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Data da anamnese:

1)

Data da internao:

IDENTIFICAO

Nome completo:
Idade:
Gnero: Feminino, Masculino
Etnia: Branca, Parda, Preta, Indgena, Asitica
Estado civil: Casado, Solteiro, Divorciado, Vivo, Separado, Outros
Profisso:
Local de trabalho:
Naturalidade:
Procedncia Remota:
Procedncia Atual:
Religio:
Grau de confiabilidade do informante:
Nome do responsvel/cuidador/acompanhante (em caso de criana, adolescente, idoso ou
incapaz):
2)

QUEIXA PRINCIPAL E DURAO:

3)

HISTRIA PREGRESSA DA MOLSTIA ATUAL:

4)

ANTECEDENTES PESSOAIS:

Fisiolgicos
Gestao e nascimento:
gestao [normal, complicaes ];
condies do parto [normal domiciliar, normal hospitalar, cesreo,
ordem de nascimento
;
quantidade de irmos
.
Desenvolvimento psicomotor e neural
idade que iniciou a dentio
;
o engatinhar
;
o andar
;
o falar e controle de esfncteres

gemelar, uso de frceps ];

Desenvolvimento sexual:
puberdade [normal, precoce, tardia ];
menarca (idade)
,
menopausa (idade)
,
sexarca (idade)
;
orientao sexual [HSM, HSH, HSMH, MSH, MSM, MSMH ].
Patolgicos
Doenas da infncia [sarampo, varicela, caxumba, amigdalites, outras (quais)]:
Traumas/acidentes (descrio):
Doenas graves e/ou crnicas [HAS, diabetes, hepatite, malria, artrose, litase renal, gota,
pneumonia, osteoporose, autoimunes, outras (quais)]:
Cirurgias (quais):

Transfuses sanguneas (quando/onde/motivo):


Histria obsttrica:
Gestaes (quantidade)
;
Aborto [espontneo, provocado] (quantidade)
Cirurgia cesrea prematura (quantidade)

;
.

Paternidade (nmero de filhos):


Imunizaes em dia (quais vacinas/quando/doses):
Alergias:
Medicamentos em uso atual (qual/posologia/motivo/quem prescreveu):
5)

ANTECEDENTES FAMILIARES:

Doenas dos familiares (pais, irmos, avs, tios, primos, cnjuge e filhos):
6)

HBITOS DE VIDA:

Alimentao (tipo e quantidade de refeies):


Ocupao atual e ocupaes anteriores:
Viagens recentes (onde, perodo de estadia):
Atividades fsicas dirias e regulares:
Atividade sexual (n parceiros/hbitos sexuais mais frequentes/uso de preservativos):
Consumo de bebida alcolica (tipo de bebida, quantidade, frequncia, durao do vcio; abstinncia):
Uso de tabaco (tipo, quantidade, frequncia, durao do vcio; abstinncia):
Uso de outras drogas ilcitas (tipo, quantidade, frequncia, durao do vcio; abstinncia):
Uso de outras substncias:
Condies socioeconmicas (condies de moradia; saneamento bsico e coleta de lixo):
Contato com pessoas ou animais doentes (onde, quando e durao):
Vida conjugal e ajustamento familiar (relacionamento com pais, irmos, cnjuge, filhos, outros
familiares e amigos):
7)

INTERROGATRIO SOBRE DIVERSOS APARELHOS

Pormenorizar qualquer sintoma com: Incio, Caractersticas, Fatores de melhora ou piora, Relao
com outras queixas, Evoluo, Situao atual.
a) Sintomas Gerais: febre, calafrio, desidratao, anorexia, astenia, sudorese, perda ou ganho
ponderal [kg/tempo];
b) Pele e Fneros: alteraes da cor [cianose, ictercia, palidez], textura, relevo, umidade,
temperatura e sensibilidade; prurido; edema, alterao de fneros [modificaes dos cabelos ou unhas
], circulao colateral;

c) Cabea: cefaleia, tontura, vertigem, perda de conscincia;

Olhos: alteraes da acuidade visual, dor, lacrimejamento exacerbado, secreo nos


olhos, fotofobia, escotomas, queimao, sensao de areia nos olhos, diplopia, nistagmo,
estrabismo, eritema, hemorragias conjuntivais, prurido.

Nariz e Seios (paranasais) da face: congesto nasal, corrimento, rinorreia [coriza e


secrees], epistaxe, prurido, dor na topografia dos seios paranasais, alteraes no olfato
(aumento, diminuio, mudana da percepo), espirros;

Ouvidos: alterao da sensopercepo [alucinaes auditivas], autofonia [ouve os


barulhos do prprio corpo], zumbidos, dor, otorragia, otorreia, alteraes da acuidade auditiva,
prurido;

Cavidade oral e Garganta: dentes deteriorados, sangramentos, leses e ressecamento


da mucosa oral, halitose, sialorreia, disfagia, dor, alterao da voz, inflamao das tonsilas,
secreo purulenta, fenda palatina, palato ogival;
d) Pescoo: dor, limitao do movimento, rigidez, abaulamentos, aumento do volume dos linfonodos,
aumento do volume da tireoide.
e) Trax: alteraes [forma, simetria].

Mamas: alteraes do tamanho e da simetria, ndulos, retraes, dor, desvio do mamilo,


secrees e sangramentos papilares, ulceraes, prurido.

Sistema Respiratrio: tosse, expectorao [cor, volume, odor, presena de sangue], dor
torcica, vmica, dispneia, hemoptise, sibilncia, sudorese noturna, cianose.

Sistema Cardiovascular: dor ou desconforto precordial, palpitaes, dispneia paroxstica


noturna, dispneia de esforo, ortopneia, edema, cianose, hemoptise, sncope.
f) Sistema Digestrio e Abdome: disfagia, odinofagia, pirose, anorexia, nuseas, regurgitao,
vmitos, empachamento [plenitude gstrica], hematmese, melena, hematoquezia [presena de
sangue em pequena quantidade, sugerindo origem mais distal do TGI], enterorragia [grande
quantidade de sangue eliminado, sugere sangramento intestinal], eructaes, distenso abdominal,
alteraes do hbito intestinal[constipao intestinal, diarreia, disenteria ], tenesmo retal, esteatorreia,
ictercia, dor abdominal, intolerncia alimentar, prurido, sangramento, fissuras e fstulas anais.
g) Regio Inguinal: dor, prurido, eritema, descamao, tumorao, ulceraes, fstulas e
abaulamento.
h) Regio Perineal: dor, prurido, ulceraes, fissuras, alteraes da pigmentao, tumoraes.
i) Sistema Genital: sintomas comuns ao sexo masculino e ao feminino: alterao na distribuio dos
pelos e no volume dos rgos genitais, prurido, dor na regio genital, dispareunia [dor durante o ato
sexual], ulceraes genitais, corrimento uretral, infertilidade, esterilidade, dor no abdome inferior.

Feminino: alteraes do fluxo [volume] e da durao do ciclo menstrual, dismenorreia


[clica menstrual], metrorragia [sangramento fora do ciclo], sinusorragia [sangramento durante
o ato sexual], corrimento genital, fogachos.

Masculino: massas escrotais, impotncia.

j) Sistema Urinrio: disria, estrangria, oligria, anria, polaciria, poliria, nictria, reteno,
hesitao, urgncia, incontinncia e gotejamento urinrio; tenesmo vesical, alteraes da colorao da
urina [colria, hematria ], jato urinrio pouco intenso e descontnuo, edema, dor lombar ou
abdominal, eliminao de clculos.
k) Sistema Locomotor: dor e deformidades sseas, artralgia, rigidez ps-repouso, edema, calor,
rubor, crepitaes articulares, limitao de movimento, alterao da fora, mialgia, espasmos
musculares, ndulos, fraturas espontneas, lombalgia, dificuldade para deambular ou para subir
degraus.

l) Sistema Hemolinfopoitico: palidez, astenia, perda de peso, febre, prurido, dor e deformidades
sseas, priapismo, sangramentos [petquias, equimoses, hematomas, gengivorragias, epistaxe,
hematria, hemorragia digestiva ], aumento de volume e dor nos linfonodos, aumento do volume
abdominal [hepatoesplenomegalia], ictercia, alteraes da colorao da urina [hematria
macroscpica].
m) Sistema Endcrino: cefaleia, alteraes do crescimento e sexual, alteraes visuais, dor e
aumento de volume da regio cervical anterior, disfonia, disfagia, dispneia, intolerncia ao calor ou ao
frio, alteraes ponderais, aumento ou reduo da sudorese, palpitaes, insnia, sonolncia,
irritabilidade ou apatia, astenia, alteraes do ciclo menstrual, impotncia sexual, virilismo,
galactorreia, ginecomastia, pele seca, alterao na distribuio de pelos, cabelos e unhas quebradias,
escurecimento da pele e das mucosas, exolftalmia, macroglossia, anorexia, polifagia, polidipsia,
poliria, alterao do comportamento, parestesias, cimbras, tetania, fraqueza muscular; dor ssea e
articular, alteraes sseas, alteraes dentrias, arritmias cardacas, acmulo de gordura [facial,
cervical e dorsal ].
n) Sistema Vascular Perifrico: dor em membros deambulao em repouso, palidez, cianose,
rubor, edema, reduo localizada da temperatura da pele, alteraes trficas [atrofia da pele e tecido
subcutneo, rarefao de pelos, distrofia ungueal, hiperceratoses, hemorragias ], hiperpigmentao
cutnea, lceras, veias varicosas.
o) Sistema Nervoso: perda da conscincia; crises de ausncia; amnsia; convulses; tontura;
vertigem; cefaleia; dor facial; alteraes da fala, do estado emocional, da orientao, da memria, da
viso, da audio, do sono, da coordenao motora, da marcha, da motricidade voluntria e da
sensibilidade [parestesias, dor neural ]; paresias; paralisias; tremores; tiques; distrbios
esfincterianos e das funes cerebrais superiores.
p) Psiquismo: ideia de suicdio; nervosismo; alterao do humor, da memria e da concentrao;
labilidade emocional; depresso; agitao; delrio; alucinao.
8)

SINAIS VITAIS

a) Temperatura [axilar, oral, retal, auricular]:


C
b) Pulso arterial braquial, radial, carotdeo, femoral, poplteo, pedioso, tibial posterior [em 30s
multiplicado por 2]:
bpm
Parede arterial lisa, tortuosa, rgida ou em traqueia de passarinho, Osler+ [parede arterial
palpvel aps insuflar manguito 20mmHg acima da presso sistlica, pode sugerir
pseudohipertenso];
Rtmico, Arrtmico;
Amplitude[relacionada ao enchimento durante a sstole e esvaziamento durante a distole]
amplo, mediano, pequeno;
Tenso ou dureza[avalia-se pela compresso progressiva da artria] normal, mole [pequena
compresso necessria para interromper], duro
Tipo de onda normal, martelo dgua ou clere [aparece e some com rapidez], alternante,
paradoxal [de Kussmaul grande diminuio durante a inspirao, sugere pericardite
constritiva], outro;
Assimtrico, Simtrico [parede/ritmo/amplitude/onda];
Quincke+ [pulso capilar, sugere insuficincia artica].
c) Frequncia cardaca (FC) (em 30s multiplicado por 2):
bpm
d) Frequncia respiratria (em 30s multiplicado por 2):
irpm
e) Presso arterial:
mmHg.
9)

EXAME FSICO GERAL

a) Estado Geral: BEG, REG, MEG ou PEG.


b) Nvel de conscincia: vigil, obnubilao[diminuio do nvel de conscincia em que h decrscimo
das percepes, com desorientao, comprometimento da memria e, em alguns casos, sonolncia;
todavia no se perde a atividade voluntria consciente], torpor [rebaixamento do nvel de conscincia
em que h perda da atividade voluntria consciente], coma [grau mais profundo do rebaixamento do
nvel de conscincia].

c) Orientao no tempo e espao: desorientao autopsquica[relativa ao indivduo nome, idade,


profisso], desorientao alopsquica[relativa ao tempo e espao lugar, ano, dia da semana].
d) Estado nutricional: desnutrido, nutrido, obeso.
e) Estado de hidratao: hidratado, desidratado.
f) Fscies: atpica, basedowiana [sugere hipertireoidismo: exoftalmia + bcio], mixedematosa [sugere
hipotireoidismo: rosto arredondado, sulcos salientes, plpebras infiltradas, cabelos secos, nariz e lbios
grossos, pele seca e espessa], acromeglica, cushingoide, mongoloide, depressiva, pseudobulbar
[sugere paralisia pseudobulbar ou aterosclerose cerebral: crises de choro ou riso involuntrios],
paralisia facial, miastnica.
g) Atitude ou decbito preferencial: atpica, ortopneica, genupeitoral, ccoras, parkinsoniana,
antlgica, decbito, passiva, orttono, opisttono, emprosttono.
h) Biotipo: normolneo [ngulo de Charpy prximo de 90], brevilneo [ngulo de Charpy >90],
longilneo [ngulo de Charpy <90].
i) Medidas antropomtricas:

Peso
kg;

Altura
m.

IMC:
kg/m2 normal [18,5 a 25 kg/m2], sobrepeso [>25 a 30 kg/m2],
obesidade [>30 a 35 kg/m2], obesidade severa [>35 a 40 kg/m2], obesidade mrbida [>40
kg/m2].
j) Mucosas: corada, descorada ___/++++, ciantica, aciantica, ulceraes, tumoraes.
k) Ictercia: ausente, conjuntiva, frnulo da lngua, pele.
l) Pele: colorao normal, colorao alterada
; temperatura ao toque normal, aquecida, resfriada;
trgida; elstica; sensvel, lipomas, liquenificao, mculas, ppulas, ndulo, tumor, vescula, bolha,
pstula, escamas, crosta, atrofia, cicatrizao, outras.
Descrio:
m) Perfuso: normal [compresso por 5s com membro na altura do corao, 2s homens e crianas, 3s
mulheres, 4s idosos], lentificada [maior que as referncias anteriores].
n) Linfonodos: no palpveis, palpveis, bordas endurecidas, consistncia fibroelstica, endurecido,
mvel, aderido a planos profundos, doloroso, quente.
Cadeia de linfonodos palpveis:

o) Edema: ausente, localizado, unilateral, bilateral, generalizado, intensidade ___/++++, duro, mole,
elstico, inelstico, alterao de temperatura e sensibilidade da pele circunjacente, outras alteraes da
pele adjacente].