DOCENTE:

Lic. DORIS BRICEO

HERNNDEZ
ALUMNA:

ESCUELA -PROFESIONAL
ENFERMERA
2014

ESQUEMA DE PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERA

I.

VALORACIN:
1. Eleccin del caso:

1.1 Datos de afiliacin:

1.2

Edad: 54 aos

Sexo: Femenino

Grado de instruccin: Secundaria completa

Estado civil: Casada

Religin: Catlico

Idioma: Castellano

Motivo de ingreso:

Paciente refiere que presenta cada, posterior a mareo, mientras se encontraba

en escaleras, cayendo de tercero a segundo piso, posicin de cubito ventral,
lateral izquierdo, golpendose hemicara izquierda y hemicuerpo izquierdo y
regin occipital izquierda. Ingresa refiriendo dolor en hemicara, regin torcica
izquierdo y miembro superior e inferior izquierdo, niega prdida de conciencia
no nauseas, no vmitos, motivo por el cual acude a emergencia.
Signos y sntomas principales: dolor hemicara izquierda regin trax
izquierdo.
Tiempo de enfermedad: 7 das.
Forma de inicio: brusco.
Curso: estacionario.

Hospital Nacional Daniel Alcides Carrin

Servicio: Neurociruga 8 B
Modo de ingreso: Emergencia

1.3 ANTECEDENTES PATOLGICOS:

Personales:

Hipertensin arterial: captopril 25 mg: 01 tableta c/ 8 hs.

Diabetes mellitus tipo 2.
Ciruga: cesara iterativa (3 veces).
FUR: hace 2 aos.
Tabaco: ocasionalmente.

1.4

DIAGNOSTICO MEDICO:
o Policontusa,

Traumatismo

Encfalo

Craneano

Traumatismo

Vertebro Medular.
1.5

TRATAMIENTO MDICO:
Frmaco
Ketoprofeno
Codeina
Ranitidina
Captopril
Orfenadrina
Amlodipino
Cefuroxina

Dosis
100 mg V.O.
60 mg E.V.
300 mg V.O.
50 mg V.O.
100 mg V.O.
50 mg V.O.
500 mg V.O.

Ciprofloxacino oftalmolgica
Insulina escala mvil:
150 200

2UI

201 250

3UI

251 300

5UI

Tiempo
C/8 hs.
C/ 8 hs.
C/24 hs.
C/ 8 hs.
C/ 12 hs.
C/24 hs.
C/ 12 hs.
C/4L

>300
7UI
DB + LAV

1.6

EXMENES DE LABORATORIO:

Valores de Gases en sangre:

HGB: 11.4 g/dl
HCT: 36.5 %
PLCR: 32.6 %
MCHC: 31.1 g/dl
1.7

RECOLECCION DE DATOS:

Situacin problemtica.
Paciente adulta madura de 54 aos, de sexo femenino se encuentra en el
servicio de Neurociruga, despierta, ventilando espontneamente, en posicin
de cbito dorsal con Glasgow de 15/15 (AO: 4, RV: 5, RM: 6), piel plida, con

collarn cervical permanente y va perifrica en el miembro superior derecho,

abdomen blando y doloroso a la palpacin, en el aparato genital con presencia
de paal, moviliza las cuatro extremidades. En la intervencin paciente refiere
cefalea, dolor en ambos odos, en el ojo izquierdo, en el cuello y la espalda, as
mismo refiere estar preocupada por su salud.
Sus funciones Vitales son: PA: 150/70
1.8

R: 21X

FC: 70X

T: 37C

EXAMEN FSICO CFALO CAUDAL

Cabeza: normo ceflico.

Ojos: la mirada no es fijamente con dolor en el ojo izquierdo
Nariz: Simtrico.
Boca: Mucosa oral hidratada.
Cuello: forma cilndrica, con collarn cervical permanente
Ap. respiratorio: ventilando espontneamente.
Ap. cardiovascular: Paciente presenta una presin arterial de

150/70 mmHg y un pulso de 68 por minuto.

Abdomen: Abdomen blando depresible.
M. inferiores: moviliza ambas piernas.
Examen regional: piel y mucosas tibias.
Neurolgico: ojos abiertos, colaborador, orientado y ansiosa.

2. VALORACIN POR DOMINIOS:

1. Dominio 2: nutricin
Paciente tiene una alimentacin mal establecida, abdomen blando
depresible y con evaluacin permanente de glucemia.
2. Dominio 3: eliminacin e intercambio
El paciente realiza su necesidad fisiolgica por medio del paal.
3. Dominio 4: actividades / reposo
La paciente no se moviliza debido a su condicin de salud, se mantiene
en posicin de cubito dorsal. Su frecuencia cardiaca es de 70 por
minuto.
4. Dominio 4: actividad / reposo

Paciente se encuentra con bata del hospital, necesita ayuda para

vestirse y realizarse la higiene personal.
5. Dominio 5: percepcin cognicin
Paciente se encuentra despierto, colaborador, orientado y ansiosa, su
Glasgow es 15/15.
6. Dominio 9: afrontamiento / tolerancia al estrs.
Paciente refiere estar preocupada por su salud.
7. Dominio 11: seguridad /proteccin
Paciente se encuentra en posicin de cbito dorsal con movilizacin
limitada.
8. Dominio 12: confort.
Paciente refiere cefalea, dolor en ambos odos, en el ojo izquierdo, en el
cuello y la espalda.

II.

PROCESO DIAGNSTICO DE ENFERMERA:

9.
10. PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO
11. ANLISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS

13. Grupo de

14.

datos

12. DIAGNOSTICO

16.

15. Base terica

17.

Anlisis e

ETIOLGICO
19.
21.

18. P

20. Fac

significativo

interpretacin

tor

22.

s por

de datos

rela

Evi

cio

den

nad

cia

do

dominios

por

a
23. Paciente

28. La asociacin internacional para el estudio del

defini

como

aquella

experiencia

de 54 aos se

35.

37.

39.

36. D

38. Age

40. Infor

mujer de 54

dolor

aos

displacenteras sensorial y afectiva, asociada a

encuentra

ol

ntes

me

diagnostico

dao tisular real o potencial, o descriptiva en

intranquila por

lesi

verbal

medico:

trminos de tales daos.

presentar

vos

del
dolor.

con

lo

34. Paciente mujer

Policontusa,

29. Puede ser clasificado en:

dolor

en

fsic

TEC y TVM

30. Dolor Agudo: es un acompleja constelacin de

ambos odos,

os

cervical.
24. En

sensacin
la

displacenteras

expresiones

en

el

ojo

emocionales asociadas al dao tisular, y por

izquierdo,

en

intervencin

estimulacin

el cuello y la

paciente

directa (ruptura mecnica o estiramiento). El dolor

espalda

refiere

agudo se asocia a respuestas autonmicas,

debido

cefalea, dolor

psicolgicas

golpe

en

provocadas por estmulos nocivos a nivel de la

originado

odos, en el

piel,

la

ojo izquierdo,

profundas y viscerales. Su fisiopatologa es bien

en el cuello y

comprendida hay una injuria tisular activacin de

la espalda.

nociceptores, una serie de eventos relacionados a

ambos

nociva

estructuras

(inflamacin),

conductuales
somticas,

en

por

lesin

conjunto

superficiales

25.

la liberacin neuromediadores, el mensaje de

26.

mecanismos

27.

antinociceptivos y conduccin de la informacin a

homeostticos

endgenos

travs de vas neurales hacia centros nerviosos

superiores. En definitiva constituye los procesos
de percepcin, transduccin, modulacin perifrica
y modular y procedimiento central
31. Dolor Crnico:
32. Respuesta inflamatoria local: es la respuesta

al
por
cada

presentada.

coordinada del organismo al dao o lesin tisular

producido

por

agentes

fsicos,

qumicos

biolgicos: traumatismo, intervencin quirrgica,

quemaduras, irritacin por sustancias toxicas,
invasin por un agente infeccioso.
33.
47.
48.
49.
50.
51.
52.

56. Grupo de

53. PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO

54. ANLISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS
57.
59.

datos

58. Base terica

60. Anlisis e

significativos

interpretacin de

por dominios

datos

67. Paciente mujer

72. Ansiedad: es un estado de

que

surge

como

La

ansiedad

del

64. Factor

ema

relacio

viden

nado

ciado

74. Ansie

Diagnostico

malestar o amenaza que se

que

muestre

estado

medico:

manifiesta

seguridad

de

de su

dad

75. cambio

alerta

paciente no permite

62. Probl

de 54 aos con

externamente

73.

55. DIAGNOSTICO ETIOLGICO

61.
63.
65.

s en el

66.

por
76. irritabilid
ad
77.

68. Policontusa,
TEC

TVM

cervical.
69. Datos
subjetivos:
70. En

71.

travs de diversos sntomas y

mismo y no favorece

signos

una

en su recuperacin,

respuesta patolgica y anormal

ya que esta ansiedad

producida

esta presenta debido

puede
por

enfermedades
la

ser

diversas
mdicas

a que el paciente

psiquitricas. Suele acompaar

presenta

intervencin

a muchas enfermedades, en

cambios en el estado

paciente refiere

particular aciertas neurosis, ya

de

estar

que

las

amenazas

preocupada por

personas

La

enfermedad.

su salud.

ansiedad

permite

sosiego

enfermas.
se

diferencia

del

miedo, porque este ltimo surge

como respuesta

a un peligro

claro y real como las que

afectan la integridad fsica de la
persona. La ansiedad por el
contrario responde a situaciones
aparentemente inofensivas y es
el producto de lo subjetivo, es
decir de la propia percepcin de

su

malestar,
salud
por

y
su

salud

u sujeto ante u peligro real o

imaginario. Como tambin la
angustia puede ser producida
por frmacos.
84.
85.
86. PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO
87. ANLISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS
90.
92.

89. Grupo de
datos

91. Base terica

93. Anlisis e

significativos

interpretacin

por dominios

de datos

88. DIAGNOSTICO ETIOLGICO

94.
96.
98.
95. Probl

97. Factor

99.

ema

relacio

viden

nado

ciado

por
100.

Paciente

mujer

de

aos

54
con

Diagnostico
medico:
101.

Policontu

sa, TEC y TVM

cervical.
102.

El

108.
103.

Dficit de autocuidado: es

el "estado en el que el individuo

experimenta un deterioro de la
habilidad para llevar a cabo o
completar
actividades

por
de

mismo

las

bao/higiene

personal".
104.
Las necesidades bsicas es
el conjunto de actividades primarias

Estas

necesidades

110.
se

encuentran

111.

Dficit

ebilidad

112.

in

capacid

de

ad para

la

autoc

acceder

paciente ya que

uidad

al cuarto

tiene limitaciones

de bao

en su cuidado por

bao

alteradas

falta

en

de

incapacidad para

113.

paciente

se

encuentra
la

bata

con
del

autocuidado y movilidad, que le

dotan

hospital,
necesita ayuda
para realizarse
la

acceder al cuarto
de la persona, encaminadas a su

higiene

personal.

de

autonoma

independencia elementales y le
permiten vivir sin precisar ayuda
continua de otros; entre ellas se
incluyen actividades como: comer,
controlar esfnteres, usar el retrete,
vestirse,

baarse,

trasladarse,

deambular.
105.
La incapacidad para la vida
diaria es un estado en que las
personas, debido a la prdida de
autonoma

fsica,

psicolgica

intelectual, necesitan algn tipo de

ayuda y asistencia para desarrollar
sus actividades diarias.
106.
La
discapacidad

precise

ayuda, tcnica o personal, para la

realizacin

(o

mejorar

el

de bao.
109.

En el caso

del

paciente

presenta

una

debilidad

requiere

ayuda

del personal para

satisfacer

sus

necesidades
bsicas.

Por

lo

que se concluye
con el siguiente
diagnstico:

rendimiento

funcional)

de

una

determinada actividad.
107.

La esencia misma de la

dependencia radica en no poder

vivir

de

manera

autnoma

necesitar de forma duradera la

ayuda de otros para las actividades
de la vida.
120.
121.
123.
Grupo de

125.

datos

122.
PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO
ANLISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS
124.
126.
128.
130.
127.

significativos por

Base

129.

terica

Anlisis e

interpretacin de

dominios

datos

133.
131.
Problem
a

136.

Paciente

139.

Es

un

riesgo

de

144.

Paciente mujer

mujer de 54 aos

disminucin de la circulacin

de 54 aos de edad

con

tisular cerebral.

presenta

Diagnostico

medico:

140.

Traumatismo

traumatismo encfalo

DIAGNOSTICO ETIOLGICO
132.
134.

145.
Riesgo

F
actor

viden

relacio

ciado

nado
147.
h
iperten

de
perfu

135. E

sin
148.

por
149.
-

137.

Policontusa,

TEC

TVM

cervical.
138.

Su

presin

arterial es: 150/70,

R: 21X, FC: 70X
T: 37C

encfalo

craneal:

Lesin

craneal es decir, que

sin

funcional

hay una lesin fsica

tisula

del contenido craneal debido

por lo tanto puede

a un intercambio brusco de

existir el riesgo de

cereb

energa mecnica.

una perfusin tisular

ral

cerebral ineficaz y un

inefic

fsica o deterioro

141.

Fisiopatologa:

El

dao provocado por un TEC

deterioro

se divide en dos fases: Injuria

del contenido craneal

Primaria (dao inmediato al

debido

trauma) e Injuria Secundaria

puede

(cascadas metablicas post-

intercambio

trauma). El dao producido

de energa mecnica

por la injuria primaria es

por lo que se llega al

imposible

siguiente diagnstico.

de

revertir,

sin

embargo, los eventos de la

injuria

secundaria

potencialmente
luego,

las

son

manejables,
acciones

teraputicas deben dirigirse a

evitar

minimizar

las

funcional
a

que
dar

se
un

brusco

az
146.

cascadas

metablicas

desencadenadas

por

la

injuria inicial y disminuir los

riesgos

de

evolucin
muerte.

una

mala

neurolgica
El

y/o

FSC

puede

en

forma

comportarse

variable segn la indemnidad

de

la

autorregulacin

cerebral.

As,

observarse

al

pueden
menos

escenarios:
142.

1.-

Autorregulacin

cerebral intacta. 2.- Hipoxia

cerebral

oligohmica

Perfusin lmite.
143.

3.- Perfusin de lujo o

hiperperfusin
relativa.
156.
157.

cerebral

158.
160.
Grupo de

162.

datos

159.
PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO
ANLISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS
161.
163.
165.
167.
164.

significativos

Base

166.

terica

Anlisis e

interpretacin de

por dominios

datos

170.
168.
Problem
a

173.

Paciente

178.

La piel es la frontera

181.

La

paciente

DIAGNOSTICO ETIOLGICO
169.
171.

182.

F
actor

viden

relacio

ciado

nado
183.
i

mujer de 54 aos

del organismo con el medio

por

estar en cama

Riesgo

nmovili

con Diagnostico

externo, su funcin es la

con

insuficiente

de

zacin

medico:

adaptacin y la conexin con

actividad

deteri

fsica

el medio ambiental; acta

puede

a, TEC y TVM

como

fsica

ulceras por presin

de la

cervical.

protegiendo al organismo de

ya que no hay un

integr

las abrasiones fsicas de la

debida

circulacin

idad

en

invasin bacteriana. La piel

sangunea por ello se

cutn

con

sana e integra reduce la

llega

probabilidad de lesiones de

diagnstico.

174.

175.

Policontus

Paciente

encuentra
cama
insuficiente
actividad
debido

fsica
a

su

los

barrera

tejidos

rganos

subyacentes y es la primera

fsica
presentar

al

siguiente

oro

ea

172. E

por
184.
-

enfermedad.
176.

lnea

Dominio

de

defensa

contra

agentes nocivos, es el mayor

11: seguridad /

rgano del cuerpo, cubre

proteccin

toda la superficie corporal y

177.

Clase:

lesin fsica

su epitelio de los orificios

externos
digestivas,

en

las

vas

respiratorias

genito urinario.
179.

Los

confinados

pacientes
en

cama

por

periodos prolongados tienden

a padecer ulcera por presin,
son reas en que se han
afectado la piel, la formacin
de ulcera por presin guarda
relacin

directa

con

duracin de la inmovilidad
180.
191.
192.
193.
194.

la

195.
196.
197.
PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO
198.
ANLISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS
199.
Grupo de datos
201.
203.
Anlisis e
204.

200.

significativos por

202.

Base

dominios

interpretacin

terica

de datos

207.
205.
Problem
a

210.
de

Paciente
54

mujer

aos

con

Diagnostico medico:
211.

Policontusa, TEC

y TVM cervical.
212.

La

realiza

paciente
su

necesidad

fisiolgica por medio del

215.

Estreimiento:

El

219.

La
en

de

fisca

cama

estre

insufici

estreimiento son muchas y

descansando

imie

ente

en la mayora de los casos

debido

su

mal entendidas.

enfermedad

por

217.

Las

causas

del

Las personas mayores

lo cual presenta
actividad

estreimiento.

como

intercambio

nado
221.
a

encuentra

que los jvenes a desarrollar

e

ciado

no una enfermedad.

cama y no se moviliza.
eliminacin

relacio

Riesgo

una

viden

se

216.

218.

En la mayora de los

casos esto se debe a factores

hace

falta

de
fsica,

tambin
uso

frmacos

de
por

nto

209. E

actor

paciente

estn expuestas 5 veces ms

Dominio

220.

estreimiento es un sntoma,

paal, se encuentra en
213.

DIAGNOSTICO ETIOLGICO
206.
208.

ctividad

222.
223.

por
224.
-

214.

Clase 2: funcin

gastrointestinal.

dietticos, falta de ejercicio,

todo se llega al

uso de frmacos y malos

siguiente

hbitos intestinales.

problema.

III.

FASE DE PLANEACIN
a. Priorizacin de los diagnsticos enfermeros (Mencionar los
diagnsticos de enfermera identificados en la fase diagnstica en
forma PRIORIZADA)
231.
1. Dolor agudo r/c agentes lesivos fsicos e/p informe verbal del dolor.
232.
2. Ansiedad r/c cambio en el estado de salud e/p irritabilidad.
233.
3. Dficit del autocuidado bao r/c debilidad e/p incapacidad para
acceder al cuarto de bao.
234.
4. Riesgo de perfusin tisular cerebral ineficaz r/c hipertensin
235.
5. Riesgo de nivel de glucemia inestable r/c estado de salud fsica
236.
6. Riesgo de deterioro de la integridad cutnea r/c Inmovilidad
prolongada, reposo prolongado en cama.
237.
7. Riesgo de estreimiento r/c actividad fsica insuficiente.
238.
239.
240.
241.
242.
243.

244.

b) Plan de atencin de enfermera:

245.
246.
DI
AGNOS
TICO
DE
ENFER
MERIA
251.
252.

247.
O
248.
INTERVENCION
249.
FUNDAMENTACION CIENTIFICO
BJETIVO
DE ENFERMERIA
S
GENERA
LES Y
ESPECIF
ICOS
254.
1. Control de funciones vitales 1. El control de funciones vitales nos indica el estado

264.

255.

265.

Pa

olor

ciente

agudo

disminuir

253.

R/

c
agentes
lesivos
fsicos
E/p
Informe
verbal
del

cada 4 horas.
256.
2. Valorar el grado de dolor con

fisiolgico

de

los

rganos

vitales

(cerebro,

corazn, pulmn) del paciente.

2. Para medir la intensidad del dolor y actuar de

la escala de dibujos faciales.

inmediato.
el dolor
257.
3. Administracin de analgsicos
262.
durante
segn prescripcin mdica.
3. Analgsico que inhibe la sntesis prostaglandina a
su
258.
nivel central predominante pero tambien acta al
hospitaliz
259.
260.
nivel perifrico su potencial es similar a la AAS a
acin
261.
nivel perifrico generacin del impulso doloroso.
4. Reevaluacin del grado del
263.
dolor.
4. Verificar que el dolor ha disminuido para evitar
posibles complicaciones.

250.
C
RITERI
O DE
EVALU
ACION

aciente
se
encuent
ra
tranquil
o,
descans
ando,
se logr
disminui
r

el

dolor.

dolor.

266.
267.
268.

270.

269.

DI

271.

OBJETIVOS

272.
273.

INTERVENCI

AGNOS

GENERALES Y

ON DE

TICO

ESPECIFICOS

ENFERMERIA

274.
275.

FUNDAMENTACION
CIENTIFICO

276.
277.

RITERI
O DE

DE

EVALU

ENFER

ACION

MERIA
278.
279.

283.
D

284.

1. Realizar el bao de
La

paciente

ficit del

mantendr un buen

autocuid

estado de higiene y

ado

esponja

en

el

disminuye

el

nmero

de

302.

aciente

microorganismos. Acumulados en la

se

286.

piel, mejora el aspecto personal del

evidenci

un buen estado de

287.

paciente,

bao r/c

salud durante

288.

fresco, relajado y cmodo.

debilidad

hospitalizacin.

e/p

2. Realizar la higiene

ayudara

mantenerlo

2. Para conservar la cavidad oral limpia

libre

incapaci

esptula

mantener la humedad en la mucosa

dad para

(agua hervida tibia).

de boca y labios.

acceder

289.

299.

de bao.
280.
281.
282.

gasa

3. Realizar el lavado
de cabello
290.
291.
292.
293.
294.
295.
4. cambiar

de

olores

desagradable

3. Permite obtener una mejor apariencia

en el estado del cabello, ya que las
glndulas sebceas presentes en el
cuero cabelludo tiende a ser un medio
adecuado para el depsito de polvo y
microorganismos.

la

ropa

personal y de cama

con

un buen

bucal con ayuda de

al cuarto

285.

su

paciente.

1. mediante, el bao de esponja se

300.
4. Mejora el aspecto personal, la ropa

estado
de
higiene.
303.

del paciente

del paciente y de cama alberga

296.

grmenes

5. Educar al paciente
y familiar sobre la
importancia de la
higiene
297.
298.

que

podran

ocasionar

irritacin de la piel.
301.
5. es importante que la familia del
paciente tenga conocimientos sobre la
higiene y su importancia y poder
lograr

la

aceptacin

practica

adecuada de hbitos de higiene.

304.
305.
306.
307.
308.
309.
310.
311.
312.
313.
314.

315.
DI

AGNOS

316.

317.
OBJ

ETIVOS

318.

INTERVENCION
DE ENFERMERIA

319.
320.

FUNDAMENTACION
CIENTIFICO

321.
322.

CRI

TERIO DE

TICO

GENERAL

EVALUACI

DE

ES Y

ON

ENFER

ESPECIFI

MERIA
323.

327.

324.

328.

Ri

COS
1. Monitoreo constante de las
Paci

esgo de

ente

perfusi

presentara

n tisular

signos

cerebral

perfusin

ineficaz

tisular

r/c

cerebral

hiperten

ineficaz.

sin
325.
326.

no
de

funciones vitales.
329.
330.
331.
2. monitorizacin neurolgica y
valoracin de la escala de
Glasgow
332.
333.
334.
335.
336.
337.
338.
339.
3. Posicin a 30 grados.

1. El monitoreo de las funciones vitales nos

349.

revelan las funciones normales y bsicas

350.

Paci

del organismo y sirven para verificar la

ente

normalidad de las funciones corporales

presento

en la persona.

signos

2. Permite valorar el estado neurolgico

tisular

345.

La escala de Glasgow es una

cerebral

valoracin del nivel de conciencia

ineficaz.

criterios de observacin clnica: la

apertura ocular, la respuesta verbal y
la respuesta motora. La respuesta
evidenciada para cada uno otorga un
puntaje para el parmetro individual.
346.
3. La posicin semifowler favorece a la

de

perfusin

del paciente.

consistente en la evaluacin de tres

no

340.

disminucin

341.

cerebral, y la expansin pulmonar

4. Control de Balance hdrico

342.
343.
344.
5. Realizar una evaluacin
continua
paciente.

del

estado

del

del

flujo

sanguneo

347.
4. El balance hdrico nos da como
resultado

ganancia

prdida

de

acuerdo a la patologa del paciente.

348.
5. Busca signos de perfusin tisular
disminuida, la posible disminucin del
flujo sanguneo y la capacidad de
coagulacin de la sangre.

351.
352.
353.
354.
355.
356.
357.

358.

360.

359.

DI

361.

362.
OB

363.

364.

INTERVENCIO

365.

366.

FUNDAMENTACION CIENTIFICO

AGNOS

JETIVOS

TICO

GENERA

O DE

DE

LES Y

EVALU

ENFER

ESPECIFI

ACION

MERIA
368.
Ri

372.

esgo de

373.

N DE ENFERMERIA

367.

RITERI

COS
1. Valorar
Pac

piel

del

1. La

valoracin

permite

alteracin

que

se

391.

374.

producir en la piel y en el tejido

aciente
no

de

presentar

375.

edematoso,

ya

integrida

376.

aporte

nutrientes

deterioro

377.

vulnerables

cutnea

de

r/c
Inmovilid

de

que
la

pueda

reciben
y

menos

son

presin

muy
y

al

present
o

378.

traumatismo.

deterior

integridad

379.

383.

o de la

cutnea.

2. Realizar

cambios

ad

posturales

prolonga

horas en el paciente

da,

en cama.

reposo

380.

prolonga

390.

cualquier

iente

la

determinar

paciente.

deterioro
la

no

la

3. Limpiar

la

cada

piel

con

2. El cambio de posicin es favorable para

integrid

evitar la formacin de escaras y a la vez

ad

favorece la circulacin y oxigenacin.

cutnea

384.
385.
386.
3. Se

.
elimina

productos

de

desecho

do
cama.
369.
370.
371.

en

frecuencia sin utilizar

depositados en la piel y al mismo tiempo

jabones ni lociones a

se evita que este se seque

base de alcohol.
381.
4. Vigilar la condicin de
la piel en los puntos de
presin

colocar

guantes con agua en

presin

en

las

reas

grandes.

La

utilizacin de superficies de apoyo es

importante tanto desde el punto de vista
de la prevencin.

dichas zonas.
382.
5. Mantener

387.
388.
4. Estas medidas ayudan a distribuir la

389.
la

cama

limpia y sin arruga

5. Protegen la eminencia sea y evitan

traumatismos. Se evita que las arrugas
de la sabana puedan incomodar al
paciente.

392.
393.
394.
395.
396.
397.
398.

399.
400.

402.

401.

DI

403.

404.
OBJETIV

405.

406.

INTERVENCION DE

407.

ENFERMERIA

408.

FUNDAMENTAC

409.

ION CIENTIFICO

AGNOS

OS

RITERI

TICO

GENERALES Y

O DE

DE

ESPECIFICOS

EVALU

ENFER

ACION

MERIA
410.

415.

411.

416.

Ri

El

esgo de

paciente

estreim

presentara

no

iento r/c

signos

actividad

estreimiento.

fsica
insuficie
nte.
412.

de

1. Vigilar la aparicin de signos y

1. Se vigilara la aparicin

417.

sntomas de estreimiento una

de signos y sntomas

418.

vez iniciada la alimentacin.

2. Vigilar la existencia de sonidos
intestinales.
3. Identificar

los

factores

(medicamentos, reposo en cama,

dieta) que pueden ser causa del
estreimiento o que contribuyen al
mismo.
4. Fomentar

para

aumento

de

la

el

estreimiento.
del

buen

funcionamiento

del

intestinal.

e
mantien
e

la

eliminac

identifica

factores

l
pacient

2. Esto nos da una seal

3. Se
el

prevenir

para

estos

in

tener

intestina

413.

ingesta de lquidos y de fibra en la

mayor control sobre sus

l dentro

414.

dieta,

efectos.

del

menos

contraindicado.

que

este

4. La ingesta de lquidos

patrn

5. Favorecer

la

movilizacin

del

paciente en cama y levantarlo en

cuanto sea posible.
6. Administrar laxantes o enemas
solo bajo prescripcin mdica.

ayudar

en

del alimento.
5. La movilizacin ayudar
en

la

salud

administracin

laxantes

ayudar

disminuir
estreimiento.
420.
421.
422.
423.

del

paciente.
6. La

419.

digestin

de
a
el

normal

5. FASE DE EVALUACIN:
Paciente se encuentra tranquilo, descansando, se logr disminuir el
dolor.
Paciente se evidencia con un buen estado de higiene.
Paciente no presento signos de perfusin tisular cerebral ineficaz.
Paciente no presento deterioro de la integridad cutnea.
El paciente mantiene la eliminacin intestinal dentro del patrn normal
424.
425.
6. BIBLIOGRAFA
426.

Heatherh,

Nanda

internacional

diagnstico

de

enfermero:

clasificaciones y definiciones. Barcelona, Espaa. Editorial elsevier

2010-2011.

Johnson

M,

Bulechek

GM,

Butcher

K,

Dochteman

J.

Interrelaciones NANDA, NOC, NIC Diagnsticos Enfermeros,

Resultados e Intervenciones. Ed. Elsevier Mosby. 2006.

Dugas. Tratado de Enfermera Prctica. Edith. Mc. Graw-Hill

Interamericana Mxico. 4 Ed; 2006.
427.

ISBN 0-7216-3227-0.

NANDA. Diagnsticos Enfermeros: Definicin y Clasificaciones

2009-2011. Espaa. Elsevier; 2009
428.

ISBN: 84 8174 893 5.

429.
430.
431.
432.
433.
434.
435.
436.
437.
438.
439.
440.

ANEXOS

441.
442.

TRAUMATISMO ENCFALO CRANEAL

443.

Definicin

444.

Lesin fsica o deterioro funcional del contenido craneal debido a

un intercambio brusco de energa mecnica.

445.

Esta definicin incluye causas externas que pudiesen resultar en

conmocin, contusin, hemorragia o laceracin del cerebro o del tronco

del encfalo hasta el nivel de la primera vrtebra cervical.
446.

Fisiopatologa

447.

El dao provocado por un TEC se divide en dos fases: Injuria

Primaria (dao inmediato al trauma) e Injuria Secundaria (cascadas

metablicas post-trauma). El dao producido por la injuria primaria es
imposible de revertir, sin embargo, los eventos de la injuria secundaria
son potencialmente manejables, luego, las acciones teraputicas deben
dirigirse a evitar o minimizar las cascadas metablicas desencadenadas
por la injuria inicial y disminuir los riesgos de una mala evolucin
neurolgica y/o muerte. Inmediatamente producido el TEC, el CMRO2
disminuye en forma constante, sin embargo, el FSC puede comportarse
en forma variable segn la indemnidad de la autorregulacin cerebral.
As, pueden observarse al menos 3 escenarios:
448.

1.- Autorregulacin cerebral intacta. Esto significa que disminuir

el FSC -y la CDO2- en igual proporcin a la disminucin del CMRO2, el

CERO2 permanecer constante y la Sat BYO2 se encontrar en rangos
relativamente normales.
449.

2.- Hipoxia cerebral oligohmica o Perfusin lmite. En general,

ocurre dentro de las primeras 6 horas post TEC grave, en un 13% de los
pacientes. Hay un desacoplamiento entre el CMRO2 y la autorregulacin
(focal o global): frente a la disminucin del CMRO2, disminuye el FSC
y la CDO2-, pero en mayor proporcin a lo esperado, lo cual implica
riesgo de isquemia ante situaciones de bajo CaO2 (hipoxemia, anemia),
hipotensin, vasoespasmo, hipocapnia marcada, etc., sin un aumento
concomitante de la CDO2. Esto se reflejar en un aumento del CERO2 y
en una cada de la Sat BYO2. Si el FSC es reducido en forma severa y
por un tiempo suficiente, se producirn cambios isqumicos irreversibles

e infarto cerebral. La Sat BYO2 aumentar por un CMRO2 disminuido,

indicando dao permanente. Bajo estas circunstancias y para prevenir la
isquemia cerebral, las estrategias teraputicas deben dirigirse a
aumentar la CDO2 o a reducir an ms el CMRO2
450.

3.- Perfusin de lujo o hiperperfusin cerebral relativa. El FSC

aumenta y la CDO2- por hiperemia cerebral reactiva, sin un aumento

concomitante del CMRO2, favoreciendo el edema cerebral y el aumento
de la PIC. Este es el escenario ms frecuente en la poblacin peditrica
en las primeras horas post TEC, dada la hiperreactividad de la
vasculatura cerebral. As, la Sat BYO2 ser relativamente alta (> 70%) y
el CMRO2 bajo. En este escenario la terapia debe dirigirse a intentar
disminuir el VSC.
451.

Clasificacin:

Lesiones seas
452.

Fracturas craneales.

Lesiones enceflicas difusas

453.

- Conmocin.

454.

- Lesin axonal difusa.

Lesiones enceflicas difusas

455.

1. Contusin

456.

2. Hemorragia intracraneal:

457.

2.1Hemorragia menngea

458.

- Hemorragia epidural

459.

- Hemorragia Subdural

460.

- Hemorragia sub aracnoidea.

461.

2.2. Hemorragia y laceraciones cerebrales

462.

- Hematoma intraparenquimatoso

463.

- Lesiones por enpalamiento

464.

- Lesiones por arma de fuego.

465.

Grados

Grado I: Conmocin cerebral, perdida leve de conciencia

Grado II: Contusin ligera.

Grado III: Contusin grave, hemorragias importantes.

466.

Sntomas

Transtorno de la conciencia: ECG

Lesiones externas

Hemorragia nasal o auricular

Vomito

Amnesia

Diferencia pupilar

Respiracin irregular

Parlisis de algn miembro.

467.

Complicaciones

Trastornos convulsivos
Ulceras de estrs
Edema cerebral

Tipos
Vasgeno (lesin directa).
Citotxico (inflamacin de neuronas).
Isqumico (disminucin de oxigeno).

Sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica y diabetes

inspidas
Fstulas cartidas cavernosas
Meningitis

 Hipertermia / hipotermia
468.

Frmacos:

Uso de esteroides.
Uso de manitol.
Uso de antibioticos.
469.

Exmenes de diagnostico

Estudios radiolgicos

T.A.C.

Resonancia magntica

Angiografa cerebral

470.

Diagnsticos de enfermera

1. Alteracin de la perfusin de tejido cerebral R/C aumento de la presin

intracraneana y proceso inflamatorio E/P Edema, hemorragia, hipoxia,
hipoxemia y Glasgow.
2. Dolor R/C con traumatismo craneano E/P manifestacin verbalmente
escala EVA y fascie de dolor.
471.
472.

TRAUMATISMO VERTEBRO MEDULAR CERVICAL

473.
474.
475.

DEFINICIN: El traumatismo vertebro medular directo o indirecto,

es una injuria focal o difusa de la columna vertebral, partes blandas,

mdula espinal y nervios perifricos.
476.
477.

FACTORES DE RIESGO:

478.

A. Accidentes de trnsito.

479.

B. Lesin vertebromedular por objetos y cadas.

480.

C. Herida por proyectil de arma de fuego.

481.

D. Violencia.

482.

E. Edad media de la vida.

483.

F. Deportes de riesgo (alpinismo, motociclismo, etc.)

484.

G. Vida urbana.

485.

H. Sexo masculino.

486.
487.

CUADRO CLINICO

488.

Clnica de la lesin:

Dficit neurolgico: Completo

Parcial
Sndrome de Brown-Sequard
No dficit neurolgico

489.
490.

Lesin de meninges, vasos y tejido nervioso

491.
492.
493.

Inestabilidad Clnica

494.

Es la prdida de la capacidad de la columna vertebral, en

condiciones fisiolgicas, de mantener sus patrones de movilidad de tal

modo que no se produzcan defectos neurolgicos iniciales o
subsiguientes, ni deformidades importantes, ni dolor incapacitante.
495.
496.

CLASIFICACIN

497.

1. Las lesiones estables son las fracturas por compresin del

cuerpo con afectacin leve o moderada de la columna anterior.

498.

2. Las inestabilidades mecnicas aparecen cuando dos o ms

columnas estn lesionadas.

499.

3. Las inestabilidades neurolgicas.

500.

4. Las inestabilidades combinadas (mecnicas y neurolgicas) se

presentan en las fracturas y luxaciones.

501.
502.

CUADRO CLINICO

503.
504.

A.-Clnico

505.

Antecedente de traumatismo vertebro medular

506.

Manifestaciones clnicas de lesin vertebro medular:

507.

Signos motores. Paresia o parlisis.

508.

Signos sensitivos. A - o disestesia.

509.

Incontinencia. Anal o vesical.

510.

Signos superficiales. Deformaciones de CV

511.

Dolor al movimiento de la CV.

512.
513.

B.- Exmenes complementarios:

514.

Radiografa de Columna vertebro medular

515.

Tomografa axial computarizada

516.

Exmenes de laboratorio clnico.

517.
518.

EXAMENES AUXILIARES

519.

De Patologia Clinica:

520.

Hemograma, hemoglobina y hematocrito, grupo sanguneo, urea y

creatinina, perfil de coagulacin.

521.

Examen completo de orina.

522.
523.

De Imgenes:

524.

Radiografa de columna vertebro medulat

525.

Tomografa axial computarizada

526.

Resonancia magntica

527.
528.

De exmenes especializados complementarios:

529.

Gammagrafia osea

530.
531.

COMPLICACIONES:

532.
533.

PRECOCES

534.
535.

1. Infecciones respiratorias / sepsis: Propias de pacientes que no

pueden movilizar secreciones por parlisis de msculos torcicos y

decbitos prolongados.

536.

2. Infecciones urinarias / sepsis: Por la existencia de vejiga

neurognica y sondajes repetidos por la realizacin de sondajes.

537.

3. Escaras de decbito: Cuidados de enfermera deficientes,

lechos inadecuados con prdidas proteicas importantes y puertas de

infecciones bacterianas.
538.

4. Disfunciones respiratorias y urinarias.

539.

5. Angustia y depresin.

540.

6. Fenmenos trombo embolicas, principalmente trombosis

venosas profundas.
541.
542.

TARDIAS

543.

1. Infecciones respiratorias.

544.

2. Infecciones urinarias.

545.

3. Escaras de decbito.

546.

4. Disfunciones respiratorias y urinarias (litiasis).

547.

5. Angustia y depresin.

548.

6. Fenmenos trombo emblicos, principalmente trombosis

venosas profundas.
549.

7.- Disfuncin sexual.

550.

8.- Posturas viciosas.

551.

9. Abandono social, moral.

552.
553.
554.

555.

556.

INDI

OMBR

ECANI

CACIONE

SMO

GENR

DE

ICO

ACCI

557.

CONTRAINDICACIONES

N
560.
C
odena
Clorhidr
ato

561.
Efecto
antitus
geno

562.
Tto.
Sintomtic
o de tos
improducti

563.
Hipersensibilidad;
EP
asma, ataques agudos de as
depresin respiratoria de cualq
grado; embarazo, lactancia; diar

568.
N
ombre
comerc
ial:
Prepara
do
magistr
al

central,
modera
do
efecto
analgsi
co
y
sedante
,
antidiarr
eico.

574.
G
rupo al
que
pertene
ce:

va (formas
lquidas y
comp.).
Dolor
agudo
moderado
en
pacientes
> 12 aos
cuando no
se
consideren
adecuados
otros
analgsico
s como el
paracetam
ol o el
ibuprofeno
.
(Slo
comp.)

575.
A
NALG
SICOSANTIPI
RTIC
OSANTIIN
FLAMA
TORIO.

asociada
a:
co
pseudomembranosa por tto.
antibiticos,
microorganism
invasivos
(Escherichia
Salmonella, Shigella) o a intoxicac
(hasta eliminacin del txi
situaciones en que no se de
evitar el peristaltismo (estreimie
leo
paraltico
o
distens
abdominal); nios < 8 a
pacientes < 18 aos que vayan a
intervenidos
amigdalectoma/adenoidectoma
sndrome de apnea obstructiva
sueo, debido al incremento
riesgo de presentar reaccio
adversas; graves; metabolizado
ultra-rpidos.

576.
577.
583.
584.

585.

586.

587.

IN

OMBR

ECANI

DICACIO

SMO

NES

GEN

DE

RICO

ACCI

588.

CONTRAINDICACI

ONES

589.

ACCIO
ES

ADVER
AS

N
591.

592.

593.

Art

594.

Antecedentes

de

595.

ETOP
ROFE
NO
599.
N
ombre
comer
cial:
HELE
NIL,
ORUD
IS,
PROF
ENID
IV,
SALIC
REM
K.
605.
G
rupo
al que
perten
ece:
606.
d
e
AINEs
del
cido
propi
nico.
607.
608.
614.

nhibe la
ciclooxi
genasa,
que
cataliza
la
formaci
n
de
precurs
ores de
prostagl
andina
a partir
del c.
Araquid
nico.

ritis
reumatoi
de.
Artrosis.
Espondilit
is
anquilosa
nte.
Episodio
agudo de
gota.
Cuadros
dolorosos
asociado
s
a
inflamaci
n (dolor
dental,
traumatis
mos,
dolor
postquirrgic
o
odontol
gico).
Iny.: tto.
De
ataque
de
cuadros
agudos
con
predomin
io
del
dolor.

reacciones
de
hipersensibilidad
(broncoespasmo,
agudizaciones del asma,
rinitis, urticaria o cualquier
otro tipo de reaccin
alrgica a ketoprofeno,
AAS u otro AINE; lcera
pptica
activa
(antecedentes
de
hemorragia
gastrointestinal, lcera o
perforacin);
predisposicin
hemorrgica; casos de
sangrado cerebrovascular
o cualquier otro sangrado
activo;
trastornos
hemostticos
o
en
tratamiento
con
anticoagulantes,
alteraciones de la zona
ano-rectal:
rectitis
o
antecedentes
de
proctorragia (rectal).

pepsia,
nusea
dolor
abdom
al,
vmitos