Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud

SISTEMA DE QUEJAS Y RECLAMOS Y SU

INCIDENCIA EN GESTIN CLINICA

Lic. Marcel Vizcarra Mejia

Arequipa, Agosto 2007

R.S. N 016-2007-SEPS/CD Modificatoria del

Reglamento de Atencin al Usuario de EPS 0242003-SEPS/CD
Articulo 1
Investigacin Sumaria
Conjunto de diligencias y actividades que realiza el personal
mdico o administrativo de la EPS, segn corresponda, en
los plazos sealados en su Manual de Procedimientos de
Atencin de Reclamos, para conocer con mayor detalle los
hechos que son materia de un reclamo. La investigacin
sumaria se sustentar en el expediente documentado que
comprende lo siguiente:

R.S. N 016-2007-SEPS/CD Reglamento de

Atencin al Usuario de EPS
1. Anlisis de la informacin: Resumen de la Queja
2. Plan de investigacin: Planeamiento de las acciones a
seguir (auditorias informes, visitas, lo que requiera el
caso.)
3. Evidencias: Documentacin, Informe, manifestaciones o
entrevistas.
4. Evaluacin y conclusiones del reclamo: Parte resolutiva.
5. Presentacin de planteamientos: Acciones correctivas
para mejora de procesos
6. Pruebas: Verificable (HC, reporte de SOP, fotos)
7. Determinacin de cuanta del reclamo y
8. Otros asuntos relacionados con el mismo

R.S. N 016-2007-SEPS/CD Reglamento de

Atencin al Usuario de EPS
Artculo 12.- Los reclamos sern clasificados como de
Solucin Inmediata o de Solucin Mediata segn la duracin de
su trmite administrativo, independientemente de la atencin
oportuna de las prestaciones de los servicios de salud.
Se consideran "Reclamos de Solucin Inmediata" a aquellos
previstos en el Anexo N 1 del presente Reglamento. En estos
casos, se aplica un procedimiento abreviado, el mismo que
consta de:
a. Admisin y registro.
b. Investigacin sumaria y concurso de peritos nicamente en
los casos indicados en el Anexo N 1.
c. Notificacin escrita al usuario sobre el resultado del reclamo.

R.S. N 016-2007-SEPS/CD Reglamento de

Atencin al Usuario de EPS
Se consideran Reclamos de Solucin Mediata a aquellos previstos
en el Anexo N 1 del presente Reglamento. En estos casos, se
aplicar un procedimiento que constar de:

Admisin y
Registro

Acta del
Resultado del
Reclamo

Notificacin
de recepcin

Investigacin
Sumaria

Audiencia de
Ratificacin

Concurso de
Testigos y/o
Peritos

Notificacin
al Usuario
del Resultado

Esta clasificacin podr ser estipulada por el usuario en el momento

de la presentacin del reclamo o, en su defecto, por la EPS en el
momento de la recepcin del mismo.

R.S. N 016-2007-SEPS/CD Reglamento de

Atencin al Usuario de EPS
Artculo 20.- La EPS comunicar los resultados del reclamo en
un Informe donde se detallarn los fundamentos de hecho y de
derecho que lo sustentan, las atenciones brindadas al usuario, los
peritajes tcnicos realizados y los dems medios probatorios que
lo respaldan.
Asimismo, dicho Informe debe contener las consideraciones y
resultados obtenidos a travs de la investigacin realizada por la
EPS y establecer indubitablemente el carcter fundado o
infundado del reclamo, dejando constancia de la posicin de la
EPS sobre cada uno de los puntos controvertidos. El Informe
contendr los siguientes aspectos:

R.S. N 016-2007-SEPS/CD Reglamento de

Atencin al Usuario de EPS
1. Fundamentos que sustentan el reclamo del usuario
2. Opinin de la EPS sobre los hechos materia del reclamo
3. Decisin de la EPS declarando procedente o improcedente el
reclamo.
4. Acciones que adoptar la EPS para dar atencin al reclamo.
5. Medidas correctivas que se aplicarn con el propsito de mejorar
los procesos.
6. Constancia, de ser el caso de haber llegado a un acuerdo con el
reclamante.
7. En los casos en que un evento haya derivado en ms de un
reclamo,se elaborar un informe nico, en el cual se detallarn
las fechas de solucin de cada uno de los reclamos derivados del
evento.
8. Otros aspectos de inters sobre el tema.

R.S. N 016-2007-SEPS/CD Reglamento de

Atencin al Usuario de EPS
Del mismo modo, todo Informe de Resultado deber incluir como
ltimos prrafos de su parte resolutiva los siguientes:
De no estar de acuerdo, en todo o en parte, con el resultado del
presente Informe, el usuario puede recurrir, en el plazo mximo de
veinte (20) das tiles, contado a partir de la fecha de su recepcin,
al Centro de Conciliacin y Arbitraje de la Superintendencia de
Entidades Prestadoras de Salud, a fin de resolver la controversia.
El Informe de Resultado no constituye un peritaje mdico legal.

R.S. N 016-2007-SEPS/CD Reglamento de

Atencin al Usuario de EPS

Las sanciones a quienes resulten responsables de las infracciones

cometidas, sern aplicadas independientemente de las
responsabilidades civil o penal que correspondan. En los casos en
que la responsabilidad recaiga en terceros la EPS puede
adoptar medidas vinculadas a la relacin contractual que
mantiene con ellos. El resultado final debe ser notificado al usuario
por escrito, a su domicilio legal o, de no ser ste conocido, al
domicilio del empleador, quedando obligada la EPS a guardar
registro de este acto.

R.S. N 016-2007-SEPS/CD Reglamento de

Atencin al Usuario de EPS
Artculo 24.- Las EPS informarn mensualmente a la
SEPS, el registro de atencin de los reclamos de usuarios.
Dicha informacin ser utilizada por la SEPS para fines de
supervisin del cumplimiento de las normas vigentes.
La informacin reportada ser la correspondiente a los
reclamos nuevos y los casos solucionados en el perodo
informado y ser enviada mediante correo electrnico
durante los quince (15) primeros das calendario del mes
siguiente al perodo que se informa, en archivo magntico
que tenga la estructura descrita en el Anexo N 2 de la
presente norma.
En los mismos plazos y utilizando el mismo formato, las EPS
remitirn a las EEVV la informacin sobre los reclamos que
estuvieran pendientes de solucin en sus respectivos
establecimientos a la fecha de cierre del reporte.

TABLA DE CLASIFICACIN Y CALIFICACIN DE CAUSAS DE RECLAMOS

Cdigo

Denominacin del Tipo de reclamo

OPORTUNIDAD Y ACCESIBILIDAD
01

Demora en la entrega de formatos por la EPS

02

Demora en la entrega de formatos en la Entidad Vinculada

03

Deficiencia en la informacin brindada a travs de la EPS

04

Deficiencia en la informacin, brindada en la Entidad Vinculada

05

Acreditacin del Afiliado y/o asegurado

06

Dificultad de acceso a los servicios de atencin al usuario

07

Disconformidad con la carta de garanta

08

Latencia (Relacionados a derechos y obligaciones del usuario)

EFICIENCIA
09

Disconformidad por el cobro de gastos no cubiertos

10

Disconformidad con los cobros por la atencin

11

Disconformidad en el proceso de reembolso

12

Disconformidad con el trato recibido

13

Otros administrativos

CALIDAD DE LA ATENCIN DE SALUD

14

Calidad de la atencin de salud

15

Deficiencia en el orden y limpieza de la Entidad Vinculada

16

Relativos a la infraestructura y el equipamiento

No conformidad con el suministro de medicamentos o insumos en la entidad
vinculada
Otros relativos a la prestacin

17
18

REPORTE DE RECLAMOS 2006 - 1ER SEMESTRE 2007

CAUSAS ADMINISTRATIVAS
MALTRATO AL USUARIO
COBROS INDEBIDOS
GASTOS NO CUBIERTOS
OTROS
DEMORA EN LA ATENCION DE CARTA DE GARANTIA
DEMORA EN LOS SERVICIOS DE ATENCION AL USUARIO
INCONFORMIDAD DEL USUARIO CON LA LIQUIDACION DE GASTOS POR REEMBOLSO
NEGACION DE SERVICIOS
FALTA DE INFORMACION U ORIENTACION
ERROR EN INFORMACION EN LOS SERVICIOS DE ATENCION AL USUARIO
DEFICIENCIAS EN LA INF. SOBRE PLAN DE SALUD
INCUMPLIMIENTO DE CITAS CONCERTADAS
NO DISTRIB. DE FORMATOS
AFILIACION
INFRAESTRUCTURA E INDUMENTARIA DEFICIENTES
DEMORA EN LA ATENCION DEL REEMBOLSO
DEMORA O ERROR EN REGISTRAR PAGO DE APORTES DEL USUARIO
OPORTUNIDAD DE REFERENCIA A ESSALUD
LATENCIA
NO DISPONIBILIDAD DE SERVICIOS DE SALUD EN LUGAR DE RESIDENCIA
SUB TOTAL ADMINISTRATIVAS

474
441
241
222
83
65
61
58
49
41
27
18
12
10
8
5
5
4
3

26%
24%
13%
12%
5%
4%
3%
3%
3%
2%
1%
1%
1%
1%
0%
0%
0%
0%
0%

1er Sem
2007
360
294
172
68
41
22
18
16
16
120
19
5
1
18
6
29
17
0
15

0%

Total 2006

1829

100%

1237

%
29%
24%
14%
5%
3%
2%
1%
1%
1%
10%
2%
0%
0%
1%
0%
2%
1%
0%
1%
0%
100%

REPORTE DE RECLAMOS 2006 - 1ER SEMESTRE 2007

CAUSAS PRESTACIONALES

Total 2006
370
158
133
72
72
67
49
17
13
12
0

COMPETENCIA DEL MEDICO

MALTRATO AL PACIENTE
OTROS PRESTACIONAL
RESULTADO DE TRATAMIENTO
INASISTENCIA O DEMORA EN LAS ATENCIONES MEDICAS CONCERTADAS
CAPACIDAD TECNICA
DEMORA EN ENTREGA DE MEDICAMENTOS
FALTA DE INSUMO MEDICO O EQUIPO NECESARIO PARA LA ATENCION
CAMBIO DE MEDICAMENTO
DISCONTINUIDAD DE LA ATENCION
Null
SUB TOTAL PRESTACIONAL

TOTAL GENERAL

1025

%
36%
15%
13%
7%
7%
7%
5%
2%
1%
1%
0%
100%

2936

1er Sem
2007
175
78
79
92
11
11
15
5
4
0
286
756

%
23%
10%
10%
12%
1%
1%
2%
1%
1%
0%
38%
100%

1993

REPORTE DE RECLAMOS MACRO SUR - 1ER SEMESTRE 2006- 2007

CAUSAS ADMINISTRATIVAS

1er Sem
2006

Arequipa

Cusco

Puno

8
4

2
1
3
3

Tacna

Total general

COBROS INDEBIDOS
GASTOS NO CUBIERTOS
MALTRATO AL USUARIO
NEGACION DE SERVICIOS
DEMORA EN LA ATENCION DEL REEMBOLSO
DEFICIENCIAS EN LA INF. SOBRE PLAN DE SALUD
DEMORA EN LA ATENCION DE CARTA DE GARANTIA
ERROR EN INFORMACION EN LOS SERVICIOS DE ATENCION AL USUARIO
FALTA DE INFORMACION U ORIENTACION
NO DISPONIBILIDAD DE SERVICIOS DE SALUD EN LUGAR DE RESIDENCIA
INCUMPLIMIENTO DE CITAS CONCERTADAS

12
0
8
3
0
0
0
0
0
1
1

SUB TOTAL ADMINISTRATIVO

25

17

32

1er Sem
2006

Arequipa

Cusco

Puno

Tacna

Total general

CAUSAS PRESTACIONALES

2
1

1
1
1

13
5
5
3
2
1
1
1
1
0
0

MALTRATO AL PACIENTE
OTROS
CAPACIDAD TECNICA
INASISTENCIA O DEMORA EN LAS ATENCIONES MEDICAS CONCERTADAS
COMPETENCIA DEL MEDICO
RESULTADO DE TRATAMIENTO
FALTA DE INSUMO MEDICO O EQUIPO NECESARIO PARA LA ATENCION

3
1
2
1
4
1
0

3
2

SUB TOTAL PRESTACIONAL

12

TOTAL SUR

37

22

11

39

INDICADOR DE GESTIN DE RECLAMOS 2006

Arequipa

Cusco

Tacna

Puno

Total general
Sur

Total Sistema
2006

38,484

3,166

2,582

327

44,559

2,089,698

Nro de reclamos 2006

26

11

13

54

2,792

Tasa de reclamos por

mil atenciones

0.7

3.5

1.5

39.8

1.2

1.3

Ciudad
Nro de atenciones 2006

CAUSAS FRECUENTES DE RECLAMOS

Causa

Detalle del Reclamo

Actividades de la EPS

AFILIACIN

La EV le cobro S/. 60.00 en vez de S/.55.00 de

acuerdo a su plan vigente, por lo que solicita la
devolucin de S/.5.00

La renovacin de la cuenta se comunic al area el

5 de febrero, la carga del plan culmino el 9 de
febrero y la atencin se produjo el 8 de febrero, por
lo tanto corresponde la devolucin del exceso.

COBROS INDEBIDOS

Quisieron cobrarle copago por lectura de

resultados dentro del programa preventivo y
usuaria se nego a pagarlos.

La EPS remitio resultado al domicilio de paciente.

Sin embargo no se evidencia solicitud de acciones
correctivas a EV.

COBROS INDEBIDOS

Madre ingresa a su nio a emergencia con

fiebre alta, y en el mdulo le indican que no
tienen medico pediatra. Lo derivan a consultorio
ambulatorio la citada especialidad. Luego de
pasar la consulta le indican q tiene q pagar
copago, lo cual causo malestar por no contar
con staff en emergencia y segundo porque no le
informaron q tenia q pagar un copago.

No se evidencia resultado de auditoria medica del

proceso de atencin por parte de la EPS (No se
cuestiona el hecho de que paciente acuda al
consultorio de medico pediatra cuando este debi
acudir al area de emergencia), ni solicitud de
medidas correctivas a EV. La respuesta de la EPS
se centro en definir la emergencia, no cuestiona la
falta de comunicacin de la EV respecto de la
pertinencia de cobro de copagos.

COBROS INDEBIDOS

Titular reclama porque la EV le cobro S/. 300.00

por examenes (analisis) realizado a su madre.
Seala que dichos examenes demandados por
el medico tratante no debieron ser rechazados
por que considera necesarios para determinar
el diagnostico de paciente. Seala tambien q
cualquier reclamo debe ser coordinado
directamente con el titular y no con la madre.

La EPS seala que existio error en su proceso de

auditoria al rechazar las facturas enviadas por la
EV, por lo que procedieron a realizar las
coordinaciones pertinentes para el pago de las
mismas.

CAUSAS FRECUENTES DE RECLAMOS

Causa

Detalle del Reclamo

Actividades de la EPS

COMPETENCIA DEL
MEDICO

Paciente 78a con dx hernia inguinal; previo a la

operacin, fue internado 21 horas en ayunas
para descarte de riesgo coronario que dio como
resultado arritmia cardiaca motivando la
suspensin de la cirugia. Medico los cito el
mismo da a su consultorio particular sin
explicarles por la hospitalizacin innecesaria.
La EPS seala que este procedimiento debio
haber sido ambulatorio y la demora es slo de 2
horas.

No se evidencia resultado de auditoria medica del

proceso de atencin por parte de la EPS, ni
solicitud de medidas correctivas a EV. El cobro de
copagos por el da de hospitalizacin, no fue
ejecutado .

COMPETENCIA DEL
MEDICO

Dra no fue minuciosa con nio al momento de la

consulta. No le realizo examen de oido pese a
ser solicitado por la madre. Paciente continuo
mal y tuvieron que llevarlo a otra EV donde le
diagnosticaron Infeccin al Oido de varios das.

No se evidencia solicitud de medidas correctivas a

EV, (p.e. protocolos para la atencin de faringitis
aguda) con relacin al proceso de atencin. Slo
acciones de la EV despidiendo al medico tratante.
Solicitar copia de expediente. Identificar en el
anexo 4 el costo de la atencin adicional.

MALTRATO AL
USUARIO

Paciente ingresa por emergencia y la EV

determina que paciente se evaluado
ambulatoriamente por medico especialista quien
se encontraba en consultorio lo que motivo que
paciente tenga que pagar el copago como una
atencin ambulatoria. (declarado infundado)

La EPS y la EV admiten que el Dx final fue crisis

asmatica (lo cula es una emergencia). Sin embargo
no consideraron la naturaleza de la atencin de
emergencia. Especialista debio acudir a
emergencia y no el paciente al consultorio. No se
evidencia de solicitud de acciones correctivas a
EV.

Causa

Detalle del Reclamo

Actividades de la EPS

NEGACION DE
SERVICIOS

La EV nego atencin xq enfermera considero

que paciente se encontraba en estado etilico (sin
haberle efectuado el dosaje etilico respectivo),
hecho q fue reportado a la EPS quien tambien
aprobo esta negacin de atencin.

No se evidencia solicitud de medidas correctivas a

EV que precisen el procedimiento para la atencin
de pacientes en estado etilico.
La EPS no cuestiona el hecho de que la EV le haya
negado la atencin de emergencia pese a la
obligacin derivada de la Ley de Emergencia.

NEGACIN DE
SERVICIOS

Acudio a emergencia por un accidente vehicular

(copiloto) el 27.02, recibio atencin por
emergencia, y le indicaron que tenia fisura en la
ltima costilla y q el viernes 02.03 pase por
consulta con traumatologo. La EV le manifesto
que la EPS no le cubria accidentes de transito
por lo que solicito su cancelacin, por que de lo
contrario no la dejarian salir. Reclama porque su
EPS no le cubrio esta emergencia accidental y
solicita la devolucin de estos gastos
(S/.180.00).

La EV efectuo el descargo sealando que paciente

contaba con SOAT, La EV se contacto con la EPS
quienes negaron la atencin por que paciente
contaba con el SOAT, sustentando su posicin en el
Art 36 del DS-001-2004-MTC q seala las
Indemnizacines previstas en el SOAT se pagaran
con preferencia a calquier otra q lo favorezca.

GASTOS NO
CUBIERTOS
VINCULADAS A LAS
CARTAS DE
GARANTIA

Reclama porque no le informaron antes de la

operacin la no cobertura de su dx pues esta
situacion le afecta su economia

Paciente ingresa el 19/10 a emergencia con Dx

Tumoracin infectada en region sacroxigena,
(quistePilonidal Infectado) La CG es presentada el
19/10 y su rechazo fue informado el mismo da a los
familiares.

GASTOS NO
CUBIERTOS
VINCULADAS A LAS
CARTAS DE
GARANTIA

Se le tomo mamografia bajo la indiciacin

control de enfermedad. Sin embargo, luego de
cinco meses EV se contacta con paciente
cobrandoe la atencin xq la EPS no cubrio la
atencin x ser preexistente.

No se evidencia solicitud de acciones correctivas

(LA EPS seala que no hay cartas de garantia para
procedimientos menores de S/.500) lo que motivo
que la EV brindara la atencin, sin conocer que el
DX era preexistente, atribuible a la falta de
precisiones y falta de informacin de las
condiciones de este tipo de pacientes.

DEFINICIN DE LINEAMIENTOS DE LA CALIDAD

Seguridad: Evitar y minimizar el riesgo de sufrir un evento

adverso en el proceso de atencin de salud o de mitigar sus
consecuencias.
Centrado en el usuario: Proveer los cuidados con respeto
y en respuesta a las preferencias y necesidades del usuario.
Oportunidad: Disminuir las esperas y retrasos tanto para
los que reciben como para los que otorgan la atencin.
Contenido: Uso de protocolos y de manuales existentes
para los procedimientos otorgados durante la prestacin.

Continua...

DEFINICIN DE LINEAMIENTOS DE LA CALIDAD

Destreza: Hacer bien lo que se tiene que hacer, uso racional

de medicamentos, insumos y exmenes complementarios.
Disponibilidad: De todo aquel material e insumo necesario
e importante para el otorgamientos de la prestacin de
salud: historia clnica, equipos, recursos humanos,
infraestructura
Continuidad: historia clnica ordenada, letra legible,
atenciones en orden cronolgico por cada tipo prestacional.

AREQUIPA 2006 - 2007: NC ASOCIADAS AL LINEAMIENTO DE CALIDAD

SEGURIDAD

12%

15%

31%
42%

Bioseguridad

Direccin

Historias Clnicas

Prestacin

AREQUIPA 2006 - 2007: NC ASOCIADAS AL LINEAMIENTO DE CALIDAD

DESTREZA

11%
28%
19%

19%

Auditora Mdica

23%

Historias Clnicas

Prestacin

Reclamos

Referencias

AREQUIPA 2006-2007: NO CONFORMIDADES ASOCIADAS AL

LINEAMIENTO DE CALIDAD CONTENIDO

29%

57%
14%
0%

Se evidencia debilidades en el uso de herramientas para la evaluacin y el monitoreo de la gestin de servicios de salud.
No disponen de mecanismos de control de facturacin y cobro.
Existen deficiencias para el logro, por parte de la entidad vinculada, de una atencin centrada en el usuario
No existe en un lugar visible para el pblico, el proceso de atencin de reclamos del Sistema de EPS
No evidencia de gestin de reclamos de los usuarios del sistema EPS.

No cuentan con Plan Anual de Auditora de la Atencin en salud

AREQUIPA 2006 - 2007: NC ASOCIADAS AL

LINEAMIENTO DE CALIDAD DESTREZA

No emiten reportes de hallazgos de auditoria mdica para evaluar la pertinencia de diagnstico para
sntomas, tratamiento para diagnstico, tratamiento racional, uso racional de examenes auxiliares y
uso racional de recursos clnicos y quirrgicos.
No realizan actividades de auditora mdica para evaluar la adherencia al uso de guas de prctica
clnica para los diagnosticos ms frecuentes.

6% 0%
5%

11%

No realizan actividades de auditora mdica para evaluar la calidad del registro en las HC

No realizan Auditoras de Caso o no tienen conocimiento del procedimiento tcnico para su

realizacin

8%
15%

Incumplimiento de norma tcnica de historia clnica.

Deficiencias en sistemas de informacin EPS - SEPS.

11%
3%

Se ha evidenciado que no todas las atenciones evaluadas en la verificacin de historias clnicas,

tienen consignado el sello y firma del mdico tratante

1%
9%
17%

Se ha evidenciado que no todas las atenciones evaluadas en la verificacin de historias clnicas,

tienen letra legible
No han implementado actividades para la prevencin de eventos adversos.

8%
0%

6%
La EV tiene diagnsticos pre catalogados como emergencias

Existe deficiencias en la gestin de reclamos por parte de la Entidad Vinculada.

No han implementado un proceso de gestin basado en la medicin de satisfaccin del servicio

Riesgo de generar atenciones inoportunas a pacientes del Sistema de EPS por no conocer el
procedimiento de referencias o carecer de los instrumentos necesarios para efectuar el
procedimiento.

REPORTE DE NC EN LA GESTIN DE RECLAMOS EN ENTIDADES VINCULADAS 2006-2007

NO CONFORMIDADES

Ancash Arequipa

Junin

La
Libertad

Lambay

Lima

Piura

Ucayali

Total
general

Existe deficiencias en la gestin de

reclamos por parte de la Entidad
Vinculada.

20

20

85

38%

No han implementado un proceso de

gestin basado en la medicin de
satisfaccin del servicio.
No evidencia de gestin de reclamos
de los usuarios del sistema EPS.

11

21

57

25%

13

11

39

17%

10

20

9%

20

9%

1%

14

224

100%

Falta de oportunidad para la

expresin de opiniones del usuario.
No existe en lugar visible para el
pblico, el proceso de atencin de
reclamos del Sistema de EPS

Deficiencias de comunicacin EPSEV.

Total general

2
16

23

25

12

15

54

65

REPORTE DE NC EN LA GESTIN DEL SISTEMA DE REFERENCIA EN ENTIDADES VINCULADAS

NO CONFORMIDADES

Ancash

Arequip

Riesgo de generar atenciones inoportunas

a pacientes del Sistema de EPS por no
conocer el procedimiento de referencias o
carecer de los instrumentos necesarios
para efectuar el procedimiento.

Total general

2006-2007

Lima

Piura

Ucayali

Total
general

26

20

82

26

20

82

Junin La Libertad Lambay

REPORTE DE NC EN LA GESTIN DE CARTAS DE CARTAS DE GARANTIA EN ENTIDADES VINCULADAS

2006-2007

NO CONFORMIDAD

Ancash

Junin

Lima

Piura

Riesgo de generar atenciones inoportunas a

pacientes del Sistema de EPS por demoras en
la emisin de cartas de garanta.

Total
general
15

Total general

15

No Conformidad

Departamento
Lima
Piura
Ancash
La Libertad
Lambayeque
Arequipa
Ica
San Martn
Ucayali
Cajamarca
Loreto
Tacna
Total general

Existe deficiencias en la gestin de reclamos

por parte de la Entidad Vinculada.
No superada

Superada

Total
general

9
19
5
5
5
1
3
3
3
1

24
13
9
9
8
7
4
2
2
1
2
2
83

33
32
14
14
13
8
7
5
5
2
2
2
137

54

%
Supera
73%
41%
64%
64%
62%
88%
57%
40%
40%
50%
100%
100%
61%

No Conformidad:

Departamento
Lima
Piura
Ancash
Arequipa
Lambayeque
La Libertad
Ica
San Martn
Ucayali
Cajamarca
Tacna
Loreto
Total general

Riesgo de generar atenciones inoportunas a

pacientes del Sistema de EPS por no conocer el
procedimiento de referencias o carecer de los
instrumentos necesarios para efectuar el
procedimiento.

No superada

Superada

8
7
3
2
4
3
1
1
2

16
5
5
6
4
4
2
2
1
2
0
1
48

2
33

Total general % Supera

24
12
8
8
8
7
3
3
3
2
2
1
81

67%
42%
63%
75%
50%
57%
67%
67%
33%
100%
0%
100%
59%

No
conformidades:
Departamento
Piura
La Libertad
Lambayeque
Lima
Arequipa
Ancash
Ica
Ucayali
Tacna
Total general

Centrados en el Paciente
No superada

Superada

Total general

% Supera

7
5
6
3
1
1
1
1
1
26

4
4
2
5
3
2
2
2
1
25

11
9
8
8
4
3
3
3
2
51

36%
44%
25%
63%
75%
67%
67%
67%
50%
49%
Total
general
32

63%

Deficiencias en manejo de la informacin sobre planes de salud.

18%

No se encuentra sustento de la aceptacin informada del paciente a ser

sometido a los procedimientos prescritos.

14%

Falta de claridad y transparencia en el cobro de copagos en farmacia.

4%

Riesgo de generar atenciones inoportunas a pacientes del Sistema

2%

Total general

51

100%

Nombre de No Conformidades Centrados en el Paciente

No disponibilidad de horarios de atencin por especialidades.

RESULTADOS DE LA EVALUACIN DE LA GESTIN

CLINICA
1. No se realizan actividades de auditoria medica de calidad
prestacional.
2. Su orientacin es hacia la auditoria de costos.
3. No existe procedimientos estandarizados para efectuar una
auditoria de caso
4. La historia clnica en ocasiones no est en un expediente
nico ni
dispone de registros completos y
legibles
refrendados por sello y firma del mdico tratante para realizar
una adecuada auditoria mdica.

5. No han implementado un proceso de gestin de reclamos

(responsables, procedimientos, instrumentos, registro y
anlisis de la informacin para implementar acciones de
mejora, etc).
6. Las EPS no informan a EV sobre el proceso de atencin del
nuevo reglamento de atencin de reclamos.
7. Las EPS No retroalimentan a las EEVV sobre los resultados
de sus reclamos, ni reporta la totalidad de los reclamos
presentados.
8. Inobservancia a las normas generales del
(Emergencias, Referencias, Convenios y otros) (*)

Sector

(*) Inobservancia de la normativa y su impacto en

los reclamos
1. Ley de emergencia - Obligacin de atender la emergencia,
publicacin de definicin de emergencia, calificacin de la
emergencia por parte de medico tratante.
2. Sistemas de referencias-Derecho del asegurado de acceder a
EsSalud cuando su cobertura excede el plan de salud.
3. Cumplimiento de convenio entre EV y EPS Condiciones y
limitaciones, acreditacin de afiliacin y coberturas - cartas de
garanta (Internamiento y Procedimientos especiales).

RECOMENDACIONES

1. Las actividades de auditoria medica deben tambin orientarse

hacia una auditoria medica que permita evaluar la calidad de
la prestacin.
2. Implementar procedimientos estandarizados para realizar las
auditorias de caso.
3. Contar con expediente nico de HC que permita realizar una
adecuada auditoria mdica.

Continua.....

RECOMENDACIONES
4. Implementar un proceso de gestin de reclamos, para
dinamizarlo y mejorar debilidades.
5. La EPS debe informan a la EV sobre la modificatoria al
reglamento de atencin de reclamos.
6. Las EPS debe retroalimentar a las EEVV sobre los resultados
de todos sus reclamos.
7. Observancia a las normas generales del sector.
8. Promocin de los deberes y obligaciones de los usuarios

GRACIAS POR SU ATENCIN