PROCESO DE ATENCION DE

ENFERMERIA

Sede de Prctica:

El Hospital Vctor

Larco Herrera
Profesora:

Mg. AYDA MAYTA.

Estudiante:

Gladys tito lazarte

Ciclo:

VI

2015 I

INDICE
CAPITULO I
I. V A L O R A C I O N Y R E C O L E C C I O N D E D A T O S 1.1
SITUACIN PROBLEMTICA.
1.2 DATOS GENERALES Y CLINICOS.
1.3 TRATAMIENTO MEDICO
1.4 RECOLECCION DE DATOS
CAPITULO II
2.

EL PROCESO DE DIAGNSTICO.
2.1 LISTA DE DIAGNSTICOS

CAPITULO III
3.PRIORIZACION Y FUNDAMENTACION DE LOS DIAGNSTICOS.
3.1 CUADRO DE PLANEAMIENTO.

CAPITULO IV
4.ELABORACION DEL PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA

CAPITULO V
5.EVALUACIN DEL PROCESO.

BIBLIOGRAFA. ANEXOS.

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERA EN PSQUIATRIA

I. VALORACION:
1.1. Situacin Problemtica:
Paciente masculino, adulto mayor (61aos), con iniciales R.M.F indigente total, de
hospitalizacin prolongada (17aos). Se encuentra hospitalizado en el pabelln Nro.9 del
hospital Vctor LARCO HERRERA. Trado por polica por encontrarlo en deambulacin y
vagancia. Sin conciencia de enfermedad mental.
Refiere: nac en Chaclacayo donde viv con mi madre un da se fue y me quede solito y
viv allhasta que un da mi casa fue destruida por unas mquinas para construir casas
nuevas y ya no tuve donde vivir y me quede en la calle.. Agrega: mi padre. se fue antes
que mi madre ... estoy en el hospital viv aqu hace tiempo y estoy bien, tengo
Compaerosson buenos amigos estoy bien aqu con ellos, pide 1 gaseosa y 1
manzana .Al darle refiere me puede hacer dao porque tengo gastritis, al darle la
manzana. Agrega me puede hacer dao porque es cruda y me puede producir diarreas y
continua duermo toda la noche y me levanto temprano a participar de las actividades del
hospital.
Refiere mi mama vino la semana pasada pero desde all no ha venido a visitarme
describiendo la hora que llego y como vino vestida. Las veces que se le pregunta por
fechas de esos sucesos de su vida no supo contestar porque refiri no recuerdo.
A la observacin: Paciente asequible ojeroso plido adelgazado, vestido cuidado de
acuerdo a la estacin de caminar pausado encorvado. Observndose frotacin de manos y
movimientos continuos en miembros inferiores.
Al examen mental Verbaliza ideas y con disartria actitud pasiva, obediencia automtica
presentando dificultad al escucharlo por dentadura incompleta y respuestas aprendidas
rudimentarias, al responder no tiene secuencia en sus respuestas y son repetidas
constantemente. No reconoce su enfermedad porque refiere estoy en el hospital viv
aqu hace tiempo y estoy bien, tengo Compaerosson buenos amigos estoy bien aqu
con ellos, Manifiesta ideas de dao debido a la excesiva preocupacin y temor por cambios
en su alimentacin. Observndose frotacin de manos y movimientos continuos en
miembros inferiores, signos de ansiedad por su enfermedad e ingesta de psicofrmacos,
deterioro cognitivo en la atencin por inicio temprano de la enfermedad con dficit en la
atencin, el pensamiento y la memoria. Alteraciones del pensamiento de curso y
contenido. Presenta memoria antergrada.
Funciones vitales
PA: 120/80
FC: 70
FR: 19
To: 36.5

1.2. DATOS GENERALES:

Datos de filiacin:
Nombre

: R.M.F

Sexo

: Masculino.

Etapa de vida

: Adulto Mayor.

Edad cronolgica

: 61 aos

Lugar de Nacimiento

: Chaclacayo

Fecha de Nacimiento

: 09 /12/ 1953

Grado de Instruccin

: no sabe, no refiere

Ocupacin

: ---

Estado civil

: soltero.

Nmero de hijos

: ---

Religin

: Catlico

Peso

: 53

Talla

: 1.69 cm.

Condicin social

: indigente.

DATOS CLINICOS
Pabelln

:9

Nro. de historia: 0422142

Fecha de ingreso: 5-6-1989
DIAGNOSTICO MEDICO:
Diagnstico mdico: F 20.1 Trastorno Esquizofrenia Heberfrnica
1.6. Tratamiento Mdico:

CFV

Dieta normal+ LAV

Biperideno 2mg VO 1D

Captopril 25 mg VO c/12h

Decanoato de flufenanazina 25mg 1amp, im. c/28 das.

1.4. RECOLECCION DE DATOS:

ENTREVISTA
DATOS SUBJETIVOS

Se inicia la entrevista el da 07 de febrero a las 10:00 am, saludndolo, me

identifico como alumno de la Facultad de Enfermera de la Universidad
INCA Garcilaso de la Vega.
Se realiza la entrevista al paciente Ral Meneses 61 aos de edad hospitalizado
en el pabelln 9, Toma tiempo y manifestando: nac en Chaclacayo donde viv
con mi madre un da se fue y me quede solito y viv allhasta que un da mi
casa fue destruida por unas mquinas para construir casas nuevas y ya no tuve
donde vivir y me quede en la calle.. Agrega: mi padre. se fue antes que mi
madre estoy en el hospital viv aqu hace tiempo y estoy bien, tengo
Compaerosson buenos amigos estoy bien aqu con ellos, pide 1 gaseosa y
1 manzana .Al darle refiere me puede hacer dao porque tengo gastritis, al
darle la manzana. Agrega me puede hacer dao porque es cruda y me puede
producir diarreas y continua duermo toda la noche y me levanto temprano a
participar de las actividades del hospital.
Refiere mi mama vino la semana pasada pero desde all no ha venido a
visitarme describiendo la hora que llego y como vino vestida. Las veces que se
le pregunta por fechas de esos sucesos de su vida no supo contestar porque
refiri no recuerdo.
DATOS OBJETIVOS:
Paciente asequible ojeroso plido adelgazado presentando actitud pasiva,
obediencia automtica, disartria, alteraciones de en la percepcin memoria y
pensamiento; curso y contenido. Adems no tiene conciencia de su enfermedad,
manifiesta expresiones aprendidas rudimentarias Parcialmente orientadas.
Manifiesta ideas hipocondriacas, ansiedad de caminar pausado encorvado.
Observndose frotacin de manos y movimientos continuos en miembros
inferiores.

2.1

EXAMEN CEFALO CAUDAL

CABEZA
CARA
OJOS

:
:
:

OIDOS

NARIZ
BOCA
CUELLO
TORAX

:
:
:
:

EXTREMIDADES :
SUPERIORES e
INFERIORES
ABDOMEN
:
PIES

Normo cfalo cabello escaso

Asimtrica, piel plida.
Simetra
ocular,
movimientos
oculares
conservados,
cejas
asimtricas.
pabelln auricular uniforme, con
limitacin funcional, (sordera leve)
Tabique simtrico.
Asimtrica, (dientes incompletos)
Cilndrico
Simtrico. Con movimientos de
frecuencia y amplitud normales.
Funcionales en rango y marcha.

Blando depresible, presencia

RHA
Funcionales en rango y marcha

de

EXAMEN MENTAL:
IMPRESIN PORTE:
Paciente adulto mayor con apariencia apropiada para su sexo y su edad, de contextura
delgada y estatura media. Tez triguea, ojos negros, cabello lacio y conservado en regular
estado de higiene. La vestimenta apropiada pero adecuada para la estacin,
Explorando orientacin: parcialmente orientado.
AFECTO
Expresin Facial: asequible colaborador

Postura y movimiento: Por momentos cambios de

nimo y / o intranquilo

observndose frotacin de manos y movimiento de miembros inferiores

comunicativo con los dems.

Relacin con el entrevistador: al inicio se muestra colaborador y asequible a

colaborar con la entrevista.se distrae por momentos y poco a poco aumenta su
confianza.

LENGUAJE

Claridad: media

Velocidad : normal

Tono: normal, en ocasiones baja la voz.

PENSAMIENTO:

Curso: lentificado

Contenido: oligofrnico :de estructura rudimentaria

APETITO:
Cuidadoso en su alimentacin por tener ideas hipocondriacas.

VOLUNTAD
Participa de actividades programadas del servicio.
SOCIABILIDAD
Mantiene buenas relaciones sociales, la conducta amable hace que sus compaeros los
estimen.

ATENCION
Muestra atencin ni inters en las actividades del servicio

PERSONALIDAD
Se observa que el paciente es una persona agradable asequible tranquila obediente.
Siempre le pide a sus compaeros que participen y se unan a las actividades teniendo
una buena relacin con ellos.

ORGANIZACIN POR DOMINIOS

TIPOS DE DATOS

DOMINIOS

Datos subjetivos:
Refiere. estoy en el hospital viv aqu hace tiempo y
estoy bien, tengo compaerosson buenos amigos estoy
bien aqu con ellos
Datos objetivos.

Dominio 1: Promocin de
la Salud
Clase 1: Toma de
Conciencia

Se observa: no tiene conciencia de su enfermedad

Datos subjetivos:

Dominio: 5

Pide 1 gaseosa y 1 manzana .Al darle refiere me puede hacer

PENSAMIENTO/COGNICI

dao porque tengo gastritis, al darle la manzana. Agrega me

puede hacer dao porque es cruda y me puede producir

Clase: 4 Cognicin.

diarreas

Datos objetivos:

Contenido Pensamiento
delusional ideas de dao

Se observa: TEMOR AL COMER LO QUE LE GUSTA ME

PUEDE HACER MAL AL INGERIR ALIMENTOS MUESTRA
CONDUCTA HIPOCONDRIACA

TIPOS DE DATOS

DOMINIOS

Datos subjetivos:

Dominio: 5

Paciente refiere: NO SE.SE ME

PENSAMIENTO/COGNICIN

OLVIDA NO SE

Clase: 4 Cognicin.

Datos objetivos:TIPOS DE DATOS

DOMINIOS
Alteracin del proceso
del pensamiento

Se observa AL PACIENTEREALIZA

-curso-Pensamiento (inhibido y

ESFUERZO
MIRA FIJAMENTE
Datos
subjetivos:

lentificado)* Dominio: 5 PERCEPCIN

PARA
CONTESTAR
LO REALIZA
Se
observa:
Refiere miY mama
vino la semana
CON INSEGURIDAD
pasada
pero desde all no ha venido a visitarme
describiendo la hora que llego y como vino vestida.
Datos subjetivos:
Dominio: 5

/COGNICIN
Clase: 3 Sensacin
/ Percepcin

Se observa: Verbaliza respuestas

PENSAMIENTO/COGNICIN
Datos objetivos:
aprendidas y rudimentarias
Clase: 4 Cognicin.
Se observa: alucinaciones .visuales auditivas
Datos objetivos:
Contenido - Pensamiento
tctiles
Se observa: Alteracin del proceso del
Oligofrnico
pensamiento contenido: pensamiento

(Es un pensamiento de estructura

oligofrnico.

Rudimentaria.)

Verbaliza respuestas aprendidas y

rudimentarias

CAPITULO
II
DIAGNOSTICO

13

I.- Dominio 1: Promocin de la Salud

Clase 1: Toma de Conciencia

Dominio Anlisis e
Interpret
s
alterado acin
s

Problema

Causa

Evidencia

Datos
subjetivos:
Refiere.
estoy en el
hospital
viv aqu
hace tiempo
y estoy
bien, tengo
compaeros
son
buenos
amigos
estoy bien
aqu con
ellos

Riesgo
del
deterioro
de la
rehabilita
cin del
paciente

no
concienc
ia de la
enferme
dad
mental

Refiere.
estoy en el
hospital
viv aqu
hace tiempo
y estoy
bien, tengo
compaeros
son
buenos
amigos
estoy bien
aqu con
ellos

Datos
objetivos.
Se observa:
no tiene
conciencia
de su
enfermedad

No
conciencia
de la
enfermedad
La
conciencia
es
definida en
general
como el
conocimient
o tiene de s
mismo y de
su entorno,
el paciente
al no ser
consciente
de su
enfermedad
,puede dejar
de tomar su
tratamiento
indicado

Conclusi
n
Diagnostic
a

Riesgo del
deterioro
de la
rehabilitac
in del
paciente
R/ C no
concienci
a de la
enfermed
ad mental

14

II.- Dominio 5: Pensamiento y Cognicin Clase: 4 Cognicin.

ALTERACIONES EN CUANTO -AL CONTENIDO Pensamiento
Delusional

Dominios
alterados
Datos
subjetivos:
Refiere de la
gaseosa:
me puede
hacer dao
porque tengo
gastritis, al
darle la
manzana.
Agrega me
puede hacer
dao porque
es cruda y
me puede
producir
diarreas
Datos
objetivos:
Se observa:
TEMOR AL
COMER LO
QUE LE
GUSTA
ME PUEDE
HACER MAL
AL INGERIR
ALIMENTOS
Muestra
ideas de

Anlisis
e
Interpretacin
Alteracin del
bienestar
emocional son
trastornos que
pueden ser
causados tanto por
factores externos
como internos y
cada individuo es
un caso nico en el
que diversos
elementos se
combinan:
alteraciones fsicas
o mentales.

Problema

Causa

Evidencia

Conclusin
Diagnostica
Alteraci Ideas
me
Alteracin
del
n
del hipoco puede
bienestar
bienestar ndriaca hacer
emocional
R/A
emociona s
dao
ideas
l
porque
hipocondriacas
tengo
E/V.
Temor
gastritis,
excesivo
a
al darle la tomar
sus
manzana. alimentos
Agrega
me
puede
hacer
dao
porque es
cruda
y
me
puede
producir
diarreas

15

dao

III. Dominio: 5 PENSAMIENTO/COGNICIN Clase: 4 Cognicin.

Alteracin del proceso del pensamiento-curso-Pensamiento inhibido y lentificado*
Dominios
alterados

Evidenci
a

Conclusin
Diagnostica

Datos

Anlisis
e Problema Causa
Interpretaci
n
Pensamient Alteracin PENSAMIE

NO

Alteracin

subjetivos:

del

NTO

SE.SE

del

Paciente

lentificado,

pensamie

LENTIFICA

ME

pensamien

nto

DO

OLVIDA

to

refiere:

NO es

SE.SE

ME responder

OLVIDA

NO con lentitud

NO
SE

R/ C
PENSAMIE

SE

y el periodo

NTO

Datos

de

LENTIFICA

objetivos:

entre

la

DO E/P

Se observa

AL pregunta

repeticin

latencia

PACIENTERE

la respuesta

de

ALIZA

est

repuestas y

ESFUERZO

aumentado,

MIRA

por

FIJAMENTE

en

PARA

la

haciendo
pausas.

asociacin

CONTESTAR
LO

retardo

hablar

Y de ideas. El

REALIZA paciente

CON

habla poco,

INSEGURIDAD

discurso
lento

16

CAPITULO
III
PLANIFICACION

17

LISTA DE
DIGNOSTICOS
Dominio 1: Promocin de la Salud
Clase 1: Toma de Conciencia
Dominio 5: Percepcin y Cognicin
Clase 3: Sensacin y Percepcin
Dominio: 5 PERCEPCIN / COGNICIN.
Clase: 4 Cognicin
Pensamiento -curso - inhibido y lentificado
Dominio: 5 PENSAMIENTO/COGNICIN
Clase: 4 Cognicin.
Pensamiento- Contenido -Oligofrnico

Dominio: 5 PERCEPCIN / COGNICIN

Clase: 3 Sensacin / Percepcin

18

Tabla de Priorizacin y Fundamentacin delos Diagnsticos

Diagnstico de
enfermera
Riesgo del deterioro de la
rehabilitacin del paciente
R/ C no conciencia de la
enfermedad mental

Alteracin del bienestar

emocional R/A ideas
hipocondriacas E/V.
Temor excesivo a tomar
sus alimentos
Alteracin del
pensamiento
R/ C Pensamiento
inhibido y lentificado E/P
repeticin de repuestas y
hablar haciendo pausas.
Alteracin cognitiva del
proceso del pensamiento
R/ C oligofrenia E/P
respuestas aprendidas y
rudimentarias.

Alteraciones de la
percepcin (pseudo
percepciones) E/P
alucinaciones.

N de
orden

Fundamento

1
2
3
4

No conciencia de la enfermedad
La conciencia es
definida en general como el
conocimiento tiene de s mismo y de su
entorno, el paciente al no ser
consciente de su enfermedad ,puede
dejar de tomar su tratamiento indicado
Alteracin del bienestar emocional son
trastornos que pueden ser causados
tanto por factores externos como
internos y cada individuo es un caso
nico en el que diversos elementos se
combinan: alteraciones fsicas o
mentales.
Pensamiento lentificado, es responder
con lentitud y el periodo de latencia
entre la pregunta y la respuesta est
aumentado, por retardo en la
asociacin de ideas. El paciente habla
poco, discurso lento

El pensamiento de los pacientes con

retraso mental se caracteriza porque
los conceptos o categoras abstractos
son escasos y poco elevados, los
juicios son escasos y les resulta difcil
la distincin entre lo esencial y lo
accesorio, entre la causa y el efecto,
entre el todo y las partes
Son las equivocaciones de los
sentidos.
Es vivir con absoluta realidad objetos
inexistentes. Ejem: Alteraciones:
Auditivas, Visuales , tctiles

19

20

PLAN DE CUIDADOS
I.-Dominio 1 : Promocin de la Salud Clase 1: Toma de Conciencia

DIAGNOSTICO 1

OBJETIVO

INTERVENCION

FUNDAMENTO

General:

1) Aplicar medidas de bioseguridad.

1)-

Riesgo del deterioro de

Paciente evitara el

2) Adm, tratamiento:

tcnicas y equipamientos para prevenir

la rehabilitacin del

Riesgo del

Biperideno 2mg VO 1D,

exposiciones a agentes infecciosos o

paciente

deterioro de su

Captopril 25 mg VO c/12h

considerados de riesgo biolgico.

R/ C no conciencia de

rehabilitacin con

Decanoato de flufenanazina 25mg

2) cumpliendo el tratamiento adecuado

la enfermedad mental

apoyo del equipo

1amp, im. c/28 das

3) Para mantener informado

de salud en el

por indicacin mdica a paciente

adecuadamente al paciente.

turno.

3)-se realizara sesiones educativas

Previniendo futuras complicaciones.

a) hacindole tomar conciencia de su

a) logrando participacin activa en su

Especfico:

enfermedad

tratamiento

Paciente mejorara

b) sobre la importancia de la

b)- Previniendo futuras

conciencia de la

adm.apropiada de su medicacin al

complicaciones.

enfermedad mental

paciente

c) Para prevenir modificacin

durante el turno.

c)- sobre los problemas que le

aumentada por recada en el

ocasionara una recada en tratamiento

tratamiento

4)-Control y reevaluacin en cambios

de turno.

4) Para realizar valoracin

EVALUACION

Es la aplicacin de conocimientos,
-Paciente participa
activamente en su
rehabilitacin
-Se logra objetivo en
forma progresiva
con ayuda del
personal de salud.

21

II.- Dominio 5: Pensamiento y Cognicin Clase: 4 Cognicin.

ALTERACIONES EN CUANTO -AL CONTENIDO Pensamiento Delusional
DIAGNOSTICO
OBJETIVO
INTERVENCION
FUNDAMENTO
2
General:

1) Aplicar las medidas de

1)-

Alteracin del

.Paciente mejorara

bioseguridad.

equipamientos para prevenir exposiciones a

bienestar emocional

la Alteracin del

2) la terapia Se define claramente con

agentes infecciosos o considerados de riesgo

R/A ideas

bienestar

el paciente

biolgico.

hipocondriacas E/V.

emocional con la

,3) Terapia de apoyo.: Psicoterapia:

2) los objetivos de la terapia, que son que pierda

Temor excesivo a

colaboracin del

cognitivo-conductual. consiste en

la angustia y el miedo a la enfermedad que teme.

tomar sus alimentos

equipo de salud.

perder el miedo a estar enfermo

3) en la que el paciente debe evitar esos

4) La terapias y mtodos que ayudan a

pensamientos y adems de observarse

Especfico:

elevar la autoestima,

demasiado

. Paciente lograr

5) se programara sesiones educativas

4) ayudando a evitar posibles depresiones que

mejorar, ideas

sobre la importancia de los alimentos

pueden llevar a recadas.

hipondriacas

6) Es conveniente realizar estudios

5) Dndole a conocer el valor nutricional de los

durante mi turno.

para descartar que no exista ningn

alimentos

dao enfermedad.

6) Para darle tranquilidad fehaciente al paciente

7)-Control y reevaluacin en cambios

y no subestimar la preocupacin del paciente.

de turno

7) valoracin de la evolucin

EVALUACION

Es la aplicacin de conocimientos, tcnicas y

-Paciente logro
mejorar su
alteracin
emocional en
forma progresiva.

Y se observa ideas
hipocondriacas
disminuyen
gradualmente.

22

DIAGNOSTICO 3

OBJETIVO

INTERVENCION

FUNDAMENTO

EVALUACION

1) Aplicar las medidas de

1)- Es la aplicacin de

Alteracin cognitiva del . O. General:

bioseguridad.

conocimientos, tc. y

Paciente ha mejorado

pensamiento

2) Establecer una relacin de

equipamientos para prevenir

su confianza en s

R/ C Pensamiento

.Paciente mejorar

confianza.

exposiciones a agentes

mismo y en el personal

inhibido y lentificado

su Alteracin

3)Mostrar actitud de aceptacin

infecciosos o considerados

de salud

E/P repeticin de

cognitiva del

4)Comunicar oralmente simpata o

de riesgo biolgico.

repuestas y hablar

pensamiento con

comprensin por la experiencia que

2)Para obtener la colaboracin del

Se le observa Aceptado

haciendo pausas.

colaboracin del

est pasando el paciente

paciente

tranquilo y en confianza

personal de salud.

5)Escuchar las preocupaciones del

3) as no se sentir en desventaja.

Con ayuda del equipo

paciente

4) Se sentir empticamente

de salud

O. Especfico:

6) Permanecer en silencio si

aceptado

. Paciente lograra

procede a la persona 7)Permanecer

5) As le ayudaremos a superarlos

mejorar

fsicamente con el paciente sin

6) Esperando que pacientemente

Pensamiento

esperar respuestas de interaccion

que paciente externalice sus

inhibido y

comportamientos habituales,

expresiones.

lentificado. Durante

8) Control y reevaluacin en

7) As no intimidaremos al

el turno.

cambios de turno

paciente
8) valoracin de la evolucin

III.-Dominio: 5 PENSAMIENTO/COGNICIN Clase: 4 Cognicin.

Alteracin del proceso del pensamiento-curso-Pensamiento inhibido y lentificado*

23

CAPITULO
IV
EJECUCION

24

I.- DIAGNOSTICO
Dominio 1: Promocin de la Salud

Clase 1: Toma de Conciencia

VALORACIN

ANALISIS
(DIAGNSTICO)

Datos subjetivos:

Riesgo del deterioro de General:

1)- Es

Refiere. estoy en el

la rehabilitacin del

Paciente evitara el

tcnicas y equipamientos para prevenir

participa

hospital viv aqu hace

paciente
R/ C no conciencia de

Riesgo del deterioro de

exposiciones a agentes infecciosos o

activamente en su

su rehabilitacin con

considerados de riesgo biolgico.

rehabilitacin

apoyo del equipo de

2) Administracin de tratamiento mdico

salud en el turno.

indicado

Se logr objetivo

3) Para mantener informado adecuadamente

en

Especfico:

al paciente. Previniendo futuras

progresiva

con

Paciente mejorara

complicaciones.

ayuda

del

conciencia de la

a) logrando participacin activa en su

personal de salud.

enfermedad mental

tratamiento

durante mi turno

b)- Previniendo futuras complicaciones.

tiempo y estoy bien, tengo

compaerosson buenos
amigos estoy bien aqu con

la enfermedad mental

PLANIFICACIN
(OBJETIVOS)

ellos
Datos objetivos.
Se

observa:

no

tiene

conciencia de su enfermedad

INTERVENCIN
la aplicacin de conocimientos,

EVALUACI
N
.Paciente

forma

c) Para prevenir modificacin aumentada

por recada en el tratamiento
4) Para realizar valoracin

25

II.DIAGNOSTICO:Dominio5:Pensamiento y Cognicin Clase: 4 Cognicin.

ALTERACIONES EN CUANTO -AL CONTENIDO Pensamiento Delusional
VALORACIN
ANALISIS
PLANIFICACIN
INTERVENCIN
(DIAGNSTICO)
(OBJETIVOS)
Datos subjetivos:

O. General:

1) Aplicar las medidas de

.Paciente mejorara la

bioseguridad.

Refiere de la gaseosa: me

Alteracin del bienestar

puede hacer dao porque

emocional R/A ideas

Alteracin del bienestar

2) la terapia Se define claramente

tengo gastritis, al darle la

hipocondriacas E/V.

emocional con la

con el paciente

colaboracin del equipo

3) Terapia de apoyo.: Psicoterapia:

de salud.

cognitivo-conductual. consiste en

manzana. Agrega me
puede hacer dao porque

Temor excesivo a tomar

sus alimentos

O. Especfico:

4) La terapias y mtodos que

.Paciente lograr mejorar,

ayudan a elevar la autoestima,

Se observa: TEMOR AL

ideas hipondriacas durante

5) se programara sesiones

COMER LO QUE LE

mi turno

educativas sobre la importancia de

Datos objetivos:

Paciente logro mejorar

su alteracin
emocional en forma
progresiva.

perder el miedo a estar enfermo

es cruda y me puede
producir diarreas

EVALUACIN

GUSTA ME PUEDE

los alimentos

HACER MAL AL

6) Es conveniente realizar estudios

INGERIR ALIMENTOS

para descartar que no exista ningn

Muestra ideas de dao

dao enfermedad.

Y se observa ideas
hipocondriacas
disminuyen
gradualmente
toma sus alimentos
con ms confianza

7)-Control y reevaluacin en
cambios de turno

26

III.- DIAGNOSTICO
VALORACIN

ANALISIS
(DIAGNSTICO)

PLANIFICACIN
(OBJETIVOS)

INTERVENCIN

EVALUACIN

1) Aplicar las medidas de bioseguridad.

Datos subjetivos:
Paciente refiere: NO
SE.SE ME
OLVIDA NO SE
Datos objetivos:
Se observa AL
PACIENTEREAL
IZA ESFUERZO
MIRA FIJAMENTE
PARA
CONTESTAR Y LO
REALIZA CON
INSEGURIDAD

Alteracin cognitiva del

pensamiento
R/ C Pensamiento
inhibido y lentificado E/P
repeticin de repuestas y
hablar haciendo pausas.
.

O. General:

2) Establecer una relacin de confianza.

Paciente ha mejorado

.Paciente mejorar su

3)Mostrar actitud de aceptacin

su confianza en s

Alteracin cognitiva del

4)Comunicar oralmente simpata o

mismo y en el personal

proceso con colaboracin

comprensin por la experiencia que est

de salud

del personal de salud.

pasando el paciente
5)Escuchar las preocupaciones del paciente

Se le observa

O. Especfico:

6) Permanecer en silencio si procede a la

Aceptado, tranquilo y

. Paciente lograra

persona

en confianza

mejorar sus respuestas

7)Permanecer fsicamente con el paciente

Con ayuda del equipo

aprendidas y

sin esperar respuestas de interaccin

de salud

rudimentarias. Durante el

comportamientos habituales,

turno.

8) Control y reevaluacin en cambios de

turno

III.-Dominio: 5 PENSAMIENTO/COGNICIN Clase: 4 Cognicin.

Alteracin del proceso del pensamiento-curso-Pensamiento inhibido y lentificado*

27

CAPITULO
V
EVALUACION
Diagnostico

Resultado
esperado

Juicio
clnico

informe

28

I .-DOMINIO 1:

General:

Promocin de la Salud

Paciente evitara el

Objetivo alcanzado

paciente ha aceptado

Riesgo del deterioro de

Riesgo del deterioro de

su rehabilitacin con

la rehabilitacin del

apoyo del equipo de

paciente
R/ C no conciencia de

salud en el turno.

la enfermedad mental

Se observa que el
su enfermedad
observando
participacin activa
en la administracin,

Especfico:

de su tratamiento tras

Paciente mejorara

la intervencin de

conciencia de la

enfermera

enfermedad mental

obteniendo un

durante mi turno

resultado positivo.
Se observa

II.DIAGNOSTICO:

General:

Objetivo
alcanzado

Dominio5:Pensamient

.Paciente mejorara la

o y Cognicin

Alteracin del

paciente observando

bienestar emocional

que ideas

Alteracin del

con la colaboracin

hipocondriacas

bienestar emocional

del equipo de salud.

disminuyen

recuperacin del

gradualmente tras la

R/A ideas
hipocondriacas E/V.

Especfico:

intervencin de

Temor excesivo a

.Paciente lograr

enfermera.

tomar sus alimentos

mejorar, ideas
hipondriacas durante
mi turno

Diagnostico

Resultado
esperado

Juicio
clnico

informe

29

III.Dominio:5Percepci
n y Cognicin

General:
.Paciente mejorar su
Alteracin cognitiva
del proceso con

Alteracin cognitiva del

pensamiento

colaboracin del
personal de salud.

R/ C Pensamiento
inhibido y lentificado
E/P repeticin de
repuestas y hablar
haciendo pausas.
.

Objetivo
parcialmente
alcanzado

Se observa al
paciente mejor en
su calidad de vida
Siendo menos
desorganizado y
ms ordenado

Especfico:
. Paciente lograra
mejorar sus
respuestas aprendidas
y rudimentarias.
Durante el turno.

Con ayuda del

equipo de salud

30

GRACIAS

INSTRUMENTO N 1- A
SEPARATA TEMA: ENTREVISTA
I. INTRODUCCION

31

El Proceso de Enfermera como mtodo ordenado y sistemtico es considerado como la esencia

de la Enfermera porque es crucial para las intervenciones: Yura y Walsh (1978). Por lo tanto, es
necesario entender que la relacin teraputica enfermero-paciente es el vnculo principal por el
cual el enfermero aplica el proceso de Enfermera.
El enfermero profesional especialista en el rea de salud mental y psiquiatra en el marco de la
relacin teraputica enfermero- paciente aplica tcnicas especializadas como la entrevista y la
observacin, con la finalidad de obtener informacin de manera objetiva, suficiente y oportuna
haciendo uso racional de los sentidos; en consecuencia, es necesario una preparacin constante
del profesional de Enfermera para adquirir cada da mayor habilidad y destreza en el manejo de
estas tcnicas, que le permitan identificar problemas de salud mental y de esta manera contribuir
en su recuperacin y reinsercin en el hogar y; por ende, en la sociedad.
II. OBJETIVO
Analizar y valorar la importancia de la entrevista como tcnicas de recoleccin de datos, para la
identificacin de los problemas reales y potenciales del paciente.
III.CONTENIDO
La Entrevista Teraputica
Definicin: Debemos hacer mencin a HARRY STACK SULLIVAN, quien define la entrevista
psiquitrica como Situacin de comunicacin vocal en un grupo de dos, ms o menos
voluntariamente integradas, sobre una base progresivamente desarrollada de experto- cliente,
con el propsito de elucidar pautas, caractersticas de vivir de los sujetos entrevistados- el
paciente o cliente- y que pautas y normas experimenta como particularmente productoras de
dificultades o especialmente valiosa y en la relacin de las cuales espera obtener algn
beneficio
Otros autores definen a la entrevista como un encuentro entre personas en situacin especial,
donde se aplica una tcnica que le permite la obtencin de informacin pertinente, para realizar
un juicio o interpretacin en un nivel de presuncin, para formular un diagnstico y a partir de ello
establecer una intervencin eficaz. Podemos mencionar tambin que la entrevista teraputica es
un proceso dinmico, un dilogo que se establece entre dos personasenfermera y paciente, con la finalidad de obtener informacin para identificar problemas reales y
potenciales en el paciente, familia y comunidad y plantear las alternativas de solucin
pertinentes.
Etapas de la Entrevista
Al respecto existen diferentes formas de explicar las etapas de la entrevista, pero todas
coinciden en precisar la naturaleza de la misma, a nuestro entender la entrevista teraputica
tiene tres (3) grandes etapas, el planeamiento, la ejecucin y la evaluacin, cada una de ellas
tiene sus propios momentos especficos, presentaremos a continuacin las etapas con las que
podemos familiarizarnos sin mayor dificultad.
- La pre-interaccin o pre-entrevista
- Ncleo o entrevista propiamente dicha con sus tres momentos: principio, desarrollo y final.
- La post-entrevista
A. Etapa de pre-interaccin
En esta etapa, la enfermera realiza la exploracin de sus propios sentimientos, temores y
fantasas, analiza su capacidad profesional y limitaciones, rene datos acerca del paciente o
familia y se prepara (planea) para la primera entrevista.
32

B. Entrevista propiamente dicha: momentos.

Principio, introduccin u orientacin
En este momento, la enfermera da inicio a la relacin enfermera-paciente, inicia la comunicacin
con su presentacin, enuncia el propsito, el tiempo , la duracin, la confidencialidad y formulan
un contrato mutuamente para incluir nombres, roles, responsabilidad, lugar de las reuniones y
nmero de las sesiones. Es recomendable, hacer preguntas abiertas y de inters para que el
paciente desarrolle su problema sin dificultad por ejemplo:
En qu puedo serle til en este momento?
Cmo ha dormido Ud. anoche?
Cunteme Ud. cul es el problema que le aqueja en este momento?
Tomar los datos de identificacin es una manera de relajarse y una forma de distender un poco el
clima, mas aun si el entrevistador es una persona que no tiene experiencia en este
procedimiento. No utilizar una forma estandarizada rgida; es decir, tener cierta flexibilidad,
muchas veces es necesario improvisar de acuerdo a las respuestas del paciente sin perder el
control y la direccionalidad de la entrevista.
Desarrollo propiamente dicho
En este segundo momento, la enfermera da mayor apertura a la comunicacin, preferentemente
facilita la libre expresin de las ideas, pensamientos, sentimientos, procura mejorar la impresin
inicial y da lugar al establecimiento de la relacin enfermera-paciente. Es muy importante tener
en cuenta, en esta etapa, que no
necesariamente se tiene que seguir secuencialmente el plan de entrevista, ni tampoco se trata
de dejarla a la libre improvisacin, en todo caso, se intenta lograr un punto intermedio que
posibilite el relato espontaneo del paciente, modulado y conducido por las intervenciones de la
enfermera. La atencin debe estar centrada en paciente, observando los gestos, movimientos,
actitudes, escuchando el contenido verbal apreciando el tono afectivo y los silencios.
Existen diferentes tipos de preguntas que normalmente se formulan en una entrevista, pero que
su conocimiento debe servir para que la enfermera o el estudiante de enfermera las tome en
cuenta en el momento de realizar el planeamiento de la entrevista.
Preguntas que posibilitan las respuestas, no limitativas, preguntas no sugestivas, este tipo de
preguntas facilita que el paciente se explaye con libertad sobre el tema que l considera como
problema, por ejemplo: En qu puedo serle til Sr. Jimnez?
Dgame Ud. Srta. Velarde que ha sucedido el da de ayer?
Preguntas que limitan la respuesta es decir, estas preguntas no permiten al paciente a expresar
libremente sus pensamientos y sentimientos, con este tipo de preguntas dirigimos la respuesta
del paciente en funcin a la informacin que deseamos obtener (son preguntas de periodistas),
quita la espontaneidad del discurso, ejemplo:
Se siente Ud. ms triste en la maana o en la tarde? Hoy lo veo ms triste que ayer verdad?
Preguntas sugeridas.- Limita y condiciona la respuesta del paciente. Ejemplo:
Ud. durmi bien anoche Sr. Quispe? Cmo se siente Ud. bien?

33

Es recomendable hacer una pregunta a la vez, evitar las preguntas dobles o que traten de
obtener informacin de dos o ms hechos o sntomas, ya que puede generar confusin en el
paciente; por lo tanto, las respuestas no sern exactas.
Otro aspecto importante en esta etapa y que la enfermera maneja con mucho criterio es el
apoyo al discurso o el parafraseo. Se emplea cuando consideramos que el relato ya iniciado
sea lo ms espontneo posible, por ejemplo: Aha, bien, siga Ud., qu bueno, contine, me
parece bien, de acuerdo, lo felicito.
Terminacin de la entrevista
En este momento, la enfermera, faltando 5 minutos, comunicar al paciente que va a concluir la
entrevista o conversacin: Sr. Jimnez, faltan 5 minutos para terminar esta sesin; si tiene algo
ms que agregar, puede hacerlo. Esto permitir al paciente recordar algo importante que no ha
mencionado. La despedida debe ser corts, nunca debe ser abrupta: Muchas gracias, Sr.
Jimnez, nos veremos en la prxima sesin.
C. Post-entrevista o evaluacin
Consiste en la impresin general que dej la entrevista, tanto para el paciente como para la
enfermera. Se realizar la valoracin o evaluacin de la misma, como positiva o como negativa.
Asimismo, se evaluar el logro de los objetivos.
Ventajas y desventajas de la entrevista
Ventajas
a) La entrevista es una tcnica eficaz para obtener datos relevantes y significativos del paciente
y familia.
b) La informacin obtenida es susceptible de cuantificacin y tratamiento estadstico si responde
a un objetivo de investigacin.
c) Posibilita la obtencin de mayor cantidad de datos a travs de las respuestas, pues hace
posible formular preguntas abiertas.
d) Permite obtener informacin ms precisa directamente de la fuente primaria.
e) Posibilidad de captar el sabor de las respuestas como: reacciones, ademanes, gestos,
movimientos, tonos de voz, nfasis, etc.
f) No requiere que la persona entrevistada sepa leer o escribir. Su aplicacin tiene
posibilidades ms amplias; personaliza las preguntas en funcin al paciente.
g) Ofrece mayor flexibilidad, puesto que el entrevistador-enfermera puede aclarar, repetir las
preguntas y adaptarse ms fcilmente al entrevistado y puede verificar las inconsistencias.
h) Permite mantener el control de la entrevista; hacer uso adecuado de los silencios y le permite
brindar el cuidado.
Desventajas
Limitaciones en relacin al entrevistador.
a) Limitaciones en la expresin verbal.

34

b) Otorgar igual validez a todas las respuestas, sin tomar en cuenta quien es la persona que
responde.
c) Posibilidad de divorcio entre lo que se dice y se hace.
d) Carcter esttico de la realidad que capta la entrevista.
e) Falta de secreto en las respuestas.
Limitaciones en relacin a la persona entrevistada-paciente.
f) Disponibilidad del paciente al proporcionar la informacin solicitada en la entrevista.
g) El bloqueo que puede presentar el paciente frente a la enfermera.
h) El nivel de comprensin del paciente a las preguntas formuladas.
i) El grado de sinceridad con que el paciente responde a las preguntas.
Asimismo, debemos mencionar que existen ciertas limitaciones en relacin al
entrevistador y que de alguna manera dificultan el desarrollo de la entrevista.
Tres motivos:
El aspecto personal de la enfermera como entrevistador. Opiniones personales de la enfermera.
Falta de sentido de responsabilidad.
IV.BIBLIOGRAFA
- Ander Egg, Ezequiel 1983, Tcnicas de Investigacin Social. Ed. Humanitas, Buenos Aires.
- Cuadros Valer, Alejandro , 2008 Separata UIGV
- Du Gas, Beverly 1986, Tratado de Enfermera Prctica. 4ta ed. Ed. Nueva Editorial
interamericana., S.A, Mxico.
- Romani Berrocal, Mara Separata U.N.M.S.M.
- Sullivan, Harry La entrevista psiquitrica. Artculo.
- Travelbee, Joyce Intervencin de Enfermera en Psiquiatra .

INSTRUMENTO N 2
TECNICA DE OBSERVACION APLICADA A PSIQUIATRA
INTRODUCCION
La prctica de la Enfermera en Salud Mental ha evolucionado a travs de los aos y ha estado
influenciada por los avances del cambio social que le ha otorgado una connotacin muy especial.
El enfermero profesional en el rea de Salud Mental y Psiquiatra aplica tcnicas especializadas,
como la observacin, la cual le permiten obtener informacin de manera objetiva, precisa, segura
y oportuna, haciendo uso de los cinco sentidos, con el fin de identificar los problemas reales o
potenciales del paciente y a partir de ello implementar un plan de intervencin. Por lo tanto, es
necesario una preparacin constante del profesional de enfermera para adquirir cada da mayor
habilidad y destreza en el manejo de esta tcnica.

35

OBJETIVOS
1. Objetivo General
1.1
Valorar la observacin como medio para obtener la informacin relevante del usuario.
2. Objetivo Especfico
2.1
Aplicar la tcnica de observacin como tcnica de recoleccin de datos, durante el
proceso de interaccin enfermero-paciente.
2.2
Identificar problemas reales o potenciales del paciente a travs de la tcnica de la
observacin.
2.3
Establecer la
diferencia entre la tcnica de la entrevista y la observacin como
mtodos de recoleccin de datos.
MATERIAL Y EQUIPO
1. Formato de la Gua de entrevista.
2. Libreta de apuntes y lapicero.
1. PLANEAMIENTO
DATOS GENERALES
Nombre del observador:............... Fecha:
....Hora:...............................
Lugar:
Duracin:........
OBJETIVOS
.
.
.
2. EJECUCIN
SITUACION O CONDUCTA A OBSERVAR

OBSERVADO

INTERPRETACION

3. EVALUACIN
4. BIBLIOGRAFIA
- Amoros, Victor 1990, Tcnica de Observacin UNMSM.
- Ander Egg, Ezequiel 1983, Tcnicas de Investigacin Social. Ed. Humanitas, Buenos Aires.
- Du Gas, Beverly 1986, Tratado de Enfermera Prctica. 4ta ed. Ed. Nueva Editorial
interamericana., S.A, Mxico.
- Sullivan, Harry La entrevista psiquitrica. Artculo.
- Travelbee, Joyce Intervencin de Enfermera en Psiquiatra.

36

INSTRUMENTO N 3
GUIA DE EXAMEN MENTAL
El propsito de este instrumento es permitir al alumno realizar el examen mental de
paciente, utilizando para ello las tcnicas de observacin y entrevista.
I. VALORACION
Planeamiento:
1. Datos Generales Nombre del evaluado Nombre del evaluador
Fecha: Lugar:
Hora:
Duracin:
2. Area a evaluarse
3. Objetivos: (Los objetivos se formularan de acuerdo a las reas mentales a evaluar)
Por ejemplo identificar las alteraciones ms frecuentes en el rea del pensamiento.
A.- VALORACION PROPIAMENTE DICHA
APARIENCIA GENERAL Y CONDUCTA
1. Apariencia General:
- Postura
Relajado (
)
Oscilante
(
Encorvado
(
)
Erguido
- Contextura

)
(

Tenso (
)
)
Inquieto

) Torpe(

37

Delgado (

Obeso (

Normal (

- Estado de higiene
Aliado (
)
Desaliado (
)
Pulcro (
)
Hiperpulcro
- Vestimenta (
)
Regular
(
)
Adecuada a la estacin
(
) No adecuada a la estacin
(
)
- Apariencia
Aparenta su edad cronolgica
(
) No aparenta su edad cronolgica
) Afeminado
(
)
Varonil (
)
Asustadizo ( )
Aptico
(
)
Indiferente ( )
Afligido
(

(
)

2. Conductas:
Observe al paciente considerando las siguientes conductas: Ansiedad:
Manos hmedas
(
)
Inquieto
(
)
Pupilas dilatadas
(
)
Diaforesis (
)
Taquicardia
(
)
Agresiva:
Rostro rojo o claro prpura (
)
Venas de la frente dilatadas (
)
Rostro plido o lvido (
)
Ventanas de la nariz dilatadas
(
Postura erguida o encorvada (
)
Dientes apretados
(
)
Brazos levantados y haciendo puo (
Depresin:
Postura inmvil (
)
Palidez facial (
)
Labios, mejillas y mandbula inferior(
Ojos inexpresivos y con lgrimas (
Cejas en posicin oblicua
(
)
Extremos de la boca descienden (
suspiros profundos

)
) Fruncimiento de cejas muy pronunciadas

) Se inclinan bajo su propio peso

)
) Respiracin lenta y floja interrumpida por (

2.1.
Conducta Motora e Instintiva
A. CONACION:
Abulia ( ) Hipoabulia ( ) Hiperbulia o hiperactividad ( ) Impulso ( ) Compulsiones ( )
Observacin y preguntas sugeridas
Tiene inters e iniciativa para realizar actividades? Ningn inters ( )
poco inters (
Presenta un aumento exagerado de la actividad motora? S (
)
No ( )
Realiza actos en forma automtica y espontnea? S (
)
No ( )

Realiza actos repetitivos asociados a una idea obsesiva? S (

)
No ( )
Descrbalo:
.....
38

Es consciente que estos actos no tiene porque realizarlos, pero si no lo hace se angustia?
B. EJECUCION
Apraxia (
)
Flexibilidad cerea
Estereotipia
(
Discinesia
(
Manerismo
(

Reacciones de eco (
)
(
)
Obediencia automtica
)
Catalepsia (
)
)
Negativismo (
)
)
Tics (
)

Realice las siguientes observaciones:

- Presenta dificultad para realizar actividades que requieren cierto nivel de complejidad
psicomotora. Por ejm: dificultad para vestirse y de realizar actividades grficas, fracaso en la
imitacin de gestos y en la realizacin de operaciones de lgico matemtico.
- El paciente repite palabras o acciones que percibe.
Ejemplo: Repite las mismas palabras que escucha, repite los mismos gestos mmica que
ve hacer, repite los movimientos que ve realizar.
- El paciente adopta la posicin en la que se le coloca, permaneciendo en sta, por muy
incmodo que sea.
- El paciente obedece aunque la orden signifique para l un acto desagradable.
- El paciente repite constantemente movimientos cuyo contenido carece de nexo con la vida
actual del paciente.
- Presenta movimientos de la lengua, boca y cara.
- Presenta oposicin a obedecer rdenes que le imparten. Ejemplo: Realiza lo contrario de lo
que se le ordena, rechaza a obedecer la orden.
- Presenta movimientos innecesarios que aumentan la expresividad de los gestos y la mmica.
Ejemplo: sonrisas sin motivo o carentes de significado, presenta posturas forzadas.
- Presenta movimientos musculares locales rpidos espasmdicos, de forma involuntaria,
aislado, inesperado, repetitivo, frecuente, sin propsito y a intervalos irregulares, en una o ms
partes del cuerpo.
Ejemplo: Movimientos de la cabeza, hacia un lado, estiramiento del cuello, torsin de la comisura
de los labios y prpados.
C. ACTIVIDAD
Hiperactividad (
Acatisia (
)

)
Hipoactividad (
Estupor
(
)

Realice las siguientes observaciones:

- Presenta sucesin de gestos, movimientos y conductas rpidas, muy frecuentes acompaado
de pensamiento incoherente y ofuscado y de un estado de nimo predominantemente ansioso
colrico o eufrico.
- Presenta lentitud psicomotriz, postura encorvada.
- El paciente camina luego se sienta y vuelve a caminar, presenta inquietud en los pies.
- Presenta una paralizacin absoluta del cuerpo, se le observa ajeno o distante del medio que
lo rodea.
2.1.2.
ALTERACIONES DEL APETITO
Anorexia (
)
Hiporexia
(
)

) Bulimia o Hiperorexia ( )

Pica

39

Realice las siguientes observaciones:

- Presenta falta total del deseo de comer, se le observa muy delgada.
- Presenta poco deseo de alimentarse
- Presenta una tendencia exagerada de alimentarse en un periodo corto de tiempo.
- Ingiere sustancias que no son nutritivas. Ejemplo: papel, tierra, etc.
2.1.3.

ALTERACIONES DEL SUEO

Insomnio(
Somnolencia
Pesadilla(

)
(
)

Hipersomnio (
)
)
Inversin del ritmo del sueo (

Realice las siguientes observaciones:

- Presenta dificultad para conciliar el sueo
- Concilia el sueo con facilidad, pero se despierta en la madrugada y ya no puede conciliar el
sueo
- No puede conciliar el sueo.
- Presenta la necesidad imperiosa de dormir todo el da.
- Se le observa dormir en el da en lugar de hacerlo en la noche.
3. Actitud hacia el Examinador:
Cooperador ( ) no cooperador ( ) atento ( ) hostil
seductor ( ) agresivo ( ) franco
( ) indiferente

( ) interesado ( ) desconfiado ( )
( ) evasivo ( ) paranoide ( )

II. LENGUAJE
Logorrea
( ) tartamudez ( ) palilalia
( ) hipermimia ( ) logoclonia ( ) bradilalia
( ) ecolalia (
) hipomimia ( ) disartria
( ) incoherencia (
) circunstancial ( )
dislalia ( ) neologismo ( ) coprolalia ( ) mutismo ( ) verborrea ( ) soliloquios ( )
Realice las siguientes observaciones:
- Presenta un lenguaje rpido, no se dela interrumpir, su discurso es enftico.
- Presenta repeticin espasmdica de una slaba en medio o al final de una palabra.
- Presenta dificultad en el hablar, voz baja y articulacin torpe.
- Presenta dificultad para articular fonemas, slabas o palabras.
- Presenta ausencia permanente del lenguaje expresivo.
- Presenta alteracin en la fluidez y ritmo de la expresin oral.
- Presenta un lenguaje muy lento y en tono bajo.
- El discurso se disgrega, se disocia y va hasta una completa confusin verbal.
- Usa palabras raras y extraas cuyo significado solo lo conoce el paciente.
- Presenta un lenguaje con repeticin estereotipado de palabras sueltas o en combinacin que
se intercalan al discurso repetidamente en un tono de voz bajo.
- Presenta una repeticin iterativa de slabas, palabras y frases cortas.
- Repite en eco las palabras o frases del entrevistador.
- Utiliza muchos detalles para expresar una idea, mezcla lo superficial con lo esencial.
- Utiliza un lenguaje procaz y hasta obsceno.
- Se le observa hablar solo.
40

- Presenta una expresin exagerada de la mmica.

- Durante su expresin verbal presenta escasez de movimiento y gestos.
III.ESTADO AFECTIVO
Realice las siguientes preguntas:
Cmo se encuentra usted en este momento?
(se refiere a los sentimientos relativos al modo de encontrarse y dentro de ellos a los
sentimientos vitales).
Vigor ( ) fatiga (
)
Sensacin de bienestar ( ) mal de cuerpo
(
)
sensacin de ligereza (
)
flojedad (
)
desasosiego (
)
Cmo est su nimo?
(sentimiento que experimenta el paciente)
Alegra (
Buen humor
Felicidad (
Malestar (
Nostalgia
Clera (

)
(
)
)
(
)

jbilo (
)
regocijo
(
) serenidad (
)
confianza
satisfaccin (
)
tristeza
desaliento (
)
desamparo
)
desesperanza(
)
terror
ira
(
)

)
(
(
(
(

pena
)
)
)
)

(
)
temor (
miedo (
celos (
enfado

)
)
)
(

Cmo se valora usted?

(sentimiento que acompaan a la propia vala)
Fuerza (
Orgullo (
Superioridad

)
)
(

triunfo (
)
vanidad
(
)
rebelda

desafo
(
)
)
vergenza (
(
)
culpa (

timidez
)
)

Qu sienten los dems por usted?

(sentimientos del modo de encontrarse ante los dems)
Amor ( ) compasin ( ) agradecimiento ( ) rechazo ( ) Cario
( ) respeto
(
) consideracin ( ) desconfianza ( ) Confianza ( ) inters
(
) admiracin ( ) desprecio
( ) Simpata ( ) aprobacin
( ) odio
( ) hostilidad ( ) Burla
( ) desagrado
( ) despecho
( )
Respuesta afectiva que presenta:
Apata (
) labilidad emocional
(
) agresividad (
) Depresin ( )
ambivalencia afectiva (
) mana
(
) Miedo
(
) afecto inapropiado
(
) hipomana(
) Euforia
(
) disociacin afectiva
(
)
ansiedad(
) Pnico
(
) anhedonia(
)
Observacin y preguntas sugeridas:
-

Se le observa indiferente por las personas y cosas que le rodean.

Presenta cambios con facilidad de un estado emocional a otros, llora fcilmente.
Se le observa vociferante, amenazante con los dems
Qu tipo de situaciones le hacen sentir mal?
Ha disminuido el placer o inters en realizar las cosas que antes haca?
41

- Su apetito ha disminuido?
- Se siente con fatiga y prdida de energa para hacer las cosas?
- Cmo est durmiendo?
- Qu situaciones le hacen sentir culpable?
- Cunto tiempo pasa pensando en fracasos o culpabilidad?
- Ha disminuido su capacidad para pensar y concentrarse?
- Piensa que las cosas marcharn mejor sin usted? Ha perdido el inters por la vida?
- El paciente experimenta sentimientos opuestos por el mismo objeto.
- Durante al menos una semana se le observa de estado de nimo expansivo y/o irritable,
acompaado con una actividad excesiva y con disminucin de la necesidad de dormir.
- Se observa una falta de coordinacin entre el afecto y el estmulo.
- Se observa que durante 4 das presenta un estado de nimo expansivo y/o irritable hay una
disminucin de la necesidad de dormir, pero no interfiere con la vida cotidiana del paciente.
- Se le observa muy optimista, refiere sensacin de placer y bienestar.
- Se le observa un deterioro de la integracin normal de las emociones, la sensacin, el
movimiento y/o pensamiento.
- Manifiesta la sensacin de miedo a morir o de perder el control, presenta taquicardia,
sensacin de ahogo, sudoracin.
- Refiere que no experimenta placer con objetos o situaciones fsicas; o a travs de la
interaccin con otras personas.
IV.PENSAMIENTO
CURSO:
Fuga de ideas ( )
Circunstancial ( )

disgregacin ( ) Pensamiento inhibido ( )

bloqueo
taquipsia
( ) Perseveracin ( ) incoherencia ( )

Realice las siguientes observaciones:

- Presenta un discurso que vara continuamente de tema, es acelerado y el contenido de sus
pensamientos est formado principalmente por asonancias.
- Presenta lentitud del curso del pensamiento y dificultad para asociar las ideas.
- Presenta una adherencia a un mismo tema empleando un nmero excesivo de
expresiones verbales.
- Repite en forma automtica y frecuente las mismas palabras o ideas y el contenido
reproducido carece de sentido.
- Presenta un pensamiento fragmentado o desorganizado, con frases y palabras sueltas, que se
unen unas a otras sin orden.
- La conversacin se detiene bruscamente a la mitad de una frase, es incapaz de explicar la
causa de interrupcin. Reanuda la conversacin con otro tema.
- Presenta un discurso acelerado, las ideas se suceden unas a otras, sin pausa, guiadas por las
leyes de la asociacin (asonancia, similitud).
CONTENIDO
Delirio de grandeza (
)
ideas de poder
(
) Ideas sobrevaloradas

ideas de dao
(
) Delirio de persecucin (
)
) Ideas de referencia
(
)
ideas msticas
(
(
)
pensamiento mgico
(
) Ideas
42

obsesivas
(
)
delusin nihilstica (
) Fobias
(
)
creencia en el poder mgico (
) Hipocondriacas (
)
eco del pensamiento
(
) Ideacin suicida (
)
enajenacin del pensamiento (
)
Sustraccin del pensamiento(
)
publicacin del pensamiento (
) Ideacin homicida (
)
Preguntas sugeridas
Ud. tiene amigos con gran influencia, autoridad, riqueza?
Tiene Ud. mucho dinero?
A Ud. lo vigilan? Lo persiguen? Quines lo persiguen? Qu siente Ud.?
Qu dice de Ud. la gente? Hablan de las cosas que realiza? Lo miran mucho?
Hacen comentarios? Piensa que detrs de todo esto hay un plan organizado?
Qu siente Ud.?
Ud. piensa que es una persona muy importante? A qu se debe esto?
Tiene alguna preocupacin? Cul? Con qu frecuencia? Cmo se siente Ud.?
Tiene la necesidad de hacer algo una y otra vez? Con qu frecuencia?
Si no lo realiza que puede pasar? Cmo se siente Ud.?
Le preocupa mucho su salud fsica?
Tiene temor a alguna enfermedad?
Hay momentos en que realiza actos sin pensar y luego se preocupa mucho cuando no los
realiza?.
Tiene temor a algo? A qu le tiene temor?
Qu piensa Ud. de la gente que le rodea?
Hay personas que le quieren hacer dao? Quines?
Qu tratan de hacerle? Cmo se siente Ud.?
Ejerce poder o autoridad sobre los dems? Cmo?
Qu piensa acerca de la religin? Se comunica Ud. con Dios? Es algn enviado de Dios?
Tiene alguna misin que cumplir?
El paciente refiere que cuando levanta los brazos puede conseguir lo que quera?
El paciente refiere que ya no existe o que le falta algn miembro?
Ud. cree que con solo pensar o decir algo puede realizar cosas sorprendentes?
Ud. cree que sus pensamientos no son de Ud., sino que otras personas le hacen pensar as?
Ha pensado Ud. quitarse la vida? De qu manera? Ahora como estn esas ideas? Son
pensamientos persistentes? Cundo se acentan?
Siente que le roban el pensamiento?
Qu piensa al respecto? Quines lo hacen? Cmo se siente Ud.?
Ud. siente que todo lo que piensa ha sido publicado? Quines hacen esto?
Cmo se siente Ud.?
Ud. siente que su pensamiento tiene eco?
Ud. puede or su pensamiento?
Qu piensa Ud. de sus padres? Ha habido algn cambio en ellos? Qu cree Ud. que ha
pasado?
Tiene idea de acabar con alguien? Estas ideas son persistentes? Cundo o en Qu
situaciones aumentan?
V. PERCEPCION
1. Ilusiones
Paciente interpreta errneamente un estmulo real existente.
43

2. Pseudopercepciones
Auditiva (
)
visuales
(
)
cinestsicas (
)
parestsicas (

tctiles
)

) Olfativas (

Preguntas sugeridas: AUDITIVAS

- Est Ud. escuchando voces en estos momentos?
- Qu le estn diciendo las voces?
- Las voces que escucha viene de afuera o estn dentro de su cabeza?
- Ud. reconoce de quienes son las voces? Hombre o Mujer
- Qu siente Ud. cuando escucha las voces?
VISUALES
- Qu es lo que Ud. est viendo?
- Qu forma tiene lo que Ud. est viendo?
TACTILES
- Qu es lo que siente Ud. en la piel?
- Con qu frecuencia le ocurre esta molestia?
OLFATORIAS
- Cul es la razn por la cual Ud. est con la nariz tapada con papel higinico?
- Siente olor desagradable? Cules son?
GUSTATIVAS
- Percibe sabores desagradables? Cules son? Mencinelos
CINESTESICAS
- Siente que una parte de su cuerpo se inmoviliza?
- Siente la sensacin de ser herido o quemado por algo o alguien?
VI.
FUNCIONES SENSORIALES
1. SENSORIO
Lcido (
)
alerta (
estuporoso ( )
2. ORIENTACION
Tiempo: da ( )

mes

Lugar:

ciudad (

piso ( )

lcido pero distrado (

ao ( )

Provincia ( )

) Letrgico

da de la semana ( )
departamento (

Preguntas sugeridas:
- Dgame Qu da es hoy?
- Qu hora ser en este momento?
- En donde se encuentra Ud. ahora?
- Cmo se llama este lugar?
- En qu direccin se encuentra este lugar?
- En qu Provincia/Departamento se encuentra este lugar?
- Dgame Ud. Cul es su nombre completo?
- Quin es la persona que lo entrevista?
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3. MEMORIA INMEDIATA ( )
Mencionar por ejemplo: mesa, jardn, carro y pedir que el paciente repita.
Preguntas sugeridas:
- Qu desayun Ud. hoy?
- Qu hizo cuando se levant de la cama?
- Ayer que actividades realiz Ud.?
MEDIATA
Preguntas sugeridas:
- Dgame Ud. Cmo empez su enfermedad?
- Dnde ha vivido los ltimos 5 aos?
- Con quin viva?
- Con quin, trabajaba?
- Qu eventos importantes han ocurrido en su vida en los ltimos 5 aos?
REMOTA
Preguntas sugeridas:
- Cunteme como fue su niez?
- Cunteme como fue su adolescencia
- Qu cosas le gustaba hacer ms en la escuela?
- En qu fecha es el cumpleaos de sus padres?
4. INFORMACION GENERAL
Preguntar al paciente por ejemplo:
- Quin es Presidente actual y sus antecesores inmediatos?
- Mencione quienes fueron los tres ltimos alcaldes de Lima.
- Mencione 5 ciudades importantes del Per.
- Qu actividades realizan en este hospital?
- Qu acontecimientos polticos estamos viviendo actualmente en el pas y en el mundo?
5. CONCENTRACION
Repetir dgitos: 5,3,1,7,8,6
(el adulto como inteligencia normal repite 7 8 dgitos)
6. ATENCION
Por ejemplo:
- Indicar al paciente que cada vez que escuche los nmeros 4 y 5 levante la mano derecha.
- Series de 7: 100-7.y continuar hasta 5 veces.
- Indicar al paciente que repita la palabra MUNDO al revs (ODNUM)
7. GNOSIA (CONOCIMIENTO)
Funcin Lenguaje
s
(
)
no ( )
- Mostrar dos objetos (cualquiera)
- Mostrar tres colores
- Mostrar tres dibujos
- Repetir la frase CONSTANTINOPLA o TRES TRISTES TIGRES
COMIERON TRIGO
Funcin escrita s
(
)
no ( )
Pedir que el paciente escriba su nombre y su direccin
45

Orden Oral
s
(
)
no ( )
Ejemplo: Tomar un papel con la mano derecha doblada a la mitad y colocarla en el piso (total tres
rdenes)
Orden Escrita s
(
)
no ( )
Escribir en un papel una orden y mostrar al paciente, ste deber realizarla.
8. HABILIDAD CONSTRUCCIONAL
Pedir al paciente que dibuje:
a. Un tringulo
b. Una cruz
c. 2 pentgonos en interseccin
9. ABSTRACCION
s
(
)
En qu se parecen dos objetos?
a. Bus Automvil
b. Manzana Naranja
c. Nio Enano
d. Violn Trompeta
y en qu se diferencian?

s (

no ( )

no ( ) Similitudes si

Proverbios o Refranes: Qu significa lo siguiente?

- Ms vale pjaro en mano que ciento volando
- Quien quiere celeste que le cueste
- A caballo regalado no se le mira los dientes
- Camarn que se duerme se lo lleva la corriente

s (

no ( )

no ( )

10.
JUICIO
s
(
)
no
(
)
Se inicia preguntando al paciente lo siguiente:
- Porqu se debe evitar malas compaas?
- Qu hara si ve humo saliendo de la ventana de la casa vecina?
- Qu hara se encuentra una billetera en la calle?
- Toma en cuenta los comentarios que otras personas hacen a Ud.?
- Es Ud. bueno para juzgar a las personas?
- Le gusta correr riesgos? De ejemplos.
11.
-

INSIHT (CAPACIDAD DE REFLEXION)

Pedir al paciente que con sus propias palabras de su impresin acerca de su enfermedad.
Est consciente de ella? o lo niega?
Se da cuenta de los errores cometidos?
Es responsable de su conducta?

46

INDICE
INDICE....
1
DEDICATORIA.
2
INTRODUCCION..
.3
CAPITULO I VALORACION..4
1-VALORACION Y RECOLECCION DE DATOS.5
2-SITUACION PROBLEMTICA...6
2.1-EXAMEN FISICO...
7
2.2ANTECEDENTES7
2.3-EXAMENES AUXILIARES..8
2.4-DIAGNOSTICO MEDICO..8
2.5TRATAMIENTO.8
2.6-FUNCIONES VITALES
9
2.7- NECESIDADES ALTERADAS.9
2.8 - VALORACION POR NESECIDADES....10,11
CAPITULO II DIGNOSTICO DE ENFERMERIA.12
CAPITULO III PLANIFICACION.17
3.1-TABLA DE DIAGNOSTICOS.19
3.2-PLAN DE
CUIDADOS..20
CAPITULO IV EVALUACION.....24
4.1- ELABORACION DE SOAPIE.25
CAPITULO V EJECUCION..2729
GUIAS 1,2,3
31-46

47

48