Revisin

GPC Uroli0asis
Luis Ayala Jimnez.
Revisin de GPC de la uroli0asis de la AEU de 2010.

U r g e n c i a s F M L . h t t p : / / u r g e n c i a s f m l . c o m /

Revisin GPC Uroli0asis AEU 2010. Urgencias FML. Abril 2015

La uroli0asis sigue ocupando un lugar importante en la prc0ca diaria. El riesgo
medio de formacin de clculos a lo largo de la vida oscila entre el 5 y el 10% segn
dis0ntos autores. La li0asis recidivante es un problema frecuente con todos los 0pos de
clculos y, en consecuencia, una parte importante de la asistencia mdica de los
pacientes con li0asis.
GRADO DE COMPROBACIN CIENTFICA (GCC)
GRADO

TIPO DE DATOS CIENTFICOS

1a

Datos cientficos procedentes de metaanlisis de ensayos aleatorizados

1b

Datos cientficos procedentes de al menos un ensayo aleatorizado

2a

Datos cientficos procedentes de un estudio controlado bien diseado sin

aleatorizacin

2b

Datos cientficos procedentes de al menos un estudio cuasiexperimental bien

diseado de otro tipo

Datos cientficos procedentes de estudios no experimentales bien diseados,

como estudios comparativos, estudios de correlacin y casos clnicos

Datos cientficos procedentes de informes u opiniones de comits de expertos o

de la experiencia clnica de autoridades en la materia

GRADO DE RECOMENDACIN (GR)

GRADO

NATURALEZA DE LAS RECOMENDACIONES

Basada en estudios clnicos de buena calidad y coherencia en los que se

abordan las recomendaciones concretas y que incluyen al menos un ensayo
aleatorizado

Basada en estudios clnicos bien realizados, pero sin ensayos clnicos

aleatorizados

Emitida a pesar de la ausencia de estudios clnicos de buena calidad

directamente aplicables

Procedimientos diagns<cos.
Imgen

El diagns0co clnico ha de conrmarse mediante una tcnica de imagen
apropiada. La eleccin del estudio de imagen depender de la carga del paciente, la
exposicin a los rayos X y las restricciones en cuanto al uso de medios de contraste,
como la presencia de una alergia, concentracin elevada de crea0nina, medicacin con
me\ormina, hiper0roidismo no tratado, mielomatosis/paraproteinemia, embarazo o
lactancia.

Revisin GPC Uroli0asis AEU 2010. Urgencias FML. Abril 2015

En los l0mos aos, la tomogra_a computarizada (TC) helicoidal sin contraste se
ha introducido como una alterna0va rpida y sin contraste. En casos seleccionados
puede obtenerse ms informacin sobre la funcin renal mediante la combinacin de
TC con infusin de contraste. Las ventajas de la TC son la demostracin de clculos de
cido rico y xan0na, que son radiotransparentes en las radiogra_as simples, y la
capacidad de detectar diagns0cos alterna0vos.

Un mtodo alterna0vo, de uso habitual, para evaluar a los pacientes con dolor
agudo en la fosa renal consiste en una radiogra_a simple de riones, urteres y vejiga
(RUV) combinada con ecogra_a (ECO). Una experiencia amplia indica que, en una
proporcin elevada de pacientes, estos mtodos son sucientes para diagnos0car un
clculo ureteral.
Los estudios de imagen son imprescindibles en los pacientes con ebre o un solo
rin y cuando el diagns<co de li<asis es dudoso. Nivel evidencia 4. Grado de
recomendacin C.

PREFERENCIA

PRUEBA

NIVEL EVIDENCIA

GRADO
RECOMENDACIN

TC sin contraste

Urografia excretora

RX Rin + ECO

Tcnica de Referencia
2a

CARACTERSTICAS RADIOLGICAS
Radiopacos

Ligeramente radiopacos

Radiotransparentes

Oxalato clcico

Fosfato amnico magnsico

(estruvita)

cido rico

Oxalato clcico dihidratado

Cistina

Urato

Fosfato clcico

Xantina

Carbonato

2,8 Dihidroxiadenina

Brucita

Clculos por medicamentos

(indinavir, sulfamidas)

Revisin GPC Uroli0asis AEU 2010. Urgencias FML. Abril 2015

Anlisis Bioqumicos

ANLISIS BIOQUMICOS RECOMENDADOS EN PACIENTES CON EPISODIO AGUDO

Todos los pacientes

Anlisis de orina
Sedimento urinario/tira reactiva para:
Eritrocitos
Leucocitos
Bacteriuria (nitritos)
Urocultivo en caso de bacteriuria
Anlisis de sangre:
Creatinina srico
cido rico
Calcio ionizado o total y albmina (a)

Pacientes con fiebre

PCR, recuento eritrocitario

Pacientes con vmito

Sodio en suero/plasma
Potasio en suero/plasma

Opcional/til

pH urinario aproximado (b)

Todos los estudios necesarios en caso de
intervencin

(a) Puede ser la nica ocasin en la que se identifique a los pacientes con hipercalcemia.
(b) El conocimiento del pH urinario podra reflejar el tipo de clculo

Anlisis urinarios

En la mayora de clicos renales exis0r hematuria macro o microscpica,
aunque en un 9-33% de casos est ausente. Esta ausencia de hematuria no estara
relacionada con el grado de obstruccin ni con el tamao y localizacin de la li0asis. Es
tambin frecuente la presencia de leucocitos, aunque no exista infeccin asociada,
consecuencia de la propia reaccin inamatoria. (1)
RX Abdomen:

Es el estudio de imagen ms rpido y sencillo en los pacientes con clico renal.
Esta prueba detecta los clculos ureterales con una sensibilidad que vara del 45 al
59%, por lo que la su u0lidad es limitada. Permite ver clculos a par0r de 2 mm si son
de calcio y a par0r de 3-4 mm si son de densidad ms baja (estruvita o cis0na).
Adems, podemos observar, una ligera escoliosis de concavidad hacia el lado afecto, un
discreto aumento de tamao de la silueta del rin afectado y posibles imgenes
radioopacas suges0vas de clculos a nivel renal o ureteral. (2)
Ecogra_a abdominal:

Es un mtodo incruento, rpido, port0l, repe0ble, rela0vamente barato y que
no usa radiaciones ionizantes ni material de contraste. Nos aporta informacin sobre el
estado de la va por encima de la obstruccin, informando del grado de ectasia
pielocalicial del rin afecto (se considera que una separacin mayor de 5 mm de los
ecos en el seno renal cons0tuye un signo indirecto de obstruccin), pudiendo
diagnos0car, adems, li0asis radiotransparentes no visibles en la radiogra_a simple, o
procesos tumorales que comprometan el vaciado ureteral. El uso del Doppler permi0r
estudiar el ndice de resistencia renal (parmetro que permite detectar obstruccin con

Revisin GPC Uroli0asis AEU 2010. Urgencias FML. Abril 2015

alta sensibilidad y especicidad, observndose una disminucin del ndice del rin
obstruido respecto al contralateral, y que incluso permi0ra diferenciar, si el proceso es
de instauracin aguda o crnica) y la evaluacin de los jets ureterales (presencia y
simetra de los eyaculados de ambos urteres). El anlisis de estos parmetros
permi0ra detectar obstruccin renal aguda y al ofrecer resultados funcionales, podra
permi0r establecer un valor predic0vo del paso de la li0asis, pudiendo reemplazar a la
UIV en el clico renal li0sico, sobre todo en contraindicaciones de la UIV, como el
embarazo.

Como deben transcurrir horas para que se desarrolle una pielocaliectasia
maniesta despus de una obstruccin sbita e incluso completa, no resulta
sorprendente que la ecogra_a pase por alto el 20-30% de les obstrucciones agudas
causadas por un clculo ureteral. Adems, se pueden establecer diagns0cos
falsamente posi0vos de obstruccin en pacientes con pielonefri0s, ectasias crnicas
residuales, reujo vesicoureteral, dilatacin residual despus de aliviar la obstruccin o
sobredistensin de la vejiga, sobre todo en mujeres. Tambin debe destacarse la
disminucin de su ecacia diagns0ca en urter medio y distal, siendo 0l para valorar
causas obstruc0vas en el urter yuxtavesical con la vejiga repleccionada. Por tanto,
resulta de gran u0lidad la combinacin de la radiogra_a simple de abdomen y de la
ecogra_a, con demostracin de los clculos y la pielocaliectasia, en el diagns0co de
clico renal agudo. Es muy importante destacar que la mayora de clicos renales
presentan un mayor o menor grado de ectasia en la ecogra_a, y por tanto, no debe
considerarse como un signo de complicacin per se, adems, el grado de ectasia no
0ene una relacin directa con la intensidad del dolor, ya que este sntoma estara ms
relacionado con la velocidad de instauracin de la obstruccin, cuanto ms rpida, ms
intensidad. De esta forma, su uso en el clico renal simple no es obligado pero s
cuando el cuadro es complicado o con dudas diagns0cas de la causa obstruc0va.
Tambin es importante recordar que se han asociado contracciones peristl0cas
irregulares de amplitud inferior con infecciones del tracto urinario superior provocadas
por endotoxinas producidas por enterobacterias, y esta situacin podra mostrar cierta
ectasia de la va por ecogra_a en una unidad renal que realmente no estara obstruida.
(3)

Revisin GPC Uroli0asis AEU 2010. Urgencias FML. Abril 2015

Tratamiento:
Analgesia:

PREFERENCIA

MEDICAMENTO

GCC

GR

Diclofenaco sdico

1b

Indometacina
Ibuprofeno

1b

Clorhidrato de
hidromorfona
(+atropina)
Metamizol
Pentazocina
Tramadol

Los estudios clnicos han demostrado que los AINE (por ejemplo, diclofenaco)
proporcionan un alivio ecaz en los pacientes con clicos nefr0cos agudos. Adems, el
tratamiento con AINE reduce el ndice de resistencia en los pacientes con clico
nefr0co.

Se recomienda iniciar la analgesia con diclofenaco siempre que sea posible y
u0lizar un medicamento alterna0vo cuando persista el dolor. Hidromorfona y otros
opiceos se acompaan de un mayor riesgo de vmitos.
Dipironas

Se han demostrado como una analgesia efec0va para el tratamiento del clico
renal agudo, en dosis nica o como tratamiento complementario de AINEs y opiceos.
Estudios de metanlisis muestran que administrados por va intramuscular son menos
efec0vos que el diclofenac 75 mg, y que su uso junto con espasmol0cos no mejoran su
ecacia. Adems, se observa que va endovenosa son ms efec0vos que
intramusculares y en la mayora de las series publicadas no se ha descrito ningn caso
de agranulocitosis, siendo los efectos adversos ms frecuentes descritos, somnolencia
y sequedad de boca. Por otro lado, algn estudio sugiere que en el clico renal agudo
el uso de 2 g de dipirona no estara jus0cado ya que es igualmente efec0va una dosis
de 1 g. (4)

An0colinrgicos:

Los frmacos an0colinrgicos como la N-bu0l-bromuro de hioscina (Buscapina)
se han u0lizado clsicamente como analgsicos en el clico renal al inducir una
relajacin de la musculatura lisa con disminucin del espasmo ureteral, que ha sido la
explicacin siopatolgica clsica del dolor. Actualmente es sucientemente conocido
que el mecanismo siopatolgico del dolor es la distensin de la cpsula renal por la
obstruccin, siendo el espasmo ureteral resultante una respuesta que contribuye de
forma menor al cuadro. A pesar de todo, todava est muy extendido el uso de estos
frmacos como tratamiento adyuvante de AINEs y opiceos en la crisis aguda. Aunque
existen estudios que demuestran que el uso de an0muscarnicos disminuye el dolor en
comparacin con placebo, ningn estudio ha demostrado que sean tan ecaces como
opiceos, AINEs u otros analgsicos cuando son usados como frmaco nico. Adems,
6

Revisin GPC Uroli0asis AEU 2010. Urgencias FML. Abril 2015

existen estudios que muestran que la adicin de un an0muscarnico a los AINEs u

opiceos no aporta benecios analgsicos, ni disminuye la sintomatologa vegeta0va
acompaante. (5)

Con todos estos resultados y disponiendo en nuestro medio de una
batera de frmacos ms ecaces y ms dirigidos al origen siopatolgico del
dolor, no est jus<cado el uso de frmacos an<muscarnicos en el
tratamiento del clico renal.

Hidratacin, uidos y diur0cos

Parecera razonable pensar que a un paciente con un clico renal agudo,
aquellas medidas encaminadas a aumentar la produccin urinaria, como el uso de
diur0cos o el aumento de volumen de uidos administrados, podran, tericamente,
favorecer el paso de la li0asis al aumentar la presin hidrost0ca dentro del urter,
disminuyendo la duracin e intensidad de los sntomas. Estudios de metanlisis no han
podido establecer evidencia cienmca en este tema, y si aadimos el riesgo potencial
de rotura de la va y fracaso renal, podramos concluir que estas medidas no seran
recomendables (6)

Parece clara la recomendacin de evitar una excesiva sobrehidratacin
durante la fase aguda del clico renal, que provocara una exacerbacin de los
sntomas y un riesgo potencial de rotura de la va, sin evidencia que disminuyan
los 0empos de expulsin.

Frmacos no analgsicos: An0em0cos, Hipn0cos

En una crisis de clico renal agudo sern muy 0les diferentes frmacos para
controlar la sintomatologa vegeta0va acompaante. Los an0em0cos, como la
metoclopramida, ayudarn al control de las nuseas y vmitos causados por irritacin
vecinal de los plexos celaco y mesentrico, y actuar como un procin0co para evitar
la disminucin del peristal0smo que se puede producir en la fase aguda. Por otro lado,
la agitacin y la taquicardia causadas por el intenso dolor clico pueden ser tratadas
sintom0camente con hipn0cos 0po benzodiazepinas (7)

Prevencin de episodios recurrentes de clico nefr0co

En un estudio doble ciego y controlado con placebo, los episodios de dolor
recurrente por clico nefr0co fueron signica0vamente menores en los pacientes
tratados con diclofenaco, 50 mg tres veces al da, durante los 7 primeros das. El efecto
fue ms pronunciado en los cuatro primeros das de tratamiento). En los pacientes con
clculos ureterales en los que se prev una expulsin espontnea, los supositorios o
comprimidos de diclofenaco sdico, 50 mg dos veces al da, durante 3-10 das, pueden
ayudar a reducir la inamacin y el riesgo de dolor recurrente.

Revisin GPC Uroli0asis AEU 2010. Urgencias FML. Abril 2015

Tratamiento expulsivo mdico (TEM)

Los efectos beneciosos de estos medicamentos se atribuyen probablemente a
la relajacin del msculo liso ureteral mediante la inhibicin de las bombas de los
canales de calcio o el bloqueo de los receptores alfa-1.
Un requisito previo para el TEM es que el paciente se sienta razonablemente cmodo
con dicha estrategia terapu0ca y que la eliminacin ac0va inmediata de los clculos
no tenga ninguna ventaja evidente.
Cada vez hay ms pruebas de que el TME limita el dolor y acelera la expulsin
espontnea de los clculos ureterales, as como de los fragmentos de clculos
generados con la Litotricia.
Tamsulosina, 0,4 mg (0,2 mg en poblaciones asi0cas), ha sido el alfabloqueante ms
u0lizado en estos estudios. Sin embargo, en un pequeo estudio se demostr que
tamsulosina, terazosina y doxazosina son igual de ecaces, lo que indica que se trata de
un efecto de clase.
Cor0coides

Una combinacin con cor0costeroides podra acelerar la expulsin de los
clculos en comparacin con el tratamiento exclusivo con antagonistas de los
receptores alfa. Sin embargo, no se recomienda el uso aislado de cor0costeroides.

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) S. Esquena, et al./Actas Urol Esp 2006; 30 (3): 268-280