera.
c) Se puede presentar una diseminacin cutnea en
pacientes con eccema, y la bronconeumona es
una posibilidad en pacientes debilitados.
CITOMEGALOVIRUS
PUNTOS CLAVE
Sobre el diagnstico y tratamiento
del virus del herpes simple
1. El diagnstico se realiza clnicamente o por medio de
la inmunofluorescencia y cultivo viral. Para la encefalitis, una prueba de reaccin en cadena de la polimerasa del lquido cefalorraqudeo es til.
2. Las infecciones primarias en la piel pueden tratarse
con aciclovir, famciclovir y valaciclovir.
3. El tratamiento de episodios recurrentes es ms controversial. Trtese durante el prdromo; la terapia supresora puede usarse para el herpes genital recurrente.
4. sese aciclovir intravenoso de alta dosis para la encefalitis o la enfermedad diseminada.
381
aciclovir intravenoso, por un mnimo de 14 das. La infeccin diseminada por HSV, particularmente en el husped
inmunosuprimido, usualmente se requiere una terapia de
alta dosis con aciclovir intravenoso.
CITOMEGALOVIRUS
EPIDEMIOLOGA
El citomegalovirus humano (CMV) es una infeccin comn
en todo el mundo. La prevalencia de la infeccin vara ampliamente basado en factores socioeconmicos, pero no hay
una relacin clara con las prcticas de higiene. En Estados
Unidos, 40 a 80% de los nios se infecta en la pubertad.
Los nios pequeos pueden ser una de las principales fuentes de infeccin para los adultos; los cuidadores de nios
pequeos pueden tener un riesgo de contraer la infeccin
20 veces mayor que el normal. La propagacin persona
a persona puede ocurrir por medio del contacto con casi
cualquier lquido o sustancia humana: sangre, orina, saliva,
secreciones cervicales, heces, leche materna y semen. Por
tanto, el virus tambin puede contagiarse por medio del
contacto sexual y por transfusin de sangre y la donacin
de rganos.
FISIOPATOLOGA Y MANIFESTACIONES CLNICAS
Casi todas las infecciones por CMV humano se piensa que
son subclnicas, pero la infeccin primaria en el husped
normal ocasionalmente puede tener como resultado un
sndrome de mononucleosis. Se considera que casi 10% de
los casos de mononucleosis son provocados por el CMV,
que es una de las principales causas de mononucleosis
heterla negativa (monospot). La mononucleosis provocada por CMV es ms comn en adultos de edad un poco
avanzada, pero puede ser difcil distinguirla clnicamente
de la mononucleosis relacionada con EBV. Se ha sugerido
que la faringitis y la adenopata cervical son menos comunes con el CMV, pero se pueden observar ambas con la
mononucleosis por CMV. La ebre en la mononucleosis
por CMV dura en promedio ms de 3 semanas. Hay exantema en casi 30% de los pacientes y se ha observado que
la ampicilina provoca exantema. Otras complicaciones de la
infeccin con CMV en el husped normal incluyen hepatitis, neumonitis y sndrome de Guillain-Barr. Muchos de
los hallazgos de laboratorio de la mononucleosis por EBV
tambin se observan en la infeccin por CMV.
En el husped inmunodeciente, la infeccin con CMV
produce la morbilidad y mortalidad ms altas relacionadas
con el virus. La infeccin produce una enfermedad grave
en mltiples rganos, causando retinitis, hepatitis, neumonitis, enfermedad gastrointestinal (lceras gstricas y
382
CAPTULO 15
PUNTOS CLAVE
Sobre la infeccin con citomegalovirus
1. La infeccin con citomegalovirus (CMV) es comn en
todo el mundo. En Estados Unidos, 40 a 80% de los
nios son positivo.
2. Los nios pequeos son la principal fuente de infeccin para los adultos.
3. El virus se transmite por la sangre, orina, saliva, secreciones cervicales, semen, heces y leche materna.
4. Muchas infecciones son subclnicas y el CMV es la principal causa de mononucleosis heterfila negativa.
5. En el paciente inmunodeficiente, el virus produce
retinitis, hepatitis, neumonitis, enfermedad gastrointestinal (lceras gstricas y esofgicas, y colitis) y
polirradiculopata.
6. El diagnstico puede realizarse si se observa una elevacin en el ttulo de inmunoglobulina G (a cuatro
veces ms de los niveles normales), la existencia de
un ttulo de IgM anti-CMV en el husped normal o
una PCR cuantitativa.
7. La enfermedad es autolimitante en el husped normal. El paciente inmunodeficiente debe ser tratado
con ganciclovir o foscarnet.
siempre es invariable. Sin embargo, se pueden usar corticosteroides para las mismas complicaciones autoinmunes o
hematolgicas que se observan en la infeccin por EBV. Se
puede considerar el tratamiento con ganciclovir o foscarnet
en aquellos casos raros en los que parece que el CMV est
produciendo una enfermedad especca de algn rgano
(como la esofagitis) en el husped normal. Se deben usar
estos agentes en el paciente inmunodeciente (consltese
el captulo 16).
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Virus de la varicela
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Infecciones en el husped
inmunodeficiente
16
PREGUNTAS GUA
1. Cmo debe clasificarse a un husped inmunodeficiente y por qu?
2. Cules son los patgenos que infectan con ms frecuencia a los pacientes neutropnicos?
3. Qu patgenos son responsables de la infeccin en
pacientes con defectos en la inmunidad mediada
por clulas?
POSIBLE GRAVEDAD
Se requiere una evaluacin rpida y antibiticos empricos
en el paciente neutropnico febril. La bacteremia de grados
altos que amenaza la vida es comn.
NEUTROPENIA Y MUCOSITIS
evidente en la niez, presentando antecedentes de infecciones recurrentes sinopulmonares o de la piel; casi todas
ellas se atribuyen a agentes bacterianos. El manejo de estos
pacientes se analiza mejor en la literatura peditrica.
Por tanto, en el sentido ms real, la poblacin en discusin debera llamarse husped con deciencias mdicas
o yatrognicas, debido a que las deciencias son resultado, sobre todo, del tratamiento de una enfermedad. Se
debe poner especial atencin al paciente con esplenectoma
cuya habilidad para despejar bacterias encapsuladas presenta deciencias en ausencia de un anticuerpo opsnico
y que es susceptible a la sepsis devastadora provocada por
neumococos y Haemophilus inuenzae.
NEUTROPENIA Y MUCOSITIS
CASO 16.1
Un hombre blanco de 51 aos de edad recibi una induccin
alta con citosina arabinsida para la recada de una leucemia
linfoctica aguda. Dos das despus de completado el curso
de 7 das de la quimioterapia, su conteo absoluto de neutrfilos era de 0/mm3. Un da despus, desarroll una fiebre y se
empez la administracin de ticarcilina-clavulanato y gentamicina. Durante las siguientes 48 horas, permaneci febril, y
desarroll una lesin negra en la piel (2 2 cm) en su muslo
derecho. La lesin era negra oscura, de apariencia necrtica
y ligeramente dolorosa al tacto. La biopsia de tejido revel
lminas de bastoncillos gramnegativos. Cuatro de los cuatro
cultivos extrados en el momento de la aparicin de la fiebre
fueron positivos para Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae. Su rgimen antibitico
se cambi a ceftazidima y gentamicina. Durante la siguiente
semana, aument su conteo de neutrfilos y su fiebre cedi.
terapia citotxica o irradiacin, o ambas, siendo la neutropenia y el dao a la barrera mucosal, el principal.
2. Pacientes cuyo principal defecto es la supresin de la
inmunidad mediada por clulas que es el resultado de
la administracin de agentes inmunosupresivos para
controlar el rechazo del rgano o la inflamacin.
3. Pacientes con ambos tipos de defectos principales.
Es absolutamente esencial realizar estas distinciones en
el encuentro inicial con el paciente, debido a que se deben
tomar decisiones importantes con respecto a las aproximaciones diagnsticas (y la necesidad de terapia emprica
inmediata y su tipo) basndose en esta valoracin. Dicho
de otra manera, se debe distinguir entre neutropenia
e inmunosupresin como la causa de las deciencias
inmunitarias del husped, debido a que estas condiciones
predisponen a diferentes tipos de infecciones.
La gura 16.1 muestra la categorizacin de los pacientes con deciencias mdicas comunes. Algunos defectos
son temporales, hasta que la reparacin de los mecanismos
regrese a la funcionalidad total (por ejemplo, las recupera-
PATOGNESIS
La neutropenia se dene como un conteo absoluto de neutrlos por debajo de 500/mm3. Con frecuencia se acompaa de un dao a la mucosa. Como resultado de esto, las
bacterias de la boca y el tracto gastrointestinal (GI) inferior
son capaces de pasar a travs de la barrera mucosa daada sin
ser detectados por la primera lnea de defensa del husped:
Malignidades
un husped inmunodeficiente.
385
Enfermedades inflamatorias
Trasplante
Agentes citotxicos
Agentes citotxicos
Agentes inmunosupresores
Agentes inmunosupresores
Neutropenia
Mucositis
Neutropenia
Mucositis
Defectos tardos en clula T
Defectos de clula T
386
CAPTULO 16
PUNTOS CLAVE
Sobre la clasificacin de los pacientes
inmunodeficientes
MICROBIOLOGA
El microorganismo infeccioso suele estar dentro de los que se
encuentran en la piel o la cavidad oral y el tracto GI, adems
de cualquier contaminacin cruzada introducida a partir de
fuentes ambientales. Por ejemplo, puede presentarse una
infeccin ambiental cruzada si se ingieren microorganismos
en la comida al momento en que las vsceras se encuentran
debilitadas debido a la quimioterapia citotxica.
Cuadro 16.1. Fuentes de bacterias que suelen infectar a los pacientes neutropnicos
Piel
Cavidad oral
Streptococcus viridans
Escherichia coli
Vsceras
Staphylococcus aureus
Anaerobios orales
Klebsiella sp
Otras bacterias entricas
Anaerobios viscerales
Enterococos
Pseudomonas aeruginosa
NEUTROPENIA Y MUCOSITIS
antibacterianos (por ejemplo, levaduras y moho) tambin juegan un papel importante en las infecciones en
el paciente neutropnico. Sin embargo, se debe tener
en cuenta que se siguen vigilando ciertos hongos para
revisar la inmunidad mediada por clulas, y que estos
patgenos infectan a los pacientes con deciencias en
la inmunidad mediada por clulas.
Las infecciones micticas suelen desarrollarse despus
de que los antibiticos de amplio espectro tuvieron
tiempo para reducir la ora bacteriana competidora.
En pacientes sin antecedentes previos de infecciones
micticas, no suelen observarse estos patgenos por al
menos 7 das en el episodio neutropnico febril. Por
tanto, a las infecciones micticas con frecuencia se les
llama superinfecciones, debido a que se presentan
mientras los pacientes reciben agentes antibacterianos.
En ocasiones, cuando un paciente ha recibido antibiticos recientemente y el nivel de colonizacin mictica en vsceras es alto, los hongos pueden emerger
como los principales patgenos en la neutropenia
temprana antes de que se den antibiticos, o pueden
infectar la sonda venosa central a partir de la piel. Tal
vez se adquieran algunos hongos de forma temprana
por medio de la inhalacin del aire ambiental, pero
es probable que slo se vuelvan sintomticos mucho
ms adelante, despus que el microorganismo se ha
multiplicado lo suciente en el pulmn y ha invadido
el parnquima pulmonar y los vasos sanguneos, mostrndose como una superinfeccin. Entre los hongos
que pueden aparecer en la neutropena temprana se
incluyen las especies de Candida (albicans, tropicalis,
PUNTOS CLAVE
Sobre las infecciones relacionadas con la neutropenia
y la mucositis
1. El riesgo se relaciona inversamente con el nmero de
neutrfilos por debajo de 500/mm3.
2. Los microorganismos infecciosos principalmente provienen de aquellos que se encuentran en la piel y en
la cavidad oral y el tracto gastrointestinal.
3. Las bacterias incluyen Staphylococcus epidermidis, S.
aureus, Streptococcus viridans, enterococos, microorganismos entricos gramnegativos y Pseudomonas;
los anaerobios son menos comunes.
4. Las infecciones micticas se desarrollan despus de
que la terapia antibitica ha tenido el tiempo para
reducir la flora bacteriana (usualmente despus de 7
das o ms); las especies de Candida y Aspergillus son
las ms comunes.
387
388
CAPTULO 16
BACTERIAS
Las micobacterias son una preocupacin particular. Los
pacientes postrasplante que albergan M. tuberculosis latente
pueden desarrollar tuberculosis miliar (consltese el captulo 4). Las micobacterias atpicas pueden volverse ms
invasivas y producir una infeccin sintomtica. Se puede
contraer L. monocytogenes al comer alimentos contaminados y se debe instruir a los pacientes de trasplante sobre la
manera de evitar alimentos contaminados con este patgeno mortfero. Listeria es la tercera causa ms frecuente de
meningitis bacteriana adquirida en la comunidad e infecta
casi exclusivamente a personas con inmunidad mediada
por clulas deprimidas (consltese el captulo 6). Las especies de Nocardia pueden tener como resultado infecciones
pulmonares cavitarias o nodulares, adems de bacteremia
y abscesos cerebrales. Estos pacientes tambin tienen un
mayor riesgo de contraer L. pneumophila.
HONGOS
Las infecciones micticas en pacientes con una funcin
suprimida de clulas T con frecuencia amenazan la vida y
pueden ser difciles de diagnosticar. Cryptococcus neoformans
es el patgeno mictico con ms frecuencia encontrado en
la poblacin de trasplantes. Los principales sitios infectados son los pulmones y las meninges. En las meninges, el
microorganismo provoca meningitis linfoctica (consltese
el captulo 6). Los hongos lamentosos que tienen mayores
probabilidades de producir una enfermedad son las especies
de Aspergillus, las especies de Fusarium y los grupos Mucor
y Rhizopus. Dependiendo de la ubicacin geogrca, Histoplasma capsulatum y Coccidioides immitis tambin son patgenos importantes en estos pacientes. Cada vez con mayor
frecuencia, se reportan hongos dematiceos (negros) como
causas de infeccin. Por otra parte, Candida rara vez produce
infeccin en esta poblacin, tal vez porque estos hongos se
controlan principalmente por medio de los neutrlos.
Nunca estar de ms recalcar el papel de las infecciones
micticas lamentosas en el trasplante de rganos. Cuando
ocurren estas infecciones, la cura es muy difcil debido a
la inmunosupresin continua y la muerte es un resultado
comn.
VIRUS
Las armas ms importantes de los mecanismos de defensa del
husped contra las infecciones virales son las clulas T y los
anticuerpos. En casi todas las instancias, la funcin inmune
mediada por clulas y humoral previene y controla las infecciones virales activas. El paciente con defectos en clulas T
despus de la inmunosupresin es probable que tenga anticuerpos contra muchos virus, a menos que haya una ablacin
total de las clulas T existentes y se est llevando a cabo una
reconstitucin con clulas inmunolgicamente ingenuas. Las
poblaciones donantes reconstituidas suelen contener clulas
de memoria para crear anticuerpos, pero tal vez la respuesta
est mitigada. Por tanto, los pacientes de trasplante tienden
a estar ms susceptibles a los virus que estn latentes en el
cuerpo ms que a las infecciones con nuevos virus. La prdida
PUNTOS CLAVE
Sobre las infecciones en pacientes con inmunidad
mediada por clulas defectuosa
1. Pueden contraer los mismos patgenos adquiridos
en la comunidad que los huspedes normales.
2. Tienen un menor riesgo de infecciones bacterianas
con especies de Mycobacterium, Listeria monocytogenes, Nocardia y Salmonella.
3. Las infecciones micticas con frecuencia amenazan la
vida y pueden ser difciles de diagnosticar.
a) Cryptococcus es el ms comn.
b) Las especies de Aspergillus, las de Fusarium y los
grupos Mucor y Rhizopus son otras posibilidades
comunes.
c) Se debe considerar la histoplasmosis y coccidioidomicosis dependiendo de la ubicacin geogrfica.
d) Estn aumentando los reportes de infeccin por
hongos dematiceos (moho negro).
4. La reactivacin de infecciones virales antiguas es una
de las principales preocupaciones.
a) El citomegalovirus es el ms comn. Puede ser el
resultado de la reactivacin, la transfusin de sangre o el trasplante con un rgano infectado.
b) El virus de Epstein-Barr es menos comn.
5. Otros patgenos posibles son Pneumocystis, Toxoplasma, Strongyloides diseminado.
NEUTROPENIA Y MUCOSITIS
OTROS PATGENOS
Los parsitos latentes pueden volverse activos como consecuencia de las reducciones en la inmunidad mediada por
clulas. Pneumocystis jiroveci, un patgeno comn en el
SIDA, tambin puede provocar una neumona hipxica
grave en los pacientes de trasplante. Por tanto, durante el
perodo pico de la inmunosupresin, estos pacientes deben
recibir trimetoprim-sulfametoxazol prolctico (consltese
el captulo 17). La toxoplasmosis es otro patgeno latente
que puede reactivarse en el sistema nervioso central
produciendo abscesos cerebrales y encefalitis (consltese el
captulo 17). Los pacientes con una infeccin con Strongyloides de nivel bajo pueden desarrollar estrongiloidiosis
diseminada relacionada con la inmunosupresin (consltese el captulo 12). Para prevenir esta complicacin que
con frecuencia es fatal, todos los pacientes con eosinolia
sin explicacin pueden someterse a un muestreo de heces y
un ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas para excluir
Strongyloides antes de recibir un trasplante de rganos.
Patgenos relacionados con los dficit mixtos
que se encuentran en el trasplante de mdula sea
El trasplante de mdula sea afecta tres fases de inmunosupresin:
1. Fase I (das 0 a 30 postrasplante). Durante esta fase
neutropnica, los pacientes son tratados de forma similar a otros pacientes neutropnicos.
2. Fase II (das 30 a 100 postrasplante). Durante esta
fase de (principalmente) deficiencias en la inmunidad
mediada por clulas, el paciente es tratado de forma
similar a otros pacientes de trasplante de rganos con
deficiencias en la inmunidad mediada por clulas. La
infeccin con CMV es muy comn en esta etapa y la
enfermedad del injerto contra el hospedador tambin
se encuentra con frecuencia durante este perodo.
3. Fase III (despus del da 100 pos trasplante). Los
pacientes de trasplante de mdula sea con frecuencia
siguen teniendo defectos en la inmunidad mediada por
clulas, adems de una inmunidad humoral deprimida,
lo que tiene como resultado una susceptibilidad continua al CMV, al virus del herpes zoster y a los trastornos linfoproliferativos relacionados con la infeccin con
virus de Epstein-Barr. Estos pacientes tambin tienen un
mayor riesgo de infecciones con bacterias encapsuladas
de S. pneumoniae y H. influenzae. Los factores que predisponen para estas infecciones incluyen hipoesplenismo
funcional despus de una irradiacin total del cuerpo y
una enfermedad del injerto contra el hospedador. Este
trastorno posterior vuelve disfuncionales las clulas B, lo
que tiene como resultado una disminucin en la produc-
389
PUNTOS CLAVE
Sobre las infecciones relacionadas con dficit mixtos
encontrados en el trasplante de mdula sea
1. Se presentan tres fases de inmunosupresin despus
de un trasplante:
a) Fase I (das 0 a 30): neutropenia.
b) Fase II (das 30 a 100): principalmente una inmunidad mediada por clulas deprimida y una enfermedad del injerto contra el hospedador.
c) Fase III (despus del da 100): inmunidad mediada
por clulas y humoral deprimida, enfermedad del
injerto contra el hospedador crnica.
2. Las principales infecciones observadas son las mismas que se observan en la neutropenia (temprana) y
en el trasplante de rgano slido (tarda).
3. Los problemas con bacterias encapsuladas (Haemophilus influenzae y Streptococcus pneumoniae) tambin son una posibilidad.
cin de inmunoglobulina G2 (IgG2) y anticuerpos neumoccicos especficos. Los mdicos deben tener un bajo
umbral de sospecha para iniciar la cobertura para microorganismos encapsulados cuando empeora la fiebre de
estos pacientes, sobre todo si se acompaa de escalofros
(consltese el captulo 6).
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
Aproximacin general en los huspedes
inmunodeficientes
Al aproximarse a un husped febril con deciencias o aun
un husped con deciencias que tiene un sitio de infeccin, se deben evitar las generalizaciones con respecto a la
urgencia mdica requerida para el tratamiento hasta que el
paciente se clasique apropiadamente. El principio gua
es el tipo de microorganismo infeccioso; por tanto, la
terapia emprica y la necesidad de urgencia es determinada, en especial, por el tipo de deciencia del husped. No todos los huspedes con deciencias requieren
terapia antibitica emprica. Por tanto se sugieren las
siguientes preguntas y algoritmos.
390
CAPTULO 16
Puntuacin
Extensin de la enfermedadb
Sin sntomas
Sntomas leves
Sntomas moderados
Sin hipotensin
Sin deshidratacin
Menor de 60 aosc
con cefepima, imipenem o piperacilina-tazobactam. Los regmenes de terapia dual sin vancomicina han probado ser teraputicamente equivalentes e incluyen cefepima combinada
con gentamicina, tobramicina o amikacina; ticarcilina-clavulanato o piperacilina-tazobactam combinados con aminoglucsido; imipenem ms un aminoglucsido; o piperacilinatazobactam ms ciprooxacino (vase cuadro 16.2).
Un estudio reciente mostr una toxicidad reducida y
sugiri ndices superiores de respuesta en pacientes que
reciban antibiticos -lactmicos combinados con ciprooxacino comparado con un -lactmico combinado con
un aminoglucsido. Cuando se desee una terapia dual, y el
paciente no ha recibido una uoroquinolona previamente,
se debe considerar en gran medida el ciprooxacino combinado con un antibitico -lactmico. Se deben evitar
los aminoglucsidos si el paciente est recibiendo otros
medicamentos nefrotxicos u ototxicos o medicamentos
que producen un bloqueo neuromuscular o si el paciente
tiene una disfuncin renal signicativa.
No se debe administrar vancomicina para la terapia emprica de rutina debido a un mayor riesgo de seleccionar el VRE
y de nefrotoxicidad. Un metaanlisis reciente revel que el
aadir un glucopptido como parte de la terapia emprica
no acortaba el episodio febril o reduca la mortalidad en los
pacientes neutropnicos. Pero se debe aadir un antibitico
glucopptido si se sospecha una infeccin de dispositivo intra-
NEUTROPENIA Y MUCOSITIS
391
Dosis
(consltese el texto para conocer la duracin)
Antibiticos parenterales, monoterapia
Cefepima o
2 g c/8 h
Imipenem o
500 mg c/6 h
Meropenem o
1 g c/8 h
Piperacilina-tazobactam
4.5 g c/6 h
Antibiticos parenterales, terapia dual
Aminoglucsido, ms
antiseudomnica -lactamasa o
cefepima o
carbapenem
1 g c/12 h
500 mg c/12 h
amoxicilina-clavulanato
875 mg c/12 h
Anfotericina liposomal B
5 mg/kg IV diario
Anfotericina B desoxiclica
Voriconazol
400 mg PO c/12 h o
6 mg/kg IV c/12 h en el primer da,
despus 4 mg/kg c/12 h
Posaconazol
200 mg PO c/8 h
vascular, en caso de que se sepa de la existencia de una colonizacin con S. aureus resistente a la meticilina, si los cultivos
son positivos para cocos grampositivos antes de la identicacin nal y las pruebas de sensibilidad, o si el paciente est
hipotenso o si tiene otra evidencia de deciencia cardiovascular. Se ha demostrado que la linezolida es teraputicamente
equivalente a la vancomicina en el paciente neutropnico. Sin
embargo, combinada con inhibidores selectivos de la reabsorcin de serotonina, la linezolida se ha relacionado con una
mielosupresin grave en los pacientes de trasplante de mdula sea.
En casi 30% de los casos, los cultivos de sangre son
positivos y en el paciente con cultivos de sangre positivos
que se vuelve afebril en 3 a 5 das, se debe ajustar la cober-
392
CAPTULO 16
PUNTOS CLAVE
Sobre el manejo de los pacientes neutropnicos
1. Condzcase un examen fsico cuidadoso, especialmente de los pulmones, el rea perirrectal y la piel.
Biopsia de las lesiones nuevas en la piel.
2. Cultivo de todos los sitios, incluida la sangre.
3. Obtngase una radiografa torcica, si se observa un
infiltrado, considrese una broncoscopia con lavado.
4. Los antibiticos empricos pueden incluir
a) monoterapia con cefepima, imipenem, piperacilina-tazobactam y
b) terapia dual con -lactamasa ms aminoglucsido o una fluoroquinolona.
c) Adase vancomicina para la infeccin relacionada
con catteres o la colonizacin con Staphylococcus
aureus resistente a la meticilina.
5. Revalese a las 96 horas. Si la fiebre persiste, adase
una terapia antimictica.
6. Est aumentando la popularidad del manejo como
paciente externo de la fiebre.
7. No se recomienda la profilaxis antibitica de rutina en
el paciente neutropnico, no sptico y afebril.
NEUTROPENIA Y MUCOSITIS
Las infecciones adquiridas en la comunidad, tanto bacterianas como virales, son tambin un problema para los
pacientes susceptibles y la evaluacin de una enfermedad
infecciosa debe considerar el contexto comunitario. Por
tanto, son importantes los antecedentes minuciosos (incluidos los detalles sobre la aparicin de la ebre, las enfermedades familiares, la causa de la inmunosupresin y la dosis
y duracin de la terapia inmunosupresora). Los pacientes
que han vivido en ciertas reas geogrcas pueden experimentar la reactivacin de infecciones latentes o sucumbir
a infecciones especcas, tales como la histoplasmosis en el
valle del ro Ohio o la coccidioidomicosis en el suroeste de
Estados Unidos, pero ninguna de las infecciones especcas
en esta poblacin de pacientes requiere la terapia emprica
inmediata. La terapia antiinfecciosa de urgencia no suele
salvar la vida en esta poblacin de pacientes.
Sin embargo, ciertos sitios de infeccin s requieren el
diagnstico urgente:
1. Los pacientes con cefalea u otra queja del sistema nervioso central deben someterse a una puncin lumbar, si
se puede realizar tal procedimiento de forma segura. La
meningitis criptoccica o por Listeria es el diagnstico
ms urgente y requiere el tratamiento inmediato.
2. Se deben hacer cultivos de sangre, orina y cualquier
otro sitio sospechoso. Un urianlisis es til porque estos
pacientes no estn neutropnicos.
3. Una lnea central inflamada puede tratarse presuntamente por infeccin grampositiva.
4. Si una radiografa torcica es anormal y si el paciente
est produciendo esputo, se debe obtener una muestra
para cultivo y tincin de Gram, cido-alcohol resistente
y de plata. Si no se produce esputo, se deben pedir
consultas pulmonares y de enfermedades infecciosas en
que debe hacerse una evaluacin diagnstica de urgencia. Debido a que el nmero de posibles causas de la
infeccin pulmonar es muy grande en esta poblacin,
no se recomienda la terapia emprica (a menos que haya
empezado una insuficiencia respiratoria).
5. Si el paciente est febril, pero ninguna de las pruebas
en curso ha obtenido un diagnstico, se debe buscar
una consulta de enfermedades infecciosas. Las entidades
que pueden estar provocando la ebre en el caso de una
evaluacin inicial negativa tambin son tan diversas que
fcilmente se puede gastar mucho tiempo y recursos.
Aunque la aproximacin descrita anteriormente es la
ms aplicable a la poblacin de pacientes con trasplante,
los clnicos no deben olvidar que las personas que estn
recibiendo corticosteroides representan el nmero ms
grande de pacientes inmunosuprimidos. Se ha presentado
un gran debate con respecto a la dosis mnima de corticosteroides que predispone a la infeccin. Una regla general
til es asumir que cualquier dosis por arriba del mantenimiento siolgico puede ser inmunosupresora. Dosis bajas
de hasta 10 mg de prednisona diario han provocado aspergilosis pulmonar invasiva. Por tanto, cuando se presenta
393
394
CAPTULO 16
PUNTOS CLAVE
Sobre el manejo de los pacientes con inmunidad
mediada por clulas deprimida
1. Por lo general no se recomiendan los antibiticos
empricos.
2. El nmero de posibles microorganismos es muy
grande.
a) Se recomiendan en gran medida las muestras
para biopsia y cultivo.
b) Los antecedentes epidemiolgicos minuciosos
suelen ser tiles.
3. Se requiere el manejo de urgencia para
a) sntomas del sistema nervioso central como cefalea y confusin (considrese Cryptococcus y Listeria).
b) lneas centrales infectadas: instityanse antibiticos empricos.
c) infiltrado en las radiografas torcicas: bsquese
una consulta pulmonar (con frecuencia se requiere
la broncoscopia).
4. Incluso la fiebre de grados bajos en el paciente bajo
corticosteroides es un tema importante.
MEDIDAS DE PREVENCIN
EN PACIENTES DE TRASPLANTE
DE RGANOS SLIDOS O MDULA
ESPINAL
1. Se debe administrar inmunoglobulina G (IgG) si los
niveles de IgG caen por debajo de 400 mg/dl
2. Los receptores o donantes positivos para citomegalovirus deben recibir valganciclovir.
CONCLUSIONES
Los avances continuos en el tratamiento de las malignidades
y el trasplante mantendrn una poblacin grande de huspedes con deciencias mdicas. Estos pacientes encajan en
dos categoras generales que los predisponen a infecciones
que suelen controlarse por medio de los neutrlos o de las
clulas T. Los pacientes de trasplante de clulas madre
o de mdula sea encajan en ambas categoras dependiendo
de cunto tiempo ha pasado desde el trasplante. El paciente
neutropnico febril puede considerarse casi como una urgencia mdica que requiere terapia antibacteriana emprica con
uno o dos antibiticos de amplio espectro. Por el contrario, el
paciente con supresin de la inmunidad mediada por clulas
requiere una evaluacin minuciosa y se debe evitar la terapia
antibitica emprica a menos que se conozca la causa de la
ebre en el momento de la presentacin. Es recomendable
que estos pacientes reciban cuidado por parte de especialistas
en enfermedades infecciosas. Se espera que el manejo como
paciente externo de estos pacientes se vuelva cada vez ms
comn.
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17
PREGUNTAS GUA
1. Cul es el principal medio de transmisin del VIH
y cmo las lceras genitales aumentan el riesgo de
transmisin del VIH?
POSIBLE GRAVEDAD
El manejo del VIH es un reto y es complejo. A menudo, las
infecciones oportunistas relacionadas son difciles de diagnosticar y con frecuencia amenazan la vida.
EPIDEMIOLOGA
Se origin en el este de frica entre 1910 y 1950, por
medio de la transmisin de un virus precursor de un chimpanc, pero hoy en da la infeccin del VIH se ha propagado
por todo el mundo. La regin sur de frica sigue siendo
el epicentro de la epidemia: se presentan 3 a 4 millones
de infecciones anualmente, 30 millones de africanos estn
viviendo con VIH, y ms de 10 millones ya murieron. Tan
slo Uganda ha perdido 2.5 millones de personas debido
al SIDA: 300 a 400 muertes diarias, todos los das de 1985
a 2006, en un pas con una poblacin de 20 millones de
personas. En las regiones del sur de frica, la transmisin
se da, de manera predominante, por medio de las relaciones sexuales entre heterosexuales, y el mismo nmero de
mujeres que de hombres estn infectados. En promedio, las
396
mujeres infectadas son ms jvenes que los hombres infectados, pero en general, la infeccin predomina en la edad
ms productiva, lo que contribuye a un impacto socieconmico desastroso de la epidemia del SIDA.
Los problemas en Norteamrica y el oeste de Europa son
mnimos en comparacin con los de frica. No obstante,
el nmero de personas infectadas con VIH que viven en
Estados Unidos ha alcanzado casi 1 milln. Es difcil determinar la incidencia, debido a que no se diagnostican todas
las infecciones recin adquiridas. A juzgar por el nmero
de primeras pruebas positivas (que pueden ser resultado de
una infeccin adquirida aos antes), los ndices de infeccin se redujeron en la dcada de 1990, llegando a una
meseta alrededor de 1998. Algunos reportes arman que las
infecciones han aumentado ligeramente desde 1998, quizs
debido a un aumento del riesgo sexual relacionado con un
falso sentido de seguridad creado por la existencia de una
terapia antirretroviral muy activa (HAART). Sin embargo,
al disminuir la viremia, tal vez la HAART est dando un
efecto positivo en la transmisin del VIH.
La probabilidad de adquirir una infeccin por VIH vara
dependiendo del tipo de exposicin. La transfusin con
una unidad de sangre infectada con VIH es casi seguro que
infecte al receptor. En ausencia de tratamiento, el nio con
una madre VIH positiva tiene casi 30% de probabilidades de
PUNTOS CLAVE
Sobre la epidemiologa de la infeccin por VIH
1. La incidencia ms alta se encuentra en frica donde
se origin el virus:
a) Las nuevas infecciones ocurren en un ndice de 3
a 4 millones anualmente.
b) Casi 30 millones de personas viven con SIDA.
c) La transmisin se da principalmente entre heterosexuales, con una incidencia casi igual entre hombres y mujeres.
2. Norteamrica y Europa tienen incidencias y prevalencias ms bajas:
a) La prevalencia en Estados Unidos se aproxima a
1 milln.
b) La incidencia ha aumentado ligeramente desde
1998 debido a un cambio en la actitud provocado
por la terapia antirretroviral altamente activa.
3. El riesgo de infeccin por VIH es
a) muy alto con una transfusin de sangre contaminada.
b) de casi uno en 300 por pinchadura de aguja.
c) de casi 30% en un nio con una madre infectada
sin tratamiento.
d) de casi 0.01 a 1% por relaciones sexuales vaginales o
anales. Las lceras genitales aumentan el riesgo por
un factor de 10; los condones previenen la transmisin. La circuncisin reduce el riesgo en 50%.
4. Las medidas preventivas son ms efectivas con respecto al costo que el tratamiento.
infeccin. Las probabilidades de adquirir una infeccin despus de lesin por pinchadura con aguja que implique lquidos corporales infectados son de casi 1 en 300. Casi todas las
infecciones se dan por la exposicin sexual, el principal determinante de la capacidad de infeccin es el nivel de viremia, que
es muy elevado durante la infeccin primaria por VIH. Los
factores genitales locales modulan tal riesgo. La inamacin,
como la que puede ser provocada por enfermedades de transmisin sexual, atrae a los linfocitos. En una persona infectada,
stos pueden albergar el VIH y, en el receptor, ser un receptor de clulas vulnerables a la infeccin por VIH. Hace poco,
se descubri que la circuncisin reduce el riesgo de contraer
VIH en el hombre en casi 50%.
Dependiendo del nivel de viremia, el riesgo de infeccin
por VIH vara de 1 a 0.01% por cada acto de relaciones vaginales o anales. Comparado con los ndices de infeccin para
otras enfermedades de transmisin sexual, el riesgo es bastante
bajo, aunque en presencia de lceras genitales, se han reportado ndices de infeccin de hasta 10%. Estos ndices se comparan con los ndices de infeccin de 20 a 40% despus de
la exposicin a slis o gonorrea. No obstante, la exposicin
397
sexual repetida (como la que ocurre en una pareja serodiscordante) conlleva un riesgo sustancial, por lo general alcanza
1% por mes. Tal vez el riesgo sea mayor durante los primeros
meses del establecimiento de relaciones sexuales en una pareja
que en momentos posteriores. De hecho, algunos estudios
muestran una respuesta inmune celular posiblemente protectora especca para VIH en los compaeros sexuales seronegativos de individuos seropositivos. Sin embargo, la ausencia de
infeccin en el pasado no es garanta del futuro: el aumento
de la deciencia inmune y de la viremia son parte de la historia
natural de la infeccin por VIH no tratada, y pueden cargar
un mayor riesgo de transmisin.
El sexo anal y vaginal son casi igual de efectivos en la
transmisin del VIH. Algunos estudios (pero no todos)
han encontrado que el riesgo de transmisin de un hombre
infectado con VIH a una mujer es ms alto que viceversa.
Comparado con el sexo vaginal o anal, el oral es menos riesgoso (de manera especca, es muy bajo para ser cuanticado). Sin embargo, todo centro de atencin grande de VIH
se encuentra con ejemplos de transmisin por sexo oral. Los
condones son efectivos para prevenir la transmisin. Nunca
se ha observado transmisin en una gran serie de parejas
que declaran siempre haber usado condones. Sin embargo,
resulta difcil en la prctica cumplir a la perfeccin con el uso
de condn y evitar el derrame o la rotura.
Los esfuerzos preventivos han tenido un xito variable:
Casi se ha eliminado la transmisin de la infeccin por
VIH a travs de productos sanguneos infectados. Todava
se presentan casos poco comunes (menos de una transmisin por cada 500 000 transfusiones de sangre) si la sangre
se dona durante el perodo de margen.
El uso de la terapia antirretroviral en la madre tiene el potencial de disminuir la transmisin madre a hijo de ms de
30% a menos de 1%. Tal transmisin se ha vuelto muy rara
hoy en da en el oeste de Europa y en Estados Unidos, y casi
siempre es el resultado de una falla en el procedimiento.
Los programas de intercambio de agujas y la metadona o
incluso las sustituciones de herona han reducido la incidencia de infeccin por VIH en personas que usan drogas
intravenosas en ms de 90%.
Como se mencion anteriormente, los condones son efectivos para disminuir la transmisin del VIH, particularmente en parejas estables. Los ndices de incidencia del
VIH han disminuido en comunidades homosexuales que
practican el sexo seguro. La disminucin en la prevalencia
del VIH tambin pudo haber contribuido a una menor
incidencia de la infeccin entre hombres homosexuales ms jvenes, incluso sin adherirse necesariamente de
forma perfecta a las guas para un sexo ms seguro. Tanto
entre las comunidades homosexuales como en las de heterosexuales, algunos subgrupos siguen teniendo prcticas
de alto riesgo, con una mayor incidencia concomitante
de enfermedades de transmisin sexual y VIH. De 1999 a
2004, se han reportado muchos casos de pequeas epidemias de slis en Dubln, Bristol, Baltimore, Pars y California. Curiosamente, estas epidemias no se acompaaron
398
CAPTULO 17
de un aumento en las infecciones por VIH. Como se mencion anteriormente, al parecer la explicacin de esta paradoja puede yacer en el efecto protector de la HAART.
Cuando se contempla el uso de recursos escasos para
combatir la infeccin por VIH, es importante darse cuenta
de que la prevencin es ms efectiva en relacin con el costo
que con la cura. Incluso con suposiciones favorables no realistas sobre la ecacia y los costos de la HAART, los costos de los
condones por vidas salvadas al ao son 20 a 100 veces menores que los del tratamiento retroviral. Pero son los enfermos
quienes piden ayuda, no los sanos quienes piden condones.
PATOGNESIS
Tal vez los principales blancos del virus de inmunodeciencia humana son las clulas dendrticas en la mucosa del
tracto genital. El virus usa un receptor especco llamado
DC-SIGN para adherirse a esas clulas. Entonces las clulas dendrticas transportan el VIH a los quistes linfticos,
donde el virus infecta los linfocitos.
Los receptores del VIH son, sobre todo, las molculas de
CD4 en la supercie de una subpoblacin de linfocitos T.
Tambin es necesario un correceptor para la infeccin. Los
virus que interactan de manera prioritaria con el correceptor CCR5 son los virus R5 (o monocitotrpicos o no
inductores de sincitio), y predominan en la infeccin temprana. Despus, el VIH con frecuencia adquiere la capacidad de interactuar con el receptor CXCR4; a estos virus
se les llama X4 (inductores de sincitio o linfocitotrpicos). Los linfocitos CD4 cuyo receptor de clula T es
especco para las protenas del VIH proliferan y se ven
infectadas de forma preferente. Esta infeccin preferencial
(seguida por la destruccin) puede explicar la deciencia
especca de la inmunidad con el VIH como se describe a
continuacin.
Ms de 98% de los linfocitos se localizan en los quistes linfticos y el bazo. No obstante, los virus producidos
por los linfocitos recin infectados con VIH inundan la
sangre y son transportados a todos los tejidos en una cuestin de das. La viremia alcanza niveles altos (hasta millones de genomas de VIH por milmetro cbico). Durante
este tiempo, muchos pacientes se vuelven sintomticos con
ebre, lesiones en la piel, faringitis y quistes linfticos inamados. Esta enfermedad autolimitante (gura 17.1), que
suele durar unos cuantos das a unas cuantas semanas, se
llama infeccin primaria por VIH, sndrome retroviral
agudo o sndrome de seroconversin. Entonces, se activa
la respuesta inmune; aparecen en la sangre los anticuerpos
dirigidos contra el VIH y proliferan las clulas T citotxicas
especcas para las clulas infectadas con VIH. Esta respuesta
inmune para el VIH obtiene rpidamente un control parcial
de la infeccin por VIH. Los niveles de viremia disminuyen
en varios rdenes de magnitud, estabilizndose en un nivel
ms bajo, llamado nivel de meseta. Este nivel puede variar
de menos de 50 a varios miles de copias de RNA de VIH por
milmetro cbico y se correlaciona muy de cerca con la evolucin posterior con respecto a la deciencia inmune: entre
mayor el nivel, ms rpido el desarrollo del SIDA.
Una reduccin progresiva del nivel de clulas T CD4 es el
sello caracterstico de la deficiencia inmune inducida por
el VIH. Se presenta una cada del nivel normal de casi 1 000
clulas CD4 por milmetro cbico durante la infeccin
aguda por VIH. Despus de la seroconversin, se vuelve
a elevar el nivel de linfocitos CD4, pero rara vez regresa al
nivel normal. Despus, durante la fase crnica de la infeccin por VIH, hay una prdida anual progresiva de casi 70
clulas por milmetro cbico. Sin embargo, la velocidad a
la cual progresa la deciencia inmune es extremadamente
variable. En pocos individuos, el SIDA puede aparecer de
forma tan temprana como 1 o 2 aos despus de la infeccin.
Inmunotransferencia
Elisa
Ag p24
WBC CSF
ALT
PUNTOS CLAVE
Sobre la patognesis de la infeccin por VIH
1. Las clulas dendrticas en la mucosa transportan el
virus a las clulas T CD4 en los quistes linfticos.
2. La infeccin temprana es provocada por un virus monocitotrpico (R5); la infeccin tarda, por un virus linfocitotrpico (X4).
3. Las partculas virales entran en el torrente sanguneo
durante la infeccin primaria alcanzando niveles de
millones por milmetro cbico.
4. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y proliferan las
clulas T citotxicas, controlando la infeccin. La carga
viral suele caer a un nivel de meseta de 30 000 copias
por milmetro cbico en promedio.
5. El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo
de CD4 cae 70/m3 al ao.
6. La edad y los factores genticos afectan el progreso.
Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo
de CD4 por debajo de 200/m3.
7. La infeccin asintomtica crnica se relaciona con la
produccin de 109 a 1011 partculas virales diarias, y
una destruccin de 1011 clulas CD4 diarias. El riesgo
alto de mutacin del virus requiere una terapia con
varios medicamentos.
399
400
CAPTULO 17
n (%)
3 846(16)
1 44(0.6)
Coccidiodomicosis extrapulmonar
74 (0.3)
Criptococosis extrapulmonar
1 168 (5)
314 (1.3)
Citomegalovirus de cualquier rgano que no sea el hgado, bazo o quistes linfticos; o del ojo
1 638 (7)
Herpes simple con lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o esofagitis
1 250 (5)
Histoplasmosis, extrapulmonar
208 (0.9)
Demencia relacionada con VIH (discapacidad cognitiva u otra disfuncin que interfiere con el trabajo o las
actividades de la vida diaria)
1 196 (5)
Desgaste relacionado con VIH [prdida involuntaria de ms de 10% del peso de lnea base adems de
diarrea crnica (2 o ms heces sueltas diarias por 30 das o ms), o debilidad crnica y fiebre enigmtica
documentada por 30 das o ms]
4 212 (18)
22 (0.1)
Sarcoma de Kaposi
1 500 (7)
Linfoma
Burkitt
Inmunoblstico
Principalmente el sistema nervioso central
162 (0.7)
518 (2.3)
170 (0.7)
1 124 (5)
Mycobacterium tuberculosis
Pulmonar
Extrapulmonar
1 621 (7)
491 (2)
Nocardiosis
(<1)
9 145 (38)
1 347 (5)
213 (1)
68 (0.3)
Estrongiloidiosis extraintestinal
Ninguno
1 073 (4)
1 980 (18)
Los nmeros y porcentajes indican las frecuencias de ocurrencia en la base de datos del estudio de cohorte suizo de VIH, un registro en
curso de ms de 11 000 pacientes.
PUNTOS CLAVE
Sobre la manifestacin clnica de la infeccin
primaria por VIH
1. Hay una aparicin abrupta de fiebre 2 a 4 semanas
despus de la exposicin.
2. Se acompaa de
a) faringitis no exudativa y linfadenitis
b) erupcin maculopapular en la piel de la cabeza, el
cuello y el torso superior.
c) cefalea y meningitis asptica
d) anorexia, nuseas y meningitis
3. La enfermedad aguda dura 2 a 6 semanas. El letargo
y la fatiga pueden persistir por meses.
401
EVALUACIN DE LABORATORIO
DE LA INFECCIN POR VIH
DIAGNSTICO
La infeccin con VIH se diagnostica por medio de la deteccin de anticuerpos especcos para VIH en el plasma y la
sangre. Estos anticuerpos aparecen pocas semanas despus
de la infeccin, poco antes o despus de los sntomas del
sndrome retroviral agudo. A partir de estudios en los que
se conoce con precisin la fecha de la infeccin (por ejemplo, en individuos infectados por medio de una transfusin
de sangre), se puede determinar el retraso en la aparicin de
anticuerpos: casi 5% de los pacientes se seroconvierten en
7 das, 50 en 20 das y ms de 95% en 90 das. Por tanto,
existe un perodo (llamado perodo de margen) durante el
cual, aunque el paciente est infectado, no se pueden detectar anticuerpos en el plasma. Por unos cuantos das, el antgeno p24 especco del VIH es detectable solo, sin anticuerpos (gura 17.1A). Por tanto, las pruebas de exploracin hoy
en da combinan la deteccin de antgeno y anticuerpo. Las
pruebas de amplicacin de genes [reaccin en cadena de
la polimerasa (PCR), adems de otras tcnicas de hibridizacin] para la deteccin de los genomas virales no deben
usarse para el diagnstico temprano. Son mucho ms costosas que las pruebas de anticuerpo. Estas ltimas siguen siendo
positivas de por vida en las personas infectadas con VIH,
excepto tal vez en los casos muy raros en que se inici el tratamiento antes de la seroconversin.
Las pruebas de anticuerpo para el VIH estn entre las
pruebas mdicas ms conables, con una especicidad y
sensibilidad que excede por mucho 99%. No obstante,
en vista de la importancia del diagnstico y la posibilidad
de errores administrativos (tubos con etiquetas errneas y
cosas por el estilo), se recomienda la conrmacin del diagnstico por medio de una segunda muestra de sangre. La
conrmacin es especialmente importante cuando la probabilidad previa a la prueba es baja, elevando la proporcin
de resultados falsos positivos.
Los verdaderos falsos positivos son mucho ms raros que
los resultados indeterminados. Estos ltimos aparecen
cuando hay sustancias en el plasma del paciente que interactan con las impurezas en las preparaciones de antgeno de
VIH. Por lo general, la reaccin de color del ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas est por arriba del umbral de
positividad, pero muy por debajo de los resultados de una
prueba positiva de rutina. Para disminuir estas reacciones
indeterminadas, los fabricantes estn usando una tecnologa
recombinante para puricar las protenas de VIH. En presencia de una prueba indeterminada, y sobre todo en ausencia de
factores de riesgo para la infeccin por VIH, se le debe asegurar al paciente que el resultado es negativo, conrmando
la negatividad por medio de una segunda prueba con un
mtodo diferente. Tal mtodo puede afectar el uso de una
prueba de inmunotransferencia. En sta, las protenas VIH
402
CAPTULO 17
PUNTOS CLAVE
PUNTOS CLAVE
1) >500/m3
2) 200 a 499/m3
3) <200/m3
a
Pacientes
(%)
Aa
Categora clnica
Bb
Cc
Asintomtica o PGL,
o infeccin aguda
por VIH
Sintomtica
(no A o C)
Padecimientos
indicadores del SIDA
(1987)
(29)
A1
B1
C1
(14 a 28)
A2
B2
C2
(<14)
A3
B3
C3
Los signos clnicos relacionados con la etapa A son la infeccin primaria por VIH, linfadenopata generalizada persistente (PGL) o ausencia de
sntomas (pacientes asintomticos).
b
Los signos y sntomas relacionados con la etapa B son candidiasis oral, candidiasis vaginal recidivante, herpes zoster, neoplasia localizada del
cuello uterino, cualquier otra manifestacin clnica no definida por las categoras A y C.
c
Corresponde con la ocurrencia de una enfermedad oportunista que define el SIDA como se enlist en el cuadro 17.1.
d
Las reas con sombra negra designan las etapas de la enfermedad que son definidas como SIDA en Estados Unidos.
TRATAMIENTO Y PRONSTICO
Pruebas de monitoreo
La infeccin con VIH se ha comparado con un tren acelerando hacia un desastre: la velocidad corresponde al nivel
de viremia y la distancia al sitio de desastre corresponde al
conteo de CD4.
Para determinar la carga viral ahora se usan pruebas genmicas universalmente. Estas miden los genomas de VIH/ml
de plasma. Debido a que los genomas consisten de RNA, primero se tiene que transcribir el RNA en DNA, el cual entonces se amplica, con ms frecuencia por medio de una PCR.
Los pacientes con una infeccin no tratada por VIH por lo
general tienen 500 a 1 milln de copias de RNA de VIH/ml3;
con el tratamiento, este nmero se reduce hasta que ya no
puede detectarse. Dependiendo de la prueba usada, el ser no
detectable signica menos de 5 a 50 copias de RNA de VIH.
Idealmente, despus de 2 a 6 meses de tratamiento, todos los
pacientes bajo terapia antirretroviral moderna deben de tener
menos de 50 copias de RNA de VIH por milmetro cbico.
Muchos estudios han demostrado que el pronstico de
largo plazo para una persona infectada con VIH no tratada
depende de la viremia. Pero, desechando esta correlacin,
ocurren variaciones entre pacientes que se mantienen en
buen estado de salud por muchos aos desaando la viremia
al exceder las 100 000 copias por milmetro cbico.
Para el pronstico a corto plazo, el conteo de CD4 es
ms til. La ocurrencia de infecciones oportunistas y tumores
no es comn con conteos de CD4 por arriba de 200/m3.
Por debajo de sto, la incidencia de tales infecciones se eleva
exponencialmente. No es comn que los pacientes mueran
de SIDA con conteos de CD4 por arriba de 50/m3.
Pruebas de resistencia antirretroviral
Aunque la terapia antirretroviral combinada es efectiva en
la mayora de los pacientes, se puede presentar resistencia y
tal vez se necesite ajustar el tratamiento. Para guiar la eleccin de terapia, se han desarrollado pruebas para medir la
resistencia antirretroviral.
PUNTOS CLAVE
Sobre las pruebas de resistencia del VIH
a los medicamentos
1. Las pruebas de genotipo detectan mutaciones especficas y se usan para predecir la resistencia.
2. La prueba de fenotipo inserta genes virales en una
cepa viral estandarizada y mide las sensibilidades.
Consume mucho tiempo y es cara.
3. Las pruebas pueden permitir que se discontinen
medicamentos no efectivos.
403
PUNTOS CLAVE
Sobre las pruebas para monitorear el tratamiento
y el pronstico
1. El nivel de viremia se correlaciona con la velocidad
de progreso; las copias de RNA de VIH por milmetro
cbico usualmente se miden por medio de la reaccin en cadena de la polimerasa.
2. El nmero de copias de RNA de VIH por milmetro
cbico vara de 500 a 1 milln; el tratamiento debe
reducir tal nmero a menos de 50 en 6 meses.
3. Los niveles no detectables de RNA de VIH varan
dependiendo de la sensibilidad de la prueba usada;
las pruebas individuales varan por un factor de 2.
4. Un conteo de CD4 por debajo de 200/m3 pone al
paciente en riesgo de infecciones oportunistas y
tumores.
5. El conteo de CD4 vara en 10 a 30% entre conteos.
404
CAPTULO 17
pruebas y, en particular, de la necesidad de evitar una interpretacin exagerada de los pequeos cambios. La precisin de las medidas de la carga viral es slo de 0.3 log (un
factor de 2). Esto signica que los valores de 200 a 400
copias por milmetro cbico pueden ser en realidad los mismos. Otro problema con la interpretacin de la viremia por
VIH es la expresin de la viremia indetectable. La detectabilidad depende del ensayo que se use. Ensayos experimentales con sensibilidades tan bajas como de 1 o 3 copias por
milmetro cbico de hecho muestran viremia en casi todos
los pacientes que iniciaron su tratamiento durante la infeccin crnica por VIH. Se desconoce si la viremia que es
muy baja (por ejemplo, menos de 10 copias por milmetro
cbico) es mejor para el paciente que la viremia que es detectable pero entre 10 y 50 copias por milmetro cbico.
No obstante, en pacientes bajo tratamiento con viremia
baja, algunos valores exceden las 50 a 100 copias de vez en
cuando. Estos saltos en la viremia no tienen una importancia pronstica grande y no deben inducir un cambio en
el tratamiento. Por otra parte, los valores que se elevan por
arriba de las 500 copias por milmetro cbico son claramente predictivas de la resistencia y el escape posteriores.
De forma similar, el conteo de CD4 no es una medida
precisa. Es el resultado de la multiplicacin de dos porcentajes (el porcentaje de linfocitos entre leucocitos y el de linfocitos CD4-positivos entre todos los linfocitos). El nmero
de linfocitos vara durante el da, dependiendo de la ingesta
de comida, la actividad fsica y los niveles de esteroides, entre
otros factores. Adems, los tcnicos de laboratorio varan
en su interpretacin de la morfologa de los leucocitos. Por
tanto, los conteos de CD4 pueden variar tanto como 10 a
30% cuando los conteos se repiten en intervalos frecuentes
en el mismo individuo.
el VIH y, con frecuencia, estos pacientes no pueden cumplir con un tratamiento combinado a largo plazo. Adems,
la HAART produce efectos secundarios no esperados y mal
comprendidos. Por tanto, se ha atacado el dogma del tratamiento ms temprano posible.
En el cuadro 17.3 se resumen los diez principios que rigen
el tratamiento antirretroviral. El inicio y mantenimiento de
una HAART son complejos. En los ltimos aos, ha aumentado exponencialmente el nmero de agentes antirretrovirales y sus interacciones conocidas y posibles entre ellos y con
medicamentos no relacionados con el VIH, adems de sus
efectos secundarios. Por lo general, se debe consultar a un
mdico especializado en cuidado del VIH siempre que se
inicie o se cambie una HAART. Es el trabajo del especialista garantizar que el tratamiento elegido es ptimo para el
paciente en particular. El mal manejo de la terapia antirretroviral puede producir toxicidades adversas y el desarrollo de
virus resistentes que ya no pueden tratarse.
405
La presencia de una infeccin por VIH establece, en teora, la indicacin para el tratamiento,
pero ste slo suele empezar hasta que la deficiencia inmune subclnica sea evidente.
2. Combinacin
3. Primera oportunidad =
mejor oportunidad
4. Complejidad
5. Resistencia
6. Informacin
7. Motivacin y cumplimiento
La disposicin del paciente para tomar sus medicamentos de forma regular en los tiempos
y dosis recetados determina en gran medida el xito del tratamiento. Los pacientes deben
entender la relacin entre el cumplimiento insuficiente y la resistencia del medicamento.
8. Monitoreo
La eficacia del tratamiento antirretroviral se establece por medio de medidas regulares del RNA
viral y los conteos de CD4.
El objetivo del tratamiento es la supresin durable del RNA viral por debajo de 50 copias
por milmetro cbico de plasma. Tal supresin minimiza la seleccin de mutantes resistentes
y ayuda en la reconstitucin inmune y la evitacin de morbilidad y mortalidad.
10. Estudios
Valores de laboratorio
irrelevantes
Recomendaciones
Considerar la HAART, obtener una consulta
especializada
Conteo de CD4
Carga viral
<50 000
>50 000
Esperar
Considerar la HAART
Tratar
Infeccin crnica
asintomtica por VIH
(etapa A)
>500
350 a 500
<350
Esperar
Esperar
Tratar
Infeccin crnica
sintomtica por VIH
(etapa B o C)
Irrelevante
Tratar
406
CAPTULO 17
Posibles desventajas
son aproximaciones, debido a que los factores individuales, aunque a veces son decisivos, no se prestan a abstracciones en lo establecido en el cuadro 17.5 con respecto a
las ventajas y desventajas de un inicio temprano del tratamiento.
407
Clase
Abacavir (ABC)
NRTI
Didanosina (ddl)
NRTI
Emtricitabina (FTC)
200 mg al da
NRTI
Lamivudina (3-TC)
NRTI
Estavudina (d4T)
30 mg 2 veces al da**
NRTI
Tenofovir (TFV)
245 mg al da
NRTI
Zidovudina (AZT)
250 mg 2 veces al da
NRTI
AZT + 3-TC
1 tab 2 veces al da
NRTI
1 tab 2 veces al da
NRTI
ABC + 3-TC
1 tab al da
NRTI
TDF + FTC
1 tab al da
NRTI
1 tab al da
NRTI
Efavirenz (EFV)
600 mg al da
NNRTI
Nevirapina (NVP)
200 mg 2 veces al da
NNRTI
Etravirina (ETV)
400 mg 2 veces al da
NNRTI
Atazanavir (ATZ)
PI
Darunavir (DRV)
PI
Fosamprenavir (FPV)
PI
Indinavir (IDV)
PI
Lopinavir/ritonavir (LPV/r)
PI
Nelfinavir (NFV)
1 250 mg 2 veces al da
PI
Ritonavir (RTV)
100 mg****
PI
PI
Maraviroc (MVC)
300 mg 2 veces al da
Inhibidor CCR5
Raltegravir (RTG)
400 mg 2 veces al da
Inhibidor de integrasa
Enfuvirtida (T-20)
90 mg 2 veces al da
Inhibidor de fusin
NRTI = inhibidores nuclesidos de la transcriptasa inversa; NNRTI = inhibidores de la transcriptasa inversa no anlogos; PI = inhibidores
de la proteasa.
*250 a 300 mg al da si el peso es <60 kg; ajstese la dosis en caso de insuficiencia renal.
**30 mg 2 veces al da si el peso es <60 kg; ajstese la dosis en caso de insuficiencia renal.
***cuando se coadministra con 100 mg de RTV.
****100 mg cuando se usa para amplificar la concentracin en sangre de otros inhibidores de la proteasa.
tico, acidosis lctica, lipoatroa y polineuropata. Los inhibidores de la proteasa pueden producir nuseas, vmito y
diarrea; elevan el colesterol y triglicridos en sangre; inducen
resistencia a la insulina e intolerancia a la glucosa, y contribuyen, junto con los NRTI a la redistribucin de tejido graso
(atroa en la cara y las extremidades, contrastando con la acumulacin en grasa en senos y abdomen). El tratamiento de la
408
CAPTULO 17
Cuadro 17.7. PI comparados con los NNRTI en el tratamiento inicial, cuando se combinan con NRTI
Ventajas
Desventajas
Inhibidores de
la proteasa
No
nuclesidos
TPV*
SQV
RTV
NFV
LPV
IDV
?
?
DRV**
?
?
Inhibidores de la proteasa
APV
NVP
3TC
d4T
ddl
DdC
NNRTI
EFV
Dolor abdominal
Alteraciones en el gusto
Sangrado
Sntomas del SNC
Diarrea
Erupcin por medicamento
Acumulacin de grasa
Prdida de grasa
Fatiga
Fiebre
Cefaleas
Sndrome de hipersensibilidad
Litos renales
Mialgia
Nuseas
Pancreatitis
Parestesia
Polineuropata
Alteraciones del sueo
Estomatitis
Vrtigo
Vmito
AZT
Sntomas
clnicos
ABC
NRTI
(Contina)
409
SQV
TPV*
RTV
NFV
LPV
IDV
DRV**
Inhibidores de la proteasa
APV
NVP
EFV
3TC
d4T
NNRTI
ddl
DdC
AZT
Sntomas
clnicos
ABC
NRTI
Pruebas de laboratorio
Amilasa
Bilirrubina
Colesterol
Creatinina
Citopenias
Glucosa
GOT/GPT
Lactato
Macrocitosis
Triglicridos
Claves: negro = principal efecto secundario, gris = efecto secundario en > 5% de los pacientes.
*El tipranavir disminuye dramticamente las concentraciones en plasma de muchos otros medicamentos, incluidos otros inhibidores de la
proteasa.
**Al momento en que se escriba este libro, el darunavir llevaba menos de 6 meses en el mercado. An pueden aparecer otros efectos
secundarios poco comunes.
PUNTOS CLAVE
Sobre el monitoreo de la toxicidad de medicamentos
1. Se debe programar una visita de seguimiento 1, 2 y 4
semanas despus de iniciado el tratamiento.
2. Si todo va bien, se puede alargar el intervalo entre
visitas a cada 2 a 3 meses.
3. Las pruebas para vigilar la toxicidad deben incluir un
conteo completo de sangre, enzimas hepticas, lactatos y colesterol y triglicridos en sangre.
410
CAPTULO 17
CUMPLIMIENTO
Los pacientes deben adquirir una comprensin adecuada de
la patognesis del VIH, de los objetivos del tratamiento del
VIH y la farmacocintica. Deben ser capaces de reconocer
los efectos secundarios ms frecuentes y saber manejarlos.
Abundan las herramientas para mejorar el cumplimiento,
aunque pocas se han probado de forma rigurosa. Las cajas
de pastillas son populares; stas contienen todos los medicamentos que se toman durante una semana en compartimientos separados. Se recomienda establecer un horario
detallado escrito, que muestre cmo y cundo se deben
tomar los medicamentos recetados en relacin con las
comidas y bebidas. Otros procedimientos ms elaborados
y caros complican el uso de cajas de pastillas electrnicas,
que incluyen un dispositivo que graba la hora en la que se
destapa cada botella; la informacin puede descargarse en
una computadora y discutirse con el paciente. La terapia
directamente observada se est volviendo una posibilidad
con regmenes una vez al da; esta aproximacin puede ser
particularmente apropiada si se combina con el mantenimiento de la metadona.
EFICACIA
La supresin viral que se mide por medio de la disminucin en la carga viral, una elevacin en el conteo de CD4 y
la ecacia clnica se encuentran estrechamente relacionadas.
Por arriba de las 50 copias por milmetro cbico, el nadir de
carga viral que se alcanza por medio del tratamiento predice
la duracin de la supresin viral. El tiempo de la supresin
viral ptima depende de la carga viral inicial y de la sensibilidad de las pruebas para la carga viral. El tratamiento combinado debe producir una cada rpida en la carga viral, la
cual debe caer a menos de 400 copias por milmetro cbico
despus de 12 semanas y a menos de 50 copias despus de
24 semanas. Se recomiendan las mediciones de la carga viral
y el conteo de CD4 cada 3 meses.
PRUEBAS DE RESISTENCIA
El tratamiento subptimo, la falta de cumplimiento, la biodisponibilidad insuciente o las interacciones de medicamento pueden tener como resultado perodos prolongados de concentraciones bajas de medicamento en sangre y
tejido con una replicacin viral continua y la seleccin de
mutantes resistentes. La presencia de genotipos y fenotipos
de resistencia puede detectarse usando mtodos comercialmente disponibles. Los estudios muestran que estas pruebas
son tiles principalmente para excluir los medicamentos a
los que es resistente el virus; son menos tiles para encontrar los medicamentos a los que el virus es sensible. Se recomiendan pruebas de resistencia en pacientes que todava
no son tratados, pero que tienen probabilidades de haberse
infectado despus de 1997, debido a que pueden albergar
variantes del VIH principalmente resistentes. Tambin se
recomiendan pruebas de resistencia despus de la falla del
tratamiento temprano.
MEDIDA DE LAS CONCENTRACIONES
DEL MEDICAMENTO EN PLASMA
En los estudios prospectivos, a travs de las concentraciones de PI se correlacionan bien con el grado y la duracin
de supresin viral. Sin embargo, no se ha establecido la utilidad de estas medidas en la prctica clnica. No se recomiendan en casos de toxicidad inesperada, de presuntos
problemas con el cumplimiento que no se pueden investigar de otra manera o cuando mltiples medicamentos
pueden producir interacciones farmacocinticas desfavorables.
PUNTOS CLAVE
Sobre las pruebas de resistencia
1. Las pruebas de resistencia son principalmente tiles
para excluir los medicamentos que no son efectivos.
2. Se deben ordenar pruebas de resistencia antes de
que comience el tratamiento en pacientes que tienen probabilidades de haberse infectado en 1997 o
despus.
PUNTOS CLAVE
Sobre los regmenes que fallan
1. Se debe elegir una nueva combinacin, que contenga
(si es posible) un medicamento de una clase que no
se haya usado.
2. Por lo menos se debe reemplazar un medicamento
adicional con otro al que el paciente es probable que
no sea resistente.
3. En ausencia de opciones, se debe mantener un rgimen que falla virolgicamente. Este rgimen con frecuencia mantiene el conteo de CD4.
411
412
CAPTULO 17
ENFERMEDADES OPORTUNISTAS
CASO 17.1
Un hombre negro de 28 aos fue admitido al hospital con
antecedentes de 3 semanas de una insuficiencia respiratoria
progresiva acompaada de tos sin produccin. Dos semanas antes, su mdico local lo haba visto por las mismas
quejas y se le haban dado antibiticos orales esa vez. No
observ mejoras de sus sntomas.
En los antecedentes epidemiolgicos se observ que el
paciente haba reportado mltiples episodios de sexo homosexual sin proteccin 3 aos antes, pero muchos meses de
abstinencia recientemente. El paciente neg el uso de drogas intravenosas y dijo que nunca haba fumado cigarrillos.
Este era un hombre que se mostraba ansioso y que tena
insuficiencia respiratoria.
En un examen fsico se registr una temperatura de
38.2C, un pulso de 120 latidos por minuto, una presin
sangunea de 110/60 mmHg y una frecuencia respiratoria
de 34 respiraciones por minuto. No haba linfadenopata
evidente, pero se observaron placas consistentes con candidosis bucofarngea. Los sonidos de la respiracin eran
claros, sin estertores o ronquidos. Se not un soplo de eyeccin sistlica II/VI, pero no se notaron roces o galopes. No
haba organomegalia evidente en el examen abdominal, y
los genitales estaban dentro de los lmites normales. La piel
estaba limpia y no se observ edema de las extremidades.
En los anlisis de laboratorio, los gases de sangre arterial
midieron un pH de 7.44, un PaCO2 de 32 mmHg, una PaO2
de 62 mmHg, una HCO3 de 20 meq/L en el aire ambiente.
Las radiografas torcicas revelaron infiltrados bilaterales,
intersticiales, difusos y algodonosos formando un patrn de
mariposa. El lavado bronquial con tincin de Giemsa revel
P. jiroveci (figura 17.2).
Se empez a administrar metilprednisolona intravenosa
y trimetoprim-sulfametoxazol. Su insuficiencia respiratoria
mejor gradualmente durante los siguientes 3 das y se le
dio de alta bajo trimetoprim-sulfametoxazol. Una prueba
de anticuerpos para VIH fue positiva, posteriormente se confirm por medio de una prueba de inmunotransferencia. El
conteo de CD4 del paciente era de 150/m3.
El caso 17.1 representa un ejemplo tpico de un episodio primario de SIDA sintomtico. Las infecciones oportunistas por lo general representan la reactivacin de una
infeccin latente o la adquisicin de una nueva infeccin,
con frecuencia provocada por microorganismos de virulencia intrnseca baja. Toxoplasma gondii, el CMV, los virus del
grupo del herpes, el PCP de papovavirus JC (el agente de leucoencefalopata multifocal progresiva) y Mycobacterium tuberculosis suelen adquirirse en aos anteriores, pero permanecen
PUNTOS CLAVE
Sobre la profilaxis
1. Las infecciones latentes suelen reactivarse conforme
disminuye la inmunidad mediada por clulas.
2. sense pruebas serolgicas y de la piel para detectar
las infecciones latentes en la evaluacin inicial.
3. Se recomienda la profilaxis para un conteo de CD4
por debajo de 200/m3.
4. Despus del tratamiento de las infecciones activas, la
profilaxis secundaria suele ser necesaria para prevenir
la recada.
5. Se puede discontinuar la profilaxis despus de que
se ha instituido una terapia antirretroviral altamente
activa, cuando el conteo de CD4 est por arriba de
200/m3 de forma durable.
ENFERMEDADES OPORTUNISTAS
413
Toxoplasmosis cerebral
Indicaciones
Profilaxis primaria si el conteo
de CD4 est por debajo de
200/m3 o despus de un
episodio de PCP
Medicamentos y dosis
Comentarios
Trimetoprim-sulfametoxazol
1 tableta de doble potencia 3
veces por semana o 1 tableta
de potencia simple c/24 h
Aerosoles de pentamidina 300
mg una vez al mes
Dapsona 50 mg c/24 h, ms
pirimetamina 50 mg c/24 h
Ms efectivo; tambin
protege contra la
toxoplasmosis cerebral
Trimetoprim-sulfametoxazol
1 tableta de doble fuerza
3 veces por semana o 1 tableta
de fuerza simple c/24 h
Sulfadiazina 2 g c/24 h o
clindamicina 600 mg c/8 h, ms
pirimetamina 25 mg c/24 h
No protege contra la
toxoplasmosis cerebral
Adase cido folnico
15 mg dos veces a la semana
Azitromicina 1200 mg a la
semana o rifabutina 300 mg
c/24 h
La rifabutina tiene
muchas interacciones con
medicamentos, en particular
con los inhibidores de la
proteasa
Tuberculosis
Profilaxis primaria si la
induracin de la piel excede los
5 mm con una prueba de 5-U
tuberculina
Criptococosis
414
CAPTULO 17
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
Como se ilustr en el caso 17.1, la PCP es una enfermedad
subaguda. Con pocas excepciones, su ocurrencia se limita a
los pacientes inmunosuprimidos con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3. Los sntomas se originan en el tracto respiratorio (tos seca, disnea) y se acompaan de ebre (siempre), prdida de peso y fatiga. Un sntoma prominente es la
disnea al realizar esfuerzos. Al principio, los pacientes experimentan insuciencia respiratoria al hacer ejercicio, pero no se
quejan de ella en descanso. La acumulacin de lquido alveolar relacionada con la infeccin por Pneumocystis interere
con el intercambio de oxgeno y los pacientes rpidamente
superan la capacidad de sus pulmones para suministrar oxgeno arterial.
La auscultacin de los pulmones suele ser normal. Las
radiografas torcicas, que pueden ser normales, por lo general
muestran un inltrado bilateral reticulonodular que puede ser
asimtrico (vase cuadro 17.11 y gura 17.2). Por lo general,
los inltrados forman un patrn de mariposa, que se asemeja
al edema pulmonar relacionado con insuciencia cardaca
congestiva del lado izquierdo. Ocasionalmente, una radiografa torcica estndar muestra lesiones qusticas o un neumo-
Signos
y sntomas
Resultados
de laboratorio
Radiologa
Tratamiento inicial
Neumona bacteriana
(Streptococcus
pneumoniae)
Aparicin rpida de
fiebre, disnea, tos y
produccin de esputo
Infiltrado lobular o
difuso
Amoxicilina-clavulanato
o una cefalosporina
Neumona por
Pneumocystis
jiroveci
Hipoxemia, lactato
deshidrogenasa elevada;
diagnstico a travs
de un lavado
broncoalveolar
Infiltrado intersticial
reticulonodular difuso
Trimetoprimsulfametoxazol
Tuberculosis
Mancha de esputo
positiva por medio de
una tincin de Ziehl;
cultivos de esputo
y sangre positivos;
histopatologa tpica de
quistes linfticos
Adenopata mediastinal;
infiltrado pulmonar
variable; lesiones
cavitarias en el lbulo
superior son poco
comunes
Isoniazida, ms
rifampicina, ms
pirazinamida, ms
etambutol
Sarcoma de Kaposi
Por lo general se
relaciona con lesiones
en la piel o las mucosas
Se observan
lesiones tpicas en la
broncoscopia
Infiltrados nodulares
con locacin perihiliar
Tratamiento para el
VIH; rara vez requiere
radioterapia o
quimioterapia
Neumona intersticial
linfoide
Fiebre y disnea
transitorias
No hay hallazgos
especficos
Infiltrados
reticulonodulares
Posiblemente
esteroides; diagnstico
por exclusin
ENFERMEDADES OPORTUNISTAS
Causa
Normal
Bronquitis
Neumona por Pneumocystis jiroveci (PCP)
Infiltrados
lobulares u otros
infiltrados focales
Infiltrados
intersticiales
difusos
PCP
TB
Neumona bacteriana
Neumona atpica
Neumona linfoctica intersticial
Efusin pleural
Neumona bacteriana
TB
La PCP por sarcoma de Kaposi es raro
Adenopata
mediastinal
TB
Micobacterias atpicas
Linfoma
Sarcoma de Kaposi
Cavidades
Absceso pulmonar
Mycobacterium kansasii
Rhodococcus equi
TB
Staphylococcus aureus
Quistes o ampollas
PCP
415
PUNTOS CLAVE
Sobre las manifestaciones clnicas,
el diagnstico y tratamiento de la neumona
por Pneumocystis jiroveci
1. La neumona por Pneumocystis jiroveci (PCP) es una
enfermedad subaguda que se desarrolla en los
pacientes infectados con VIH con un conteo de CD4
por debajo de 200/m3.
2. Los principales sntomas son fiebre, disnea al realizar
esfuerzos, tos seca, prdida de peso y fatiga.
3. El examen pulmonar suele ser normal.
4. La radiografa torcica puede ser normal, pero usualmente muestra un patrn intersticial de mariposa.
5. La lactato deshidrogenasa suele estar elevada y la
PaO2 deprimido.
6. El trimetoprim-sulfametoxazol es el medicamento a
elegir para el tratamiento.
7. Si la PaO2 est por debajo de 70 mmHg, adminstrese
prednisona antes de la terapia anti-PCP.
416
CAPTULO 17
PUNTOS CLAVE
Sobre la profilaxis de la neumona
por Pneumocystis jiroveci
1. En los pacientes con VIH un conteo de CD4 por debajo
de 200/m3 que no estn bajo profilaxis, la incidencia
anual de neumona para Pneumocystis jiroveci (PCP)
es de 20%.
2. El trimetoprim-sulfametoxazol es el medicamento
a elegir: es eficaz, no es caro y es igualmente activo
para prevenir la toxoplasmosis.
3. Algunas alternativas no tan efectivas:
a) La dapsona no cubre la toxoplasmosis; se debe
aadir pirimetamina.
b) La pentamidina se relaciona con tos y asma.
c) La atovacuona es cara.
heptica o se presenta un vmito grave, es necesario un tratamiento alternativo. En un intento por reducir la incidencia
de supresin de la mdula sea, se ha aadido cido folnico
al rgimen de tratamiento; sin embargo, disminuye la ecacia del tratamiento y ya no se recomienda.
Hay muchas alternativas disponibles para el trimetoprim-sulfametoxazol, pero su ecacia es en general inferior,
y muchos tienen otros efectos secundarios. El cuadro 17.12
resume las alternativas.
Al principio de la era del SIDA, los pacientes con Pneumocystis, incluso si eran tratados de forma correcta, con frecuencia experimentaban un aumento en la disnea y empeoraban los inltrados pulmonares durante los primeros das. En
muchos casos, este deterioro inicial requera la intubacin o
produca la muerte. Las alteraciones respiratorias graves que
necesitan intubacin pueden prevenirse si se dan esteroides (1
mg/kg de prednisona diario por 5 das, despus 40 mg diario
por 5 das, seguidos por 20 mg diarios por 11 das) en casos de
neumocistosis grave con una PaO2 por debajo de 70 mmHg.
Se debe administrar prednisona antes o simultneamente con
el inicio de la terapia contra Pneumocystis.
PREVENCIN
En pacientes con VIH con conteos de CD4 por debajo de
200/m3, el riesgo anual de PCP es de casi 20%. El riesgo
de recada despus de un primer episodio es todava ms alto:
40% despus de 6 meses. La prolaxis primaria disminuye
Cuadro 17.12. Tratamiento de la neumona por
Pneumocystis jiroveci: trimetoprim-sulfametoxazol
y alternativas
Agente
Dosis
Efectos
secundarios
Trimetoprimsulfametoxazol
Dos tabletas de
doble potencia
PO c/8 h, o 15
mg/kg IV diario
divididos c/8 h
Erupcin en la piel,
nuseas y vmito,
anemia, leucopenia
Dapsona ms
trimetoprim
100 mg PO
c/24 h
5 mg/kg
PO c/8 h
Erupcin, nuseas
y vmito; anemia
hemoltica en
pacientes con
deficiencia de G6PD
Clindamicina
ms primaquina
600 mg PO
o IV c/8 h
30 mg
PO c/24 h
Erupcin, nuseas
y vmito; anemia
hemoltica en
pacientes con
deficiencia de G6PD
Atovacuona
750 mg
PO c/12 h
Lesiones en la piel,
nuseas, vmito y
diarrea; menos eficaz
pero se tolera mejora
que las sulfonamidas
ENFERMEDADES OPORTUNISTAS
el riesgo de neumocistis, pero si persiste la inmunosupresin grave sin la HAART, el riesgo sigue siendo de 19%
despus de 3 aos de prolaxis con trimetoprim-sulfametoxazol y de 33% despus de 3 aos de aerosoles de pentamidina. Las estrategias de prolaxis primaria y secundaria
usan las mismas opciones de tratamiento:
Una tableta de trimetoprim-sulfametoxazol de doble potencia tres veces por semana, o 1 tableta simple diaria. El trimetoprim-sulfametoxazol tiene la ventaja de una ecacia
grande, proteccin contra la toxoplasmosis cerebral y un
precio bajo. Sin embargo, casi 50% de los pacientes desarrolla signos cutneos de intolerancia. La desensibilizacin
permite la nueva administracin en casi todos los casos, pero
la desensibilizacin se ha usado principalmente en casos de
tratamiento, cuando las alternativas son claramente menos
satisfactorias. Los mecanismos de intolerancia al trimetoprim-sulfametoxazol no se entienden bien. La dependencia
de la dosis es uno de los elementos que argumenta contra la
alergia. Otro es la observacin de que hasta el 60% de los
pacientes que han mostrado intolerancia cutnea no recaen
cuando se vuelven a exponer.
La dapsona, 100 mg diario, no protege contra la toxoplasmosis cerebral. Si hay cualquier anticuerpo IgG contra Toxoplasma, adase pirimetamina a la dapsona. Los
horarios diarios (50 mg de dapsona, ms 50 mg de pirimetamina) y semanales (200 mg de dapsona, ms 75 mg
de pirimetamina) son equivalentes.
La pentamidina por inhalacin (nebulizador) 300 mg
cada 4 semanas. Algunos pacientes, particularmente los
fumadores, no pueden tolerar la pentamidina inhalada
debido a la tos y el asma. El uso preventivo de un broncodilatador puede ser til.
750 mg de atovacuona divididos en dos dosis diarias. Se
tolera bien, pero es cara.
Neumona bacteriana
Como una complicacin de la infeccin por VIH, la neumona bacteriana produce los mismos signos y sntomas que
la neumona en los pacientes VIH negativos: una aparicin
rpida de ebre, escalofros, tos y disnea. Por mucho, la causa
ms frecuente es S. pneumoniae, pero tambin pueden estar
afectados por Haemophilus inuenzae (sobre todo en fumadores), Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa y Rhodococcus equi. La bacteremia y las recadas son frecuentes. El tratamiento emprico consiste en amoxicilina-clavulanato, o una
cefalosporina de segunda o tercera generacin; la duracin del
tratamiento es de 10 a 14 das (consltese el captulo 4).
Tuberculosis
La tuberculosis usualmente se presenta como una enfermedad
subaguda con prdida de peso, tos, ebre, sudores nocturnos
y lesiones pulmonares. Sin embargo, si la supresin inmune es
muy avanzada, la radiografa torcica puede ser atpica para la
enfermedad. Pueden predominar los inltrados intersticia-
417
PUNTOS CLAVE
Sobre la tuberculosis por micobacterias en el SIDA
1. La tuberculosis (TB) suele ser una enfermedad subaguda con prdida de peso, tos, fiebre, sudores nocturnos y lesiones pulmonares.
2. Con la inmunosupresin grave, la TB puede presentarse como una enfermedad miliar:
a) Afectacin intersticial
b) Meningitis
c) Frotis de esputo negativos para los bacilos cidoalcohol resistentes pero cultivos de sangre positivos.
3. Las pruebas de susceptibilidad son crticas: la TB multirresistente se relaciona con >50% y la TB muy resistente con 100% de mortalidad en el SIDA.
4. Terapia de cuatro medicamentos: isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol. Retrasar la terapia
HAART cuando sea posible.
418
CAPTULO 17
ENFERMEDADES OPORTUNISTAS
419
COCCIDIOIDOMICOSIS
La coccidioidomicosis se restringe al suroeste de Estados Unidos y a Centroamrica. Los sntomas son ebre, tos e inltrados reticulonodulares. El diagnstico depende del cultivo de
esputo o el lquido del lavado broncoalveolar. El tratamiento
consiste en anfotericina B (0.5 a 1 mg/kg diario) o uconazol
(400 a 800 mg diario).
TOXOPLASMOSIS DISEMINADA
Rara vez, y slo en presencia de una inmunosupresin extrema
(conteo de CD4 por debajo de 20), Toxoplasma gondii puede
producir una enfermedad diseminada devastadora, con afectacin pulmonar prominente. Por lo general, la lactato deshidrogenasa (LDH) est extremadamente elevada. Los microorganismos de toxoplasma se pueden observar en el lavado
broncoalveolar. Esta forma de toxoplasmosis se trata de la
misma forma que la toxoplasmosis cerebral.
NOCARDIA ASTEROIDES
N. asteroides es una causa de neumona crnica y lesiones pulmonares nodulares. Otros rganos aparte del pulmn, como
el rin y el cerebro, pueden estar afectados. La enfermedad se
diagnostica por medio de la tincin directa del esputo, donde
se detectan lamentos ramicados, delicados y gramlbiles. El
tratamiento consta de la administracin prolongada de altas
dosis de trimetoprim-sulfametoxazol; algunas opciones son el
imipenem y las uoroquinolonas ms nuevas.
ASPERGILOSIS INVASIVA
La aspergilosis con frecuencia es una complicacin terminal
con un pronstico desastroso en pacientes hospitalizados que
han recibido esteroides y estn experimentando neutropenia.
Las lesiones cardacas y en el SNC pueden relacionarse con
neumona.
RHODOCOCCUS EQUI
Rhodococcus produce neumonas cavitarias agudas que llevan un pronstico muy sombro. El contacto con caballos se
reporta en casi la mitad de los pacientes. El tratamiento consiste en vancomicina, la cual se puede combinar con ciprooxacino. Otros regmenes incluyen imipenem, amikacina
o rifampicina.
SISTEMA GASTROINTESTINAL
Tambin consltese el captulo 8 para la discusin de las
infecciones que pueden infectar tanto a los individuos inmunocompetentes como con deciencias inmunitarias.
Cavidad oral y esfago
CANDIDIASIS
La candidiasis es la infeccin oportunista ms frecuente, se
presenta virtualmente en todos los pacientes VIH positivos
con inmunosupresin grave. Por lo general, la candidiasis
oral se presenta con placas amarillas-blancuzcas en la mucosa
420
CAPTULO 17
Enfermedad
Causa
Signos y sntomas
Diagnstico
Candidiasis
bucofarngea
Placas blancuzcas
Inspeccin
Leucoplaquia
Virus Epstein-Barr
Inspeccin y biopsia
lceras
aftosas
Herpes simple
Citomegalovirus (CMV),
idioptica o desconocida
Erosiones dolorosas
de casi 5 mm
Cultivo o biopsia
Esofagitis
por Candida
Candida albicans
Disfagia,
dolor retroesternal con
una estomatitis por
Candida coexistente
lceras y
erosiones
Citomegalovirus o herpes
simple
Disfagia y dolor
retroesternal
Endoscopia (lceras
longitudinales) e histologa
Estmago
Gastritis
Candida,
CMV, herpes,
Helicobacter pylori?
Diversos signos y
sntomas, con frecuencia
el pH est elevado;
malabsorcin
Endoscopia y biopsia
Intestino delgado
Diarrea
Cryptosporidium
Isospora belli
Enterocytozoon bieneusi
Salmonella,
Shigella,
Campylobacter
Prdida de peso;
obstruccin intestinal;
perforacin
Tomografa computadorizada
y biopsia
Cavidad oral
Esfago
Linfoma maligno
Colangitis
CMV?
Cryptosporidium?
VIH?
Microsporidium?
Dolor epigstrico,
nuseas, anorexia,
prdida de peso
Hgado
Hepatitis
Mycobacterium avium
intracellulare
Colon
Colitis
CMV o
herpes simple
Diarrea;
dolor abdominal;
tenesmo
Biopsia
Sistema biliar
retroesternal. La esofagitis por Candida es una de las infecciones oportunistas designadas para denir el SIDA; los
pacientes con esta complicacin estn estraticados en la
clase C. Los pacientes con estomatitis slo se estratican
en la clase B.
Los imidazoles orales, sobre todo el uconazol, se han
vuelto el tratamiento a elegir. En los pacientes no tratados
antes, las dosis simples de 150 a 400 mg son efectivas. Las
opciones para el manejo posterior varan. Se pueden prevenir las recadas por medio de la reversin de la supresin
ENFERMEDADES OPORTUNISTAS
421
PUNTOS CLAVE
PUNTOS CLAVE
inmune de la HAART. Si no se puede revertir, algunos mdicos preeren esperar la recada, y entonces volver a tratar;
otros preeren favorecer la terapia preventiva (por ejemplo,
50 mg de uconazol diario o 150 mg a la semana).
Despus de aos de tratamiento o prevencin intermitentes, las recadas se vuelven ms frecuentes y la resistencia
de Candida es comn. Tales casos pueden presentar problemas difciles en el manejo. Otros imidazoles (como la solucin de itraconazol, el voriconazol o el cetoconazol) pueden
seguir siendo efectivos. En otros casos, la terapia intravenosa
con anfotericina B en dosis de 20 a 30 mg diario, es necesaria. Los agentes ms nuevos, como las equinocandinas (consltese el captulo 1), son ms fciles de administrar.
GLNDULAS SALIVARES
Las lesiones linfoepiteliales benignas y la hiperplasia qustica
afectan principalmente la glndula partida. Pueden relacionarse con xerostoma. El cuadro clnico es similar al del sndrome de Sjgren. Las lesiones partidas son particularmente
frecuentes en nios; se atribuyen al VIH por s solo.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA ESOFAGITIS
Como se mencion anteriormente, la causa ms frecuente
de esofagitis es la infeccin por Candida albicans. Sin
embargo, cuando los sntomas esofgicos se presentan en
un paciente que no tiene evidencia clara de estomatitis por
Candida, se deben buscar otras causas.
El citomegalovirus produce lceras longitudinales. La
lesin slo puede diagnosticarse por medio de una biopsia: se observan inclusiones virales caractersticas en las
clulas endoteliales, epiteliales o de msculo liso.
Lo ms frecuente es que la afectacin del esfago sea provocada por el herpes simple tipo 1 y, con menos frecuencia, por
el herpes tipo 2 o el zoster. Las lesiones suelen ser pequeas.
El diagnstico se realiza por medio de una biopsia adems de
una inmunouorescencia, un cultivo, o ambos.
La lcera idioptica es un diagnstico por exclusin. El
tratamiento con talidomida puede administrar alivio.
Intestinos delgado y grueso
DIARREA
La diarrea relacionada con prdida de peso es uno de los sellos
caractersticos del SIDA, particularmente en frica, donde el
SIDA, la diarrea y la prdida de peso son prcticamente sinnimos (enfermedades adelgazantes). La infeccin de VIH por
s sola, adems de los patgenos oportunistas y los tumores,
pueden afectar el intestino delgado y grueso y producir diarrea. El diagnstico diferencial es vasto. Esta subseccin habla
brevemente de las causas ms frecuentes (tambin consltese
el captulo 8).
422
CAPTULO 17
Medicamentos. Muchos de los medicamentos antirretrovirales pueden producir diarrea (en particular todos los
inhibidores de la proteasa y la didanosina). Debido a que
los pacientes con VIH con frecuencia reciben antibiticos,
la posibilidad de colitis relacionada con Clostridium dicile deben considerarse con frecuencia, y se debe buscar la
toxina de C. dicile en las heces.
Salmonella, Campylobacter, Shigella. Estos microorganismos son causas frecuentes de gastroenteritis aguda tanto
en las poblaciones no infectadas por VIH como en las infectadas por VIH. En la infeccin por VIH, la bacteremia es
en extremo frecuente, particularmente como resultado de
la infeccin con S. typhimurium o S. enteritidis.
Tuberculosis abdominal. La tuberculosis abdominal se
presenta con ebre, dolor, prdida de peso u obstruccin.
Estos sntomas son difciles de distinguir de los del linfoma
abdominal. Con frecuencia, el diagnstico slo se realiza
por medio de una laparoscopia.
MOTT. Las infecciones con micobacterias que llevan
a tuberculosis con frecuencia son provocadas por M.
avium, pero otras especies de micobacterias producen signos y sntomas clnicos similares y pueden ser ms difciles de diagnosticar, porque crecen lentamente en el cultivo
(por ejemplo, M. genavense). Los microorganismos MOTT
producen una enfermedad sistmica con ebre, prdida de
peso y cultivos positivos de sangre. En las biopsias del tracto
gastrointestinal, la submucosa puede estar llena de microorganismos cido-alcohol resistentes caractersticos. La diarrea y el dolor abdominal dominan el cuadro clnico.
Colitis por citomegalovirus. Las enfermedades provocadas
por CMV por lo general son el resultado de la reactivacin
de una infeccin latente con CMV (es decir, haba anticuerpos IgG contra el CMV presentes antes de que empezaran los
PUNTOS CLAVE
Sobre la diarrea relacionada con el VIH
1. La diarrea puede ser provocada slo por la infeccin
por VIH.
2. Los medicamentos antirretrovirales y los antibiticos producen diarrea (con Clostridium difficile, por
ejemplo).
3. La gastroenteritis por salmonela se relaciona con ms
frecuencia con la bacteremia en pacientes con VIH.
4. Mycobacterium tuberculosis y las micobacterias atpicas pueden tener como resultado diarrea.
5. La colitis por citomegalovirus en pacientes con un
conteo de CD4 por debajo de 50/m3 puede diagnosticarse por medio de una biopsia.
6. Los protozoarios infecciosos incluyen Cryptosporidium,
Microsporidia e Isospora belli. Bsquense ooquistes y
sese una tincin de tricromo para Microsporidia.
ENFERMEDADES OPORTUNISTAS
423
SARCOMA DE KAPOSI
Cuando los pacientes con sarcoma de Kaposi cutneo se
someten a una endoscopia, se encuentra afectacin gstrica
o intestinal en casi la mitad de los casos. Sin embargo, tal
afectacin suele ser asintomtica y la afectacin del tracto
gastrointestinal sin afectacin de la cara es poco comn.
Las complicaciones ocasionales incluyen sangrado, obstruccin, invaginacin y perforaciones.
LINFOMA
Los linfomas relacionados con el SIDA preferentemente
afectan el tracto gastrointestinal (y el cerebro) produciendo
diarrea, dolor abdominal, ebre y prdida de peso. Por tanto,
los sntomas del linfoma son difciles de distinguir de los de
las infecciones oportunistas. La quimioterapia es tericamente efectiva, pero con frecuencia muy difcil de administrar a estos pacientes gravemente inmunosuprimidos.
Hgado
HEPATITIS VIRAL
La transmisin tanto del HCV como del VIH se da de forma
parenteral; razn por la que la coinfeccin VIH-HCV es
PUNTOS CLAVE
Sobre la coinfeccin con VIH y el virus
de la hepatitis C
1. La coinfeccin es frecuente en personas que abusan
de drogas intravenosas y personas con hemofilia.
2. Los pacientes con VIH tienden a tener una hepatitis
C ms grave (HCV): tienen una incidencia ms alta de
cirrosis tipo 1 por HCV y niveles ms altos de viremia
de HCV.
3. Los pacientes infectados con HCV tienen una menor
respuesta a la terapia antirretroviral altamente activa
(HAART).
4. La combinacin de la HAART con el interfern pegilado y la ribavirina est mostrando una mayor respuesta.
424
CAPTULO 17
PUNTOS CLAVE
Sobre la encefalopata por VIH
1. El diagnstico se realiza por exclusin.
2. Los sntomas de demencia se acompaan de apata y
retraimiento que pueden confundirse con depresin.
3. La resonancia magntica muestra un aumento en la
seal T2 en la materia blanca subcortical preferentemente en las regiones parasagitales.
4. La terapia antirretroviral altamente activa ha disminuido
dramticamente la incidencia de demencia por VIH.
ENFERMEDADES OPORTUNISTAS
425
Cuadro 17.14. Afectacin del sistema nervioso central en la infeccin por VIH
Diagnstico
Signos
y sntomas
Hallazgos de
laboratorio y del CSF
Hallazgos
de CT/MRI/
PET-SPECT
Tratamiento
a elegir
Evolucin
Toxoplasmosis
cerebral
Dficit focal,
cefalea, fiebre,
convulsiones
Conteo de CD4
<200/m3;
presencia de
anticuerpos de IgG
antitoxoplasmosis;
PCR positiva si no
se trata
Mltiples lesiones
corticomedulares
con realce
de contraste;
edema, la PET
muestra lesiones
hipodensas
Sulfadiazina, ms
pirimetamina, ms
cido folnico
Mas de 80%
de respuesta al
tratamiento
Profilaxis hasta
que se logre la
reconstitucin
inmune
Linfoma cerebral
primario
Aparicin lenta
de conciencia
reducida, cefalea y
dficit focales
Conteo de CD4
<100/m3; la PCR
del CSF siempre es
positiva para EBV;
la citologa rara vez
es positiva
Nmero variable
de lesiones; realce
de contraste
periventricular;
las lesiones son
positivas en la PET
Radioterapia con o
sin quimioterapia
Pronstico muy
grave
Leucoencefalopata
multifocal
progresiva
Disminucin
progresiva en
las funciones
cerebrales
superiores, lesiones
focales
Conteo de CD4
<100/m3; El CSF
suele ser positivo
para papovavirus
JC
Menos densidad de
la sustancia blanca
en la CT, no hay
realce de contraste
o edema; mayor
seal T2 en la MRI
sin facilitacin del
gadolinio
No hay un
tratamiento
especfico; cidofovir
(?); intensificar el
tratamiento antiVIH
Ha mejorado desde
la aparicin de la
HAART
Meningitis
criptoccica
Fiebre, cefalea;
puede haber
signos menngeos
presentes o
ausentes
Conteo de CD4
<100/m3; sangre
y LCR positivos
para antgeno
criptoccico;
tincin directa del
CSF
No hay informacin
til
Anfotericina B con
o sin flucitosina o
fluconazol
Ms de 80% de
respuesta; profilaxis
con fluconazol
hasta que se logre
la reconstitucin
inmune
Encefalopata y
demencia por VIH
Alteraciones
cognitivas y
motrices
CD4 <200/m3;
elevacin del VIH
en el CSF; elevacin
moderada en las
clulas y protenas
del CSF
Atrofia cortical o
subcortical; la MRI
muestra una mayor
seal T2
Intensificar el
tratamiento
antirretroviral
Demencia
progresiva en
pocos meses
Meningitis
asptica
Cefalea, rigidez en
cuello, fotofobia,
nuseas durante la
infeccin primaria
por VIH
Imunosupresin
moderada o
ausencia de
inmunosupresin;
elevacin
moderada en el
conteo celular del
CSF
Normal
No hay un
tratamiento
especfico
Resolucin
espontnea
Encefalitis
por CMV
Confusin, letargo,
parlisis de nervios
craneales, nistagmo
CD4 <50/m3; la
PCR en el LCR es
positiva
Facilitacin del
contraste
periventricular
Foscarnet y
ganciclovir
Mal pronstico
CSF = lquido cefalorraqudeo; CT = tomografa computadorizada; MRI = resonancia magntica; PET-SPECT = tomografa de emisin de
positrones-tomografa computadorizada de emisin de fotones simples; IgG = inmunoglobulina G; PCR = reaccin en cadena de la polimerasa; EVB = virus de Epstein-Barr.
426
CAPTULO 17
PUNTOS CLAVE
Sobre la toxoplasmosis del sistema nervioso central
1. Suele presentarse con hallazgos focales, en presencia
de un conteo de CD4 por debajo de 200/m3 y una
prueba positiva para anticuerpo de inmunoglobulina
G para Toxoplasma.
2. La tomografa computadorizada (CT) o resonancia
magntica (MRI) muestra mltiples lesiones con realce
de contraste de tipo anillo.
3. Se indica el tratamiento emprico si los sntomas y los
hallazgos de la MRI son tpicos. La prueba de reaccin
en cadena de la polimerasa del lquido cefalorraqudeo es confirmatoria.
4. Trtese usando una combinacin de sulfadiazina y
pirimetamina, agregando cido flinico.
5. La CT o MRI de seguimiento a las 2 semanas debe
mostrar mejoras.
6. Despus del tratamiento, se requiere la profilaxis
secundaria.
ENFERMEDADES OPORTUNISTAS
disminuyen cuando se intenta la PCR despus de empezado el tratamiento. El tratamiento a elegir es una combinacin de sulfadiazina oral (1 a 1.5 g cada 6 horas) y pirimetamina oral (200 mg el primer da, despus 50 mg cada
6 horas) combinada con cido folnico (10 mg diario) para
prevenir la toxicidad en mdula espinal. Se pueden administrar esteroides (dexametasona intravenosa 4 mg cada 6 horas)
para disminuir el edema cerebral. Se debe continuar este tratamiento por 4 a 6 semanas; despus de esto, se indica la
prevencin secundaria usando 2 g diario de sulfadiazina oral
y 25 mg diario de pirimetamina oral. El rgimen en curso
tambin previene la PCP. Despus de 2 semanas, se espera la
mejora en la repeticin de la CT o MRI.
Con frecuencia, el tratamiento de la toxoplasmosis no es
bien tolerado debido a la toxicidad cutnea, renal o heptica
de la sulfadiazina o la toxicidad en mdula espinal tanto de
la sulfadiazina como de la pirimetamina. Como una alternativa, se puede combinar clindamicina (600 mg cada 6 horas
y despus 600 mg cada 12 horas) con pirimetamina; la tolerancia de tal rgimen suele ser mejor, pero se reduce la ecacia. Otra alternativa es la suspensin de atovacuona (750 mg
cada 12 u 8 horas) combinada con pirimetamina.
PUNTOS CLAVE
Sobre el linfoma del sistema nervioso central
en el VIH
1. Un linfoma de clula B provocado por el virus EpsteinBarr (EBV).
2. La cefalea, los signos focales y la confusin progresan
rpidamente.
3. La resonancia magntica o la tomografa computadorizada muestra 1 o 2 lesiones con realce irregular.
4. La reaccin en cadena de la polimerasa del lquido
cefalorraqudeo suele ser positiva para EBV.
5. La tomografa de emisin de positrones y la tomografa computadorizada de emisin de fotones simples
son tiles para diferenciar el linfoma de la toxoplasmosis y la leucoencefalopata multifocal.
6. Sensible a la radiacin y la quimioterapia, pero el pronstico es malo si el conteo de CD4 del paciente est
por debajo de 200/m3.
427
PUNTOS CLAVE
Sobre la leucoencefalopata multifocal
progresiva
1. Provocada por un papovavirus JC reactivado, infecta
los oligodendrocitos y produce desmielinizacin.
2. Produce demencia, afasia y dficit motores.
3. En la MRI, se muestran imgenes T2 hiperintensas en
las regiones subcorticales.
4. La prueba de reaccin en cadena de la polimerasa
del lquido cefalorraqudeo es positiva para papovavirus JC.
5. Trtese con una terapia antirretroviral altamente
activa.
428
CAPTULO 17
Meningitis
MENINGITIS CRIPTOCCICA
Cryptococcus neoformans, una levadura, es la causa ms frecuente de meningitis en los pacientes infectados con VIH.
La criptococosis se presenta en los pacientes profundamente
inmunosuprimidos y es particularmente frecuente en frica
y en Estados Unidos.
La enfermedad usualmente empieza con cefaleas y ebre;
curiosamente, los signos menngeos pueden estar ausentes. El
diagnstico puede realizarse por medio del examen directo del
CSF con tincin de tinta china, al encontrar antgeno criptoccico en el CSF o en la sangre, o por medio del cultivo del
CSF o de sangre. El CSF muestra pleocitosis moderada y un
aumento en las protenas; sin embargo, en algunos casos, la
frmula del CSF slo es mnimamente anormal. Una CT o
MRI no son tiles (consltese el captulo 6 para una discusin completa).
El tratamiento en los casos graves consiste en anfotericina
B intravenosa (0.7 mg/kg) por al menos 2 semanas. Algunas
autoridades recomiendan aadir ucitosina (25 mg/kg cada
6 horas), pero tal medicamento tiene una toxicidad gastrointestinal y en mdula espinal sustancial. Despus de 2 semanas,
la anfotericina B se reemplaza con 400 mg diario de uconazol por 6 a 10 semanas y despus 200 mg diario hasta que se
recupere la funcin inmune. En los casos menos graves (sin
hipertensin intracraneal, con estado mental normal y antgeno criptoccico en el CSF menor a 1:1 000 en disolucin),
se puede usar uconazol en un comienzo. El itraconazol no es
una buena opcin debido a que no penetra bien en el CSF.
PUNTOS CLAVE
Sobre la meningitis criptoccica en el VIH
1. Cryptococcus neoformans es la causa ms comn de
meningitis en los pacientes infectados con VIH.
2. La cefalea y la fiebre son las quejas ms comunes; no
hay rigidez en cuello.
3. La linfocitosis en el lquido cefalorraqudeo (CSF) es
usual, pero la frmula del CSF puede ser mnimamente anormal
a) Prueba con tincin de tinta china positiva.
b) Las pruebas de antgeno del CSF o sangre son
positivas.
c) El cultivo de CSF o sangre con frecuencia es positivo.
4. Trtese con anfotericina B con o sin flucitosina por
2 semanas; seguido de fluconazol.
Neuropata perifrica
ENFERMEDADES OPORTUNISTAS
MONONEURITIS MLTIPLE
Las parlisis repentinas de uno o varios nervios, incluidos
los nervios craneales y los nervios larngeos, pueden presentarse en cualquier etapa de la infeccin por VIH. El virus de
la varicela puede ser la causa en casos de inmunodeciencia
avanzada.
MIELOPATA
La mielopata se presenta con alteraciones en el andar,
ataxia, paraparesis espstica e incontinencia urinaria o
fecal. Una MRI suele ser normal, pero se puede observar
edema o incluso lesiones con realce. Los hallazgos de la
autopsia muestran vacuolizacin de mielina y una acumulacin de macrfagos. No hay un tratamiento especco
disponible, pero se pueden excluir causas potencialmente
reversibles de la mielopata tales como el absceso epidural, la toxoplasmosis, la infeccin con virus linfotrpico
humano T tipo 1, herpes simple o zoster, CMV o un dcit de vitamina B12.
OFTALMOLOGA
Tambin consltese el captulo 5 para una discusin de las
infecciones que pueden afectar tanto a los individuos inmunocompetentes como a los que tienen deciencias inmunitarias.
429
PUNTOS CLAVE
Retinopata por VIH
La retinopata por VIH es frecuente y benigna; no requiere
tratamiento. Los exudados algodonosos se observan de
forma caracterstica; stos corresponden a lesiones focales
de isquemia. Adems de los exudados, se pueden presentar
hemorragias intrarretinales, telangiectasias y microaneurismas; estos padecimientos se deben distinguir de las lesiones
retinales provocadas por la diabetes o la hipertensin. La retinopata por VIH no interere con la visin.
PUNTOS CLAVE
Sobre las neuropatas perifricas en el VIH
1. En la polineuropata simtrica relacionada con parestesias y debilidad, los medicamentos que producen
neuropata deben discontinuarse. Trtese con amitriptilina o carbamazepina.
2. Trtese la polineuropata desmielinizante inflamatoria con plasmafresis o un rgimen para citomegalovirus.
3. La mononeuritis mltiple puede ser producida por el
virus de la varicela.
4. La mielopata puede producir paraparesis espstica;
busque las causas reversibles.
430
CAPTULO 17
PUNTOS CLAVE
Sobre la necrosis retiniana
1. Producida por el virus de la varicela, puede seguir un
episodio de herpes zoster.
2. La necrosis retiniana aguda se acompaa de dolor
agudo e inflamacin; se puede observar un hipopin.
3. La necrosis retiniana externa es indolora, pero se relaciona con una prdida visual marcada.
4. Se debe empezar el aciclovir intravenoso de alta dosis
de emergencia (o ganciclovir si la retinitis por citomegalovirus es posible).
ENFERMEDADES OPORTUNISTAS
431
Signos y sntomas
Diagnstico
Tratamiento
Comentarios
Infeccin aguda
por VIH
Mculas rojizas en
el tronco, la cara, las
palmas de las manos y
las plantas de los pies
Elevacin de la viremia
y la antigenemia P24
HAART
Leucoplaquia oral
Placas blancuzcas en
el aspecto lateral de la
lengua
Aspecto clnico
No hay tratamiento
Sarcoma de Kaposi
(resultado del
HHV8)
Mculas, ppulas
o ndulos de color
morado a azul oscuro; el
edema y las lceras son
posibles
Inspeccin e histologa
HAART; tratamiento
local; crioterapia,
radioterapia y
quimioterapia
sistmica
Angiomatosis
bacilar (Bartonella
henselae)
Antibiticos
(macrlidos,
quinolonas y
tetraciclinas)
Herpes zoster
Vesculas en una
superficie roja,
necrosis, distribucin
dermatmica
A travs de la
inspeccin,
probablemente
se confirma con
el cultivo y la
inmunofluorescencia
Valaciclovir o
famciclovir o aciclovir
orales; en casos
graves, aciclovir IV
Dermatitis
seborreica (moho,
Malassezia?)
Inspeccin
Cetoconazol tpico
Prevalencia >30%
Condilomata agudo
Inspeccin o histologa
y clasificacin del HPV
Curetaje, podofilina,
electrocoagulacin
o lser
Molluscum
contagiosum (virus
de viruela)
Ppulas umbilicadas
Inspeccin e histologa
Curetaje o
electrocoagulacin
Herpes simple
Vesculas dolorosas o
lceras que pueden
hacerse muy grandes
Inspeccin, cultivo e
inmunofluorescencia
Valaciclovir o
famciclovir;
probablemente
aciclovir IV
Prurigo nodularis
Ppulas escamosas
aisladas que producen
mucha comezn
Histologa
Tratamiento
sintomtico
la slis secundaria, las cuales son los principales diagnsticos diferenciales. Otros diagnsticos diferenciales incluyen
el exantema viral como resultado del virus Epstein-Barr, el
CMV, la rubola o una reaccin txica o alrgica al medicamento. Las lesiones persisten por casi 2 semanas, y despus
desaparecen de manera espontnea. Menos comnmente,
se presenta lceras mucosas dolorosas (gura 17.1).
432
CAPTULO 17
PUNTOS CLAVE
Sobre el sarcoma de Kaposi
1. Se relaciona con el herpesvirus humano 8; en Estados Unidos y Europa se encuentra principalmente en
hombres homosexuales infectados por VIH.
2. Se manifiesta como mculas, ppulas o ndulos de
color morado distintivo, usualmente en las extremidades, la punta de la nariz y el paladar.
3. La enfermedad ocasionalmente es agresiva, con
edema en extremidades y afectacin gastrointestinal
y pulmonar.
4. El examen histopatolgico muestra proliferacin vascular y clulas fusiformes.
5. Puede ser refractario a la terapia.
a) La HAART suele inducir las remisiones.
b) Para la enfermedad local, se puede usar la crioterapia o la radioterapia.
c) En la enfermedad grave, se prefiere la doxorrubicina liposomal o la vincristina ms bleomicina o
un interfern-.
ANGIOMATOSIS BACILAR
La angiomatosis bacilar es provocada por Bartonella henselae, el agente responsable de la linforreticulosis benigna
(consltese el captulo 13). En la infeccin por VIH, B.
henselae produce ppulas y ndulos de color rojo a violeta.
stas se presentan en nmeros variables, no son dolorosas
y pueden estar ulceradas. Los pacientes suelen estar febriles y
extremadamente inmunosuprimidos. El hgado (peliosis
heptica) y el hueso pueden estar afectados.
LECTURAS SUGERIDAS
DERMATITIS SEBORREICA
La dermatitis seborreica es frecuente en la poblacin general. Sin embargo, en los pacientes infectados con VIH, la
enfermedad es particularmente grave. Aparecen placas rojizas cubiertas de pequeas escamas en la cara (nariz, entre las
cejas), en el cuero cabelludo y el esternn. Las cremas y los
champs con cetoconazol son ecaces.
MOLUSCO CONTAGIOSO
Las lesiones del molusco contagioso son provocadas por el
virus de la viruela. Las mltiples ppulas o ndulos umbilicados, indoloros, de color de la carne aparecen particularmente
en la cara y los genitales. En los pacientes inmunosuprimidos, pueden persistir por meses y volverse extremadamente
numerosas. Las lesiones se pueden destruir por curetaje, electrocoagulacin o crioterapia. El cidofovir puede ser efectivo
en casos extremos.
Reacciones de medicamentos
Las erupciones por medicamentos son frecuentes durante la
infeccin por VIH y pueden constituir una emergencia. La
conjuntivitis o las lesiones en la mucosa bucal, el eritroderma
generalizado y el desprendimiento de la piel son alarmantes;
estos signos requieren hospitalizacin y una consulta especializada. Sin embargo, las erupciones por medicamentos son
ligeras con ms frecuencia y desaparecen si se discontina el
medicamento (sobre todo en el caso de reacciones tempranas al efavirenz y la nevirapina). Debido a que los tratamientos alternativos con frecuencia tienen desventajas, se debe
hacer un esfuerzo por tratar por completo las erupciones
por medicamentos que no sean graves.
Enfermedades en la piel agravadas por el VIH
Muchas enfermedades comunes en la piel (por ejemplo, la
resequedad de la piel, la psoriasis, las reacciones a picaduras
PUNTOS CLAVE
Sobre las erupciones por medicamento
en los pacientes infectados con VIH
1. La conjuntivitis, las lesiones en la mucosa bucal, el eritroderma y el desprendimiento de la piel son signos
de alerta.
2. Trtense por completo las erupciones ms ligeras
por medicamentos.
433
Interacciones de medicamentos
University of Liverpool. Liverpool HIV Pharmacology Group www.hivdruginteractions.org Pgina de inicio [sitio Web]. Liverpool, U.K.:
University of Liverpool; 2007- [Disponible en lnea en: http://
www.hiv-druginteractions.org; citado.]
Epidemiologa
United Nations, Joint UN Programme on HIV/AIDS. Pgina de inicio
[pgina Web]. Geneva, Switzerland: UNAIDS; 2007. [Disponible
en lnea en: http://www.unaids.org; citado.]
ndice alfabtico
Los nmeros de pgina con una f denotan guras, los que tienen una c denotan cuadros.
A
Abacavir, 407, 408c
Absceso
cerebral, 157-163
caractersticas clnicas, 159-160
caso de estudio, 157
dcit neurolgicos, 160c
diagnstico, 160
puncin lumbar, 161
resonancia magntica (MRI), 160-161
tomografa computadorizada, 160
microbiologa, 158-159
husped inmunodeciente, 158-159
inmigrantes, 158-159
patognesis, 157-158
propagacin directa, 157-158
propagacin hematogenosa, 158
posible gravedad, 157
prevalencia, 157
tratamiento, 161-163
antibiticos, 161-162
ciruga, 162
glucocorticoides, 162-163
en la piel, 260c, 268-269
epidural, 163
espinal epidural, 164-165
heptico, 214-215
ambico, 214
caractersticas clnicas, 215
diagnstico, 215
microbiologa, 214
patognesis, 214
posible gravedad, 215
tratamiento, 215
intracraneal, 163
epidural y subdural, 163
miocrdico, 181
orbital, 135
pancretico, 215-216
perivalvular, 181
pulmonar, 85
Abuso de drogas, y riesgo de hepatitis C, 228
Aciclovir, 49-53, 51c, 368, 381
cido lctico, 61
cido lipoteicoico, 58
cido para-aminosaliclico, 111c
Acidosis metablica, 61
Actinomicosis, 99
Actinomyces israelii, 99
435
436
NDICE ALFABTICO
Antibiticos (cont.)
clindamicina, 31-32
cloranfenicol, 34-35
daptomicina, 39-40
degradacin o modicacin, 3
dosis, 4-5
espectro de actividad, 8c
estreptograminas, 38-39
glucopptidos, 27-29
dosis, 28c
espectro antimicrobiano, 29
farmacocintica, 27
qumica y mecanismos de accin, 27
recomendaciones de tratamiento, 29
toxicidad, 27
infecciones especcas
absceso cerebral, 161-162
diarrea bacteriana, 198-200
endocarditis infecciosa, 177-180
enfermedades de transmisin sexual
(STD), 242-244c
fascitis necrosante, 262-263
infecciones
intravasculares relacionadas con catteres, 184-185
tracto urinario (UTI), 237-239
meningitis bacteriana, 146-148
sndrome sptico, 62-63
sinusitis, 137
zoonticas, 327-328c
macrlidos, 29-31
metronidazol, 40
micafungina, 47-48
modicacin de enzimas, 3
monobactmicos, 21-22
oxazolidonas, 37-38
penicilinas, 13-18
quinolonas, 35-37
resistencia microbiana, 2-4
sulfonamidas, 40-42
terapia antiinfecciosa, 6-10
tetraciclinas, 32-34
toxicidades, 25c
trimetoprim, 40-42
Anticuerpos de creatinina cinasa, 185-186
Antgenos, H, 194
nucleares virales Epstein-Barr (EBNA), 370
O, 194
protectores, 351
ntrax, 350-356
caractersticas clnicas, 351-354
caso de estudio, 351-352
cutneo, 352-353
diagnstico, 354-355
epidemiologa, 351
gastrointestinal, 354
inhalacin, 353-354
microbiologa, 351
patognesis, 351
prolaxis, 355-356
tratamiento, 355, 356c
Aracnoides, 139
Arbovirus, 155c
NDICE ALFABTICO
Cefaclor, 17c, 19
Cefadroxilo, 260c
Cefalexina, 17c, 260c
Cefalosporinas, 18-21
alergia, 147
clostridia, 265
cuarta generacin, 20-21
dosis, 17c
endocarditis, 177
infecciones en odos, nariz y garganta, 128c,
137
organismos susceptibles, 18c
osteomielitis, 279c
primera generacin, 18-19
segunda generacin, 19
sinusitis, 137
tercera generacin, 19-20
Cefazolina, 17c, 18-19, 178c, 260c
Cefepima, 20-21
dosis, 17c
otitis externa, 128c
pacientes neutropnicos, 391c
pielonefritis, 238c
sndrome sptico, 63c
Cexima, 17c, 20
Cefotaxima, 17c, 19-20, 128c, 147c
Cefotetn, 17c, 19
Cefoxitina, 17c, 19
Cefpiroma, 17c, 21
Cefpodoxima, 128c
Cefprozilo, 128c
Cefradina, 17c
Ceftazidima, 17c, 128c, 147c
Ceftriaxona, 17c, 19-20
dosis, 17c
espectro antimicrobiano, 19
recomendaciones de tratamiento, 19-20
bloqueo cardaco o meningitis, 327c
diarrea bacteriana, 199c
endocarditis infecciosa, 178c
enfermedad de Lyme, 327c
epiglotitis, 128c
leptospirosis, 327c
mastoiditis, 128c
meningitis bacteriana, 147c
pielonefritis, 238c
sndrome sptico, 63c
sinusitis, 128c
Cefuroxima, 17c, 128c, 327c
acetilo, 17c, 326
Ceguera de ro, 319
Clulas
asesinas naturales (NK), 369-370
B, 185
CD4, 399-401
Kuper, 330
T, 185, 369-370, 387-388
Celulitis, 257-259
anaerbica no clostridiana, 259
caso de estudio, 258
clostridiana, 259
diagnstico, 259
erisipela, 258-259
437
Citocinas, 59
Claforin, 17c
Claritromicina, 28c, 29-31, 327c, 356c
Clindamicina, 28c, 31-32
dosis, 28c
espectro antimicrobiano, 32
farmacocintica, 32
qumica y mecanismos de accin, 31-32
recomendaciones de tratamiento, 32
ntrax, 356c
babesiosis, 298c
infecciones en la piel y tejido blando, 260261c
osteomielitis, 279c
toxoplasmosis cerebral, 414c
toxicidad, 32
Clonorchis sinensis, 299c, 317
Cloranfenicol, 34-35
dosis, 28c
espectro antimicrobiano, 34-35
farmacocintica, 34
qumica y mecanismos de accin, 34
recomendaciones de tratamiento, 34-35
meningitis bacteriana, 147c
plaga, 356c
rickettsiosis exantmica, 327c
toxicidad, 34
Cloroquina, 294-295
Clostridium dicile, 192c, 201-204
Clostridium septicum, 263-264
Clostridium sordellii, 263-264
Cloxacilina, 14c
Coccidioides immitis, 388
Coccidioidomicosis, 116-118, 401c, 419
Colangitis, 216-217
caractersticas clnicas, 216
diagnstico, 216-217
patognesis, 216
tratamiento, 217
Colecistitis, 216-217
caractersticas clnicas, 216
diagnstico, 216-217
patognesis, 216
tratamiento, 217
Colitis por citomegalovirus, 422-423
Colonoscopia, 169c
Colquicina, 188
Concentracin
inhibitoria mnima (MIC), 4-5
media del bactericida (MBC), 4-5
Condones, uso, 398
Conjugacin, 2
Conjuntivitis, 120-122
alrgica, 121
bacteriana, 121
caractersticas clnicas, 120-121
clamidial, 121
diagnstico, 121-122
factores predisponentes, 120
mictica, 121
parasitaria, 121
posible gravedad, 120
txica, 121
438
NDICE ALFABTICO
Conjuntivitis (cont.)
tratamiento, 121-122
viral, 121
Conteos de glbulos blancos (WBC), 145, 174,
325
Controladores de lite, 400
Coriomeningitis linfoctica, 151
Corticoesteroides, 64-65, 371-372
Corynebacterium, 386
Corynebacterium diphtheriae, 127
Creatina fosfocinasa (CPK), 330
Criptococosis, 70, 401c, 414c
Criterios
clnicos Centor, 127
Duke modicados, 175
Cryptococcus neoformans, 153, 388, 428-429
Cryptosporidium, 208-209, 423
CSF (lquido cefalorraqudeo), 139, 142,
146f
Cuasi-especies, 228
Cuerpos Guarnieri, 361
Cultivos, 74
de sangre, 74, 174-175
D
Dalfopristina, 38
Dapsona, 414c
Daptomicina, 39-40
espectro antimicrobiano, 39-40
farmacocintica, 39
qumica y mecanismos de accin, 39
recomendaciones de tratamiento, 39-40
celulitis grave, 260c
endocarditis infecciosa, 179c
toxicidad, 39
Demencia relacionada con VIH, 401c, 426c
Dermacentor andersoni, 332
Dermacentor variabilis, 332
Dermatitis, 287
seborreica, 434
Desbridamiento, 282
Desgaste relacionado con VIH, 401c
Dexametasona, 148
Dilisis peritoneal, 213-214
Diarrea, 190-209
aguda, 196
bacteriana, 190-200
Campylobacter, 193-194
caractersticas clnicas, 196-198
caso de estudio, 191
diagnstico, 198
Escherichia coli, 193-194
patognesis, 191-196
Campylobacter, 193-194
Escherichia coli, 193-194
Salmonella, 191-193
Shigella, 193
Vibrio cholerae, 195-196
Vibrio parahaemolyticus, 196
Yersinia, 196
posible gravedad, 190
prevencin, 200
Salmonella, 191-193
Shigella, 193
tratamiento, 198-200
Vibrio cholerae, 195-196
Vibrio parahaemolyticus, 196
Yersinia, 196
crnica, 205-209
huspedes inmunodecientes,
208-209
parasitaria, 205-208
huspedes inmunodecientes, 208-209
infeccin por VIH, 422-423
parasitaria, 205-208
amebosis, 205-207
giardosis, 207-208
posible gravedad, 190
adenovirus entricos, 205
astrovirus, 205
caractersticas clnicas, 205
caso de estudio, 205
diagnstico, 205
epidemiologa, 204-205
norovirus, 204
patognesis, 204-205
posible gravedad, 204
rotavirus, 204-205
tratamiento, 205
viral, 204-205
relacionada con antibiticos, 200-204
caractersticas clnicas, 201-202
diagnstico, 202-203
epidemiologa, 201
microbiologa, 201
patognesis, 201
posible gravedad, 200
prevencin, 203
tratamiento, 203
viral, 204-205
adenovirus entricos, 205
astrovirus, 205
caractersticas clnicas, 205
caso de estudio, 205
diagnstico, 205
epidemiologa, 204-205
norovirus, 204
patognesis, 204-205
posible gravedad, 204
rotavirus, 204-205
tratamiento, 205
Dicloxacilina, 14c, 260c
Didanosina, 408c
Dietilcarbamazina, 299c
Difteria-tos ferina-ttanos (DPT),
vacuna, 270
Dilatacin uretral, 169c
Dirolariasis, 319
canina, 319
Disfuncin renal, 177
Dispositivo de irrigacin oral, 169c
Disuria, 234
Dolor
espalda, 172
baja, 172
pecho, 83-84
Donovanosis
caractersticas clnicas, 247c
tratamiento, 244c
Dosis, 4-5
Doxiciclina, 28c, 33
dosis, 28c
espectro antimicrobiano, 33
farmacocintica, 33
recomendaciones de tratamiento, 33
agentes bacterianos bioterroristas, 356t
diarrea bacteriana, 199c
enfermedad de Lyme, 326
infecciones zoonticas, 327-328c
rickettsiosis exantemtica, 334
Drenado quirrgico, 162
Drotrecogin alfa, 65
Duramadre, 139
E
E. coli
enteroagregativa, 194
enterohemorrgica, 194-195
enteroinvasiva, 194-195
enteropatognica, 194
enterotoxignica, 194
EBV. Vase infeccin por virus Epstein-Barr
(EBV)
Eccema, 380
Echinococcus granulosus, 299t, 311-313
Echinococcus multilocularis, 299c, 311-313
Ecocardiografa, 175
transesofgica (TEE), 175
transtorcica (TTE), 175
Efavirenz, 408c
Efecto Venturi, 168
Ehrlichia, 331
Ehrlichia chaensis, 336-337
Ehrliquiosis, 336-339
caractersticas clnicas, 337-338
caso de estudio, 337-338
diagnstico, 338-339
epidemiologa, 336-337
patognesis, 337
posible gravedad, 336
tratamiento, 327c, 338-339
Eikenella corrodens, 271
ELISA (ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas), 202, 325-326
mbolos
pulmonares, 73
sistmicos, 176-177
Empiema, 101-103
causas, 101-102
caractersticas clnicas, 102
siopatologa, 102
tratamiento, 102-103
Encefalitis, 152-157
equina
del Oeste, 155c
venezolana, 155c
grupo de California, 155c
herpes simple, 380
infeccin por VIH, 426c
NDICE ALFABTICO
japonesa, 155c
meningoencefalitis criptoccica, 153-154
Nilo del Oeste, 155c
por rabia, 155-156
posible gravedad, 152
San Luis, 155c
viral, 154-157
caractersticas clnicas, 155-156
caso de estudio, 154
diagnstico, 156
epidemiologa, 154-155
tratamiento, 156-157
Encefalopata por VIH, 425, 426c
Encephalitozoon cuniculi, 423
Encephalitozoon intestinalis, 423
Endocarditis, 346
bacteriana subaguda (SBE), 69
infecciosa, 167-181
caractersticas clnicas, 171-174
antecedentes, 172
hallazgos de laboratorio, 174
hallazgos fsicos, 172-173
caso de estudio, 171
complicaciones, 175-177
aneurismas micticos, 177
cardacas, 175-176
mbolos sistmicos, 176-177
neurolgicas, 177
renales, 177
diagnstico, 174-175
criterios de Duke modicados, 175
cultivos de sangre, 174-175
ecocardiografa, 175
epidemiologa, 167-168
fenmenos emblicos, 173f
microbiologa, 170-171
patognesis, 168-170
bacteremia, 169-170
factores bacterianos, 168-169
factores del husped, 168
posible gravedad, 167
prevencin, 181
pronstico, 181
tratamiento de antibiticos, 177-180
ciruga, 180-188
trombtica no bacteriana (NBTE), 168
Endoftalmitis, 125-126
aguda posoperatoria, 125
caractersticas clnicas, 126
con queratitis descontrolada, 125
diagnstico, 126
factores predisponentes, 125
hematgena, 125
posible gravedad, 125
postraumtica, 125
tratamiento, 126
Endoscopia gastrointestinal superior, 169c
Endotoxemia, 58
Endotoxina, 58-59
Enema, 169c
con bario, 169c
Enfermedades
autoinmunes, 71-72
Brill-Zinsser, 335
caractersticas clnicas, 323-325
cardiovascular, 324
musculoesqueltica, 324-325
neurolgica, 325
sistema nervioso, 324
caso de estudio, 323
cerebrovasculares, 429
Chagas, 302-304
caractersticas clnicas, 303
ciclo de vida, 303
diagnstico, 303-304
epidemiologa, 303
posible gravedad, 302
prevalencia, 303
tratamiento, 298c, 304
diagnstico, 325-326
epidemiologa, 322
etapas, 323-325
gastrointestinales, en la infeccin por VIH,
420-425
hgado, 423-425
candidiasis, 420-421
cavidad oral y esfago, 420-423
dao por medicamentos antirretrovirales, 423-425
esofagitis, 422
hepatitis viral, 423-425
lesiones de glndula salival, 422
leucoplaquia pilosa oral, 422
sarcoma de Kaposi, 422
lceras en boca y estomatitis aftosa,
421
intestinos delgado y grueso, 422-423
diarrea, 422-423
linfoma, 423
sarcoma de Kaposi, 423
tumores del sistema digestivo, 423
recto y ano, 423
gonoccicas diseminadas, 286-287
caractersticas clnicas, 286-287
diagnstico, 287
factores predisponentes, 286
patognesis, 286
tratamiento, 242c, 287
granulomatosas, 72
inamatorias plvicas, 241-246
caractersticas clnicas, 245
diagnstico, 245-246
patognesis, 241-245
tratamiento, 242-243c
linfticas por Bartonella, tratamiento, 327c
Lyme, 322-328
oculares, 120-126
conjuntivitis, 120-122
endoftalmitis, 125-126
infecciones
corneales, 122-125
VIH, 430-431
necrosis retiniana, 431
otras infecciones en ojos, 431
retinitis por citomegalovirus, 430-431
retinopata por VIH, 430
439
patognesis, 322-323
posible gravedad, 322
prevencin, 326-328
Slim, 422
Still, 70-72
transmisin sexual (STD), 240-255
enfermedad inamatoria plvica, 241246
lesiones genitourinarias papulares,
254-255
posible gravedad, 240
slis, 248-254
tratamiento, 242-244c
lceras genitales, 246-248
uretritis, 240-241
tratamiento, 326
Weil, 330
Ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas
(ELISA), 202, 325-326
Entamoeba dispar, 207
Entamoeba histolytica, 205-207
Entamoeba moshkovskii, 207
Enterobius, 298t, 306-307
Enterococos resistentes a la vancomicina (VRE),
38, 387
Enterocolitis, 196-197
Enterocytozoon bieneusi, 423
Enterovirus, 121c, 185
Epiglotitis, 129
posible gravedad, 129
terapia antibitica, 128c
Equinocandinas, 47-48
Equinococosis, 311-313
caractersticas clnicas, 312
caso de estudio, 312
ciclo de vida, 311-312
diagnstico, 312-313
epidemiologa, 311-312
posible gravedad, 311
prevalencia, 311-312
tratamiento, 299c, 312-313
Ergosteroles, 42
Erisipela, 258-259
Eritema migratorio, 323-324
Eritromicina, 28c, 29-31, 122, 128c, 260c
Ertapenem, 22, 260c
Erupcin, 381
Erupcin variceliforme de Kaposi, 366
Escalofros, 84
Esofagitis, 422
Esplenomegalia, 343
Esporotricosis, 269
Esporozotos, 289
Esputo, 86-88
Esquistosomiasis, 314-317
caractersticas clnicas, 315-316
caso de estudio, 315
ciclo de vida, 314-315
diagnstico, 316
epidemiologa, 314-315
prevalencia, 314-315
tratamiento, 299c, 316-317
Estatinas, 39
440
NDICE ALFABTICO
Estavudina, 408c
Estibogluconato sdico, 298c
Estomatitis, 421
aftosa, 421
Estreptococos grupo A (GAS), 127, 256
Estreptograminas, 38-39
espectro antimicrobiano, 39
farmacocintica, 39
qumica y mecanismos de accin, 38
toxicidad, 38-39
Estreptomicina, 24c, 111c, 356c
Estudios de caso
absceso cerebral, 157
ntrax, 351-352
artritis sptica, 285
babesiosis, 296-297
brucelosis, 345
celulitis, 258
diarrea
bacteriana, 191
viral, 205
ehrliquiosis, 337-338
encefalitis viral, 154
endocarditis infecciosa, 171
enfermedades
Lyme, 323
oportunistas del VIH, 412-413
Still, 70-71
equinococosis, 312
esquistosomiasis, 315
fascitis necrosante, 261-262
ebre de origen no determinado (FUO),
68-69, 70-71
huspedes inmunodecientes, 385
infecciones
articulaciones prostticas, 283
corneales, 122
intravasculares relacionadas con catteres,
181-182
Strongyloides, 307-308
tracto urinario (UTI), 234
leptospirosis, 329
malaria, 292
mastoiditis, 131
meningitis
bacteriana, 143
viral, 150
mionecrosis, 264
neumona
aguda, 82-83
aspiracin, 97-98
osteomielitis hematogenosa, 274-275
rickettsiosis exantmica, 332-333
sndrome
pulmonar por hantavirus (HPS), 373
sptico, 60-61
sinusitis, 133-134
terapia antiinfecciosa, 10
tuberculosis, 103-104
varicela, 367-368
virus Epstein-Barr (EBV), 369
Etambutol, 111c
Etionamida, 111c
cultivos, 74
estudios de imagen, 75
procedimientos invasivas, 75-76
pruebas de la piel, 74
tratamiento, 76
pacientes
cuidado intensivo, 77-78
neutropnicos febriles, 389-392
no neutropnicos febriles, 392-393
Pel-Ebstein, 70
picadura de garrapata africana, 334
Q, 339-341
caractersticas clnicas, 340
diagnstico, 340-341
patognesis, 339-340
posible gravedad, 339
tratamiento, 327c, 341
quintana, 343
simulada, 73
sndrome sptico, 60-61
tifoidea, 197
tratamiento, 67
y regulacin de la temperatura, 66
Filariasis, 317-319
asintomtica, 318
caractersticas clnicas, 318
ciclo de vida, 317-318
diagnstico, 318
epidemiologa, 317-318
inamatoria, 318
loa loa, 121c
obstructiva, 318
prevalencia, 317
tratamiento, 318-319
Fimbrias, 232
Flavivirus, 155c
Flucitosina, 48-49
Flucloxacilina, 279c
Fluconazol, 46-47, 414c
Fluorodesoxiglucosa, 75
Fluoroquinolonas para infecciones
microbianas, 122
sinusales, 137
Foliculitis, 266-267
Foscarnet, 51c, 54-55, 423, 430-431
Fosfatasa alcalina, 215, 219
Fotofobia, 151
Francisella tularensis, 358-360
Furunculosis, 267-268
G
Ganciclovir, 51c, 53, 430
Gangrena de Fournier, 261
Gangrena estreptoccica. Vase Fascitis
necrosante
Garrapata, 332
Amblyomma americanum, 337
de perro, 332
GAS (estreptococos grupo A), 127, 256
Gastroenteritis, 196-198
Gatioxacino, 35-37, 128c
Gemioxacino, 37
Gentamicina, 24c, 178c, 199c, 238c, 279c, 356c
NDICE ALFABTICO
Giardia lamblia, 207-208
Giardosis, 207-208
caractersticas clnicas, 208
ciclo de vida, 207-208
diagnstico, 208
epidemiologa, 207-208
tratamiento, 208
Ginecomastia, 45
Gingivoestomatitis, 379
Globulina inmune de Vaccinia (VIG), 363
Glomerulonefritis, 177
Glucocorticoides, 162-163
Glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD)
deciencia, 41
Gomas, 251-252
Granulocitos, 337
Gripe, 376-379
caractersticas clnicas, 377
complicaciones, 377-378
diagnstico, 378
epidemiologa, 376-377
siopatologa, 377
grupos de riesgo, 378-379
prevencin, 378-379
tratamiento, 378
vacuna contra, 378-379
virologa, 376-377
H
HAART (terapia antirretroviral altamente
activa). Vase Terapia antirretroviral
Hemaglutinina, 376
Hematuria, 177
Hemoglobinuria, 293
Hemorragia tipo astilla en uas, 173f
Heparina, 136
Hepatitis
A, 220-222
caractersticas clnicas, 219c, 221-222
diagnstico, 221-222
epidemiologa, 220-221
patognesis, 220-221
prevencin, 222
tratamiento, 222
B, 223-227
caractersticas clnicas, 219c, 224-225
crnica, 226-227
diagnstico, 224-225
epidemiologa, 223-224
infeccin por VIH, 423-425
patognesis, 223
prevencin, 225-226
tratamiento, 225-226
virologa, 223
C, 228-229
caractersticas clnicas, 219c, 228-229
diagnstico, 228-229
epidemiologa, 228
infeccin por VIH, 228, 423-425
patognesis, 228
pronstico, 229
tratamiento, 229
virologa, 228
D, 227
D + B, 219c
E, 219c, 222-223
viral, 218-220
caractersticas clnicas, 218-220
etapas, 218
posible gravedad, 218
Hepatizacin
gris, 81
roja, 81
Herpes
gladiatorum, 380
simple crnico, 433
zoster, 433
Herpesvirus humano (HHV8), 433
Hidrocefalia, 313
Hidroxicloroquina, 327c
Hiperbilirrubinemia, 39
Hipercapnia, 148
Hipernefroma, 70
Hipnozotos, 289
Hipoglucorraquia, 145
Hiponatremia, 156, 333
Hipotensin, en el sndrome sptico, 61
Histoplasma capsulatum, 114-116, 388
Histoplasmosis, 114-116
caractersticas clnicas, 114-115
diagnstico, 115-116
en la infeccin por VIH, 401c, 419
epidemiologa, 114
ebre, 70
patognesis, 114
tratamiento, 116
Hongos, 385-386
HPS. Vase Sndrome pulmonar por hantavirus
(HPS)
HPV (virus del papiloma humano), 254
HSV (virus del herpes simple), 247
Huspedes inmnodecientes, 384-394. Vase
tambin Infeccin por virus de inmunodeciencia humana (VIH)
absceso cerebral, 158-159
caso de estudio, 385
clasicacin, 385
denicin, 384-385
diagnstico, 389-393
enfermedades diarreicas crnicas, 208-209
infeccin por citomegalovirus, 381-382
microbiologa, 386-387
bacterias, 386
hongos, 386-387
neutropenia, 385-394
patognesis, 385-386
patgenos en pacientes con supresin
de las funciones de las clulas T,
387-388
bacterias, 388
hongos, 388
virus, 388
posible gravedad, 384
prevencin, 393-394
terapia antiinfecciosa, 391c
trasplante de mdula espinal, 388-389
441
tratamiento, 389-393
paciente neutropnico febril, 389-392
paciente no neutropnico febril, 392-393
I
Ictericia, 219, 293
IL-1 (interleucina 1), en el sndrome sptico,
59
Imipenem, 22, 260c, 279c, 356c, 391c
Imipenem-cilastatina, 238c
Imptigo, 266
Indinavir, 408c
Infecciones
articulaciones prostticas, 283-284
caractersticas clnicas, 283
caso de estudio, 283
diagnstico, 283
microbiologa, 283
patognesis, 283
tratamiento, 283-284
artritis sptica, 284-286
abscesos en la piel, 268-269
enfermedades de transmisin sexual
(STD), 240-245
infecciones del tracto urinario (UTI),
231-239
silis, 248-254
sinusitis, 132-137
tracto urinario, 232
tularemia, 358-360
bacterianas, 336-339. Vanse tambin infecciones especcas
absceso
cerebral, 157-163
heptico, 214-215
antibiticos, 11-41
ntrax, 350-356
articulaciones prostticas, 283-284
Bartonella, 341-344
brucelosis, 344-347
celulitis, 257-259
conjuntivitis, 121
corneal, 121
diarrea, 190-200
endocarditis infecciosa, 167-181
endoftalmitis, 125-126
enfermedad de Lyme, 322-328
enfermedades rickettsiales, 331-334
rickettsiosis exantmica, 334-335
tifus, 335-336
epiglotitis, 129
faringitis, 127-129
fascitis necrosante, 259-263
ebre de origen no determinado (FUO),
69-70
ebre Q, 339-341
foliculitis, 266-267
furunculosis, 267-268
heridas
mordeduras, 270-271
quemaduras, 265-266
husped inmunodeciente, 386
imptigo, 266
442
NDICE ALFABTICO
siopatologa, 369-370
pruebas serolgicas, 371c
tratamiento, 371-373
leucoplaquia pilosa oral, 372
mononucleosis infecciosa, 371-372
sndrome de fatiga crnica, 372
Erysipelothrix, 269
Escherichia coli, 194-195
diarrea bacteriana, 194-195
enteroagregativa, 194
enterohemorrgica, 194-195
enteroinvasiva, 195
enteropatognica, 194
enterotoxignica, 194
epidemiologa, 192c
sepsis, 58
tracto urinario, 232
faringitis, 127-129
garganta, 126-129
gripe, 376-379
Haemophilus inuenzae, 94
conjuntivitis, 121c
epiglotitis, 129
meningitis, 141
neumona, 94
helmintos en tejido, 310-319
cisticercosis, 313-314
dirolariasis, 319
equinococosis, 311-313
esquistosomiasis, 314-317
lariasis, 317-319
loiasis, 319
oncocercosis, 319
trematodos, 317
triquinosis, 310-311
hepatitis, 218-229
herpes simple (HSV), 379-381
caractersticas clnicas, 379-380
complicaciones, 380
conjuntivitis, 121c
diagnstico, 380-381
epidemiologa, 379
siopatologa, 379-380
infeccin por VIH, 401c, 433
tratamiento, 243-244c, 381
lceras, 247c
husped inmunodeciente, 388
intraabdominales, 209-229
absceso
heptico, 214-215
pancretico, 215-216
colangitis, 216-217
colecistitis, 216-217
hepatitis viral, 218-229
peritonitis, 210-214
lcera pptica relacionada con Helicobacter pylori, 217-218
intravasculares relacionadas con catter,
181-185
caractersticas clnicas, 183-184
caso de estudio, 181-182
diagnstico, 183-184
epidemiologa, 182
patognesis, 182-183
posible gravedad, 181
tratamiento, 184-185
meningitis, 150-152
micticas. Vanse tambin infecciones especcas
aspergilosis invasiva, 419
candidiasis, 420-421
coccidioidomicosis, 419
conjuntivitis, 121
corneal, 123
endoftalmitis, 125-126
foliculitis, 266-267
histoplasmosis, 419
husped inmunodeciente, 385-386
intravasculares relacionadas con catter,
183
meningoencefalitis criptoccica, 153-154
sinusitis, 137
terapia medicamentosa, 42-49
miocarditis, 185-186
molusco contagioso, 434
neumona, 378
odo, 130-132
mastoiditis, 131-132
otitis
externa, 130
media, 130-131
parasitarias, 288-319
helmintos de tejido y sangre, 310-319
cisticercosis, 313-314
dirolariasis, 319
equinococosis, 311-313
esquistosomiasis, 314-317
lariasis, 317-319
loiasis, 319
oncocercosis, 319
triquinosis, 310-311
helmintos intestinales, 304-310
adquiridos por ingesta, 305-307
adquiridos por penetracin de la piel,
307-310
protozoarios de tejido, 300-304
complejo de Trypanosoma brucei, 304
enfermedad de Chagas, 302-304
leishmaniasis, 300-302
protozoarios sanguneos, 288-299
babesiosis, 296-299
malaria, 288-295
pericarditis, 186-188
piel y tejido blando, 256-271
abscesos en la piel, 267-269
carbnculos, 268
celulitis, 257-259
clasicacin, 256-257
en la infeccin por VIH, 431-434
angiomatosis bacilar, 433-434
dermatitis seborreica, 434
herpes simple crnico, 433
herpes zoster, 433
infeccin primaria por VIH, 431-433
molusco contagioso, 434
reacciones a medicamentos, 434
sarcoma de Kaposi, 433
NDICE ALFABTICO
fascitis necrosante, 259-263
foliculitis, 266-267
furunculosis, 266-267
imptigo, 266
indoloras, 269
mionecrosis, 263-265
mordeduras
animales, 270-271
humanos, 271
quemaduras, 265-266
sitios anatmicos, 257f
ttanos, 269-270
tratamiento, 260-261c
pulmonares, 79-118
aspergilosis, 419
coccidioidomicosis, 419
empiema, 101-103
en la infeccin por VIH, 413-419
aspergilosis, 419
coccidiomicosis, 419
histoplasmosis, 419
infeccin por Mycobacterium kansasii,
418
infeccin por Rhodococcus equi, 419
micobacterias que no llevan a tuberculosis, 418
neumona bacteriana, 418
neumona linfoide intersticial, 419
neumona por Pneumocystis jirovecii,
414-417
nocardiosis, 419
sarcoma de Kaposi, 418-419
tuberculosis, 418
histoplasmosis, 419
neumona bacteriana, 418
neumona crnica, 103-118
coccidioidomicosis, 116-118
histoplasmosis, 114-116
micobacterias atpicas, 113-114
tuberculosis, 103-113
neumona por actinomicosis adquirida en
la comunidad, 99
neumona por aspiracin, 97-99
Haemophilus inuenzae, 94
Legionella pneumophila, 95-96
neumona atpica, 96-97
neumona nosocmica, 100-101
nocardiosis, 99-100
Staphylococcus aureus, 94-95
Streptococcus pneumoniae, 90-94
neumonas agudas, 79-103
sndrome pulmonar por hantavirus (HPS),
373-374
quemadura, 265-266
caractersticas clnicas, 265-266
patologa, 265
tratamiento, 266
rickettsiales, 331-341
ehrliquiosis, 336-339
ebre de origen no determinado (FUO),
69
rickettsiosis exantmica, 334-335
tifus, 335-336
443
patognesis, 366
prevencin, 368-369
tratamiento, 368
viruela, 360-363
virus
Epstein-Barr (EBV), 369-372
herpes simple (HSV), 379-381
inmunodeciencia humana (VIH),
397-434
varicela zoster (VZV), 365-369
zoonticas, 322-347
brucelosis, 344-347
ehrliquiosis, 336-339
enfermedad de Lyme, 322-328
ebre Q, 339-341
infecciones por Bartonella, 341-344
angiomatosis bacilar, 343
linforreticulosis benigna, 342-343
leptospirosis, 328-331
rickettsiosis exantmica, 334-335
tifus, 335-336
Inamaciones de Calabar, 319
Inhalacin de ntrax, 353-354
Inhibidores
bomba de protones (PPI), 218
la proteasa (PI), 408c, 425
neuramidasa, 56, 376
no anlogos de la transcriptasa inversa
(NNRTI), 408c, 425
Inmigrantes, 159
Interferones, 55-56
Interleucina 1 (IL-1), en el sndrome sptico,
59
Intubacin, 169c
Isoniazida, 111c, 414c
Isospora belli, 208-209, 401c, 423
Itraconazol, 47
Ivermectina, 298c, 299c
Ixodes scapularis, 296-297, 323, 337
K
Kala-azar, 301
L
Lamivudina, 408c
Legionella, 387
Legionella pneumophila, 31, 95-96
Leishmania, 300-301
Leishmaniasis, 300-302
caractersticas clnicas, 300-301
ciclo de vida, 300
cutnea, 301
epidemiologa, 300
mucosa, 301
posible gravedad, 300
prevalencia, 300
tratamiento, 298c, 302
visceral, 301
Leptospirosis, 328-331
caractersticas clnicas, 329-330
caso de estudio, 329
diagnstico, 330-331
epidemiologa, 328-329
444
NDICE ALFABTICO
Leptospirosis (cont.)
ebre de origen no determinado (FUO), 69
patognesis, 329
posible gravedad, 328
tratamiento, 327c, 331
Leptomeninges, 139
Leptospira interrogans, 329
Lesiones, genitourinarias papulares, 254-255
glndulas salivares, 422
Janeway, 173f
nodulares, 85
Leucocitos polimorfonucleares (PMN)
conjuntivitis, 122
funcin, 81
infecciones del sistema nervioso central,
145-146
infecciones del tracto urinario (UTI), 233
meningitis bacteriana, 142
Leucocitosis, 174
Leucoencefalopata, 401c
multifocal progresiva, 426c, 428
Leucopenia, 34, 338
Leucoplaquia pilosa oral, 372, 422
Levooxacino, 37, 128c, 199c, 238c, 356c
Ley de Sutton, 74, 76
Linezolida, 37-38, 260c
Linfocitos, 399
Linfogranuloma venreo
caractersticas clnicas, 247c
tratamiento, 244c
Linfoma, 401c, 423
cerebral primario, 426c, 428
Hodgkin, 70
Linforreticulosis benigna, 342-343
Lpido A, 58
Lipopolisacrido (LPS), 58-59
Lquido cefalorraqudeo (CSF), 139, 142,
146f
Listeria, 388
Listeria monocytogenes, 15, 141
Loa loa, 299c, 319
Loaiasis, 319
Lomeoxacino, 238c
Lopinavir, 408c
LPS (lipopolisacrido), 58-59
M
Macrogametocitos, 290
Macrlidos, 29-31
dosis, 28c
espectro antimicrobiano, 31
farmacocintica, 30-31
organismos susceptibles, 30c
qumica y mecanismos de accin, 29-31
recomendaciones de tratamiento, 31
toxicidad, 30
Malaria, 288-295
caractersticas clnicas, 292-293
caso de estudio, 292
ciclo de vida de las especies de Plasmodium,
290-291
diagnstico, 293
epidemiologa, 289-290
Meningoencefalitis, 152
criptoccica, 153-154
caractersticas clnicas, 153
diagnstico, 153
mortalidad por, 154
tratamiento, 153-154
Meropenem, 22, 63c, 260c, 391c
Merozotos, 289-290
Mtodo de vrtex o ultrasonido, 184
Metronidazol, 40
espectro antimicrobiano, 40
farmacocintica, 40
qumica y mecanismos de accin, 40
recomendaciones de tratamiento, 40
absceso cerebral, 161-162
diarrea bacteriana, 199c
sinusitis, 128c
toxicidad, 40
Mialgias, 172
MIC (concentracin inhibitoria mnima), 4-5
Micafungina, 47-48
Miconazol, 45
Microgametocitos, 290
Microsporidium, 209, 423
Mielopata, 429-430
Miltefosina, 302
Minociclina, 28c, 33
Miocarditis, 185-186
caractersticas clnicas, 185-186
diagnstico, 185-186
patognesis, 185
posible gravedad, 185
tratamiento, 186
Mionecrosis, 263-265
caractersticas clnicas, 264
caso de estudio, 264
diagnstico, 264
factores predisponentes, 263
siopatologa de las infecciones clostridianas,
263-264
infecciones necrosantes, 263
piomiositis, 263
tratamiento, 265
Miositis
necrosante. Vase Mionecrosis
tropical, 263
Mixoma auricular, 70
Molusco contagioso, 254, 434
Monobactmicos, 21-22
Mononeuritis mltiple, 429
Mononucleosis, 381
infecciosa, 371-372
Moraxella catarrhalis, 121c
Mordeduras
animales, 270-271
gato, 270-271
humanos, 271
mascotas, 270-271
perro, 270-271
Moxioxacino, 37, 128c
MRI (resonancia magntica), 160-161
MRSA (Staphylococcus aureus resistente a la
meticilina), 179c
NDICE ALFABTICO
Mucositis, 385-387
Mupirocina, 260c
Mycobacterium, 414c
Mycobacterium avium, 113-114, 401c, 413,
422
Mycobacterium avium intracellulare, 418
Mycobacterium kansasii, 418
Mycobacterium marinum, 269
Mycobacterium tuberculosis, 164-165, 388, 401c
Mycoplasma pneumoniae, 31, 96-97
N
Nafcilina, 15-16
dosis, 14c
espectro antimicrobiano, 16
farmacocintica, 15-16
recomendaciones de tratamiento, 16
celulitis, 260c
endocarditis infecciosa, 178-179c
meningitis bacteriana, 147c
osteomielitis, 279c
sinusitis, 128c
NBTE (endocarditis trombtica no bacteriana),
168
Necator americanus, 309-310
Necrosis
retiniana, 431
aguda (ARN), 431
exterior progresiva (PORN), 431
Nefrotoxicidad, 23, 42
Neisseria gonorrhoeae, infeccin de conjuntivitis,
121c
artritis sptica, 286-287
enfermedad inamatoria plvica, 214-216
faringitis, 127
gonoccica diseminada, 286-287
uretritis, 240-241
Neisseria meningitidis, 121c, 140-141
Nelnavir, 408c
Nematodos, intestinales, 305-310
adquiridos por ingesta, 305-307
Ascaris, 306
Enterobius, 306-307
Trichuris trichiura, 305-306
adquiridos por penetracin de la piel,
307-310
anquilostoma, 309-310
Strongyloides, 307-309
ciclos de vida, 306f
Neomicina, 122
Netilmicina, 24c
Neumona, 79-118
actinomicosis, 99
adquirida en la comunidad, 90-103
aguda, 79-103
andante, 96
aspiracin, 97-99
caso de estudio, 97-98
diagnstico, 98-99
ora oral anaerbica y aerbica, 98
neumonitis por quemadura qumica, 98
obstruccin bronquial, 98
tratamiento, 99
445
446
NDICE ALFABTICO
Oxacilina (cont.)
recomendaciones de tratamiento, 16
celulitis, 260c
endocarditis infecciosa, 178-179c
meningitis bacteriana, 147c
sndrome sptico, 63c
sinusitis, 128c
Oxamniquina, 299c
Oxazolidonas, 37-38
espectro antimicrobiano, 38
farmacocintica, 38
qumica y mecanismos de accin, 37-38
recomendaciones de tratamiento, 38
toxicidad, 38
Oxiuro, 298c, 306-307
P
Pacientes
afebriles, 392
cuidado intensivo, ebre, 77-78
diabticos
fascitis necrosante, 261
infecciones del tracto urinario (UTI),
232
osteomielitis, 274
esplenectoma, 385
neutropnicos febriles, 389-392
no neutropnicos febriles, 392-393
Panadizo, 380
Paquimeninges, 139
Paragonimus westermani, 299c
Parsitos, 159
Paredes celulares, 58
Paresia general, 251
Paroxismos febriles, 292
Partculas parecidas a virus (VLP), 254
Pasteurella, 270-271
PBP (protenas de unin de la penicilina), 4
PCN G procana, 14c
PCR (reaccin en cadena de la polimerasa),
151
Penicilinas, 13-18, 147c
aminopenicilinas, 15
benzatnica, 14c, 128c, 253
carboxipenicilinas, 16-18
dosis, 14c
naturales, 13-15
G, 14, 178c, 260c, 279c, 327c, 356c
naturales, 13-15
organismos susceptibles, 15c
reacciones alrgicas, 13
resistentes a la penicilinasa, 15-16
ureidopenicilinas, 16-18
VK, 128c
Pentamidina, 414c
Peptidoglucano, 58
Pericarditis, 186-188
caractersticas clnicas, 187
diagnstico, 188
patognesis, 186-187
posible gravedad, 186
tratamiento, 188
tuberculosa, 187-188
Peritonitis, 210-214
primaria o espontnea, 210-211
caractersticas clnicas, 210
diagnstico, 210-211
ndice de mortalidad, 211
microbiologa, 210
patognesis, 210
posible gravedad, 210
tratamiento, 211
secundaria, 211-214
caractersticas clnicas, 212
diagnstico, 212-213
microbiologa, 211-212
patognesis, 211-212
posible gravedad, 211
relacionada con dilisis peritoneal,
213-214
tratamiento, 212-213
Petequia conjuntival, 173f
Piamadre, 139
Pielonefritis, 232, 234c, 238c
Piomiositis, 263
Piperacilina, 279c
Piperacilina-tazobactam, 14c, 63c, 128c, 238c,
260c, 391c
Pirantel, pamoato de, 298c
Pirimetamina, 414c
Plaga, 357-358
caractersticas clnicas, 357-358
diagnstico, 358
patognesis, 357
prolaxis, 358
tratamiento, 356c, 358
Plasmodium falciparum, 289-295
Plasmodium ovale, 291c
Plasmodium vivax, 289-291
Plexo de Batson, 274
PMN. Vase Leucocitos polimorfonucleares
(PMN)
Pneumocystis carinii, 42
Podolox, 254
Polimixina B, 122
Polineuropata
desmielinizante inamatoria, 429
simtrica distal, 429
PORN (necrosis retiniana exterior progresiva),
431
Posaconazol, 47, 391c
PPI (inhibidor de la bomba de protones), 218
Praziquantel, 299c
Prechoque, 61
Pristinamicina, 38
Probenecid, 13
Procedimientos dentales, y endocarditis,
169-170
Propagacin
directa, 157-158
hematogenosa, 158
Prostatectoma transuretral, 169c
Prostatitis, 239-240
caractersticas clnicas, 239-240
diagnstico, 240
patognesis, 239
NDICE ALFABTICO
Resistencia
antimicrobiana, 1-4
cambios genticos que produce, 2-3
mecanismos biomecnicos, 3-4
modicacin del blanco del antibitico, 4
alteraciones en el sitio de union ribosomal, 4
alteraciones en los precursores de pared
celular, 4
cambios en las enzimas blanco, 4
interferencia con la entrada antibitica,
3-4
produccin de bombas de eujo, 4
reduccin de la concentracin de antibitico, 3-4
antirretroviral, 404
Resonancia magntica (MRI), 160-161
Retinitis por citomegalovirus, 414c, 430-431
Retinopata, 430
VIH, 430
Rhipicephalus sanguineus, 332
Rhodococcus equi, 419
Ribavirina, 51c, 55
Ribosomas, 4
Rickettsia, 331
Rickettsia africae, 335
Rickettsia akari, 335
Rickettsia prowazekii, 335
Rickettsia tsutsugamushi, 336
Rickettsiosis exantmica, 327c, 332-334
caractersticas clnicas, 332-333
caso de estudio, 332-333
Conor, 334
diagnstico, 333-334
epidemiologa, 332
patognesis, 332
tratamiento, 327c, 334
variceliforme, 334-335
Rifabutina, 414c
Rifampicina, 111c, 147c, 178-179c, 327-328c,
356c
Rimantadina, 52c, 56, 378
Ritonavir, 408c
Rosetting, 290
Rotavirus, 204-205
Rotura esplnica, 372
Rugosa, 195
S
Sacroiletis, 345
Salmonella, 15, 191-193, 401c, 422
Saquinavir, 408c
Sarampin, 121c
Sarcoma de Kaposi, 401c, 418-419, 422-424,
433
SBE (endocarditis bacteriana subaguda), 69
Schistosoma haematobium, 121c, 314-317
Schistosoma japonicum, 314-317
Schistosoma mansoni, 314-317
Serogrupos, 149
Serratia marcescens, 121c
Shigella, 193, 422
Shigella exneri, 15
Slis, 248-254
caractersticas clnicas, 247c, 249-252
cardiovascular, 251
diagnstico, 252-253
en la infeccin por VIH, 434
epidemiologa, 249
gomas tardas benignas, 251-252
latente, 250, 253
neuroslis, 253
ocular, 253
patognesis, 249-252
posible gravedad, 248
primaria, 249, 253
pruebas
no treponmicas, 252
treponmicas especcas, 252-253
secundaria, 249-250, 253
terciaria o tarda, 250-251
tratamiento, 244c
latente, 250, 253
tratamiento, 244c
ocular, 253
primaria, 249, 253
secundaria, 249-250, 253
tarda, 250-251
terciaria, 250-251
Sigmoidoscopia, 169c
Signos
en la nuca de Brudzinski, 143
Kernig, 143
Sndromes
Bannworth, 324
Behet, 247c
choque txico, 59
estreptoccico. Vase Fascitis necrosante
Duncan, 370
fatiga crnica, 372
Guillain-Barr, 368, 370, 381, 402
hombre rojo, 27
insuciencia respiratoria en el adulto (ARDS),
61-62
Kartagener, 133
linfoproliferativo vinculado a X, 370
Loeer, 309
oculoglandular de Parinaud, 343
poliartritis, 287
pulmonar por hantavirus (HPS), 373-374
caractersticas clnicas, 373
caso de estudio, 373
diagnstico, 373-374
epidemiologa, 373
siopatologa, 373
prevencin, 374
tratamiento, 374
respiratorio agudo grave (SARS), 374-376
caractersticas clnicas, 374-375
diagnstico, 375
epidemiologa, 374
patognesis, 374
prevencin, 375-376
probable, 375c
sospechado, 375c
tratamiento, 375
447
448
NDICE ALFABTICO
antibiticos, 11-41
caso de estudio, 10
colonizacin vs. infeccin, 10
dosis, 4-5
estrategias bsicas, 6-10
medicamentos antivirales, 49-56
resistencia microbiana, 1-4
antirretroviral, 405-412
cumplimiento con, 410
dao heptico por, 425
efectos secundarios, 407-410
ecacia, 410-411
fracaso, 411-412
indicaciones para empezar, 405-406
interacciones de medicamentos, 410
medicamentos, 407, 408c
medida de las concentraciones del medicamento en plasma, 411
modicacin y simplicacin, 411
principios, 405, 406c
prolaxis para las infecciones oportunistas, 412
pruebas de resistencia, 411
tiempo, 407
tolerancia, 407-410
ventajas y desventajas del tratamiento temprano, 407c
y diarrea, 422
bloqueo antibitico, 184
Termoterapia, 302
Tetanoespasmina, 269
Ttanos neonatal, 270
Tetraciclinas, 32-34
dosis, 28c
espectro antimicrobiano, 33-34
farmacocintica, 33
organismos susceptibles, 33c
qumica y mecanismos de accin, 32-33
recomendaciones de tratamiento, 33-34
toxicidad, 33
Tiabendazol, 299c
Ticarcilina, 15
Ticarcilina-clavulanato, 14c, 63c, 128c, 238c,
260c, 269-270
Tifus, 335-336
caractersticas clnicas, 335-336
diagnstico, 336
epidmico, 336
epidemiologa, 335-336
origen en piojos, 336
origen en pulgas, 335
patognesis, 335-336
posible gravedad, 335
tratamiento, 327c, 336
Tigeciclina, 28t, 33-34
Tincin de Giemsa, 74
Tincin de Wright, 74
TLR (receptor toll), 59
TMX-sulfa, 199c
TNF-alfa (factor alfa de necrosis tumoral),
59
Tobramicina, 24c, 122, 391f
Tolevamer, 203-204
NDICE ALFABTICO
diagnstico, 109
en la infeccin por VIH, 418
epidemiologa, 105-107
medicamentos, 111c
miliar, 69, 107-108
patognesis, 104-105
posible gravedad, 103
prevencin, 112-113
primaria, 107
prolaxis, 414c
secundaria, 108-109
terapia directamente observada, 111c
toxicidades de los medicamentos, 110c
tratamiento, 109-112
Tularemia, 358-360
caractersticas clnicas, 359-360
diagnstico, 360
mortalidad por, 360
patognesis, 359
prevencin, 360
tratamiento, 356c, 360
Tumor algodonoso de Pott, 136
U
lceras
genitales, 246-248
caractersticas clnicas, 247-248
causas, 246-247
diagnstico, 248
tratamiento, 243-244c, 248
orales, 421
ppticas relacionadas con Helicobacter pylori,
217-218
caractersticas clnicas, 217-218
diagnstico, 217-218
microbiologa, 217
patognesis, 217
posible gravedad, 217
tratamiento, 31, 218
Ureaplasma urealyticum, 241
Ureidopenicilinas, 16-18
Uretra, 232
Uretritis, 240-241
caractersticas clnicas, 241
causas, 240-241
diagnstico, 241
gonoccica, tratamiento, 242c
no gonoccica (NGU), 240-241, 242c
sntomas, 241
tratamiento, 241
vs. cistitis, 235
U.S. Army Medical Research Institute for
Infectious Diseases (Instituto de
investigacin mdica de la armada de
E.U. para enfermedades infecciosas)
(USAMRIID), 350
Uvetis, 431
V
Vacunas, 149-150
antitetnica, 270
ntrax, 355
DPT (difteria-tos ferina-ttanos), 270
449
450
NDICE ALFABTICO
VIH (cont.)
y hepatitis C, 228
y slis, 254
Viremia, 397-398
Viriones, 361
Viruela, 360-363
caractersticas clnicas, 361-362
como arma biolgica, 361
epidemiologa, 360-361
patognesis, 360-361
prevencin, 363
tratamiento, 362-363
virologa, 360-361
vs. varicela, 361-362
Virus, monocitotrpicos, 399
no inductores de sincitio, 399
Y
Yersinia, 192c, 196
Yersinia enterocolitica, 196
Yersinia pestis, 357-358
Z
Zalcitabina, 408c
Zanamivir, 51c, 378
Zidovudina, 408c
Zoster, 365-369
caractersticas clnicas, 366
caso de estudio, 367-368
complicaciones, 367-368
diagnstico, 366-367
epidemiologa, 365
patognesis, 366