LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

KEGAWATDARURATAN
PADA NY. B DENGAN CHF GRADE II-III
DI RSDM SURAKARTA

Disusun oleh :
DWI AYUDHA KURNIA W
J23045088

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2014

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

KEGAWATDARURATAN
A. PENGKAJIAN
1.

Identitas.
a. Identitas klien.
Nama

: Ny. B

Umur

: 75 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: tidak bekerja

Agama

: Islam

Alamat

: Juwangi Candirejo Rt 17/8 jurangrejo sragen

Tanggal/ Jam masuk RS

: 05-11-2014 / 11.45

Tanggal/ Jam pengkajian : 05-11-2014 / 11.45

Diagnosa medis

: CHF grade II-III

b. Identitas Penanggungjawab.
Nama

: Tn. A

Umur

: 37 tahun

Jenis kelamin

: laki-laki

Agama

: Islam

Alamat

: Juwangi Candirejo Rt 17/8 jurangrejo sragen

Hubungan dengan pasien : Anak

2. Keluhan Utama
Sesak nafas dan bengkak di kedua kaki dan kedua tangan
3. Riwayat Penyakit
a. Riwayat Penyakit Sekarang.
Klien mengeluh sesak nafas sejak 2 minggu yang lalu, bila klien beraktifitas
berjalan sedikit klien langsung lemes dan sesak nafas, klien juga mengeluh

bengkak di kedua kaki dan dikedua tangan sejak 1 bulan yang lalu. Klien sempat
berobat kedokter praktek 3 x namun kondisinya belum kunjung sembuh.
b. Riwayat Penyakit Dahulu.
Klien memiliki riwayat Hipertensi sudah lama 10 yang lalu, klien menyangkal
memiliki riwayat DM, Asma, Alergi
c. Riwayat Penyakit Keluarga.
Keluarga mengatakan tidak ada penyakit yang sama dialami oleh keluarga
4. Pengkajian Primer.
a. Airway.
-

Jalan nafas paten

tidak ada sumbatan/ penumpukan secret di jalan nafas

bunyi nafas bersih, tidak ada bunyi nafas tambahan

b. Breathing.
-

Pola nafas cepat dan dalam, RR : 30 x/menit, iramanya reguler

Tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan

Tidak ada suara nafas tambahan

c. Circulation.
-

Nadi perifer teraba lemah, nadi karotis teraba kuat

Capilari refiil kembali 2 detik, akral hangat, tidak ada sianosis

Tanda-tanda vital
TD : 180/130 mmHg
N : 128 x/menit
S: 36,8 C
RR : 30 x/menit
HR: 128 x/menit

d. Disability.
-

Status mental.
Klien tidak gelisah, klien mampu diacak berkomunikasi, klien mengatakan
cemas akan kondisi kesehatanya.

Tingkat kesadaran, GCS.

Composmentis, GCS : 15 (E = 4, M = 6, V = 5)

e. Exposure.
Terdapat Edema pada ekstrimitas atas dan bawah, turgor kulit baik.

5. Pengkajian Sekunder.
a. AMPLE
1) Alergi

Klien dan keluarga menyangkal adanya Alergi makanan, obat-obatan. Dll.

2) Medikasi

Satu minggu yang lalu klien berobat ke dokter dan di berikan obat diuretik
3) Past Illness

Klien mengalami penyakit yang sama 1 bulan yang lalu, klien

4) Last Meal

Klien makan bubur dan minum teh manis

5) Environment :
Klien tinggal di lingkungan pedesaan, klien sudah tidak bekerja namun klien
masih beraktivitas membantu keluarga memasak dll.
b. Pemeriksaan Head To Toe
Kepala

Mata

Telinga

Bentuk mesocepal,
Warna rambut beruban, distribusi merata, tidak mudah dicabut
tidak terdapat lesi/jejas pada kepala
konjungtiva tidak anemis
sklera putih, tidak ikterik
reflek cahaya +, pupil isokhor
telinga bersih, serumen daam batas normal
fungsi pendengaran mengalami penurunan

Hidung

hidung bersih, tidak ada sumbatan/penumpukan sekret

Mulut

mulut bersih, mukosa bibir lembab, tidak ada sianosis

terdapat karies gigi

Leher

tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada nyeri telan

JVP meningkat

Pernafasan (Dada)

I : pergerakan dada simetris kanan dan kiri, bentuk dada normal

P: fokal fremitus kiri lebih teraba dari kanan
P: perkusi suara sonor
A: auskultasi suara vesikuler
I : ictus kordis tak tampak

Sirkulasi (Jantung)

Genitourinaria

P: Ictus cordis teraba mid clavikula intercosta 4-5

P: palpasi suara pekak
A: Auskultasi suara jantung I & II reguler, bising jantung sistolik +
I : tidak ada lesi/jejas, bentuk abdomen flat
A: peristaltik usus +, 18 x/menit
P: perkusi suara thympani
P: palpasi abdomen kuadran kanan atas terdapat pembesaran
hepar/hepatomegali, tidak ada nyeri tekan
Genitalia bersih, BAK + 5-6 x/hari

Neurologi

reflek babinski

Muskuloskeletal

ekstrimitas atas dan bawah dapat bergerak bebas

kekuatan otot
5 5
5 5

Kulit

tidak ada sianosis, turgor kulit baik,

terdapat edema pada Ektrimitas atas dan ekstrimitas bawah

Abdomen

6. pengkajian Tersier.
a. Pemeriksaan GDS : 153 mg/dl
b. Pemeriksaan EKG :
- Irama : Sinus Takikardi
- HR
: 128 x/menit
- Gel. P
: positif < 2,5 kotak kecil
- Gel QRS
: lebar 2-3 kotak kecil
- Gel PR
: lebar 3-5 kotak kecil
- Segmen ST : ST elevasi
c. Pemeriksaan Foto thorak
Kesan Kardiomegali
Nilai CTR (cardio thorasic ratio) > 0,5
A+B = 5 + 14 = 0,63
C
30
7. Therapi
-

Oksigen kanul 4 lt/menit

Infus RL 10 tpm
Injeksi Ranitidin 2 x 20 mg
Injeksi Furosemid 3 x 20 mg
Captopril tab 2 x 25 mg

Data Fokus
DS :

Klien mengatakan merasa lemes dan sesak nafas saat beraktifitas/ berjalan

beberapa meter
Klien mengatakan tangan dan kakinya bengkak
Klien mengatakan cemas akan kondisi kesehatanya
Keluarga banyak bertanya akan kondisi kesehatan klien

RR : 30 x/menit
- HR : 128 x/menit
TD : 180/130 mmHg
- JVP meningkat
Nadi teraba lemah dan cepat
Pada ekstrimitas atas dan bawah terdapat Edema

DO :

B. Analisa Data.
No Hari/ Tgl/ Jam
Data Fokus
Etiologi
1. rabu,
DS : Klien mengatakan merasapenurunan
05-11-2014

lemes

saat

beraktifitas/

berjalankontraktilitas

beberapa meter
klien

mengatakan

Problem
Penurunan cardiac
out put

miocard
tangan

dan

kakinya bengkak
DO :
-

2. rabu,
05-11-2014

HR : 128 x/menit
RR : 30 x/menit
Nadi teraba lemah dan cepat
Pada ekstrimitas atas dan bawah

terdapat Edema
- JVP meningkat
- EKG : ST Elevasi
DS : Klien mengatakan merasastatus kesehatan
cemas tentang kondisi kesehatanya
DO :
- TD : 180/130 mmHg
- N : 128 x/menit
- RR : 30 x/menit

C. Diagnosa Keperawatan.
a. Penurunan curah jantung b.d. penurunan kontraktilitas miokard
b. cemas b.d. perubahan status kesehatan
D. Intervensi Keperawatan.

cemas

No Dx

Hari/ Tgl/
Jam
rabu,

Tujuan/ Kriteria Hasil

Intervensi

(NOC)
dilakukan

(NIC)

Setelah

tindakanCardiac Care

05-11-2014 keperawatan selama 3x24jam - Observasi Vital sign

- Istirahatkan klien untuk menghindari
diharapkan terjadi Peningkatan
kelelahan
curah jantung dengan kriteria
- Anjurkan pasien untuk menghindari
hasil :
stress
- Kolaborasi pemberian Oksigen kanul 4
TD 130/80-140/90 mmHg
lt/menit
- Kolaborasi pemberian obat diuretik,

HR 60-100 x/mnt
Nadi teraba kuat

vasodilator.
Vital sign Monitoring
- Monitor TD, Nadi, RR
- Auskultasi bunyi jantung
- Monitor sianosis perifer

2.

rabu,

Setelah

dilakukan

05-11-2014 keperawatan
cemas

tindakanAnxiety Reduction

selama

1x30 - Gunakan

pendekatan

yang

berkurang

dengan menyenangkan
- Identifikasi penyebab cemas
kriteria :
- Temani pasien untuk memberikan
- Klien dapat menunjukkan
keamanan dan mengurangi rasa takut
cara mengontrol cemas
- Anjurkan keluarga untuk mendampingi
- Tanda Vital normal
klien
TD 120-140 mmHg
- Berikan informasi actual mengenai
N 60-100 x/menit
RR 18-24 x/menit
kondisi, diagnosis klien
- Identifikasi tingkat kecemasan
- Anjurkan klien untuk melakukan
relaksasi

E. Catatan Perawatan dan Perkembangan.

No Dx
1

Hari/ Tgl/
Jam
rabu,

Implementasi

Respon

Ttd/
Nama

- Mengobservasi TTV

S :-

05-11-2014

O : TD : 180/130 mmHg

11.45

N : 128 x/menit
RR : 30 x/menit

S : 36,8 C
11.50
1

- Mengauskultasi suara jantung S :O : suara jantung I-II reguler,

- Mengobservasi adanya
11.52

terdengar bising sistolik

sianosis

S:O: tidak ada tanda sianosis

- Memberikan Oksigen kanul 4
11.57

lt/menit

S : klien mengatakan sesak nafas

sedikit berkurang
- Menganjurkan pasien untuk
12.00

O: klien tampak lebih nyaman

beristirahat

S : klien mau beristirahat

- Menganjurkan pasien untuk
menghindari Stress

O: klien Nampak berbaring di

tempat tidur

12.03
- Memberikan Obat diuretik :

S : klien mengatakan akan

Furosemid 20 mg per IV
menghindari stress
- Memberikan Obat Captopril
12.10

1
12.15

25 mg per Sub lingual

- Mengidentifikasi penyebab
cemas

S: O: obat masuk per IV

S:O: obat masuk per Sub lingual

12.20
2

- Menganjurkan keluarga untuk

mendampingi klien

S: klien mengatakan cemas karena

kondisi kesehatanya
O: klien tamapak tidak tenang

12.25
2

- Memberikan informasi actual

mengenai kondisi, diagnosis
klien
- Menganjurkan klien
melakukan relaksasi

S: keluarga mau mendampingi

klien
O: keluarga Nampak mendampingi
klien

12.30
2

S: klien mengetahui kondisi aktual

kesehatanya
O:12.40

S: klien menngatakan lebih lega

setelah melakukan relaksasi
O: klien Nampak lebih rileks

F. Evaluasi Keperawatan
No
1

Hari/ Tgl/ Jam

Evaluasi
rabu,
S : klien mengatakan sesak nafas berkurang, namun
05-11-2014

masih lemas

12.40
O: TD : 170/120 mmHg, N : 108 x/menit
RR : 28 x/menit, JVP meningkat, terdapat edema
dikedua ekstrimitas atas dan bawah
A: masalah penurunan kardiak output teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan
- Monitor TTV
- Anjurkan pasien untuk beristirahat
- Lanjutkan pemberian injeksi Furosemid 3x 20
mg dan captopril 2x25 mg
2

rabu,

S : pasien mengatakan sudah mengerti tentang

05-11-2014

kondisinya

12.40
O: klien tampak tenang, klien dapat mengontrol cemas
TD : 170/120 mmHg, N : 108 x/menit

TTD

RR : 28 x/menit
A: Masalah cemas teratasi
P: Hentikan intervensi