Apendicitis.

La apendicitis es una causa habitual de dolor abdominal agudo y es la ciruga

abdominal de urgencia ms comn y afecta aproximadamente a 10% de la
poblacin. Se produce ms comnmente entre los 10 y 30 aos de edad. Se
inicia por obstruccin del apndice por un fecalito, inflamacin cuerpo extrao
o neoplasia.

Sntomas y Signos.
La apendicitis suele iniciar con un dolor vago peri umbilical o epigstrico,
a menudo de tipo clico. En u n plazo de 12 horas el dolor se desplaza al
cuadrante inferior derecho y se manifiesta como un dolor regular que
empeora al caminar o toser. Casi todos los pacientes tienen nusea con
1 o 2 episodios de vomito. Es clsica una sensacin de estreimiento
aunque algunos manifiestan diarrea. La febrcula tambin es clsica,
aunque las fiebres altas o los escalofros suelen ser indicaciones de otro
diagnostico como la misma perforacin apendicular.
Tambin van a estar presentes: Anorexia, nusea, vmito, obstipacin,
febrcula y leucocitosis.
Dolor: Peri umbilical mal localizado y seguido de dolor en el cuadrante
inferior derecho, leve pero progresivo probablemente de tipo clico y en
cuadrante constate y ms grave.
Lo agravan el caminar y la tos, lo alivian la perforacin pero solo
momentneamente.

Exploracin fsica.
Inspeccin:
En estados iniciales el paciente suele estar sin signos de la enfermedad.
Al proseguir el proceso, el paciente se encontrar intranquilo, encorvado
a veces por el dolor, con las manos aplicadas contra el abdomen inferior
o francamente sobre la fosa iliaca derecha. Si deambula, puede
encontrarse que el dolor aumenta debido a la compresin de la zona
apendicular por la contraccin del msculo psoas. Una vez avanzada la
apendicitis lo suficiente para que la inflamacin afecte la pared
abdominal anterior, la postura del paciente se convierte en un signo til
de corroboracin. Se evitan los movimientos. Si se le pide al paciente
que se vuelva o se siente, lo suele hacer con gran cuidado para evitar el
dolor producido por los movimientos sbitos de la pared abdominal. A
menudo est ligeramente flexionada la cadera derecha. Se puede
observar una limitacin de los movimientos respiratorios en la mitad
inferior del abdomen. En pacientes con paredes abdominales delgadas
puede apreciarse un saliente o relieve en la Fosa Iliaca Derecha,
correspondiente a un absceso o plastrn. Un signo que hace sospechar
la inflamacin peritoneal es cuando se despierta dolor con los golpes de
tos.
Auscultacin:

Generalmente es normal. Sin embargo se podr recoger un silencio

abdominal o ruidos hidroaereos presentes, de acuerdo con la etapa
clnica de la inflamacin del apndice.
Palpacin:
Se deben evaluar meticulosamente la existencia de signos peri
abdominales de abdomen agudo y otros signos de dolor a la palpacin
en el punto de McBurney, el signo de Rosving, el signo del psoas, el
signo del obturador.
Se pide al paciente que seale el lugar donde empez el dolor y donde le
duele ahora. Pedir que tosa para determinar dnde est localizado
exactamente el dolor.
Busque con cuidado cualquier zona de dolor a la palapcin local.
El punto de McBurney se encuentra clsicamente a unos 5cm de
la apfisis espinosa anterior del ilion sobre una lnea que va de
esta apfisis al ombligo.
Explorar la zona dolora, en busca de defensa, rigidez y singo de
Blumberg.
Comprobar el signo de Rosving y el signo de Blumberg referido.
Busque el signo del psoas. Colocando la mano justo encima de la
rodilla derecha del paciente y pedirle que levante el muslo contra
su mano. Otra posibilidad es pedir al paciente que se gire sobre el
lado izquierdo y luego extender el miembro inferior derecho por
la cadera. Con esta maniobra se estira el musculo obturador
interno.
Buscar el signo del obturador. Flexione el muslo derecho del
paciente por la cadera, con la rodilla flexionada y proceda a una
rotacin interna del miembro por la cadera. Con esta maniobra se
estira el musculo obturador interno.
Realizar un tacto rectal y si es mujer, una exploracin
ginecolgica.

Presentaciones atpicas de la apendicitis.

Debido a la localizacin variable de la apndice, hay varias
presentaciones atpicas.
o

Apendicitis retrocecal:
No estar en contacto con la pared abdominal anterior, el dolor
permanecer menos intenso y se localiza mal, la hipersensibilidad
abdominal ser mnima y puede producirse en el flanco derecho.
El signo del psoas puede ser positivo.
Apendicitis plvica:
Hay dolor en el abdomen inferior, a menudo del lado izquierdo,
con urgencia de orina o defecar. La hipersensibilidad abdominal
est ausente pero en el examen plvico o rectal es evidente la
hipersensibilidad.
En las personas de edad avanzada:

El diagnstico de la apendicitis se demora frecuentemente debido

a que los pacientes se presentan con sntomas mnimos, vagos e
hipersensibilidad leve abdominal.
En el embarazo: Puede presentarse con dolor en el cuadrante
inferior derecho, rea peri umbilical o rea subcostal derecha,
debido al desplazamiento de la apndice por el tero.

Datos de laboratorio.
Es frecuente una leucositosis moderada (10000 a 20000 ul). En la cuarta
parte de los pacientes hay hematuria y piuria microscpicas.

Diagnstico diferencial.
Por su frecuencia y sus mltiples presentaciones, la apendicitis debe
considerarse en el diagnstico diferencial de todos los pacientes con
abdomen agudo.
Cerca de 10 a 20 por ciento de los pacientes con diagnostico
presuntivo de apendicitis tienen: Un examen en laparotoma
negativo o un diagnostico quirrgico alternativo.
El uso generalizado de ultrasonografa y TC abdominal ha reducido
el nmero de diagnsticos incorrectos.
Las Causas ms comunes de confusin diagnostica es la
gastroenteritis y los trastornos ginecolgicos.
La gastroenteritis viral, se presenta con nausea, vomito, febrcula
y diarrea. Pero como regla el dolor de la misma ser generalizado
y la hipersensibilidad menos localizada.
Podra ser tambin confundida con una salpingitis aguda o un
embarazo ectpico en el cual la prueba de embarazo y la
ultrasonografa plvica son diagnsticas.

Complicaciones.
Se produce perforacin en 20 pro ciento de los pacientes y debe
sospecharse en aquellos con dolor persistente por ms de 36 horas,
fiebre alta, hipersensibilidad abdominal difusa o hallazgos peritoneales.

Tratamiento.
el tratamiento para la apendicitis no complicada es la apendicetoma
quirrgica. La cual puede practicarse por laparotoma o laparoscopia.
Con anterioridad a la misma los pacientes van a recibir antibiticos

sistemticos.
la apendicetoma de urgencia se requiere en pacientes con apendicitis
perforada, con peritonitis generalizada.

Pronstico.
El ndice de mortalidad por apendicitis no complicada es
extremadamente escaso. Aun con la apendicitis perorada el ndice de
mortalidad es de 1% aunque en ancianos es del 15%

Pancreatitis aguda.
Es el resultado del escape de las enzimas pancreticas activadas
de las clulas acinosas a los tejidos circundantes. Casi todos los
casos se relacionas con enfermedad de las vas biliares o ingestin
excesiva de alcohol

Sntomas y Signos.
El dolor abdominal epigastico transfictivo, habitualmente constante es
por lo general de inicio repentino, grave y con frecuencia empeora al
caminar y al acostarse en decbito supino y mejora inclinndose hacia
adelante con el tronco flexionado, puede irradiarse hacia la espalda a la
derecha o izquierda. Alcanza su mxima intensidad en 30-60 minutos, y
dura varios das.
Suele haber indigestin, nusea y vomito. En ataques graves puede
haber debilidad, sudoracin y ansiedad. Puede haber un antecedente de
ingestin de alcohol o una comida pesada inmediatamente antes del
ataque. Con frecuencia hay fiebre de 38.4 a 39 grados, taquicardia,
hipotensin, palidez y piel viscosa. Pude producirse insuficiencia renal
aguda tempranamente en el curso de la pancreatitis.
- Mortalidad del 5.1 al 17,3%
- La edad de presentacin se sita en torno a los 55 aos siendo en un
gran nmero de casos entre los 30-70 aos; aunque puede aparecer a
cualquier edad.

Exploracin fsica.
Signos:
Fiebre
Presin arterial baja
Frecuencia cardaca rpida
Frecuencia respiratoria rpida

Inspeccin:
La inspeccin visual del contorno abdominal puede revelar distensin.
Dado que el episodio de P.A. suele ser acompaado por leo esto explica
el grado de distensin, sin embargo deben tenerse otras en cuenta otras
causas como ascitis o un hemoperitoneo. El tan citado signo de Cullen
(equimosis periumbilical) y el signo de Grey

Turner (equimosis de los flancos) no se ven con frecuencia y, cuando se

hallan, ocurren tardamente en el curso de la enfermedad. Estos signos
no son especficos de la P.A. sino que simplemente indican presencia de
sangre en retroperitoneo.
Palpacin:
Al comienzo de la P.A. puede haber disparidad entre la severidad de los
sntomas y la escasez de hallazgos fsicos. La percusin puede ayudar a
delinear el lquido abdominal, la extensin del hgado o la presencia de
un pseudoquiste. En una fase temprana de la P.A. puede haber un dolor
leve con cierta defensa localizada. Al principio hay hipersensibilidad a la
palpacin, hay sensibilidad y defensa en el epigastrio y los cuadrantes
superiores. L mxima sensibilidad tiende a permanecer en la lnea media
pero, a medida que la enfermedad progresa, el examen puede revelar
una peritonitis ms generalizada sugestiva de una ulcera perforada. El
dolor a la descompresin y la rigidez pueden volverse los hallazgos
predominantes pero no necesariamente significan un problema
quirrgico inmediato. Sin embargo cuando se observan hallazgos
peritoneales puede producirse una complicacin secundaria y es
necesario excluirla. Los ejemplos incluyen la necrosis de la cobertura
mayor del estmago o del colon transverso, o el desarrollo de un
absceso todo lo cual obviamente necesita intervencin quirrgica.

Datos de laboratorio.
Leucocitosis, hiperglucemia, hipocalcemia y un aumento del hematocrito
por prdida de lquido intravascular son hallazgos tempranos en los
ataques graves. La presentacin de suero lechoso por
hipertrigliceridemia es un signo especfico pero poco frecuente.
La amilasa srica total elevada sugiere inflamacin pancretica en
cualquier situacin clnica compatible. Adems, las posibilidades de que
exista una pancreatitis aguda aumentan cuando su valor es ms de tres
su valor mximo normal.
Sin embargo la sensibilidad de la amilasa no supera el 85% debido a
que su valor al ingreso puede ser norma en tres situaciones clnicas
asociadas a pancreatitis aguda: l) cuando el intervalo entre el comienzo
del ataque y el dosaje de amilasa es mayor de 48 hrs. 2)en caso de
suero lechoso 3) en el 30% al 40% de las pancreatitis alcohlicas.
Adems, la amilasa srica total es muy inespecfica, ya que en ausencia
de pancreatitis puede estar elevada por mltiples factores.

Diagnstico diferencial.
No debe aceptarse, el diagnstico de pancreatitis aguda mientras no
existan evidencias de inflamacin pancretica en la ecografa o la TAC.
Esto es debido a la frecuente inespecificidad de la clnica y el laboratorio

de la inflamacin pancretica; por lo tanto deben tomarse los recaudos

necesarios para descartar otra patologa, en especial el abdomen agudo
de origen extrapancretico ( perforacin de vscera hueca, lcera
pptica, colecistitis aguda, enfermedades vasculares mesentericas,
rotura de quiste de ovario, embarazo ectpico, apendicitis aguda,
obstruccin intestinal, etc..) Tambin deben descartarse causas
extraabdominales como el Infarto agudo de miocardio, y menos
frecuentes como porfiria, fiebre mediterrnea familiar, prpura de
Schlein- Henoch, intoxicacin con plomo.

Tratamiento.

El

tratamiento a menudo requiere hospitalizacin y puede implicar:

Analgsicos
Lquidos administrados por va intravenosa (IV)
Suspender el consumo alimentos o lquidos por va oral para limitar la
actividad del pncreas
Se puede introducir una sonda a travs de la nariz o la boca para extraer
los contenidos del estmago (succin nasogstrica). Esto se puede hacer
si el vmito o el dolor fuerte no mejoran, o si se presenta un intestino
paralizado (leo paraltico). La sonda permanecer puesta durante 1 o 2
das hasta 1 a 2 semanas.
El tratamiento de la afeccin que caus el problema puede prevenir
ataques recurrentes.
En algunos casos, se necesita terapia para:

Drenar el lquido que se ha acumulado en el pncreas o a su alrededor

Extirpar clculos biliares
Aliviar obstrucciones del conducto pancretico
En la mayora de los casos graves, es necesaria la ciruga para extirpar
el tejido pancretico muerto, daado o infectado.

Evite el tabaco, las bebidas alcohlicas y los alimentos grasosos despus

de que el ataque haya mejorado.

Pronstico.
La mayora de los casos desaparecen en una semana; sin embargo,
algunos se convierten en una enfermedad potencialmente mortal.
La tasa de mortalidad es alta con:
Pancreatitis hemorrgica
Alteracin heptica, cardaca o renal
Pancreatitis necrosante
Bibliografa:

MANUAL DE DIAGNOSTICO CLINICO Y TRATAMIENTO (4 ED) (EN PAPEL)

LAWRENCE M. TIERNEY , MCGRAW-HILL, 2011

Bates Gua de Exploracin Fsica e Historia Clnica, 8 edicin.

Mxico DF: Editorial McGraw-Hill, 2011