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Reviso de Literatura

Tratamento da radiodermatite
Artigo submetido em 28/2/05; aceito para publicao em 30/3/06

Tratamento de radiodermatite no cliente oncolgico: subsdios


para intervenes de enfermagem
Treatment of radiodermatitis in cancer patients: support for nursing intervention

Flvio Peixoto Blecha1 , Maria Teresa dos Santos Guedes 2

Resumo
A Radioterapia uma modalidade de tratamento local-regional, objetivando a cura, remisso, profilaxia ou paliao,
sendo indicada de forma exclusiva ou associada (neoadjuvante, concomitante ou adjuvante) a tratamentos como
quimioterapia e cirurgia. Uma das complicaes decorrentes da radiao ionizante so as leses de pele denominadas
de radiodermatite que podem ser reaes agudas ou tardias. Isto afeta a qualidade de vida do indivduo com
alterao da imagem corporal, auto-imagem, auto-estima, levando ao isolamento social. O papel do enfermeiro
importante na ao de preveno e principalmente na interveno sobre essas reaes. Os objetivos deste estudo
foram levantar o estado da arte, identificar os produtos e curativos empregados, e contribuir com as intervenes
de enfermagem baseadas em evidncias no tratamento da radiodermatite. Realizou-se uma reviso de literatura
sistematizada sem metanlise, utilizando-se as bases de dados Lilacs, Medline, Pubmed e Cinahl no perodo de
1993 a 2004. Os resultados identificados no demonstraram a freqncia de uso de um produto que pudesse ser
recomendado na prtica assistencial. A maioria dos produtos identificados no esto disponveis no Brasil. Observouse que as principais publicaes foram em revistas de enfermagem onde o enfermeiro coordenou ou era consultor
da pesquisa. Esse estudo demonstrou uma lacuna no conhecimento e a necessidade de pesquisa clnica controlada
sob investigao do enfermeiro como base fundamental no tratamento da radiodermatite.
Palavras-chave: Radiodermatite, Enfermagem, Radioterapia.
Abstract
Radiation therapy is a locoregional treatment modality aimed at cure, remission, prophylaxis, or palliation and is
indicated singly or in association (neoadjuvant, concomitant, or adjuvant) with treatments like chemotherapy and
surgery. One of the complications arising from ionizing radiation involves skin lesions referred to as radiodermatitis,
which can involve acute or late reactions. Radiodermatitis affects the individual's quality of life, with altered body
image, self-image, and self-esteem, leading to social isolation. The nurse's role is important in prevention and
especially in intervention in such reactions. The objective of the current study was to review the state of the art,
identify the products and dressings used, and contribute to evidence-based nursing interventions based on treatment
of radiodermatitis. A systematic literature review was performed without meta-analysis using the LILACS,
MEDLINE, PubMed, and CINAHL databases from 1993 to 2004. The results identified in the review failed to
demonstrate the frequent use of a product that could be recommended for nursing practice. The majority of the
products identified are not available in Brazil. The principal publications were in nursing journals in which the
nurse was the research coordinator or consultant. The current study revealed a knowledge gap and the need for
controlled clinical research led by nurses as the basis for treatment of radiodermatitis.
Key words: Radiodermatitis, Nursing, Radiation therapy.

Enfermeiro Residente em Oncologia Clnica pelo Instituto Nacional de Cncer - INCA.


Mestre em Enfermagem - UNIRIO; Especialista em Enfermagem em Oncologia - INCA/UFRJ. Enfermeira do Hospital do Cncer I - INCA.
Endereo para correspondncia: Rua Rssia, 380 apto 24 - Vila Sta Luzia - CEP: 09668-000 / So Bernardo do Campo/SP . E-mail: flavio_inca@ibest.com.br.
2

Revista Brasileira de Cancerologia 2006; 52(2): 151-163

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Blecha FP e Guedes MTS

INTRODUO
Segundo o Instituto Nacional de Cncer (INCA), o
cncer figura no segundo lugar dentre as causas de morte
por doena no Brasil. O dimensionamento da magnitude
e do impacto desta doena no Brasil podem ser
demonstrados na Estimativa da Incidncia e Mortalidade
por Cncer, do Ministrio da Sade, que estimou para
2003 a ocorrncia de 402.190 casos novos e 126.960
bitos por cncer em todo o territrio nacional.
Cerca de 60% dos indivduos com cncer, em algum
momento, podero ser submetido ao tratamento
radioterpico. A radioterapia tem sido utilizada como
uma modalidade de tratamento local e regional indicada
de forma exclusiva ou associada (neoadjuvante,
concomitante ou adjuvante) a outros tratamentos para o
cncer, como a quimioterapia e a cirurgia, com objetivo
de cura, remisso, profilaxia ou paliao.,
O tratamento radioterpico administrado
neoadjuvante ao procedimento cirrgico, tem por
finalidade reduzir o tamanho da massa tumoral e facilitar
sua resseco. A aplicao adjuvante cirurgia tambm
realizada quando h resseco parcial do tumor,
buscando-se evitar a disseminao de clulas neoplsicas.
Em algumas situaes, a aplicao da radioterapia ocorre
antes e aps a cirurgia. A quimioterapia pode ser
combinada com a radioterapia para controle clnico e
potencializar a ao local da radiao ionizante.2,4,5
O desenvolvimento recente da radioterapia no tratamento
ao cncer foi significativo, pois seus avanos tecnolgicos e
tcnicas de radiao permitiram que a radiao ionizante
adquirisse maior poder de penetrao, os feixes de radiao
emitidos focassem melhor o tumor com preservao dos
tecidos saudveis adjacentes e a mobilizao do indivduo
para aplicao fosse melhorada.4,7
Apesar desses avanos, os efeitos adversos ainda so
observados durante e aps o tratamento radioterpico,
principalmente na pele, pois um rgo caracterizado
por possuir clulas com ciclo de rpida diviso celular,
um fator importante da radiossensibilidade, sendo o
primeiro tecido a manifestar as reaes adversas radiao
ionizante. 5,6,7,8,9
Naylor et al.9 referem que um dos efeitos mais comuns
do tratamento pela radioterapia so as reaes agudas de
pele, referidas como "radiodermatitis". Na pele, a
intensidade da reao pode variar de um leve eritema e
prurido, passando por descamao seca ou mida,
podendo ocasionar necrose tecidual.
De Conno et al.6 estimam que cerca de 95% dos
pacientes tratados com radiao externa, a teleterapia,
152 Revista Brasileira de Cancerologia 2006; 52(2): 151-163

desenvolvem alguma forma de reao de pele, sendo mais


acentuada a reao nos tratados por radiao de energia
de partculas representadas pelos eltrons.
As reaes de pele so vistas como parte inevitvel do
tratamento radioterpico, e a ao de enfermagem est
direcionada a fim de aliviar os sintomas de reaes de
pele.7 Um adequado guia de cuidados com a pele irradiada
no previne o desenvolvimento de reaes de pele, mas
evita a exacerbao do dano provocado pela radiao.7
A radiodermatite implica na qualidade de vida do
indivduo, pois provoca hipersensibilidade local, prurido,
dor por exposio de terminaes nervosas, perda da
barreira protetora do organismo com conseqente infeco,
principalmente por Cndida albicans que reside na
microbiota da pele e outras infeces oportunistas, criando
um desconforto, alterao da imagem corporal, da autoimagem, da auto-estima o que leva ao isolamento social.7,10,11
Neste contexto, esta reviso de literatura tem por
objeto de estudo os recursos empregados no tratamento
tpico de radiodermatite ao paciente oncolgico.
No estudo de Porock et al.7, at o ano de 1999, no
havia estudos que descrevessem a quantidade de pacientes
que sofreram reaes leves, moderadas ou severas submetidos
ao tratamento oncolgico com a radiao ionizante, o que,
atualmente, pode ser constatado atravs do levantamento
literrio realizado nos bancos de dados indexados.
O enfermeiro oncolgico est inserido no tratamento
radioterpico, visto que atravs da consulta de enfermagem:
(1) orienta o indivduo sobre a ao da radioterapia; (2)
orienta quanto ao cuidado da rea irradiada para minimizar
as reaes na pele, visando ao autocuidado; (3) avalia a
rea e a toxicidade presente nos tecidos irradiados, por
meio das escalas de grau toxicidade para os tecidos normais
- incluindo a pele, avaliao necessria antes, durante e
aps o tratamento; (4) prescreve produto adequado segundo
a reao de pele observada; (5) e trata a leso da pele com
curativo especfico.
Isto torna a atuao do enfermeiro imprescindvel na
ao de preveno e interveno contra as reaes de
pele provocadas pela toxicidade da radiao ionizante.
Em decorrncia dos efeitos adversos provocados na
pele, esse estudo tem por objetivo: levantar o estado da
arte quanto ao tratamento de radiodermatite em pacientes
oncolgicos, analisando quantitativamente os achados
publicados na literatura cientfica quanto sua utilizao,
efetividade e freqncia; identificar os produtos e
curativos empregados de maneira tpica por profissionais
da sade nestas leses; e contribuir para as intervenes
de enfermagem no cuidado e tratamento da
radiodermatite ao paciente oncolgico.

Tratamento da radiodermatite

As pesquisas, a respeito dos efeitos deletrios da


radiao sobre a pele, constituem-se principalmente na
preveno e uma menor quantidade de estudos quanto
ao tratamento, no existindo um consenso na enfermagem
relacionado melhor teraputica, com conseqente
controvrsia do tratamento da radiodermatite.
Em funo desta lacuna do conhecimento, esse
trabalho constitui um tema relevante e indito, levantando
o estado da arte, visando contribuir para a qualidade de
assistncia de enfermagem baseada em evidncias no
tratamento de radiodermatite.

METODOLOGIA

TIPO DE ESTUDO
Para levantar o estado atual do tratamento tpico
das leses cutneas provocadas pela radioterapia, adotouse a reviso de literatura sistematizada sem metanlise.
Este mtodo refere-se busca ordenada de informaes
sobre um tema, visando construo de um relatrio
escrito. 26 Esse relatrio resulta dos processos de
levantamento, anlise e compreenso de publicaes
relevantes sobre o tema e o problema de pesquisa.
A finalidade da reviso de literatura proporcionar
esclarecimento de um problema de pesquisa, familiarizar
os profissionais com o que est sendo feito em campo,
indicar estratgias ou procedimentos que possam
solucionar um problema e fornecer informaes sobre o
que j foi aprendido ou discutido sobre um assunto.26,27
Tambm permite ao pesquisador, de uma maneira
efetiva, distinguir um tratamento eficiente daquele que
no o , resolvendo controvrsias em relao a
tratamentos e determinando teraputicas que possam
ser implementadas. Com isso, possibilita identificar reas
nas quais so necessrios estudos clnicos controlados,
proporcionar a criao de protocolos na rea assistencial
e melhorar a qualidade do cuidado prestado aos clientes,
favorecendo a tomada de deciso pelo profissional.27,28

IDENTIFICAO DAS FONTES DE REFERNCIAS


A pesquisa bibliogrfica baseou-se no material
indexado nas bases de dados do Lilacs, Medline, Pubmed
e Cinahl, no perodo de 1993 a 2004, sendo includos
artigos de peridicos, resumos de artigos estruturados
e expandidos, e livros nos seguintes idiomas: portugus,
ingls, espanhol. O acesso a esses bancos de dados foi
feito via on line atravs dos sites da Bireme, Medscape,
Rtog e peridicos capes.
Os descritores utilizados para identificar as
publicaes foram "radiodermatite", "radiation

dermatitis", "radiodermatitis", "acute radiation


dermatitis", "skin reactions after radiation therapy", "moist
desquamation wounds", "skin injury after radiation" e
"radiation-induced wound".

AMOSTRA
Na realizao desta busca, foram encontradas 107
referncias, das quais se selecionou 28 sobre o tema
proposto.
Na seleo da amostra excluram-se: (1) os peridicos
repetidos encontrados no banco de dados, (2) idiomas
diferentes do portugus, ingls ou espanhol, (3) artigos que
abordavam a radiodermatite sem mencionar o tratamento,
(4) e peridicos internacionais de difcil acesso.
O material selecionado se constituiu por artigos de
peridicos, nacionais e internacionais, sendo alcanados
13 artigos na integra, um livro e includos dois resumos
de artigos estruturados e expandidos que continham os
dados relevantes para o estudo.

COLETA DE DADOS
Aps definio e obteno da amostra para o estudo,
os dados foram coletados, sintetizados e organizados de
acordo com um instrumento que continha ano da
publicao, idioma, fonte, autor, ttulo, tipo de estudo,
rea corporal irradiada, quantidade da amostra,
tratamento tpico aplicado e resultados do tratamento
proposto.

ANLISE DOS DADOS


O material obtido a partir da sntese dos dados
coletados foi organizado cronologicamente e disposto
em tabelas e quadros, onde foram descritos os tipos de
tratamentos tpicos empregados, a rea tratada, e
tambm houve a anlise do nvel de evidncia e grau de
recomendao segundo o Oxford - Centre for EvidenceBased Medicine (CEBM), descrito no quadro 1.29
A prtica baseada em evidncias se constitui em
elementos tcnicos para a tomada de deciso clnica
atravs do acesso s informaes cientficas e anlise da
validade dessas informaes, averiguando os graus de
eficincia e efetividade para a prtica.28,30
O julgamento competente e honesto das informaes,
a participao do cliente, alm da experincia profissional
somam-se para a melhor prtica baseada em evidncia
na Enfermagem, que em funo do pensamento crtico e
competncia clnica do enfermeiro garante bons resultados
da teraputica. Isso proporciona um aumento na
eficincia profissional, reduzindo o desperdcio de
recursos e de energia do profissional e cliente.28

Revista Brasileira de Cancerologia 2006; 52(2): 151-163

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Blecha FP e Guedes MTS

Quadro 1. Grau de recomendao e nvel de evidncia dos tipos de estudos relacionados s medidas teraputicas

Fora de Evidncia
Grau de
recomendao

Nvel de
evidncia
1a

1b
1c
2a
2b

2c
3a
3b

Tipos de Estudo
Reviso sistemtica (com homogeneidade) de ensaios clnicos
randomizados.
Ensaio clnico randomizado nico (com pequeno intervalo de
confiana).
Estudos do tipo tudo ou nada.
Reviso sistemtica (com homogeneidade) de estudos de coorte.
Estudos individuais de coorte (incluindo ensaios clnicos randomizados
de baixa qualidade, ex: < 80% de seguimento).
Pesquisas de impacto ou estudos ecolgicos.
Reviso sistemtica (com homogeneidade) de estudos caso-controle.
Estudo caso-controle individual.
Sries de casos (estudos de coorte e caso-controle de qualidade
pobre).
Opinio especialista sem avaliao crtica explicitada, ou baseada em
fisiologia, pesquisa de bancada e princpios gerais.

Fonte: Centre for Evidence-based Medicine (Oxford); 2001.

RESULTADOS
Na amostra, aps os critrios de seleo, foram
alcanados 13 artigos de peridicos internacionais, um
livro e dois resumos de artigos estruturados e expandidos
atravs dos sistemas Comut, Bireme e WEB. Com
exceo de um resumo em anais de congresso em idioma
nacional e outro resumo de artigo em espanhol, o
principal idioma dos artigos nas bases de dados
indexados foi o ingls.
O quadro 2 dispe em ordem cronolgica todas as
referncias de estudo que abordaram o tratamento de
radiodermatite, identificando o idioma, a fonte, o autor
e discriminando o ttulo.
Na maioria dos estudos alcanados sobre o
tratamento tpico de radiodermatite, observou-se que
a principal regio de investigao relacionada aplicao
do produto ou curativo foi a regio da mama (32%),
seguida da cabea e pescoo (32%), pelve (20%) e outras
regies (16%) (tabela 1).
A incidncia observada na regio da mama deve-se
ao aumento do nmero de casos de cncer da mama
em mulheres e ao tratamento conservador (preservao
parcial ou total do rgo) na combinao da cirurgia,
quimioterapia e radioterapia. Tambm se constitui uma
rea de fcil manejo na aplicao de curativos
apresentando uma maior extenso corporal comparada
154 Revista Brasileira de Cancerologia 2006; 52(2): 151-163

aos outros stios de irradiao, e que pode ser dividida


anatomicamente quanto aplicao dos produtos,
aumentando a amostragem, o que favorece a
comparao e grupo controle.
Tabela 1. Freqncia de referncias conforme rea corporal
observada no tratamento de radiodermatite

rea corporal
Mama
Cabea e pescoo
Pelve
Outras regies

%
32
32
20
16

J a incidncia de tumores de cabea e pescoo est


associada exposio a fatores de risco, devido ao
crescente consumo e fcil aquisio de bebidas alcolicas
e ao fumo, e dentre as modalidades de tratamento para
esses tumores destacam-se a cirurgia com a radioterapia
adjuvante.
As principais publicaes sobre o tratamento de
radiodermatite (tabela 2) constituem-se de revistas
especializadas em enfermagem, representando 31,25%
das publicaes, principalmente na Cancer Nursing
(12,5%) (tabela 3), mostrando o papel e a atuao do
enfermeiro quanto avaliao da rea irradiada, a
orientao do cliente no cuidado com a pele e a

Tratamento da radiodermatite

Quadro 2. Identificao das principais referncias sobre o tratamento de radiodermatite (n= 16)

Ano

Idioma

Fonte
Int. J. Radiat.
Oncology Biol.
Phys.
Annals of Plastic
Surgery

2004

ingls

2003

ingles

2003

ingls

2003

portugus

2002

ingls

2002

ingls

2001

ingls

2001

ingls

2000

ingls

1998

ingls

1998

espanhol

1997

ingls

1997

ingls

1996

ingls

1994

ingls

1993

ingls

Autor

Ttulo
Randomized, paired comparison of no-sting barrier film vs
Graham et
sorbolene cream (10% glycerine) skin care during
al.
postmastectomy irradiation
Gonyon et
Simple approach to the radiated scalp wound using Integra
al.
skin substitute
Promoting healing with recombinant human platelet-derived
Laryngoscope
Hom et al.
growth factor-BB in a previously irradiated problem wound
Anais de
Guedes et A recuperao de radiodermatite com sulfadiazina de prata e
Congresso
al.
crio: relato de experincia
Europ. J. of
Jordan et
Ozone treatment for radiotherapy skin reactions: is there an
Oncology Nursing
al.
evidence base for practice?
British J. of
Schmuth et Topical cort icosteroid therapy for acute radiation dermatitis: a
Dermatol.
al.
prospective, randomized, double-blind study
Potent costicosteroid cream (mometasona furoate) significantly
Radiotherapy and Bostrm et
reduces acute radiation dermatite: results from a doubleOncol.
al.
blind, randomized study
Wound Repair
Kouvaris et
Dermatitis during vulvar carcinoma: prevention and
and Regen.
al.
treatment with GM-CSF impregnated gauze
The effects of hydrocolloid dressing and gentian violet on
Cancer Nursing
Mark et al.
radiation-induced moist desquation wound healing
A pilot study of dermofilm in acute radiation-induced
Clinical Oncology
See et al.
desquamative skin reactions
Rev. Enferm.
An Vera
Utilizacin de un apsito amorfo en el cuidado de la piel de
(Resumo)
et al.
pacientes en curso de tratamiento radioterpico
Chronic Wound
Belcher et
Skin care for the oncology patient
Care
al.
(Livro)
Australasian
Delaney et Sucralfate cream in the management of moist desquamation
Radiology
al.
during radiotherapy
Lokkevik et
Skin treatment with bepanthen cream vs no cream during
Acta Oncol.
al.
radiotherapy
Maiche et
Skin protection by sucralfate cream during electron beam
Acta Oncol.
al.
therapy
Management of acute radiodermatitis pharmacological or
Cancer Nursing
Dini et al.
nonpharmacological remedies?

Tabela 2. Especialidade dos peridicos e livro quanto ao tratamento


de radiodermatite (n= 16)

Revistas

Enfermagem

31,25

Radioterapia
Oncologia

18,75
18,75
18,75

Dermatologia
Outras

12,50

interveno para o tratamento de leses de pele


decorrentes da radiao ionizante. As revistas de
radioterapia, oncologia e dermatologia somadas foram
os principais peridicos que abordaram o tema proposto,
constituindo juntas 56,25%, evidenciando a necessidade
de um tratamento efetivo que diminua os efeitos adversos

Tabela 3. Identificao das fontes de publicaes, abordando ao


tratamento de radiodermatite (n= 16)

Fonte
Cancer Nursing
Acta Oncol.
Radiotherapy and Oncology
Int. J. Radiat. Oncology Biol. Phys.
Australasian Radiology
Europ. J. of Oncology Nursing
Rev. Enferm.
Clinical Oncology
British J. of Dermatology
Wound Repair and Regen.
Chronic Wound Care
Anais do Congresso de Enfermagem
Annals of Plastic Surgery
Laryngoscope

%
12,50
12,50
6,25
6,25
6,25
6,25
6,25
6,25
6,25
6,25
6,25
6,25
6,25
6,25

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Blecha FP e Guedes MTS

na pele provocados pela radiao ionizante, sem


interferir na dosagem da radiao e no curso do
tratamento radioterpico no combate ao cncer.
Na nica referncia encontrada em livro, Belcher31
relata as principais reaes de pele decorrentes da
radiao ionizante com alguns cuidados necessrios,
sugerindo a aplicao de produtos ou curativos conforme
o grau de reao e citando alguns trabalhos sem detalhes
da maneira de aplicao.
Para descamao seca, recomenda-se o uso de soluo
hidroflica sem perfume, lcool ou metal em sua
composio. Na descamao mida, sugere a irrigao
com soluo salina ou compressa de gua ambiente de
3 a 4 vezes ao dia, limpeza de fraca intensidade com
perxido de hidrognio e soluo salina. Uma fina
camada de A&D pomada, lanolin ou Aquaphor pode

ser aplicada. O xido de zinco e sulfadiazina de prata


tambm podem ser empregados, podendo ocorrer a
interrupo do tratamento radioterpico em funo do
grau acentuado de radiodermatite.
A aplicao de curativo com hidrocolide e solues
contendo acetado de alumnio pode ser efetiva quanto
preveno e crescimento de bactrias incluindo-se a
cndida. O curativo com hidrogel, de acordo com
enfermeiras especialistas, favoreceu a epitelizao e
reduo de dor.
O quadro 3 categoriza os estudos alcanados sobre
o tratamento de radiodermatite relacionado fora de
evidncia e graus de recomendao A ou B das condutas
aplicadas nas pesquisas.
Seis artigos foram classificados com grau de
recomendao A, sendo constitudos por dois artigos

Quadro 3. Classificao dos estudos conforme o nvel de evidncia - graus de recomendao A ou B

Nvel

Autor

Tipo de
Estudo

1a

Graham
et al.
2004

Prospectivo
Aleatrio
Simples-cego

1b

Schmuth
et al.
2002

2b

Bostrm
et al.
2001

1a

Kouvaris
et al.
2001

1b

Delaney
et al.
1997

1b

Lokkevik
et al.
1996

1b

Maiche
et al.
1994

Amostra
rea

Material Testado

Descamao mida observada foi de 33%


(No-sting) vs 46% (sorbolene);
61
Houve reduo de prurido;
Mama
Concluiu-se que o filme reduz a incidncia
de descamao mida.
No reduziu a incidncia de
Metilpredinisona x
Prospectivo
36
radiodermatite;
dexpanthenol
Aleatrio
Mama
Sugere, mas no prova o benefcio do
Aplicado 2x/dia
Duplo-cego
corticosteride ou dexpanthenol;
Houve reduo de radiodermatite aguda,
Mometasone
Prospectivo
comparada com a aplicao somente de
49
Furoate
Aleatrio
creme emoliente;
Mama
Aplicado 2x/semana No ocorreu diferena quanto
Duplo-cego
pigmentao entre os dois grupos.
Curativo de
Demonstrou a reduo da dor;
Prospectivo
61
betametasona com
Diminuram o tempo da cicatrizao e
Aleatrio
Vulva
ou sem GM -CSF
queratinizao da rea.
Simples-cego
Aplicado 2x/dia
No recomendado no tratamento de
39
Prospectivo
descamao mida;
Cabea e
Aleatrio
Sucralfate creme
Houve consistncia quanto reduo do
pescoo,
PlaceboAplicado 3x/dia
tempo de cicatrizao;
mama,
controle
Sugere futuros estudos aleatrios
pelve e
Simples-cego
multicntricos.
pele
No existiu diferena no grau de eritema
Prospectivo
86
Bepanthen creme
entre a aplicao de creme e a rea sem
Aleatrio
Pescoo
Aplicado 2x/dia
aplicao;
Controlado
/mama
No indicou qualquer benefcio clnico.
Houve diferena estatstica quanto ao
aparecimento e incidncia de reaes de
Sucralfate creme x
Prospectivo
50
grau 2;
creme equivalente
Aleatrio
Mama
A recuperao da pele na rea irradiada
Aplicao 2x/dia
Duplo-cego
teve significncia no grupo utilizando
sucralfate.

156 Revista Brasileira de Cancerologia 2006; 52(2): 151-163

Filme Barreira No sting x Sorbolene


creme
2x ou 3x/semana
Sorbolene 2x/dia

Resultados

Tratamento da radiodermatite

com forte nvel de evidncia 1a (estudos controlados,


simples e duplo-cegos e aleatrios), e quatro estudos
controlados e aleatrios, mas com estreito intervalo de
confiana, considerados como nvel de evidncia 1b.
Identificou-se apenas um estudo com grau de
recomendao B, com nvel de evidncia 2b.
Graham et al.32 realizaram um estudo (fora de
evidncia 1a) aleatrio comparativo, dividindo em duas
reas a regio da mama (lateral e medial), aplicando um
filme de barreira, No-sting, que promove a hidratao
epidrmica, aplicado duas vezes por semana na rea
medial ou trs vezes na rea lateral da mama, pois o
estudo piloto demonstrou um acmulo maior do produto
no compartimento medial quando aplicado na mama, e
o comparou ao uso de Sorbolene creme duas vezes ao
dia. A aplicao de No-sting foi realizada por
enfermeiras, que orientavam o cliente no uso de
Sorbolene creme, podendo ocorrer a troca por um
curativo de hidrocolide em caso de descamao mida.
A taxa de descamao mida observada foi de 33% com
No-sting versus 46% com Sorbolene. Com relao
avaliao da escala de dor no houve diferena
significante entre os produtos. Houve reduo de prurido
na rea da mama com a aplicao do filme de barreira,
e o estudo concluiu que a aplicao do filme de barreira
No-sting reduz a incidncia de descamao mida.
Dois estudos aleatrios, duplo-cegos, controlados
utilizaram corticosteride tpico no tratamento de
radiodermatite. Schmuth et al.33 (nvel de evidencia 1b)
compararam o uso de methylprednisona creme a 0,1%
e dexpanthenol creme a 0,5% com grupo controle,
aplicando no campo de irradiao duas vezes ao dia
durante a radioterapia fracionada para o tratamento do
cncer da mama e com seguimento de duas semanas
seguintes radioterapia. Foram avaliados os sinais
clnicos, a funo da permeabilidade epidrmica e a
qualidade de vida. O tratamento tpico com
corticosterides no reduziu a incidncia de
radiodermatite, mas retardou o aparecimento de sinais
clnicos em 5 semanas e a disfuno epidrmica em 4
semanas, onde estes sintomas foram menos pronunciados
no grupo com dexpanthenol. A qualidade de vida
melhorou aps a radioterapia, entretanto em relao
permeabilidade epidrmica, decaiu. Isto se deve em
funo do corticosteride tpico e dexpanthenol
conterem emoliente. Os dados sugerem, mas no
provam o benefcio do corticosteride tpico ou
dexpanthenol contendo emoliente no tratamento de
radiodermatite, havendo necessidade de um estudo
controlado mais amplo para determinar a melhor forma

de tratamento tpico para radiodermatite.


No estudo de Bostrom et al. 34 , com grau de
recomendao B (2b), realizado em mulheres com cncer
da mama tratadas com cirurgia conservadora e
radioterapia, foram empregados feixes de ftons com a
mesma qualidade e dose programada sem a realizao
de terapia adjuvante sistmica.
Esses autores investigaram o efeito de Mometasone
Furoate (MMF) creme a 0,1% (potente corticosteride)
comparado ao grupo sem o MMF, tanto profilaticamente
como no tratamento de radiodermatite, sendo que
ambos os grupos utilizaram um creme emoliente.
Tambm houve a avaliao da intensidade de eritema e
pigmentao nas reaes de pele, e dos sinais subjetivos
(prurido, ardncia e dor). A aplicao na rea irradiada
era realizada duas vezes por semana no incio da
radioterapia at atingir 24 Gy e depois uma vez ao dia
at a terceira semana aps terem completado a
radioterapia, sendo a pele avaliada por dois
dermatologistas. Os resultados mostraram efeito positivo
do MMF em associao com creme emoliente,
reduzindo significativamente a radiodermatite aguda em
comparao com a aplicao somente de creme
emoliente, mas sem diferena quanto pigmentao
entre os dois grupos.
O estudo de Kouvaris et al. 35 , com grau de
recomendao A (evidncia 1a), numa amostra de 61
mulheres, procurou determinar a efetividade do curativo
com fatores de estimulao de colnia de granulcito e
macrfago (GM-CSF), numa dose de 40 g, impregnada
na gaze para a preveno e cicatrizao de leses de
pele induzidas pela radiao, comparada com um
curativo contendo creme esteride (betametasona), em
mulheres com cncer invasivo de clulas escamosas da
vulva. A aplicao adotada era de duas vezes ao dia,
sendo, no grupo do GM-CSF, intercalada com creme
esteride, sendo orientada a necessidade da higiene local.
As mulheres eram examinadas clinicamente duas vezes
na semana. Os resultados do estudo demonstraram a
reduo da dor observada no grupo com a aplicao de
gaze impregnada de GM-CSF, ocorrendo diminuio
significativa no tempo da cicatrizao e queratinizao
da radiodermatite e tambm reduo no perodo de
interrupo no curso da radioterapia.
Sucralfate, um medicamento de uso oral para
tratamento de lcera gstrica, que possui propriedade
antiinflamatria por inibir interferon-gama e interleucina
- 2, em apresentao de creme, foi testado em dois
estudos aleatrios e duplo-cegos com grau de
recomendao A e fora de evidncia 1b, tendo por

Revista Brasileira de Cancerologia 2006; 52(2): 151-163

157

Blecha FP e Guedes MTS

objetivo avaliar a efetividade de sucralfate creme em


reaes de pele induzidas por radiao ionizante.
Delaney et al.36 avaliaram a aplicao de sucralfate creme
trs vezes ao dia com a realizao de limpeza da pele,
em reas de descamao mida (grau 3 na escala da
RTOG). Essa rea foi mensurada, fotografada e avaliada
pelo investigador duas vezes por semana. O uso de
Sucralfate creme apresentou resultado negativo quanto
reduo de morbidade, no sendo recomendado no
tratamento de descamao mida. Entretanto os autores
acreditam que houve consistncia quanto reduo do
tempo de cicatrizao, em torno de 50%, no uso do
produto comparado ao grupo controle, e que h
necessidade de futuros estudos randomizados
multicntricos no tratamento da descamao mida
decorrente da radiao. O estudo apresentou falhas
relacionadas ao tamanho da amostra (39 indivduos),
variedade dos tipos de tumores em tratamento
radioterpico que apresentaram descamao mida e
ineficcia relacionadas aplicao do sucralfate na pele.
Maiche et al.37 compararam a eficcia do sucralfate
creme com um grupo controle a base de um creme
equivalente. A amostra do estudo foi de 50 mulheres
apresentando cncer da mama em ps-operatrio
submetidas ao tratamento de radioterapia por feixes de
eltrons. As reaes observadas com a aplicao do
creme duas vezes ao dia e continuada por duas semanas
aps o fim da radioterapia foram graduadas e
fotografadas. Os resultados demonstraram diferena
estatisticamente significante quanto ao aparecimento e
incidncia de reaes de grau 2. A recuperao da pele
na rea irradiada teve significncia no grupo utilizando
sucralfate, recomendando-se a aplicao do produto para
a proteo da pele durante o tratamento radioterpico.
Na comparao entre os dois estudos com sucralfate
creme, houve resultados opostos, apesar do tamanho
das amostras numricas serem praticamente
semelhantes, mas um tratou uma reao especfica
(descamao mida) observada em vrias partes do corpo
e o outro tratou em uma rea especfica (regio da mama)
para qualquer reao identificada, no podendo ser
considerado como bom parmetro e no podendo ser
generalizado no tratamento de radiodermatite.
Lokkevik et al.38 avaliaram o uso de Bepanthen
(dexpanthenol creme) na aplicao tpica em pacientes
com cnceres de laringe e mama, num estudo
prospectivo, aleatrio e controlado com nvel de
evidncia 1b. A amostra do estudo constituiu-se de 86
pessoas. O creme foi aplicado duas vezes ao dia, iniciado
no primeiro dia do curso da radioterapia, sendo a rea
158 Revista Brasileira de Cancerologia 2006; 52(2): 151-163

do campo de radiao dividida em duas partes e em


uma metade aplicado o creme e na outra no. O sistema
de escala da Rtog foi adotado para avaliao da reao
na pele, o que era realizado semanalmente e prosseguiu
por duas semanas aps o trmino da radioterapia. O
pico de reaes mais severas ocorreu por volta da sexta
semana, no existindo diferena no grau de eritema entre
a aplicao de creme e a rea sem aplicao. O estudo
no indicou qualquer benefcio clnico com o uso de
Bepanthen, e sua aplicao foi desconsiderada no
tratamento ou preveno da radiodermatite severa,
recomendando-se a descontinuao do uso.
O quadro 4 qualifica os estudos com o grau de
recomendao C e nvel de evidncia 4, destacando-se
os relatos de caso e estudos com pobre qualidade e que
representaram a maioria das fontes alcanadas.
Gonyon et al. 39, num estudo de caso com dois
pacientes apresentando extenso cncer de clulas
escamosas, e que desenvolveram ferida crnica por
irradiao no couro cabeludo com difcil reconstruo
por cirurgia plstica, empregaram um curativo
considerado como um substituto artificial da pele
chamado de Integra. Esse curativo na parte externa
(epiderme) composto de silicone e a derme composta
por tendo de colgeno bovino. Ambos os casos tiveram
sucesso no tratamento, usando Integra, resultando na
completa cicatrizao da ferida no couro cabeludo
provocado pela radiao ionizante, com um satisfatrio
resultado funcional e esttico com mnima morbidade
para pele.
Hom et al.40 relataram o caso de um homem com
histria de 12 anos de lcera persistente no pescoo,
com queixa de dor, sem cicatrizao que sofreu
tratamento de um cncer de nasofaringe com
quimioterapia, radioterapia externa e implante de rdio
na nasofaringe. Empregou-se um fator de crescimento
derivado de plaqueta recombinante humana (rhPDGF)
em gel, a fim de melhorar o processo de cicatrizao. A
aplicao tpica foi de 12 horas em gaze com remoo
do gel atravs de soluo salina. Uma srie de bipsias
histolgicas, antes e aps o uso do fator de crescimento,
confirmou a transformao do estgio crnico, em curto
perodo, para o estgio de cicatrizao. As queixas de
dor no pescoo diminuram com a aplicao de rhPDGF,
e aps um perodo de seis meses houve desenvolvimento
de tecido de granulao com epitelizao. O fator de
crescimento usado demonstrou melhora da ferida
refratria na cicatrizao por induzir a formao de
tecido de granulao.
No relato de caso de um paciente com

Tratamento da radiodermatite

Quadro 4. Classificao dos estudos conforme o nvel de evidncia - grau de recomendao C

Nvel

Autor

Tipo de
Estudo

Amostra
rea

Gonyo
n et al.
2003

Estudo de
caso

02
cabea

Hom
et al.
2003

Relato caso
Reviso de
literatura

01
Pescoo

Guede
s et al.
2003

Relato de
caso

01
Pescoo

Jordan
et al.
2002

Prospectivo

21
rea genital
e axila

Mark
et al.
2000

Prospectivo

42
Cabea e
pescoo

See A
et al.
1998

Estudo piloto
Aleatrio
Simples-cego

50
Mama,
cabea e
pescoo,
axila, pelve

Dermofilm
Aplicado 3x/dia

Foi notado alvio dos sintomas na pele sem


complicao;
No houve uma correlao do local tratado
e o tempo de cicatrizao.

An
Vera et
al.
1998

Retrospectivo

41
Variadas

Liniment
Oleocalcreo creme
com xido de Zinco
(curativo amorfo)

No se detectou nenhum processo


infeccioso;
O curativo amorfo teve boa aceitao pelos
enfermeiros e pacientes, aumentando o
conforto e a qualidade de vida.

Dini
et al.
1993

Prospectivo

42
Mama,
cabea e
pescoo,
pelve, fmur

Bioshield
Aplicar 3x/dia

Desaparecimento dos sintomas foi


observado em 57,9% dos indivduos e
melhora dos sintomas subjetivos em 36,8%.

Material Testado

Resultados

Resultou na completa cicatrizao da


ferida;
Integra
Um resultado funcional e esttico
satisfatrio.
Dor no pescoo diminuiu com a aplicao
Fator de crescimento
rhPDGF;
(rhPDGF)
Cicatrizao por induzir a formao de
Aplicao de 12h
tecido de granulao.
A cicatrizao completa ocorreu em 15
Sulfadiazina de
dias;
prata e crio
A reduo e o controle da dor local
Curativo aplicado
ocorreram em 3 dias;
1x/dia
Eficaz no combate infeco e satisfatrio
no processo de cicatrizao.
Melhora e um efeito benfico na reduo
Oznio
da dor;
Aplicado 2-3x/dia No garantiu a efetividade na cicatrizao
da ferida.
O tempo de cicatrizao semelhante;
Hidrocolide x
A satisfao do cliente ocorreu com curativo
Violeta Gencia na
de hidrocolide;
Aplicado 2x/dia
No ocorreu nenhuma infeco.

radiodermatite na regio do pescoo, Guedes et al.41


utilizaram curativo dirio com sulfadiazina de prata e
crio. Este produto possui propriedade cicatrizante e
antimicrobiana em leses de pele, sendo empregado em
queimaduras, pois apresenta caracterstica de precipitar
com o clcio presente no exsudato, formando uma
pelcula que mantm um ambiente livre de
microorganismos, moderando a reao inflamatria e
contribuindo para a reepitelizao de maneira
homognea. A cicatrizao completa da rea ocorreu
em 15 dias, ocorrendo tambm a reduo e o controle
da dor local aps trs dias de curativo local. Este
tratamento para radiodermatite foi considerado eficaz
no combate infeco e satisfatrio quanto ao processo
de cicatrizao.
Jordan et al. 42 empregaram um tratamento com

mquina de oznio no tratamento de reaes severas de


pele decorrente da radiao ionizante. O oznio
derivado do oxignio e descrito como um poderoso
oxidante, agente branqueador e desinfetante, matando
bactrias, vrus e fungos, e tambm age na ao de
estimular a circulao. As enfermeiras avaliavam e
documentavam as reaes de pele quanto a eritema,
descamao mida, exsudato e rea afetada. A terapia
com oznio ocorria 2-3 vezes por dia, durando entre 10
e 20 minutos, durante um perodo de um a 14 dias,
com mdia de seis dias. Participaram do estudo 18
pessoas, cujas regies genitais feminina e masculina,
juntamente com a sacra e anal, representaram as
principais reas do corpo no uso do oznio. Os
indivduos perceberam melhora e um efeito benfico
do oznio na reduo da dor, mas utilizaram

Revista Brasileira de Cancerologia 2006; 52(2): 151-163

159

Blecha FP e Guedes MTS

concomitante terapia, cremes e analgsico oral e,


segundo a avaliao de enfermagem, o oznio no
garantiu a efetividade na cicatrizao da ferida, pois o
tempo para determinar o processo de cicatrizao da
ferida foi considerado insuficiente, no esclarecendo a
eficcia da terapia.
Mark et al. 43 , em seu estudo prospectivo,
compararam a efetividade do curativo de hidrocolide
com a aplicao tpica de violeta de genciana (estudos
mostraram alguma efetividade no reparo de ferida em
modelos animais) na cicatrizao de descamao mida
induzida pela radioterapia. Os parmetros de cicatrizao
da ferida foram avaliados segundo o local, dor, incidncia
de infeco e tempo requerido de cicatrizao. Trs
enfermeiras de pesquisa aplicaram o hidrocolide e
coletaram os dados. A leso na pele era limpa com
soluo fisiolgica, sendo o hidrocolide aplicado a cada
dois dias e, no outro grupo, os pacientes foram
orientados a usar violeta de genciana duas vezes ao dia.
O tempo de cicatrizao no grupo experimental foi de
11,4 dias e no grupo controle (violeta de genciana) de
11,7 dias, no apresentando diferena significativa. A
severidade e freqncia da dor tenderam a reduzir a
cada intervalo de avaliao em ambos os grupos,
demonstrando-se menor no grupo utilizando violeta de
genciana. A satisfao do cliente ocorreu segundo uma
graduao quanto ao conforto e esttica do curativo,
recebendo um melhor conceito dos indivduos com o
curativo de hidrocolide. Nenhuma infeco ocorreu
durante o curso do tratamento radioterpico com a
aplicao do curativo. Este estudo demonstrou-se
tendencioso e dbio visto que violeta de genciana em
baixas concentraes foi considerada em estudos como:
citotxico para as clulas e fibroblastos in vitro, e
carcinognico em modelos animais com restries em
algumas instituies, alm de ser uma soluo alergnica
que provoca a dessecao do leito da ferida. Com razo,
o curativo de hidrocolide apresentaria resultados
melhores nesta comparao.
A proposta do estudo piloto de See et al.44, foi
determinar se Dermofilm (uma preparao tpica
contendo agentes hidroflicos e lipoflicos) melhora a
funo de barreira da pele quanto a reaes descamativas
decorrentes da radiao, e quais os parmetros
necessrios que devem ser observados para a conduo
de um estudo randomizado e controlado, comparando
Dermofilm com alguns dos produtos utilizados e
verificar uma preparao essencialmente econmica.
Foram avaliados 50 indivduos com reaes descamativas
de pele, que recebiam as orientaes por escrito dos
160 Revista Brasileira de Cancerologia 2006; 52(2): 151-163

cuidados com a pele, sendo a demonstrao e a aplicao


inicial realizada e registrada pela enfermeira. O produto
era aplicado trs vezes ao dia at obter a cicatrizao.
A anotao do local afetado, medindo-se a extenso da
descamao tambm era registrada e fotografada.
Semanalmente, havia a reviso da rea com descamao,
at que a cicatrizao da pele fosse completa, com
seguimento contnuo nas cinco semanas seguintes.
Todos os indivduos obtiveram grau 2 ou maior de
reao de pele segundo a escala da Rtog com exceo
de quatro pessoas. Noventa e oito por cento dos
indivduos que usaram Dermofilm relataram alvio
significativo dos sintomas na pele sem complicao
adversa notada, sendo a mediana de 64 cm quanto
rea de descamao. No pde ser determinada a
correlao entre local tratado e o tempo de cicatrizao.
Os autores propem um estudo randomizado
comparativo com enfoque multicntrico com amostra
de aproximadamente 400 indivduos.
Um tratamento tradicional baseado em Liniment
Oleocalcreo, creme contendo xido de zinco (curativo
amorfo), tem se demonstrado uma nova alternativa para as
reaes de pele induzidas por radiao. An Vera et al.45
realizaram um estudo retrospectivo quanto aplicao
desse curativo em 41 indivduos, observando uma
reduo da intensidade de reao na pele, favorecendo
a epitelizao sem reao adversa durante o tempo do
estudo. No se detectou nenhum processo infeccioso,
sendo que nove casos interromperam o tratamento
radioterpico, utilizando outro tipo de curativo. O
curativo amorfo teve boa aceitao pelos enfermeiros e
pacientes, aumentando o conforto e a qualidade de vida,
com resultado significativamente superior a outros
mtodos empregados.
Bioshield uma mistura de substncias hidrofbicas
(cido esterico), hidroflicas (glicerol e lcool
polinsaturado), emulsificante e gua desmineralizada, no
contendo esteride. Dini et al.46 realizaram um estudo
de fase I testando o produto em forma de spray em leses
secundrias (eritema, descamao seca) e tercirias
(descamao mida ou ulcerao sem infeco),
instruindo os pacientes a aplicarem trs vezes ao dia com
intervalo maior do que 6 horas anterior exposio
radiao. A enfermeira utilizou uma escala para avaliar a
severidade das reaes, e a intensidade de dor vivenciada
era marcada na escala visual analgica (EVA). Na admisso
ao estudo, 66,7% das pessoas apresentavam leses
secundrias e 33,3% leses tercirias. O desaparecimento
completo de todos os sintomas foi observado em 57,9%
dos indivduos e a melhora dos sintomas subjetivos em

Tratamento da radiodermatite

36,8%. Os resultados do estudo sugerem que o produto


estudado foi efetivo e tolervel no tratamento de reaes
agudas de pele induzidas pela radioterapia. No foram
observadas complicaes relacionadas infeco na rea
tratada.

CONCLUSO
Apesar de uma parte dos estudos identificados serem
prospectivos, aleatrios e controlados, com fora de
evidncia do tipo 1 e com grau de recomendao A, a
maioria apresentou grau de recomendao C e nvel de
evidncia 4 (relatos de caso), existindo controvrsias
quanto ao tratamento efetivo de reaes de pele
provocadas pela radiao ionizante no paciente
oncolgico, visto que os resultados no demonstraram
recomendao conclusiva.
Embora houvesse procura sistematizada na literatura
cientfica, no encontramos qualquer ensaio clnico para
dar suporte a uma determinada terapia no tratamento da
radiodermatite, e como no h dados suficientes para se
agrupar, no foi possvel a realizao de uma metanlise.
Tambm, no ocorreu predominncia de algum
produto ou curativo no tratamento de radiodermatite
que pudesse ser sugerido para aplicao na prtica. Alm
disso, muitos desses produtos ou curativos no esto
disponveis no mercado nacional.
Outro fato interessante constitui-se na forma como
os curativos foram empregados. Em nenhum estudo
houve uma referncia clara se a rea lesada pela radiao
deveria receber curativo aberto ou ocludo, embora os
curativos mencionados como o filme de barreira,
curativo com GM-CSF e fator de crescimento,
hidrocolide e curativo amorfo pudessem ser
considerados como curativos oclusivos. Lembrando que
a cobertura da leso favorece a proteo quanto
exposio ao ambiente, infeco, aumentando o
conforto e diminuindo a dor local.
Sabe-se que o aparecimento de radiodermatite pode
ocorrer imediatamente aps a exposio radiao
ionizante (reaes agudas) ou aps anos do trmino do
curso da radioterapia nas reaes tardias. Entretanto, a
maioria dos artigos teve um seguimento relatado em mdia
de duas a quatro semanas ps-tratamento radioterpico,
notando-se assim que as reaes tardias no foram
consideradas, nem observadas nos relatos dos peridicos.
H necessidade de um tratamento tpico efetivo para
a radiodermatite que: (1) melhore a qualidade de vida
do cliente, (2) reduza e amenize os efeitos adversos da
radiao na pele, (3) evite a interrupo do tempo do

tratamento radioterpico e com isso impea que o tumor


torne-se radioressistente, (4) e que no altere a ao da
radiao ionizante no tratamento neoplsico.
Existem algumas orientaes que so fornecidas e
recomendadas ao cliente durante a consulta de
enfermagem, relacionando cuidado com a pele da rea
irradiada, visando atenuar os efeitos adversos da
radiao, incluindo: (1) hidratao, com ingesto de
lquidos em torno de 2-3 litros dirios, (2) limpeza da
regio irradiada com gua em temperatura ambiente e
sabonete hidratante (pH neutro) sem esfregar, (3) evitar
a exposio solar da rea irradiada, (4) no aparar os
plos com lmina ou qualquer produto, (5) evitar o uso
de roupas sintticas (tipo lycra) e suti (quando irradiao
da mama), optando por roupas de algodo, (6) reduzir
o contato com vapores (fogo, ferro eltrico, sauna), e
(7) no aplicar pomada, loo, creme ou perfume sem
recomendao do mdico ou enfermeiro.
Alguns institutos adotaram produtos ou curativos que
aplicados na rea irradiada visam a impedir o aumento
do grau de radiodermatite, reduzindo o desconforto ao
cliente e o tempo de interrupo do tratamento
radioterpico. Este tratamento tpico implica em
compressa de gua e ch de camomila, loo base de
cidos graxos essenciais (AGE), Aloe vera e ,no caso de
leses nos graus 3 e 4, uma necessidade da atuao efetiva
do enfermeiro com aplicao de placa de hidrocolide,
sulfadiazina de prata a 1%, cidos graxos essenciais
(AGE) e alginato de clcio que necessitam da elaborao
de estudos estruturados para avaliao da sua efetividade
no tratamento de radiodermatite.
Atravs desse estudo, fica evidente a existncia de uma
lacuna no conhecimento que precisa ser preenchida.
Sugerimos, ento, a realizao de estudos clnicos,
comparativos e controlados sobre o tratamento de
radiodermatite, considerando que so de fundamental
importncia, juntamente com a participao do enfermeiro
que atua na preveno e no tratamento deste tipo de leso.
Ressalte-se tambm que, nos estudos identificados,
o enfermeiro foi o principal investigador ou teve
participao consultor, e que a maior parte das
publicaes foram em revistas de enfermagem, o que
destaca a importncia da temtica para a rea de
enfermagem e aponta para novas perspectivas de estudos
clnicos realizados por enfermeiros.

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