Distrofia Muscular de Duchenne:

Aspectos clnicos relevantes fisioterapia.

Introduo
Eu pensei que a humanidade j estava infringida de males suficientes...e no parabenizo o
Senhor pelo novo presente que a humanidade ganhou.
Esse pronunciamento dramtico foi feito por Guillaume Duchenne, neurologista francs que
primeiro escreveu a doena em 1868. Referia-se a descrio histrica de uma particular
doena neuromuscular progressiva e destrutiva, afetando principalmente meninos. Por um
sculo a doena seria conhecida como uma distrofia. Depois da observao de Duchenne,
essa condio seria conhecida e comumente chamada como Distrofia Muscular de
Duchenne.
Outros mdicos neurologistas pioneiros escreveram sobre este tipo de doena como o
cirurgio escocs Charles Bell e tambm por distinguir nervos sensoriais de motores. Edward
Meryon, nascido por volta de 1807, tambm escreveu sobre a Distrofia Muscular de
Duchenne, analisando texturas musculares de meninos afetados pela doena aps a morte.
Ele observou a destruio das fibras musculares, um fato que na poca Duchenne no notou.
Ainda assim, a descrio de Duchenne foi a mais completa e a mais acurada at hoje.
Duchenne tambm foi notvel por ressaltar a importncia de se estudar a doena em
indivduos
vivos.
1- DESCRIO DA DOENA
Distrofia muscular uma doena de origem gentica, cuja caracterstica principal o
enfraquecimento e posteriormente a atrofia progressiva dos msculos, prejudicando os
movimentos e levando o portador a uma cadeira de rodas. Ela uma doena motora e se
diferencia das demais porque qualquer esforo muscular que cause o mnimo de fadiga,
contribui para a deteriorao do tecido muscular. Isto porque o defeito gentico ocorre pela
ausncia ou formao inadequada de protenas essenciais para o funcionamento da fisiologia
da clula muscular.
Na literatura mdica so catalogadas mais de trinta tipos de distrofia. A Distrofia Muscular de
Duchenne a mais comum das distrofias, com uma incidncia de 1 para cada 3.500
nascimentos masculinos. O tipo Duchenne afeta essencialmente o sexo masculino. Tambm
a forma mais severa de distrofia muscular, at a idade adulta o paciente estar
profundamente debilitado tanto fisicamente devido fraqueza estabelecida pela fragilidade
ssea, quanto psicologicamente, j que ocorre um aparente desnimo devido ao prprio
estado de sade.
O homem com esta doena no tem como se reproduzir e esta a razo principal de as
mulheres no apresentarem a Distrofia Muscular de Duchenne. A transmisso se faz por
trao recessivo ligado ao sexo e a taxa de mutao alta. Geralmente, o quadro s notado
quando a criana comea a andar. As primeiras caractersticas so o aumento do volume das
panturrilhas, decorrente do grande esforo que os gastrocnmios so submetidos para
compensar o dficit dos msculos ntero laterais das pernas, para auxiliar o equilbrio na
marcha que estes pacientes apresentam.
2- ASPECTOS GENTICOS
O gene defeituoso o que sofreu uma alterao em sua estrutura, que o impede de exercer

sua funo normal

hereditariamente.

na

clula,

causando

doenas

que

podem

ser

transmitidas

O gene defeituoso pode causar uma mutao. Se o gene mutado for transmitido aos
descendentes causar srias doenas. As mutaes so as causadoras das distrofias
musculares.
A HERANA RECESSIVA LIGADA AO X
Uma mutao ligada ao X expressa-se fenotipicamente em todos os homens que a recebem,
mas apenas nas mulheres que so homozigticas para a mutao. Mulheres heterozigticas
podem expressar o fentipo (considerando a Hiptese de Lion).
O gene de um distrbio ligado ao X s vezes est presente em um pai e em uma me
portadora e, ento, as filhas podem ser homozigticas afetadas.
CRITRIOS DA HERANA RECESSIVA LIGADA AO X
A incidncia do fentipo muito mais alta em homens do que em mulheres.
O gene responsvel pela afeco transmitido de um homem afetado para todas as suas
filhas. Os filhos do sexo masculino de qualquer uma de suas filhas tem uma chance de 50%
de
herd-lo.
O gene jamais se transmite diretamente do pai para o filho, mas sim de homem afetado para
todas as suas filhas.
As mulheres heterozigticas geralmente no so afetadas, mas algumas apresentam afeco
com intensidade varivel.
Um exemplo de herana recessiva ligada ao X a Distrofia Muscular de Duchenne (DMD),
que tpica e letal em homens.
A DMD tem uma taxa de mutao calculada maior do que as outras doenas genticas. H
vrios estudos onde se prev que 1/3 dos casos de mutantes novos e 2/3 dos pacientes
so de mes portadoras. A grande maioria das portadoras no exibe qualquer manifestao
clnica. H exemplos rarssimos de meninas com DMD. A DMD compreende 15% das
mutaes
no
lcus.
A DMD uma doena gentica causada por um gene defeituoso (que sofreu uma mutao
gentica), localizado no brao curto do cromossomo X, em uma regio denominada Xp21. A
mulher possui dois cromossomos X, enquanto o homem possui um cromossomo X e um
cromossomo Y. Se uma mulher tiver em um dos seus cromossomos X a mutao gentica
que provoca a DMD, o outro cromossomo X (que no contm a mutao), ser capaz de
proteg-la dos efeitos do gene defeituoso. Por isso, os afetados pela DMD so sempre do
sexo masculino e o gene defeituoso pode ser transmitido por mulheres portadoras
assintomticas.
Em cerca de 2/3 dos casos de DMD, a mutao responsvel pela doena j est presente na
me do paciente (portadora assintomtica), que corre um risco de 50% de ter outros filhos de
sexo masculino afetados. Em 1/3 dos casos, a mutao ocorre no menino afetado pela DMD,
sem ter sido herdado pela me, ou seja, decorrentes de mutaes novas. Nestes casos,
dizemos que ocorreu uma mutao nova, e o risco de recorrncia para futuros filhos
desprezvel.
As mutaes responsveis pela DMD e pela DMB (Distrofia Muscular do tipo Becker) ocupam
exatamente a mesma regio no cromossomo X (a regio Xp21). A partir de 1989. O antigo
Laboratrio de Gentica da USP (atual Centro de Estudos do Genoma Humano da USP)

passou a realizar exames de DNA para o diagnstico das Distrofias de Duchenne e Becker.
O gene da DMD/DMB gigantesco e em aproximadamente 65% dos pacientes afetados por
estas doenas ocorre a perda de um pedao do gene. o que chamamos de deleo de
DNA. Nos 35% restantes dos casos, ocorre um defeito menor, a que chamamos de mutao
de
ponto.
Em 1986 dois grupos de pesquisadores dos Estados Unidos identificaram e isolaram o gene
da DMD e DMB. Isto significou um grande passo no conhecimento dessas doenas, tanto no
diagnstico quanto na deteco. A partir desta descoberta foram introduzidas novas tcnicas
de Biologia Molecular, o que possibilitou estudar diretamente o gene responsvel pelas
distrofias de Duchenne e Becker.
O gene responsvel pela DMD foi clonado em 1987 e identificada a protena que ele produz,
a distrofina, cuja ausncia acarreta as alteraes musculares. A distrofina se localiza na
membrana da clula muscular, e que faz parte de um complexo de vrias protenas que, em
conjunto, participam da regulao da permeabilidade desta membrana. Hoje sabemos que a
distrofina est ausente ou em quantidade muito reduzida nas clulas musculares dos
pacientes de DMD, e alterada, porm parcialmente funcional, nos msculos dos afetados
pela
DMB.
Assim, a triagem de distrofina pode ajudar a distinguir as duas doenas. Ela tambm ajuda a
distinguir ambas estas doenas de outras formas de distrofia muscular. Pois apesar de
existirem outras, apenas na DMD e na DMB a distrofina afetada.
3- DESENVOLVIMENTO DA DOENA
Os meninos afetados so normais at 1 ou 2 anos de vida, mas desenvolvem fraqueza
muscular por volta dos 3 e 5 anos, quando comeam a Ter dificuldades para subir escadas,
correr, levantar do cho, quedas freqentes e aumento caracterstico do volume das
panturrilhas.
O comprometimento muscular simtrico e inicia-se pelos membros inferiores e quadris, e,
mais tarde, atinge os membros superiores. Ocorre uma acentuao da lordose lombar e uma
marcha anserina (andar de pato). Contraturas e retraes dos tendes levam alguns
pacientes a andar na ponta dos ps.
A pseudo hipertrofia das panturrilhas, o resultado de infiltrao do msculo por gordura e
tecido conjuntivo so vistos geralmente desde cedo. Alteraes da coluna e dos tendes so
conseqncia das alteraoes musculares das pernas. Com o progredir da doena ocorre
comprometimento dos msculos dos membros superiores. H ainda amiotrofias
predominantemente na cintura plvica e escapular. H progresso lenta com retraes
tendneas e perda da ambulao entre 8 e 12 anos.
A fraqueza excessiva evolui para incapacidade de andar, em geral no incio da adolescncia,
embora a situao possa mudar graas avanos da pesquisa voltada para o tratamento dos
meninos afetados.
improvvel que o indivduo com DMD sobreviva aos 20 anos de idade e a sobrevida alm
dos 25 incomum. A morte se d por insuficincia respiratria, broncopneumonia ou, como o
miocrdio tambm afetado, de insuficincia cardaca. O crebro outro rgo afetado, em
mdia ocorre uma reduo de QI de cerca de 20 pontos.
4- DIAGNSTICO
Atualmente, o diagnstico da Distrofia Muscular de Duchenne baseia-se no quadro clnico do
paciente, na histria familiar e nos seguintes exames complementares: dosagem dos nveis
sangneos da enzima Creatinofosfoquinase (CK), que se encontram sempre muito elevados;

exame de DNA para pesquisa de deleo no gene da distrofina; Bipsia muscular para o
estudo qualitativo da protena distrofina no msculo do paciente, especialmente nos casos
em que o exame de DNA no identifica a deleo do gene da Distrofina.
Outra importante aplicao prtica dos mtodos de estudo de DNA a deteco das
mulheres portadoras pertencentes s famlias dos afetados. Atualmente, atravs destes
mtodos, possvel saber com certeza, na maioria dos casos, se uma mulher portadora do
gene da DMD. Para isso, utilizamos duas estrtgias de estudo:
1- se o paciente afetado apresenta uma deleo de DNA, podemos pesquisar diretamente a
mesma deleo no DNA da mulher em risco na famlia. Em caso positivo, ela ter risco de
50% de Ter filhos afetados e, se desejar, poder se submeter um diagnstico pr-natal em
uma futura gravidez.
2- Nas famlias onde no se identifica uma deleo no DNA do afetado, procuramos
diferenciar o cromossomo X que contm o gene defeituoso do outro X (normal), atravs de
marcadores polimrficos do cromossomo X. Este mtodo indireto e, por ser comparativo,
exige coleta de sangue de vrias pessoas da famlia. Por isso, um estudo mais demorado e
fornece resultados com uma confiabilidade de cerca de 95%. O Centro de Estudos do
Genoma Humano da USP vem implantando novos mtodos de estudo para a deteco das
mutaes de ponto no gene da Distrofina (para aqueles 35% dos casos onde no se detecta
deleo de DNA). Um destes mtodos, o Teste da Protena Truncada (PTT), utiliza o RNA
extrado dos linfcitos do sangue. Este mtodo permite identificar o ponto exato onde ocorreu
o erro (a mutao de ponto) dentro do gigantesco gene da Distrofina. Alm da grande
utilidade para o diagnstico da DMD/DMB, este mtodo tambm pode ser utilizado para a
deteco de portadores, em casos onde antes no se identificavam delees de DNA.
Embora existam inmeras pesquisas internacionais em andamento, com o objetivo de
encontrar a cura da DMD, ainda no existe um tratamento especfico para esta doena e a
fisioterapia exerce um papel fundamental na melhora da qualidade de vida destes pacientes.

Bibliografia:
Junqueira e Carneiro, Biologia Celular e Molecular Ed. Guanabara Koogan 7 ed.
Thompson

&

Thompson,

Gentica

Mdica

Ed.

Guanabara

Koogan

ed.

Jorde, Carey, Bamshad, White, Gentica Mdica Ed. Guanabara Koogan 2 ed.

Gentipo

Fentipo

XD XD

mulher normal

XD Xd

mulher normal
portadora

Xd Xd

mulher deficiente

homem normal

homem deficiente

X Y
X Y