FICHA

MEDICA PARA PARTICIPANTES CENTRO OUTDOOR

DATOS PERSONALES:

Nombre completo
: ..................................................................................................................................................
Direccin

: .............................................................. Comuna : ..............................................................
Telfono casa
: ..............................................................
Edad

: .............................................................. C. Identidad : ............................................................
E-MAIL : .

DATOS MEDICOS:

Presenta alguna enfermedad pre-existente : Si............
No............
Cual (es)..................................................

Toma algn medicamento:
Si............
No............
Cual (es)...............................................................
..................................................................................................................................................

Ha tenido alguna fractura u operacin en El ltimo tiempo: Si............No............Cual(es).....................

Cundo fue operado, fechas, aos................................................................ ................ ................ ................ ..................

Tiene afecciones cardiacas
Si............
No............
Cual (es).................................................... ..........
Tiene hipertensin arterial
Si............
No............
Cual (es)................................................................
Tiene contraindicaciones para realizar esfuerzos fsicos:
Si............ No............ Cual (es): .................

UD. est embarazada y cuantos meses lleva de gestacin : Si............ No.........., meses.....................

Tiene alguna alergia a:

Plantas:
Si............ No............ Cual (es).................. ................ ..........................................................................
Medicamentos: Si............ No............ Cual (es).................................................... ................ ........................................
Insectos:
Si............ No............ Cual (es)............................................................................................. ................

Otros: Estatura.....................

Peso.................

Aseguro no estar bajo los efectos del alcohol ni ningn tipo de droga:

Practica regularmente actividad fsica:
Si............
No............
Cuantas veces a la semana:....................
Presin alta
Si............ No..........
Vrtigo
SI............ No..........
Presenta problemas de presin arterial: Si............ No............

Tiene convenios o seguros con alguna institucin mdica:

Isapre :....................................................................................................................................
Hospital :....................................................................................................................................
Clnica :....................................................................................................................................
Seguro :....................................................................................................................................

En caso de emergencia comunicarse con:

Nombre completo
:............................................................................................................
Direccin

:........................................................Comuna
:...................................
Telfono casa
:........................................................Telfono celular:............................
Ciudad

:.......................................................
Edad

:........................................................C. Identidad:..................................


DECLARACIN

El participante, quin suscribe, declara que se encuentra en estado
de salud compatible con la realizacin del circuito, y que no se encuentra
bajo influencia del alcohol u otra sustancia alucingena al momento de
desarrollar dicha actividad. Asimismo, declara que todo lo que se ha
sealado en este cuestionario es verdad.

El participante declara que se hace absolutamente responsable de
los daos que le pudiera ocasionar a su persona, o la de los dems
participantes o de los monitores del circuito, el hecho de no seguir las
instrucciones impartidas por los Monitores.

..........................................
FIRMA PARTICIPANTE