UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

DEPARTAMENTO ACADEMICO DE MEDICINA

Historia Clnica N.............................. Servicio..................................Cama...........

Nombre del Historiador ............................................................. Cargo .............................

I.- ECTOSCOPIA
1. Estado de Gravedad
2. Edad Aparente
3. Signo Destacado

Mal estado de gravedad

70

Vmitos, Palidez, Prdida de peso

II- ANAMNESIS INTERROGATORIO

- Directa

1.- Filiacin:
-

Nombre y Apellidos: Marina .

Edad: 70
Sexo: Femenino
Raza: Mestiza
Ocupacin: Ama de casa
Lugar de Nacimiento:
Lugar de Procedencia: ..
Domicilio: .
Estado Civil: Viuda
Grado de Instruccin: ..
Religin: Catlica
Idioma: Espaol
Persona Responsable: Hijo mayor
Fecha de Ingreso y hora: ..
Fecha de H. Clnica y hora:
Forma de ingreso: Emergencia

2.- Enfermedad Actual:

2.1
2.2
2.3
2.4
2.5

Sntomas Principales: Vmitos, Dolor en la miccin, Poliuria

Tiempo de Enfermedad:
Forma de Inicio: Brusco
Curso de la Enfermedad: Progresivo
Relato y revisin anamnesica por aparatos y sistemas.

Paciente refiere que hace 5 das antes del ingreso sinti en una maana cefalea global
tipo latido de intensidad 8/10 asociado a mareo, debilidad de miembros inferiores,
sensacin de cada, sudoracin profusa, fra y pegajosa, y un dolor abdominal en el
epigastrio tipo clico ardor de intensidad 8/10. Ambos dolores cesan con episodios de
vmitos que vuelven despus de 10 minutos. Refiere que el mismo da durante reposo en
cama tuvo 1 vmito con contenido alimenticio y 7 con contenido lquido transparente.
Aumenta la frecuencia y volumen de orina con color oscuro en un inicio y luego ms
claro. Niega hematuria o sensacin de alza trmica. 4 das antes del ingreso acurre a un
consultorio particular, donde es prescrita amikacina en ampollas por ITU. Sin embargo
despus de la inyeccin de una ampolla deja la administracin por persistencia de
sntomas descritos. 2 das antes de ingreso los vmitos muestran color verdoso con un

sabor cido amargo, asociado al dolor abdominal y cefalea de intensidad 10/10 y

persistencia de los sntomas descritos. Paciente ingresa a la sala de emergencia del
hospital por el dolor y es internada. Durante toda la enfermedad ha estado tomando
medicamentos de diabetes e HTA a pesar de los episodios de vmitos.

2.6 Funciones Biolgicas:

- Apetito: Disminuido
- Sed: Slo ingiri agua durante toda la enfermedad
- Orina Aumento en la frecuencia y volumen.
- Deposiciones: No durante toda la enfermedad
- Sueo: Aumentado
- Cambios ponderables: Disminuido 3 Kg
- Estado de nimo: Decada

3.- Antecedentes
A- Antecedentes Personales Generales:
-

Vivienda: Material noble

Crianza de animales: No
Alimentacin: Balanceada
Vestimenta: Normal
Hbitos Nocivos: No
Situacin econmica social: Baja
Psicosociales: Padre falleci a temprana edad
Residencias anteriores y ocupaciones:
Inmunizaciones: Completos
Alergias ( medicamentosas - Alimentaras): No
Transfusiones sanguneas: No

B- Antecedentes Personales Fisiolgicos:

Prenatales
- Gestacin: 6
- Enfermedades Intercurrentes: Ninguno
Natales ( edad gestacional): 9 meses
Tipo de parto: Natural
Lactancia y ablactancia: .
Desarrollo Psicomotor: Normal
Menarquia: 14 aos
Rgimen catamenial......................... FUR
Relaciones Sexuales (RS)
Nmero de Partos 5

C- Antecedentes Personales Patolgicos

- Enfermedades de la Infancia: Ninguno
- Enfermedades de la Adolescencia, adultez: DM e HTA
- Hospitalizaciones anteriores, Intervenciones Quirrgicas. Retinopata

D- Antecedentes Familiares
- Padre: Falleci por TBC