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PARTE I
ASPECTOS BIOMDICOS DE LA EPILEPSIA
1.
INTRODUCCIN. En una breve resea histrica, se presentan las ideas generales en torno a la
epilepsia, su diagnstico y tratamiento
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23
CONVULSIN FEBRIL. Se explica por qu esta condicin no debe tratarse como epilepsia.
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2.
3.
9.
10.
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PARTE II
ASPECTOS PSICOSOCIALES DE LA EPILEPSIA
12
13
71
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..
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94
BIBLIOGRAFA
95
..
PRLOGO
Despus de una primera versin del Manual para la atencin mdica de pacientes con epilepsia, el Dr. Julio
Espinoza, anterior jefe del Servicio de Neurologa del Hospital Mara Auxiliadora de Lima, pone a disposicin de los
mdicos peruanos el mismo Manual, pero con modificaciones que, aparentemente, lo alejan de su objetivo prctico,
adecuado a la atencin clnica de esta clase de pacientes, y as se adapta muy sutilmente a la versin monogrfica acerca
de la epilepsia como enfermedad altamente prevalente en los pases subdesarrollados, entre los cuales est
infortunadamente el Per. Sin embargo, el manual no abandona su posicin prctica original, y aparece as como la
versin ampliada, necesariamente ampliada, de aquella primera versin. Ya esta primera edicin del libro haba merecido
la aceptacin de los mdicos en el nivel local y regional; lo cual en todo sentido significa que el Manual deba ser
ampliado, manteniendo sus inaugurales objetivos.
El ordenamiento del libro da la oportunidad de organizar el trabajo clnico del mdico dentro de un panorama
comprensivo y al mismo tiempo puntual. Coincidimos con el Doctor Espinoza, en la necesidad de orientar la intervencin
diagnstica y teraputica bajo criterios eminentemente clnicos y no nosolgicos; aunque la teora de la enfermedad no
puede estar ausente. En un artculo escrito con los mismos fines1, ya habamos considerado la necesidad de tender un
puente entre la teora y la prctica mdica, fuese general o especializada, a fin resolver las dificultades que surgen en dicha
prctica frente a la complejidad de un trastorno que se expresa casi exclusivamente en la forma de sntomas, acerca de los
cuales el paciente no tiene sino la mnima vivencia, y a veces ninguna evidencia de que un trastorno de esta clase le ha
ocurrido. Este es el punto clave en la atencin de una persona con crisis epilpticas. Es llamativo el hecho que para la
mayora de los mdicos, la ocurrencia de una crisis epilptica es inverificable de primera mano. Esta es, entonces, la
primera barrera que tiene que vencerse para captar la real dimensin del sntoma sin signos, segn la usanza tradicional de
estos conceptos.
Por otro lado, tal como el mismo Doctor Espinoza entrev a lo largo del texto, el problema de la clasificacin no
debe quedar solamente en una lista que cual ayuda memoria debe ser aprendida bajo el riesgo de ser modificada en
cualquier momento, sino ms bien como un conjunto de pautas que sirven para tomar decisiones clnicas frente al caso
individual. Infortunadamente, a lo largo de su formacin profesional, tengo la impresin que la mayora de los mdicos no
hemos sido instruidos en la estrategia lgica que debe conducirnos a tomar la mejor decisin frente al caso concreto; y por
eso cada operacin diagnstica es una suerte de inspiracin del momento. Frente a esta dificultad, hubiramos preferido
una clasificacin de entrada mltiple. Sin embargo, la estrategia sugerida que lleva al mdico a no equivocarse es, sin
duda, el mtodo clsico que debe tomar en cuenta todas las posibles explicaciones. Esta orientacin se mantiene en el
texto como el instrumento que debe ser valorado en primer lugar. La misma estrategia es la que, sin duda, orienta al
mdico a tomar las mejores decisiones teraputicas.
El tratamiento que da el autor al empleo de los exmenes auxiliares, tambin cumple el papel de hacer fciles su
indicacin, as como la interpretacin y el uso de los resultados. El haber aadido los temas acerca de los pacientes en
situaciones ms especiales, le ha dado al texto la oportunidad de ampliar su utilidad a los especialistas de otras reas;
hecho ste que debe facilitar el trabajo conjunto, multidisciplinario, que tantas veces exige la complejidad del sndrome
epilptico.
Terminaremos pues destacando la importancia del Manual para el mdico prctico que siempre trata de realizar
sus intervenciones bajo fundamentos tericos lo suficientemente breves como para tenerlos a la mano, pero lo
suficientemente slidos como para eludir el fracaso en cada fase del proceso de atencin del paciente. Por ello mismo, es
honesto afirmar que este libro ha llenado un vaco, y ya no puede decirse que este vaco est an presente en el curso de la
atencin de esta clase de pacientes. Debemos agradecer al Doctor Espinoza, y al mismo tiempo felicitarlo, por haberse
trazado un objetivo que, dadas nuestras condiciones, no hubiera sido fcil de alcanzarlo como l lo ha hecho.
Referencias:
1. Ortiz CP (1998) Atencin del Paciente con Crisis Epilpticas. Parte I: Revista Peruana de Neurologa,
4:22-28. Parte II: 5:22-35.
PARTE I
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1. INTRODUCCIN
as epilepsias conforman un grupo de trastornos mdico y social que afectan negativamente la calidad de vida
de las personas enfermas y su entorno familiar. Son un trastorno crnico y frecuente del sistema nervioso caracterizado
por crisis espontneas y recurrentes. Es un sntoma, no un diagnstico, debido a una alteracin de la estructura o del
metabolismo cerebral. Epilepsia es un trmino que incluye un grupo amplio de alteraciones de diferente causa, evolucin,
sntomas, respuesta al tratamiento y pronstico. Por esta razn se postula que el trmino las epilepsias es ms apropiado
que el de epilepsia.
La crisis o ataque nico no hace el diagnstico de epilepsia, es necesario haber tenido al menos dos crisis
espontneas en das diferentes. Este punto de vista no siempre est de acuerdo con el enfoque de sndrome. As, por
ejemplo, no est claro por qu es necesario esperar dos crisis en un paciente con factor determinante claramente precisado,
lo que influye en el diagnstico y tratamiento. La crisis secundaria a un trastorno metablico (hipoglucemia), sistmico,
(sncope) o cerebral agudo (meningitis) no corresponde a epilepsia.
Fisiolgicamente, epilepsia es la descarga neuronal excesiva y paroxstica de la sustancia gris cortical. Esta
descarga puede ser el resultado de la estabilidad disminuida de la membrana, lo que favorece su despolarizacin, o del
desbalance entre los neurotransmisores excitatorios (aspartato y glutamato) e inhibitorios (cido gama amino butricoGABA)
12
Fig. 1. Representacin grfica de la actividad neuronal anormal a nivel de la membrana neuronal (canalopata)
y de la sinapsis (desequilibrio entre neurotransmisor excitatorio e inhibitorio)
Resea Histrica.- La historia de la epilepsia y la histeria se enlazan a lo largo del tiempo. Ambas eran vistas como
posesin demonaca y muchas veces indistinguibles una de otra. Fueron conocidas en Mesopotamia y Egipto donde se les
consider causadas por posesin de espritus malignos. La referencia ms antigua de la epilepsia est contenida en el
CDIGO DE HAMMURABI (2,080 a.C.), que prohiba (a las personas con epilepsia) casarse, testificar en una corte y
ser vendidos como esclavos. En su ley 278 se indica: Si un hombre compra un esclavo o una esclava y antes de un
mes le da un ataque de epilepsia, que lo devuelva al vendedor, y el comprador recuperar el dinero pagado.
En la Biblia encontramos en los Evangelios de Marcos, Mateo y Lucas la descripcin de los sntomas de una
crisis convulsiva de tipo gran mal, su causa, el dao ocasionado durante la crisis y el tratamiento aplicado por Jess.
Veamos la descripcin de San Marcos 9, 14-29
14 Cuando lleg donde estaban los discpulos, vio una gran multitud
alrededor de ellos, y escribas que disputaban con ellos.
15 Y enseguida toda la gente, vindole, se asombr, y corriendo a l, le saludaron.
16 l les pregunt: Qu disputis con ellos?
17 Y respondiendo uno de la multitud, dijo: Maestro, traje a mi hijo que tiene un espritu mudo,
18 el cual, dondequiera que le toma, le sacude; y echa espumarajos, y cruje los dientes, y se
va secando; y dije a tus discpulos que lo echasen fuera, y no pudieron.
19 Y respondiendo l, les dijo: Oh generacin incrdula y perversa! Hasta cundo he de estar con
vosotros? Hasta cundo os he de soportar? Tradmelo.
20 Y se lo trajeron; y cuando el espritu vio a Jess sacudi con violencia al muchacho, quien cayendo en
tierra se revolcaba, echando espumarajos.
21 Jess pregunt al padre: Cunto tiempo hace que le sucede esto? Y l dijo: Desde nio.
22 Y muchas veces le echa en el fuego y en el agua, para matarle; pero si puedes hacer algo,
ten misericordia de nosotros y aydanos.
23 Jess le dijo: Si puedes creer, al que cree todo le es posible.
24 E inmediatamente el padre del muchacho clam y dijo: Creo, ayuda mi incredulidad.
25 Y cuando Jess vio que la multitud se agolpaba, reprendi al espritu inmundo,
Dicindole: Espritu mudo y sordo, yo te mando, sal de l, y no entres ms en l.
26 Entonces el espritu, clamando y sacudindole con violencia sali; y l qued como muerto, de modo que
muchos decan: Est muerto.
27 Pero Jess tomndole de la mano, le enderez; y se levant.
28 Cuando l entr en casa, sus discpulos le preguntaron aparte: por qu nosotros no pudimos echarlo
fuera?
29 Y les dijo: Este gnero con nada puede salir, sino con oracin y ayuno.
Esta visin religiosa de la enfermedad tuvo enorme repercusin a lo largo de la historia y fue compartida por otros
enfoques religiosos para quienes la epilepsia era causada por espritus malignos, y las personas con epilepsia eran
endemoniados.
Para los griegos la epilepsia era una enfermedad sagrada. En su pensamiento slo un dios poda lanzar al suelo a
una persona, privarla de la conciencia, causarle convulsiones y luego volverlo a la vida. Hipcrates no comparti estas
ideas y sostuvo que la epilepsia era una enfermedad de causa natural localizada en el cerebro, producto de un desequilibrio
de humores que deba tratarse con dieta y medicamentos. De otro lado, se crea que la histeria era causada por el
desplazamiento del tero, y deba ser tratada con bebidas u olores desagradables para devolver la matriz a su posicin
original.
Los romanos la llamaron "enfermedad comicial" pues el hecho que alguno de los asistentes a la asamblea
presentara una convulsin, era seal para suspender las elecciones o comicios. Esto ocurri en la poca de Julio Csar,
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quien sufra de ataques convulsivos y al que de acuerdo a los relatos histricos lo haban sacado del vientre materno
hacindole un corte al tero, operacin que desde entonces se conoce como cesrea (Fig. 2). Se cree que Julio Csar tuvo
hipoxia perinatal. Galeno ubic en el cerebro la causa de la epilepsia y la clasific en tres categoras:
En la Edad Media predominaron las ideas mgicas y religiosas acerca de la epilepsia y la histeria, razn por la que
se dejaron de lado los conocimientos cientficos de las pocas anteriores, de modo que los pacientes y sus familiares
acudan en busca de ayuda y tratamiento a los santos y a la Iglesia.Del lado mdico se expulsaba a los demonios mediante
la trepanacin del crneo.
Durante el Renacimiento se experimenta un desarrollo cientfico que refuerza la idea sobre la naturaleza orgnica
de la epilepsia, hasta llegar a fines del siglo XVIII con el desarrollo de la electrofisiologa por Galvani.
Las creencias acerca de la posesin demonaca de estos enfermos fueron disminuyendo en la medida que
avanzaba el conocimiento cientfico. As, la histeria dej de verse como una enfermedad causada por el desplazamiento
del tero y fue reconocida como una enfermedad psquica gracias al aporte de Charcot. En la primera mitad del siglo XIX
el psiquiatra francs Esquirol logra que los enfermos de epilepsia sean separados de los enfermos mentales.
A fines del siglo XIX se describen dos aportes importantes en las ciencias neurolgicas correspondientes a los
cientficos Jackson y Ramn y Cajal. El mdico ingls John H. Jackson sienta las bases del conocimiento cientfico de la
epilepsia, al definirla como la ...descarga ocasional, sbita, excesiva de la sustancia gris, cuyo resultado es la prdida
de la conciencia, movimientos o una combinacin de ambos.
Mientras tanto, en Espaa, el mdico Santiago Ramn y Cajal enuncia su Doctrina de la Neurona, la que
considera a la neurona como la unidad anatmica y funcional del sistema nervioso.
Este progreso cientfico en las ciencias neurolgicas, hizo posible una mejora paulatina en la actitud general hacia
las personas con epilepsia, y que se dejaran de aplicar mtodos crueles e irracionales de tratamiento.
Fig.2 Julio Csar y Dostoievsky son ejemplos de personas ilustres que tuvieron epilepsia.
El segundo es, adems, ejemplo de hipergrafa.
En 1857 de forma casual, Sir Charles Locock y Wilks descubrieron la propiedad anticonvulsiva del Bromuro de
Potasio, el cual por esa poca era utilizado en el Hospital Queen Square de Londres en un grupo de pacientes con sfilis
debido a su capacidad de causar impotencia sexual temporal. Se observ que las convulsiones disminuan de forma
significativa en los pacientes con sfilis tratados con dicha sustancia y que, adems, presentaban epilepsia. Este hecho
determin que el Bromuro fuese la primera droga con propiedad anticonvulsiva utilizada en el tratamiento de la epilepsia
por cerca de 50 aos, y si bien su empleo en la actualidad es muy restringido, en su momento signific un gran avance.
El investigador alemn Adolph von Baeyer sintetiz por primera vez el cido barbitrico. En 1903 Emil Fischer y
Joseph von Mering modifican la frmula y crean el barbital, con propiedades sedantes. En 1904 Fisher sintetiza el
fenobarbital, utilizado en 1912 por el Dr. Alfred Hauptmann como sedante en un paciente con epilepsia. Al observar que
las crisis disminuyeron, lo emple en un nmero mayor de pacientes con buenos resultados. Es el antiepilptico de mayor
uso en el mundo.
La difenilhidantona fue descubierta en 1908. En 1936 Houston Merritt y Tracy Putnam iniciaron el estudio del
rol anticonvulsivo de cerca de 700 drogas en el modelo experimental de convulsiones causada por electroshock. La
difenilhidantona demostr tener buen efecto anticonvulsivo con poco efecto sedante en los animales de experimentacin,
y en 1938 la droga fue empleada en 200 pacientes tratados previamente con bromuro, fenobarbital y dieta cetognica sin
xito. El resultado fue un buen control de las crisis lo que permiti su comercializacin a partir de 1939. En 1946 la
trimetadiona demuestra su efecto en el control de las crisis de tipo ausencia.
14
La carbamacepina fue sintetizada por Walter Schindler del laboratorio Geigy en 1960. Su uso inicial fue para la
neuralgia del trigmino. Se emplea como antiepilptico desde 1965 en Europa y desde 1972 en USA.
Aunque el cido valproico fue sintetizado en USA por Burton en 1882 su actividad anticonvulsiva era
desconocida. Fue utilizado como solvente orgnico hasta 1963, cuando Mounier lo emplea como vehculo de drogas
estudiadas por su probable efecto antiepilptico. Observ que estas drogas eran efectivas cuando el vehculo era el
acido valproico. A partir de esta observacin se descubri su efecto antiepilptico y se emplea desde 1967 en Francia, en
Holanda y Alemania desde 1968, Inglaterra desde 1973 y logra su aprobacin por la FDA en 1978. (Tabla 1)
Hasta 1992 no se dispuso de otros medicamentos. Desde entonces se han desarrollado nuevos antiepilpticos tales
como felbamato, gabapentin, lamotrigine, leviteracetam, oxcarbacepina, pregabalina, tiagabine, topiramato y zonisamida
indicados como terapia adicional. Estos frmacos tienen la ventaja de menor interaccin medicamentosa e induccin
enzimtica.
Tabla 1. Frmacos antiepilpticos:
Ao de uso en USA
1857
1912
1937
1954
1960
1974
1975
1978
1993
1995
1997
1999
2000
Bromuro
Fenobarbital
Fenitona
Primidona
Etosuximida
Carbamacepina
Clonacepam
Valproato
Felbamato y Gabapentin
Lamotrigina
Topiramato y Tiagabina
Levetiracetam
Oxcarbacepina y Zonisamida
En 1929, Berger descubri que las pequeas descargas elctricas del cerebro podan ser captadas con electrodos
colocados en la superficie del cuero cabelludo, y registrado en una mquina de su invencin llamada electroencefalgrafo,
lo cual constituy un gran aporte al conocimiento de la epilepsia. De esta forma se prob la hiptesis de Jackson respecto
a que la crisis epilptica representa la descarga exagerada de un grupo de neuronas en un rea determinada del cerebro,
funcionalmente relacionado con los sntomas de la crisis. Ms adelante se desarrollaron el registro directo sobre la corteza
cerebral (electrocorticograma), y el registro simultneo de video y electroencefalograma (EEG), tiles en aquellos casos
de difcil diagnstico y en la evaluacin prequirrgica de la epilepsia.
Desde 1960 fue posible determinar la concentracin de antiepilpticos en los lquidos corporales, que junto con el
estudio por neuroimagen y el registro simultneo de video - EEG son avances significativos e importantes en el
diagnstico y tratamiento de la epilepsia.
15
En relacin a los incas, Guamn Poma de Ayala la menciona varias veces como una enfermedad causada por la
posesin de las huacas y tambin como una enfermedad del corazn (Sonko nanay). Este cronista describe las crisis
convulsivas de la coya Chimbo Mama, esposa de Cpac Yupanqui, e ilustra una de sus crisis (Fig. 3). Se sostiene que la
trepanacin de crneo se realizaba con el fin de expulsar los espritus malignos responsables de la crisis.
16
a epilepsia es reconocida como un problema de Salud Pblica en muchos pases del mundo en razn de su
alta incidencia, prevalencia e impacto social negativo en la vida del enfermo y su familia. El ao 2006 la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS), public la evaluacin de diversas enfermedades neurolgicas desde la perspectiva de salud
pblica. All se consigna que el ao 2005 las enfermedades neurolgicas:
representaron el 6.3 % del total de enfermedades,
fueron responsables del 13.2% del total de muertes y
representaron el 6.29% del total de aos perdidos por discapacidad, distribuidos de la siguiente manera:
- enfermedad cerebrovascular3.46%
- enfermedad de Alzheimer y otras demencias 0.75%
- migraa 0.52%
- epilepsia 0.50%
- ttanos0.44%
- meningitis 0.36%
- enfermedad de Parkinson 0.11%
- esclerosis mltiple 0.10
- encefalitis japonesa 0.04% y
- polio 0.01%.
En el mismo documento se indica que la incidencia promedio de epilepsia en Europa es de 24 y en Amrica del
Norte 53 por 100 mil. En los pases en vas de desarrollo esta cifra alcanza hasta 190 por 100 mil habitantes. Se calcula
que en el mundo existen 50 millones de personas con epilepsia, de las cuales slo 10 millones reciben diagnstico y
tratamiento regular. La mayora de las personas sin tratamiento viven en los pases pobres de Amrica Latina, frica,
Sudeste Asitico y Europa del Este. Se reporta que en Ecuador el 80 a 85% de pacientes no reciben tratamiento,
principalmente por su pobreza. (Internacional Epilepsy News, 1, 5. 2007).
De otro lado, las causas de epilepsia varan de acuerdo al nivel de desarrollo del pas. En los pases ricos las
principales causas de epilepsia son trauma craneal (TCE), enfermedad cerebro vascular, tumor e idioptica. El TCE, la
infeccin del sistema nervioso, el dao cerebral perinatal y la parasitosis cerebral han sido identificados como factores
importantes causantes de epilepsia en los pases pobres. El hecho relevante es que estas causas son prevenibles a partir de
programas de salud que aseguren el control del embarazo y atencin profesional del parto a todas las gestantes, mejore el
saneamiento bsico, ample el acceso a los servicios de salud, y desarrolle programas de prevencin con base en la
comunidad.
En la tabla 2 se presenta la prevalencia de epilepsia en diversos pases de Amrica Latina. En el Per no se han
realizado estudios epidemiolgicos que nos permitan conocer la incidencia o prevalencia en epilepsia.
La tabla 3 muestra el total de pacientes atendidos por epilepsia en los establecimientos del Ministerio de Salud el
ao 2008 a nivel nacional, y en la tabla 4 se compara los atendidos por epilepsia con el total de atendidos. El 0.335% del
total de atendidos en la consulta externa el ao 2008 corresponde a epilepsia.
Adems, esta informacin nos dice que en el 74% de pacientes con epilepsia no se especific el tipo de crisis, lo
que tiene implicancias en el tratamiento, porque las medicinas que son buenas para un tipo de crisis no lo son para otras.
Este hallazgo nos plantea dos hiptesis de trabajo; la primera que los mdicos no tengan el conocimiento necesario para
hacer un buen diagnstico, y el segundo se refiere a la falta de medios auxiliares de diagnstico. Es decir, existe la
necesidad de realizar cursos de capacitacin para los mdicos generales y otros que no son especialistas en neurologa.
La informacin estadstica presentada nos permite concluir en la necesidad de implementar acciones preventivas
a nivel local, regional y mundial, de esa manera el peso de las enfermedades neurolgicas con su secuela de muerte y
discapacidad podrn ser controladas en las prximas dcadas. Asimismo, la discriminacin que acompaa a la demencia,
discapacidad y epilepsia requiere un esfuerzo conjunto a favor de la tolerancia, comprensin, soporte social y acceso a los
servicios de salud para mejorar la calidad de vida de estos pacientes.
En 1995 el Dr. Edward Reynolds, presidente de la Liga Internacional contra la Epilepsia, (ILAE) tuvo la iniciativa
de emprender una campaa internacional que permita llevar a la epilepsia fuera de las sombras, tarea en la que
participaron el Bur para la epilepsia (IBE) y la OMS. El 19 de Junio de 1997 se reunieron en Ginebra, la ILAE, el IBE y
la OMS con el fin de lanzar la Campaa Global Contra la Epilepsia, OUT OF THE SHADOWS (FIG 4), la que tiene
como objetivos favorecer la integracin social de las personas con epilepsia, aumentar el conocimiento en epilepsia entre
los profesionales de la salud y pblico en general, fomentar la investigacin en epilepsia, sensibilizar a los dirigentes
polticos y lderes de opinin sobre las necesidades de las personas con epilepsia.
Desde entonces se han realizado reuniones regionales que han permitido establecer las prioridades a nivel
regional y local, actualizar los objetivos de la campaa, sensibilizar a las autoridades, personal de salud y opinin pblica
en relacin a la epilepsia como un trastorno neurolgico tratable, y trabajar para superar la discriminacin y rechazo social
en el que viven las personas con epilepsia
17
AO Y AUTORES
MEDIO
TASA x1000
ARGENTINA
-1972 Grimsen et al
-1989 Somoza et al
-Urbano
-Urbano
13
3.7
BOLIVIA
-ND Barragan et al
-1999 Nicoletti et al
-Rural
-Rural
20.2
11.1
BRASIL
-1978 Santana
-1980 Almeida Filho
-1987 Marino et al
-2001 Alves et al
-2002 da Mota Gomes et al
-Urbano
-Urbano
-Urbano
-Rural
-Urbano
1.0
8.0
13.3
12.4
5.1
COLOMBIA
-1974 Gomes et al
-1984 Pradilla et al
-1986 Zuloaga et al
-2002 Pradilla et al
-2002 Pradilla et al
-Urbano
-Urbano
-Urano
-Rural
-Rural y urbano
19.5
17.0
21.4
25.7
22.7
CHILE
1986 Chiofalo et al
-1992 Lavados et al
-Urbano
-ND
17.0
17.7
CUBA
-1980 Pascual et al
-1980 Simn et al
-1988 Naranjo et al
-Urbano
-Urbano
-Urbano y rural
7.5
3.8
3.4
ECUADOR
-1984 Placencia et al
-1984 Cruz et al
-1984 Cruz et al
-1986 Carpio et al
-1986-1989 Placencia et al
-Rural
-Rural
-Rural
-Rural
-Rural y urbano
17
7.1
17
18.2
7.5
GUATEMALA
-1996 Mendizbal et al
-Rural
5.8
MEXICO
-1972 Olivares et al
-1979 Gutirrez et al
-1980 Gutirrez et al
-1983 Garca Pedroza et al
-1990 Hauser et al
-Urbano
-Rural
-Urbano
-Urbano
-Rural
3.5
25- 41.6
12.6 -23.6
18.3 -44.3
5.9
PANAMA
-1988 Garca et al
-1990 Garca et al
-Urbano
-Rural
22
57
URUGUAY
-1997 Ketzoian
-Urbano
11.5
VENEZUELA
-1985 Ponce et al
-1985 Ponce et al
-Rural
-Rural
22.6
16.1
.
En septiembre del ao 2000 se realiz en Santiago de Chile la I Conferencia Regional de Epilepsia en
Latinoamrica, la que emiti la Declaracin de Santiago y fij el 9 de septiembre de cada ao como el DA
LATINOAMERICANO DE LA EPILEPSIA. (Fig. 5) Desde entonces en Chile, Argentina y Colombia se han dictado
leyes que protegen de la discriminacin a las personas con epilepsia.
Como lo seal anteriormente no se dispone de informacin epidemiolgica en nuestro pas, pero los pocos datos
disponibles me permiten sealar que la epilepsia es una causa frecuente de consulta mdica en los servicios de Neurologa
y de Emergencia.
18
TOTAL
626
844
499
2,522
641
1,200
2,289
2,677
286
620
461
757
1,767
1,282
19, 613
218
76
197
201
2,441
637
858
232
226
292
41,442
Total de atendidos
Total de atendidos por epilepsia
12, 357,700
41,442
0,35
30.36%
19
20
La tabla 5 muestra el nmero de personas atendidas por epilepsia en el rea de influencia del Hospital Mara
Auxiliadora (HAMA), DISA II LIMA SUR el ao 2,003. El HAMA es un hospital general de 300 camas situado al sur de
Lima, en una zona urbano marginal.
DESCRIPCIN
50-64 a
65 a +
Diabetes
5,195
20
20
23
38
1,487
2,128
1,472
T. del metabolismo
de las lipoprotenas
3,198
16
21
28
28
1,059
1,257
783
Epilepsia
5,669
143
491
1,017
1,490
1,041
1,178
195
114
13
35
24
222
2,641
3,088
4,320
62,821
1,320
21,061
12,385
5,767
1,847
5,575
1,821
1,164
8,491
52
260
702
1,072
1,097
3,781
975
552
Asma
Cefalea
De lo anterior podemos concluir que el ao 2,003 en los registros de pacientes atendidos en el rea de influencia
de la DISA Lima II (sur de Lima)
La epilepsia es un trastorno neurolgico frecuente.
Es tan frecuente como la diabetes.
Es la segunda causa en los menores de 14 aos, slo superada por el asma.
En la tabla 6 se muestra el lugar que ocupa la epilepsia dentro de las causas de consulta en el HAMA (morbilidad
general), y se compara con otras enfermedades seleccionadas intencionalmente, debido a que el pblico las considera
como de alta frecuencia en la poblacin.
Adems, la tabla 6 indica que en este hospital el ao 2,003 la consulta por epilepsia fue mayor que por asma,
hipertensin arterial, diabetes y tuberculosis, enfermedades que por lo general ocupan la atencin de las autoridades
21
sanitarias y que suelen ser atendidas a travs de programas especficos y de cobertura nacional.
Tabla 6. Morbilidad general en la consulta externa del
HAMA, 2003. Causas seleccionadas
DIAGNSTICO
CASOS
LUGAR
*
*
*
*
*
*
*
*
Epilepsia
Asma bronquial
Enfermedad hipertensiva
Diabetes mellitus
TBC pulmonar BK(+)
lcera gstrica y duodenal
Infeccin renal y de vas urinarias
Jaqueca/Migraa
2,367
1,475
1,366
696
587
491
410
124
11
21
26
41
45
50
55
94
En la tabla 7 se aprecia la evolucin de atenciones por epilepsia en los aos 2005, 2006 y 2007.
Tabla 7. Atenciones de Epilepsia en Consulta Externa de Neurologa
HAMA, Aos 2005 2007
AO
Sexo
Total
2005
F
M
2,011
2,392
2006
F
M
4,403
2007
1,630
1,979
3,609
F
M
1,134
1,248
2,382
Por otra parte, una de las manifestaciones ms severas de la epilepsia, el Estado Epilptico (EE), es ms
frecuente de lo que se piensa. En la tabla 8 se muestran las atenciones proporcionadas por esta causa en el servicio de
emergencia del mismo hospital y se compara con la mayora de las causas que fueron citadas en el cuadro anterior.
Tabla 8. Morbilidad general en el servicio de emergencia del HAMA.
Causas seleccionadas - 2003
DIAGNSTICO
CASOS
LUGAR
*
*
*
*
*
*
*
*
9,343
3,042
1,096
218
198
129
112
91
1
4
7
34
35
45
47
50
Los tres cuadros muestran a la epilepsia como una causa frecuente de consulta, al menos en el Sur de Lima y en el
HAMA del MINSA. Por esa razn su atencin es considerada entre las prioridades de este hospital. Adems, ello implica
que el personal debe estar preparado para atender adecuadamente este problema.
22
3.
eneralmente el paciente acude a la consulta luego de presentar una crisis, convulsiva o no, y se espera que
nosotros podamos definir si la crisis corresponde a epilepsia u otro trastorno paroxstico. Luego se clasifica el tipo de
crisis y sndrome. La clasificacin es un esfuerzo por entender lo que ocurre en el mundo real a partir de la construccin
de un modelo que casi siempre dista mucho de ser perfecto. Adems responde a criterios elegidos de manera arbitraria por
el clasificador, los mismos que muchas veces no son compartidos por otros. En este caso los criterios de clasificacin
definidos por el ILAE son el tipo de crisis, su etiologa y el EEG. Es deseable que la clasificacin sea sensible, especfica
y de aplicacin sencilla.
Muchas personas en algn momento de su vida pueden tener una crisis convulsiva cuyo manejo es materia de
controversia. La revisin de Berg (Berg A T, Shinnar S. The risk of recurrence following a first no provoked seizure.
Neurology 1991; 41; 965-972), estima en 40% el riesgo de recurrencia despus de una crisis tnico clnica generalizada
luego de dos aos de observacin. En otras series el riesgo de recidiva era de 20% en cinco aos, el que aumentaba a 80%
si exista historia familiar de epilepsia, parlisis de Todd y EEG anormal.
El tema a resolver es si la crisis nica se trata o no se trata. Estudios prospectivos a dos aos muestran que el
grupo tratado tiene una recidiva 50% menor que el grupo no tratado. Cuando la observacin se extiende a cinco aos no
hay diferencia entre ambos grupos, lo que habla de la ausencia de un efecto antiepileptognico en los FAE actuales. Por
estas razones se est de acuerdo en considerar que en general la primera crisis no se trata con FAE.
Existen algunos problemas prcticos que es necesario evaluar de manera individual:
Paciente con crisis parcial y lesin estructural demostrada por neuroimagen
Paciente con EEG poscrtico anormal
Paciente que por razones de trabajo, status social, etc. no desea exponerse al riesgo de una nueva crisis convulsiva
En estos casos se considera oportuno iniciar el tratamiento con monoterapia.
Las epilepsias se caracterizan por ataques espontneos y repetidos. El mdico debe tomar nota de todos los datos a
fin de hacer un diagnstico preciso. Si hay duda, se recomienda obtener informacin adicional para llegar a una
conclusin firme, y no hacer un diagnstico apresurado que exponga al paciente al estigma, a un tratamiento caro,
innecesario y potencialmente riesgoso.
*
*
Que se trate de la primera crisis, en cuyo caso se proceder a realizar las preguntas necesarias para obtener la
mejor descripcin de la misma.
Que antes haya tenido otra u otras crisis, en cuyo caso el interrogatorio deber precisar si las crisis previas fueron
similares o diferentes a la ms reciente, se deber investigar su frecuencia, duracin, factores desencadenantes de
la crisis, tratamiento etc.
Con el propsito de orientar el diagnstico clnico, a continuacin se presentan algunas claves para la bsqueda de
informacin.
Eventos que ocurren antes de la crisis:
*
Era la primera crisis?
*
Algn factor desencaden la crisis?
*
Qu ocurri antes de la crisis?
*
Sinti algo especial antes de la crisis?
*
Escuch o vio algo antes de la crisis?
*
Toma algunas medicinas?
*
Los testigos refieren que se puso raro antes de la crisis?
Cmo se senta?
Estaba cansado, con sueo?
Tena dolor de cabeza?
Estaba confuso?
De manera complementaria se debe proceder a obtener informacin sobre factores determinantes, predisponentes
y desencadenantes, para lo cual sugerimos interrogar lo siguiente:
Factores determinantes.
Factores predisponentes.
perinatales,
convulsin
Factores desencadenantes
Investigar si existe historia de ingesta de alcohol, cocana, efedrina o estimulantes (Anorxicos, PBC, bebidas
energizantes), fiebre, estrs, privacin de sueo, trastorno metablico y de electrolitos (hipoglicemia, hiponatrema,
hipocalcemia, hipomagnesemia), infeccin sistmica, trauma craneal cerrado. Tener presente que una crisis
convulsiva puede ser causada por la supresin de barbitricos o benzodiacepinas, el uso de sedantes, cido nalidxico,
antidepresivos, betabloqueadores, cido flico, baclofn, fenotiazina, haloperidol, isoniazida, procana, teofilina etc.
(tabla 9). Es ms frecuente que los antidepresivos tetracclicos (maprotilina) produzcan una crisis convulsiva
comparada con los tricclicos. (Jabbar B, Bryan GE, Marsh EE, Gunderson CH. Incidence of Seizures with Tricyclic
and Tetracyclic Antidepressants. Arch Neurol 1985;42: 480-481)
Algunas personas tienen crisis epilpticas cuando se exponen a factores desencadenantes muy precisas y
especficos como el baarse en agua tibia, escribir, realizar clculos matemticos, o ver televisin; son las epilepsias
reflejas. Dedicaremos algunas lneas a la epilepsia fotosensible.
24
Entre las crisis reflejas, las ms frecuentes son aquellas inducidas por estmulos luminosos conocidos como
epilepsia fotosensible y epilepsia fotognica. La epilepsia fotosensible ocurre cuando pacientes con crisis espontnea se
exponen a la luz intermitente. En la epilepsia fotognica las crisis ocurren slo cuando la persona se expone a la luz
intermitente. Este tipo de crisis es ms frecuente en nios y adolescentes. Se describe desde la dcada del 50 con el
desarrollo de la TV. Jeavons y Harvens reportaron que ms del 60% de sus pacientes tuvieron su primera crisis mientras
vean TV y que este tipo de epilepsia era ms frecuente en Europa e Inglaterra donde la frecuencia del flash era de 50 Hz,
que en el resto del mundo donde la frecuencia del flash es de 60HZ. El tema adquiere dimensin pblica en Diciembre de
1997 cuando la TV japonesa presenta un episodio de la serie Pocket monster en el cual se alternaron cuadros rojo y azul
por cuatro segundos. 685 personas presentaron una crisis convulsiva, el 70 % por primera vez. Desde entonces en muchos
pases del mundo se han legislado y se dispone de equipos para analizar las caractersticas del flash, su intensidad,
frecuencia y contraste.
Se recomienda evitar los televisores que parpadean, ver TV lo ms alejado que se pueda con la habitacin
iluminada para evitar el contraste, reducir el brillo de la pantalla, cambiar los canales con el control remoto, no acercarse a
la pantalla en caso de interferencia, y si lo hace tapar un ojo con la mano y evitar ver TV por varias horas. La
recomendacin es vlida para video juegos, uso de computadora, y la exposicin a la luz centellante de las discotecas. Este
tipo de epilepsias responden bien al tratamiento con acido valproico y tienden a desaparecer en la adultez.
Con esta informacin el mdico estar en condiciones de formular un diagnstico y solicitar los exmenes
auxiliares que le permitan confirmarlo.
En la CRISIS PARCIAL SIMPLE no hay prdida del estado de conciencia. La crisis se puede presentar:
Con signos motores: movimientos de alguna parte del cuerpo, versivos, posturales y fonatorios
Con sntomas sensitivos: tctiles, visuales, auditivos, olfatorios, gustativos y vertiginosos
Con sntomas autonmicos: dolor abdominal, vmito, incontinencia urinaria, palidez, palpitaciones, piloereccin y
midriasis
Con sntomas psquicos: temor, angustia, dj vu, jamais vu, ilusiones y alucinaciones o sensaciones extraas que
no puede comprender
Este tipo de percepciones anteriormente eran conocidas como AURA o aviso pero en realidad constituyen el
ataque mismo, y sus caractersticas ayudan al mdico a precisar el rea de descarga anormal. En la tabla 10 se relaciona el
sntoma con el rea anatmica.
TIPO DE SIGNOSNTOMA
Motor
Somato sensorial
Autonmicos
Psquicos
Otras personas tienen una CRISIS PARCIAL COMPLEJA correspondiente a una descarga anormal del lbulo
temporal. Ellas mantienen los ojos abiertos, parecen estar despiertas y conscientes pero han perdido el contacto con su
medio ambiente, tienen una conducta extraa, automatismos y luego no recuerdan lo sucedido. Generalmente la crisis
dura de uno a tres minutos y termina en forma gradual con la persona confusa y somnolienta.
El trastorno de conciencia se mide por la falta de respuesta del paciente a estmulos u rdenes externas. Los
automatismos son movimientos que no tienen un propsito definido, tales como paladeo, masticacin, expresin de temor,
risa o llanto, movimientos repetitivos de las manos, caminar, vestirse, repetir frases cortas, etc., que el paciente luego no
recordar.
En algunos pacientes la crisis parcial (simple o compleja) puede activar la corteza de ambos hemisferios y ser
seguido de una crisis generalizada de tipo tonicoclnico, lo que corresponde a una CRISIS PARCIAL CON
GENERALIZACIN SECUNDARIA, tal como se esquematiza en la Fig. 6.
Crisis parcial simple
La crisis dura de uno a dos minutos, y es seguida de somnolencia, confusin post ictal con o sin dficit focal
transitorio.
Nunca se insistir lo suficiente en la necesidad de tomar una cuidadosa historia clnica que nos permita diferenciar
la crisis parcial compleja de la crisis de ausencia, el error ms frecuente en el diagnstico y tratamiento de las epilepsias.
Las ausencias duran 10-20 segundos, terminan en forma sbita y en ocasiones se acompaa de automatismos, lo que
dificulta su diagnstico. El esquema 7 grafica lo dicho.
Se recomienda que todas las personas que presentan crisis epilpticas dispongan de un examen tomogrfico
cerebral (de preferencia tomografa espiral multicorte-TEM) o de resonancia magntica (RMN) con el fin de descartar una
lesin estructural. Esta recomendacin es prcticamente una obligacin en cualquiera de estos casos:
cuando se trata de crisis parcial
en una crisis de inicio tardo
si existen signos focales en el examen neurolgico
si hay cambio en el patrn de la crisis
26
________ Ausencia
Parcial compleja
10
30 seg.
1
2
3 min.
Fig. 7. Duracin y curso de las crisis de tipo ausencia y parcial compleja.
2.
3.
Cada uno de estos tipos de crisis epilpticas puede ser diagnosticado gracias a sus caractersticas clnicas. En el
siguiente cuadro (tabla 12) se presentan algunas de estas caractersticas que servirn como claves para el diagnstico.
En 1981 se propuso una clasificacin de sndromes epilpticos basada en el tipo de crisis (crisis parcial vs. crisis
generalizada), y la etiologa (idioptica, sintomtica y criptognica). Ha demostrado su utilidad en el pronstico de las
crisis. Esta informacin se complementa con la edad de inicio, curso, hallazgos del EEG poscrtico, signos y sntomas
poscrticos asociados, mecanismo fisiopatolgico, sustrato anatmico y gentica para definir el sndrome epilptico.
El trmino idioptico se refiere a epilepsias que ocurren sobre todo en la niez y adolescencia y que se supone
tienen una base gentica. La epilepsia sintomtica hace referencia a una lesin ocurrida hace mucho tiempo, que se sabe
est asociada a un riesgo aumentado de epilepsia. El trmino criptognico hace mencin a probablemente sintomtico.
Se emplea cuando no existe evidencia de una causa sintomtica ni llena los criterios de una condicin idioptica. El grupo
de epilepsias no precisadas se refiere a aquellas que han sido adecuadamente evaluadas, y -a pesar de ello- no podemos
precisar si se trata de una crisis parcial o generalizada. Puede tratarse de registros mdicos insuficientes porque no se
dispone de datos importantes de la historia clnica, de examen de neuroimagen o de registro simultneo de video-EEG, y
por esa razn es difcil definir el diagnstico.
En el futuro muchas epilepsias idiopticas o criptognicas dejarn de serlo porque cada vez hay ms evidencia a
favor de la mutacin como causa de epilepsias, tal como ocurre en las canalopatas.
En la tabla 13 se presenta una versin resumida de la clasificacin de los Sndromes Epilpticos. El mdico del
primer nivel debe ser capaz de clasificar el tipo de crisis y de sndrome. Si existe duda diagnstica remitir el paciente al
neurlogo o bien solicitar la valoracin conjunta. Existe una larga lista de sndromes epilpticos que se inician en el
periodo natal, infancia, niez y adolescencia, cuya descripcin supera los alcances del presente manual.
28
TIPO DE CRISIS
Tonicoclnica
generalizada (gran
mal)
Cualquier edad.
Ausencia (pequeo
mal)
Frecuente en niez
y
adolescencia
temprana.
Mioclonas
Frecuente en niez
y adolescencia.
Parcial Simple
Se presenta
cualquier edad.
Parcial Compleja
Frecuente en
adultos.
Parcial con
generalizacin
secundaria
Frecuente en
adultos.
ESTADO POSCRTICO
Prdida de conciencia,
puede haber mordedura
de lengua y miccin
involuntaria.
Prdida de conciencia
que empieza y termina en
forma sbita. Mirada
fija, succin, parpadeo,
masticacin, paladeo.
1 a 3 minutos.
Cefalea,
malestar
general,
somnolencia,
amnesia de lo ocurrido.
5
a
segundos.
Contracciones sbitas de
las
extremidades
y
tronco.
El sntoma depende del
rea cortical lesionada.
No
se
pierde
la
conciencia.
Inicio sbito. Prdida de
conciencia. Termina en
forma gradual.
La crisis parcial -simple
o compleja- progresa a
crisis tonicoclnica.
Pocos
segundos.
10
Generalmente
dura menos de
1 minuto.
1- 2 minutos.
1 -3 minutos.
Recuerda lo ocurrido.
Puede
haber
dficit
neurolgico
focal
transitorio.
Amnesia de lo ocurrido,
confusin,
cefalea,
malestar somnolencia.
Cefalea, amnesia de lo
ocurrido,
malestar
general, somnolencia.
Por lo general el examen clnico es normal cuando se trata de epilepsias generalizadas idiopticas o de causa no
conocida, mientras que en las epilepsias parciales sintomticas o de causa conocida, es posible encontrar algunos signos
focales en dicho examen.
Un grupo especial de epilepsias corresponde a las encefalopatas epilpticas de la infancia, entre las que se
encuentran el sndrome de Ohtahara, el sndrome de Dravet, el sndrome de West y el sndrome de Lennox-Gastaut.
El sndrome de Ohtahara (Encefalopata epilptica precoz con salva de supresin) se presenta en el primer mes de
vida, con espasmos tnicos, retardo psicomotor severo, EEG con patrn descarga-supresin y pobre control de las crisis
con respuesta parcial al ACTH en algunos casos.
El sndrome de Dravet (Encefalopata mioclnica epilptica temprana) se presenta en los tres primeros meses de
vida. Se caracteriza por mioclonas fragmentarias o masivas, crisis parciales y espasmo tnico. No responden al
tratamiento con ACTH y FAE. La mayora fallece en el primer ao de vida
El sndrome de West (Espasmo infantil) se presenta entre los 4 y 7 meses. Se caracteriza por espasmos, retardo
mental e hipsarritmia. El pronstico depende de la causa, pero en general no hay buena respuesta al tratamiento con
esteroides, ACTH, y FAE.
En el sndrome de Lennox-Gastaut se describe retardo en el desarrollo psicomotor, trastorno de conducta, crisis
mixtas con patrn EEG de espigas y ondas difusas. Es uno de los sndromes epilpticos ms severos de la infancia, Pobre
respuesta al ACTH y FAE.
Las principales causas de epilepsia por grupos de edad son:
1.- Infancia y niez:
* Trauma del parto y asfixia perinatal
* Malformaciones congnitas
* Errores innatos del metabolismo
2.- Niez y adolescencia:
* Meningitis y encefalitis
* TEC
* Sndrome gentico / idioptico
3.- Adolescente y adulto joven
* Neurocisticercosis y neurotuberculosis
* TEC
* Malformacin arteriovenosa
4.- Adulto mayor
* Secuela de enfermedad cerebrovascular
29
2. Epilepsias generalizadas
3. Epilepsias indeterminadas
4. Sndromes especiales
(convulsiones relacionadas a
situaciones especiales)
ETIOLOGA Y EJEMPLO
1.1- Idioptica. Epilepsia benigna de la infancia (Rolndica).
1.2- Sintomtica.
Sndromes raros como la Epilepsia parcial continua de la infancia.
Epilepsias reflejas desencadenadas por estmulo luminoso,
auditivo, etc.
Epilepsia del lbulo frontal, epilepsia del lbulo temporal,
epilepsia del lbulo parietal, epilepsia del lbulo temporal.
1.3- Criptognica. Epilepsia de cada uno de los lbulos cerebrales,
igual que la sintomtica, pero sin que se pueda demostrar una causa
2.1- Idioptica; inicio relacionado con la edad
Convulsin neonatal benigna
Epilepsia mioclnica benigna de la infancia
Ausencia de la infancia
Ausencia juvenil
Epilepsia con crisis de gran mal al despertar
Epilepsia refleja
2.2- Sintomtica
Encefalopata mioclnica precoz
Epilepsia como manifestacin de otra enfermedad:
- Malformaciones
- Errores innatos del metabolismo
2.3-Criptognica o sintomtica
S. de Ohtahara
S. de Dravet
S. de West
S. de Lennox-Gastaut
3.1- Con crisis generalizadas y parciales;
Crisis neonatales
Afasia epilptica adquirida
4.1- Convulsin febril.
4.2- Crisis aislada o EE aislado.
4.3- Crisis debida a trastorno metablico o ingesta de txicos.
Un factor a considerar es el impacto de la crisis epilptica en la vida del paciente. Una crisis parcial compleja o
generalizada tonicoclnica ocasional puede tener mayor impacto en la vida emocional del paciente y en su oportunidad de
empleo, que crisis frecuentes de tipo parcial simple.
Diversos estudios sealan que hasta el 20% de personas con epilepsia de difcil control no tienen epilepsia y han
sido mal diagnosticados. Adems se reporta que hasta el 10% de las crisis epilpticas diagnosticadas en la infancia, no son
epilepsia. Por esta razn, es conveniente prestar atencin al relato de las crisis, hacer una correcta semiologa de las
mismas y destinar a esta etapa de la historia clnica todo el tiempo que sea necesario.
Diagnstico diferencial
Una persona puede tener crisis convulsivas por varias razones, las que deben ser cuidadosamente evaluadas antes
de diagnosticar epilepsia. De otro lado, numerosas condiciones paroxsticas no epilpticas pueden presentarse con
sntomas motores, sensitivos, psquicos o alteracin de la conciencia. Las dos causas ms frecuentes de confusin
diagnstica son el sncope y la crisis convulsiva no epilptica (crisis psicgena o seudo crisis). A continuacin se
presentan algunos tipos de crisis diferentes a la epilepsia con el fin de ayudar al personal de salud en el diagnstico
30
diferencial.
El SNCOPE es una causa frecuente de error diagnstico (tabla 14). Es causado por hipoxia cerebral transitoria
por perfusin cerebral disminuida. Se presenta en todas las edades. Puede acompaarse de rigidez, movimientos clnicos,
incontinencia urinaria y mordedura de lengua, por lo que se confunde con epilepsia. La clave diagnstica es que
generalmente hay signos premonitorios, como debilidad, nuseas, visin de luces, sudoracin, visin borrosa y sensacin
de desvanecimiento. Es decir, el paciente relata que su desmayo fue gradual y no sbito. No hay confusin post-ictal. En
algunos casos ocurre cuando la persona pasa del decbito a la posicin erguida (hipotensin ortosttica).
Si el diagnstico no est claro, se requiere la opinin del cardilogo, porque muchas causas de sncope son de
origen cardaco, debido a arritmias que pueden causar la muerte del paciente.
31
Tabla 14. Criterios para diferenciar sncope, crisis no epilptica y crisis epilptica
CARACTERSTICA
Desencadenante
SNCOPE
Posicin de pie
Patrn horario
Da
Aura
Mareo, pesadez en
la cabeza, visin
borrosa
Gradual
Inicio
Duracin
Dao en el paciente
En
promedio
menos de 1 minuto
Raro
CRISIS NO EPILPTICA
Ansiedad, depresin,
alteracin emocional
Generalmente en el da, nunca
mientras duerme
Puede estar presente
Miccin
Actividad motora
Raro
Breve crisis tnica
o sacudida clnica
Desorientacin
poscrtica
EEG poscrtico
Raro
Raro
Rigidez, ojos cerrados con
fuerza,
movimiento de la
cabeza
a ambos
lados,
movimiento irregular de los
miembros, opisttono, llanto
Variable
Normal
Normal
CRISIS EPILPTICA
Ninguno
Da o noche mientras
duerme
Cuando est presente se
repite en cada una de las
crisis
Sbito
En crisis tonicoclnica y
parcial compleja
Frecuentemente anormal
En ocasiones es difcil establecer la diferencia entre el ataque de VRTIGO y la epilepsia. En el vrtigo se puede
encontrar antecedente de sordera o tinnitus, el episodio dura minutos u horas y se acompaa de sensacin de cada,
nuseas, vmitos y sudoracin.
La NARCOLEPSIA es un trastorno neurolgico crnico del sueo de causa desconocida que empieza en la
adolescencia. La ttrada clsica consiste de:
hipersomnia durante el da. Es el deseo irresistible por dormir
catapleja. Es la prdida sbita del tono muscular, generalmente a nivel del cuello pero puede ser amplia y
causar la cada al suelo. Se conserva la conciencia
parlisis del sueo. Es la incapacidad para hablar o moverse al inicio del sueo o al despertar
alucinaciones hipnaggicas. Imgenes o sonidos que producen temor
Puede acompaarse de conducta automtica. Se confunde con crisis atnicas o psquicas, sobre todo cuando se
presenta con automatismos o prdida del tono muscular. En algunos pacientes es necesario el monitoreo videoEEG y
polisomnografa para precisar el diagnstico
En los nios es importante diferenciar un ataque de epilepsia del ESPASMO DEL SOLLOZO, motivo frecuente
de consulta peditrica. En la mayora de los nios los episodios se inician antes de los 12 meses y tiende a desaparecer
espontneamente alrededor de los cuatro aos de edad. Por muchos aos se sostuvo que estos nios tenan trastorno de
conducta, sin embargo esto no se ha podido demostrar en estudios bien llevados. El cuadro tpico se inicia con el llanto del
nio cuando se le niega algo o al golpearse, aumenta la frecuencia respiratoria seguida de una fase de pnea en espiracin.
Rpidamente se vuelve ciantico, pierde la conciencia y queda flcido. Si el pnea se prolonga puede haber convulsin
generalizada tnicoclnicas, movimientos de los ojos hacia arriba u opisttonos causados por la hipoxia. El pronstico es
bueno, lo que debe ser comunicado a los padres para su tranquilidad.
Otra causa frecuente de ataque en nios es la CONVULSIN FEBRIL descrita en pginas posteriores.
El ATAQUE ISQUMICO CEREBRAL TRANSITORIO (AIT) en ocasiones es difcil de diferenciar de la
epilepsia. Los episodios de AIT se caracterizan por dficit neurolgico focal que por lo general dura algunos minutos y
desaparece antes de las 24 horas. Los sntomas dependen del territorio vascular comprometido, ya sea el carotdeo o
vertebral. El AIT en el territorio de la cartida puede dar amaurosis fugaz, hemianopsia homnima, afasia o un sntoma
motor o sensitivo unilateral. El AIT en el territorio vrtebro basilar se acompaa de ataxia, vrtigo, diplopa, disartria,
hemianopsia, ceguera y paresia. La paresia no es frecuente en la epilepsia pero s en el AIT. Habitualmente el examen
clnico y de neuroimagen es normal. La conciencia est afectada en la epilepsia y, como regla general, no lo est en el
AIT. En ocasiones el AIT da lugar a crisis parcial como fenmeno secundario.
32
TRASTORNO
DE
CONCIENCIA
S
Isquemia cerebral
transitoria
Sncope
No
Convulsin febril
Crisis psicgena
No
Narcolepsia
Ataque de pnico
No
No
Migraa
No
DURACIN
Variable
Menos de 1
minuto
Algunos
minutos
Menos de 1
minuto
Menos de 1
minuto
Algunos
minutos
Segundos
Algunos
minutos
Varios minutos
EXAMEN
AUXILIAR
Dosaje de glucosa
ANTECEDENTE DE
IMPORTANCIA
No
Diabetes. Uso de
hipoglucemiantes
Llanto previo a la crisis
No
EKG
No
Evaluacin
psicolgica
Polisomnografa
No
No
Arritmia
Infeccin respiratoria
Abuso emocional, sexual o
fsico
Sueo irresistible
Ansiedad, fobia, depresin
Cefalea
La SUPRESIN de licor, pastillas para dormir del tipo de los barbitricos o benzodiacepinas puede desencadenar
convulsiones en algunas personas.
El ATAQUE DE PNICO se confunde con la crisis parcial. El ataque de pnico se asocia a estados de ansiedad,
fobias o depresin, dura ms de cinco minutos y no hay prdida del estado de conciencia.
El mdico general debe estar en condiciones de diagnosticar y tratar las epilepsias no complicadas, de controlar
aquellos pacientes previamente diagnosticados, utilizar los frmacos disponibles con criterio, y transferir al servicio de
Neurologa aquellos pacientes de difcil diagnstico y tratamiento.
33
4. CONVULSIN FEBRIL
a convulsin febril (CF) es un episodio convulsivo parcial o generalizado asociado a fiebre descrito en
menores de tres meses a cinco aos de edad en ausencia de infeccin del sistema nervioso o enfermedad neurolgica
aguda. Afecta hasta el 5% de los menores de cinco aos, autolimitada a uno o dos minutos, ms frecuente entre los seis
meses y los tres aos. Tiene buen pronstico. No hay evidencia que la CF cause dao cerebral. Se acepta que existe una
importante predisposicin gentica, aunque no se conoce el modo de transmisin. Hay un largo debate sobre la relacin
entre CF, esclerosis mesial y epilepsia parcial compleja.
En ratones se ha descrito -luego de crisis producidas por hipertermia- una disminucin en el umbral convulsivo
del sistema lmbico. Muchas de estas ratas desarrollarn crisis lmbicas espontneas cuando sean adultas sin tener
esclerosis del hipocampo, lo que deja abierta la posibilidad que una crisis nica de CF en humanos altere el umbral
convulsivo del hipocampo y predisponga a crisis espontneas en ausencia de lesin
Se describen dos tipos de CF, la simple y la compleja.
La CF simple:
Es una crisis generalizada
Dura menos de 15 minutos
Es una crisis nica en 24 horas
La CF compleja:
Es una crisis parcial
Dura ms de 15 minutos
Son dos o ms crisis en 24 horas
Se describe secuela poscrtica como la parlisis de Todd (hipotona unilateral transitoria).
Cualquier enfermedad asociada a fiebre puede producir CF, pero lo ms frecuente es su asociacin a infeccin de
la va respiratoria alta por amigdalitis y otitis. Reportes recientes sealan que el herpes virus humano tipo 6 causante de
la roseola- est asociado a CF. La fisiopatologa de la CF es desconocida. Se ha postulado el posible rol de las toxinas
circulantes, la invasin del SNC por bacterias o virus, la falta de mielinizacin del cerebro inmaduro y el alto consumo de
oxigeno durante el episodio febril.
En 132 menores de cinco aos que presentaron convulsin febril (Arch Dis Chilhood 47:171-178, 1972) se
encontr que 80 (61%) tenan antecedente de gestacin y parto anormal, prematuridad y bajo peso al nacer, lo que se
postula causa dao cerebral y bajo umbral convulsivo.
El antecedente familiar es un factor de riesgo para CF. En varios reportes se menciona retardo en el desarrollo
sicomotor y bajo nivel plasmtico de ferritina. En algunos casos la CF puede evolucionar a estado epilptico.
El examen de sangre, EEG, y de neuroimagen no aportan en la evaluacin rutinaria de estos pacientes por lo que
no estn indicados. Cuando se sospecha infeccin del SNC es mandatario realizar puncin lumbar (PL). El 15% de nios
con meningitis tendr crisis convulsiva. Es conveniente realizar PL en los menores de 12 meses considerando que ellos
muchas veces no desarrollan signos menngeos. El examen clnico debe descartar signos menngeos, signos focales,
trastorno de conciencia y tensin de la fontanela. Si el examen es positivo proceder con los exmenes auxiliares de ayuda
diagnstica y el esquema teraputico correspondiente, porque ya no estamos ante un cuadro de CF.
35
5. EXMENES AUXILIARES
l mdico debe solicitar algunos exmenes seleccionados para completar el estudio, pero ha de estar consciente
que el diagnstico se sustenta en la clnica. El hemograma, el examen de orina, el dosaje de glucosa y de electrolitos se
solicitan en forma habitual a pesar de que rara vez son de ayuda diagnstica, pero son necesarios en la evaluacin del
recin nacido y adulto mayor para detectar enfermedad sistmica aguda o crnica, y el compromiso de la funcin heptica
o renal. Si en algn caso se sospecha infeccin del sistema nervioso, es necesario realizar puncin lumbar para obtener y
examinar en el lquido cfalo raqudeo (LCR) lo siguiente: aspecto, glucosa, clulas, protenas y grmenes. En los adultos
se recomienda adems radiografa de trax para descartar posible cncer broncognico.
El electroencefalograma (EEG):
Es un examen extraordinariamente til para confirmar el diagnstico de epilepsia. Registra la actividad elctrica
de la corteza cerebral con la ayuda de pequeos discos de metal (electrodos) colocados en la cabeza. Es un examen
indoloro y sin riesgo (Fig. 8).
Fig. 8. Electroencefalograma normal
Paciente de 81 aos, ritmo alfa de adecuado voltaje y regularidad, dominante en las derivaciones posteriores.
Potenciales Musculares en las derivaciones 1 y 8. Sensibilidad 7uv/mm C de T 0.3. F 70. Cortesa Dr. Rodolfo Lizrraga
El EEG est indicado en todos los pacientes con probable diagnstico de epilepsia (Fig. 9). Debemos recordar,
sin embargo, lo siguiente:
*
Generalmente el EEG se realiza en el perodo poscrtico
*
Ayuda a clasificar el tipo de crisis.
*
El EEG no hace por s solo el diagnstico de epilepsia.
*
Es un buen complemento a los exmenes de neuroimagen.
*
Cerca del 0.5% de personas sin epilepsia tienen EEG anormal.
*
Cerca del 20% de personas con epilepsia tienen EEG poscrtico normal.
*
En algunas oportunidades el "foco epileptgeno" est localizado profundamente en el cerebro y no es
registrado por los electrodos comunes.
*
Est indicado cuando se planea suspender el tratamiento y en la epilepsia refractaria.
En los adultos predomina el ritmo alfa de 8 a 12 ciclos/seg., el que se suprime al abrir los ojos o con la actividad
mental.
Otros tipos de ondas son los siguientes: beta, con ms de 13 ciclos/seg.; theta, de 4 a 7 ciclos/seg.; y delta, de 1 a 3
ciclos/seg.
En la epilepsia se observan ondas anormales de alto voltaje llamadas espigas, ya sean aisladas, mltiples o
acompaadas de otras variedades de ondas. Pueden registrarse en un rea delimitada como se observa en los ataques
parciales, o bien con todos los electrodos como ocurre en los ataques generalizados. Un foco de espigas sugiere la
presencia de un rea irritativa de descarga elctrica anormal, pero no da informacin acerca de la patologa de fondo.
36
Descarga de ondas en punta con foco en la zona temporal posterior derecha durante la somnolencia.
Nio de 5 aos con crisis de gran mal. Sensibilidad 10uv/mm. C de T 0.3, F 70. Cortesa Dr. Rodolfo Lizrraga
En conclusin, la presencia de ondas de tipo espiga es una evidencia a favor de epilepsia en una persona con
episodios de prdida de conciencia. Su ausencia no excluye el diagnstico, el cual se sustenta, en ltima instancia, sobre
bases clnicas.
Se ha descrito nios sin crisis epilptica que presentan alteracin del neurodesarrollo caracterizado por trastorno
del lenguaje y del aprendizaje con dficit de atencin y EEG focal y paroxismal. Luego de tratamiento con valproato o
carbamacepina hubo mejora clnica y electroencefalogrfica.
Otros exmenes para patologas especficas.La Neurocisticercosis, patologa frecuente en nuestro medio, es una causa importante de epilepsia tarda al igual
que la Neurotuberculosis. El examen de LCR y sangre para neurocisticercosis (mtodo de ELISA y Western Blot) y el
dosaje de aminodeaminasa (ADA) en LCR para neurotuberculosis, deben ser considerados de acuerdo al cuadro clnico
del paciente.
37
En la tabla 16 se presenta un resumen de algunos exmenes que se utilizan en el diagnstico y control de las
personas con epilepsia.
Tabla 16. Exmenes auxiliares y de gabinete que pueden ser utilizados
como auxiliares del diagnstico y tratamiento
TIPO DE EXAMEN
Hemograma
TC/RMN
LCR
Prolactina
Neuropsicologa
menos de 3,000/mm3 y las plaquetas a menos de 100,000/mm3, se debe repetir los exmenes, revalorar el frmaco
empleado y la posibilidad de reemplazarlo.
Una revisin sobre mtodos diagnsticos en epilepsia se encuentra en Villalobos R. Adelantos en el diagnstico de la
epilepsia. Rev Neurol 2002; 34 (2): 181-186
39
6.
Xl
enfoque racional del tratamiento farmacolgico requiere conocer los aspectos bsicos de cmo se
origina y propaga la descarga epilptica. Este es un fenmeno que se da a nivel celular como consecuencia de una
alteracin de los mecanismos excitatorios e inhibitorios. Ocurre como un fenmeno de membrana (canales de sodio,
potasio y calcio) y de sinapsis (neurotransmisores excitatorios y neurotransmisores inhibitorios). La consecuencia prctica
de lo sealado es disponer de frmacos que, actuando en cualquiera de estos diferentes niveles, puedan suprimir la
descarga epilptica o evitar su propagacin.
La fenitona, carbamacepina, oxcarbacepina, lamotrigina y valproato de sodio bloquean el canal de sodio
dependiente de voltaje, mientras que fenitona, benzodiacepinas, diacepam y barbitricos reducen el ingreso de calcio en
la terminal sinptica.
La carbamacepina, fenobarbital, fenitona, cido valproico, tiagabine y el topiramato se metabolizan mediante el
citocromo P450. El cido valproico y lamotrigina se eliminan por glucoronacin, mientras que el fenobarbital, primidona,
felbamato, topiramato, vigabatrine y gabapentin se eliminan por el rin.
A nivel de sinapsis se liberan aminocidos excitatorios -como el aspartato y glutamato- e inhibitorios- como el
GABA-. Una estrategia teraputica postula reforzar los mecanismos sinpticos inhibitorios como el mediado por GABA.
En suma, lo ideal sera contar con FAE que acten modificando la transmisin excitatoria e inhibitoria generada a nivel
de membrana y sinapsis.
Tabla 17. Lugar de accin de algunos FAE sobre los canales inicos neuronales
FAE
Carbamacepina
Fenitona
Primidona
cido Valproico
Barbitricos
Benzodiacepinas
Gabapentin
Lamotrigine
Oxcarbacepina
Vigabatrina
SODIO
++
++
+
++
+
+
+/?
++
+/?
?
CALCIO
? /+
+
++
+/?
-/?
?
+
GABA
?
?/-/?
?
?
El tratamiento es emprico, toda vez que se basa en la experiencia adquirida en el tratamiento de millones de
personas alrededor del mundo, y comprende aspectos como el control de la crisis, efectos adversos, desarrollo de
tolerancia, monoterapia, politerapia y costo del tratamiento. En este campo existen mltiples vacos y se espera que el
conocimiento de los mecanismos bsicos de la epileptognesis nos permita entender cmo actan los FAE y desarrollar
un tratamiento con base cientfica. El objetivo del tratamiento es controlar las crisis, y mejorar la calidad de vida del
paciente.
La administracin del medicamento empieza con la eleccin del FAE. Ahora que se dispone de nuevos frmacos,
es fcil pensar que stos constituyen el tratamiento de eleccin y deben ser prescritos con entera libertad, lo que no es
cierto. Su costo limita el acceso, adems no est demostrado que sean ms efectivas que los FAE tradicionales en el
control de las crisis.
A continuacin sealo algunas guas prcticas para el tratamiento de las personas con epilepsia, que espero sean
de utilidad sobre todo a los mdicos no especialistas y mdicos del primer nivel de atencin.
En todo paciente con epilepsia se debe considerar tres niveles de diagnstico. Un primer nivel es el diagnstico
etiolgico, es decir, la causa de la crisis, y nuestra intervencin se orientar a controlar el factor causal siempre que sea
posible. Luego el diagnstico del tipo de crisis parcial o generalizada - que determinar la eleccin del frmaco y,
finalmente, el diagnstico de sndrome, -el diagnstico de la epilepsia del paciente- lo que nos servir para el pronstico.
El segundo paso es precisar el tipo de crisis epilptica porque algunas medicinas son buenas para un tipo de crisis
pero no para otras, lo que ha dado lugar a considerar frmacos de primera eleccin para el control de las crisis parciales y
de las crisis generalizadas.
Enseguida se debe seleccionar la medicina apropiada. Todos los frmacos antiepilpticos son efectivos en el
control de las crisis epilpticas. Al prescribir es importante considerar los efectos secundarios esperados, la interaccin
medicamentosa y el costo del medicamento, porque muchas veces el paciente no ser capaz de cumplir o mantener el
tratamiento por razones econmicas. Se recomienda iniciar el tratamiento con frmacos que no tengan efecto sedante, y
seleccionar el frmaco de primera eleccin.
La fenitona y valproato han demostrado su utilidad en el tratamiento de las crisis generalizadas de tipo
tonicoclnico y se considera que son de primera eleccin. La carbamacepina es el frmaco de segunda eleccin.
Para el control de la ausencia y mioclona en nuestro medio slo disponemos del valproato. Las crisis de ausencia
pueden empeorar con carbamacepina o fenobarbital.
En 1985 se public el primer estudio multicntrico del hospital de veteranos (USA) que permiti comparar la
eficacia de carbamacepina, fenitona, fenobarbital y primidona en el control de la crisis a un grupo de 622 adultos
seguidos durante 36 meses. Los cuatro frmacos fueron efectivos en el control de las crisis generalizadas tonicoclnicas,
la carbamacepina y fenitona fueron superiores en el control de las crisis parciales, y adems fueron mejor tolerados
porque desarrollaron menores efectos secundarios. (Mattson RJ, Cramer JA, Collins JF, Smiths DB et al. Comparison of
carbamazepine, phenobarbital, phenytoin and primidone in Partial and Secondarily Generalized Tonic-Clonic Seizure.
NEJM 313: 145-151, 1985)
Otro aspecto importante es si el paciente es nio o adulto. Fenobarbital, primidona y benzodiacepinas pueden
causar hiperactividad, irritabilidad, alterar las funciones cognitivas y producir somnolencia, por eso deben utilizarse con
cautela en nios ante la posibilidad de influir negativamente en el proceso de aprendizaje.
El tratamiento del anciano tiene caractersticas propias porque la absorcin, el clearence de excrecin renal y la
unin del frmaco a las protenas estn disminuidos. El sistema del citocromo P-450 est disminuido, lo que afecta el
metabolismo de los FAE que se metabolizan en el hgado. Adems es probable que el paciente est tomando otros
frmacos por enfermedades concomitantes, los que interfieren la absorcin del FAE, inducen su metabolismo, o los
desplazan de las protenas con el riesgo de toxicidad o niveles subterapeuticos.
Si la paciente se encuentra en edad frtil y desea tener hijos, es indispensable evitar las medicinas con mayor
riesgo teratognico. Debe quedar claro que la epilepsia no es contraindicacin para el embarazo, pero existen ciertos
riesgos para la madre y el producto tales como:
Mayor frecuencia de ataques.
Sangrado uterino.
Desprendimiento de placenta.
Rotura de membranas.
Parto prematuro.
Aborto, etc.
A pesar de los riesgos, ms del 90% de gestantes con epilepsia tendrn nios saludables y normales. Se
recomienda administrar 5 mg/da de cido flico antes del embarazo, con lo que se reduce el riesgo de malformaciones
especialmente defectos del tubo neural. Tambin se recomienda administrar 20 mg/da de vitamina K en el ltimo mes
para evitar riesgos de sangrado en el recin nacido. Finalmente, recordar que la monoterapia es mandatoria, la
importancia de realizar dosajes sricos peridicos y no modificar el tratamiento si hay buen control de las crisis.
Si la paciente toma otro medicamento, se debe evaluar la posible accin sinrgica o antagonista con el FAE. Por
ejemplo, los inductores enzimticos (carbamacepina, fenitona y fenobarbital) disminuyen el nivel plasmtico de los
anticonceptivos orales, a diferencia del valproato y los nuevos FAE que no tienen efecto inductor. Este tema ser
desarrollado mas adelante.
Al mes de iniciado el tratamiento, el paciente debe ser controlado con frmula hemtica y transaminasas. Si todo
es normal, se recomienda un nuevo control mensual por tres meses y cada seis meses en el caso de la carbamacepina. Con
el valproato se evala la funcin heptica cada dos semanas por dos meses, luego cada dos meses por un ao. No obstante
lo anotado, debemos recordar la importancia de los sntomas clnicos frente al monitoreo de rutina de la funcin heptica.
Se recomienda la monoterapia, ya que alrededor del 70% de pacientes pueden controlar muy bien sus crisis con un
solo frmaco. De esta forma se simplifica el rgimen teraputico y se reducen los efectos adversos. Otras razones para
preferir la monoterapia son:
La mejor aceptacin del paciente, toda vez que en la epilepsia y en otras enfermedades crnicas hay resistencia
para cumplir las indicaciones a largo plazo.
El mejor control de los efectos secundarios dependientes de la dosis, los que seran difcil de individualizar en un
rgimen de politerapia.
Cuando fracasa la primera monoterapia algunos autores recomiendan pasar a una segunda monoterapia o
asociacin. Si no hay resultados positivos con la segunda monoterapia la posibilidad de xito con una tercera monoterapia
es casi nula, por lo que no se recomienda. En este caso se plantea la politerapia racional, es decir seleccionar aquellas
asociaciones empricas que pueden ser eficaces en el control de las crisis sin aumentar la toxicidad.
La politerapia aumenta el riesgo de toxicidad. Controla la crisis en el 11% de pacientes. De otro lado, est
demostrado que muchos pacientes con politerapia innecesaria mejoran el control de las crisis, la funcin cognitiva o su
calidad de vida al retirar uno de los FAE, generalmente el ms txico o el menos efectivo porque mejora el cumplimiento
de las tomas y se reduce la interaccin medicamentosa. En el caso de fenobarbital, primidona y benzodiacepina, se retira
el 25% de la dosis total cada mes; la carbamacepina se retira el 25% cada 15 das. Fenitona y valproato se retira 25% cada
semana.
aumentar cada 3 das 200 mg hasta completar la dosis de 10-25 mg/kg./da. A partir de este momento, la respuesta clnica,
los efectos secundarios y el valor srico guiarn la dosis. Se administra cada ocho horas.
En el caso de la fenitona acostumbramos iniciar con 100 mg en la noche, de preferencia con la comida, y
aumentar 100 mg cada 3 das hasta alcanzar la dosis de 4-8 mg/kg./da. La dosis se fracciona en 2 tomas, desayuno y
comida para evitar la nusea y el ardor epigstrico, con la dosis mayor en la noche. Por ejemplo, si se toma 300 mg, lo
dividimos en 100 mg en la maana y 200 mg en la noche.
Retiro del tratamiento.El tratamiento con FAE tiene riesgos que aumentan por tratarse de terapias de largo plazo. A las reacciones
idiosincrsicas y las dependientes de la dosis debemos agregar el impacto sobre las funciones cognitivas y la conducta, a
pesar que la dosis se encuentre en los niveles teraputicos. Adems, el tomar medicinas por tiempo prolongado puede
afectar la autoestima del paciente, quien se considerar un discapacitado. En este contexto, es necesario plantear la
44
posibilidad retirar los FAE en un paciente con un periodo libre de crisis, sopesando los beneficios a obtenerse y los riesgos
de una recidiva que alcanza al 30%.
Tabla 19. Perfil de los FAE
FRMACO
RANGO TERAPUTICO
Carbamacepina
4-10 ug/ml
Fenitona
10-20 ug/ml
Fenobarbital
15-40 ug/ml
Primidona
4-12 ug/ml
Valproato
50-100 ug/ml
El problema se presenta cuando debemos decidir a quin se le retira los medicamentos, toda vez que es necesario
considerar mltiples variables como la edad del paciente, la duracin y frecuencia de las crisis, el tipo de crisis, la
etiologa, examen neurolgico, coeficiente intelectual, duracin de las crisis antes del tratamiento, duracin del periodo
libre de crisis con tratamiento, medicado con monoterapia o politerapia, ausencia de factores desencadenantes,
normalizacin del EEG y tipo de sndrome.
Aunque muchos autores estn de acuerdo en considerar la validez de estas variables, otros sealan que es difcil
predecir la evolucin del paciente. De otro lado, los estudios disponibles son heterogneos por lo que es difcil llegar a
conclusiones vlidas.
En algunos estudios se seala un periodo libre de crisis de tres aos, otros autores sealan dos y algunos lo
extienden a cinco aos. Esta diferencia se explica por la heterogeneidad de la poblacin estudiada, que incluye nios,
adultos, pacientes con sndromes de evolucin benigna y otros de mal pronstico. En general se est de acuerdo en
considerar que pacientes con crisis severas (frecuencia y nmero de crisis) previo al control tienen mayor posibilidad de
recada, por lo que requieren ms tiempo de tratamiento sin crisis.
Son factores de buen pronstico tener un solo tipo de crisis, examen neurolgico y neuropsicolgico normal,
rpido control de las crisis, EEG normal, sndromes benignos como la epilepsia tipo ausencia de la infancia, la epilepsia
rolndica y la epilepsia tonicoclnica del despertar.
Los pacientes con riesgo de recada son aquellos que tienen crisis mixtas. Cuando las crisis empiezan antes de un
ao de edad sugieren un factor congnito o perinatal y tienen mal pronstico, as como aquellas que empiezan antes de los
cuatro aos,
indicativos de una lesin cerebral. Las crisis parciales tienen alto riesgo de recada, as como las
encefalopatas epilpticas de la infancia (s. de Ohtahara, s. de Dravet, s. de West y s. de Lennox-Gastaut), la crisis
tnica, la crisis atnica y la ausencia atpica.
La presencia de foco de ondas delta o actividad paroxismal bilateral son factores ligados a recada. Otros autores
sealan que el registro EEG slo tiene valor cuando est asociado a otros factores de riesgo como dao neurolgico, edad
temprana de inicio de la crisis y su severidad.
Los trastornos de migracin neuronal y la esclerosis mesial detectados por neuroimagen tienen mal pronstico.
La causa de la epilepsia vara por grupo de edad. Cuando la etiologa es desconocida, el pronstico es ms
favorable que si la etiologa es conocida. En promedio, el porcentaje de recada en nios observados por cuatro aos es de
30%, con la indicacin que la mitad ocurre en el primer ao. Las epilepsias que se inician en la edad adulta tienen un
porcentaje ms alto de recadas. El retiro de los FAE es una decisin compartida entre el paciente, su familia y el mdico
tratante, quien debe sopesar los factores de riesgo en cada paciente individual.
Se describe que luego de dos aos, la recada es de 12% en pacientes sin factores de riesgo. Este porcentaje
aumenta hasta 80% cuando existen varios factores de riesgo.
En los pacientes con crisis paroxsticas no epilpticas se procede a retirar el tratamiento con FAE.
Debe valorarse el beneficio del retiro del FAE frente al riesgo del retiro en cada uno de los pacientes, toda vez que
no existen criterios firmes que guen el retiro de los medicamentos.
Forma de retiro de los FAE.Al parecer, el tiempo tomado para retirar las medicinas no influye en el pronstico de las recidivas. No se
encontraron diferencias significativas cuando se compar el retiro de medicamentos en seis semanas con otro que se
realiz en nueve meses. La rpida reduccin de los FAE, especialmente barbitricos y benzodiacepinas puede inducir EE,
por lo que esta forma de retirar el medicamento debe ser muy bien evaluada. En los pacientes con monoterapia el retiro de
medicamentos puede tomar un ao .Cuando el paciente est en politerapia se retira un medicamento cada vez, lo que
puede tomar hasta dos aos. Qu medicamento se retira primero? Se revisan los FAE que toma el paciente y se procede
en el siguiente orden. En primer lugar se retira las benzodiacepinas que aportan poco al control de las crisis en
tratamientos prolongados; luego se retira el fenobarbital que afecta las funciones cognitivas en nios y adolescentes. Se
contina con los FAE de segunda eleccin, los que presentan ms interacciones, los que tienen menor valor en el dosaje
srico, los que no controlan ese tipo de crisis y los que producen mayor efecto secundario en ese paciente.
45
En este tema prefiero ser prudente y retirar las medicinas en forma progresiva con el fin de evitar oscilaciones
bruscas de los niveles sricos y la presentacin de una crisis. Por ejemplo, si un paciente toma 100 mg de Fenobarbital,
reducimos 25 mg cada 10 semanas. En el caso de la carbamacepina, fenitona y valproato, se reduce 1/4 de la dosis total
cada ocho semanas. El retiro de medicamentos en la mujer de edad gestacional para evitar los posibles efectos
teratognicos de los FAE, ser tratado en un captulo aparte.
Se recomienda el control EEG durante el periodo de retiro con el fin de detectar alguna anomala. Si se presenta
recurrencia se reinicia el tratamiento con los mismos FAE que eran eficaces en el control de las crisis.
Un caso especial es el de pacientes que no reportan crisis, tienen EEG anormal y han iniciado tratamiento con
FAE. Antes de iniciar el retiro del medicamento es necesario ampliar la anamnesis para investigar episodios de crisis
parcial simple, mioclonas, o crisis del despertar que muchas veces no son percibidas como correspondientes a epilepsia.
Merece especial nfasis el manejo teraputico del estado epilptico, el cual constituye una emergencia mdica por
que pone en peligro la vida del paciente. En el captulo respectivo se describen los criterios de diagnstico y tratamiento.
Otras terapias.Finalmente, existen otras alternativas teraputicas como la estimulacin intermitente del nervio vago izquierdo
indicado en las crisis parciales, con una efectividad de 30% en la reduccin de la crisis. Esta disponible desde 1988 y
desde entonces han sido tratados ms de 30 mil pacientes. Se emplea en pacientes con epilepsia refractaria incluido el
sndrome de Lennox-Gastaut. Su uso no est indicado como primera o segunda lnea, lo que es cuestionado por algunos
centros toda vez que tiene buen efecto. Aproximadamente un tercio de pacientes reduce la crisis en un 50% al cabo de un
ao. El estudio costo beneficio muestra que el costo es menor que el de la nuevos FAE en un periodo de 8 aos de
observacin. Efectos secundarios descritos son tos, disnea, faringitis, alteracin de la voz y apnea del sueo.
La dieta cetognica est disponible desde 1921 pero su uso en epilepsia la relega a un ltimo recurso, a pesar que
se reporta una mejora en el control de las crisis en ms del 50% de nios cuyas crisis no respondan al tratamiento con
FAE.
No est demostrado que el tratamiento con medicina tradicional y medicina alternativa sea eficiente en el control
de la crisis.
46
7. EPILEPSIA
Y GESTACIN
Slo la fraccin libre de los FAE pasa a la leche materna, de modo que aquellas con baja unin a las protenas
sricas pasan en un porcentaje ms alto, as tenemos que la etosuximida (que se une poco a las protenas) en leche materna
es el 90% de la concentracin srica de la madre y el cido valproico (con alta unin a las protenas) el 3%.
La conducta del neonato puede ser de sedacin o hiperexcitabilidad. La sedacin se expresa a travs de hipotona,
succin dbil y somnolencia. Se observa en madres que toman fenobarbital, primidona, o benzodiacepinas. La
hiperexcitabilidad se expresa en intranquilidad, llanto, temblor y succin apresurada. Para controlar estas alteraciones se
recomienda evaluar cuidadosamente el FAE y la dosis administrada, horarios (dar de lactar varias horas despus de haber
tomado la medicina), distribucin de la dosis (fraccionar la dosis en varias tomas) y dosaje srico, lo que permitir decidir
con relacin a continuar el tratamiento o modificar la dosis.
cido valproico
Benzodiacepinas
Fenitona
Fenobarbital
Carbamacepina
Oxcarbacepina
Primidona
Etosuximida
3
15
20
40
50
50
80
90
En cuanto a su relacin con la gentica, las epilepsias son trastornos complejos causados por factores exgenos y
endgenos, los cuales contribuyen en grado variable al desarrollo del cuadro clnico. Se describen hasta 160 enfermedades
monognicas que tienen a la epilepsia como un sntoma importante. Generalmente se trata de enfermedades degenerativas
o trastornos metablicos.
Los padres con epilepsia tienen el temor que sus hijos puedan heredar este trastorno. Un prejuicio muy comn
seala a la epilepsia como una enfermedad hereditaria, y por esa razn es necesario manejar el tema con cautela dando
informacin y consejo pertinente a la familia. Establecer un diagnstico preciso del sndrome y una revisin cuidadosa de
la historia medica familiar ayuda a evaluar el riesgo. El consejo gentico y la orientacin neurolgica permitirn a los
padres tomar la mejor decisin.
48
Tratamiento.
Los principios que rigen el tratamiento de la epilepsia se aplican a la gestante con epilepsia:
Educacin y orientacin de la gestante.
Elegir el FAE de primera lnea de acuerdo al sndrome epilptico y tipo de crisis
Optimizar la monoterapia con la dosis ms baja posible y evitar la politerapia.
No modificar el tratamiento cuando el FAE ha demostrado ser til en el control de las crisis y no hay efectos
colaterales, inclusive si se tratara de politerapia
El cumplimiento del tratamiento es importante. Suspender el tratamiento es exponer a la madre a EE.
Acordar la conducta a seguir cuando la paciente est libre de crisis por dos aos
Se recomienda planear el embarazo, lo que permitir optimizar el tratamiento
Evaluar el riesgo de convulsiones cuando se cambia de medicamento, se reduce la dosis o se pasa de politerapia a
monoterapia
La carbamacepina y el cido valproico estn relacionados con defectos de tubo neural
El cido flico evita riesgos de malformaciones
El 1 2 % de pacientes presenta convulsin generalizada tonicoclnica durante el parto Se recomienda tratarlo
con diazepam, no con fenitona porque sta inhibe la contraccin uterina.
orgnicas, fenilcetonuria, dficit de biotinidasa, dficit de priridoxina etc.), porque muchas veces podemos
actuar y resolver el problema, o dar un concejo gentico que ayude en la prxima gestacin.
Epilepsia y herencia.
El tema de la gentica de la epilepsia es bastante complicado y por esa razn debe ser manejado con el apoyo de un
genetista.
Tabla
Categora
A
B
C
D
X
20
Interpretacin
Los estudios controlados no muestran riesgo para el feto.
No hay evidencia de riesgo en humanos.
El riesgo para el feto no puede ser descartado; sin embargo, el beneficio potencial puede
justificar el riesgo potencial.
Hay evidencia positiva de riesgo para el feto; sin embargo, el beneficio potencial puede
pesar ms que el riesgo.
Contraindicado en la gestacin, se ha demostrado riesgo fetal, el que claramente pesa
ms que cualquier posible beneficio para la paciente.
50
l estado epilptico (EE) es definido como dos o ms crisis que se suceden sin permitir al paciente recuperar la
conciencia, o como una crisis continua que dura ms de 30 minutos. Los estudios de Theodore en los Institutos Nacionales
de Salud (NIH) muestran que las convulsiones tonicoclnicas generalizadas en adultos duran en promedio 62 segundos,
por esa razn es difcil que aquellas que duran ms tiempo cedan espontneamente. En base a esto y por motivaciones
prcticas, desde el punto de vista operativo algunos autores sostienen que una crisis de cinco minutos o ms debe ser
considerada como una condicin que potencialmente puede evolucionar a EE, por lo que debe ser tratado vigorosamente.
Si bien es cierto que el EE se trata siempre en el servicio de emergencia de un hospital porque se requerir el
apoyo de varias especialidades mdicas, exmenes de laboratorio y de neuroimagen, en algunos pases se inicia el
tratamiento extrahospitalario a cargo de personal paramdico, o familiares debidamente entrenados en el uso de diazepam
rectal, midazolam bucal o IM, y paraldehido rectal.
El EE es una emergencia mdica que requiere un tratamiento inmediato con el fin de evitar dao cerebral
permanente y la muerte. Estudios clnicos y experimentales demuestran que luego de 20 minutos de EE tonicoclnico y
parcial complejo aparece dao neuronal. La mortalidad llega hasta el 32%. Se ha demostrado que en muchas salas de
emergencia hay un mal manejo del EE debido a:
- falta de protocolos y de trabajo en equipo
- empleo de frmacos en dosis inadecuadas
- falla en el diagnstico y
- retardo en el inicio del tratamiento.
El EE se presenta en todas las formas clnicas de epilepsia.
Es una complicacin que afecta aproximadamente el 3.7-10% de los pacientes adultos y el 13-16% de los
pacientes en edad infantil con epilepsia; el 15% de pacientes desarrollara al menos un episodio de EE en su vida. El 12 al
30% de pacientes adultos inicia su enfermedad con EE. Un estudio realizado en la comunidad de Richmond eleva esta
cifra a 58%. (De Lorenzo RJ, Hauser WA, Towne AR, Bogas JG, Pellock JM, Penberthy L et al. A prospective,
population-based epidemiologic study of status epilepticus in Richmond, Virginia. Neurology 1996; 46: 1029-35.) Es ms
frecuente en los extremos de la vida y en pacientes con lesin cerebral.
La supresin del tratamiento anticonvulsivo o la modificacin de la dosis es el factor precipitante ms frecuente,
lo que se pone en manifiesto con el dosaje srico de antiepilpticos, no obstante, casi la cuarta parte de pacientes con
epilepsia presentan niveles sricos en el rango normal durante el desarrollo del EE y no es posible encontrar en ellos un
factor responsable. Otros factores etiolgicos a considerar son: la enfermedad cerebrovascular, lesin que ocupa espacio,
el consumo y la supresin de alcohol, la supresin de sedantes e hipnticos, trastornos metablicos como hipoglicemia,
hperglicemia, insuficiencia heptica y renal, gestacin, parto y uso de drogas como la pasta bsica de cocana. Se debe
descartar enfermedad cerebrovascular isqumica o hemorrgica, traumatismo craneoenceflico, infeccin del sistema
nervioso (sobre todo en nios) y lesin que ocupa espacio como cisticercosis, tuberculoma y tumor cerebral.
Cuando el EE es la primera manifestacin de la epilepsia, debe considerarse la presencia de una lesin activa o
aguda del sistema nervioso como infeccin, trauma craneal, neoplasia, enfermedad vascular cerebral, etc.
Cuadro clnico
El EE convulsivo generalizado puede ser notorio o sutil; sin embargo siempre se acompaa de compromiso de
conciencia y descarga EEG bilateral. Generalmente el episodio empieza con actividad motora de tipo tnico, clnico o
ambos. El EE convulsivo generalizado tonicoclnico es el tipo ms frecuente y peligroso de EE.
Si la crisis no es tratada con xito, la actividad motora puede persistir de forma oligosintomtica o sutil y
51
manifestarse con movimientos de los dedos, de la cara o del abdomen. En ocasiones puede cesar la actividad motora
aunque se mantiene el registro EEG ictal, lo que se conoce como EE elctrico.
El EE parcial complejo es de difcil diagnstico, y se caracteriza por episodios prolongados de confusin mental,
conducta psictica y automatismos.
Aunque el diagnstico de EE es clnico el EEG es de ayuda en la evolucin, sobre todo cuando no se recupera la
conciencia a pesar que la actividad motora ha cesado. Recordar que se puede tratar de crisis sutiles. Si la actividad motora
ha cesado y el paciente recupera la conciencia no es necesario el monitoreo EEG.
Hacer el diagnstico diferencial del EE tonicoclnico con trastornos del movimiento, rigidez de descerebracin,
ttanos, hipertermia maligna, estado de pseudocrisis y ataque de pnico. El EE ausencia y el EE parcial complejo plantea
el diagnstico diferencial con encefalopatia toxico metablica y la amnesia global transitoria.
Clasificacin
El EE se presenta en cualquiera de las formas clnicas de epilepsia. El Simposio Internacional de Santa Mnica
(1979 y 1997) clasific al EE en 2 grupos: a).- convulsivo, que incluye las formas tonicoclnica, mioclnica, parcial y
parcial con generalizacin, y b).- no convulsivo que considera la ausencia y la crisis parcial compleja (TABLA 30). Esta
clasificacin tiene utilidad prctica aunque en la actualidad se plantea una clasificacin diferente que considera la edad del
paciente, cuadro clnico, factores genticos y fisiopatologa.
Manejo del EE
Medidas Generales.- El tratamiento del EE es compartido por el neurlogo, internista, intensivista, anestesilogo y
personal de enfermera. (Ver tabla 31). El objetivo del tratamiento es detener la crisis, tratar la causa y las
complicaciones sistmicas y prevenir la recurrencia con tratamiento a largo plazo en pacientes con antecedente de
epilepsia.
El EE debe ser detenido tan pronto como sea posible con el fin de evitar secuelas. Se deja para una segunda
evaluacin el estudio de la causa del EE. En esta condicin el tiempo es crtico y los primeros 10 minutos deben
permitirnos adoptar las siguientes medidas:
*
Mantener una va area permeable y administrar oxgeno si es necesario
*
Establecer una va EV y tomar muestras de sangre para examen de glucosa, gases arteriales, sodio, calcio, urea,
creatinina y FAE. Si existe disponibilidad es recomendable examinar la presencia de sustancias txicas como
cocana
*
Monitorizar la temperatura, presin arterial, EKG, frecuencia respiratoria
*
Administrar 100 mg de tiamina EV seguido de 25 gr. de glucosa EV en bolo slo si existe hipoglucemia. Siempre
se administra primero la tiamina EV con el fin de evitar la encefalopata de Wernicke
*
Realizar un breve examen clnico y neurolgico
*
Iniciar la infusin de solucin salina normal
*
Si se sospecha infeccin del SNC, la puncin lumbar est indicada independientemente del tratamiento
anticonvulsivo
*
Disponer de un equipo de intubacin y respiracin asistida
*
Alertar al intensivista, anestesilogo y neurlogo
Junto con el tratamiento anticonvulsivo se tratan las complicaciones especficas como hipotensin (con el riesgo
de hipoperfusin cerebral), insuficiencia cardiaca (con el riesgo de muerte sbita), acidosis (que requiere ventilacin),
hipoxia (proteger la funcin respiratoria y administrar oxgeno), edema pulmonar, hipertermia (asociado a dao neuronal),
leucocitosis, rabdomiolisis e insuficiencia renal (mioglobinuria responsable de insuficiencia renal), aumento de clulas en
LCR en ausencia de infeccin, trastornos del metabolismo del agua y electrolitos por deshidratacin, coagulacin
intravascular diseminada, muerte neuronal (por acumulacin de Ca intracelular), hipertensin endocraneana (por edema
cerebral), infarto cerebral, hemorragia cerebral y trombosis venosa cortical. Estas son las complicaciones ms frecuentes
que ponen en peligro la vida del paciente y requieren el manejo de un equipo multidisciplinario.
52
EE CONVULSIVO
A Estado generalizado
* EE tonicoclnico
* EE mioclnico
* EE tnico
* EE clnico
B Estado parcial con generalizacin secundaria
* EE tonicoclnico de inicio parcial
* Formas "tenues" de EE convulsivo generalizado
C EE parcial simple
* EE unilateral
* Epilepsia parcial continua
* Epilepsia parcial sensorial
* EE parcial con sntomas autonmicos o vegetativos
2.
EE NO CONVULSIVO
A
EE ausencia tpico o atpico
B
EE parcial complejo
53
Mortalidad.- El riesgo de mortalidad en epilepsia es mayor al de la poblacin general, y ligeramente superior en los
hombres que en las mujeres. Es decir, la epilepsia, incluyendo su causa, evolucin, tipo de crisis, complicaciones y
tratamiento pueden acortar la vida del paciente. Las principales causas de muerte son el EE, traumatismo, ahogamientos,
quemaduras secundarios a la crisis. Hay un grupo de pacientes con el diagnstico de muerte sbita inesperada, no
relacionada a una crisis, cuyo mecanismo no es bien conocido
ACCIN
TIEMPO (MINUTOS)
0-5
* Diagnstico de EE. Mantener la va area permeable.
* Dar oxgeno si es necesario. Evaluar posibilidad de intubacin con el
personal de cuidados intensivos y anestesiologa; tomar muestra de sangre para
dosaje de anticonvulsivos, glucosa, urea, PO2, pH, PCO2, sustancias txicas,
monitorizar respiracin, presin, EKG. Establecer una va EV.
6-9
10 - 20
21 60
> 60
54
Primeros Auxilios
Para
- El Estado Epilptico (EE) es una emergencia mdica que pone en peligro la vida del paciente.
- Desde el punto de vista operativo es una crisis que dura ms de cinco (5) minutos. El EE debe ser
detenido tan pronto como sea posible con el fin de evitar secuelas.
- El tratamiento est a cargo de un equipo, que incluye anestesilogo, enfermera, Internista,
intensivista, neurlogo.
6 a 9 minutos
Diazepam 0.2 mg/kg a la velocidad de 2 mg/ minuto
Si el EE sigue, repetir la dosis despus de 15 min
No se administra ms de 40 mg
10 a 20 minutos
Si el EE persiste:
Fenitoina 15 20 mg/kg a la velocidad de 50 mg/ min en
Adultos, 25 mg/min en ancianos y 3 mg/kg en nios
21 a 60 minutos
Si el EE persiste:
Fenitoina 5 mg/ kg sin exceder la dosis total de 30 mg/ kg
Si el EE persiste:
Fenobarbital 20 mg/ kg a 100 mg/min
Recordar riesgo de paro respiratorio
Si el EE persiste inducir coma barbitrico
Ms de 60 minutos
Recuerde:
- La fenitona no se diluye en glucosa
Advertencia
Se ha reportado anemia aplsica y agranulocitosis por lo que se recomienda descontinuar si se sospecha depresin
de la medula sea. Aunque raro, se describen Sndrome de Stevens-Johnson y severas reacciones drmicas que obligan a
suprimir el tratamiento. Otros efectos idiosincrsicos no relacionados con la dosis, son: ataxia, retencin de lquidos y
arritmia cardiaca. En estos casos es necesario suspender el tratamiento.
Los efectos adversos dependientes de la dosis incluyen somnolencia, vrtigo, boca seca y visin borrosa, los
cuales desaparecen cuando se reduce la dosis.
Indicaciones
Crisis parcial simple y compleja
Crisis parcial simple y compleja con generalizacin
Crisis generalizada tonicoclnica
Neuralgia del trigmino, glosofarngeo y posherptica
Dolor neuroptico
Neuropata diabtica y miembro fantasma
Sndrome de piernas inquietas
Enfermedad maniaco depresiva
Diabetes inspida
Dficit de atencin
Contraindicaciones
Hipersensibilidad a carbamacepina o antidepresivos tricclicos
Historia de depresin de mdula sea
No se administra con IMAO los que deben suspenderse al menos 14 das antes
Precauciones
Embarazo.- Cruza la barrera placentaria. Existe riesgo de teratogenicidad incluida espina bfida Categora de embarazo
C.
Lactancia. En la leche materna se encuentra aproximadamente el 50% de la concentracin plasmtica, lo que puede dar
lugar a efectos adversos en el lactante. No hay contraindicacin para la lactancia materna
Pediatra y geriatra. Son ms susceptibles a los efectos adversos. En ancianos se ha descrito agitacin y confusin
Insuficiencia heptica. Se incrementa el riesgo de dao heptico
56
Interacciones
Drogas que pueden aumentar la concentracin plasmtica de carbamacepina y producir toxicidad: antidepresivos
tricclicos, danazol, cimetidina, calcio antagonistas, eritromicina, isoniazida.
Drogas que pueden disminuir la concentracin plasmtica de carbamacepina: cisplatino.
Drogas cuya eficacia puede ser disminuida por carbamacepina: anticoagulantes, benzodiacepinas, anticonceptivos
orales o estrgenos, corticoides, ciclosporina, doxicilina, haloperidol, risperidona, teofilina.
Alteraciones en las pruebas de laboratorio. Puede disminuir la concentracin de hormonas tiroideas. Se ha reportado
hiponatremia.
Dosis
La dosis total debe fraccionarse cada 8 horas. El tratamiento es individual y busca el control de las crisis con la
menor dosis efectiva.
Mayores de 12 aos y adultos. Iniciar con 200 mg/da. Incrementar 200 mg cada tres das hasta obtener la mejor
respuesta. Generalmente la dosis no excede los 1200 mg.
Nios de 6 - 12 aos. Iniciar con 100 mg/da. Aumentar 100 mg semanalmente hasta obtener la mejor respuesta.
Nivel srico efectivo. 4-10 ug/ml
Tratamiento de sobredosis y efectos adversos graves. La dosis letal media es de 60 g en adultos y 10 g en nios.
El pronstico depende de la rpida eliminacin del medicamento, por lo que se debe inducir el vmito, realizar lavado
gstrico, emplear laxantes y forzar la diuresis. El tratamiento es sintomtico.
2.- FENITOINA
Presentacin
Cpsula
Tableta
Jarabe
Ampolla
100 mg
100 mg
120 ml (125 mg/ 5ml)
250 mg
ntroducido por Merritt y Putnam se utiliza ampliamente desde 1938. Se presenta en tabletas y cpsulas de 100
mg, ampollas de 250 mg y solucin de 120 ml. La dosis es de 4-8 mg/kg. La concentracin mxima se alcanza luego de
4-8 horas de administracin por va oral. Recordar que la curva dosis-concentracin no es lineal sino logartmica, por lo
que alcanzado cierto nivel, el aumento de pequeas dosis produce un incremento mayor en la concentracin. En el anciano
se observa menor unin a las protenas, incremento en el frmaco libre y clearence disminuido de la fraccin libre, por lo
que se recomienda reducir la dosis diaria, y evaluar la aparicin de manifestaciones secundarias.
Se utiliza en la epilepsia generalizada tonicoclnica y en la epilepsia parcial simple, con y sin generalizacin
secundaria. La ampolla se utiliza por va EV para tratamiento del EE.
57
Descripcin
Es un anticonvulsivante que tiene mltiples lugares de accin en el sistema nervioso central y es muy probable
que interacte con numerosos procesos bioqumicos que regulan la funcin neuronal. Actuara promoviendo la salida de
iones sodio. De esta forma estabiliza la membrana contra la hperexcitabilidad causada por una excesiva estimulacin o
cambios en el medio celular capaces de modificar la gradiente de sodio.
En el tratamiento del estado epilptico la dosis es de 20 mg/kg diluida en cloruro de sodio normal a una velocidad
de 50 mg/minuto. No se diluye en glucosa porque precipita.
No est indicado en tratamiento de convulsin febril, la causada por hipoglucemia u otros trastornos
metablicos. Durante una enfermedad febril la concentracin plasmtica cae hasta en un 50% por induccin de las
enzimas hepticas, lo que puede desencadenar episodios de crisis convulsiva. (Leppik IE, Fisher J, Kriel R, Sawchuk EJ.
Altered Phenitoine Clearance with Febrile Illness. Neurology 36; 1367- 1370, 1986)
Indicaciones
Convulsin parcial y generalizada, con excepcin de la crisis de ausencia
Neuralgia del trigmino
Eclampsia
EE
Contraindicaciones
Hipersensibilidad a la fenitona
Sndrome de Stoke-Adams
Bloqueo aurculo ventricular
Porfiria
Precauciones
Rash cutneo. Si es de tipo buloso, exfoliativo, purprico o se sospecha necrolisis epidrmica se suspende la fenitona.
Si es de tipo morbiliforme se puede reiniciar el tratamiento luego que el rash ha desaparecido. Si ocurre nuevamente
reemplazar la fenitona.
Embarazo. Existe riesgo de teratogenicidad. Categora de riesgo para el embarazo C.
Lactancia. La lactancia materna no debe ser desalentada. Los efectos sobre el nio dependen de la cantidad de droga
excretada en la leche materna y de la capacidad del nio para eliminarla. La cantidad de fenitona contenida en la
leche materna es alrededor de 20% y se espera que no tenga efectos farmacolgicos. Aunque raros, no se puede
excluir la aparicin de reacciones.
Pediatra. Los nios son ms susceptibles a hiperplasia gingival, dimorfismo facial e hipertricosis.
Geriatra. Los ancianos son especialmente susceptibles a los efectos adversos. Cuando se les administra por va
endovenosa la velocidad de infusin debe ser reducida a la mitad.
Insuficiencia heptica. Incrementa el riesgo de toxicidad por disminucin de su metabolismo.
Insuficiencia renal. Su excrecin est disminuida.
Hiperplasia gingival. Poner nfasis en la necesidad de una buena higiene dental con el fin de reducir el desarrollo de
hiperplasia gingival y sus complicaciones.
Se recomienda monitorizar el nivel srico de fenitona cuando no se controlan las crisis o se
administran
medicamentos con los que puede interactuar.
El control ptimo de la crisis sin signos clnicos de toxicidad se alcanza con niveles sricos entre 10-20 ug/ml. A los 20
ug/ml se presenta nistagmus, a los 30 ataxia; disartria y letargia aparecen con valores de 40 ug/ml. La dosis letal es de
2-5 g. El tratamiento es sintomtico toda vez que no hay antdoto.
Interacciones
Drogas que pueden aumentar los valores sricos de fenitona y producir toxicidad: analgsicos (cido acetil saliclico),
AINES (fenilbutazona), antiinfecciosos (cloranfenicol, cicloserina, cotrimoxasol, isoniazida, metronidazol,
sulfonamida), amiodarona, halotano, succinamida, metilfenidato, fenotiazina, tolbutamida, antimicticos azoles
(fluconazol, miconazol), calcio antagonistas (diltiazen, nifedipino) antiulcerosos (antagonistas H2, cimetidina,
omeprazol), clordiazepxido, diazepam, estrgenos, disulfiram, dicumarol, trazodone, fluoxetina, viloxacina.
Drogas que pueden disminuir el nivel srico de fenitona: carbamacepina, uso crnico de alcohol, anticidos que
contengan iones calcio, reserpina, sucralfato.
Drogas con efecto incierto que pueden aumentar o disminuir el nivel srico de fenitona: fenobarbital, cido valproico.
Drogas cuya eficacia es disminuida por la fenitona: anticoagulantes, anticonceptivos orales, digitoxina, doxiciclina,
estrgenos, furosemida, quinidina, rifampicina, teofilina, vitamina D.
Interaccin con exmenes de laboratorio. Puede aumentar la glucosa y fosfatasa alcalina, y disminuir los niveles de
yodo unido a protena (PBI).
Dosis
Adultos. 300-400 mg divididos en dos dosis. Los niveles estables se consiguen siete das despus de iniciado el
tratamiento con dosis teraputica. El pH alcalino del duodeno facilita la absorcin, mientras que la acidez del estmago
hace casi nula la absorcin en ese nivel. Cuando es necesario aumentar la dosis, se recomienda emplear 50 mg o menos
para evitar la toxicidad debido a la cintica de saturacin.
La dosis se reduce en ancianos, pacientes debilitados o con insuficiencia heptica.
Nios. La dosis inicial es de 5mg/kg./da, dividida en dos dosis. La dosis de mantenimiento es de 4-8 mg/kg sin exceder el
mximo de 300 mg diario.
3.- FENOBARBITAL
Presentacin
Tableta
Ampolla
100 mg
200 mg
esde su introduccin en 1912 ha sido uno de los antiepilpticos ms utilizado en los pases en vas de
desarrollo y aun es muy popular en los pases desarrollados por su efectividad, bajo costo y fcil administracin de una
toma diaria, lo que ha llevado a la OMS a recomendar su uso como droga de primera lnea para las crisis parciales y
tonicoclnicas en los pases pobres, donde hasta el 85% de pacientes no recibe tratamiento.
Est disponible en tabletas de 100 mg y ampollas de 200 mg. La dosis es de 1-4 mg/kg. Se utiliza en la epilepsia
generalizada tonicoclnica y en la epilepsia parcial simple. Acta incrementando el efecto inhibitorio del cido gama
amino butrico (GABA). La concentracin srica mxima se obtiene 2 a 4 horas despus de su administracin. En el
anciano est disminuido el clearence, por lo que se debe reducir la dosis total diaria y evaluar la aparicin de efectos
secundarios.
Por mucho tiempo fue considerado el frmaco de eleccin en el tratamiento profilctico de la convulsin febril,
concepto que ha cambiado dado el carcter benigno de sta y el efecto negativo del fenobarbital sobre la funcin
cognitiva. Es el medicamento de eleccin en el tratamiento de la crisis del neonato, en estos casos la dosis a emplear es de
3-4 mg/kg. No se utiliza en el tratamiento de las ausencias.
Descripcin
Es un barbitrico depresor del sistema nervioso central de accin prolongada. Su vida media en adultos tiene un
rango de 53 a 118 horas. La sobredosis puede producir la muerte.
crisis de ausencia.
Contraindicacin
Hipersensibilidad a fenobarbital
Porfiria
Insuficiencia heptica
Asma bronquial
Precauciones
Embarazo. Cruza la barrera placentaria y est asociado al riesgo de malformacin congnita
Lactancia. La concentracin en la leche materna es de 40% de la concentracin plasmtica, lo que puede producir
efectos farmacolgicos en el nio
Pediatra. Se describe excitacin paradjica y compromiso de la funcin cognitiva
Geriatra. Ancianos y pacientes debilitados pueden presentar excitacin, depresin o confusin
Insuficiencia renal. Reducir la dosis
Hipertiroidismo. Puede exacerbarse
Interacciones
Drogas que pueden aumentar el nivel srico de fenobarbital y producir toxicidad: cloranfenicol, dextropropoxifeno,
meperidina, quinina, tioridazina.
Drogas que pueden disminuir el nivel srico de fenobarbital: piridoxina y rifampicina.
Drogas cuya eficacia es disminuida por el fenobarbital: anticoagulantes orales, antidepresivos
tricclicos,
benzodiacepinas, cimetidina, corticoides, ciclosporina, digitoxina, doxicilina, fenotiazina, haloperidol, metronidazol,
quinidina, teofilina, verapamil y warfarina
Interaccin con otros antiepilpticos: puede aumentar o disminuir el nivel de carbamacepina y fenitona. El cido
valproico aumenta los niveles de fenobarbital.
Dosis
Adultos. 1 4mg/kg /da en una sola dosis, de preferencia en la noche.
Nios. 2 a 6 mg/kg en una sola dosis o dividida en dos tomas.
Nivel srico efectivo. 10 40 ug/ml.
Tratamiento de sobredosis. Medidas generales y soporte ventilatorio.
Informacin bsica al paciente. No suspender el tratamiento. Evitar el alcohol y otros depresores del sistema
nervioso. Precaucin al conducir.
125 mg
250 mg
500 mg
500 mg
120 ml (5ml/250mg)
40ml (1ml/200mg)
60
Descripcin.
ue introducido al mercado en 1978. Se postula que aumenta el nivel cerebral de GABA. No modifica la
efectividad de los anticonceptivos orales ni altera los mecanismos de coagulacin. Tiene amplio espectro de accin.
Advertencia
Se han descrito casos fatales de hepatotoxicidad en nios menores de dos aos con dao cerebral, retardo mental,
crisis de difcil control o enfermedad metablica, por lo que debe ser empleado con cautela en este grupo de riesgo.
Sntomas inespecficos de alerta son: anorexia, debilidad, letargia, malestar y vmitos. Monitorizar la funcin heptica a
intervalos frecuentes.
Indicaciones
Es eficaz en la crisis generalizada tonicoclnica
Constituye el tratamiento de eleccin en la ausencia con sntomas simple y complejo
Como terapia adicional en crisis mixtas que incluyan ausencia
Mioclona.
Crisis parcial simple y compleja.
Sndrome de Lennox-Gastaut
Por su vida media corta se recomienda administrarlo 2-3 veces al da a la dosis de 20-30 mg/kg.
Precauciones
Embarazo. Puede tener efecto teratognico, especialmente defecto del tubo neural. Otras anomalas congnitas es
defecto craneofacial y malformacin cardiovascular. Categora de riesgo para el embarazo D
Lactancia. Por la leche materna se excreta hasta el 5% de la concentracin srica materna. No se conoce el efecto que
pueda tener sobre el lactante por lo que ste debe ser evaluado con frecuencia
Pediatra. Debe emplearse con cautela en el grupo de riesgo
Geriatra. Reducir la dosis porque el metabolismo heptico est disminuido lo que incrementa el nivel srico
Insuficiencia heptica y renal. Pueden agravarse
Reacciones adversas
Se recomienda una evaluacin inicial del perfil de coagulacin y exmenes peridicos por su potencial efecto
trombocitopnico.
Se ha reportado aumento de cuerpos nitrogenados en ausencia de trastornos de conciencia y con test de funcin heptica
normal.
En nios pequeos se ha descrito insuficiencia heptica fatal.
Frecuente. Anorexia, dolor abdominal, nuseas, vmitos e indigestin, ganancia o prdida inusual de peso, temblor de
manos y brazos, trastorno menstrual, alopecia transitoria. Son reacciones dependientes de la dosis.
Poco frecuente. Ataxia, estreimiento, cambios en el comportamiento y humor, diplopa, mareo, nistagmo, somnolencia.
Son reacciones dependientes de la dosis.
Raro. Inhibicin de agregacin plaquetaria, pancreatitis, trombocitopenia, hepatotoxicidad. Suspender el tratamiento.
Dosis
Adultos. Iniciar con 10-15 mg/kg/da VO, luego aumentar cada semana 5-10 mg/kg BID o TID hasta el control de la
crisis o la aparicin de efectos secundarios. La dosis mxima recomendada es de 60 mg/kg/da.
Nios. Iniciar con 15 mg/kg. Dosis mxima recomendada es de 30-80 mg/kg. La dosis se reparte en dos o tres tomas.
Manejo de sobredosis y efectos adversos. La sobredosis causa somnolencia, bloqueo cardiaco y coma profundo. Se han
descrito casos fatales. Se aplican medidas de soporte general.
Nivel srico efectivo: 50-150 ug/ml. No es til en la valoracin del paciente.
61
62
_ os pases pobres tienen dificultades adicionales en el diagnstico y tratamiento de la epilepsia porque son
pobres.
En algunos pases pobres la incidencia llega hasta 190/100,000 mientras que en los pases desarrollados es de 5070/100,000 habitantes. La prevalencia alcanza a 5/1000 en pases desarrollados y 5 a 10/1000 en pases pobres. Debe
sealarse que estros promedios ocultan las diferencias regionales y las que existen dentro de un mismo pas cuando se
comparan la zona rural con la urbana.
Otro aspecto importante es que la mayora de las epilepsias de los pases pobres es debida a causas evitables como
el traumatismo encfalo craneano, infeccin del sistema nervioso central, complicaciones perinatales, y parasitosis
cerebral, todas ellas relacionadas con un mal saneamiento bsico, deficiente educacin en salud, mal control perinatal y
falta de acceso a los centros asistenciales, que podran ser resueltos a partir de una poltica de salud ms justa. Los pases
desarrollados han superado esta realidad y en ellos las causas ms frecuentes de epilepsia son el traumatismo encfalo
craneano, secuela de enfermedad cerebro vascular, tumor cerebral y de causa no conocida.
La OMS ha calculado que en el mundo hay 50 millones de personas con epilepsia de las cuales 40 millones no
tienen acceso permanente a los servicios de atencin mdica ni tratamiento. Estas personas viven en los pases pobres de
Amrica Latina, frica, Asia y Europa del Este. El costo del diagnstico, de los medicamentos y exmenes auxiliares, el
acceso a los servicios de salud, la falta de informacin de los pacientes y familiares, el prejuicio y la impericia de los
mdicos son algunos factores que limitan la atencin de los pacientes con las ventajas diagnsticas y teraputicas
disponibles.
En este contexto, la Campaa Global Contra la epilepsia, liderada por ILAE, IBE y la OMS juega un rol
importante a partir de las conferencias regionales, los proyectos demostrativos y el trabajo que cada uno de sus captulos
realiza a nivel mundial para sensibilizar a las autoridades de salud y comunidad toda hacia una actitud de comprensin y
tolerancia que permita SACAR A LA EPILEPSIA DE LAS SOMBRAS.
El tener epilepsia significa asumir un costo directo de tratamiento a largo plazo al igual que otras enfermedades
crnicas. Adems se debe incluir el alto costo de los nuevos frmacos, exmenes de neuroimagen, dosaje sricos
peridicos, que convierten a la epilepsia en una carga econmica que debe ser afrontada desde la perspectiva de una
familia de bajos ingresos porque, como se mencion anteriormente, la epilepsia afecta sobre todo a la gente pobre. A esto
se debe agregar el valor del costo indirecto (das de trabajo perdidos por enfermedad) y el costo intangible (representado
por la calidad de vida del paciente) que es difcil de evaluar
En la mayora de los pases la epilepsia no es cubierta por los seguros privados.
Genricos o de marca?
Desde hace mucho tiempo existe una larga polmica acerca de la prescripcin de medicamentos genricos y
medicamentos conocidos como molculas originales en el tratamiento de enfermedades. La epilepsia no es una excepcin.
En principio, el medicamento genrico tiene (o debe tener) los mismos componentes que el medicamento original
y por lo tanto con la misma dosificacin se espera que tenga igual eficacia, seguridad y calidad. Los laboratorios
farmacuticos invierten en investigacin y desarrollo de un medicamento el que luego es protegido varios aos por una
patente, lo que les permite recuperar el dinero invertido al tener la exclusividad de su produccin y comercializacin.
Cuando vence la patente, otros laboratorios competidores pueden producir y comercializar el producto activo a menor
precio porque ellos no han tenido necesidad de invertir en el proceso de investigacin y marketing.
63
NOMBRE DE
MARCA
LABORATORIO
PRESENTACIN
PRECIO EN SOLES*
DE CAJA O FRASCO
Carbamacepina
Carbamacepina
Tegretol
Farmindustria
Novartis-Pharma
Tab
Comp
Jrb
200 mg / 100
200 mg / 20
2%, 120ml
60.00
58.29
64.45
Fenitona
Epamn
Pfizer
Fenitona
Marfan
Cap
Jrb
Comp
100 mg / 50
120ml, 125mg/5ml
100 mg / 100
13.32
39.26
21.89
Fenobarbital
Fenobarbital
Fenobarbital
Cipa
Lusa
Tab
Tab
100 mg / 30
100 mg / 120
44.00
82.00
Valproato de sodio
Valpakine
Sanofi
Valcote
Abbott
Grag
Fco
Tab
500 mg / 40
40 ml.
500 mg / 30
160.00
70.00
110.78
Valprax
AC Farma
Tab
500 mg / 100
438.41
* En soles a Junio del 2010. Fuente: Revista KAIROS, 173; Mayo 2,010
(1 dlar = S/. 2.838 Fuente MEF)
En Estados Unidos y Europa la produccin de medicamentos originales y genricos deben cumplir con normas de
Buena Prctica de Manufactura, adems los organismos reguladores inspeccionan los laboratorios para comprobar in situ
que cumplan con dichas normas. Asimismo, para el caso de los medicamentos genricos se exige la demostracin de la
equivalencia biolgica del producto con respecto a la molcula original. Por esa razn ellos pueden afirmar que los
genricos y los de marca son bioequivalentes desde el punto de vista farmacolgico y teraputico. La pregunta que surge
es si podemos afirmar lo mismo en el Per.
Como mdicos nuestro deber es saber qu est tomando el paciente, qu le estamos dando, porque es posible que
la concentracin del frmaco vare de producto a producto. En muchos pacientes con crisis bien controladas esto no es un
problema, pero en otros, donde el control es bastante ajustado y no pueden soportar una variacin en la concentracin
por pequea que sea, s es una situacin potencialmente catastrfica.
Un principio bsico es que los medicamentos no se deben intercambiar, es decir, los pacientes deben ser tratados siempre
con la misma presentacin que controla la crisis, sean de marca o genrico. El cambio slo se justifica si el frmaco no es
efectivo o aparecen efectos txicos, y deben ser realizados por el mdico tratante, quien es en ltima instancia el
responsable del paciente, pero en la prctica esto no ocurre y es comn que el medicamento indicado por el mdico sea
cambiado en la farmacia, quien adems decide qu frmacos vende y cules no. Adems existen indicios que aqu opera la
concertacin de precios en perjuicio del paciente a pesar de los precios sugeridos de venta.
A la fecha en el Per no se exigen estudios de bioequivalencia para otorgar el registro sanitario a un medicamento
genrico. Sin embargo nuevas disposiciones legales estn sentando las bases para avanzar en este sentido. En
w.w.w.digemid.minsa.gob.pe/servicios/gu%EDa.pdf se encuentra publicada la propuesta deGua para la presentacin
de los estudios y documentos que sustenten la eficacia y seguridad de los productos comprendidos en el numeral 3 del art.
50 de la Ley General de Salud para consideracin de los profesionales de la salud y de la ciudadana para su conocimiento
y opinin, como paso previo a su implementacin.
Los medicamentos de marca, genricos, galnicos, homeopticos, cosmticos, y otros deberan pasar por
controles de calidad antes de obtener el Registro Sanitario, que nos asegure el cumplimiento de los estndares
internacionales de las buenas prcticas de manufactura. (WHO bulletin 2005; 83 (1): 64-70
El xito de un programa de medicamentos genricos depende de garantizar la buena calidad de los productos
ofertados,
mxime
cuando
circulan
medicamentos
falsificados,
tal
como
el
denunciado
en
farmautopia.blogspot.com/search?updated-max=2008-06-29T15:40:00-07:00&max-results=7 donde se informa que en
los ltimos cinco aos la polica realiz 3 158 intervenciones en farmacias y decomis 62 toneladas de medicinas
fraudulentas. Adems identific lugares donde se vende medicinas fraudulentas En El Hueco hay 200 comerciantes
que ofrecen productos farmacuticos falsificados, robados y de contrabando; Capn Center tiene 300 drogueras sin
autorizacin sanitaria; y en el pabelln de medicinas de Las Malvinas se puede observar cmo los comerciantes de 24
puestos -delante de su clientela- alteran fechas vencidas de medicamentos y desaparecen el sello de prohibida su venta con
un hisopo y algo de acetona
64
NOMBRE
GENRICO
Gabapentn
PRECIO EN SOLES
DE CAJA O FRASCO*
129.68
Neurontin
Pfizer
Cap 300 mg / 20
70.19
Lamotrigina
AC Farma
Tab
498.55
Lamictal
GSK
Com 50 mg x 30
147.90
Levetiracetam
Keppra
Biogas
Tab 500 mg x 30
315.30
Pregabalina
Lyrica
Pfizer
Cap 75 mg / 14
77.40
Oxcarbacepina
Trileptal
Novartis
Com 300 mg / 20
117.05
Oxetol
Sum Pharma
Tab 300 mg / 20
96.23
Topictal
Tecnofarma
Com 50 mg x 28
182.63
Topamac
Janssen-Cilag
Tab
50 mg x 28
296.64
Topirol
Sum Pharma
Tab
50 mg / 30
380.38
Lamotrigina
Topiramato
50 mg x 100
Los alcances de este tema exceden el propsito de este manual. El lector interesado buscar informacin adicional
en la amplia bibliografa disponible. Para mayores datos puede acceder a www.digemid.minsa.gob.pe, pgina Web de la
Direccin General de Medicamentos Insumos y Drogas del Ministerio de Salud (DIGEMID) rgano oficial regulador en
materia de medicamentos y dispositivos mdicos en el Per.
Costo del tratamiento
Tabla 25. Costo promedio del tratamiento anual con FAE en el Per*
(En dlares)
FRMACO
Carbamacepina (Tegretol)
Fenobarbital
Fenitona (Epamn)
Lamotrigina (Lamictal)
Leviracetam (Keppra)
Gabapentin (Neurontn)
Oxcarbacepina (Trileptal)
Pregabalina (Lyrica)
cido Valproico (Valcote)
COSTO ANUAL
918 5
174 2
537 5
1 165 6
4 490 8
1 695 4
2 425 7
2 120 3
1 036 1
65
na de las acciones ms importantes del mdico de primer nivel que atiende a pacientes con epilepsia es la
referencia oportuna a un nivel especializado en situaciones bien determinadas. A continuacin se sealan las ms
importantes:
*
Cuando existe dudas en el diagnstico y/o la teraputica
*
Cuando la paciente est gestando. Por tratarse de un embarazo de alto riesgo debe ser visto en forma conjunta por
el obstetra y neurlogo
*
Cuando el paciente tiene dos o ms tipos de ataques, para formular el esquema teraputico
*
En las epilepsias tardas, porque es necesario descartar una lesin potencialmente quirrgica
*
En EE (urgente)
*
Cuando los ataques no ceden a pesar del tratamiento, y cuando se trata de epilepsia mdicamente refractaria, de
difcil control o intratable, lo que ser analizado a continuacin
4. Dosis inadecuada.
Estos pacientes son tratados con dosis baja, situacin que no permite controlar las crisis. En este caso es necesario
aumentar la dosis lo que produce en algunos pacientes efectos secundarios que deben ser evaluados en la medida que
interfieran con sus actividades de la vida diaria. La aparicin de efectos secundarios y el dosaje srico son buenas guas
para saber hasta dnde podemos elevar la dosis con el fin de disminuir la frecuencia o la intensidad de las crisis. Se
recomienda administrar la dosis por kg de peso; si es solucin, agitar bien antes de cada toma y emplear una jeringa
graduada para tener precisin en la cantidad. Indicar horarios de toma de las medicinas y no usar trminos vagos como
maana, tarde y noche, o desayuno, almuerzo y comida.
66
El examen psiquitrico que evala la motivacin y el impacto de las crisis en la calidad de vida del
paciente. Incluye el MMPI y un test de calidad de vida, el QOLIE-31 validado en castellano
Examen de neuroimagen incluido el SPECT (tomografa computarizada por emisin de fotones simples)
y el PET (tomografa por emisin de positrones) con el fin de identificar las lesiones estructurales
responsables de las crisis
El Test de Wada es esencial en la epilepsia del lbulo temporal, especialmente cuando se trata de precisar
la dominancia de lenguaje, valoracin de la memoria y la reserva funcional en el hemisferio sano. La
solucin se inyecta en el hemisferio afectado, y se evala la respuesta del lado sano.
67
Evaluacin psicosocial
68
PARTE II
ASPECTOS PSICOSOCIALES DE LA EPILEPSIA
69
70
a epilepsia ha sido rodeada de temor, ignorancia y prejuicios desde la antigedad. En Mesopotamia, Egipto,
Grecia y Roma era considerado como posesin demonaca. Los Aztecas e Incas la consideraban causada por Dioses.
Recordemos que en el Cdigo de Hammurabi se hace mencin especial a los esclavos con epilepsia, los que no deban ser
comprados.
Estos prejuicios, estigma y discriminacin originados hace cientos de aos se mantienen hasta la fecha en todos
los pases del mundo con distinta intensidad y variedad, e incluye no slo a la poblacin general, sino tambin al equipo
de salud, incluido al propio mdico.
En los Estados Unidos de Norteamrica recin en 1982 se suprimi la ley que impeda a las personas con
epilepsia contraer matrimonio en el estado de Missouri, y hasta 1986 se consideraba legal la esterilizacin involuntaria a
los pacientes con epilepsia en el estado de Carolina del Sur. Pero no nos extraemos. Si bien estos y otros aspectos estn
superados como parte del desarrollo social y la lucha por los derechos humanos, aun se mantienen otras formas de
discriminacin que impiden a la persona con epilepsia llevar una vida normal y realizar su proyecto de vida.
Quienes tienen epilepsia desde pequeos sienten que son diferentes. En el hogar reciben un trato distinto al de los
hermanos sanos, y muchas veces esta sobreproteccin es un factor que dificulta su desarrollo emocional y social.
En la escuela ocurre lo mismo. La falta de informacin da lugar a que sus pares lo perciban como raro. El
profesor tiene una actitud ambivalente. De un lado, es permisivo y tolerante porque supone que su rendimiento escolar
est por debajo del promedio, y del otro, como no sabe qu hacer ante una crisis convulsiva, tiene el temor que muera en
una de las crisis y por esa razn prefiere no tenerlo como alumno en su saln de clase.
Los adolescentes recin diagnosticados tienden a deprimirse, por lo que es necesario intervenir de manera
preventiva. El soporte social de la familia, los amigos y la escuela son importantes para afrontar la discriminacin social.
Se les debe alentar a que comuniquen su enfermedad a su entorno ms cercano, porque est demostrado que al hacerlo se
alivian de la ansiedad y tensin que significa ocultar un aspecto importante de su vida, sobre el cual no tienen control.
La crisis que se inicia en la vida adulta se acompaa de una prdida inesperada y traumtica del control de su vida.
Los primeros meses son crticos para el proceso de reconstruccin de su sentido subjetivo de control, y el replanteo de su
proyecto de vida.
La discriminacin contina en la edad adulta. A pesar de contar con formacin acadmica, las personas con
epilepsia tienen dificultad para obtener un empleo o se les niega la posibilidad de progresar profesionalmente cuando
dicen que tienen epilepsia. Hay algunas personas que por este motivo prefieren ocultar su condicin, pero al sufrir una
crisis en el trabajo son aisladas o despedidas.
Encontrar pareja es difcil, pues la inseguridad, temor al rechazo y baja autoestima del paciente hace difcil el
acercamiento, por lo que no revelan su enfermedad, pero tarde o temprano son descubiertos y en la gran mayora de los
casos sufren reacciones adversas.
Si tienen la oportunidad de formar un hogar, se presentar un dilema al decidir tener hijos, porque se piensa que
la enfermedad puede generar malformaciones en el beb es transmisible. Aunque hay cierto porcentaje de riesgo, no
existe en todos los casos y es posible evaluarlo mediante consejo gentico anterior a la concepcin.
Las personas con epilepsia pueden y deben realizar una vida normal, entendida como una vida de acuerdo a su
capacidad, expectativa y posibilidad. Estn limitados para realizar aquellas actividades que ponen en peligro su vida o la
de otras personas, como baarse en el mar, pescar, practicar deporte de riesgo o de contacto, pueden baarse en piscina
bajo supervisin, y al montar bicicleta deben hacerlo por vas poco transitadas y usar casco protector.
Se debe tomar algunas precauciones especiales en la casa para evitar accidentes: baarse sentados con duchadores
de mano, poner barandas en el bao, que la puerta del bao y del dormitorio se abran hacia fuera para no bloquear la
entrada en caso de necesitar ayuda. Evitar las puertas de cristal. En la cocina utilizar las hornillas del fondo para evitar el
riesgo de quemarse con agua hervida o el fuego. Las esquinas de los muebles deben tener protectores. Usar casco si las
crisis son frecuentes.
Estos aspectos han sido trabajados con los pacientes en el hospital Mara Auxiliadora (HAMA), un hospital
general dependiente del Ministerio de Salud (MINSA) situado en el cono sur de Lima. Esa experiencia la desarrollo en las
pginas que siguen.
- Relacin en la escuela.
Los nios con epilepsia bien controlada, sin trastorno neurolgico asociado que produzca discapacidad y CI
normal deben asistir a un centro de educacin regular.
72
La epilepsia es un factor de riesgo para el desarrollo del nio. Hasta la tercera parte tendrn dificultades cognitivas
y emocionales causadas por la lesin cerebral, la actitud de los padres y del medio social, la actividad convulsiva, el
sndrome epilptico y los efectos colaterales de los FAE. En nuestro medio, muchos nios con epilepsia no continan sus
estudios porque se cree que no tienen capacidad para aprender, creencia compartida inclusive por algunos profesionales de
la salud.
Existe evidencia que el fenobarbital afecta las funciones cognitivas, y que un ambiente familiar y escolar
favorable contribuyen a mejorar el logro acadmico del nio con epilepsia.
En mi experiencia en el cono sur de Lima, encontr que su admisin a la escuela es restringida, toda vez que los
maestros no desean tener en clase a alguien capaz de alterar la tranquilidad del aula con su crisis. Adems piensan que
debe ir a un colegio especial y por ltimo no saben qu hacer en la eventualidad de una crisis. En otras oportunidades son
los padres de familia cuyos hijos son sanos los que presionan para que el nio con epilepsia no sea admitido en la escuela
que, segn ellos, es para nios normales
Por lo expuesto, el trabajo del equipo de salud se debe orientar en gran medida a capacitar al sector docente y la
comunidad en los aspectos mdicos y sociales de la epilepsia, para as superar las ideas errneas, los temores y prejuicios.
Adems debe estar en condiciones de evaluar la actividad cognitiva del nio para solicitar apoyo profesional en aquellos
casos que lo requieran.
Otro aspecto es cmo se percibe el nio en la escuela. Este es un tema que debe ser individualizado, porque como
se anot anteriormente, es posible que los nios tengan problemas de aprendizaje y rendimiento escolar. Su autoestima y
autoimagen se formar en base a las actitudes de su medio social y al trato que recibe de los dems. Si se le exige en la
misma medida que a sus compaeros, l se sentir igual al resto y se preparar para responder a las exigencias de la vida
escolar. Si se le sobreprotege, se le fomentar la dependencia y el nio se percibir como un minusvlido.
El alumno con epilepsia es percibido por el profesor como alguien que puede perturbar la tranquilidad de la clase.
No saber qu hacer durante el ataque y el temor de que pueda morir durante el mismo, son algunas de las razones del
rechazo de los profesores, lo cual se manifiesta en forma consciente o inconsciente.
El profesor lo trata diferente al resto, no le exige "para que no se le canse el cerebro" y tampoco le permite realizar
las actividades de Educacin Fsica "porque le puede dar ataques". Estas actitudes refuerzan la inseguridad, la
dependencia, la baja autoestima del alumno y contribuye a que el resto lo vea diferente, y l mismo tambin se vea
diferente.
El profesor y los compaeros de clase deben conocer qu nio del grupo tiene epilepsia y saber qu hacer en el
caso de una crisis. Esto genera confianza en el nio con epilepsia, disminuye la ansiedad causada por ocultar la epilepsia y
crea un vnculo de acercamiento y solidaridad con sus compaeros.
- Experiencia En La Zona Sur de Lima
Los profesores, como lderes de opinin ejercen una influencia directa sobre los alumnos, la familia y comunidad.
Por esta razn, por varios aos, en coordinacin con la Unidad de Servicios Educativos correspondiente (USE 11), se
desarroll un programa de informacin y capacitacin sobre epilepsia dirigido a los profesores de educacin inicial,
primaria y secundaria. A este programa asistieron los profesores "delegados de salud" de cada plantel, quienes
replicaron la capacitacin recibida al resto de profesionales de su colegio.
De acuerdo a lo recomendado por la Comisin de Educacin Pblica del IBE, se desarrollaron los siguientes
temas, que constituyen el ncleo central del mensaje que debemos transmitir a la sociedad con el fin de superar el impacto
social negativo de la epilepsia:
La epilepsia es un trastorno neurolgico frecuente
La epilepsia no es contagiosa
La epilepsia puede ser causada por muchos factores que afectan el funcionamiento cerebral
La epilepsia no es causada por brujera, dao o cualquier otra fuerza sobrenatural
En la mayora de los casos no hay historia familiar de epilepsia
La epilepsia puede ocurrirle a cualquiera. Afecta personas de todas las edades, raza y condicin social
La epilepsia produce muchos tipos de crisis
73
Fig. 11. Jornada de capacitacin a profesores del cono sur de Lima en los aspectos
mdicos y sociales de la epilepsia
La mayora de las crisis son autolimitadas y los primeros auxilios son sencillos
Entre las crisis, la mayora de personas con epilepsia son iguales al resto de personas
La mayora de las crisis epilpticas pueden ser tratadas con los medicamentos disponibles
En algunas personas la epilepsia se asocia a problemas psicolgicos y sociales
Epilepsia en la adolescencia
- Relacin consigo mismo.
En esta etapa el individuo afirma su identidad personal, refuerza su deseo de independencia familiar y social. El
deber de todo profesional de salud es facilitarle esta autoafirmacin, promoviendo su responsabilidad y toma de decisiones
propias.
La epilepsia altera el proyecto de vida de muchos de ellos as como las expectativas de la familia, lo que explica el
alto porcentaje de depresin y problemas de autoaceptacin observado en estos jvenes. En este contexto les es difcil ser
productivos y tener buenas relaciones familiares y sociales. El trabajo del equipo de salud, con la participacin de la
familia, debe dirigirse a fortalecer su autoimagen y propiciar la libre expresin de sus sentimientos. Este apoyo ha de
incluir suficiente informacin sobre la epilepsia.
Uno de los objetivos a plantearse es que se responsabilice de su tratamiento, que tome puntualmente sus
medicinas, evite los factores de riesgo, situaciones de peligro y alentarlo para que realice actividades productivas en el
mbito de su inters. En este contexto es til que lleve un registro de las crisis. (Tabla 36)
74
Colegio..
Profesor
Alumno.
Ao de estudios. . . . . . . . . . . . . Edad.
Motivo de referencia .
..
Fecha
Apreciacin de la conducta y rendimiento acadmico del alumno
- Relaciones familiares.
Como seal anteriormente la participacin activa de los familiares del adolescente se orienta a favorecer su
independencia y autoafirmacin, reforzar sus logros, apoyarlos en el logro de sus metas, orientarlos acerca de su futuro y
tratarlos con respeto. As como es importante evitar la actitud sobreprotectora y lastimera que genera limitaciones,
tambin lo es evitar la falta de atencin y el desapego que crean la sensacin de abandono.
El adolescente necesita asumir tareas y responsabilidades en el hogar al igual que todos los miembros de la
familia, lo que mejorar su autopercepcin y la que el resto de la familia tiene de l.
- Relacin con los amigos
El grupo de amigos es fundamental para el adolescente porque le permite vivir sus problemas de manera colectiva.
Se trata de una forma de organizacin espontnea que funciona como ncleo de socializacin, lugar donde pueden
resolverse conflictos familiares o escolares, foco de diversin y lugar de contacto inicial entre ambos sexos. El grupo es el
primer ncleo humano que busca el adolescente a fin de afirmar su papel en la sociedad. En l tratar de hallar su punto de
referencia, aprender a compartir amor y amistad por lo que su experiencia ser importante para fortalecer su autoestima.
Por todos estos aspectos, debemos favorecer la integracin del adolescente con epilepsia al grupo, alentando su
participacin. En el trabajo con los jvenes del cono sur de Lima, se observ que la mayora de ellos no logra beneficiarse
de esta experiencia grupal al sentirse marginados por su dolencia, aislndose por temor al sealamiento y posterior
rechazo
propsito, se han realizado charlas informativas con grupos organizados como la iglesia, los clubes sociales, asociaciones
de pobladores y los clubes de madres, con el fin de cambiar sus actitudes de rechazo por una de aceptacin y respeto hacia
las personas con epilepsia.
Lo dicho en relacin a los adolescentes y su calidad de vida es vlido para todas las personas con epilepsia.
31
4
5
6
7
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29
30
Diciembre
Noviembre
Octubre
Setiembre
Agost
Julio
Junio
Mayo
Abril
Marzo
Febrero
Enero
El debate es abierto, los temas tratados son propuestos por los participantes y al final, el grupo propone acuerdos
que son discutidos al concluir la reunin, las que se desarrollan en un ambiente de comprensin, procurando que cada
asistente exprese sus creencias con la seguridad de que ser escuchado y comprendido. La charla incluye la siguiente
informacin:
*
La naturaleza orgnica de la epilepsia
*
Qu hacer ante una crisis convulsiva?
*
La importancia del tratamiento
*
Estudio, deporte y trabajo
*
Actitudes que favorecen el tratamiento
*
Importancia del apoyo familiar
*
Matrimonio
*
Herencia
- El desempeo laboral
La mayora de los pacientes con epilepsia y en edad productiva no trabaja en forma asalariada. De los pacientes
que s trabajan, en su mayor parte lo hace en la empresa o negocio de un familiar percibiendo propinas y no una
remuneracin, lo que constituye un problema a resolver debido a que el trabajo como actividad principal del adulto
propicia su desarrollo personal y autoestima, los que se deterioran si la persona percibe un maltrato en su remuneracin.
En general, los pacientes que realizan una actividad asalariada como trabajadores dependientes lo hacen con
recelo, temor y angustia, ante la posibilidad de que un ataque revele su enfermedad y pierdan el trabajo.
Fig. 12. Actividad de difusin en el Parque Central del distrito de Miraflores - Lima
78
as personas con epilepsia viven su dolencia en un ambiente de ansiedad, depresin y temor causados por el
desconocimiento, informacin deficiente y errnea que existe en relacin a la epilepsia, y que muchas veces ellos
comparten.
Estudios realizados en diversos pases indican que independientemente del desarrollo socioeconmico y cultural
alcanzado, existen prejuicios y actitudes equivocadas que dificultan o impiden la integracin social de las personas con
epilepsia.
Con el fin de conocer las actitudes, conocimientos y prejuicios que existen en nuestro medio, en el HAMA
realizamos una encuesta annima a un grupo de personas con epilepsia, familiares, profesores y profesionales de la salud.
(Ver mas adelante).
Encontramos que, en lneas generales, no existen diferencias cualitativas en las respuestas de cada uno de los
grupos estudiados. Las diferencias se dan slo en el campo cuantitativo. Sin entrar en detalles, consideramos importante
comunicar algunos de los hallazgos ms relevantes.
En relacin a la persona con epilepsia se afirma que es "diferente" y puede distinguirse de otra sana por algunos
rasgos fsicos o psicolgicos. Tambin opinaron que la epilepsia es grave, incurable, hereditaria y que el nio con
epilepsia rinde menos y tiene menor capacidad para el aprendizaje, lo que no siempre es cierto. Consideran adems que
la relacin profesor - alumno con epilepsia debe ser ms estrecha de lo habitual, y que los alumnos con epilepsia tienen
dificultades para relacionarse con sus compaeros de clase.
Al percibir al nio de esta forma, alumnos y profesores se relacionan con l de una manera distinta,
contribuyendo a crear as un crculo vicioso de relacin anormal entre la persona con epilepsia y el mundo social.
En el trabajo de campo realizado, he comprobado que las personas con epilepsia son tratadas por la mayora de
las personas con las cuales conviven, como individuos de una categora humana diferente o inferior. Lo trgico de esto es
que bajo la influencia social antes descrita, la persona con epilepsia empieza a considerarse como un individuo diferente e
inferior
Fig. 13. Reunin de difusin de los aspectos mdicos y sociales de la epilepsia con la
poblacin organizada del distrito de Villa el Salvador, al sur de Lima.
79
a psicoterapia ofrece al paciente con epilepsia la oportunidad para el desarrollo de una mejor calidad de vida.
Es importante sealar que los pacientes con retraso mental y capacidad intelectual limitada no se pueden beneficiar con
esta modalidad de tratamiento, porque ellos no comprenden lo inadecuado de su conducta. En estos casos la mejor opcin
es trabajar con los familiares responsables del paciente.
Las personas que tienen epilepsia manifiestan necesidad de recibir atencin y de exponer sus experiencias
negativas tales como el fracaso en su rendimiento acadmico, en su desempeo laboral y en su vida familiar.
En el Hospital Mara Auxiliadora desarrollamos talleres de terapia de grupo con adolescentes y adultos de ambos
sexos, descubriendo que ello constituye una buena posibilidad para facilitar su integracin social, ya que los sentimientos
que se entretejen al interior del grupo de terapia favorecen una mejor aceptacin de la enfermedad y mayor
responsabilidad en el tratamiento.
En la prctica, es difcil reunir grupos homogneos con personas que tengan edades y nivel intelectual similares.
En esta experiencia trabajamos una vez por mes con cada grupo, buscando la participacin y permanencia de sus
miembros. En el grupo de adolescentes encontramos mayor timidez para comunicarse, lo cual es propio de la etapa por la
que atraviesan. Esto se resuelve al hacerlos participar de ejercicios vivenciales en los que pueden expresar sus
sentimientos (tristeza, clera, etc.) para luego recibir orientacin. Durante las sesiones se trabajan temas como autoestima,
aceptacin de s mismo, metas y responsabilidades frente al tratamiento.
En el grupo de adultos se pone nfasis en los conflictos no resueltos que repercuten en su funcionamiento actual,
los roles que deben asumir, la aceptacin de la enfermedad, las metas a desarrollar en el corto y largo plazo. Al trabajar
con esta modalidad ponemos en juego los factores curativos de la Terapia de Grupo, los que detallamos a continuacin.
*
Infundir esperanza
Los pacientes aprenden que a la luz del conocimiento actual la epilepsia es tratable y en muchos casos curable,
que deben cumplir con el tratamiento indicado y que adems es posible que luego de dos o tres aos de tratamiento bien
llevado y sin crisis pueden dejar de tomar las medicinas y ser dados de alta. Procuramos poner pacientes en distintas fases
del tratamiento a fin de que puedan relatar su experiencia a otros. Es importante poner nfasis en la esperanza como
respaldo de nuestra vida.
*
Universalidad
Abordamos el aspecto universal de la epilepsia, sealando que no somos el nico pas que tiene personas con
epilepsia. Se habla de la presencia de la enfermedad en otros pases como Estados Unidos, Francia, Brasil, Holanda, etc.,
de tal manera que los pacientes comparten y descubren su similitud con otros. Se rompe ese sentimiento de aislamiento y
de ser el nico "dueo de la desgracia".
*
Ofrecer informacin
Se informa acerca de los aspectos mdicos de la enfermedad, de las implicancias psicolgicas de la misma, de la
importancia del cambio de actitud y del estrs como factor desestabilizador en la vida cotidiana. Se les ensea a relajarse
para contrarrestar la tensin, lograr un mejor control de la crisis y una mejor calidad de vida.
*
Altruismo
Los pacientes se muestran cooperadores e interesados en ayudar al miembro del grupo que lo requiere, generando
con dicha actitud seguridad, confianza, solidaridad, expresin de afecto e intimidad.
*
Aprendizaje Interpersonal
Los participantes aprenden a observar la conducta de sus compaeros, evaluarla y utilizarla para lograr cambios
favorables en su propia conducta.
*
compaeros.
*
Catarsis
Favoreceremos la expresin de las emociones y de los conflictos de cada uno de los integrantes.
Factores existenciales
Nos apoyamos en una filosofa de la vida, la necesidad de contar con un proyecto de vida, con objetivos
claramente definidos a fin de dar una explicacin al problema que cada participante expresa.
Estos factores curativos de la Terapia de Grupo operan en forma simultnea, y favorecen la inclusin de la
persona con epilepsia a la sociedad.
Por otra parte, el paciente debe asumir la responsabilidad de tomar sus medicinas y as lograr el control de sus
crisis. Se reporta una baja adhesin al tratamiento y que hasta el 50% de pacientes lo descontina en algn momento.
Deseamos ayudarle a cambiar la perspectiva de su vida, demostrarle que no es un minusvlido ni una carga para su
familia, que aprenda a tomar decisiones y ser productivo.
Desde el inicio es importante establecer la empata con el paciente, lo cual se logra expresando nuestro inters,
deseo de ayudarle y que l lo perciba como sincero.
81
a epilepsia es un trastorno neurolgico que tiene repercusiones psicolgicas y sociales, por lo que el
tratamiento mdico es parte del tratamiento multidisciplinario. El diagnstico mdico es el eslabn inicial de la cadena de
acontecimientos para tratar integralmente al paciente en la unidad de epilepsia.
El primer punto a resolver es el apoyo necesario de las autoridades del centro de salud, hospital, direccin de
salud (DISA) y ministerio de salud. De lo contrario, todo ser ms difcil. Nuestra propuesta es que en el hospital la
unidad de epilepsia debe formar parte del Servicio o Departamento de Neurologa cuando ste exista, y que el personal
que la integra ha de estar asignado exclusivamente a esta rea bajo la responsabilidad administrativa y funcional del
mdico jefe. As se evitan interferencias en la programacin de actividades y otras que ocurren cuando no se delimita con
claridad el mbito de accin del personal.
En segundo lugar, es necesario reconocer que nuestro trabajo se debe supeditar al bienestar del paciente y al
inters del grupo. Por ello debemos tener claro que est abierta la posibilidad que otros profesionales de acuerdo a su
conocimiento y dedicacin pueden asumir el rol administrativo y la coordinacin del programa, por ejemplo el trabajador
social, psiclogo y la enfermera.
En un hospital, el neurlogo realiza el diagnstico y el tratamiento, evala regularmente al paciente y lo orienta.
En el primer nivel de atencin su funcin es cumplida por el mdico general.
Cuando existe neuropsiclogo, ste realiza la evaluacin de la conducta y personalidad adems de las funciones
corticales superiores del paciente, con el fin de precisar si existe una lesin cortical parcial o difusa. Las pruebas
neuropsicolgicas ms utilizadas son la Escala de Weschler, Benton, Bender y Vignolo. En el primer nivel de atencin
esta funcin es desempeada por el psiclogo clnico.
El psiclogo clnico evala la conducta y personalidad. Preferimos utilizar tcnicas proyectivas como el
Roscharch, el dibujo de la figura humana y las frases incompletas de Sack. De acuerdo a nuestra experiencia, no es
recomendable utilizar pruebas psicomtricas como el Inventario Multifsico de Personalidad de Minnesota (MMPI)
debido a que el nivel educativo de los pacientes que acuden a nuestra consulta es un factor limitante para su aplicacin.
El trabajador social elabora la ficha de identificacin de la persona con epilepsia, brinda apoyo y orientacin al
grupo familiar, coordina las actividades extra hospitalarias, tales como paseos y reuniones sociales, las cuales ayudan a
cumplir con el objetivo de favorecer la integracin social. En el primer nivel de atencin, cuando no se dispone de
trabajadora social, esta funcin es realizada por la enfermera.
A continuacin sealamos las actividades dirigidas a la Atencin Integral del paciente con epilepsia, que se
sugieren en base a los varios aos de trabajo en el Hospital Mara Auxiliadora:
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
I.
b)
c)
d)
B.
C.
D.
Abordaje psicolgico.
Objetivos:
a)
Brindar orientacin y apoyo al grupo familiar a fin de favorecer la integracin y desarrollo normal del
paciente con epilepsia
b)
Evaluar tanto las funciones cognitivas como emocionales, a fin de orientar la escolaridad del nio y
adolescente para garantizar su mejor desempeo y productividad. En el caso del adulto apoyar su
desarrollo para una vida plena.
c)
Derivar al mdico psiquiatra los casos que requieren control por este tipo de profesional.
Estrategias de intervencin:
a)
En el individuo:
*
Terapias de apoyo individual
*
Terapia de grupo
*
Consejo psicolgico
b)
En el grupo familiar:
*
Terapia familiar
Tcnicas de trabajo teraputico:
a)
Relajacin sistemtica de Jacobson
b)
Ejercicios de imaginacin y creatividad
c)
Utilizacin de la catarsis integradora
d)
Ejercicios de bioenergtica
e)
Ejercicios de contacto fsico
83
f)
g)
Duracin:
Una hora como promedio para cada sesin.
Estrategias para el diagnstico psicolgico:
a)
Anamnesis
b)
rea intelectual: Evaluacin con pruebas de inteligencia. Se sugieren las escalas
de Weschler, Vignolo y Benton
c)
rea emocional: Se utilizan pruebas proyectivas. Se sugieren las pruebas de
Machover, Sack y de ser posible, psicodiagnstico de Roscharch
E.
Abordaje social
Objetivos:
Permitir al paciente su integracin social
Estrategias de intervencin:
Incentivar la integracin social del paciente a travs de su participacin en actividades sociales, culturales y
recreativas, tales como visitas a un museo, paseo a la playa, al campo y lugares tursticos, fomentando el inters
por el desarrollo de estas actividades en su grupo familiar, crendoles motivacin a partir de experiencias
satisfactorias.
Frecuencia:
Una vez cada dos meses y en fechas importantes como Navidad.
Supervisin:
Miembros del equipo.
F.
Banco de medicamentos
En un lapso de tres meses la mayora de nuestros pacientes haban interrumpido el tratamiento en algn
momento porque no tuvieron dinero para adquirirlo. Interrumpir el tratamiento es exponerse al riesgo de una
convulsin, lesionarse y demandar consulta mdica no programada, muchas veces de urgencia. An cuando esto,
por lo general, no es tomado en cuenta por el personal de salud, nosotros creemos necesario extender nuestra
responsabilidad y tomar acciones para poner el medicamento al alcance del paciente.
No es posible donar los medicamentos porque el tratamiento es de largo plazo y no se cuenta con recursos
que nos asegure un suministro permanente de medicinas. Lo que s es viable es obtener dinero para adquirir un
lote de medicamentos, luego crear un fondo rotatorio que asegure un stock permanente y ofrecer medicamentos a
nuestros pacientes a costos menores que el mercado. Cabe sealar que esta actividad en el HAMA fue posible
gracias a la cooperacin tcnica y financiera de la Organizacin Panamericana de la Salud. (OMS/OPS)
Objetivo:
Asegurar la continuidad del tratamiento ofreciendo las medicinas al menor precio posible en relacin al precio del
mercado.
Estrategia de intervencin:
Compra de medicinas directamente de los laboratorios, ofrecerlas a menor precio del mercado a fin de favorecer
su adquisicin y renovar el stock constantemente. Responsabilizar a un nmero pequeo de pacientes (3) quienes
se turnarn los das de la semana a fin de garantizar la venta.
Supervisin:
A cargo del mdico responsable.
G.
Proyeccin social
Objetivos:
Informar a la poblacin y as contribuir a eliminar los prejuicios en torno a la epilepsia.
Estrategias:
Desarrollo de conferencias en instituciones educativas, como institutos de educacin superior, universidades,
colegios profesionales y grupos organizados.
84
Frecuencia:
Programar una reunin cada tres meses.
Participantes:
Equipo interdisciplinario.
H.
I.
85
e realiz un estudio que mide el conocimiento y actitudes de un grupo de 250 profesores sobre la epilepsia. Se
conformaron cinco grupos de 50 profesores cada uno a los que se les aplic una encuesta annima y estructurada
destinada a este fin los aos 1992 y 2,000. El mbito del estudio fue una zona urbana marginal situada al sur de Lima, la
capital del Per.
Los resultados muestran que los profesores tienen ideas errneas y prejuicios que influyen negativamente en el
proceso de aprendizaje e integracin social del nio con epilepsia. Estos resultados nos llevaron a realizar una labor de
informacin, capacitacin y educacin en el sector docente, creando las condiciones para un cambio de actitud de la
poblacin hacia la epilepsia.
Ocho aos despus se repiti la encuesta y se observaron dos hechos importantes. El primero, que su nivel de
conocimiento haba mejorado. Por ejemplo, saban qu hacer ante una crisis de epilepsia, pero el prejuicio no se haba
modificado y seguan sosteniendo que la epilepsia es una enfermedad incurable y grave, creencia que constituye el marco
general que regula la conducta de los profesores ante los nios con epilepsia.
86
18.
CONDUCCIN DE VEHCULOS
ste tema es fuente de opiniones discrepantes, toda vez que por un lado est el derecho de la persona
para conducir un vehculo que le alivie el desplazamiento al centro de trabajo y del otro el derecho de las personas a vivir
con seguridad.
La tendencia general es condicionar la obtencin de licencia de conducir porque algunos estudios reportan
que el riesgo de accidente automovilstico es hasta siete veces ms alto en personas con epilepsia que en la poblacin
general. Otros reportes son ms cautelosos y consideran que no existe un riesgo mayor que el sncope, diabetes o cualquier
otro trastorno acompaado de compromiso del estado de conciencia. La ingesta de alcohol y el sueo serian factores de
riesgo ms importantes.
El criterio de restriccin para conducir est dado por el tiempo libre de crisis, el que, a falta de un
consenso, es evaluado de distinta manera por los pases. En Japn, Grecia, India, Rusia y Brasil no se otorga licencia de
conducir a las personas con epilepsia. En Australia, Austria, Eslovenia, Finlandia, Inglaterra, Suecia, Suiza, Francia y
Dinamarca se exige dos aos sin crisis; en Canad y Espaa el periodo es de un ao; en Estados Unidos vara en los
diferentes estados de tres meses a doce meses. En California, Delaware, Nevada, New Jersey, Oregon y Pennsylvania el
mdico debe notificar a las autoridades sobre sus pacientes con epilepsia, hecho cuestionado desde el punto de vista de la
relacin mdico paciente y el secreto profesional.
En el Per no existe legislacin que limite a las personas con epilepsia obtener su licencia de conducir,
por esa razn como mdicos nos corresponde orientar a nuestros pacientes acerca de las implicancias mdicas, sociales y
penales a la que se exponen al conducir un vehculo, porque como se anot en un capitulo anterior, las personas con
epilepsia pueden realizar actividades que no pongan en riesgo su vida ni la de otros.
Es necesario una discusin mayor en sus mltiples vertientes mdica, social y legal para llegar a una
norma que estudie el problema y proponga una regulacin.
87
oy Silvia, tengo 35 aos, tcnico de obstetricia y tcnico de laboratorio clnico. Actualmente trabajo en el
Hospital Mara Auxiliadora de Lima.
Desde pequea aprend que con seguridad y fortaleza deba enfrentarme a la vida para superar la actitud negativa
de los dems. Tena que luchar.
Mi vida fue normal hasta los 4 aos. Un da enferm de varicela que me postr por 15 das y se complic con
malestar, vmitos y fiebre, hasta que un 31 de octubre, a las tres de la madrugada, convulsion por primera vez, por lo que
fui conducida al servicio de asistencia pblica donde luego de evaluarme me aplicaron fenobarbital y me dieron de alta. A
las 5 de la tarde se repiti las crisis con mayor intensidad, razn por la que me internaron en el hospital. Mis padres me
cuentan que estuve en coma por 8 das. El diagnstico: meningitis viral. Desde entonces se presentan las crisis de
epilepsia.
Cuando nia yo no entenda lo que pasaba. Algo raro ocurra en el saln de clase y a pesar de ser una nia de slo
5 aos, senta el temor y rechazo de mis compaeritos. Me tenan miedo, no jugaban conmigo. Luego me exoneraron de
todo ejercicio fsico porque las maestras teman que me ocurra una crisis.
As transcurri mi educacin primaria, sin cario y comprensin, a pesar de estudiar en un colegio religioso. Al
trmino de mis estudios primarios las maestras les recomendaron a mis padres que me matriculen en un colegio de
educacin especial, lo que mis padres no hicieron. Antes bien, me retiraron de ese colegio e ingres a otro de educacin
mixta. Aqu tuve que enfrentar mayor pena y rechazo, a pesar de mi buen rendimiento escolar que me llev a ser brigadier
de mi saln. Como adolescente con sueos e ilusiones senta la burla, ahora de los hombres, que me recordaban
constantemente mi enfermedad. Inclusive una vez me dijeron "quin se va a fijar en ti si eres una enferma y cuestas
mucho dinero".
Al terminar secundaria ingres a estudiar para tcnico de laboratorio, lo que me permiti tener ms confianza en
m, saber que poda alcanzar mis objetivos y que vala. Luego ingres a trabajar en una clnica de Lima e inici nuevos
estudios como tcnico de obstetricia. En esta poca asist a una conferencia de la Asociacin y empec a frecuentar sus
reuniones. All escuch por primera vez lo que es la epilepsia y aprend del apoyo moral de los mdicos y de otras
personas con epilepsia.
En ocasiones siento que mis compaeros de trabajo me tratan con curiosidad, temor y rechazo cuando se enteran
que tengo epilepsia. Ahora estoy preparada para superar esta incomprensin, para que no me afecte emocionalmente.
An tengo crisis, breves, suaves, pero esto no impide que yo haga mi vida normal. Mi experiencia es que el
rechazo de la sociedad influye negativamente en nuestras vidas. En mi caso siempre tuve una actitud positiva y no permit
que la negatividad de los dems afecte mi vida.
Una palabra final para los padres. No protejan demasiado a sus hijos. Dejen que ellos se desenvuelvan solos, que
aprendan a afrontar los golpes de la vida, que no se sientan menos que el resto, que aprendan a luchar en la vida, a hacer
sus cosas solos, y as sern fuertes. As fueron y son mis padres. Dejaron que viviera como una persona normal, siempre
me apoyaron y demostraron su amor. Ahora s que ellos tambin debieron superar el temor que me ocurra una crisis fuera
de la casa, y lo superaron con fortaleza.
Ahora me siento comprometida en sensibilizar a la opinin pblica. En las campaas del mes de la epilepsia he
salido en la radio, televisin, revistas. Mi padre tambin particip en un programa radial con la Asociacin y dio su
testimonio.
Nosotros, las personas con epilepsia decimos no a la discriminacin, s a la tolerancia, buscamos la igualdad de
oportunidades y reclamamos el derecho a tener una vida normal.
88
- Antiepilpticos
cido Valproico
Carbamacepina
Clonacepam
Fenobarbital
Vigabatrina
- Antiepilpticos
Diazepam
Fenobarbital
- Antibiticos y quimioterpicos
Cloramfenicol
Fluconazol
Isoniazida
Rifampicina
Sulfonamidas
Trimetoprima
Ketoconazol
- Antineoplsicos
Cisplatin
Vinblastina
Bleomicina
-Corticoides
-cido Flico
-Anticidos
-Etanol
-Fenotiazina
-Fenilbutazona
-Salicilatos
-Teofilina
-Alopurinol
-Cimetidina
-Clordiazepxido
-Dicumarol
-Disulfiram
-Diltiazem
-Halotano
-Tolbutamida
- Antiepilpticos
Carbamacepina
-cido Flico
-Anticonceptivos orales
-Ciclosporina
-Corticoides
-Dicumarol
-Digitoxina
-Haloperidol
-Nimodipino
-Teofilina
-Warfarina
-Antiepilpticos
Fenobarbital
Fenitona
Primidona
CONCENTRACIN DE
CARBAMACEPINA
CONCENTRACIN POR LA
CARBAMACEPINA
-Antiepilpticos
Lamotrigina (en algunos casos)
-Antibiticos y quimioterpicos
Claritromicina
Cloramfenicol
Eritromicina
Isoniazida
-Cimetidina
-Danazol
-Diltiazem
-Fluoxetina
-Imipramina
-Propoxifeno
-Verapamil
-Antiepilpticos
cido valproico
Clonacepam
Fenitona
Lamotrigina
-Anticonceptivos orales
-Dexametasona
-Ciclosporina
-Nimodipino
-Teofilina
-Warfarina
89
- Antiepilpticos
cido valproico
- Antiepilpticos
cido valproico
Carbamacepina
Lamotrigina
- Antibiticos y quimioterpicos
Cloramfenicol
-Anticonceptivos orales
-Corticoides
-cido flico
-Cimetidina
-Haloperidol
-Nimodipino
-Quinidina
-Teofilina
-Warfarina
90
MANTENGA LA
CALMA
VOLTEE A LA PERSONA
DE LADO
NO PONGA NADA EN
LA BOCA
AFLOJE LA CORBATA,
CAMISA O CUALQUIER COSA
ALREDEDOR DEL CUELLO
NO SUJETE EL CUERPO
DE LA PERSONA
Los ataques normalmente terminan despus de uno o dos minutos sin causar dao alguno.
Algunas veces, se hace necesario el pedir ayuda urgente. Un ataque en una persona que no
padece de epilepsia, puede ser seal de una enfermedad.
OTRAS RAZONES POR LAS CUALES DEBERIAMOS ACUDIR AL HOSPITAL
* Un ataque que dura ms de cinco minutos.
* Cuando la persona no padece de epilepsia o de desrdenes convulsivos.
* La persona tarda en recuperarse, el ataque se prolonga o le termina uno y le comienza otro, o muestra
dificultad en respirar.
* Indicacin de embarazo u otra condicin mdica.
* Seal de que la persona se ha golpeado o parece estar enferma.
91
Profesin:.
Nombre del colegio
Grado de enseanza.
1.
Usted puede distinguir a simple vista una persona sana de otra persona con
epilepsia?
S
2.
8.
10.
( )
( )
NO
A veces
( )
( )
( )
( )
Nunca
( )
NO
( )
Grave
( )
Normal ( )
(
(
(
(
)
)
)
)
(
(
(
(
)
)
)
)
9.
( )
7.
NO
6.
( )
5.
( )
4.
NO
3.
( )
( )
NO
( )
( )
NO
( )
92
11.
12.
Segn su opinin, considera que el estudiar ejerce alguna influencia en el nio con
epilepsia?
a)
No influye de manera especial
( )
b)
Influye positivamente
( )
c)
Influye negativamente
( )
d)
El nio con epilepsia no debe estudiar
( )
13.
Cul es, en su opinin, el mayor inconveniente que pueda presentar un alumno con
epilepsia?
a)
Riesgos de accidente o shock
( )
b)
Bajo rendimiento escolar debido al deterioro intelectual
( )
c)
Bajo rendimiento escolar debido al ausentismo producido
Por la enfermedad
( )
d)
Ninguno de los anteriores
( )
14.
En su opinin, cmo deberan ser las relaciones entre Profesor y Alumno con
epilepsia?
a)
Normales
( )
b)
Ms estrechas de los habitual
( )
c)
Ms distante de lo habitual
( )
15.
Cmo considera usted que son las relaciones entre el alumno con epilepsia y sus
compaeros?
a)
Normales
( )
b)
Difciles por el rechazo de sus compaeros
( )
c)
Dificultosas por falta de adaptacin del epilptico
( )
d)
Las dos anteriores
( )
16.
17.
c)
93
RESUMEN Y CONCLUSIONES
_ a epilepsia
EL EPILPTICO NO EXISTE.
EXISTE LA PERSONA CON EPILEPSIA
94
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96
97
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