http://www.uptodate.com/contents/specific-antibody-deficiency?

source=search_result&search=defectos+en+la+produccion+de+anticuerpos+contra+polisacaridos&selectedTitle=36~150
Deficiencia de anticuerpos especficos
Autores
Ricardo
T
Sorensen,
MD
Kenneth Pars, MD, MPH
Editor
de
la
Seccin
E Richard Stiehm, MD
Editor
Adjunto
camino de tierra Anna M, MD
Revelaciones: Ricardo T Sorensen, MD . Nada que divulga Kenneth Pars, MD, MPH subvencin / Investigacin / Ensayos Clnicos
Soporte: Baxter [ensayo clnico de inmunoglobulina (IVIG)]. Oficina del altavoz: Baxter [Inmunodeficiencia Diagnstico (IgIV)]. Consultor /
Consejos Asesores: Baxter [Inmunodeficiencia (IVIG)]; CSL Behring [El uso de gammaglobulina (IVIG)]. E Richard Stiehm, MD nada
que revelar. Anna M Feldweg, MD Empleado del Dia, Inc.
Revelaciones contribuyente se revisan para conflictos de intereses por parte del grupo editorial. Cuando se encuentran, estos son
abordados por vetar a travs de un proceso de revisin de varios niveles, y por medio de los requisitos para las referencias que se
deben proporcionar para apoyar el contenido. Apropiadamente se requiere contenido referenciado de todos los autores y debe ajustarse
a las normas Dia de evidencia.
Poltica de conflicto de inters
Todos los temas se actualizan a medida que se disponga de nuevas pruebas y nuestro proceso de revisin se ha completado.
Actual revisin de la literatura a travs de: . 02 2015 | En este tema se actualiz por ltima vez: 26 de noviembre 2013.
INTRODUCCIN - deficiencia de anticuerpos especfico describe una respuesta deficiente de anticuerpos especficos para antgenos
polisacridos en un individuo con respuestas normales a antgenos de protenas, los niveles sricos normales de inmunoglobulinas, y
concentraciones normales de subclases de IgG.
En este tema se discutir la epidemiologa, patogenia, la evaluacin, el diagnstico y el tratamiento de este trastorno. Una discusin
detallada de la interpretacin de las respuestas a la vacuna y una visin general de las inmunodeficiencias humorales se presentan en
otras partes. (Ver "La evaluacin de la respuesta inmunolgica a la vacunacin" y "deficiencias inmunitarias humorales primarias: Una
visin general" .)
PANORAMA - deficiencia especfica de anticuerpos se inform por primera vez en un pequeo grupo de pacientes a principios de 1980
[ 1,2 ]. Posteriormente, se estableci que una respuesta de anticuerpos deficiente especfico para polisacridos antgenos se puede ver
tanto en nios y adultos [ 3-6 ]. Es uno de los defectos inmunes ms comnmente identificados en los pacientes que presentan
recurrente y / o infecciones sinopulmonares graves. (Ver 'Epidemiologa' a continuacin.)
Deficiencia especfica anticuerpo puede ser identificada como parte de una serie de trastornos de inmunodeficiencia primaria o
secundaria distintas, tales como inmunodeficiencia variable comn o asplenia, o puede existir en el aislamiento, ya que el nico
problema inmunolgico identificable [ 7-12 ].
Terminologa - La terminologa de deficiencia de anticuerpos especficos o la falta de respuesta de polisacridos no es estndar, y
otros nombres aparecen en la literatura, como "deficiencia en la respuesta polisacrido" y "deficiencia de anticuerpos selectivos con
inmunoglobulinas normales." En esta revisin, la deficiencia de anticuerpos especficos se refiere a la condicin en la que la falta de
respuesta de polisacridos es la nica anormalidad identificable. Usamos el trmino descriptivo "falta de respuesta polisacrido" para
denotar el defecto inmunolgico, que puede ocurrir en una variedad de trastornos.
PATOGNESIS - La patognesis de la deficiencia de anticuerpos especficos no se entiende completamente, y las condiciones
variables en los que se encuentra sugieren que muchos defectos diferentes pueden resultar en el mismo problema.
Entre los nios muy pequeos con sistemas inmunes normales, la falta de respuesta polisacrido se considera normal, aunque algunos
estudios han sugerido que esta generalizacin puede ser demasiado simplificado [ 4,5]. Sin embargo, esta aparente limitacin del
sistema inmunitario infantil impuls el desarrollo de vacunas conjugadas, en la que los antgenos polisacridos se complejan a los
antgenos de protenas ms inmunognicas. Tambin debido a la limitacin fisiolgica, la falta de respuesta polisacrido puede no ser
diagnosticada en un nio menor de dos aos de edad.
La capacidad de respuesta de polisacridos normalmente aumenta con la edad. Es posible que la capacidad de respuesta de
polisacrido no se desarrolla por igual en todos los individuos y que la falta de respuesta de polisacrido en algunos nios simplemente

puede representar la maduracin del sistema inmune [retrasado 13]. Sin embargo, tambin hay evidencia de que la falta de respuesta
polisacrido puede ser el resultado de anomalas congnitas moleculares. Como ejemplo, un estudio describi un paciente adulto con
una mutacin en tirosina quinasa celular deficiencia de B ms comnmente asociado con agamaglobulinemia ligada a X que tenan
concentraciones de inmunoglobulinas normales, pero las respuestas ausentes a los polisacridos [ 14,15 ]. Adems, no respuestas de
polisacridos se pueden identificar en algunos pacientes con sndromes dismrficos congnitas o anomalas cromosmicas asociadas
con infecciones recurrentes.
La falta de respuesta polisacrido asociada con otros trastornos - la falta de respuesta polisacrido puede ser parte de una ms
amplia trastorno inmune, o puede estar asociada con diversas condiciones adquiridas.
Trastornos de inmunodeficiencia - la falta de respuesta polisacrido se ven en una variedad de las inmunodeficiencias primarias,
incluyendo la deficiencia de subclase IgG, inmunodeficiencia variable comn (CVID), la deficiencia de 22q11 (sndrome de DiGeorge), la
inmunodeficiencia combinada severa (SCID), y otras inmunodeficiencias combinadas como el sndrome de hiper IgE, el sndrome de
Wiskott-Aldrich, ataxia telangiectasia, y otros. (Ver opiniones sobre temas especficos).
La mayora de los anticuerpos a los polisacridos bacterianos son de la subclase IgG2 [ 16-18 ]. En consecuencia, existen asociaciones
particulares entre deficiencias subclase IgG2 y no respuestas polisacridos, incluyendo los siguientes [ 19-21 ]:
Los niveles bajos de IgG2 pueden correlacionarse con mala respuesta a la vacuna antineumoccica de polisacridos , como
respuesta a un nmero restringido de polisacridos dentro de la vacuna contra el neumococo, o mala memoria inmunolgica con
ttulos de anticuerpos IgG de volver a los niveles pre-vacunacin dentro de los 6 a 12 meses [ 19-21 ] .
deficiencia IgG2 y polisacridos no respuestas se presentan juntas en otros sndromes de inmunodeficiencia tales como la
ataxia-telangiectasia y candidiasis mucocutnea [ 22,23 ].
Sin embargo, ya que los pacientes con deficiencia de IgG2 tambin son una poblacin heterognea, hay un nico mecanismo
patognico puede deducirse. En contraste con los pacientes-IgG2 deficiente, la mayora de los nios con IgG3 o IgG4 deficiencias
parecen tener respuestas normales a los polisacridos de neumococo.(Ver "IgG deficiencia subclase" .)
Otros estados de enfermedad - Varias condiciones adquiridas se asocian con no respuesta de polisacridos secundarias. Estas
condiciones incluyen la deficiencia esplnica, inmunosupresin, enfermedad pulmonar crnica, la infeccin por virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH), y otros.
EPIDEMIOLOGA - falta de respuesta especfica a los antgenos polisacridos no es raro [ 7-9,24,25 ]. En los nios mayores de dos
aos de edad referidos para evaluacin de infecciones recurrentes, la falta de respuesta de polisacridos en la fijacin de
inmunoglobulinas normales se encuentra en aproximadamente el 5 y el 10 por ciento [ 25,26 ]. La falta de respuesta de polisacridos fue
identificado en un 8 por ciento (3 de 39 individuos) de los pacientes adultos con recurrentes (3 episodios) la neumona adquirida en la
comunidad [ 27 ].
Con el uso generalizado de la vacuna antineumoccica de polisacridos para evaluar la funcin inmune, este sndrome se ha convertido
en la inmunodeficiencia identificado con mayor frecuencia en las clnicas que evalan pacientes con recurrente y / o infecciones graves
(aproximadamente 20 por ciento en un estudio) [ 28 ].
MANIFESTACIONES CLNICAS - Las manifestaciones clnicas de los pacientes con solapamiento especfico deficiencia de anticuerpos
con las de todos los sndromes de deficiencia de anticuerpos. Infecciones sinopulmonares recurrentes o graves son el trastorno de
presentacin primaria. Enfermedad atpica tambin se observa.
Infecciones sinopulmonares - La mayora de los pacientes tienen superiores recurrentes y / o infecciones respiratorias bajas
causadas por Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, o Staphylococcus aureus. Las infecciones
comunes incluyen otitis media, bronquitis, rinosinusitis aguda y crnica y neumona. Deficiencia especfica de anticuerpos ha sido
identificado en un subconjunto de pacientes con bronquiectasias de etiologa desconocida [ 29 ].
Enfermedades atpicas - Los pacientes pueden presentar sntomas sugestivos de enfermedades mediadas por IgE (por ejemplo,
rinitis crnica, dermatitis atpica y asma) y la evaluacin in vivo o por mtodos in vitro pueden confirmar la atopia. Sin embargo, la falta

de mejorar significativamente con la terapia apropiada debe plantear la sospecha de diagnsticos adicionales, incluyendo un trastorno
inmunitario subyacente, especialmente si los sntomas atpicos se complican por infecciones.
EVALUACIN Y DIAGNSTICO - Evaluacin de la deficiencia de anticuerpos especficos involucra lo siguiente:
Medicin de los niveles sricos de IgG, IgA e IgM
La medicin de los niveles de las subclases de IgG
Evaluacin de la respuesta al polisacrido y (a veces) vacunas de protenas
Los inmunlogos debaten la necesidad de una medicin simultnea de las subclases de IgG y no respuestas de polisacridos, y existen
diferencias de opinin. Creemos que es importante medir las subclases de IgG debido a las anomalas de anticuerpos especficos que
se encuentran constantemente en asociacin con deficiencia de IgG2, y los pacientes con estos hallazgos debe ser categorizada como
tener deficiencia subclase IgG2, en lugar de deficiencia de anticuerpos especficos [ 20,21 ]. (Ver "subclases de IgG: Propiedades
fsicas, la gentica y las funciones biolgicas" .)
El diagnstico de deficiencia de anticuerpos especficos es un diagnstico de exclusin. La nica anomala identificable es la
respuesta a las vacunas de polisacridos. Los niveles de IgG, subclases de IgG, IgA, IgM e IgE deberan ser normales, y las respuestas
a las vacunas de protenas deben ser normales. Adems, ningn otro trastorno inmune primaria o secundaria debe estar
presente. (Ver "La evaluacin de la respuesta inmunolgica a la vacunacin" y "La evaluacin de laboratorio del sistema inmunolgico" .)
Las indicaciones para la evaluacin - La tabla muestra los problemas infecciosos que sugieren que una evaluacin de una falta de
respuesta polisacrido se debe realizar ( tabla 1 ). (Ver "inmunodeficiencias humorales primarias: Una visin general" .)
Remisin - Esta evaluacin puede ser iniciado por el mdico de atencin primaria, o el paciente puede ser referido a una alergia /
inmunologa especialista desde el principio. Varios enfoques son aceptadas ( algoritmo 1). Para los pacientes que no han requerido
mltiples tratamientos con antibiticos, puede ser razonable para completar un programa de inmunizacin apropiada para su edad, y
luego de realizar una evaluacin inmunolgica completa slo si infecciones frecuentes siguen ocurriendo ( tabla 2 ).
La vacunacin antineumoccica - La inmunizacin con una vacuna antineumoccica de polisacridos (por ejemplo, Pneumovax 23,
Merck & Co, o PNU-Imune 23, Lederle Laboratories) se utiliza para evaluar la respuesta inmunolgica a antgenos polisacridos en
pacientes de ms de dos aos de edad [ 30 ]. Adems de proporcionar informacin de diagnstico, la vacunacin mejora la inmunidad a
un patgeno respiratorio comn en pacientes que sufren de infecciones recurrentes, al menos en aquellos capaces de responder.
Se recomienda la medicin de ttulos de al menos 14 serotipos especficos antes de la vacunacin, y al menos cuatro semanas despus
de la vacunacin. Algunos inmunlogos no medir el ttulo de pre-vacuna si el paciente no ha tenido las vacunas antineumoccicas
recientes o anteriores. El panel debe incluir al menos 10 serotipos adicionales presentes slo en la vacuna polisacrida 23-valente
( tabla 3 ). Paneles de ttulos a diferentes serotipos de neumococo estn disponibles a travs de varios laboratorios
comerciales. Normas especficas de normalizacin de laboratorio se han desarrollado para los anticuerpos anti-polisacrido de
neumococo que incluyen absorcin de sueros de pacientes con polisacrido C y 22F serotipo. Se recomienda que el mismo laboratorio
realice los ttulos de pre y post-vacunacin ya que los diferentes laboratorios pueden medir ttulos a diferentes serotipos.
Vacunacin neumoccica es generalmente bien tolerado. Sin embargo, los pacientes que tienen niveles protectores de anticuerpos
frente a uno o ms serotipos incluidos en la vacuna antes de la inmunizacin puede tener reacciones locales exageradas que pueden
durar varios das. Estas reacciones pueden ser tratados con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos.
Los ttulos pueden ser evaluados en adultos que han sido vacunados previamente con la vacuna de polisacridos dentro de los cinco
aos anteriores. Los pacientes vacunados hace ms de cinco aos pueden tener ttulos de decadencia.
Vacuna antimeningoccica polisacrida puede utilizarse en lugar de la vacuna antineumoccica en el paciente rara con una
contraindicacin para la vacuna antineumoccica de polisacridos (tales como una reaccin alrgica previa amenaza la vida) [ 30 ]. Sin
embargo, la interpretacin de los ttulos de post-vacunacin meningoccica es difcil debido a la informacin limitada acerca de la
definicin de una respuesta normal en la poblacin general [ 31 ].
Pacientes no inmunizados - mayora de los adultos no inmunizados normales tienen anticuerpos protectores a algunos serotipos de
neumococo ensayados, como resultado de infecciones clnicas o subclnicas [ 32 ]. Sin embargo, la falta de anticuerpos protectores

anteriores a la inmunizacin no es una deficiencia per se, y la mayora de estos pacientes tienen una respuesta vigorosa a la
inmunizacin. Los respondedores no pueden diferenciarse de los no respondedores sin inmunizacin y volver a probar despus de la
inmunizacin.
En parcialmente o no inmunizados pacientes, puede ser necesaria la actualizacin de las vacunas anteriores o para iniciar un programa
de vacunacin adecuado a la edad del paciente ( tabla 2 ) [ 33,34 ].
Interpretacin de una respuesta a la vacuna neumoccica - La interpretacin de la respuesta de un paciente a la vacuna
neumoccica polisacrido se revisa brevemente aqu y en detalle por separado. (Ver "La evaluacin de la respuesta inmunolgica a la
vacunacin" .)
Una respuesta protectora es de 1,3 mcg / ml o mayor [ 30 ]. Una respuesta normal en nios conjugadas inmunizados dos a cinco aos
es una respuesta protectora a 50 por ciento de los serotipos no Prevnar, y para las personas de 6 a 60 aos, una respuesta de
proteccin a 70 por ciento de los serotipos de la prueba, siempre que la vacuna conjugada tiene no se ha dado. Esto es
independientemente de la titulacin previa a la vacuna. Por lo tanto, un ttulo que va desde 0,2 hasta 0,8 mcg / mL no responde, un ttulo
que va desde 0,4 hasta 1,4 mcg / mL es sensible, y un ttulo que va desde 1,5 hasta 1,4 mcg / ml es tambin sensible, ya que ambos
son de proteccin. La respuesta normal para las personas mayores de 65 aos no est bien definido, pero probablemente disminuy en
comparacin con los individuos ms jvenes. Mltiples factores, incluyendo variables nutricionales, pueden contribuir a estas diferencias
[ 35 ].
Grados de la falta de respuesta - Los pacientes pueden clasificarse en varios fenotipos de la falta de respuesta de polisacrido, en
base a sus respuestas a los serotipos individuales y por el porcentaje de polisacridos del serotipo provocar una respuesta adecuada
[ 32,36 ].
Como se indic anteriormente, una respuesta normal a la vacunacin con una vacuna de polisacrido de neumococo es la generacin
de ttulos protectores (definido como 1.3 mcg / mL) a ms de 50 por ciento de los serotipos probados en nios entre dos y cinco aos
de edad, y ms de 70 por ciento de los serotipos en pacientes de seis aos de edad avanzada.
El fenotipo grave describe a pacientes que no tienen concentraciones de anticuerpos protectores a ninguno, uno, o dos
serotipos de neumococo probadas. Las concentraciones de anticuerpos son por lo general en el lmite ms bajo de deteccin.
El fenotipo moderado describe respuestas parciales. Estos pacientes generan ttulos protectores a menos que el nmero
esperado de los serotipos para su grupo de edad.
Tambin parece ser un subconjunto de pacientes con una rpida prdida de anticuerpos en el tiempo.Este fenotipo no se basa
necesariamente en la mala memoria inmunolgica, ya que la revacunacin con una segunda dosis de la vacuna de polisacridos
generalmente desencadena una respuesta enrgica de anticuerpos IgG. Sugerimos que los pacientes que inicialmente
responden a la inmunizacin con la vacuna de polisacridos (especialmente con mejora clnica), pero que experimentan un
creciente nmero de infecciones como el tiempo progresa deben tener ttulos revaluados con el fin de documentar el rpido
descenso de los ttulos. El diagnstico se hace en base a la prdida de ttulos protectores, que suele ser aparente entre seis
meses y dos aos despus de una inmunizacin inicial exitoso. Esta variante ha sido llamado el "fenotipo de memoria" de la
deficiencia de anticuerpos especficos.
Utilidad de las dosis de refuerzo - Si un paciente no responde a una dosis de PPV-23 (administrado como parte de la evaluacin), ha
sido nuestra experiencia que una segunda dosis de PPV-23 dado poco despus de la primera es de poco beneficio, ya que los pacientes
siguen teniendo respuestas pobres. Estos pacientes pueden responder a una vacuna conjugada, pero siguen teniendo infecciones
recurrentes ya que este ltimo no corrige su problema subyacente.
Las pruebas de diagnstico de valor mnimo - El diagnstico de la deficiencia de anticuerpos especficos se basa en la medicin
de IgG anticuerpos especficos de serotipo a polisacridos de neumococo [ 15,24,37 ].Aunque las infecciones y la inmunizacin con
vacunas contra el neumococo provocan IgM, IgA e IgG respuestas de anticuerpos, los anticuerpos IgG slo confieren proteccin a largo
plazo y se consideran indicativos de la inmunidad contra las infecciones neumoccicas.

Los antiguos mtodos que miden simultneamente anticuerpos IgG e IgM dieron concentraciones de anticuerpos normales falsas
basadas en la medicin de aumentos en los anticuerpos IgM de corta duracin.Esto puede ser til tener en cuenta al leer los estudios
ms antiguos o revisin de los registros anteriores de un paciente.
Respuestas de protenas - En personas mayores de dos aos de edad en los que las concentraciones de inmunoglobulina son
normales, las respuestas a los antgenos proteicos son casi siempre normales. Por lo tanto, las mediciones posteriores de los
anticuerpos anti-protena (anti-tetnica y anticuerpos contra el toxoide de la difteria) rara vez son tiles. Pobres respuestas de protenas
se observan en ms profundas inmunodeficiencias, tales como CVID o SCID. Las concentraciones de anticuerpos anti-protena baja en
pacientes con niveles normales de inmunoglobulina son probablemente debido al tiempo transcurrido desde la ltima inmunizacin.
Respuesta a conjugar vacunas - Las vacunas conjugadas contienen antgenos polisacridos complejados con protenas
inmunognicas. Estas vacunas se desarrollaron porque los nios normales y bajo la edad de dos aos demuestran una respuesta
deficiente a antgenos polisacridos solos. En los nios menores de dos aos, la respuesta de anticuerpos a estas vacunas, si los
anticuerpos se dirigen contra antgenos de polisacridos o protenas, se predominantemente estimulada por el componente de protena
y por lo tanto refleja la capacidad de respuesta a los antgenos de protenas. Por lo tanto, la respuesta a estas vacunas no se utiliza
generalmente en la evaluacin de no respuestas de polisacridos.
Sin embargo, es nuestra experiencia que los nios que no responden bien a la plena inmunizacin con vacunas antineumoccicas
conjugadas pueden responder mal a las vacunas de polisacridos cuando se hacen mayores. La validez de esta observacin an no ha
sido rigurosamente probado.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL - Como se discuti previamente, la falta de respuesta de polisacrido no es un diagnstico distinta, y
puede ser una caracterstica de ciertas enfermedades sistmicas y otros trastornos de inmunodeficiencia. El diagnstico de deficiencia
de anticuerpos especficos, sin embargo, se puede asignar una vez que han sido excluidas de estas condiciones.
Enfermedades sistmicas que afectan a la funcin inmune
Malignidad - Tumores malignos, tales como timoma, la leucemia linfoctica crnica y el linfoma, se puede producir una
disminucin en la produccin de inmunoglobulina funcional.
Asplenia - asplenia funcional o hipoesplenia o post-quirrgica puede resultar en respuestas de polisacridos
deteriorados. (Ver "inmunodeficiencia secundaria debido a estados subyacentes de la enfermedad, las exposiciones ambientales
y causas miscelneas" .)
Las infecciones virales - virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) pueden causar supresin de la mdula sea y la mala
respuesta a la vacuna. (Ver "inmunodeficiencia secundaria debido a estados subyacentes de la enfermedad, las exposiciones
ambientales y causas miscelneas" .)
Medicamentos - medicamentos inmunosupresores, incluyendo glucocorticoides sistmicos a largo plazo, son otras causas
secundarias de baja reaccin vacuna. (Ver "inmunodeficiencia secundaria inducida por las drogas y terapias biolgicas" .)
Otros trastornos de inmunodeficiencia - malas respuestas aisladas a las vacunas de polisacridos pueden ser vistos con la
deficiencia de subclases de IgG y evolucionando ICV. Ambos se distinguen de deficiencia de anticuerpos especficos por los niveles de
anticuerpos anormales.
IgG deficiencia de subclase - deficiencias de subclases de IgG son un grupo de trastornos caracterizados por niveles
normales de IgG, IgA e IgM, pero bajos niveles de uno o ms subclases de IgG, en asociacin con infecciones recurrentes y
sinopulmonares alteracin en respuesta a la vacunacin.Estos trastornos se distinguen de la deficiencia de anticuerpos
especficos por el hallazgo de una o ms subclases de IgG bajos. (Ver "IgG deficiencia subclase" .)
ICV - Dado que los resultados de laboratorio y clnicos en ICV son variadas, y la historia natural de esta enfermedad es poco
conocido, puede ser que la falta de respuesta polisacrido precede a la hipogammaglobulinemia generalizada visto en ICV. Por
esta razn, se recomienda una nueva evaluacin en pacientes con infecciones persistentes y el empeoramiento de la salud a
pesar de la atencin adecuada. (Ver 'pronstico' a continuacin.)
TRATAMIENTO - La prevencin y tratamiento sugerencias esbozadas en esta revisin son tema recomendaciones que requerirn la
correspondiente confirmacin por extensas observaciones ms clnicos y de seguimiento trabajando.

El tratamiento de pacientes con deficiencia de anticuerpos especficos incluye lo siguiente:

La inmunizacin con vacunas conjugadas
gestin agresiva de otras condiciones que predispongan a infecciones sinopulmonares recurrentes (por ejemplo, asma, rinitis
alrgica)
Aumento de la vigilancia y tratamiento antibitico adecuado para las infecciones
Los antibiticos profilcticos
intravenosa o reemplazo de inmunoglobulina subcutnea
El grado en que un paciente individual utiliza todos o algunos de estos tratamientos depende de su curso clnico.
La inmunizacin con la vacuna conjugada - La vacuna neumoccica conjugada 13-valente se debe utilizar para completar o iniciar la
serie de vacunas antineumoccicas conjugadas en nios. Entre los nios mayores de dos aos de edad que no responden a la vacuna
antineumoccica de polisacridos, del 80 al 90 por ciento responde a una dosis de la vacuna conjugada [ 5 ]. (Ver "neumoccica
(Streptococcus pneumoniae) vacunas conjugadas en los nios", seccin "calendario de vacunas" .)
El Comit Estadounidense sobre Prcticas de Inmunizacin (ACIP) recomienda que los adultos con enfermedades de inmunodepresin
reciban la vacuna neumoccica conjugada 13-valente, aunque hayan recibido previamente la vacuna conjugada 23-valente [ 38 ]. Los
adultos que no responden a una dosis inicial de la vacuna conjugada veces responden a una segunda dosis [ 39 ]. Es importante
sealar que una respuesta a los serotipos presentes en la vacuna conjugada es consistente con, y no excluye, el diagnstico de la
deficiencia de anticuerpos especficos.
La mayora de los pacientes que responden a la vacuna conjugada tambin mejoran clnicamente, aunque la vacuna conjugada slo
confiere proteccin contra 13 serotipos neumoccicos comunes, y las infecciones respiratorias recurrentes son causadas por una gama
mucho ms amplia de los serotipos.
Como ancdota, tambin hemos observado que algunos pacientes que tienen la colonizacin nasofarngea crnica con infecciones por
Streptococcus pneumoniae y recurrentes resistentes a los antibiticos que restablezcan la colonizacin y sufren menos infecciones
recurrentes despus de la inmunizacin con la vacuna conjugada.
Gestin de otra enfermedad sinopulmonar - gestin agresiva de otras condiciones que predispongan a infecciones recurrentes
sinopulmonares (especialmente rinitis alrgica y asma) es fundamental para mejorar el resultado clnico de estos pacientes.
Gestin de la rinitis alrgica y el asma incluye evaluacin de la alergia y el gatillo de evitacin, nasal y los glucocorticoides inhalados,
broncodilatadores y antihistamnicos. (Ver "La farmacoterapia de la rinitis alrgica"y "Visin general de manejo del asma" .)
Antibiticos - reconocimiento y el tratamiento de las infecciones bacterianas sinopulmonares Prompt es un componente importante de
la gestin de estos pacientes ya que las infecciones raramente claras de forma espontnea en pacientes con defectos de
anticuerpos. Cuando sea posible, las infecciones deben ser verificados a travs del seno y de pulmn de imgenes, hemogramas
completos, la medicin de los niveles de protena C-reactiva, y la evaluacin de la velocidad de sedimentacin globular. (Ver "La
bronquitis aguda en adultos" y "La sinusitis aguda y la rinosinusitis en adultos: Manifestaciones clnicas y diagnstico" y"rinosinusitis
bacteriana aguda en nios: caractersticas clnicas y diagnstico" de la seccin sobre "Diagnstico" y "la neumona adquirida en la
comunidad en nios: Las caractersticas clnicas y el diagnstico ", seccin" Evaluacin clnica ' .)
La profilaxis antibitica se podran considerar si la frecuencia y gravedad de las infecciones siguen siendo altas despus de la
inmunizacin con la vacuna conjugada y cuidadoso manejo de la enfermedad atpica. Esto es particularmente cierto en los pacientes
ms jvenes que puedan superar su deficiencia anticuerpo selectivo (en el cual la profilaxis sera utilizado por un tiempo
limitado). Regmenes especficos para la profilaxis antibitica se analizan por separado. (Ver "El tratamiento mdico de la
inmunodeficiencia" .)
La evidencia que apoya la administracin de antibiticos profilcticos se deriva en gran parte de los estudios retrospectivos de los nios
con esta y deficiencias de anticuerpos similares. Uno de los mayores estudios examinaron 120 nios de 2 a 15 aos de edad, la mayora
de los cuales tenan deficiencia de anticuerpos especficos [ 40 ]. Setenta y dos por ciento se han gestionado con xito con antibiticos
profilcticos. Sin embargo, el uso de antibiticos de esta manera puede promover el desarrollo de organismos resistentes.

Nuestra experiencia sugiere que los antibiticos profilcticos no son necesarios para la mayora de los pacientes. Sin embargo, nos
encontramos con que los cursos prolongados (por ejemplo, uno a tres meses para la sinusitis crnica) son a veces necesarias para
borrar por completo las infecciones en estos pacientes. Por lo tanto, nuestro enfoque es la administracin de antibiticos slo cuando
hay signos clnicos o de laboratorio de infeccin activa, y para asegurar que la infeccin est completamente resuelta antes de la
interrupcin.
La terapia de reemplazo de inmunoglobulina - reemplazo Ig, con inmunoglobulina intravenosa (IGIV) o las preparaciones de
inmunoglobulina subcutnea (Ig), es una opcin para los pacientes con infecciones recurrentes probadas que persisten despus de la
inmunizacin con vacunas conjugadas y el tratamiento antibitico adecuado. Estos pacientes son una minora en nuestra
experiencia. Administramos la terapia de reemplazo de Ig a pacientes con bien documentado la falta de respuesta polisacrido severa o
moderada y evidencia de infecciones recurrentes, con un requisito probada del tratamiento antibitico para la mejora.Posibles
indicaciones adicionales para el reemplazo de Ig son incontrolables medios recurrente otitis con riesgo de prdida permanente de la
audicin, la presencia de bronquiectasias, y, en pacientes raros, mltiples hipersensibilidad a los antibiticos que interfieren con el
tratamiento adecuado.
El uso de reemplazo Ig en pacientes con deficiencia de anticuerpos especficos no se ha evaluado en ensayos aleatorizados,
controlados con placebo, a pesar de su eficacia en la hipogammaglobulinemia est bien establecido. En retrospectiva serie, sin control
de los pacientes peditricos con deficiencia de anticuerpos especficos, se presentaron sistemticamente una disminucin significativa
en el nmero de infecciones [ 9,40]. El xito del tratamiento de un paciente adulto con IGIV se describe en un informe de un caso [ 41 ].
La dosis de Ig intravenosa estndar recomendada es de 400 mg kg / administrados por va intravenosa cada cuatro semanas
[ 42 ]. Algunos pacientes requieren ya sea dosis ms altas (500 a 600 mg / kg cada cuatro semanas) o intervalos ms cortos entre
infusiones para prevenir infecciones en el perodo antes de la siguiente dosis de Ig. Ig tambin se puede administrar por va subcutnea
a intervalos semanales. Una visin general del uso de la terapia de reemplazo de Ig se presenta por separado. (Ver "La terapia
inmunolgica globulina en la inmunodeficiencia primaria" y "Principios generales en el uso de la inmunoglobulina" .)
En pacientes con deficiencia de anticuerpos especficos, la decisin de acortar el intervalo entre las infusiones de IGIV debe basarse en
la respuesta clnica al tratamiento, en lugar de los niveles de IgG de baja demanda, debido a que muchos pacientes comienzan el
tratamiento con normal o incluso superior a concentraciones de IgG totales normales. Por lo tanto, los niveles valle sricas de IgG por lo
general no son tiles.
La duracin del tratamiento - Si se inicia la terapia de reemplazo de Ig, es nuestra prctica suspenderlo despus de uno o dos aos y
realizar una nueva valoracin de anticuerpos mediada por inmunidad cuatro a seis meses despus de la interrupcin, especialmente en
pacientes que desarrollan infecciones recurrentes. Es til para explicar este plan a los pacientes cuando el tratamiento se inicia
primero. Siempre que sea posible, la interrupcin de la IGIV debe ser programada para la primavera o el verano el tiempo, cuando la
incidencia de infecciones es generalmente ms bajos.
La sugerencia de suspender el reemplazo Ig peridicamente se basa en nuestra observacin de que las respuestas a la vacuna
polisacrida veces mejoran despus del tratamiento durante 6 a 24 meses [ 43 ]. Esto no se ve en todos los pacientes, sin embargo. Los
mecanismos de esta mejora son actualmente desconocidas.La maduracin del sistema inmune y / o un efecto inmunomodulador del
tratamiento Ig puede estar implicado.Re-evaluacin incluye la determinacin de inmunoglobulinas y anticuerpos especficos, as como
desafo vacuna con la vacuna de polisacrido. La decisin de reiniciar el reemplazo Ig se basa en la evolucin clnica y la evaluacin de
laboratorio.
PRONSTICO - La historia natural de estos sndromes es generalmente benigna si estn identificados y gestionados
correctamente. Cualquiera de los fenotipos de la deficiencia de anticuerpos especficos puede ser transitoria o permanente:
formas transitorias son comunes en los nios de dos a cinco aos de edad.
Los pacientes adultos responden bien al tratamiento, en nuestra experiencia, aunque actualmente no existen estudios a largo
plazo que confirmen esto. Por el contrario, algunos pacientes mayores pueden llegar a desarrollar inmunodeficiencia variable
comn.

Ms conocimientos sobre la patogenia de este sndrome en diferentes pacientes eventualmente deberan dar lugar a una evaluacin
ms fiable del riesgo de anomalas inmunolgicas persistentes e infecciones recurrentes en algunos de estos pacientes. En el futuro, la
evaluacin de los subconjuntos de clulas B puede ayudar a predecir qu pacientes necesitan un tratamiento ms prolongado y
seguimiento. Por ejemplo, un estudio sugiere que el porcentaje de clulas B de memoria circulantes puede predecir el pronstico clnico
en pacientes con una deficiencia selectiva de anticuerpos [ 44 ]. Los porcentajes ms bajos de estas clulas B de memoria
correlacionados con mayor prevalencia de bronquiectasias, esplenomegalia, y la autoinmunidad. Si bien esta informacin an no se
traduce en pautas especficas para la deteccin de estas complicaciones, se confirma la importancia de largo plazo de seguimiento y
tratamiento mdico de estos pacientes.
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
Una incapacidad para responder a antgenos polisacridos es un defecto inmunolgico que puede existir en forma aislada, o
como parte de diversos trastornos inmunes primarias o secundarias. Es uno de los defectos inmunes ms comnmente
identificados en los pacientes que presentan recurrente y / oinfecciones sinopulmonares graves. El trmino "deficiencia de
anticuerpos especficos" se aplica cuando este defecto es el nico problema de identificacin, y los niveles sricos de
inmunoglobulinas son normales. (Vase "Visin general" arriba.)
El diagnstico slo debe considerarse en los adultos y en nios mayores de dos aos, ya que los nios ms pequeos suelen
ser menos sensibles a las vacunas de polisacridos. En algunos pacientes, la deficiencia de anticuerpos especficos puede
representar retraso en la maduracin del sistema inmune, mientras que en otros, podra ser el resultado de un defecto molecular
especfica. (Ver "Patognesis 'arriba.)
Las manifestaciones clnicas incluyen infecciones sinopulmonares recurrentes causadas por Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, o Staphylococcus aureus. Las infecciones ms all de la frecuencia normal
induce una evaluacin de la inmunidad mediada por anticuerpos ( tabla 1 ). Muchos pacientes tambin tienen enfermedades
atpicas. (Ver "Las manifestaciones clnicas ' arriba.)
Evaluacin para este trastorno implica en primer lugar asegurando que los niveles sricos de IgG, IgA, IgM, y subclases de IgG
son normales. A continuacin, un grupo de al menos 14 concentraciones de anticuerpos anti-neumococo especficos se evala
en nios inmunizados o cualquier adulto. Si los niveles iniciales de anticuerpos anti-neumococo no son de proteccin, el paciente
debe ser vacunado con la vacuna antineumoccica de polisacridos (no la vacuna conjugada) y los ttulos de anticuerpos
especficos se debe obtener del mismo laboratorio cuatro a seis semanas despus. (Ver "Evaluacin y diagnstico" ms arriba).
La falta de respuesta se puede subdividir en fenotipos severos y moderados ( tabla 4 ). Una variante adicional se reconoce en
respuesta a la vacuna que es normal pero hay una rpida prdida de ttulos protectores ms de 6 a 24 meses. (Ver "Grados de
la falta de respuesta" ms arriba).
El manejo incluye el tratamiento oportuno de las infecciones sinopulmonares, y el tratamiento agresivo de enfermedades
atpicas. (Ver "Tratamiento" arriba.)
Se recomienda que todos los pacientes con deficiencia de anticuerpos especficos ser vacunados con la vacuna neumoccica
conjugada 13-valente ( Grado 1B ). (Ver "La inmunizacin con la vacuna conjugada 'arriba.)
En pacientes en los que las infecciones siguen existiendo pese a la vacunacin con la vacuna conjugada, la gestin de
enfermedades atpicas, y el uso agresivo de antibiticos en las infecciones, se sugiere la administracin de antibiticos
profilcticos ( Grado 2C ). Es nuestra experiencia que la mayora de los pacientes no requieren esta intervencin, sin
embargo. (Ver "Los antibiticos ' arriba.)
En los pocos pacientes en los que las infecciones siguen ocurriendo a pesar de todas las medidas anteriores, se sugiere la
administracin de la terapia de reemplazo de inmunoglobulina ( Grado 2C ).Utilizamos dosificacin estndar, en el intervalo de
400 a 600 kg mg / infundidos una vez cada cuatro semanas para la administracin intravenosa, o una dosis correspondiente
para la administracin subcutnea. (Ver "La terapia de reemplazo de inmunoglobulina ' arriba.)
Para aquellos pacientes que requieren el reemplazo de inmunoglobulina, se sugiere interrumpir la terapia despus de uno a
dos aos de tratamiento con el fin de volver a evaluar la respuesta a la vacuna de polisacridos, como la condicin puede
mejorar espontneamente ( Grado 2C ). (Ver "La terapia de reemplazo de inmunoglobulina ' arriba.)
El pronstico en los nios es favorable porque la enfermedad a menudo se resuelve espontneamente con el tiempo. El pronstico en adultos
tambin es favorable con un manejo apropiado. (Ver "El pronstico"arrib

http://www.uptodate.com/contents/function-and-clinical-applications-of-immunoglobulins?
source=search_result&search=anticuerpos+contra+polisacaridos&selectedTitle=10~150
Funcin y aplicaciones clnicas de las inmunoglobulinas
Autor
Francisco Un Bonilla, MD, PhD
Editor
de
la
Seccin
E Richard Stiehm, MD
Editor
Adjunto
camino de tierra Anna M, MD
Revelaciones: Francisco Un Bonilla, MD, PhD Grant / Investigacin / Ensayos Clnicos de apoyo: CSL Behring [IgG teraputico (IgG
policlonal humana)]. Consultor / Consejos Asesores: CSL Behring [teraputico IgG (IgG policlonal humana)];Octapharma [teraputico
IgG (IgG policlonal humana)]; Americano Grupo de Investigacin-Cruz Verde [teraputico IgG (IgG policlonal humana)]. E Richard
Stiehm, MD nada que revelar. Anna M Feldweg, MD Empleado del Dia, Inc.
Revelaciones contribuyente se revisan para conflictos de intereses por parte del grupo editorial. Cuando se encuentran, estos son
abordados por vetar a travs de un proceso de revisin de varios niveles, y por medio de los requisitos para las referencias que se
deben proporcionar para apoyar el contenido. Apropiadamente se requiere contenido referenciado de todos los autores y debe ajustarse
a las normas Dia de evidencia.
Poltica de conflicto de inters
Todos los temas se actualizan a medida que se disponga de nuevas pruebas y nuestro proceso de revisin se ha completado.
Actual revisin de la literatura a travs de: . 02 2015 | En este tema se actualiz por ltima vez: 12 de diciembre 2014.
INTRODUCCIN - inmunoglobulina (Ig) son molculas multifuncionales componentes del sistema inmune que median interacciones
entre molculas de antgeno y una variedad de mecanismos efectores celulares y humorales. Mecanismos importantes en las que las
molculas de Ig son esenciales incluyen los siguientes:
activacin y la transduccin de seales en las clulas B (en el caso de los receptores de Ig de superficie)
interacciones con los receptores para la regin constante de IgG en una variedad de clulas, con diferentes resultados
funcionales
activacin y modulacin del sistema del complemento
Diferentes partes de molculas de inmunoglobulina tienen funciones distintas. Estos fragmentos funcionales pueden ser generados por
digestin con la proteasa papana, que escinde inmunoglobulinas cerca de la regin bisagra, produciendo dos fragmentos Fab idnticos,
y un fragmento Fc ( figura 1 ) [ 1 ]:
Fab - escisin con papana produce dos fragmentos idnticos llamados Fab (de unin a antgeno), ya que reaccionan con el
antgeno. Un fragmento Fab contiene una cadena ligera completa (L), y la variable (VH) y la primera constante (CH1) dominios
de la (H) de la cadena pesada. Cada fragmento Fab contiene un sitio de unin al antgeno.

Fc - El otro producto de escisin papana se llama Fc, una abreviatura para el fragmento que es "cristalizable". La porcin Fc
contiene el sitio de unin de C1q de la va clsica del complemento, aunque Fc, de forma aislada, no puede unir o activar el
complemento, ya que es monovalente. La porcin Fc de la IgG est compuesto de los dominios CH2 y CH3. Varios sistemas de
receptores distintos en leucocitos interactan con el Fc de diversos isotipos de Ig (denominados colectivamente como receptores
de Fc) e influyen en una variedad de procesos celulares que influyen en ambas funciones inmunitarias innatas y adaptativas. La
funcin y la aplicacin clnica de la porcin Fc de molculas de anticuerpos se examinan por separado.
La funcin de las inmunoglobulinas, la derivacin de anticuerpos monoclonales, y varios de laboratorio y aplicaciones clnicas de
reactivos derivados de Ig se revisan aqu. Aspectos bsicos de la estructura de la inmunoglobulina y la gentica se presentan por
separado. (Ver "Estructura de las inmunoglobulinas" y "la gentica de inmunoglobulina" .)
FUNCIONES de la regin variable de Ig - Las regiones variables de la inmunoglobulina (Ig) cadenas pesadas y ligeras forman el sitio
de combinacin de anticuerpos. La funcin de la regin variable implica principalmente interacciones anticuerpo-antgeno, incluyendo
precipitacin, aglutinacin, y la neutralizacin de antgeno.
Interacciones anticuerpo-antgeno - La fuerza de una interaccin anticuerpo-antgeno se describe a menudo en trminos de la
afinidad del anticuerpo para ese antgeno. Para la reaccin de anticuerpo (Ab) con el antgeno (Ag), donde Ab-Ag denota el complejo de
anticuerpo-antgeno, la constante de asociacin para la reaccin (Ka) viene dada por la siguiente ecuacin, donde los trminos entre
parntesis denotan la concentracin molar de esas sustancias [ 2 ]:
Ka = (Ab-Ag) / ([Ab] [Ag])
La constante de asociacin es a menudo llamada la constante de afinidad o simplemente la afinidad del anticuerpo para el
antgeno. Afinidades de anticuerpos son ms a menudo en el intervalo de 10 5 a 10 11L / mol. anticuerpos de alta afinidad reaccionan con
sus antgenos complementarios, incluso cuando la concentracin de cualquiera es baja [ 3,4 ].
Affinity se refiere slo a la reaccin de un solo sitio de combinacin con un nico determinante antignico monovalente. Sin embargo,
todas las molculas de anticuerpo en solucin tienen al menos dos sitios de unin;IgA dimrica tiene cuatro y pentamrica IgM tiene 10.
Por otra parte, muchos antgenos son multivalente para muchos determinantes antignicos. Por lo tanto, es comn para las reacciones
antgeno-anticuerpo para involucrar a varios sitios de interaccin entre dos macromolculas.
Si varios contactos son posibles, la afinidad aparente de los dos ligandos para el uno al otro puede ser mucho mayor que la afinidad
intrnseca de un sitio de combinacin de un determinante antignico. La afinidad aparente puede ser del orden de Ka 2 . Para un
anticuerpo con buena afinidad (por ejemplo, 10 9 L / mol) esto producira una afinidad aparente de 10

18

, una reaccin de unin

prcticamente irreversible. Multivalente de unin permite la interaccin productiva incluso cuando afinidades intrnsecas y las
concentraciones de anticuerpos y antgenos son bajos.
La situacin es an ms compleja con la reaccin de antisueros que contiene muchas especificidades con un antgeno
multideterminante que puede ser multivalente durante varios determinantes antignicos diferentes. En esta configuracin, se puede
definir experimentalmente la avidez de un antisuero para el antgeno por la tendencia para la agregacin en comparacin con la
disociacin con cantidades variables de cada reactivo presente. Antisueros de alta avidez de antgenos precipitan a bajas
concentraciones.
La especificidad del anticuerpo y la reactividad cruzada - La especificidad de un anticuerpo para un determinante antignico en
particular es relativa, no absoluta. El anticuerpo puede unirse varios determinantes antignicos con estructuras similares o diferentes. Un
nico determinante antignico tambin puede reaccionar con varios anticuerpos que difieren en estructura. Estas diferencias en las
estructuras de determinantes antignicos y anticuerpos se reflejan en las diferentes afinidades de sus interacciones.
Aunque algunos cambios en la estructura de un determinante antignico puede permitir la interaccin con el mismo receptor (con
diferentes afinidades), otros cambios pueden abolir completamente la interaccin. Como ejemplo, algunos anticuerpos que se unen
hemaglutinina de la gripe (HA) son neutralizantes ya que bloquean la unin del virus a sus receptores y prevenir la
infeccin. (Vase neutralizacin a continuacin.)

10

Los virus de influenza se acumulan gradualmente mutaciones puntuales. Cuando suficientes mutaciones que causan sustituciones de
aminocidos se han acumulado en los sitios antignicamente importantes, previamente anticuerpos protectores ya no son capaces de
neutralizar el virus y prevenir la infeccin por la nueva cepa. Este proceso de "deriva antignica" mantiene continuamente infectividad del
virus de la gripe [ 5 ].Un proceso similar puede ocurrir incluso durante una sola infeccin en un anfitrin. La infeccin humana virus de la
inmunodeficiencia (VIH) es un buen ejemplo, como mutaciones en gp120 se acumulan y permiten que escape viral de neutralizacin
[ 6 ]. Procesos de seleccin similares ocurren en una multitud de organismos infecciosos adicionales. (Ver "Epidemiologa de la
gripe" y "La historia natural y las caractersticas clnicas de la infeccin por el VIH en adultos y adolescentes" .)
Los anticuerpos naturales - Un creciente cuerpo de literatura ofrece ejemplos de inmunoglobulinas que reaccionan con endgeno
mltiple y / o antgenos exgenos que no guardan ninguna similitud estructural fcilmente identificable (por ejemplo, histonas,
polinucletidos, inmunoglobulinas). Estos "poliespecfico" Ig se conocen como "anticuerpos naturales" y son principalmente del isotipo
IgM. Ellos son producidos por un subconjunto distinto de las clulas B conocidas como clulas B-1, que producen anticuerpos sin ningn
requisito de la estimulacin antignica antes. (Ver "B Normal y desarrollo de los linfocitos T" .)
Una fraccin significativa (hasta un tercio) de la piscina natural de anticuerpos parece reconocer eptopos "-oxidacin especfica", que
son eptopos generados durante los procesos oxidativos implicados en el metabolismo, el envejecimiento, y la inflamacin, tal como
ocurre en las paredes del vaso arterial durante el proceso de aterognesis [ 7 ]. Eptopos de oxidacin especficos son ubicuos en
ambos microbios y el envejecimiento y apoptosis clulas husped y representan una clase de patrn de patgenos o dao asociado
molecular (PAMP o DAMP) reconocido por los receptores del sistema inmune innato. Por lo tanto, los anticuerpos naturales parecen
funcionar como un tipo de receptor de reconocimiento de patrones (PRR) para estas estructuras moleculares. (Ver "B Normal y
desarrollo de los linfocitos T" .)
Los anticuerpos naturales tienen al menos dos funciones importantes:
Ofrecen la proteccin de acogida de primera lnea contra las infecciones por el montaje de una rpida respuesta inmune contra
patgenos antes de la inmunidad adaptativa puede iniciar la sntesis de anticuerpos especficos [ 8-11 ].
Ayudan en la homeostasis mediante la unin con el envejecimiento y las clulas apoptticas y restos celulares, que si no se
justifican, podra crear un ambiente proinflamatorio y inmunognica [ 7,12 ]. En consonancia con esto, los ratones deficientes en
anticuerpo natural son ms susceptibles a trastornos autoinmunes [ 11,13 ].
Precipitaciones - formar complejos y precipitar cuando los anticuerpos y antgenos complementarios se mezclan en solucin. La
cantidad de precipitado se relaciona con el antgeno y el anticuerpo de valencia, concentraciones de reactivos, y la afinidad del
anticuerpo, que tambin puede depender de la pH y la fuerza inica de la solucin.
La valencia de un anticuerpo se refiere a la cantidad de sitios que tiene para la unin al antgeno. La valencia de un antgeno es el
nmero mximo de anticuerpos que pueden unirse al antgeno al mismo tiempo. Precipitacin requiere de anticuerpos y antgeno
valencias de al menos dos; un fragmento Fab (con una valencia de uno) no puede precipitar antgeno. Del mismo modo, un antgeno
monovalente no puede interactuar con ms de un anticuerpo y as no puede precipitar.
Dado que las molculas de IgM son secretadas pentamrica (10 sitios de combinacin), estas molculas son muy buenos
precipitadores. Sin embargo, no todos los sitios de combinacin son necesariamente accesible, dependiendo del tamao del
antgeno. Para grandes antgenos, pentamrica IgM es pentavalente, aunque esto an representa una enorme ventaja de unin sobre
un monmero de Ig.
Aplicaciones de diagnstico - Las propiedades de las inmunoglobulinas se utilizan en una variedad de pruebas de laboratorio.
Inmunodifusin - La adicin de anticuerpos y antgenos complementarios a un medio semislido, tales como agar, resulta en
la formacin de una zona visible de precipitado en la interfaz donde los dos componentes se difunden juntos. Esto se conoce
como inmunodifusin. Se puede utilizar para detectar la presencia de anticuerpos especficos o antgenos especficos.
Inmunoelectroforesis - Una variante de inmunodifusin es inmunoelectroforesis. En este mtodo, la electroforesis en una
dimensin se acopla con inmunodifusin en una direccin perpendicular. Mucho ms mezclas complejas de antgenos y
anticuerpos pueden ser analizados con inmunoelectroforesis que con sencillo inmunodifusin. Esta tcnica se utiliza con
frecuencia para detectar anticuerpos anormales (monoclonales). (Ver "El reconocimiento de protenas monoclonales" .)

11

ELISA y SPRIA inmunoensayos - Dos mtodos adicionales relacionados con la precipitacin de mezclas antgeno-anticuerpo
han revolucionado el estudio de las interacciones antgeno-anticuerpo y qumica clnica. Estos son el ensayo de
inmunoabsorcin ligado a enzimas (ELISA) ( figura 2 ) y el radioinmunoensayo en fase slida (SPRIA). En estos mtodos, una
solucin que contiene un reactivo se coloca en un pocillo en una placa de plstico. Algunos plsticos sern (ms o menos) se
unen de forma irreversible muchos tipos de macromolculas. Posteriormente, la placa se lava, y la (etiqueta radioactiva o
enzima) reactivo marcado aadi. Despus de lavar de nuevo, se mide la cantidad de anticuerpo marcado unido. Este es un
ensayo de unin directa. El componente marcado puede ser un antgeno o anticuerpo.
Un ensayo de unin indirecta tambin puede ser utilizado ( figura 2 ). La unin del anticuerpo de inters para el antgeno es
detectado por un reactivo secundario. Como un ejemplo, la unin de IgG humana a un antgeno recubierto en una placa puede
ser detectado con globulina antihumana marcada de un animal.
ELISA ha encontrado una amplia y cada vez mayor aplicacin en el inmunodiagnstico en laboratorios clnicos. Por ejemplo,
tcnicas de ELISA se utilizan de forma rutinaria en el diagnstico de la infeccin por VIH y de diversos trastornos
alrgicos. (Ver "La deteccin y pruebas de diagnstico para la infeccin por el VIH" y "Visin general de las pruebas de alergia in
vitro" .)
Inmunohistoqumica - La inmunohistoqumica se refiere a la combinacin de las tcnicas inmunolgicas descritas anteriormente con
mtodos histolgicos. Los mtodos inmunohistoqumicos son herramientas poderosas para la localizacin de determinadas molculas
dentro de las clulas y tejidos. En estas tcnicas, las muestras de tejido se tratan con soluciones de anticuerpos contra la molcula en
cuestin y luego se lava.Diversas etiquetas se utilizan para detectar los anticuerpos adherentes:
anticuerpos marcados con una enzima (por ejemplo, peroxidasa de rbano picante) producen depsitos de pigmento cuando
se incuba con un sustrato.
La unin de anticuerpos marcados radiactivamente se puede detectar cuando la muestra se recubre con una emulsin
fotogrfica; las emisiones radiactivas crean plata depsitos de grano.
anticuerpos marcados con compuestos fluorescentes pueden ser visualizadas en un microscopio de fluorescencia.
anticuerpos marcados con oro pueden detectarse en las micrografas electrnicas.
La aglutinacin - precipitacin y aglutinacin son conceptualmente idnticos. Precipitacin implica antgenos solubles y
anticuerpos; aglutinacin indica la formacin de complejos de anticuerpos con partculas relativamente grandes, tales como las bacterias
o los eritrocitos. Tanto la precipitacin y aglutinacin requieren multivalence anticuerpo. IgM pentamrica es un buen aglutinador y
precipitador.
Las pruebas de aglutinacin se utilizan a menudo para detectar anticuerpos del suero con una especificidad particular. La especificidad
puede ser uno normalmente presentes en la clula diana, o puede que no. Si no, entonces el anticuerpo puede estar acoplado
artificialmente a una clula diana, tal como un eritrocito (hemaglutinacin). Diluciones seriadas de suero se mezclan con clulas diana, y
los niveles de anticuerpos se cuantifican como la dilucin ms alta causando aglutinacin.
En los sueros con altos ttulos de anticuerpo especfico, la aglutinacin no se puede observar hasta que se tome alguna dilucin
inicial. Diluciones ms bajas no causan la aglutinacin se llaman la prozona. A bajas diluciones, se dirigen a los determinantes
antignicos se saturan rpidamente con anticuerpos, evitando la unin de un anticuerpo a dos partculas.
'Prueba de Coombs - El Coombs test es una prueba de aglutinacin ampliamente disponible que se utiliza clnicamente para detectar
anticuerpos antierythrocyte (anticuerpos de Coombs), que estn presentes en las anemias hemolticas autoinmunes. El Coombs directa
prueba se realiza mediante la adicin de globulina antihumana (Coombs reactivo) a los eritrocitos del paciente. Si las clulas del
paciente estn recubiertos con anticuerpos de Coombs, esto se traducir en la aglutinacin de los glbulos rojos.
Esta prueba indirecta 'evala para anticuerpos antierythrocyte en el suero. En esta tcnica, los eritrocitos de control se incubaron con
suero de un paciente, se lavan, y luego expuestos a la globulina antihumana. Si los glbulos rojos se aglutinan, esto indica la presencia
de anticuerpos antierythrocyte en el suero del paciente.(Ver "Patognesis de la anemia hemoltica autoinmune: la enfermedad de
aglutinina fra" y "Patognesis de la anemia hemoltica autoinmune: aglutininas calientes y drogas" .)

12

Neutralizacin - Cuando la unin del anticuerpo a un virus hace que sea incapaz de infectar una clula, se dice que el virus que ser
neutralizado y el anticuerpo neutralizante se llama. La misma terminologa se utiliza cuando la unin del anticuerpo inactiva una
toxina. Este efecto es responsable en parte de la inmunidad del husped que resulta despus de ciertas infecciones naturales y despus
de la inmunizacin. La administracin de Ig exgeno tambin se puede usar teraputicamente en el tratamiento o la prevencin de
infecciones, enfermedad txico, o para contrarrestar las sobredosis de medicacin. Ejemplos incluyen los siguientes:
sobredosis Digitalis se puede tratar con digitlicos fragmentos de anticuerpos inmunes. La preparacin contiene fragmentos
Fab de anticuerpos generados contra digitalis, que se unen el frmaco y promueven un despeje de la rin. (Ver "Digitalis
(glucsido cardiaco) envenenando", seccin en 'terapia con antdotos anticuerpo (Fab) fragmentos' .)
Envenenamiento por vboras de cascabel, (mocasn de agua, o copperhead) se puede tratar con polivalente ovina Crotalidae
inmune Fab (FabAV, CroFab, BTG International) antiveneno. (Ver "La gestin de Crotalinae (serpiente de cascabel, mocasn de
agua [mocasn], o vbora) muerde en los Estados Unidos", seccin "Crotalinae (Pit viper) antiveneno ' .)
varicela-zoster inmunoglobulina puede ser el uso de la profilaxis post-exposicin en poblaciones de pacientes de alto riesgo. La
funcin primaria del virus de la varicela-zoster (VZV) anticuerpos especficos IgG se cree en la neutralizacin de las partculas
virales en los sitios de inoculacin. (Ver "Profilaxis post-exposicin contra la infeccin por el virus de la varicela-zoster" .)
FUNCIONES DE LA CONSTANTE REGIN Ig - La regin constante de inmunoglobulinas (Igs) tiene dos funciones bien caracterizados:
La activacin del sistema del complemento clsico, un grupo de protenas de suero y receptores de membrana celular que son
importantes en la defensa del husped contra una variedad de patgenos. (Ver"vas del complemento", seccin en 'va clsica' .)
unin a receptores de la superficie celular en los granulocitos o macrfagos para iniciar la fagocitosis y / ootras actividades. Ig
de superficie tambin puede servir para transducir seales que conducen a la activacin de clulas B como parte del complejo
receptor de clulas B. (Ver "La respuesta inmune humoral" .)
La fijacin del complemento - Tanto IgG (subclases mayor parte 1 y 3) e IgM anticuerpos son capaces de activar el complemento. Un
mecanismo de activacin del complemento requiere la interaccin con los dominios constantes pesadas de dos molculas de Ig unidas
a una superficie de antgeno o de clulas en estrecha proximidad. Desde IgG monomrica es, esto requiere que dos molculas de IgG
distintos fijarse cerca uno de otro. En comparacin, una molcula de IgM pentamrica puede activar el complemento. Una vez que un
complejo antgeno-anticuerpo se ha formado, la porcin Fc (abreviatura para el fragmento que es cristalizable) de la molcula de
anticuerpo se adhiere a C1q, la activacin de la va clsica. (Ver "Descripcin y evaluacin clnica del sistema del complemento" .)
Interaccin con los receptores de Fc - Un nmero de receptores Fc son capaces de unirse a IgG, IgA, IgM, o IgE. Conjuntos
especficos de los receptores de Fc se expresan en leucocitos, clulas dendrticas, y clulas epiteliales [ 14 ]. Receptores de alta
afinidad, tales como Fc-epsilon-RI, se puede unir incluso una sola (monovalente) molcula de anticuerpo a baja concentracin, mientras
que otros son de baja afinidad y se unen slo a las inmunoglobulinas polivalentes, tales como las que existen dentro de grandes
complejos antgeno-anticuerpo . Estos receptores Fc median una variedad de procesos celulares, incluyendo la activacin de clulas, la
iniciacin de la citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos (ADCC) o la fagocitosis, y la inhibicin de retroalimentacin. El efecto
antiinflamatorio de la terapia de inmunoglobulina puede depender en parte de las interacciones entre las porciones Fc de IgG con los
receptores en diversas clulas inmunes.Mecanismos de accin propuestos de la terapia de IgG implican la regulacin positiva de los
receptores de Fc-gamma inhibitoria (Fc-gamma-gamma RIIB), as como regulacin a la baja o el bloqueo de la activacin de los
receptores Fc-gamma [ 15,16 ]. (Ver "Principios generales en el uso de la inmunoglobulina", apartado de los "Mecanismos de accin ' .)
Receptores Fc especficos sobre diversos tipos de clulas se tratan en otras crticas tema. (Ver "Los mastocitos: receptores de la
superficie y la transduccin de seales" y "NK sndromes de deficiencia de clulas: las manifestaciones clnicas y de diagnstico",
seccin en "funciones" .)
Opsonizacin - opsoninas son protenas del husped que se unen a la membrana de las clulas extraas como las bacterias (es decir,
opsonizar las bacterias), aumentando su absorcin de fagocitosis por los leucocitos [ 17 ]. En particular, el antgeno sitios (FAB) de IgG
se unen a las bacterias de unin, exponiendo as el sitio de unin de Fc, la regin de inmunoglobulina reconocidos por los receptores
opsnicos.

13

Los principales opsoninas son de inmunoglobulina IgG1 e IgG3, mientras que IgA1 y IgA2 tambin sirven esta funcin en las vas
respiratorias [ 18 ]. Algunas protenas del complemento tambin tienen la funcin de opsonizacin [ 18 ]. IgG y C3 se corresponden con
el "calor estable" clsicamente descrita y opsoninas "termolbiles", respectivamente. (Ver "vas del complemento" .)
El sitio de unin Fc es reconocido por seis clases de receptores opsnicos: Fc-gamma-RI (CD64), Fc-gamma-gamma RIIa (CD32a), Fcgamma-gamma RIIb (CD32b), Fc-gamma-RIIC (CD32c), Fc gamma-gamma RIIIa (CD16), Fc-alfa-RI (CD89), y Fc-epsilon-RI. Adems
de estas protenas, otros receptores de opsoninas incluyen los receptores del complemento 1 (CR1) y 3 (CR3 o Mac-1) [ 18 ].
Fc-gamma-RI - Fc-gamma-RI, designado CD64, no se expresa en neutrfilos o clulas quiescentes en su estado basal, pero
se encuentra en 15.000 a 25.000 copias despus de estas clulas se exponen al interfern-gamma (IFN-gamma ) (pero no a
IFN-alfa o IFN-beta). La protena es un nico receptor de la protena de transmembrana que se une IgG1 e IgG3 con alta
afinidad, la promocin de la fagocitosis de partculas o bacterias opsonizado con IgG [ 19 ].
Fc-gamma-RII - Fc-gamma-RII (CD32) es un receptor de baja afinidad constitutiva, que se une dimrica pero no IgG
monomrica. Su expresin es bajo (1000 a 4000 copias por clula). Fc-gamma-RII tiene las siguientes afinidades de subclases:
IgG1 = IgG3 >> IgG2 = IgG4 [ 18,20 ].
La sealizacin mediada por Fc-gamma-RII requiere la activacin de las tirosina quinasas de ambas quinasas de la familia Src y
Syk, lo que resulta en la fosforilacin de tirosina de Shc, la activacin de la fosfolipasa C, y el aumento de los niveles de calcio
intracelulares [ 21 ]. Adems, el compromiso Fc-gamma-RII conduce a la protena (MAP) fosforilacin quinasa activada por
mitgenos y activacin, un requisito previo necesario para la fagocitosis.
Adems de promover la fagocitosis, el dominio citoplasmtico de Fc-gamma-RII puede jugar un papel importante en la fusin de
fagosomas con los lisosomas [ 22 ]. Un Fc-gamma-RII mutante que carece de sitios de fosforilacin de la tirosina an puede
mediar fagolisosoma formacin. Fc-gamma-RII tambin parece ser un receptor para la protena reactante de fase aguda C
reactiva [ 23 ].
Fc-gamma-RIII - Fc-gamma-RIII (CD16) se expresa constitutivamente en la superficie de los neutrfilos, que se producen a
una frecuencia de 100.000 a 300.000 molculas por clula. Se une subclases de IgG 1 y 3 con afinidad intermedia y baja,
respectivamente [ 24 ]. CD16 se expresa tambin en las clulas asesinas naturales. (Ver "NK sndromes de deficiencia de
clulas: las manifestaciones clnicas y diagnstico" .)
Fc-gamma-gamma RIIIA y Fc-gamma-RIIIB son las dos isoformas genticos de Fc-gamma-RIII. Ellos son estructuralmente
similares extracelularmente, pero difieren marcadamente en su transmembrana y el dominio citoplsmico causa de splicing
alternativo [ 25 ]. Fc-gamma-RIIIB, que se expresa en neutrfilos, carece de dominios transmembrana y citoplasmtico. Se atado
a la superficie celular por un glicosilfosfatidilinositol (GPI) de anclaje de la protena. (Ver "Patognesis de la hemoglobinuria
paroxstica nocturna" .)
A pesar de la falta de un dominio de protena citoplasmtica y transmembrana, Fc-gamma-RIIIB es capaz de desencadenar una
cascada de transduccin de seal. Esto conduce a la liberacin de grnulos pero sin explosin respiratoria asociada [ 26,27 ].
Sin embargo, Fc-gamma-RIIIB, CR3, y Fc-gamma-RII pueden actuar sinrgicamente para activar el estallido respiratorio. En un
modelo de esta interaccin, la unin de ligando CR3 conduce a la asociacin de Fc-gamma-RII con el citoesqueleto de actina en
la superficie de neutrfilos adherentes [ 28 ]. Co-ligacin de Fc-gamma-RIIIB resulta en la fosforilacin de tirosina de Fc-gammaRII, que sirve para iniciar la activacin de una va de transduccin de seales, haciendo as que el estallido respiratorio [ 18,28 ].
receptor de anticuerpos IgA - anticuerpo IgA polimrica puede funcionar como una opsonina. Se reconoce en los neutrfilos
por Fc-alfa-R (CD89) [ 29 ]. Fc-alfa-R es una protena de 60 kD compuesta de dos dominios de tipo inmunoglobulina que
comparten homologa con Fc-gamma-R. Fc-alfa-R media la transduccin de seal a travs de la activacin de la protena G
ligado fosfolipasa C, que conduce a la fagocitosis y estimulacin de la explosin respiratoria
Aplicaciones teraputicas de inmunoglobulinas - Inmunoglobulinas (Ig) tienen usos teraputicos en una variedad de enfermedades
Los anticuerpos policlonales - inmunoglobulina humana policlonal purificado de plasma se ha utilizado clnicamente desde la dcada
de 1940, en un primer momento para evitar las enfermedades virales, como la hepatitis, el sarampin y la poliomielitis, y una dcada
ms tarde, en el tratamiento de deficiencias de anticuerpos. Preparaciones de inmunoglobulina fueron dados inicialmente por va
intramuscular, aunque desde 1981, la mayora de los pacientes con anticuerpos deficiente reciben terapia de reemplazo, ya sea con
inmunoglobulina intravenosa o subcutnea (IVIG o SCIG). (Ver "Principios generales en el uso de la inmunoglobulina" .)

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En los pacientes con formas primarias o secundarias de la inmunodeficiencia, la administracin de inmunoglobulinas reduce la
incidencia y la gravedad de la infeccin. (Ver "El tratamiento mdico de la inmunodeficiencia" .)
inmunoglobulina humana tambin se ha utilizado como un inmunomodulador en una serie de diversas condiciones, incluyendo
trastornos hematolgicos, artritis, trastornos neurolgicos, vasculitis, y enfermedades de la piel ( tabla 1 ). (Ver "La
inmunoglobulina intravenosa en los trastornos hematolgicos".)
Los anticuerpos monoclonales - anticuerpo monoclonal tecnologa (mAb) ha revolucionado la investigacin en muchas disciplinas
biolgicas, as como el diagnstico y tratamiento de la enfermedad [ 34,35 ].Normalmente, una serie de Ig reordenamientos del gen da
lugar a una clula B que expresa genes de Ig nicas.Como la clula se divide B, sus clulas descendientes llevan los mismos genes de
Ig. Estas clulas genticamente idnticas constituyen un clon, y los anticuerpos que secretan son todos idnticos, por lo tanto,
monoclonal.
Una respuesta normal en vivo anticuerpo a un determinante antignico particular es policlonal. Varios clones de clulas B participan,
cada interaccin con diferentes determinantes antignicos del antgeno y la produccin de cada uno de su propia poblacin monoclonal
de anticuerpos. El resultado de su salida combinada de anticuerpos es una respuesta policlonal.
Las tcnicas de produccin - Los anticuerpos monoclonales de una especificidad deseada pueden ser producidos en grandes
cantidades para uso teraputico. La tecnologa de produccin utiliza propiedades de las clulas de mieloma (clulas B malignas que
proliferan indefinidamente en cultivo) que son monoclonal y secretan Ig. Las clulas de mieloma pueden ser cultivadas mediante el paso
en serie en animales o pueden ser adaptadas para el crecimiento en cultivo de tejidos. La fusin de clulas de mieloma con las clulas B
normales produce hibridomas. Para obtener un hibridoma que produzca el Ig codificada por la clula B normales, una lnea de mieloma
no segregante debe utilizarse como una pareja de fusin. Se necesita un mtodo de seleccin para las clulas fusionadas.
No segregante lneas celulares de mieloma se han establecido que poseen un defecto en la enzima hipoxantina fosforribosiltransferasaguanina (HGPRT) [ 36 ]. Esta enzima acta en la va de recuperacin de la sntesis de nucletidos de purina, y permite una clula de
usar la xantina guanina y como precursores de nucletidos, en lugar de sintetizar de novo. Una clula con este defecto enzima no morir
a menos que se cultiva en presencia de un inhibidor de la sntesis de novo de nucletidos, tales como aminopterina, ya que ser incapaz
de realizar cualquier nucletidos de purina.
Cuando una clula normal se fusiona con una clula-HGPRT deficiente, el gen normal se expresa HGPRT.Cuando una mezcla de
clulas fusionadas y no fusionadas se cultiva en presencia de aminopterina y hipoxantina, clulas fusionadas sobreviven debido a que
pueden usar hipoxantina para hacer nucletidos de purina. Timidina tambin se aade al medio de cultivo desde su sntesis tambin se
inhibe por la aminopterina.Este medio de seleccin se refiere como medio HAT (hipoxantina, aminopterina, timidina). Debido a este
medio, las clulas de mieloma no fusionadas mueren y las clulas B no fusionadas no crecen durante perodos prolongados si el medio
de cultivo no se suplementa con factores trficos ( figura 3 ).
La tecnologa de hibridomas puede ser utilizado para producir grandes cantidades de mAb de casi cualquier especificidad
deseada. Como ejemplo, para obtener un anticuerpo contra la protena X, el siguiente procedimiento debe ser empleado. En primer
lugar, inmunizar a un ratn con la protena X, eliminar sus clulas del bazo y fusionarlos con un mieloma. Despus de la seleccin HAT,
utilizar un ensayo de inmunoabsorcin ligado a enzimas (ELISA) o radioinmunoensayo (RIA) para detectar las clulas supervivientes
para la secrecin de X. unin del anticuerpo
Aunque este escenario se simplifica y muchas trampas puede encontrarse, la produccin de mAbs es claramente una poderosa
tecnologa. Siguiendo este esquema, los diferentes anticuerpos monoclonales producidos por los investigadores de todo el mundo en
nmero de los cientos de miles de personas.
El uso clnico - En la actualidad, al menos 18 anticuerpos monoclonales tienen licencia para uso clnico, y muchos ms estn en
estudio. La mayora se utilizan para la inmunosupresin, la terapia del cncer, y las condiciones reumatolgicas. La primera mAb
utilizado clnicamente fue la murino antihumano CD3 mAb OKT3.Esto se administr en regmenes de acondicionamiento antes del
trasplante de mdula sea y como terapia inmunosupresora para prevenir y tratar el rechazo de injertos. Desde entonces, el nmero de
anticuerpos monoclonales que entran en los estudios clnicos ha ido en constante aumento.

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La mayora de mAbs funcionan a travs de la activacin del sistema inmune. Pueden unirse selectivamente y destruir las clulas diana
mediante la contratacin y activacin de la funcin citoltica de otros componentes del sistema inmune. Alternativamente, mAbs pueden
unirse a protenas clave y perturbar los procesos que son esenciales para la supervivencia y el crecimiento de las clulas diana. Los
agentes citotxicos se han conjugado con mAbs en intentos de matar a las poblaciones selectiva de las clulas, aunque estas tcnicas
han cumplido con xito variable [ 37 ].
Un ejemplo de un mAb eficaz es bevacizumab , un anticuerpo antiangiognico que se une e inhibe el factor de crecimiento endotelial
vascular (VEGF). Se encontr que la adicin de este agente a la quimioterapia estndar para el tratamiento de cncer colorrectal
metastsico para aumentar significativamente la mediana de supervivencia en comparacin con la quimioterapia sola [ 38 ]. (Ver "La
quimioterapia sistmica para el cncer colorrectal metastsico: Completo ensayos clnicos" .)
Problemas - Una de las principales dificultades de humano en la terapia de mAb in vivo es la inmunogenicidad de la propia
reactivo. Todava hay varios desafos tcnicos para la produccin de mAbs humanos, y la mayora de mAbs utilizados hasta la fecha se
han derivado de los roedores. Roedores y otras protenas extraas pueden provocar la produccin de anticuerpos cuando se inyectan
en seres humanos, aunque se cree que esto suceder en un pequeo porcentaje de los destinatarios. Los anticuerpos resultantes
pueden ser anticuerpos humanos anti-ratn (Hamas), anticuerpos humanos antiquimricos (HACAs) o anticuerpos antihumanos
humanos (HAHAs). La presencia de estos anticuerpos puede limitar gravemente la eficacia del frmaco despus de la administracin
repetida debido a la formacin de complejos inmunes y la rpida eliminacin de la circulacin por los anticuerpos anti-mAb
humanos. Estos complejos tambin pueden producir fenmenos inflamatorios indeseables, incluyendo la enfermedad del suero o
reacciones a la infusin.(Ver "prestaciones de enfermedad y de suero reacciones similares a la enfermedad del suero" y "Reacciones a
la perfusin a los anticuerpos monoclonales teraputicos utilizados para la terapia del cncer", seccin en 'Ibritumomab' .)
Un problema adicional con el uso de anticuerpos de roedores es que las estructuras de roedores Fc no interactan bien con
mecanismos efectores Fc dependiente humanos. Los anticuerpos humanos son claramente deseable para estas aplicaciones, pero la
obtencin de clulas B activadas especficas para diversos antgenos tumorales o patgenos de donantes humanos es tcnicamente, y,
a menudo ticamente, problemtico.
Anticuerpos monoclonales modificados - la tecnologa de anticuerpos monoclonales evolucionaron an ms para abordar algunos
de los problemas descritos anteriormente.
Los anticuerpos monoclonales humanizados - tcnicas de ADN recombinantes se aplican cada vez para producir anticuerpos
"humanizados", o mAbs que contienen una mayor proporcin de protena humana. Un mtodo se une a genes de regin variable de
ratn que codifican una especificidad particular, a genes de la regin C humanos para crear un anticuerpo quimrico. Otro mtodo utiliza
la expresin de genes V humanos en bacterias. Las colonias pueden ser examinados para protenas (fragmentos de anticuerpos) con
especificidades deseadas. Los genes pueden ser ligados a los genes C para crear un anticuerpo completamente humano intacto.
Los fragmentos de anticuerpos Fab - fragmentos Fab de anticuerpos carecen de la componente Fc y por lo tanto no son capaces de interaccionar con
receptores Fc o activar el complemento. Las aplicaciones clnicas incluyen los siguientes:
Ranibizumab es un fragmento recombinante humanizado anticuerpo monoclonal Fab que se une e inhibe el factor vascular de crecimiento endotelial
humana A (VEGF-A). El ranibizumab inhibe VEGF se una a sus receptores y por lo tanto la supresin de la neovascularizacin y la desaceleracin de
la prdida de visin. Este agente se utiliza en el tratamiento de algunas formas de degeneracin macular relacionada con la edad. (Ver "degeneracin
macular relacionada con la edad: Tratamiento y prevencin", seccin en 'El ranibizumab' .)
El abciximab es un fragmento de anticuerpo Fab de un anticuerpo humano-murino quimrico monoclonal (7E3), que se une a las plaquetas IIb /
IIIa receptores, lo que resulta en impedimento estrico y por lo tanto la inhibicin de la agregacin plaquetaria. Los usos clnicos de abciximab incluyen
angina inestable y la prevencin de cogulos en los diversos procedimientos de colocacin de stents coronarios. (Ver "Los primeros ensayos de la
glucoprotena plaquetaria inhibidores de los receptores IIb / IIIa en la enfermedad coronaria", seccin en 'El abciximab' .)
Anticuerpos bifuncionales - La ingeniera gentica ha creado otros tipos de anticuerpos que pueden tener importantes aplicaciones clnicas en el futuro. (O
biespecficos) anticuerpos bifuncionales son creados por la unin de dos especificidades diferentes en una sola molcula de anticuerpo. Es decir, la bivalente
unidad de cuatro cadenas se compone de dos pares de cadena pesada-luz diferentes, cada uno con su propia especificidad. Tales anticuerpos se hacen
mediante la fusin de dos hibridomas, la creacin de hibridomas hbridos.

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Estas molculas se pueden usar en una variedad de formas de mejorar los mecanismos efectores inmunes.Como ejemplo, la especificidad por un receptor de
la clula T citotxica puede estar vinculado con especificidad por un parsito, o antgeno viral, tumor. Esto da como resultado un anticuerpo bifuncional que
aumenta la actividad citotxica contra un objetivo especfico. La efectividad de esta estrategia se ha demostrado en modelos animales. Como un ejemplo, la
replicacin del virus de la gripe en ratones puede ser inhibida por un anticuerpo bifuncional focalizacin no especficamente clulas T citotxicas a las clulas
infectadas por virus [39 ].
Una forma diferente de bifuncionalidad dota una especificidad del anticuerpo con una nueva actividad biolgica en realidad por la vinculacin de otra molcula
activa (por ejemplo, una citoquina) directamente al anticuerpo o bien qumicamente, o el uso de mtodos de ADN recombinante. Un reactivo para apuntar el
factor de necrosis tumoral humano (TNF) para clulas de carcinoma de colon se est desarrollando de esta manera [ 40 ].
Anticuerpos Antigenized - Otro tipo de inmunoglobulina modificada es el anticuerpo "antigenized". Estos son creados mediante la sustitucin de parte del
polipptido de anticuerpo con un fragmento de un antgeno microbiano. Cualquier secuencia se puede insertar en diversas porciones de la molcula de
anticuerpo. Estos reactivos son potencialmente tiles como vacunas, ya que tienen una vida media en suero ms larga en comparacin con el fragmento de
antgeno aislado, y puede ser mejor tolerado que algunos fragmentos microbianas. La presentacin con xito de pptidos microbianos contenidos en las
molculas de anticuerpo se ha demostrado en una variedad de sistemas de animales (por ejemplo, para el virus de la gripe en ratones) [ 41].
Protenas de fusin de IgG1 - protenas de fusin de IgG1 son otra clase de agentes teraputicos biolgicos que se aprovecha de inmunoglobulinas
propiedades. En estas molculas, la porcin Fc de la IgG1 humana se combina con una protena efectora, lo que aumenta la vida media de la protena efectora
y prolonga su actividad biolgica [ 42 ]. Estas protenas de fusin pueden ser identificados por el sufijo "-cept" que se aade al final de la denominacin
genrica de la preparacin. Un ejemplo es etanercept , una protena de fusin que contiene el receptor de TNF-alfa. Funciona como un inhibidor de TNF
mediante la prevencin de TNF a partir de la unin a receptores de la superficie celular. (Ver "Descripcin de los agentes biolgicos en las enfermedades
reumticas" .)
Nomenclatura anticuerpo monoclonal - Se han establecido directrices para la asignacin de nombres de anticuerpos monoclonales (
Todos los anticuerpos monoclonales terminan con el sufijo "mab". Precediendo este son varios prefijos, llamados "infijos."
Antes de la "mab" es una letra que indica la especie de origen de los que proceda el MAB (por ejemplo, "u" para el ser humano ", o" para ratn).
precedente a la carta fuente son letras adicionales que denotan el rgano diana o enfermedad para la que se utiliza el anticuerpo monoclonal (por
ejemplo, "vir" para la enfermedad viral, "mel" para el melanoma).
Descripciones tiles de anticuerpos monoclonales, protenas de fusin, y otras terapias biolgicas que estn aprobados para uso clnico se pueden encontrar
en la pgina web de la Sociedad de Inmunologa Clnica [ 45 ].
RESUMEN - inmunoglobulina (Ig) molculas son herramientas multifuncionales utilizados por las clulas para mediar en las interacciones de molculas de
antgeno con una variedad de mecanismos efectores celulares y humorales.
La regin variable de la molcula de inmunoglobulina interacta con el antgeno para efectuar varios fenmenos, incluyendo precipitacin,
aglutinacin, y la neutralizacin. Estas propiedades se utilizan en una variedad de pruebas de laboratorio de diagnstico, incluyendo
inmunoelectroforesis, ensayos de inmunoabsorcin ligados a enzimas (ELISA), inmunohistoqumica, y ensayos de aglutinacin. (Ver"Funciones de la
regin variable de Ig ' arriba.)
Las funciones de la regin constante de las inmunoglobulinas son la activacin del sistema del complemento, y la unin a receptores de la superficie
celular en granulocitos o macrfagos y otros tipos de clulas para iniciar la fagocitosis y / o otras actividades. (Ver "Funciones de la regin constante
de Ig 'arriba.)
policlonales inmunoglobulinas humanas, administrados por va intravenosa o subcutnea, se utilizan para reducir la incidencia y gravedad de las
infecciones en varios estados de inmunodeficiencia. Estas preparaciones tambin actan como inmunomoduladores en trastornos hematolgicos,
artritis, trastornos neurolgicos, vasculitis, y enfermedades de la piel ( tabla 1 ). (Ver "anticuerpos policlonales" arriba.)
Los anticuerpos monoclonales para los determinantes antignicos especficos se pueden producir en grandes cantidades para el tratamiento de una
variedad de condiciones. Tcnicas de produccin se han refinado an ms para producir anticuerpos monoclonales humanizados, bifuncionales, y
antigenized. (Ver"Anticuerpos monoclonales" por encima y 'anticuerpos monoclonales Modificado' arriba.)directrices se han establecido para la
denominacin de los anticuerpos monoclonales ( tabla 2 ). (Vasenomenclatura anticuerpo monoclonal" arriba.)

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