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So Paulo
2012
So Paulo
2012
Dedicatria
"Ela acreditava em anjo, e porque acreditava, eles existiam."
Clarice Lispector
Deus. Senhor, obrigada por tudo, por no ter me abandonado nunca.
Mesmo quando houve momentos em que eu me esquec de voc.
Aos meus pais, Michael e Maritza. Pelo seu amor incondicional, seus
incontveis sacrifcios e por acreditar em mim. Vocs so o meu maior
orgulho. No descansarei at retribuir-lhes tudo o que vocs fizeram
por mim. Minha eterna gratido e meu infinito amor.
Aos meus irmos, Suzanne, Kathy, Becky e Mickey. Fontes de
inspirao para a realizao desse trabalho e pessoas fundamentais na
minha vida. o amor e sobretudo a admirao e respeito que sinto por
vocs que me fazem querer ser uma pessoa melhor, e uma profissional
de excelencia.
Ao meu sobrinho, Anthony. Obrigada pelo teu carinho. Voc a luz da
minha vida.
Aos meus futuros filhos, que j tm todo o meu amor. Pelo futuro deles
e o futuro dos seus filhos. Pelo direito que tm de conhecer um Panam
que possa lhes oferecer a qualidade de vida que todo ser humano
merece.
Ao meu pas, Panam. Por um pas melhor, que protege a sade dos
seus habitantes sem importar com seu nvel socioeconmico, raa, sexo
ou lugar de moradia; que respeita o meio ambiente. Um pas onde a
criana de uma famlia pobre, tem as mesmas oportunidades e direitos
para um futuro sadavel, do que a criana de uma famlia rica.
Agradecimentos
Gostaria de agradecer s pessoas e instituies que, direta ou
indiretamente, contribuiram para que eu pudesse tornar meu sonho de
estudar no Brasil em realidade.
Ao Prof. Dr. Joo Vicente de Assuno, a primeira pessoa da Faculdade
de Sade Pblica da USP com a qual tive contato. Como chefe de depto.
na poca, recebeu e aceitou minha manifestao de interesse em realizar
um mestrado no Departamento de Sade Ambiental da FSP.
minha orientadora, Profa. Dra. Wanda Mara Risso Gnther, por ter
me aceito como sua orientanda, pela sua ajuda na elaborao desse
trabalho, lembrando-me de manter meus ps no cho e de no perder o
foco do meu tema de dissertao.
Profa. Dra. Angela Takayanagui e Prof. Dr. Antonio Rossin, pelas
imprescindveis sugestes e contribuies na qualificao dessa
dissertao.
Profa. Dra. Augusta de Alvarenga, pela ajuda e compreenso nas
aulas da disciplina Fundamentos da Investigao Cientfica, elemento
fundamental na realizao desse trabalho.
Ao CNPq, pelo fornecimento de minha bolsa de estudo para realizar meu
mestrado no Brasil.
Ao Hospital del Nio do Panam, por me permitir realizar as visitas
tcnicas e levantamento de dados em suas instalaes. Em especial ao Dr.
Alberto Bissot lvarez, diretor mdico do hospital, secretria da
diretoria mdica, Mara, quem incontveis vezes me atendeu ao telefone, e
mesmo assim sempre me ajudou com gentileza; ao Dr. Maro Rodrguez e
a sua secretria Lourdes; ao Lic. Alvin Rivera. Obrigada pela
colaborao.
Ana Maria Moreira, companheira da faculdade e tambm orientanda
da Profa. Wanda, pela sua ajuda toda vez que eu precisei e, sobretudo
pelo apoio e a torcida.
A minha querida amiga, Rossie Doens. Por me salvar, quando pensei que
tinha perdido informao importante para a elaborao desse trabalho.
Obrigada no s por isso, mas pela tua amizade, pelo teu apoio constante,
mesmo estando longe.
Aos meus amigos, Dora Snchez, Jaime Samudio, Diana Snchez,
Alexander Fernndez e Cheryl Delgado. Ao Eng. Luciano Ramrez. Pela
sua ajuda e esclarecimento de dvidas nos momentos que mais precisei de
vocs. Obrigada.
A mais que minha amiga, minha irm brasileira, Carolina Pereira. Fico
muito feliz por ter conhecido voc. Tua simples presena na minha vida
foi uma grande motivao para no me desanimar durante o meu
mestrado. Mesmo estando longe e sentindo falta de muitas coisas do meu
pas, eu tinha voc aqui no Brasil, e pra mim, isso bastava. Amo voc.
Obrigada por tudo.
s minhas amigas, Nayara Cardoso, Sabrina Oliveira, Lenise Fleury,
Eliane Oyagawa, Andreia Criva, Larissa Tega e aos meus queridos
amigos, Miguel Lima Brito e Felipe Bastos. Pelos bons momentos vividos
com cada um de vocs, em especial pelo carinho oferecido e a amizade
sincera durante a minha estadia em So Paulo. Levo vocs no meu
corao. Muitssimo obrigada.
Marilene, funcionria da Ps-Graduao da FSP, quem desde antes da
minha chegada ao Brasil, me ajudou a esclarecer diversas dvidas em
relao aos protocolos da faculdade, assim como tambm muitas vezes me
ajudou com a emisso de documentos, para processos relacionados com a
minha estadia no Brasil.
Viviane, do setor de Relaes Internacionais da FSP, quem desde a
minha chegada as instalaes da faculdade, me recebeu de braos abertos
e sempre se mostrou pronta para me ajudar.
Um agradecimento especial a todos os meus familiares, pelo carinho,
incentivo, a torcida e oraes. Meu amor e gratido infinitos para vocs.
RESUMO
THOMPSON, M.C. Plano de Gerenciamento de Resduos de Servios de
Sade: Proposta de Modelo para um Hospital do Municpio do Panam,
Repblica do Panam. [Dissertao de Mestrado]. So Paulo: Faculdade de
Sade Pblica da Universidade de So Paulo; 2012.
Desde h alguns anos vm se tornado a cada vez mais evidentes, as
consequncias do crescimento da populao mundial, da industrializao, e do
consumismo que caracteriza nossa sociedade capitalista. Isto , o aumento da
produo de bens materiais, explorando as fontes de materia prima, e a gerao
descontrolada de resduos, o que impacta negativamente o meio ambiente e
representa riscos para a sade humana. No contexto dessa problemtica de sade
pblica, destaca-se a produo de resduos de servios de sade (RSS).
Atualmente, sabido que os resduos gerados em estabelecimentos de sade
devem ter um gerenciamento especial e diferenciado, pois mesmo que existam
resduos que no apresentam periculosidade, tambm h determinadas categorias
de resduos potencialmente perigosos. A exposio humana a esses resduos,
perigosos pela sua composio qumica ou infectante, pode resultar em leso ou
doena. Diferente da realidade dos pases desenvolvidos, no Panam, o
gerenciamento de resduos slidos ainda se apresenta como um tema
negligenciado e que, portanto, no est de acordo com as recomendaes
internacionais nem cumpre com a legislao vigente do pas. Esta investigao
visou conhecer a estrutura do gerenciamento dos RSS gerados no Hospital del
Nio do Panam, Repblica do Panam, com o objetivo de elaborar uma proposta
de Plano de Gerenciamento de RSS para este hospital. Partindo do fato de que o
Hospital del Nio (HN) um hospital peditrico de grande porte, localizado no
Municpio do Panam, rea onde se concentram os principais recursos tcnicos e
financeiros do pas; a futura aplicao do PGRSS tem potencial de repercutir nos
demais municpios e cidades do pas. Trata-se de uma pesquisa descritiva,
baseando-se na observao de campo e entrevistas aos sujeitos selecionados no
HN. Os sujeitos selecionados constituiram-se de 2 informantes-chave, responsveis
pelo gerenciamento dos RSS no HN, nos aspectos operacional e administrativo. A
anlise dos dados foi feita por meio do material obtido com a aplicao do
instrumento I-RAT do Programa das Naes Unidas para o Desenvolvimento
(PNUD, 2009), incluindo registro fotogrfico, anotaes feitas em campo e
entrevistas realizadas. Os resultados revelaram uma estrutura de gerenciamento de
RSS que precisa e pode ser melhorada, e que o local de estudo no cumpre
integralmente com as recomendaes e exigncias legais do pas. Tambm
permitiram adotar um modelo de PGRSS, utilizado no estado de So Paulo
(COSTA, 2001) e adapt-lo realidade panamenha. A proposta do PGRSS
resultante deste trabalho uma ferramenta para o gerenciamento dos resduos
gerados pelo HN e demais estabelecimentos de sade no Panam. Este
instrumento pode ser til no sentido de colaborar para a segurana do trabalho, a
sade pblica e a proteo do meio ambiente, contribuindo, assim, para uma
melhor qualidade de vida.
Palavras-chave: Resduos de Servios de Sade; Hospital; Gerenciamento de
Resduos; Plano de Gerenciamento de Resduos de Servios de Sade.
ABSTRACT
THOMPSON, M.C. Plano de Gerenciamento de Resduos de Servios de
Sade: Proposta de Modelo para um Hospital do Municpio do Panam,
Repblica do Panam./Healthcare Waste Management Plan: proposal of a
model for a Hospital in Panama Municipality, Republico of Panama.
[Dissertation]. So Paulo (BR): Faculty of Public Health, University of So Paulo;
2012.
In recent years, it has become increasingly evident the consequences of world
population growth, industrialization, and the excessive consumption that
characterize our capitalist society. This is the increased production of material
assets by exploring the sources of raw material, and uncontrolled waste generation,
which impacts negatively the environment and represents risks to human health. In
the context of this public health issue, we highlight the waste from health care
services. Currently, it is known that the waste generated in healthcare facilities must
have a special and differentiated management, this because, even though there are
wastes which do not present hazardous characteristics, there are also certain
categories of potentially hazardous waste. Human exposure to these hazardous
wastes, because of their chemical or infective composition, may result in injury or
illness. Different from the reality of developed countries, in Panama, the solid waste
management still is presented as a neglected issue and therefore not in accordance
with international recommendations nor complies with the current country legislation.
This research aimed to getting to know the structure of medical waste management
generated at the Hospital del Nio de Panama, Republic of Panama, with the main
goal of developing a Medical Waste Management Plan proposal for this hospital.
Based on the fact that the Hospital del Nio (HN) is a large scale pediatric hospital,
located in the Panama Municipality area, where the main technical and financial
resources of the country are concentrated; the future application of a Healthcare
Waste Management Plan, may have the potential to positively influence the other
municipalities and cities in the country. It is a descriptive research based on field
observations and interviews with subjects chosen from the HN. The selected
subjects were constituted by 2 key informers, responsible in the operational and
administrative aspects, for managing the medical waste at the Hospital. Data
analysis was performed with the collected information by the application of the
United Nations Development Programmes instrument, the I-RAT (PNUD, 2009),
including the photographic recording, the notes taken in field and the held
interviews. The results revealed a medical waste management structure that needs
and can be improved, and that the research location does not meet integrally with
the recommendations and legal requirements of the country. They also allowed to
adopt a Medical Waste Management Plan model, used in the state of So Paulo,
BR (COSTA, 2001), and adapting it to the Panamanian reality. The proposed
Medical Waste Management Plan resulting from this study is a tool for the
management of waste generated by the HN and others health establishments over
Panama. This tool can be useful to cooperate with occupational safety, public health
and environmental protection, thus contributing to a better life quality.
Keywords: Medical Waste; Hospital; Waste Management; Medical Waste
Management Plan.
RESUMEN
THOMPSON, M.C. Plan de Manejo de Resduos de Servicios de Salud:
Propuesta de un modelo para un Hospital del Municipio de Panam, Repblica
de Panam. [Disertacin de Maestria]. So Paulo: Facultad de Salud Pblica de la
Universidad de So Paulo; 2012.
Desde hace algunos aos se han vuelto cada vez ms evidentes, las
consecuencias del crecimiento de la poblacin mundial, la industrializacin, y del
consumismo que caracteriza a nuestra sociedad capitalista. Estas son, el aumento
de la produccin de bienes materiales, explotando las fuentes de materia prima, y la
produccin descontrolada de residuos, lo que impacta negativamente al medio
ambiente, representando riesgos para la salud humana. En el contexto de este
problema de salud pblica, se destaca la produccin de residuos de servicios de
salud (RSS). Actualmente, se sabe que
los residuos producidos en
establecimientos de salud, deben tener un manejo especial y diferenciado, ya que
aunque existan residuos que no presentan peligro, tambin existen determinadas
categorias de residuos potencialmente peligrosos. La exposicin humana a ese tipo
de resduos, peligrosos por su composicin qumica o infectante, puede resultar |en
lesin o enfermedad. Diferente a la realidad de los pases desarrollados, en
Panam, el manejo de residuos slidos todava se presenta como um tema
negligenciado y que por tanto, no cumple con las recomendaciones internacionales
ni con la legislacin vigente del pas. Esta investigacin busc conocer la estructura
del manejo de los RSS producidos en el Hospital del Nio de Panam, Repblica
de Panam, con el objetivo de elaborar una propuesta de Plan de Manejo de RSS
para este hospital. Considerando que el Hospital del Nio (HN), es un hospital
peditrico de gran tamao, ubicado en el Municipio de Panam, rea en donde se
concentran los principales recursos tcnicos y financieros del pas; se asume que la
futura aplicacin del Plan de Manejo de RSS, tiene potencial para servir como
ejemplo a los otros municipios y ciudades del pas. Se trata de una investigacin
descriptiva, basandose en la observacin de campo y entrevistas a los sujetos
seleccionados en el HN. Los sujetos escogidos estn constituidos por
2
informantes-clave, responsables por el manejo de los RSS en el hospital, en los
aspectos operacional y administrativo. El anlisis de los datos fue realizado a travs
del material obtenido con la aplicacin del instrumento I-RAT del Programa de las
Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD, 2009), incluyendo el registro
fotogrfico, las anotaciones hechas en campo y las entrevistas realizadas. Los
resultados revelaron una estructura de manejo de RSS que necesita y puede ser
mejorada, y que el local de estudio no cumple integralmente con las
recomendaciones y exigencias legales del pas. Tambin permitieron adoptar un
modelo de Plan de Manejo de RSS, utilizado en el estado de So Paulo (COSTA,
2001), y adaptarlo a la realidad panamea. La propuesta del Plan de Manejo de
RSS resultante de este trabajo, es una herramienta para el manejo de los residuos
producidos por el HN y dems establecimientos de salud de Panam. Este
instrumento puede ser til
en el sentido de colaborar para la seguridad
ocupacional, la salud pblica y la proteccin del medio ambiente, contribuyendo
para una mejor calidad de vida.
Palabras clave: Residuos de Hospitales; Hospital; Manejo de Residuos; Plan de
Manejo de Residuos de Hospitales.
10
SUMRIO
LISTA DE TABELAS
LISTA DE QUADROS
LISTA DE FIGURAS
LISTA DE SIGLAS
19
1. INTRODUO
1.1. Desenvolvimento sustentvel: o grande desafo
contemporneo
19
19
24
28
28
33
35
40
41
44
46
48
53
54
57
70
74
11
78
79
81
84
88
89
89
89
90
5. PROCEDIMENTOS METODOLGICOS
91
91
92
99
99
99
101
102
103
105
105
6.2. Segregao
108
6.3. Acondicionamento
109
6.4. Identificao
111
12
112
114
116
119
6.9. Tratamento
119
120
121
123
125
127
128
128
133
8. CONSIDERAES FINAIS
155
9. CONCLUSES
162
10. REFERNCIAS
165
ANEXOS
176
Anexo 1 I-RAT
177
182
183
APNDICES
184
185
187
CURRCULO LATTES
Sntese curricular da pesquisadora
189
13
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Recursos Humanos do Hospital del Nio do Panam no
ano 2010 e estimaes para 2011
..............................................
92
105
14
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 - Exemplos de infeces causadas por exposio a RSS,
segundo os agentes causais e vetores de transmisso .........................
41
97
15
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Entrada da rea de Radiao Controlada do Hospital Del
Nio do Panam, Repblica do Panam, 2011 .................................
104
107
108
108
109
110
111
113
114
16
115
116
116
120
123
17
LISTA DE SIGLAS
ABNT: Associao Brasileira de Normas Tcnicas
AIDS: Acquired Immunodeficiency Syndrome (Sndrome da
Imunodeficincia Adquirida)
ANAM: Autoridad Nacional del Ambiente de Panam
ANVISA: Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria
BID: Banco Interamericano de Desenvolvimento
CNEN: Comisso Nacional de Energia Nuclear
CONAMA: Conselho Nacional do Meio Ambiente
COPANIT: Comisin Panamea de Normas Industriales y Tcnicas
CSS: Caja de Seguro Social de Panam
DEHP: Di-2-Ethyl Hexyl Phthalate
DIGESA: Direccin General de Salud del Ministerio de Salud de
Panam
DGNTI: Direccin General de Normas y Tecnologa Industrial
EC: European Commission
EPA: Environmental Protection Agency
FSP: Faculdade de Sade Pblica
HCWH: Health Care Without Harm
HN: Hospital del Nio de Panam
HIV: Human Immunodeficiency Virus (Vrus da Imunodeficincia
Humana)
18
19
1. INTRODUO
Nenhuma sociedade tem sido capaz de lidar com as tentaes
da tecnologia para o domnio, para o desperdcio, para a
exuberncia, para a explorao e o aproveitamento. Ns temos
que aprender a valorizar esta terra e apreci-la como algo que
frgil, que s uma, e tudo que temos. Temos que usar o
nosso conhecimento cientfico para corrigir os perigos que tm
surgido da cincia e da tecnologia.
Margaret Mead
1.1.
Desenvolvimento
contemporneo
sustentvel:
grande
desafio
rurais
as
culturas
tradicionais.
Trouxe
melhorias
20
21
que
satisfaz
as
necessidades
presentes,
sem
22
que:
"Os
seres
humanos
constituem
centro
das
23
24
BECK
(2002),
na
sociedade
contempornea
ou
25
autor
afirma
tambm
(contaminaes nucleares
ou
que:
muitos
dos
qumicas, substncias
novos
riscos
nocivas nos
SEPLVEDA
(1996),
os
hbitos
e estilos
de
26
sade ou
doena
dos
diversos
grupos
humanos. Alm
disso,
27
28
serem
inadequadamente
gerenciados,
representam
uma
ameaa
as
prticas
inadequadas
de
resduos
gerados
em
estabelecimentos de sade.
claro que, paradoxalmente, os avanos e inovaes da cincia
permitiram novas possibilidades para o desenvolvimento da humanidade,
incluindo melhorias no campo da medicina e da sade pblica; mas os
padres de consumo, descarte e gerenciamento inadequados dos
produtos e equipamentos utilizados nos procedimentos de ateno
sade, se apresentam como desafio em relao minimizao e
preveno dos efeitos negativos sade e ao ambiente.
1.2.
29
30
cidade.
Geralmente
pode
ser
um
Hospital
Universitrio,
instalaes
para
observao,
diagnstico,
tratamento
31
32
microrganismos
provenientes
de
estabelecimentos
de
sade
no
33
desenvolvimento
da
sade,
reconhecer
que
os
34
35
grande
variedade
de
resduos,
com
distintas
36
resduos
gerados
por
qualquer
estabelecimento
que
direta
ou
nvel
de
ateno:
preveno,
diagnstico,
tratamento,
reabilitao ou pesquisa
Segundo a mesma autora, constituem uma gama de resduos com
diferentes caractersticas fsicas, qumicas e biolgicas que requerem
distintos mtodos para seu tratamento e/ou disposio final, segundo sua
classificao. Haver RSS que no apresentam periculosidade, dentre
dos quais ainda haver alguns com possibilidade de recuperao,
reutilizao e reciclagem. Tambm haver aqueles que so considerados
perigosos por conterem produtos qumicos ou por apresentarem material
infectante em sua composio.
A periculosidade de um resduo, segundo definido pela NBR
10.004/2004, uma caracterstica apresentada por ele, e que em funo
de suas propriedades fsicas, qumicas, ou infecto-contagiosas, pode
apresentar risco sade pblica, provocando mortalidade, incidncia de
doenas ou acentuando seus ndices; e/ou riscos ao meio ambiente,
quando o resduo for gerenciado de forma inadequada (ABNT, 2004).
Segundo a Poltica Nacional de Resduos Slidos do Brasil (Lei
no 12.305/2010), so resduos perigosos: aqueles que em razo de suas
caractersticas de inflamabilidade, corrosividade, reatividade, toxicidade,
patogenicidade, carcinogenicidade, teratogenicidade e mutagenicidade,
apresentam significativo risco sade pblica ou qualidade ambiental,
de acordo com lei, regulamento ou norma tcnica (BRASIL, 2010c).
37
38
Qumicos:
com caractersticas
de
Substncias
ou
perigosidade
produtos
qumicos
tais como
txicos,
39
corte ou perfurao;
7. Resduos Farmacuticos: Os resduos resultantes da utilizao de
produtos farmacuticos e similares, uma vez expirados, deteriorados,
adulterados, que percam sua estabilidade quando sua integridade seja
alterada ao serem afetadas a temperatura e umidade originais. Inclui
aqueles que, por condies de armazenamento, transporte ou
manuseio, se deteriorem e percam as suas qualidades teraputicas.
8. Resduos Especiais: Os resduos que no so includos nas
categorias anteriores e aqueles que pelas suas caractersticas, exigem
uma gesto diferente, que deve ser definida para cada caso. Entre
eles encontram-se: os resduos que pelo seu tamanho so difceis de
gerenciar, recipientes sob presso, os resduos da construo de
obras civis, e mquinas obsoletas (PANAM, 1999).
Nesse grupo de RSS especiais, pode-se mencionar os resduos
que, no Brasil, se bem no includos na classificao de RSS, so
considerados na Poltica Nacional de Resduos Slidos (PNRS),
conhecidos como resduos de equipamentos eltricos e eletrnicos
(REEE), pilhas e baterias, lmpadas fluorescentes de vapor de mercrio e
40
1.2.2.2.
pessoal
de
manuteno
do
hospital;
pacientes
em
41
42
43
Vetores de Transmisso
Fezes e/ou vmito
Candida Albicans
Candidase
Vrus de Hepatite A
Hepatite viral A
Vrus de Hepatite B e C
Hepatites virais B e C
Fonte: WHO, 1999
Sangue
Fezes
Sangue e fluidos corporais
44
45
46
contaminados
por
microorganismos
patognicos.
Os
47
profissionais
de
sade,
principalmente
da
equipe
de
outros
operadores
de
gesto
de
resduos,
extra
48
49
50
51
intoxicao
por
chumbo um
problema
de
52
53
54
microrganismos
presentes
nos
resduos
infectantes,
alm
dos
55
56
Resoluo
ANVISA
RDC
no.
306/2004,
57
1.2.3.1.
58
59
polipropileno (alta
60
61
de
gerao,
visando
agilizar
coleta
dentro
do
62
63
tcnicas que
garantam a
preservao
das condies de
64
65
66
etileno
formaldedo.
Esses
processos
podem
ser
67
68
vizinhanzas;
poluio
das
guas
superficiais
utilizando
procedimentos
especficos
de
69
esteja
prevista
nas
legislaes
panamenhas
nem
70
1.2.3.2.
71
procedimentos
realizados,
podem-se
apresentar
72
em
duas
etapas:
Estudo
bsico
ou
diagnstico,
Documento fornecido pelo autor, Antonio Carlos Rossin, professor na Faculdade de Sade Pblica
da Universidade de So Paulo, So Paulo Brasil.
73
dos
resduos,
alm
do
responsvel
pela
sua
74
1.2.4.
comearam a ser votadas a partir de 1981, com a lei que criou a Poltica
Nacional do Meio Ambiente. A questo dos resduos de servios de sade
comeou a figurar no cenrio legal e normativo federal a partir da Portaria
MINTER no. 53, de 01 de maro de 1979, e mais tarde com a Resoluo
CONAMA no. 05/1993. Esta resoluo introduziu a questo da
responsabilidade
do
gerador;
ou
seja,
obrigatoriedade
dos
75
exemplo
um
estudo
realizado
pelo
Banco
76
PNRS
baseia-se
no
princpio
da
responsabilidade
de
produtos
equipamentos
contendo
mercrio
em
77
participantes
passaram
por
sensveis
mudanas,
78
79
80
poderes,
sobreposies
funcionais,
no
coordenao,
no
81
82
perigosos,
tambm
no
infraestrutura
tecnicamente
adequada para seu tratamento e disposio final. O projeto de lei no. 79,
de 2009, que estabelece as normas de proibio no mbito ambiental,
relativas aos RSS e dita outras disposies, coloca na exposio dos
motivos pelos quais deveria ser aprovado, as seguintes justificativas: os
restos de alimentos das reas de atendimento de pacientes com doenas
infecciosas so colocados em recipientes onde so misturados com o
resduo comum. Agulhas, seringas, algodo, vacinas expiradas, sangue
humano e hemoderivados, soro, plasma, resduos patolgicos, peas e
83
84
2.
JUSTIFICATIVA
A problemtica dos resduos de servios de sade (RSS) remete
diretamente s questes de Sade Pblica e Saneamento. Isto torna
evidente a necessidade de apresentao de alternativas para o
gerenciamento de tais resduos, a fim de proteger a sade humana, o
meio ambiente e a qualidade de vida da populao.
Os
RSS,
quando
gerenciados
inadequadamente
pelos
85
Documento fornecido pelo autor, Antonio Carlos Rossin, professor na Faculdade de Sade Pblica
da Universidade de So Paulo, So Paulo Brasil.
86
de
resduos
3)
assegurar
disposio
ambiental
exigido
pela
legislao
panamenha,
necessrio
que
de
resduos
do
estabelecimento
de
sade,
87
88
3.
HIPTESE
A proposta de um Plano de Gerenciamento de Resduos de Servios de
Sade (PGRSS) para um Hospital Peditrico de grande porte do
Municpio do Panam,
estabelecimento de pesquisa e normativo em mbito nacional; apresentase como uma ferramenta que pode contribuir para a preservao
ambiental e proteo sade.
89
4.
OBJETIVOS
90
91
5.
PROCEDIMENTOS METODOLGICOS
92
93
2010
135
37
266
208
170
431
2011*
140
50
269
211
179
435
94
Intermdios,
Transfuncional.
Alm
Hematologia
dos
Oncolgica
departamentos
de
pediatria
Medicina
geral
95
Dermatologia,
Anestesiologia,
Hematologia,
Oftalmologia,
Gentica e Neurologia.
Diviso de Cirurgia As atividades dessa diviso tm lugar em
toda rea do hospital em que h uma criana com patologia cirrgica,
mas as aes so principalmente dirigidas para serem realizadas nos
seguintes
departamentos
do
hospital:
Anestesia;
Cirurgia;
de
Enfermagem
Faz
parte
desta
diviso
96
97
tais
como
planejamento,
aquisio,
fornecimento,
98
no
pas,
com
211.916
pacientes
atendidos
Nvel II
Centros
de
Sade,
Policlnicas, e Hospitais
de at 50 leitos.
Nvel III
Hospitais com mais de 50
leitos.
99
realizadas
entrevistas
com
os
responsveis
pelo
Coleta de dados
Para a coleta de dados, foram realizadas visitas tcnicas ao local
100
ferramenta
de
avaliao
individualizada
rpida
para
101
5.4.2.
102
aos
acondicionamento,
aspectos
coleta,
referentes
armazenamento,
gerao,
segregao,
transporte,
reciclagem,
tratamento e disposio final dos RSS, para facilitar a anlise dos dados;
seguindo tambm as recomendaes legais existentes no Panam e
considerando tambm a legislao brasileira que poderia ser aplicvel no
Panam.
A ferramenta I-RAT gera, automaticamente, uma pontuao ao
final da segunda entrevista, o que pode ser feito na presena do sujeito
entrevistado para garantir que a informao obtida no seja modificada
aps a visita ao estabelecimento de sade. A mesma no tem como
finalidade uma avaliao abrangente nem detalhada, no entanto,
segundo a pontuao obtida permite priorizar intervenes, assim como
identificar possveis reas de inconformidades para proposio de
melhorias.
5.5.
diferentes,
cada
um
tem
caractersticas
particulares
103
104
105
6. RESULTADOS E DISCUSSO
O instrumento I-RAT, utilizado neste trabalho permitiu identificar as
caractersticas e elementos importantes, assim como oportunidades e
desafos em relao ao gerenciamento dos RSS no Hospital del Nio do
Panam. Isto, em conjunto com a anlise da legislao e normas
panamenhas vigentes, permitiu a elaborao de uma proposta de modelo
de plano de gerenciamento de RSS para este Hospital. Essa ferramenta
gera uma pontuao automtica depois de terminada a entrevista final.
Quanto maior a pontuao final, melhor o sistema de gerenciamento de
resduos gerados pelos cuidados de sade na instalao. A maior
pontuao de 100 pontos. O Hospital del Nio do Panam recebeu
uma pontuao final de 39 pontos, o que indica que h vrios aspectos a
serem melhorados em relao ao manejo dos RSS gerados pelo hospital.
esto
Anatomopatolgicos,
classificados
Qumicos,
como:
Resduos
Infectantes,
Comuns,
Perfurocortantes,
Farmacuticos e Especiais.
O Sujeito 1, durante entrevista informou que os resduos gerados
pelo
patolgicos,
106
Fonte: THOMPSON
107
108
Fonte: THOMPSON
6.2. Segregao
Segundo dados obtidos nas entrevistas, a segregao ou
separao dos resduos segundo suas caractersticas de periculosidade,
realizada a partir do momento da sua gerao. Os resduos comuns
so colocados em recipientes com saco plstico transparente e os
109
perigosos
em
recipientes
com
saco
plstico
vermelho;
os
inadequadamente,
pois
estavam
sendo
misturados,
Fonte: THOMPSON
6.3. Acondicionamento
Pela observao feita em campo foi verificado que no h
padronizao dos tipos das lixeiras (Figuras 3 e 4). Algumas lixeiras no
possuam identificao e muito poucas possuam pedal para abertura da
tampa. Apesar de que as lixeiras com pedal no sejam exigidas pela
legislao panamenha, a recomendao da RDC no. 306/2004 do Brasil
110
Fonte: THOMPSON
Fonte: THOMPSON
111
Fonte: THOMPSON
6.4. Identificao
O sujeito 1 informou que o HN no utiliza o sistema de codificao de
cores para identificar os diferentes tipos de resduos. Embora a maior parte
dos recipentes para resduos perigosos sejam vermelhos e os utilizados para
o resduo comum sejam de uma cor diferente, em algumas reas do hospital
foram encontrados recipientes vermelhos sendo utilizados tanto para os
resduos perigosos quanto para os no perigosos.
As
lixeiras
dos
resduos
infectantes
devem
ser
claramente
112
devem conter o nome da rea geradora num dos seus lados (PANAM,
1999).
Segundo o observado durante as visitas, a maioria das lixeiras no
hospital, no possui identificao diferenciada de resduos. Alm disso, a
falta de identificao pode acarretar a mistura e dificuldade para o
reconhecimento dos resduos, durante as diferentes etapas do manejo dos
RSS. Tambm a maioria das embalagens para perfurocortantes, assim
como os sacos utilizados para os resduos infectantes no possuem
smbolos, nem etiquetas de identificao, segundo o recomendado pela
legislao panamenha e normas internacionais. Ver figura 6.
Figura 6 Recipientes para RSS perigosos e no perigosos no Hospital Del
Nio do Panam, Repblica do Panam, 2011
Fonte: THOMPSON
113
Fonte: THOMPSON
114
115
Fonte: THOMPSON
116
Fonte: THOMPSON
117
Fonte: THOMPSON
118
Fonte: THOMPSON
Fonte: THOMPSON
119
6.9. Tratamento
Segundo dados confirmados dos dois entrevistados, o HN no realiza
nenhuma atividade in situ nem ex situ, relacionada com o tratamento dos
resduos slidos gerados antes de sua disposio final. O Sujeito 1 informou
que, em relao s guas residuarias do hospital, no h tratamento prvio
e so lanadas diretamente na rede de esgoto.
120
121
122
123
124
de
sade
livre
de
mercrio,
pois
ainda
utilizam
visita
foram
observados
alguns
recipientes
de
125
Fonte: THOMPSON
126
127
128
caractersticas
capacidade
iro
se
de
atendimentos,
apresentar
de
dentre
maneira
outras,
similar
em
essas
alguns
129
130
na
identificao
do
manejo
mais
adequado
dentro
do
131
cada uma das etapas para facilitar o entendimento das atividades que
precisam ser realizadas por parte de todos os envolvidos com o manejo
interno e externos dos resduos gerados pelo estabelecimento de sade. A
maioria das definies utilizadas foram as estabelecidas pela Resoluo
Anvisa no. 306/2004, mas para as etapas de destinao e disposio final,
consideramos as definies que a Poltica Nacional de Resduos Slidos do
Brasil estabelece. A deciso de utilizar as definies s de regulaes
exigidas no Brasil, deve-se a que consideramos que as utilizadas na
legislao panamenha no se mostram claras, outras precisam ser
atualizadas realidade atual, e alguns conceitos descritos neste item do
PGRSS no aparecem na legislao correspondente aos RSS no Panam.
Com o item VI do plano, sobre sade e segurana do trabalhador
pretende-se exigir medidas para garantir que as probabilidades de acidentes
e os riscos, dentro das instalaes do estabelecimento de sade, sejam
reduzidos ao mnimo. Esse item foi baseado em exigncias estabelecidas no
Decreto Executivo no. 111/1999, da Repblica do Panam.
O tema da capacitao do pessoal envolvido inserido no item VII do
plano. Foram consideradas as recomendaes da norma brasileira NR-32,
pois estabelece aspectos especficos aos resduos que todo empregador
deve considerar para garantir que seus empregados estejam mais bem
preparados para um gerenciamento adequado dos RSS, evitando acidentes
ocupacionais e contribuindo para a minimizao de impactos ambientais. O
tema do treinamento, frequncia, pblico alvo e responsvel pela
capacitao devem ser informados neste item do PGRSS.
132
133
7.2.
Proposta de PGRSS
MODELO DE PLANO DE GERENCIAMENTO DE RESDUOS DE
SERVIOS DE SADE
I.
1. RAZO SOCIAL:__________________________________________________
2. NOME FANTASIA: _______________________________________________
3. ENDEREO: PROVINCIA:____________________
CORREGIMENTO:______________ DISTRITO: ____________
RUA / AVENIDA: _______________ NO. DE LOCAL: _______
FONE./FAX:__________________ EMAIL: ________________
4. DIAS DE FUNCIONAMENTO _______________________________________
5. HORRIO DE FUNCIONAMENTO: 24 HRS.
HRS.
OUTRO
INCIO: _____
TRMINO:____HRS.
6. TIPO DE ESTABELECIMENTO:PBLICO
PRIVADO
FILANTRPICO
OUTRO
7. PORTE DO ESTABALECIMENTO: PEQUENO
GRANDE
MEDIO
EXTRA
N/ms: _____
N/ms: _____
EXAMES LABORATORIAIS
BANCO DE SANGUE
HEMODILISE
ODONTOLOGIA
QUIMIOTERAPIA
RADIOTERAPIA
EXAMES RADIOLGICOS
ISOLAMENTO
134
VETERINARIA
OUTROS
QUAL(IS): _______________________
10. NO. DE LEITOS: CAPACIDADE INSTALADA: ____________________
CAPACIDADE MDIA OCUPADA: ______________
11. NO. DE LEITOS POR ESPECIALIDADE: CLNICA MDICA: _______________
CIRURGIA: ____________________
GINECO-OBSTETRCIA: __________
NEONATOLOGIA: ______________
PEDIATRIA:____________________
URGNCIAS: __________________
QUEIMADOS: __________________
UTI NEONATAL: ________________
UTI PEDITRICA: _______________
ORTOPEDIA: ___________________
OUTROS: _____________________
12.
13.
II.
RP: _________________________
PROFISSO:__________________
RP: _______________________
135
III.
136
Tipo de Resduos
Ano 2011
Comuns
Anatomopatolgicos
Radioativos
Qumicos
Ano 2012
Ano 2013
Ano 2014
137
Infectantes
Prfurocortantes
Farmacuticos
*Especiais
* Devido diversidade de materiais includuos na categoria de resduos
especiais, especificar por tipo de resduo gerado no estabelecimento (REEE,
lmpadas, RCC, pneus, etc).
V.
SIM
NO
NO
138
RESDUOS COMUNS
DESCREVER QUAIS OS RESDUOS COMUNS GERADOS:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
CARACTERSTICAS DO(S) RECIPIENTE(S) (COR, CAPACIDADE,
SIMBOLOGIA/IDENTIFICAO):
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
MATERIAL RECICLVEL
RESDUOS ANATOMOPATOLGICOS
DESCREVER QUAIS OS RESDUOS ANATOMOPATOLGICOS
GERADOS:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
CARACTERSTICAS DO(S) RECIPIENTE(S) (COR, CAPACIDADE,
SIMBOLOGIA/IDENTIFICAO):
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
RESDUOS RADIOATIVOS
DESCREVER QUAIS OS RESDUOS RADIOATIVOS GERADOS:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
139
RESDUOS QUMICOS
DESCREVER QUAIS OS RESDUOS QUMICOS GERADOS:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
CARACTERSTICAS DO(S) RECIPIENTE(S) (COR, CAPACIDADE,
SIMBOLOGIA/IDENTIFICAO):
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
RESDUOS INFECTANTES
DESCREVER QUAIS OS RESDUOS INFECTANTES GERADOS:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
CARACTERSTICAS DO(S) RECIPIENTE(S) (COR, CAPACIDADE,
SIMBOLOGIA/IDENTIFICAO):
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
OBJETOS PRFUROCORTANTES
DESCREVER QUAIS OS RESDUOS PRFUROCORTANTES GERADOS:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
CARACTERSTICAS DO(S) RECIPIENTE(S) (COR, CAPACIDADE,
SIMBOLOGIA/IDENTIFICAO):
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
RESDUOS FARMACUTICOS
DESCREVER QUAIS OS RESDUOS FARMACUTICOS GERADOS:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
140
MECNICA
AVENTAL
MSCARA
NO
LUVAS DE PVC
OUTROS: ________________
141
RESDUOS ANATOMOPATOLGICOS
TIPO DE COLETA: MANUAL
MECNICA
AVENTAL
MSCARA
NO
LUVAS DE PVC
OUTROS: ________________
RESDUOS RADIOATIVOS
TIPO DE COLETA: MANUAL
MECNICA
AVENTAL
MSCARA
NO
LUVAS DE PVC
OUTROS: ________________
RESDUOS QUMICOS
TIPO DE COLETA: MANUAL
MECNICA
AVENTAL
MSCARA
NO
LUVAS DE PVC
OUTROS: ________________
142
MECNICA
AVENTAL
MSCARA
NO
LUVAS DE PVC
OUTROS: ________________
RESDUOS FARMACUTICOS
TIPO DE COLETA: MANUAL
MECNICA
AVENTAL
MSCARA
NO
LUVAS DE PVC
OUTROS: ________________
RESDUOS ESPECIAIS
TIPO DE COLETA: MANUAL
MECNICA
AVENTAL
MSCARA
NO
LUVAS DE PVC
OUTROS: ________________
143
3) ARMAZENAMENTO TEMPORRIO
SIM
NO
ILUMINAO ADEQUADA:
SIM
NO
SINALIZAO ADEQUADA:
SIM
NO
SIM
NO
RESDUOS ANATOMOPATOLGICOS
CMARA FRIA PARA RESDUOS
ANATOMOPATOLGICOS:
SIM
NO
ILUMINAO ADEQUADA:
SIM
NO
SINALIZAO ADEQUADA:
SIM
NO
SIM
NO
RESDUOS RADIOATIVOS
LOCAL PARA RESDUOS RADIOATIVOS:
SIM
NO
ILUMINAO ADEQUADA:
SIM
NO
SINALIZAO ADEQUADA:
SIM
NO
SIM
NO
RESDUOS QUMICOS
LOCAL PARA RESDUOS QUMICOS:
SIM
NO
ILUMINAO ADEQUADA:
SIM
NO
SINALIZAO ADEQUADA:
SIM
NO
SIM
NO
VENTILAO ADEQUADA:
SIM
NO
144
SIM
NO
SINALIZAO ADEQUADA:
SIM
NO
SIM
NO
RESDUOS FARMACUTICOS
LOCAL PARA RESDUOS FARMACUTICOS:
SIM
NO
ILUMINAO ADEQUADA:
SIM
NO
SINALIZAO ADEQUADA:
SIM
NO
SIM
NO
SIM
NO
ILUMINAO ADEQUADA:
SIM
NO
SINALIZAO ADEQUADA:
SIM
NO
SIM
NO
RESDUOS ESPECIAIS
4) TRATAMENTO INTERNO
145
5) ARMAZENAMENTO EXTERNO
SIM
NO
RALO SIFONADO:
SIM
NO
ILUMINAO ADEQUADA:
SIM
NO
VENTILAO ADEQUADA:
SIM
NO
SINALIZAO ADEQUADA:
SIM
NO
SIM
NO
SIM
NO
RECICLVEIS
DESCREVER AS CARACTERSTICAS FSICAS DO ABRIGO EXTERNO
TIPO DE REVESTIMENTO DO PISO: ____________________________
TIPO DE REVESTIMENTO DA PAREDE: __________________________
PONTO DE GUA:
SIM
NO
RALO SIFONADO:
SIM
NO
ILUMINAO ADEQUADA:
SIM
NO
VENTILAO ADEQUADA:
SIM
NO
SINALIZAO ADEQUADA:
SIM
NO
SIM
NO
SIM
NO
146
RESDUOS PERIGOSOS
DESCREVER AS CARACTERSTICAS FSICAS DO ABRIGO EXTERNO
DE RESDUOS PERIGOSOS
TIPO DE REVESTIMENTO DO PISO: ____________________________
TIPO DE REVESTIMENTO DA PAREDE: __________________________
PONTO DE GUA:
SIM
NO
RALO SIFONADO:
SIM
NO
ILUMINAO ADEQUADA:
SIM
NO
VENTILAO ADEQUADA:
SIM
NO
SINALIZAO ADEQUADA:
SIM
NO
SIM
NO
SIM
NO
REFRIGERAO:
SIM
NO
147
RESDUOS COMUNS
TIPO DE VECULO: ____________________________________________
EPI UTILIZADOS: _____________________________________________
FREQUNCIA: _________________________________________
RESPONSVEL PELA EXECUO DA COLETA:
PRPRIO GERADOR
MUNICPIO
EMPRESA CONTRATADA
OUTRO
NOME: _____________________________________________________
ENDEREO: _________________________________________________
TELEFONE - CELULAR - EMAIL: _________________________________
NOME DO TCNICO RESPONSVEL: ____________________________
DESTINO: ___________________________________________________
ESPECIFIQUE: _______________________________________________
POSSUI CERTIFICADO DE DESTINO?: SIM
NO
MATERIAL RECICLVEL
TIPO DE VECULO: ____________________________________________
EPI UTILIZADOS: _____________________________________________
FREQUNCIA: _________________________________________
RESPONSVEL PELA EXECUO DA COLETA:
PRPRIO GERADOR
MUNICPIO
EMPRESA CONTRATADA
OUTRO
NOME: _____________________________________________________
ENDEREO: _________________________________________________
TELEFONE - CELULAR - EMAIL: _________________________________
NOME DO TCNICO RESPONSVEL: ____________________________
DESTINO: ___________________________________________________
148
ESPECIFIQUE: _______________________________________________
POSSUI CERTIFICADO DE DESTINO?: SIM
NO
RESDUOS ANATOMOPATOLGICOS
TIPO DE VECULO: ____________________________________________
EPI UTILIZADOS: _____________________________________________
FREQUNCIA: _________________________________________
RESPONSVEL PELA EXECUO DA COLETA:
PRPRIO GERADOR
MUNICPIO
EMPRESA CONTRATADA
OUTRO
NOME: _____________________________________________________
ENDEREO: _________________________________________________
TELEFONE - CELULAR - EMAIL: _________________________________
NOME DO TCNICO RESPONSVEL: ____________________________
DESTINO: ___________________________________________________
ESPECIFIQUE: _______________________________________________
POSSUI CERTIFICADO DE DESTINO?: SIM
NO
149
MUNICPIO
EMPRESA CONTRATADA
OUTRO
NOME: _____________________________________________________
ENDEREO: _________________________________________________
TELEFONE - CELULAR - EMAIL: _________________________________
NOME DO TCNICO RESPONSVEL: ____________________________
DESTINO: ___________________________________________________
ESPECIFIQUE: _______________________________________________
POSSUI CERTIFICADO DE DESTINO?: SIM
NO
MUNICPIO
EMPRESA CONTRATADA
OUTRO
NOME: _____________________________________________________
ENDEREO: _________________________________________________
TELEFONE - CELULAR - EMAIL: _________________________________
NOME DO TCNICO RESPONSVEL: ____________________________
DESTINO: ___________________________________________________
ESPECIFIQUE: _______________________________________________
POSSUI CERTIFICADO DE DESTINO?: SIM
NO
150
MUNICPIO
EMPRESA CONTRATADA
OUTRO
NOME: _____________________________________________________
ENDEREO: _________________________________________________
TELEFONE - CELULAR - EMAIL: _________________________________
NOME DO TCNICO RESPONSVEL: ____________________________
DESTINO: ___________________________________________________
ESPECIFIQUE: _______________________________________________
POSSUI CERTIFICADO DE DESTINO?: SIM
NO
MUNICPIO
EMPRESA CONTRATADA
OUTRO
NOME: _____________________________________________________
ENDEREO: _________________________________________________
TELEFONE - CELULAR - EMAIL: _________________________________
151
NO
MUNICPIO
EMPRESA CONTRATADA
OUTRO
NOME: _____________________________________________________
ENDEREO: _________________________________________________
TELEFONE - CELULAR - EMAIL: _________________________________
NOME DO TCNICO RESPONSVEL: ____________________________
DESTINO: ___________________________________________________
ESPECIFIQUE: _______________________________________________
POSSUI CERTIFICADO DE DESTINO?: SIM
NO
152
VI.
SIM
NO
SIM
NO
SIM
NO
QUAIS:
_________________________________________________________
H
CHUVEIROS
FUNCIONRIOS
DE
POSSAM
EMERGNCIA
ESTAR
NOS
EXPOSTOS
LUGARES
A
ONDE
SUBSTNCIAS
NO
153
VII.
CAPACITAO
Em relao
gerenciamento
adotado
internamente
no
154
VIII.
CONTROLE DE DOCUMENTAO
O ESTABELECIMENTO DE SADE POSSUI OS SEGUINTES
DOCUMENTOS, DISPONVEIS E ATUALIZADOS:
LICENA DE OPERAO E FUNCIONAMENTO:
SIM
NO
SIM
NO
IX.
NO
SIM
NO
SIM
NO
MANUAL DE BIOSSEGURANA:
SIM
NO
MAPA DE RISCO:
SIM
NO
PLANO DE CONTINGNCIA:
SIM
NO
155
8. CONSIDERAES FINAIS
Embora o tema resduos slidos, e especficamente Resduos de
Servios de Sade, no seja o nico problema de sade pblica existente
atualmente, consideramos que a abordagem desta pesquisa, juntamente
com
os
resultados
obtidos
em
campo,
permitem
fazer
algumas
156
internacionais,
de
modo
que
suas
atividades
no
157
158
do
Regulamento
tcnico DGNTI-COPANIT
43-2001
da
responsabilidades
obrigaes
em
relao
159
Documento fornecido pelo autor, Antonio Carlos Rossin, professor na Faculdade de Sade Pblica
da Universidade de So Paulo, So Paulo Brasil.
160
161
162
9. CONCLUSES
Dar certo, fazendo a coisa certa, do jeito
certo!
Fabio Barbosa
Com
esta
pesquisa
foi
possvel
mostrar
os
benefcios
que
se
verificou
cumprimento
com
as
normas
163
164
tambm
possibilidade
de
adequao
do
sistema
de
torn-lo
adequado de RSS.
um
estabelecimento
modelo
de
gerenciamento
165
10. REFERNCIAS
ABNT - Associao Brasileira de Normas Tcnicas. Norma Brasileira
ABNT NBR 10004. Resduos slidos Classificao. Rio de Janeiro:
ABNT, 2004.
ACP - Autoridad del Canal de Panam. Diagnstico participativo del
tramo alto de la subcuenca del ro Chilibre. Documento no. 14.
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subcuenca en la cuenca hidrogrfica del Canal de Panam. Componente
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166
167
168
169
170
171
172
173
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WMA - World Medical Association. Mercury-free Health Care. World
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. Acesso em: dez. 2011.
176
ANEXOS
177
ANEXO 1 - I-RAT
178
179
180
181
182
183
184
APNDICES
185
186
187
CONSENTIMIENTO INFORMADO
del
gerenciamiento
de
desechos
hospitalarios
del
188
______________________
Firma del entrevistado
______________________
Firma del pesquisador
189
CURRICULO LATTES