You are on page 1of 61

UNIVERSIDADE VALE DO RIO DOCE

REA DE CINCIAS BIOLGICAS E DA SADE


CURSO DE ENFERMAGEM

Ana Cristina de Oliveira


Eudson Haroldo de Oliveira Costa
Faiene da Cruz Vieira
Janaina Oliveira Freitas

O CNCER DE MAMA, SUAS IMPLICAES E AS CONSIDERAES


DE ENFERMAGEM NA DOR

Governador Valadares
2009

ANA CRISTINA DE OLIVEIRA


EUDSON HAROLDO DE OLIVEIRA COSTA
FAIENE DA CRUZ VIEIRA
JANAINA OLIVEIRA FREITAS

O CNCER DE MAMA, SUAS IMPLICAES E AS CONSIDERAES


DE ENFERMAGEM NA DOR

Monografia para obteno do grau de


bacharel em Enfermagem, apresentada
rea de Cincias Biolgicas e da Sade
da Universidade Vale do Rio Doce.

Orientadora: Tatiana Heidi Oliveira

Governador Valadares
2009

ANA CRISTINA DE OLIVEIRA


EUDSON HAROLDO DE OLIVEIRA COSTA
FAIENE DA CRUZ VIEIRA
JANAINA OLIVEIRA FREITAS

O CNCER DE MAMA, SUAS IMPLICAES E AS CONSIDERAES


DE ENFERMAGEM NA DOR

Monografia apresentada como requisito


para obteno do grau de bacharel em
Enfermagem pela rea de Cincias
Biolgicas e da Sade da Universidade
Vale do Rio Doce.

Governador Valadares, 24 de Novembro de 2009.

Banca Examinadora:

____________________________________________
Prof. Tatiana Heidi Oliveira Orientadora
Universidade Vale do Rio Doce

____________________________________________
Prof. Andria Eliane Silva Barbosa
Universidade Vale do Rio Doce

____________________________________________
Prof. rick da Silva Ramalho
Universidade Vale do Rio Doce

____________________________________________
Prof. Ivanete Niley Rodrigues de Abreu
Universidade Vale do Rio Doce

Dedicamos este trabalho, primeiramente a


Deus, aos nossos pais, e a ns autores
desta pesquisa, pelo esforo e
determinao.

AGRADECIMENTOS

Agradecemos a Deus por estar presente em todos os momentos, por ter nos dado
sabedoria para aprender e discernir. To importante quanto o lugar que ocupa em
ns a intensidade da tua presena em tudo aquilo que fazemos.

Aos nossos familiares por compartilharem conosco as dificuldades, que encheram


de amor e ternura os nossos coraes, pelo incentivo e compreenso que sempre
nos proporcionaram.

Ao marido, namorado e namorada pela compreenso da nossa ausncia, pacincia


e palavras de incentivo nos momentos das dificuldades.

A nossa querida orientadora Tatiana Heidi, que acima de tudo foi muito amiga,
atenciosa e, sempre disponibilizando do seu tempo, nos orientou e apoiou em todos
os momentos.

Aos colegas pelos momentos maravilhosos e pelo carinho durante todos esses
anos.

Bom mesmo ir a luta com


determinao, abraar a vida e viver com
paixo, perder com classe e viver com
ousadia. Pois o triunfo pertence a quem se
atreve, e a vida muito bela para ser
insignificante.
Charles Chaplin

RESUMO

O aumento da incidncia de doenas crnico-degenerativas no mundo e


conseqentemente no Brasil, tem gerado uma srie de estudos, inclusive sobre o
cncer. Devido ao grande nmero de casos novos da patologia, comum nos
depararmos com estes pacientes durante a nossa prtica clnica. Dentre estes
encontramos o cncer de mama que no Brasil e no mundo tem aumentado e
aparecido cada vez mais cedo na vida da mulher. Este foi o fator relevante para a
realizao desta pesquisa bibliogrfica, com abordagem qualitativa indireta, sendo
os dados coletados por meio de livros, artigos, revistas e sites, com o objetivo de
conhecer em profundidade as especificidades do cncer de mama, suas implicaes
e as consideraes de enfermagem frente dor oncolgica. de extrema
importncia a valorizao do referencial terico para o aprimoramento de uma
assistncia mais integral e abrangente, uma vez que este tipo de neoplasia traz
consigo uma diversidade de fatores. A reviso demonstrou que a equipe de
enfermagem deve estar adequadamente capacitada, sendo esta, alcanada com um
conhecimento tcnico cientfico suficiente para lidar com o tratamento das mulheres
portadoras de cncer de mama.

Palavras-chave: Cncer de mama. Dor. Enfermagem.

ABSTRACT

The increase of incidence of chronic-degenerative disease in the world and


consequently on Brazil, has generate a serie of studies, including about the cancer.
Because of the great number of new cases of the pathology, it is common to find
those patients during our clinic practice. Among many types we find the breast
cancer which has in the Brazil and in the world increased and showed earlier every
time in the woman`s life. This was the factor for the realization of this bibliography
research, with the qualitative indirect approach, and the collected data was by books,
articles magazines and sites, with the objective of get deeper know ledge of the
specificity of breast cancer, its implications and the considerations of nursing in face
of oncological pain. It is of extreme importance the valorization of the theoric
references for the improvement of a more integral and more embracive assistance,
once this type of neoplasy brings with itself a diversity of factor. The revision showed
that the nursing staff must this reached with a technical scientific knowledge enough
to deal with treatment of women carrier of breast cancer.

Key words: Breast cncer. Pain. Nursing.

LISTA DE SIGLAS

AJCC Comit da Associao Americana do Cncer


EVA Escala Visual Analgica
INCA Instituto Nacional de Cncer
OMS Organizao Mundial da Sade
PAAF Puno Aspirativa Por Agulha Fina
PAG Puno Por Agulha Grossa
RH Receptor Hormonal
SAE Sistematizao das Aes de Enfermagem
SUS Sistema nico de Sade
UICC Unio Internacional Contra o Cncer
UNIVALE Universidade Vale do Rio Doce
USG Ultra Sonografia

SUMRIO

1 INTRODUO ....................................................................................................... 10
2 REVISO DA LITERATURA ................................................................................. 13
2.1 CONCEITO DO CNCER DE MAMA ................................................................. 13
2.2 EPIDEMIOLOGIA DO CNCER DE MAMA ........................................................ 13
2.3 ETIOLOGIA/FATORES DE RISCO DO CNCER DE MAMA ............................. 16
2.4 FISIOPATOLOGIA DO CNCER DE MAMA ...................................................... 17
2.4.1 Anatomia e Fisiologia da Mama .................................................................... 18
2.4.2 Carcinognese ................................................................................................ 20
2.5 MANIFESTAES CLNICAS ............................................................................ 23
2.6 DIAGNSTICO E ESTADIAMENTO ................................................................... 25
2.7 TRATAMENTO .................................................................................................... 29
2.7.1 Cirurgia............................................................................................................ 29
2.7.2 Radioterapia .................................................................................................... 31
2.7.3 Quimioterapia ................................................................................................. 33
2.8 O CNCER DE MAMA E SUAS IMPLICAES ................................................ 37
2.9 DOR ONCOLGICA ........................................................................................... 39
2.9.1 Assistncia de Enfermagem.......................................................................... 41
2.9.1.1 Cuidados de enfermagem dor .................................................................... 45
3 METODOLOGIA .................................................................................................... 49
4 CONCLUSO ........................................................................................................ 51
REFERNCIAS ......................................................................................................... 54
ANEXOS ................................................................................................................... 59

10

1 INTRODUO

O Brasil tem enfrentado nos ltimos anos um quadro marcado pela grande
incidncia de doenas crnico-degenerativas. O cncer a principal, por ser a
segunda causa de morte por doena no pas, sendo que a estimativa para 2009 foi
de 466.730 novos casos de cncer. A melhoria na qualidade de vida no plano scioeconmico e o avano da medicina alm de facilitar o diagnstico, aumentou a
expectativa de vida e conseqentemente o nmero de casos novos de cncer
(INCA, 2008).
Diante desse crescente nmero de casos de cncer, freqente depararmos
com esse paciente nas instituies de sade. necessrio conhecer a realidade
clnica desses indivduos e as qualificaes necessrias para o profissional que o
atende, com a finalidade de oferecer uma assistncia de qualidade junto a esses
pacientes que o ajudem a superar as dificuldades advindas do diagnstico e pelo
tratamento, visando o alvio da dor, o conforto e acima de tudo, que possibilite a
esses pacientes uma melhora da sua qualidade de vida (INCA, 2008).
O cncer de mama uma doena heterognea e complexa, que se apresenta
de mltiplas formas clnicas e morfolgicas, com diferenas na pr e psmenopausa, com diferentes graus de agressividade tumoral e potencial metasttico,
atingindo frequentemente mulheres aps os quarenta anos de idade, embora se
tenha observado um fenmeno em nvel mundial, do aumento de sua incidncia em
faixas etrias mais jovens (PINHO et al., 2007).
As causas do cncer de mama ainda no foram determinadas com exatido.
Os fatores de risco significativos so: histria familiar de cncer mamrio em me,
irm, av e tia, ter mais de 45 anos e estar no perodo pr-menopausa. Outros
fatores de risco provveis que ainda esto sendo investigados, inclui ciclo
menstruais longos; incio precoce da menstruao ou menopausa tardia; exposio
a radiao; tratamento com estrgeno ou com agente anti-hipertensivo; uso de
lcool e tabaco; doena fibrocstica preexistente. A descoberta do gene BRCA1 do
cncer de mama confirma a tese de que essa doena pode ser transmitida pela me
ou pelo pai (BOUNDY, 2004).
De acordo com Brunner & Suddarth (2002), os cnceres de mama ocorrem
em qualquer local no rgo, porm a maior parte encontrada no quadrante

11

superior externo, onde se localiza a maior parte do tecido mamrio. Geralmente as


leses so indolores, em vez de dolorosas, fixas em vez de mveis, e com bordas
endurecidas irregulares, em vez de encapsuladas e lisas. As queixas de dor e
sensibilidade difusa na mama que ocorrem no perodo de menstruao esto
usualmente associadas doena mamria benigna. A dor acentuada, no entanto,
pode estar ligada ao cncer de mama em estgio mais avanado.
Muitas mulheres hoje, diagnosticadas com cncer de mama, podem ficar
curadas ou viver longos perodos com a doena. Entretanto, ao contrrio de outros
tratamentos para doenas crnicas, os tratamentos contra o cncer so mais txicos
e intensos, resultando num aumento tanto da demanda das reservas fsicas como,
tambm, de seus recursos sociais e psicolgicos para sobreviver e enfrentar a
doena (CAMARGO; SOUZA, 2003).
No existe uma opo seqencial para se estabelecer o tratamento. A
escolha vai depender de fatores como: o tamanho do tumor, o seu tipo histolgico e
sua resposta frente ao tratamento inicial. Sendo assim, feito pelo cirurgio
oncolgico, patologista e oncologista clnico o estadiamento, para a implementao
do plano teraputico. O estadiamento ir determinar o prognstico, facilitar na
escolha do tratamento e ajudar na avaliao dos resultados do tratamento escolhido.
As consideraes de enfermagem em oncologia evoluram muito desde seu
aparecimento como as especialidades, e a literatura existente aponta e preconiza
importante papel da enfermagem no apoio ao cliente oncolgico nas vrias fases de
sua doena. Pensar hoje em oncologia pensar em sobrevida com qualidade e no
se fixar na cura da doena (CAMARGO; SOUZA, 2003).
Portanto, a prtica da enfermagem em oncologia evoluiu para a assistncia
ao cliente e sua famlia atravs da educao, provendo suporte psicossocial,
administrando a terapia recomendada, selecionando e administrando intervenes
que diminuam os efeitos colaterais da terapia proposta, participando da reabilitao
e provendo conforto e cuidado.
A dor ligada ao cncer pode ser aguda ou crnica. A dor decorrente do
cncer to importante que, depois do medo de morrer, a segunda causa mais
comum de medo nos pacientes com cncer recentemente diagnosticado. Estima
que de mais de 50% dos pacientes com um diagnstico de cncer e 70% dos
pacientes com cncer avanado experimentam dor. A dor no paciente que sofre de
cncer pode estar diretamente associada ao tumor, a um resultado do tratamento,

12

ou no associada ao cncer. A maior parte da dor associada ao cncer, no entanto,


consiste no resultado direto de envolvimento tumoral (POLLOCK et al., 2006).
Neste sentido necessrio conhecer em profundidade as especificidades
deste tipo de tumor, suas implicaes e as consideraes de enfermagem frente
dor oncolgica, ajudando assim os profissionais a estarem aptos a acolher essas
mulheres, oferecendo adequadamente o cuidado com o ser humano que deve se
manifestar em atitudes que valorizem e dignifiquem a vida.
Justifica-se

este

estudo

pelo

conhecimento

adquirido

na

disciplina

Enfermagem do Adulto II, onde no decorrer dos contedos aplicados, despertamos o


interesse de aprimorarmos nossos conhecimentos a respeito do cncer de mama.
Este estudo torna-se de relevncia pessoal, porque a formao acadmica
prope a capacidade do graduando de prestar uma assistncia de enfermagem com
qualidade, e de relevncia social, porque em nvel mundial e nacional uma doena
crnica degenerativa crescente, como j citada anteriormente.
No mundo atual, o binmio sade doena no pode mais ser analisado
isoladamente da pessoa que, concretamente, est vivenciando tal fenmeno. H
necessidade de uma abordagem que contemple esta totalidade existencial,
examinando a doena como vivida pelo SER que adoece e considerando as
condies histrico-culturais implicadas nesse contexto. Deste modo, a assistncia
sade procura ver o homem no mundo, situado em sua totalidade de vida, buscando
novos horizontes de compreenso (COSTA et al., 2005).

13

2 REVISO DA LITERATURA

2.1 CONCEITO DO CNCER DE MAMA

De acordo com Duarte & Andrade (2006) o cncer de mama ou carcinoma


mamrio o resultado de multiplicaes desordenadas de determinadas clulas que
se reproduzem em grande velocidade, desencadeando o aparecimento de tumores
ou neoplasias malignas que podem vir a afetar os tecidos vizinhos e provocar
metstases. Este tipo de cncer aparece sob forma de ndulos e, na maioria das
vezes, podem ser identificados pelas prprias mulheres, por meio da prtica do autoexame.
Completa Inca (2009) que o ndulo muitas vezes, apresenta-se como uma
massa dura e irregular que, quando palpada, se diferencia do resto da mama, pela
sua consistncia.
O cncer de mama provavelmente o tipo de cncer mais temido pelas
mulheres, sobretudo pelo impacto psicolgico que provoca, pois envolve
negativamente a percepo da sexualidade e a prpria imagem corporal, mais do
que se observa em qualquer outro tipo de cncer (MOHALLEM; RODRIGUES,
2007).
Complementam ainda Maieski & Mansano (2007), que a mama apresenta
importncia para o corpo da mulher por representar simbolismo e ser caracterstica
da imagem feminina, fazendo relao com a sexualidade e tambm com a funo de
mulher.

2.2 EPIDEMIOLOGIA DO CNCER DE MAMA

A distribuio da incidncia e da mortalidade por cncer de fundamental


importncia para o conhecimento epidemiolgico sobre a ocorrncia da doena,
desde seus aspectos etiolgicos at aos fatores prognsticos envolvidos em cada
tipo especfico de neoplasia maligna. Esse conhecimento possibilita gerar hipteses
causais e avaliar os avanos cientficos em relao s possibilidades de preveno

14

e cura, bem como a resolutividade da ateno sade. O estabelecimento de


medidas efetivas de controle tambm deve ser feito com base em informaes de
qualidade sobre a ocorrncia dos tumores malignos nas diferentes regies
geogrficas (INCA, 2005).
No Brasil, assim como em vrios pases desenvolvidos, no se conhece o
nmero real de casos novos que so diagnosticados a cada ano pelos servios de
sade, em funo da ausncia de um sistema de registro de cncer que cubra todo
o territrio nacional, o que faz com que as estimativas anuais de incidncia
continuem sendo de grande valia. Atravs do clculo das estimativas de casos
novos possvel obter uma excelente base para o planejamento, organizao e
aprimoramento das aes que visam a preveno e o controle na rede de ateno
oncolgica em todos os nveis (INCA, 2005).

Estatsticas revelam que o cncer de mama a neoplasia maligna de


maior ocorrncia entre as mulheres em muitos pases. No Brasil, a
primeira ou segunda causa mais freqente, dependendo da regio
considerada. A ocorrncia do cncer de mama relativamente rara
antes dos 35 anos de idade, mas cresce rapidamente aps essa
idade, principalmente nas faixas etrias mais elevadas. Ocorre com
maior freqncia no sexo feminino (MOHALLEM; RODRIGUES,
2007, p. 256).

Ainda confirmam Pollock et al. (2006) que o cncer de mama o mais comum
e a segunda causa de morte por cncer entre mulheres ocidentais. A ocorrncia em
homens equivale a um centsimo da encontrada em mulheres. O risco mdio de
desenvolver a doena durante a vida para uma mulher no mundo ocidental de um
para oito. A incidncia um tanto menor em outras regies do mundo e em no
caucasianos. Populaes de migrantes assumem um risco similar ao risco da
populao de seu novo ambiente.
A incidncia de cncer de mama, em especial de doena positiva para
receptor hormonal (RH), aumentou nas ltimas dcadas, em parte em razo do
aumento da deteco de cnceres incidentais com o rastreamento. A mamografia de
rastreamento mudou a distribuio dos estdios do cncer de mama, agora com
uma maior quantidade de casos no qual o tamanho menor e o estdio, inferior.
Isso, combinado s estratgias aperfeioadas na teraputica adjuvante, resultou
numa modesta reduo global na mortalidade por cncer de mama ao longo dos

15

ltimos 20 anos (POLLOCK et al., 2006).


Os cnceres vm assumindo um papel cada vez mais importante entre as
doenas que acometem a populao feminina, representando, no Brasil e no
mundo, importante causa de morte entre as mulheres adultas. O cncer de mama
o segundo tipo de cncer mais freqente no mundo e o primeiro entre as mulheres.
Segundo estimativa do Instituto Nacional de Cncer (INCA, 2008), o nmero de
casos novos esperados para o Brasil em 2008 e vlidas tambm para o ano de
2009, seria de 49.400, com um risco estimado de 51 casos a cada 100 mil
mulheres.
As estatsticas indicam o aumento de sua freqncia tanto nos pases
desenvolvidos quanto nos pases em desenvolvimento. Segundo a Organizao
Mundial da Sade (OMS), nas dcadas de 60 e 70 registrou-se um aumento de 10
vezes nas taxas de incidncia ajustadas por idade nos Registros de Cncer de Base
Populacional de diversos continentes (INCA, 2008).
A distribuio dos casos novos de cncer segundo localizao primria bem
heterognea entre estados e capitais do pas; o que fica bem evidenciado ao
observar-se a representao espacial das diferentes taxas brutas de incidncia. As
regies Sul e Sudeste, de uma maneira geral, apresentam as maiores taxas,
enquanto que as regies Norte e Nordeste mostram as menores taxas. As taxas da
regio Centro-Oeste apresentam um padro intermedirio (INCA, 2008).
Em 2005, de um total de 58 milhes de mortes ocorridas no mundo, o cncer
foi responsvel por 7,6 milhes, o que representou 13% de todas as mortes. Os
principais tipos de cncer com maior mortalidade foram: pulmo (1,3 milho);
estmago (cerca de 1 milho); fgado (662 mil); clon (655 mil); e, mama (502 mil).
Do total de bitos por cncer ocorridos em 2005, mais de 70% ocorreram em pases
de mdia ou baixa renda (WHO, 2006 apud INCA, 2008).
Segundo Inca (2001), um dos fatores que contribuem para esta alta
mortalidade o avanado estadiamento da doena no momento em que as
mulheres so submetidas ao primeiro tratamento. Em geral, 50% dos casos so
diagnosticados em estdios avanados (III e IV).
Diante deste cenrio fica clara a necessidade de continuidade em
investimentos no desenvolvimento de aes abrangentes para o controle do cncer,
nos diferentes nveis de atuao, como: na promoo da sade, na deteco
precoce, na assistncia aos pacientes, na vigilncia, na formao de recursos

16

humanos, na comunicao e mobilizao social, na pesquisa e na gesto do SUS


(INCA, 2008).

2.3 ETIOLOGIA/FATORES DE RISCO DO CNCER DE MAMA

As principais etiologias do cncer de mama so diversas, podendo associarse a fatores externos ou internos ao organismo, estando ambos inter-relacionados.
As causas externas relacionam-se ao meio ambiente e aos hbitos ou costumes
prprios de um ambiente social, cultural e fatores fsicos. As causas internas so, na
maioria das vezes, geneticamente pr-determinadas, esto ligadas capacidade do
organismo de se defender das agresses externas. Esses fatores causais podem
interagir de vrias formas, aumentando a probabilidade de transformaes malignas
nas clulas normais. Os fatores de risco ambientais de cncer so denominados
cancergenos ou carcingenos. Esses fatores atuam alterando a estrutura gentica
(DNA) das clulas (ZELMANOWICZ, 2008).
Segundo Mohallem & Rodrigues (2007), as causas do cncer de mama so
desconhecidas, mas aceita pela comunidade cientfica a relao da doena com
fatores prprios do hospedeiro, como a durao da atividade ovariana e a
hereditariedade, alm de fatores ambientais, tais como alimentao e utilizao de
determinados medicamentos. Alguns autores referem tambm a idade, localizao
geogrfica, consumo de lcool, uso de contraceptivo oral e terapia de reposio
hormonal como fatores de risco associados s neoplasias mamrias, conforme
explicao abaixo:
a) hereditariedade: o fator familiar , talvez, o mais aceito na comunidade
cientfica relacionado com o risco de desenvolver neoplasia mamria.
Mulheres cuja me ou irm desenvolveram cncer de mama tm duas a
trs vezes mais risco;
b) caractersticas reprodutivas: estas caractersticas associadas ao maior
risco de cncer de mama incluem a menarca precoce, menopausa tardia,
idade do primeiro parto aps os 30 anos e nuliparidade;
c) patologias benignas: algumas doenas mamrias benignas diagnosticadas
por bipsia esto associadas ao aumento de risco para o cncer de mama;

17

assim como o cncer de mama prvio, que pode aumentar em cinco vezes
o risco de uma mulher desenvolver um segundo cncer de mama primrio;
d) radiao ionizante: a exposio esta radiao empregada nos
diagnsticos

mdicos,

entre

elas

mamografia,

em

exposies

ocupacionais, permanece incerta. Pouco se conhece ainda sobre o risco


de neoplasia mamria relacionado a outros tipos de radiao;
e) dietas: estudos recentes indicam que a dieta rica em gorduras pode ser
considerada como fator de aumento do risco de cncer de mama
fundamentalmente na infncia e na adolescncia.
Alguns autores argumentam que o aumento do risco em mulheres obesas na
ps-menopausa seria devido converso da androstenediona em estrona no tecido
adiposo, por ser a maior fonte de estrognios endgenos nestas mulheres
(MOHALLEM; RODRIGUES, 2007).
Sendo assim Pollock et al. (2006) consideram a etiologia do cncer de mama
multifatorial e a evoluo gentica dos precursores malignos para doena invasiva
compreendida apenas em parte. Os fatores de risco incluem durao da exposio
ininterrupta a estrgeno, nuliparidade e idade avanada poca do primeiro parto,
anormalidades histolgicas anteriores na mama, predisposio gentica e fatores
ambientais.
O organismo humano encontra-se exposto a mltiplos fatores carcinognicos,
com efeitos aditivos ou multiplicativos. Sabe-se que a predisposio individual tem
um papel decisivo na resposta final, porm no possvel definir em que grau ela
influncia a relao entre a dose e o tempo de exposio ao carcingeno e a
resposta individual exposio. Independentemente da exposio a carcingenos,
as clulas sofrem processos de mutao espontnea, que no alteram o
desenvolvimento normal da populao celular como um todo (INCA, 2002).

2.4 FISIOPATOLOGIA DO CNCER DE MAMA

Inicialmente ser descrito os aspectos anatmicos e fisiolgicos das mamas


para uma melhor compreenso da formao e atuao da clula tumoral neste
tecido.

18

2.4.1 Anatomia e Fisiologia da Mama

As mamas so rgos pares, situadas na parede anterior do trax, sobre o


msculo grande peitoral (HARRIS et al., 1996).

Figura 1 Anatomia da Mama


Fonte: http://www.clinimater.com.br/images/anat_mama2.jpg

De acordo com Franco (1997), externamente cada mama, na sua regio


central, apresenta uma aurola e uma papila. Na papila mamria exteriorizam-se 15
a 20 orifcios ductais, que correspondem s vias de drenagem das unidades
funcionantes, que so os lobos mamrios.

19

Figura 2 Anatomia da Mama


Fonte: Inca, 2001

A mama dividida em 15 a 20 lobos mamrios independentes, separados por


tecido fibroso, de forma que cada um tem a sua via de drenagem, que converge
para a papila, atravs do sistema ductal, sendo composta conforme a figura 2 pelo:
a) cino - poro terminal da rvore mamria, onde esto as clulas
secretoras que produzem o leite;
b) lbulo mamrio - que o conjunto de cinos;
c) lobo mamrio - unidade de funcionamento formada por um conjunto de
lbulos (15-20) que se liga papila por meio de um ducto lactfero;
d) ducto lactfero - sistema de canais (15-20) que conduz o leite at a papila,
o qual se exterioriza atravs do orifcio ductal;
e) papila - protuberncia composta de fibras musculares elsticas onde
desembocam os ductos lactferos;
f) aurola - estrutura central da mama onde se projeta a papila;
g) tecido adiposo - todo o restante da mama preenchido por tecido adiposo
ou gorduroso, cuja quantidade varia com as caractersticas fsicas, estado
nutricional e idade da mulher;
h) ligamentos de Cooper - responsveis pela retrao cutnea nos casos de
cncer de mama, so expanses fibrosas que se projetam na glndula
mamria.
As mulheres mais jovens apresentam mamas com maior quantidade de tecido
glandular, o que torna esses rgos mais densos e firmes. Ao se aproximar da
menopausa,

tecido

mamrio

vai

se

atrofiando

sendo

substitudo

progressivamente por tecido gorduroso, at se constituir, quase que exclusivamente,


de gordura e resqucios de tecido glandular na fase ps-menopausa (HARRIS et al.,
1996).
Tm como funo principal a produo do leite para a amamentao, mas
tm tambm grande importncia psicolgica para a mulher, representando papel
fundamental na constituio de sua auto estima e auto imagem. Embelezam a
silhueta do corpo feminino e desempenham tambm funo ergena e de atrao
sexual (FRANCO, 1997).
Na infncia, as meninas apresentam discreta elevao na regio mamria,
decorrente da presena de tecido mamrio rudimentar. Na puberdade, a hipfise,

20

uma glndula localizada no crebro, produz os hormnios folculo-estimulante e


luteinizante, que controlam a produo hormonal de estrognios pelos ovrios. Com
isso, as mamas iniciam seu desenvolvimento com a multiplicao dos cinos e
lbulos (HARRIS et al., 1996).
Na vida adulta, o estmulo cclico de estrognios e progesterona faz com que
as mamas fiquem mais trgidas no perodo pr-menstrual, por reteno de lquido. A
ao da progesterona, na segunda fase do ciclo, leva a uma reteno de lquidos no
organismo, mais acentuadamente nas mamas, provocando nelas aumento de
volume, endurecimento e dor. Depois da menopausa, devido carncia hormonal,
ocorre atrofia glandular e tendncia substituio do tecido parenquimatoso por
gordura (FRANCO, 1997).
No perodo da gestao, o estmulo de estrognio e progesterona (hormnios
esterides) mximo, devido sua produo pela placenta, mas outros hormnios
tambm se elevam na gestao, sem os quais no seria possvel a lactao. So
eles: prolactina, hormnios da tireide, corticosterides e lactognio placentrio
(FRANCO, 1997).
Segundo Harris et al. (1996), a plenitude funcional das mamas ocorre na
amamentao, com a produo e sada do leite. A ejeo do leite, no momento das
mamadas, reflexo basicamente da contrao das clulas mioepiteliais, que
circundam os cinos, estimuladas pela liberao de um outro hormnio, a ocitocina,
que produzido na hipfise posterior ou neuro-hipfise. A mulher que no
amamenta, jamais atinge a maturidade funcional da mama.

2.4.2 Carcinognese

De acordo com Abro (1995), a gnese tumoral um processo complexo,


relacionado a desregulao do controle da proliferao celular, no qual uma clula
normal sofre alteraes na expresso gnica que lhes confere vantagens de
crescimento sobre as demais clulas.
Cada clula cancerosa tem uma bioqumica e uma morfologia alterada em
relao clula normal. O cncer um processo lgico coordenado, onde uma
clula normal sofre modificaes e adquire capacidades especiais (OTTO, 2002).

21

O cncer um processo patolgico que comea quando uma clula anormal


transformada pela mutao gentica do DNA celular. A clula anormal forma um
clone e comea a proliferar-se ignorando as sinalizaes de regulao do
crescimento no ambiente circunvizinho a clula, adquirindo caractersticas invasivas,
infiltram-se nos tecidos circunvizinhos e acessam os vasos sanguneos e linfticos,
os quais as transportam at outras regies do corpo. Sendo chamado este
fenmeno de metstase (disseminao do cncer para outras partes do corpo)
(BRUNNER; SUDDARTH, 2002).
Acredita-se que a transformao maligna, ou carcinognese um processo
celular de pelo menos trs etapas: iniciao, promoo e progresso (BRUNNER;
SUDDARTH, 2006).
Inca (1996) acrescenta que em geral este processo ocorre lentamente,
podendo levar vrios anos para que uma clula cancerosa prolifere e d origem a
um tumor visvel.
Na iniciao, a primeira etapa, os iniciadores (carcingenos), como as
substncias qumicas, fatores fsicos e agentes biolgicos, fogem dos mecanismos
enzimticos normais e alteram a estrutura gentica do DNA celular. Normalmente,
estas alteraes so revertidas pelos mecanismos de reparao do DNA ou elas
iniciam a apoptose (o suicdio celular programado). Ocasionalmente, as clulas
fogem

destes

mecanismos

protetores,

ocorrendo

as

mutaes

celulares

permanentes. Em geral, estas mutaes no so significativas para as clulas at a


segunda etapa da carcinognese. (BRUNNER; SUDDARTH, 2006).
Segundo Inca (1996), nesta fase as clulas se encontram, geneticamente
alteradas, porm ainda no possvel detectar um tumor clinicamente. O primeiro
estgio deixa as clulas preparadas para a ao de um segundo grupo de agentes
que atuar no prximo estgio.
Durante a promoo, o segundo estgio, a exposio repetida aos agentes
promotores (co-carcingenos) provoca a expresso das informaes genticas
anormais ou mutantes, mesmo depois de longos perodos de latncia. Os perodos
de latncia para a promoo das mutaes celulares variam de acordo com o tipo de
agente e a dosagem do promotor, bem como com as caractersticas inatas das
clulas alvo (BRUNNER; SUDDARTH, 2006).
Os oncogenes celulares, presentes em todos os sistemas mamferos, so
responsveis pelas funes celulares vitais de crescimento e diferenciao. Os

22

proto-oncogenes celulares esto presentes nas clulas e agem como um interruptor


para o crescimento das mesmas. De maneira similar, os genes supressores
cancerosos desligam ou regulam a proliferao celular desnecessria. Quando os
genes supressores sofrem mutao, so rearranjados ou amplificados, ou perdem
suas capacidades reguladoras, permitindo que as clulas malignas se reproduzam
(BRUNNER; SUDDARTH, 2006).
Segundo Otto (2002), o agente promotor altera a expresso da informao
gentica da clula, potencializando assim a transformao celular; inclui hormnios,
produtos vegetais e frmacos. Estes, por si s, no causam cncer; os efeitos so
temporrios e reversveis. A suspenso do contato com agentes promotores muitas
vezes interrompe o processo neste estgio.
A progresso a terceira etapa da carcinognese celular. As alteraes
celulares formadas durante a iniciao e promoo exibem, atualmente, maior
comportamento maligno. Essas clulas demonstram propenso para invadir os
tecidos adjacentes e gerar metstase (BRUNNER; SUDDARTH, 2006).
Segundo Mohallem & Rodrigues (2007), a metstase um tumor que cresce
separadamente do tumor secundrio. Ele se origina de clulas que se destacaram
do tumor primrio e que foram transportadas para outros locais. O transporte pode
se fazer atravs dos vasos linfticos ou sanguneos.
Inca (1996) afirma que a progresso se caracteriza pela multiplicao
descontrolada e irreversvel das clulas alteradas. Neste estgio o cncer j est
instalado, evoluindo at o surgimento das primeiras manifestaes clnicas da
doena.
Em sntese, a carcinognese pode iniciar-se de forma espontnea ou ser
provocada pela ao de agentes carcinognicos (qumicos, fsicos ou biolgicos).
Em ambos os casos, verifica-se a induo de alteraes mutagnicas e no
mutagnicas ou epigenticas nas clulas.
O tempo para a carcinognese ser completada indeterminvel, podendo ser
necessrios muitos anos para que se verifique o aparecimento do tumor.
Teoricamente, a carcinognese pode ser interrompida em qualquer uma das etapas,
se o organismo for capaz de reprimir a proliferao celular e de reparar o dano
causado ao genoma (INCA, 2008).

23

2.5 MANIFESTAES CLNICAS

Na fase inicial, o cncer de mama geralmente assintomtico, o que dificulta


sua deteco precoce. O sinal mais notado pela paciente a presena de um
ndulo endurecido na mama; outras vezes a paciente relata a presena de um
espessamento, leve endurecimento ou discreto incmodo, pode ocorrer tambm
sada espontnea de secreo pelo mamilo, e secreo hemorrgica que est mais
associada presena de leso maligna. A dor s ocorre nos casos mais avanadas
e quase sempre associadas a alteraes benignas. A retrao do mamilo e da
arola est geralmente associada a tumores maiores. Nas formas mais avanadas
pode surgir o edema cutneo, com dilatao dos poros, o que determina o aspecto
de "casca de laranja"; ulceraes com infeco secundria e hemorragia tambm
pode aparecer nesta fase. A hiperemia cutnea ocorre nos casos mais avanados
ou no carcinoma inflamatrio; em menor freqncia, podem ocorrer, como primeira
queixa, sinais ou sintomas associados presena de metstases linfticas ou
hematognicas, sem tumor mamrio palpvel (MOHALLEM; RODRIGUES, 2007).
Segundo Otto (2002), as manifestaes clnicas do cncer de mama na
abertura do quadro so: massa dura, irregular, indolor ou espessamento na mama
ou axila; secreo espontnea, persistente, unilateral mamilar serossanguinolenta,
sanguinolenta ou aquosa; ocorre tambm alterao no tamanho, no formato ou na
textura da mama; retrao ou inverso do mamilo; descamao cutnea em torno do
mamilo.
Os sintomas de disseminao regional geralmente so: vermelhido,
ulcerao, edema ou dilatao de veias; e aumento dos linfonodos na axila. As
manifestaes quando se tem evidncias de doenas metastticas so de: aumento
dos linfonodos na regio supra clavicular ou cervical; anormalidades na radiografia
de trax, com ou sem derrame pleural; elevao da fosfotase alcalina, elevao de
clcio, cintilografia ssea positiva e/ou dor ssea relacionada com comprometimento
sseo; podem ocorrer provas de funo heptica alterada (OTTO, 2002).
O avano da doena e as metstases do cncer de mama causam
complicaes especficas da localizao do tumor, como infeces; reduo da
mobilidade se ocorrer metstase sseas; alteraes respiratrias, se a doena
disseminar para os pulmes; e distrbios do sistema nervoso central se o tumor

24

produzir metstases cerebrais (BOUNDY, 2004).


O Inca (2004) descreve os sintomas de maior freqncia em relao aos
pacientes com cncer de mama avanado, ressaltando que os demais no devem
ser esquecidos, sendo eles:
a) astenia: seu manejo se d atravs do tratamento das causas reversveis
(anemia, infeco, distrbio hidroeletroltico, entre outros) e auxlio no
estabelecimento de prioridades;
b) sndrome de anorexia / caquexia: o segundo sintoma mais comum em
cuidados paliativos,ocorrendo em 65-85% dos casos. Seu manejo tem
como objetivo a manuteno da integridade fsica e no a melhora do
estado nutricional do paciente;
c) leses tumorais de pele, infiltrao da pele pelo tumor primrio ou
metasttico com conseqente desenvolvimento de ulceraes ou leses
fungides, causando muitas vezes isolamento social e prejuzo
emocional;
d) dor: constitui o quinto sinal vital, ocorrendo em 60% 90% dos pacientes
com cncer avanado. Sendo assim, torna-se mandatrio o uso da Escala
Visual Analgica - EVA (em anexo) durante a avaliao da dor em
paciente com cncer de mama avanado;
e) dispnia: ocorre em 70% dos pacientes em cuidados paliativos, sendo que
em 24% dos casos no h causas identificveis. As causas identificveis
esto relacionadas a uma restrio por invaso da parede torcica e
metstases pulmonares;
f) alteraes neurolgicas/ psiquitricas: a avaliao inicial das pacientes
com cncer de mama avanado e alterao cognitiva inclui exame fsico
completo e exames laboratoriais; a desidratao a causa mais comum
de confuso mental e alterao de comportamento;
g) depresso maior: esses quadros esto presente em 20% dos pacientes
em cuidados paliativos e de ansiedade generalizada, devendo ser tratados
com terapia medicamentosa, psicoterapia, estmulo atividade fsica e
terapia comportamental;
h) delrio: manifestao neuropsiquitrica encontrada com freqncia em
pacientes com cncer avanado sendo inclusive descrito na literatura
mdica mundial como uma das principais indicaes de sedao. Entre as

25

possveis causas destacamos a progresso da doena, incluindo


metstases, associao medicamentosa, alteraes metablicas.

2.6 DIAGNSTICO E ESTADIAMENTO

No planejamento teraputico do cncer, o diagnstico e o estadiamento so


fatores imprescindveis. Para diagnosticar e estadiar, fundamental conhecer os
aspectos biolgicos, a histria natural e as principais vias de disseminao dos
tumores (MURAD; KATZ, 1996).
A investigao diagnstica, planejada a partir dos sintomas do cliente, da
histria e do exame fsico gera uma pressuposio diagnstica de doena maligna.
O diagnstico deve ser confirmado por exames histolgicos e citolgicos. O
estadiamento encerra a investigao necessria ao planejamento teraputico
(OTTO, 2002).
Complementam Brunner & Suddarth (2002), que um diagnstico de cncer se
embasa na anlise das alteraes fisiolgicas e funcionais e nos resultados da
investigao diagnstica. Os pacientes com suspeita de cncer sofrem extensos
exames para: (1) determinar presena do tumor e sua extenso; (2) identificar a
possvel disseminao (metstase) da doena ou invaso de outros tecidos
corporais; (3) avaliar a funo dos sistemas orgnicos e rgos afetados e noafetados; e (4) obter tecidos e clulas para anlise, incluindo a avaliao dos
estgios e grau do tumor. A avaliao diagnstica orientada pelas informaes
obtidas atravs de uma histria completa e do exame fsico.
Segundo o Inca (2004), a ultra-sonografia (USG) o mtodo de escolha para
avaliao por imagem das leses palpveis, em mulheres com menos de 35 anos.
Naquelas com idade igual ou superior a 35 anos, a mamografia o mtodo de
eleio. Se houver leses suspeitas deve-se buscar a confirmao do diagnstico
que pode ser citolgico, por meio de puno aspirativa por agulha fina (PAAF), ou
histolgico, quando o material for obtido por puno, utilizando-se agulha grossa
(PAG) ou bipsia cirrgica convencional.
A PAAF um procedimento ambulatorial, de baixo custo, de fcil execuo e
raramente apresenta complicaes, que permite o diagnstico citolgico das leses.

26

Esse procedimento dispensa o uso de anestesia. A PAG1 ou core biopsy tambm


um procedimento ambulatorial, realizado sob anestesia local, que fornece material
para diagnstico histopatolgico (por congelao, quando disponvel), permitindo
inclusive a dosagem de receptores hormonais.
Conforme descrito pelo Inca (2004), os critrios citolgicos para a avaliao
das leses mamrias podem ser categorizados como:
a) padro citolgico benigno, negativo para malignidade;
b) padro citolgico positivo para malignidade - apresenta celularidade alta,
com clulas epiteliais atpicas, geralmente isoladas e com citoplasma intacto,
ausncia de ncleos nus e reduo da coeso celular. Sempre que possvel
acompanha a especificao diagnstica do processo;
c) padro citolgico de malignidade indeterminada (tumor papilar, tumor
filide);
d) padro citolgico suspeito para malignidade (leso epitelial proliferativa
com atipias).
Segundo Brunner & Suddarth (2002), uma avaliao diagnstica completa
inclui a identificao do estgio e do grau do tumor. Isso feito antes de iniciar o
tratamento, para gerar parmetros basais de avaliao dos resultados da terapia e
para manter uma conduta sistemtica e consistente com o diagnstico e tratamento
contnuo. As opes de tratamento e prognstico so determinados com base no
estadiamento e na gradao. O estadiamento determina o tamanho do tumor e a
existncia de metstase.
De acordo com Spence & Johnston (2003), as decises clnicas acerca do
tratamento de um determinado cncer baseiam-se no estdio anatmico e no
diagnstico histolgico do cncer. Os objetivos do estadiamento e da classificao
histolgica do cncer so:
a) ajudar o clnico a planejar o tratamento;
b) dar alguma indicao do prognstico;
c) avaliar a eficincia do tratamento;
d) facilitar a troca de informaes;
e) ajudar a continuao de estudos clnicos do cncer.
Existem inmeros sistemas para classificar a extenso anatmica da doena.
O sistema TNM, da Unio Internacional Contra o Cncer (UICC) e do Comit da
Associao Americana em Cncer (AJCC) frequentemente utilizado. Nesse

27

sistema, T refere-se extenso do tumor primrio, N ao envolvimento de linfonodos


e M extenso da metstase.
Conforme Inca (2004), a classificao TNM se d:
a)Tx - tumor no pode ser avaliado;
b)Tis - carcinoma in situ;
c) T1 - tumor com at 2 cm. em sua maior dimenso;
d)T1 mic - carcinoma microinvasor (at 1 mm);
e)T1a - tumor com at 0,5 cm em sua maior dimenso;
f) T1b - tumor com mais de 0,5 e at 1 cm em sua maior dimenso;
g)T1c - tumor com mais de 1 cm. e at 2 cm em sua maior dimenso;
h)T2 - tumor com mais de 2 e at 5 cm em sua maior dimenso;
i) T3 - tumor com mais de 5 cm. em sua maior dimenso;
j) T4 - qualquer T com extenso para pele ou parede torcica;
k) T4a extenso para a parede torcica;
l) T4b edema (incluindo peau d'orange), ulcerao da pele da mama, ndulos
cutneos satlites na mesma mama;
m) T4c associao do T4a e T4b;
n)T4d carcinoma inflamatrio;
o)Nx - Os linfonodos regionais no podem ser avaliados;
p)N0 - Ausncia de metstase;
q)N1 Linfonodo(s) homolateral(is) mvel(is) comprometido(s);
r) N2 - Metstase para linfonodo(s) axilar(es) homolateral(is), fixos uns aos
outros ou fixos a estruturas vizinhas ou metstase clinicamente aparente
somente para linfonodo(s) da cadeia mamria interna homolateral;
s) N2a - Metstase para linfonodo(s) axilar(es) homolateral(is) fixo(s) uns aos
outros ou fixos a estruturas vizinhas;
t) N2b - Metstase clinicamente aparente somente para linfonodo(s) da cadeia
mamria interna homolateral, sem evidncia clnica de metstase axilar;
u)N3 - Metstase para linfonodo(s) infraclavicular(es) homolateral(is) com ou
sem comprometimento do(s) linfonodo(s) axilar(es), ou para linfonodo(s)
da mamria interna homolateral clinicamente aparente na presena de
evidncia clnica de metstase para linfonodo(s) axilar(es) homolateral(is),
ou metstase para linfonodo(s) supraclavicular(es);
v) Homolateral (is) com ou sem comprometimento do (s) linfonodo (s) axilar

28

(es) ou da mamria interna;


w) N3a - Metstase para linfonodo(s) infraclavicular(es) homolateral(is);
x) N3b - Metstase para linfonodo(s) da mamria interna homolateral e para
linfonodo(s) axilar(es);
y) N3c - Metstase para linfonodo(s) supraclavicular(es) homolateral(is);
z) Mx metstase distncia no pode ser avaliada;
aa) M0 ausncia de metstase distncia;
bb) M1 presena de metstase distncia (incluindo LFN supra-claviculares).
Os avanos tecnolgicos tiveram um impacto drstico, e s vezes
perturbador, na prtica clnica nos ltimos anos. Por exemplo, o desenvolvimento
recente da bipsia de mama por agulha de grosso calibre guiada por imagens, tanto
pela tecnologia da estereotaxia como por ultra-som, provocou uma grande alterao
no diagnstico de anormalidades detectadas pela mamografia (POLLOCK et al.,
2006).
Um paciente que se submete a exames extensos em geral fica temeroso em
relao aos procedimentos e ansioso pelos possveis resultados dos exames. A
enfermeira pode ajudar a aliviar o medo e a ansiedade explicando-lhe os exames
que sero feitos, as provveis sensaes que sero experimentadas e a funo do
paciente nos procedimentos dos exames. A enfermeira encoraja o paciente e a
famlia a verbalizar seus temores sobre os resultados dos exames, assiste o
paciente e a famlia durante todo o perodo de exame e refora e esclarece as
informaes transmitidas pelo mdico, alm de estimular o cliente a realizar tcnicas
de relaxamento. A enfermeira tambm encoraja o paciente e a famlia a comunicar e
compartilhar suas preocupaes e a discutir suas dvidas e preocupaes entre si
(BRUNNER; SUDDARTH, 2002).

29

2.7 TRATAMENTO

Segundo Brunner & Suddarth (2006), as opes de tratamento oferecidas aos


pacientes com cncer devem ser baseadas em metas realistas e atingveis para
cada tipo especfico de cncer. A gama de possveis metas de tratamento pode
incluir a erradicao completa das doenas malignas (cura), sobrevida prolongada e
conteno do crescimento da clula cancerosa (controle) ou alvio dos sintomas
associados doena (paliativo).
A equipe de sade, o paciente e a famlia devem ter uma compreenso clara
das opes e metas do tratamento. A comunicao aberta e o apoio so vitais, j
que o paciente e a famlia reavaliam periodicamente os planos e metas de
tratamento quando se desenvolvem as complicaes da terapia ou a doena avana
(BRUNNER; SUDDARTH, 2006).
O tratamento do cncer requer uma estrutura mdico-hospitalar e recursos
humanos qualificados, integrando equipes multiprofissionais. O tratamento do cncer
pode ser feito atravs de cirurgia, radioterapia, quimioterapia ou transplante de
medula ssea. Em muitos casos, necessrio combinar essas modalidades (INCA,
2002).

2.7.1 Cirurgia

A cirurgia foi o primeiro tratamento que alterou significativamente o curso da


doena neoplsica e, at hoje, um dos principais mtodos teraputicos (INCA,
2008).
Segundo Pollock, et all (2006) embora possa haver discusses sobre o
significado relativo e o impacto geral de fatos especficos, alguns fatos novos
indicaram o incio de novas eras de melhor eficcia teraputica para determinadas
neoplasias. A mastectomia radical, por exemplo, tornou-se o tratamento de escolha
para o cncer de mama pouco depois de 1900 quando Halsted demonstrou o
controle eficaz da doena na parede torcica pela primeira vez.
De acordo com Brunner & Suddarth (2002), a exciso cirrgica da totalidade

30

do cncer permanece como o mtodo de tratamento ideal e o mais


frequentemente usado. Contudo, a conduta cirrgica especfica pode variar por
diversos motivos. A cirurgia diagnstica o mtodo definitivo para identificar as
caractersticas celulares que completam todas as decises de tratamento. A cirurgia
pode ser o mtodo primrio de tratamento, ou pode ser profiltica, paliativa ou
reconstrutora.
A cirurgia diagnstica, como uma bipsia, usualmente visa obter uma amostra
tecidual para anlise das clulas suspeitas de malignidade. Os trs mtodos mais
comuns so os mtodos excisional, incisional e por agulha (BRUNNER;
SUDDARTH, 2002).
Conforme o Inca (2008), a margem de segurana, na cirurgia oncolgica,
varia de acordo com a localizao e o tipo histolgico do tumor. Ao contrrio do
tumor benigno, cuja margem de segurana o seu limite macroscpico, o cncer,
pelo seu carter de invaso microscpica, exige resseco mais ampla. Na cirurgia
radical, alm de os preceitos de cirurgia curativa a serem atingidos, acrescida a
resseco concomitante de rgos ou regies contguas ou contnuas. Alm da
margem cirrgica mais ampla, realizada usualmente linfadenectomia de pelo
menos uma estao (cadeia) linfonodal negativa de comprometimento neoplsico, e
tambm da(s) cadeia(s) linfonodal(is) primariamente em risco de comprometimento.
Isto leva aos conceitos de cirurgia D1 (quando apenas as cadeias primrias so
removidas), D2 (cadeias secundrias) e D3 (cadeias tercirias). Linfonodos
aumentados ou endurecidos (suspeitos), alm da rea da drenagem linftica
primria, devem ser biopsiados, caso no possam ser ressecados.
Quando a cirurgia a conduta primria no tratamento do cncer, a meta
retirar a totalidade do tumor ou o mximo possvel (um procedimento por vezes
denominado desbaste) e qualquer tecido circunvizinho envolvido, incluindo
linfonodos regionais. A cirurgia profiltica envolve a retirada de tecidos ou rgos
no-vitais passveis de desenvolver cncer. Cirurgia paliativa: quando a cura no
pode ser conseguida, as metas do tratamento so tornar o paciente o mais
confortvel possvel e promover uma vida satisfatria e produtiva pelo maior tempo
possvel. A cirurgia reconstrutora pode seguir-se cirurgia curativa ou radical e
efetuada em uma tentativa de melhorar a funo ou obter um efeito cosmtico mais
desejvel (BRUNNER; SUDDARTH, 2002).
Segundo o Inca (2008), estima-se que cerca de 60% de todos os pacientes

31

portadores de cncer necessitem de cirurgia para o seu tratamento. Quase todos


so submetidos a algum tipo de procedimento cirrgico para diagnstico (como a
bipsia) ou estadiamento da doena. De um modo geral, os tumores de crescimento
lento so os melhores candidatos cirurgia, e a cirurgia inicial para cncer tem
maior chance de cura do que a cirurgia para recidivas.

2.7.2 Radioterapia

O tratamento radioterpico se d base de aplicao de radiao direcionada


ao tumor ou ao local deste e tem por objetivo, se antes da operao, reduzir o
tamanho do tumor, e se aps, evitar a volta da doena. A radiao bloqueia o
crescimento das clulas, e deve ser utilizada apenas na rea afetada, evitando
atingir o tecido normal. As aplicaes duram cerca de 15 minutos e devem ser feitas
diariamente, variando de 25 a 30 aplicaes. O tratamento no apresenta
complicaes. O local das aplicaes adquire uma colorao parecida com a de
uma queimadura de sol (BRUNNER; SUDDARTH, 2002).
Na terapia, os radioistopos so utilizados em doses elevadas visando
justamente ao efeito deletrio da radioatividade sobre determinados tecidos,
permitindo o estudo da fisiologia e das transformaes bioqumicas dos organismos
vivos em condies normais, sem lhes alterar a higidez. O objetivo da radioterapia
alcanar um ndice teraputico favorvel, levando as clulas malignas a perderem a
sua lonogenicidade e, ao mesmo tempo, preservando os tecidos normais (INCA,
2008).
Segundo Brunner & Suddarth (2006), a dosagem de radiao depende da
sensibilidade dos tecidos-alvos radiao e do tamanho do tumor. A dose tumoral
letal definida como dose que erradicar 95% do tumor, enquanto preserva o tecido
normal. A dose de radiao total liberada durante vrias semanas para possibilitar
que o tecido saudvel se repare e para atingir a maior morte celular ao expor mais
clulas radiao quando elas comeam a diviso celular ativa.
Segundo o Inca (2008), a radiao ionizante pode ser dividida em:
a) radiao corpuscular:
- partcula alfa uma partcula equivalente a um ncleo Hlio (2 prtons

32

e 2 nutrons), com carga positiva. Devido sua alta transferncia linear de


energia, a radiao alfa cede a sua energia rapidamente para o meio,
tornando o seu poder de penetrao no meio muito limitado;
- partcula beta um tomo com excesso de prtons ou nutrons, em
seu ncleo, que tende a se estabilizar, levando emisso de partculas
carregadas negativamente ou positivamente. Pode-se conceituar a
partcula beta como um eltron (e-) de origem nuclear com carga positiva
ou negativa. Dependendo da sua energia, ela pode alcanar de 1 a 2 cm
no tecido biolgico;
b) radiao eletromagntica: so ondas eletromagnticas de alta energia.
Podem ser de origem nuclear, geradas por istopos radioativos, ou de
origem extra-nuclear, produzidas na eletrosfera. Quando de origem
nuclear, um tomo com excesso de energia no seu ncleo (excitado) decai
para um estado de energia menor, emitindo um fton, e quando tem
origem extra-nuclear, as ondas so produzidas por equipamentos
especiais, tais como: aparelhos de Raios X ou Aceleradores Lineares.
Essas radiaes eletromagnticas no possuem massa nem carga eltrica
e podem ser:
- radiao gama so pacotes de energia, de origem nuclear, com grande
poder de penetrao. Ela liberada atravs do excesso de energia de um
ncleo atmico instvel;
- radiao X produzida quando eltrons rpidos se chocam com a
eletrosfera de um tomo (alvo). A energia cintica desse eltron
transformada em energia eletromagntica. importante lembrar que a
origem dessa energia extra-nuclear.
Conforme o Inca (2004), a radioterapia deve ser utilizada com o objetivo de
destruir as clulas remanescentes aps a cirurgia ou para reduzir o tamanho do
tumor antes da cirurgia. Aps cirurgias conservadoras deve ser aplicada em toda a
mama da paciente, independente do tipo histolgico, idade, uso de quimioterapia ou
hormonioterapia ou mesmo com as margens cirrgicas livres de comprometimento
neoplsico.
A toxicidade da radioterapia est localizada na regio que est sendo
irradiada. A toxicidade pode ser aumentada quando a quimioterapia concomitante
administrada. As reaes locais agudas acontecem quando as clulas normais na

33

rea de tratamento tambm so destrudas e a morte celular excede a regenerao


celular. Os tecidos corporais mais afetados so aqueles que normalmente se
proliferam com maior rapidez, como a pele, revestimento epitelial do trato
gastrintestinal, incluindo a cavidade oral, e a medula ssea. A integridade alterada
da pele um efeito comum e pode incluir alopcia (perda dos cabelos), eritema e
desprendimento da pele (descamao) (BRUNNER; SUDDARTH, 2006).
Determinados

efeitos

colaterais

sistmicos

tambm

so

comumente

experimentados por pacientes que recebem radioterapia. Estas manifestaes, que


so generalizadas, incluem fadiga, indisposio e anorexia. Esta sndrome pode ser
secundria s substncias liberadas quando se clivam as clulas tumorais. Os
efeitos so temporrios e diminuem com a cessao do tratamento. Os efeitos
tardios da radioterapia tambm podem ocorrer em vrios tecidos corporais. As
toxicidades podem intensificar-se quando a radiao combinada a outras
modalidades de tratamento (BRUNNER; SUDDARTH, 2006).
Cabe ao enfermeiro especialista, ainda, traar metas que assegurem uma
assistncia de qualidade ao cliente oncolgico atuando na preveno, tratamento,
orientao

reabilitao

nos

procedimentos

radioterpicos,

atravs

da

sistematizao da consulta de enfermagem. O enfermeiro deve promover parcerias


com toda a equipe de radioterapia, viabilizando o cumprimento das normas de
radioproteo,

garantir

participao

ativa

nos

programas

de

pesquisa,

contribuindo, portanto para uma exata aplicao da dose prescrita pelo


radioterapeuta no volume-alvo e realizando um cuidado seguro e humanizado
(INCA, 2002).

2.7.3 Quimioterapia

Esta terapia consiste no uso de medicamentos extremamente potentes no


tratamento do cncer. Tambm usado para completar a cirurgia, podendo comear
antes ou aps a operao. Ao contrrio da cirurgia e da radioterapia que tm efeito
local, a quimioterapia age em todo o corpo, visando evitar a volta do tumor e o
aparecimento em outros rgos (BRUNNER; SUDDARTH, 2002).
Segundo Otto (2002) o stio de aplicao da quimioterapia principalmente

34

por via sistmica (endovenosa). Tambm pode ser administrada de forma regional,
quando aplicada diretamente no tumor. De acordo com suas finalidades a
quimioterapia classificada em:
a) quimioterapia adjuvante - quando usada em conjunto com outras
modalidades de tratamento (cirurgia, radioterapia, bioterapia) e com a
finalidade de prevenir micrometstases;
b) quimioterapia neo-adjuvante - administrao de quimioterpicos para
diminuir o tamanho do tumor antes da remoo cirrgica ou da
radioterapia;
c) quimioterapia primria - tratamento de clientes com cncer localizado, para
os quais h uma alternativa de controle completo do tumor;
d) quimioterapia paliativa - administrao de quimioterpicos em clientes com
metstase diagnosticada ou recidiva do cncer.
As medicaes antineoplsicas podem ser usadas de duas maneiras:
a) mono-quimioterapia - de uso restrito pela ineficcia em induzir respostas
significativas completas ou parciais na maioria dos tumores;
b) poli-quimioterapia - tem por objetivo atingir populaes celulares em
diferentes fases do ciclo celular e utilizao a ao sinrgica dos
quimioterpicos, diminuindo o desenvolvimento de resistncia a eles
promovendo maior resposta por dose administrativa.
Como existem muitos tipos de cncer, necessrio usar vrios tipos e
combinaes de agentes quimioterpicos, classificados de acordo com seu
mecanismo de ao. Os agentes antineoplsicos mais empregados no tratamento
do cncer incluem os alquilantes polifuncionais, os antimetablitos, os antibiticos
antitumorais, os inibidores mitticos e outros (INCA, 2008).
Todo medicamento antineoplsico deve ser prescrito pelo mdico, aps uma
avaliao das condies clnicas, dos exames laboratoriais, principalmente do
hemograma, e do clculo da superfcie corprea obtida atravs do peso e da altura
do paciente. O preparo das drogas antineoplsicas deve ser realizado com tcnicas
asspticas rigorosas, em capela de fluxo laminar vertical e o profissional deve utilizar
gorro, mscara, avental de mangas longas e luvas, de preferncia no entalcadas,
pois o talco favorece reteno de partculas (GUIMARES, 2004).
So vrias as vias de administrao de quimioterpicos: oral, intramuscular,
subcutnea, intra-arterial, intravesical, intratecal, intraperitoneal, sendo a mais

35

utilizada, a endovenosa. Para todas devem-se, antes da administrao, informar o


paciente sobre o procedimento a ser realizado, possvel efeitos colaterais e sintomas
a serem reportados, pois cada um deles possui cuidados especficos (GUIMARES,
2004).
O tratamento normalmente feito com soro pela via endovenosa. Na maioria
das vezes, o tratamento dispensa a internao. Primeiramente, o paciente faz uma
consulta mdica de rotina e, se estiver tudo normal, recebe o soro durante algumas
horas e est liberado para voltar para casa (BRUNNER; SUDDARTH, 2002).
Segundo Murad & Katz (1996) apesar da quimioterapia por via endovenosa
ser a mais comum, sua administrao pode provocar fortes irritaes venosas, por
isto este tratamento tem sido feito por outras vias: oral, subcutnea, intramuscular,
intracavitria e tpica. A quimioterapia pode ser usada em diversas situaes, e
mesmo em se tratando do mesmo tipo de cncer, pode ser usada de forma diferente
conforme a estratgia do tratamento.
A quimioterapia age sobre as clulas que tem um crescimento e multiplicao
acelerada, como as do cncer. Acontece que existem outras clulas do corpo que
possuem estas mesmas caractersticas, causando os famosos efeitos colaterais, tais
como anemia e diminuio da resistncia a infeces causadas pela ao nas
clulas produtoras dos glbulos sangneos vermelhos e brancos, queda de plos e
cabelos devido ao nas clulas do folculo piloso, nuseas, vmitos e diarria, em
decorrncia da ao nas clulas do aparelho digestivo, alm da dificuldade de
engravidar e parada da menstruao, j que as clulas do sistema reprodutor
tambm so afetadas (BRUNNER; SUDDARTH, 2002).
A quimioterapia representa um avano na cura e no controle do cncer,
aumentando a expectativa de vida do paciente. essencial, no entanto, que os
profissionais de sade que atuam nessa rea tornem efetiva sua orientao quanto
aos objetivos e efeitos colaterais do tratamento quimioterpico, alm, sobretudo, de
oferecer apoio emocional (MELO et al., 2002).
O tratamento quimioterpico temido pelas mulheres devido agressividade
dos efeitos colaterais tanto no nvel

fsico

quanto

psicolgico,

afetando

principalmente auto-estima e a qualidade de vida. Por este motivo atualmente os


pesquisadores, discutem a melhora e o aperfeioamento da qualidade de vida para
pacientes submetidos ao tratamento, tendo em vista que apesar de todo o
desenvolvimento tecnolgico, os tratamentos propostos por esta doena so

36

mutiladores, afetam a condio fsica, os aspectos emocionais, sociais e sexuais do


paciente (ANJOS, 2005).
Sabe-se que a quimioterapia um tratamento doloroso e que implica em
efeitos colaterais fortes e danosos ao corpo. Ao mesmo tempo em que essa qumica
atinge as clulas cancergenas, ela tambm atinge as clulas saudveis, por no
conseguir distinguir uma das outras. Como toda e qualquer situao nova na vida do
indivduo, a quimioterapia tambm pode gerar ansiedade e efeitos associados
mesma (SAMPAIO, 2006).
A quimioterapia possvel, apesar dos seus efeitos txicos, porque os tecidos
normais se recuperam totalmente antes do que as clulas tumorais. nesta
diferena de comportamento celular que a quimioterapia se baseia. As drogas
antineoplsicas possuem efeitos txicos diferentes em qualidade e intensidade.
Alguns deles so to nocivos que podem indicar a interrupo do tratamento ou
ainda acarretar a morte do paciente e, por isso, devem ser previstos, detectados e
tratados com precocidade (INCA, 2002).
Para isto, segundo o Inca (2002), necessria uma avaliao prvia do
paciente, cuja finalidade a de assegurar que o seu organismo se encontra em
condies de superar os efeitos txicos dos medicamentos antiblsticos. Os exames
solicitados para proceder-se a esta avaliao dependem das drogas a ser utilizada,
dos seus efeitos txicos, do nmero de ciclos j recebidos e das condies clnicas
do paciente.
Assim, so requisitos para a aplicao da quimioterapia: a perda do peso
inferior a 10% do peso corporal anterior ao do incio da doena e a ausncia de
contra-indicao clnica para as drogas selecionadas. Os pacientes com maior
capacidade funcional e sintomas discretos respondem melhor ao tratamento e tm
uma sobrevida maior do que aqueles com menores capacidades funcionais, e com
sintomas graves. O objetivo das escalas de performance a determinao da
eficcia dos tratamentos utilizados atravs da distribuio dos pacientes em grupos
de estudo clnico-teraputico:
a) ausncia de infeco ou infeco presente, mas sob controle;
b) a contagem das clulas do sangue e dosagem da hemoglobina srica (os
valores exigidos para a aplicao de quimioterapia em crianas so menores)
dentro dos limites pr-determinados (INCA, 2002).
Outros exames devem ser solicitados, se assim o indicar a toxicidade

37

especfica das drogas utilizadas, especialmente em pacientes acima de 60 anos de


idade. So exemplos: avaliao cardiolgica (funo cardaca) de pacientes que
recebero adriamicina e avaliao da depurao da creatinina, em casos de
quimioterapia com metotrexato em doses altas ou cisplatina (INCA, 2002).

2.8 O CNCER DE MAMA E SUAS IMPLICAES

Receber o diagnstico de cncer pressupe uma srie de conseqncias que


atingem diretamente o modo de vida do indivduo. Algumas delas esto associadas
ao aspecto social e familiar; outras, ao psiquismo, como as idias recorrentes de
morte, o medo de mutilao e da perda de algumas pessoas de seu convvio. A
qualidade do cuidado oferecido pelos profissionais de enfermagem tem a ver com a
incluso desse aspecto. Um servio abrangente, que inclua esta dimenso, ainda
que seja estimulado pela Organizao Mundial da Sade e esteja crescendo em
todo o mundo moderno, no prevalente nos servios pblicos de sade
brasileiros. Alm disso, tal postura extrapola a competncia do pessoal de
enfermagem que, em geral, treinado principalmente para lidar com o corpo fsico e
a dimenso biolgica do indivduo (VIEIRA; QUEIROZ, 2006).
Foi constatado que o cncer de mama visto pela mulher como uma doena
ameaadora, devastadora, horrvel, apavorante, perigosa, triste, preocupante e
incontrolvel. Ao ser diagnosticado, causa um inquestionvel impacto tanto fsico
quanto emocional para a mulher. Os sentimentos que mais comumente so
despertados em uma mulher ao ser mastectomizada so o medo, a perda, a
rejeio e a culpa. A perda da mama pode levar ao sentimento de mutilao ou at
mesmo de castrao, significando a perda da feminilidade. Muitas vezes, as
mulheres sentem-se culpadas, atribuindo o aparecimento do cncer ao estilo de
vida que levavam e influncia do meio cultural em que esto inseridos, como,
hbitos alimentares, falta de cuidado com o corpo, estresse, herana familiar,
represso dos sentimentos e trauma fsico (PEREIRA et al., 2006).
A perspectiva da assistncia integral sade reconhece a importncia do
contexto, dos processos culturais e familiares, as intersubjetividades, considerando
as necessidades e os interesses relacionados com o dia-a-dia dos sujeitos

38

envolvidos. Todos esses aspectos devem ser definidos como pontos de partida e
chegada para todas as aes de cuidado individualizado (VIEIRA; QUEIROZ, 2006).
Nesse sentido, quando h uma abordagem diferenciada, com vista a uma
dimenso mais integrada do indivduo, a qualidade do servio de enfermagem varia
muito, de acordo com a instituio em que trabalham. As caractersticas presentes
no atendimento e a forma como o trabalho esto sendo desenvolvidas so fatores
peculiares de cada local especificamente (VIEIRA; QUEIROZ, 2006).
Por estar vivenciando um mundo desconhecido frente quimioterapia, essas
mulheres

desencadeiam

sensaes

conflitantes

aflitivas,

ocorrendo

um

comportamento de angstia, agitao e medo (BITTENCOURT; CADETE, 2002).


Ao receber o diagnstico de cncer de mama, a mulher passa a ter muitas
dvidas e questionamentos, devido ao estigma de doena terminal o que leva a
muito sofrimento e morte. Na atribuio de significados para as mamas na cultura
ocidental, ressaltada sua importncia como atributo fsico e psquico para o
organismo feminino. A alterao da esttica e imagem corporal so aspectos a
serem considerados na prtica profissional, especialmente quando se pensa em
uma assistncia preocupada, tambm, com a dimenso psicossocial (FERREIRA;
MAMEDE, 2002).
Sabe-se que o estado emocional de um indivduo prejudica o bom
funcionamento do sistema imunolgico causando alteraes bioqumicas que podem
ser consideradas como um dos fatores predisponentes ao desenvolvimento das
doenas. No entanto, essa vulnerabilidade no pode ser considerada isoladamente
diante do desenvolvimento de uma enfermidade e muitas questes precisam ainda
ser esclarecidas e comprovadas (GLASER; GLASER, 1989).
No se tem como negar que o aumento da sobrevida de portadoras de cncer
de mama , hoje, uma realidade. Porm, ainda amedronta muitas mulheres, pois as
constantes revises a que ficam submetidas para avaliar a progresso da doena
deixam-nas extremamente ansiosas, com dvidas e incertezas sobre uma possvel
recorrncia. Assim, o despertar de sentimentos de desesperana, revolta,
desamparo e a sensao da proximidade da morte podem gerar acomodao e
indiferena e algumas mulheres podem no desejar mais viver e desistir de lutar
contra o cncer. Tal situao precisa levar os profissionais da sade a buscar
estratgias que maximizem as vivncias de cuidados oferecidos, contribuindo para
uma melhor qualidade de vida a essas mulheres (PEREIRA et al., 2006).

39

Neste sentido, Forghieri (1993) afirma que as situaes que algum vivencia
no possuem apenas um significado em si mesmo, mas adquirem um sentido para
quem as experimentam, que se encontra relacionado a sua prpria maneira de
existir.
O sentido que uma situao tem para a prpria pessoa uma experincia
ntima que geralmente escapa observao, pois, o ser humano no transparente.
Para desvendar sua experincia o pesquisador precisa de informaes a este
respeito, fornecidas pela prpria pessoa. A investigao desse tipo de experincia,
que constitui a vivncia (FORGHIERI, 1993).
Sendo assim, Costenaro & Lacerda (2006) afirmam que a preocupao do
profissional de enfermagem necessita abranger no apenas o biolgico, mas a
totalidade que permeia o cuidado holstico. O profissional no pode limitar a sua
ateno ao atendimento daquilo que visvel no corpo, ampliar a sua viso para o
todo uma necessidade.
Para Bettinelli (2006), o profissional de enfermagem deve ter a capacidade de
utilizar a intuio e ter uma percepo bastante acurada para poder envolver-se
mais durante o cuidado.

2.9 DOR ONCOLGICA

A dor um sintoma complexo e angustiante, com impacto na qualidade de


vida do paciente com cncer. As definies de dor evoluram de explicaes simples
do sintoma como um fenmeno puramente fisiolgico, at nossa viso atual de sua
natureza multidimensional. A associao Internacional para o Estudo da Dor (1986)
prope a definio de dor como uma experincia sensorial e emocional
desagradvel associada a dano tecidual real ou potencial, ou descrita em termos de
tal dano. Essa definio reconhece a viso multidimensional da dor como uma
experincia individual que inclui aspectos fsicos e psicossociais (POLLOCK et al.,
2006).
A dor considerada um dos sintomas mais freqentes nas neoplasias.
tambm o mais temido pelos pacientes oncolgicos. Estima-se que 10% a 15% dos
doentes de cncer apresentam dor de intensidade significativa nos casos de doena

40

inicial. Com o aparecimento de metstases, a incidncia da dor aumenta para 25% a


30% e nas fases muito avanadas da enfermidade, 60% a 90% dos pacientes
referem dor de intensidade bastante expressiva. Aproximadamente nove milhes de
pessoas em todo o mundo sofrem de dor oncolgica. Metade dos doentes sente dor
em todos os estgios do cncer e 70% em doena avanada (TULLI et al., 2007).
A dor no cncer o resultado de mltiplas causas, incluindo envolvimento
direto do tumor, compresso ou infiltrao de nervo ou comprometimento de partes
moles. Com freqncia, a dor tambm resultado de tratamentos, incluindo
quimioterapia,

radioterapia

sndromes

ps-cirrgicas,

como

dor

ps-

mastectomia. A dor resultante de estimulao de receptores nervosos dor


nociceptiva, enquanto dor resultante de leso de nervos dor neuroptica. Essas
classificaes tornam-se importantes na seleo das opes de tratamento
(POLLOCK et al. 2006).
Segundo Tulli et al. (2007), a dor classificada em aguda e crnica. A dor
aguda de curta durao, normalmente em um prazo inferior a seis meses. A
intensidade da dor varia de fraca a severa, de causa pouco conhecida. O quadro de
dor crnica aquele de longa durao, de causa conhecida ou no, que no
melhora aps a teraputica e com intensidade variada.
A dor crnica freqente em doentes com cncer e pode ser devido ao tumor
primrio ou suas metstases, terapia anticancerosa (cirurgia, radioterapia ou
quimioterapia) e aos mtodos de diagnstico. Em algumas situaes, ela pode estar
relacionada a causas psicossociais. Este sintoma incapacita o paciente e acarreta
modificaes danosas no mbito orgnico, emocional, comportamental e social
(SILVA; ZAGO, 2001).
A fisiologia da dor mais bem explicada pela percepo e resposta do
indivduo a estmulos nocivos. H diversos processos fisiolgicos que resultam na
experincia de dor. O primeiro desse processo, a transduo, comea quando um
estmulo nocivo afeta uma terminao de nervo sensorial perifrico que d inicio a
todo fenmeno de percepo de dor. A transmisso, o processo seguinte, consiste
em uma srie de eventos neurais subseqentes que levam os impulsos eltricos
pelo sistema nervoso, do perifrico ao central. A modulao, o terceiro processo,
uma atividade neural que controla neurnios de transmisso da dor originada no
sistema nervoso perifrico e/ou central. O quarto processo, a percepo, o
correlato subjetivo da dor que engloba complexos fatores comportamentais,

41

psicolgicos e emocionais, que so pouco compreendidos (POLLOCK et al., 2006).


De qualquer modo, o relato da experincia dolorosa pelo paciente aos
profissionais de sade fundamental para a compreenso do quadro lgico,
implementao de medidas analgsicas e avaliao da eficcia teraputica. Se no
tratamento de pacientes com dor crnica necessrio considerar vrios fatores que
interagem no processo, ressalta-se a importncia de analisar e compreender a dor
como decorrente desses fatores, e no isoladamente, visto que o objetivo do
tratamento a reabilitao global do indivduo e no apenas corrigir um dos
aspectos isolados de sua expresso sintomtica (SILVA; ZAGO, 2001).

2.9.1 Assistncia de Enfermagem

Segundo Camargo & Souza (2003), a assistncia de enfermagem em


oncologia, abrange os vrios estgios da continuao sade-doena, j que assistir
o outro que tem cncer possibilita a interveno de enfermagem em diversos nveis,
seja na preveno primria, na preveno secundria, no tratamento do cncer, na
reabilitao e na doena avanada.
A Sistematizao das Aes de Enfermagem (SAE) vem permitindo aos
enfermeiros um cuidar cientfico e humanizado destinado a uma assistncia
qualitativamente adequada. Que assume dimenso especial para o paciente
oncolgico no estabelecimento tico das prioridades, onde se deve considerar a
individualidade, singularidade, estilo de vida, crenas e valores culturais
(GARGIULO et al., 2007).
importante saber que a SAE e seu registro no pronturio do cliente uma
caracterstica da enfermagem atual, representando uma conquista para os
profissionais e para os pacientes, refletindo, quando no implementada, h uma
perda das aes das enfermeiras no tempo e no espao, dificultando a interao
com a equipe multidisciplinar e interdisciplinar, conseqentemente, afetando a
qualidade da assistncia prestada ao paciente oncolgico.
Pacientes portadores de tumores malignos exigem uma assistncia
diferenciada, pois carregam junto com a patologia o estigma da doena, a incerteza
do prognstico, o medo na morte, a depresso e a ansiedade, mas tambm a

42

vontade de viver (GUIMARES; ROSA, 2008).


O enfermeiro o membro da equipe de sade que usualmente permanece
lado a lado com os pacientes durante todo o processo de sade/doena, o que o
torna elemento primordial para o sucesso do tratamento. Figura tambm como
facilitadora e minimizador dos desconfortos trazidos por todo o processo da doena
oncolgica durante a internao do paciente, principalmente no que diz respeito aos
possveis tratamento a serem empregados, sejam ele cirrgicos, quimioterpicos ou
outros. Alm disso, deve estar muito bem preparado para enfrentar a problemtica
do paciente oncolgico, colocando-se face a face com as freqentes frustraes do
tratamento e poucos retornos gratificantes. Nesse contexto, fundamental que
pacientes

oncolgicos

recebam

por

direito

uma

assistncia

humanizada

(MOHALLEM; RODRIGUES, 2007).


Humanizar vem permeado de conceitos de cuidar e humanizao, que so
elementos essncias para compreender, refletir e acertar a frmula da assistncia
humanizada de enfermagem. Quando falamos de humanizao, em assistncia
humanizada, no podemos deixar de abordar o cuidado nos seus diversos aspectos
e expresses (MOHALLEM; RODRIGUES, 2007).
E o que humanizao? Segundo o dicionrio Aurlio, humanizao o ato
ou efeito de humanizar. Humanizar tornar humano, dar condio humana a,
humanar. O cuidar humanizado implica, por parte do cuidador, a compreenso do
significado da vida, a capacidade de perceber e compreender a si mesmo e ao
outro, situando no mundo e sujeito de sua prpria histria.
A humanizao nos atendimento exige dos profissionais de sade,
essencialmente, compartilhar com o seu paciente experincias e vivncias que
resultem em aplicaes do foco de suas aes, vista de regra restrita ao cuidar com
o sinnimo de ajuda, as possibilidades de sobrevivncias. Nesse contexto,
humanizar o cuidar dar qualidade relao profissional da sade-paciente.
acolher as angstias do ser humano diante da fragilidade de corpo, mente e esprito
(MOHALLEM; RODRIGUES, 2007).
possvel afirmar que a assistncia e os cuidados prestados pelo enfermeiro,
constituem um conjunto de esforos transpessoais direcionados a auxiliar o ser
humano, a obter o autoconhecimento, autocontrole, a auto cura e, dessa forma
protegendo, promovendo e preservando a existncia do paciente (GUIMARES;
ROSA, 2008).

43

Os objetivos assistenciais visam a informar sobre rotinas hospitalares e


procedimentos a serem realizados, diminuindo nas clientes o estresse gerado pela
desinformao, facilitar ou possibilitar a recuperao fsica, emocional e social da
paciente, preparando-a para o autocuidado, isso a realizao de curativo,
exerccio, dar voz ao cliente, permitindo que exponha seus medos, anseios, dvidas,
e expectativas, identificar os aspectos e intervir naqueles que podero prejudicar no
tratamento e na recuperao fsico e moral, auxiliar paciente e aos familiares a
identificar e mobilizar fontes de ajuda para resoluo de problemas, facilitando o
acesso aos demais profissionais da equipe multidisciplinar, esclarecendo sobre o
tratamento, permitindo que os familiares tomem decises sobre o tratamento
proposto (OLIVEIRA et al., 2007).
As aes de enfermagem abrangem planejamento, superviso, execuo e
avaliao de todas as atividades no setor em pacientes submetidos aos tratamentos.
A assistncia de enfermagem deve ser prestada de forma sistematizada,
individualizada e embasada nos princpios norteadores das teorias dessas reas.
Nesse sentido o processo de enfermagem serve de estrutura sistemtica na qual o
enfermeiro busca informaes, responde a indicaes clnicas, identificaes e
respostas a questes que afetam a sade do paciente. Fundamentado nesses
preceitos, o cuidado de enfermagem ter maior qualidade de resolubilidade no
atendimento ao paciente (GUIMARES; ROSA, 2008).
O cuidado relacionado ao profissional de enfermagem refere-se s aes que
ele dispensa ao paciente. Essas aes, de acordo com a sua natureza, classificamse em aes, da rea de tcnica ou instrumental, que engloba os cuidados fsicos e
teraputicos e que correspondem s atividades tcnicas da assistncia de
enfermagem (higiene corporal, manuteno do conforto e integridade fsica
teraputica), bem como as aes da rea expressiva, que englobam atividade
relativa manuteno do equilbrio emocional do paciente e dizem respeito ao
aspecto

humanizado

do

relacionamento

enfermeiro-paciente

(MOHALLEM;

RODRIGUES, 2007).
O cuidado com o ser humano deve ser manifestado em atitudes que
valorizem e dignifiquem a vida humana, o respeito ao prximo, estando este
presente, ausente, consciente ou inconsciente (MOHALLEM; RODRIGUES, 2007).
Uma forma inicial, ou primeiro passo fundamental para humanizar a
assistncia de enfermagem, trabalhar com a expectativa do cliente e com a

44

percepo do que ele espera do nosso cuidado, da nossa assistncia. Para que isso
ocorra, importante que estejamos receptivos para ouvir mais do que falar, que
estejamos preocupados com as necessidades daquele que carece de um cuidado
individualizado. No se deve perder o foco de uma abordagem holstica, permitindo
sempre o envolvimento daqueles que do apoio emocional e afetivo, suporte
econmico e social, sejam estes membros da famlia, vizinhos, parceiros, amigos ou
cuidadores (MOHALLEM; RODRIGUES, 2007).
A abordagem holstica da assistncia humanizada envolve tambm a
percepo do enfermeiro assistencial em sua prtica. O delineamento dessa viso
permite que reflita sobre a sua filosofia de atuao, que referencial de valores possui
e que papel desempenha em relao assistncia direta com o paciente
(MOHALLEM; RODRIGUES, 2007).
A atuao do enfermeiro deve ser iniciada logo aps o diagnstico, por meio
da consulta de enfermagem, a ser realizada por ocasio da internao e antes de
cada modalidade teraputica (INCA, 2004).
A assistncia humanizada de enfermagem, especialmente a de pacientes
oncolgicos, vai alm da competncia tcnica ou cientfica. Antes de ser profissional,
deve ser uma atitude individual, pessoal, recheada de valores solidrios,
compreenso, respeito ao prximo, s limitaes do outro, a dor e ao sofrimento
humano, perseverana, a vida e morte. Para humanizar a assistncia, deve
existir tambm uma filosofia institucional que favorea no apenas os profissionais
de enfermagem para exercerem a assistncia humanizada mas, tambm toda a
equipe interprofissional, dentro da sua complexidade conceitual e operacional
(MOHALLEM; RODRIGUES, 2007).

2.9.1.1 Cuidados de enfermagem dor

O enfermeiro deve saber reconhecer/identificar "indcios da dor". Esta uma


tarefa que pode gerar dificuldades, visto que pacientes e profissionais podem ter
concepes diferentes da dor. Esta pode apresentar-se de diversas maneiras, tais
como atravs do choro, gemido, alteraes dos sinais vitais, agitao, tremor ou
comportamento verbal. Entretanto, o no aparecimento dos sinais citados no

45

significa ausncia de dor. Alguns pacientes podem adaptar-se dor, atravs do


desenvolvimento de um elevado autocontrole, suprimindo os sinais de sofrimento, ou
apenas permanecendo prostrados ou mais quietos que o habitual, devido ao
esgotamento fsico e mental causados pela doena (TULLI et al., 2007).
A enfermagem tem buscado estudar e contribuir para a ampliao dos
conhecimentos sobre o tema. Em 1990, a Oncology Nursing Society adotou uma
posio sobre a dor do paciente oncolgico, definindo objetivos para a prtica,
consideraes ticas e recomendaes (SILVA; ZAGO, 2001).
Aumenta, a cada dia, o nmero de pessoas que sofrem de dor oncolgica e
muitas delas permanecem sem tratamento adequado. No entanto, existem mtodos
capazes de controlar este tipo de dor. Os cuidados atentos da enfermagem,
associados teraputica medicamentosa, so as bases para manejar a dor do
cncer, tornando-a suportvel para o paciente (TULLI et al., 2007).
Os enfermeiros devem ter em mente que os pacientes tm direito a ter sua
dor aliviada, a persistncia da dor ocasiona sofrimento intil para o doente,
familiares, amigos e equipe de sade (TULLI et al., 2007).
importante que a enfermagem busque sempre a atualizao do
conhecimento e do preparo para lidar com os problemas do paciente com cncer,
uma vez que ele colocado frente a frente com frustraes de um trabalho com
poucos retornos gratificantes. Por esta razo, faz-se necessrio o real entendimento
da sua funo, de forma a ser impulsionado a continuar suas atividades (TULLI et
al., 2007).
Educar os profissionais que atuam na oncologia para o esclarecimento do
pblico quanto ao medo exagerado da dor neoplsica de extrema importncia,
para que os pacientes que necessitarem de terapias antilgicas possam ser
assistidos de maneira mais tranqila, sem medos ou fantasmas que aumentam a
ansiedade e induzam aos sofrimentos psicolgicos desnecessrios que dificultam o
seu tratamento (TULLI et al., 2007).
A avaliao da dor deve ser realizada no s durante os perodos de
internao ou consulta do paciente com cncer, mas tambm no domiclio. Para
isso, dirios para registros das avaliaes e das intervenes realizadas nos
domiclios devem ser utilizados (CHAVES, 2004).
Portanto, o enfermeiro deve exercer seu papel no controle da dor, ter
responsabilidade na avaliao diagnstica, na interveno e monitorizao dos

46

resultados do tratamento, na comunicao das informaes da dor do paciente,


como membro da equipe de sade (SILVA; ZAGO, 2001).
Segundo Tulli et al. (2007), as avaliaes e intervenes de enfermagem so:
a) avaliar o tipo de dor do paciente: localizao, durao, qualidade e
influncia nas atividades do cotidiano;
b) usar a escala de Eva (Anexo A)

para investigao cuidadosa dos

medicamentos j utilizados e atuais, a resposta e os efeitos colaterais


destes;
c) usar medidas alternativas para alvio, como: construo de imagem,
relaxamento e biofeedback;
d) incentivar medidas que promovam o relaxamento: massagem superficial,
compressiva ou vibratria;
e) transmitir a sensao de que a dor do paciente compreendida e que
pode ser controlada;
f) promover o conforto fsico atravs de camas, protetores de colches,
aparelhos de apoio e demais equipamentos necessrios;
g) procurar ajudar o paciente, os familiares e a equipe mdica em relao
necessidade de apoio para controlar a doena;
h) buscar ajuda de religiosos (quando o paciente professar uma determinada
religio e for receptivo);
i) controlar estmulos ambientais que possam prejudicar o paciente, tais
como: barulho, calor, luz etc., evitando bater portas ao entrar ou sair do
quarto ou enfermaria e controlando o volume da prpria voz ao falar com o
paciente;
j) incentivar a buscar ajuda de um especialista, nos casos de dor intratvel;
k) ajudar o paciente a imaginar que est se livrando da dor, sempre que
expira lentamente;
l) estimular medidas relacionadas terapia ocupacional, leituras, televiso,
msica e, se possvel, trabalho com argila, aquarela, croch, tric;
m) comprometer-se com o paciente a no abandon-lo, caso a dor persista,
continuando a buscar alternativas para control-la;
n) usar tcnicas que ajudem no relaxamento, evitando fadiga, promovendo a
descontrao do msculo esqueltico, que reduz a intensidade da dor ou
aumenta a tolerncia ela;

47

o) administrar analgsicos previamente, antes do ressurgimento dos


sintomas da dor, a fim de evitar dor severa, conforme a prescrio mdica;
p) solicitar ajuda de outros profissionais da sade, caso aparea dor em
outras regies do corpo, ou mesmo o aumento desta;
q) orientar quanto aos mtodos de administrao dos medicamentos,
determinados pelo pico de ao e durao do medicamento no organismo,
conforme necessidade do paciente e a prescrio mdica;
r) observar e orientar o paciente a respeito dos efeitos colaterais dos
medicamentos de controle da dor, tais como, constipao, nuseas e
tolerncia aos remdios; a fim de preveni-los e minimiz-los;
s) entrar em contato com profissionais de sade que fazem uso de mtodos
no farmacolgicos no alvio da dor;
t) comunicar qualquer alterao de resposta ao esquema de controle da dor
- tal como nvel de conscincia, depresso respiratria (menor que oito
inspiraes/minuto), constipao, vmitos incontrolveis e reteno
urinria - deve ser imediatamente comunicada ao mdico assistente;
u) administrar medicaes analgsicas em horrios padronizados e no
apenas em momentos de crise;
v) procurar proporcionar ao paciente uma melhor qualidade de vida,
fornecendo condies de um sono tranqilo, aliviando sua dor, controlando
o emocional e o fluxo de visitas;
w) manter o paciente em posio confortvel, mudar decbito sempre que
necessrio, dar banhos de asperso ou leito, trocas dirias de curativo,
cuidados com higiene oral e monitorizao de sinais vitais;
x) observar sentimentos de tristeza, irritabilidade, medo, ansiedade e solido,
buscando subsdios para compreender o estado emocional do paciente e
possibilitar-lhe apoio;
Ainda de acordo com Chaves (2004), o padro da dor avaliado pelo uso de
palavras que descreve o seu ritmo. O paciente ser questionado se a dor
constante, intermitente ou breve, e ainda sobre a data e o horrio do seu incio e
quando foi o ltimo episdio. A determinao da localizao da dor pode auxiliar na
determinao de sua etiologia. Na localizao pode ser utilizado um diagrama
corpreo, para que o paciente demonstre, assinalando em um desenho, as reas
dolorosas. Outra forma o prprio enfermeiro questionar o indivduo sobre os locais

48

do corpo que doem e realizar o registro descritivo ou assinalar no diagrama de


localizao. Novos stios dolorosos que apaream devem ser registrados, porque
podem sinalizar uma nova complicao.
O enfermeiro o profissional da rea da sade que permanece mais tempo
prximo ao paciente; assim, tem responsabilidades no manejo da dor dos doentes
com cncer, proporcionando alvio do sofrimento e melhora da qualidade de vida. As
principais metas do tratamento da dor oncolgica so possibilitar o alvio da dor
quando o paciente est em repouso ou realizando qualquer atividade. Para que
estas metas sejam alcanadas necessrio que depois de instituda a teraputica,
esta seja reavaliada de modo constante para verificao de sua eficcia (CHAVES,
2004).

49

3 METODOLOGIA

A metodologia desenvolvida neste trabalho foi a qualitativa indireta, feita


atravs de pesquisa bibliogrfica. Segundo Minayo (2007) este trabalho se resume
em uma pesquisa elaborada a partir de material j publicado, constitudo
principalmente de livros, artigos de peridicos e atualmente com material
disponibilizado na internet.
Para a anlise das publicaes encontradas, buscou-se agrup-las em trs
tendncias, com a finalidade de conhecer cientificamente o desenvolvimento, as
caractersticas e as implicaes do cncer de mama, finalizando com as
consideraes da enfermagem na dor oncolgica. Este levantamento foi realizado
no acervo da biblioteca da Universidade Vale do Rio Doce (UNIVALE), sendo
utilizado livros, artigos cientficos, revistas latino-americanas de enfermagem e sites
especializados como Scielo e Enfermagem on line, alm de sites do Ministrio da
Sade, como o do INCA.
Inicialmente, foram levantadas informaes sobre o cncer de mama
utilizando-se 8 (oito) livros, 21 (vinte e um) artigos cientficos, 8 (oito) revistas
cientficas e 10 (dez) sites da internet. Deste quantitativo de livros citados todos
foram utilizados; dos artigos cientficos, 10 (dez) foram utilizados; das 8

(oito)

revistas, 5 (oito) foram utilizadas e dos 10 (dez) sites pesquisados todos foram
utilizados. As palavras-chave utilizadas para esta busca foram: definio, causas e
tratamento do cncer de mama.
No segundo momento, pesquisou-se sobre a assistncia de enfermagem
direcionando-a para o paciente oncolgico, sendo para esta busca levantados 2
(dois) livros e 10 (dez) artigos cientficos.
No terceiro e ltimo momento, foi revisado os aspectos relacionado
definio da dor oncolgica e as especificidades dos cuidados prestados mediante o
aparecimento deste sintoma. Para isto foram utilizados 2 (dois) livros e 8 (oito)
artigos cientficos.
Este trabalho foi realizado no perodo de Fevereiro de 2009 a Outubro de
2009, sendo os dados selecionados e condensados ao estudo de acordo com o
objetivo. Apesar deste curto prazo de tempo, foi possvel perceber uma grande
evoluo e uma riqueza de material que fundamenta a compreender o cncer de

50

mama, suas implicaes e assistncia de enfermagem na dor oncolgica.


Pode-se concluir que somente com a anlise sistematizada e individualizada
das caractersticas desta patologia que se poder obter, no s eficincia dos
tratamentos, mas tambm eficcia nas respostas dos mesmos, propiciando um
incremento da qualidade de vida em sade e uma vida com qualidade.

51

4 CONCLUSO

Pela anlise dos dados apresentados percebemos que o cncer de mama,


apesar de toda evoluo em sua propedutica, a neoplasia que mais amedronta
as mulheres, pois, implcito ao mesmo, existem impactos biopsquicosociais que
afetam tanto a feminilidade quanto o modo de vida dessa cliente. O sentimento de
culpa muitas vezes percebido na paciente oncolgica, que devido sua cultura,
acredita que seus hbitos de vida levaram-na a situao em que se encontra aps o
diagnstico, fato que no se confirma em meio literrio, tendo em vista que o cncer
de mama ainda no tem seus mecanismos de tropismo por certos organismos bem
definidos pelos pesquisadores.
O medo, o sentimento de mutilao, a socializao e a familiarizao
deficitria so aspectos vrias vezes encontrados e que devem estar inseridos no
contexto teraputico, que sempre deve ser um cuidado individualizado com
abrangncia de todos os aspectos concretos e abstratos relacionados a essa
situao.
Vrios estigmas so relacionados ao cncer de mama, como o sentimento de
morte eminente, a esttica, a sexualidade etc. Esses tm de ser relevados na prtica
de enfermagem devido ao fato que aspectos psiquicosociais tm influncia direta na
terapia dessa mulher, dado que o estado emocional est correlacionado ao bom
funcionamento do sistema imunolgico, sendo assim, esta cliente deve estar
esclarecida sobre a neoplasia e suas implicaes, seu mtodo teraputico e todas
as suas dvidas devem estar esclarecidas para o bom andamento da prtica de
enfermagem.
Devemos salientar que o individualismo estar sempre presente nessa
cliente, e que o profissional da rea de sade deve estar atento s individualidades
construindo um vnculo de acesso s informaes dadas e assim estar mais prximo
da realidade dessa mulher.
A assistncia de enfermagem em oncologia deve estabelecer prioridades,
porque cada pessoa tem suas individualidades, singularidades, estilo de vida,
crenas e valores. A implementao do SAE na assistncia prestada pelo
profissional enfermeiro uma conquista para essa viso moderna do cuidado. Este
possibilitou um cuidado cientfico que demonstra a evoluo vivida pela classe de

52

enfermagem

acarretando

uma

boa

resposta

no

cuidado

humanizado

qualitativamente adequado, a resposta a esse mtodo muito positiva.


O enfermeiro, por ser o profissional que na maioria dos casos o que est
mais prximo, deve trabalhar a fim de minimizar e facilitar os processos de
sofrimento vivenciados, tentando controlar a dor e trabalhando para facilitar o
processo adaptativo ao tratamento.
Uma viso humanizada da abordagem aquela que estimula o autocuidado,
auto conceito e auto cura, pois com isso o enfermeiro instiga a existncia do cliente,
fato que ajuda na no desistncia dessa cliente pela recuperao, sendo de boa
eficcia em termos psquicosociais.
Delimitamos com essa pesquisa que uma viso holstica deve estar presente
na assistncia prestada pelos profissionais enfermeiros. A falta de conhecimento, as
angstias, os receios e todos os dficits no auto conceito esto diretamente
relacionados qualidade da assistncia prestada. Essa, muitas vezes, se preocupa
com objetos palpveis, se esquecendo que a viso humanitria transcende a luta
apenas contra um crescimento descontrolado de clulas, e que a prtica de
enfermagem abrange muito mais do que apenas cuidados dirios como
administrao de medicaes, essa se pauta na melhoria das condies fisiolgicas
mais sem se esquecer de que a vida algo digno dos melhores recursos a serem
empregados.
Tendo em vista que a enfermagem a arte do cuidado, e que qualidade da
assistncia dada medida pelo peso desse cuidado, um bom profissional tem de
estar atento sempre aos indcios de dor apresentados pela cliente oncolgica, tais
como

choro,

gemido,

alteraes

dos

sinais

vitais,

agitao,

tremor

ou

comportamento verbal, e at mesmo aqueles sinais no comumente achados como


a quietude e a prostrao devido ao esgotamento de foras apresentados por essas
clientes.
Sendo assim, verificou-se por meio deste trabalho a necessidade de se
conhecer em profundidade as especificidades do cncer de mama, suas implicaes
e as consideraes de enfermagem frente dor oncolgica. Cabe ao profissional
aprimorar a cada dia mais seus conhecimentos tcnico-cientficos sobre os cuidados
a serem utilizados, proporcionando ao paciente e tambm instituio de sade
onde atua, maior eficincia no trabalho que realiza.
Com este estudo pde-se perceber que necessrio um preparo especial dos

53

profissionais para melhor desempenharem suas funes frente a essas pacientes,


pois os enfermeiros so conhecedores de fatores de risco, sintomas inerentes aos
cnceres, favorecendo a preveno e o diagnstico, dessa forma, devem prestar
cuidados de qualidade aos pacientes que esto em tratamento e reabilitao.

54

REFERNCIAS

ABRO, Fauzer Simo. Tratado de oncologia genital e mamria. So Paulo:


Roca, 1995.

ANJOS, Anna. Experincia da teraputica quimioterpica oncolgica na viso


do paciente. Ribeiro Preto, 2005. Disponvel em:
<http://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/22/22132/tde-06052005-094800/>.
Acesso em: 01 abr. 2009.
BETTINELLI, Luiz Antnio. Cuidado Solidrio. In: ________. BAGGIO, Maria
Aparecida. O significado de cuidado para profissionais da equipe de enfermagem.
Revista Eletrnica de Enfermagem, v. 08, n. 01, p. 09 16, 2006. Disponvel em
http://www.fen.ufg.br/revista/revista8_1/original_01.htm. Acesso em: 10 out. 2009.

BITTENCOURT, J. F. V.; CADETE, M. M. M. Vivncias da mulher a ser


mastectomizada: esclarecimentos e orientaes. Rev. Bras. Enfermagem, v. 55, n.
4, p.420-423, 2002.

BOUNDY, Janice (Colab.) et al. Enfermagem mdico-cirrgica. Rio de Janeiro:


Reichmann & Affonso, v. 3, 2004.

BRASIL. Ministrio da Sade. Instituto Nacional do Cncer. Coordenao Nacional


de Controle de Tabagismo - CONTAPP. Falando Sobre Cncer e Seus Fatores de
Risco. Rio de Janeiro: INCA, 1996.

_______. Instituto Nacional do Cncer. Cuidados paliativos oncolgicos: controle


de sintomas. Rio de Janeiro: INCA, 2001.

_______. Instituto Nacional do Cncer. Aes de enfermagem para o controle do


cncer: uma proposta de integrao ensino - servio. Rio de Janeiro: INCA,
2002.

_______. Instituto Nacional do Cncer. Controle do Cncer de Mama. Rio de


Janeiro: INCA, 2004.
_______ . Instituto Nacional do Cncer. Estimativa 2006 Incidncia de Cncer
no Brasil. Rio de Janeiro: INCA, 2005.

55

_______ . Instituto Nacional do Cncer. Estimativa de 2009 - Incidncia de Cncer


no Brasil. Rio de Janeiro: INCA, 2008.

_______ . Instituto de Nacional do Cncer. Aes de enfermagem para o controle


do cncer: uma proposta de integrao ensino-servio. 3. ed. Rio de Janeiro:
INCA, 2008.

_______ . Instituto de Nacional do Cncer. Cncer de Mama. Rio de Janeiro: INCA,


2009.

BRUNNER, Lilian S.; SUDDARTH, Doris S. Tratado de enfermagem mdicocirrgica. 9. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002.

BRUNNER, Lillian S.; SUDDARTH, Doris S. Tratado de enfermagem mdicocirrgica. 10. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006.

CAMARGO, Teresa Caldas; SOUZA, Emlia de Oliveira. Ateno mulher


mastectomizada: discutindo os aspectos nticos e a dimenso ontolgica da
atuao da enfermeira no Hospital do Cncer III. Ribeiro Preto, 2003. Disponvel
em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S010411692003000500008&lng=pt&nrm=iso>. Acesso em: 24 mar. 2009.

CHAVES, Lucimara Duarte. O enfermeiro no manejo da dor do cncer. Rev. Prtica


Hospitalar, So Paulo, 2004.

COSTA, Cntia C. Rezende et al. O adoecimento do portador de esclerose


mltipla: percepes e vivncias a partir da narrativa de dois casos clnicos. RBPS,
Fortaleza, 2005.

COSTENARO, Regina Gema Santini; LACERDA, Maria Ribeiro. Quem cuida de


quem cuida? Quem cuida do cuidador? In: ________. BAGGIO, Maria Aparecida. O
significado de cuidado para profissionais da equipe de enfermagem. Revista
Eletrnica de Enfermagem, v. 08, n. 01, p. 09 16, 2006. Disponvel em
http://www.fen.ufg.br/revista/revista8_1/original_01.htm. Acesso em: 15 out. 2009.

DUARTE, Tnia Pires; ANDRADE, ngela Nobre. Enfrentando a mastectomia:


anlise dos relatos de mulheres mastectomizadas sobre questes ligadas
sexualidade. 2006. Disponvel em:
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413294X2003000100017&lng=pt&nrm=iso>. Acesso em: 20 de mar. 2009.

56

FERREIRA, M. L. S.; MAMEDE, M. V. Representao do corpo na relao


consigo mesma aps mastectomia. Rio de Janeiro, 2002. Disponvel em:
< http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S010411692003000300006&lng=pt&nrm=iso>. Acesso em: 12 fev. 2009.

FORGHIERI, Yolanda Cintro. Psicologia fenomenolgica: fundamentos, mtodos


e pesquisas. So Paulo: Pioneira, 1993.

FRANCO, J. M. Mastologia. Formao do Especialista. Rio de Janeiro: Ateneu,


1997.

GARGIULO, Cnthia Aquino et al. Vivenciando o cotidiano do cuidado na


percepo de enfermeiras oncolgicas. 2007. Disponvel em:
http://www.scielo.br/pdf/tce/v16n4/a14v16n4.pdf. Acesso em: 10 set. 2009.

GLASER, J. & GLASER, R. Psychoneuroimmunology: past, presente and future.


Health Psychology. 1989.

GUIMARES, Jos Renan Q. Manual de Oncologia. So Paulo: BBS ed., 2004.

GUIMARES, Jos Luiz M.; ROSA, Daniela Dornelles. Rotinas em Oncologia. So


Paulo: Art Md., 2008.

HARRIS, J. R. et al. Diseases of the Breast.


Publishers, 1996.

Philadelphia, Lippincott-Raven

MAIESKI, V. M.; MANSANO, L. M. Mulheres com cncer de mama em


quimioterapia e sua influncia sobre o trabalho. Curitiba, 2007. Disponvel em:
<http://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/22/22132/tde-06052005-094800/>.
Acesso em: 15 abr. 2009.

MELO, E. et al. Mulheres mastectomizadas em tratamento quimioterpico: um


estudo dos comportamentos na perspectiva do modelo adaptativo de Roy. Cear.
2002. Disponvel em: <http://www.inca.gov.br/rbc/n_48/v01/pdf/artigo1.pdf>. Acesso
em: 10 fev. 2009.

MINAYO, Maria Ceclia de Souza. O desafio do conhecimento: pesquisa


qualitativa em sade. 7. ed. So Paulo: Hucitec, 2007.

57

MOHALLEM, Andra Gomes da Costa; RODRIGUES, Andra Bezerra.


Enfermagem oncolgica. Barueri: Manole, 2007.

MURAD, Andr Marcio; KATZ, Artur. Oncologia: bases clnicas do tratamento. Rio
de Janeiro: Guanabara Koogan, 1996.

OLIVEIRA, E. et al. Mulheres submetidas mastectomia: assistncia de


enfermagem no pr e ps-operatrio no centro de sade da mulher da criana e do
adolescente. Governador Valadares, 2007.

OTTO, Shirley E. Oncologia: enfermagem prtica. Rio de Janeiro: Reichmann &


Affonso, 2002.

PEREIRA, Sandrine G. P. et al. Vivncias de cuidados da mulher


mastectomizada: uma pesquisa bibliogrfica. 2006. Disponvel em:
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S003471672006000600013&lng=pt&nrm=iso> Acesso em: 05 fev. 2009.

PINHO et al. Cncer de mama: da descoberta recorrncia da doena. Fortaleza,


2007. Disponvel em: <http://www.fen.ufg.br/revista/v9/n1/v9n1a12.htm > Acesso
em: 15 ago. 2009.

POLLOCK, E. et al. UICC manual de oncologia clnica. 8. ed. So Paulo:


Fundao Oncocentro de So Paulo, 2006.

SAMPAIO, A. C. P. Mulheres com cncer de mama: anlise funcional do


comportamento ps-mastectomia. 2006. Disponvel em:
<http://www.bibliotecadigital.puc-campinas.edu.br/tde_arquivos/6/TDE-2006-0330T081631Z-1151/Publico/ana%20claudia.pdf>. Acesso em: 11 mar. 2009.

SILVA, Lili Marlene Hofsttter; ZAGO, Mrcia Maria Font. O cuidado do paciente
oncolgico com dor crnica na tica do enfermeiro. Ribeiro Preto, 2001.
Disponvel em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S010411692001000400008&lang=pt> Acesso em: 15 ago. 2009.

SPENCE, Roy A. J.; JOHNSTON, Patrick G. Oncologia. Rio de Janeiro: Guanabara


Koogan, 2003.

TULLI, A. et al. Dor Oncolgica: os cuidados de enfermagem. Vitria, 2007.

58

Disponvel em:
<http://www.rsbcancer.com.br/rsbc/7Suplemento.asp?nrev=N%C2%BA%C2%A07>
Acesso em: 15 ago. 2009.

VIEIRA, Carolina Pasquote; QUEIROZ, Marcos de Souza. Representaes sociais


sobre o cncer feminino: vivncia e atuao profissional. Porto Alegre, 2006.
Disponvel em: <http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S010271822006000100009&script=sci_arttext&tlng=pt >. Acesso em: 16 ago. 2009.

ZELMANOWICZ, Alice de Medeiros. Diagnstico do cncer de mama. 2008.


Disponvel em: <http://www.abcdasaude.com.br/artigo.php?611>. Acesso em: 22
out. 2009.

59

ANEXOS

60

ANEXO A ESCALA VISUAL ANALGICA

Anexo 1 Escala Visual Analgica


Fonte: http://www.inca.gov.br/publicacoes/manual_dor.pdf

You might also like