e2

Medicina complementaria,
alternativa e integradora

GENERALIDADES
La medicina, que alguna vez fue el territorio de mdicos generales solitarios y sus enfermeras asistentes, ahora alberga en su seno especialistas
y profesionistas con nexos, como los especializados en radiologa y
radioterapia, citlogos, enfermeras practicantes, trabajadoras sociales
en psiquiatra, higienistas dentales y otros muchos ms que han acumulado, gracias a sus esfuerzos y capacidades no vistas para ampliar la vida
y conservar su buena calidad. La evolucin comentada del sistema de
atencin de la salud se ha logrado en parte gracias a la empresa formidable que representa la observacin crtica y las investigaciones formales
que descarta algunas prcticas aceptadas y estimula la aparicin de otras
nuevas. Basta revisar las ediciones anteriores de este libro para comprender la amplitud y la magnitud de dichos cambios.
Otros factores tambin han intervenido en las transformaciones que
trajo la evolucin en la medicina. En Estados Unidos, su sistema de
atencin de la salud siempre fue plural e incluy innumerables prcticas
fuera de lo que se considera la medicina principal occidental o cientfica.
Lo que el gran pblico espera de los sistemas de atencin de la salud y de
la naturaleza de los mismos ha sido modificado por el acceso sin precedentes a fuentes de informacin, bienes y servicios; los ingresos que
pueden asignarse para su adquisicin y una maraa laberntica de normas y leyes que lejos de ser perfectas, limitan y constrien la prctica
mdica por una parte y facilitan la mayor pluralidad de la atencin clnica por la otra. La migracin y los cambios demogrficos similares han
generado comunidades diversas que valoran sus propias tradiciones en
materia de salud y medicina. Entre las manifestaciones de dichos cambios en la asistencia mdica y de salud est la aparicin de lo que se ha
llamado medicina alternativa y complementaria (o heterodoxa) y la llamada medicina integradora (o integral u holstica).
DEFINICIONES
La expresin medicina alternativa y complementaria (CAM, complementary and alternative medicine) busca definir un grupo de sistemas y
prcticas mdicos y de atencin de la salud heterogneos, as como productos que no son considerados parte de la medicina corriente o aloptica o cuyos orgenes histricos los sitan fuera de la medicina cientfica
de occidente. Muchas de las prcticas se utilizan junto con los tratamientos corrientes, razn por la cual han sido denominadas complementarias para diferenciarlas de las prcticas alternativas o heterodoxas
que se utilizan en vez de las medidas estndar u ordinarias. El empleo de
complementos de la alimentacin (suplementos) y prcticas psicosomticas, como la hipnosis y la atencin por parte de un curandero,
todos caen dentro del territorio de la CAM. A pesar de que algunas de
estas prcticas las realiza una persona dedicada a las tareas de medicina
heterodoxa, como quiroprcticos, acupunturistas y naturopticos, gran
parte de la CAM se lleva a cabo como medio de autoatencin y no
entran en el presupuesto monetario corriente. La CAM no incluye prcticas que no han sido trasladadas totalmente del laboratorio a la clnica
o aquellas que han sido estudiadas con todo detalle y desechadas, pero
que an tienen algn atractivo para las grandes masas. Ms bien la CAM
engloba prcticas con persistencia y vitalidad sorprendentes y, de ellas,
se dice que cuentan al menos como base de pruebas cientficas. Hace
algunos aos tambin fue posible definir la CAM como un conjunto de
prcticas que no se enseaban ampliamente en escuelas de medicina y

PATRONES DE USO
La primera gran encuesta sobre el uso de CAM llevada a cabo por Eisenberg et al. en 1993 caus entre la comunidad mdica sorpresa por sus
datos al demostrar que >30% de los estadounidenses utilizaba modalidades de la CAM. Desde esa fecha, innumerables estudios han ampliado
las conclusiones. Ms adelante, la National Health Interview Survey
(NHIS), una gran encuesta estadounidense realizada por el National
Center for Health Statistics, componente de los Centers for Disease Control and Prevention, se ha ocupado del uso de CAM y sus resultados han
confirmado en gran medida los anteriores. La NHIS es una encuesta
efectuada en el mbito domiciliario (familiar) de los tipos de prcticas
mdicas o de salud en la poblacin civil; usa mtodos para obtener una
muestra representativa a escala nacional y que tenga tamao suficiente
para permitir estimaciones vlidas en cuanto a algunos subgrupos. En
las encuestas de 2002 y 2007, de nuevo, se incluy un conjunto de preguntas que buscaba averiguar el uso de CAM. Se obtuvo informacin de
31 000 adultos en 2002 y de 23 300 adultos y 9 400 nios en 2007. En las
dos encuestas, en promedio, 40% de los adultos utilizaba alguna forma
de CAM. En el estudio de 2007, 38% de los adultos y 12% de los nios
haban utilizado una o ms modalidades y, entre ellas, las ms frecuentes eran complementos alimenticios que no eran vitaminas ni minerales,
tcnicas de relajacin y de meditacin, tcnicas quiroprcticas y masajes. Ms de 1% seal haber sido objeto de acupuntura. Los estadounidenses tienen la voluntad de pagar dichos servicios y, en la encuesta de
2007 de CAM, los gastos fuera de presupuesto secundario constituyeron
34 000 millones de dlares, lo cual represent 1.5% de los gastos totales
de cuidados de la salud y de tipo mdico y 11% de los costos secundarios
o de poca monta.
El atractivo que ejercen las estrategias de CAM sin corroboracin
cientfica sigue causando sorpresa a muchos mdicos. Innumerables factores contribuyen a tal situacin. Algunos pacientes solicitan los servicios de los especialistas en CAM porque brindan optimismo o una mayor
atencin personal. En el caso de otras, las estrategias alternativas o heterodoxas reflejan un enfoque de autoayuda para la salud y el bienestar o
satisfacen la bsqueda de otros mtodos naturales o con menor penetracin corporal, dado que se cree que los complementos alimenticios y
otros productos naturales, con razn o sin ella, de manera inherente son
ms sanos e inocuos que los sintticos. En las encuestas de la NHIS, los
trastornos de la salud que con mayor frecuencia citan las personas que
utilizaron CAM incluyeron la correccin de sntomas que casi no haban
sido eliminados por las medidas de cuidados de la salud corrientes, en
particular la dorsalgia y otras molestias musculoesquelticas dolorosas.

Medicina complementaria, alternativa e integradora

Josephine P. Briggs
Stephen E. Straus

que no justificaban una paga, definicin que se ha desechado porque en

algunos pases un nmero cada vez mayor de estudiantes de medicina
busca y recibe enseanza de la CAM, y algunas prcticas en este terreno
han sido pagadas por terceros. La definicin de las prcticas de la CAM
comn se incluye en el cuadro e2-1.
En el ltimo decenio, ha comenzado a incorporarse el trmino medicina integradora (holstica o integral) y denota un estilo de prctica asistencial que concede mxima importancia al enfoque holstico en la
asistencia y se orienta a estrategias preventivas para comprobar la salud
y el empleo parco de recursos tecnolgicos. Los mdicos partidarios de
esta estrategia casi siempre incluyen prcticas elegidas dentro de este
terreno, en particular las llamadas psicosomticas y los alimentos complementarios, en la atencin que brindan a sus pacientes y algunos
cuentan con medios establecidos que incluyen especialistas en CAM.
Tal estrategia parece ser atractiva para muchos pacientes, pero la debilidad de las bases cientficas de algunas de sus intervenciones sigue despertando preocupacin y generando controversias enconadas.

CAPTULO e2

CA P T U L O

CAMPO DE LA PRCTICA Y FORMA DE ACREDITACIN

En Estados Unidos, estn sujetos a exigencia de titulacin (obtencin de
licencia) y algn tipo de acreditacin acadmica seis campos dentro de la
prctica de la CAM que son la manipulacin osteoptica, la quiroprctica,
la acupuntura y la medicina asitica tradicional, los masajes teraputicos, la
naturopata y la homeopata. En ningn estado se expiden licencias para

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2-1

CUADRO e2-1 Terminologa de prcticas mdicas complementarias y alternativas

PARTE 1

Prcticas psicosomticas y por manipulacin

Introduccin a la medicina clnica

Acupuntura y acupresin

Grupo de mtodos en que son estimulados puntos anatmicos precisos, componente de alguna de las grandes tradiciones
mdicas de Asia. Su aplicacin frecuente incluye la insercin y la manipulacin de finas agujas metlicas

Tcnica de Alexander

Tratamiento cintico que usa la orientacin y la enseanza para mejorar la postura, el movimiento y el uso eficaz de
msculos para mejorar las funciones corporales totales

Imgenes guiadas

Comprende el uso de tcnicas de relajacin a la cual sigue la visualizacin de imgenes tranquilas y placenteras para
desencadenar otras especficas que modifiquen la funcin neurolgica o los estados fisiolgicos

Hipnosis

Induccin de un estado alterado de conciencia que se caracteriza por una mayor reactividad a sugestiones

Masajes

Procedimientos manuales que manipulan msculos y tejidos conjuntivos para estimular la relajacin de ellos, su curacin
y obtener una sensacin de bienestar

Meditacin

Prctica basada en gran medida en tradiciones espirituales de Oriente, cuya finalidad es centrarse o controlar la tensin
y as tener mayor percepcin del momento presente o una buena disposicin de nimo

Reflexologa

Estimulacin manual de puntos en las manos o pies que, segn se piensa, modifica la funcin de diversos rganos

Rodamiento e integracin estructural Procedimiento manual que busca realinear el cuerpo por manipulacin de aponeurosis de partes profundas
Manipulacin de la columna vertebral

Tcnicas manuales de diverso tipo que utilizan los quiroprcticos y los ostepatas para ajustar la columna vertebral y as
modificar la funcin neuromuscular y otros resultados en la salud

Tai chi

Prctica psicosomtica nacida en China que incluye movimientos suaves y lentos, descrita algunas veces como
la meditacin mvil

Tacto teraputico

Versin secular de la imposicin de manos descrita como meditacin curativa

Yoga

Prctica de ejercicios que naci originalmente en el oriente de la India, la cual combina ejercicios de respiracin, posturas
fsicas y meditacin

Sistemas mdicos tradicionales

Medicina ayurvdica

Principal sistema de medicina tradicional del oriente de la India que incluye meditacin, dieta, ejercicio, productos
vegetales y regmenes de eliminacin (como emticos y laxantes)

Curanderismo

Tradicin espiritual frecuente en comunidades de Latinoamrica que utiliza limpias, rituales, productos vegetales
(hierbas) y hechizos

Medicina nativa norteamericana

Sistemas tradicionales que incorporan cnticos, ceremonias de sanacin con chamanes, hierbas, imposicin de manos y
sahumerios (limpias rituales con humo de plantas sagradas)

Medicina Siddha

Sistema mdico del oriente de la India (prevalente entre los tamiles)

Medicina tibetana

Sistema mdico que utiliza el diagnstico por estudio del pulso y la orina; entre sus elementos estn el uso de hierbas,
dietas y masaje

Medicina china tradicional

Sistema mdico que utiliza acupuntura, mezclas de herbolaria, masaje, ejercicios y dieta

Medicina unani

Sistema mdico del oriente de la India que proviene de la medicina persa y que practica sobre todo la comunidad
musulmana; se le llama tambin hikmat

Sistemas mdicos modernos

Medicina antroposfica

Sistema espiritual de medicina que incorpora productos botnicos, homeopata, dietas y tratamiento cintico llamado
euritmia

Quiroprctica

Los mtodos en este terreno incluyen el ajuste de la columna vertebral y las articulaciones para aliviar el dolor y mejorar
el estado general de salud; se usa ms bien para tratar trastornos del dorso, molestias musculoesquelticas y cefaleas

Homeopata

Sistema mdico nacido en Alemania que se basa en la idea central de una teora de que lo semejante cura lo semejante,
es decir, que se obtendr curacin con compuestos que causan algunos sndromes, pero cuando se administran en
soluciones notablemente diluidas

Naturopata

Disciplina clnica que sustenta enfoque holstico para el paciente, uso de productos herbales, dieta y ejercicios. En Estados
Unidos, quienes la practican deben obtener grados de mdicos en naturopata

Osteopata

Disciplina clnica incorporada a la medicina cientfica que insisti histricamente en tcnicas de manipulacin de la columna vertebral para aliviar el dolor, restaurar la funcin e inducir la salud de forma global

practicar modalidades psicosomticas (como la meditacin o el yoga) y el

aprendizaje en ese terreno no tiene acreditacin a escala nacional.
Medicina osteoptica
La medicina con esta denominacin, fundada en 1892 dentro del centro
poltico de Estados Unidos por el mdico Andrew Taylor Still, se bas
originalmente en la idea de que la manipulacin de las partes blandas y
el hueso corregiran muy diversas enfermedades del aparato locomotor
y de otros rganos. En los 100 aos siguientes, la osteopata evolucion
poco a poco hasta integrarse en lo que constituye la medicina alpata.

2-2

Hoy da la enseanza, la prctica profesional, la eficiencia exigida en la

autorizacin para ejercer, as como el pago que se hace a los mdicos
ostepatas prcticamente son idnticos a los que caracterizan a los alpatas y la carrera de medicina osteoptica se realiza en cuatro aos, en
una institucin, a la que sigue la preparacin en especialidades y subespecialidades y la autorizacin y certificacin por organizaciones, como
el American Board of Internal Medicine. Algunos mdicos ostepatas
siguen practicando la manipulacin de la columna vertebral bsicamente como una forma de tratar las molestias musculoesquelticas especficas.

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Quiropraxia

Masaje teraputico
Con base en muchos siglos de conocimientos empricos, ~80 de las
escuelas en Estados Unidos ensean a los estudiantes muy diversas
manipulaciones de partes blandas que constituyen el masaje. En ese
pas, 31 estados y el distrito de Columbia han autorizado a los graduados
a practicar masaje teraputico.
Naturopata
En Estados Unidos, 15 estados han autorizado a personas que practican
la naturopata, disciplina que surgi en el centro de Europa a finales del
siglo xviii. El hecho de que los tratamientos habituales casi siempre
eran ineficaces o a veces incluso dainos, estimul la bsqueda de mtodos ms seguros y ms naturales, entre otros, la naturopata. El concepto en que se basa dicha disciplina es que el organismo cuenta con
mecanismos poderosos para curar por s solo y que se puede beneficiar
de la intervencin de personas con conocimientos apropiados. En Estados Unidos, unos 1 400 mdicos naturopticos han completado un ciclo
de cuatro aos en ciencias bsicas y clnicas y han obtenido autorizacin
para tratar a una poblacin de predominancia extrahospitalaria. Aqullos se encargan de practicar mtodos y administrar frmacos corrientes
y heterodoxos y, en tal tarea, predomina el empleo de dosis parcas de
frmacos, productos fitoteraputicos, dietas especiales y ejercicios.
Homeopata
A finales del siglo xviii tambin surgi la homeopata, otra disciplina
que en gran parte constituy una reaccin a la toxicidad inherente de
muchos de los productos alopticos en ese entonces. Su creador fue
Samuel Hahnemann, mdico alemn, quien plante que las sustancias
que originaban efectos adversos particulares en una persona sana
podran utilizarse para combatir o evitar los mismos sntomas en un
sujeto enfermo si se administraban en cantidades minsculas; tal criterio se conoci como la doctrina de los semejantes. Por ejemplo, el contacto con el zumaque (Rhus toxicodendron) que en algunas personas
sensibles hace que se produzca prurito con ampollas. Para la homeopata es vlida la administracin de extractos muy diluidos de zumaque
con el propsito de tratar otros exantemas pruriginosos o ampollosos,
como la varicela. Durante los comienzos del siglo xix, la homeopata
recin nacida utiliz pruebas a ciegas en voluntarios y anticip el uso
amplio de estudios en que los testigos reciban placebo para probar los
materiales que tenan la mayor capacidad de inducir o aliviar sntomas.
A finales del siglo mencionado, se haba difundido ampliamente en la
medicina estadounidense y, de hecho, facilit la creacin de tcnicas y

Medicina complementaria, alternativa e integradora

Acupuntura y medicina asitica tradicional

La acupuntura, componente venerable de la medicina china tradicional,
desde decenios recientes surgi como una disciplina clnica por s sola. Ms
de 3 000 mdicos estadounidenses recibieron enseanza a nivel de posgrado que les permita practicar acupuntura en ms de 40 estados y en el distrito de Columbia. Ms de 4 000 personas que no eran mdicos recibieron
una preparacin mucho ms extensa que culmin en la autorizacin para
practicar de forma independiente o bajo la supervisin de un mdico.

REGULACIN DE COMPLEMENTOS ALIMENTICIOS

En general, los productos medicinales de origen vegetal (de herbolaria) y
los complementos alimenticios, en Estados Unidos, gozan de un estado
normativo peculiar en el cual el pblico tiene libertad absoluta para elegir lo que le conviene, pero tambin poseen muchos inconvenientes no
deseados. La fitoterapia que constituye un elemento de los mtodos de
curacin tradicionales, supuestamente tena un carcter inocuo mucho
antes de que se impusieran las normas farmacolgicas por parte de la
Food and Drug Administration (FDA). En 1994, el congreso estadounidense, aprob la llamada Dietary Supplements Health and Education Act
(DSHEA), que permite la venta de los complementos alimenticios sin
necesidad de prescripcin, pero sin las exigencias impuestas a los fabricantes de frmacos que se adquieren con prescripcin o de manera
corriente sin ella, que comprueban que sus productos son inocuos y eficaces antes de venderlos. Los complementos mencionados pueden ser
eliminados del mercado por la FDA slo si se comprueba que son peligrosos. Quienes elaboran y distribuyen este tipo de alimentos no pueden
afirmar que impidan o curen enfermedad alguna. Sin embargo, tienen la
posibilidad de afirmar que conservan la estructura y funcin normales
de aparatos y sistemas corporales. Por ejemplo, si no se puede afirmar
que un producto cure la artritis, s se puede sealar que conserva la
salud normal de las articulaciones. Los compuestos homeopticos antes
de las normas de la FDA sobre frmacos se vendan sin exigencias de que
fueran eficaces. Se piensa ampliamente que las sustancias homeopticas
son inocuas porque vienen en grandes diluciones, pero en Estados Unidos se retir una de ellas, una marca comercial de una nebulizacin
nasal, al observarse que generaba anosmia, quiz por su gran contenido
de cinc. Los productos homeopticos y otros de la CAM, as como sus
prcticas, conllevan un riesgo muy importante de que las personas los
utilizarn en vez de las modalidades comunes que son eficaces.
Bajo los esquemas normativos actuales, los miembros del pblico tienen libertad absoluta para determinar lo que mejor conviene a sus intereses, incluso si tales decisiones los alejan de tratamientos eficaces; sin
embargo, en los tribunales han dictaminado que los padres no tienen el
derecho pleno de interrumpir el tratamiento a sus hijos en casos de
enfermedades que pueden ser letales. Los investigadores tienen una
obligacin tica amplia de no interrumpir tratamientos probados contra
enfermedades graves, en aras de someter a pruebas los no probados.

CAPTULO e2

En 1895, Daniel David Palmer fund en Missouri la primera escuela de

medicina quiroprctica para ensear manipulaciones de la columna
vertebral. l pensaba que las subluxaciones o incluso las luxaciones
de vrtebras originaban trastornos al comprimir races nerviosas fundamentales. Hoy da, los quiroprcticos en Estados Unidos pasan por una
fase de aprendizaje de cinco aos en ciencias clnicas bsicas importantes. Como una situacin cada vez ms frecuente, completan otras enseanzas de posgrado en radiologa y tratamiento extrahospitalario
principalmente de alteraciones musculoesquelticas, a pesar de que
dentro de esta disciplina hay subgrupos que siguen realizando la manipulacin contra otras entidades patolgicas. Los quiroprcticos tambin
dan orientacin en nutricin, ejercicios y otras tcnicas de conservacin
de la salud. Ms de 50 000 especialistas en medicina quiroprctica han
recibido autorizacin para practicar en Estados Unidos.

vacunacin, as como desensibilizacin con alergenos que utilizan cantidades nfimas de sustancias para provocar resultados biolgicos mesurables. Sin embargo, hoy da la homeopata tiene una aceptacin menor
en Estados Unidos que en otros pases. En el Reino Unido, Alemania y
Francia y tambin en la India, aqulla comprende gran parte de las prcticas de CAM. En el presente, en Estados Unidos, slo tres de sus estados autorizan la prctica de dicha especialidad. La disminucin relativa
en su uso depende, por lo menos en parte, de la incapacidad que ha
mostrado para articular un mecanismo racional que explique por qu
los productos que se diluyen ms de 60 veces y que rebasan el nmero
de Avogadro pueden desencadenar efectos biolgicos. Sin embargo, es
fcil obtener sus frmacos y son recomendados por mdicos naturopticos y otros profesionales autorizados y no autorizados.

SEGURIDAD
Entre los riesgos que conlleva el empleo de mtodos y productos de
CAM se encuentran lesiones causadas por la prctica, toxicidad inherente de algunas modalidades e interferencia en los tratamientos ms
habituales y acertados.
Lesiones
Las intervenciones fsicas y por manipulacin pueden daar a los
pacientes. En decenios pasados, agujas no desechables de acupuntura
transmitieron infecciones por virus de hepatitis B. Hoy da, las normas
exigen que se usen agujas desechables. El masaje demasiado intenso
daa algunos tejidos y partes blandas. La manipulacin en la columna
con lesiones no detectadas en ellas se ha vinculado con dao de la
mdula espinal y la manipulacin cervical a veces ocasion apopleja,
aunque son hechos ocasionales e infrecuentes.

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2-3

PARTE 1
Introduccin a la medicina clnica

Toxicidad inherente
El gran pblico puede creer que lo natural equivale a lo seguro e inocuo pero hay muchsimos datos de que los productos naturales pueden
ser txicos. La identificacin equivocada de los hongos medicinales
puede ocasionar insuficiencia heptica. La contaminacin de los complementos de triptfano origin el llamado sndrome de eosinofiliamialgia. Productos de herbolaria que contenan especies particulares de
Aristolochia tuvieron vinculaciones con cnceres del aparato genitourinario. En 2001, extractos de kava, usados desde hace mucho por los
isleos del Pacfico por sus propiedades ansiolticas y sedantes leves, originaron cuadros de insuficiencia heptica fulminante. Se sabe que algunos productos, como el muy conocido Ginkgo biloba, prolongan el
tiempo de hemorragia y se han vinculado con hemorragia despus de
intervenciones quirrgicas. Entre los complementos alimenticios ms
controvertidos estn la llamada Ephedra sinica o ma huang, producto
utilizado en la medicina china tradicional para tratar por lapsos breves
el asma y la congestin bronquial. Se supo que la base cientfica de tal
indicacin en el caso de la efedra es que contena alcaloides, como la
efedrina en particular y la seudoefedrina. Al entrar en vigor las normas
del DSHEA, se vendan ampliamente en el comercio norteamericano los
complementos a base de efedra y las sustancias herbales con abundante
cafena, porque segn sus partidarios estimulaban el adelgazamiento y
mejoraban el rendimiento deportivo. Sealamientos de hechos adversos
de tipo letal y grave, con el uso de productos con efedra hizo que en 2004
la FDA prohibiera su venta en Estados Unidos con base en su revisin
de pruebas de los datos de su empleo.
Adulteracin
Hoy da, un tema que ha despertado gran inters, en el caso de los complementos alimenticios, es la adulteracin de los compuestos farmacolgicos activos. En este rengln se incluyen aquellos que tienen varios
ingredientes y que se expenden para perder peso, obtener masa muscular, salud sexual y rendimiento deportivo. En fecha reciente, la FDA en
Estados Unidos destac que ha habido casos de adulteracin con corticoesteroides, diurticos, estimulantes e inhibidores del tipo 5 de la fosfodiesterasa.
Interacciones entre sustancias herbales y frmacos
Los constituyentes de algunos productos naturales son txicos en tanto
que en otros casos interfieren en el metabolismo de frmacos que son
eficaces y pueden curar a las personas; dicho efecto se ilustr de una
forma absoluta con la demostracin en el ao 2000 de que el hiprico
interfiere en la biodisponibilidad del indinavir, inhibidor de la proteasa
del VIH. Estudios anteriores indicaron que se identific una interferencia similar en el metabolismo de inhibidores de la topoisomerasa, como
el irinotecn, con la ciclosporina y tambin otros frmacos. La amplitud
de la interferencia proviene de la capacidad de la hiperporina en el hiprico para aumentar la expresin del nmero de receptores de pregnano
X, un factor regulador nuclear abundantsimo que induce la expresin
de muchas enzimas oxidativas, de conjugacin y salida del hgado que
intervienen en el metabolismo de frmacos y alimentos.
Ante el gran nmero de compuestos que alteran el metabolismo de
frmacos y la cantidad importante de sustancias que reciben algunos
pacientes, quiz sea una tarea muy difcil identificar todas las interacciones posibles. El problema mejora un poco con el uso de algunos recursos de la WEB (cuadro e2-2). Es necesario prestar atencin al problema,
en particular con frmacos con un angosto ndice teraputico, como los
anticoagulantes, los anticonvulsivos, los inmunodepresores y los quimioteraputicos oncolgicos.
EVIDENCIAS EN QUE SE BASA LA MEDICINA ALTERNATIVA
Y COMPLEMENTARIA
Las prcticas alternativas han evolucionado a travs de toda una estructura epidemiolgica totalmente distinta de la biomedicina contempornea. Observaciones empricas de pacientes individuales constituyen la
base conceptual primaria por la cual reciben orientacin y pueden ser
difundidas las prcticas de la CAM. Sin embargo, en los ltimos decenios se han realizado miles de estudios sobre varias estrategias de este

2-4

CUADRO e2-2 Recursos para obtener datos de interacciones

entre complementos alimenticios y frmacos
Medscape
http://www.medscape.com/druginfo/druginterchecker?cid=med
Sitio WEB a cargo de WebMD que incluye un medio de revisin de interacciones de frmacos libres que permite tener informacin sobre las interacciones
entre dos frmacos o ms, productos de herbolaria, complementos alimenticios o los tres elementos en conjunto.
http://www.naturaldatabase.therapeuticresearch.com
Sitio WEB que aporta datos como un instrumento de revisin de interacciones
de frmacos y productos naturales y que permite identificar las que surgen
entre unos u otros, como los productos de herbolaria y los complementos de
alimentacin. El servicio se obtiene por suscripcin. Se cuenta con una versin PDA.
Natural Standard
http://www.naturalstandard.com/tools
Sitio WEB que constituye un instrumento interactivo para revisar interacciones entre frmacos, productos de herbolaria y complementos. El servicio se
obtiene por suscripcin y se cuenta con una versin PDA.

tipo que incluyen cientos de estudios con productos herbales, acupuntura y homeopata y, hasta la fecha, son muy pocos los que de manera
definitiva han probado su eficacia. Algunos factores contribuyen en esta
falta de pruebas convincentes. La mayor parte de los estudios ha tenido
graves irregularidades, como la falta de testigos apropiados, desviaciones por parte de los investigadores, muestras muy pequeas, basarse en
ndices muy subjetivos y no validados de beneficios y mtodos estadsticos inapropiados.
PROBLEMAS METODOLGICOS
Adems, diversos problemas metodolgicos restan credibilidad incluso
a los estudios de CAM mejor diseados. En general y tambin de manera particular, no se cuenta con lineamientos uniformes para la prctica,
la composicin y la calidad de los productos herbales distribuidos en
Estados Unidos son muy variables. En el caso de las prcticas de CAM,
en muchas no se puede aplicar la tcnica de anonimato (en asignacin a
ciegas o al azar). Por ejemplo, el paciente y el especialista sabran si se
ejecut manipulacin de la columna vertebral y los paradigmas de
investigacin corrientes no se utilizan para someter a prueba estas tcnicas. Los problemas en cuestin no son privativos de la CAM, porque
tambin complican los intentos de estudiar procedimientos corrientes,
como la psicoterapia y la intervencin quirrgica.
Incluso con las mejoras constantes en diseo y realizacin de estudio, aspectos de criterio y teora tambin se interponen en la va para
entender y aceptar los resultados de algunas investigaciones en CAM.
Muchos mdicos rechazan creer que hay resultados positivos de mtodos clnicos que no surgieron a travs del paradigma experimental clsico, con el cual se obtuvieron el frmaco y los agentes biolgicos: la
evolucin sistemtica desde estudios preclnicos hasta las fases seriadas
de los que se realizan en seres humanos. De mayor importancia, es difcil aceptar resultados que van contra la intuicin o que el mecanismo de
base va en contra de explicaciones racionales. Como se sugiere, un
ejemplo de tal dilema es el de los estudios de la homeopata. Algunas
investigaciones de productos homeopticos en seres humanos obtuvieron resultados positivos contra el asma, la diarrea de nios u otros
trastornos frecuentes. Dos revisiones sistemticas de estudios sobre
homeopata indicaron una impresin favorable global de los datos en
personas y se lleg a la conclusin de que los tratamientos eran ms
beneficiosos que el placebo. Sin embargo, incluso las investigaciones
mejor efectuadas y las revisiones en cuestin han recibido crticas sobre
su aspecto metodolgico. No se sabe qu tipo de evidencias obligaran a
un cambio en la balanza de ideas en cuanto a los beneficios de la homeo-

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 IMPACTO DE LAS EVIDENCIAS QUE HAN SURGIDO

A pesar de todo, las pruebas que han surgido sobre las modalidades de
CAM han tenido trascendencia en la prctica pblica. En el ltimo
decenio, los National Institutes of Health en Estados Unidos han auspiciado algunos grandes estudios con asignacin al azar en seres humanos, que incluyeron complementos alimenticios muy utilizados. De
modo particular y tambin general, las investigaciones no confirmaron
los beneficios esperados, que se obtuvieron de estudios de menor magnitud que se haban hecho antes. Se observ que ginkgo biloba no evitaba el deterioro intelectual ni la demencia senil. No se obtuvieron
beneficios netos de la glucosamina en sujetos con osteoartritis de la

The Cochrane Collaboration Complementary Medicine Reviews

Sitio de la WEB que incluye revisiones sistemticas rigurosas de intervenciones de medicina cientfica y CAM, para lo cual se vale de mtodos estandarizados. Comprende ms de 300 revisiones de tratamientos de CAM. Las
revisiones completas exigen suscripcin de instituciones o personas pero el
pblico puede contar con resmenes.
http://www.cochrane.org/reviews/en/topics/22_reviews.html
MedlinePlus All Herbs and Supplements, A-Z List
MedlinePlus Complementary and Alternative Medicine
NLM FAQ: Dietary Supplements, Complementary or Alternative Medicines
Esta biblioteca estadounidense de pginas WEB en medicina genera una base
de datos de la A a la Z sobre informacin cientfica acerca de productos de
herbolaria y complementos alimenticios; hechos bsicos sobre procedimientos de CAM y fuentes del gobierno federal respecto de la informacin de
sustancias naturales, complementos alimenticios, plantas medicinales y otras
modalidades de la CAM.
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/druginfo/herb_All.html
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/complementaryandalternative-medicine.
html
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/dietarysupplements.html
NIH National Center for Complementary and Alternative Medicine (NCCAM)
Sitio de la WEB de los National Institutes of Health NCCAM que contiene
informacin para consumidores y personal de atencin de la salud sobre
muchos aspectos de la CAM. Hojas de donde es posible obtener y guardar
informacin que incluye resmenes breves de tratamientos de CAM, usos y
peligros de los procedimientos herbales y orientacin sobre el empleo prudente de complementos alimenticios.

Medicina complementaria, alternativa e integradora

PRUEBAS CIENTFICAS Y ACEPTACIN POR PARTE DEL PBLICO

A diferencia de lo sealado, a pesar de que los problemas metodolgicos
sigan asolando los estudios de acupuntura, ha crecido la idea incluso en
centros acadmicos que esta modalidad puede ser eficaz. La aceptacin
ms reciente de tal mtodo ha sido consecuencia parcial de su prctica
muy amplia y utilizacin actual en Estados Unidos; incluso en los recintos de grandes centros mdicos, se les reconoce como un mtodo complementario para el tratamiento del dolor. A pesar que su aceptacin
proviene de algo ms que su atractivo para el gran pblico, desde mediados de 1970 se comenzaron a realizar estudios bioqumicos y farmacolgicos que generaron datos de que la introduccin de agujas alteraba las
vas centrales de modificacin de impulsos dolorosos, tal vez al inducir
la liberacin de mediadores nerviosos que se unan a receptores especficos en las regiones cerebrales que modulan la percepcin del dolor.
Es difcil declarar de modo concluyente que una modalidad particular de CAM es intil o no posea mritos, pero tambin factible discernir
que la magnitud de su efecto o grado de beneficio es demasiado pequeo o inconstante para proseguir en su uso o investigacin. En los ltimos 100 aos, muchos mtodos que alguna vez no fueron de uso
habitual, perdieron eficacia (basta pensar en aparatos elctricos, mtodos y tnicos exticos que pasaron de moda). Por ello, se plantean dos
dudas: 1) algunas de las modalidades ms contemporneas de CAM
deben ser eliminadas? y 2) los datos que demuestran su ineficacia cambiaran el criterio general en cuanto a su uso?
El caso del laetrilo es esclarecedor. Era el extracto de semillas de albaricoque, que en el decenio de 1970, segn algunos partidarios, curaba
tumores slidos (cnceres). Miles de estadounidenses acudieron a Tijuana, en la Repblica Mexicana, para obtener laetrilo para uso personal. El
hecho de que no se contara con datos preclnicos positivos hizo que los
onclogos no aceptaran estudiarlo mientras la presin pblica exiga una
respuesta en ese sentido. Los estudios en el decenio de 1980 sealaron
que no generaba beneficio el tratamiento con dicha sustancia. Hoy da,
algunos siguen solicitando el producto, pero en cantidades muchsimo
menores en comparacin con aquellas de cuando haba convencimiento
de su utilidad antes de que se contara con datos de peso. Una situacin
similar ocurri con una combinacin de frmacos utilizados en cancerosos de 1970 a 1989 por el doctor Luigi Di Bella en Italia, una vez que
estudios de gran magnitud indicaron que dicha combinacin no tena
eficacia detectable en la curacin de diversos cnceres avanzados.
A diferencia de ello, algunas modalidades que han sido objeto de
exhaustivas pruebas y que fueron declaradas ineficaces, se emplean
todava. Por ejemplo, Linus Pauling, bioqumico renombrado, afirm
que con vitamina C se podra tratar e incluso evitar el resfriado comn
(gripe). Algunos estudios de gran calidad no demostraron efectos clnicos importantes de dicha vitamina para evitar o tratar los resfriados
virales. Sin embargo, la ingestin de dosis adicionales de la vitamina
sigue siendo un hbito frecuente en individuos que perciben los primeros sntomas del resfriado. Para muchas personas dicha prctica es
dispendiosa pero no daina; sin embargo, la vitamina C puede ser perjudicial en quienes padecen sobrecarga de hierro (por hemocromatosis
o en pacientes que necesitan transfusiones por tiempo prolongado) pues
genera radicales libres en el medio con exceso de hierro.

CUADRO e2-3 Recursos de la Internet sobre medicina

alternativa y complementaria (CAM)

CAPTULO e2

pata, cuando no se tienen explicaciones palmarias de la forma en que

los productos diluidos ms all del punto en que solamente quedara el
soluto, pueden ejercer efectos fisiolgicos.

http://www.nccam.nih.gov

rodilla que pudieran demostrarse. La vitamina E y el selenio no cambiaron las tasas de aparicin ni la evolucin del cncer de prstata. Hypericum perforatum y sus productos no son tiles para combatir la depresin
profunda. Hay controversias respecto de algunos de los estudios en
cuestin, pero han tenido gran divulgacin en los medios de comunicacin; los resultados de las investigaciones han incidido en las decisiones
de la FDA y de la Federal Trade Commission de Estados Unidos en cuanto
a permitir propaganda comercial; asimismo, el anlisis de la industria de
complementos alimenticios indica que dicha investigacin ha ejercido
efectos profundos en la venta de tales compuestos.
FUENTES DE INFORMACIN
Uno de los problemas difciles que afrontan los mdicos en su prctica
diaria es dar a sus enfermos orientacin, consejos y enseanza adecuada
en cuanto a prctica de CAM. Abundan las afirmaciones comerciales
irresponsables y desorientadoras en particular en la Internet. Son muy
frecuentes los reclamos en cuanto a regmenes contra el envejecimiento,
mejoramiento de la funcin sexual, prdida de peso y mayor capacidad
deportiva. Hay varios recursos de la Internet tiles que hacen posible
brindar enseanza a los pacientes y tambin pueden antagonizar y descartar estos datos equivocados. En el cuadro e2-3, se incluyen algunos
sitios particularmente tiles en esta forma de comunicacin.
En los ltimos 10 aos, los cientficos han llevado a cabo revisiones
sistemticas y rigurosas de la CAM, las cuales constituyen el cimiento de
la medicina cientfica (basada en pruebas). Un recurso particularmente
til en este terreno es la llamada Colaboracin Cochrane que ha realizado ms de 300 revisiones sistemticas de prcticas de CAM. Para los
mdicos, constituye un recurso til en el esclarecimiento de dudas de los
pacientes. Con mucho, la mayor parte de estos resmenes llega a conclusiones en cuanto a la inexistencia de un beneficio neto; son pequeos
los efectos benficos corroborados, pero a menudo estn equilibrados
con escasas pruebas de riesgo.

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2-5

PARTE 1
Introduccin a la medicina clnica
2-6

RESUMEN
Los enfermos que atienden los mdicos tienen a su disposicin innumerables modalidades cuya utilidad no ha sido probada. Los mdicos
deben abordar cada caso como una oportunidad para conocer las ideas
y las expectativas de sus pacientes y utilizar estos datos para orientar en
sus prcticas personales de atencin de la salud de forma constructiva.
Muchas de las situaciones generan resultados totalmente inocuos y pueden acomodarse en el contexto de las intervenciones diagnsticas
teraputicas consagradas. Algunas de tales situaciones deben ser combatidas activamente. Con el paso del tiempo, dejarn de ser bien recibidas muchas pruebas cientficas que constituyen la base de gran cantidad
de estrategias de CAM. Algunas adquirirn refuerzos suficientes para
ser parte de la medicina cientfica corriente y es probable que la prxima
generacin de mdicos nunca sabr que alguna vez aqullas fueron
objeto de controversia.

Eisenberg DM et al: Trends in alternative medicine use in the United

States, 19901997: Results of a follow-up national survey. JAMA
280:1569, 1998
Kaptchuk TJ: Acupuncture: Theory, efficacy and practice. Ann Intern
Med 136:374, 2002
Kinsel JF, Straus SE: Complementary and alternative therapeutics:
Rigorous research is needed to support claims. Annu Rev Pharmacol
Toxicol 43:463, 2003
MacPherson H et al: Closing the evidence gap in integrative medicine. BMJ 339:b3335, 2009
Manek NJ et al: What rheumatologists in the United States think of
complementary and alternative medicine: Results of a national survey. BMC Complement Altern Med 10:5, 2010
Snyderman R, Weil AT: Integrative medicine: Bringing medicine
back to its roots. Arch Intern Med 162:395, 2002

LECTURAS ADICIONALES
Barnes PM et al: Complementary and alternative medicine use among
adults and children: United States, 2007. Natl Health Stat Rep 12:1,
2008

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