RESUMEN MICOSIS SITEMICAS

CARLOS MORALES
CARLOS VARGAS
DANIELFAGUA
SERGIO CASTAEDA
HISTOPLASMOSIS
Es una micosis sistmica producida por Histoplasma capsulatum.

ETIOLOGIA: El agente etiolgico es Histoplasma capsulatum. Es un

hongo dimorfico es un patgeno primario. La sub especie responsable
de la histoplasmosis es la var. duboisii que produce la histoplasmosis
americana.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: La histoplasmosis es la micosis
pulmonar mas frecuente a nivel mundial.
- Habitat y fuente de infx: Se puede encontrar en el suelo y
en detritus vegetal, pero es ms comn hallarlo en heces de
aves migratorias y domesticas como las gallinas y guano de
murcilago. Vive en suelos ricos en nitrgeno y fosforo y una
temp de 20-30 C. Con una humedad relativa 70-90%
- Epidemiologia: es una enfermedad cosmopolita y el gnero
ms afectado es el masculino. Afecta a espeologos, mineros,
recolectores de guano, escaladores, criadores de aves,
ingenieros, topgrafos, guas tursticos, arquelogos entre otros.
Afecta especialmente a los nios menores de 10 aos, adultos
mayores de 60 y cualquier persona que se encuentre en un
estado de inmunosupresinpor SIDA. La raza mas afectada es la
blanca.
- Via de entrada y ciclo de vida: El hongo dimorfico se
encuentra en forma miceliar en su hbitat y parasita el husped
por medio de esporas por va pulmonar, aunque puede
presentarse rara vez por inoculacin traumtica. Una vez en el
organismo el parsito pasa a su forma levaduriforme y ataca el
sistema retculoendotelial. El periodo de incubacin es de 3 dias
hasta 5 meses, siendo el promedio entre 7-10 dias.
- Factores de virulencia: dimorfismo, termotolerancia, y
Componentes moleculares como -gllucanos, Acido hidroxamico
y Melanina.
ASPECTOS CLNICOS
Fase
Tipo
Forma clnica
Asintomtica o subclnica (60-95%)
Primaria

Pulmonar
Sintomtica

Leve
Moderada
Grave

Cutnea (rara)
Histoplasmomas o histoplasmosis residual de la fase primaria
Aguda
Progresiv Disemina Crnica
a
da
Histoplasmosis primaria
Pulmonar
Asintomtica:
solo
detectable
(histoplasmina)
algunos
con
RX
calcificaciones en el pulmn.

con
IDR
pequeas

Leve: fiebre moderada e irregular, cefalea,

mialgias, astenia
y adinamia. Serologa negativa IDR positiva dbil.
Moderada: neumona atpica: presencia de tos,
estertores y discreta disnea. El estado general viene
acompaado por fiebre moderada y constante,
cefalea, dolores musculares y seos. RX se observa
aumento de volumen de los ganglios hiliares.
Grave: abundante tos con expectoracin mucoide,
hemoptisis, marcada disnea; estertores crepitantes
o subcrepitantes, sibilancias
Cutnea: en la forma cutnea la mayora de las lesiones
involucionan; las que no lo hacen por lo general son casos
de inmunodeficiencia lo que la hace difcil de diagnosticar.
Es una forma rara de la enfermedad (0.5%)
El hongo entra por penetracin
Lesin inicial o complejo primario formado por
Chancro
Linfangitis y adenitis
Histoplasmosis residual primaria: Es una forma muy rara de
histoplasmosis pulmonar. Es Asintomtica. Detectable solo con
estudios radiolgicos en los que aparece lo que se denomina
histoplasmoma considerada como: Lesin solitaria de aspecto nodular
en el pulmn de aprox 3 cm de dimetro la cual representara un foco
de diseminacin (5-10 aos) en pacientes inmunosuprimidos.

Histoplasmosis secundaria o progresiva

Aguda: Se presenta con: Cuadro respiratorio febril,
tos
constante
sin
expectoracin,
anorexia,
adenopatas mltiples hepato y esplenomegalia.
Pacientes negativos IDR y con ttulos altos de
fijacin de complemento significan un mal
pronstico. Diseminacin a piel es rara aun ms
diseminacin a SNC con sntomas nerviosos y en
casos graves meningitis
Crnica: se presenta en Pacientes entre 40-60 aos.
Casos
graves:
hepatomegalia
esplenomegalia.
Manifestacin en piel con granulomas solitarios cuyo
aspecto se describe como
lceras nicas o poco
numerosas, de bordes netos, eritematosas, en
ocasiones cubiertas por exudado blanco amarillento. La
topografa usual es la laringe, faringe, boca, tabique
nasal y genitales.
Histoplasmosis diseminada: Manifestacin muy frecuente en
pacientes con SIDA. Se manifiesta con perdida ponderal de peso,
hepatomegalia, esplenomegalia y pancitopenia. Lesiones en piel y
mucosas, la mayora como ppulas de aspecto moluscoide. Abscesos,
lceras, celulitis, lesiones purpricasc y paniculitis.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Histoplasmosis
pulmonar
aguda:
coccidioidomicosis,
blastomicosis, neumona por: Legionella, Mycoplasma y
Chlamydia.
Histoplasmosis
pulmonar
crnica:
tuberculosis,
micobacteriosis atpica (no tuberculosa), coccidioidomicosis,
sarcoidosis,
paracoccidioidomicosis,
blastomicosis,
neoplasias.
Histoplasmosis diseminada: Leishmaniasis diseminada o
kala-azar,
peniciliosis-marneffei,
paracoccidioidomicosis,
blastomicosis y criptococosis.
Histoplasmosis
mucocutanea:
leishmaniasis,
paracoccidioidomicosis, esporotricosis, coccidioidomicosis,
tuberculosis, blastomicosis, carcinoma espinocelular, lupus
vulgar, sfilis tarda, actinomicosis cervicofacial.
DIAGNOSTICO
Inmunolgicos: Serologa deteccin de anticuerpos contra
Histoplasma capsulatum, IRD histoplasmina
Cultivo y frotis de: Esputo, Lavado broncoalveolar, Lquido
cefalorraqudeo (LCR), Sangre, Material de biopsia, Aspirado de
mdula sea por puncin esternal.
Estudios radiolgicos en casos pulmonares: Rx, Tomografas.
TRATAMIENTO Y PROFILAXIS

Sulfas: Sulfametoxipiridazina y Sulfametoxidiazina, 20

mg/kg de peso por da de 1 a 2 aos.
Azoles
Itraconazol (200-400 mg/dia)
Fluconazol (200-400 mg/dia)
Ketoconazol (400 hasta 800 mg/dia)
Anfotericina B (modalidades graves)
0.25-0.75 mg/kg/dia
BLASTOMICOSIS
Es una micosis sistmica causada por el hongo dimorfo Blastomyces
dermatitidis (que en su forma teleomorfa se denomina Ajellomyces
dermatitidis), que afecta principalmente los pulmones, generalmente
de manera subclnica, y tambin piel y huesos entre otros rganos.
Suele manifestarse como asma o lesiones granulomatosas, las cuales
pueden ser muy diseminadas en personas con inmunodeficiencia.
Epidemiologa
Se adquiere principalmente por inhalacin, aunque puede darse por
un traumatismo (blastomicosis cutnea primaria) y muy rara vez por
transmisin sexual. Es ms frecuente en hombres, entre la tercera y
sexta dcada de la vida. Afecta principalmente caucsicos y negros y
a cazadores, pescadores, agricultores y ocasionalmente personas que
frecuenten zonas rurales. Se encuentra en zonas hmedas con

madera o plantas en descomposicin. Presente en Estados Unidos en

el valle entre los ros Ohio y Mississippi, en el medio oeste de Canad,
y los estados de Illinois, Wisconsin, Arkansas, Kentucky y Mississippi.
Tambin en frica, en Uganda, Nigeria, Sudfrica, Tnez y Zimbabue;
en Polonia, Israel e India.
Patogenia
Se adquieren las esporas por inhalacin y el sistema inmune innato,
comprendiendo los macrfagos alveolares, monocitos y neutrfilos
controlan la infeccin al impedir la transformacin en forma
levaduriforme. Cuando no logra ser controlado, la levadura forma una
cpsula que la protege del sistema inmune. La invasin se presenta
principalmente en los lbulos inferiores y puede aparecer
caseificacin o fibrosis. Hay una fuerte reaccin inflamatoria, y el
hongo posee varios factores de virulencia como enzimas proteolticas,
ureasa, melanina y un antgeno denominado WI-1. Este ltimo acta
como una molcula de adhesin y es altamente inmungeno. Con las
enzimas proteolticas puede generar lesiones en el tejido y
diseminarse dentro del mismo pulmn o hacia la va hemolinftica. La
inmunidad humoral no presenta un papel importante en la defensa
contra la enfermedad.
En la forma cutnea primaria, las lesiones son similares a la
esporotricosis, las cuales pueden involucionar de manera espontnea
o evolucionar a lesiones nodulogranulomatosas.
Clnica
Puede tener las siguientes presentaciones:
1. Pulmonar: Es la principal forma de blastomicosis, aunque la
mayora de los casos son asintomticos. Lo ms comn es que se
presente como una neumona con fiebre, disnea y tos productiva.
Suele haber dolor torcico y afeccin pleural con adenopata.
Estas ltimas pueden ser visibles en la radiografa junto con las
opacidades bronconeumnicas. Las lesiones pueden ir desde
ndulos pequeos hasta grandes reas de necrosis con mltiples
abscesos. Puede coexistir con tuberculosis y dada su presentacin
clnica puede confundirse con una, o tambin con
coccidioidomicosis.
2. Cutnea: Puede ser primaria o secundaria. La primaria es muy
rara y se da por traumatismos. Se presenta como un chancro con
linfangitis y adenitis que puede involucionar solo o convertirse en
lesiones nodulogomosas o en placas verrugosas o vegetantes. La
secundaria es la forma ms comn de blastomicosis
extrapulmonar y se observa principalmente en extremidades,
axilas y cuello, aunque es muy caracterstica la afeccin en nariz.
Se presenta como ppulas que se transforman en ndulos
eritemato-violceos; posteriormente se pueden transformar en
gomas, lceras, abscesos y lesiones verrugosas. Puede haber
prurito y dolor a la palpacin.
3. sea: afecta principalmente huesos largos y vrtebras y tambin
costillas. Hay periostitis, ostelisis y osteofibrosis. Puede

presentarse como una artritis u osteomielitis bacteriana. A veces

hay dolor seo y abundante exudado.
4. Genitourinaria: Es mucho ms comn en hombres, presentndose
como afecciones en prstata, testculos y epiddimo. Viene
acompaado de disuria y sntomas de obstruccin urinaria.
Pueden haber fstulas y lceras testiculares. En mujeres puede
haber infeccin endometrial y abscesos tubo-ovricos.
5. En sistema nervioso central: se presenta principalmente como
meningitis, que en casos crnicos se disemina a la hipfisis. Hay
cefalea, confusin y convulsiones. Puede llegar a haber
paraparesia, hemiparesia y coma. En raras ocasiones podran
presentarse lesiones granulomatosas que simulan neoplasias o
criptococomas.

Normal
Fngica
Bacteria
na
Vrica

Presin
(cm
H2O)
7-20

Aparienci
a

Claro,
incoloro
Normal Ligeramen
alta
te turbio
Normal - Turbio
alta
Normal Claro o
alta
ligerament
e turbio

Clulas

Glucosa

Protena
s

45-100
mg/dl
Normal baja
Baja <40

15-50
mg/dl
>50

Normal

40-100

40
400
500
10000
5 300

90 - 500

6. Diseminada: Es muy rara y de mal pronstico. Desde los pulmones

se disemina principalmente a bazo, estmago, hgado y aparato
urogenital, adems de los mencionados en las secciones
anteriores.
Diagnstico
KOH o lugol: Blastosporas monogemantes con forma de huella de
zapato.
Histopatologa: Hiperplasia pseudoepiteliomatosa y granulomas
supurativos con polimorfonucleares, linfocitos e histiocitos y
vasodilatacin. Puede haber necrosis caseosa o fibrosis.
Coloraciones: gram, Grotcott y PAS.
Prueba cutnea con blastomicina
Tratamiento
Anfotericina B
Derivados azlicos: itraconazol, fluconazol o voriconazol.

COCCIDIOIDOMICOSIS
Micosis sistmica descrita en 1892 por Alejandro Posadas y Roberto Wernicke. Est
limitada al continente americano, con zonas endmicas especficas como la regin del
Chaco en Argentina; tiene tropismo por piel, Tejido celular subcutneo, huesos,
articulaciones, vsceras, sistema nervioso central y ganglios linfticos, pudindose
dividir segn la afeccin y clnica que manifieste el paciente en una coccidioidomicosis
primaria (pulmonar o cutnea) y coccidioidomicosis diseminada (cutnea, menngea,
pulmonar).
AGENTES ETIOLOGICOS
Coccidioides immitis ( principalmente en amrica del norte( california ,Ohio ,
Texas ,nevada y la parte alta del norte de Mxico)
Coccidioides posadasi (Centroamrica y sur amrica; en Colombia podemos
encontrarlo principalmente en los departamentos del Magdalena , Cesar y la
Guajira).
EPIDEMIOLOGIA
Es una micosis que podemos verla principalmente en mineros, maestros de
construccin, soldados, campesinos. Tiene dos vas de entrada, la pulmonar (98%) y
la cutnea (2%), Se limita principalmente a regiones con condiciones ambientales
especficas, donde destacamos las pocas precipitaciones pluviales, el suelo rido o
semi rido (zonas semi desrticas) , con un pH alcalino, la temperatura que puede ir
desde los 0 hasta los 45 grados centgrados ,pudiendo vivir hasta 30 cm bajo tierra.
Su diseminacin se debe principalmente a cambios en las condiciones ambientales
como tormentas de arena, temblores, entre otros. Afecta principalmente a los
hombres, con una relacin 4:1 , observndose en las mujeres manifestaciones clnicas
ms marcadas , donde encontramos reacciones de hipersensibilidad como el
eritema nodoso o el sndrome de sweet ( presente en el 25 % de las mujeres
afectadas) , adems en pacientes embarazadas , se ven mayores casos diseminados
debido a su posible tropismo por las hormonas(estradiol , progesterona y
testosterona).
Cabe resaltar que algunos estudios han demostrado mayor susceptibilidad en
personas latinas, afroamericanas o filipinas, en nuestro caso (Latinoamrica) adems
se encuentra asociado al grupo sanguneo A (mayor sintomatologa) y B (mayor
diseminacin).
Apunte importante: se pueden tener vectores indirectos como animales (ratas de
campo, zariguellas) o plantas, siendo importantes en la diseminacin de la
enfermedad. Adems esta puede afectar a perros, gatos, llamas, y ganado, vindose
sintomatologa parecida a la observada en el ser humano. Ha de destacarse que no se
han reportado trasmisin de la enfermedad entra humanos, ni de animales a
humanos, pero se ha reportado un caso de transmisin atreves de un gato.
PATOGENIA
La podemos describir en los siguientes pasos:
1. exposicin del individuo a regin endmica que contiene el hongo
2. ingreso al individuo por:
* Inhalacin de artroconidias: va respiratoria

* Traumatismos cutneos: va cutnea

2.1 VIA RESPIRATORIA: las artroconidias se establecen principalmente en bronquios
terminales y alveolos, donde se forma un exudado rico en polimorfonucleares y
macrfagos, la mayora de estos son fagocitados y los que no inducen una reaccin
inflamatoria que origina una primo infeccin similar a la tuberculoide , que en la
mayora de los casos es asintomtica(60-75%) y el resto ( 25-40%) cursan con
sntomas banales fciles de confundir con resfriados o gripes; solo el 0,5 al 2 % de los
pacientes cursan sintomatologa pulmonar grave y 2/1000 pacientes cursan con
cuadros diseminados a partir del foco primario con un muy mal pronostico .
2.2VIA CUTANEA: infeccin por traumatismo formndose un complejo primario con un
chancro (lesin inicial) con linfangitis y adenitis la cual puede resolverse de dos
formas:
* puede haber una involucin de la lesin inicial
* A partir de la lesin se forma una lesin granulomatosa ,verrugosa con costras
melicericas y hemticas.
A de considerarse de manera excepcional los factores de virulencia que conllevan a
Coccidioides spp a tener cierta resistencia a los factores protectores del hospedero
(inmunidad celular principalmente), podemos destacar:
*envoltura hidrofobica
* Produccin por parte del hongo de la metaloproteinasa (MEP1) la cual se une a la
glicoprotena de pared (SOWgp) , permitiendo que no se d el reconocimiento del
agente etiolgico por parte del sistema inmune
* desarrollo in vivo de melanina
* Produccin de proteasas internas y externas ( elastasas , colagenasas, ureasas)

CLINICA:
1. coccidioidomicosis primaria
a) Pulmonar
a. sintomtica: datos no relevantes a estudios radiolgicos
b. sintomticos: diaforesis, fiebre moderada, tos seca, cefalea (15 a 20
das despus de la exposicin). Adems se puede presentar en
pacientes con cuadros ms marcados: neumona coccidioidal:
coccidioidomas , ataque al estado general( hemoptisis, fiebre alta y
constante ,dolor pleural intenso ,derrame pleural
; en mujeres
reacciones de hipersensibilidad.
b) coccidioidomicosis primaria cutnea: afecta principalmente cara, brazos y
piernas, donde podemos observar una lesin inicial ( chancro) con adenitis y
linfangitis , pudiendo esta involucionar o la formacin de una lesin ndulo
gomosa , verrugosa , ulcerativa con escaso exudado purulento
2 coccidioidomicosis residual: de la fase primaria
a raz de primo infeccin ,se
observan en estudios imagenologicos ndulos limitados , calcificados y de aspecto
qustico o fibroso los cuales pueden persistir por aos ; la sintomatologa puede ser
vaga confundindose con una histoplasmosis o tuberculosis.
3. coccidioidomicosis secundaria progresiva
Se origina por diseminacin del foco primario (1-2 %), por una re infeccin exgena.
Esta es una infeccin grave y potencialmente mortal, la progresin de la enfermedad

depende del estado inmunitario del paciente y la rapidez con la que se administre la
terapia
a.coccidioidomicosis pulmonar persistente: se puede presentar 3 a 4 meses despus
del cuadro primario, sin embargo hay casos que muestran lesiones tras aos de
evolucin ( 5 o 10 aos ) ,este padecimiento es propio de pacientes con procesos
debilitantes, presentndose neumona coccidioidal , con ataque grave al estado
general.
b.coccidioidomicosis progresiva menngea: Se divide en un curso agudo y crnico, se
da a partir de una diseminacin del foco primario pulmonar, principalmente se
presenta: meningitis, meningoencefalitis o meningomielitis con extensa destruccin
del parnquima cerebral, la sintomatologa pude ser: cefaleas intensas, fiebre
moderada y sntomas neurolgicos y psiquitricos, pudindose complicar con
hidrocefalia, tetraplejia o paraplejia.
c. coccidioidomicosis progresiva cutnea: lesiones granulomatosas, ulceradas,
verrugosas o vegetantes; cuando hay diseminacin hematgena tal vez aparezcan
pstulas, papulopustulas , ndulos , gomas ,abscesos y placas.
DIAGNOSTICO
*Examen directo de KOH: observacin de esfrulas
* Cultivo: se observan hifas con gran cantidad de artroconidias separadas por el
articulo
* Biopsia: segn localizacin de la lesin: til en casos cutneos y linfticos ,principal
hallazgo: esferulas
*intradermorreaccin con coccidioidina +/*cuadro hemtico: aumento de linfocitos, eosinofilos y volumen de sedimentacin
globular
* imagenologicos: radiografas ,TAC,RM
TRATAMIENTO
* Anfotericina B
- desoxicolato : 0.25-0.75 mg/kg/peso ) algunos casos 1 mg/kg /peso , segn
indicaciones
- Lipidica: 5 mg /kg / dia
- Liposomal: 3 mg /kg/dia
- Dispersion coloidal: 3-4 mg/kg/dia
* Ketoconazol :200-400 mg /da P . 400-800 mg/ da
*Itraconazol : 300-400 mg /dia V.O
*Fluconazol :200-400 mg /dia V.O I.V-6 mg/kg /dia
*Voriconazol y posaconazol :800 mg/ dia
*Casponfungina: 50-70 mg / dia
*VACUNAS: en prueba
*PROFILAXIS: 1-cloro-2-nitropropano
PARACOCCIDIOIDOMICOSIS
Agente Etiolgico:
Micosis causada por el Paracoccidioides brasiliensis el cual es un hongo
bimrfico (micelio y levadura). Presenta un exoantgeno (gp43) que es el
mayor reconocido.
Patogenia:

El modo de entrada del Paracoccidiodides brasiliensis al organismo es

frecuentemente por va area a travs de la inhalacin de esporas, y en
mucho menor medida (casi improbable) a travs de la inoculacin
tegumentaria.
Entra el hongo por la va area, se acumula en los alveolos provocando
alveolitis con infiltrado de macrfagos, luego se acumula principalmente en
vasos linfticos, glndulas suprarrenales y pulmones. Tras la infeccin del
hongo, se puede dar paso a etapa subclnica asintomtica que por lo
general lleva a la curacin espontnea, se inicia un perodo de latencia
cuyo tiempo de duracin depende de factores como el ambiente, respuesta
inmunitaria del husped y la virulencia del hongo.
Manifestaciones Clnicas:
El perodo de incubacin del P. brasiliensis puede ser de semanas hasta
aos y en el 50 a 100% de los casos hay afeccin pulmonar con infiltrado
moteado bilateral y adenopata hiliar.
La paracoccidioidomicosis se puede clasificar de acuerdo a su evolucin
clnica en 2 etapas: subclnica y progresiva. La etapa subclnica puede
corresponder a su vez a dos entidades, la primera es la infeccin primaria
pulmonar que normalmente resuelve sola, y la segunda es la reinfeccin
pulmonar.
La etapa progresiva puede ser pulmonar pura, afectando por lo general los
lbulos inferiores del pulmn y en etapas tardas presentarse una fibrosis
intersticial; o puede ser diseminada, pudiendo ser tegumentaria, ganglionar,
visceral o mixta.
Las manifestaciones clnica pulmonares suelen ser inespecficas, pudindose
presentar tos, disnea, hemoptisis acompaada de fiebre, prdida de peso y
astenia.
La afeccin bucofarngea suele presentarse del 51 al 82% de los casos y hay
aumento de volumen, deformacin de la regin, y ndulos y ulceraciones
agrupadas en placas. Las lesiones suelen presentar un aspecto de tejido de
granulacin y constituyen la estomatitis moriforme (denominadas tambin
boca de tapir).
Se pueden ver afectada la faringe (confundindose con carcinoma farngeo),
laringe y trquea provocando disfona, y las zonas nasales y peribucales.
Afeccin ocular y anorrecta poco frecuente.
En las manifestaciones ganglionares suelen presentarse adenopatas
cervicales, supraesternales, axilares e inguinales. Algunas veces se pueden
evidenciar fstulas.
Diagnstico:
La prueba gold standard es el examen directo con KOH o lugol de muestra
de esputo, exudado o material de bipsia, pudindose observar la fase
parasitaria del hongo que presenta una forma tpica de rueda de timn.
Cultivo: En agar Sabouraud, con antibiticos, o en agar Chocolate a 25C
Estudio histopatolgico: Se evidencia hiperplasia epidrmica con
hiperqueratosis.
Estudio de laboratorio: Estudio de anticuerpos contra P. brasiliensis con
ELISA del antgeno gp43 con Western Blot. La prueba intradrmica de

paraccocidioidina. El estudio radiolgico es til en un 70% de los casos

pulmonares.
Diagnstico diferencial: Tuberculosis pulmonar, Linfoma de Hodgkin,
Leishmaniasis mucocutnea, Coccidioidomicosis, Tuberculosis cavitada,
Enfermedad de Wegener, Histoplasmosis, Actinomicosis, Rinoscleroma,
Blastomicosis norteamericana, Coccidioidomicosis, Epiteliomas, Lupus
eritematososo, Cromoblastomicosis, Esporotricosis
Tratamiento:
Se recomienda el manejo con Itraconazol (100-300mg/da por 1 ao), pero
tambin se puede llevar a cabo con Ketoconazol (400 mg/da hasta
desaparicin de lesiones, luego 200mg/da por 3 aos), y con Fluconazol
(100-300mg/da por 3 meses y luego ir disminuyendo dosis). La anfotericina
B tambin se usa, pero se cuestiona por su hepato y nefrotoxicidad.
Epidemiologa:
Se presenta principalmente en Brasil (donde ocurren el 80% de los casos),
Venezuela, Colombia y Argentina. Estudio sugieren que el 50% de los
habitantes de zonas endmicas han tenido exposicin al hongo y el 2% de
estos presentan la enfermedad. Se presenta ms en hombres que en
mujeres.