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loruro de sodio
C
Glucosa anhidra
Cloruro de potasio
Citrato de sodio dihidratado
2,6
13,5
1,5
2,9
S odio
Cloro
Glucosa anhidra
Potasio
Citrato
Osmolaridad total
75
65
75
20
10
245 mOsm/l
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La deficiencia de zinc es frecuente entre los nios de los pases en vas de desarrollo. Se ha
demostrado que el zinc juega un papel crtico en las metaloenzimas, poli-ribosomas, membrana
celular y funcin celular, de tal manera que resulta clave para el crecimiento celular y la funcin
del sistema inmune. Los alimentos ms ricos en zinc son los de origen animal: la carne, el pescado,
los mariscos, el huevo, el queso. Entre los vegetales las semillas tienen un contenido relativamente
alto, sin embargo, los fitatos presentes en muchos vegetales inhiben su absorcin y lo hacen menos
biodisponible. Aunque las frutas y las legumbres son indispensables, no son buena fuente de zinc.
Con base en estos estudios la recomendacin actual es dar zinc, 10-20 mg de zinc elemental por da,
por 10 a 14 das a todos los nios con diarrea.
Las bases del tratamiento integral de los nios con diarrea incluyen:
La evaluacin correcta del paciente
La terapia de rehidratacin oral
La hidratacin intravenosa en los casos de deshidratacin grave
Continuar la alimentacin durante la enfermedad
El empleo de antibiticos solo cuando estn indicados (disentera, clera o infecciones extraintestinales graves)
La administracin de suplementos de zinc a todos los nios con diarrea
Recomendaciones sobre el tratamiento correcto en el hogar
Recomendaciones sobre las prcticas de alimentacin y de higiene para la prevencin de la
diarrea
Definicin de diarrea:
Se define epidemiolgicamente a la diarrea como la eliminacin de tres o ms deposiciones
inusualmente lquidas o blandas en un periodo de 24 horas. Lo ms importante es la consistencia
de las heces, ms que el nmero de deposiciones. Las evacuaciones frecuentes de heces formadas
no constituyen diarrea. Los bebs alimentados exclusivamente con leche materna tienen con ms
frecuencia deposiciones lquidas o muy blandas, esto tampoco es diarrea. Las madres generalmente
saben cuando sus hijos tienen diarrea. Es ms prctico definir diarrea como el cambio de consistencia
de las deposiciones, comparado con lo que la madre considera normal, ms lquidas por ejemplo.
Tipos clnicos de enfermedades diarreicas
Diarrea aguda acuosa que dura de varias horas a varios das. El principal peligro es la
deshidratacin. Tambin ocurre prdida de peso si no se contina la alimentacin en forma
adecuada.
Diarrea aguda con sangre tambin llamada disentera: el principal peligro es el dao de la
mucosa intestinal, la sepsis y la desnutricin.
Diarrea persistente que dura catorce das o ms. El principal peligro es la desnutricin y las
infecciones extra-intestinales severas, tambin puede ocurrir la deshidratacin.
Diarrea en nios con desnutricin severa (marasmo o kwashiorkor): los principales peligros son
las infecciones sistmicas severas, deshidratacin, falla cardiaca y la deficiencia de vitaminas y
minerales.
El tratamiento de cada tipo de diarrea debe estar orientado a prevenir o tratar los principales peligros
que cada uno presenta.
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Deshidratacin
Durante la diarrea hay una prdida aumentada de agua y electrolitos: sodio, cloro, potasio y
bicarbonato en las deposiciones lquidas. El agua y los electrolitos se pierden tambin a travs de
vmito, que con frecuencia acompaa a la diarrea. La deshidratacin ocurre cuando estas prdidas
no son reemplazadas adecuadamente y se desarrolla el dficit de agua y electrolitos.
En los estadios iniciales de la deshidratacin, no hay signos o sntomas. Estos van apareciendo
cuando la deshidratacin progresa. Estos incluyen sed, inquietud o irritabilidad, disminucin de la
turgencia de la piel (signo del pliegue) y ojos hundidos.
Si se presenta deshidratacin severa, estos efectos se vuelven ms pronunciados y el paciente puede
desarrollar evidencia de choque hipovolmico, incluyendo: alteracin de la conciencia, oliguria,
extremidades fras, pulso rpido y dbil (el pulso radial puede ser indetectable), presin baja o
indetectable y cianosis perifrica. Si la rehidratacin no se inicia rpidamente, ocurre la muerte.
Asociacin entre diarrea y desnutricin
Durante la diarrea disminuye la ingesta de alimentos, disminuye la absorcin de nutrientes y
aumentan los requerimientos nutricionales, lo que en forma combinada produce prdida de peso
y estancamiento en el crecimiento: el estado nutricional del nio se deteriora y cualquier grado
de desnutricin preexistente puede empeorar. A su vez la desnutricin contribuye a que la diarrea
pueda ser ms severa y prolongada y tambin ms frecuente en los nios desnutridos. El crculo
vicioso puede ser roto si:
Se da una dieta nutritiva, apropiada para la edad, cuando el nio est bien.
Se contina dando alimentos ricos en nutrientes durante y despus de la diarrea.
Cuando se siguen estos pasos, se puede prevenir la desnutricin y el riesgo de muerte por un futuro
episodio de diarrea se reduce en forma importante.
Etiologa de las enfermedades diarreicas
El estudio de la etiologa de las enfermedades diarreicas es importante para conocer la situacin
epidemiolgica en un pas o en una regin, y en algunos casos seleccionados de difcil manejo. Sin
embargo estos estudios son complejos y costosos, y no estn al alcance de la mayor parte de los
laboratorios clnicos. An contando con las tcnicas de laboratorio ms complejas no es posible
conocer la causa de la diarrea en 20 a 40% de los casos.
En la prctica clnica la mayora de las veces, no es necesario conocer la etiologa para establecer un
tratamiento adecuado, ya que las bases del tratamiento pueden aplicarse en todos los nios con
diarrea, independientemente de la etiologa.
Se ha mostrado que mientras ms bajos son los niveles de saneamiento e higiene personal de
una poblacin, mayor es la importancia relativa de las bacterias en la etiologa de la diarrea en
comparacin con los virus. An ms, los agentes bacterianos tienden a mostrar un notable aumento
durante los meses clidos del ao en las zonas donde los cambios estacionales son marcados. En
contraste, los rotavirus y otros virus generalmente manifiestan su incidencia mayor en la estacin
ms fra del ao.
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El siguiente cuadro muestra los principales agentes causantes de diarrea aguda en lactantes y nios:
AGENTE
INCIDENCIA
COMENTARIOS
VIRUS
Es responsable de 15 a 25% de los
episodios de diarrea en los nios de 6 a
24 meses de edad que consultan, y cerca
del 50% de los nios hospitalizados por
diarrea, pero nicamente del 5 a 10%
de los casos en este grupo de edad en
la comunidad. Distribucin mundial, se
trasmite por va fecal-oral y posiblemente
por gotas a travs del aire. Mayor incidencia
en las temporadas fras y secas
Escherichia Coli
E coli (ETCE)
enterotoxignica
E coli (EC-AL)
con adherencia
localizada
E coli (EC-AD)
con adherencia
difusa
E coli (ECEI)
enteroinvasiva
Rotavirus
BACTERIAS
E coli (ECEH)
Enterohemorrgica
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AGENTE
INCIDENCIA
COMENTARIOS
Shigella
Campylobacter
jejuni
Vibrio cholerae
01 y 0139
Salmonella
(no tifoidea)
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AGENTE
INCIDENCIA
COMENTARIOS
PROTOZOARIOS
Giardia duodenalis
Entamoeba
hystoltica
Cryptosporidium
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PREGUNTAR:
Cunto tiempo hace?
Hay sangre en las heces?
Tiene vmito?
Cuntos vmitos ha tenido en las
ltimas cuatro horas?
Cuntas deposiciones ha tenido
en las ltimas 24 horas? Cuntas
en la ltimas cuatro horas?
Qu alimentos ha recibido el
nio?
Qu lquidos ha recibido?
Ha recibido algn medicamento?
OBSERVAR Y EXPLORAR:
Determinar el estado general del nio: Est
alerta; intranquilo o irritable; letrgico o
inconsciente?
Los ojos estn normales o hundidos.
Cuando se le ofrece agua o solucin de
SRO para beber, la toma normalmente o
la rechaza; la toma con avidez o es incapaz
de beber debido al estado de letargia o de
coma?
La turgencia cutnea: Se recupera el
pliegue cutneo de inmediato, lentamente o
muy lentamente (ms de dos segundos)?
CLASIFICAR
Si la madre responde que S, o si ya haba explicado que la diarrea era el motivo de consulta, escriba
su respuesta. Luego evale al nio para ver si hay signos de deshidratacin, diarrea persistente o
disentera.
yy Desde hace cunto tiempo?
La diarrea que dura 14 das o ms es diarrea persistente. D tiempo a la madre para que
conteste la pregunta. Tal vez se demore un poco de tiempo en recordar el nmero exacto de
das.
yy Hay sangre en las heces?
Pregunte a la madre si ha visto sangre en las heces en algn momento durante este episodio
de diarrea, averige si ha visto sangre en las ltimas 48 horas.
yy Tiene vmito? Cuntas veces ha vomitado en las ltimas cuatro horas?
Es usual que los nios tengan diarrea acompaada de vmito, a veces el vmito es muy
frecuente y hace difcil el proceso de hidratacin. Si el nio ha vomitado ms de cuatro veces
en cuatro horas, se considera vmito persistente.
yy Cuntas deposiciones ha presentado en las ltimas veinticuatro horas? Cuntas en las
ltimas cuatro horas?
Tambin es importante conocer la magnitud de la diarrea. Si un nio ha tenido ms de diez
deposiciones en veinticuatro horas o ms de cuatro en cuatro horas, se considera que tiene
diarrea de alto gasto.
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Un nio presenta el signo de inquieto o irritable si est en este estado todo el tiempo o cada
vez que lo tocan o mueven. Si est tranquilo cuando est tomando el pecho pero vuelve a
estar inquieto o irritable cuando deja de mamar, presenta el signo intranquilo o irritable.
Muchos nios se molestan por el slo hecho de estar en el servicio de salud. Por lo comn es
posible consolar y calmar, en cuyo caso el signo no est presente.
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EJERCICIO
1. Observe las fotografas 1 y 2. Lea la explicacin
correspondiente a cada una.
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2. Estudie las fotografas de la 3 a la 7 inclusive. Luego escriba las respuestas a estas preguntas:
Fotografa 3: observe los ojos del
nio. Estn hundidos?
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DIARREA CON
DESHIDRATACIN
GRAVE
DIARREA CON
ALGN GRADO DE
DESHIDRATACIN
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DIARREA CON
ALTO RIESGO DE
DESHIDRATACIN
Clasifique la deshidratacin como DESHIDRATACIN GRAVE si el nio ha tenido dos de los signos
siguientes: est letrgico o inconsciente, ojos hundidos, no puede beber o bebe mal y signo de
pliegue cutneo muy lento. Recuerde que si el nio tiene desnutricin grave podra utilizar el
llenado capilar lento para estar ms seguro del estado de hidratacin.
El tratamiento que se prefiere para los nios con DESHIDRATACIN GRAVE es la rehidratacin
rpida por va intravenosa, siguiendo el PLAN C. Cuando sea posible se ingresar al nio en un
hospital. Este nio tiene un dficit hdrico mayor del 10% del peso corporal, es decir, ms de 100 ml/
kg en menores de dos aos. Ms adelante aprender todo sobre el PLAN C. Pero si el nio tiene otra
clasificacin grave diferente a la de DIARREA CON DESHIDRATACIN GRAVE, refiralo urgentemente y
no demore su referencia por hidratar completamente, siga todas las recomendaciones de referencia
y transporte REFIERA.
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Si el nio presenta dos de los signos siguientes: inquieto o irritable, bebe vidamente con sed, ojos
hundidos y pliegue cutneo lento (<dos segundos) se clasifica como DIARREA CON ALGN GRADO
DE DESHIDRATACIN.
Los nios con DIARREA CON ALGN GRADO DE DESHIDRATACIN tienen un dficit de lquido
entre el cinco al 10% del peso corporal, es decir de 50 a 100 ml/kg y deben recibir un tratamiento
de rehidratacin oral en un establecimiento de salud siguiendo el PLAN B, segn se describe ms
adelante. En estos casos tambin se debe administrar suplemento de zinc como se describir.
DIARREA CON ALTO RIESGO DE DESHIDRATACIN
Si el nio no tiene signos suficientes para clasificarlo como con algn grado de deshidratacin, pero
tiene vmito persistente, diarrea de alto gasto, o segn refiere la madre el nio no quiere recibir
lquidos o alimentos, se clasifica como DIARREA CON ALTO RIESGO DE DESHIDRATACIN.
En este caso es preferible dejarlo unas horas en la institucin e iniciar el Plan A SUPERVISADO. Se
observar la tolerancia a la va oral, el vmito y el gasto fecal. Si el nio se recupera, recibe lquidos
y alimentos y el gasto fecal no es alto, se puede enviar a la casa con instrucciones. Si contina con
vmito persistente o diarrea de alto gasto, es preferible remitirlo y hospitalizarlo.
DIARREA SIN DESHIDRATACIN
Los nios que no tuvieron criterios para clasificarse como DIARREA CON DESHIDRATACIN
GRAVE O DIARREA CON ALGN GRADO DE DESHIDRATACIN O DIARREA CON ALTO RIESGO DE
DESHIDRATACIN, se clasifican como DIARREA SIN DESHIDRATACIN.
El nio tiene un dficit de lquidos menor al 5%, es decir menos de 50 ml/kg en menores de dos
aos y necesita seguir el PLAN A para ser tratado en el hogar. El PLAN A incluye cinco reglas:
Primera regla: dar ms lquido de lo habitual para prevenir la deshidratacin
Segunda regla: Seguir dando alimentos al nio para prevenir la desnutricin
Tercera regla: Administrar suplemento de zinc al nio todos los das por 10 a 14 das
Cuarta regla: Ensear a la madre los signos de alarma para consultar de inmediato
Quinta regla: Ensear medidas preventivas
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DIARREA
PERSISTENTE
GRAVE
DIARREA
PERSISTENTE
Un nio que presenta un cuadro de diarrea por 14 das o ms y adems se encuentra deshidratado o
tiene una edad menor a seis meses se clasifica como DIARREA PERSISTENTE GRAVE.
El objetivo del tratamiento del nio con DIARREA PERSISTENTE GRAVE es recuperar el estado
nutricional y la funcin intestinal normal y consiste en dar lquidos apropiados para manejar la
deshidratacin, alimentacin nutritiva que no empeore la diarrea, suplementos vitamnicos y
minerales, incluyendo el zinc por 10 a 14 das. El manejo hospitalario se debe realizar hasta que la
enfermedad se estabilice, disminuya la diarrea y se corrijan los signos de deshidratacin y se logre
ingesta de alimentos y lquidos orales manteniendo la adecuada hidratacin.
DIARREA PERSISTENTE
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DISENTERA
ar un antibitico apropiado
D
Administrar zinc
Tratar la deshidratacin segn el plan indicado
Hacer consulta de seguimiento dos das despus
Ensear a la madre signos de alarma para regresar de
inmediato si empeora
Ensear medidas preventivas especficas
DISENTERA
Clasifique al nio con diarrea y sangre macroscpica en las heces como DISENTERA. Considere
positivo este signo si ha presentado sangre en las ltimas 48 horas.
Todos los nios con DISENTERA requieren lquidos para manejar y prevenir la deshidratacin y se
deben alimentar de forma adecuada para evitar la desnutricin. Adems deben recibir tratamiento
antibitico adecuado para la Shigella sp. La disentera producida por Shigella sp usualmente se
acompaa de fiebre alta, las deposiciones inicialmente son acuosas pero se vuelven mucosas,
sanguinolentas y de aspecto purulento.
Otras bacterias como la Salmonella no typhi, o Campylobacter jejuni pueden producir diarreas
acuosas con pintas de sangre y otras como el E. coli entero-hemorrgico pueden producir diarreas
con mucha sangre, casi como una enterorragia.
La amebiasis como causa de diarrea con sangre es muy poco frecuente en los nios, produce menos
de 3% de los episodios.
Considerando que la disentera ocasionada por Shigella sp puede producir complicaciones y que su
curso mejora con el uso de antimicrobianos, la OMS recomienda tratar todos los nios con diarrea
con sangre, con un antibitico que sea adecuado para Shigella sp.
La evaluacin del nio con disentera debe incluir una adecuada historia clnica y examen fsico con
palpacin abdominal para descartar la posibilidad de una invaginacin intestinal.
Adems del tratamiento antibitico debe recibir suplementacin con zinc y la madre debe
comprender los signos de alarma para regresar de inmediato al servicio de salud. Se debe hacer
control a los dos das para evaluar evolucin.
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EJERCICIO
CASO: CARLOS
Carlos tiene 10 meses de edad, vive en Beln. Boyac. Es trado
a la consulta por su abuelita Mara, porque tiene diarrea hace
15 das. Inicialmente las deposiciones comenzaron a ser blandas y ms frecuentes de lo habitual,
pero hoy empeor y las deposiciones son completamente lquidas, ha vomitado tres veces, se queja
a ratos como si tuviera dolor; ella cambi la dieta del beb y comenz a darle slo caldos y jugo
de guayaba, adems le suspendi la frmula que le daba, no recibe leche materna desde los cinco
meses, porque la madre trabaja.
Carlos no presenta signos generales de peligro, no tiene tos ni dificultad para respirar. El personal
de salud evala la diarrea de Carlos. Pregunta si hay sangre en las heces, la abuela contesta que no,
pero que las deposiciones son verdes y huelen muy mal, como si estuviera con infeccin. Voy a ver
ahora si hay signos de deshidratacin, le dice el mdico. El nio no est anormalmente somnoliento,
tampoco est inquieto, ni irritable, tiene los ojos hundidos y bebe con sed intensa cuando se le ofrece
agua. Al plegar la piel del abdomen sta vuelve a su lugar inmediatamente. Adems a la palpacin
est blando y distendido, sin dolor, no hay signos de irritacin peritoneal y no se encuentran masas.
Escriba los signos de Carlos en la historia clnica y clasifquelo.
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CASO: LUIS
Claudia trajo a su hijo Luis de siete meses de edad porque est con diarrea y fiebre hace tres das,
inicialmente slo cuatro a cinco deposiciones lquidas por da. Est comiendo muy bien y ha recibido
remedios caseros que le recomend su madre. Esta es la consulta inicial por este problema, Claudia
y su familia viven en Tumaco. Hoy consulta porque anoche Luis vomit dos veces y desde que
se levant hace tres horas lleva siete episodios de vmito y cinco deposiciones que no son muy
abundantes, pero tiene moco y pintas rojas como si fuera sangre. Adems lo observa completamente
plido y decado. En la historia se anotaron los siguientes datos: Peso 7,5 kg, Talla 68 cm, T: 37.5C. El
mdico pregunta a la madre si Luis ha sufrido de alguna enfermedad antes, la madre dice que s,
que tiene cuadros de tos todos los meses, que han sido manejados con inhaladores, pero nunca han
requerido hospitalizacin. Cuando el mdico observa a Luis, encuentra los siguientes signos:
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