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Caso clnico GRUPO 4

Un joven alcoholizado de 23 aos de edad fue internado por presentar dolor


precordial de tipo anginoso. Al examen fsico se constata que presenta
somnolencia, rubor facial, hipotensin arterial, y desorientacin temporoespacial. En el electro cardiograma se evidencian alteraciones del segmento
ST. Entre sus pertenencias se encontr un blster de sildenafilo. Los resultados
de sus laboratorio son: GOT: 800 U/L GPT: 34 U/L LDH total: 1025 U/L
a) Que es el sildenafil? Cual es su mecanismo de accin?
El Citrato de sildenafilo vendido bajo la marca Viagra,, es
un frmaco utilizado para tratar la disfuncin erctil y la hipertensin
arterial
pulmonar (HPP). Acta
mediante
la
inhibicin
de
la fosfodiesterasa tipo 5 (PDE5), una enzima que promueve la
degradacin del GMPc, que regula el flujo de sangre en el pene. Desde
su disponibilidad en el ao 1998, el sildenafilo ha sido el principal
tratamiento para la disfuncin erctil, sus principales competidores en el
mercado son el tadalafilo (Cialis) y vardenafilo (Levitra).
El mecanismo fisiolgico de la ereccin del pene implica la liberacin
de xido ntrico en los cuerpos cavernosos durante la estimulacin
sexual. El xido ntrico activa la enzima guanilato ciclasa, la cual a su
vez incrementa los niveles de guanosina monofosfato cclico (GMPc),
produciendo la relajacin del msculo liso en los cuerpos cavernosos y
permitiendo mayor afluencia de sangre. Sildenafil aumenta el efecto del
xido ntrico inhibiendo la fosfodiesterasa 5 (PDE5), la cual es
responsable de la degradacin del GMPc en los cuerpos cavernosos.
Esta inhibicin selectiva, permite que los niveles de GMPc se eleven,
favoreciendo la relajacin completa del msculo liso de los cuerpos
cavernosos, es decir, el frmaco restaura la respuesta normal de los
tejidos del pene ante la produccin de xido ntrico secundaria al
estmulo sexual y por lo tanto, carece de efecto si no se produce dicha
estimulacin.
b) Cmo se relaciona el cuadro del paciente con su mecanismo de
accin?
Existen otros tipos de fosfodiesterasa en el organismo, pero la afinidad
por la del tipo 5 (hasta 10 000 veces mayor) hace que el sildenafil
interfiera muy poco con los procesos que regulan las dems variedades
de enzimas. De especial importancia es la poca accin sobre la
fosfodiesterasa de tipo 3, pues la inhibicin de esta afecta la
contractilidad cardiaca, pudiendo causar arritmias y otros trastornos.
Las ligeras acciones que pueda tener la molcula sobre las dems
fosfodiesterasas son responsables de los efectos secundarios del

medicamento. As, la inhibicin sobre la isoenzima que acta a nivel de


la retina (PDE 6) puede resultar en visin distorsionada por percepcin
de tonos azules en el campo visual y la accin sobre la fosfodiesterasa 3
(PDE 3) puede provocar una vasodilatacin sistmica que, al
combinarse con los efectos de otros frmacos como los nitratos puede
producir episodios de hipotensin severa. Aunque han sido reportado
otros efectos, la baja incidencia de ellos, en un medicamento de
consumo masivo como el sildenafil, hace que puedan considerarse
como casos aislados.
La aparicin de somnolencia, desorientacin y enrojecimiento facial,
sugiere que esta droga no slo acta a nivel de los cuerpos cavernosos.
El consumo de alcohol pueden aumentar los efectos secundarios del
sildenafilo y causar hipotensin. La redistribucin del flujo sanguneo,
secundaria a una disminucin rpida de la resistencia vascular
perifrica, causada por la sbita hipotensin, puede alterar la perfusin
coronaria normal y producir isquemia miocrdica. Con la lesin en
miocardio se produz dolor precordial de tipo anginoso, que tiene un
carcter opresivo, consecuentemente alteracin en les isoenzimas
cardiacas y ECG.
c) Interprete los resultados
Fundamente

y menciones que diagnstico podra llegar.

Por las caractersticas clnicas del caso, como dolor precordial de tipo
anginoso y alteracin en segmento ST del ECG, poderiamos creer en
diagnostico de un infarto agudo del miocardio.
GOT y LDH esta muy elevadas que justifica el dao en el corazn, pero
no son enzimas muy especificas para el miocardio. Asin necesitamos la
cuantificacin de ezimas ms especificas para el dao cardiaco, como la
CPK, troponina y mioglobina.
d) Que otras pruebas pedira para confirmar su diagnostico.
CPK(creatinfosfoquinasa) su fracin total y comparativa con su
isoenzima CPK-MB. Relacion CPK-MB/CPK total >= 2,5
IAM
Troponina i y T es el mejor marcador para IAM
Mioglobina que es la primer enzima a se elevar en IAM
e) Cual sera el tratamiento para este paciente?
Generalmente el tratamiento para el IAM se hacer con nitritos como a
nitroglicerina, pero en ese caso el uso de nitratos produce vasodilatacin
universal por aumento de los niveles de oxido ntrico (ON), potenciada
por el sildenafil, llevando a una importante cada de la presin arterial. La

subsiguiente redistribucin del flujo sanguneo arterial puede resultar en


un fenmeno de robosanguneo coronario y desencadenar un evento
cardaco isqumico. Por ello la terapia con nitratos es una
contraindicacin absoluta para el consumo o prescripcin de sildenafil.
El tratamiento en dicho paciente ser hecho a base de Beta-bloqueantes
cadioselectivos como Metoprolol u atenol , quen van disminuir la
contractilidad y frecuencia cardiaca, disminuyendo la necesidade de
oxigeno en las clulas. Aspirina en dosis bajas(100mg) por su efecto anti
agregante plaquetario y disminuir los trombos que puedan estar
obstruyendo los vasos coronarios impendindo flujo normal. Y
lovastatina(estatina) para disminuicin de colesterol que tambin
poderian estar bloqueando el fujo normal coronario.

f) Realice un cuadro explicativo de los diferentes pruebas de laboratorio y


su elevacin en un infarto de corazn
Creatinfosfocinasa total (CPK)
CPK-MB
Troponina I
Mioglobina
Aldolasa
Lactato deshidrogenasa(LDH)

V 38 -174UI/L M 26 -140 UI/L


< 25 UI/L
<0,5ng/ml
<90mcg/L
<7,6 UI/L
240-460 UI/L

Bibliografia
KATZUNG, Farmacologia Basica y Clinica, 12ed, McGrawHill, Mexico, DF,
2103
BALCELLS, La clnica y el laboratorio,21ed,Elsevir,Espaa,Barcelona,2010
Velsquez Lpez JG et al./Actas Urol Esp. 2007;31(1):52-57 <Infarto agudo
de miocardio asociado al consumo de sildenafil.Aportacin de caso y
revisin de la literatura>
Hidalgo, Semiologia Aplicada,la historia clnica, 1ed, 2013

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