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GUIA PRTICO DE

MEDICINA BASEADA EM
EVIDNCIAS
Regina El Dib
(Org.)

GUIA PRTICO DE MEDICINA


BASEADA EM EVIDNCIAS

Conselho Editorial Acadmico


Responsvel pela publicao desta obra

Prof. Dr. Jos Carlos Peraoli (FM/Botucatu)


Prof. Dr. Newton Key Hokama (FM/Botucatu)
Prof. Dr. Pedro Luiz T. de Arruda Loureno (FM/Botucatu)
Profa Dra Karina Pavo Patrcio (FM/Botucatu)
Profa Dra Ctia Regina Branco de Fonseca (FM/Botucatu)
Profa Dra Snia Marta Moriguchi (FM/Botucatu)
Profa Dra Adriana Polachini do Valle (FM/Botucatu)
Prof. Dr. Seizo Yamashita (FM/Botucatu)
Profa Dra Maria Aparecida Custodio Domingues (FM/Botucatu)
Profa Dra Janete Pessuto Simonetti (FM/Botucatu)
Sra Maria Odete Simo (FM/Botucatu)
Sr. Antonio de Pdua Heliodoro (FM/Botucatu)
Sra Natalia Teixeira Henke (FM/Botucatu)
Mayra Magalhes Silva (FM/Botucatu)

Regina El Dib
(Org.)

GUIA PRTICO DE MEDICINA


BASEADA EM EVIDNCIAS

2014 Editora UNESP

Cultura Acadmica

Praa da S, 108
01001-900 So Paulo SP
Tel.: (0xx11) 3242-7171
Fax: (0xx11) 3242-7172
www.editoraunesp.com.br
feu@editora.unesp.br

CIP Brasil. Catalogao na Publicao


Sindicato Nacional dos Editores de Livros, RJ
G971
Guia prtico de Medicina Baseada em Evidncias [recurso eletrnico] /
organizao Regina El Dib. 1. ed. So Paulo : Cultura Acadmica, 2014.
recurso digital : il.
Formato: ePDF
Requisitos do sistema: Adobe Acrobat Reader
Modo de acesso: World Wide Web
ISBN 978-85-7983-533-9 (recurso eletrnico)
1. Sade. 2. Medicina Baseada em Evidncias. 3. Livros eletrnicos.
4. Metodologia cientfica. I. El Dib, Regina.
14-13151

CDD: 610
CDU: 61

Este livro publicado pelo Programa de Publicaes da Pr-Reitoria de Extenso Universitria


da Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho (UNESP)

SUMRIO

1. Medicina Baseada em Evidncias9


Regina El Dib
2. Papel do grupo de Medicina Baseada em Evidncias da Faculdade
de Medicina de Botucatu (FMB)
Universidade Estadual Paulista (UNESP)13
Silmia Garcia Zanati Bazan
3. Como formular uma boa pergunta clnica?17
Eliane Chaves Jorge
4. Principais desenhos de estudos epidemiolgicos21
Luis Emiliano Cisneros lvarez
5. Avaliao crtica da qualidade metodolgica
dos ensaios clnicos 25
Rodrigo Bazan
6. Como realizar extrao de dados de ensaios clnicos?29
Amlia Kamegasawa
7. Avaliao crtica de estudos de prognstico33
Gabriel Pereira Braga

REGINA EL DIB

8. Avaliao crtica de estudos de diagnstico37


Mariana Gobbo Braz
9. O que a Colaborao Cochrane?41
Ione Correa
10. Passos de uma reviso sistemtica de
interveno e itens de um Protocolo Cochrane45
Hugo Hyung Bok Yoo
11. Formulao de estratgia de busca 51
Enilze de Souza Nogueira Volpato
12. Vantagens das revises sistemticas e diferenas
entre revises sistemticas e narrativas57
Regina Stella Spagnuolo
13. Como interpretar uma metanlise?61
Leandro Gobbo Braz
14. Como reportar uma Reviso Sistemtica de
Interveno? Prisma Statement65
Gustavo Jos Luvizutto
15. Como pesquisar no PubMed?67
Silke Anna Theresa Weber
16. Como pesquisar na Biblioteca Cochrane?71
Silvana Andrea Molina Lima
17. Mapeamento das revises sistemticas da
Colaborao Cochrane77
Paulo do Nascimento Junior
Marise Silva Teixeira
Ricardo Augusto Monteiro de Barros Almeida

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18. Revistas cientficas que publicam revises sistemticas81


Marluci Betini
19. Classificao de Eficcia-Efetividade em Ensaios Clnicos/
The Grading of Efficacy-Effectiveness in Clinical Trials
(GEECT): uma ferramenta Precis modificada 85
Norma Sueli Pinheiro Mdolo
20. Como utilizar o Endnote? 89
Paulo do Nascimento Junior
Marluci Betini
21. Nveis de evidncias e grau de recomendao 99
Paulo Jos Fortes Villas Boas
Adriana Polachini do Valle
22. Uma abordagem alternativa na ausncia de
ensaios clnicos em revises sistemticas:
metanlise proporcional de srie de casos105
Regina El Dib
23. Aspectos bsicos de estatstica111
Jos Eduardo Corrente
Sobre a organizadora119

MEDICINA BASEADA EM EVIDNCIAS


Regina El Dib1

A Medicina Baseada em Evidncias (MBE) um movimento de cientistas,


mdicos e profissionais da sade na tentativa de utilizar e desenvolver mtodos
rigorosos que respondam a questes clnicas sobre eficcia, efetividade, eficincia e segurana de determinado tratamento e preveno, bem como sobre a
sensibilidade e especificidade de testes diagnsticos e aspectos prognsticos de
certa doena na rea da sade. A MBE um conceito que surgiu pela primeira
vez em 1992, na McMaster University, pelo cientista epidemiologista Gordon
Guyatt (Guyatt et al., 1992), sendo definida como uso criterioso, judicioso e
consciencioso da melhor evidncia cientfica na administrao dos cuidados mdicos aos pacientes (Browman, 1999).
Se porventura desejamos saber, por exemplo, se a administrao oral de
10mg de rizatriptano reduz enxaquecas num perodo de meia hora, o mais sensato seria procurar na literatura mdica o melhor desenho de estudo que responder a essa pergunta livre de erros sistemticos (i.e., vieses) na conduo,
planejamento e interpretao dos dados.
O melhor desenho de estudo para responder a essa pergunta seria uma reviso sistemtica de ensaios clnicos randomizados. As revises sistemticas mapeiam todos os estudos publicados e no publicados realizados mundialmente
sobre determinado assunto, contando com uma metodologia rigorosa e explcita

1. Professora assistente do Departamento de Anestesiologia Faculdade de Medicina de Botucatu (FMB) UNESP. Pesquisadora colaboradora do McMaster Institute of Urology
McMaster University Hamilton, Canad. Lder do Grupo da Unidade de Medicina Baseada
em Evidncias da UNESP registrado no CNPq.

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REGINA EL DIB

na tentativa de: a) explicar resultados contraditrios sobre a mesma questo


clnica; b) plotar estudos com diferentes tamanhos amostrais para detectar possvel diferena estatstica; c) utilizar metodologia reprodutvel e cientfica; e
d) evitar duplicao desnecessria de esforos, uma vez que, disseminado os
achados dessa reviso, ela no precisa ser respondida novamente por outro grupo
(Leibovici & Reeves, 2005).
Voltando pergunta sobre os efeitos do rizatriptano no alvio de enxaquecas,
o profissional ou consumidor (i.e., paciente) que buscar a resposta rpida possivelmente ficaria confuso caso no existisse uma reviso sistemtica (Oldman et
al., 2007), pois encontrar na literatura pelo menos seis ensaios clnicos randomizados que tentaram responder a essa questo clnica, porm quatro destes (ou
seja, a maioria) mostraram no haver nenhum benefcio no uso do rizatriptano
quando comparado ao placebo (grupo de comparao). Apenas dois estudos
apresentaram dados a favor do uso de 10 mg de rizatriptano. O indivduo sem
conhecimento dos conceitos da MBE poderia muito bem tomar uma deciso clnica baseada nos resultados provindos da maioria dos estudos encontrados
sobre esse tpico e, ento, deixar de fornecer aos seus pacientes a escolha pelo
rizatriptano. Outro erro comum observado naqueles indivduos que no fazem
uso da MBE escolher conduzir sua prtica clnica mediante resultados de estudos publicados recentemente na literatura, confiando que, quanto mais recente
a data de publicao da pesquisa, mais dignos de confiana sero seus resultados.
Outro aspecto importante da MBE o seguimento dos desfechos a serem
observados em um estudo. Se o intuito , por exemplo, verificar a ocorrncia da
diminuio de complicaes pulmonares em pacientes que receberam espirometria de incentivo aps realizao de cirurgia abdominal alta (Guimares et al.,
2009) quando comparada a outras intervenes, como exerccios respiratrios ou
nenhuma interveno, de nada adianta eu concluir essa pesquisa com base nos
registros de desfechos ocorridos imediatamente aps a interveno ter sido realizada em meu paciente. Para demonstrar a superioridade teraputica da espirometria de incentivo na populao estudada, precisamos estipular o tempo de
seguimento mnimo para a ocorrncia do desfecho primrio, caso contrrio, o
profissional da sade poder afirmar a efetividade da espirometria de incentivo
baseado apenas na visita realizada no dia seguinte insero da interveno de
interesse; em outras palavras, no se deu tempo suficiente para a observao
de uma suposta complicao pulmonar do cenrio clnico estudado.
Outro erro comum e que demonstra a no utilizao dos conceitos da MBE
justificar a utilizao de determinada interveno na prtica clnica sem ao menos
ter comparado sua eficcia com um grupo controle. Com o objetivo de comprovar a eficcia de determinado tratamento para certa doena ou convencer a
comunidade cientfica sobre sua utilizao, devemos comparar os efeitos da

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GUIA PRTICO DE MEDICINA BASEADA EM EVIDNCIAS

interveno de interesse com um grupo controle que parte vital do mtodo


cientfico, sendo que esse grupo controle pode receber tanto um tratamento convencional, nenhuma interveno ou placebo. O grupo controle diz respeito a um
conjunto de pessoas que so usadas como parmetros para comparar com o
grupo de interesse. Se houver diferena entre os resultados, h ento indcios de
que o tratamento faz efeito, considerando que as demais variveis entre o grupo
de estudo e o controle foram idnticas.
Alm disso, a cincia na sade sofre de questes referentes tendencio
sidade. Observamos que o pesquisador, na tentativa de comprovar sua crena e
experincia clnica de que um determinado tratamento mais efetivo ou eficaz
quando comparado a outras abordagens para certa situao clnica, muitas vezes
acaba por influenciar no intencionalmente o resultado de sua pesquisa. Esse
um dos motivos pelos quais preconizamos a realizao de ensaios clnicos randomizados duplo-cegos bem conduzidos, pois possuem estratgias para diminuir a
ocorrncia de vieses em seus resultados. O processo de randomizao previne o
vis de seleo, enquanto o mascaramento dos investigadores, pacientes e avaliadores de desfechos, previne os vieses de performance e de deteco.
Por fim, utilizar a MBE fazer pesquisas de boa qualidade metodolgica e
livres de vieses e conflitos de interesse, de forma que as respostas na rea da
sade sejam respondidas adequadamente para auxiliar na tomada de deciso clnica, alm de fornecer subsdios aos investigadores, cientistas e profissionais da
sade para defender e apresentar novas ideias comunidade cientfica, tendo
seus argumentos espao para serem ouvidos com mais ateno.

Referncias bibliogrficas
BROWMAN, G. P. Essence of Evidence-Based Medicine: a case report. J Clin
Oncol., v.17(7), p.1.969-73, 1999.
GUIMARES, M. M. F., EL DIB, R. P., SMITH, A. F., MATOS, D. Incentive
spirometry for prevention of postoperative pulmonary complications in upper
abdominal surgery. Cochrane Database Syst Rev., (3):CD006058, 2009.
DOI:10.1002/14651858.CD006058.pub.
GUYATT, G. et al. Evidence-Based Medicine: a new approach to teaching the
practice of Medicine. JAMA, 268(17), p.2.420-5, 1992.
LEIBOVICI, L., REEVES, D. Systematic reviews and meta-analyses in the Journal
of Antimicrobial Chemotherapy. J Antimicrob Chemother, 56(5), p.803-4, 2005.
OLDMAN, A. et al. Rizatriptan for acute migraine. Cochrane Database Syst Rev.,
(1):CD003221, 2007. DOI: 10.1002/14651858.CD003221.pub2.

PAPEL DO gRUPO DE MEDICINA


BASEADA EM EVIDNCIAS DA FACULDADE
DE MEDICINA DE BOTUCATU (FMB)
UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA (UNESP)
Silmia Garcia Zanati Bazan1

Os profissionais de sade e pesquisadores so inundados com quantidade


incontrolvel de informaes. A Medicina Baseada em Evidncias (MBE) utiliza
as informaes cientficas existentes, com boa validade interna e externa, para
aplicao de seus resultados na tomada de deciso clnica (El Dib, 2007; El Dib
& Atallah, 2006; Mulrow, 1994). Um estudo com boa validade interna dever
apresentar os componentes referentes efetividade ou eficcia, eficincia e segurana. E o desenho de estudo que possui validade interna mais apropriada para
responder a quaisquer perguntas clnicas na rea da sade a reviso sistemtica.
O reconhecimento da necessidade de revises sistemticas de sade tem
crescido rapidamente e continua a crescer, como refletido pelo nmero de artigos
publicados na literatura; portanto, a experincia prtica e o feedback dos grupos
de Medicina Baseada em Evidncias tm por objetivo formar recursos humanos
na rea para tomar boas decises sobre os mtodos utilizados na prtica clnica.

Grupo de Medicina Baseada em Evidncias da FMB


UNESP (Grupo de Pesquisa, 2011)
A Faculdade de Medicina de Botucatu conta com um grupo de pesquisa
denominado Unidade de Medicina Baseada em Evidncias da UNESP cadas1. Professora assistente doutora de Cardiologia do Departamento de Clnica Mdica Faculdade
de Medicina de Botucatu UNESP. Pesquisadora colaboradora do Grupo da Unidade de
Medicina Baseada em Evidncias da UNESP registrado no CNPq.

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REGINA EL DIB

trado no Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico


(CNPq) desde 2011, sob a liderana da profa dra Regina El Dib (Grupo de Pesquisa, 2011).
Esse grupo de MBE constitudo por 41 pesquisadores docentes da FMB
UNESP de diferentes especialidades mdicas (Anestesiologia, Cardiologia,
Cirurgia Torcica, Clnica Mdica, Geriatria, Ginecologia e Obstetrcia, Infec
tologia, Nefrologia, Neurologia, Oftalmologia, Otorrinolaringologia, Pediatria,
Pneumologia), Enfermagem e bibliotecrias, bem como de outras universidades
do Brasil, alm de 18 estudantes. Essa heterogeneidade de experincias enriquece o grupo, proporcionando aprendizado e estimulando o desenvolvimento
de pesquisas de excelncia.
Apresenta como linhas de pesquisa:
Cochrane Portuguese Translation Project.
Delineamento e planejamento de protocolos de ensaios clnicos fases II e
III.
Metanlise proporcional de srie de casos.
Revises sistemticas e metanlises de estudos coorte.
Revises sistemticas e metanlises de interveno e preveno.
Revises sistemticas e metanlises de testes diagnsticos.
A repercusso dos trabalhos do grupo refletem-se no fortalecimento da cultura de MBE na UNESP; desenvolvimento de avaliaes tecnolgicas em sade,
como revises sistemticas e metanlises de intervenes, testes diagnsticos e
estudos coortes; planejamento e delineamento de protocolos de ensaios clnicos
randomizados fases II e III; elaborao de perguntas clnicas que possam ser respondidas pelo desenho de estudo mais adequado; formao de massa crtica em
relao aos artigos publicados na literatura com intuito de contribuir com inovaes na formao de novas geraes; avaliao da efetividade, eficcia e segurana de tcnicas, tratamentos, procedimentos e cirurgias em todas as reas da
sade e desenvolvimento de novas produes tecnolgicas, como metanlise
proporcional de srie de casos, metodologia desenvolvida pela profa dra Regina
El Dib, durante atuao profissional na Universidade McMaster no Canad,
para trabalhar com as evidncias disponveis no momento para assuntos em que
ensaios clnicos sejam escassos.
O grupo j publicou artigo intitulado Systematic reviews showed insufficient evidence for clinical practice in 2004: what about in 2011? The next appeal for the Evidence-Based Medicine age (Villas Boas et al., 2013), e escreveu
outro artigo, denominado The Grading of Efficacy-Effectiveness in Clinical

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GUIA PRTICO DE MEDICINA BASEADA EM EVIDNCIAS

Trials (GEECT): a modified Precis tool e submetido revista Trials; seu terceiro projeto foi a realizao deste livro sobre MBE e est na realizao de seu
quarto projeto.

Referncias bibliogrficas
EL DIB, R. P. How to practice Evidence-Based Medicine. J Vasc Bras., 6(1), p.1-4,
2007.
_____, ATALLAH, A. N. Fonoaudiologia baseada em evidncias e o Centro Cochrane do Brasil. Diagn Trat., 11, p.103-6, 2006.
GRUPO DE PESQUISA [Internet]. Unidade de Medicina Baseada em Evidncias
da UNESP. Disponvel em <http://dgp.cnpq.br/buscaoperacional/detalhe
grupo.jsp?grupo=0330401Q2BJS4D>. Acesso em 3/11/2013.
MULROW, C. D. Rationale for systematic reviews. BMJ, 309(6.954), p.597-9,
1994.
VILLAS BOAS, P. J. F. et al. Systematic reviews showed insufficient evidence for
clinical practice in 2004: what about in 2011? The next appeal for the Evidence-Based Medicine age. J Eval Clin Pract., 19(4), p.633-7, 2013.

COMO FORMULAR UMA


BOA PERGUNTA CLNICA?
Eliane Chaves Jorge1

Para integrarmos as evidncias cientficas com a prtica clnica ou elaborarmos uma pesquisa cientfica de qualidade, o problema deve ser transformado
numa pergunta clnica bem definida (Nobre, Bernardo & Jatene, 2003; El Dib,
2007).
A formulao da pergunta adequada o alicerce da boa pesquisa, pois maximiza a recuperao de evidncias nas bases de dados, foca o escopo da pesquisa,
evita a realizao de buscas desnecessrias e diminui a possibilidade de ocorrncia de erro sistemtico durante as diferentes fases de um projeto de pesquisa
(El Dib, 2007; Wyatt & Guly, 2002).
Perguntas clnicas bem formuladas necessitam de quatro componentes essenciais (paciente, interveno, comparao e outcomes ou desfecho), cujas iniciais formam a sigla PICO (Richardson, 1998). A estratgia PICO, desenvolvida
para facilitar a construo de uma boa pergunta clnica, pode ser utilizada para
construir questes de pesquisa de naturezas diversas (Quadro 1).

1. Professora assistente doutora do Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e


Cirurgia de Cabea e Pescoo Faculdade de Medicina de Botucatu UNESP. Pesquisadora
colaboradora do Grupo da Unidade de Medicina Baseada em Evidncias da UNESP registrado
no CNPq.

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REGINA EL DIB

Quadro 1 Componentes essenciais para a formulao de uma boa pergunta clnica


Acrnimo

Definio

Descrio

Paciente ou problema

Paciente ou grupo de pacientes com uma condio


particular ou um problema de sade.

Interveno (de
interesse)

Representa a interveno de interesse, que pode ser


teraputica, preventiva, diagnstica, prognstica.

Comparao ou grupo
controle

Definida como uma interveno padro, a interveno


mais utilizada ou nenhuma interveno.

Outcomes ou desfecho

Resultados esperados.

Exemplos de como formular uma pergunta clnica utilizando a estratgia


PICO:
Cenrio de estudo 1. Paciente de 72 anos, sexo feminino e histrico de insuficincia cardaca congestiva (ICC) aps vrios infartos do miocrdio, que demandaram duas internaes nos ltimos seis meses. Atualmente, encontra-se bem e
sem queixas. Utiliza vrios medicamentos (enalapril, aspirina e sinvastatina).
Voc imagina que essa paciente poderia tambm receber digoxina, mas tem dvida se esse medicamento diminuiria o risco de hospitalizao e morte. Voc
decide estudar um pouco melhor, antes da prxima consulta.
Pergunta clnica: A digoxina mais efetiva quando comparada a nenhuma interveno em pacientes idosos com ICC na reduo do tempo de internao e mortalidade?
Paciente/problema: Idoso com insuficincia cardaca congestiva.
Interveno: digoxina.
Comparao: nenhuma interveno.
Outcomes: diminuio do nmero de internaes, diminuio da mortalidade.
Cenrio de estudo 2. Suponha que voc atende uma criana de cinco meses de
idade com sinais e sintomas respiratrios agudos. Aps uma adequada anamnese
e exame fsico e a partir das experincias prvias com pacientes similares, voc
conclui tratar-se de um caso de bronquiolite viral aguda (BVA) que pode ser
manejado fora do hospital. Um colega de planto lhe informa que a eficcia de
drogas broncodilatadoras para o manejo ambulatorial de pacientes com BVA
tem sido questionada.
Pergunta clnica: O uso de drogas broncodilatadoras mais efetivo quando
comparado a nenhuma interveno em crianas com bronquiolite viral na reduo do
tempo de internao?

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GUIA PRTICO DE MEDICINA BASEADA EM EVIDNCIAS

Paciente: crianas com bronquiolite viral.


Interveno: drogas broncodilatadoras.
Comparao: nenhuma interveno.
Outcomes: reduo do tempo de internao.

Referncias bibliogrficas
EL DIB, R. P. Como praticar a Medicina Baseada em Evidncias [How to practice
the Evidence-Based Medicine] [editorial]. J Vasc Bras., 6(1), p.1-4, 2007.
NOBRE, M. R. C., BERNARDO, W. M., JATENE, F. B. A prtica clnica baseada em evidncias. Parte I Questes clnicas bem construdas. Rev Assoc Med
Bras., 49(4), p.445-9, 2003.
RICHARDSON, W. S. Ask, and ye shall retrieve. Evid Based Med., 3, p.100-1,
1998.
WYATT, J., GULY, H. Identifying the research question and planning the project.
Emerg Med J., 19(4), p.318-21, 2002.

PRINCIPAIS DESENHOS DE
ESTUDOS EPIDEMIOLGICOS
Luis Emiliano Cisneros lvarez1

Ensaios clnicos randomizados


Ensaios clnicos randomizados so estudos apropriados para responder a
questes sobre efetividade, eficcia, eficincia e segurana de determinado tratamento, seja este profiltico ou teraputico.
Nesses estudos, o pesquisador aplica uma interveno e observa os desfechos (Hulley et al., 2008). Ou seja, so estudos projetados cuidadosamente para
avaliar a eficcia de uma terapia especfica em pacientes reais comparando os
desfechos desses indivduos tratados (grupo de interveno) com aqueles de um
grupo controle (outra interveno, nenhuma interveno ou placebo), nos quais
ambos os grupos so tratados de forma idntica e seguidos durante o mesmo perodo (Chow & Liu, 2004; Meinert, 1986).
A alocao da interveno deve ser aleatria, o que pode eliminar vieses de
seleo, ao passo que o carter cego elimina vis de performance e de deteco nos
resultados do estudo. Ambas as metodologias, randomizao e mascaramento,
reduzem o potencial de vis em um ensaio clnico (Hulley et al., 2008; Chow &
Liu, 2004). As principais desvantagens desses estudos que so, frequentemente, caros e consomem tempo (Hulley et al., 2008).

1. Mdico veterinrio zootecnista Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia Universidad


Nacional Autnoma de Mxico. Estudante colaborador do Grupo da Unidade de Medicina
Baseada em Evidncias da UNESP registrado no CNPq.

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REGINA EL DIB

Estudos de coorte
Estudos apropriados para responder a questes sobre associao de fatores
de risco e determinada doena ao longo do tempo.
Os estudos de coorte consistem de grupos de indivduos que so acompanhados durante um perodo especfico (Hulley et al., 2008). Esses estudos so
considerados analticos observacionais, em que o pesquisador define dois ou
mais grupos de indivduos livres do fator de exposio e outro grupo com a exposio (i.e., fator de risco) a ser estudada (Rothman, Greenland & Lash, 2008).
Assim, os estudos de coorte descrevem a incidncia de determinada doena e
avaliam as associaes desses resultados com os preditores (por exemplo, nvel
de exposio a um agente txico) (Hulley et al., 2008; Rothman, Greenland &
Lash, 2008). Dessa forma, quando prospectivos, tm a vantagem de ser uma boa
estratgia para determinar possveis causas do desfecho. Os estudos de coorte
histrico so possveis sob a condio de que existam dados adequados sobre os
fatores de risco e os desfechos. Compartilham as vantagens dos estudos prospectivos, so mais baratos e consomem menos tempo. Porm, existe controle limi
tado do pesquisador sobre a seleo dos indivduos e sobre a qualidade da
avaliao das variveis preditoras (Hulley et al., 2008).

Estudos de caso-controle
Estudos apropriados para responder a questes envolvendo doenas raras.
Esse desenho de estudo envolve a comparao de indivduos sabidamente
com a doena (casos) com um grupo livre da doena (controle) (Schelesselman,
1982). Esses estudos so retrospectivos (Hulley et al., 2008) e no produzem
dados de incidncia ou prevalncia de doenas (Hulley et al., 2008; Schelesselman, 1982), pois a proporo de casos e controles determinada pela quan
tidade de indivduos que o pesquisador quer amostrar e no pelas suas propores
na populao (Hulley et al., 2008). Porm, proporcionam uma estimativa da
magnitude da associao entre cada varivel preditora. Essas estimativas so expressas na forma de razo de chances (Hulley et al., 2008). So eficientes para
desfechos raros, visto que trazem uma grande quantidade de informaes rapidamente, a partir de um nmero relativamente pequeno de sujeitos (Hulley et
al., 2008; Rothman, Greenland & Lash, 2008).

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GUIA PRTICO DE MEDICINA BASEADA EM EVIDNCIAS

Estudos transversais
So estudos apropriados para responder a questes sobre prevalncia de uma
doena. Nesses estudos, todas as aferies so feitas em um nico momento. So
teis para descrever variveis e seus padres de distribuio (prevalncia)
(Hulley et al., 2008; Rothman, Greenland & Lash, 2008).
Vantagens: no necessrio esperar o aparecimento do desfecho, sendo, por
isso, mais rpidos e baratos. possvel realizar um estudo transversal como primeiro passo para um estudo de coorte ou ensaio clnico.
Desvantagens: difcil estabelecer relaes causais a partir de um ponto no
tempo. So tambm pouco prticos para o estudo de doenas raras (Hulley et al.,
2008; Rothman, Greenland & Lash, 2008).

Sries de casos e relatos de casos


Esses estudos so considerados de baixo nvel de evidncias para responder
a quaisquer perguntas clnicas, entretanto so teis para criar hipteses.
Consistem em colees de relatos que descrevem o tratamento de pacientes
individualmente. Permitem a formulao de novas hipteses, que podem ser testadas utilizando outros desenhos de estudos (Jenicek, 2008). Devido falta de
grupos controle para a comparao dos desfechos, esses estudos no tm validade estatstica e apresentam um nvel baixo de evidncias com relao causa
lidade e aos desfechos (Parente, Oliveira & Celeste, 2010).

Referncias bibliogrficas
CHOW, S.-C., LIU J.-P. Design and analysis of clinica trials. 2.ed. 738p. Nova
Jersey: John Wiley & Sons, 2004.
HULLEY, S. B. et al. Delineando a pesquisa clnica: uma aborgagem epidemiolgica.
3.ed. 384p. Porto Alegre: Artmed, 2008.
JENICEK, M. Clinical case reports and case series research in evaluating surgery.
Part II. The content and form: uses of single clinical case reports and case series
research in surgical specialties. Med Sci Monit., 14(10), p.149-62, 2008.
MEINERT, C. L. Clinical trials: design, conduct and analysis Nova York: Oxford
University Press, 1986.
PARENTE, R., OLIVEIRA, M. A. de, CELESTE, R. Relatos e sries de casos na
era da Medicina Baseada em Evidncia. Bras J Video-Sur., 3(2), p.67-70, 2010.

24

REGINA EL DIB

ROTHMAN, K. J., GREENLAND, S., LASH, T. L. Modern Epidemiology. 3.ed.


Filadlfia: Lippincott Williams & Wilkins, 2008.
SCHELESSELMAN, J. J. Case-control studies: design, conduct, analysis. 354p.
Nova York: Oxford University Press, 1982.

AVALIAO CRTICA DA
QUALIDADE METODOLGICA
DOS ENSAIOS CLNICOS
Rodrigo Bazan1

A avaliao crtica da qualidade metodolgica dos ensaios clnicos que so


avaliados em revises sistemticas de intervenes necessria para determinar o
nvel de vis dos estudos includos a fim de se obter um guia til para a interpretao dos resultados de uma reviso sistemtica. A seguir, esto listados os
pontos a ser destacados na conduo da avaliao crtica.
a) Validade dos estudos

A validade de um estudo a extenso em que a sua concepo e realizao


so capazes de evitar erros sistemticos ou vieses. Estudos mais rigorosos podem
ser mais propensos a produzir resultados que esto mais perto da verdade. Os
resultados podem ser consistentes entre os estudos, mas todos os estudos podem
apresentar falhas metodolgicas; nesse caso, a concluso da reviso no apresentar fora suficiente para propor uma conduta ou guia teraputico, sendo
que uma avaliao rigorosa dos ensaios clnicos apresenta resultados consistentes para propor o efeito de uma interveno em uma determinada situao
clnica.

1. Professor assistente do Departamento de Neurologia, Psicologia e Psiquiatria Faculdade de


Medicina de Botucatu UNESP. Pesquisador colaborador do Grupo da Unidade de Medicina
Baseada em Evidncias da UNESP registrado no CNPq.

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REGINA EL DIB

b) Fontes de vis

Existem quatro fontes de vis sistemtico nos ensaios clnicos sobre os


efeitos da sade: vis de seleo, vis de performance, vis de deteco e vis de
atrito.
1) Vis de seleo: os estudos devem ser avaliados quanto gerao e ocultao da
alocao dos indivduos na pesquisa para os grupos de estudo, sendo que os regimes que consideram um estudo mais adequado so quando a seleo realizada
de forma centralizada (alocao por um escritrio central que desconhece as
caractersticas dos sujeitos e do estudo em questo); ou apresentando uma ocultao da alocao de forma pr-numerada ou codificada em recipientes idnticos
que so administrados em srie para os participantes; sistema de computador
local, tabela randmica realizada por softwares e banco de dados mantidos em
arquivo de acesso restrito. Os dados da gerao da alocao devem tambm ser
sequencialmente numerados e selados em envelopes opacos.
2) Vis de performance: refere-se ao mascaramento dos sujeitos e investigadores envolvidos na pesquisa. Pesquisas tm demonstrado que a ocorrncia desse vis
pode afetar os resultados do estudo, sendo que participantes que esto conscientes do seu tratamento ou condio da pesquisa podem relatar mais sintomas,
levando a resultados tendenciosos.
3) Vis de deteco: refere-se s diferenas sistemticas entre os grupos de comparao na avaliao de resultados. Os avaliadores de desfechos devem estar mascarados no que concerne alocao dos participantes para os grupos de estudo.
4) Vis de atrito: refere-se s diferenas sistemticas entre os grupos de comparao
em relao s perdas e desistncias, bem como s taxas (i.e., 10%, 20%, 40%) e
motivos das mesmas por grupo de estudo.

A Tabela 1 mostra o instrumento de avaliao da qualidade metodolgica


dos ensaios clnicos, classificando-os em baixo, alto ou incerto risco de vis:

27

GUIA PRTICO DE MEDICINA BASEADA EM EVIDNCIAS

Tabela 1 Anlise do risco de ocorrncia de vis nos ensaios clnicos (Higgins & Green,
2011)
Risco de vis no estudo
Item

Julgamento*

Descrio

Gerao da alocao
Ocultao da alocao?
Dados dos desfechos incompletos
Relato seletivo de desfechos?
Mascaramento dos participantes
Mascaramento dos investigadores
Mascaramento dos avaliadores de desfechos

(*) Baixo, alto ou incerto risco de vis.

Referncia bibliogrfica
HIGGINS, J. P. T., GREEN, S. (Ed.). Cochrane handbook for systematic review of
interventions Version 5.1.0 [updated March 2011]. Oxford: The Cochrane Collaboration, 2011. Disponvel em <www.cochrane-handbook.org>. Acesso em
13/10/2013.

COMO REALIZAR EXTRAO DE


DADOS DE ENSAIOS CLNICOS?
Amlia Kamegasawa1

A extrao de dados de ensaios clnicos realizada utilizando formulrios


eletrnicos ou manuais padronizados (Anexo 1), em que so descritos os dados
sobre o desenho de estudo, participantes, interveno, desfechos clnicos.
importante que essas informaes obtidas sejam tabuladas de forma consistente. A seguir, listamos as informaes que devem ser extradas de um ensaio
clnico:
Desenho de estudo: descrever qual tipo de ensaio clnico (e.g., crossover,
cluster) est sendo analisado.
Multicntrico ou nico centro: descrever quantos centros participaram.
Perodo de estudo: perodo em que os participantes foram recrutados para
o estudo.
Justificativa de amostra: verificar se os autores do ensaio clnico reportaram o clculo para a determinao da amostra.
Participantes: extrair dados sobre o nmero de participantes selecionados,
randomizados, que receberam interveno, que completaram o estudo,
que desistiram ou mudaram de grupo de tratamento; sexo e faixa etria.
Alocao dos participantes: analisa a forma como os pacientes foram destinados para cada grupo; se a alocao foi adequada.
A forma de gerao da alocao pode ser realizada como:
1. Professora assistente do Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de
Cabea e Pescoo Faculdade de Medicina de Botucatu UNESP. Pesquisadora colaboradora
do Grupo da Unidade de Medicina Baseada em Evidncias da UNESP registrado no CNPq.

30

REGINA EL DIB

a) Aleatorizao centralizada por um escritrio ou farmcia.


b) Dados gerados por um programa de computador.
c) Anloga (i.e., moeda).
Um exemplo de gerao de alocao inadequada seria o mtodo de alternncia, nmero de pronturio e dias da semana.
A forma de ocultao da alocao pode ser realizada como:
a) Aleatorizao centralizada por um escritrio ou farmcia.
b) Envelopes opacos e selados.
Mascaramento: deve se notar se houve descrio do mascaramento tanto
dos participantes e investigadores (quando possvel) como dos avaliadores dos desfechos.
Relato seletivo de desfecho: observar se todos os resultados do estudo definidos e planejados nos mtodos de um artigo foram relatados, independente de se o resultado foi positivo ou negativo.
Anlise por inteno de tratar: os resultados de um ensaio clnico devem
ser analisados e relatados de acordo com a randomizao e, quando possvel, considerar as perdas e desistncias como pior desfecho. Quando a
anlise por inteno de tratar citada no texto, preciso verificar na apresentao dos resultados se realmente todos os desfechos de interesse de
todos os participantes randomizados foram descritos, inclusive dos que
no chegaram ao fim do estudo.
Dados dos desfechos incompletos: observar nos resultados se todos os participantes randomizados chegaram ao final da interveno proposta. Se
ocorreu perda (desistncia ou mudana de grupos de participantes) em
taxa maior que 20%, a validade das concluses ficar comprometida.
Desfechos clnicos: listadas e descritas variveis de eficcia, efetividade e
segurana que so usadas para determinar o sucesso do tratamento, desfechos primrios, desfechos secundrios, de forma contnua ou dicotmica. Alm dos efeitos adversos e efeitos colaterais no estudo.
Conflitos de interesse: aspectos que possam influenciar o julgamento de
qualquer um dos revisores devem ser informados (carter financeiro, pessoal, poltico ou acadmico). Se no existirem conflitos de interesse, este
fato deve ficar explcito. Este item tambm deve ser classificado em
baixo, alto ou incerto risco de vis.

31

GUIA PRTICO DE MEDICINA BASEADA EM EVIDNCIAS

Anexo 1 Formulrio de extrao de dados de


ensaios clnicos2
ID autor, ano de publicao:

AO A SER TOMADA

O que ser perguntado ao autor:


MTODO

1. Desenho:
2. Multicntrico ou nico centro:
3. Perodo do estudo:
4. Justificativa para o tamanho da amostra:
5. Gerao da alocao:
6. Ocultao da alocao:
7. Mascaramento dos participantes:
8. Mascaramento dos investigadores:
9. Mascaramento dos avaliadores de desfechos:
10. Dados dos desfechos incompletos:
11. Relato seletivo de desfecho:
12. Outros vieses:
13. Anlise por inteno de tratar utilizada:
14. Durao do seguimento:
PARTICIPANTES

1. N:
2. Sexo:
3. Idade (mdia):
4. Cenrio do estudo:
5. Critrios de incluso:
6. Critrios de excluso:
(continua)

2. EL DIB, R. P. Formulrio de extrao de dados de ensaios clnicos baseado no Handbook da


Colaborao Cochrane 2005 [modificado em 27/6/2011].

32

REGINA EL DIB

(continuao)

INTERVENO

1.



Grupo experimental:
1.1.Dose:
1.2.Administrao:
1.3.Nmero de vezes por dia:
1.4.Durao:

2.



Grupo controle:
2.1.Dose:
2.2.Administrao:
2.3.Nmero de vezes por dia:
2.4.Durao:
DESFECHOS AVALIADOS

1. Desfecho primrio:
2. Desfecho secundrio:
3. Contnuo ou dicotmico:
NOTAS

1. Declarao de conflito de interesse:


2. Observaes:

AVALIAO CRTICA DE
ESTUDOS DE PROGNSTICO
Gabriel Pereira Braga1

Prognosticar em Medicina significa ser capaz de, baseado no perfil clnico


do paciente, prever o risco de desenvolvimento de um determinado estado de
sade ao fim de certo tempo de observao (Moons et al., 2009). Sua mensurao
diversa, podendo ser medido como eventos especficos, por exemplo, ocorrncia de bito, ou em quantidades como velocidade de progresso de uma
doena ou quantificao de qualidade de vida. o passo natural aps o diagnstico e prescrio de um tratamento, porm uma habilidade que necessita ser
desenvolvida com a prtica da Medicina Baseada em Evidncias.
Escolher um artigo de boa qualidade um passo crtico nesse processo,
sendo os artigos preferidos as revises sistemticas. Porm, quando se trata de
prognstico, tais estudos podem no estar disponveis e, nesses casos, necessria uma avaliao mais criteriosa da literatura (Cardarelli & Oberdorfer, 2007).
As variveis ou caractersticas clnicas que permitem realizar inferncias
sobre a evoluo de um paciente so chamadas variveis preditoras. Candidatos
a preditores podem ser dados demogrficos, componentes da histria clnica ou
exame fsico, caractersticas da doena, resultados de exames ou tratamentos
prvios. Os preditores devem ser claramente definidos, padronizados e reprodutveis, a fim de potencializar a generalizao e aplicao dos resultados na
prtica (Laupacis et al., 1994). Todo fator causal um preditor, mas nem todo
preditor um fator causal (Moons et al., 2009). A cor da pele na escala de Apgar
1. Neurologista coordenador da Unidade de AVC do Hospital das Clnicas da Faculdade de
Medicina de Botucatu UNESP. Pesquisador colaborador do Grupo da Unidade de Medicina
Baseada em Evidncias da UNESP registrado no CNPq.

34

REGINA EL DIB

ou a pontuao no item linguagem da escala de acidente vascular cerebral do


National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) so alguns exemplos de variveis preditoras no causais; o contrrio acontece, por exemplo, com a varivel
volume do hematoma cerebral medido na tomografia de entrada em pacientes
com AVC hemorrgico.
Em geral, necessrio um delineamento de pesquisa que permita a anlise
multivariada a fim de determinar quais preditores realmente exercem algum
poder prognstico em relao condio em estudo, e fornecer uma probabilidade para diferentes combinaes de preditores so os chamados modelos
prognsticos ou escores de risco (Moons et al., 2009).
Em relao ao desenho de estudo, o delineamento primrio preferido para
responder a questes prognsticas o estudo de coorte, uma vez que permite
medida adequada dos preditores e desfechos de interesse. Estudos caso-controle
podem tambm ser teis, porm so sujeitos a vis de memria, dependendo da
preciso de pronturios, o que limita a fora de inferncia de tais estudos.
A validade externa de um estudo pode ser limitada caso alguns aspectos no
estejam bem especificados; por exemplo, se houve ou no delineao explcita
dos critrios de incluso e excluso, se o tempo de evoluo da doena em estudo
o mesmo para todos os pacientes estudados ou se a amostra em estudo representativa da populao de interesse. Para se evitar algumas dessas armadilhas,
deve-se procurar no texto informaes sobre recrutamento dos pacientes e, como
j mencionado, procurar por anlises multivariadas. Julgamento clnico deve ser
usado para avaliar se fatores importantes foram deixados de fora e se os ajustes da
anlise foram apropriados; essa informao ajudar a decidir como a evidncia
apropriada para seu paciente (Moons et al., 2009; Heneghan & Badenoch, 2006).
O seguimento deve ser o mais completo possvel e longo o suficiente para
que o prognstico possa ser determinado de maneira mais acurada. Uma investigao clnica considerada completa quando todos os participantes so avaliados
ao final do seguimento. Se menos de 5% da populao de estudo perdeu seguimento, pode-se assegurar que a perda no representa grande impacto sobre o
resultado. Contudo, se mais de 20% de uma populao no completa o estudo, as
concluses deste podem no ser confiveis.
Outro aspecto importante do seguimento o desfecho. Os investigadores
devem ter critrios definidos para avaliar se determinado paciente possui um
desfecho de interesse e a avaliao deve ser feita de maneira cega (Heneghan &
Badenoch, 2006). Em estudos sobre prognstico, os investigadores so geralmente cegos para o mtodo pelo qual o prognstico medido, mas no para as
caractersticas dos pacientes envolvidos no estudo (Cardarelli & Oberdorfer,
2007).

35

GUIA PRTICO DE MEDICINA BASEADA EM EVIDNCIAS

Os resultados podem ser apresentados de trs formas (Heneghan & Badenoch, 2006): porcentagem de sobrevivncia ou eventos em um determinado
ponto no tempo, mediana de sobrevivncia ou eventos (durao de tempo no qual
50% dos pacientes estudados apresentaram o prognstico) ou curva de sobrevivncia que demonstra, em cada ponto no tempo, a porcentagem da amostra de
estudo original que ainda no apresentou o desfecho especificado. As curvas
de sobrevivncia tm a vantagem de demonstrar o risco que o paciente pode desenvolver com o passar do tempo.
Para avaliao da preciso das estimativas, as mesmas devem ser acompanhadas de intervalos de confiana (IC). Um IC de 95% o intervalo de valores
entre os quais existe 95% de certeza de que o valor verdadeiro se encontra entre
eles. Deve-se levar em conta essa amplitude ao extrair estimativas para seu paciente. Se for muito amplo, deve-se questionar se o estudo teve pacientes em nmero suficiente para fornecer alguma informao til (Heneghan & Badenoch,
2006). Os resultados so considerados significantes de IC 95% se o mesmo no
incluir o valor 1. Se IC 95% incluir o valor 1, existe 95% de chance de que no h
diferena entre os grupos em comparao.
Portanto, a prtica da prognosticao apoiada em evidncias traz segurana
e embasamento s condutas mdicas, bem como ajuda a mudar o foco da ateno
doena para o paciente, que pode, de maneira informada, se envolver no processo de tomada de decises sobre sua sade.

Referncias bibliogrficas
CARDARELLI, R., OBERDORFER, J. R. Evidence-Based Medicine, Part 5. An
introduction to critical appraisal of articles on prognosis. J Am Osteopath Assoc.,
107(8), p.315-9, 2007.
HENEGHAN, C., BADENOCH, D. (Ed.). Appraising prognosis studies. In: _____.
Evidence-Based Medicine Toolkit. 2.ed. Oxford: Blackwell Publishing Ltd.,
2006. p.46-9.
LAUPACIS, A. et al. Users guides to the medical literature: V. How to use an article
about prognosis. JAMA, 272(3), p.234-7, 1994.
MOONS, K. et al. Prognosis and prognostic research: what, why and how? BMJ,
338(b375), p.1.317-20, 2009.

AVALIAO CRTICA DE
ESTUDOS DE DIAGNSTICO
Mariana Gobbo Braz1

tico alicerar decises clnicas em evidncias cientficas criteriosamente


definidas em bases epidemiolgicas e estatsticas. A Medicina Baseada em Evidncias (MBE) est, cada vez mais, ganhando espao na rea mdica, incluindo a
rea diagnstica. Dessa forma, os exames laboratoriais e profissionais que trabalham com eles no podem estar alheios MBE. Os testes diagnsticos so ferramentas valiosas para o clnico, aliado ao seu juzo crtico e conhecimento prvio,
para estabelecer a etiologia de queixa, anormalidade e doena dos pacientes
(Flores, 2005). Para se avaliar corretamente os estudos de diagnstico (laboratorial ou no), torna-se necessrio relembrar alguns conceitos bsicos e importantes,
como descritos a seguir.
A acurcia de um teste a proporo de testes verdadeiramente positivos e
verdadeiramente negativos em relao totalidade dos resultados. A proporo
de indivduos doentes que tm o teste positivo definida como sensibilidade, ao
passo que a especificidade dada pela proporo de indivduos sadios que apresentam teste negativo. Assim, para um teste com alta sensibilidade, esse tem
pouca probabilidade de produzir resultados falsos negativos, descartando o
diagnstico. De forma semelhante, se um teste com alta especificidade for positivo, ento ele confirma o diagnstico. Outro fator a ser destacado a razo de
probabilidade ou razo de verossimilhana, que a probabilidade de um resultado do teste em um paciente com a doena em questo, comparada com a proba
1. Pesquisadora III do Departamento de Anestesiologia Faculdade de Medicina de Botucatu
UNESP. Pesquisadora colaboradora do Grupo da Unidade de Medicina Baseada em Evidncias da UNESP registrado no CNPq.

38

REGINA EL DIB

bilidade do mesmo resultado em um paciente sem a doena. Assim, a razo de


probabilidade a medida de acurcia de um teste, sendo o clculo mais til para
se interpretar os resultados de um teste para pacientes individualmente, j que se
leva em conta a prevalncia da doena (Flores, 2005; Heneghan & Badenoch,
2006).
O indicador utilizado para determinao da presena ou ausncia de doena
chamado padro-ouro ou teste de referncia. Entretanto, nem sempre h um
teste nico que seja o padro-ouro, necessitando-se de vrios testes (por exemplo,
bipsias intestinais associadas sorologia positiva para identificar pacientes com
doena celaca) e/ou painel de especialistas para tomada de deciso diante da
presena ou ausncia de determinada doena.
Vrias so as abordagens que devem ser feitas para anlise crtica de estudos
de diagnstico (Heneghan & Badenoch, 2007):

1. O estudo vlido?
A questo da pesquisa est clara?
A presena ou ausncia da doena foi confirmada com um teste validado
(padro-ouro)? O padro-ouro e o teste diagnstico em estudo foram interpretados de forma cega e independentemente um do outro?
O estudo foi avaliado em um espectro apropriado de pacientes?
O padro-ouro foi aplicado em todos os pacientes?
Est claro como o teste foi realizado?
O resultado do teste reprodutvel?

2. Os resultados so importantes?
Qual a acurcia do teste?
Qual a sensibilidade e a especificidade do teste?
Portanto, deve-se primeiramente analisar se o estudo vlido, ou seja, se a
pesquisa foi delineada para responder claramente a questo levantada e se foi
focada na populao estudada, na doena em questo e no teste considerado, e se
foi comparado/utilizado o padro-ouro em todos os indivduos avaliados. Alm
disso, verificar custos, riscos e aceitabilidade do teste. imprescindvel que a
interpretao do padro-ouro e do teste diagnstico sejam feitos de maneira cega
e independente, para no haver influncia nos resultados. Tambm deve estar

39

GUIA PRTICO DE MEDICINA BASEADA EM EVIDNCIAS

claro, em um estudo diagnstico, se o teste foi realizado em espectro apropriado


(por exemplo, doenas no mesmo estgio) de pacientes, pois sabe-se que um
teste pode ter desempenhos diferentes dependendo do tipo de paciente. Tambm
deve-se levar em considerao o tamanho amostral, pois, se uma doena for rara,
ser necessrio testar um grande nmero de pessoas. Para aplicabilidade dos
testes na prtica clnica, fundamental que o teste a ser realizado seja feito
sempre da mesma maneira, para poder ser reprodutvel. Alm dos itens citados,
tambm devemos saber qual ser o benefcio clnico do teste a ser testado. Habitualmente, considera-se pouco til o uso de testes diagnsticos em situaes em
que a probabilidade da doena extremamente baixa ou alta, pois os resultados
falsos negativos e positivos seriam muito comuns, afetando as interpretaes
(Flores, 2005).

Referncias bibliogrficas
FLORES, R. E. A Medicina Baseada em Evidncias e o diagnstico laboratorial.
NewsLab., (73), p.92-103, 2005.
HENEGHAN, C., BADENOCH, D. Appraising diagnosis articles. In: Evidence-Based Medicine toolkit. 2.ed. Oxford: Blackwell Publishing, 2006. p.34-41.
_____. Avaliando estudos diagnsticos. In: Ferramentas para Medicina Baseada em
Evidncias. 2.ed. Porto Alegre: Artmed, 2007. p.43-50.

O QUE A
COLABORAO COCHRANE?
Ione Correa1

A Colaborao Cochrane (CC) uma organizao internacional que busca


facilitar e coordenar a preparao e a atualizao de revises sistemticas de ensaios clnicos randomizados sobre intervenes e ateno sade, bem como de
estudos de acurcia e prognstico.
Criada em 1993 no Reino Unido como uma empresa sem fins lucrativos, foi
desenvolvida em resposta ao pedido-apelo de Archie L. Cochrane, mdico e pesquisador britnico que muito contribuiu para o desenvolvimento da Epidemiologia, por revises sistemticas de todos os ensaios clnicos aleatrios relevantes
sobre intervenes em sade.

O significado do smbolo da Colaborao Cochrane

1. Professora assistente doutora do Departamento de Enfermagem Faculdade de Medicina de


Botucatu UNESP. Pesquisadora colaboradora do Grupo da Unidade de Medicina Baseada
em Evidncias da UNESP registrado no CNPq.

42

REGINA EL DIB

O smbolo da Colaborao Cochrane formado, na sua parte central, por


um grfico de metanlise de sete ensaios clnicos aleatrios que responderam
a uma questo real: o uso de corticosteroides, quando comparado ao placebo no
final da gestao de bebs prematuros, diminui a mortalidade neonatal? Alguns
dizem que a parte externa do grfico seria um tero estilizado em homenagem s
pesquisas de cuidados perinatais e gestao primeiras pesquisas realizadas pela
CC. Outros dizem que seria a letra C de Colaborao e a letra C espelhada
de Cochrane.

Metas e princpios da Colaborao Cochrane


As metas da Colaborao Cochrane so:
produzir revises sistemticas de alta qualidade nas diversas reas do cuidado em sade;
disseminar revises sistemticas, bem como maximizar seu acesso a uma
ampla gama de profissionais envolvidos no cuidado em sade;
manter a eficincia e a transparncia da organizao;
obter sustentabilidade financeira para viabilizar os trabalhos da cola
borao.
A organizao da Colaborao Cochrane est baseada em dez princpios:
colaborao entre os membros;
entusiasmo mtuo;
compromisso com a relevncia;
atualizao peridica;
preveno de duplicao de esforos;
minimizao de erros sistemticos;
facilitao do acesso;
aprimoramento contnuo da qualidade;
continuidade do processo;
ampla participao dos seus membros.
A CC tambm possui uma biblioteca que armazena revises sistemticas e
ensaios clnicos na rea da sade chamada de Biblioteca Cochrane. A mesma est
distribuda da seguinte forma:

43

GUIA PRTICO DE MEDICINA BASEADA EM EVIDNCIAS

a) Base de Dados Cochrane de Revises Sistemticas (CDSR, do ingls The


Cochrane Database of Systematic Reviews), contm revises regularmente atualizadas feitas pela Colaborao Cochrane. Esta base de dados
, sem dvida, o principal contedo produzido e organizado pela Colaborao Cochrane.
b) Registro Cochrane de Ensaios Clnicos Controlados (CCTR, do ingls The
Cochrane Controlled Trials Register), uma base de dados bibliogrfica de
ensaios clnicos controlados. Esta base de dados resultado de um esforo
internacional para busca sistemtica de ensaios clnicos aleatrios em revistas na rea de sade e em outras fontes de informao. Para essa tarefa,
a Colaborao Cochrane mantm parceria com a National Library of
Medicine, dos Estados Unidos (que produz o Medline), e a Reed Elsevier, da Holanda (que produz o Embase), porque foi demonstrado que as
bases de dados, isoladamente, so inadequadas para identificar todos os
estudos relevantes.
c) Base de Dados de Avaliao Tecnolgica em Sade (HTAD, do ingls,
Health Technology Assessment Database, novo nome da base de dados
Dare, do ingls Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness), inclui
resumos estruturados de revises sistemticas avaliadas criticamente por
revisores do NHS Centre for Reviews and Dissemination da Univer
sidade de York (Inglaterra), bem como por instituies de outros pases.
d) Base de Dados de Metodologia de Revises (RMD, do ingls Review Methodology Database), um conjunto de artigos sobre mtodos empregados
nas revises sistemticas.
e) Base de Dados NHS de Avaliao Econmica (NHS-EED, do ingls,
NHS Economic Evaluation Database), inclui resumos do registro de avaliaes econmicas do National Health Service (Inglaterra).
Fazem parte ainda do contedo da Biblioteca Cochrane o manual Cochrane
do revisor, o glossrio de termos tcnicos e dos jarges da Colaborao e os detalhes para contato com grupos de reviso e outros grupos da instituio.
Centros Cochrane: esto localizados em diversas partes do mundo. As caractersticas de cada Centro Cochrane refletem os interesses dos profissionais associados. Todos os centros dividem a responsabilidade de auxiliar na coordenao
e no suporte da Colaborao. Veja o Mapa 1.

44

REGINA EL DIB

Mapa 1

Como participar da Colaborao Cochrane


A participao na Colaborao Cochrane gratuita e aberta, podendo ser
feita de vrias formas:
a) filiando-se a um grupo de reviso ou fazendo uma reviso sistemtica;
b) filiando-se a um campo, grupo de metodologia ou rede de consumidores;
c) fazendo busca manual na literatura;
d) por meio do fornecimento de fundos de investimento e apoio.
Na Faculdade de Medicina de Botucatu, h uma Unidade de Medicina Baseada em Evidncias coordenada pela profa dra Regina El Dib que produz revises sistemticas de intervenes, testes diagnsticos e prognsticos.

10

PASSOS DE UMA REVISO SISTEMTICA


DE INTERVENO E ITENS DE UM

PROTOCOLO COCHRANE
Hugo Hyung Bok Yoo1

Como em qualquer pesquisa, a primeira e mais importante deciso no planejamento da reviso sistemtica de interveno a pergunta bem formulada. A
pergunta essencial para determinar a estrutura da reviso (Clarke & Oxman,
2000). Perguntas mal elaboradas costumam conduzir a revises sistemticas
igualmente mal elaboradas. Todos os passos da reviso sistemtica elaborao
do projeto, identificao e seleo dos estudos, extrao dos dados, avaliao da
qualidade, anlise, apresentao e interpretao dos resultados so guiados
pela pergunta inicial da pesquisa. Portanto, a partir da pergunta formulada deve
ser definida a necessidade de fazer a reviso sistemtica, e s depois ser elaborado
o projeto da reviso sistemtica (Khan et al., 2000).
A elaborao e o refinamento da pergunta devem contemplar alguns itens
bsicos (Sackett et al., 2000):
a) A pergunta relacionada s situaes clnicas relevantes?
b) A pergunta passvel de ser respondida?
c) O tema amplo ou limitado, ou seja, h ensaios clnicos disponveis na
rea? A ausncia de ensaios clnicos, no entanto, no fator limitante para
realizar a reviso sistemtica, pois pode estimular o preenchimento dessa
lacuna com mais pesquisas clnicas.

1. Professor assistente do Departamento de Clnica Mdica Faculdade de Medicina de Botucatu


UNESP. Pesquisador colaborador do Grupo da Unidade de Medicina Baseada em Evidncias da UNESP registrado no CNPq.

46

REGINA EL DIB

d) O objetivo realizar uma reviso sistemtica apenas ou h possibilidade


da aplicao de mtodo estatstico (metanlise) para fazer a sntese quantitativa?
recomendvel, depois da formulao da pergunta, verificar se h outras
revises sistemticas j publicadas, em andamento ou registradas sobre o assunto
para que no haja duplicao de esforos.

Estratgia de busca (Sackett et al., 2000)


A estratgia de busca possui geralmente trs dos quatro componentes da
pergunta da pesquisa: a situao clnica (participantes), a interveno (comparao) e o tipo de estudo. As estratgias devem ser elaboradas por meio de palavras-chave e descritores usados para se referir situao clnica e interveno,
sendo que o auxlio de um especialista em informao na rea da sade pode ser
muito til para a otimizao da estratgia. O terceiro componente da estratgia
o tipo de estudo, usado em associao aos outros dois componentes.
A aplicao da estratgia de busca nas bases de dados cria uma lista de estudos identificados a serem analisados pelos revisores. importante ressaltar
que a estratgia de busca a ser usada um dos itens que deve ser apresentado no
projeto da reviso sistemtica e recomendvel que seja elaborado previamente.
Para identificar todos os estudos relevantes teremos que utilizar as bases de
dados eletrnicas (Medline, Embase, Lilacs, Cochrane Controlled Trials Database, SciSearch), verificar as referncias bibliogrficas dos estudos relevantes,
solicitar estudos de especialistas e pesquisar manualmente algumas revistas e
anais de congressos. Para cada uma das fontes utilizadas deve ser detalhado o
mtodo utilizado (Sackett et al., 2000; Haynes, 2006).

A seleo de estudos e critrios de incluso


A seleo dos estudos, assim como a avaliao dos ttulos e dos resumos
identificados na busca inicial deve ser feita por dois ou mais pesquisadores, de
forma independente e cega, obedecendo rigorosamente aos critrios de incluso e
excluso definidos no protocolo de pesquisa. Quando o ttulo e o resumo no so
esclarecedores, deve-se buscar o artigo na ntegra, para no correr o risco de
deixar estudos importantes fora da reviso sistemtica. Os critrios de incluso e
excluso so definidos com base na pergunta que norteia a reviso: tempo de

47

GUIA PRTICO DE MEDICINA BASEADA EM EVIDNCIAS

busca apropriado (e.g., cinco anos), populao-alvo (e.g., adulto, criana, atleta),
intervenes, mensurao dos desfechos de interesse, critrio metodolgico,
idioma, tipo de estudo, entre outros (Jadad, Cook & Browman, 1997). importante que os critrios seguidos sejam detalhadamente referidos, a fim de que
sejam possveis o enquadramento e a compreenso das concluses obtidas. O
primeiro passo a avaliao sumria dos resumos dos artigos selecionados
quanto sua relevncia para a questo colocada na reviso sistemtica.
Os artigos devem ser classificados em muito relevantes, provavelmente
relevantes e no relevantes sendo que, em caso de incerteza, a incluso deve
ser preferida, de forma a evitar a perda de estudos relevantes (Clarke, 2000;
Jadad, Cook & Browman, 1997). Quando houver discordncia, devem ser resolvidas por consenso. A identificao e seleo dos estudos so processos contnuos durante a conduo da reviso sistemtica e, levando-se em considerao o
mrito cientfico, normalmente so aceitos os ensaios clnicos randomizados.
Inicialmente so usadas as bases de dados e, medida que a reviso prossegue,
outras fontes de estudos so consultadas. Por isso necessrio o controle rigoroso
do nmero de citaes recuperadas em cada fonte para sua descrio quando a
reviso sistemtica estiver finalizada (Oxman, Cook & Guyatt, 1994).

Extrao de estudos
A primeira etapa consiste em realizar a avaliao crtica dos estudos selecionados determinando-se a validade e qual a probabilidade de suas concluses
estarem baseadas em dados viciados, sendo os contemplados utilizados na
reviso e os que no preenchem os critrios de validade sendo citados e explicados os motivos de sua excluso. As variveis estudadas devem ser observadas
nos estudos e resumidas, alm das caractersticas do mtodo, dos participantes e
dos desfechos clnicos, que determinam a possibilidade de comparar ou no os
estudos selecionados. Em situaes especiais, poder ser necessrio entrar em
contato com o autor do estudo para solicitar informaes mais detalhadas.

Planejamento estatstico
Na anlise da qualidade dos estudos so observados a validade interna, a
validade externa e o mtodo estatstico usado em cada estudo e no conjunto.
Dessa anlise resultam a primeira e a segunda partes dos resultados de uma reviso sistemtica a descrio da qualidade metodolgica. Na anlise estatstica

48

REGINA EL DIB

podem ser feitas mltiplas metanlises e anlises de sensibilidade. Esse conjunto


de clculos resulta na terceira e ltima parte dos resultados os desfechos
clnicos. Vale a pena ressaltar que a anlise da qualidade dos estudos tem carter
apenas qualitativo, ao passo que a anlise estatstica quantitativa. Uma reviso
sistemtica no envolve obrigatoriamente uma ou mais metanlises, e seu planejamento precisa ser delineado antes do incio da reviso sistemtica. A anlise
estatstica (metanlise) s pode ser executada se os estudos includos forem
seme
lhantes, ou seja, se a amostra, a interveno e os desfechos clnicos
forem homogneos. Se a combinao dos estudos no fizer sentido clnico e
metodolgico, a metanlise no deve ser executada (Clarke & Oxman, 2000;
Khan et al., 2000; Sackett et al., 2000; Jadad, Cook & Browman, 1997; Oxman,
Cook & Guyatt, 1994).
Em relao aos participantes, a situao clnica e o estgio da doena devem
ser definidos, assim como o tipo de intervenes relativo ao tratamento que ser
analisado. Em relao aos desfechos clnicos de interesse, necessrio enumerar
e listar com detalhes as variveis de eficcia, efetividade e segurana que sero
analisadas para determinar o sucesso daquela interveno (Clarke, 2000; Jadad,
Cook & Browman, 1997).
Os itens bsicos de um Protocolo Cochrane seguem a seguir, em formato de
formulrio:

Ttulo
Informao do Protocolo

Autores
Contato pessoal
Protocolo

Descrio do contexto
Objetivos
Mtodos
Critrios de seleo dos estudos para esta reviso:
Tipos de estudos
Tipos de participantes
Tipos de intervenes
Tipos de medidas de desfechos
(continua)

49

GUIA PRTICO DE MEDICINA BASEADA EM EVIDNCIAS


(continuao)

Mtodos de busca para identificao dos estudos


Coleta de dados e anlises
Agradecimentos
Referncias
Outras referncias
Referncias adicionais
Outras verses publicadas desta reviso
Tabelas e figuras
Tabelas adicionais
Figuras
Informaes complementares:

Apndices
Comentrios:
Ttulo
Sumrio
Resposta
Contribuidores
Sobre o artigo:

Contribuio dos autores


Declarao do conflito de interesse
Fontes de apoio financeiro:
Fontes internas
Fontes externas
Notas publicadas

Referncias bibliogrficas
CLARKE, M. The Quorum Statement. Lancet, 355(9205), p.756-7, 2000.
_____, OXMAN, A. D. (Ed.). Cochrane Reviewers Handbook 4.1 [Internet]. In:
Review Manager (RevMan) [Computer program]. vers. 4.1. Oxford: The
Cochrane Collaboration, 2000 [updated jun. 2000]. Disponvel em <http://
www.cochrane.dk/cochrane/handbook/hanbook.htm>.

50

REGINA EL DIB

HAYNES, R. B. Conducting systematic reviews. In: _____ et al. Clinical Epidemiology: how to do clinical practice research. 3.ed. Filadlfia: Lippincott Williams &
Wilkins, 2006. p.15-48.
JADAD, A. R., COOK, D. J., BROWMAN, G. P. A guide to interpreting discordant systematic reviews. Can Med Assoc J., 156(10), p.1.411-6, 1997.
KHAN, K. S. et al. (Ed.). Undertaking systematic reviews of research on effectiveness. CRDs Guidance for Carrying Out or Commissioning Reviews. CRD Report. n.4, [Internet]. 2.ed. York: NHS Centre for Reviews and Dissemination,
University of York, 2000. Disponvel em <http://www.york.ac.uk/inst/cdr/report4.htm>. Acesso em 23/10/2013.
OXMAN, A. D., COOK, D. J., GUYATT, G. H. for Evidence-Based Medicine
Working Group. Users guide to the medical literature: VI. How to use an overview. JAMA, 272(17), p.1.367-71, 1994.
SACKETT, D. L. et al. Evidence-Based Medicine: how to practice and teach EBM.
2.ed. Londres: Churchill Livingstone, 2000.

11

FORMULAO DE ESTRATGIA DE BUSCA

Enilze de Souza Nogueira Volpato2

Como a reviso sistemtica um estudo secundrio, a qualidade da estratgia de busca a ser submetida na etapa de busca nas bases de dados fundamental, pois tem impacto direto sobre a qualidade do prprio estudo que
depende da recuperao exaustiva e completa de todos os trabalhos publicados
sobre o assunto (Sampson et al., 2009).
Uma estratgia de busca uma linguagem escrita, formulada com palavras,
geralmente incluindo operadores boolianos, podendo incluir sinais e filtros, que
pode ser interpretada por um sistema de armazenamento e recuperao de informao. Tem valor semntico e representa uma pergunta que ser feita a uma base
de dados e, no caso da reviso sistemtica, deve representar o PICO.
Os operadores boolianos podem ser de unio (OR), interseco (AND) ou
de excluso (NOT). O operador OR expande os resultados e deve ser utilizado
para sinnimos, acrnimos, siglas, abreviaturas, variantes, diferentes grafias ou
termos relacionados e, o AND restringe a busca (Volpato, 2000). O operador
NOT tem a funo de excluir registros, mas deve ser usado com cautela e requer
bom planejamento para ser aplicado numa estratgia de busca, pois, dependendo
da situao, pode eliminar registros desejados.

1. O artigo j foi publicado na ntegra em Volpato, Betini & El Dib, 2014.


2. Bibliotecria da Diviso Tcnica de Biblioteca e Documentao Faculdade de Medicina de
Botucatu UNESP. Pesquisadora colaboradora do Grupo da Unidade de Medicina Baseada
em Evidncias da UNESP registrado no CNPq.

52

REGINA EL DIB

Quadro 1 Indicaes para uso do operador booliano OR


Problema de linguagem

Estratgia de busca indicada

Sinnimos

hipertenso OR presso arterial alta OR presso


sangunea alta

Acrnimos, siglas ou abreviaes

acidente vascular cerebral OR AVC

Variantes ou diferenas de grafia

ultrassonografia OR ultrason OR ultrassom OR


ultra-son

Termos relacionados

doenas cardiovasculares OR arritmias cardacas


OR isquemias

Os parnteses so utilizados, para indicar a ordem de precedncia dos conectivos lgicos, ou seja, a prioridade desejada nas operaes (Quadro 2). Os termos
combinados dentro dos parnteses so considerados uma unidade que deve ser
executada antes das combinaes dos termos fora dos parnteses. Quando os parnteses no so intencionalmente indicados pelo usurio, o sistema far automaticamente uma interpretao da expresso apresentada e assumir alguns
parnteses para submeter determinada busca proposta. Os sistemas de armazenagem e recuperao de informao tm dois critrios diferentes de estabelecimento de precedncia de operao. Uma pelo tipo de operador, de modo que
NOT tem prioridade sobre o operador AND, que tem prioridade sobre o operador OR, com precedncia da esquerda para a direita para operadores do mesmo
tipo. Outra considera apenas a ordem de aparecimento dos operadores na expresso, ou seja, a precedncia da esquerda para a direita independente do tipo
de operador. Desse modo, a expresso sem parnteses A OR B AND C poder
ser interpretada, no primeiro caso, como A OR (B AND C), e, no segundo caso,
como (A OR B) AND C. Sendo assim, importante que o usurio faa a insero dos parnteses de precedncia de operaes corretamente para obter a resposta adequada sua busca (Korfhage, 1997).

53

GUIA PRTICO DE MEDICINA BASEADA EM EVIDNCIAS

Quadro 2 Uso de parnteses para indicar prioridade das operaes


Para a estratgia de busca

Precedncia dos conectivos lgicos


Primeiro: conjunto 1 (papiloma or papilomatose)

(papiloma or papilomatose) and


(bucal or boca)

Segundo: conjunto 2 (bucal or boca)


Terceiro: resultado do conjunto 1 and resultado do
conjunto 2

Essa mesma estratgia pode ser submetida em vrias etapas pelo usurio em
vez de uma sentena nica. Como as revises sistemticas podem requerer estratgias muito extensas, recomendamos que a estratgia seja submetida por etapas
com a combinao posterior dos resultados parciais. Quando cada parte da estratgia submetida separadamente, o pesquisador pode fazer uma comparao
entre o nmero de resultados obtidos em cada etapa e sua expectativa e, mediante
sua avaliao, refazer a formulao parcial inicial, evitando erros, no perceptveis quando a estratgia elaborada em uma etapa apenas.
Alm disso, quando realizada por etapas, as estratgias relativas a cada parte
do PICO so menos extensas, facilitando ao pesquisador sua visualizao na
caixa de busca e, consequentemente, a deteco de erros de digitao, grafia, sinais ou uso de operadores (Volpato, 2013).
Os sistemas de informao utilizam aspas para indicar frase ou pesquisa
exata, ou seja, a busca deve ser feita com a expresso exatamente como est registrada entre os sinais, ou seja, na mesma ordem, sequncia e proximidade. O uso
de aspas restringe a pesquisa (Volpato, 2000). Veja aplicao no Quadro 3.
Quadro 3 Uso de aspas para indicar frase ou expresso
Para pesquisar

Usando aspas

Pneumopatia obstrutiva

Pneumopatia obstrutiva

Diabetes mellitus insulino-dependente

Diabetes mellitus insulino-dependente

A truncagem uma ferramenta utilizada para fazer um corte num radical


invarivel de uma palavra, portanto, seu uso recomendado para formas derivadas e plurais (Korfhage, 1997). Geralmente, o smbolo utilizado para indicar
truncagem nas bases de dados o asterico (*), como a PubMed. No entanto, algumas bases utilizam o cifro ($), por exemplo, a Lilacs (Quadro 4).

54

REGINA EL DIB

Quadro 4 Uso de asterisco (*) ou cifro ($) para indicar o radical


Para pesquisar

Usando *

Usando $

Imunossupresso, imunossupressor or
imunossupressores

Imunossupress*

Imunossupress$

Estudo or estudos

Estud*

Estud$

No entanto, estudo sobre uso de truncagem mostra que esse recurso no


deve ser utilizado na base de dados Medline via PubMed, j que a maioria das
estratgias testadas no estudo recuperaram menor nmero de registros com uso
de truncagem que o recuperado quando todas as palavras eram redigidas na
ntegra (Volpato, Betini & El Dib, 2013). Esse estudo chegou s seguintes concluses:
a) A base de dados Medline via PubMed recupera o mesmo nmero de resultados com ou sem utilizao de parnteses para indicar frase.
b) A base de dados Medline via PubMed recupera um nmero menor de
resultados com a utilizao de aspas para indicar frase.
c) A base de dados Medline via PubMed recupera um nmero menor de
resultados com uso de truncagem do que com registro de todas as palavras com o mesmo radical na ntegra.
d) A base de dados Medline via PubMed recupera o mesmo nmero de resultados comparando a busca submetida em uma nica etapa e a busca
formulada com combinao de resultados de diversas etapas parciais, isto
, usando o histrico de pesquisa.
Para a elaborao de uma estratgia de busca de qualidade necessrio conhecer as caractersticas da base de dados, os recursos oferecidos pela interface e
aplicar, adequadamente, operadores boolianos, sinais e filtros, ampliando ou
restringindo a pesquisa de acordo com as necessidades do pesquisador.

Referncias bibliogrficas
KORFHAGE, R. R. Information storage and retrieval. Nova York: Wiley, 1997.
SAMPSON, M. et al. An evidence-based practice guideline for the peer review of
electronic search strategies. J Clin Epidemiol., 62(9), p.944-52, 2009.
VOLPATO, E. S. N. Pesquisa bibliogrfica em cincias biomdicas. J Pneumol.,
26(2), p.77-9, 2000.

55

GUIA PRTICO DE MEDICINA BASEADA EM EVIDNCIAS

VOLPATO, E. S. N., BETINI, M., EL DIB, R. P. Testing search strategies for


systematic reviews in the Medline literature database through PubMed. Journal
of Evaluation in Clinical Practice, 2013. DOI: 10.1111/jep.12094.
_____.Testing search strategies for systematic reviews in the Medline literature database through PubMed. Journal of Evaluation in Clinical Practice, n.20, p.11720, 2014.

12

VANTAGENS DAS REVISES SISTEMTICAS


E DIFERENAS ENTRE
REVISES SISTEMTICAS E NARRATIVAS
Regina Stella Spagnuolo1

A prtica da Sade Baseada em Evidncias envolve a aplicao da melhor


evidncia disponvel para as situaes clnicas que se quer conhecer. uma
forma de diminuir as incertezas dos diagnsticos e intervenes visando melhor escolha para os pacientes, pois vem ao encontro dos anseios em relao s
buscas de respostas seguras para o tratamento das enfermidades. Nesse sentido,
estudos de reviso sistemtica podem auxiliar a sntese da literatura otimizando
tempo e custo.
Alguns profissionais ainda realizam revises narrativas (ou tradicionais),
entretanto, alm de perda de tempo, o autor no chegar a concluso alguma,
pois no existe um mtodo rigoroso, uma pergunta bem elaborada e um planejamento estatstico como nas revises sistemticas, que so o suprassumo da pesquisa de excelncia hoje em dia na rea da sade.
Quando comparada a reviso sistemtica, a reviso narrativa ou tradicional
apresenta uma temtica mais ampla, mais aberta, podendo ou no partir de uma
questo de pesquisa bem definida, no tendo nenhum protocolo ou metodologia
para seguir (Mendes, Silveira & Galvo, 2008).
A reviso sistemtica ou metodolgica utiliza mtodos rigorosos e explcitos
para identificar, selecionar, coletar dados, analisar e descrever seus resultados
(idem, 2008).

1. Professora assistente do Departamento de Enfermagem Faculdade de Medicina de Botucatu


UNESP. Pesquisadora colaboradora do Grupo da Unidade de Medicina Baseada em Evi
dncias da UNESP registrado no CNPq.

58

REGINA EL DIB

Uma reviso sistemtica possui em suma sete passos: a) formulao da pergunta, b) localizao dos estudos, c) avaliao crtica dos estudos, d) coleta de
dados, e) anlise e apresentao dos dados, f) interpretao dos dados, g) aprimoramento e atualizao da reviso. Para evitar vieses, a reviso sistemtica lana
mo de todos esses passos metodolgicos e estruturais (Higgins & Green, 2011).
O Quadro 1 apresenta uma sntese das principais diferenas entre as revises sistemticas e narrativas.
Quadro 1 Sntese das diferenas entre reviso sistemtica e narrativa
Itens
Questo
Fonte

Seleo

Avaliao
Sntese
Inferncias

Reviso narrativa

Temtica aberta

Reviso sistemtica

Estruturada

Pode no ser especificada, potencial Fontes abrangentes, estratgia de


para vis
busca explcita
Pode ser arbitrria, potencial para
vis

Seleo baseada em critrios


aplicados uniformemente

Varivel

Avaliao criteriosa e reprodutiva

Qualitativa

Quantitativa

s vezes baseadas em resultados de Frequentemente baseadas em


pesquisa clnica
resultados de pesquisa clnica

Fonte: Traduzido e adaptado de Cook, Mulrow & Haynes, 1997.

As revises sistemticas apresentam vantagens sobre as revises narrativas


tradicionais. No caso das revises sistemticas em que possa ser realizada a meta
nlise, a sntese quantitativa dos dados provenientes de diferentes estudos pode
fornecer informaes adicionais (Manser & Walters, 2001), o que lhes confere
vantagem em relao a revises narrativas.
A literatura ainda aponta a dificuldade de tempo encontrada por mdicos e
outros profissionais da sade em se manterem atualizados acerca dos avanos
recentes relatados em revistas. Nesse sentido, os resultados de revises sistemticas se apresentam vantajosas otimizando tempo e conferindo segurana nas tomadas de decises clnicas (Sackett et al., 1996).

59

GUIA PRTICO DE MEDICINA BASEADA EM EVIDNCIAS

Referncias bibliogrficas
COOK, D. J., MULROW, C. D., HAYNES, R. B. Systematic reviews: synthesis of
best evidence for clinical decisions. Ann Intern Med., 126(5), p.376-80, 1997.
HIGGINS, J. P. T., GREEN, S. (Ed.). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of
Interventions 5.1.0 [updated mar. 2011]. Oxford: The Cochrane Collaboration,
2011. Disponvel em <http://www.cochrane-handbook.org/>. Acesso em
13/10/2013.
MANSER, R., WALTERS, E. H. What is Evidence-Based Medicine and the role of
the systematic review: the revolution coming your way. Monaldi Arch Chest Dis.,
56(1), p.33-8, 2001.
MENDES, K. D. S., SILVEIRA, R. C. C. P., GALVO, C. M. Reviso integrativa: mtodo de pesquisa para a incorporao de evidncias na Sade e na Enfermagem. Texto Contexto Enferm., 17(4), p.758-64, 2008.
SACKETT, D. L. et al. Evidence Mased Medicine: what it is and what it isnt [editorial]. BMJ, 312, p.71-2, 1996.

13

COMO INTERPRETAR UMA METANLISE?


Leandro Gobbo Braz1

A metanlise tem como princpio fundamental o aumento do tamanho


amostral, o qual obtido pelos resultados numricos de vrios estudos exa
minando a mesma questo PICO (P: paciente, I: interveno, C: comparao,
O: outcomes), permitindo a realizao de uma sntese estatstica do conjunto de
resultados (Braz, 2008; Rodrigues & Ziegelmann, 2010). Para que o resultado
de uma metanlise tenha significado aplicado, os estudos que compem os dados
da metanlise devem apresentar homogeneidade em relao aos aspectos clnicos
e metodolgicos (Rodrigues & Ziegelmann, 2010).
Na rea da sade, so realizadas metanlises para verificao, principalmente sobre estudos individuais que apresentaram resultados conflitantes.
Nesses estudos so apresentadas estimativas para medidas de efeito, tais como o
risco relativo (RR) e o odds ratio (OR) (Braz, 2008; Santos & Cunha, 2013), dependendo do desenho de estudo a ser plotado (i.e., ensaios clnicos randomizados
ou estudos coortes).
A maneira mais usual de apresentar os resultados de uma metanlise o grfico chamado forest plot. Esse grfico mostra informaes individuais dos estudos e os resultados da metanlise, como mostrado na Figura 1, que sumarizou
dados de ensaios clnicos randomizados e, dessa forma, utilizou o risco relativo
(RR).

1. Professor assistente doutor do Departamento de Anestesiologia Faculdade de Medicina de


Botucatu UNESP. Pesquisador colaborador do Grupo da Unidade de Medicina Baseada em
Evidncias da UNESP registrado no CNPq.

62

REGINA EL DIB

Figura 1 Exemplo de metanlise que avaliou o rizatriptano 10 mg quando comparado


com o placebo para o alvio de dor de cabea num perodo de trinta minutos
Obs.: n = nmero de eventos.
N = nmero total de pacientes.

Na coluna da esquerda da Figura 1 esto listados os artigos (Estudos 1 ao 6)


que entraram na reviso sistemtica (Oldman et al., 2001). Na segunda coluna,
cabealho Rizatriptan 10 mg contm os dados do grupo da interveno de interesse. Na terceira coluna, cabealho Placebo, contm os dados do grupo controle. Nessas duas ltimas colunas, n indica o nmero de eventos (e.g., dor de
cabea) e N o tamanho total do respectivo grupo.
Nesse tipo de grfico, cada linha horizontal representa um estudo primrio
includo na metanlise com a medida de efeito e seu intervalo de confiana (IC),
sendo que a medida de efeito representada por um smbolo que pode ser um
quadrado ou um crculo, dependendo do software utilizado (Berwanger et al.,
2007). A ltima linha horizontal representa a combinao dos resultados (metanlise) que simbolizada por um diamante (losango). Os resultados de cada estudo so descrito na Figura 1 nas colunas 4 (linhas horizontais e quadrados) e
coluna 6 (forma numrica, cabealho Relative Risk (Fixed) 95% CI).
O grfico, na coluna 4, dividido por uma linha vertical que marca o efeito
nulo (valor igual a 1 no caso de RR). Se o IC no contiver o valor neutro (nulo =
1), ou seja, no toca nem cruza a linha vertical, esses resultados so ditos como
estatisticamente significantes. Quando a linha horizontal atravessa a linha vertical (IC contm o valor 1), podemos inferir que, naquele respectivo estudo, o
efeito do tratamento sobre a ocorrncia do evento no significativo.
Estudos maiores possuem IC mais estreitos, ou seja, resultados mais precisos e maior contribuio para a metanlise, que tambm representada grafi-

63

GUIA PRTICO DE MEDICINA BASEADA EM EVIDNCIAS

camente (quanto maior a rea do quadrado, maior o peso do artigo nessa


respectiva metanlise) e valor percentual (coluna 5 da Figura 1).
O valor do qui-quadrado um teste estatstico de homogeneidade do tamanho do efeito entre os estudos, isto , uma medida da consistncia do resultado entre os estudos individuais. A escala com um valor de I2 prximo a 0%
indica no heterogeneidade entre os estudos, prximo a 25% indica baixa heterogeneidade, prximo a 50% indica heterogeneidade moderada e prximo a 75%
indica alta heterogeneidade entre os estudos (Rodrigues & Ziegelmann, 2010;
Santos & Cunha, 2013). Na parte de baixo do grfico, o valor de z um teste
estatstico da significncia do efeito global, sendo uma medida matemtica equivalente localizao e largura do diamante no grfico (Santos & Cunha, 2013).
Na Figura 1, os dois primeiros estudos favorecem significantemente o grupo
Rizatriptan 10 mg (IC acima de 1) quando comparado ao grupo Placebo,
diferentemente dos ltimos quatro estudos (IC 1). Como resultado dessa metanlise, o diamante est direita da linha vertical, favorecendo a utilizao do
grupo Rizatriptan 10 mg. Como foi utilizado o RR neste essudo, podemos
afirmar que o grupo de Rizatriptan 10 mg diminui a enxaqueca em 1,47 vez
em relao ao grupo Placebo.
A vantagem dos forest plots sumarizar, em uma nica figura, todas as informaes sobre o efeito e preciso do tratamento e a contribuio de cada estudo
(artigo) para a anlise estatstica (Braz, 2008; Santos & Cunha, 2013).

Referncias bibliogrficas
BERWANGER, O. et al. Como avaliar criticamente revises sistemticas e metanlises? Rev Bras Ter Intensiva, 19(4), p.475-80, 2007.
BRAZ, J. R. C. Metodologia cientfica para o anestesiologista: tipos de estudo. In:
DUARTE, N. M. C. et al. (Ed.). Metodologia cientfica. Rio de Janeiro: Sociedade Brasileira de Anestesiologia, 2008. p.25-40.
OLDMAN, A. D. et al. Rizatriptan for acute migraine. Cochrane Database Syst
Rev., (3):CD003221, 2001.
RODRIGUES, C. L., ZIEGELMANN, P. K. Metanlise: um guia prtico. Rev
HCPA, 30(4), p.436-47, 2010.
SANTOS, E. J. F., CUNHA, M. Interpretao crtica dos resultados estatsticos de
uma meta-anlise: estratgias metodolgicas. Millenium, 44, p.85-98, jan.-jun.
2013.

14
COMO REPORTAR UMA REVISO SISTEMTICA
DE INTERVENO? PRISMA STATEMENT
Gustavo Jos Luvizutto1

Em 1996, para melhorar a qualidade das metanlises, um grupo internacional desenvolveu um guia chamado declarao de QUOROM (qualidade dos
relatrios de metanlises), que incidiu sobre o relato de metanlises de ensaios
clnicos randomizados (Moher et al., 1999). Atualmente, um grupo do Canad
publicou a declarao Preferred Reporting Items of Systematic Reviews and Meta
Analyses (PRISMA), com o objetivo de registrar uma srie de avanos conceituais e prticos, alm de melhorar a comunicao de revises sistemticas e
metanlises entre os autores.
A declarao PRISMA apresenta algumas caractersticas essenciais para reportar uma reviso sistemtica de interveno e deve seguir alguns itens importantes: 1) os autores devem fornecer uma declarao explcita sobre a pergunta
central do estudo com base no sistema PICO, tendo que descrever em seu objetivo os participantes (participants), intervenes (interventions), comparaes
(comparisons) e desfecho (outcome) do estudo; 2) observar se os riscos de vieses
foram descritos pelos autores na metodologia (por exemplo, alocao dos indivduos), pois isso aumenta a confiabilidade e a validade dos dados de determinada
interveno; 3) os autores devem reportar qualquer fonte de financiamento do
estudo; alm de outros itens relevantes (Moher et al., 2009).
A declarao PRISMA consiste de uma lista de 27 itens2 e um fluxograma
(identificao, triagem, elegibilidade e incluso) para reportar uma reviso sistemtica de interveno (Figura 1).
1. Pesquisador colaborador do Grupo da Unidade de Medicina Baseada em Evidncias da
UNESP registrado no CNPq.
2. Disponvel em <www.annals.org>, em modelo no Word para os pesquisadores utilizarem.

66

REGINA EL DIB

Figura 1

Vrias abordagens tm sido desenvolvidas para reportar revises sistemticas em uma gama mais ampla de questes, como as revises sistemticas de
prognstico e, tambm, testes diagnsticos. Os conceitos gerais e temas abrangidos pelo PRISMA tm por objetivo resumir os benefcios e malefcios de uma
interveno de sade e guiar condutas teraputicas de profissionais envolvidos
na rea da sade.

Referncias bibliogrficas
MOHER, D. et al. Improving the quality of reports of meta-analyses of randomised
controlled trials: the Quorom statement. Quality of Reporting of Meta-analyses.
Lancet, 354(9193), p.1.896-900, 1999.
______ et al. The Prisma Group. Preferred Reporting Items for Systematic Reviews
and Meta-Analyses: the Prisma Statement. PLoS Med., 6(6):e1000097, 2009.
DOI: 10.1371/journal.pmed1000097.

15

COMO PESQUISAR NO PUBMED?


Silke Anna Theresa Weber1

O PubMed um recurso de livre acesso de sistema de pesquisa bibliogrfica


desenvolvido e mantido pelo National Center of Biotechnology Information
(NCIB) na National Library of Medicine (NLM). Est em constante atualizao
e compreende mais de 22 milhes de citaes da literatura biomdica do Med
line, que indexa cerca de 5 mil revistas publicadas nos Estados Unidos e mais de
oitenta outros pases (NCIB, 2013).
Esse tutorial ajudar voc a:
1. Realizar buscas por tema, autor, peridico.
2. Encontrar artigos de reviso sistemtica.
3. Pesquisar artigos com texto completo, sobre temas de seu interesse.

Como acessar
Entre no site <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?db=PubMed>
ou <www.pubmed.com>
Uma tela com uma caixa de texto parecida com esta aparecer:

1. Professora livre-docente do Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia


de Cabea e Pescoo Faculdade de Medicina de Botucatu UNESP. Pesquisadora colaboradora do Grupo da Unidade de Medicina Baseada em Evidncias da UNESP registrado no
CNPq.

68

REGINA EL DIB

Para realizar uma busca simples


1. Identifique os conceitos-chave de sua pesquisa, por exemplo, o papel da
dor nos distrbios do sono; os conceitos-chave so dor e distrbios do
sono, que devem ser traduzidos para o ingls pain e sleep disorders.
2. Clique em Search ou pressione a tecla Enter e uma tela similar vai aparecer.

A coluna da lateral esquerda contm opes para o refinamento da pesquisa,


conforme o tipo de artigo (metanlise, ensaios clnicos, reviso sistemtica etc.),
pela data de publicao e pela disponibilidade do texto (resumo, texto completo,
texto completo de acesso livre).
Pode-se criar associao de palavras-conceito pelos chamados operadores
boolianos que so insensveis a letras maisculas ou minsculas:
AND (interseco) = mostra artigos que apresentem todas as palavras;
OR (soma) = mostra artigos que apresentem ao menos uma das palavras.

69

GUIA PRTICO DE MEDICINA BASEADA EM EVIDNCIAS

Como fazer uma pesquisa sobre um autor ou


peridico especfico
As pesquisas por autor e/ou peridico seguem as mesmas regras da pesquisa
simples, substituindo o conceito-chave pelo nome do autor e/ou peridico. Deve
ser citado o sobrenome do autor seguido das letras do(s) primeiro(s) nome(s).
A pesquisa por nome de peridico pode ser feita pelo nome completo do
peridico ou pela sua abreviao (Sleep Medicine ou Sleep Med).

Como fazer buscas avanadas


Se voc quiser, por exemplo, pesquisar pelo artigo de Shr-Jie Wang no
peridico Conflict and Health sobre distrbios do sono e dor (pain e sleep
disorders), h pelo menos duas maneiras de faz-lo:
1. Na caixa de busca simples, combine todos os termos. Isto , digite wang
sj confl health pain sleep disorders;
2. Abaixo da caixa de pesquisa, existe a opo Advanced. Clique nela e combine os termos, conforme o exemplo a seguir, e depois clique em Search.

Referncia bibliogrfica
NATIONAL CENTER FOR BIOTECHNOLOGY INFORMATION (NCIB).
U. S. National Library of Medicine. PubMed [Internet]. Bethesda: US National
Library of Medicine, National Institutes of Health, 2013. Disponvel em
<http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?db=PubMed>.
Acesso
em
15/9/2013.

16

COMO PESQUISAR NA
BIBLIOTECA COCHRANE?
Silvana Andrea Molina Lima1

A Biblioteca Cochrane uma base de dados virtual (El Dib & Atallah, 2005;
Riera, 2007), que contm a coleo de fontes de informao de evidncia sobre os
efeitos das intervenes em sade oferecidas aos profissionais de sade de toda
Amrica Latina e Caribe, de forma gratuita, na Biblioteca Virtual em Sade
(BVS) por meio da Biblioteca Regional de Medicina (Bireme), da Organizao
Pan-Americana da Sade (PAHO) e da Organizao Mundial da Sade (OMS)
(Riera, 2007; BVS, 2013).
Essa coleo compreende (BVS, 2013):
1. Um conjunto de oito bases da Cochrane Library
2. Um conjunto de bases da Biblioteca Cochrane Plus, reunidas pelo Centro
Cochrane Ibero-Americano, que inclui contedos em espanhol.
3. Resumos de revises sistemticas Cochrane traduzidos para o portugus.
Essa coleo pode ser pesquisada separadamente, em trs idiomas (portugus, espanhol e ingls), sendo adaptada e desenvolvida pela Bireme, ou por
meio da meta pesquisa simples do Portal da Cochrane na BVS (BVS, 2013).
As colees da BVS Cochrane encontradas so:

1. Professora assistente do Departamento de Enfermagem Faculdade de Medicina de Botucatu


UNESP. Pesquisadora colaboradora do Grupo da Unidade de Medicina Baseada em Evidncias da UNESP registrado no CNPq.

72

REGINA EL DIB

1. The Cochrane Library (CL) contm a coleo de fontes de informao de


boa evidncia em ateno sade, em ingls (Revises Sistemticas
da Colaborao Cochrane, em texto completo, ensaios clnicos, estudos
de avaliao econmica em sade, informes de avaliao de tecnologias de
sade e revises sistemticas resumidas criticamente) (BVS, 2013).
2. Biblioteca Cochrane Plus (BCP) contm a coleo adicional CL, pro
duzida pela Rede Cochrane Ibero-Americana, em espanhol (Revises
Sistemticas Cochrane, com textos completos traduzidos e outras fontes
exclusivas: Bandolera, Gestin Clnica y Sanitaria, Resmenes de la Fundacin Kovacs, Evidencia en Atencin Primaria de Argentina, entre outras) (BVS, 2013).
3. Resumos de Revises Sistemticas em Portugus (RRS), que trata de uma
seleo de resumos de Revises Sistemticas Cochrane, traduzidos para o
portugus pelo Centro Cochrane do Brasil (BVS, 2013).

Como acessar
O acesso s colees pode ser feito atravs dos sites: Bireme <http://
cochrane.bireme.br/portal/php/index.php> ou Portal da Cochrane na BVS
<http://cochrane.bvsalud.org/portal/php/index.php> (BVS, 2013).

A busca
Pode ser realizada busca de duas maneiras:
1) Metapesquisa simples na Cochrane BVS.
2) Pesquisa por bases separadas.

Exemplo de busca realizada pela metapesquisa simples na


Cochrane BVS
Assunto: Diabetes na gestao
Digite as palavras de interesse de busca: diabetes gestao
Clique em: Pesquisar.

73

GUIA PRTICO DE MEDICINA BASEADA EM EVIDNCIAS

Escolha uma das trs opes de busca (CL, BCP ou RRS).


Exemplo de escolha: RRS.
Clique em: RRS.
(Observe que o operador and j aparece automaticamente entre as duas pa
lavras).

Clique no item RRS e no artigo que aparece abaixo.


Aps clicar, observe que o artigo aparecer na tela ao lado.

74

REGINA EL DIB

Na busca realizada pela pesquisa por bases separadas, deve ser escolhida
uma das bases (CL, BCP ou RRS).

Exemplo de Escolha: CL.


Clique em: CL.

75

GUIA PRTICO DE MEDICINA BASEADA EM EVIDNCIAS

Digite as palavras de interesse de busca e clique em Pesquisar. Os prximos


passos so semelhantes busca simples.

Referncias bibliogrficas
BIBLIOTECA VIRTUAL EM SADE (BVS). Cochrane BVS [Internet]. So
Paulo: Bireme/Opas/OMS, 2013. Disponvel em <http://cochrane.bireme.br/
portal/php/index.php>. Acesso em 10/10/2013.
EL DIB, R. P., ATALLAH, A. N. Cochrane Library: como pesquisar? Diagn Trat.,
10(1), p.31-4, 2005.
RIERA, R. Da pergunta s evidncias: busca na Biblioteca Cochrane. Diagn Trat.,
12(1), p.28-32, 2007.

17

MAPEAMENTO DAS REVISES SISTEMTICAS


DA COLABORAO COCHRANE
Paulo do Nascimento Junior1
Marise Silva Teixeira2
Ricardo Augusto Monteiro de Barros Almeida3

As revises sistemticas da Colaborao Cochrane visam apresentar informaes consistentes e atualizadas para a prtica clnica, reunindo e organizando
estudos semelhantes para inclu-los, quando possvel, em metanlises e permitindo as melhores tomadas de deciso em sade. Entretanto, so frequentemente
criticadas por oferecer evidncias insuficientes ou ausncia total de evidncias.
Em 2007, foi realizado estudo para avaliar o percentual de revises sistemticas Cochrane com aplicao clnica direta, classificadas por seus autores como
intervenes benficas ou prejudiciais; ou com evidncias insuficientes para
classificar a interveno como benfica ou prejudicial. Verificou-se que cerca de
metade dessas revises no oferecia evidncias suficientes para a prtica clnica,
recomendando a realizao de mais ensaios clnicos (El Dib, Atallah & Andriolo,
2007). Em estudo semelhante, Villas Boas et al., em 2013, analisaram revises
sistemticas Cochrane para avaliar se esse percentual havia se modificado e se
houvera aumento na quantidade dos ensaios clnicos, reduzindo ento as incertezas existentes. O estudo mostrou que 43,3% das revises afirmaram que as in1. Professor adjunto do Departamento de Anestesiologia Faculdade de Medicina de Botucatu
UNESP. Pesquisador colaborador do Grupo da Unidade de Medicina Baseada em Evidncias
da UNESP registrado no CNPq.
2. Mdica assistente do Departamento de Pediatria Faculdade de Medicina de Botucatu
UNESP. Pesquisadora colaboradora do Grupo da Unidade de Medicina Baseada em Evidncias da UNESP registrado no CNPq.
3. Professor assistente do Departamento de Doenas Tropicais e Diagnstico por Imagem
Faculdade de Medicina de Botucatu UNESP. Pesquisador colaborador do Grupo da Unidade
de Medicina Baseada em Evidncias da UNESP registrado no CNPq.

78

REGINA EL DIB

tervenes eram possivelmente benficas, mas seus autores sugeriam a realizao


de mais pesquisas e, novamente, a grande maioria (44,2%) das revises no apresentou evidncias suficientes para a prtica clnica, recomendando assim a realizao de mais estudos para refutar ou comprovar a interveno de interesse
(Villas Boas et al., 2013).
Uma anlise das 78 revises sistemticas publicadas at 2012 do Grupo de
Anestesiologia da Colaborao Cochrane identificou que 37,2% concluram ser a
interveno provavelmente benfica, mas recomendavam a realizao de mais
estudos (Santos Jr., El Dib & Nascimento Jr., 2013). Do total de revises, apenas
2,6% concluram ser a interveno benfica e seus autores julgavam no ser
necessria a realizao de mais estudos.
Na rea de Doenas Infecciosas e Parasitrias, Almeida et al. (2013) mostraram que 46,1% das revises recomendavam mais estudos para sua adequada
aplicao na prtica clnica e, em 40,9%, as evidncias cientficas no eram suficientes para apoiar ou contraindicar a interveno estudada.
Em intervenes fisioterpicas, a avaliao de revises sistemticas no
mostra um cenrio diferente, sendo que 46,9% das revises analisadas indicaram
evidncias insuficientes para a tomada de deciso clnica, com sugesto de realizao de novos estudos com maior rigor metodolgico (Versiani, Martimbianco
& Peccin, 2013).
A Tabela 1 resume alguns resultados desses estudos.
Tabela 1 Resultados de estudos que mapearam revises sistemticas de intervenes da
Colaborao Cochrane
Estudo

Classificao (valores em %)
A1

A2

B1

B2

C1

C2

El Dib et al., 2007

1,4

43,0

1,7

5,1

1,0

47,8

Villas Boas et al., 2013

2,0

43,3

1,8

7,9

0,8

44,2

Santos Jr. et al., 2013

2,6

37,2

1,3

7,7

51,3

Almeida et al., 2013

1,7

46,1

2,6

8,2

0,4

40,9

A1: interveno BENFICA, SEM RECOMENDAO para mais estudos.


A2: interveno PROVAVELMENTE BENFICA, COM RECOMENDAO para mais estudos.
B1: interveno PREJUDICIAL, SEM RECOMENDAO para mais estudos.
B2: interveno PROVAVELMENTE PREJUDICIAL, COM RECOMENDAO para mais estudos.
C1: evidncias INSUFICIENTES, SEM RECOMENDAO para mais estudos.

C2: evidncias INSUFICIENTES, COM RECOMENDAO para mais estudos.

79

GUIA PRTICO DE MEDICINA BASEADA EM EVIDNCIAS

Infelizmente, a baixa proporo de evidncias geradas pelas revises sistemticas da Colaborao Cochrane para a prtica clnica reafirma a necessidade
de realizao de novos estudos que possivelmente permitiro que concluses
mais slidas sejam alcanadas, respondendo s necessidades que nortearo as
prticas e polticas de sade. Dessa maneira, segundo El Dib (2012), a grande
crtica da era da Medicina Baseada em Evidncias que no tenhamos produzido
estudos primrios em massa e de alta qualidade, com a participao de centros
em todo o mundo e, de acordo com os protocolos pr-definidos da Colaborao
Cochrane, para abranger todas as revises sistemticas que no oferecem evidncias suficientes para a prtica clnica.

Referncias bibliogrficas
ALMEIDA, R. A. M. B. et al. Mapping the Cochrane evidence in infectious
diseases. Cochrane Database Syst Rev., Suppl 1:112, 2013.
EL DIB, R. P. Anestesia Baseada em Evidncias. In: VOLQUIND, D. et al. (Ed.).
Curso de Educao Distncia em Anestesiologia. 12.ed. So Paulo: Segmentofarma, 2012. p.1-5.
_____, ATALLAH, A. N., ANDRIOLO, R. B. Mapping the Cochrane evidence
for decision making in health care. J Eval Clin Pract., 13(4), p.689-92, 2007.
SANTOS JR., R. S., EL DIB, R., NASCIMENTO, JR., P. Revises Sistemticas
em Anestesiologia: qual seu real valor para a prtica clnica? In: 60o CONGRESSO BRASILEIRO DE ANESTESIOLOGIA. Aracaju, 9-13/11/2013.
Anais do Aracaju, 2013. p.64.
VERSIANI, A. H., MARTIMBIANCO, A. C., PECCIN, M. S. Mapping of the
evidence from systematic reviews of the Cochrane Collaboration for decision-making within physiotherapy. Sao Paulo Med J., 131(1), p.39-45, 2013.
VILLAS BOAS, P. J. et al. Systematic reviews showed insufficient evidence for clinical practice in 2004: what about in 2011? The next appeal for the Evidence
Based Medicine age. J Eval Clin Pract., 19(4), p.633-7, 2013.

18

REVISTAS CIENTFICAS QUE


PUBLICAM REVISES SISTEMTICAS
Marluci Betini1

O fator de impacto um indicador bibliomtrico utilizado como ndice de


avaliao da qualidade das revistas cientficas. Segundo Strehl (2005), a consolidao desse indicador bibliomtrico se deu em 1963 com a publicao do Journal
Impact Factor, atualmente, Journal Citation Reports (JCR) que compe a base
Web of Science e publica o fator de impacto das revistas cientficas indexadas na
base de dados.
Esse fator de impacto definido matematicamente como o nmero de vezes
que os artigos de uma revista cientfica so citados durante um perodo especfico (o numerador), dividido pelo nmero total de artigos publicados por essa
revista cientfica no mesmo perodo (denominador), sendo o perodo convencional de dois anos.
Um estudo (Betini, 2013) avaliou a proporo de revistas cientficas disponibilizadas no Portal de Peridicos da Capes que publicam revises sistemticas,
com o respectivo fator de impacto de cada ttulo e verificou tambm a exigncia
de uso de diretrizes especficas [Prisma (Moher et al., 2009), Moose (Stroup et
al., 2000) ou Stard (Bossuyt et al., 2003; 2004)] para promover a qualidade no
relato de revises sistemticas.
Foram analisadas 625 revistas cientficas de 25 subespecialidades mdicas
disponveis no Portal de Peridicos da Capes. Entre as revistas cientficas analisadas, 437 (69,90%) publicam artigos de reviso sistemtica, sendo que apenas
1. Bibliotecria da Diviso Tcnica de Biblioteca e Documentao Faculdade de Medicina de
Botucatu UNESP. Pesquisadora colaboradora do Grupo da Unidade de Medicina Baseada
em Evidncias da UNESP registrado no CNPq.

82

REGINA EL DIB

135 (21,60%) mencionam o aceite nas instrues de autores e 118 (27%) exigem a
submisso das diretrizes especficas de relato das RSs. Trezentas e duas (48,30%)
revistas cientficas no mencionam o aceite de RSs na seo instrues de autores, porm publicam RSs. Outras 188 revistas (30,10%) no publicam esse tipo
de trabalho cientfico. Apenas 27% das revistas cientficas exigem que os artigos
sejam reportados de acordo com os formulrios especficos para relato de RSs
(Tabela 1) (Betini, 2013).
Tabela 1 Nmero de revistas que publicam ou no RSs; exigem submisso de acordo
com as diretrizes especficas para RSs e mdia do FI de acordo com o JCR-ISI
Total de revistas cientficas

625

100%

ISI-FI Mdia

Total de revistas que publicam RSs e exigem


adoo das diretrizes especficas para RSs

135

21,60%

Total de revistas que no mencionam nas


instrues para autores, mas publicam RSs

302

48,30%

Total de revistas que publicam RSs

437

69,90%

5.017

Total de revistas que no publicam RSs

188

30,10%

5.079

Total de revistas que adotam as diretrizes


especficas para reportar RSs

118

27%

6.123

Total de revistas que no adotam as diretrizes


especficas para reportar RSs

507

73%

4.781

Os resultados mostram a ampla aceitao de RSs nas revistas analisadas e


concluiu que existe uma tendncia uniformidade quanto poltica de pu
blicao editorial em relao publicao de RSs e a repercusso dessas revistas
cientficas no cenrio cientfico mundial. A baixa exigncia das diretrizes de submisso especficas de relato das RSs indica que os editores provavelmente no
esto usando essas ferramentas de avaliao e promoo da qualidade de relato
dos artigos publicados.

83

GUIA PRTICO DE MEDICINA BASEADA EM EVIDNCIAS

Referncias bibliogrficas
BETINI, M. Mapeamento das revistas cientficas de Medicina disponveis no Portal de
Peridicos da Capes que publicam revises sistemticas. Botucatu, 2013. Dissertao Faculdade de Medicina Universidade Estadual Paulista.
BOSSUYT, P. M. et al. The Stard statement for reporting of diagnostic accuracy:
explanation and elaboration. Clin Chem., 49(1), p.7-18, 2003.
_____. Towards complete and accurate reporting of studies of diagnostic accuracy:
the Stard initiative. Fam Pract., 21(1), p.4-10, 2004.
MOHER, D. et al. Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta
Analyses: the Prisma Statement. Open Med., 3(2), p.123-30, 2009.
STREHL, L. O fator de impacto do ISI e a avaliao da produo cientfica: aspectos conceituais e metodolgicos. Ci Inf., 34(1), p.19-27, 2005.
STROUP, D. F. et al. Meta-analysis of observational studies in Epidemiology: a
proposal for reporting. Meta-analysis Of Observational Studies in Epidemiology (MOOSE) group. JAMA, 283(15), p.2008-12, 2000.

19
CLASSIFICAO DE EFICCIA-EFETIVIDADE
EM ENSAIOS CLNICOS/THE GRADING
OF EFFICACY-EFFECTIVENESS IN
CLINICAL TRIALS (GEECT):
UMA FERRAMENTA PRECIS MODIFICADA
Norma Sueli Pinheiro Mdolo1

Quando se fala tratamento e provas cientficas, ns nos referimos a efetividade (tratamento que funciona em condies do mundo real) e eficcia (tratamento que funciona em condies ideais) (CEBM, 2011; Cochrane, 2011). No
entanto, esses termos parecem ser escolhidos aleatoriamente pelos investigadores que planejam os ensaios clnicos, no refletindo a verdadeira finalidade do
estudo. Alm disso, renomadas instituies de ensino envolvidas na Medicina
Baseada em Evidncias disseminam uma definio muito vaga desses termos
(CEBM, 2011; Cochrane, 2011).
A ferramenta PRECIS (Thorpe et al., 2009) foi desenvolvida em 2009 com o
objetivo de identificar as caractersticas dos ensaios clnicos que distinguem a
partir de questes pragmticas (efetividade) e explanatrias (eficcia) e para
auxiliar os pesquisadores na preparao dos ensaios clnicos. digno de nota
que, de acordo com o PRECIS (idem, 2009), a classificao de um ensaio clnico
no dicotmico, ou seja, existe um gradiente entre efetividade e eficcia, por
isso, muito difcil realizar um ensaio clnico puramente pragmtico ou pura
mente explanatrio e, portanto, classific-lo em uma dessas categorias.
No entanto, no est claro se os investigadores ao projetar seus ensaios clnicos utilizam o PRECIS (Thorpe et al., 2009) para ajudar os profissionais de
sade e tomadores de deciso a aplicar os resultados em sua prtica clnica.
1. Professora titular do Departamento de Anestesiologia Faculdade de Medicina de Botucatu
UNESP. Pesquisadora colaboradora do Grupo da Unidade de Medicina Baseada em Evidncias da UNESP registrado no CNPq.

86

REGINA EL DIB

O grupo de Medicina Baseada em Evidncias da FMB/UNESP realizou um


estudo (El Dib et al., 2013) com a proposta de verificar: a) se os ensaios clnicos
publicados nos ltimos trs anos utilizaram os critrios propostos pelo PRECIS
(Thorpe et al., 2009) para diferenciar entre efetividade e eficcia; b) se os autores
dos ensaios clnicos fizeram uso adequado dos termos efetividade e eficcia
de acordo com a nossa proposta de escala de 0-100 chamada de Classificao de
Eficcia-Efetividade em Ensaios Clnicos (GEECT), e; c) se utilizaram os critrios para classificar os ensaios clnicos de acordo com a classificao GEECT
(i.e., alta ou moderada eficcia, alta ou moderada efetividade).
Foram selecionados ensaios clnicos randomizados (ECR) publicados que
mencionaram os termos efetividade e/ou eficcia tanto no ttulo ou na
seo objetivos. O grupo de MBE da FMB/UNESP adicionou ferramenta
PRECIS (Thorpe et al., 2009) uma pontuao de 0 (mais eficaz ) a 10 (mais
efetivo) em cada um dos dez domnios (isto , critrios de elegibilidade dos participantes do ensaio clnico; flexibilidade com que a interveno experimental
aplicada; grau de especializao profissional na aplicao da interveno experimental; flexibilidade com que a interveno de comparao aplicada; grau de
especializao profissional na aplicao da interveno de comparao; acompanhamento dos participantes do estudo; desfecho primrio; aderncia dos participantes interveno prescrita; aderncia dos envolvidos e responsveis pelo
estudo; e anlise do resultado primrio) que determinam o grau de efetividade e
eficcia de um ensaio clnico, denominada de Classificao de Eficcia-Efetividade em Ensaios Clnicos (GEECT). Tambm foi criada uma classificao e
suas respectivas definies variando de alta eficcia (HEcy) a alta efetividade
(Hess).
Um total de 19 pesquisadores de diferentes especialidades analisaram 8 44
ensaios clnicos randomizados, sendo que cada investigador analisou cerca de
45ensaios clnicos. Verificou-se que:
a maioria dos ensaios clnicos foram classificados como efetividade moderada (MEss) (51-75), seguida da categoria eficcia moderada (MEcy)
(25-50), de acordo com a ferramenta GEECT;
a maioria dos ensaios clnicos publicados nos ltimos trs anos optou pelo
termo eficcia para ilustrar a aplicao de seus resultados na prtica
clnica;
a maioria dos autores dos ensaios clnicos fez uso adequado dos termos
efetividade e eficcia de acordo com a classificao realizada pelos
investigadores por meio da escala GEECT;

87

GUIA PRTICO DE MEDICINA BASEADA EM EVIDNCIAS

todos os ensaios clnicos publicados nos ltimos trs anos analisados


nesta pesquisa no utilizaram os critrios propostos pelo PRECIS para
diferenciar entre efetividade e eficcia.
A classificao GEECT baseada no sistema de pontuao 0 a 100 mapeou
de quais termos, efetividade/eficcia, os ensaios clnicos esto fazendo uso
na literatura e mostrou que nenhum estudo avaliado nesta pesquisa lanou mo
do PRECIS para auxiliar no delineamento de estudo, embora o GEECT, como o
PRECIS (Thorpe et al., 2009), seja ainda altamente subjetivo e possa ser facilmente mal interpretado em todos os seus domnios, de acordo com a experincia
de cada investigador, seus conhecimentos e valores.
Mais pesquisas so necessrias para estabelecer a ferramenta ideal para:
a) facilitar a aplicabilidade dos resultados na prtica clnica, b) distinguir de
forma mais precisa entre resultados pragmticos (efetividade) e explanatrios
(eficcia), e c) melhor auxiliar os pesquisadores na elaborao e planejamento de
ensaios clnicos.
Os autores do GEECT tambm sugerem que, aps a criao da ferramenta
ideal para determinar a aplicao especfica dos resultados de um ensaio clnico,
revistas cientficas de todo o mundo que publicam ensaios clnicos devem solicitar aos autores a apresentao de uma nota com relao aos escores de efetividade e eficcia juntamente com o seu artigo de ensaio clnico.

Referncias bibliogrficas
CENTRE FOR EVIDENCE-BASED MEDICINE (CEBM) [Internet]. Glossary.
Oxford: CEBM, 2011. Disponvel em <http://www.cebm.net/index.aspx?o
=1116>.
EL DIB, R. P. et al. The Grading of Efficacy-Effectiveness in Clinical Trials
(GEECT): a modified PRECIS tool. In: XXI COCHRANE COLOQUIUM.
Quebec, 19-23/9/2013. Quebec: Universit Laval, 2013.
THE COCHRANE COLLABORATION [Internet]. Glossary. Oxford: The
Cochrane Collaboration, 2011. Disponvel em <http://www.cochrane.org/
glossary/5#lettere>. Acesso em 11/11/2013.
THORPE, K. E. et al. A pragmatic-explanatory continuum indicator summary
(PRECIS): a tool to help trial designers. J Clin Epidemiol., 62(5), p.464-75, 2009.

20

COMO UTILIZAR O ENDNOTE?


Paulo do Nascimento Junior1
Marluci Betini2

O EndNote um programa gerenciador de referncias bibliogrficas empregado na redao de artigos, captulos de livros e quaisquer textos cientficos
que necessitem de lista de referncias bibliogrficas.
O programa permite que referncias sejam extradas de vrias bases de
dados, sendo a mais comum o PubMed, e inseridas no texto, no formato de docu
mento Word, e que sejam rapidamente organizadas segundo o estilo (formato) da
revista em que se pretende publicar. As referncias utilizadas so armazenadas no
prprio programa, como uma pequena biblioteca, podendo ser utilizadas a qualquer momento.
Outras utilidades desse programa seriam a busca por artigos e recuperao
dos mesmos na ntegra, no caso de disponibilidade gratuita na base de dados pesquisada.
Apresenta-se, a seguir, um tutorial resumido para as principais ferramentas
do programa. Observao: esses exemplos foram feitos com a verso X6 em plataforma Macintosh. Entretanto, existe verso mais atual disponvel tanto para
Macintosh quanto para sistema operacional Windows.

1. Professor adjunto do Departamento de Anestesiologia Faculdade de Medicina de Botucatu


UNESP. Pesquisador colaborador do Grupo da Unidade de Medicina Baseada em Evidncias
da UNESP registrado no CNPq.
2. Bibliotecria da Diviso Tcnica de Biblioteca e Documentao Faculdade de Medicina de
Botucatu UNESP. Pesquisadora colaboradora do Grupo da Unidade de Medicina Baseada
em Evidncias da UNESP registrado no CNPq.

90

REGINA EL DIB

1. Criando uma biblioteca


Clicar em File, depois em New.

Em Save As, estar escrito New EndNote Library. Digite o nome para sua
biblioteca, depois clique em Save.

91

GUIA PRTICO DE MEDICINA BASEADA EM EVIDNCIAS

2. Escolhendo uma base de dados para pesquisa


Clicar em Tools/ On-line search.

Selecionar a base, depois clicar em Choose. Recomendamos a escolha da base


PubMed.

92

REGINA EL DIB

3. Pesquisando as referncias
Digitar os termos de busca nos campos, por exemplo: Author: Smith, J. M.;
Title: tumor/ Utilizar os operadores boolianos AND ou OR.
Clicar em Search. Clique em OK, as referncias sero listadas.

93

GUIA PRTICO DE MEDICINA BASEADA EM EVIDNCIAS

4. Salvando as referncias na sua biblioteca


Selecione uma ou mais referncias, clique em References, depois Copy References To, e clique na biblioteca que voc criou.

Repita o processo para adicionar novas referncias em sua biblioteca!


Para verificar sua biblioteca, clique no smbolo casa, conforme indicado.

94

REGINA EL DIB

5. Inserindo suas referncias no documento Word


Detalhe: em seu programa Word, dever aparecer o menu do EndNote, permitindo que voc rapidamente v do Word ao EndNote. Abra seu documento e
verifique o menu.

Selecione no texto, com o cursor, onde voc colocar a referncia. V at o


EndNote e selecione a referncia. Novamente no documento Word, no menu
do EndNote, clique no smbolo inserir.

95

GUIA PRTICO DE MEDICINA BASEADA EM EVIDNCIAS

A referncia ser inserida no texto e, aps o ltimo pargrafo de seu documento, ser criada a lista de referncias. Repita o processo para inserir outras
referncias.

6. Definindo o estilo (formato) das referncias, tanto no


texto como na lista de referncias, de acordo com a revista
que pretende publicar seu trabalho
No menu do EndNote, escolha o formato que deseja. Caso no ache o que de
seja, clique em Select Another Style. Na caixa que aparecer, escolha a revista
desejada e clique em Choose.

96

REGINA EL DIB

Caso o estilo desejado no esteja na lista, voc poder fazer uma pesquisa no
site do EndNote e resgatar os estilos disponveis.
Clique em Help, depois em Web Style Finder.

97

GUIA PRTICO DE MEDICINA BASEADA EM EVIDNCIAS

Consideraes finais
Esse apenas um guia rpido para seus primeiros passos com o uso do EndNote. Outras informaes podem ser obtidas no prprio tutorial do programa,
ou na web site <www.endnote.com>. Tendo criado sua lista de referncias em
seu manuscrito, no ser possvel digitar ou inserir manualmente referncias no
texto. O objetivo do uso do programa facilitar seu trabalho e diminuir a possibilidade de erros, comuns no processo de insero manual de referncias. Voc
otimizar seu tempo, pois no precisar fazer todo o rearranjo da lista de referncias e citaes no texto manualmente. Em segundos, o EndNote cuidar dessas
tarefas para voc. Pratique esses passos e rapidamente suas habilidades se desenvolvero, do mesmo modo que voc aprendeu a utilizar outros programas em seu
computador.

21

NVEIS DE EVIDNCIAS E
GRAU DE RECOMENDAO
Paulo Jos Fortes Villas Boas1
Adriana Polachini do Valle2

Os diferentes nveis de evidncias so hierarquizados, conforme o delineamento dos diferentes tipos de estudos primrios, em ordem de importncia e de
qualidade: revises sistemticas com ou sem metanlises; ensaio clnicos randomizados; estudos de coorte; estudos de casos-controle; srie de casos; relato de
caso; e opinio de especialistas, in vitro e pesquisas em animal (CEBM, 2013)
(Figura 1). Os diferentes nveis de evidncias orientam a elaborao dos graus de
recomendao de condutas da rea de sade, refletindo a tomada de deciso nos
diferentes graus de recomendao (Figura 1) (CEBM, 2013).

Figura 1 Hierarquia dos nveis de evidncias

1. Professor assistente do Departamento de Clnica Mdica Faculdade de Medicina de Botucatu


UNESP. Pesquisador colaborador do Grupo da Unidade de Medicina Baseada em Evidncias da UNESP registrado no CNPq.
2. Professora assistente do Departamento de Clnica Mdica Faculdade de Medicina de Botucatu UNESP. Pesquisadora colaboradora do Grupo da Unidade de Medicina Baseada em
Evidncias da UNESP registrado no CNPq.

100

REGINA EL DIB

Quadro 1 Nveis de evidncias de acordo com cada desenho de estudo


Terapia/Preveno
Etiologia/Dano

Prognstico

Diagnstico

Diagnstico
Econmico/Deciso
diferencial/Estudos
de anlise
de prevalncia

1a

Estudos de RS
(homogeneidade)*
/ou estudos
ensaios clnicos
randomizados
(ECR)

Estudos de RS*
(homogeneidade)* de
estudos de coorte com
controle desde o incio
dos casos; NDC com
validade em diferentes
populaes

Estudos de RS
(homogeneidade)* de
nvel 1 em estudos
diagnsticos;
NDC de estudos 1b
de diferentes centros
clnicos

Estudos de RS
Estudos de RS
(homogeneidade)*
(homogeneidade)*
ou nvel 1 de
ou estudos de
estudos com
coorte prospectivos
enfoque econmico

1b

Estudos
individuais
randomizados e
controlados com
estreito intervalo
de confiana

Estudos individuais de
coorte com > 80% de
seguimento; NDC
validado em grupo
populacional

Validao de
estudos de coorte
Estudos de coorte
com bom padro de
prospectivos com
referncia; NDC
bom seguimento||
testado em um nico
centro

1c

Todos morriam
antes do
tratamento e alguns
sobreviviam aps
incio do
tratamento, mas
nenhum morria na
vigncia do
tratamento

Todos morriam antes


do tratamento e alguns
sobreviviam aps incio
do tratamento, mas
nenhum morria na
vigncia do tratamento

Absoluta
sensibilidade;
absoluta
especificidade**

Estimativa de
anlise com
Todos ou nenhum
absoluta estimativa
da srie de casos
de melhora ou
piora

2a

RS (homogeneidade)*
RS
/ou outros estudos de
(homogeneidade)* coorte retrospectivo
de estudos de
ou grupo controle dos
coorte
grupos de estudos
clnicos randomizados

RS
(homogeneidade)*
estudos diagnsticos
de nvel 2 ou com
melhores nveis de
evidncia

RS
(homogeneidade)*
RS
de estudos com
(homogeneidade)*
enfoque econmico
de 2b e estudos
com nvel de
com melhores
evidncia 2 ou com
nveis de evidncia
melhores nveis de
evidncia

2b

Estudos de coorte
individual
(incluindo estudos
randomizados de
baixa qualidade,
isto < 80% de
seguimento)

Estudos de coorte
retrospectivos ou de
seguimento de grupo
controle de pacientes
tratados por estudos
clnicos randomizados;
derivados de NDC
que utilizam anlise de
regresso

Estudos de coorte
exploratrios com
bom padro de
referncia (ouro);
derivados de NDC
com anlise de
regresso dos
dados

Anlise baseada em
custos ou
alternativas
limitadas de reviso
de evidncias de
estudos simples
incluindo anlise
de sensibilidade de
vrias alternativas

2c

Estudos de
desfechos; estudos Estudos de desfechos
ecolgicos

3c

RS
(homogeneidade)*
de estudos de
casos e controles

Nvel

Estudos de coorte
retrospectivos, ou
com pobre
seguimento

Anlise baseada em
custos clnicos ou
alternativas de
custos; RS* de
evidncias;
incluindo anlises
de sensibilidade de
vrias alternativas

Estudos de
Estudos ecolgicos desfecho ou de
auditoria
RS
(homogeneidade)*
de 3b e estudos
melhores

RS
(homogeneidade)*
de 3b e estudos
melhores

RS
(homogeneidade)*
de 3b e estudos
melhores
(continua)

101

GUIA PRTICO DE MEDICINA BASEADA EM EVIDNCIAS


(continuao)
Nvel

Terapia/Preveno
Etiologia/Dano

Prognstico

Diagnstico

Diagnstico
Econmico/Deciso
diferencial/Estudos
de anlise
de prevalncia

Estudos no
consecutivos ou sem
aplicar padro-ouro
de referncia

Estudo de coorte
no consecutivo,
ou populao
muito limitada

Anlise baseada em
alternativas
limitadas de custo,
dados de
estimativas muito
pobres, mas
incorporando
anlise de
sensibilidade

3b

Estudos
individuais de
casos e controles

Srie de casos (ou


estudos de coorte
com pobre
qualidade ou
estudos de casos e
controles)

Srie de casos (com


pobre qualidade de
prognstico), estudos
de coorte***

Estudos de casos e
controles que no
dependem de
padro-ouro

Srie de casos ou
estudos que
substituem o
padro-ouro

Anlise de deciso
sem anlise de
sensibilidade

Opinio de
especialista, sem
explicitar uma
avaliao crtica ou
baseada em
estudos de
Fisiologia ou em
princpios de
cincias bsicas

Opinio de especialista,
sem explicitar uma
avaliao crtica ou
baseada em estudos de
Fisiologia ou em
princpios de cincias
bsicas

Opinio de
especialista, sem
explicitar uma
avaliao crtica ou
baseada em estudos
de Fisiologia ou em
princpios de cincias
bsicas

Opinio de
especialista, sem
explicitar uma
avaliao crtica ou
baseada em
estudos de
Fisiologia ou em
princpios de
cincias bsicas

Opinio de
especialista, sem
explicitar uma
avaliao crtica ou
baseada em
estudos de
Fisiologia ou em
princpios de
cincias bsicas

(*)

Reviso sistemtica (RS), com homogeneidade, significa estar livre de variao heterognea.

() Normas de deciso clnica (NDC) representadas graficamente por algoritmos ou sistema de escores, o
qual fornece estimativa de diagnstico ou prognstico.
()

Validando estudos de testes diagnsticos especficos, baseados anteriormente em evidncia, estudo de


coletas de informao e anlise de dados (utiliza anlise de regresso) para encontrar fatores que possam
ser considerados significantes.

() Bom padro como se chama o padro-ouro, so testes independentes e aplicados s cegas objetivamente em todos os pacientes.
(||) Bom seguimento (> 80%) em estudos com diagnstico diferencial, com adequado tempo de acompanhamento: em quadro agudo (1-6 meses) e em quadro crnico (1-5 anos).
()

Quando todos os pacientes morriam antes de fazer o tratamento, mas agora alguns sobrevivem com o
incio da teraputica, ou quando alguns pacientes morrem antes de o tratamento tornar-se disponvel,
entretanto nenhum morre na vigncia do tratamento.

(**) H absoluta especificidade (resultado negativo) quando exclui o diagnstico. H absoluta sensibilidade (teste positivo) quando o teste define o diagnstico.
() Estimativa de tratamentos de maior valor so claramente os que possuem baixo custo. Estimativa de
tratamento de menor valor pode ser uma opo boa, mas mais cara, e tambm pode ser uma opo ruim
com igual custo ou ainda mais cara.
() Estudos de validao testam a qualidade de um teste diagnstico especfico, com base em evidncias
prvias. Um estudo exploratrio coleta informaes e utiliza a anlise de regresso para identificar fatores que sejam significativos.
() Estudos de coorte (com pobre qualidade) falharam em definir a comparao entre os grupos e/ou
falharam em mensurar exposio e desfecho (preferencialmente deveriam ser cegos); falharam em
(continua)

102

REGINA EL DIB

(continuao)

identificar grupo-controle e fatores de confuso; o seguimento no foi suficientemente longo para avaliar o desfecho; o seguimento dos pacientes no foi completo.

Por estudo caso-controle de baixa qualidade, entendemos aquele que falhou em definir claramente os
grupos de comparao e/ou falhou em medir exposies e resultados nos mesmos (preferencialmente
cegos), proposta objetiva nos casos e controles e/ou falhou em identificar ou controlar erros conhecidos.

(***) Estudos de coorte, com enfoque de prognstico, so considerados de pobre qualidade quando ocorre
vis na seleo da amostra; mensurao do desfecho ocorre somente quando < 80% dos pacientes concluem o estudo; quando os desfechos so determinados, mas no blindados e no h objetividade nem
correo dos fatores de confuso.

Fonte: CEBM, 2013.

Os diferentes nveis de evidncias so classificados nos graus de recomen


daes (fora ou nfase da recomendao) (Quadro 2).
Quadro 2 Grau de recomendao
A

Consiste em estudos de nvel 1 (1a, 1b, 1c).

Consiste em estudos do nvel 2 (2a, 2b, 2c) e 3 (3a, 3b) ou


generalizao* de estudos de nvel 1.

Consiste em estudos de nvel 4 ou generalizao* de estudos de nvel


2 ou 3.

Consiste em estudos de nvel 5 ou qualquer estudo inconclusivo de


qualquer nvel.

(*) Generalizao so estudos nos quais os dados so usados em uma situao que tem diferenas clnicas
potencialmente importantes do que a situao de estudo original.

Fonte: CEBM, 2013.

Os graus de recomendaes foram padronizados pela United States Preventive Services Task Force (USPSTF) com sugestes de uso na prtica clnica (Guyatt et al., 2008) (Quadro 3).
Em 2008 foi proposto o sistema denominado Grading of Recommendations,
Assessment, Development and Evaluation (Grade) (Guyatt et al., 2008; 2008a;
2008b; 2008c; Schnemann et al., 2008), com a finalidade de uniformizar os critrios usados para definir recomendaes para condutas clnicas. O sistema
Grade define de forma mais clara e objetiva a adoo ou no do nvel (qualidade)
de evidncia cientfica e fora (nfase) da recomendao de uma determinada
conduta.

103

GUIA PRTICO DE MEDICINA BASEADA EM EVIDNCIAS

Quadro 3 Grau de recomendao e sugesto para a prtica clnica


Grau

Grau de recomendao

Sugesto para a
prtica

A USPSTF recomenda esse servio. H uma grande Oferea ou providencie esse


certeza de que o benefcio substancial.
servio.

A USPSTF recomenda o servio. H uma grande


certeza de que o benefcio moderado ou h
moderada certeza de que o benefcio moderado
ou substancial.

Oferea ou providencie esse


servio.

A USPSTF recomenda contra o uso rotineiro do


servio. H consideraes de que o suporte deva ser
providenciado para o paciente de modo individual.
H uma grande ou moderada certeza de que o
benefcio pequeno.

Oferea ou providencie esse


servio somente se outras
consideraes suportarem o
apoio ou a prestao do
servio em um paciente
individual.

A USPSTF recomenda contra o servio. H


moderada ou grande certeza de que com o servio
no h benefcio ou que os malefcios superem os
benefcios.

Desencoraje o uso do
servio.

A USPSTF conclui que a evidncia atual


insuficiente para o balano entre os benefcios e
prejuzos do servio. A evidncia escassa, de m
qualidade ou conflitante. O equilbrio entre
benefcios e prejuzos no pode ser determinado.

Se esse servio oferecido,


os pacientes devem entender
a incerteza sobre o equilbrio
entre benefcios e prejuzos.

No sistema Grade, a qualidade da evidncia tem sido classificada em quatro


nveis: alta (A), moderada (B), baixa (C), muito baixa (D).
A Alta: estudos provenientes de ensaios clnicos randomizados bem planejados e conduzidos, com grupos paralelos, com controles e anlise de dados adequados e achados consistentes. Tm como alvo o desfecho clnico de interesse
para o mdico e o paciente. Algumas situaes de estudos observacionais podem
ser consideradas de nvel alto de qualidade para apoiar recomendaes, inclusive
teraputicas. possvel ocorrer este nvel de evidncia para estudo de tratamento
com estudo observacional, particularmente quando o estudo coorte prospectivo
bem planejado e conduzido utilizando mtodos especiais de anlise para controle de variveis de confuso e mostrando efeitos muito fortes de intervenes
teraputicas que no podem ser explicados por potenciais vieses.
Quando a qualidade da evidncia considerada alta muito improvvel que
trabalhos adicionais modifiquem a confiana na estimativa do efeito.
B Moderada: os resultados so provenientes de ensaios clnicos randomizados com importantes problemas na conduo, inconsistncia nos resultados,
avaliao de um desfecho substituto em lugar de um desfecho de maior interesse

104

REGINA EL DIB

para o mdico e o paciente. Observa-se tambm impreciso nas estimativas e


vieses de publicao. Os resultados podem ser provenientes de estudos observacionais.
Nesta situao, trabalhos adicionais podero modificar a confiana na estimativa de efeito, podendo, inclusive, modificar a estimativa.
C Baixa: os resultados so provenientes de estudos observacionais (estudos de coorte e caso-controle) altamente suscetveis a vieses. Ensaios clnicos
com importantes limitaes so classificados com qualidade baixa.
Outros trabalhos com melhor qualidade metodolgica muito provavelmente
tero um importante impacto na estimativa de efeito.
D Muito baixa: os resultados so provenientes de estudos observacionais
no controlados e observaes clnicas no sistematizadas, com, por exemplo,
relato de casos e srie de casos.
Nesta situao, qualquer estimativa de efeito deve ser vista como incerta.

Referncias bibliogrficas
AMERICAN ACADEMY OF FAMILY PHYSICIAN (AAFP). Summary of recommendations for clinical preventive services. Leawood: AAFP, 2012.
CENTRE FOR EVIDENCE-BASED MEDICINE (CEBM) [Internet]. Levels of
evidence 1. Oxford: CEBM, 2013. Disponvel em <http://www.cebm.net/
index.aspx?o=1025>. Acesso em 5/12/2013.
EL-DIB, R. Nveis de evidncias cientficas na prtica mdica. In: Guia prtico de
Ultrassonografia Vascular. 2.ed. Rio de Janeiro: Di Livros, 2011.
GUYATT, G. H. et al. Grade: an emerging consensus on rating quality of evidence
and strength of recommendations. BMJ, 336(7650), p.924-6, 2008.
_____ et al. What is quality of evidence and why is it important to clinicians?
BMJ, 336(7651), p.995-8, 2008a.
_____ et al. Going from evidence to recommendations. BMJ, 336(7652), p.1.04951, 2008b.
GUYATT, G. H. et al. Incorporating considerations of resources use into grading
recommendations. BMJ, 336(7654), p.1.170-3, 2008c.
SCHNEMANN, H. J. et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ, 336(7653), p.1.106-10,
2008.

22

UMA ABORDAGEM ALTERNATIVA NA


AUSNCIA DE ENSAIOS CLNICOS EM REVISES
SISTEMTICAS: METANLISE PROPORCIONAL DE
SRIE DE CASOS
Regina El Dib1

As revises sistemticas so frequentemente criticadas por oferecer evidncias inconsistentes e ausncia de recomendaes para a prtica clnica. Seu valor
parece ser depreciado quando as concluses so incertas e duvidosas. Uma pesquisa sistemtica avaliou as concluses de 1.016 revises sistemticas da Colaborao Cochrane, publicadas at 2003, provindas de ensaios clnicos randomizados
com relao s recomendaes para a prtica clnica e para a pesquisa cientfica.
Concluiu-se que a maioria das revises sistemticas da Colaborao Cochrane
no oferecem evidncias suficientes para a tomada de deciso na prtica clnica, e
os autores das mesmas clamam pela realizao de mais ensaios clnicos randomizados acerca da questo estudada (El Dib, Atallah & Andriolo, 2007).
Em 2011, os autores novamente analisaram as concluses de revises sistemticas do Cochrane com o intuito de avaliar se o percentual encontrado e categorizado como evidncias insuficientes para recomendar ou refutar determinada
interveno e, os autores solicitam por mais estudos havia diminudo significativamente e, dessa forma, aumentado a produo de estudos primrios (ensaios clnicos) no decorrer do perodo de 2004 a 2011. Mais uma vez, descobriu-se que a
maior parte das revises sistemticas da Colaborao Cochrane no suporta nem
refuta a utilizao de determinadas intervenes, e os autores solicitam urgente-

1. Professora assistente do Departamento de Anestesiologia Faculdade de Medicina de Botucatu UNESP. Pesquisadora colaboradora do McMaster Institute of Urology McMaster
University, Hamilton, Canad. Lder do Grupo da Unidade de Medicina Baseada em Evidncias da UNESP registrado no CNPq.

106

REGINA EL DIB

mente por mais estudos para responder s questes clnicas abordadas por essas
revises (Villas Boas et al., 2013).
Alm disso, em diversas reas da sade, principalmente em especialidades
como a cirurgia, existe no apenas a dificuldade referente aos aspectos ticos de
se realizar ensaios clnicos com procedimentos sham, uma vez que os pacientes
so submetidos anestesia e podem ser expostos a riscos, como tambm a no
aceitao por parte do paciente e as dificuldades estruturais compatveis a esse
desenho de estudo.
Por essas razes, a necessidade de criar estratgias para lidar com a ausncia
de ensaios clnicos ou com as evidncias insuficientes na rea da sade para responder a questes sobre eficcia, efetividade, eficincia e segurana de determinadas intervenes essencial. Por isso, em 2008, criamos na McMaster Institute
of Urology, McMaster University, Hamilton, Canad, uma anlise alternativa
de avaliao de sries de casos na ausncia de ensaios clnicos para responder a
questes na rea da sade; essa anlise foi chamada de metanlise proporcional
de estudos srie de casos (El Dib, Touma & Kapoor, 2012; El Dib, Nascimento
& Kapoor, 2013).
Utilizamos esta anlise estatstica pela primeira vez para responder se a
crioablao mais eficaz e segura quando comparada ablao por radiofrequncia no tratamento de carcinoma renal de clulas pequenas (El Dib, Touma
& Kapoor, 2012a).
Essa anlise segue os primeiros passos de uma reviso sistemtica tradicional
(Higgins & Green, 2011). O primeiro passo a formulao da pergunta clnica
composta por quatro itens (PICO). Se tomarmos como exemplo nossa primeira
experincia com essa anlise estatstica, temos ento: situao clnica (carcinoma
renal de clulas pequenas), interveno (crioablao), grupo-controle (ablao por
radiofrequncia), e desfecho de interesse (eficcia clnica e complicaes).
O segundo passo a realizao de uma estratgia de busca para identificar
todos os estudos srie de casos sobre o assunto estudado. A estratgia de busca
deve ser abrangente e pesquisada nas principais bases de dados eletrnicas da
rea da sade: Medline, Embase, ISI web of Science, e Literatura Latino-Americana e do Caribe em Cincias da Sade (Lilacs). No devero constar restries
de idioma e ano de publicao, a no ser que o ltimo item seja justificado pela
insero da interveno de interesse em determinado ano ou dcada.
O terceiro passo a seleo dos ttulos identificados pela pesquisa bibliogrfica e a extrao de dados dos estudos includos que deve ser realizada por dois
revisores independentes. Um formulrio padro deve ser utilizado para extrair
informaes como: autores e ano de publicao, o nmero de participantes analisados, a idade mdia; tcnicas estudadas (e.g., crioablao ou ablao por radio-

107

GUIA PRTICO DE MEDICINA BASEADA EM EVIDNCIAS

frequncia), nmero de tumores tratados, tamanho mdio do tumor (El Dib,


Touma & Kapoor, 2012a) e a durao do seguimento do estudo, juntamente com
os desfechos de interesse.
Nessa anlise estatstica no se analisa a validade interna desse desenho de
estudo, pois j sabido que srie de casos so estudos de qualidade baixa e,
assim, no h formulrios especficos para avaliar a qualidade metodolgica dos
mesmos. Devido clara diferena entre os estudos includos e diversas variveis
no controladas decorrentes da natureza desse desenho de estudo, sugerimos
utilizar o modelo de efeito randmico (DerSimonian & Laird, 1986) para melhor apresentar os dados plotados na metanlise proporcional. Utilizamos o
software StatsDirect para plotar os estudos em uma metanlise proporcional.
A interpretao de uma metanlise proporcional de srie de casos semelhante a uma metanlise tradicional. Cada linha horizontal num grfico de floresta representa um estudo srie de casos includo. O comprimento de cada linha
corresponde ao intervalo de confiana de 95%. A estimativa do efeito marcada
com um quadrado preto. O tamanho do quadrado representa o peso que o respectivo estudo exerce na metanlise proporcional. A estimativa combinada
marcada com um losango no preenchido no final do grfico de floresta. Os intervalos de confiana de estimativas combinadas so mostrados como uma linha
horizontal cortando o diamante.

Figura 1 Exemplo de uma metanlise proporcional de sries de casos sobre a eficcia clnica da crioablao, com um valor de heterogeneidade calculado de I = 70,6% (p < 0,001)
Fonte: El Dib, Touma & Kapoor (2012a).

Nesta anlise estatstica, consideramos estatisticamente significante uma


diferena entre as duas intervenes estudadas se os respectivos intervalos de

108

REGINA EL DIB

confiana de estimativas combinadas no se sobrepuserem (El Dib, Touma &


Kapoor, 2012; 2012a; El Dib, Nascimento & Kapoor 2013) (figuras 1, 2 e 3).
Considera-se um P < 0,05 como estatisticamente significante para o clculo da
heterogeneidade. Pode-se tambm calcular o grfico do funil para avaliar a possibilidade de vis de publicao como complemento dessa anlise estatstica (Figura 4).

Figura 2 Exemplo de uma metanlise proporcional de sries de casos sobre a eficcia


clnica da ablao por radiofrequncia, com um valor de heterogeneidade calculado de
I = 34,1% (p = 0,126)
Fonte: El Dib, Touma & Kapoor (2012a).

a sobreposio dos intervalos de confiana das figuras 1 e 2 que mostraro


de fato se houve uma diferena estatisticamente significante entre os grupos estudados nesse caso, entre a crioablao e a ablao por radiofrequncia (Figura 3).

Figura 3 Exemplo de sobreposio dos intervalos de confiana das Figuras 1 e 2


Fonte: El Dib, Touma & Kapoor (2012a).

109

GUIA PRTICO DE MEDICINA BASEADA EM EVIDNCIAS

No houve diferena estatisticamente significante entre a crioablao e a


ablao por radiofrequncia, pois seus respectivos intervalos de confiana se
sobrepuseram (Figura 3).
A Figura 4 mostra um grfico de funil assimtrico sinalizando a possibi
lidade de vis de publicao para estudos srie de casos sobre crioablao.

Figura 4 Exemplo de grfico do funil de estudos srie de casos sobre a eficcia clnica da
crioablao para avaliar a possibilidade de vis de publicao
Fonte: El Dib, Touma & Kapoor (2012a).

A anlise tambm demonstra que existe uma heterogeneidade significativa


no desfecho clnico da crioablao (Figura 1), o que j era esperado, pois estamos
lidando com estudos srie de casos. As razes para essa heterogeneidade pode ser
tanto clnica como metodolgica. Os estudos diferem consideravelmente em relao seleo do paciente, gravidade da doena, tcnicas avaliadas (nesse caso,
laparoscopia, via percutnea ou aberta) e durao de seguimento.
No geral, ainda desejvel descrever os dados existentes, de modo que mdicos e profissionais de sade podem ter o estado de conhecimento atual mapeado. Por essa razo, sugerimos a realizao de uma metanlise proporcional de
estudos srie de casos quando no h ensaios clnicos na literatura para responder
a pergunta clnica de interesse. No entanto, os investigadores e os envolvidos nas
polticas de sade devem permanecer extremamente cientes dos resultados desta
anlise estatstica, pois h muitas falhas na validade interna dos estudos envolvidos nesta abordagem alternativa (El Dib, Touma & Kapoor, 2012; El Dib,
Nascimento & Kapoor, 2013).

110

REGINA EL DIB

Apesar de estarmos lidando com baixo nvel de evidncias para determinar


eficcia e segurana de intervenes na rea da sade, essa anlise estatstica
alternativo pode ajudar cirurgies, mdicos e profissionais de sade at o surgi
mento de melhores evidncias cientficas. No um substituto para o padro-ouro ensaio clnico randomizado, mas uma alternativa provisria para a
investigao clnica. Os profissionais da sade devem pesar os benefcios e riscos
dessa anlise e tambm levar em considerao os valores e preferncias do paciente (El Dib, Touma & Kapoor, 2012; El Dib, Nascimento & Kapoor, 2013).

Referncias bibliogrficas
DERSIMONIAN, R., LAIRD, N. Meta-analysis in clinical trials. Control Clin
Trials, 7(3), p.177-88, 1986.
EL DIB, R., ATALLAH, A. N., ANDRIOLO, R. B. Mapping the Cochrane evidence for decision making in health care. J Eval Clin Pract., 13(4), p.689-92,
2007.
_____, NASCIMENTO, J. R. P., KAPOOR, A. An alternative approach to deal
with the absence of clinical trials: a proportional meta-analysis of case series studies. Acta Cir Bras., 28(12), p.870-6, 2013.
_____, TOUMA, N., KAPOOR, A. A new approach to deal with the absence of
clinical trials in systematic reviews: a meta-analysis of case series studies. In: 20th
COCHRANE COLLOQUIUM. Auckland, Nova Zelndia, 30/9-3/10/2012.
Auckland: New Zealand Branch of the Australasian Cochrane Centre, 2012.
_____. Cryoablation versus radiofrequency ablation for the treatment of renal cell
carcinoma: a meta-analysis of case series studies. BJU Int., 110(4), p.510-6,
2012a. DOI: 10.1111/j.1464-410X.2011.10885.x.
HIGGINS, J. P. T., GREEN, S. (Ed.). Cochrane handbook for systematic reviews of
interventions Version 5.1.0 [updated mar. 2011]. Oxford: The Cochrane Collaboration, 2011. Disponvel em <www.cochrane-handbook.org>. Acesso em
9/9/2013.
VILLAS BOAS, P. J. et al. Systematic reviews showed insufficient evidence for clinical practice in 2004: what about in 2011? The next appeal for the evidence-based medicine age. J Eval Clin Pract., 19(4), p.633-7, 2013.

23

ASPECTOS BSICOS DE ESTATSTICA


Jos Eduardo Corrente1

1. Representao de dados (Zar, 2010; Dawson &


Trapp, 2004)
Variveis

Categorizadas (qualitativas)

Nominais
As categorias so
independentes e no
ordenadas.
Exemplos: sexo (M e F),
grupo sanguneo (A, B,
AB, O), dentre outras

Ordinais
As categorias so
ordenadas.
Exemplo: escolaridade
(analfabeto, ensino
bsico, ensino
fundamental, ensino
mdio, ensino superior),
estgio de uma doena
(leve, moderada, grave)
dentre outras

Numricas (quantitativas)

Discretas

Contnuas

Assumem apenas valores


inteiros, tipicamente
dados de contagem.

Assumem quaisquer
valores reais.

Exemplos: paridade
(nmero de filhos),
presso sistlica, presso
diastlica, dentre outras.

Exemplos: peso, altura,


IMC, circunferncia da
cintura, dentre outras.

1. Professor adjunto III do Departamento de Bioestatstica Instituto de Biocincias UNESP.


Pesquisador Colaborador do Grupo da Unidade de Medicina Baseada em Evidncias da
UNESP registrado no CNPq.

112

REGINA EL DIB

Grfico de barras

Grfico de setores

Grfico de barras segmentado

Histograma

Box-plot

Diagrama de disperso

2. Uma Introduo Inferncia Estatstica (Zar, 2010;


Dawson & Trapp, 2004)
Inferncia Estatstica o processo no qual concluses so feitas sobre uma
populao baseadas em informaes obtidas de uma amostra. Usamos amostras
aleatrias para fazer inferncias sobre os parmetros populacionais. Quando
comparamos os resultados de diferentes amostras, estamos interessados em sa
ber se a diferena entre amostras devida a amostras pertencentes a diferentes
populaes (diferena estatisticamente significativa) ou se meramente devido a
diferenas na amostragem (as amostras pertencem mesma populao, sem diferena significativa). Podemos fazer isso por um ou dois mtodos: a estimao
de parmetros populacionais (estimao por intervalo) ou pelo teste de hiptese.
Estimao de parmetros populacionais

Estimao pontual: usamos uma amostra aleatria para fazer a estimao


pontual do correspondente parmetro populacional.
Estimao por intervalo (intervalo de confiana): calculamos um intervalo
baseado numa amostra aleatria e supe-se que o parmetro populacional pertena a esse intervalo. Esse intervalo conhecido como intervalo de confiana.

Os limites inferior e superior so chamados de limites de confiana. O comprimento entre a estimativa pontual e os limites de confiana em ambos os lados
conhecido como margem de erro. O valor para o qual temos garantias de que o
intervalo de confiana contm o verdadeiro valor do parmetro conhecido
como coeficiente de confiana (Figura 1).

Figura 1

Exemplo

Um jornal local conduz uma pesquisa eleitoral e relata: o candidato A ter


30% dos votos com 5% de margem de erro e um coeficiente de confiana de 95%.
Isso significa que estamos 95% confiantes de que o candidato A receber entre
25% e 35% dos votos.
Como calcular a margem de erro

Usando a forma t*EQM (EQM = erro quadrtico mdio) em que t obtido


da tabela com distribuio t-Student, baseado no tamanho amostral e no coefis
ciente de confiana; o EQM obtido por: EQM =
, em que s o desvio pan
dro e n o tamanho da amostra.

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REGINA EL DIB

Exemplo

Novecentos estudantes de uma universidade so selecionados aleatoriamente para uma pesquisa nacional. A mdia (GPA) foi de 2,7 e o desvio padro
foi de 0,4. Calcular o intervalo de confiana, supondo um coeficiente de confiana de 95%.

0,4

= 0,013.
n 1 899
2. Desde que o tamanho amostral 900 e o coeficiente de confiana de 95%,
encontramos o valor de t (usando tabelas) correspondente s 900 1 = 899
graus de liberdade. Assim t = 1,96.
3. Margem de erro = t*EQM = 1,96*0,013 = 0,025
4. O intervalo de confiana = mdia amostral margem de erro = 2,7
0,025.

1. O erro padro da mdia (EQM) =

Estamos 95% confiantes de que a verdadeira mdia populacional pertence ao


intervalo variando de 2,675 a 2,725.
Teste de hiptese

um procedimento para decidir se uma hiptese sobre uma caracterstica da


populao verdadeira ou falsa.
Passos para um teste de hiptese

1. Defina claramente a hiptese nula e a hiptese alternativa.


2. O segundo passo considerar as suposies estatsticas sendo feitas para a
amostra considerada para o teste; por exemplo, suposies sobre independncia estatstica ou sobre a forma da distribuio das observaes.
Isto importante, j que suposies invlidas podem conduzir a resultados invlidos.
3. Decida se o teste apropriado e afirme a relevncia do teste estatstico.
4. Encontre a distribuio da estatstica de teste sob a hiptese nula a partir
das suposies. Em casos padro, isto um resultado bem conhecido. Por
exemplo, o teste pode ter distribuio t-Student ou uma distribuio
normal.
5. Selecione um nvel de significncia (); qualquer hiptese que apresente
probabilidade abaixo desse valor ser rejeitada. comum usar 5%
ou 1%.

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GUIA PRTICO DE MEDICINA BASEADA EM EVIDNCIAS

6. A distribuio da estatstica de teste sob a hiptese nula particiona os possveis valores da estatstica de teste na regio em que se rejeita a hiptese,
chamada de regio crtica, e aquela em que no se rejeita. A probabilidade
da regio crtica .
7. Com os valores observados, calcule o valor da estatstica de teste.
8. Decida se rejeita ou no a hiptese nula em favor da alternativa. A regra
de deciso rejeitar a hiptese nula se o valor da estatstica de teste est na
regio crtica, e aceitar ou no rejeitar a hiptese nula em caso contrrio.
Determinando a hiptese nula e alternativa

Exemplo: Sabe-se que, em um pas, a mdia de peso de meninos ao nascer de


3,3 0,5 kg. Suponha que uma amostra de 100 meninos nasceu em um particular
grupo tnico e que foi encontrado o peso ao nascer de 3,2 0,4 kg.
A hiptese nula (H0)

No existe diferena entre as mdias do subgrupo tnico da populao (a


diferena seria a em relao ao acaso, devido amostragem).
A hiptese alternativa (Ha)

Existe a diferena entre as mdias do subgrupo tnico e a populao.


Em outras palavras

Hiptese nula (H0): = 0


Hiptese alternativa (Ha): > 0
Um teste unilateral usado quando se diz a direo da diferena antecipadamente.
Erros alfa e beta

Erro alfa: indica a probabilidade de rejeitar a hiptese quando ela verdadeira.


Erro beta: (relacionado ao poder do teste): a probabilidade de o teste aceitar a
hiptese quando ela falsa.
Exemplo I

Em um ensaio aleatorizado controlado para um medicamento, concluiu-se


com base nos resultados que o novo tratamento efetivo (quando de fato no
melhor que o padro).
Rejeitar a hiptese nula, enquanto ela verdadeira erro.

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REGINA EL DIB

Exemplo II

Em um ensaio aleatorizado controlado de medicamentos, concluiu-se com


base nos resultados que o novo tratamento no efetivo (porm, de fato, mais
efetivo que o tratamento padro).
Aceitar a hiptese nula, enquanto ela falsa erro.
Alfa (erro tipo I) (nvel de significncia do teste).
Beta (erro tipo II) Poder do teste = 1 beta.
Teste unilateral esquerda

Teste unilateral direita

Teste bilateral

Testes usados para comparar diferenas


Valores Numricos

2 grupos

3 ou mais grupos

Independente

Pareado

Independente

Pareado

Normal ou n 30

Normal ou n 30

Normal

Normal

Teste t

Teste t pareado

ANOVA a 1, 2 ou
mais fatores

ANOVA em
medidas repetidas

No normal

No normal

No normal

No normal

Teste de Mann
Whitney

Teste de Wilcoxon
pareado

Teste de KruskalWallis
Teste da mediana

Teste de Friedman
ou ANOVA para
postos

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GUIA PRTICO DE MEDICINA BASEADA EM EVIDNCIAS

Valores Categorizados

2 grupos

Independente

Pareado

3 ou mais grupos

Independente

Pareado

np < 5

np < 5

Teste de tendncia
de CochranArmitage

Teste Exato de
Fisher

Juntar categorias
para o teste quiquadrado
Teste de MacNemar
ou Kappa

np 5

np 5

Teste qui-quadrado

Teste qui-quadrado

Testes utilizados para similaridades (correlaes/associaes)

Regresso linear: verifica se a variao em uma varivel independente causa a


mesma variao em uma varivel dependente; estima o valor de uma varivel no
mensurvel correspondente a uma varivel mensurvel. Por exemplo, testar a relao entre renda (varivel dependentes) e horas de trabalho (varivel independente).
Regresso logstica: para dados categorizados.
Regresso mltipla: ajusta uma equao relacionando vrias variveis explanatrias (independentes) a uma nica varivel dependente. Por exemplo, medir a
temperatura do ar, umidade, massa corporal, comprimento das pernas e verificar
se se relaciona com a velocidade de jogadores de cricket.
Correlao: verificar se duas variveis se correlacionam. Por exemplo, medir
de consumo de sal e ingesto de gordura em diferentes dietas e verificar se pessoas que consomem muita gordura tambm consomem mais sal.
Dados com distribuio normal: coeficiente de correlao de Pearson.
Dados com distribuio no normal: coeficiente de correlao de Spearman.

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REGINA EL DIB

Referncias bibliogrficas
DAWSON, B., TRAPP, R. G. Basic and Clinical Biostatistics. 420p. Nova York:
McGraw Hill, 2004.
ZAR, J. H. Biostatistical analysis. 5.ed. 944p. Upper Saddle River: Pearson Prentice
Hall, 2010.

SOBRE A ORGANIZADORA

REGINA EL DIB epidemiologista/metodologista. Professora assistente doutora do Departamento de Anestesiologia da Faculdade de Medicina de Botucatu
(FMB), Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho (UNESP).
Pesquisadora colaboradora da McMaster University, McMaster Institute of
Urology, Hamilton, Canad (2007-presente). Membro do Cochrane Prognosis
Method Group e do Cochrane Diagnostic Test Accuracy Working Group. Psdoutora pela McMaster University, Canad. Certified Clinical Research Associate e Clinical Trial Research Coordinator pela McMaster University, Canad.
Doutora e mestre em Cincias com nfase em Medicina Baseada em Evidncias
pela Unifesp/EPM. Atuou como writing expertise para o Instituto de Urologia
da McMaster University, Canad, desenvolvendo revises sistemticas e metanlises, metanlise de estudos srie de casos, protocolos de ensaios clnicos e diretrizes clnicas. Foi pesquisadora cientfica do Centro Cochrane do Brasil. Tem
experincia em Medicina Baseada em Evidncias e Epidemiologia Clnica,
atuando principalmente nos seguintes temas: revises sistemticas e metanlises
de interveno, estudos coortes e testes diagnsticos, protocolos de ensaios clnicos, diretrizes clnicas e metanlise de srie de casos.

SOBRE O LIVRO
Formato: 16 x 23 cm
Mancha: 28,3 x 47,9 paicas
Tipologia: Horley Old Style 10,5/14
2014
EQUIPE DE REALIZAO
Coordenao Geral
Tulio Kawata