Rev. Latinoam. Psicopat. Fund., So Paulo, v. 11, n. 4, p.

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Placebo, um mal-estar para a medicina:

notcias recentes

Mnica Teixeira

O artigo relata novos desdobramentos no debate mdico

a propsito do placebo e seus efeitos, relacionados sua
utilizao na clnica mdica e em ensaios clnicos de drogas
e tratamentos.
Palavras-chave: Placebo, efeito placebo, ensaios clnicos, clnica
mdica

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A cincia permanece ignorante sobre a natureza do efeito-placebo e as razes de sua eficcia. Nem por isso os mdicos, em sua
prtica clnica, renunciam a utilizar seu poder de cura e alvio. o
que se constata da leitura do artigo Receitando tratamentos placebo: resultado de uma enquete nacional com clnicos e reumatologistas norte-americanos, publicado em outubro de 2008 pelo ex-British
Medical Journal (agora simplesmente BMJ), que concentra a ateno de Observando a Medicina nesta ltima edio de 2008. O artigo se baseia nos resultados de uma enquete enviada a 1,2 mil
mdicos dos Estados Unidos.
No certamente a primeira vez que a seo se entretm com
o mal-estar causado pelo placebo medicina baseada em evidncias. Em Sobre placebo e efeito placebo (Plessmann de Camargo;
Teixeira, 2002), a Revista apresentou dados compilados em seminrio
patrocinado pelos National Institutes of Health, que testemunhavam
a resistncia do placebo ao arsenal usual da cincia da medicina. No
mesmo campo do trabalho do NIH, uma reviso de 2008, do neurocientista Fabrizio Benedetti, da Universidade de Turim, rene o conhecimento existente sobre o efeito que a administrao de placebo
apresenta sobre a bioqumica cerebral.
No h, no entanto, uma explicao cientfica abrangente, aceita
pelo establishment da medicina, para os mecanismos e os efeitos do
placebo. Essa dificuldade coloca um paradoxo: as evidncias em que
a medicina contempornea baseia a prescrio dos tratamentos
standards so obtidas por meio de experimentos controlados, nos
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OBSERVANDO
A MEDICINA

quais quem fornece a contra prova da eficcia do tratamento so placebos e seus

efeitos. Nos casos em que h um tratamento j recomendado, contra ele que o
novo tratamento testado. Esse tratamento original, no entanto, ou o anterior a
esse, foi tambm testado contra placebo. O medicamento provado, os cientistas pensam saber como age e de onde retira sua eficcia; mas, e sobre o placebo?
esse paradoxo que atrai o interesse da seo para a questo. No trimestre em que esta edio da Revista foi preparada, a palavra placebo freqentou a
mdia quando da publicao do artigo sobre seu uso comum por clnicos; e pelo
menos outras duas vezes. Em sua edio de 23 de agosto, a revista New Scientist
relatou certas travessuras dos placebos por exemplo, o fato de que o efeito do
diazepam no ps operatrio s ocorre se o operado souber que est tomando diazepam. O jornalista Michael Brooks escreveu seu texto em torno da observao
de que o efeito placebo arruna a credibilidade da medicina uma afirmao do
neurocientista Benedetti. O artigo da New Scientist ressalta uma mudana de abordagem: os cientistas ouvidos agora admitem a complexidade do efeito placebo,
reconhecem que ele se estende a qualquer medicamento ministrado por mdicos,
e pretendem descobrir de que maneira incorporar seus efeitos para beneficiar a
medicina baseada em evidncias.
Uma linha de investigao mais difundida a propsito do placebo e seus efeitos, no enquadre da medicina cientfica, aquela que pretende saber sobre a tica de seu uso. Em outubro de 2008 e esta foi a terceira meno a placebos
registrada pela seo , a Associao Mdica Mundial, reunida em assemblia em
Paris, mudou o texto do artigo 32 da Declarao de Helsinque, que regula a participao de seres humanos na pesquisa clnica (aquela que testa os futuros tratamentos em humanos, por oposio aos testes pr-clnicos, em que animais so
utilizados). A norma vigente at a assemblia de outubro vetava a possibilidade do
uso de placebo em ensaios clnicos, quando h outro tratamento disponvel. A diretriz pretendia impedir, explicou o jornal O Estado de S. Paulo, que as companhias farmacuticas (capazes de tudo por dinheiro, um entendimento bastante
apreciado e difundido pela mdia) lanassem mo do placebo como forma de diminuir os custos dos ensaios clnicos de suas drogas.
No novo texto do artigo 32, o uso de placebo, ou o no-tratamento recebeu a qualidade de aceitvel quando, para a doena estudada, no existir current
proven intervention, como se diz em ingls. Acrescenta-se que o placebo pode
passar a ser utilizado quando se mostrar necessrio por razoes metodolgicas
sensatas, e na ausncia de risco de dano srio ou irreversvel para os pacientes mas sob severa vigilncia e controle. uma volta ao passado: at a dcada
de 1960, quando o protocolo de Helsinque foi institudo, no havia restrio ao
uso do placebo na prtica clnica ou durante experimentos.
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A idia de que o ser humano envolvido em um experimento deve ser protegido do uso do placebo baseia-se na concepo do placebo como substncia incua. porque o placebo incuo que, para a biotica, no se pode utiliz-lo
quando h outro tratamento disponvel seria como negar socorro, o que contraria a exigncia de que a participao em um ensaio clnico no traga dano ao
paciente.
Incuo, placebo no . A repetio dessa qualificao, a falta de uma explicao satisfatria dentro do campo da medicina cientfica para seu poder, ou a
condenao vinda da Biotica, nada disso impede que mdicos continuem a utilizar o placebo. O resultado da enquete publicada no BMJ, sobre a prescrio de
placebo entre reumatologistas e clnicos dos Estados Unidos, mostra que, entre
eles, o placebo se integra prtica da medicina como o que : um tratamento
eficiente, se ancorado na relao entre o mdico e aquele que o procura em busca
de alvio.

O placebo na prtica clnica de reumatologistas e internistas

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Os autores do artigo Prescribing placebo treatments: results of national

survey of US internists and rheumatologists so conhecidos participantes das discusses sobre placebo e medicina: Jon Tilburt e Ezekeil Emanuel, do departamento
de Biotica do National Institutes of Health, a principal agncia de fomento pesquisa em medicina do mundo, com sede em Bethesda, nos EUA; Ted Kaptchuk,
da Escola de Medicina de Harvard; Farr Curlin e Franklin Miller, da Universidade de Chicago. Para realizar a pesquisa que relatam, os autores enviaram um questionrio a 1,2 mil clnicos e reumatologistas em atividade nos Estados Unidos para
avaliar atitudes e comportamentos referentes a tratamentos com placebo. Foram obtidas respostas de 679 mdicos.
A maior parte deles (46% quando a palavra placebo foi utilizada na pergunta, 58% quando o tratamento por placebo foi descrito sem a meno da palavra)
incorpora o placebo em sua prtica em bases regulares; em geral, consideram
seu uso eticamente permissvel. Poucos mdicos prescrevem solues salinas ou
plulas de acar, como no passado preferem, ao contrrio, prescrever como
placebo vitaminas ou analgsicos que dispensam receita; e um nmero pequeno, mas notvel prefere prescrever antibiticos (13%) ou sedativos (outros
13%). Ao prescrever o placebo, 68% dos mdicos informam ao paciente que o
tratamento recomendado potencialmente benfico mas no tipicamente utilizado para casos como o do paciente em questo.

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A MEDICINA

O que efeito placebo

Na introduo, os autores observam que o conceito de tratamento com placebo obscuro e complicado, e que falta uma definio padro. Para efeito
do estudo, definem um tratamento com placebo aquele em que os benefcios (na
opinio do clnico) derivam de expectativas positivas do paciente e no do mecanismo fisiolgico do prprio tratamento. A leitura da introduo til para lembrar que j h registros de ateno ao placebo e seus efeitos pela medicina da
segunda metade do sculo XIX; e que seu uso era lugar-comum at o desenvolvimento de intervenes farmacuticas efetivas e a nfase crescente no consentimento informado ( obrigatrio, quando do engajamento de pacientes em
experimentos clnicos, que eles sejam informados claramente sobre riscos e procedimentos e concordem com essas condies). A partir da dcada de 1960, afirma o paper, o entendimento predominante muda. De acordo com os autores, a
prescrio de placebo envolve burlar a confiana do paciente e, por isso, violaria a autonomia do paciente e a regra do consentimento informado. Apesar da
persistente controvrsia, dizem os autores, pouco se fez para investigar a atitude dos clnicos, em sua prtica, em relao ao assunto.

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Quem respondeu enquete
Clnicos e reumatologistas foram os escolhidos como alvo da enquete por
tratarem comumente, nas palavras do BMJ, com pacientes que sofrem de doenas crnicas e debilitantes, de manejo notoriamente difcil. Os questionrios
foram enviados em junho de 2007. Um incentivo de 20 dlares era oferecido,
como uma recompensa pela participao voluntria. Entre os que responderam
(57% do total), 334 eram clnicos de medicina interna (56%) e 345 reumatologistas (58% da amostra).
Como os pesquisadores tentaram evitar vises
As questes sobre placebo foram incorporadas a um questionrio maior,
sobre medicina alternativa. Deliberou-se iniciar o questionrio com perguntas genricas, em que a palavra placebo no aparecesse. As questes ganhavam gradativamente maior especificidade, at chegar a apresentar uma definio clara de
tratamento com placebo. O primeiro conjunto de trs perguntas apresentava ao
respondente um cenrio hipottico, em que o tratamento com uma cpsula de
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dextrose apresentava, em ensaio clnico, desempenho superior opo de no aplicar nenhum tratamento. Os participantes eram ento chamados a responder qual
a probabilidade de eles prescreverem a cpsula de dextrose para pacientes nodiabticos com fibromialgia; com que freqncia recomendam um tratamento primariamente para aumentar as expectativas do paciente de melhorar; e se recomendar um tratamento por esses critrios era obrigatrio, permissvel;
permissvel em raras circunstncias ou nunca permissvel. O passo seguinte era perguntar quais tratamentos foram usados por eles, no ano anterior, como
tratamentos-placebo, de acordo com a definio apresentada e de que maneira
informavam aos pacientes sobre o tratamento-placebo.

A razo dos mdicos

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O fato de tantos mdicos afirmarem que utilizariam um tratamento-placebo

para tratar fibromialgia no cenrio em que a plula de acar traria melhora em
relao a nenhum tratamento, no a maior descoberta da pesquisa isto confirma estudos anteriores. Para os autores, a mais intrigante questo no-resolvida levantada pelo estudo foi descobrir que os mdicos utilizam, como placebos,
no substncias inativas como a plula de acar ou uma soluo salina , mas
substncias ativas como vitaminas, analgsicos que dispensam receita, antibiticos ou sedativos.
Os autores apontam a dificuldade de obt-las como uma possvel causa para
a baixa prescrio de plulas de acar ou soluo salina. Conjeturam tambm que
o mdico pode se sentir enganando mais ativamente seu paciente pela indicao
de uma plula com substncia completamente inativa; ou, ainda, que dessa maneira sua ao atinge com mais intensidade a regra do consentimento informado.
Com tudo isso, os autores do artigo no se mostram desconfortveis. Mas a deciso pela prescrio de antibiticos e sedativos essa, sim, uma descoberta do
estudo os preocupa, por poder trazer conseqncias adversas importantes para
pacientes e para a sade pblica.

Quem sabe? O estudo no!

Sobre a motivao principal que leva clnicos a aprovarem a administrao
de tratamento-placebo e se utilizarem dela, o estudo apresenta hipteses. Na base,
acreditam, para esses clnicos e reumatologistas, estaria o desejo de criar a exRev. Latinoam. Psicopat. Fund., So Paulo, v. 11, n. 4, p. 653-660, dezembro 2008

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pectativa no paciente de que ele vai melhorar. H uma percepo geral, informa
o texto, da necessidade de ministrar alguma coisa na ausncia de outros tratamentos efetivos para condies sintomticas crnicas. J sobre a deciso de
escolher antibiticos ou sedativos fora de suas indicaes cannicas aquelas
sancionadas pela medicina baseada em evidncias , o estudo no avana e pede
mais investigaes, que Observando a Medicina pretende acompanhar.

Referncias
BENEDETTI, F. Mechanisms of Placebo and Placebo-Related Effects across diseases and
treatments. Annu. Rev. Phamacol. Toxicol., Palo Alto, CA, n. 48, p. 33-60, 2008.
BROOKS, M. The Power of Belief. New Scientist, p. 36-39, 23 de agosto de 2008.
PLESSMAN DE CAMARGO, E.; TEIXEIRA, M. Sobre placebo e efeito placebo. Revista Latinoamericana de Psicopatologia Fundamental, So Paulo, v. V, n. 2, p. 118-125, jun.
2002.
P RESCRIBING placebo treatments: results of national survey of US internists and
rheumatologists. BMJ 2008 337a1938. Disponvel em: <http://www.bmj.com>. Acesso
em: 2 nov. 2008.
W ORLD Medical Association Declaration of Helsinki. Disponvel em: <http://
www.wma.net/e/policy/pdf/17c.pdf>. Acesso em: 23 out. 2008.

Resumos
(Placebo, un malestar para la medicina: noticias recientes
El artculo resalta nuevos desdoblamientos en el debate mdico a propsito del
placebo e sus efectos relacionados a su utilizacin en la clnica mdica y en ensayos
clnicos de drogas y tratamientos.
Palabras claves: Placebo, efecto placebo, ensayos clnicos, clnica mdica
(Placebo, un malaise pour la mdecine: nouvelles rcentes)
Cet article porte sur les nouveaux rsultats du dbat mdical sur les placebos et
leurs effets par rapport leur utilisation en clinique mdicale et dans des essais
cliniques de mdicaments et traitements.
Mots cls: Placebo, effet placebo, essais cliniques, clinique mdicale
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(Placebos, a problem for medicine: recent news)

This article discusses new perspectives in the medical debate on the effects of
placebos. Aspects related to their use in medical clinical work and in writings on drugs
and treatment are also taken up.
Key words: Placebos, placebo effects, clinical writing, medical clinical work

Verso inicial recebida em novembro de 2008

Verso aprovada para publicao em novembro de 2008

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MNICA TEIXEIRA
Jornalista; psicanalista; coordenadora geral do programa Universidade Virtual do Estado de
So Paulo na TV Cultura (So Paulo, SP, Brasil); diretora de redao do boletim eletrnico
Inovao Unicamp (Campinas, SP, Brasil).
Av. Higienpolis, 318/13
01238-001 So Paulo, SP, Brasil
e-mail: armonica@uol.com.br
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