Revista de Enfermeria [20]

Cuidados al recin nacido con hemorragias endocraneanas

Lic. Guillermina Chattsa

Resmen:
Las lesiones hemorrgicas del sistema nervioso central en el
recin nacido (RN) conforman un conjunto de lesiones de distinta localizacin, con una incidencia que se ha modificado en
los ltimos aos, de distinto origen, con distintos tratamientos y pronstico muy variable. Provocan dao neurolgico e
intelectual y muerte en lo neonatos.
Hay diversas clasificaciones de las hemorragias. Si bien son de
origen multifactorial, se pueden ubicar por fuera del cerebro
o en el parnquima pulmonar. Las hemorragias intracraneales
(HIC), son la variedad ms comn de hemorragias endocraneanas en el recin nacido. La gravedad del cuadro clnico,
conjuntamente con las secuelas que ocasiona, ha hecho que
el conjunto de profesionales de la salud se encuentren interesados en disminuir la incidencia, la mortalidad y haya preocupacin por la morbilidad asociada a esta entidad.
El origen multifactorial de esta patologa hace que los cuidados de enfermera sean amplios y diversos en la prevencin, y
en el tratamiento de las secuelas posteriores a la hemorragia
endocraneana. La familia de un RN con HIC enfrenta situaciones presentes que impactaran en la calidad de vida futura.
Palabras claves: recin nacido prematuro, hemorragias endocraneanas, hemorragias intracraneanas, cuidados de enfermera.
Desarrollo:
Las lesiones hemorrgicas del sistema nervioso central conforman un grupo de patologas que comparten en algunos casos, el origen, en otros casos la poblacin ms vulnerable de
padecerla, y que tienen en comn el sangrado. Dependiendo
donde se provoca este signo, las hemorragias se clasifican en:
1. Hemorragias subdurales
2. Hemorragias periventriculares
3. Hemorragias intraventriculares
4. Hemorragias intraparenquimatosas
5. Hemorragias subaracnoideas
La incidencia de las lesiones hemorrgicas del sistema nervioso central se ha modificado sustancialmente en estos ltimos
aos. En los pases donde han mejorado el manejo obsttrico,
ha disminuido drsticamente las hemorragias subdurales, asociadas con trauma en el parto, mientras que ha habido un aumento de las hemorragias periventriculares intraventriculares
por el advenimiento de las Unidades de Cuidados Intensivos
(UCIN) y la sobrevida de los recin nacidos pretrmino (RNPT).
En la dcada de 1970 los recin nacidos menores de 1500 g,
con esta patologa presentaban una incidencia de 40%, mientras que en el ao 2009, presentaban de 10 a 14%.1
El siguiente cuadro resume algunas caractersticas de las
hemorragias cerebrales en el recin nacido:

Tipo de
hemorragia

Localizacin

Presentacin

Etiologa

Subdural

Extracerebral

RNT

Trauma

Subaracnoidea

Extracerebral

RNPT y RNT

Trauma / Asfixia

Intraparenquimatosa

Cerebral /
Cerebelosa

RNT

Asfixia / Origen
multifactorial

Intraventricular

Ventrculos

RNPT y RNT

Asfixia / Origen
multifactorial

Cuadro 1: Clasificacin de las hemorragias intracraneanas.

En este articulo solo nos referiremos a las hemorragias intraventriculares del recin nacido prematuro.
Hemorragias intraventriculares:
Las hemorragias intraventriculares (HIC) o hemorragias subependimarias son las hemorragias cerebrales ms comunes en
el periodo neonatal, y caracterstica del recin nacido prematuro. Se producen en la vida postnatal, ya sea por hipoxia o
por causas multifactoriales, casi un 70 % en las primeras 6 horas de vida, siendo ste un periodo de alta vulnerabilidad. Los
recin nacidos de trmino son la poblacin menos vulnerable.
Patognesis y factores asociados
En los ltimos aos ha aumentado la investigacin asociada
al tema, debido al incremento de HIC relacionado con el aumento de la sobrevida de los recin nacidos prematuros. La
incidencia de esta enfermedad es muy variable en las distintas
UCIN, debido a que no se consideran los mismos parmetros
para clasificarlas y entonces es difcil comparar los resultados
de los distintos servicio. La posibilidad de realizar ecografas
cerebrales en la primera semana de vida ha aumentado la
posibilidad de diagnstico.
La lesin cerebral consiste en el sangrado de la matriz germinal subependimaria ubicada en el cerebro medio, en la zona
adyacente a la cabeza del ncleo caudado y del agujero de
Monro, en los recin nacidos prematuros; en cambio en las
recin nacidos de trmino el sangrado es ms frecuente en
los plexos coroideos. Al romperse la pared vascular, la sangre
irrumpe en el sistema ventricular. La matriz germinal est
constituida fundamentalmente por clulas de gran actividad
proliferativa, son precursores de las neuronas, astrocitos y oligodendroglias entre la semana 10 a 20 de la vida intrauterina.
Los elementos de soporte de esta zona, son pobres y estn
inmersos en numerosos canales vasculares de paredes muy
finas. Adems esta zona carece de mielina, hacindola vulnerable a cualquier noxa.
Cuando se produce la hemorragia se disemina a los ventrculos
laterales, generalmente en forma asimtrica, y sta coleccin
se acumula en los cuerpos occipitales, y en la fosa posterior, pudiendo el cogulo ocluir la salida del liquido cefalorraqudeo (LCR) del cuarto ventrculo. Tambin puede ocluirse
el acueducto de Silvio y bloquearse el espacio subaracnoideo.

a- Sub Directora Carrera de Especialista en Enfermera Neonatal, Universidad Austral. Docente del rea Enfermera FUNDASAMIN. Correo electrnico: gchattas@austral.edu.ar

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Todos estos eventos pueden producir hidrocefalia.2-3

Uno de los aspectos que ms ha contribuido a mejorar el
pronstico de los nios con HIC ha sido la mejor comprensin
de su patognesis, ya que tiene un origen multifactorial.
Hay mltiples factores predisponentes para las hemorragias endocraneanas entre ellas la edad gestacional, el trabajo de parto
prolongado, la falta de maduracin pulmonar, los eventos hipxicos, la reanimacin cardiopulmonar ineficiente, entre otros.
Existen tambin factores intravasculares, vasculares y extravasculares.
Factores Intravasculares:
Son los factores relacionados fundamentalmente con la regulacin del flujo sanguneo cerebral (FSC) y la presin que
ejerce sobre el lecho microvascular de la matriz germinal. Existen otros factores relacionados con la funcin de las plaquetas
y la capacidad de la sangre de formar el coagulo.
a) Fluctuaciones del FSC: es conocida la relacin que existe
entre las fluctuaciones del FSC y las HIV. Estas variaciones
se aprecian en los RN que presentan dificultad respiratoria
independientemente de la edad gestacional, y parecen estar relacionados con la mecnica de la ventilacin.
b) Elevacin del FSC debido a aumento de la tensin arterial sistmica (TAS): Los recin nacidos prematuros tienen
tendencia a presentar oscilaciones en el flujo cerebral, as
como aumento de la TAS sobre todo en las primeras horas
luego del nacimiento. No est bien definido si los trastornos circulatorios son secundarios la falta de autorregulacin, o a la vasodilatacin debida a la hipercapnia o hipoxemia. Muchos de los procedimientos y manipulaciones
de los recin nacidos repercuten en la hemodinamia, la
aspiracin del tubo endotraqueal y los procedimientos dolorosos elevan la tensin arterial.
c) Elevacin de la presin venosa cerebral (PVC): Esta se
eleva ante la presencia de asfixia, durante el trabajo de
parto, por la presencia de contracciones.
d) Disminucin del FSC: algunas han citado como factor
contribuyente la produccin de HIC.
e) Trastornos de la funcin plaquetaria: Los mecanismos en
la coagulacin son inmaduros en el recin nacido prematuro
e indudablemente se asocian a los factores intravasculares.
Factores Vasculares:
Son los relacionados con las caractersticas anatmicas de los
vasos de la matriz germinal en involucin. Los capilares de la
matriz germinal son dbiles, y su integridad muy frgil; slo
poseen cubierta endotelial, no poseen msculo y colgeno,
aumentando su vulnerabilidad.
Factores Extravasculares:
Se refiere al espacio que rodea la matriz germinal. El soporte
es gelatinoso y deficiente, y adems otro factor contribuyente
es que se sugiere que la presin tisular baja, y la actividad
fibrinoltica aumentada, permite que lesiones pequeas evolucionen a hemorragias de mayor magnitud.4-5
Clasificacin de las HIV
Las hemorragias se clasifican segn los hallazgos ecogrficos y
la presencia de sangre en los distintos compartimentos.
Grado I: La hemorragia est ubicada en la matriz germinal, sin

hemorragia intraventricular.
Grado II: El sangrado es intraventricular y ocupa entre el 10 a
50 % del ventrculo pero no hay dilatacin del mismo.
Grado III: El sangrado es intraventricular, es mayor al 50% del
ventrculo y hay dilatacin del mismo
Grado IV: Al sangrado del grado III, se asocia la hemorragia
intraparenquimatosa.6-7
Grado

Sitio de Hemorragia

Hemorragia subependimaria o de
la matriz germinal

II

Hemorragia ventricular sin dilatacin

de los ventrculos

III

Hemorragia ventricular con dilatacin

de los ventrculos

IV

Hemorragia con extensin al

parnquima cerebral

Cuadro 2: Clasificacin de las hemorragias endocraneanas.

Cuadro Clnico
El cuadro clnico habitualmente se presenta en RNPT que han
tenido antecedentes de hipoxia severa, reanimacin cardiopulmonar al nacimiento, asistencia respiratoria mecnica, alta
frecuencia o procedimientos que hayan modificado el flujo cerebral. La presentacin clnica depende de la magnitud de la
hemorragia y si hay compromiso del parnquima cerebral. Hay
presentaciones sutiles, asintomticas en los grados I y II de
hemorragias endocraneanas, que se presentan con hipoactividad, hipotona, y a veces apneas.
Las hemorragias ms severas se manifiestan con compromiso
grave, coma, estupor, cuadriparesia, con deterioro en pocas
horas. El cuadro se completa con bradicardia, disminucin del
hematocrito, aumento de la tensin de la fontanela anterior, y
acidosis metablica.
El cuadro clnico se presenta despus de las primeras 24 horas, con una incidencia mayor entre el 2-5 da de vida, el 80
% de las hemorragias se produce en las primeras 72 horas.1
Tratamiento
La primera fase aguda consiste en establecer medidas de soporte para estabilizar las constantes vitales y evitar complicaciones de mayor sangrado.
En segunda instancia ser el tratamiento relacionado con las
secuelas que la hemorragia haya dejado, en general tienen
tratamiento quirrgico, y se refieren a disminuir la presin
intracraneana producida por la hidrocefalia. Hay varias modalidades para prevenir y disminuir la hidrocefalia post hemorrgica. La administracin de drogas que disminuyan la produccin de LCR, de drogas fibrinoliticas, las punciones lumbares
o ventriculares repetidas, la colocacin de un reservorio ventricular subcutneo, la colocacin de un drenaje externo o la
colocacin de una vlvula de derivacin permanente.
La derivacin al exterior permite preservar el parnquima
cerebral en nios muy pequeos que presentan hidrocefalia,
mientras alcanzan el peso adecuado para la colocacin de un
reservorio o de una derivacin. Consiste en una sonda insta-

Revista de Enfermeria [22]

lada en la cavidad ventricular en forma temporal. Tienen la

desventaja de asociarse con sepsis y se obstruyen fcilmente
con cogulos y otros elementos del lquido cefalorraqudeo. La
lectura de la presin endocraneana a menudo es errnea debido a los mltiples factores que estn involucrados. Es muy
poco frecuente en el recin nacido medir la PIC, ya que hay
muchas variables que pueden modificarla. Los reservorios son
equipos que se colocan en forma subcutnea en comunicacin
con el ventrculo y permite realizar mediciones de la PIC, los
riesgos de infeccin son menores.
Las vlvulas de derivacin ventrculo peritoneal son catteres
instalados en la cavidad ventricular para drenar LCR a nivel
abdominal y evitar la distensin de los ventrculos y la presin
sobre el parnquima cerebral en forma permanente.
Para este tipo de dispositivo, los cuidados estarn orientados
a que el recin nacido llegue a los 2000 g. de peso y a que las
caractersticas y composicin del lquido cefalorraqudeo sea
adecuada para la colocacin de un sistema de derivacin. Las
protenas es LCR deben ser menores a 1 g.8
Pronstico
El pronstico de las HIC est ligado al grado de sangrado,
y est ligado a la cantidad de sangre interventricular, que
determina la aparicin de hidrocefalia, y con el dao en el
parnquima cerebral y de la matriz germinal. El riesgo que se
produzca hidrocefalia en la hemorragia grado I, es prcticamente nulo. El 25% de los recin nacidos que tienen hemorragia Grado II, tienes hidrocefalia, el 80% con grado II, y el 100%
de los recin nacidos con hemorragia grado IV. El grado de
desarrollo psicomotor est ligado directamente a la presencia
o no de hidrocefalia. La mortalidad es elevada en los recin
nacidos con hemorragia Grado IV, segn las series reportan
entre el 50 y el 80%.9
Prevencin de la HIV
Cuidados de enfermera
Las enfermeras y enfermeros neonatales tenemos un rol preponderante en la disminucin de la HIC desde la recepcin del recin
nacido prematuro en sala de partos hasta el alta, implementando
buenas practicas para la prevencin de la enfermedad.
La cultura y las costumbres en las unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN) son a menudo difciles de cambiar. La
colaboracin, comunicacin y educacin entre el personal de
enfermera son clave para el desarrollo y aplicacin de prcticas exitosas para la disminucin de HIC. La aplicacin de estas
prcticas no es una ciencia exacta, ni sern las mismas para
cada hospital sino que habr que adaptarla a los procesos que
ya hay en cada institucin.10
Prevencin de HIC en la recepcin del RN
En el nacimiento de un recin nacido prematuro, la reanimacin en sala de partos debe ser realizada por un equipo
multidisciplinario experimentado. Tanto las enfermeras como
lo mdicos en formacin, deben ser limitados a un papel de
observadores en la recepcin de un beb prematuro. Todo el
personal tiene que estar acreditado para realizar reanimacin
cardiopulmonar por el programa de RCP de la Sociedad Argentina de Pediatra, la Asociacin Americana de Pediatra y la
Academia Americana del Corazn.
Cuidados cardiorrespiratorios:
Se considera que un recin nacido prematuro se encuentra

estable desde el punto de vista cardiorrespiratorio cuando

mantiene una frecuencia cardiaca mayor a 120 por minuto,
una saturacin de 90%, una perfusin mayor a 3 segundos y
una tensin arterial media mayor o igual a la edad gestacional
del recin nacido. Es necesario mantener la oxigenacin dentro
de parmetros normales de acuerdo a peso y edad gestacional, utilizar saturometros con alarmas de mnima y mxima
de acuerdo a las Recomendaciones para el uso de oxigeno en
prematuros, del Ministerio de Salud de la Nacin.
Ajustar la FIO2 segn la saturacin de oxigeno del paciente
para disminuir los episodios de hipoxia y evitar intervenciones
que la causen promueve la estabilidad de la presin venosa
cerebral y evita fluctuaciones en el FSC.
La deteccin precoz de signos de neumotrax disminuye el
efecto hemodinmico que puede provocar esta entidad: incremento de la tensin arterial y de la frecuencia cardiaca, cambios en la entrada de aire, disminucin de la PO2, aumento
de la PCO2, hipotensin y bradicardia tardas que repercuten
sobre el cerebro en desarrollo del recin nacido prematuro.
Cuidado de la termorregulacin:
El riesgo de hipotermia relacionado con la incapacidad de
producir calor y aumento de las prdidas est presente en
los recin nacidos prematuros. Mantener al recin nacido en
su ambiente trmico neutro es uno de los objetivos primordiales durante la reanimacin y durante toda la internacin
en la UCIN.
Cuando un recin nacido prematuro presenta hipotermia, se
produce un aumento del consumo de oxgeno y glucosa, debido al que desencadena el mecanismo de termognesis qumica o mecanismo de la grasa parda. La hipoxia persistente,
la asfixia, desencadena vasodilatacin cerebral, produciendo
fluctuaciones en el flujo vascular cerebral.
En la recepcin, ante el nacimiento de un recin nacido prematuro, se debe aumentar la temperatura ambiental, precalentar
la colchoneta de atencin, y las compresas para el secado de la
piel para evitar las perdidas por evaporacin. Si el recin nacido
tiene menos de 28 semanas, se utilizaran bolsas de plstico de
3 a 4 litros de capacidad, para introducir al nio del cuello hacia
abajo, sin secarle la piel, con el mismo propsito. Esta prctica
evita el estrs que provoca el secado vigoroso y el tiempo que
se demora en cambiar los paos hmedos.
Durante la internacin en la UCIN, se prefiere el uso de incubadoras para mantener al neonato en su ambiente trmico
neutro que la utilizacin de servocunas que aumentan las prdidas insensibles, y no permite proteger al recin nacido de
luces y ruidos del ambiente.11-13
Cuidados hemodinmicos y administracin de medicamentos
El mantenimiento de la estabilidad de la tensin arterial en el
recin nacido prematuro continua trayendo muchas controversias clnicas.
El riesgo de alteracin en la tensin arterial sistmica est
relacionado con procedimientos que pueden provocar estas
modificaciones, las expansiones y correcciones bruscas de la
volemia, la administracin de medicacin en push, las extracciones rpidas de sangre a travs de un catter umbilical y
el dolor.

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El 98% de los neonatos prematuros reciben algn tratamiento

de para mantener la presin sangunea en algn momento
de la internacin en la UCIN. Si bien los parmetros de shock
estn bien definidos, los parmetros para definir hipotensin y
su tratamiento no son universalmente aceptados.14-15
Cuando se quiere definir la hipotensin, buscando un valor
nico que la caracterice, hay muchos estudios que han examinado distintos rangos de presin, pero no hay establecido
consensos. Algunos estudios toman como valor de hipotensin a valores de tensin arterial media menores a 30 mm Hg
y otros la relacionan con la edad gestacional. Otros autores
relacionan el valor, con las horas postnatales y el peso de
nacimiento.16
Peso de nacimiento
500
600
700
800
900
1000
1100
1200
1300
1400
1500

Edad posnatal en horas

3
35 / 23
35 / 24
36 / 24
36 / 25
37 / 25
38 / 26
38 /27
39 / 27
39 / 28
40 / 28
40 / 29

12
36 / 24
36 / 25
37 / 25
37 / 26
38 / 26
39 / 27
39 / 27
40 / 28
40 / 29
41 / 29
42 / 30

14
37 / 25
37 / 26
38 / 26
39 / 27
39 / 27
40 / 28
40 / 29
41 / 29
41 / 30
42 / 30
43 / 31

Cuadro 3: Valores normales de tensin arterial media y valor

correspondiente al percentilo 10 de acuerdo al peso y a la
edad gestacional en horas.
Pero donde hay acuerdo, es en que la hipotensin es un cuadro clnico acompaado de otros signos y sntomas, que se
traducen en una disminucin del flujo sanguneo sistmico y
modificacin del flujo sanguneo cerebral. Es por eso que es
tan importante evitar las fluctuaciones de la tensin arterial.
En la hipertensin, aumenta la presin transmural de los capilares, provocando edema y, en bebs prematuros, eventual
ruptura de los vasos y hemorragia intraventricular. La hemorragia intraventricular induce vasoespasmo y la isquemia. La
isquemia es el resultado directo de la hipotensin.
Algunos autores reportan que cuando la extraccin de sangre
a travs de un catter arterial umbilical se realiza en 20 segundos de duracin, se produce una disminucin en la saturacin
y en la oxigenacin de los tejidos, y una disminucin en el
flujo cerebral. Si esta tcnica se realiza en no menos de 40
segundos de duracin no se encuentran estas alteraciones.17
La deteccin precoz de signos compatibles con la reapertura
del ductus arterioso como soplos, pulsos saltones, precordio
activo, presin diferencial mayor de 20 mm de Hg, y dificultad
en la ganancia de peso, previene alteraciones hemodinmicas
que alteren el FSC.
La administracin de bicarbonato de sodio tambin ha sido de
mucha controversia., si ayuda o perjudica la salud de los recin nacidos prematuros. Una revisin de la literatura encontr
que no presenta beneficios en la reanimacin cardiopulmonar
ni en la correccin de acidosis metablica. Por el contrario, los
posibles efectos adversos asociados con el uso de bicarbonato de sodio incluyen las fluctuaciones en el flujo sanguneo

cerebral debido al aumento de la CO2, y el aporte de oxgeno

a los tejidos disminuye, empeoramiento de la acidosis intracelular, agravamiento de la lesin miocrdica, y el deterioro de
la funcin cardaca.18-19
Cuidados de enfermera para detectar y tratar el dolor y estrs
El primer paso para disminuir el estrs y el dolor consiste en
destruir los mitos acerca del dolor de los neonatos. Uno de los
ms relevantes es que los recin nacidos no presentan dolor
ya que presentan una mielinizacin incompleta del SNC, porque
su sistema nervioso es demasiado inmaduro. Este pensamiento
es errneo. El 75% de los impulsos dolorosos se transmite por
fibras perifricas amielinicas. La densidad de receptores nociceptivos es equivalente a la que presentan los adultos en piel y
mucosas desde la semana 20. Hacia la semana 30 las conexiones
talamocorticales del dolor estn completas. Antes de las 28 semanas el feto ha desarrollado los componentes neurofisiolgicos,
anatmicos, y hormonales para percibir el dolor y responder ante
el mismo.Tienen sustrato anatmico y fisiolgico necesario para
la nocicepcin. La estimulacin de las vas nociceptivas resulta en
cambios fisiolgicos bioqumicos, en los parmetros vitales y en
la conducta. El mensaje doloroso se almacena en el SNC por largo
tiempo, independientemente que no hay impronta cognoscitiva.
Otro mito, tambin falso, es que aun cuando los recin nacidos sienten dolor no lo pueden recordar y si lo sienten y lo
recuerdan no le puede causar dao. La plasticidad del cerebro
en el periodo perinatal aumenta la vulnerabilidad a experiencias adversas tempranas, llevando esto a desarrollo y conductas anormales. Existe un correlato entre las complicaciones
perinatales y neonatales con conductas adultas anormales.
A corto plazo, se produce un dao excitotxico de las neuronas en desarrollo. Frente a dolor repetitivo, aumenta el N
metil D asparpato, que produce un aumento de la apoptosis
o muerte en mltiples reas en el cerebro inmaduro.
A largo plazo, el dolor promueven dos fenotipos distintos tipos de conducta caracterizados por aumento de la ansiedad,
alteracin de la sensibilidad al dolor, estrs, dficit de atencin hiperactividad, y patrones de conducta autodestructivas.
El uso de escalas para medir dolor objetivamente, permiten
identificar el dolor, y realizar tratamiento no farmacolgico y
farmacolgico. Hay diversas escalas que se pueden utilizar en
recin nacidos. Las escalas que miden parmetros fisiolgicos
y de comportamiento son mas exactas que aquellas que solo
toman parmetros del comportamiento del recin nacido.
Para disminuir el dolor hay que planificar el cuidado. Evitar
intervenciones que causen llanto, considerar la necesidad de
catteres centrales para evitar la colocacin repetida de vas
perifricas y utilizar sondas gstricas de larga permanencia,
de materiales inertes, que disminuyan este procedimiento en
forma ms peridica.
Realizar solo procedimientos necesarios, evitar rutinas, solo
realizar en caso de necesidad y siempre utilizar manejo farmacolgico y no farmacolgico durante los procedimientos.20-25
Postura del recin nacido
La posicin de la cabeza de la cabeza por arriba del resto del
cuerpo, para evitar el aumento de la presin endocraneana es
un cuidado importante en el cuidado del recin nacido prematuro para disminuir la incidencia de HIC. Elevar a 30 la
cabecera de la incubadora y posicionar al RN con la cabeza en

Revista de Enfermeria [24]

lnea media, evitando la posicin trendelemburg. Cuando sea

necesario uutilizar fijaciones para cnulas de CPAP, colocar
protectores oculares de luminoterapia, o gorros para evitar la
hipotermia no deben ser muy ajustados. Las estructuras seas
de la cabeza del RNPT son muy maleables a la presin externa.
Cuidados de enfermera individualizados
Las intervenciones individualizadas que cuidan el neurodesarrollo disminuyen la incidencia de hemorragia interventricular. Los
cuidados de enfermera no deben estar reglados por horarios,
cada un determinado tiempo, como estipulaba el protocolo de
intervencin mnima, sino debe estar en basada en la interpretacin de la conducta de los recin nacidos, identificando recin
nacidos desorganizados y organizados para poder intervenir.26-27
La aspiracin de secreciones a travs de un tubo endotraqueal
no debe ser planteada como una practica de rutina, sino como
un estndar de atencin con la expectativa de que el personal
slo la realice cuando hay signos fisiolgicos que el paciente
lo necesita. La evaluacin incluye parmetros como aumento
de la frecuencia cardiaca, ruidos respiratorios anormales, nivel
de actividad aumentada, descenso de la saturacin de O2,
movimientos del trax y secreciones visibles en el tubo endotraqueal.
Realizar contencin durante los procedimientos dolorosos
promueve la estabilidad fisiolgica y la recuperacin ms
rpida a niveles basales, minimizando episodios de hipoxia,
fluctuaciones en la TA, y en el flujo cerebral.28-32
Cuidados de enfermera al recin nacido con HIC
Los cuidados de enfermera al recin nacido con HIV tendrn
como objetivo mantener la estabilidad cardiorrespiratoria y
hemodinmica fundamentalmente el mantenimiento de la tensin arterial, evitando la hipotensin.
Es fundamental la correcta medicin de este parmetro, ya
sea a travs de mtodos invasivos como no invasivos. Para
mantener la TA en etapas agudas, frecuentemente es necesaria
la administracin de inotrpicos.
Los cuidados de la termorregulacin, nutricionales, y del neurodesarrollo son comunes a todos los recin nacidos prematuros.
Tiene principal importancia realizar una detallada valoracin
del examen fsico: valorar postura en reposo, tono y actividad
del recin nacido, evaluar el estado de conciencia y la respuesta a estmulos.
La medicin del permetro ceflico mide indirectamente la
presencia de hidrocefalia y la progresin de la misma.
La indicacin de evacuar LCR est determinada por signos
indirectos como el crecimiento del PC en mas de 1 cm por
semana, el aumento sostenido de la tensin de la fontanela
anterior, y el estado de las suturas ceflicas.
Si el tratamiento es evacuar LCR a travs de una puncin
lumbar, esta es una prctica que en nuestro medio la realiza
el neonatlogo. Se indica a veces, con el fin de disminuir la
presin intracraneana, antes de la instalacin definitiva de una
derivacin ventrculo peritoneal. El carro de emergencia y la
bolsa de reanimacin debe estar preparada antes de iniciar el
procedimiento. Preparar los materiales para el procedimiento:
campos estriles, gasas, antispticos gorro, barbijo y guantes
para el operador. Se punzar con agujas tipo butterfly N 23 y

25 y se alistaran los frascos para la recoleccin de LCR. Controlar previo, durante y posterior al procedimiento los signos
vitales y la saturometra a travs de un monitor permanente.
El posicionamiento del recin nacido debe ser en decbito
lateral. Un ayudante debe mantener suave y firmemente al RN
por los hombros y las piernas para que la columna vertebral
est curvada para abrir los espacios intervertebrales. Es muy
importante evitar la flexin del cuello porque puede comprometer la va area. Luego del procedimiento hay que estar
atento a las complicaciones: apneas, bradicardias, cambios en
el sensorio e hipoxemia.33
Tratamiento de la hidrocefalia
El tratamiento de eleccin en los RNPT es el uso de un reservorio hasta la colocacin de la vlvula de derivacin ventrculo
peritoneal. Esto se debe al alto riesgo infectolgico que tiene
la colocacin de un drenaje de derivacin externa.
Sin embargo y debido a que aun existen lugares que lo utilizan, es fundamental el conocimiento de los cuidados especficos para evitar complicaciones.
Cuidados al recin nacido con drenaje ventricular externo
Este drenaje est colocado en uno de los ventrculos laterales,
conectado a un sistema estril de recoleccin de lquido cefalorraqudeo, dispone de un sistema de medida mediante un
contenedor rgido milimetrado, y finaliza en una bolsa colectora.
Los cuidados ms importantes luego de colocado el drenaje
son mantener al recin nacido con mnima movilizacin para
garantizar la permanencia del mismo. Para mantener permeable el sistema no hay que doblar o acodar el catter. El 0 del
contenedor rgido debe estar a la altura del agujero de Monro,
o a una altura superior al conducto auditivo externo.
Mantener el apsito peridrenaje limpio y seco, y siempre cubierto con apsito adhesivo.
En los traslados, para realizar pruebas diagnsticas, en la
movilizacin del recin nacido es preferible cerrar el drenaje
mediante una de las llaves de tres vas, para evitar salida de
LCR en forma brusca.
Comprobar que las llaves estn abiertas en la direccin de
lquido, para permitir el drenaje del mismo.
El riesgo de infeccin es uno de los principales problemas
que pude presentar un RNPT con drenaje ventricular externo.
Los cuidados para la prevencin estarn orientados a manejar
todo el circuito con guantes, cada vez que se vaca el contenedor rgido hacia la bolsa colectora, o cuando sea necesario.
Registrar en el balance hidroelectrolitico el volumen de LCR
durante el turno para evitar descompensaciones bruscas.34-36

Cuadro 4: Sistema de
derivacin ventricular
externo

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Cuidados al recin nacido con reservorio subcutneo

Otra opcin teraputica es la colocacin de un catter ventricular con reservorio subcutneo para punciones percutneas
seriadas y extraccin de LCR. El reservorio Ommaya es un
pequeo dispositivo con forma de domo provisto con un catter. Se coloca en el tejido subcutneo y el cuero cabelludo. El
catter se inserta en el ventrculo lateral del cerebro. A travs
de una pequea aguja se punza el reservorio para realizar la
extraccin.
Las indicaciones para realizar una puncin de un sistema de
derivacin son la obtencin de muestras del LCR, para evaluar si hay una infeccin en el sistema de derivacin, para realizar un anlisis citolgico, y la administracin de medicacin
antibiticos como tratamiento de una infeccin, y para hacer
una evacuacin peridica del lquido acumulado.
Es un sistema que puede ser muy seguro si se utilizan los
cuidados infectolgicos adecuados. Una vez colocado el reservorio, previo a la puncin para evacuar el LCR, es fundamental
la eleccin de la aguja adecuada para no daar el reservorio y
realizar la antisepsia correcta para disminuir el riesgo de infeccin. Los cuidados al recin nacido son semejantes a los de un
recin nacido sometido a una puncin lumbar.36
Cuidados al recin nacido con vlvula de derivacin ventrculo-peritoneal
La derivacin ventrculo-peritoneal es la preferida en recin nacidos debido a la facilidad para elongar el catter segn su crecimiento; adems las complicaciones spticas son ms fciles de
tratar. Permite establecer una comunicacin entre los ventrculos el peritoneo, por medio de un catter con o sin interposicin
de una vlvula subcutnea, reguladora de presin.
Los cuidados postoperatorios ms importantes durante este
periodo estn orientados en primer lugar el posicionamiento
del recin nacido. La cabeza debe estar entre 15-30 para
prevenir la descompresin rpida del LCR. Manejar en forma
cuidadosa la cabeza, y no apoyar al nio sobre la zona operatoria. Utilizar dispositivos de apoyo como colchones de agua y
aros de apoyo ceflico.

En el sitio de la vlvula utilizar tcnica asptica en la curacin

y observar la prdida de LCR en la herida. Es importante valorar y documentar sntomas de drenaje excesivo: fontanela
deprimida, incremento del ritmo urinario e incremento de las
prdidas de sodio.
Realizar balance hidroelectrolitico junto con el clculo de ritmo
diurtico para detectar precozmente alteraciones hemodinmicas. Valorar la presencia de convulsiones, siendo las convulsiones sutiles las ms comunes en el periodo neonatal: chupeteo, parpadeo de los ojos, entre otras manifestaciones, y
cambios en el estado neurolgico del RN.
El extremo distal de este dispositivo se encuentra en el peritoneo. Es importante detectar la aparicin de signos de leo paraltico, distensin abdominal, ausencia de ruidos hidroareos,
perdidas de contenido gstrico, vmitos o dbito por sonda
orogstrica. Valorar signos de incremento de presin intracraneana, aumento del PC, tensin de la fontanela anterior, llanto
agudo, irritabilidad, vmitos, rechazo al alimento, ojos en sol
naciente, alteraciones en el tono. Detectar signos de infeccin
en la zona operatoria: calor, rubor, tumor y dolor, hipotermia
e hipertermia, ganancia pobre de peso y palidez.
Mantener la integridad de la piel en la zona anexa a la vlvula
realizando cambios posturales permite disminuir el riesgo de
infeccin.37
Cuidados a los padres de un recin nacido con HIC
Las enfermeras tambin tienen que acompaar a las familias
con nios con HIC. La incertidumbre respecto al desarrollo
neurolgico a largo plazo del RNPT pone a los padres en una
situacin de mucha vulnerabilidad. La informacin que reciban
debe ser comprensiva para ellos, y brindada con mucha sensibilidad, reconociendo que el pronstico incierto incrementa el
estrs y la ansiedad, a la que ya produce la internacin en la
UCIN. Las enfermeras deben conocer los sentimientos de los
padres respecto a este nio y saber que conocen del diagnstico, tratamiento y pronstico para poder alentar, ensear y
preparar para el alta a esta familia.
El seguimiento interdisciplinario provee soporte y cuidados
para los nios con HIC y sus familias.

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