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AIEPI
CONVENIO
COOPERACIN TCNICA No. 637 DE 2009
MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL
ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD
JULIO DE 2010
Libertad y Orden
Ministerio de la Proteccin Social
Repblica de Colombia
Marta Velandia
Profesional especializado DGPS
Consultor
Martha Beltrn Gonzlez
Mdico pediatra
Ricardo Luque
Coordinador Promocin y Prevencin
INTRODUCCIN
La elevada tasa de mortalidad infantil en pases en desarrollo es una consecuencia directa de los
factores que hacen a los millones de nios vulnerables a infecciones y enfermedades e incluso a
morir, tal como los sistemas sanitarios insuficientes la falta de acceso a los mismos, la
desnutricin, el bajo grado de alfabetizacin de las nias, la falta de agua potable, las condiciones
de higiene mnimas y la falta de posibilidades para combatir esta situacin. 1
A pesar de que existen tratamientos y medidas prcticas que podran salvarlos, millones de nios
mueren cada ao. El 99 por ciento de las muertes se presentan en pases en desarrollo. frica
subsahariana es la regin que ms aporta 4,8 millones de muertes de nios al ao, representando
slo 11 por ciento de la poblacin mundial. En segundo lugar se encuentra el sudeste asitico con
3,1 millones de muertes. A escala mundial, seis pases: India, Nigeria, Repblica Democrtica del
Congo, Etiopa, Pakistn y China aportan 50 por ciento del total de muertes de menores de 5 aos.
Las muertes en neonatos corresponden a ms de 2/3 partes (2,7 millones) de stas ocurren en
diez pases, y la mitad de ellas se producen solo en cuatro pases (India, China, Pakistn y Nigeria) 2.
Si bien, como se seala en la mayora de los informes, Colombia ha venido presentado a escala
global una mejora en cuanto a sus indicadores, estos a primera vista muestran que tras esa
mejora global, al interior del pas hay diferencias importantes de una regin a otra; en la encuesta
nacional de demografa y salud (ENDS) de 2005, la tasa de mortalidad infantil disminuy a la
mitad en los ltimos 20-24 aos, desde 41 por mil en el quinquenio 1980-1985 a 19 por mil en el
quinquenio 2000-2005. La tasa de mortalidad neonatal pas de 23 por mil a 12 por mil. La
mortalidad pos neonatal pas de 18 a 6 por mil. Sin embargo, encontramos fuertes diferencias
entre la zona rural y la zona urbana. La mortalidad infantil sigue siendo ms alta en la zona rural 24
por mil frente a 17 por mil de la zona urbana; esto posiblemente se encuentre relacionado con
niveles de educacin de la madre y acceso a los servicios de salud entre otros.
En los ltimos 60 aos se han desarrollado e implementado poderosas herramientas que han
permitido lograr avances en la reduccin de la mortalidad y morbilidad en la infancia, entre los
cuales se encuentran la utilizacin masiva de vacunas que permitieron eliminar la viruela y una
gran reduccin en enfermedades como poliomielitis, sarampin y ttanos neonatal; el
descubrimiento y utilizacin de las sales de rehidratacin oral, y el desarrollo y utilizacin de
mtodos simples para abordar y manejar las enfermedades infecciosas.
En el marco de los compromisos establecidos en los Objetivos de Desarrollo del Milenio, referidos
a la salud de la infancia, que propone una disminucin en dos tercios la mortalidad en menores de
cinco aos, el desafo para los prximos aos ser abordar en forma simultnea e integrada la
prevencin y el tratamiento de las enfermedades infecciosas y de las afecciones originadas en el
periodo perinatal, que en conjunto, son la causa de ms de la mitad de la mortalidad en este
grupo de edad. Este desafo para la Regin de las Amricas es muy grande porque aunque no es la
1
Ibd.
regin ms pobre del mundo si es la regin que muestra la mayor desigualdad en especial
Colombia, y AIEPI es una herramienta para lograr condiciones ms equitativas en la salud infantil,
su aplicacin contribuye a reducir drsticamente la morbilidad y mortalidad y el enfoque de sus
acciones hacia los grupos de poblacin ms vulnerables reduce considerablemente la inequidad
que existe en las condiciones de salud de la infancia.
La estrategia AIEPI se constituye actualmente en la principal herramienta para mejorar la salud de
la niez centrando su atencin en el estado de salud de los menores de cinco aos y no en las
enfermedades que ocasionalmente pueden afectarlos. De este modo reduce las oportunidades
perdidas de deteccin precoz y tratamiento de enfermedades que pueden pasar inadvertidas para
madres, padres y personal de salud. Adems incorpora un fuerte contenido preventivo y de
promocin de salud como parte de la atencin, con lo cual contribuye a mejorar el conocimiento y
las prcticas de cuidado y atencin de los menores de cinco aos en el hogar, as como su
crecimiento y desarrollo saludables.
AIEPI a nivel de la atencin en los servicios de salud combina actividades que habitualmente se
realizan en forma fragmentada.
Los objetivos de la estrategia AIEPI son:
Reducir la mortalidad en los nios menores de 5 aos, especialmente la causada por
neumona, diarrea, malaria, tuberculosis, dengue, meningitis, maltrato, trastornos
nutricionales y enfermedades prevenibles por vacunas, as como sus complicaciones.
Reducir la incidencia y/o gravedad de los episodios de enfermedades infecciosas que
afectan a los nios, especialmente neumona, diarrea, parasitosis intestinal, meningitis,
tuberculosis, malaria, as como sus complicaciones.
Garantizar una adecuada calidad de atencin de los nios menores de 5 aos tanto en los
servicios de salud como en el hogar y la comunidad.
Fortalecer aspectos de promocin y prevencin en la rutina de la atencin de los servicios
de salud y en la comunidad.
Por otro lado, AIEPI reconoce que el trabajo que se ha venido desarrollando en los servicios de
salud tiene un impacto limitado, si no se considera que la madre y la familia tienen un papel vital
en la recuperacin, el mantenimiento y proteccin de la salud del nio en el hogar, para reducir la
mortalidad y morbilidad de la niez.
Sin embargo, la informacin que se ofrece a los padres no es adecuada. Es por esto que, la
comunicacin del personal de salud con la familia y la comunidad, juega un importante papel
dentro de la estrategia.
Por lo anterior es necesario garantizar la sostenibilidad de la estrategia, y para este caso se
requiere:
atencin de los nios. AIEPI ofrece a los pediatras la posibilidad de organizar, dirigir y liderar la
consulta que queremos que se realice a los nios, as como de establecer pautas de manejo que
les permitan a los nios una vida ms sana y un desarrollo adecuado.
En este momento implementar la Estrategia AIEPI es una necesidad en Colombia, se debe buscar
que cuando un nio logre acceso a la consulta, esta sea de calidad, se realice en forma integrada
donde no solo se trate el motivo de la consulta sino tambin se integren las recomendaciones
sobre prevencin y promocin de la salud. Pero como una gran poblacin no tiene actualmente
acceso a servicios de salud, AIEPI pretende llegar a ellos a travs de los actores sociales como por
ejemplo Agentes Comunitarios de Salud, madres comunitarias, maestros y jardineras entre otros
actores sociales.
En conclusin, la Estrategia de Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia,
AIEPI, es una estrategia que est basada en el derecho que todo nio tiene a ser atendido con
calidad y calidez. Adopta un enfoque de identificacin del riesgo, de integracin total,
respondiendo a las causas principales de morbilidad y mortalidad de nios y nias de nuestro pas.
Nos ofrece la posibilidad de colaborar en la disminucin de las muertes evitables y de cambiar el
enfoque de la consulta rutinariamente asistencial, a un enfoque preventivo y de promocin de la
salud. AIEPI le responde a los nios de un pas, en el cual cada vez es ms complicado lograr ser
adultos sanos y saludables, a un pas que parece que cada da le duelen menos sus nios. Da
respuesta a un perfil epidemiolgico de transicin con la introduccin de los nuevos componentes,
una actualizacin basada en evidencias y un enfoque mayor de promocin y prevencin, para que
se logre el impacto esperado y se cumpla con el compromiso adquirido en los Objetivos de
Desarrollo del Milenio y el Plan Nacional de Salud Pblica.
AIEPI cubre la mayora de motivos de consulta, pero existen problemas crnicos o enfermedades
menos comunes que pueden requerir atencin especial no descrita en este libro.
El manejo de casos es ms efectivo si las familias acuden oportunamente con sus nios, para la
atencin por personal de salud capacitado. Si la familia acude a la unidad de salud cuando
observa que el nio est en condicin grave, o bien el personal de salud no tiene las
competencias para su atencin, el nio tiene ms probabilidades de morir.
El manejo integrado de casos se presenta en los cuadros de procedimientos:
EVALUAR al nio: Verificar si hay signos de peligro (o enfermedad grave). Preguntar sobre los
sntomas principales. Si hay presencia de un sntoma principal, indagar ms. Verificar el
estado de desarrollo, riesgo de maltrato, vacunacin, salud bucal y nutricin. Comprobar si
CLASIFICAR las enfermedades: Utilizar un sistema de clasificacin codificado por colores para
los sntomas principales su estado de desarrollo, riesgo de maltrato, salud bucal y nutricin.
Si NO es necesaria la REFERENCIA
URGENTE
IDENTIFICAR EL TRATAMIENTO
URGENTE PREVIO A LA REFERENCIA
SI LA MADRE
ESTA
EMBARAZADA
SI EL NIO
ACABA DE
NACER
UTILIZAR EL
GRAFICO
UTILIZAR EL
GRAFICO
EVALUAR Y
DETERMINAR
EL RIESGO
PRECONCEPCIONAL
EVALUAR Y
DETERMINAR
EL RIESGO
DE LA
GESTACIN Y
EL RIESGO
DEL PARTO
SI TIENE
DE 0 A 2
MESES DE
EDAD
SI TIENE
DE 2
MESES A 5
AOS DE
EDAD
UTILIZAR
LOS
GRAFICOS
UTILIZAR
LOS
GRFICOS
UTILIZAR
LOS
GRFICOS
ATENCIN
DEL RECIN
NACIDO
EVALUAR,
CLASIFICAR
Y TRATAR
AL NIO DE
0A2
MESES
EVALUAR,
CLASIFICAR
Y TRATAR
AL NIO DE
2 MESES A
5 AOS
REPBLICA DE COLOMBIA
CAPTULO 2
EVALUAR Y CLASIFICAR A LA NIA Y EL NIO
DE 2 MESES A 5 AOS
AIEPI
Fjese si ya se peso, midi y se tom temperatura, si es as registre estos datos. En caso contrario
no lo desvista o perturbe ahora porque puede modificar los sntomas principales, especialmente
los respiratorios, ms adelante en la evaluacin tendr la oportunidad de hacerlo.
Pregunte a la madre: Qu problema tiene el nio o la nia?
Escriba el motivo de consulta o problemas del nio que refiere la madre.
Una razn importante para hacer esta pregunta es la necesidad de iniciar el dilogo con la madre.
Una buena comunicacin ayudar a convencerla que su hijo recibir una atencin con calidad.
Ms adelante tendr que ensear y aconsejar a la madre o familia, sobre la manera de cuidarlo en
la casa, de modo que es importante establecer una buena comunicacin con la madre desde el
primer momento.
Ms adelante aprender recomendaciones sobre comunicacin, pero ahora es importante tener
en cuenta que para emplear buenas tcnicas de comunicacin:
Escuche atentamente lo que le dice la madre, as le demostrar que sus inquietudes se
toman en serio.
Use palabras que la madre entienda, si la madre no comprende las preguntas, no podr
darle la informacin que necesita para evaluar y clasificar correctamente al nio.
De tiempo a la madre para contestar las preguntas, por ejemplo, quiz necesite tiempo
para decidir si el signo sobre el que se ha preguntado est presente o no. No induzca la
respuesta ni responda por la madre.
Haga preguntas adicionales si la madre no est segura de la respuesta, cuando le
pregunte sobre un sntoma principal o signo asociado, puede que la madre no sepa con
certeza si lo tiene o no, entonces, formule otras preguntas a fin de ayudarla a responder
ms claramente.
Determine si es una consulta inicial o de seguimiento por este problema.
Si esta es la primera consulta del nio por este problema, se trata de una consulta inicial. Si hace
algunos das consult por el mismo motivo o problema de salud, es una consulta de seguimiento.
En la consulta inicial usted debe profundizar e indagar muy bien todos los problemas que
pudieran estar relacionados con el motivo de consulta, o aquellos otros que de alguna forma
pueden empeorar el estado de salud del nio, como la falta de una buena nutricin, la ausencia
de vacunas o un desarrollo inadecuado.
El propsito de la consulta de seguimiento es diferente al de la consulta inicial. Durante la
consulta de seguimiento, el personal de salud determina si el tratamiento que indic en la
consulta inicial ha ayudado al nio. Si no experimenta mejora o empeora despus del tiempo
establecido, segn la norma para cada problema, el nio deber ser referido al hospital o se
deber cambiar el tratamiento.
Pregunte a la madre si existe algn antecedente de importancia.
Es importante conocer los antecedentes relevantes, estos pueden cambiar las decisiones tomadas
posteriormente al tratar al nio. Por ejemplo, no se toma la misma conducta si un nio
convulsiona por primera vez, que si tiene una epilepsia ya tratada con crisis frecuentes.
OBSERVAR:
Verificar si el nio est letrgico o
inconsciente
CLASIFICAR
Un nio que presente un signo general de peligro tiene una ENFERMEDAD MUY GRAVE y debe ser
referido URGENTEMENTE al hospital. En la mayora de los casos los signos generales de peligro
son producidos por patologas infecciosas que usted clasificar ms adelante, en unos pocos casos
esos signos pueden ser causados por otras patologas como intoxicaciones, traumatismos o
enfermedades metablicas. Remita urgentemente ya que puede necesitar tratamiento para
salvarle la vida como antibiticos intravenosos, oxgeno u otros tratamientos y cuidados que tal
vez no estn disponibles en su unidad de salud. Complete el resto de la evaluacin
inmediatamente. Ms adelante se describe cmo administrar tratamientos de urgencia y como
referir adecuadamente al nio.
Para determinar si hay signos generales de peligro, PREGUNTE:
Si un nio est demasiado dbil para tomar el pecho o beber y no consigue succionar o tragar
cuando se le ofrece, tiene un signo de peligro. Cuando le pregunte a la madre si el nio puede
beber, cercirese que comprenda la pregunta. Si ella dice que dej de beber o mamar, pida
que describa que ocurre cuando ella le ofrece algo para beber. Por ejemplo, puede el nio
llevar lquido a la boca y tragarlo? Si usted no est seguro de la respuesta de la madre pdale
que le ofrezca el pecho o un sorbo de agua y obsrvelo para ver si puede beber.
El lactante puede tener dificultad para succionar si tiene la nariz congestionada. De ser as
lmpiela. Si el lactante es capaz de tomar el pecho despus de haberle limpiado la nariz, no
presenta el signo de peligro no puede beber o tomar el pecho.
El nio que no retiene nada de lo que ingiere presenta el signo vomita todo. En este caso,
el nio no podr retener alimentos, lquidos o medicamentos de administracin oral. Un nio
que vomita varias veces pero que puede retener algunos lquidos no presenta este signo
general de peligro.
Formule esta pregunta con palabras que la madre entienda. D tiempo para responder. Si la
madre no est segura de que el nio vomita todo, aydela a responder claramente. Por
ejemplo, pregunte con qu frecuencia vomita el nio, si cada vez que ofrece alimentos o
lquidos los vomita. Si no est seguro de la respuesta de la madre, pdale que ofrezca algo de
tomar al nio y fjese si lo vomita.
Ha tenido convulsiones?
ENFERMEDAD
MUY GRAVE
En la historia clnica, trace un circulo en torno a los signos generales de peligro que encuentre y en
la columna clasificar encierre en un crculo la clasificacin de ENFERMEDAD MUY GRAVE si existe
un signo presente. La existencia de uno solo de los signos es suficiente para clasificar como
ENFERMEDAD MUY GRAVE.
Su facilitador le mostrar la historia clnica de AIEPI y le explicar cmo usarla.
EJERCICIO
CASO: SARA
Sara tiene 8 meses de edad, es hija de Olga Bernal, viven en Bogot, pesa 8 Kg, mide 68 cm,
T: 36.5C, FC 132 x, FR 48 x. El profesional de salud pregunt: Qu problema tiene Sara? La
madre respondi: Sara ha estado con fiebre durante todo el da de hoy, no ha querido recibir el
seno, ni las compotas o sopas, est muy decada. Esta es la visita inicial por esta enfermedad. El
mdico pregunto si haba sufrido de alguna enfermedad antes, la madre dijo que no.
El mdico verific si Sara presentaba signos generales de peligro. La madre dijo que Sara no puede
beber. El mdico le pregunto si recibi algn alimento o liquido hoy y la madre contesto que
estaba muy preocupada porque no haba recibido absolutamente nada ni el seno. No ha
vomitado. No ha tenido convulsiones durante esta enfermedad. El mdico observ si Sara estaba
somnolienta. Realmente no, Sara estaba con los ojos abiertos, muy decada y poco activa, pero
despierta; solo quera estar recostada en los brazos de la madre y se quejaba al moverla y
cambiarla de posicin.
Utilice la informacin para llenar la historia clnica.
BACTERIAS
Chlamydia Trachomatis ++
Streptococcus Pneumoniae ++
H. Influenzae tipo B, tipo no B y SP. +
Bordetella Pertussis +
4 meses 5 Streptococcus Pneumoniae +++
H. influenzae tipo no B, SP y tipo B+ (<2 a)
aos
Mycoplasma Pneumoniae +
Staphylococcus Aureus +
5 10 aos Streptococcus Pneumoniae ++++
Mycoplasma Pneumoniae ++
Chlamydia Pneumoniae +
Staphylococcus Aureus +
Estreptococo grupo A +
Mayor 10 aos Mycoplasma Pneumoniae ++++
Streptococcus Pneumoniae ++++
Chlamydia Pneumoniae +
Staphylococcus Aureus +
VIRUS
VSR ++
ADV y PI +
CMV +
Metapneumovirus +
VSR ++++ (<2 a)
PI +++
Influenza y ADV ++
Metapneumovirus +
Influenza ++
PI +
ADV +
Influenza ++
PI +
La transmisin depende del agente causal; las producidas por virus son altamente contagiosas por
contacto y por transmisin area. Las bacterias que causan la neumona atpica tambin son muy
contagiosas. La neumona bacteriana clsica ocurre por micro-aspiracin de la va area, su
contagio depende ms de factores del husped que de la cuanta del inoculo. La neumona tiene
implicaciones muy importantes en nuestras estadsticas, porque es la primera causa de muerte en
nios menores de 5 aos por fuera del periodo neonatal.
LARINGOTRAQUEITIS O CRUP
El crup es la causa ms frecuente de obstruccin aguda de la va area superior en la infancia. Se
caracteriza por la presencia de tos perruna o metlica en grado variable, disfona, estridor y
dificultad respiratoria. La incidencia estimada es de 3-6% en nios menores de 6 aos. El trastorno
de base es un edema subgltico que provoca disfona y compromiso de la va area superior
inspiratorios de tono sibilante. Se caracteriza por inflamacin aguda, edema y necrosis de las
clulas epiteliales de las vas areas inferiores, aumento de la produccin de moco y broncoespasmo. Las sibilancias pueden estar presentes, pero no son prerrequisito para el diagnstico.
Puede existir fiebre asociada, no todos los lactantes la presentan, sin embargo, es raro encontrar
temperaturas por encima de 39C y quiz en estos lactantes es importante pensar en otra causa.
Los casos severos se presentan con cianosis. Los lactantes pequeos, particularmente los que
tienen antecedente de prematuridad, presentan un episodio de apnea como primera
manifestacin de la bronquiolitis. Rara vez se observa un lactante txico (somnoliento, letrgico,
irritable, plido, moteado y taquicrdico), si hay esta presentacin debe buscarse otro diagnstico.
ASMA
El asma es la enfermedad crnica ms comn en la infancia y la adolescencia. La importancia del
asma radica en su elevada frecuencia, en el carcter de enfermedad crnica que afecta la calidad
de vida, el ausentismo escolar y laboral y en los elevados costos sanitarios que genera. Un
porcentaje elevado del costo que origina el asma es debido a su mal control.
Existen diferentes definiciones de asma. AIEPI adopta la definicin de GINA, que define el asma
como inflamacin crnica de las vas areas en la que desempean un papel destacado
determinadas clulas y mediadores celulares. La inflamacin crnica causa un aumento asociado
en la hiperreactividad de la va area que conduce a episodios recurrentes de sibilancias, disnea,
opresin torcica y tos, particularmente durante la noche o la madrugada. Estos episodios se
asocian generalmente con un mayor o menor grado de obstruccin al flujo areo a menudo
reversible de forma espontnea o con tratamiento.
El asma puede ser diagnosticada a partir de sntomas y signos caractersticos como falta de aire,
sibilancias, tos y presin torcica; generalmente episdicos, con empeoramiento nocturno o de
madrugada y que pueden ser producidos por desencadenantes como las infecciones virales, el
ejercicio, animales, tabaco y ambiente hmedo entre otros. Sin embargo, ninguno de estos signos
y sntomas son especficos del asma, por lo que debe analizarse en la anamnesis los factores
relacionados con el desarrollo de la enfermedad y la respuesta al tratamiento.
El diagnstico del asma en nios es ms difcil que en adultos, porque las sibilancias episdicas y la
tos son sntomas muy comunes, especialmente en nios menores 3 aos, y bajo el diagnstico de
asma se engloban enfermedades con clnica similar pero con etiopatogenia y tratamientos
diferentes. La historia familiar de atopa es el factor de riesgo ms importante en nios. Existe una
asociacin firme entre los antecedentes de asma y atopa familiar y desarrollo de asma en el nio
sobre todo cuando ambos padres son los afectados. La presencia de dermatitis atpica en el nio
menor de 3 aos aumenta el riesgo de desarrollar asma a los 7-10 aos de edad.
Respiracin rpida
Tiraje subcostal
Estridor
Sibilancias
Apneas
Saturacin de oxgeno
Este es el recuadro de la columna evaluar en la que se presentan los pasos para evaluar a un
nio por tos o dificultad para respirar:
En TODOS los casos preguntar a la madre sobre el problema del nio, verificar si hay signos
generales de peligro y luego preguntar: TIENE EL NIO O LA NIA TOS O DIFICULTAD PARA
RESPIRAR?
EN SEGUIDA PREGUNTAR SOBRE LOS SNTOMAS PRINCIPALES:
TIENE EL NIO O LA NIA TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR?
SI LA RESPUESTA ES AFIRMATIVA,
PREGUNTAR
Cunto tiempo hace?
Si hay sibilancias:
- Es el primer episodio?
- Es recurrente?
- Tiene cuadro gripal previo?
- Ha presentado apneas?
- Fue prematuro?
OBSERVAR Y ESCUCHAR:
Contar las respiraciones en un
minuto
Observar si hay tiraje
subcostal
Observar y determinar si
presenta saturacin de
02<92% (<90% en altura
>2500 msnm)
Observar y auscultar si hay
estridor
Observar y auscultar si hay
sibilancias
CLASIFICAR
El nio
tiene que
estar
tranquilo
La dificultad para respirar es cualquier patrn anormal de respiracin. Las madres la describen
de distintas maneras, tal vez digan que la respiracin es rpida o ruidosa o entrecortada
o cansada.
Si la madre contesta que NO, observe para ver si usted cree que el nio tiene tos o dificultad
para respirar. Si no tiene tos ni dificultad para respirar, pase a la siguiente pregunta sobre el
prximo sntoma principal: diarrea. No siga evaluando al nio para ver si hay signos
relacionados con la tos o dificultad para respirar.
Si la madre contesta que el nio tiene tos o dificultad para respirar, hgale la pregunta siguiente:
El nio que ha tenido tos o dificultad para respirar por ms de 21 das tiene tos crnica. Puede
tratarse de un signo de tuberculosis, asma, tos ferina u otro problema, debe investigar
cuidadosamente y asegurar el abordaje adecuado.
Menor de 2 meses
2 a 11 meses
12 meses a 5 aos:
ESPIRA
INSPIRA
OBSERVAR Y DETERMINAR SI: Presenta saturacin de O2 < 92% (cuando es posible medirla).
La oximetra de pulso se ha convertido en el quinto signo vital en pediatra. Su importancia
radica en que da en forma rpida y confiable el estado de oxigenacin del paciente. Tiene
algunas limitantes y es que requiere de un ritmo de perfusin para un buen funcionamiento,
no registra adecuadamente cuando las extremidades del paciente estn fras, no es confiable
ante la presencia de carboxi o metahemoglobina y no aporta datos si el nio presenta choque
o hipoperfusin. Si disponemos de oxmetro de pulso deberamos determinar el valor de la
saturacin de oxgeno para decidir si se encuentra normal o esta baja, es decir, inferior a 92%.
Cuando el nio se encuentra en zonas con altura superior a los 2500 msnm, se considera la
oximetra baja, cuando esta se encuentra inferior a 90%.
OBSERVAR Y AUSCULTAR si hay estridor
El estridor es un ruido spero que produce el nio al INSPIRAR. El estridor se produce por la
obstruccin de la va area superior por inflamacin de la laringe, la trquea o la epiglotis o por
la presencia de un cuerpo extrao. La inflamacin interfiere con el ingreso de aire a los
pulmones y puede ser potencialmente mortal, cuando la inflamacin es tan severa que
obstruye la va area superior del nio. Un nio que presenta estridor cuando est en reposo
tiene una obstruccin grave.
Los nios con estridor en reposo pueden tener o no respiracin rpida o tiraje subcostal. La
causa ms comn de estridor en los pases en desarrollo es la laringotraqueitis o crup viral, y en
lactantes menores estridor larngeo congnito. La epiglotitis es muy rara en pases en
desarrollo. Un problema frecuente en este grupo de edad, que siempre debe existir como
diagnstico diferencial en un nio con estridor son los cuerpos extraos en la va area que
ponen en peligro la vida de los nios.
A fin de observar, escuchar y auscultar si hay estridor, fjese cuando el nio INSPIRA. Luego
escuche si hay estridor. Si la obstruccin de la va area superior no es muy grave, el nio slo
Ha presentado apneas?
abajo, es decir, se comienza a evaluar al nio descartando primero las clasificaciones de mayor
severidad, que generalmente son rojas. Cuando usted encuentre una clasificacin en la cual
encuadre al nio mire esa fila haca la derecha donde encontrar, la clasificacin y el plan de
tratamiento a seguir. Su facilitador explicar ms detenidamente como clasificar adecuadamente
a los nios, utilizando los cuadros de clasificacin de AIEPI.
Para realizar una clasificacin adecuada del nio con TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR, lo
primero que se hace es evaluar si hay ruidos anormales al respirar, es decir, sibilancias o estridor,
si presenta algn ruido anormal se realiza la clasificacin de la severidad de la obstruccin de la va
area y se define la conducta a seguir. Si no presenta ni estridor ni sibilancias, se clasifica la TOS O
DIFICULTAD PARA RESPIRAR, para evaluar la posibilidad de una neumona y la gravedad de esta.
Hay 5 posibles maneras para clasificar la obstruccin de la va area, es decir, para clasificar al nio
con sibilancias o estridor. Si no presenta ni sibilancias ni estridor, pase por alto este cuadro y
clasifique la TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR como se encuentra ms adelante.
BRONQUIOLITIS GRAVE
BRONQUIOLITIS
SIBILANCIA
SIBILANCIA RECURRENTE
CRUP
Sibilancias Y
Antecedente de episodio previo de sibilancias
Estridor agudo
BRONQUIOLITIS
GRAVE
BRONQUIOLITIS
SIBILANCIA
SIBILANCIA
RECURRENTE
CRUP
Administrar oxgeno.
Si tolera la va oral aumentar ingesta de lquidos y
leche materna.
Referir URGENTEMENTE al hospital segn las
normas de estabilizacin y transporte REFIERA
En el nio con TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR que no presenta estridor o sibilancias y no
cumple con los criterios para clasificarse en el cuadro anterior, clasifique la TOS O DIFICULTAD
PARA RESPIRAR segn el cuadro siguiente. Hay 3 posibles maneras para clasificar a un nio con
tos o dificultad para respirar:
NEUMONA GRAVE
NEUMONA
TOS O RESFRIADO
Uno de los siguientes signos:
Cualquier signo general de peligro
Tiraje subcostal
Saturacin de 02 < 92% (o <90% si vive
en una altura superior a 2500 msnm)
NEUMONA GRAVE
Respiracin rpida
NEUMONA
TOS O RESFRIADO
Administrar oxgeno
Administrar la primera dosis de un antibitico
apropiado
Tratar la fiebre
Referir URGENTEMENTE al hospital siguiendo las
normas de estabilizacin y transporte REFIERA
Dar un antibitico apropiado
Tratar la fiebre
Aliviar la tos con bebidas endulzadas
Ensear a la madre a cuidar el nio en casa
Ensear a la madre signos de alarma para volver de
inmediato.
Hacer consulta de seguimiento 2 das despus
Ensear medidas preventivas especficas
Tratar la fiebre
Aliviar los sntomas como la obstruccin nasal y la
tos con aseo nasal y bebidas endulzadas
Ensear a la madre a cuidar el nio en casa
Ensear a la madre los signos de alarma para
regresar de inmediato
Si no mejora, consulta de seguimiento 5 das
despus
Si hace ms de 21 das que el nio tiene tos,
evalelo segn el cuadro de clasificacin de
Tuberculosis.
BRONQUIOLITIS
Un nio menor de 2 aos de edad, que presenta un primer episodio de sibilancias posterior a un
cuadro catarral 2 a 3 das previos y que no presenta ni tirajes, ni taquipnea, ni saturacin baja de
oxigeno, ni apnea y su edad es mayor de 3 meses y no tiene antecedente de prematuridad, se
clasifica como BRONQUIOLITIS.
Como se explic anteriormente el nio con BRONQUIOLITIS requiere un tratamiento diferente al
nio con sibilancias de otra causa. Este nio requiere limpieza de nariz, aumentar ingesta de
lquidos y lactancia materna y ensear a la madre los signos de alarma para regresar de inmediato.
Si no empeora, requiere una consulta de seguimiento 2 das despus. Explique a la madre el curso
de la enfermedad, la no necesidad de medicamentos y como cuidar al nio en el hogar.
SIBILANCIA
Un nio con un primer episodio de sibilancia, que no cumple los criterios para clasificarse como
bronquiolitis, se clasifica como SIBILANCIA. Un primer episodio de sibilancias puede tener
mltiples etiologas, pasando por componente alrgico, reactivo, infeccioso, etc.
Trate el primer episodio de sibilancias con un broncodilatador por una hora como se explica ms
adelante en el mdulo tratar y vuelva a clasificar al paciente para evaluar cmo est su patrn
respiratorio y si puede manejarse ambulatoriamente o requiere referencia a un hospital para
continuar el tratamiento. Si el paciente presenta signos de dificultad respiratoria o fatiga y usted
dispone de oxgeno adminstrelo durante el tratamiento. Recuerde que la presencia de sibilancias,
disminuye en forma importante la posibilidad de etiologa bacteriana, salvo que se trate de un
cuadro de tipo broncoobstructivo asociado a un proceso de infeccin bacteriana.
SIBILANCIA RECURRENTE
Un nio con sibilancias y antecedente de al menos otro episodio de sibilancia, se clasifica como
SIBILANCIA RECURRENTE, este nio posiblemente sea asmtico o lactante sibilante recurrente.
Clasifique al nio con sibilancias recurrentes segn el cuadro de clasificacin de la severidad de la
crisis de bronco-espasmo o de asma que aparece en el mdulo TRATAR e inicie el tratamiento
segn la severidad de la crisis y la respuesta clnica.
CRUP
El nio que presenta estridor agudo se clasifica como CRUP, est es una enfermedad cclica viral,
cambiante en el trascurso de tiempo, que puede presentarse con signos y sntomas de obstruccin
de la va area alta importantes y pueden mejorar notablemente con el tratamiento instaurado en
el servicio de salud. Usualmente es un proceso viral autolimitado. Tenga presente siempre el
cuerpo extrao como diagnstico diferencial. Recuerde que se excluyen todos los pacientes con
estridor crnico, los cuales deben ser estudiados de forma diferente ya que debe descartarse una
patologa a nivel de la va area alta como malacia, quistes, estrecheces, etc.
Utilice el cuadro de clasificacin de la severidad del CRUP y trate segn se explica ms adelante en
el mdulo TRATAR.
NEUMONA GRAVE
Un nio con tos o dificultad para respirar y con alguno de los siguientes: cualquier signo general de
peligro o tiraje subcostal o saturacin de oxgeno < 92% (cuando hay disponibilidad para medirla)
o 90% si vive en una altura superior a 2500 msnm se clasifica como NEUMONA GRAVE.
Un nio con tiraje subcostal o saturacin baja de oxigeno tiene un riesgo mayor de morir que uno
que tenga solo respiracin rpida. El esfuerzo que el nio tiene que hacer para expandir los
pulmones rgidos es demasiado grande y cuando aparece adems saturacin baja de oxgeno,
quiere decir que los mecanismos compensatorios para mantener la adecuada oxigenacin ya
fallaron.
Un porcentaje importante de los casos de neumona es causado por bacterias y requieren
tratamiento con antibiticos. Los virus tambin causan neumona; pero dado que no se puede
saber con certeza si el nio tiene una neumona bacteriana o vrica, cuando haya signos de
neumona presente, debe administrarse un antibitico apropiado.
Un nio clasificado como NEUMONA GRAVE est muy enfermo, necesita ser referido
URGENTEMENTE a un hospital para recibir tratamiento como administracin de oxigeno,
antibiticos, lquidos, etc. Antes de que el nio deje el servicio de salud, administre la primera
dosis de un antibitico apropiado, lo cual ayudar a evitar que la neumona empeore, mientras
tiene acceso a un servicio de mayor complejidad. Inicie oxgeno y mantngalo durante el traslado.
Recuerde que la hipoxemia es responsable de la mayora de las muertes de los nios con
neumona. Si el nio adems tiene fiebre debe tratarla antes de referir como se explica ms
adelante.
NEUMONA
Un nio con tos o dificultad para respirar que tiene respiracin rpida y ningn signo general de
peligro, ni tiraje subcostal, ni saturacin baja de oxigeno, se clasifica como NEUMONA.
Trate al nio con NEUMONA con un antibitico apropiado, ensee a la madre como cuidar al nio
en casa, como dar el antibitico y los signos de alarma para regresar de inmediato. Indquele
cuando volver a consulta de seguimiento y trate la fiebre si la tiene. Ensee medidas preventivas.
TOS O RESFRIADO
Un nio con tos o dificultad para respirar que no presente signos generales de peligro, tiraje
subcostal, saturacin de oxigeno baja o respiracin rpida y que no presenta ningn signo de
obstruccin de la va area (sibilancias o estridor) se clasifica como TOS O RESFRIADO.
El nio con la clasificacin TOS O RESFRIADO no necesita antibiticos para su tratamiento; el
antibitico no aliviar los sntomas ni servir para prevenir que el cuadro clnico empeore y
aparezca una neumona. Pero la madre lleva a su hijo al servicio de salud porque est preocupada
por la enfermedad del nio. Recomindele cuidados en el hogar; ensele a suavizar la garganta y
aliviar la tos con bebidas endulzadas y aseo de la nariz. Ensee los signos de alarma para regresar
de inmediato al servicio de salud y medidas preventivas especficas.
Un nio resfriado usualmente mejora en una a dos semanas. Pero un nio que persiste con tos
por ms de 21 das puede tener tuberculosis, asma, tos ferina, sinusitis u otro problema. Evale al
nio con ms de 21 das de tos segn el cuadro de evaluacin y clasificacin del nio con posible
tuberculosis, que se encuentra en el anexo.
Trate adems la fiebre y el malestar del nio con TOS O RESFRIADO, explique a la madre que
aumente la ingesta de lquidos, que contine alimentndolo y que vuelva a consulta de
seguimiento si no hay mejora en 5 das.
EJERCICIO
En este ejercicio usted practicar cmo registrar los signos relacionados con la tos o la dificultad
para respirar y clasificar la enfermedad. Lea los casos siguientes, escriba los signos en la historia
clnica y clasifique la enfermedad. Para hacer este ejercicio, observe el recuadro de tos o dificultad
para respirar de su cuadro de procedimientos.
CASO: MARTN
Martin es un nio de 2 meses y 3 semanas, hijo de ngela Gmez, vive en Bogot, consulta por
primera vez por este problema, pesa 4 kg, mide 55 cm, T: 36.5C. El mdico pregunt a la madre:
Qu le pasa a Martn?, la madre respondi que hace 3 das estaba con mocos y desde anoche
comenz a toser y le hierve el pecho. Ha sufrido de alguna enfermedad? S, Martn es prematuro
y estuvo en incubadora por 2 semanas. El mdico pregunt: Cunto peso al nacer? 2 kg
respondi la madre. Requiri respirador?, No, solo oxigeno en la incubadora.
El mdico verific si Martn tena signos generales de peligro, encontr que estaba comiendo
nicamente seno en forma adecuada, ha vomitado con la tos en 2 oportunidades un poco de
flema, no ha tenido convulsiones y est despierto y activo.
El mdico le pidi a la madre que destapara el pecho de Martn y cont 38 respiraciones por
minuto, no tena tiraje subcostal y a la auscultacin haba una respiracin silbante con crepitantes
inspiratorios y sibilancias espiratorias. El mdico pregunt si le haba sonado as el pecho antes, la
madre dijo que nunca se haba enfermado desde que sali del hospital. No se ha puesto morado
ni ha dejado de respirar. En el servicio no hay disponibilidad de oxmetro de pulso.
Utilice la historia clnica para llenar la informacin de Martn y clasificarlo.
CASO: CATALINA
Catalina es una nia de 4 aos de edad, vive en Medelln y la madre la trae al servicio de salud
porque ayer comenz con tos y fiebre, ha perdido apetito y la encuentra muy decada, pero recibe
lquidos. Esta es la consulta inicial. Tiene un peso de 16 kg y talla 100 cm, T: 38.2C. No ha sufrido
de ninguna enfermedad anteriormente, nunca la han hospitalizado y tiene completas sus vacunas.
Al examinarla el mdico no encuentra signos generales de peligro, Catalina no est somnolienta,
no ha tenido convulsiones, recibe lquidos y no vomita. El mdico encuentra FR: 56 x, no tiene
tiraje, y a la auscultacin no hay sibilancias ni estridor. Encuentra algunos estertores finos
inspiratorios en base derecha nicamente. En el servicio es posible tomar saturacin y Catalina
tiene FC 132 x y Saturacin: 94% al aire ambiente.
Utilice la informacin suministrada y llene la historia clnica de Catalina.
disminuye su duracin y gravedad, y adems previene nuevos episodios de diarrea durante los dos
a tres meses siguientes.
La deficiencia de zinc es frecuente entre los nios de los pases en vas de desarrollo. Se ha
demostrado que el zinc juega un papel crtico en las metaloenzimas, poli-ribosomas, membrana
celular y funcin celular, de tal manera que resulta clave para el crecimiento celular y la funcin
del sistema inmune. Los alimentos ms ricos en zinc son los de origen animal: la carne, el pescado,
los mariscos, el huevo, el queso. Entre los vegetales las semillas tienen un contenido relativamente
alto, sin embargo, los fitatos presentes en muchos vegetales inhiben su absorcin y lo hacen
menos biodisponible. Aunque las frutas y las legumbres son indispensables, no son buena fuente
de zinc.
Con base en estos estudios la recomendacin actual es dar zinc, 10-20 mg de zinc elemental por
da, por 10 a 14 das a todos los nios con diarrea.
Las bases del tratamiento integral de los nios con diarrea incluyen:
La evaluacin correcta del paciente
La terapia de rehidratacin oral
La hidratacin intravenosa en los casos de deshidratacin grave
Continuar la alimentacin durante la enfermedad
El empleo de antibiticos solo cuando estn indicados (disentera, clera o infecciones extraintestinales graves)
La administracin de suplementos de zinc a todos los nios con diarrea
Recomendaciones sobre el tratamiento correcto en el hogar
Recomendaciones sobre las prcticas de alimentacin y de higiene para la prevencin de la
diarrea
Definicin de diarrea:
Se define epidemiolgicamente a la diarrea como la eliminacin de tres o ms deposiciones
inusualmente lquidas o blandas en un periodo de 24 horas. Lo ms importante es la consistencia
de las heces, ms que el nmero de deposiciones. Las evacuaciones frecuentes de heces formadas
no constituyen diarrea. Los bebes alimentados exclusivamente con leche materna tienen con ms
frecuencia deposiciones lquidas o muy blandas, esto tampoco es diarrea. Las madres
generalmente saben cuando sus hijos tienen diarrea. Es ms prctico definir diarrea como el
cambio de consistencia de las deposiciones, comparado con lo que la madre considera normal,
ms lquidas por ejemplo.
Tipos clnicos de enfermedades diarreicas
Se pueden reconocer cuatro tipos de diarrea:
Diarrea aguda acuosa que dura de varias horas a varios das. El principal peligro es la
deshidratacin. Tambin ocurre prdida de peso si no se contina la alimentacin en
forma adecuada.
Diarrea aguda con sangre tambin llamada disentera: el principal peligro es el dao de la
mucosa intestinal, la sepsis y la desnutricin.
Diarrea persistente que dura catorce das o ms. El principal peligro es la desnutricin y las
infecciones extra-intestinales severas, tambin puede ocurrir la deshidratacin.
El tratamiento de cada tipo de diarrea debe estar orientado a prevenir o tratar los principales
peligros que cada uno presenta.
Deshidratacin
Durante la diarrea hay una prdida aumentada de agua y electrolitos: sodio, cloro, potasio y
bicarbonato en las deposiciones lquidas. El agua y los electrolitos se pierden tambin a travs de
vmito, que con frecuencia acompaa a la diarrea. La deshidratacin ocurre cuando estas prdidas
no son reemplazadas adecuadamente y se desarrolla el dficit de agua y electrolitos.
En los estadios iniciales de la deshidratacin, no hay signos o sntomas. Estos van apareciendo
cuando la deshidratacin progresa. Estos incluyen sed, inquietud o irritabilidad, disminucin de la
turgencia de la piel (signo del pliegue) y ojos hundidos.
Si se presenta deshidratacin severa, estos efectos se vuelven ms pronunciados y el paciente
puede desarrollar evidencia de choque hipovolmico, incluyendo: alteracin de la conciencia,
oliguria, extremidades fras, pulso rpido y dbil (el pulso radial puede ser indetectable), presin
baja o indetectable y cianosis perifrica. Si la rehidratacin no se inicia rpidamente, ocurre la
muerte.
Asociacin entre diarrea y desnutricin
Durante la diarrea disminuye la ingesta de alimentos, disminuye la absorcin de nutrientes y
aumentan los requerimientos nutricionales, lo que en forma combinada produce prdida de peso
y estancamiento en el crecimiento: el estado nutricional del nio se deteriora y cualquier grado de
desnutricin preexistente puede empeorar. A su vez la desnutricin contribuye a que la diarrea
pueda ser ms severa y prolongada y tambin ms frecuente en los nios desnutridos. El crculo
vicioso puede ser roto si:
Se da una dieta nutritiva, apropiada para la edad, cuando el nio est bien.
Se contina dando alimentos ricos en nutrientes durante y despus de la diarrea.
Cuando se siguen estos pasos, se puede prevenir la desnutricin y el riesgo de muerte por un
futuro episodio de diarrea se reduce en forma importante.
Etiologa de las enfermedades diarreicas
El estudio de la etiologa de las enfermedades diarreicas es importante para conocer la situacin
epidemiolgica en un pas o en una regin, y en algunos casos seleccionados de difcil manejo. Sin
embargo estos estudios son complejos y costosos, y no estn al alcance de la mayor parte de los
laboratorios clnicos. An contando con las tcnicas de laboratorio ms complejas no es posible
conocer la causa de la diarrea en 20 a 40% de los casos.
En la prctica clnica la mayora de las veces, no es necesario conocer la etiologa para establecer
un tratamiento adecuado, ya que las bases del tratamiento pueden aplicarse en todos los nios
con diarrea independientemente de la etiologa.
Se ha mostrado que mientras ms bajos son los niveles de saneamiento e higiene personal de una
poblacin, mayor es la importancia relativa de las bacterias en la etiologa de la diarrea en
comparacin con los virus. An ms, los agentes bacterianos tienden a mostrar un notable
aumento durante los meses clidos del ao en las zonas donde los cambios estacionales son
marcados. En contraste, los rotavirus y otros virus generalmente manifiestan su incidencia mayor
en la estacin ms fra del ao.
El siguiente cuadro muestra los principales agentes causantes de diarrea aguda en lactantes y
nios:
AGENTE
INCIDENCIA
COMENTARIOS
VIRUS
Rotavirus
BACTERIAS
Escherichia Coli
E coli (ETCE)
enterotoxignica
E coli (EC-AL)
con adherencia
localizada
E coli ((EC-AD)
con adherencia
difusa
E coli (ECEI)
enteroinvasiva
E coli (ECEH)
Enterohemorrgica
Shigella
Campylobacter
jejuni
Vibrio cholerae
01 y 0139
Salmonella (no
tifoidea)
PROTOZOARIOS
Giardia
duodenalis
Entamoeba
hystoltica
Cryptosporidium
3.1.
Cuando se evala a un nio con diarrea se tiene en cuenta la clasificacin de la diarrea con
respecto al tiempo de evolucin y la presencia o no de sangre, pero desde el punto de vista clnico
la principal evaluacin del nio est encaminada a determinar su estado de hidratacin. La
deshidratacin es la complicacin ms temida del nio con enfermedad diarreica y la cual explica
la mayora de las muertes relacionadas con la gastroenteritis. La determinacin del estado de
hidratacin debe ser la principal pauta de manejo en todo nio con enfermedad diarreica. A
pesar de que se han descrito mltiples maneras de evaluar un nio con deshidratacin con base
en varios signos clnicos, AIEPI ha desarrollado un esquema de evaluacin basado solo en 4 signos
de deshidratacin, de fcil aplicacin clnica, a partir de los cuales se clasifica al nio en 3 estados.
En TODOS los casos preguntar a la madre sobre el problema del nio, verificar si hay signos
generales de peligro, preguntar si hay tos o dificultad para respirar y luego preguntar: TIENE
EL NIO O LA NIA DIARREA?
EN SEGUIDA PREGUNTAR SOBRE LOS SNTOMAS PRINCIPALES:
TIENE EL NIO O LA NIA DIARREA?
SI LA RESPUESTA ES AFIRMATIVA
CLASIFICAR
PREGUNTAR:
OBSERVAR Y EXPLORAR:
Cunto tiempo hace?
Determinar el estado general del nio:
Hay sangre en las heces?
Est alerta; intranquilo o irritable;
Tiene vmito?,
letrgico o inconsciente?
Cuntos vmitos ha tenido en Los ojos estn normales o hundidos.
las ltimas
4 horas?
En TODOS
los nios
pregunte sobrelaCuando
diarrea:
se le ofrece agua o solucin de
Cuntas deposiciones ha
SRO para beber, La toma normalmente
tenido en las ltimas 24
o la rechaza; la toma con avidez o es
PREGUNTAR:
horas? Cuntas en la ltimas
incapaz de beber debido al estado de
cuatro horas?
letargia o de coma?
Tiene
el nio diarrea?
Qu alimentos ha recibido el
La turgencia cutnea: Se recupera el
Refirase
a la diarrea con palabras que la madre entienda. Si la madre responde que NO,
nio?
pliegue cutneo de inmediato,
pregntele
sobre
el prximo sntoma
principal:
No(ms
necesita
Qu lquidos
ha recibido?
lentamente
o muy Fiebre.
lentamente
de 2 seguir evaluando otros
relacionados
con la diarrea.
signos
Ha recibido
algn medicasegundos)
mento?
Si la madre responde que SI, o si ya haba explicado que la diarrea era el motivo de consulta,
escriba su respuesta. Luego evalu al nio para ver si hay signos de deshidratacin, diarrea
persistente o disentera.
La diarrea que dura 14 das o ms es diarrea persistente. D tiempo a la madre para que
conteste la pregunta. Tal vez se demore un poco de tiempo en recordar el nmero exacto de
das.
Pregunte a la madre si ha visto sangre en las heces en algn momento durante este episodio
de diarrea, averigue si ha visto sangre en las ltimas 48 horas.
Tiene vmito?
Cuntas
enfermedad?
Es importante conocer si el nio est recibiendo la alimentacin en forma adecuada o si tiene
muy poco apetito, pero recibe alimentos o lquidos. Algunos nios estn tan enfermos que no
reciben ningn alimento o presentan distensin abdominal que tambin dificulta la
alimentacin.
Debe interrogarse sobre los lquidos que el nio est recibiendo. Muchas veces la madre est
haciendo ya un manejo correcto de la enfermedad y es importante reconocerlo. Otras veces
puede estar administrando lquidos que no son adecuados, los cuales se deben desaconsejar.
Luego verifique si hay signos de deshidratacin. Cuando un nio comienza a deshidratarse, est
inquieto o irritable. Si la deshidratacin contina, se vuelve anormalmente somnoliento. A
medida que el nio pierde lquido, los ojos pueden verse hundidos. Cuando se le pliega la piel del
abdomen, la piel vuelve a su estado anterior lenta o muy lentamente.
OBSERVAR Y EXPLORAR para investigar los signos siguientes:
El estado general del nio. Est anormalmente somnoliento? Est inquieto o irritable?
Cuando verific los signos generales de peligro, observ si el nio estaba anormalmente
somnoliento. Si el nio est letrgico o inconsciente, presenta un signo general de peligro.
Utilcelo para clasificar el estado de hidratacin del nio.
Un nio presenta el signo de inquieto o irritable si est en este estado todo el tiempo o cada
vez que lo tocan o mueven. Si est tranquilo cuando est tomando el pecho pero vuelve a
estar inquieto o irritable cuando deja de mamar, presenta el signo intranquilo o irritable.
Muchos nios se molestan por el slo hecho de estar en el servicio de salud. Por lo comn es
posible consolar y calmar estos nios, en cuyo caso el signo no est presente.
Si los ojos estn hundidos
Los ojos hundidos son un signo de deshidratacin. A veces no es fcil percibir si los ojos estn
hundidos o no. Lo que es imperceptible para el trabajador de salud quiz sea claramente
perceptible para la madre. Se pregunta a la madre si nota algo distinto en los ojos del nio. En
un nio gravemente desnutrido, visiblemente enflaquecido, (es decir, con marasmo), los ojos
siempre pueden parecer hundidos, incluso si el nio no est deshidratado. A pesar de ser este
signo menos confiable en el marasmtico, utilcelo para la clasificacin.
EJERCICIO
3.2.
DIARREA CON
DESHIDRATACIN
GRAVE
DIARREA CON
ALGN GRADO
DE
DESHIDRATACIN
DIARREA CON
ALTO RIESGO DE
DESHIDRATACIN
DIARREA SIN
DESHIDRATACIN
El nio tiene un dficit de lquidos menor al 5%, es decir menos de 50 ml/kg en menores de 2 aos
y necesita seguir el PLAN A para ser tratado en el hogar. El PLAN A incluye 5 reglas:
Primera regla: Dar ms lquido de lo habitual para prevenir la deshidratacin.
Segunda regla: Seguir dando alimentos al nio para prevenir la desnutricin
Tercera regla: Administrar suplemento de zinc al nio todos los das por 10 a 14 das
Cuarta regla: Ensear a la madre los signos de alarma para consultar de inmediato
Quinta regla: Ensear medidas preventivas
DIARREA
PERSISTENTE
GRAVE
DIARREA
PERSISTENTE
DIARREA PERSISTENTE
Un nio con DIARREA PERSISTENTE tiene un cuadro de diarrea de 14 das o ms y se encuentra
hidratado con una edad de 6 meses o mayor.
Estos nios pueden manejarse en casa haciendo un seguimiento cuidadoso para comprobar que
estn mejorando. El tratamiento se basa en prevenir la deshidratacin, dar alimentacin nutritiva,
administrar preparados multivitamnicos y minerales complementarios vigilando la respuesta al
tratamiento.
DISENTERIA
DISENTERIA
Clasifique al nio con diarrea y sangre macroscpica en las heces como DISENTERIA. Considere
positivo este signo si ha presentado sangre en las ltimas 48 horas.
Todos los nios con DISENTERIA requieren lquidos para manejar y prevenir la deshidratacin y se
deben alimentar de forma adecuada para evitar la desnutricin. Adems deben recibir
tratamiento antibitico adecuado para la Shigella sp. La disentera producida por Shigella sp
usualmente se acompaa de fiebre alta, las deposiciones inicialmente son acuosas pero se vuelven
mucosas, sanguinolentas y de aspecto purulento.
Otras bacterias como la Salmonella no typhi, o Campylobacter jejuni pueden producir diarreas
acuosas con pintas de sangre y otras como el E. coli entero-hemorrgico pueden producir
diarreas con mucha sangre, casi como una enterorragia.
La amebiasis como causa de diarrea con sangre es muy poco frecuente en los nios, produce
menos de 3% de los episodios.
Considerando que la disentera ocasionada por Shigella sp puede producir complicaciones y que
su curso mejora con el uso de antimicrobianos, la OMS recomienda tratar todos los nios con
diarrea con sangre, con un antibitico que sea adecuado para Shigella sp.
La evaluacin del nio con disentera debe incluir una adecuada historia clnica y examen fsico con
palpacin abdominal para descartar la posibilidad de una invaginacin intestinal.
Adems del tratamiento antibitico debe recibir suplementacin con zinc y la madre debe
comprender los signos de alarma para regresar de inmediato al servicio de salud. Se debe hacer
control a los 2 das para evaluar evolucin.
EJERCICIO
CASO CARLOS
Carlos tiene 10 meses de edad, vive en Beln. Boyac. Es trado a la consulta por su abuelita
Mara, porque tiene diarrea hace 15 das. Inicialmente las deposiciones comenzaron a ser blandas
y ms frecuentes de lo habitual, pero hoy empeor y las deposiciones son completamente
lquidas, ha vomitado 3 veces, se queja a ratos como si tuviera dolor. Ella cambio la dieta del bebe
y comenz a darle slo caldos y jugo de guayaba, adems le suspendi la frmula que le daba, no
recibe leche materna desde los 5 meses, porque la madre trabaja.
Carlos no presenta signos generales de peligro, no tiene tos ni dificultad para respirar. El personal
de salud evala la diarrea de Carlos. Pregunta si hay sangre en las heces, la abuela contesta que
no, pero que las deposiciones son verdes y huelen muy mal, como si estuviera con infeccin. Voy
a ver ahora si hay signos de deshidratacin, le dice el mdico. El nio no est anormalmente
somnoliento, tampoco est inquieto, ni irritable, tiene los ojos hundidos y bebe con sed intensa
cuando se le ofrece agua. Al plegar la piel del abdomen sta vuelve a su lugar inmediatamente.
Adems a la palpacin est blando y distendido, sin dolor, no hay signos de irritacin peritoneal y
no se encuentran masas.
Escriba los signos de Carlos en la historia clnica y clasifquelo.
CASO LUIS
Claudia trajo a su hijo Luis de 7 meses de edad porque est con diarrea y fiebre hace 3 das,
inicialmente slo 4 a 5 deposiciones lquidas por da. Est comiendo muy bien y ha recibido
remedios caseros que le recomend su madre. Esta es la consulta inicial por este problema,
Claudia y su familia viven en Tumaco. Hoy consulta porque anoche Luis vomit 2 veces y desde
que se levanto hace 3 horas lleva 7 episodios de vmito y 5 deposiciones que no son muy
abundantes, pero tiene moco y pintas rojas como si fuera sangre. Adems lo observa
completamente plido y decado. En la historia se anotaron los siguientes datos: Peso 7,5 kg, Talla
68 cm, T: 37.5C. El mdico pregunta a la madre si Luis ha sufrido de alguna enfermedad antes, la
madre dice que s, que tiene cuadros de tos todos los meses, que han sido manejados con
inhaladores, pero nunca han requerido hospitalizacin. Cuando el mdico observa a Luis,
encuentra los siguientes signos:
SEPSIS
SEPSIS: Paciente con sospecha clnica de infeccin y alguna evidencia de respuesta sistmica a la
infeccin (taquicardia, taquipnea, hipertermia o hipotermia, leucocitosis o leucopenia, neutrofilia
y aumento de los reactantes de fase aguda en sangre)
SEPSIS GRAVE: Paciente con sepsis ms alguna evidencia de hipoperfusin orgnica, manifiesta
por uno de los siguientes sntomas: alteracin de conciencia, oliguria, hipoxemia, aumento de
cido lctico, hipotensin o mal llenado capilar.
CHOQUE SPTICO: Paciente con sepsis grave y mal llenado capilar o hipotensin arterial que no
responde al tratamiento con fluidos intravenosos y que requiere de drogas vasoactivas.
MANIFESTACIONES CLNICAS DE SEPSIS:
Fiebre (inicio sbito, a menudo con picos)
Escalofros
Apariencia txica (semblante de estar gravemente enfermo)
Cambios en el estado mental: irritable, letrgico, ansioso, agitado, insensible o comatoso
Choque: piel fra, pegajosa, palidez, cianosis, estado inconsciente
Signos cutneos asociados con anomalas en la coagulacin: petequias, equimosis,
sangrado por sitios de venopuncin
Disminucin o ausencia de gasto urinario
En la exploracin fsica: mal llenado capilar, pulsos dbiles, hipotensin y signos de otras
enfermedades graves como meningitis, epiglotitis, neumona, celulitis u otras.
Un nio con fiebre y escalofros, en el cual se asocian signos de toxicidad o de choque, deber ser
referido de urgencia a un hospital de mayor resolucin.
MENINGITIS
Es una enfermedad muy grave que produce inflamacin de las meninges y alteracin del lquido
cefalorraqudeo, edema cerebral y necrosis local de fibras nerviosas y vasos cerebrales, que afecta
principalmente a nios menores de 2 aos de edad. Esta es una infeccin causada por diferentes
microorganismos, principalmente bacterias como S. pneumoniae, y grmenes Gram Negativos, ya
que con la introduccin de la vacuna ha disminuido la incidencia de meningitis por Haemophilus
influenzae.
Los signos que se presentan son: fiebre, rigidez de nuca, vomita todo, convulsiones, no puede
beber nada o deja de comer, est anormalmente somnoliento o irritable. En la exploracin fsica
busque:
Rigidez de nuca
Erupcin cutnea con petequias o prpura
Letargia
Irritabilidad
Abombamiento de la fontanela
Signos de presin intracraneal aumentada: pupilas de tamao desigual, postura rgida,
parlisis focal de cualquiera de los miembros o del tronco y/o respiracin irregular.
Los nios con meningitis bacteriana pueden morir rpidamente o sufrir secuelas graves como
retardo mental, ceguera, sordera o parlisis cerebral si no se trata rpidamente. Es necesario
referir urgentemente para iniciar tratamiento lo antes posible.
NIOS DE 1 A 3 MESES
S Agalactie
E. Coli
Listeria Monocytogenes
Haemophilus Influenzae Tipo B
Neisseria Meningitides
Streptococo Pneumoniae
ETIOLOGA
DENGUE
El dengue es una enfermedad viral, de carcter endemo-epidmico, trasmitida por mosquitos del
gnero Aedes, principalmente por el Aedes aegypti, constituyendo la arbovirosis ms importante a
nivel mundial en trminos de morbilidad, mortalidad e impacto econmico.
En Colombia el dengue es un problema prioritario en salud pblica debido a la reemergencia e
intensa transmisin viral con tendencia creciente, el comportamiento de ciclos epidmicos cada
vez ms cortos, el aumento en la frecuencia de brotes hemorrgicos y otras formas graves de
enfermedad, la circulacin simultnea de los 4 serotipos, la infestacin por Aedes aegypti de ms
del 90% del territorio nacional situado por debajo de los 2.200 msnm, y la urbanizacin ponen en
riesgo a aproximadamente 25 millones de personas. Se observa una tendencia al incremento en el
nmero de casos, al pasar de 5,2 casos por 100.000 habitantes en la dcada de los 90 a 18,1 casos
por 100.000 habitantes en los ltimos 5 aos.
Los departamentos con mayor transmisin de dengue (60% de los casos reportados) en el pas
son: Atlntico, Santander, Norte de Santander, Valle del Cauca, Antioquia, Tolima, Huila, Casanare
y Cundinamarca.
El agente etiolgico es el virus dengue, que es del gnero Flavivirus y posee 4 serotipos (DENV1,
DENV2, DENV3, DENV4), los cuales estn circulando simultneamente y no desencadenan
inmunidad cruzada, lo que significa que una persona puede infectarse y enfermar hasta 4 veces.
Cada uno de los cuatro virus puede producir cualquier cuadro clnico, desde las formas leves, hasta
los cuadros graves que pueden evolucionar a la muerte. Su periodo de incubacin gira alrededor
de los 7 das.
Etapas clnicas de la enfermedad:
El curso de la enfermedad tiene tres etapas clnicas:
Etapa febril: Tiene duracin variable y se asocia a la presencia de virus en la sangre (viremia).
La primera manifestacin clnica es la fiebre, que se asocia a cefalea, dolor retroocular
artralgias y mialgias, cuadro conocido como dengue sin signos de alarma. En los nios la fiebre
puede ser la nica manifestacin clnica o asociarse a sntomas digestivos inespecficos. La
fiebre puede durar de 2 a 7 das y asociarse a trastornos del gusto. Entre el 3 y 6 da para
los nios la fiebre desciende, el dolor abdominal se hace intenso y mantenido, se observa
derrame pleural o ascitis, el vmito aumenta en frecuencia y comienza la Etapa crtica.
Etapa crtica: Se presenta usualmente en el momento de la cada de la fiebre o en las primeras
24 horas de la desaparicin de sta. Los signos de alarma que anuncian la inminencia de
choque son el dolor abdominal intenso y continuo, vmito frecuente, somnolencia o
irritabilidad y la cada brusca de la temperatura seguida de hipotermia. Coincide con la
extravasacin de plasma y su manifestacin ms grave es el choque, que se evidencia con
frialdad de la piel, pulso filiforme, taquicardia e hipotensin. Puede haber grandes
hemorragias, el hematocrito se eleva al mismo tiempo que la radiografa de trax o la
ecografa abdominal muestran ascitis o derrame pleural derecho o bilateral. La mxima
elevacin del hematocrito coincide con el choque. El recuento de plaquetas muestran un
descenso progresivo hasta llegar a las cifras ms bajas durante el da del choque para despus
ascender rpidamente y normalizarse en pocos das.
Etapa de recuperacin: Se evidencia la mejora del paciente, pero requiere vigilancia estricta
porque durante este periodo el paciente debe eliminar fisiolgicamente el exceso de lquidos
que se haban extravasado hasta normalizar todas sus funciones vitales, el nio sano tolera
bien este aumento de diuresis, pero aquellos con alguna cardiopata o nefropata. Adems es
el periodo de vigilar una posible coinfeccin bacteriana, casi siempre pulmonar, as como el
exantema tardo (10 das o ms). Los pacientes usualmente mantienen un periodo de astenia
y bradipsiquia.
un porcentaje de los casos del dengue sin signos de gravedad. Debe tomarse a partir del sexto da
de inicio de los sntomas.
La inmunoglobulina M es el primer marcador de respuesta inmunitaria, suele tener ttulos bajos
en la primera semana de la enfermedad, pero haca el quinto da, un 80% de los casos ya
presentan elevacin de la IgM y haca los das 6 a 10, un 93 99% de los casos tienen IgM
especfica detectable. La IgM puede persistir hasta por 3 meses despus del cuadro agudo.
La IgG especfica aparece con ttulos bajos haca el final de la primera semana y se incrementa
lentamente. En cambio, durante las infecciones secundarias (una nueva infeccin con otro
serotipo del virus), los anticuerpos especficos de tipo IgG se incrementan rpidamente (desde la
primera semana) y pueden dar reacciones serolgicas cruzadas con otros miembros virales de la
familia Flaviviridae.
MALARIA
La malaria es un grave problema de salud pblica en el contexto mundial, la OMS estima que, por
lo menos, 1,1 millones de personas mueren por causa de la enfermedad. En Colombia, es una
enfermedad endmica en gran parte del pas, cuyos casos se localizan en zonas por debajo de los
1.600 msnm. Se estima que ms de 25 millones de personas habitan en estas zonas favorables
para la generacin y trasmisin de la enfermedad.
Durante el ao 2.008, se registraron 62.421 casos de malaria, de los cuales 72,5% fueron por
Plasmodium vivax, 26,3% por Plasmodium falciparum y 1,1% por parasitosis mixta y 0,1% a
Plasmodium malarie. La malaria tiene un comportamiento diferente por regiones y la incidencia
vara de acuerdo a patrones culturales, demogrficos, econmicos y ambientales que hacen
susceptible la trasmisin y el riesgo de la enfermedad.
La malaria es una enfermedad con manifestaciones agudas y crnicas causada por protozoarios
del gnero plasmodium, cuatro especies son productoras de la malaria humana: P. falciparum, P.
vivax, P. malariae y P. ovale. Pero recientemente algunas formas originarias de primates pueden
infectar humanos, como el P. knowlesi. El riesgo de trasmisin es mayor al final de la estacin de
lluvias en el mbito rural y/o selvtico, disminuyendo mucho por encima de los 1.500 msnm.
Manifestaciones clnicas
Sin embargo, otras especies parasitarias pueden manifestarse como enfermedad complicada; por
esto el enfoque diagnstico y teraputico debe hacerse igual en todos los casos de malaria grave o
complicada, independiente de la especie que se observe en la gota gruesa.
Por la prevalencia de la enfermedad se puede decir que Todo nio con fiebre procedente de un
rea tropical (de malaria) tiene malaria hasta que se demuestre lo contrario.
El diagnstico se basa en criterios clnicos y se confirma con la deteccin del parsito en sangre. El
mtodo ms sensible de diagnstico es el hallazgo microscpico del parsito en el laboratorio y
recientemente pruebas de diagnstico rpido basado en tcnicas inmunocromatogrficas, deben
utilizarse como herramientas complementarias de diagnstico en situaciones especiales.
El diagnstico de la malaria se hace en el laboratorio por la identificacin de la especie de
plasmodium presente en la sangre, mediante examen microscpico de gota gruesa y extendido de
sangre, con recuento parasitario. Los plasmodium pueden ser detectados en la gota gruesa con
bajas densidades parasitarias, del orden de cinco a diez parsitos/ul de sangre. El recuento
parasitario es necesario para la evaluacin clnica del paciente, de acuerdo con la intensidad de la
parasitemia.
La bsqueda del parsito circulante se puede realizar en cualquier momento de la enfermedad,
aunque en las infecciones por P. Falciparum pueden pasar algunas horas sin que se vean las
formas jvenes en la circulacin perifrica.
Las pruebas rpidas para diagnstico de la malaria tambin llamadas dipsticks (tiras reactivas)
detectan antgenos especficos producidos por los parsitos causantes de la malaria. Algunas
pruebas detectan uno o ms especies de plasmodium, algunos productos pueden alcanzar una
sensibilidad similar a la del examen microscpico (100 parsitos/UL). La sensibilidad recomendada
es de 95% para P. falciparum.
Usos potenciales de estas pruebas rpidas:
Zonas de alto riesgo: como medida de contingencia en brotes y epidemias cuando la
capacidad de diagnstico sea desbordada por las urgencias
Zonas de mediano y bajo riesgo: principalmente en los laboratorios de salud pblica, como
complemento del diagnstico microscpico y ante la duda de una de las especies de
plasmodium observada al microscopio, principalmente para el caso de P. Falciparum.
En general: en poblaciones dispersas donde no se cuenta con el diagnstico microscpico,
pero se cuenta con las caractersticas necesarias para realizar las pruebas rpidas.
Otros mtodos diagnsticos utilizados con fines de investigacin son: Reaccin de cadena de
polimerasa (PCR), microscopia usando fluorocromos y deteccin de anticuerpos por serologa.
INFECCIN URINARIA
Lactantes y
nios
mayores de 3
meses de
edad
Preverbal
Verbal
SIGNOS Y SNTOMAS
Ms comn
Menos comn
Fiebre
Pobre alimentacin
Dolor abdominal
Vmito
Falla en crecimiento
Ictericia
Letargia
Hematuria
Irritabilidad
Disuria
Fiebre
Dolor abdominal
Letargia
Decaimiento marcado
Irritabilidad
Vmito
Hematuria
Pobre alimentacin
Falla para crecer
Disuria
Polaquiuria
Evacuacin disfuncional
Fiebre
Disuria
Cambios en la continencia Malestar
Dolor abdominal
Vomito
Marcado decaimiento
Hematuria
Orina turbia
Disuria
La sensibilidad del uroanlisis para el diagnstico de infeccin de vas urinarias es de 50% - 60%. El
urocultivo es obligatorio dado que la infeccin urinaria es la infeccin bacteriana que ms a
menudo se presenta como fiebre sin foco (5-6%), tanto en nios (en ellos la mxima incidencia es
por debajo de los 6 meses) como en nias (la incidencia a partir de los 6 meses es ms alta).
Debido al alto riesgo de contaminacin de las bolsas recolectoras de orina, es imprescindible
obtener urocultivo mediante cateterismo vesical o puncin suprapbica en el menor de 2 aos; la
muestra se puede tomar de chorro medio por miccin espontnea en los mayores. El diagnstico
se confirma con un cultivo positivo con cualquier nmero de colonias si la toma es por puncin
supra-pbica; ms de 10.000/Unidades formadoras de colonias en muestra por cateterismo vesical
y ms de 100.000 si la toma es de chorro medio (miccin espontnea).
Los nios con infeccin del aparato urinario, especialmente aquellos con pielonefritis, se deben
hospitalizar para manejo antibitico, hasta el control de la fiebre y tolerancia adecuada a la va
oral.
BACTERIEMIA:
Cuadro febril en el cual existen microorganismos circulantes en la sangre del nio, sin foco
infeccioso identificable en forma aparente y sin evidencia clnica de sepsis, pero que puede ser la
manifestacin inicial de patologas bacterianas graves e invasivas, que ameritan diagnstico
temprano y tratamiento oportuno con antibiticos, tales como meningitis, neumonas,
osteomielitis, artritis sptica, infeccin urinaria. Aunque la mayora de los procesos febriles sin
causa aparentes son virales, la bacteriemia oculta puede llegar a tener una prevalencia del 4%,
incrementndose a un 10% si el nio presenta empeoramiento de su estado general.
Desde el punto de vista del agente bacteriano, los grmenes encapsulados son los ms
importantes, debido a la inmadurez del sistema inmune del nio en su respuesta de inmunidad
inespecfica (complemento, opsonizacin, fagocitosis, lisis bacteriana) y humoral especfica
(formacin de anticuerpos). Esta condicin es particularmente importante en el menor de 2
aos, siendo ms frecuente en el menor de 3 meses. El germen que con ms frecuencia se
identifica es el Streptococus Pneumoniae, en el 60 80 % de los casos de Bacteriemia sin causa
aparente. Con la aplicacin de la vacuna contra Hib, este germen empieza a ser menos frecuente.
Otras bacterias importantes son Neiseria Meningitidis, Salmonella sp, otros Gram negativos y el
estafilococo dorado.
Entre los factores que se deben tener en cuenta para determinar la Sospecha de Bacteriemia
Oculta en un nio febril sin causa aparente estn: Edad menor de 2 aos, temperatura mayor o
igual a 39C, empeoramiento del estado general del nio, recuento de leucocitos mayor o igual a
15.000, recuento absoluto de neutrfilos mayor o igual a 10.000, granulaciones txicas o
vacuolizacin de leucocitos en frotis de sangre perifrica.
Con recuentos de leucocitos iguales o mayores a 15.000 la sensibilidad para predecir bacteriemia
y la especificidad para aislamiento de bacterias, especialmente neumococos, es del 80% y 70%
respectivamente, mejorndose estos indicadores si el recuento absoluto de neutrfilos es mayor o
igual a 10.000. La PCR es un reactante de fase aguda, cuando es mayor de 4 mg/dl (40 gr/l),
asociado a proceso febril sin foco, es un parmetro adicional para considerar riesgo de infeccin
sistmica bacteriana.
El tratamiento oportuno de la bacteriemia oculta, puede reducir el riesgo de meningitis
neumocccica desde un 6% en pacientes no tratados o tardamente detectados, a un 0,4% en
paciente con tratamiento temprano.
OBSERVAR Y EXPLORAR:
Observar el aspecto: es txico? o Tiene
apariencia de enfermo grave para el
profesional?
Evaluar la actitud y respuesta frente al
estmulo social
Determinar si tiene rigidez de nuca
Evaluar las caractersticas de la piel
Realizar prueba de torniquete y medir TA,
Determinar si hay manifestaciones de
sangrado
Evaluar el estado de hidratacin
Presencia de erupcin cutnea
generalizada
Evaluar si hay otros signos de infeccin
grave (celulitis, artritis, etc.)
Realizar Cuadro hemtico, PCR o gota
gruesa si corresponde
CLASIFICAR
PREGUNTAR:
El nio o la nia tiene fiebre?
Verifique si el nio tiene fiebre en esta enfermedad, porque lo refieren sus padres o porque al
tomar la temperatura axilar esta se encuentra igual o mayor a 38C. Si el nio no tiene
fiebre, no siga evaluando la fiebre y siga al prximo sntoma principal: Problema de odo. Si el
nio tiene fiebre contine la evaluacin como sigue:
Usted ya conoce la edad del nio, utilcela para evaluar si existe riesgo por la edad, los nios
menores de 3 meses con temperatura igual o mayor a 38C y los nios de 3 a 6 meses de edad
con temperatura igual o superior a 39C tiene riesgo de tener un cuadro bacteriano severo y
deben ser referidos para estudio y manejo en un nivel de mayor complejidad. Adems los
nios menores de 2 aos con fiebre mayor de 39 requieren para-clnicos para poder definir
adecuadamente una conducta.
En la mayora de los casos la fiebre debida a enfermedades virales desaparece en pocos das,
pero la fiebre que persiste por ms de 5 das puede indicar que el nio tiene una enfermedad
grave, como malaria, tuberculosis, fiebre tifoidea, por lo tanto, se debe remitir al nio al
servicio de salud para iniciar estudios de investigacin para la fiebre.
El enfoque del nio con fiebre por ms de 5 das, es diferente en el nio en el que la fiebre
se ha presentado a diario, que en aquel donde la fiebre se presento en forma inicial, cedi
por 2 das y reapareci. Si no hay signos de gravedad el nio con picos febriles ocasionales
puede observarse, mientras que aquel con fiebre permanente requiere estudios.
Pregunte si el nio vive o visito en los ltimos 15 das un rea de trasmisin de malaria. Toda
regin del pas ubicada a menos de 1.500 msnm. Si tiene fiebre precedida de escalofros y vive
o visito en los ltimos das una area con una altura inferior de 1.500 msnm, se le debe
descarta la posibilidad de malaria
Procede o visito en los ltimos 15 das un rea con una altura inferior a los 2.200 msnm?
Si el nio visit o vive en un rea del pas con una altura inferior a los 2.200 msnm y presenta
fiebre de inicio sbito de 39 a 40C sin foco evidente al examen fsico debe descartarse la
posibilidad de Dengue.
Sin respuesta al estmulo social: un nio severamente enfermo con mala apariencia general,
no despierta fcilmente o al despertar presenta llanto dbil y quejido.
OBSERVAR Y EVALUAR las caractersticas de la piel
El color y la apariencia de la piel tambin son signos tiles para orientar la severidad del
cuadro febril, se puede encontrar un nio con un color normal de piel o encontrar otros muy
enfermos a los cuales se les observa la piel plida, moteada, ceniciento o azul.
OBSERVAR si tiene alguna manifestacin de sangrado o prueba de torniquete positiva
Un nio con fiebre alta y manifestaciones de sangrado puede tener un Dengue Hemorrgico o
un proceso sptico con compromiso de coagulacin (coagulacin intravascular diseminada).
Observe la aparicin de petequias, equimosis o algn signo de sangrado evidente como
epistaxis, gingivorragia, sangrado urogenital o sangrado del tubo digestivo como hematemesis
o melenas.
Ya se revis en la descripcin de dengue la forma de realizar la prueba de torniquete.
OBSERVAR presencia de erupcin cutnea generalizada
La mayora de los nios febriles con erupcin cutnea generalizada tienen una enfermedad
viral eruptiva, la gran mayora benignas y su forma de presentacin con signos asociados junto
con la fiebre puede ayudar al diagnstico clnico diferencial. Es importante como signo de
gravedad la erupcin cutnea que no palidece a la presin, estos nios tienen posiblemente
una infeccin por meningococo u otra patologa severa que requiere manejo inmediato.
El periodo prodrmico ms largo es el del sarampin (4-5 das), seguido del exantema
sbito (roseola) (3 das), escarlatina y rubeola (1 da) y no existe en el eritema infeccioso.
ENFERMEDAD
FEBRIL DE
ALTO RIESGO
ENFERMEDAD
FEBRIL DE
RIESGO
INTERMEDIO
ENFERMEDAD
FEBRIL DE
BAJO RIESGO
Un nio con fiebre y un signo general de peligro (no puede beber, vomita todo, letrgico o
inconsciente o con convulsiones); aspecto txico o se observa a criterio del profesional
gravemente enfermo; sin respuesta a los estmulos sociales; piel plida, moteada, cenicienta o azul
o con manifestaciones de sangrado o de otras enfermedades (signos neurolgicos focales o dolor
articular, etc.); o con una edad menor a 3 meses y fiebre 38C , edad de 3 a 6 meses y fiebre
39C, o eritema que no cede a la presin, se clasifica como ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO
RIESGO.
El nio con una ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO, tiene una posibilidad muy alta de
complicarse y morir; este paciente con seguridad necesita tratamiento en una unidad
especializada y por lo tanto debe ser referido de inmediato, cumpliendo con todas las normas de
una referencia adecuada. Debe iniciarse tratamiento antibitico, anticonvulsivante si es necesario
y manejo de la fiebre, prevenir la hipoglucemia y tratar la deshidratacin o el estado de choque en
que se encuentra.
ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO INTERMEDIO
Un nio con cuadro de fiebre que esta decado, no sonre, tiene una actividad disminuida, quiere
estar dormido pero se despierta al estmulo; que ha tenido fiebre por 5 das o ms, o con una edad
entre 6 meses y 2 aos y una temperatura superior a 39C y sin foco aparente, debe ser clasificado
como ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO INTERMEDIO.
El nio con esta clasificacin debe ser estudiado, si en el servicio de salud estamos en capacidad
de tomar laboratorios debe realizarse un cuadro hemtico y un parcial de orina como mnimo, si
no es posible la realizacin de estos, debe referirse a otra institucin. Si se realizan los
laboratorios y el cuadro hemtico evidencia ms de 15.000 leucocitos ms de 10.000 neutrfilos
absolutos, debe clasificarse como una ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO y referir para
manejo. Si el examen de orina es compatible con infeccin debe remitirlo para manejo ya que es
una infeccin urinaria alta, porque tiene como sntoma de entrada fiebre. En las guas
internacionales de fiebre, se recomienda tambin la realizacin de PCR en estos nios con
enfermedad febril de riesgo intermedio, si la PCR es mayor de 4mg/dl, debe tambin iniciarse
antibitico y referirse.
Si los laboratorios son normales, y el aspecto del nio es bueno, es posible el manejo
ambulatorio, asegurando una adecuada hidratacin por va oral y manejo de la fiebre en casa.
Si el nio tiene entre 5 y 7 das de fiebre se deja en observacin con signos de alarma en la casa,
controlndolo en el servicio de salud a los 2 das. Si completa los 7 das de fiebre debe ser referido
para estudios, el nio no necesita todava antibiticos hasta no conocer la causa de la fiebre, por
lo tanto refiralo, pero no con la recomendaciones de una enfermedad febril de alto riesgo.
Los nios que se dejan en observacin en la casa y que inicialmente tuvieron una clasificacin de
ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO INTERMEDIO, deben tener la posibilidad de acceder de nuevo al
servicio de salud si la enfermedad empeora o aparece cualquier signo de alarma, si esto no es
posible, porque el servicio no est disponible al da siguiente o por problemas de ubicacin
geogrfica de la vivienda familiar, modifique la conducta y remtalo.
MALARIA COMPLICADA
MALARIA
COMPLICADA
MALARIA
Un nio con fiebre y cualquiera de los signos que clasifican como una ENFERMEDAD FEBRIL DE
ALTO RIESGO, pero que procede o visito en los ltimos 15 das una zona de riesgo de malaria,
tiene una MALARIA COMPLICADA hasta que no se demuestre lo contrario.
Realice gota gruesa, si es positiva debe iniciarse de inmediato tratamiento para la MALARIA
COMPLICADA, si es negativa debe manejarse como ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO y debe
referirse de inmediato, tiene las mismas implicaciones y el mismo riesgo de morir que el paciente
clasificado anteriormente, recuerde seguir las normas de referencia.
MALARIA
Un nio con una enfermedad febril que procede o visit en los ltimos 15 das un rea de riesgo
de malaria y no tiene signos para ser clasificado como una MALARIA COMPLICADA, debe ser
evaluado y clasificado teniendo en cuenta uno de los siguientes: Tiene fiebre y vive en zona rural
de riesgo de malaria, o tiene fiebre sin foco aparente y procede de un rea urbana de riesgo de
malaria, se clasifica como MALARIA.
Realice gota gruesa y si es positiva inicie tratamiento para el plasmodium encontrado, si es
negativa, trtelo segn la clasificacin del riesgo de la fiebre: ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO
INTERMEDIO o ENFERMEDAD FEBRIL DE BAJO RIESGO y realice el tratamiento de acuerdo a la
clasificacin obtenida, controlando nuevamente al paciente dos das despus si continua con
fiebre, para repetir la gota gruesa.
Ensee a la madre signos de alarma para regresar de inmediato, trate la fiebre y asegure la
hidratacin por va oral.
4.2.3 CLASIFICAR EL RIESGO DE DENGUE
Si el nio vive o visit en los 15 das antes del inicio de los sntomas un rea del pas con una altura
inferior a los 2.200 msnm y presenta fiebre de 39 40C de inicio sbito sin foco aparente, debe
adems clasificar la posibilidad de Dengue.
Las siguientes son las posibles clasificaciones para el nio con Dengue:
DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA Y DENGUE GRAVE
PROBABLE DENGUE
NO TIENE DENGUE
DENGUE
CON SIGNOS
DE ALARMA
Y
DENGUE
GRAVE
PROBABLE
DENGUE
NO TIENE
DENGUE
los siguientes signos: cefalea, dolor retroocular, mialgias, artralgias, exantema, postracin, prueba
de torniquete positiva, manifestaciones leves de sangrado o un hemograma sugestivo se clasifica
como PROBABLE DENGUE.
El nio clasificado como PROBABLE DENGUE se maneja en casa con abundantes lquidos, reposo
en cama y manejo de la fiebre y el dolor con Acetaminofn. Notificacin segn recomendacin de
salud pblica, control diario hasta que pasen 2 das afebril, recordando que el momento en que
cede la fiebre, es el de mayor peligro de complicaciones. Debe ensearse estrictamente a la madre
signos de alarma para regresar de inmediato.
NO HAY SOSPECHA DE DENGUE
El nio que vive o visito un rea del pas por debajo de los 2.200 msnm y presenta fiebre de inicio
sbito y no presenta ninguno de los signos para clasificarse como PROBABLE DENGUE se clasifica
como NO HAY SOSPECHA DE DENGUE.
El nio tiene una enfermedad febril diferente al dengue, trtelo segn la clasificacin obtenida
previamente al clasificar el riesgo de la fiebre (ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO INTERMEDIO O
ENFERMEDAD FEBRIL DE BAJO RIESGO) y siga todas las recomendaciones para estas
clasificaciones.
EJERCICIO
CASO VALENTINA
Valentina tiene 7 meses de edad y vive en Bogot, la madre la trae porque hoy en la maana
comenz a presentar temblores como escalofros y no se vea bien. Ingresa a urgencias, ella ya la
haba llevado a un pediatra por este problema, la enfermera la pasa de inmediato al mdico
porque Valentina estaba convulsionando; al valorarla el mdico observ una convulsin tnico
clnica focalizada en brazo y pierna izquierdos, en forma rpida inici tratamiento con oxgeno y
lquidos intravenosos. El mdico le pregunta a la madre mientras examina y observa a la nia:
Qu le paso a Valentina? La madre responde que estaba sana hasta hace 2 das cuando comenz
con fiebre muy alta, que le subi hasta 40 grados, de difcil manejo, consulto desde el inicio de la
fiebre al pediatra quien formul Acetaminofn, tambin recomend aumentar lquidos orales y
continuar alimentndola, la nia se vea muy bien cuando la fiebre bajaba y quera jugar, estaba
recibiendo adecuadamente los lquidos. Como persista la fiebre la madre la llevo nuevamente
ayer al pediatra, quien al valorarla encontr un examen fsico normal y le dijo a la madre que
esperaran un da ms, porque probablemente se brotara, y como la fiebre era difcil de controlar,
asocio al tratamiento ibuprofeno. La nia contino toda la noche presentando fiebre cada 3 a 4
horas a pesar de los medicamentos y hoy despus del bao present el temblor por el cual decidi
llevarla a urgencias, lleva 15 minutos con los movimientos.
El mdico examina a Valentina, quien se encuentra somnolienta despus de la administracin de 2
dosis de Midazolam para el manejo de la convulsin. Pes 7.9 kg, en el momento no se talla; FC
168 x FR 32 x y T 39,4C. El mdico le pregunta: estaba Valentina vomitando?, la madre dice
que no, reciba lquidos? y la madre dice que s, hace 2 horas recibi un tetero. Ha tenido tos? La
madre dice que no. Ha presentado diarrea? La madre dice que no. Ha salido de Bogot?, La
madre dice que no, nunca. No hay brotes en la piel, la perfusin es inmediata, no rigidez de nuca,
no se encuentra otra alteracin.
Utilice los datos para llenar la historia clnica y clasifique la enfermedad de Valentina.
CASO JUANA
Juana es una nia de 3 aos de edad que vive en Neiva, la madre la trae porque comenz hace 3
das con fiebre muy alta y hoy se broto, es la primera vez que consulta. Juana pesa 14 kg, mide 93
cm y al ingreso tiene T: 38.2C FC 170x, FR: 50x, no ha convulsionado, hoy ha recibido agua y
lquidos, pero desayuno mal.
No ha tenido tos, ni diarrea. Presenta fiebre y ninguna otra alteracin al examen fsico, el brote es
un exantema pequeo que compromete todo el tronco y cara. No hay dificultad para respirar, se
encuentra hidratada, solo decada.
Utilice la historia clnica y clasifique a Juana.
bacterias puede conducir a una mayor inflamacin y retardo en la eliminacin de bacterias del
fluido del odo medio.
Usualmente es causada por Streptococcus pneumoniae hasta 40%, Haemophilus influenzae hasta
25 30%, Moraxella catarrhalis hasta 10 20% y otros organismos como Streptococcus del grupo
A, Staphylococcus aureus y organismos Gram negativos como Pseudomona. Los virus respiratorios
a menudo actan como un factor favorecedor, pero como causa nica se encuentran en menos
del 10% de los casos y es motivo de discusin el papel etiolgico de los virus, considerndose a la
otitis media aguda como un proceso fundamentalmente bacteriano.
OTITIS MEDIA CRNICA
Es la persistencia del proceso inflamatorio asociado con perforacin de la membrana timpnica y
exudado por ms de 6 semanas. Sin embargo en la clasificacin de AIEPI, desde el punto de vista
prctico se considera crnica toda supuracin persistente por ms de 2 semanas, porque se
incluyen los procesos sub-agudos dentro del trmino de Otitis crnica. Es difcil ver la perforacin
en un odo que est permanentemente drenando, especialmente si el canal externo se encuentra
inflamado.
OTITIS MEDIA RECURRENTE
Se define como 3 o ms episodios de otitis media aguda en los ltimos 6 meses, o 4 o ms
episodios en el ltimo ao. En estos casos la prevencin de nuevos episodios es el objetivo
inmediato y esto depende de la modificacin de los factores de riesgo. Cuando esto es posible se
logra ver los resultados. Entre los posibles factores de riesgo se encuentran: bajo nivel socioeconmico, meses fros, asistencia a guardera, sexo masculino, historia familiar de OMAR,
ausencia de lactancia, alimentacin con bibern, tabaquismo domiciliario e inicio precoz del
primer episodio.
CLASIFICAR
Si la madre responde que NO, escriba su respuesta y siga con el prximo sntoma principal,
Problema de garganta. Slo evale el problema de odo si la madre responde afirmativamente
o si el nio consulta por fiebre o irritabilidad, Ya que dentro de las entidades que ms
frecuente- mente se presenta con fiebre en nuestro medio estn las infeccin de odo o de
garganta, as el nio no refiera dolor de odo ,si tiene fiebre se debe evaluar el mismo para
confirmar o descarta Otitis media aguda
El dolor de odo puede indicar que el nio tiene una infeccin, la evidencia muestra que es el
sntoma principal en el diagnstico de una otitis media aguda. El dolor de odo siempre es
intenso y suele alterar la actividad normal y el sueo del nio. Los lactantes pequeos que no
hablan se tornan irritables, lloran todo el tiempo, disminuyen la ingesta, lo que sugiere que
algo les molesta, en ocasiones muestran la incomodidad que sienten en la oreja.
Ha tenido ms
MASTOIDITIS
OTITIS MEDIA
AGUDA
OTITIS MEDIA
CRNICA
OTITIS MEDIA
RECURRENTE
NO TIENE OTITIS
MEDIA
MASTOIDITIS
Si un nio tiene tumefaccin dolorosa al tacto detrs de la oreja, clasifquelo como MASTOIDITIS.
Refiera al nio urgentemente al hospital, necesita tratamiento con antibiticos parenterales,
tambin puede necesitar ciruga. Antes de remitir administre la primera dosis de un antibitico
parenteral indicado y administre Acetaminofn para manejo de la fiebre y el dolor.
EJERCICIO
CASO KAREN
Karen tiene 3 aos de edad y es hija de Claudia, vive en Riohacha y la madre la trae a consulta por
primera vez, porque ha estado caliente los ltimos dos das y anoche llor toda la noche por dolor
del odo derecho. No ha querido comer bien los slidos. La madre dijo que la nia tena episodios
de otitis desde los 3 meses de edad, con una frecuencia de uno cada 3 meses, en los ltimos 6
meses ha tenido con ste 4 episodios. Asiste al jardn desde hace 1 ao. Karen pesa 13 kg., mide
90 cm. Tiene 39C de temperatura, FC 155 x, FR 32 x.
El mdico observa a Karen y ve que est alerta, irritable, con llanto fcil, no ha convulsionado y no
est vomitando. Ha estado con catarro pero no ha tenido tos, ni dificultad para respirar. No tiene
diarrea y presenta fiebre desde hace 2 das, no ha salido de Riohacha, no tiene rigidez de nuca, el
aspecto no es txico, pero se observa enferma y con dolor. La coloracin de la piel es normal y la
respuesta al estmulo social es adecuada. No hay ninguna evidencia de sangrado en la piel, ni
exantema.
Al examinar los odos, no se observa supuracin, el tmpano izquierdo en normal, pero el derecho
est abombado, es difcil examinarlo bien por el dolor y esta rojo casi sangrante. Hay adenopatas
submaxilares dolorosas y hay dolor al palpar detrs de la oreja derecha con leve eritema.
Utilice la informacin y clasifique la enfermedad de Karen en historia clnica.
Sntomas:
Inicio brusco con fiebre
Dolor de garganta de intensidad variable asociado o no a dificultad para tragar
Sntomas generales como cefalea, mialgias, nauseas, vmito y dolor abdominal.
2. Signos :
Eritema difuso, inflamacin de faringe y vula e hipertrofia del tejido linfoide en faringe
posterior.
Amgdalas eritematosas, inflamadas, con exudado confluente blanquecino-amarillento (5090%)
Petequias y/o lesiones anulares (donuts) en paladar blando, vula o faringe posterior
Adenomegalia cervical anterior, dolorosa al tacto (30 60%)
Aliento ftido
3. Otros hechos que sugieren infeccin por EbhGA
Presencia de erupcin escarlatiforme
OBSERVAR Y PALPAR:
Observar si las amgdalas estn eritematosas con
exudado confluente blanquecino-amarillento
Palpar el cuello, determinar si hay adenomegalia
cervical anterior dolorosa.
CLASIFICAR
PREGUNTAR:
Tiene el nio o la nia un problema de garganta?
Si la madre dice que NO, anote su respuesta y no evale el problema de garganta, excepto si
el nio presenta fiebre por interrogatorio o temperatura de 38 C o ms, tomada en el centro
de salud. Una de las condiciones que ms suele encontrarse en el nio que presenta fiebre
junto con el problema de odo es la infeccin de garganta, por eso todo nio que presente
fiebre, as no refiera dolor de garganta debe ser evaluado examinando la misma. Si el nio no
presenta fiebre, ni molestia en la garganta pase al siguiente sntoma principal, problemas en
la boca. Si la madre responde que SI o si el motivo de consulta fue fiebre, contine con la
prxima pregunta:
El dolor de garganta la mayora de las veces se debe a infeccin viral, los nios pueden
modificar la alimentacin por el dolor y elegir tomar lquidos que producen menos molestia.
Algunas veces tienen la boca entreabierta por el dolor.
Tiene fiebre?
FARINGOAMIGDALITIS
ESTREPTOCCICA
FARINGOAMIGDALITIS
VIRAL
NO TIENE
FARINGOAMIGDALITIS
FARINGOAMIGDALITIS ESTREPTOCCICA
Un nio mayor de 3 aos de edad con un cuadro febril, en quien se encuentran las amgdalas
eritematosas con exudado confluente blanquecino-amarillento y adems con adenomegalia
cervical anterior dolorosa debe clasificarse como FARINGOAMIGDALITIS ESTREPTOCCICA.
Trate con penicilina Benzatnica una sola dosis, trate la fiebre y el dolor y ensee a la madre que
lquidos administrar y cules son los signos de alarma para volver de inmediato al servicio de salud
FARINGOAMIGDALITIS VIRAL
Un nio menor de 3 aos o a cualquier edad sin cuadro febril, con garganta eritematosa, con
exudados y con adenomegalia cervical anterior dolorosa; o mayor de 3 aos slo con eritema, sin
exudado en las amgdalas, y sin adenomegalia cervical anterior, se clasifica como
FARINGOAMIGDALITIS VIRAL.
El nio con esta clasificacin no requiere manejo antibitico, trate la fiebre y el dolor, ensee a la
madre que lquidos administrar y cuando volver al servicio de salud porque el nio ha empeorado
y presenta algn signo de alarma.
NO TIENE FARINGOAMIGDALITIS
El nio que no cumple los criterios para ser clasificado en ninguna de las anteriores, se clasifica
como NO TIENE FARINGOAMIGDALITIS. Posiblemente el nio tenga otro problema de la cavidad
oral que usted evaluar ms adelante.
EJERCICIO
CASO JORGE
Jorge tiene 30 meses de edad y vive en Bogot, la madre lo trae porque ayer comenz en la tarde
fiebre alta hasta 40C y en la noche refiri dolor de garganta, con tos ocasional. Esta es la consulta
inicial.
No ha sufrido de ninguna enfermedad previa. Pesa 11 kg, mide 85 cm, FC 144 x, FR 28 x y
T 38.8C
No ha convulsionado, no vomita, est alerta y recibe lquidos, aunque no quiere ningn alimento
slido. Como tiene tos el mdico pregunt Cunto hace?, la madre contest que tose muy seco
desde anoche, no tiene tiraje y no tiene estridor, ni sibilancias. No tiene diarrea, tiene fiebre de 1
da y estuvo fuera de Bogot hace 10 das en una finca en Villeta, su aspecto no es de enfermo,
tampoco tiene aspecto txico, ni hay alteracin en la piel, responde adecuadamente al medio, no
tiene manifestaciones de sangrado, ni rigidez de nuca.
Al examinar la garganta se observa la faringe y las amgdalas eritematosas con exudados
blanquecino-amarillentos confluentes en su superficie y ganglios pequeos anteriores en cuello.
Utilice la historia clnica para clasificar la enfermedad de Jorge.
PLACA BACTERIANA
Es una pelcula incolora, pegajosa compuesta por bacterias y azcares que se forma y adhiere
constantemente sobre los dientes. Es la principal causante de la caries y de la enfermedad de
las encas y pueden endurecerse y convertirse en clculo si no se retira diariamente. Se
previene con cepillado y dieta baja en azcares.
CARIES DENTAL
Es la infeccin odontognica ms frecuente, comienza afectando los tejidos duros del diente
(esmalte y dentina), pudiendo progresar los grmenes hasta la capa pulpar. Esta destruccin
de los tejidos de los dientes es causada por la presencia de cidos producidos por las bacterias
de la placa depositada en las superficies dentales. Las caries pueden ser graves si no se tratan,
pueden destruir el diente y los delicados nervios de su interior, lo cual puede provocar un
absceso, que es la infeccin en el extremo de la raz. Los grmenes ms frecuentemente
implicados pertenecen al grupo de los Streptococcus (S mutans, S sanguis, S salvarium),
Lactobacillus, Actinomyces y Staphylococcus.
CARIES DE LA INFANCIA TEMPRANA O DE BIBERN
Se presenta entre los 12 y 24 meses, afecta las superficies de los dientes temporales, causando
alteraciones de tipo funcional, esttico, esqueltico, nutricional y de desarrollo. Afectan
primero los dientes anteriores superiores e inferiores. Resulta por la acumulacin de leche
alrededor de los dientes, que al estar por prolongados periodos de tiempo en la boca se
convierte en cido y daa el esmalte dental. La primera seal de caries es la aparicin de un
color blanco sin brillo a la altura de la enca, causado por la disminucin de calcio. Tambin
surge un borde amarillo alrededor del cuello del diente.
PULPITIS
Se caracteriza por un dolor intenso y localizado que es provocado por estmulos como fro,
calor, alimentos cidos y dulces y desaparece al retirar el estmulo, si la progresin de
grmenes continua se puede afectar el tejido periodontal y ocasionar la aparicin de un
absceso alveolar.
ABSCESO ALVEOLAR
Es la formacin de una coleccin purulenta en el hueso periodontal. El dolor se vuelve intenso
con la oclusin o incluso con el roce de la lengua y se acompaa de una tumefaccin periapical
y edema inflamatorio. Esta coleccin puede abrirse camino al exterior a travs de la cortical
sea mediante una fstula o avanzar por el tejido celular subcutneo originando una celulitis o
extender al hueso maxilar provocando una osteomielitis, que en los casos ms graves origina
una sepsis.
GINGIVITIS
Es la infeccin que compromete la enca y puede ser causada por bacterias, virus y hongos. La
gingivitis bacteriana se caracteriza por una enca enrojecida, edematosa y que sangra
espontneamente con el cepillado de los dientes. Puede manifestarse con molestia, pero el
dolor usualmente no es importante. El acumulo de placa bacteriana supra y subgingival, por
mala higiene, es el factor etiolgico ms importante. En cuanto a las de etiologa vrica, varan
segn el agente, pero la herptica generalmente comienza con fiebre, malestar general,
artralgias, anorexia e inflamacin de la mucosa oral. A los dos das aparecen lesiones
vesiculares dolorosas en la boca, que pueden afectar regin peribucal, paladar duro y blando,
enca, lengua y labios. Las vesculas se ulceran y provocan gran dolor. Por ltimo las micoticas,
la ms frecuente la causada por Cndida albicans, usualmente asintomtica aunque puede
haber ardor al contacto con alimentos cidos. La forma ms frecuente es pseudomembranosa
(muguet oral) que son placas blancas de aspecto cremoso sobre una mucosa eritematosa, que
desprenden con facilidad con una gasa, muy frecuente en lactantes. Por ltimo la queilitis
angular que son lesiones localizadas en las comisuras labiales favorecidas por la maceracin
local; es una placa eritematosa, con fisuracin y formacin de costras superficiales
acompaadas de quemazn y dolor con la apertura bucal
TRAUMA DENTOALVEOLAR
Es una lesin traumtica que puede afectar el diente y las estructuras de soporte que lo
rodean, como consecuencia de un impacto violento. Los sntomas y signos van desde dolor,
inflamacin, impotencia funcional, sangrado o hemorragias, desplazamiento de piezas
dentarias, deformacin de arcada y prdida de tejidos. Las estadsticas internacionales
muestran que entre el 4 y el 30% de todos los nios han sufrido algn traumatismo en los
dientes anteriores. La edad ms frecuente es 2 a 3 aos y de 6 a 8 aos. La lesin ms
frecuente en la denticin permanente es la fractura coronaria con un 51,9%. La luxacin es la
lesin ms frecuente en la denticin temporal con un 27,8%. La causa ms frecuente es la
cada en un 35% y la cada de bicicleta con un 18% en los permanentes y en los nios con
dientes temporales la cada y el golpe contra objeto. El lugar ms frecuente es la calle 45%,
colegio 34% en los permanentes y la casa en los nios con temporales.
OBSERVAR Y PALPAR:
Inflamacin dolorosa del labio que no
involucra surcos
Enrojecimiento e inflamacin localizada o
deformacin del contorno de la enca
Exudado purulento en enca
Caries cavitacionales
Edema y eritema de encas con o sin
sangrado
Vesculas, ulceras o placas en labios, encas,
lengua y/o paladar
Presencia de manchas blancas o cafs en los
dientes
Presencia de placa bacteriana
Si hay antecedente de trauma observar:
Infraccin y/o fractura coronaria
Fractura de corona y raz
Contusin del diente
Subluxacin del diente
Luxacin del diente
Avulsin del diente
CLASIFICAR
PREGUNTAR:
Tiene dolor en algn diente? Tiene dolor en la boca?
Pregunte si existe dolor, si este es intenso de inicio sbito y permanente o si lo desencadena
un estmulo como el calor, el fro, el cido; si el dolor est localizado en una pieza dental, es
difuso, compromete encas, lengua, paladar y desde cuando presenta el dolor. El dolor de la
cavidad bucal requiere una valoracin estricta ya que puede llevar a inapetencia y
deshidratacin, algunos son la fase inicial de una infeccin que puede llegar a comprometer al
nio.
Ha presentado algn trauma en la cara o la boca?
Como en todos los traumas debe conocerse el mecanismo del trauma, hace cuanto tiempo fue
el trauma, descartar compromiso mayor a nivel de columna cervical, articulacin
temporomandibular y compromiso facial. Cuando se ha descartado compromiso fuera de la
cavidad bucal puede observarse la cavidad y evaluar el compromiso y la urgencia o
emergencia del tratamiento. Recuerde siempre que la boca es un sitio frecuente de trauma en
los nios maltratados, pero tambin es uno de las localizaciones ms comunes de trauma en
los nios.
cual no se trata en este captulo, porque estos pacientes estn spticos y sern remitidos al
evaluar al nio con fiebre.
Enrojecimiento e inflamacin dolorosa localizada o deformacin del contorno de la enca
Cuando la infeccin se extiende ms all del pice dentario se labra un trayecto a travs de los
espacios medulares del hueso maxilar, acumulndose bajo el periostio y constituyndose el
absceso subperistico. Como el periostio es inextensible y muy inervado, la sintomatologa es
alarmante, con dolor espontneo que se exacerba con la palpacin vestibular, lingual o
palatina. Hay edema facial con asimetra facial, pero con piel de aspecto normal, puede haber
fiebre y adenopatas. Como el periostio es inextensible, el absceso subperistico es un
proceso rpido donde la coleccin purulenta se rompe y se vaca bajo la mucosa,
convirtindose en el absceso submucoso. Disminuye el dolor, el edema y la sintomatologa. Se
observa fcilmente a la inspeccin una zona de inflamacin, que se observa roja oscura y en
ocasiones se trasparenta la coleccin purulenta contenida bajo ella y se observa rojo
amarillenta o blanquecina.
Placa bacteriana
La OMS define la placa bacteriana como aquella
entidad organizada proliferante, enzimticamente
activa, que es el agente etiolgico fundamental en la
gnesis de la caries y la enfermedad periiodontal. Es
una sustancia firme, adherida al diente de color
blanco amarillento que a travs de las sustancias que
produce permite la invasin de los grmenes a los
tejidos vecinos.
ENFERMEDAD
DENTAL GRAVE
TRAUMATISMO
BUCODENTAL
GINGIVITIS Y/O
ESTOMATITIS
ALTO RIESGO
DE CARIES
BAJO RIESGO
DE CARIES
TRAUMATISMO BUCODENTAL
El nio con antecedente de traumatismo bucodental debe ser referido para manejo urgente por
odontopediatra u odontlogo, se deben descartar lesiones mayores, manejar adecuadamente la
avulsin dentaria y dar tratamiento para dolor, mientras la consulta con odontologa, si sta
demora lagunas horas, mantenga al nio con dieta lquida.
EJERCICIO
A continuacin encuentra la cavidad bucal de algunos nios que asistieron a consulta, describa sus
hallazgos y clasifique su estado de la salud bucal.
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En TODOS los casos preguntar a la madre acerca del problema del nio, verificar si hay signos
generales de peligro; preguntar sobre tos o dificultad respiratoria, diarrea, fiebre, problemas de
odo, garganta, salud bucal y luego clasificar el CRECIMIENTO
CLASIFICAR
En el nio de 2 a 5 aos:
Determinar peso para talla
Determinar talla para edad
Determinar ndice masa corporal
Determinar la tendencia del peso
La promocin de una alimentacin saludable y de una buena actividad fsica en los nios no
solamente contribuye a mejorar su salud mental, social y fsica, sino adems a optimizar el
bienestar del nio y su potencial habilidad de aprendizaje y proporciona las bases para mejorar la
salud a travs del curso de la vida. Al promocionar la salud, la alimentacin ayuda a prevenir
estados de desnutricin y de deficiencias nutricionales de macro y micronutrientes as como, a
reducir el riesgo de enfermedades crnicas degenerativas relacionadas con la dieta, tales como
enfermedad cardiovascular, diabetes tipo 2, cncer, obesidad y osteoporosis, aumentando as la
expectativa de vida, en trminos tanto de tiempo de supervivencia como de calidad de vida. Por
esta razn, son de vital importancia todos los esfuerzos y programas dirigidos hacia el logro de una
alimentacin segura y de hbitos de comida saludable.
Cada vez son ms frecuentes los problemas de malnutricin, entendiendo como malnutricin los
problemas tanto por dficit como por exceso: la desnutricin y la obesidad.
Este captulo describe la forma de evaluar el crecimiento en los nios, y permite por lo tanto
detectar signos de desnutricin severa para referir de inmediato al nio a un hospital, de
desnutricin aguda y crnica para establecer actividades de tratamiento y seguimiento, tambin
permite detectar el sobrepeso en fases tempranas y tratar la obesidad e interpretar las medidas
de peso, talla e indicie de masa corporal para detectar oportunamente una alteracin en el
crecimiento y aconsejar adecuadamente a la madre segn la evaluacin del estado nutricional.
Mantener un peso corporal adecuado desde edades tempranas indudablemente va a prevenir en
gran medida la aparicin de muchas enfermedades.
Factores de riesgo
Socioeconmicos
Ambientales
Biolgicos
Caractersticas
Nutricionales
Psicosociales
y
comportamentales
Otros
Cmo es la apariencia del nio: Cuando se va a evaluar el crecimiento de un nio tenga en cuenta
su observacin sobre la apariencia del nio antes de las mediciones, usted podr observar a un
nio: Excesivamente flaco, delgado pero saludable, normal, con ms grasa y tejido muscular o con
grasa excesiva. La observacin de la apariencia del nio es til, sin embargo son las mediciones
graficadas en curvas de peso para la longitud/talla y el IMC para la edad las que indicaran
objetivamente como se encuentra el crecimiento del nio, pero analizndolas a travs del tiempo,
no slo como mediciones aisladas.
A continuacin se hace una descripcin de los tipos de malnutricin, comenzado por los que
idealmente no deberamos ver, es decir, los extremos.
FORMAS GRAVES DE DESNUTRICIN PROTEICO ENERGTICA (DPE)
8.2 MARASMO
MARASMO
KWASHIORKOR
La palabra Marasmo viene de una palabra griega que significa consumirse. El marasmo
nutricional puede aparecer en cualquier edad, desde la primera infancia hasta edad avanzada;
tiene su principal causa en una insuficiente ingesta de energa (caloras). Los casos infantiles ms
graves aparecen en los menores de dos aos; los cuales presentan emaciacin muscular
generalizada y la ausencia de grasa subcutnea dan la apariencia de ser solo piel y huesos. Los
pacientes con marasmo tienen un peso para la talla menor de menos 3 DE (60% menos del peso
esperado para su talla) y, los nios muestran un marcado retraso en su crecimiento longitudinal y
en su desarrollo. Su pelo es quebradizo y se desprende fcilmente. Los pacientes se muestran
apticos pero usualmente estn conscientes y con una mirada de ansiedad.
Algunos pacientes presentan anorexia, mientras que otros presentan un hambre voraz, pero
raramente toleran cantidades grandes de alimentos y vomitan fcilmente. El estreimiento es
frecuente, pero tambin pueden tener diarrea; adems las gastroenteritis agudas, deshidratacin,
infecciones respiratorias y lesiones oculares por hipovitaminosis A, son complicaciones frecuentes.
OBSERVAR, si hay emaciacin
quebradizo, sin brillo normal y, se desprende fcilmente. El pelo rizado se puede volver liso y su
color usualmente se torna caf mate, rojizo o blanquecino amarillento. Cuando hay periodos de
mala ingestin proteica, que alternan con periodos de ingestin relativamente buena, el pelo se
puede manchar con franjas decoloradas alternando con franjas de pelo normal, lo que constituye
el llamado "signo de bandera".
La prdida de peso, corregida por el peso del edema, usualmente no es tan grave como el
marasmo. La talla puede ser normal o con cierto retraso en el crecimiento, dependiendo de la
enfermedad actual o de la historia nutricional del paciente. Por esto, puede ser comn que el nio
tenga un ndice de peso para la talla normal o incluso, aumentado dependiendo del grado de los
edemas.
Los pacientes pueden estar plidos, con las extremidades fras y cianticas. Usualmente son
apticos, irritables, lloran fcilmente y muestran una expresin de sufrimiento o de tristeza. Es
frecuente que tengan gran anorexia, que muchas veces obliga a alimentarlos a travs de una
sonda nasogstrica, vmitos postprandiales y diarrea ms o menos profusa. Estas condiciones
mejoran o desaparecen sin tratamiento especfico, a medida que la recuperacin nutricional
progresa. Generalmente tienen hepatomegalia con bordes blandos y redondeados debido a la
infiltracin severa de grasa en el hgado. El abdomen frecuentemente es protuberante debido a
distensin gstrica y de las asas intestinales. El peristaltismo intestinal es regular.
En el Kwashiorkor se pueden ver las mismas complicaciones que en el marasmo, pero la diarrea,
infecciones respiratorias e infecciones cutneas ocurren con mayor frecuencia y suelen ser ms
graves.
El edema se produce cuando se acumula gran cantidad de lquido en los tejidos, los cuales se
observan hinchados o tumefactos. Observe y palpe para determinar si el nio tiene edema. Utilice
su dedo pulgar para presionar suavemente por unos pocos segundos en el lado superior de cada
pie. El nio tiene edema si le queda una marca en el pie cuando usted levanta su pulgar.
8.5 OBESIDAD
El amplio reconocimiento de la epidemia creciente de alcance mundial del sobrepeso y la obesidad
y de sus enormes implicaciones en su consecuente comorbilidad, exige el aumento constante de
todas las estrategias posibles y esfuerzos para su prevencin y para identificar tempranamente la
excesiva ganancia de peso en el nio
La obesidad en los nios y los adolescentes representa un alto factor importante de riesgo de
obesidad en la vida adulta con graves consecuencias, bien conocidas en morbilidad asociada. En
los nios y jvenes los riesgos somticos tambin son evidentes como podemos ver en la
siguiente tabla.
RIESGOS SOMATICOS DE LA OBESIDAD INFANTIL
Enfermedad cardiovascular
Hipertensin
Hiperlipidemia
Resistencia a la insulina
Diabetes mellitus tipo 2
Pseudo-tumor cerebral
Apnea del sueo
Esteatosis heptica
Deslizamiento epifisiario
Colelitiasis
Osteoartritis
Irregularidades menstruales
Riesgo de depresin y baja de la autoestima
Disminucin global en la calidad de vida
Por las consideraciones previas y ante los mltiples fracasos de la terapia en la obesidad ya
instaurada, la prevencin en poblacin vulnerable y la deteccin temprana del aumento excesivo
de peso, son claves y los programas de salud deben estar encaminados hacia este fin.
Hbitos de vida saludable que incluyen cambios de hbitos alimentarios hacia una alimentacin
saludable y aumento del nivel de actividad fsica en los periodos crticos de desarrollo de la
obesidad, son puntos esenciales del xito en su prevencin.
PERIODOS CRITICOS DE AUMENTO DE RIESGO DE OBESIDAD
Epidemiolgicamente se han sugerido tres perodos crticos relacionados con el aumento del
riesgo de obesidad en la infancia y de obesidad y morbilidad asociada en la edad adulta cuyo
anlisis puede ser usado para el entendimiento de los factores que causan la ganancia de peso y a
su vez para la prevencin de la obesidad en poblaciones vulnerables. Estos periodos son:
1. Periodo fetal e infancia temprana.
2. Rebote adiposo (de los 5 a los 7 aos).
3. Adolescencia.
Perodo fetal e infancia temprana
La evidencia de que los riesgos de sufrir enfermedades crnicas se originan en la vida fetal y
persisten hasta la vejez es cada vez mayor. El mecanismo por el cual se producen estos efectos ha
sido denominado programacin fetal y se establece como una agresin in tero, conduce a
una programacin anormal del desarrollo de rganos y aparatos que se manifestar en etapas
tardas de la vida.
El sobrepeso y la obesidad materna se asocian tambin con sobrepeso en la edad infantil y con
obesidad en la vida adulta. Otras exposiciones que ocurren durante la vida fetal pueden tener
efectos sobre la aparicin posterior de obesidad, es as como varios estudios han documentado la
asociacin entre el tabaquismo durante el embarazo y el sobrepeso en la infancia.
El peso del recin nacido y la alimentacin en esta etapa tienen influencia en el exceso de peso
durante la infancia y la adolescencia. La situacin metablica ms adversa relacionada con la
incidencia posterior de obesidad, la presentan nios con retardo de crecimiento intrauterino que
tienen un rpido y excesivo aumento de peso durante la infancia temprana. La evidencia
disponible indica que el peso del recin nacido y la alimentacin en la infancia temprana tienen
influencia en el sobrepeso durante la infancia y la adolescencia
Otro factor que favorece la mayor ganancia ponderal es el aumento en la ingesta proteica en los
lactantes alimentados con frmula y en aquellos en los que hay una introduccin precoz de la
alimentacin complementaria. La introduccin temprana de alimentos complementarios antes
de los 6 meses de vida, favorece mayor ganancia ponderal en los lactantes y adems se
correlaciona con una menor duracin de la lactancia materna.
Rebote adiposo.
Normalmente, las cifras del IMC disminuyen a partir del primer ao de vida hasta los 5 o 6 aos de
edad en que aumentan de nuevo. A este aumento del IMC se le denomina rebote adiposo.
Numerosos estudios han relacionado el adelanto de ste con el desarrollo de obesidad.
Adolescencia.
Esta es otra de las etapas de riesgo; la probabilidad de que un nio obeso se convierta en adulto
obeso aumenta del 20 % a los 4 aos a un 80 % en la adolescencia. Un aspecto fundamental en la
adolescencia que tiene incidencia en el desarrollo de obesidad es la adquisicin de hbitos
inadecuados que tienden a persistir a lo largo de la vida con su consecuente comorbilidad.
DIAGNOSTICO TEMPRANO
La evaluacin rutinaria de los hbitos de alimentacin y de actividad fsica y la deteccin temprana
de una excesiva ganancia de peso en relacin con su crecimiento linear, son esenciales a travs de
la infancia. A cualquier edad, debe detectarse el aumento en la velocidad de ganancia de peso en
relacin con el crecimiento lineal y subyacentemente se deben averiguar sobre los factores
predisponentes. El seguimiento longitudinal del ndice de Masa Corporal en el nio es una
herramienta til y permite detectar tempranamente cualquier cambio significativo en el patrn
de crecimiento (Por ej. Ubicacin en desviaciones estndar mayores de peso para la edad o IMC)
y tomar las medidas necesarias en trminos de orientacin al nio y la familia hacia hbitos
saludables de alimentacin y actividad fsica antes de que el nio este en sobrepeso severo
Aunque la evidencia actual es muy limitada, es probable que una gua o tratamiento de
intervencin anticipado antes de que la obesidad llegue a ser severa sea ms exitosa.
Control prenatal
El nuevo patrn confirma que si todos los nios del mundo reciben una atencin adecuada desde
el comienzo de sus vidas, tienen igual potencial de crecimiento infantil hasta los 5 aos. LAS
DIFERENCIAS EN EL CRECIMIENTO INFANTIL HASTA LOS 5 AOS DEPENDEN MS DE LA
NUTRICIN, EL MEDIO AMBIENTE Y LA ATENCIN EN SALUD, QUE DE FACTORES GENTICOS O
TNICOS.
Al analizar los datos de la Encuesta Nacional de la Situacin Nutricional en Colombia 2.005 (ENSIN
2.005), comparndolos con los patrones de crecimiento de la OMS, se encuentra que en el grupo
total de nios y nias de 0 a 4 aos, la prevalencia de desnutricin crnica en Colombia es de 16%
y no de 12%, de desnutricin aguda de 1,9% con respecto al 1,3% de la ENSIN 2.005; de sobrepeso
es de 3,9% y no de 3,1%.
La utilizacin de los nuevos patrones de crecimiento para Colombia es el resultado de un anlisis
tcnico y cientfico para el proceso de adopcin e implementacin, recomendacin del Ministerio
de la Proteccin Social, el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar y el Instituto Nacional de
Salud, con la asesora de Asociaciones cientficas, Universidades, organismos internacionales como
la OPS ONU FAO PMA y otras Instituciones relacionadas con el tema, dando como resultado
una Resolucin por la cual se adoptan los patrones de crecimiento, para los nios y las nias de 0
a 18 aos de edad
Una evaluacin sencilla del crecimiento y del estado nutricional implica la medicin del peso y el
crecimiento lineal del nio y la comparacin de estas mediciones con estndares de crecimiento.
El propsito es determinar si un nio est creciendo normalmente o si tiene un problema de
crecimiento o si presenta una tendencia que puede llevarlo a un problema de crecimiento que
debe ser intervenido. Estas mediciones antropomtricas (peso y talla), son bastante confiables
para observar las variaciones en el estado nutricional. As, si el estado nutricional de un individuo
se ve afectado por defecto (presencia de enfermedades infecciosas o carencias en la
alimentacin), predeciblemente las medidas externas corporales se afectarn por defecto. En
igual forma si el estado nutricional se ve afectado por exceso (por ejemplo en la alimentacin), las
medidas externas corporales se vern afectadas por exceso.
Estas medidas se utilizan con mayor frecuencia para realizar la vigilancia nutricional de los
individuos y poblaciones, sin ser stas las nicas variables que identifican el estado nutricional, ya
que existen otros indicadores directos (clnicos, bioqumicos) y otros antropomtricos (pliegues de
grasa, circunferencias y permetros, entre otros) que contribuyen a la valoracin del estado
nutricional.
Los indicadores que se utilizarn en la evaluacin antropomtrica de los nios y las nias menores
de 2 aos son:
Peso para la edad
Talla para la edad
Peso para la talla
ndice de masa corporal (IMC)
Permetro ceflico
Los indicadores para el nio y la nia de 2 a 4 aos y 11 meses son:
Es importante realizar la medicin con exactitud, con el apoyo de un ayudante, para lo cual se
siguen los siguientes pasos:
1. Se coloca al nio en decbito supino (acostado boca arriba) de forma que apoye la cabeza,
hombros, espalda, glteos y talones sobre la superficie horizontal plana y fija.
2. El ayudante (la madre o un auxiliar) sostiene la cabeza del nio para que ste mire hacia
arriba, ubicado en el cero 0 de la cinta mtrica.
3. La persona que est midiendo al nio, con una de las manos (usualmente la izquierda en los
diestros), estira las piernas del nio, y mantiene los pies en ngulo recto, mientras con la otra
mano desliza la superficie vertical mvil hasta que est en contacto con los talones del nio
(No ejercer presin con la pieza mvil, para no alterar la longitud de la columna cervical).
4. Lea la longitud rpidamente sin mover al nio; repita el procedimiento 2 veces y si estas dos
medidas varan en ms de 0,5cm., tome una tercera medida y reporte el valor que ms se
repita o, en su defecto, el promedio de las tres medidas.
A partir de los 24 meses la Talla o estatura se mide en posicin de pie. El instrumento que se
utiliza para medir a estos nios se llama Tallmetro, el cual suele ser de madera con una
plataforma para pararse sobre ella, una escuadra mvil pero fija al equipo y, con metro metlico;
sin embargo, se pueden usar estructuras similares para realizar esta medicin, que renan las
condiciones siguientes:
Una superficie vertical rgida en estricto ngulo recto con el plano horizontal (puede ser una
pared que deber estar en escuadra con el piso y sin guardaescoba).
Un piso (en ngulo recto con la superficie vertical) en el que el nio pueda pararse y estar en
contacto con la superficie vertical.
Una pieza horizontal mvil que se desplace en sentido vertical manteniendo el ngulo recto
con la superficie vertical.
Regla o cinta mtrica graduada en centmetros, inextensible (preferiblemente metlica), fija en
la superficie vertical.
No se recomienda el Tallmetro que viene inserto en algunas balanzas, pues arroja mediciones
imprecisas.
Es importante realizar la medicin de la Talla con exactitud, para lo cual se siguen estos pasos:
1. Se ubica al nio parado con talones juntos y las rodillas sin doblar, sin zapatos y la cabeza sin
gorro o adornos; asegrese que los talones, pantorrillas, glteos, espalda y cabeza toquen la
superficie central de la porcin vertical o pared. Puede ser necesario que un ayudante
sostenga los talones en contacto con el piso. El nio debe mantener la cabeza levantada y
mirando hacia el frente (borde inferior de la rbita en el mismo plano horizontal que el meato
auditivo externo).
2. Se desliza la pieza mvil hasta tocar la cabeza del nio, se le pide que haga una inspiracin
profunda, que relaje los hombros y se estire hacindose lo ms alto posible y, sin presionar,
lea la cifra y registre el valor. Repita el procedimiento 2 veces y si estas dos medidas varan en
ms de 0,5cm., tome una tercera medida y reporte el valor que ms se repita o, en su
defecto, el promedio de las tres medidas.
En general, la talla de pie es alrededor de 0.7 cm menos que la longitud, que se obtienen en
posicin acostado boca arriba. Esta diferencia fue tomada en cuenta al desarrollar los nuevos
patrones de crecimiento de la OMS, por lo tanto es importante ajustar las mediciones si se
tom la longitud en lugar de la talla y viceversa.
Si un nio menor de 2 aos de edad no permite ser acostado boca arriba para medirle
la longitud, mdale la talla en posicin de pie y sume 0.7 cm para convertirla en
longitud.
Si un nio tiene 2 aos de edad o ms y no es capaz de ponerse de pie, mida la
longitud en posicin acostado boca arriba y reste 0.7 cm para convertirlo en talla.
Mire a lo largo de la fila para encontrar el peso del nio. Si no se muestra el peso
exacto, seleccione el peso ms cercano. Si el peso del nio est justo en medio de los
valores que se muestran, considrelo en la lnea
Desplace su dedo desde el peso hacia arriba para encontrar el IMC del nio en la
primera fila de la tabla (o puede desplazarlo hacia abajo ya que el IMC tambin se
muestra en la ltima fila). Si el peso est en la lnea, el IMC estar en medio de los
valores que se muestran, por ejemplo 15,5 si esta en medio de 15 y 16.
EJEMPLO:
A continuacin se presenta la tabla de IMC. Este ejemplo muestra la forma de usar la
tabla de IMC para una nia llamada Alma, quien tiene 2 aos y 4 meses.
8.10 UTILICE LOS GRFICOS PARA REGISTRAR DATOS DE PESO, TALLA E IMC
Y LUEGO INTERPRETE LOS INDICADORES DEL CRECIMIENTO
Usted encontrar al final del captulo todas las curvas del crecimiento utilizadas para el pas. Lo
primero que debe hacer es seleccionar la curva adecuada para el sexo del nio y posteriormente
seleccionar las curvas que utilizar de acuerdo a la edad del nio, es decir, las de menor de 2 aos
o las del nio de 2 aos o mayor.
Utilice la curva de longitud/talla para edad:
La longitud/talla para la edad refleja el crecimiento alcanzado en longitud o en talla para la edad
de un nio en una consulta determinada. Este indicador permite identificar nios con retardo en
el crecimiento debido a un prolongado aporte insuficiente de nutrientes o enfermedades
recurrentes.
Es un indicador de Baja Talla, tambin llamada Retraso en talla y mide el proceso de crecimiento
lineal del individuo en relacin con la edad y su tendencia a travs del tiempo. El crecimiento lineal
continuo es el mejor indicador de una dieta adecuada y de un buen estado nutricional a largo
plazo. La baja Talla puede ser el resultado de consecuencias acumuladas de retardo en el
crecimiento y est asociada a pobres condiciones socioeconmicas de la familia, altos ndices de
NBI (Necesidades Bsicas Insatisfechas) y a factores nutricionales. A travs de este indicador se
compara la Talla del nio con la Talla de otros nios de la misma edad y del mismo sexo.
Para este indicador se utilizan 2 grficos diferentes, uno para el nio menor de 2 aos y otro para
el nio de 2 aos o mayor. En cada una de estas curvas, el eje-x presenta la edad y el eje-y la
longitud o talla en centmetros. La edad se marca en meses hasta los 12 meses y posteriormente
en aos y meses cumplidos.
Para marcar un registro de talla en la curva de longitud/talla para la edad:
Marque meses o aos y meses sobre la lnea vertical o en la mitad entre las 2 lneas verticales,
aproximando los das de la siguiente forma, hasta 10 das se anota el mes cumplido; entre 11 y
20 das se aproxima a 15 das, es decir, la mitad entre uno y otro mes; y si tiene entre 21 y 29
das, se aproxima al mes siguiente. Ejemplos: Un bebe de 2 meses y 9 das se coloca el punto
en la lnea de 2 meses; uno de 2 meses y 11 das se coloca el punto en una lnea imaginaria en
la mitad entre los 2 y 3 meses; un bebe de 2 meses y 21 das, se localiza el punto en la lnea de
3 meses.
CRITERIO DE APROXIMACIN DE LA EDAD
Edad al control
Se aproxima a:
Ejemplo
Meses cumplidos + 1 a 10 das
Meses cumplidos
5 meses y 4 das = 5 meses
Meses cumplidos + 11 a 20 das Meses cumplidos + mes 5 meses y 13 das = 5 meses y
Meses cumplidos + 21 a 29 das Meses cumplidos + 1 mes 5 meses 26 das = 6 meses
Marque la longitud o talla sobre las lneas horizontales de la manera ms exacta que le sea
posible. Por ejemplo, si la medicin es 60,5 cm, ubique el punto en la mitad del espacio entre
las lneas horizontales.
Cuando hay puntos marcados de 2 o ms visitas una los puntos adyacentes con una lnea recta
para una mejor apreciacin de la tendencia.
EJERCICIO
Ejemplo: La siguiente grfica presenta la talla para la edad de Ana en 3 visitas. Las lneas
horizontales representan incrementos de 1 cm. En la primera visita, Ana tena 2 aos y 4
meses de edad y meda 92 cm de talla.
Ejercicio:
1. Una los puntos marcados en la curva de crecimiento para el caso de Ana.
2. En la segunda visita, Ana midi ___________ de talla, a la edad de __________________
3. En su tercera visita, Ana midi ___________ de talla, a la edad de __________________
EJERCICIO
La siguiente grfica muestra el peso para la edad de tres visitas de Roberto.
1.
2.
3.
4.
EJERCICIO
La curva presenta el peso y talla de Enrique en 2 visitas.
EJERCICIO
La siguiente curva muestra el IMC para la edad de dos visitas de Rosita. La primera visita, tena 7
meses cumplidos y tiene un IMC de 17
Denominacin
Peso muy bajo para la edad o Desnutricin global severa
Peso bajo para la edad o Desnutricin Global
Riesgo peso bajo para la edad
Peso Adecuado para la edad
Los puntos de corte y las denominaciones propuestas para Colombia para el INDICADOR
TALLA/EDAD T/E desde el nacimiento hasta los 5 aos en Puntuacin Z son:
Punto de corte
Desviaciones Estndar (D.E)
<-2
-2 a <-1
-1
Denominacin
Talla baja para la edad o Retraso en talla
Riesgo de talla baja
Talla Adecuada para la edad.
Los puntos de corte y las denominaciones propuestas para Colombia para el INDICADOR
PESO/TALLA (P/T) desde el nacimiento hasta los 5 aos en Puntuacin Z son:
Punto de corte
Desviaciones Estndar (D.E)
<-3
<-2
-2 a <-1
-1 y 1
>1 y 2
>2
Denominacin
Peso muy bajo para la talla o Desnutricin aguda severa
Peso bajo para la talla o Desnutricin Aguda
Riesgo peso bajo para la talla
Peso Adecuado para la Talla.
Sobrepeso
Obesidad.
Los puntos de corte y las denominaciones propuestas para Colombia para el INDICADOR
IMC/EDAD desde el nacimiento hasta los 5 aos en Puntuacin Z son:
Punto de corte
Desviaciones Estndar (D.E)
>1 y 2
>2
Denominacin
Sobrepeso
Obesidad.
Debe interpretarse estos cambios segn la posicin en que comenz el cambio y hacia dnde se
dirige. Por ejemplo, si un nio ha estado enfermo y perdi peso, el presentar una rpida ganancia
de peso puede ser bueno e indicar recuperacin del crecimiento. Lo mismo puede suceder con
un nio con sobrepeso, una curva con leve tendencia a bajar y dirigida hacia la mediana puede
indicar una recuperacin de crecimiento deseable. Por esta razn cuando se interpretan
tendencia es muy importante considerar la situacin completa del nio.
La lnea de crecimiento del nio atraviesa una lnea de puntuacin z:
Las lneas de crecimiento que atraviesan lneas de puntuacin z indican posible riesgo, a pesar que
muchas veces las lneas pueden encontrarse todava entre puntuaciones normales. La
interpretacin del riesgo se basa en la posicin en la que comenz el cambio de tendencia, la
direccin de la tendencia y la historia de salud del nio. Si la lnea permanece cerca de la mediana
cruzando hacia arriba y hacia abajo de ella, el nio est bien. Si el cambio es hacia la mediana
probablemente este es un buen cambio. Si el cambio va en direccin contraria a la mediana,
probablemente es un signo de un problema o riesgo de un problema. Si estos riesgos se detectan
a tiempo, puede ser posible intervenir tempranamente y prevenir el problema.
Interprete lo que sucede a estos dos nios:
EJERCICIO
A continuacin encontrar de acuerdo a la edad y el sexo: El peso y talla de varios nios,
utilice los grficos y en el espacio correspondiente describa como se denomina segn la
desviacin estndar en que se encuentra:
NIO
DENOMINACIN
DESNUTRICIN
GRAVE
PROBLEMA DEL
CRECIMIENTO
OBESO
RIESGO DE
PROBLEMA DEL
CRECIMIENTO
Administrar vitamina A
Dar primera dosis de un antibitico apropiado
Referir URGENTEMENTE al hospital segn las normas de
estabilizacin y transporte REFIERA
SOBREPESO
ADECUADO
CRECIMIENTO
DESNUTRICIN GRAVE
Un nio que presenta emaciacin severa, es decir, tiene Marasmo o edema en ambos pies, es
decir, tiene Kwashiorkor o al graficarlo se encuentra en la curva de peso/talla menor de menos
3 DE, es decir, tiene un Peso Muy bajo/Talla (Desnutricin Aguda Severa) se clasifica como
DESNUTRICIN GRAVE.
El nio con un DESNUTRICIN GRAVE tiene un riesgo alto de morir por la desnutricin y las
complicaciones de la misma, por lo tanto, debe referir de inmediato a un hospital siguiendo las
normas de estabilizacin y transporte REFIERA, antes de referirlo debe administrar una dosis
de vitamina A e iniciar la primera dosis de un antibitico apropiado, es la infeccin lo que
termina matando al nio con desnutricin severa.
EJERCICIO
En este ejercicio usted mirar fotografas del cuadernillo de fotografas y practicar cmo
reconocer los signos de emaciacin y de edema en nios con malnutricin.
Fotografa 47:
Fotografa 48: Este es el mismo nio de la fotografa 47 que muestra prdida de grasa de las
nalgas.
Fotografa 50.
Ahora mire las fotografas numeradas del 51 al 58, inclusive. Indique si el nio tiene emaciacin
visible. Tambin mire la fotografa 59 e indique si tiene edema o no.
Fotografa 51:
Fotografa 52:
Fotografa53:
Fotografa54:
Fotografa55:
Felipe 3 meses: 63 cm y 10 kg
Ahora utilice la historia clnica para clasificar a Nadia:
NADIA:
Nadia vive en Barranquilla, es hija de Gloria y tiene 18 meses de edad, esta es la consulta inicial
por este problemas; Pesa 7 kg, y tiene una talla de 72 centmetros. Tiene una temperatura de
37,5C. La madre la llev hoy al servicio de salud porque la nia tena diarrea. El mdico pregunt
de qu enfermedades ha sufrido Nadia y la madre dijo que le daban diarreas cada 2 a 3 meses,
que duraban mucho tiempo, adems haba estado hospitalizada por estas en 3 oportunidades y
fue prematura estuvo en recin nacidos por 3 meses, fue sietemesina, peso 800 gr al nacer y tuvo
tubos por todos lados cuando estaba hospitalizada.
El mdico vio que Nadia pareca pura piel y huesos. Nadia puede beber, no ha vomitado, no ha
tenido convulsiones y no est letrgica ni inconsciente. La nia no tiene tos ni dificultad para
respirar.
Nadia tiene diarrea hace 2 das y la madre hoy observ que la diarrea tena moco amarillo y
sangre, hoy ha presentado 7 deposiciones y tiene mucha sed, quiere tomar agua todo el tiempo.
No est irritable, pero los ojos se observan hundidos, por lo que el mdico pregunta a la madre si
ella nota algo en los ojos y la madre dice que si, hoy est muy ojerosa. Al plegar la piel del
abdomen sta vuelve a su lugar en 1 segundo.
Gloria dijo que la nia estaba caliente. Nadia tiene fiebre desde hace 2 das. No tiene erupcin,
no tiene rigidez en la nuca ni su aspecto es txico.
Gloria no ha notado problemas en los odos, ni en la garganta de Nadia. Al examinar los odos son
normales y la garganta se observa normal. El mdico se fij a continuacin como est el
crecimiento. Nadia no tiene edema en ambos pies. El mdico determin si exista desnutricin con
los datos de peso y talla.
Anote los signos de Nadia y clasifquelos en la historia clnica.
EJERCICIO
Utilice los registros a continuacin y clasifique segn corresponda, si es necesario obtenga el
ndice de masa corporal.
EDAD Y SEXO
PESO
TALLA
IMC
P/T
Nia 4 aos
15 kg
94 cm
Nio 30 meses
16 kg
90 cm
Nio 10 meses
7 kg
68 cm
Nia 3 meses
5.5 kg
60 cm
Nio 4a. 11 m
26 kg
115 cm
Nia 15 meses
12 kg
76 cm
Nio 6 meses
6 kg
66 cm
Nia 24 meses
14 kg
90 cm
Nia 42 meses
20 kg
95 cm
Nio 5 meses
4.5 kg
57 cm
Cuando termine avise a su facilitador
CLASIFICACIN
P/E
T/E
EVALUAR LA ANEMIA:
PREGUNTAR:
Ha recibido hierro en los ltimos 6 meses?
OBSERVAR:
Palidez palmar: Es intensa, es leve
Palidez conjuntival: Es intensa, es leve
CLASIFICAR
La anemia al igual que la fiebre, es un sntoma de enfermedad que requiere una investigacin. La
anemia se define como un descenso en la concentracin de la hemoglobina, el hematocrito o el
nmero de clulas rojas por milmetro cbico. El lmite inferior normal es diferente segn la edad,
sexo y altura sobre el nivel del mar.
En general los niveles de hemoglobina son ms altos en los recin nacidos, disminuyen en las
primeras 6 a 8 semanas de vida, suben lentamente hasta la adolescencia donde ya alcanzan los
niveles de los adultos. Las mujeres tienen un nivel de hemoglobina ms bajo que los hombres, y a
mayor altura sobre el nivel del mar, los niveles de hemoglobina y hematocrito son ms altos.
Bsicamente existen 3 causas de anemia, cuando el compromiso es solo de la lnea roja: baja
produccin (falta de sustratos, problemas en la madurez y proliferacin en enfermedades
crnicas), destruccin acelerada (anemias hemolticas) o por prdida (agudas o crnicas). Cada
una de estas causas incluye una serie de etiologas que requiere un tratamiento especfico y
adecuado.
Ciertas razas y grupos tnicos tienen mayor tendencia a desarrollar algunas formas de anemia,
como son las hemoglobinopatas, talasemia y G-6-PD. Por otro lado la anemia por deficiencia de
hierro es ms prevalente en poblaciones con situacin socioeconmica desfavorable y donde la
atencin sanitaria es inadecuada. Una dieta sin alimentos con alto contenido en hierro puede
llevar a la carencia de hierro y anemia. En los nios causas frecuentes de anemia son:
Infecciones
Parsitos como uncinarias o tricocfalos, los cuales pueden causar prdida de sangre
La malaria que destruye rpidamente los glbulos rojos.
Enfermedades oncolgicas principalmente la leucemia.
En los nios, sobre todo en los lactantes, la causa ms comn de la anemia es la deficiencia de
hierro, porque ellos tienen un aumento en las necesidades de hierro debido a que estn en fase de
desarrollo y formacin y la lactancia materna, que es el mejor alimento que puede tener un nio
en su primer ao de vida, es deficiente en hierro.
En Colombia la prevalencia de anemia por dficit de hierro llega a cifras de 53,2% en menores de 2
aos, y es mayor en zona rural que urbana.
La Organizacin Mundial de la salud utiliza como criterio para diagnosticar anemia en nios de 6
meses a 6 aos niveles de hemoglobina inferior a 11 g/dl.
El pas tiene una poltica de suplementacin con hierro debido a la prevalencia de anemia
dentro de nuestra poblacin, por esta razn debe investigar en todos los nios si han recibido
un mes de hierro en los ltimos 6 meses, ya que todo nio mayor de 6 meses de edad debe
recibir un mes de hierro cada 6 meses.
La palidez extrema de la piel constituye un signo de anemia. Para verificar si el nio padece
palidez palmar, mire la piel de la palma de su mano. Mantenga abierta tomndola suavemente
desde el costado. No extienda los dedos hacia atrs dado que esto podra ocasionar palidez al
bloquear el suministro de sangre.
Compare el color de la palma del nio con su propia palma y las palmas de otros nios. Si la
piel de la palma del nio est plida, tiene algn tipo de palidez palmar. Si la piel de la palma
es muy plida o tan plida que parece blanca, padece palidez palmar intensa.
La decisin de usar la palidez palmar en la evaluacin de la anemia se basa en la dificultad para
medir niveles de hematocrito y hemoglobina en el primer nivel de atencin. Los signos clnicos
para deteccin de anemia severa que requiere referencia urgente al hospital deben ser tan
sensibles y especficos como sea posible si se tiene en cuenta la alta mortalidad que produce la
anemia severa.
La sensibilidad y la especificidad de la palidez palmar para el diagnstico de anemia moderada
no son tan altas. No obstante, es aceptable para la deteccin clnica de anemia moderada
tener menor especificidad que para la anemia severa, porque el sobre tratamiento con hierro
no es costoso y usualmente no es peligroso, adems existe deficiencia subclnica de hierro en
muchas poblaciones. La consejera nutricional y la administracin de hierro preventivo
mejorarn a los nios con anemia leve no detectados por el signo de palidez palmar.
Es tambin posible utilizar la palidez conjuntival para detectar anemia, sin embargo en lugares
donde la conjuntivitis es comn, el signo de palidez es reemplazado por hiperemia conjuntival.
Adems, el examen de las palmas no es traumtico para el nio, mientras que el examen de la
conjuntiva casi siempre resulta en llanto del nio. Estudios en Gambia, Bangladesh, Kenya y
Uganda comparan el uso de palidez palmar severa con palidez conjuntival severa. Los
resultados de estos estudios muestran que la sensibilidad de la palidez palmar severa es
similar o mejor que la palidez conjuntival, y en todos los estudios, la especificidad es casi la
misma que para la palidez conjuntival.
EJERCICIO
En este ejercicio usted mirar las fotografas del cuadernillo de fotografas y practicar la forma de
reconocer a los nios con palidez palmar.
Primera parte: Estudie las fotografas numeradas del 38 al 40b, inclusive. Lea la explicacin al pie
de cada fotografa.
Fotografa 38:
La piel de este nio es normal. No hay palidez palmar.
Fotografa 39a:
Las manos que se ven en esta fotografa pertenecen a dos nios distintos.
El nio que aparece a la izquierda tiene palidez palmar leve.
Fotografa 39b: El nio que aparece a la derecha no tiene palidez palmar.
Fotografa 40a: Las manos que se ven en esta fotografa pertenecen a dos nios distintos. El
nio que aparece a la izquierda no tiene palidez palmar.
Fotografa 40b: El nio que aparece a la derecha tiene palidez palmar grave.
Segunda parte: Ahora mire las fotografas numeradas del 41 al 46 inclusive. Escriba al lado de
cada fotografa si el si el nio tiene palidez palmar grave, leve o no tiene palidez.
Fotografa 41:
Fotografa 42:
Fotografa 43 a y b
Fotografa 44:
Fotografa 45:
Fotografa 46:
ANEMIA SEVERA
ANEMIA
No tiene palidez palmar ni conjuntival
NO TIENE ANEMIA
ANEMIA SEVERA
El nio que al ser evaluado presenta palidez palmar o conjuntival intensa, es decir palmas y
conjuntivas blancas, se clasifica como ANEMIA SEVERA. El nio debe ser referido de inmediato a
un hospital, ya que su nivel de hemoglobina es inferior a 7 gr/dl y debe ser estudiado y tratado en
forma adecuada.
ANEMIA
El nio que presenta palmas plidas y/o conjuntivas plidas pero no blancas se clasifica como
ANEMIA. El nio puede ser tratado en forma ambulatoria, requiere hierro a dosis de tratamiento
durante 3 meses y asegurar una adecuada alimentacin. Adems de controles cada 14 das hasta
terminar el tratamiento con hierro, para evaluar cmo evoluciona clnicamente. Ensear medidas
preventivas a la madre y signo de alarma para regresar de inmediato al servicio.
NO TIENE ANEMIA
El nio que tiene un saludable color rosado en palmas y conjuntivas se clasifica como NO TIENE
ANEMIA y se debe felicitar a la madre, asegurar una buena alimentacin rica en hierro y la ingesta
de hierro profilctico durante 1 mes cada 6 meses y continuar consultas de crecimiento y
desarrollo.
La violencia contra los nios, nias y adolescentes es una violacin de sus derechos humanos, una
realidad preocupante de nuestras sociedades. Jams se puede justificar, sea por razones
disciplinarias o por tradiciones culturales. No hay niveles razonables de violencia que sean
aceptables. La violencia legalizada contra los nios en un mbito determinado corre el riesgo de
generar tolerancia respecto de la violencia contra los nios, nias y adolescentes en general:
Louise Arbour, Alta Comisionada de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos.
El maltrato infantil es una violacin de los derechos del nio que requiere su restitucin inmediata
y la garanta del buen trato al cual tienen derecho.
La violencia es un problema de salud pblica en el mundo y tiene mltiples expresiones. En la
agenda pblica del pas la violencia que ms se reconoce es la vinculada con conflicto poltico
militar, sin embargo, de los 14.751 homicidios reportados por el Instituto Nacional de Medicina
Legal y Ciencias Forenses (INMLCF) en 2007, solo en 14,6% de ellos se estableci que fueron
producidos por la violencia sociopoltica. Con frecuencia los homicidios se dan entre personas que
se conocen y se asocian, pero que presentan dificultades en su relacin.
Al interior de las familias colombianas tambin se reconocen, gestan, validan y mantienen
prcticas de relaciones violentas. Es importante que los prestadores de servicios de salud para la
niez conozcan y reconozcan esas prcticas para que se puedan corregir a travs de
intervenciones sociales, comunitarias, familiares y clnicas.
La violencia es una forma de relacin entre las personas que se sustenta en el poder y el
sometimiento del Otro. Por tanto, quienes son las victimas predominantes de la violencia son
aquellas personas o comunidades ms vulneradas, que en el plano individual, tienden a ser las
mujeres, los nios, las personas ancianas o las personas en situacin de necesidades especiales.
Se identifican entre individuos o grupos con situaciones que generan divergencia y conflictos en
momentos y espacios determinados que pueden generar actos violentos.
El entorno emocional de la violencia siempre es daino y produce dolor y sufrimiento en todos los
actores involucrados. El dao y dolor que produce la violencia contra nios es mayor por las
susceptibilidades inherentes a sus condiciones de vulnerabilidad, y porque los actos violentos
provienen usualmente de quienes deben cuidarlos, protegerlos y quererlos y con quienes tienen
vnculos afectivos.
Existen subgrupos de nios con mayores riesgos de ser violentados tales como: los prematuros,
lactantes y preescolares, los nios considerados difciles o con problemas de comportamiento
como la hiperactividad, aquellos con discapacidad, hurfanos, pertenecientes a minoras
indgenas, tnicas u otros grupos excluidos, nios de la calle, desplazados o refugiados o quienes
viven institucionalizados entre otros conocidos grupos conocidos como grupos vulnerables.
La violencia o agresin contra la niez en cualquiera de sus acepciones, Fsica, Psicolgica, Social,
Negligencia o Abuso sexual se conceptualiza como Maltrato Infantil y se pude presentar en
distintos espacios. La que se presenta dentro del espacio privado por excelencia: la familia; la que
se presenta en organizaciones como la escuela, o instituciones de detencin y proteccin, y la que
se da en distintos espacios pblicos. Dentro de la gama de expresin de la violencia contra la niez
en espacios pblicos se encuentran, entre otros: el nio trabajador, el nio vinculado al conflicto
armado, el nio vctima de la explotacin sexual, el nio desplazado por el conflicto armado, el
nio en situacin de calle.
La violencia contra los nios que se da en los espacios privados, especficamente dentro de la
familia, es a su vez, una de las tres categoras de expresin de la violencia intrafamiliar (VIF), que
incluye adicionalmente a la violencia contra la pareja y a la violencia contra otros miembros de la
familia, especialmente las personas ancianas. Segn los datos del INMLCF en el ao 2007 se
reportaron 77.745 casos de violencia intrafamiliar. De ellos, el 59,6% fueron contra la pareja, el
abuso contra otros miembros de la familia represent el 22,5% y el maltrato infantil el 17,9% de
los casos.
Se identifican cuatro perspectivas con carcter institucional para el abordaje inicial e integral del
maltrato infantil: el Comunitario (representado por la familia) Sistema de Proteccin Integral a la
Niez, el sector de la Salud y el sector de la Justicia, aunque, por supuesto, la intervencin integral
del maltrato los trasciende y debe, idealmente, contar con otros sectores o instancias como el de
la educacin u otros agentes comunitarios. Esta gua est orientada a facilitar la sensibilizacin,
cualificacin y accin del sector de la salud que trabaja con nios frente al maltrato infantil.
El maltrato infantil es un problema de derechos y adems de salud pblica y para su
abordaje integral requiere de la participacin de la familia en primera instancia,
apoyada por los sectores de la salud, proteccin, justicia y educacin
miembros a adoptar medidas para proteger contra toda violencia, perjuicio o abuso fsico o
mental, descuido o trato negligente, malos tratos o explotacin, mientras el nio se encuentre
bajo la custodia de sus padres, o de un tutor o de cualquier otra persona que lo tenga a su cargo.
La OMS defini que el abuso o maltrato de nios abarca toda forma de maltrato fsico y/o
emocional, abuso sexual, abandono o trato negligente, explotacin comercial o de otro tipo, de la
que resulte un dao real o potencial para la salud, la supervivencia, el desarrollo o la dignidad del
nio en el contexto de una relacin de responsabilidad, confianza o poder. Es decir, el maltrato
infantil son los actos y las carencias que afectan gravemente el desarrollo fsico, afectivo,
cognitivo, social, moral y espiritual del nio, ejecutado por los padres, cuidadores o personas
adultas a su alrededor.
Para efectos de esta gua, cuyo objetivo central es facilitar la respuesta del sector de la salud al
maltrato infantil, el nfasis est centrado en el uso de la violencia contra los nios dentro del
mbito familiar.
La literatura ha descrito mltiples expresiones del maltrato infantil, sin embargo, puede afirmarse
que hay cuatro grupos principales: el maltrato fsico, el maltrato emocional, la negligencia o
abandono y el abuso sexual. Como puede suponerse, cada una de estas expresiones violentas es
sustancialmente diferente de las otras, aunque puedan tener caractersticas y determinantes
comunes. Es obvio que todas ellas violan los derechos fundamentales de los nios.
La comprensin y el tratamiento individualizado de cada una de estas expresiones de la violencia
contra los nios dentro de las familias son fundamentales para poder generar respuestas
cualificadas ante estas situaciones. En general, a los casos de maltrato fsico y de abuso sexual se
les ha dado mayor prioridad desde el sector de la salud. Sin embargo, el maltrato por negligencia
es el ms frecuente y el emocional tambin est asociado con secuelas importantes. Por tanto, es
responsabilidad del sector sanitario abordar todas las categoras del maltrato infantil
En general existe consenso en que la edad de inicio del maltrato, as como el nivel de desarrollo
del nio son esenciales para determinar el impacto y las consecuencias del maltrato infantil. A
menor edad y desarrollo del nio, mayores sern las consecuencias. La intensidad, gravedad y
frecuencia del maltrato tambin tiene implicaciones sobre el pronstico.
La definicin operativa de cada categora de maltrato plantea dificultades.
10.1.1. MALTRATO FSICO
Se define como: toda agresin corporal que puede o no tener como resultado de una lesin fsica,
producto de un castigo nico o repetido con magnitudes y caractersticas variables.
De los diferentes tipos de maltrato infantil, el fsico es el que ms correlacin tiene con los
homicidios y con secuelas fsicas importantes. De las variantes del maltrato infantil aquella que
ms conduce a la muerte es el trauma craneano no accidental. En los Estados Unidos
aproximadamente un tercio de los nios a quienes se les hizo el diagnstico de trauma craneano
abusivo, haban sido vistos en promedio tres veces con anterioridad, y alrededor de los siete das
previos, por signos y sntomas de maltrato, sin haberse realizado el diagnstico.
Por tanto, ante la sospecha o presencia de maltrato fsico, se debe evaluar el riesgo de muerte y
determinar la necesidad de una medida de proteccin que garantice la seguridad del nio.
De otra parte algunas acciones con intencionalidad disciplinaria como palmadas o nalgadas deben
desaconsejarse. Si se convierten en actos reiterativos deben considerarse como una forma de
maltrato fsico.
El maltrato fsico tpicamente se hace evidente en la interrelacin cuidador-nio, cuando el adulto
responde ante una accin del nio que l entiende como mal comportamiento. Ese mal
comportamiento, es causa desencadenante de maltrato fsico generalmente si est asociado con:
a) Llanto inconsolable; b) El entrenamiento de esfnteres y en hbitos primarios en los
caminadores; c) Con la percepcin de desobediencia del nio a las expectativas u rdenes de los
cuidadores; d) Rechazo hacia los comportamientos reactivos de los nios, como expresiones y
acciones agresivas.
Las emociones de los cuidadores relacionadas con el maltrato fsico usualmente son la rabia y la
desaprobacin, asociadas algunas veces con el rechazo del nio por parte del cuidador y se
acompaan de una sensacin de miedo, impotencia, frustracin, ansiedad y depresin por parte
del nio.
Los traumas asociados con el maltrato fsico se clasifican en dos categoras: a) traumas fsicos no
accidentales que producen lesiones importantes dentro de los que se incluyen hematomas
intracraneanos, quemaduras, fracturas, envenenamientos, inmersiones y otros daos que pueden
llegar a causar la muerte. El Sndrome del Beb Zarandeado es una forma de trauma craneano no
accidental, sin la presencia de trauma craneano externo, asociado a hemorragias retinianas
generalmente bilaterales, en un 85% de los casos y b) traumas fsicos provocados por palmadas,
pellizcos o prcticas similares que, en principio, no constituyen un riesgo inmediato para la vida
del nio, pero que pueden implicarlo en un futuro. Desde la perspectiva de los derechos, la
gravedad pierde importancia, se trata de trasformar la relacin del adulto cuidador con el nio o la
nia. El graduar la agresin genera una permisividad que se presta para no reconocer un acto
como violento simplemente por no estar en la categora de grave, es decir, nadie tiene porque
agredir a otro sin importar la intensidad de la agresin.
Maltrato fsico
Es todo golpe contra un nio/a producido de forma no accidental (Hay padres o madres que no
quieren hacer dao, pero no se pueden controlar y terminan realizando un maltrato) por parte de
un adulto o cuidador sea con la intencin de disciplinar o de producir dao.
10.1.2. ABUSO SEXUAL
Es cualquier prctica sexual con un nio, nia o adolescente, por parte de un familiar o cuidador
que tenga una posicin de autoridad o poder sobre este. Puede abarcar desde la exhibicin de
genitales hasta la violacin. Se ha definido tambin como toda forma de actividad sexual entre un
adulto y nio, nia o adolescente. Se incluye en esta categora la explotacin sexual. Y tambin
hay que tener en cuenta el abuso sexual causado por un extrao, como aquel cuando las nias
salen del colegio. Se puede categorizar en tres tipos de aproximacin teraputica y de
implicaciones sociales sobre el desarrollo de la sexualidad del nio o nia. El abuso sexual per se
generalmente lo perpetra un conocido o figura de autoridad para el nio o nia, el ataque es por
casos no tienen antecedentes penales y normalmente tienen una familia a su cargo con hijos
pequeos.
Abuso sexual
Es la utilizacin del nio como un objeto sexual por parte de otra persona para su placer,
lesionando con ello de forma severa su dignidad y desarrollo. La objetivizacin sexual del nio se
da en razn del poder que el abusador tiene sobre el nio.
10.1.3. MALTRATO EMOCIONAL
Es un patrn de relacin daino entre un adulto(s) y un nio(s) que se caracteriza por producir en
la vctima la sensacin que l o ella es una persona de poco valor, defectuosa, poco digna de ser
amada o querida, o peligrosa, y que slo es valiosa en la medida que satisface las necesidades de
los dems. El patrn del maltrato emocional puede ser crnico y persistente (lo ms frecuente); o
puede ocurrir nicamente cuando es facilitado por algunos desencadenantes como el consumo de
alcohol u otro detonante; y ocasionalmente un evento doloroso, como un divorcio, puede iniciar el
maltrato emocional.
La prevalencia real del maltrato emocional es difcil de determinar por ser muy frecuente y
aceptado culturalmente
El maltrato emocional hacia los nios se sustenta con frecuencia en una carencia emocional y de
vala del victimario que se trata de suplir mediante la gnesis de dependencia, subordinacin y
admiracin de su vctima. El vnculo emocional entre el victimario y el nio es muy alto en este
tipo de maltrato infantil, ya que el abusador es generalmente el cuidador principal, y por lo
mismo, sus consecuencias psquicas son muy significativas. El maltrato emocional lesiona el
desarrollo de la autoestima, el autoconcepto, la autonoma, la salud mental y la seguridad de los
nios.
A su vez, el maltrato psquico est asociado con la aparicin de: problemas con las relaciones
interpersonales, bajo rendimiento acadmico, trastornos psicosomticos, consumo, abuso y
dependencia de sustancias psicoactivas, ansiedad, depresin, trastornos del comportamiento
alimentario, agresividad, delincuencia, falla en el crecimiento, pobre salud fsica y alta mortalidad
en la adolescencia y la adultez, entre otros.
Los grupos de acciones especficas mediante las cuales se ejecuta el maltrato emocional
comprenden:
El menosprecio a la persona: que incluye, entre otros, minimizar, avergonzar, ridiculizar,
escoge al nio para castigarlo, criticarlo o, humillarlo en pblico;
Aterrorizar al nio, que incluye, entre otras cosas: hacer que el nio se sienta inseguro,
exigencia de expectativas poco realistas bajo la amenaza de perdidas o daos si las tareas no
son cumplidas, amenaza directa de golpe al nio, violentar los objetos queridos por el nio;
La explotacin laboral o corrupcin del nio: modelar, permitir o promocionar
comportamientos antisociales o inapropiados, impedir la autonoma del nio segn su nivel de
desarrollo, restringir o interferir con el desarrollo cognoscitivo del nio;
Negar la respuesta emocional: ignorar al nio, ausencia de expresiones afectivas, cuidado y/o
amor para el nio;
Rechazar: evitar o enviar lejos al nio;
cuidadores. La evaluacin de estos parmetros debe hacerse teniendo en cuenta los contextos
culturales, y por supuesto, el aseguramiento de la proteccin del nio.
La Academia Americana de Pediatra opina que el cuidado es negligente cuando el adulto expone
al nio a una situacin que conlleva un riesgo significativo de producir lesin fsica o emocional. Lo
anterior puede incluir, por ejemplo, dejar a un nio pequeo solo en la casa, dejarlo sin vigilancia
en el bao o en el carro, permitirle acceso libre a una piscina, etc.
Otra forma frecuente de maltrato por negligencia que se presenta en los centros de atencin a
nios menores de cinco aos (guarderas, jardines, instituciones educativas o de salud) son las
falencias en sus cuidados bsicos. As, por ejemplo, nios que son llevados desaseados, con la ropa
o los dientes sucios, a las instituciones de educacin temprana. Incluso ese pobre cuidado puede
coexistir con un adecuado aseo y vestido de la persona cuidadora. Indica una atencin inadecuada
por parte del cuidador, si un nio llega a una institucin con la ropa rota.
La calidad de la higiene y la alimentacin del nio son tambin indicadores del cuidado y la
proteccin. Incluso en condiciones econmicas difciles (no las ms precarias), los cuidadores
protectores de sus hijos los pueden prevenir de las formas ms severas de desnutricin facilitando
los nutrientes de ms alto valor biolgico para ellos y ellas. Sin embrago, lo anterior con frecuencia
no se hace, o por desconocimiento o por condicionamientos socioculturales. De cualquier modo,
ante una desnutricin u obesidad significativas, los prestadores de salud tendrn que estar atentos
a la posibilidad de maltrato por negligencia o abandono. La ausencia de vacunacin o la
vacunacin incompleta tambin pueden indicar negligencia.
Otras formas de expresin del maltrato por negligencia o abandono son ms sutiles y difciles de
detectar. Pueden incluir, entre otras: la delegacin del cuidado y supervisin de los nios a otros
menores de edad, o a personas ancianas sin las capacidades fsicas para cuidarlos o dar
responsabilidades a los nios que escapan a sus niveles de desarrollo. Tambin es expresin de
maltrato por negligencia y/o abandono la falta de especificidad, tutora y monitoreo de las
actividades que hacen los nios. As, es diferente que ellos y ellas jueguen con actividades propias
para su edad, a que tengan acceso libre al internet, la pornografa o actividades vandlicas. Otra
expresin de la negligencia es no garantizar los cuidados especiales que las nias y los nios con
discapacidades especficas requieren.
Maltrato por negligencia
Es la falta de proteccin y cuidado mnimo del nio por parte de quienes tienen el deber de
hacerlo El principal rasgo distintivo del maltrato por negligencia es el pobre vnculo afectivo
entre el nio y su cuidador.
10.2. FACTORES DE RIESGO PARA EL MALTRATO INFANTIL
10.2.1. Factores de riesgo para el maltrato infantil inherentes al nio
Nios no deseados, prematuros, bajo peso, sexo no deseado, con enfermedades crnicas,
hiperactivos, con discapacidades; nios pertenecientes a determinadas comunidades tnicas o
raciales, en situacin de calle, institucionalizados, etc.
10.2.2. Factores de riesgo para el maltrato infantil inherentes a la familia
judiciales o por experiencias negativas previas que han lesionado o amenazado a los agentes de
salud. Igualmente la situacin de conflicto armado que se vive en muchas regiones del pas, puede
hacer prcticamente imposible, por razones de seguridad, la denuncia de los casos.
Como se haba expuesto previamente, el maltrato infantil requiere la intervencin de varios
sectores centrales: el comunitario representado por la familia, los sectores de la proteccin, salud,
justicia y educacin. Las dificultades para el trabajo en red y para la comunicacin entre estos
sectores han condicionado respuestas parciales en la intervencin integral de la violencia contra
los nios. Esta dinmica tambin se ha esgrimido como un proceso que limita la denuncia de los
casos de maltrato infantil.
El nuevo cdigo de la infancia y la adolescencia establece la obligatoriedad de generar respuestas
integradas a la problemtica del maltrato infantil. Estos lineamientos se actualizan, desde el punto
normativo, en el tema del abuso sexual, por medio de la ley 1146 de 2007 para la prevencin del
abuso sexual y la atencin integrada de la violencia sexual contra nios, nias y adolescentes.
Por medio de esta ley se crea, adscrito al Ministerio de la Proteccin Social, el Comit
Interinstitucional para el abordaje de esta problemtica, tanto en los aspectos preventivos como
de intervencin integral. A nivel territorial, tanto en los departamentos como en los municipios, se
debern crear Comits Consultivos para los mismos fines.
Estas instancias son las responsables de la creacin, formulacin e implementacin de las polticas
pblicas, planes y programas para la prevencin y el tratamiento integral del abuso sexual.
Adicionalmente estas instancias tienen la responsabilidad de hacer seguimiento y evaluacin a los
programas de educacin sexual, evaluacin peridica de la calidad de atencin en los servicios
para vctimas y sobrevivientes de la violencia sexual, as como la vigilancia epidemiolgica del
abuso sexual. Dentro de esta ltima deber hacerse seguimiento a las denuncias por violencia
sexual contra los nios, nias y adolescentes que cursan dentro de la Fiscala.
Estos lineamientos tienen implcito la creacin de equipos multisectoriales e interdisciplinarios en
todas las instancias de salud, tanto del primer nivel de atencin como de la atencin especializada,
que brinden respuestas articuladas e integradas a los nios vctimas de la violencia sexual. Estos
grupos debern recibir procesos de educacin mdica continuada para garantizar la calidad de la
respuesta y la cualificacin de los equipos. Igualmente estos equipos debern estar legalmente
constituidos y reconocidos en las instancias administrativas locales para que sus opiniones sean
tenidas en cuenta de forma obligatoria, por el carcter de experticia que deben poseer.
Las intervenciones teraputicas o de rehabilitacin para las distintas formas del maltrato infantil
son costosas emocional, social y econmicamente. Por tanto, la prevencin del mismo y la
promocin del buen trato en y con la infancia, son la mejor inversin que se pueda realizar sobre
el maltrato infantil.
Las dinmicas de relacionamiento violento al interior de las familias sustentadas en las
construcciones socioculturales de gnero son quiz, el factor aislado de mayor peso para la
gnesis del maltrato infantil. El maltrato contra la pareja ha sido identificado como el mayor factor
de riesgo para los casos de muerte infantil por maltrato. Por todo lo anterior, las intervenciones
con enfoque de gnero que se realicen en distintos niveles (individual, familiar, comunitario y
social) son esenciales para la transformacin de las realidades y el panorama del maltrato infantil.
La otra lnea central de trabajo dentro de los procesos preventivos del maltrato infantil es la
difusin, el posicionamiento, la defensa, la garanta y la restitucin de los derechos del nio.
Acciones tan sencillas de realizar, como garantizar el registro civil de los nios, la participacin del
padre en el cuidado de los nios y el empoderamiento por parte de la comunidad de las prcticas
claves familiares, han mostrado tener efectos protectores contra el maltrato infantil.
Dentro de los lineamientos generales de intervencin del maltrato infantil, el funcionario de salud
debe enfocarse en el bienestar del nio y los miembros protectores de su familia. Hay que evitar
una actitud punitiva en el acercamiento a esta problemtica. Los profesionales o trabajadores de
salud necesitan tener en mente la importancia de gestar y garantizar un plan de seguridad para el
nio y para los otros miembros de la familia que lo requieran. Igualmente deben referir los casos al
sector de la justicia cuando sea pertinente.
Es esencial facilitar la creacin y consolidacin de los vnculos afectivos del nio con sus
cuidadores protectores, recordando que es el afecto la mejor herramienta teraputica contra el
maltrato y el desamor.
Es importante tener en cuenta que estar alerta y sospechar el maltrato infantil puede ser la UNICA
oportunidad que tiene un nio de interrumpir su dolor y sufrimiento, y en ocasiones de prevenir
su muerte. La deteccin temprana y oportuna tambin es clave para iniciar procesos teraputicos
y de rehabilitacin que limiten los daos y secuelas, as como perpetuacin y transmisin
intergeneracional de la violencia contra los nios.
10.3. EVALUAR AL NIO BUSCANDO MALTRATO
OBSERVAR, PREGUNTAR Y DETERMINAR
Observar y determinar si hay lesiones sugestivas de maltrato fsico grave:
Las lesiones sugestivas de maltrato fsico grave, son generalmente lesiones graves, contundentes,
nicas, mltiples o repetitivas, en distintos estadios evolutivos, pueden estar localizadas en zonas
poco probable de traumas (espalda, glteos, genitales), pueden evidenciar la forma o la huella del
objeto con el cual el nio fue agredido y pueden denotar intencionalidad. El relato no es
congruente con el patrn de stas lesiones ni con las capacidades del desarrollo psicomotor del
nio, por lo que se pone en duda la causa accidental.
Pueden encontrarse otras lesiones menores atribuidas muchas veces a mtodos de castigo fsico y
otras lesiones inespecficas no relacionadas con maltrato fsico grave como pellizcos, pequeas
equimosis y raspaduras en reas de exposicin.
Uno de los retos ms grandes que tiene el maltrato fsico es su diferenciacin con los traumas
accidentales de la niez y siempre hay que tener en cuenta la posibilidad de maltrato fsico. Entre
las lesiones para sospechar maltrato fsico grave se encuentran:
Trauma craneoenceflico
Hematomas de cuero cabelludo
Fractura de crneo mltiples, complejas con diastsis u occipitales.
Hematomas subdurales y subaracnoideos (especialmente en la lnea media)
Presencia de hemorragias retinianas extensas
Mltiples hematomas subdurales en diferentes estadios
Presencia de quemadura, observar si hay quemaduras sobre reas del cuerpo cubiertas por
ropa
Quemaduras con un patrn simtrico y lmites bien demarcados. Ausencia de un patrn
irregular compatible con agua derramada.
Quemadura cuya lesin no es compatible con el nivel de desarrollo del nio o con la
descripcin del accidente o tiene una consulta tarda
Quemaduras que denotan claramente el objeto de la agresin, especialmente en reas del
cuerpo donde es improbable el contacto accidental (espalda, dorso de la mano, nalgas).
Presencia de equimosis, hematomas, laceraciones de piel, mordiscos o cicatrices. Dar especial
significado si esas lesiones se encuentran en zonas posteriores, dorso de las manos, espalda,
glteos, tejidos blandos de la cara, orejas, pecho, abdomen y reas protegidas, como el
cuello, rea genital, o parte interna de los muslos, es decir, lejos de las superficies de
prominencia sea. O si existe un patrn especfico de las lesiones o impresiones cutneas (ej.
marca de correa, de la mano, etc.). Observe si hay lesiones de piel con distinto tiempo de
evolucin.
Cualquier lesin cutnea grave, lesiones, esquelticas o traumas viscerales asociados o no a
trauma craneoenceflico.
Fracturas de costillas especialmente las de localizacin posterior o lateral o aquellas mltiples
Fractura de huesos largos, metafisiarias, fracturas espirales u oblicuas.
Fractura de esternn o escpula
Cualquier tipo de fractura, aunque muchas son accidentales, siempre debe pensarse en
maltrato en el menor de 5 aos.
Equimosis en nios que no deambulan, menores de nueve meses, especialmente si estn en la
cabeza o cualquier equimosis sugestiva a cualquier edad.
Presencia de cualquier lesin fsica grave sugestiva de maltrato
Preguntar y determinar:
Tome por separado la historia en el paciente y en los padres o cuidadores
Si el nio relata el maltrato fsico u otro tipo de agresin o maltrato
Si el cuidador o testigo plantea la posibilidad de maltrato fsico
Si el relato es vago o incongruencia para explicar un trauma significante
Es una explicacin inconsistente con el patrn de la lesin, la edad y el desarrollo del nio
Si diferentes testigos de los hechos notifican diferentes versiones del accidente
Si el mismo informante cambia la versin del mecanismo del trauma en das diferentes
Si hay demasiada descripcin de detalles y dramatizacin en la explicacin de los hechos que
hace que el relato resulte sospechoso
Si la consulta es tarda
Si hay criterios para determinar la existencia de maltrato emocional o negligencia, lo cual
incrementa el riesgo de maltrato fsico
Si existe algn factor de riesgo, especialmente en el nio (discapacidad, hiperactividad, etc.).
Si hay un trastorno hematolgico, una enfermedad del colgeno u otra entidad mdica se
deben descartar como causa de las lesiones.
corregirlo fuerte?, Cundo lo corrige fuerte, como lo corrige? (busque que se especifique si es
con objetos, palmadas, cachetadas, etc.)
Tome por separado la historia en el paciente y en los padres o cuidadores
Si el nio relata el maltrato fsico u otro tipo de agresin o maltrato
Las explicaciones dadas a lesiones encontradas son consistentes con accidentes o sugieren
maltrato fsico de acuerdo con la edad y el desarrollo del nio
Si diferentes testigos de las relaciones y dinmicas familiares relatan diferentes versiones del
motivo de consulta
Hay comportamientos y actitudes de los cuidadores o familiares que denotan desespero,
impaciencia, intolerancia o agresividad hacia los nios en la consulta? Un caso tpico pero
extremo, es el cuidador que en consulta le pega al nio por un comportamiento que ste
considera como inadecuado.
Observar y determinar si existen lesiones sugestivas de abuso sexual.
A nivel genitoanal se pueden encontrar sangrados, secreciones genitales purulentas vaginales o
uretrales o distintas lesiones graves en sta rea, en distintos estadios evolutivos. En las lesiones
por abuso sexual, el relato no es congruente con el patrn de stas lesiones ni con la capacidades
del desarrollo psicomotor del nio, por lo que se pone en duda la causa accidental. Pueden
encontrarse lesiones menores inespecficas no relacionadas con abuso sexual, tales como
irritacin y molestias del rea genitoanal por dermatitis, vulvitis inespecfica o parsitos.
Entre las lesiones sugestivas de abuso sexual se encuentran:
Sangrado vaginal o anal traumtico por violencia sexual. (Es indispensable, por tanto, hacer un
diagnstico diferencial con otros traumas)
Signos de trauma genital con sospecha de manipulacin o penetracin, que puede incluir:
laceracin aguda del himen, equimosis del himen, laceraciones perianales que se extienden
desde el esfnter anal, ausencia de himen, himen cicatrizado, cicatriz de la fosa navicular o
laceracin, marcada e inmediata dilatacin del ano (ms de 2 cm) al poner al nio en posicin
rodilla pecho (ese hallazgo es compatible con violencia sexual si no existe una historia
significativa de constipacin, la ampolla rectal est vaca de heces o no existe dficit
neurolgico que lo explique).
Hallazgo de semen en cualquier parte del cuerpo con o sin historia de violencia sexual.
Signos de infecciones de transmisin sexual: flujo genital (existe un flujo no relacionado con
maltrato en las nias pequeas, pero si es purulento debe pensarse en enfermedad de
trasmisin sexual) o uretral
Observar algunas lesiones genitales que pudieran ser por abuso:
Si alguna cosa en la historia o las lesiones hace dudar sobre la presencia de abuso, debe ser
valorado el nio por un equipo interdisciplinario en las siguientes 24 horas.
Examen de la regin genital y perianal normal
Cuerpos extraos en vagina u ano
Lesiones vesiculosas o verrugosas en rea genital
Lesiones irritativas recurrentes en el rea genitoanal.
Preguntar y determinar:
Tome por separado la historia en el paciente y en los padres o cuidadores
Si el nio relata la violencia sexual (abuso sexual)
Si el cuidador o testigo plantea la posibilidad de abuso sexual
Observar:
Si el nio est descuidado en su higiene o presentacin personal: calidad del vestuario y
adecuacin del mismo para las condiciones climticas; estado de suciedad, desaseo y
maloliente; uas y cabellos descuidados, pediculosis, mala higiene oral, caries, otras.
Determinar:
Si el nio est descuidado en su salud:
Consultas tardas para causas importantes
Vacunacin incompleta o inexistente, sin justificacin
Ausencia o incumplimiento a los controles de Crecimiento y Desarrollo
Tratamiento o rehabilitacin ausente o incompleta para enfermedades crnicas o que lo
ameriten: Estrabismo, hipoacusia, asma no controlada, retrasos del Crecimiento y
desarrollo psicomotor, otras discapacidades, otras enfermedades crnicas
Desnutricin moderada o severa primarias
Obesidad primaria significativa.
Determinar:
Acciones de proteccin y educacin deficientes o ausentes:
Demanda por inasistencia alimentaria
Pobre calidad de alimentacin, de acuerdo a la disponibilidad de recursos
Inasistencia o ausencias frecuentes sin justificacin a las instituciones de educacin
primaria
Poca vigilancia y cuidados del nio: Queda al cuidado de otros menores, accidentes
recurrentes, intoxicacin exgena. La calidad de los cuidados tambin tiene relacin con
las pautas culturales de la comunidad donde vive el nio
Pobre informacin y/o educacin del los cuidadores sobre salud y cuidados de los nios
Nio en situacin de calle
10.4. CLASIFICAR AL NIO BUSCANDO MALTRATO
Existen seis posibles clasificaciones que orientan a la toma de decisiones para el maltrato infantil.
Se recuerda que estas son clasificaciones de riesgo y operativas, NO son diagnsticas.
MALTRATO
FISICO MUY
GRAVE
ABUSO
SEXUAL
MALTRATO
FISICO
SOSPECHA DE
ABUSO
SEXUAL
MALTRATO
EMOCIONAL
Y/O
NEGLIGENCIA
ABANDONO
NO HAY
SOSPECHA
MALTRATO
para el abordaje inicial de las vctimas de violencia sexual. Estos profesionales deben recolectar las
muestras para diagnosticar infecciones de transmisin sexual, o la bsqueda de otras evidencias
forenses que permitan la identificacin de l, o los posibles abusadores.
El examen de los genitales externos de las nias se puede y debe realizarse la mayora de las veces
ubicando a la nia en la posicin de rana y en compaa de un adulto que le genere proteccin
(puede ser un familiar, si no es sospechoso de participar en la violencia, o una enfermera). La
exploracin de los genitales internos, cuando est indicada (por ejemplo, cuando hay sangrado
secundario a trauma vaginal que requiera reparacin quirrgica) se debe hacer bajo sedacin
anestsica. Las instituciones de salud que presten servicios de urgencias para la niez, deben
contar con los elementos necesarios que garanticen la cadena de custodia de las pruebas
recolectadas. Acciones tan sencillas, como la rotulacin inadecuada de una muestra tomada, es
suficiente para sta pierda su carcter probatorio en un proceso judicial. Una inadecuada
desecacin de la muestra o la demora en su refrigeracin tambin pueden alterar las evidencias.
Aunque el examen fsico es importante e insustituible dentro de los procesos de evaluacin
forenses en los casos agudos, la mayora de las evidencias tiles, dentro de los procesos
probatorios penales, provienen del relato del nio y de las prendas de vestir o las sbanas. Estas
siempre deben ser recogidas, sean del paciente o del escenario del abuso.
En todos los casos en los cuales se diagnostica el abuso sexual se debe dar el apoyo emocional al
nio y su familia, e iniciar el tratamiento profilctico de las infecciones de trasmisin sexual
(cuando est indicado). El caso debe ser reportado de forma inmediata a la justicia y canalizado al
Sistema de Proteccin Integral. Debe informarse o referirse en forma inmediata a los Centros de
Atencin Integral de la Violencia Intrafamiliar y del Abuso sexual, CAIVAS.
PUNTOS ESCENCIALES DE LA ATENCION EN SALUD DEL ABUSO SEXUAL EN LA NIEZ
Tratar los traumas
Prevenir las infecciones
Hacer apoyo y reparacin emocional
Es necesario tener presente:
Nuca se debe trabajar solo, es fundamental el trabajo en equipo
No se debe confrontar ni enfrentar a los padres o posibles agresores
Recordar que los hermanos del nio tambin pueden estar siendo abusados.
MALTRATO FISICO
El relato por parte del nio o testigos de maltrato fsico o la presencia de lesiones compatibles con
maltrato fsico, diferentes a las lesiones sugestivas de MALTRATO FSICO GRAVE, debe clasificarse
como MALTRATO FSICO.
Las intervenciones de este tipo de maltrato pueden darse desde los sectores de la salud o de la
proteccin. Los procesos de escuelas de padre de tipo participativo pueden ayudar a mejorar o
superar las dinmicas de relacionamiento violento. Quiz la intervencin ms efectiva, descrita
hasta el momento, sea la visita domiciliaria, por profesionales de trabajo social, salud mental o
agentes comunitarios entrenados. Se requiere que el acompaante de la familia tenga una agenda
y una gua especfica de trabajo que le permita entender los sentidos y las dinmicas familiares,
para a partir de ellas, pueda ayudar a transformar la violencia en relaciones respetuosas y
amorosas. El seguimiento debe ser a largo plazo. La intervencin debe evitar la generacin de
sealamientos punitivos o culpabilizadores hacia la persona victimaria. Se debe informar al
sistema de proteccin para acompaamiento y apoyo del nio y de la familia y se debe trabajar en
la promocin del buen trato y en el respeto de los derechos de la niez.
Se explican signos para volver de inmediato y se cita a control en 14 das.
SOSPECHA DE ABUSO SEXUAL
Todo nio con diagnstico de infeccin por clamidia, tricomonas o condilomatosis genitoanal,
presencia de cuerpo extrao en vagina o ano, molestia en rea genital no explicados por causas
comunes, desarrollo de temor a adultos o cuidadores que antes no tena, manifestaciones de
comportamientos sexualizados, insinuacin de abuso sexual o nio en situacin de calle,
establecen la clasificacin de SOSPECHA DE ABUSO SEXUAL, con uno solo de estos criterios como
se muestra en el Cuadro de Procedimientos.
El equipo interdisciplinario responsable del tema en las instituciones deber evaluar la sospecha
dentro de las primeras 24 horas. Su responsabilidad incluye buscar otras causas, adems de la
violencia sexual, para esos signos, sntomas o diagnsticos. Se insiste en que la descripcin de los
nios mayores de tres aos es la principal herramienta para establecer el abuso sexual. Si se
confirmase ese diagnostico, deber manejarse segn la clasificacin ABUSO SEXUAL. En casos
establecidos, los nios son vinculados al sistema de proteccin en alguna de sus modalidades que
garanticen su seguridad y la interrupcin del abuso. El abuso sexual, es en s mismo, un factor de
riesgo de dao severo o muerte en casos de violencia intrafamiliar. Adicionalmente se inician las
medidas judiciales para castigar a los culpables, el abuso sexual es siempre un delito.
No siempre es fcil ante la sospecha de abuso sexual poderlo confirmar. En esos casos, es
obligatorio el seguimiento, garantizando la seguridad del nio hasta que la sospecha pueda ser
descartada. Ese control se hace mediante visitas domiciliarias y con citas regulares con el grupo
interdisciplinario. Se debe trabajar en la promocin del buen trato y en el respeto de los derechos
de la niez.
Se explican signos para volver de inmediato y se cita a control en 14 das para verificar las
condiciones del nio y el cumplimiento de las visitas domiciliarias.
MALTRATO EMOCIONAL Y/O NEGLIGENCIA, ABANDONO
EJERCICIO
DISCUSIN GRUPAL:
1. Ud. Considera que en su localidad el maltrato es frecuente?
2. Describa qu problemas tiene Ud. Cuando hace el diagnstico de maltrato
3. Cmo hacer para que el personal de salud asuma el papel que le corresponde frente al
maltrato infantil?
4. Existe Red contra el maltrato en su localidad?
5. Tiene dificultades para la referencia del nio maltratado?
6. Conoce Ud. la Legislacin Colombiana sobre la proteccin de la Infancia?
CLASIFICAR
Cunto peso el nio al nacer? Present algn problema despus del nacimiento?
Verifique si la madre tiene alguna informacin escrita del hospital sobre el nacimiento y el
parto. Escriba peso del nio y permetro ceflico al nacer. Pregunte si llor al nacer, si
present algn problema que requiri el uso de oxgeno, medicamentos, fototerapia,
transfusin de sangre o cualquier otra intervencin; si necesit permanecer hospitalizado en
neonatologa, si requiri cuidados intensivos; en caso afirmativo, por cuntos das y por qu
problema. Es importante saber si ella realizaba algn cuidado al nio (alimentacin, higiene,
etc.), si haba contacto fsico, verbal y/o visual entre madre e hijo y si el padre particip en
estos momentos.
Algunas enfermedades comunes de la infancia pueden alterar el desarrollo del nio, tales
como convulsiones, meningitis, encefalitis, ictericia neonatal, traumatismos de crneo,
infecciones respiratorias y otitis a repeticin, etc.
Usted y el padre son parientes? Existe alguna persona en la familia que tenga un problema
mental o fsico?
Algunos problemas familiares pueden interferir con el desarrollo del nio, esto incluye, los
padres consanguneos, que tienen mayor probabilidad de tener hijos con alteraciones
genticas.
Cmo y con quin juega? Con quin pasa la mayor parte del da?
Pregunte si el nio asiste a una guardera (en que horario) o si permanece en casa. Pregunte a
la madre si pasa mucho tiempo en un corralito, si convive con otros nios o solo con adultos y
si estos le dan atencin o juegan con l. Investigue que tipo de juguete se le ofrece.
Investigue sobre escolaridad materna, convivencia familiar, hacinamiento, violencia
domestica, existencia de usuarios de drogas o alcohol en convivencia con el nio, etc.
En general, la madre es la persona que convive ms con el nio por lo tanto, es la persona que
ms lo observa. La mayora de las veces, comparndolo con otros nios, la madre es la primera
que percibe que su hijo no se desarrolla bien. Valore la opinin de la madre, y si ella dice que
su hijo no se est desarrollando bien, observe con mayor atencin para detectar si existen
problemas del desarrollo.
Realizadas las preguntas para investigar los factores de riesgo y la opinin de la madre sobre el
desarrollo de su hijo, observe y examine al nio. No deje de medir el permetro ceflico y verificar
la forma de la cabeza y si existen alteraciones fenotpicas. Si por algn motivo le qued alguna
duda en un tem, cite nuevamente lo ms pronto posible y proceda a una evaluacin para mayor
seguridad.
OBSERVE Y EXAMINE el desarrollo
Verifique la edad del nio y evale como sigue:
Si el nio es menor de un mes observe si realiza los comportamientos para el nio menor
de un mes.
En adelante busque el grupo en el que se encuentra la edad del nio y evale y cumple con
los tems adecuados para su edad
Si fue prematuro, utilice la edad corregida hasta los 12 meses de edad cronolgica.
Si el nio no cumple una o ms de las condiciones de su grupo de edad, entonces evale
con el grupo anterior. De este modo usted podr clasificar el desarrollo del nio.
Menor de un mes:
Reflejo de Moro:
Posicin del nio: Acostado en decbito dorsal (boca arriba).
Existen varias maneras de verificar su respuesta; una de ellas consiste en colocar al nio en
decbito dorsal sobre una manta, la que debe ser bruscamente traccionada sin retirarla. Otra
manera es aplaudiendo sobre la cabeza del nio.
Respuesta esperada: extensin, abduccin y elevacin de ambos miembros superiores seguida
de retorno a la habitual actitud flexora en aduccin.
Esta respuesta debe ser simtrica y completa.
Reflejo Ccleo-palpebral:
Posicin del nio: Acostado en decbito dorsal (boca arriba)
Aplauda a 30 centmetros de la oreja DERECHA del nio y verifique la respuesta. Repita de la
misma manera en la oreja IZQUIERDA y verifique la respuesta. Debe ser obtenido en un
mximo de 2 o 3 intentos, en vista de la posibilidad de la habituacin del estmulo.
Respuesta esperada: Pestaeo de los ojos
Reflejo de succin:
Posicin del nio: Pida a la madre que coloque al nio al pecho y observe. Si lacto hace poco,
estimule sus labios con el dedo y observe.
Respuesta esperada: El nio deber succionar el pecho o realizar movimientos de succin con
los labios y lengua al ser estimulado con el dedo.
Brazos y piernas flexionadas:
Posicin del nio: Acostado en decbito dorsal (boca arriba).
Postura esperada: Debido al predominio del tono flexor en esta edad, los brazos y las piernas
del nio debern estar flexionados.
Manos cerradas:
Posicin del nio: En cualquier posicin observe sus manos.
Postura esperada: Sus manos, en este grupo de edad, debern estar cerradas.
Un mes a menos de 2 meses de edad:
Vocaliza:
Posicin del nio: Durante el examen, en cualquier posicin, observe si el nio emite algn
sonido, como sonidos guturales o sonidos cortos de las vocales. No debe ser llanto. En caso
que no sea observado, pregunte a quien lo acompae si el nio hace estos sonidos en la casa.
Respuesta esperada: Si el nio produce algn sonido o el acompaante dice que lo hace,
entonces l ha alcanzado esta condicin.
Movimiento de piernas alternado:
Posicin del nio: Acostado en decbito dorsal, sobre la camilla o colchoneta, observe los
movimientos de sus piernas.
Respuesta esperada: Movimientos de flexin y extensin de los miembros inferiores,
generalmente en forma de pedaleo o entrecruzamiento, algunas veces con descargas en
extensin.
Sonrisa social:
Posicin del nio: Acostado en decbito dorsal, sobre la camilla o colchoneta, sonra y
converse con l. No le haga cosquillas ni toque su cara.
Respuesta esperada: El nio sonre en respuesta. El objetivo es obtener ms una respuesta
social que fsica.
Sigue los objetos en la lnea media:
Posicin del nio: Decbito dorsal (boca arriba).
Colquese detrs del nio, coloque un pom-pom rojo encima del rostro a 20 30 centmetros.
Balancee suavemente el pom-pom para atraer su atencin. Cuando el nio est mirando el
pom-pom muvalo lentamente para el lado derecho. En caso de que el nio pierda de vista el
pom-pom, reinicie el movimiento (3 oportunidades).
2 a menos de 4 meses
Responde al examinador:
Posicin del nio: acostado en decbito dorsal (boca arriba) en una camilla o colchoneta.
Coloque su rostro frente al nio de manera que l pueda ver su rostro. Converse con l: Oh,
qu lindo beb o algo semejante. Observe la reaccin del nio (sonrisa, vocalizacin o llanto).
En caso que el nio no responda pida a la madre que se posicione frente a l y le hable.
Observe la respuesta del nio.
Respuesta adecuada: El nio mira el rostro del examinador o de la madre, sonre o emite
sonidos intentando conversar.
Agarra objetos
Posicin del nio: con el nio acostado o en el regazo de la madre.
Toque el dorso o la punta de sus dedos con un objeto que puede ser un juguete.
Respuesta adecuada: Si el nio agarra el objeto por algunos segundos.
Emite sonidos
Posicin del nio: acostado en decbito dorsal (boca arriba) en una camilla o colchoneta.
Colquese frente del nio de manera que l pueda ver su rostro. Converse con l: ! Oh, qu
beb tan lindo!, o cosas semejantes. Observe si el nio responde a su conversacin con
vocalizaciones.
Respuesta adecuada: Si el nio emite sonidos (gugu, aaaa, eeee, etc.). En caso de que usted no
lo observe, pregunte a la madre si el nio lo hace en casa. Si lo hace, escriba que la madre
refiere que lo realiza pero no registre como realizada la actividad.
Sostiene la cabeza
Posicin del nio: coloque al nio sentado manteniendo sus manos como apoyo en los
costados de l, o pdale a la madre que lo haga.
Respuesta adecuada: Si el nio mantiene la cabeza firme -sin movimientos oscilatoriosdurante algunos segundos, considere que cumple con esta condicin.
4 a antes de 6 meses
6 a antes de 9 meses
Imita gestos
Posicin del nio: sentado en una colchoneta o en la falda de la madre.
Pregunte a la madre que tipo de gestos hace a su nio. Ejemplo: aplaudir, tirar besos o decir
chao.
Frente al nio haga algunos de esos movimientos y verifique si el nio lo imita. En el caso de
que el nio no quiera hacerlo, pdale a la madre que lo estimule. Si incluso el nio no lo hace,
pregunte a la madre si lo hace en casa.
Respuesta adecuada: si el nio imita el gesto. Si no lo realiza pero la madre dice que lo hace en
casa, escriba que la madre refiere que lo realiza pero no registre como realizada la actividad.
Pinzas superior
Posicin del nio: sentado o en una colchoneta o en la falda de la madre.
Coloque encima de una superficie lisa o la palma del examinador un objeto pequeo, del
tamao de una semilla, y estimule al nio a agarrarlo.
Observe y verifique cmo el nio agarra el objeto.
Respuesta adecuada: si el nio agarra la semilla haciendo un movimiento de pinza, empleando
su pulgar e ndice.
Produce Jerga
Posicin del nio: sentado en una colchoneta, en la falda de la madre o acostado en la camilla.
Observe si el nio produce una conversacin ininteligible consigo mismo, utilizando pausas e
inflexiones (esto es jerga, en la cual el patrn de voz vara y pocas o ninguna palabra es
distinguible). Si no fuera posible observar esto, pregunte a la madre si el nio emite este tipo
de sonidos en la casa y registre.
Respuesta adecuada: si el nio emite estos sonidos, o si la madre informa que lo hace en la
casa.
Camina con apoyo
Posicin del nio: pare al nio apoyado en un mueble o en una pierna de la madre.
Estando el nio de pie, pdale a la madre que le ofrezca un apoyo (como una mano, una silla,
etc.) y lo estimule a caminar.
Respuesta adecuada: si el nio da algunos pasos con este apoyo.
12 a antes de 15 meses
Pregunte a la madre qu tipo de gestos ella hace a su nio. Ejemplo: aplaudir, tirar besos o
decir chao.
Solicite verbalmente que el nio los ejecute y verifique si lo hace. En el caso de que el nio no
quiera hacerlo, pdale a la madre que lo estimule verbalmente a hacerlos. Si incluso as el nio
no lo hace, pregunte a la madre si lo hace en la casa.
Atencin: usted o la madre no deben demostrar el gesto al nio. Solo hay que pedirle
verbalmente que lo haga.
Respuesta adecuada: si el nio hace el gesto. Si la madre dice que lo hace en casa, escriba que
la madre refiere que lo realiza pero no registre como realizada la actividad.
Coloca cubos en un recipiente
Posicin del nio: sentado en una colchoneta o en la falda de la madre.
Coloque 3 cubos y 1 taza frente al nio sobre la mesa o colchoneta. Certifique que el nio est
atento a lo que est haciendo. Agarre los cubos y colquelos dentro de la taza, demostrndole
cmo hacerlo y explicndoselo. Retire los cubos y pida que haga lo mismo, indicando con el
dedo ndice el interior de la taza. La demostracin pude repetirse 3 veces.
Respuesta adecuada: si el nio coloca por lo menos 1 cubo dentro del recipiente y lo suelta.
Dice una palabra
Posicin del nio: sentado en una colchoneta o en la falda de la madre.
Observe si durante la consulta el nio dice alguna palabra. Registre. En caso de que el nio no
lo haga pregntele a la madre cuantas palabras dice el nio y cules son.
Respuesta adecuada: Si el nio dice por lo menos 1 palabra que no sea pap, mam, o el
nombre de algn miembro de la familia o de animales que convivan con l.
Camina sin apoyo
Posicin del nio: nio de pie.
Estando el nio de pie, pdale a la madre que lo estimule a caminar. Observe caminar al nio.
Qudese cerca para ofrecer apoyo en caso de que el nio lo necesite.
Respuesta adecuada: Si camina bien, con buen equilibrio, sin apoyarse.
15 a antes de 18 meses
Identifica 2 objetos
Posicin del nio: sentado en una colchoneta o en la falda de la madre.
Coloque 3 objetos sobre la colchoneta o mesa: 1 lpiz, 1 pelota y 1 taza, 1 al lado del otro y
cerca del nio.
Solicite al nio: mustrame la pelota. Registre la respuesta de nio: si el nio apunta o
agarra otro objeto, tome el objeto -sin que parezca reprobacin- y pngalo nuevamente en el
lugar inicial. (Repita con los otros objetos).
Respuesta adecuada: Si el nio alcanza o seala 2 3 objetos. Si la madre dice que lo hace en
casa, escriba que la madre refiere que lo realiza pero no registre como realizada la actividad.
Garabatea espontneamente
Posicin del nio: sentado en una colchoneta o en la falda de la madre.
Coloque una hoja de papel (sin rayas) y un lpiz sobre la mesa, enfrente del nio. Puede
colocar el lpiz en la mano del nio, y estimularlo a garabatear, pero no pude demostrarle
cmo hacerlo.
Respuesta adecuada: si el nio hace garabatos en el papel de manera espontnea. No
considere gabatos aquellos accidentales, causados por golpear el papel con el lpiz.
Dice tres palabras
Posicin del nio: sentado en una colchoneta o en la falda de la madre.
Observe si durante la consulta el nio produce palabras en forma espontnea. Registre. En
caso de que el nio no lo haga, pregntele a la madre cuantas palabras dice el nio y cules
son.
Respuesta adecuada: Si el nio dice 3 palabras que no sean pap, mam, ni el nombre de
algn miembro de la familia o de animales que convivan con l, o si la madre informa que lo
hace en casa.
Camina para atrs
Posicin del nio: nio de pie.
Observe si durante la consulta el nio camina para atrs o, en caso de que esto no ocurra,
pdale al nio que abra la puerta de la sala de examen y verifique si el nio camina para atrs.
Respuesta adecuada: Si el nio da 2 pasos para atrs sin caerse, o si la madre refiere que lo
hace en su casa.
18 a menos de 24 meses
Se quita la ropa
Posicin del nio: cualquier posicin.
Durante el examen del nio, solicite que se quite cualquier pieza de ropa excepto las medias o
sandalias que son fciles de quitar. El objetivo de esta condicin es verificar la independencia
del nio. Si el nio no quisiera quitarse una de las prendas con las que est vestido,
pregntele a la madre si lo hace en la casa.
Respuesta adecuada: Si el nio fue capaz de quitarse cualquiera de sus prendas, tales como
zapatos, pantaln, camisa, camiseta, vestido, etc., o si la madre indica que lo hace en casa.
Construye una torre de 3 cubos
Pida al nio que salte con ambos pies. Hgale una demostracin.
Respuesta adecuada: Si salta con ambos pies, elevndose al mismo tiempo pero no
necesariamente en el mismo lugar. No puede correr antes de saltar o agarrarse de algn
objeto.
2 aos y seis meses a menos de 3 aos:
Dice el nombre de un amigo
Posicin: cualquier posicin
Pregntele el nombre de alguno de sus amigos o compaeros que no vivan con l.
Respuesta adecuada: Si el nio dice el nombre de un amigo. Los nombres de hermanos o
primos son aceptados mientras no vivan con l. No se aceptan nombres de mascotas ni
amigos imaginarios.
Imita una lnea vertical
Posicin del nio: Sentado frente a la mesa en una posicin cmoda para escribir. Coloque el
lpiz y una hoja lisa frente al nio y realice unas lneas verticales. Indquele que dibuje unas
lneas como la que usted hizo. No gue la mano del nio. Pueden ser hechas tres
demostraciones.
Respuesta adecuada: si hace una lnea o ms sobre el papel de por lo menos 5 cm de largo.
Las lneas NO debern tener inclinacin mayor de 30 grados. La lneas pueden ser onduladas.
Habla inteligible
Posicin del nio: en cualquier posicin.
Durante el examen, observe o escuche la inteligibilidad del habla del nio (articulacin y
verbalizacin de ideas en secuencias).
Respuesta adecuada: si tiene habla inteligible.
Salta en un solo pie
Posicin del nio: de pies.
En un rea donde haya suficiente espacio pida al nio que salte en un solo pie. Demuestre
como debe hacerlo.
Respuesta adecuada: si el nio salta una o ms veces en una fila, en el mismo lugar o en
saltos, sin apoyarse en nada.
4 aos a menos de 4 aos y 6 meses:
Se viste sin ayuda
Posicin del nio:
Pregunte al adulto que acompaa al nio si este se viste y desviste solo. Debe ser capaz de
vestirse completa y correctamente, sin ayuda. El debe ser capaz de, habitualmente, retirar
sus propias ropas (por lo menos aquellas que usa da a da para jugar).
Respuesta adecuada: si el nio es capaz de vestirse y desvestirse solo.
Copia una cruz
Posicin del nio: sentado en la mesa, a un nivel que pueda escribir. Entregue al nio un lpiz
y una hoja de papel (sin reglones). Mustrele una ficha con el dibujo de una cruz, sin
nombrarla ni mover el dedo o lpiz para demostrar el dibujo.
Diga al nio: haz un dibujo como este. Pueden ser realizadas 3 tentativas.
Realizacin adecuada: si el nio dibuja dos lneas que se cruzan prximo a su punto medio.
Las lneas pueden ser onduladas pero el cruzamiento de las lneas debe ser hecho usando dos
trazos continuos.
Comprende 4 preposiciones
Posicin del nio: con el nio de pie, dele un cubo y diga: coloca el cubo encima de la mesa.
coloca el cubo debajo de la mesa, coloca el cubo al frente mo, coloca un cubo atrs
mo.
Respuesta correcta: reconoce adecuadamente 4 preposiciones.
Se para en cada pie por 3 segundos
Posicin del nio: de pie.
Muestre al nio como pararse en un solo pie sin apoyarse en ningn objeto. Demuestre
hasta 3 tentativas. Pida luego que repita el mismo procedimiento con uno y otro pie (tres
tentativas).
Respuesta adecuada: si el nio permanece sobre un pie por lo menos 3 segundos.
Realizacin adecuada: Si los cuidadores relatan que el nio consigue aceptar y seguir las
reglas de los juegos de mesa.
Copia un cuadrado
Posicin del nio: el nio debe ser colocado sentado frente a la mesa, en un nivel confortable
para escribir. Entregue al nio una hoja de papel y un lpiz (sin renglones). Muestre la ficha
que tiene el dibujo del . No debe nominar la figura ni mover su dedo o lpiz para
demostrar cmo se dibuja. Pida al nio: haz un dibujo como este. Pueden ser realizadas 3
tentativas.
Si el nio fue incapaz de copiar el cuadrado de la ficha, mustrele a l como se hace,
dibujando dos lados opuestos (paralelos) y despus los otros dos opuestos (en vez de dibujar
un cuadrado con movimiento continuo). 3 demostraciones o tentativas pueden ser
realizadas.
Realizacin adecuada: si el nio realiza una figura con 4 lneas rectas y 4 ngulos. Los ngulos
pueden ser formados por el cruzamiento de las lneas, pero los ngulos deben ser
aproximadamente correctos. (no curvos ni con puntas acentuadas. El ancho debe ser menor a
2 veces al largo.
Correcta
Incorrecta
Define 7 palabras
Procedimiento igual al tem define 5 palabras con 7 palabras.
Realizacin adecuada: Observe si el nio est atento a usted, entonces diga: yo voy a decir
algunas palabras y quiero que me digas que es esa palabra. Diga una palabra por vez. Si es
necesario, diciendo dime alguna cosa sobre. No pida al nio que diga lo que l hace con
el objeto o para que sirve el objeto.
Pregunte una palabra por vez:
que es una pelota
que es un rio
que es una mesa
que es una casa
que es un banano
que es una cortina
que es una pared
que es un techo
Realizacin adecuada: si el nio define correctamente 7 palabras, de acuerdo con el criterio
para su edad. La definicin es acertada cuando incluye 1) Uso; 2) Forma; 3) Material con el
que est hecho; 4) Categora general.
Ejemplo:
Bola: jugar, crculo, goma o plstico, juguete.
Rio: pescar, agua, tiene peces.
Mesa: se come, se ponen libros, se escribe, es de madera, de plstico.
Casa: se vive en ella, est hecha de ladrillos, de madera
SOSPECHA DE
RETRASO DEL
DESARROLLO
RIESGO DE PROBLEMA
EN EL DESARROLLO
DESARROLLO NORMAL
CON FACTORES DE
RIESGO
DESARROLLO NORMAL
Si el nio no cumple con alguna de las condiciones para su grupo de edad tiene RIESGO DE
PROBLEMA EN EL DESARROLLO. Si todas las condiciones para el grupo de edad estn presentes,
pero existen factores de riesgo, clasifique como DESARROLLO NORMAL CON FACTOR DE RIESGO.
Aconseje a la madre sobre la estimulacin del nio y realice una consulta de seguimiento a los 30
das. Ensee a la madre los signos de alarma para consultar de inmediato, entre estos tendramos
si presenta convulsiones o si deja de realizar una de las pautas ya alcanzadas (prdida de pautas).
DESARROLLO NORMAL
Si el nio cumple todas las condiciones del grupo de edad al que pertenece y adems no est
presente ningn factor de riesgo, se clasifica como DESARROLLO NORMAL. Felicite y aconseje a
la madre para que contine estimulando a su hijo. Oriente para volver a control de desarrollo de
acuerdo a la rutina del servicio de salud. Sera ideal cada 2 meses entre los 2 y 6 meses y
posteriormente cada 3 meses hasta los 18 meses y luego cada 6 meses hasta los 5 aos.
FIGURAS A UTILIZAR EN LOS EJERCICIOS:
EJERCICIO
CASO LINA
Lina tiene 9 meses de edad y la madre consult porque estaba con tos. El mdico evalu y no ha
tenido episodios previos de tos, tiene peso 8 kg y talla 70 cm PC 43 cm. FC 120 x, FR: 32 x, T 37C
No ha presentado convulsiones, est alerta, recibe normalmente alimentos y no esta vomitando.
No se observaron tirajes y no tena ni estridor ni sibilancias a la auscultacin.
No ha presentado diarrea, ni fiebre, ni problemas de odo o garganta. No se observa plida.
El mdico posteriormente le pregunt a la madre como encontraba el desarrollo de su hija y la
madre respondi que era un poco floja y que no era capaz de sentarse sola. Si toma objetos y los
trasfiere de una mano a otra, dice papa y dada y juega a taparse y esconderse, pero cuando es
colocada boca arriba, no consigue dar vuelta y quedar boca abajo.
Investigando en cuanto al embarazo, el parto y el nacimiento, la madre cont que no fue
prematura y que peso 3100 gr al nacer, pero que demor en llorar luego de parto y tuvieron que
darle oxgeno. No obstante su permetro ceflico fue 36 cm, presenta implantacin baja de
pabelln auricular, ojos con hendidura oblicua hacia arriba y clinodactilia.
Utilice la historia clnica para clasificar a Lina.
EDAD
RECIN NACIDO
A PARTIR DE LOS 2
MESES
VACUNA
Antituberculosa BCG
Hepatitis B
Difteria Tos ferina Ttanos
(DPT)
A PARTIR DE LOS 4
MESES
A PARTIR DE LOS 6
MESES
A LOS 12 MESES
AL AO DE LAS
TERCERAS DOSIS
Pentavalente
nica
Recin nacido
Meningitis tuberculosa
Hepatitis B
Difteria, Tos ferina y Ttanos
Meningitis y otras enfermedades
causadas por Haemophilus influenzae
tipo b
Hepatitis B
Primera
Segunda
Hepatitis B
Vacuna oral de polio VOP
Vacuna oral de rotavirus
Difteria Tos ferina Ttanos
(DPT)
Haemophilus influenzae tipo b
Segunda
Segunda
Pentavalente
Vacuna de influenza
Sarampin Rubola Paperas (SRP)
Fiebre amarilla (FA)
Difteria Tos ferina Ttanos (DPT)
Vacuna oral de polio (VOP)
Difteria Tos ferina Ttanos (DPT)
A LOS 5 AOS DE
EDAD
Primera
Primera
Hepatitis B
Vacuna oral de polio VOP
DE 6 MESES A 23
MESES
DOSIS
2 a 11 MESES
Streptococo Neumoniae****
Tercera
Tercera
Primera
Segunda a las 4
semanas de la
primera
nica
nica
Primer refuerzo
Primer refuerzo
Segundo
refuerzo
Segundo
refuerzo
refuerzo
2 meses
1 dosis
4 meses
2 dosis
Al ao de edad
3 dosis
Poliomielitis
Diarrea por rotavirus
Difteria, Tos ferina y Ttanos
Meningitis y otras enfermedades
causadas por Haemophilus influenzae
tipo b
Hepatitis B
Poliomielitis
Diarrea por rotavirus
Difteria, Tos ferina y Ttanos
Meningitis y otras enfermedades
causadas por Haemophilus influenzae
tipo b
Hepatitis B
Poliomielitis
Enfermedades respiratorias causadas
por el virus de la influenza
Sarampin Rubeola Paperas
Fiebre amarilla
Difteria, Tos ferina y Ttanos
Poliomielitis
Difteria Tos ferina Ttanos
Poliomielitis
Sarampin Rubeola Paperas
Tres dosis de VOP con intervalo de 4 semanas y luego los 2 refuerzos respectivos con
intervalo mnimo de un ao entre refuerzos.
Tres dosis de DPT monovalente con intervalo de 4 semanas luego los 2 refuerzos
respectivos.
Una dosis de SRP (Sarampin, rubeola y paperas) y el refuerzo a los 5 aos de edad.
Va de administracin y dosis
Dosis: De acuerdo con lo
indicado por la casa
comercial puede ser 0.05 o
0.1 ml
Intradrmica, en el cuadrante
supero-externo de la zona
escapular izquierda
Recomendaciones
Una vez reconstituida, se
debe aplicar en las siguientes
6 horas
Refrigrese entre +2C y +8C
luego de ser preparada y
mantngase protegida de los
rayos solares.
Es considerada una de las vacunas ms seguras, un efecto leve que generalmente se presenta es
una pequea ulceracin local, segn la cepa, la edad, la dosis y la tcnica de aplicacin.
En los hijos de madres infectadas por VIH o SIDA debe retrasarse la aplicacin de la dosis hasta
que se descarte totalmente la infeccin en el nio. Tomar CD4 y esperar resultado, si es mayor de
1500 vacunar. De igual forma, debe retrasarse en neonatos de bajo peso hasta que alcancen los
2000 gr.
Tampoco debe aplicarse en aquellos individuos cuyas respuestas inmunolgicas se encuentran
suprimidas por esteroides, agentes alquilantes, antimetabolitos o radiacin. No se recomienda su
uso en pacientes con tuberculina positiva, ni en mujeres embarazadas.
12.2 VACUNA CONTRA LA POLIOMIELITIS
Edad de
administracin
Primera dosis a
partir del segundo
mes de vida
Segunda dosis a los
dos meses de la
primera
Tercera dosis a los
dos meses de la
segunda dosis
Edad de refuerzo
Primer refuerzo a
los 12 meses de la
tercera dosis
Segundo refuerzo a
los 5 aos de edad
Va de
administracin y
dosis
Va oral
2 a 3 gotas, segn
la recomendacin
del fabricante
Recomendaciones
Intervalo mnimo de 8
semanas entre las 3
primeras dosis
Repetir la dosis si el nio
presenta vomito franco en
los siguientes 10 minutos
despus de la
administracin
En personas inmunocomprometidas sin vacunar, est contraindicada la vacuna oral del polio; as
mismo, se contraindica en personas sanas que conviven con pacientes inmunocomprometidos. En
estos casos se indica el uso exclusivo de la vacuna de virus inactivado. (VIP o Polio inyectable)
Existen dos posibles escenarios en los que se podra presentar un caso de parlisis flcida aguda
relacionada con la vacuna oral: 1) Caso de poliomielitis postvacunal: son casos idiosincrticos
(raros). Se presenta 1 por cada 2.400.000 de vacunas aplicadas; 2) Caso de poliomielitis por virus
neurovirulento derivado de VOP: estos casos se presentan por bajas coberturas de manera
sistemtica en nios inmunocomprometidos.
La vacuna inactivada de polio virus (VIP) est indicada en:
Nios menores de un ao con compromiso inmunolgico grave, sin relacin con el VIH o
convivientes con:
Patologas congnitas, como hipogammaglobulinemia o agammaglobulinemia.
Neoplasias como enfermedad de Hodgkin, leucemia o cncer
Tratamiento con agentes alquilantes, antimetabolitos, radiacin o grandes dosis de
corticoesteroides
Nios menores de un ao con infeccin por VIH o convivientes de personas positivas para VIH
o con SIDA.
Nios menores de 1 ao con condiciones que causan dficit inmune, como esplenectoma,
asplenia o falla renal
Nios positivos para VIH, sintomticos o asintomticos.
12.3 VACUNA CONTRA HEPATITIS B
Edad de administracin
Va de
administracin y
dosis
Dosis del recin
Intramuscular
nacido: dentro de las
En neonatos y
primeras 12 horas y en lactantes la
caso extremos hasta
aplicacin de la
los 28 das
vacuna es en el
tercio medio de la
Primera dosis a partir
cara anterolateral
del segundo mes de
del muslo
edad
Segunda dosis a los 4
Nios caminadores:
meses de edad
msculo deltoides
Tercera dosis a los 6
Dosis: 0.5 ml
meses de edad
Intervalo
8 semanas
Mnimo de 4
semanas
Recomendaciones
La vacuna debe aplicarse tan pronto como sea posible despus del nacimiento, preferiblemente,
en las primeras 12 horas de vida. El recin nacido prematuro con peso inferior a los 2000 gr, se
debe esperar hasta alcanzar este peso para recibir la primera dosis, en caso de que la madre sea
negativa para HBSAG.
Si la madre es positiva para HBSAG debe aplicarse la primera dosis de vacuna antes de las primeras
12 horas de vida independiente del peso al nacer y sta no se cuenta como parte del esquema; se
debe administrar la dosis adicional de recin nacido al primer mes de vida, siempre y cuando el
nio ya tenga un peso superior a 2.000 gr, de lo contrario se deber esperar hasta el segundo mes
de vida para iniciar con el esquema indicado. De forma concomitante con la aplicacin de la
vacuna, se indica la aplicacin de inmunoglobulina G antihepatitis B (HBIgG), 0.5 ml intramuscular,
antes de las 12 horas de vida del neonato, independiente de su peso.
En caso de Recin Nacido producto de parto en los que se desconozca el estado infeccioso de la
madre, se debe realizar la vacunacin antes de las 12 horas de vida y se procede a la toma de
ttulos de HBsAg en la madre. En caso de ser positivos, se debe aplicar la HBIgG antes de los 7 das
de vida.
12.4 VACUNA CONTRA HAEMOPHILUS INFLUENZAE TIPO B
Edad de
administracin
Primera dosis a los 2
meses de edad
Segunda dosis a los 2
meses de la primera
Tercera dosis a los 2
meses de la segunda
Va de
administracin y
dosis
Intramuscular, zona
anterolateral del
muslo.
Dosis: 0.5 ml
Intervalo
Recomendaciones
8 semanas
Mnimo 4 semanas
Edad de
refuerzo
Primera dosis a
los 2 meses de
edad
Segunda dosis a
los 2 meses de
la primera
Tercera dosis a
los 2 meses de
la segunda
Primer
refuerzo al ao
de la tercera
dosis
Segundo
refuerzo a los
5 aos de
edad; mnimo
12 meses
despus del
primer
refuerzo
Va de
administracin y
dosis
Intramuscular,
cara
anterolateral del
tercio medio del
muslo
0.5 a 1 ml
Intervalo
Mnimo 4
semanas
Recomendaciones
Refrigrese entre 2
y 8C. No debe
congelarse
El componente celular de Bordetella pertussis puede producir efectos adversos, los cuales ocurren
en los primeros 7 das despus de la vacunacin y comprenden:
Fiebre persistente 38.5C o ms
Convulsiones dentro de las 48 horas siguientes a la dosis previa (convulsiones febriles simples y
complejas)
Llanto inusual sin causa aparente
Estado de choque o colapso
Trombocitopenia
Es estos casos se recomienda continuar el esquema con TD peditrico o la vacunacin con DPTa
(no est incluida en el PAI). En nios mayores de 7 aos se debe utilizar Td, es decir, toxoide
tetnico diftrico de tipo adulto.
Es muy raro que se presente la reaccin anafilctica y la encefalopata posterior a la vacunacin (0
a 10,5 casos por milln de aplicaciones); estas condiciones contraindican la vacunacin con DPT.
Ninguna de las dos vacunas debe aplicarse si existe contraindicaciones absolutas para la
vacunacin.
En Colombia se realiza la vacunacin con vacuna pentavalente que incluye DPT, Hepatitis B y
Haemophilus Influenzae tipo b.
12.6 VACUNA CONTRA INFLUENZA ESTACIONAL
Edad de
administra
cin
De 6
meses a
23 meses
Edad de
refuerzo
Va de administracin y
dosis
Intervalo
Recomendaciones
Mnimo 4 semanas
Revacunacin anual
(para todas las
edades)
Anual
En condiciones de
vulnerabilidad
(institucionalizados
estratos 0, 1 y 2)
0,5 ml (1 dosis)
Est contraindicada en menores que han presentado una reaccin anafilctica grave a los
embriones de pollo o a la protena del huevo y en los menores de 6 meses de edad.
Colombia tiene 2 picos de influenza, uno inicial en los meses de marzo a junio y un segundo pico
de agosto hasta la primera semana de diciembre, por esta razn Colombia debe vacunar en los
meses de abril a junio. En los nios menores de 9 aos se debe se deben iniciar la
primovacunacin con 2 dosis administradas con un intervalo de 4 semanas, posteriormente se
continua con una dosis anual. Actualmente se incluye dentro del PAI para aplicar a nios entre 6 y
23 meses y mayores de 60 aos; adems de enfermos crnicos.
12.7 VACUNA CONTRA ROTAVIRUS
Edad de administracin
Va de
administracin
y dosis
Primera a los 2 meses de Va oral
edad
y
excepcionalmente
en
casos extremos hasta
los 3 meses y 21 das.
Segunda dosis a los
4meses y en caso
extremos hasta 7 meses
y 29 das.
Intervalo
Recomendaciones
Se deben aplicar dos dosis, en casos extremos de dificultad de acceso geogrfico o por otra razn
se puede aplicar la primera dosis hasta los 3 meses y 21 das y la segunda hasta los 7 meses y 29
das.
No debe aplicarse a nios con cualquier antecedente de enfermedad gastrointestinal crnica,
incluso cualquier malformacin congnita del tubo digestivo sin corregir. Debe posponerse la
vacunacin en nios con enfermedad febril aguda grave, al igual que en nios que padezcan
diarrea o vomito.
12.8 VACUNA CONTRA SARAMPIN, RUBEOLA Y PAPERAS
Edad de
Edad de refuerzo
administracin
A partir de los 12 A los 5 aos de edad
meses de edad
Va de administracin
Recomendaciones
y dosis
Subcutnea en regin Refrigerar entre +2 y
deltoidea
+8C no congelar.
Proteger de la luz
Dosis 0,5 ml.
Se considera que un 5% de los vacunados no desarrollan anticuerpos contra sarampin, de all que
se prefiera la aplicacin de una segunda dosis a los 5 aos.
No se debe aplicar en casos de reacciones de hipersensibilidad al huevo, a la Neomicina y en casos
de inmunosupresin o inmunodeficiencia activa: sin embargo se recomienda aplicarla a
portadores asintomticos del VIH, porque el riesgo y los efectos de una enfermedad natural son
mayores.
Pueden presentarse efectos leves como fiebre, exantema, artralgias, parotiditis y adenopatas.
Entre los efectos graves, se puede presentar la encefalitis aguda, un caso por cada 300.000 a
1.000.000 de dosis aplicadas, sin poderse demostrar que estas alteraciones neurolgicas sean
imputables a la vacuna.
12.9 VACUNA CONTRA FIEBRE AMARILLA
Edad de
Edad de refuerzo
administracin
A partir del ao de Cada 20 aos
edad
Va de administracin
y dosis
Subcutnea, regin
deltoidea
Dosis 0.5 ml.
Recomendaciones
Refrigrese entre 2 y
8C
Nunca se debe aplicar antes de los 9 meses de edad, por el riesgo elevado de desarrollar
encefalitis.
Est contraindicada en pacientes con las siguientes condiciones:
Inmunodeficiencias congnitas o adquiridas, por ejemplo, antecedentes de timectoma,
leucemias, linfomas, procesos neoplsicos o una terapia de larga evolucin con corticoides,
antineoplsicos o radioterapia, as como personas infectadas por VIH
Anafilaxia a la protena del huevo
Reaccin anafilctica previa a la vacuna
Menores de 9 meses
Personas timectomizadas
Haber recibido vacuna contra el clera o fiebre tifoidea en las tres semanas previas
12.10 VACUNA CONTRA NEUMOCOCO
El Programa Ampliado de Inmunizaciones de Colombia ha introducido esta vacuna de manera
progresiva y en la actualidad se encuentra disponible para:
Nios que hayan nacido con peso igual inferior a 2500g
Nios con factores de riesgo hasta de dos aos, 11 meses y 29 das
Enfermedad de clulas falciformes, otras falciformias y asplenia
Infeccin por VIH
Inmunocomprometidos por:
i. Inmunodeficiencias congnitas o primarias
ii. Insuficiencia Renal Crnica o sndrome nefrtico
iii. Inmunocomprometidos por cncer o quimio o radio terapia Inmunosupresora
iv. Menor trasplantado o a trasplantar
v. Menor sometido a cirugas del Sistema Nervioso Central
Enfermedades crnicas:
i. Cardiopata congnita,
ii. Enfermedad pulmonar crnica (de ms de un mes de evolucin),
iii. fstula de lquido cefalorraqudeo,
iv. Diabetes,
v. Enfermedad heptica crnica
Departamentos priorizados por el MPS con altas tasas de mortalidad infantil
En resumen, para alcanzar los objetivos del PAI, es necesario efectuar una adecuada movilizacin
social, coordinacin intra e intersectorial social, adems de contar con un adecuado talento
humano y de recursos materiales. Grandes han sido los avances para lograr coberturas tiles.
Debemos recordar siempre que la vacunacin es la forma ms efectiva de evitar una enfermedad.
La siguiente siempre ser una buena regla:
NO EST CONTRAINDICADO VACUNAR A UN NIO O NIA ENFERMO QUE EST
SUFICIENTEMENTE BIEN COMO PARA IRSE A SU CASA
Si se va a referir un nio al hospital, no lo vacune previamente. El personal del hospital deber
tomar una decisin sobre la inmunizacin del nio al hospitalizarlo.
EJERCICIO
Escriba a continuacin las principales contraindicaciones observadas en su servicio para vacunar a
los nios: Su facilitador orientar una discusin grupal sobre las vacunas, los inconvenientes que
se presentan, porque no se vacunan algunos nios en los servicios, porque muchos mdicos no
promueven la vacunacin, la importancia de la misma y el papel que todos tenemos en la
prevencin de enfermedades.
REPBLICA DE COLOMBIA
CAPTULO 3
ATENCIN DEL NIO O NIA DE 0 A 2 MESES DE
EDAD
AIEPI
Per
CLASIFICAR
Formule las preguntas y determine los signos clnicos descritos en el recuadro. Para verificar si hay
riesgos, signos y sntomas de peligro, primero PREGUNTE:
Qu edad tiene?
El embarazo entre los adolescentes representa un reto importante de salud pblica tanto en los
pases desarrollados como en los pases en desarrollo. Numerosas estrategias de prevencin
como educacin sanitaria, desarrollo de otras habilidades y mejoramiento del acceso a
anticonceptivos han sido empleados por pases a travs del mundo, con la finalidad de abordar
este problema.
Resultados adversos se han identificado en la madre (tasas altas de cesrea, infecciones
puerperales, complicaciones intraparto) y en el feto (nacimiento de pretrmino, peso bajo al
nacer y recin nacidos pequeos para su edad gestacional).
Se debe trabajar a travs de educacin para evitar el embarazo en mujeres menores de 20
aos, la mujer que se embaraza debe ser madura e independiente para poder afrontar el
compromiso y la responsabilidad de tener un hijo.
Tiene pareja estable?, Tiene relaciones sexuales?, Usted y su pareja utilizan algn mtodo
de planificacin familiar?
Un reto importante de todas las campaas de educacin es enfoque preventivo de embarazos,
enseando la importancia de una pareja estable y en conjunto decidir el momento perfecto
para tener un hijo. Se debe ensear a planificar la familia, los hijos no deberan ser una
sorpresa y menos un accidente. La juventud debe manejar adecuadamente el tema de las
relaciones sexuales y la planificacin familiar.
La mujer que trabaja en contacto con qumicos y txicos debera tener estudios del efecto de
estos, sobre los diferentes rganos que pueden afectar antes de embarazarse, para tomar
decisin de cuando es el momento perfecto para un embarazo y si estos qumicos o txicos no
son riesgosos para el feto.
Antecedente de muertes perinatales, peso bajo al nacer, nacidos prematuros, abortos previos
malformaciones congnitas del tubo neural
Es fundamental conocer los antecedentes de embarazos anteriores, que obligan a intentar
prevenir nuevas malformaciones, como las del tubo neural a travs de la administracin de
cido flico a dosis ms alta. Por otro lado, algunas patologas genticas haran recomendar no
embarazos nuevos. El antecedente de pretrminos o bajos pesos al nacer previos o mortinatos,
aumenta el riesgo del futuro embarazo y requiere una mejor planificacin y cuidados del
mismo.
La violencia contra la mujer por parte de su pareja o ex-pareja est generalizada en el mundo
dndose en todos los grupos sociales independientemente de su nivel econmico, cultural o
cualquier otra consideracin. Aunque sigue siendo de difcil cuantificacin, dado que no todos
los casos trascienden ms all del mbito de la pareja, se supone que un elevado nmero de
mujeres sufren o han sufrido este tipo de violencia. Estudios realizados en Colombia (2005)
muestran que una tercera parte de las mujeres casadas o unidas manifestaron haber sido
agredidas fsicamente por parte del esposo o compaero, el 6% de las mujeres de 13 a 49 aos
reportan haber sido violadas en algn momento de su vida y el 47% de ellas fueron violadas
antes de los 15 aos. De todas las mujeres encuestadas el 12% reportaron haber sido violadas
por su esposo o compaero.
Lesiones repetidas, baja autoestima, depresin, alteraciones de la personalidad, bajo
rendimiento escolar, higiene personal descuidada, hace pensar en alteraciones en el entorno
familiar. La violencia disminuye la motivacin y moral, causa lesiones fsicas y psicolgicas,
depresin y estrs postraumtico.
La depresin es la cuarta enfermedad ms importante en la estimacin de la carga de
morbilidad en jvenes y es un problema comn con tasas de prevalencia tan altas como 8%.
Existe una fuerte asociacin entre depresin, suicidio y tabaquismo en adolescentes.
LUEGO DETERMINE:
Peso, Talla e IMC:
En los ltimos aos se han empleado distintos indicadores antropomtricos que reflejan el
estado nutricional. Recientemente se ha considerado el ndice de masa corporal como un buen
estimador para el diagnstico, control y seguimiento del estado nutricional de la embarazada.
Este indicador relaciona el peso corporal con la talla (tamao), IMC = Peso (kg)/Talla (M)2.
Interpretacin: Enflaquecida IMC <18,5
Normal: IMC de 18,5 a 24,9
Sobrepeso: IMC 25,0 a 29,9
Obesa: IMC 30,0
Las evidencias actuales demuestran que el ndice de masa corporal < 18,5 se asocia con
desnutricin, y sta antes del embarazo es un predictor de peso bajo al nacer y RCIU cuando la
mujer se embaraza.
Hemoglobina o palidez palmar
La prevalencia de anemia en preescolares y mujeres adolescentes permanece elevada en los
pases en desarrollo. La OMS ha estimado que en la regin de Amrica Latina y el Caribe la
prevalencia de anemia en mujeres no embarazadas de 23,5%. La anemia por deficiencia de
NO SE
RECOMIENDA
EL EMBARAZO
EN
CONDICIONES
DE
EMBARAZARSE
CON FACTORES
DE RIESGO
EN
CONDICIONES
DE
EMBARAZARSE
PREGUNTE:
Qu edad tiene?
Cundo fue su ltima menstruacin?
Cuntas atenciones prenatales?
Cundo fue su ltimo parto?
Los partos han sido vaginales o por cesrea?
Cuntos embarazos ha tenido?
Ha tenido hijos prematuros o de bajo peso?
Ha tenido hijos con malformacin congnita?
Se ha muerto algn hijo antes de nacer o
durante la primera semana de vida?
Tiene actualmente dolores de parto?
Percibe movimientos fetales?
Ha tenido fiebre?
Padece de alguna enfermedad? Cul?
Le han dado algn medicamento? Cul?
Ha tenido hemorragia vaginal?
Le ha salido lquido por la vagina?
Ha tenido flujo vaginal?
Ha tenido dolor de cabeza severo?
Ha tenido visin borrosa?
Ha tenido convulsiones o ataques?
Ha perdido la conciencia o el conocimiento?
Fuma, bebe o consume drogas?
Consume caf, gaseosa o cacao?
DETERMINE:
Fecha probable de parto
Peso actual
Talla
IMC
Presin arterial
Temperatura
Frecuencia cardiaca fetal
Presentacin
Presencia de contracciones
Embarazo mltiple
Cesrea anterior
Palidez extrema
Hinchazn en cara manos y/o piernas
Si tiene hemorragia vaginal
Signos de enfermedad sistmica
Edad gestacional
Algn signo de violencia
REALICE LABORATORIOS:
Hto, Hb,VDRL, toxoplasma, hepatitis b
Grupo sanguneo, coombs
Glicemia
Parcial de orina
Si existe consentimiento escrito
realice VIH
Ecografa obsttrica
CLASIFICAR
Per
2.1
Asegrese de referir a TODAS las madres con SIGNOS DE PELIGRO que no hayan recibido atencin
o algn tratamiento especfico
Formule las preguntas y determine los signos clnicos descritos en el recuadro. Para verificar si hay
riesgos, signos y sntomas de peligro, primero PREGUNTE:
Qu edad tiene?
Las adolescentes (menores de 20 aos) y las embarazadas de 35 aos o ms, tienen mayor
riesgo de morbilidad y mortalidad, tambin se ha demostrado en estos grupos de edad, mayor
morbilidad y mortalidad perinatal
Periodo intergensico menor de 2 aos, se relacionan con una mayor morbilidad y mortalidad
materna y fetal.
El aborto previo es un factor de riesgo en la gestacin actual para prdida fetal o parto
prematuro. Si el aborto previo fue provocado puede ser un factor de riesgo de rechazo a la
gestacin actual.
Ha tenido hijos prematuros (<37 semanas) o de bajo peso al nacer (<2.500 gr.)?
Tanto la prematuridad como el peso bajo al nacer se asocian a altas tasas de morbilidad y
mortalidad perinatal. Las madres que han tenido hijos prematuros o de bajo peso, son
susceptibles, si no se han modificado los factores que contribuyeron a ello.
Una madre que ha tenido un hijo con malformacin congnita, tiene mayor riesgo o
probabilidad de tener otro hijo con malformacin. Los defectos del cierre del tubo neural
(espina bfida, meningocele o mielomeningocele) pueden prevenirse si se indica o se
suplementa a la mujer al menos 2 meses antes del embarazo y durante los 3 primeros meses de
embarazo con cido flico (0,4 mg diarios por va oral o 4 mg/diarios si hay antecedente de
malformacin).
Las muertes fetales durante el transcurso de la gestacin o de las primeras horas de vida
pueden estar relacionadas con factores de riesgo o patologa materna y/o neonatal. Es
importante conocer los antecedentes para tomar medidas preventivas y correctivas asociadas
con estas patologas.
Ha tenido fiebre?
La fiebre durante la gestacin puede ser producida por virosis, infecciones bacterianas,
principalmente del tracto genitourinario, paludismo o por enfermedades de transmisin sexual.
La susceptibilidad de la mujer gestante a las enfermedades producidas por virus es la misma
que frente a las dems infecciones. Los virus pueden atravesar la barrera corinica e infectar el
feto. Como consecuencia de la virosis materna puede ocurrir aborto, parto prematuro o de
trmino con feto muerto o el recin nacido puede nacer con una infeccin viral. Por otro lado,
ciertas caractersticas anatmicas de la mujer y las modificaciones fisiolgicas que produce la
gestacin sobre el aparato urinario, son los factores principales que predisponen a la infeccin
urinaria.
Las patologas como cardiopatas, isoinmunizacin Rh, diabetes, etc., pueden complicar el curso
de la gestacin si no se atienden adecuadamente y algunas son causa de abortos tempranos o
se asocian a morbimortalidad materna, perinatal o neonatal.
Muchos medicamentos tomados al inicio del embarazo pueden resultar teratognicos, es decir
que, pueden producir anomalas congnitas en el feto. Otros padecimientos y otras drogas
pueden interferir con el desarrollo normal del embarazo.
La salida de lquido vaginal, cuando el desarrollo del parto es normal se produce cuando las
membranas se rompen, generalmente al final del periodo de dilatacin. La ruptura prematura
de membranas ovulares, tiene lugar antes del comienzo del parto y si este no se inicia pronto,
puede sobrevenir una infeccin ascendente de la cavidad ovular y el recin nacido tiene alto
riesgo de una septicemia temprana.
El flujo vaginal es sumamente frecuente durante la gestacin. Suele ser inespecfico, pero
habitualmente obedece a procesos spticos no invasivos, entre los cuales los ms comunes son
la tricomoniasis y la moniliasis o candidiasis vaginal.
la conciencia?
La visin borrosa, las convulsiones y la prdida de conciencia durante la gestacin son
generalmente secundarias a enfermedad hipertensiva o toxemia. Se clasifica como toxemia a
un sndrome de aparicin exclusiva durante la gestacin, generalmente despus de la semana
20, caracterizado por hipertensin edema y proteinuria (Pre-eclampsia). Si se asocia con
convulsiones y/o coma se denomina eclampsia.
La ingesta diaria de alcohol (2 bebidas preparadas, 2 latas de cerveza o 2 copas de vino), puede
ser teratognico y producir el sndrome de alcohol fetal. Este sndrome se compone de
alteraciones de la funcin cerebral, retardo en el crecimiento, alteraciones faciales externas. Es
desconocida la dosis mnima necesaria que provoca el dao fetal, por lo que la ingesta de
alcohol debe ser proscrita durante la gestacin.
El tabaquismo materno, as como la exposicin al humo del tabaco se asocia fuertemente con
bajo peso al nacer, retardo del crecimiento intrauterino y sndrome de muerte sbita. Tambin
ha quedado demostrado que el tabaquismo materno origina un aumento de abortos
espontneos, nacimientos prematuros, bajo peso al nacer y mayor nmero de complicaciones
durante el embarazo y el parto. No hay un consenso sobre la cantidad mnima de tabaco, la
recomendacin es evitar su consumo.
La cafena en exceso (caf, t o cola) se pueden asociar con peso bajo al nacer.
La herona y otros opiceos, incluyendo la metadona, pueden provocar un sndrome de
abstinencia grave en el beb, algunos pueden durar de 4 a 6 meses. Pueden presentarse
convulsiones en los hijos de madres consumidoras de metadona. El uso de anfetaminas se
asocia con peso bajo al nacer y nacimiento prematuro, y est asociado con hemorragia
intracraneal. El uso de cocana est relacionado con un mayor riesgo de sndrome de muerte
sbita del lactante. El consumo de marihuana est vinculado con retardo del crecimiento
intrauterino. A largo plazo los nios expuestos a drogas prenatales tienen un riesgo
incrementado de dficit cognoscitivo y menor cociente intelectual.
Luego DETERMINE
Fecha probable de parto
La fecha probable de parto (FPP) y la amenorrea se pueden calcular fcilmente con el
gestograma del CLAP, para lo cual se debe ubicar la flecha roja en el primer da de la ltima
menstruacin, la semana 40 cumplida marcar la FPP y la fecha correspondiente al da que se
desee, indicar la amenorrea. Si no cuenta con el gestograma del CLAP o un calendario
obsttrico, la fecha probable de parto se determina mediante la siguiente regla:
Al primer da de la ltima menstruacin se le agregan 7 das y se retrocede 3 meses (Regla de
Naegele).
Edad Gestacional (Ver ms adelante)
Peso
La mujer experimenta un aumento de peso durante la gestacin normal. Al trmino de sta (38
a 40 semanas) el aumento normal es de unos 11 kg, con una amplitud que se extiende desde 6
kg a 15,6 kg.
Presin arterial
La presin sistlica y diastlica desciende en la primera mitad de la gestacin en 5 a 10 mm Hg
Hacia el trmino alcanza los valores pre-gravdicos. Todo ascenso de la presin sistlica por
encima de 140 mm Hg y/o de la diastlica por arriba de 90 mm Hg debe ser investigado y
corregido. Todo ascenso de 20 mm Hg o ms en los controles debe tambin investigarse.
cetoacidosis que pueden llevar a la muerte del feto. La infeccin urinaria sin tratamiento se
asocia con mayor incidencia de partos prematuros y toxemia gravdica.
Las infecciones de transmisin sexual (ITS) son las que tienen como punto de partida la relacin
homo o heterosexual, producidas por mltiples agentes, ocasionando lesiones locales: en el
aparato genital (uretritis, Vulvovaginitis, etc.), en la regin inguinal (granuloma, chancro,
condilomas) o en la cavidad pelviana (enfermedad plvica inflamatoria) o en todo el organismo
como sfilis, hepatitis B y VIH/SIDA.
Presencia de oligo o poli-hidramnios en ecografa previa
La alteracin en la cantidad de lquido amnitico se asocia con malformaciones tanto digestivas
como renales y son un riesgo para el feto.
Deteccin y tratamiento de enfermedad periodontal
Deben realizarse 2 controles con odontologa durante el embarazo y realizar el manejo y la
higiene bucal recomendada por el odontlogo, conociendo que su importancia radica en que
esto reduce la prematuridad.
SOLICITUD DE EXMENES PARACLNICOS
En el primer contacto que tenga con una mujer embarazada deber solicitar los siguientes
exmenes:
Hemograma completo, Si Hb < 11 g/dl, iniciar hierro elemental todo el embarazo
Hemoclasificacin y prueba de Coombs indirecto si es Rh negativa.
Serologa (VDRL), antes de la semana 12 y debe repetirse en el ltimo trimestre o al momento
del parto si no tiene resultado del segundo VDRL
Hepatitis b antgeno
Toxoplasma IgG
Uroanlisis y urocultivo o deteccin y tratamiento de bacteriuria asintomtica con tiras
reactivas al primer contacto en menores de 12 semanas, a las 28 y 32 semanas
Glicemia en ayunas
Ecografa obsttrica (la primera entre la semana 12 a 18)
Consejera para lograr consentimiento para prueba de VIH
A continuacin encuentra las dos tablas de clasificacin, utilice la que corresponde al momento en
que se encuentra la gestante.
GESTACIN
CON RIESGO
INMINENTE
GESTACIN
DE ALTO
RIESGO
GESTACIN
DE BAJO
RIESGO
PARTO CON
RIESGO
INMINENTE
PARTO DE
ALTO
RIESGO
Prevenir hipotensin
Tratar hipertensin
Si hay trabajo de parto prematuro uteroinhibir con
PARTO DE
BAJO
RIESGO
hidratacin oral
materna
EJERCICIO
CASO: Laura
Laura tiene 17 aos de edad, pesa 50 kg y mide 1,49 M. Vive en Quibd, cursa 10 grado, soltera,
llego al servicio de salud porque estaba embarazada de su segundo hijo y nunca haba sido
controlada. El parto anterior fue en su casa hace 2 aos, se lo atendi una partera, la nia peso 2.4
Kg llor espontneamente y la cuida su madre, porque Laura estudia.
Al examen, Laura tiene una temperatura de 38.5C, una presin arterial de 125/80 y un embarazo
de 12 semanas calculado por ltima menstruacin. El personal de salud le pregunta: Es su primera
consulta?, Raquel dice que s. Padece de alguna enfermedad? Raquel dice que est con malestar, y
fiebre hace 1 semana, la fiebre es solo nocturna. No ha padecido de enfermedades serias, sin
embargo, se siente muy cansada y no tiene ganas de comer. El personal de salud evala a Laura y
determina que no tiene hinchazn en manos o pies, pero la palma de su mano est muy blanca y al
compararla con la del personal de salud se observa palidez extrema. Laura est muy preocupada,
sus padres no saben que est embarazada, ella fuma con su novio y tambin toman cerveza.
Utilice la informacin para llenar la historia clnica y describa los riesgos preconcepcionales.
OBSERVAR:
Respira o llora
El tono muscular
CLASIFICAR
DETERMINAR:
Evaluar Respiraciones
Frecuencia cardiaca
Presencia de lquido amnitico con meconio
El tiempo transcurrido en segundos
PREPARE ANTES
Mesa de reanimacin
Fuente de calor o cuna de calor radiante
Oxgeno y Bolsa de anestesia
2 toallas o campos secos y tibios
Perilla de goma y sonda nasogstrica
Estetoscopio y Reloj con segundero
Mascarillas de resucitacin, laringoscopio, hojas y tubos endotraqueales
neonatales
Aspirador mecnico
Medicamentos
Guantes
Identifique otra persona capacitada para el proceso de reanimacin
Recuerde siempre:
Lvese las manos con agua y jabn, antes y despus de reanimar al recin nacido.
Evite la hipotermia e hipertermia.
ABC de la reanimacin
AIRE
(Posicin y succin)
Breathing
Respiracin
(Estimulacin)
Circulacin
(Frecuencia cardiaca y color)
El ABC de la reanimacin es la misma para recin nacidos que para adultos. Asegrese que la va
area est abierta y despejada. Cerciorarse si la respiracin es espontanea o necesita ser asistida.
Comprobar que existe una adecuada circulacin de sangre oxigenada. Al momento de nacer un
nio est hmedo y su prdida de calor es grande, por lo que es importante secarlos y mantener la
temperatura del cuerpo durante la reanimacin.
De aproximadamente 5 millones de muertes neonatales cada ao en todo el mundo, el
19% son por ASFIXIA PERINATAL. En Amrica Latina, aproximadamente 12% de todos los
recin nacidos presentan algn grado de asfixia al nacer, siendo una de las principales
causas de mortalidad perinatal y neonatal y la que deja mayor nmero de secuelas
neurolgicas irreversibles.
Diabetes materna
Hipertensin inducida por el embarazo
Hipertensin crnica
Anemia o isoinmunizacin
Muerte fetal o neonatal anterior
Hemorragia en el Segundo o tercer trimestre
Infeccin materna
Enfermedad materna cardiaca, renal,
pulmonar, tiroidea o neurolgica
Polihidramnios
Oligohidramnios
Cesrea de emergencia
Parto asistido con forceps
Presentacin podlica u otras presentaciones
anormales
Parto prematuro
Corioamnionitis
Ruptura prolongada de membranas (>12
horas antes del parto)
Trabajo de parto prolongado (> 24 horas)
Expulsivo prolongado (> 1h)
Gestacin postrmino
Gestacin mltiple
Discrepancia en fecha - tamao
Terapia con drogas.
Ej.: Carbonato de litio, magnesio
Drogas bloqueadoras adrenrgicas
Abuso materno de sustancias
Malformaciones fetales
Actividad fetal disminuida
Sin atencin prenatal
Edad < 18 o > 35 aos
Ruptura prematura de membrana
Bradicardia
Actividad cardaca fetal alterada
Uso de anestesia general
Tetania uterina
Administracin de narcticos a la madre
dentro de las 4 horas antes del parto
Liquido amnitico tenido de meconio
Prolapso del cordn
Abruptio placentae
Placenta previa
As mismo realizar una estricta vigilancia del trabajo de parto y prever la necesidad de reanimacin
para contar con el personal y el equipo necesario para una reanimacin efectiva. Por esta razn en
cada nacimiento debe estar presente al menos una persona entrenada en reanimacin neonatal
cuya nica responsabilidad sea el manejo del recin nacido. Si se anticipa la necesidad de una
reanimacin avanzada se necesitar personal adicional.
Mediante una consideracin cuidadosa de los factores de riesgo, ms de la mitad de todos los
recin nacidos que requieren reanimacin se pueden identificar antes del nacimiento. Si anticipa la
posible necesidad de reanimacin neonatal, usted deber:
Reclutar personal adicional capacitado para que est presente
Preparar el equipo necesario
A. COMO LIMPIAR LAS VIAS AEREAS SI NO EXISTE MECONIO?
Las secreciones deben ser removidas de la va area, secando la boca y
luego la nariz con un pao limpio o aspirarlas con una pera de goma no
succionarlas ni aspirarlas con sonda. Si el recin nacido tiene secreciones
saliendo de la boca, grele la cabeza hacia un lado. Esto permitir que las
secreciones se acumulen en la mejilla para ser removidas ms fcilmente.
PRIMERO LA BOCA
DESPUES LA NARIZ
La boca se limpia antes que la nariz, para evitar que el recin nacido aspire
en caso de jadeo mientras se limpia la nariz. Usted debe recordarlo boca
antes que nariz, as como en el alfabeto B de boca est antes que N
de nariz. Si el material de la boca y nariz no son removidos antes de que el
recin nacido respire, el material puede ser aspirado dentro de la trquea y
pulmones, con complicaciones respiratorias.
Tambin proporcionar calor si el recin nacido requiere reanimacin, colquelo en una cuna
radiante. No se debe cubrir al recin nacido con paos ni toallas. Deje al recin nacido descubierto
para visualizacin completa y permitir que le llegue el calor radiante, esto le ayudar a reducir la
prdida de calor.
C. QU OTRAS FORMAS DE ESTIMULACION PUEDEN AYUDAR AL BEBE A RESPIRAR?
Tanto el secado como la succin estimulan al recin nacido. Para
algunos recin nacidos estos pasos no son suficientes para inducir la
respiracin. Si el beb no respira adecuadamente, la estimulacin tctil
adicional puede proveer otra forma para estimular la respiracin.
PALMADAS
Es importante que conozca todos los mtodos correctos para estimulacin. Aunque no utilice estos
pasos en este punto de reanimacin, los puede utilizar posteriormente cuando tenga que iniciar la
respiracin utilizando una bolsa y mscara de oxgeno, para estimular al recin nacido a continuar
respirando.
Los mtodos seguros y apropiados para proporcionar
Estimulacin tctil incluyen:
Palmaditas suaves en las plantas de los pies.
GOLPECITOS EN LAS PLANTAS
FROTAR GENTILMENTE
Posibles consecuencias
Equimosis
Fracturas, neumotrax, dificultad respiratoria y
muerte
Ruptura de bazo o hgado
Desgarre del esfnter anal
Hipotermia, hipertermia o quemaduras
Dao cerebral
Los recin nacidos prematuros tienen una porcin muy frgil en su cerebro llamada
matriz germinal. Esta estructura son un grupo de capilares muy susceptibles de romperse
si el neonato es cargado muy vigorosamente o si su cabeza es colocada agresivamente en
una mala posicin. La ruptura de la matriz germinal resulta en una hemorragia
intracraneal asociada a problemas neurolgicos futuros.
E. QUE HACER SI EL RECIEN NACIDO ESTA RESPIRANDO PERO TIENE CIANOSIS CENTRAL?
La mayora de recin nacidos empiezan a respirar despus de succionar la va area, secar y
estimular. Sin embargo, algunos de estos bebs presentan cianosis central, por lo que es necesario
proporcionarles oxigeno libre al 100%. La falta de oxigeno a los rganos vitales es una de las
razones principales de consecuencias clnicas asociadas a compromiso perinatal.
Es importante proporcionar el oxgeno a travs de una mascarilla o tubo
lo ms cerca de la nariz del recin nacido, para que reciba la mayor
concentracin de oxgeno.
SONDA NASAL
MASCARILLA
CORRECTO
MUY PEQUEA
MUY GRANDE
POSICION ADECUADA
Los recin nacidos que requieren ventilaciones con bolsa y mascarilla prolongadas deben tener una
sonda orogstrica colocada y abierta.
Durante la ventilacin con bolsa y mascarilla el gas es forzado dentro de la orofaringe y es libre de
entrar tanto en la trquea como al esfago. La posicin adecuada del neonato permite transmitir la
mayora del aire dentro de la trquea y los pulmones; sin embargo, alguna cantidad de gas puede
entrar al esfago y ser empujado dentro del estomago. El gas dentro del estomago interfiere con la
ventilacin de la siguiente manera:
El estomago distendido con gas ejerce presin sobre el diafragma, evitando la expansin total
de los pulmones.
El gas dentro del estomago puede causar regurgitacin del contenido, el cual puede ser
aspirado durante la ventilacin con bolsa y mascarilla.
El problema relacionado con la distensin abdominal y aspiracin del contenido gstrico se reduce
si se coloca una sonda orogstrica, succionando el contenido. La sonda debe quedar abierta para
eliminar el gas durante la reanimacin.
L. CUALES SON LAS INDICACIONES PARA INICIAR COMPRESIN TORCICA?
La compresin torcica debe ser iniciada si la frecuencia cardiaca se mantiene por debajo
de 60 por minuto, despus de 30 segundos de ventilacin efectiva con presin positiva.
Los recin nacidos que tienen una frecuencia cardaca por debajo de 60 latidos por minuto,
despus de estimulacin y 30 segundos de ventilacin con presin positiva, probablemente tiene
niveles muy bajos de oxgeno en sangre. Como resultado de esto, el miocardio se deprime y no es
capaz de enviar con suficiente fuerza la sangre hacia los pulmones para su oxigenacin. Por lo tanto
se necesita de una bomba mecnica sobre el corazn mientras usted contina la ventilacin de los
pulmones con oxgeno al 100% y el miocardio tiene suficiente oxigenacin para recuperar su
funcin espontnea. Este proceso tambin ayuda a enviar oxgeno hacia el cerebro.
Qu es el masaje cardaco?
Conocido como masaje cardiaco externo, consiste en compresiones rtmicas del esternn que:
Comprime el corazn contra la columna vertebral
Aumenta la presin intra-torcica
Circula sangre hacia los rganos vitales del cuerpo
El corazn est en el trax entre el tercio inferior del esternn y la
columna vertebral. Al comprimir el esternn se comprime el
corazn e incrementa la presin en el trax, lo que permite
bombear la sangre hacia las arterias.
Recuerde, la compresin torcica tiene muy poco valor si los
pulmones no estn siendo ventilados con oxigeno. Se necesitan dos
personas, una para comprimir el trax y la otra para continuar dando
ventilacin.
Cunta presin debe aplicar para comprimir el trax? Con los dedos y manos colocadas
correctamente, debe aplicar suficiente presin para deprimir el esternn a una profundidad
aproximada de un tercio del dimetro antero-posterior del trax, luego liberar la presin para que
el corazn se llene nuevamente de sangre.
Durante la reanimacin cardiopulmonar, la compresin torcica debe ir siempre acompaada de
ventilacin con presin positiva, pero no es posible dar compresin y ventilacin simultneamente,
porque esto hace que una disminuya la efectividad de la otra. Por lo tanto, las dos actividades
deben estar coordinadas, dando una ventilacin despus de cada tres compresiones, para un
total de 30 respiraciones y 90 compresiones por minuto.
M. CUANDO SE REQUIERE INTUBACION ENDOTRAQUEAL?
Si a pesar de estar proporcionando ventilacin con presin positiva y compresin torcica por 30
segundos el neonato contina con una frecuencia cardaca menor de 60 por minuto y con cianosis
central, se debe pasar rpidamente a la intubacin endotraqueal.
Evaluacin del puntaje APGAR
El puntaje APGAR cuantifica y resume la respuesta del recin nacido al ambiente extrauterino y a la
reanimacin. Cada uno de los cinco signos es calificado con un valor de 0, 1 2. Los cinco valores se
suman y el total se convierte en el puntaje APGAR.
El puntaje APGAR debe ser asignado al minuto y a los cinco minutos despus del nacimiento.
Cuando el puntaje de cinco minutos es menor de 7, deben asignarse puntajes adicionales cada
cinco minutos hasta por 20 minutos. Estos puntajes NO se deben emplear para dictaminar las
acciones apropiadas de reanimacin, como tampoco se deben retrasar las intervenciones para
recin nacidos deprimidos hasta la valoracin de un minuto.
PUNTAJE
SIGNO
Respiracin
Frecuencia cardaca
Tono muscular
Irritabilidad refleja
Color
Ausente
Ausente
Flcido
Sin respuesta
Ciantico o plido
Desarrollo inmaduro del cerebro que puede provocar una disminucin en el patrn
respiratorio.
Msculos dbiles que provocan una respiracin espontanea ms difcil.
Piel fina y permeable, gran superficie corporal y falta de tejido graso, contribuyen a que pierda
calor ms rpido.
Probabilidad aumentada de nacer con una infeccin.
Su cerebro tiene mucha fragilidad capilar y puede sangrar muy fcilmente durante los periodos
de estrs.
Tejido inmaduro que se daa ms fcil por oxigeno excesivo.
Escaso o poco volumen de sangre siendo ms susceptible a la hipovolemia por perdidas de
sangre entre otras.
bacterias. Una gran cantidad de meconio es capaz de producir una obstruccin completa de la
trquea y muerte rpida por asfixia. Determine presencia de meconio en piel, uas o secreciones.
Frecuencia Cardaca
En un recin nacido sano y vigoroso debe ser mayor de 100 latidos por minuto. Si es menor de
100 o ausente significa que existe algn factor de riesgo y necesitar reanimacin urgente.
No necesita un estetoscopio para medir la frecuencia cardaca; puede contar las
pulsaciones del cordn umbilical. Al contar la frecuencia en 6 segundos y multiplicar por
10 tendr un estimado rpido de las pulsaciones por minuto.
El tiempo transcurrido en segundos
El tiempo transcurrido en un procedimiento de reanimacin neonatal es de vital importancia para
asegurar no solo la supervivencia sino la integridad neurolgica y una vida de calidad. Cuanto ms
tiempo se utilice para lograr una reanimacin efectiva, el deterioro neurolgico ser mayor.
A continuacin se presenta el Cuadro de Procedimientos para Evaluar, clasificar y determinar la
atencin inmediata del recin nacido.
REANIMACIN EN
PRESENCIA DE
MECONIO
REANIMACIN
NO REQUIERE
REANIMACIN
3
0
S
E
G
U
N
D
O
S
3
0
S
E
G
U
N
D
O
S
NACIMIENTO
SI
Gestacin a trmino?
Ausencia de meconio?
Respira o llora?
Buen tono muscular?
NO
MECONIO Y FLACIDO:
Antes de iniciar reanimacin corte cordn:
NO ESTIMULE.
Aspire faringe, intube y succione trquea
Contine reanimacin
Suministrar calor
Posicin de olfateo, limpiar
va area si es necesario
Secar, estimular, reposicionar
EVALUAR:
Respiracin
Frecuencia Cardiaca y color
Cuidado de rutina:
Proporcionar calor
Limpiar va area si es necesario
Secar
Evaluar color
OBSERVAR
Respirando
FC >100 pero
Ciantico
Apnea o
FC < 100
Respirando
FC >100 y
Rosado
Dar Oxgeno
Cianosis
persistente
FC < 60
Ventilacin
efectiva, FC >100
Y rosado
Cuidado postReanimacin
ACTE
EVALE
MEJORA
OBSERVE:
El color
La respiracin
El llanto
La vitalidad
Anomalas congnitas mayores
Lesiones severas debidas al parto
Signos de infeccin intrauterina
CLASIFICAR
DETERMINE:
Peso y edad gestacional
Talla
Temperatura axilar
Hemoclasificacin
En algunos casos en que el parto no fue observado, la madre puede referir si el lquido amnitico
tena una coloracin verduzca y cul fue la condicin al nacer.
Por patologas durante la gestacin
Existen otras patologas que no han sido investigadas, debido a que no encuadran en la categora
de GRAVES, pero pueden tener repercusin negativa en la condicin del nio, como las que
aparecen citadas en el Cuadro de Procedimientos, pregunte por las que considere tengan relacin
con el caso.
Ms del 95% de todas las personas con VIH/SIDA vive en pases en desarrollo. La transmisin del
virus de mujeres embarazadas infectadas a sus bebs es la principal fuente de infeccin peditrica
con el VIH. La identificacin del VIH en la madre tiene como propsito reducir la transmisin de la
madre al hijo, brindndole atencin y apoyo a las mujeres infectadas con VIH, sus bebs y sus
familias, y que el beb sobreviva el primer mes de vida y crezca para llegar a ser nio y adulto libre
de VIH
Luego, OBSERVAR:
El color
Los recin nacidos sanos deben tener una coloracin rosada en todo su cuerpo. La cianosis
peribucal y perifrica puede ser transitoria a un proceso de adaptacin. La cianosis central o
cianosis en todo el cuerpo persistente es una condicin grave que amerita traslado de inmediato.
La respiracin
No mida la frecuencia respiratoria ya que en este momento no es importante, slo observe el tipo
de respiracin, si no respira espontneamente o si presenta signos de dificultad para respirar. Si el
nio no respira espontneamente debe iniciar reanimacin urgente y si su respiracin es irregular o
dificultosa clasificarlo como condicin grave y requiere traslado urgente.
El llanto
El llanto del recin nacido debe ser fuerte, si est ausente o es dbil debe considerarse como signo
de condicin grave y evaluarse junto con la respiracin.
El tono muscular o vitalidad
Los recin nacidos a trmino (37 semanas de gestacin), presentan un buen tono muscular,
manteniendo las piernas y brazos en flexin. La prdida de tono muscular o flaccidez se observa en
los recin nacidos prematuros y se asocia siempre con una condicin grave al nacer.
Si tiene anomalas congnitas
Algunas anomalas congnitas son incompatibles con la vida o pueden producir alteraciones en el
color y la respiracin del nio, que necesitan atencin de urgencia como puede ser una hernia
diafragmtica o una cardiopata congnita.
Por signos de infeccin intrauterina
Los signos de infeccin intrauterina relacionados principalmente a rubola, citomegalovirus,
toxoplasma, sfilis y VIH entre otras se manifiestan con microcefalia, petequias, equimosis, lesiones
de piel, cataratas, etc. Si el nio tiene alguna de estas caractersticas y usted no puede garantizar
RECIN
NACIDO
DE
ALTO
RIESGO
RECIN
NACIDO
DE
MEDIANO
RIESGO
RECIN
NACIDO
DE
BAJO
RIESGO
Colocar oxgeno
Evitar la hipoglucemia
Si RPM es mayor de 12 horas dar la primera dosis de
antibiticos recomendados
Si es RN prematuro administrar primera dosis de
antibiticos
Colocar en contacto piel a piel, evitar hipotermia
Verificar cumplimiento de cuidados inmediatos Si no existe
contraindicacin: Iniciar Lactancia materna en la primera
hora post parto (calostro)
Referir URGENTEMENTE al hospital segn las normas
estabilizacin y trasporte REFIERA
Estos recin nacidos clasificados como RECIN NACIDOS DE ALTO RIESGO son aquellos que aunque
no hayan nacido deprimidos o con una condicin grave, tienen algunos factores de riesgo que
necesitan atencin y referencia URGENTE a una unidad de recin nacidos.
LUEGO:
Colocar la pulsera
con datos de
identificacin
Tomar temperatura
Axilar y aplicar esquema de
vacunacin BCG y hepatitis b
Determinar su edad
gestacional
Aplicar 0,5 a 1 mg de
vitamina K, IM para
prevenir sangrados
El ambiente trmico adecuado para el recin nacido es de 24 a 26 C sin corriente de aire en la sala
de partos y de 36 C en la mesa donde se le atender.
Nota: Si es posible, realizar tamizaje para detectar problemas o enfermedades metablicas,
serologa para sfilis cuando exista duda y SIDA.
EJERCICIO
En este ejercicio, usted analizar varios casos clnicos de recin nacidos con diferentes condiciones
al nacer y tendr que decidir acerca de sus signos de peligro y su estado al nacer, su clasificacin de
riesgo, as como la conducta inmediata.
CASO 1. Pedro naci producto de cesrea, de un embarazo de 38 semanas. Al nacer su llanto era
dbil, tena una coloracin azul en todo el cuerpo; la frecuencia cardaca estaba por debajo de 80
por minuto, con una respiracin irregular y casi no tena actividad. Su peso fue de 2.200 gr. al
nacer.
CASO 2. Luis naci de un parto prolongado, producto de un embarazo de 35 semanas. Su cara
estaba azul, pero el resto del cuerpo rosado; lloraba fuerte pero tena perodos de apnea
prolongados. Su frecuencia cardaca estaba en 110 por minuto y su actividad era normal. Pes
1.800 gr.
CASO 3. Jorge pes 2.500 gr. al nacer, producto de un embarazo de 39 semanas calculado por
ltima menstruacin. El parto fue normal, pero el lquido amnitico estaba teido de meconio. Al
nacer no respiraba, estaba azul de todo el cuerpo, no responda a estmulos y su frecuencia
cardaca oscilaba entre 60 y 70 por minuto.
CASO 4. Mara naci a las 31 semanas de embarazo porque la madre sufri una cada. El parto fue
por cesrea y respir y llor espontneamente; se miraba rosada y activa; su frecuencia cardaca
estaba en 120 por minuto. Pes 3.250 gr.
CASO 5. Adriana naci producto de un parto eutcico y un embarazo de 43 semanas. Se miraba
plida al nacer pero su respiracin era regular y su frecuencia cardaca de 160 por minuto; lloraba
muy poco y estaba poco activa. Pes 2.800 gr.
Ahora, llene el cuadro siguiente:
CASO
1
2
3
4
5
SIGNOS DE PELIGRO
CLASIFICACION
CONDUCTA INMEDIATA
Existen diferentes mtodos para determinar la edad gestacional en los recin nacidos, utilizando
signos fsicos y neurolgicos. Este mtodo se basa en la clasificacin completa publicada por
Ballard, pero ha sido simplificada por Capurro, utilizando nicamente 5 caractersticas fsicas que
identifican con buena precisin la edad gestacional.
El mtodo ms exacto para determinar la edad gestacional es la Fecha de ltima
Menstruacin (FUM); sin embargo, muchas veces no se cuenta con esa informacin o es
dudosa
A. METODO DE CAPURRO PARA DETERMINAR LA EDAD GESTACIONAL
Este mtodo utiliza cinco caractersticas fsicas del recin nacido. Cada una de las caractersticas
tiene varias opciones y cada opcin un puntaje que ha sido determinado a travs de diferentes
estudios; ser al final, la suma de esos puntajes los que determinen la edad gestacional.
PUNTAJE
Palpable entre 5 y 10 mm
10
10
10
TOTAL DE PUNTOS
43
Se utiliza la formula:
Para un clculo ms rpido sin tener que hacer operaciones matemticas, utilice la grfica
siguiente. La suma de los 5 parmetros se busca en la columna horizontal y luego siga la lnea hasta
encontrar en la columna vertical las semanas de gestacin.
S
E
M
A
N
A
S
Existe un mtodo rpido para establecer la Edad Gestacional que consiste en:
Talla 10 = Edad Gestacional.
Mtodo descrito por el Dr. Santiago Currea y col. Que requiere la adecuada toma de la talla al
nacer el Recin Nacido. Est recomendado para la estimacin al nacimiento de la edad gestacional
mediante un procedimiento rpido, susceptible de ser aplicado dentro de la rutina de examen
neonatal (profesional o no profesional), particularmente til en la definicin del perfil de riesgo
neonatal y en la definicin de intervenciones anticipatorias tendientes a minimizar los factores de
riesgo neonatales.
Cuando la madre tiene ciclos regulares, conoce la fecha de ultima regla y comenz control
obsttrico temprano, con ecografa temprana, se tiene una edad gestacional perfecta, si no se
cumplen estos criterios los otros mtodos utilizando el examen fsico del neonato son necesarios
para tener un aproximado de edad gestacional.
EJERCICIO
Con este ejercicio, usted practicar como determinar la EDAD GESTACIONAL segn las
caractersticas fsicas ms comunes, utilizando algunas fotografas de casos del lbum de
Fotografas Neonatales. Observe cuidadosamente la fotografa, describa la caracterstica y anote el
puntaje correspondiente:
FOTOS No
CARACTERISTICAS
PUNTAJE
5.1.
TODOS los recin nacidos deben ser clasificados inmediatamente al nacimiento segn su PESO Y
EDAD GESTACIONAL
A. CLASIFIQUE POR PESO Y EDAD GESTACIONAL
La clasificacin del recin nacido por peso y edad gestacional es muy importante ya que indica el
grado de riesgo al nacimiento. La morbilidad y la mortalidad neonatal son inversamente
proporcionales al peso y edad gestacional, a menor peso o menor edad gestacional, mayor ser la
morbilidad y la mortalidad.
COMO DETERMINAR EL PESO PARA EDAD GESTACIONAL
En el peso para la edad gestacional se compara el peso del recin nacido con el de otros recin
nacidos de la misma edad. Identificar a los recin nacidos cuyo peso para la edad gestacional est
adecuado, grande o pequeo.
Los recin nacidos que se encuentren por encima de la curva superior (90Percentilo) se consideran
como grandes para su edad gestacional; aquellos que se encuentren entre las dos lneas se
consideran como un crecimiento adecuados y los que se encuentren por debajo de la lnea inferior
(10Percentilo) se consideran como un crecimiento pequeo para la edad gestacional.
Mire el grfico de peso para edad gestacional en el Cuadro de Procedimientos. Para determinar el
peso para la edad gestacional:
1. Calcule la edad gestacional en semanas (por FUM o por examen fsico).
2. Pese al recin nacido.
3. Utilice el grfico de peso para la edad gestacional para clasificar al recin nacido:
Mirar el eje del costado izquierdo para ubicar la lnea que muestra el peso del recin
nacido en gramos.
Mirar el eje inferior del grfico para ubicar la lnea que muestra la edad gestacional del
recin nacido en semanas.
Buscar el punto en el grfico donde la lnea para el peso del recin nacido se encuentra
con la lnea de edad gestacional. (ver ejemplo 9).
Grande para su edad gestacional (GEG): cuando se ubica por encima de la lnea superior
(900 Percentil).
En el ejemplo, el recin nacido se clasificar como pretrmino (por estar ubicado entre las semana
24 y 37 de gestacin) y adecuado para su edad gestacional (por estar ubicado entre los Percentiles
100 y 900)
3. Dependiendo de su peso al nacer, se clasifica de la siguiente manera:
Peso bajo al nacer (PBN): cuando se ubica en la curva entre el peso 1500gr y el peso
2.499 gr., independiente de su edad o sea, menos de 2.500 gr.
Muy bajo peso al nacer (MBPN): cuando se ubica en la curva entre el peso 1.000 y el
peso 1.499gr., independiente de su edad gestacional, o sea, menos de 1.500 gr.
Extremado bajo peso al nacer (EBPN): cuando se ubica en la curva con un peso de999gr
o menos, independiente de su edad gestacional, o sea, menos de 1.000gr.
En el ejemplo, el recin nacido se clasificar como:
Pretrmino: por estar ubicado entre la semana 24 y 37 de gestacin
Adecuado para su edad gestacional: por estar ubicado entre los percentiles 100 y 900
Bajo peso al nacer: por estar ubicado el peso de 2.499gr o menor.
De esta manera, un recin nacido puede tener ms de una clasificacin:
PRETERMINO
O
TERMINO
O
POSTERMINO
PEG
AEG
GEG
BPN
MBPN
EBPN
EJERCICIO
Con este ejercicio, usted practicar la forma de clasificar a los recin nacidos segn su PESO y EDAD
GESTACIONAL. Deber utilizar la curva de crecimiento intrauterino incluida en el anexo II del
Cuadro de Procedimientos.
En cada caso tendr que decidir si el recin nacido es pre-trmino, de trmino o pos-trmino
(clasificacin A); si es PEG, AEG GEG (clasificacin B) y si es de BPN, MBPN EBPN (clasificacin C)
y al final decidir cul sera la conducta inmediata.
PESO
( gramos )
EDAD
GESTACIONAL
( semanas )
1.250
28
4.500
44
1.500
34
2.000
38
2.500
27
2.480
29
3.200
39
2.000
34
1.380
43
3.600
34
EDAD
GESTACIONAL
Clasificacin
A
PESO PARA
EDAD GESTAC.
Clasificacin
B
PESO AL
NACER
Clasificacin
C
CONDUCTA
INMEDIATA
CLASIFICAR
DETERMINAR:
Peso, talla, permetro ceflico
Frecuencia respiratoria y cardiaca
Temperatura axilar
Si tiene placas blanquecinas en la boca
Llenado capilar
Las infecciones en los nios menores de 2 meses de edad, siempre deben ser consideradas como
de alta prioridad y debe darse la antibioticoterapia recomendada. Si no se cuenta con los recursos
necesarios, se debe dar la primera dosis de antibiticos recomendados antes de referir y, debe
trasladarse a un nivel de mayor resolucin, siguiendo las normas de estabilizacin transporte.
Usted necesita reconocer a los nios que tienen una enfermedad muy grave o una posible infeccin
bacteriana grave, observando los signos clnicos que puedan variar desde muy sutiles como se ve
mal, o no quiere tomar el pecho, hasta signos neurolgicos como convulsiones o dificultad
respiratoria grave.
Si conoce que un nio menor de dos meses de edad puede tener una enfermedad neonatal
muy grave o una posible infeccin bacteriana grave, no pierda el tiempo haciendo
exmenes u otros procedimientos, inicie inmediatamente tratamiento y trasldelo a un
nivel de mayor resolucin.
SEPSIS
Es un sndrome que se manifiesta por signos clnicos de infeccin sistmica (se ve mal, no puede
tomar el pecho, letrgico, dificultad respiratoria, hipotermia) y que se recuperan bacterias en el
cultivo de sangre (generalmente: Streptococos del grupo B, Stafilococo ureos, Stafilococo
epidermidis, Escherichia coli, enterococos) y si no se trata rpidamente puede conducir a una
infeccin como meningitis o a la muerte en muy pocas horas.
Se debe dar la primera dosis de dos antibiticos y referir URGENTEMENTE al nio o nia para su
atencin lo ms pronto posible en el Hospital o en una Unidad de mayor resolucin. Se puede
sospechar septicemia cuando el nio se clasifica como ENFERMEDAD GRAVE.
MENINGITIS
Es una enfermedad muy grave; inflamacin de las meninges, con alteracin del lquido
cefalorraqudeo causada usualmente por las mismas bacterias que producen sepsis en este grupo
de edad.
Los signos principales son: fiebre, vmitos, convulsiones, no puede tomar o beber o estar letrgico
o inconsciente.
El punto crtico de respiracin rpida depende de la edad del nio. Los menores de 2 meses de
edad tienen frecuencias respiratorias normales ms elevadas que los nios mayores. Se considera
que este tiene respiracin rpida si su frecuencia respiratoria es de 60 o ms por minuto.
Ha tenido fiebre o hipotermia?
Verifique si el nio, tiene antecedentes de fiebre o hipotermia, el cuerpo caliente muy fro o una
temperatura axilar mayor o igual a 38C menor de 36C.
El signo de fiebre o hipotermia, cuando est presente en el menor de 2 meses de edad, significa
un problema grave, generalmente de infeccin generalizada (septicemia) y se acompaa de otros
signos como succin dbil y letargia.
Tome la temperatura axilar y si esta se encuentra por arriba de 36C no tiene hipotermia, si se
encuentra por debajo de 38C no tiene fiebre.
Ha tenido convulsiones?
Pregunte a la madre por temblores o movimientos rpidos, ataque o espasmo, que haya
presentado el nio durante la enfermedad actual. Cercirese de que la madre entiende claramente
qu es una convulsin. Explquele que en una convulsin, los brazos y piernas se ponen rgidos por
contraccin de los msculos, prdida del conocimiento o no responde a estmulos.
Los recin nacidos muchas veces no presentan las convulsiones tpicas como nios mayores,
pueden ser simplemente temblores de brazo o pierna, muy finos y pueden pasar desapercibidos, si
no se busca y se observa este signo
Luego, OBSERVE:
Est letrgico, inconsciente o flcido o no luce bien o irritable
Los nios con enfermedad grave y que no han recibido lquido pueden estar muy decados,
letrgicos o inconscientes. Este es un signo de gravedad que requiere tratamiento de urgencia ya
que puede haber desarrollado una septicemia o estar iniciando una meningitis. Uno de los primeros
signos que la madre refiere es que su hijo no luce bien o se ve mal, sin tener una explicacin del
por qu. La irritabilidad es un signo importante de enfermedad en los lactantes menores ya que
usualmente en este grupo de edad son nios tranquilos y son fciles de calmar al resolver sus
problemas, como hambre o sueo, el lactante menor irritable es un nio que tiene una enfermedad
de base seria que hay que investigar.
Tiene tiraje subcostal grave
Si no le levant la camisa o la ropa al nio para contar las respiraciones, solicite a la madre que la
levante en ese momento. Observe si hay tiraje subcostal grave cuando el nio INHALA o INSPIRA.
Observe la parte inferior de la reja costal. Tiene tiraje subcostal si la parte inferior de la parrilla
costal se hunde durante la inhalacin. El nio debe realizar un esfuerzo mayor que lo normal para
respirar.
En caso de tiraje subcostal grave, el mismo debe ser claramente visible y estar presente en todo
momento. Si solo se observa con llanto o durante la alimentacin, el nio no tiene tiraje subcostal
grave.
Tiene apnea
La apnea es una condicin que se presenta principalmente en los menores de 15 das de vida y
prematuros. Cuando el nio deja de respirar por un perodo de tiempo mayor de 20 segundos o
menor con disminucin de la frecuencia cardiaca a menos de 100 latidos por minuto y/o cianosis
tiene una apnea.
La apnea puede ser de origen central u obstructivo o una combinacin de ambas. La prematuridad
es la causa ms comn de apneas por inmadurez del sistema nervioso central. La apnea por otro
lado, es frecuentemente la primera manifestacin de un proceso viral, como la bronquiolitis.
Tiene aleteo nasal
El aleteo nasal consiste en un movimiento de apertura y cierre de las fosas nasales con cada
respiracin, para compensar la falta de oxigenacin.
ESPIRA
RESPIRACIN
INSPIRA
La enfermedad hemoltica por isoinmunizacin Rh, que en dcadas pasadas fue una causa
importante de mortalidad y morbilidad, disminuy drsticamente debido al avance en el
tratamiento obsttrico y a la utilizacin de inmunoglobulina anti Rho.
Tradicionalmente se ha utilizado la evaluacin clnica del color de la piel y la extensin de la ictericia
para definir gravedad y tomar la decisin de hospitalizar o no, la siguiente figura es la ms utilizada:
Sin embargo, la clnica no es tan confiable, especialmente en los primeros das de vida, por lo que si
existe duda sobre la presencia de ictericia y usted puede solicitar bilirrubinas, utilice las siguientes
tablas, para definir riesgo y necesidad de fototerapia. Esto es an ms importante en aquellos con
ingesta inadecuada de leche materna.
Normograma de Buthani: Este normograma tiene en cuenta la cuantificacin de las
concentraciones de bilirrubina segn la edad del recin nacido en horas, y define una zona de alto
riesgo (mayor del percentil 95), bajo riesgo (menor del percentil 40) y riesgo intermedio (entre el
percentil 40 y 95
Un factor fundamental adems de la historia y el examen fsico buscando factores de riesgo para la
hiperbilirrubinemia es el momento de aparicin. Toda ictericia de aparicin precoz, antes de las 24
horas debe considerarse patolgica hasta probarse lo contrario. Mientras ms precoz, es ms
urgente de evaluar y considerar intervencin. Cuando aparece en las 6 primeras horas debe
pensarse en enfermedad por incompatibilidad Rh o de subgrupos en primer lugar. Los ascensos
rpidos de la bilirrubina de ms de 5 a 8 mg en 24 horas deben considerar la posibilidad de una
causa patolgica. Cuando este ascenso es de 0,5 mg/hora, debe descartarse inmediatamente
alguna causa de hemlisis.
Ictericia prolongada e ictericia de aparicin tarda: Es importante descartar una ictericia colestsica,
que siempre es patolgica y se diagnostica por un ascenso de la bilirrubina directa por encima de
1,5mg/dl. Alrededor de un 20 a 30% de los nios alimentados al pecho presentan ictericia al
dcimo da de vida. La aparicin de la ictericia despus de la primera semana de vida debe llevar a
pensar en una causa distinta a la que produce ictericia en los primeros das. Es importante evaluar
estado general, descartar presencia de infeccin, coluria y acolia. Descartadas las causas
patolgicas, se puede considerar por leche materna y no es necesario suspender la lactancia, esta
ictericia se comporta diferente a aquella de los primeros das por lactancia insuficiente.
Evale en el control de los 3 das del recin nacido la coloracin y la posibilidad de ictericia y ante
cualquier duda tome paraclnicos si es posible en su servicio, si no es posible remita para su
realizacin. Recuerde que toda madre dada de alta del servicio de obstetricia debe conocer como
signo de alarma la ictericia y debe consultar de inmediato.
Tiene pstulas o vesculas en la piel
Las pstulas o vesculas en la piel son generalmente secundarias a contaminacin y el germen ms
comnmente involucrado es el Stafilococo aureus. Cuando las pstulas de la piel o vesculas son
muchas o extensas por todo el cuerpo, se considera como posible infeccin bacteriana grave y
requiere tratamiento inmediato.
Si las pstulas son pocas y localizadas el nio puede ser tratado en su casa con un antibitico
recomendado y la aplicacin de un tratamiento local.
Tiene equimosis, petequias, hemorragia o sangre en heces
Las manifestaciones de sangrado en el lactante menor corresponden a una enfermedad
hemorrgica del recin nacido por falta de vitamina K, sepsis o enterocolitis. Busque las
manifestaciones de sangrado en todos, ya que estos problemas pueden comprometer la vida. Las
petequias pueden ser secundarias a infeccin intrauterina, sepsis o un problema de coagulacin.
infeccin tiene varios das y el riesgo de una septicemia es muy elevado. La onfalitis, se produce
generalmente como consecuencia de malas tcnicas de asepsia, cuidado del cordn o el uso de
instrumentos contaminados para cortar el cordn umbilical. Su presencia es un signo general de
peligro ya que puede ser la puerta de entrada para una infeccin generalizada (sepsis). Los
grmenes ms comnmente involucrados son los Estafilococos.
La conjuntivitis, es la infeccin de uno o ambos ojos, generalmente con secrecin purulenta debida
a una infeccin por Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis y Staphylococcus aureus. El
perodo de incubacin de la conjuntivitis por N. gonorrhoeae es de 2 a 5 das y el de C. trachomatis
de 5 a 14 das. Cuando la conjuntivitis aparece ms all de las 48 horas de vida debe pensarse
siempre en causa infecciosa. Cuando se acompaa de edema y eritema palpebral es grave.
La otitis media aguda en el recin nacido presenta un problema de diagnstico, pues los signos y
sntomas de enfermedad son inespecficos y la exploracin de la membrana timpnica es difcil. El
recin nacido puede estar irritable, letrgico, sin querer mamar o con signos respiratorios leves y
elevaciones leves de temperatura, as como asintomtico. Los agentes etiolgicos ms frecuentes
son E. coli, K. pneumoniae y P. aeruginosa, pero en la mayora de casos no se asla ningn
organismo.
Presenta distensin abdominal
En los nios o nias menores de 7 das, la distensin abdominal puede ser secundaria a una
enterocolitis necrotizante, enfermedad muy grave que requiere atencin de urgencia y traslado a
un hospital. En los nios mayores puede ser secundaria a obstruccin intestinal, intolerancia a la
leche o el inicio de una sepsis. La distensin abdominal puede observarse si el nio se coloca
acostado boca arriba, con los brazos a los costados del cuerpo y las piernas extendidas.
ENFERMEDAD
GRAVE
INFECCIN
LOCAL
NO TIENE
ENFERMEDAD
GRAVE
O INFECCIN
LOCAL
Lvese las manos con agua y jabn antes y despus de examinar al nio o nia
ENFERMEDAD GRAVE
Un nio con algn signo de la columna roja de la izquierda se clasifica ENFERMEDAD GRAVE. En el
menor de 2 meses, es muy difcil distinguir entre una enfermedad muy grave o una infeccin grave
como septicemia o meningitis, ya que los signos clnicos son generalmente los mismos. Si el nio
tiene una infeccin bacteriana local pero es muy extensa, tambin debe clasificarse como
ENFERMEDAD GRAVE por la posibilidad de convertirse en una septicemia.
Un nio con esta clasificacin requiere referencia urgente al hospital para la administracin de
otros tratamientos, oxgeno o antibiticos inyectados. Antes de referir, administre la primera dosis
de dos antibiticos apropiados. El traslado debe hacerse de acuerdo a las normas de estabilizacin
y transporte.
INFECCIN LOCAL
Los nios que no presentan ningn signo general de peligro clasificado en la columna roja, pero que
presenta secrecin purulenta en ojos u ombligo, pstulas o vesculas en piel pero pocas y localizada
o placas blanquecinas en la boca, se clasifica como INFECCIN LOCAL.
Inicie tratamiento adecuado segn la localizacin de la infeccin, controle en 2 das para evaluar la
evolucin de la infeccin y ensee signos de alarma para regresar de inmediato y la forma de cuidar
al nio en el hogar.
NO TIENE ENFERMEDAD GRAVE O INFECCIN LOCAL
Los nios que no han sido clasificados en la columna roja o en la columna amarilla, por no presentar
ningn signo de peligro, se clasifican en la columna verde como NO TIENE: ENFERMEDAD GRAVE O
INFECCIN LOCAL. Se debe dar la Consejera descrita en el cuadro de procedimientos enfatizando
en Lactancia materna exclusiva, practicas claves y signos de peligro para la bsqueda oportuna de
servicios de salud.
EJERCICIO
A. EJERCICIOS CON VIDEOS
En este ejercicio, usted ver ejemplos de signos generales de peligro y practicar la forma de
reconocerlos.
1. Conteste la pregunta siguiente sobre cada uno de los nios que muestra el vdeo y decida su
clasificacin.
B. EJERCICIOS DE FOTOGRAFIAS
Describa en sus propias palabras los signos clnicos que observa en cada una de las fotografas
siguientes:
FOTOGRAFIA
DESCRIPCION
7. DIARREA
En TODOS los casos preguntar a la madre acerca del problema del lactante, verificar si hay
signos de peligro, enfermedad grave o infeccin local y luego preguntar: TIENE EL
LACTANTE DIARREA?
OBSERVAR Y PALPAR:
Est letrgico o inconsciente?
Intranquilo o irritable?
Determinar si tiene los ojos hundidos
Signo de pliegue cutneo:
- La piel vuelve lentamente
- Vuelve de inmediato
CLASIFICAR
En los menores de 2 meses que presentan diarrea, slo en un pequeo porcentaje es posible
reconocer algn agente infeccioso. La forma de infeccin en el momento del nacimiento por
organismos que estn presentes en las heces de la madre o despus del nacimiento por una gran
variedad de organismos procedentes de otros nios infectados o de las manos de la madre. Los
agentes infecciosos involucrados en los episodios de diarrea en nios menores de 2 meses son
generalmente E. coli, Salmonella, ECHO virus, rotavirus.
El comienzo de la enfermedad puede ser repentino acompaado de disminucin de ingesta y/o
vmitos. Las heces inicialmente pueden ser amarillas y blandas y posteriormente de aspecto
verdoso con abundante lquido y aumento del nmero de deposiciones. El aspecto ms serio de la
enfermedad se debe a la prdida aguda de lquidos por las deposiciones, dando lugar a
deshidratacin y alteraciones electrolticas. El lavado de manos, la lactancia materna exclusiva y el
tratamiento rpido y adecuado evitarn la deshidratacin y posiblemente la muerte.
La diarrea con una duracin de 7 das o ms es diarrea prolongada. D tiempo a la madre para que
responda a la pregunta dado que tal vez necesite recordar el nmero exacto de das.
Pregunte a la madre si ha visto sangre en las heces en algn momento durante este episodio de
diarrea.
A continuacin, VERIFIQUE si hay signos de deshidratacin.
Cuando un nio est deshidratado, se muestra inquieto o irritable al principio. Si la deshidratacin
persiste, se torna letrgico o inconsciente. A medida que el cuerpo pierde lquidos, los ojos
parecen hundidos. Si se pliega la piel del abdomen la piel vuelve a su posicin inicial, lenta o muy
lentamente.
OBSERVE el estado general del nio
Cuando verifique la presencia de signos generales de peligro, observe si est letrgico o
inconsciente y presenta un signo general de peligro. Recuerde utilizar este signo general de peligro
para clasificar el estado de hidratacin.
Un nio presenta el signo inquieto e irritable si se manifiesta de esta manera todo el tiempo o
cuando lo tocan o mueven. Si un nio est tranquilo mientras se amamanta pero se torna
nuevamente inquieto o irritable al dejar de tomar el pecho, presenta el signo inquieto o irritable.
OBSERVE si los ojos estn hundidos
Los ojos de un nio deshidratado tal vez parezcan hundidos. Decida si usted cree que los ojos estn
hundidos. Luego pregunte a la madre si piensa que los ojos del nio se ven diferentes. Su opinin
le ayuda a confirmar que los ojos estn hundidos.
Pliegue la piel del abdomen, para investigar signo del pliegue
Solicite a la madre que coloque al nio en la camilla acostado boca arriba con los brazos a los
costados del cuerpo y las piernas extendidas, o pida a la madre que lo coloque sobre el regazo,
acostado boca arriba.
Localice la regin del abdomen del nio entre el ombligo y el
costado. Para hacer el pliegue cutneo, utilice los dedos pulgar e
ndice; no use la punta de los dedos porque causar dolor.
Coloque la mano de modo que cuando pellizque la piel, se forme
un pliegue longitudinal en relacin con el cuerpo del nio y no
transversal.
Levante firmemente todas las capas de la piel y el tejido por debajo de ellas. Hgalo durante un
segundo, luego sultela y fjese si la piel vuelve a su lugar:
lentamente (la piel permanece levantada aunque sea brevemente)
inmediatamente
Si la piel permanece levantada aunque sea brevemente despus de soltarla, significa que la piel
vuelve lentamente a su estado anterior.
DIARREA
CON
DESHIDRATACIN
DIARREA SIN
DESHIDRATACIN
DIARREA
PROLONGADA
Clasifique la enfermedad del nio como DIARREA PROLONGADA si este ha padecido diarrea
durante 7 das o ms. Deben referirse a un hospital.
Inicie la rehidratacin del nio mientras lo refiere al hospital. La administracin de
tratamiento para la deshidratacin en nios MENORES DE 2 MESES con otra enfermedad
grave puede ser difcil, por lo cual deben recibir tratamiento en un hospital.
7.3.3.
Hay solo una clasificacin para la diarrea con sangre: DIARREA CON SANGRE
DIARREA
CON
SANGRE
Clasifique a un nio menor de 2 meses con diarrea y sangre en las heces como DIARREA CON
SANGRE. En el menor de 2 meses y principalmente en el menor de 15 das de vida, la sangre en las
heces puede ser secundaria a otras patologas graves como enfermedad hemorrgica del recin
nacido o enterocolitis necrotizante. Por esta razn debe administrar la primera dosis de vitamina K
y la primera dosis de los antibiticos recomendados.
EJERCICIO
CASO GLORIA:
Gloria tiene 1 mes de edad. Pesa 3,2 Kg. Tiene una temperatura de 37.5 C. El profesional de
salud pregunt: Qu problemas tiene la nia? La madre respondi: Gloria tiene diarrea. Esta
es la visita inicial por esta enfermedad. El trabajador de salud pregunt: Tiene la nia diarrea?
La madre respondi: Si, hace ya 3 das. No haba rastros de sangre en las heces. Le pregunt
sobre el parto y la madre contesta que fue normal, pero naci pequea de 2.5 kg, recibi seno slo
una semana, porque nunca le sali buena leche y le dijeron que la leche de tarro la hara crecer y
engordar mejor. Cuando el profesional de salud evala a Glora la encuentra as:
Utilice la imagen para clasificar a Glora, como dato
adicional el abdomen era blando, no doloroso, no
distendido y el signo de pliegue era lento.
Llene la historia clnica y revsela con su facilitador.
8. ALIMENTACIN Y NUTRICIN
En TODOS los casos de nios preguntar a la madre acerca del problema del nio, observar y
determinar si hay enfermedad grave, diarrea y luego, EVALUAR LA ALIMENTACIN
EN SEGUIDA, EVALUAR LA ALIMENTACIN
PREGUNTAR:
Tiene alguna dificultad para alimentarse?
Ha dejado de comer?
Desde cundo?
Se alimenta con leche materna?
Cuntas veces en 24 horas?
Recibe el nio otros alimentos?
Cules y con qu frecuencia?
Toma otra leche?
Cul y cmo la prepara?
OBSERVAR Y DETERMINAR:
Peso para la edad
Agarre y posicin en el
amamantamiento
Succin eficaz
CLASIFICAR
El lactante menor es muy vulnerable y est expuesto a una serie de riesgos. Desde el punto de vista
nutricional depende de la ingesta diaria, en un periodo de adaptacin madre hijo que no siempre es
fcil. Por esta razn detectar tempranamente cualquier alteracin en la ganancia de peso puede
ser la clave para evitar problemas serios y an la muerte del lactante.
Algunos de los problemas de alimentacin pueden tratarse en la casa, mientras que los casos
graves deben referirse a un hospital para recibir atencin especial o un tratamiento especfico para
alguna enfermedad asociada.
CAUSA DE PRDIDA DE PESO
Un nio normalmente puede perder hasta un 7% de su peso en los primeros tres das con
recuperacin a los siete das de vida, debido a eliminacin de lquidos y disminucin de edemas.
Influye mucho en la prdida de peso la edad gestacional, el peso al nacer, el tipo y el modo de
alimentacin que recibe el nio y otros factores asociados a la morbilidad en los primeros das de
vida. Una prdida del 10% o mayor despus de esa edad, debe considerarse como un problema
severo de alimentacin con riesgo de deshidratacin hipernatrmica y el nio debe ser referido
para evaluacin. Una prdida entre el 8 y 10% implica un problema de alimentacin que debe ser
evaluado.
La prdida de peso en los primeros meses de vida se debe a diversas causas, principalmente
problemas en la alimentacin. Un nio que ha tenido enfermedades con frecuencia tambin puede
disminuir su peso. El apetito del nio disminuye y los alimentos consumidos no se utilizan
eficientemente.
Un nio que no recibi lactancia materna desde el nacimiento y no recibe las cantidades de leche
adecuadas para su edad o est siendo alimentado con otros lquidos, puede padecer desnutricin
severa o problemas de nutricin.
Un nio menor de 2 meses cuyo rgimen alimentario carece de las cantidades recomendadas de
vitaminas y minerales esenciales como las que contiene la leche materna, puede padecer
desnutricin posteriormente. El nio tal vez no ingiera cantidades recomendadas suficientes de
vitaminas especficas (como Vitamina A) o minerales (como hierro).
Una alimentacin sin lactancia materna exclusiva o con frmula puede ocasionar carencia de
hierro y anemia en el menor de dos meses. Los niveles de hierro que contiene la leche materna
son suficientes para mantener los niveles adecuados de hierro en el recin nacido de trmino
durante los primeros seis meses de vida. Tambin estos nios pueden padecer anemia como
resultado de:
Anemia de la madre durante la gestacin.
Prematuridad o pequeo para su edad gestacional.
Hemorragias por deficiencia de vitamina K al nacer.
Sangrado del cordn umbilical.
Infecciones.
La recomendacin es que el lactante menor de 2 meses de edad se amamante tan a menudo y por
tanto tiempo como quiera, da y noche. La frecuencia ser de 8 veces o ms en 24 horas.
Recibe habitualmente el lactante otra leche u otros alimentos o bebidas? En caso afirmativo,
Cun a menudo?
El lactante menor de 2 meses de edad deber ser amamantado de manera exclusiva. Averigue si
est recibiendo algn otro alimento o bebida, como otra leche, jugos, t, papillas livianas, cereales
diluidos, o incluso agua. Pregunte con qu frecuencia recibe ese alimento o bebida, y la cantidad.
Usted necesita saber si el lactante se alimenta sobre todo del pecho o si su alimento principal es
otro. Si recibe una frmula es importante conocer cul y cmo la prepara.
Si el lactante toma otros alimentos o bebidas, averigue si la madre usa bibern o una taza.
Luego DETERMINE:
Denominacin
Peso muy bajo para la edad o Desnutricin global severa
Peso bajo para la edad o Desnutricin Global
Riesgo peso bajo para la edad
Peso Adecuado para la edad
EVALUAR EL AMAMANTAMIENTO:
Ha tomado pecho el lactante la hora anterior?
En caso afirmativo, pida a la madre que espere y le avise a usted cuando el lactante quiera
mamar otra vez. Mientras tanto, complete la evaluacin del estado de inmunizacin del
lactante. Usted tambin puede decidir dar inicio al tratamiento que necesita el lactante, como
Con el cuerpo del nio frente al cuerpo de la madre (barriga con barriga)
La madre sosteniendo todo el cuerpo del nio, y no solamente el cuello y los hombros
Primero decida si va a evaluar el amamantamiento del lactante:
Si el lactante se amamanta de manera exclusiva y sin dificultad y no tiene peso bajo para su
edad, no hay necesidad de evaluar el amamantamiento.
Si el lactante no se amamanta en absoluto, no evale el amamantamiento.
Si el lactante tiene un serio problema por el cual hay que referirlo urgentemente a un hospital,
no evale el amamantamiento.
En estas situaciones, clasifique la alimentacin de acuerdo con la informacin que usted ya posee.
Si las respuestas de la madre o el peso del lactante indican una dificultad, observe el
amamantamiento como se describe a continuacin. El bajo peso para la edad suele deberse al bajo
peso al nacer. Los lactantes con bajo peso al nacer estn particularmente propensos a tener un
problema con el amamantamiento.
La evaluacin del amamantamiento requiere una minuciosa observacin.
Si el lactante no est bien agarrado, la madre puede tener como resultado, dolor y dao en los
pezones. O el lactante no puede extraer leche eficazmente, lo que puede causar congestin de los
senos. El lactante puede quedar insatisfecho despus de mamar y quiere alimentarse muy
frecuentemente o por muy largo rato. El lactante probablemente obtenga muy poca leche y no
aumente de peso, o la madre puede quedarse sin leche. Todos estos problemas pueden mejorar si
se logra mejorar el agarre.
EJERCICIO
Utilice el video para evaluar la posicin y el agarre correctos para el amamantamiento.
PROBLEMA
SEVERO DE
ALIMENTACIN
PESO MUY
BAJO/EDAD
PROBLEMA DE
ALIMENTACIN
PESO
BAJO/EDAD
NO TIENE
PROBLEMA DE
ALIMENTACIN
nada y no se alimenta, tiene un problema severo de alimentacin y debe referirse siguiendo todas
las normas de estabilizacin y transporte: "REFIERA".
PROBLEMA DE ALIMENTACIN O PESO BAJO/EDAD
Si el nio tiene un peso para la edad entre menos 2 y menos 3 desviaciones estndar o tiene una
tendencia horizontal, o tiene una prdida de peso en la primera semana del 7 al 10% o si la madre
informa que el nio tiene algn problema para la alimentacin (ej.: no quiere agarrar el pecho o su
agarre es deficiente, no mama bien o se alimenta al pecho menos de 8 veces al da, recibe otros
alimentos o bebidas o recibe otra leche), clasifique al nio como PROBLEMAS EN LA
ALIMENTACIN PESO BAJO/EDAD.
Evale la alimentacin del nio y asesore a la madre sobre la alimentacin de su hijo de acuerdo
con las instrucciones y las recomendaciones de los cuadros de procedimientos.
NO TIENE PROBLEMAS DE ALIMENTACIN
Si el peso para la edad del nio es normal y la tendencia del crecimiento est en ascenso y no hay
ningn problema de alimentacin, clasifquelo como NINGN PROBLEMA DE ALIMENTACIN.
EJERCICIO
CASO Daniel:
Daniel tiene 4 das de edad, naci a trmino (40 semanas) pero con peso bajo de 2400 gr, lo
tuvieron 6 horas en observacin y como se aliment adecuadamente sali del hospital a las 18
horas de vida. Le dieron a la madre todas las recomendaciones de cmo cuidar a Daniel en casa y
cuando regresar por urgencias. Cuando el mdico le pregunta a la mam de Daniel que le pasa, ella
refiere que sali y Daniel cada vez recibe menos seno, ella se lo coloca, pero le parece que Daniel
no lo agarra bien y entonces comenz a darle poquitos de frmula que compr, pero desde hoy no
recibe casi nada, est muy dormido y en las ltimas 12 horas no ha mojado sino un poquito 2
paales, hace 6 horas que no le cambia el paal y sigue seco, por eso est muy asustada y consulta.
Cuando el mdico examina a Daniel lo encuentra con un peso de 2100 gr FC 170 por minuto, FR 60
por minuto. No encuentra otros signos clnicos. Daniel se observa as:
Utilice los datos de la historia y la observacin de Daniel
para clasificarlo segn la historia clnica.
Cuando termine avise al facilitador.
CASO Manuel:
Manuel tiene 1 mes y 28 das. La madre lo trae hoy a consulta por primera vez. El mdico pregunt:
qu problemas tiene el nio? La madre respondi: Manuel no se est alimentando bien al pecho y
tuve que darle otros alimentos. Esta es la primera visita por este problema.
El mdico pregunt: Puede Manuel tomar el pecho o beber?, la madre respondi que s agarra el
pecho y mama. Ha tenido vmitos? La madre respondi que vomita algunas veces despus de la
alimentacin como agrieras. Tiene dificultad para respirar? La madre respondi que no; Ha
tenido temperatura o lo ha sentido muy fro?, la madre dijo que no. Ha tenido movimientos
anormales?, la madre respondi que no.
El mdico observ a Manuel y no lo encontr letrgico o inconsciente, no tena tiraje subcostal ni
aleteo nasal. No escucho quejido, estridor o sibilancia. Al observar la piel de Manuel no vio cianosis,
palidez o ictericia; tampoco observ ningn signo de infeccin local.
El mdico determin el peso de Manuel: 3 kilos, su talla de 55 cm, su permetro ceflico de 36 cm:
adems evalu su frecuencia respiratoria: 45 por minuto, la frecuencia cardiaca 128 por minuto y
su temperatura axilar: 37C. Al examinar a Manuel encontr placas blanquecinas en la boca, no
haba signos de infeccin ni en odos ni en ombligo ni en piel, tena buen llenado capilar y no
observ ninguna anomala congnita.
El mdico pregunt: Tiene el nio diarrea?, la madre respondi que no; Ha tenido sangre en las
heces?, la madre respondi que no. Luego pregunt: Usted dijo que Manuel tiene dificultad para
alimentarse, cierto? Si, respondi la madre desde hace 15 das no quiere mamar mucho, no tengo
suficiente leche por lo que Manuel no queda satisfecho. Luego pregunt: Recibe otros alimentos?
La madre respondi que le est dando, adems del pecho, 3 biberones con frmula. El mdico le
pregunt: Cul?, Cmo la prepara? Le estoy dado Nestgeno I que me la recomend la vecina, le
preparo para 3 onzas de agua, 3 medidas de leche, hiervo bien el agua y tambin los teteros.
Fotografas
EJERCICIO
Estudie las fotografas a continuacin y evale si estn presentes los signos de buen agarre,
descrbalos al lado:
REPBLICA DE COLOMBIA
CAPTULO 4
DETERMINAR EL TRATAMIENTO
AIEPI
DETERMINAR EL TRATAMIENTO
En los captulos anteriores usted aprendi a evaluar al nio menor de 5 aos de edad y clasificar
las enfermedades que pueda presentar. El prximo paso consiste en determinar los tratamientos
necesarios. En algunos casos necesitar referir al hospital donde podr recibir tratamiento
adicional. De ser as, usted comenzar a administrar tratamientos de urgencia antes de referir.
OBJETIVOS DEL APRENDIZAJE
Este captulo describir y permitir practicar las tcnicas siguientes:
Determinar si es necesario referir urgentemente al hospital
Determinar los tratamiento que se necesitan
Si se trata de nios enfermos que requieren ser referidos con urgencia:
Determinar los tratamientos urgentes que se deben dar antes de referir al nio al hospital
Explicar a la madre la necesidad de referir al hospital
Llenar el formato de referencia
Este captulo est dedicado a determinar los tratamientos que necesita un nio; el captulo
siguiente TRATAMIENTO, le ensear cmo administrarlos. El siguiente grfico muestra los pasos
involucrados en la determinacin de tratamiento. Cada paso corresponde a una seccin del
mdulo. En su mayora los nios no necesitarn ser referidos de urgencia al hospital, el paso 2
versa sobre ellos. Pero para los que s necesitan ser referidos de urgencia, usted pasar
directamente al paso 3.
NO
1. Determinar si es
SI
4. Referir
al nio
En este captulo se usar la columna tratamiento del cuadro evaluar y clasificar para ver los
tratamientos enumerados. Si un nio tiene una sola clasificacin ser fcil determinar que se
puede hacer por l. Sin embargo, muchos nios tienen ms de una clasificacin y usted deber
revisar la lista, en algunos casos los tratamientos sern los mismos, por ejemplo, la NEUMONIA y
la OTITIS MEDIA AGUDA se pueden tratar con el mismo antibitico, pero en algunos ser necesario
realizar varios tratamientos diferentes para enfermedades diferentes.
Para algunos nios, el cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR dice Referir URGENTEMENTE al hospital.
Por hospital queremos decir una institucin de salud con mayor nivel de resolucin, suministros y
especialistas para tratar nios graves. Si usted trabaja en un servicio de salud con posibilidad de
hospitalizacin, referir significa hospitalizarlo en su propio servicio.
Si el nio es trasladado de un Centro de Salud a un hospital, primero debe decidir que
tratamientos urgentes le tiene que administrar antes de referirlo al hospital. Algunos
tratamientos, como el uso de mecha para secar odo, no son urgentes y no se deben administrar
antes de referir al nio al hospital. Este captulo le ayudar a decidir cules son los tratamientos
urgentes.
En algunos casos cuando es casi imposible la referencia al hospital, es preferible darle el mejor
tratamiento disponible en su unidad, mientras es referido. En otras oportunidades es mejor
retrasar una referencia hasta lograr estabilizar a un nio en el servicio, que enviarlo en malas
condiciones a un viaje donde probablemente morir en el camino.
DESNUTRICIN GRAVE
ANEMIA GRAVE
PROBABLE ATRASO DEL DESARROLLO
Observe la indicacin Referir URGENTEMENTE al hospital, significa que debe referirse
inmediatamente despus de administrarle cualquier tratamiento urgente antes, excepcin:
Para DIARREA PERSISTENTE GRAVE, se indica simplemente referir al hospital, esto
quiere decir que se necesita referirlo, pero no con tanta urgencia. Hay tiempo para
administrar todos los tratamientos necesarios antes de referir.
El nio clasificado como PROBABLE ATRASO DEL DESARROLLO, se indica referir para una
evaluacin especializada, por personal ms capacitado, o para atencin por un equipo en
una unidad de mayor resolucin.
En la clasificacin COMPATIBLE CON MALTRATO FSICO o VIOLENCIA SEXUAL el nio,
segn su condicin clnica debe ser referido a una unidad de mayor resolucin. Adems se
debe notificar y reportar el caso.
Hay una posible excepcin ms: usted podr tratar un nio cuya nica clasificacin grave
es DESHIDRATACIN GRAVE, si su servicio de salud tiene la capacidad para tratarlo.
El nio clasificado como TRAUMA DENTOALVEOLAR SEVERO, ABSCESO DENTAL Y
ENFERMEDAD DENTAL DE ALTO RIESGO deben referirse prioritariamente a consulta de
odontologa, no a un servicio de hospitalizacin, pero si requieren una valoracin urgente
por este especialista.
En casos excepcionales los nios presentan un signo general de peligro sin una clasificacin grave.
Debern referirse al hospital con urgencia. En la parte inferior del cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR
hay un recuadro para recordarle:
CERCIORARSE QUE EL NIO O LA NIA QUE PRESENTE CUALQUIER SIGNO DE PELIGRO SEA
REFERIDO, despus de recibir cualquier otro tratamiento de urgencia.
Excepcin: los signos de peligro podran resolverse con la rehidratacin indicada en el plan
C, en cuyo caso no ser necesario referir.
REFERIR POR OTROS PROBLEMAS GRAVES: En el cuadro evaluar y clasificar no figuran todos los
problemas que los nios pueden tener, usted deber preguntarse: Tiene algn otro problema
grave que no pueda tratarse en este servicio de salud? Por ejemplo, puede tener un problema
grave que no aparece en el cuadro como un abdomen agudo. Si usted no puede tratar un
problema grave, tendr que referir al hospital.
Recuerde que: la mayora de los nios no tendrn ninguno de los signos generales de peligro,
clasificaciones graves ni otros problemas graves. Si el nio no presenta ninguno de estos, no
necesita referirlo urgentemente al hospital. Usted determinar los tratamientos necesarios segn
se describe en la seccin 2.
EJEMPLO 1
Magnolia es una nia de 7 meses. Presenta un signo general de peligro: est somnolienta. Tiene
diarrea con DESHDRATACIN GRAVE, pero ninguna otra clasificacin grave, de modo que el
EJERCICIO
En este ejercicio usted decidir si se necesita referir con urgencia al hospital. Indique con una
marca la respuesta correcta.
1. Sara tiene 11 meses de edad. No presenta signos generales de peligro. Tiene:
BRONQUIOLITIS
OTITIS MEDIA AGUDA
OBESO
Necesita Sara referirse de urgencia al hospital? SI ____ NO ____
2. Nora es una nia de 6 meses de edad. No presenta signos generales de peligro, su
clasificacin es:
TOS O RESFRIADO
DIARREA SIN DESHIDRATACIN
DIARREA PERSISTENTE
RIESGO DE PROBLEMA DEL CRECIMIENTO
Necesita Nora referirse urgentemente al hospital? SI ____ NO ____
3. David tiene 7 meses de edad, no presenta signos generales de peligro, tiene:
MASTOIDITIS
MALARIA
SOBREPESO
Necesita David referirse urgentemente al hospital? SI ____ NO ____
4. Marcela tiene 2 aos de edad, tuvo una convulsin esta maana y no est comiendo bien.
Su clasificacin es:
NO TIENE PROBLEMA DEL CRECIMIENTO
Ninguna otra clasificacin del cuadro.
Necesita marcela referirse urgentemente al hospital? SI ____ NO ____
5. Nstor tiene 9 meses, est anormalmente somnoliento, tiene:
DIARREA CON DESHIDRATACIN GRAVE
MALARIA
SI EL NIO TIENE
BRONQUIOLITIS
SIBILANCIA
SIBILANCIA RECURRENTE
CRUP si persisten los sntomas
NEUMONA
DIARREA CON ALGN GRADO DE DESHIDRATACIN si persiste la
diarrea
DIARREA CON ALTO RIESGO DE DESHIDRATACIN si persiste la
diarrea
DIARREA SIN DESHIDRATACIN si persiste la diarrea
DIARREA PERSISTENTE
DISENTERIA
ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO INTERMEDIO
ENFERMEDAD FEBRIL DE BAJO RIESGO si persiste la fiebre
MALARIA
DENGUE SIN COMPLICACIONES
NO HAY SOSPECHA DE DENGUE si persiste la fiebre
OTITIS MEDIA AGUDA
OTITIS MEDIA RECURRENTE
GINGIVITIS Y/O ESTOMATITIS si persisten los sntomas
TO SO RESFRIADO si persiste la tos
PROBLEMAS DEL CRECIMIENTO
PROBLEMAS DE ALIMENTACIN
OTITIS MEDIA CRNICA
OBESO
RIESGO DE PROBLEMA DEL CRECIMIENTO
ANEMIA
SOBREPESO
ALTO RIESGO DE CARIES
RIESGO DE PROBLEMA EN EL DESARROLLO
DESARROLLO NORMAL CON FACTOR DE RIESGO
VOLVER A CONSULTA DE
CONTROL EN:
2 Das
5 Das
7 Das
14 Das
21 Das
30 Das
Observe que hay diferentes perodos de consultas de control relacionados con la nutricin.
Si un nio tiene un PROBLEMAS DEL CRECIMIENTO y usted ha recomendado modificaciones en
la alimentacin, haga un control en 7 das para ver si la madre ha hecho los cambios indicados.
Usted le dar ms consejos, si es necesario.
Si un nio presenta ANEMIA, hgalo volver en 14 das para darle ms hierro.
Si el nio tiene SOBREPESO, se necesita una consulta de control en 30 das. En esa visita se
pesar al nio, se reevaluarn las prcticas de alimentacin y se darn otros consejos
necesarios de la tabla de ACONSEJAR.
Si su servicio de salud tiene una consulta especial para recomendaciones sobre alimentacin,
programe las consultas de control a esas horas. Si no se ofrecen stas, programe una consulta
individual para recomendaciones sobre alimentacin en un momento en que el profesional de
salud pueda discutir la alimentacin con la madre. El profesional que lo haga necesitar conocer
los problemas de alimentacin del nio, los cambios recomendados y el peso del nio. Esa
informacin se puede registrar en la ficha del paciente o en una nota especial preparada para la
consulta de control.
Use la tarjeta para la madre para ensear los signos que indican que hay que volver
inmediatamente. Use trminos locales que la madre pueda entender. La tarjeta para la madre
presenta los signos en palabras y dibujos. Marque con un crculo los signos que la madre debe
recordar. Asegrese que la madre entienda.
Recurdele a la madre que el hecho de haber examinado a su hijo, no significa que la sola consulta
lo mejore. Algunos pacientes pueden empeorar y la madre debe conocer los signos que indican
que su hijo ha empeorado, ya que si consulta a tiempo puede salvarle la vida.
SIGNOS DE ALARMA PARA VOLVER DE INMEDIATO AL SERVICIO DE SALUD:
CUALQUIER NIO ENFERMO QUE:
NO PUEDE BEBER NI TOMAR EL PECHO
VOMITA TODO
EMPEORA O NO SE VE BIEN
APARECE FIEBRE
SI EL NIO TIENE NEUMONIA O TOS O RESFRIADO REGRESAR SI:
RESPIRACIN RPIDA
DIFICULTAD PARA RESPIRAR
NO PUEDE BEBER NI TOMAR EL PECHO
VOMITA TODO
EMPEORA O NO SE VE BIEN
APARECE FIEBRE
SI EL NIO TIENE DIARREA REGRESAR SI:
SANGRE EN HECES
HECES LQUIDAS Y ABUNDANTES MS DE 10 EN 24 HORAS
NO PUEDE BEBER NI TOMAR EL PECHO
VOMITA TODO
EMPEORA O NO SE VE BIEN
APARECE FIEBRE
CUALQUIER LACTANTE MENOR DE 2 MESES QUE:
NO PUEDE BEBER O TOMAR EL PECHO
EMPEORA O NO SE VE BIEN
CIANOSIS O ICTERICIA
DIFICULTAD PARA RESPIRAR
SANGRE EN LAS HECES
FIEBRE O HIPOTERMIA
VOMITO PERSISTENTE
Esta es una seccin muy importante CUANDO VOLVER, explique a todas las madres que deben
regresar de inmediato, no importan la hora, si el nio:
NO PUEDE BEBER NI TOMAR EL PECHO
VOMITA TODO
EMPEORA O NO SE VE BIEN
APARECE FIEBRE
Excepcin: Si el nio ya tena fiebre, usted no necesita decirle a la madre que regrese
inmediatamente si el nio tiene fiebre.
Explique a las madres de los nios clasificados como NEUMONIA, TOS O RESFRIADO,
BRONQUIOLITIS, SIBILANCIAS O CROUP que deben estar atentas a los siguientes signos, pues estos
pueden indicar que el nio ha empeorado:
RESPIRACIN RPIDA
DIFICULTAD PARA RESPIRAR
NO PUEDE BEBER NI TOMAR EL PECHO
VOMITA TODO
EMPEORA O NO SE VE BIEN
APARECE FIEBRE
Excepcin: Si el nio ya tiene respiracin rpida, no necesita ensearle a la madre este signo.
Explique detalladamente todos los otros signos. Si las madres no entienden la importancia de
estos signos, probablemente no regresen cuando el nio empeore el cuadro respiratorio, y por
tanto, corran riesgo de morir.
Ensee a las madres de los nios con DIARREA que regresen de inmediato al servicio de salud si el
nio presenta:
SANGRE EN HECES
HECES LQUIDAS Y ABUNDANTES MAS DE 10 EN 24 HORAS
NO PUEDE BEBER NI TOMAR EL PECHO
VOMITA TODO
EMPEORA O NO SE VE BIEN
APARECE FIEBRE
Excepcin: Si el nio ya tiene sangre en heces, no necesita decirle a la madre este signo. Ensee
todos los dems signos de alarma.
Ensee a las madres de todos los lactantes menores de 2 meses de edad que regresen de
inmediato al servicio de salud si presenta cualquiera de los siguientes signos de alarma:
NO PUEDE BEBER O TOMAR EL PECHO
EMPEORA O NO SE VE BIEN
CIANOSIS O ICTERICIA
DIFICULTAD PARA RESPIRAR
SANGRE EN LAS HECES
FIEBRE O HIPOTERMIA
VOMITO PERSISTENTE
Excepcin: Si el lactante ya est ictrico explique a la madre que regrese slo s la ictericia empora.
EJERCICIO
En este ejercicio usted describir los signos de alarma que ensear a cada madre sobre cundo
deben volver al servicio de salud de inmediato.
1.
El nio:
No presenta signos generales de peligro
Tiene OTITIS MEDIA AGUDA
NO TIENE PROBLEMA DEL CRECIMIENTO
Cules son los signos de alarma para regresar de inmediato? Cundo debe regresar a
consulta de control?
2.
El nio:
No presenta signos generales de peligro
Tiene diarrea SIN DESHIDRATACIN
Tiene DIARREA PERSISTENTE
NO TIENE PROBLEMA DEL CRECIMIENTO
No tiene ninguna otra clasificacin
Cules son los signos de alarma para regresar de inmediato? Cundo debe regresar a
consulta de control?
3.
El nio:
No presenta signos generales de peligro
Se clasifica como BRONQUIOLITIS
TIENE RIESGO DE PROBLEMA DEL CRECIMIENTO
No tiene ninguna otra clasificacin
Cules son los signos de alarma para regresar de inmediato? Cundo debe regresar a
consulta de control?
4.
El nio:
No presenta signos generales de peligro
Tiene diarrea SIN DESHIDRATACIN
Tiene DISENTERA
SOBREPESO
No tiene ninguna otra clasificacin
Cules son los signos de alarma para regresar de inmediato? Cundo debe regresar a
consulta de control?
5.
El nio:
No presenta signos generales de peligro
Tiene NEUMONA
ENFERMEDAD FEBRIL
TIENE RIESGO DE PROBLEMA DEL CRECIMIENTO
No tiene ninguna otra clasificacin
Cules son los signos de alarma para regresar de inmediato? Cundo debe regresar a
consulta de control?
6.
3. REFERENCIA URGENTE
Los tratamientos de urgencia previos a la referencia se enumeran en negrita en la columna
"Determinar el tratamiento" de los Cuadros de Procedimientos. Deber administrar rpidamente
los tratamientos necesarios previos a la referencia y luego referir el lactante o al nio segn se
describe en este captulo.
El cuadro TRATAR resume los pasos previos a la referencia urgente que deben administrarse en el
centro de salud, incluyendo las drogas de administracin parenteral, instrucciones para impedir la
hipoglucemia y la frecuencia y la dosificacin de los medicamentos que necesite el nio en caso de
que no pudiera ser derivado al hospital.
R:
E:
F:
I:
E:
R:
A:
Respiracin = Oxgeno.
Estabilidad hemodinmica.
Fro = Evitar hipotermia.
Informacin a padres.
Energa = Glucosa.
Registro y monitorizacin.
Administracin de Lquidos y Medicamentos.
A continuacin se desarrollarn cada uno de estos 7 pasos que aseguran un adecuado traslado del
paciente.
Todo nio con clasificaciones graves, con signos de peligro, con problemas respiratorios o cuadros
de choque o enfermedades clasificadas como ENFERMEDAD MUY GRAVE y todos los que
requirieron alguna maniobra de reanimacin deben ser referidos con oxgeno suplementario.
No existe un mtodo ideal para suministrar oxgeno, ni existe un mtodo que sea mejor que otro.
La forma de administrar el oxgeno depende de la disponibilidad de equipo, la adaptacin del nio
con el mtodo y la concentracin requerida de oxgeno.
Fuentes:
Se debe disponer de oxgeno continuamente. Las dos fuentes principales son los cilindros y los
concentradores de oxgeno. Es importante que se verifique la compatibilidad de todos los
equipos.
El tiempo de duracin de una bala de oxgeno es:
Cilindros (bala) pequea = 0,28 x lb / flujo por minuto = tiempo de duracin en minutos
Cilindros (bala) grande = 3,14 x lb / flujo x minuto = tiempo de duracin en minutos
Administracin de oxgeno:
Los mtodos recomendados inicialmente para la administracin de oxgeno a esta edad son la
cnula nasal y la cmara ceflica. En la mayora de los casos se prefiere la cnula nasal. La cnula
nasal es el mejor mtodo para administrar oxgeno a los lactantes menores y a los nios con croup
y tos ferina.
Cnula Nasal: Son tubos cortos que se colocan en los orificios nasales. Introduzca apenas en
los orificios nasales y fije con un trozo de cinta adhesiva a las mejillas, cerca de la nariz. Debe
cuidarse de mantener los orificios nasales libres de secrecin porque podra bloquearse el
flujo de oxgeno. Administre una velocidad de flujo mximo de 2 L/min, en lactante
usualmente de 0.5 a 1 L/min. Con la cnula nasal no se requiere humidificacin.
Catter Nasal: Es un catter N 6 u 8 F que se pasa por la parte posterior de la cavidad nasal.
Coloque el catter a una distancia igual a la que hay desde el costado del orificio nasal hasta
el margen interno de la ceja. La punta del catter NO debe ser visible por debajo de la vula.
Fije una velocidad de flujo de 1-2 L/min. Cuando se usa un catter nasal no se requiere
humidificacin.
Mtodo
Cnula Nasal
Catter Nasal
Catter
Nasofarngeo
Cmara
Ceflica
Mascarilla
Concentracin de
O2 (% de 02 L/min
en un nio de 5
Kg.)
Humidificacin
Cambios en la
concentracin
con la
respiracin por
boca
Obstruccin de
las vas areas
por moco /
incrementar la
hipoxemia
Posibilidad que
se desconecte,
cambiando la
concentracin
de O2
Riesgo de
distensin
gstrica con mala
posicin o flujo
elevado
30 50
No requerida
+++
++
No
35 40
No requerida
++
++
45 60
Requerida
+++
++
+++
Variable
No requerida
Ninguno
No
+++
No
Variable
No requerida
Ninguno
No
+++
No
En el captulo de reanimacin se encuentra la forma de tratar la obstruccin de las vas areas por
cuerpo extrao, la forma de utilizar concentraciones ms elevadas de oxgeno. Un mtodo que
puede salvar la vida de un recin nacido cuando no existe la posibilidad de ventilacin mecnica es
utilizar una cnula nasal a 2 L/min sellada (CPAP Nasal). Ms adelante en REANIMACIN podr
conocer ms sobre el CPAP nasal.
En el captulo tratar encontrar los manejos de inhalo terapia previo a la remisin de nios con
bronco-espasmo u obstruccin de va area superior.
Debe referirse al nio en contacto piel a piel, con su madre si es posible, utilizando el sistema
canguro. La ropa del recin nacido debe estar tibia, con cobertores si es posible. Tambin puede
mantenerse el ambiente trmico utilizando lmparas de calor radiante o incubadoras.
Debe tenerse precaucin cuando se decide utilizar mtodos caseros no seguros para calentar un
recin nacido. Algunos pueden tener accidentes y sufrir quemaduras por la utilizacin de mtodos
inseguros.
Es posible que usted no pueda ayudar a la madre a resolver sus problemas y conseguir que vaya
al hospital. Pero es importante hacer todo lo posible para ayudarla.
Por otro lado, tenga en cuenta el riesgo social del nio. Algunos nios que en los grficos quedan
clasificados en amarillo y podra manejarse ambulatoriamente, podrn requerir hospitalizacin por
las condiciones sociales y familiares, es decir, si el nio con NEUMONIA, no puede volver a control
si empeora, debera ser hospitalizado. El profesional debe decidir si las condiciones son adecuadas
para tratar al nio en casa o es mejor hospitalizarlo para asegurar su manejo, por ser un nio con
un factor de riesgo social.
Todo lactante que tolere bien la va oral y no tenga ninguna contraindicacin para la misma,
deber continuar con el pecho o la va oral.
En el caso en que el nio no reciba la va oral o no pueda tragar y sea imposible un acceso venoso,
coloque una sonda nasogstrica, administre 50 ml de leche (leche materna u otro tipo de frmula)
o de agua azucarada. Para preparar el agua azucarada disolver 4 cucharaditas al ras de azcar
(20gr) en una taza con 200 ml de agua potable.
100 ml/Kg/da
1000 ml + (50 ml/Kg. por cada kilo mayor de 10 kilos).
1500 ml + (20 ml/Kg. por cada kilo mayor de 20 kilos).
Antibitico parenteral.
Quinina para la malaria grave
Corticoesteroide
Vitamina A
Acetaminofn
Broncodilatador
La revisin de los medicamentos indicados segn problema y las dosis se encuentra ms adelante
en el captulo de tratar. Recuerde siempre este importante paso antes de referir.
No es justo diagnosticar adecuadamente por ejemplo una meningitis en un nio y demorar el
inicio de su tratamiento durante horas hasta que se consigue la atencin y hospitalizacin en el
lugar de referencia. Siempre que se diagnostique una enfermedad, se deber iniciar su
tratamiento tan pronto sea posible.
4. REFERIR AL NIO
Escriba una nota de referencia para que la madre la presente en el hospital. Dgale que la
entregue al personal de salud en el hospital. Escriba:
EJERCICIO
Lina es una nia de 9 meses. No presenta signos de peligro. Tiene NEUMONA GRAVE y
ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO. Tiene fiebre desde hace 2 das. En la clasificacin se
indic que NO TIENE ANEMIA NI ALTERACIONES EN EL CRECIMIENTO y no tiene ninguna otra
clasificacin. Lina necesita ser referida de urgencia al hospital.
A continuacin se presenta una lista de tratamientos para todas las clasificaciones de Lina.
Indique con una marca el o los tratamientos urgentes que deber recibir antes de referirla al
hospital.
Para NEUMONIA GRAVE:
REPBLICA DE COLOMBIA
CAPTULO 5
TRATAR AL NIO Y LA NIA DE 0 A 5 AOS
AIEPI
En el captulo anterior aprendi a determinar los tratamientos que necesitan los nios enfermos.
A menudo el tratamiento empieza en el servicio de salud y es necesario que contine en la casa.
En este captulo aprender como administrar cada tratamiento y como ensear a la madre a dar al
nio el tratamiento en casa.
OBJETIVOS DEL APRENDIZAJE
Este captulo describe las siguientes aptitudes y sirve para practicar:
Determinar cuales son los medicamentos de administracin oral apropiados segn
clasificacin y su dosis.
Administrar medicamentos por va oral (como antibiticos, antimalricos, Acetaminofn,
vitamina A, hierro, zinc y Albendazol) y ensear a la madre cmo y cundo debe dar
medicamentos por va oral en la casa.
Tratar las infecciones localizadas (como supuracin del odo y tos) y ensear a la madre
cmo y cundo dar los medicamentos en la casa.
Verificar si la madre ha entendido.
Dar medicamentos que se administran nicamente en la unidad de salud.
Tratar algunas enfermedades en el servicio de salud y volver a clasificar para definir el plan
de manejo a continuar, ambulatorio vs remisin.
Tratar la deshidratacin correspondiente a las distintas clasificaciones e instruir a la madre
sobre los lquidos adicionales que se dan en la casa.
Manejo de lquidos para el tratamiento del nio con dengue y para el desnutrido severo
deshidratado.
Dar indicaciones de acuerdo con los resultados de la evaluacin del Desarrollo y la
bsqueda de maltrato infantil.
Vacunar a los nios segn esquema nacional de vacunacin.
PREGUNTAR y ESCUCHAR para determinar cuales son los problemas y qu es lo que la madre
ya est haciendo por el nio
Escuche atentamente para determinar cuales son los problemas del nio y qu est haciendo
la madre por l. As sabr usted lo que hace bien y qu prcticas necesitan modificarse.
ELOGIAR a la madre por lo que ha hecho bien
Seguramente la madre hace algo provechoso por el nio, por ejemplo, amamantarlo. Elgiela,
asegrese de que el elogio sea verdadero y se haga nicamente por las medidas que de
verdad ayuden al nio.
ACONSEJAR a la madre sobre cmo cuidar a su hijo en la casa
Limite sus consejos a lo que es pertinente para la madre en ese momento. Use un lenguaje
que la madre entienda. Si es posible, emplee fotografas u objetos reales para ayudar a
explicar. Por ejemplo, muestre la cantidad de lquido en una taza o un recipiente.
Recomiende a la madre que abandone las prcticas perjudiciales a las que pueda haber
recurrido. Al corregir una prctica perjudicial, sea claro, pero tambin tenga cuidado de no
hacer sentir culpable ni incompetente a la madre. Explique por qu es perjudicial esa prctica.
Algunas recomendaciones sern sencillas. Por ejemplo, puede ser que solamente tenga que
decirle a la madre que regrese con el nio a una visita de seguimiento en dos das. En otros
casos sera necesario ensear a la madre cmo hacer una tarea. Para ensearle cmo llevar a
cabo una tarea debe emplear 3 pasos didcticos bsicos:
1. Proporcionar informacin.
2. Demostrar con un ejemplo.
3. Permitir que practique.
1. Proporcionar informacin: Explique a la madre cmo realizar la tarea. Por ejemplo, explquele
cmo:
Preparar la SRO
Aliviar el dolor de garganta.
Utilizar un inhalador
Para informar adecuadamente a las madres puede ser de utilidad:
Dividir la informacin tcnica que es difcil y complicada en informacin breve y sencilla.
Usar la informacin anterior que tienen las madres para exponer los conceptos nuevos.
Relacionar la informacin nueva con la anterior y con la que sigue.
Concentrarse en transmitir una sola informacin importante.
Repetir, usar palabras diferentes, reiterar, enfatizar e insistir en las acciones importantes.
2. Demostrar con un ejemplo: Demuestre cmo realizar la tarea. Por ejemplo, mustrele a la
madre:
Cmo mantener quieto a un nio para aplicarle la pomada oftlmica,
Un sobre de SRO y cmo mezclar la SRO con el volumen correcto de agua
Un remedio inocuo para suavizar la garganta, que ella pueda preparar en la casa.
El inhalador y la cmara para su utilizacin
3. Permitir que practique: Pdale a la madre que practique la tarea mientras usted la observa. Por
ejemplo, deje que la madre:
Aplique la pomada oftlmica al nio en los ojos,
Mezcle la SRO
Realice una inhalacin con la inhalo-cmara
Describa cmo preparar un remedio inocuo para suavizar la garganta.
Puede ser suficiente pedirle a la madre que describa cmo realizar la tarea en la casa.
Permitir que la madre practique es la parte ms importante de ensear una tarea. Si la madre
realiza la tarea mientras usted la observa, usted sabr cunto entendi, qu le resulta difcil y
puede ayudarla a hacerlo mejor. La madre recordar ms fcilmente si prctica, que si escucha
solamente.
Cuando le ensee a la madre:
Use palabras que ella comprenda
Use materiales auxiliares con los que ella est familiarizada, tales como recipiente para
mezclar la SRO
Cuando est practicando, haga comentarios acerca de los que est haciendo; elogie lo que
hace bien o corrjala.
Permtale seguir practicando si lo necesita
Aliente a la madre a hacer preguntas; conteste todas sus preguntas.
CERCIORARSE DE QUE LA MADRE HA ENTENDIDO
Haga preguntas para determinar qu entiende la madre y qu necesita explicarse ms. No
formule preguntas inductivas (es decir, aquellas que sugieren la respuesta correcta) ni que
puedan responderse con s o con no.
Los siguientes son ejemplos de buenas preguntas de verificacin: "qu alimentos le dar a su
nio?" "Con qu frecuencia se los dar?" Si recibe una respuesta ambigua, haga otra
pregunta de verificacin. Elogie a la madre por entender correctamente o aclare sus dudas,
segn sea necesario.
Despus de ensearle a la madre cmo tratar a su hijo, usted necesita estar seguro de que ella
entiende cmo administrar el tratamiento correctamente. Las preguntas de verificacin
permiten averiguar lo que ha aprendido la madre.
Una aptitud de comunicacin importante es saber cmo formular buenas preguntas de
verificacin. Una pregunta de verificacin se debe formular de tal modo que la madre tenga
que responder ms que "s" o "no". Las buenas preguntas de verificacin requieren que la
persona que responda describa por qu, cmo o cundo dar el tratamiento.
Por la respuesta de la madre sabr si le entendi y si aprendi lo que le ense acerca del
tratamiento. Si ella no puede responder correctamente, d ms informacin o aclare sus
instrucciones. Por ejemplo, usted le ense a la madre cmo administrar un antibitico; si
usted luego le pregunta:
"Sabe cmo darle a su hijo el medicamento?"
La madre probablemente le conteste "s", haya comprendido o no. Puede ser que se sienta
avergonzada de decir que no entendi. Sin embargo, si le hace buenas preguntas de
verificacin, est pidiendo a la madre que le repita las instrucciones que le ha dado. Las
buenas preguntas de verificacin ayudan a comprobar lo que la madre aprendi y que
recordar cmo tratar a su hijo. Son buenas preguntas de verificacin:
"Cundo le va a dar a su hijo el medicamento?"
"Cuntos mililitros le va a dar cada vez?"
"Durante cuntos das le va a dar los comprimidos?"
Las anteriores preguntas verifican la comprensin de la madre. Las "buenas preguntas de
verificacin" requieren que la madre describa cmo tratar a su hijo. Empiezan con una
palabra interrogativa, por ejemplo, por qu, qu, cmo, cundo, cuntos y cunto. Las
"malas preguntas", que se responden con un "s" o un "no" no demuestran cunto sabe la
madre.
Despus de hacer una pregunta, haga una pausa. D a la madre tiempo para pensar y,
despus, responder. No conteste la pregunta por ella. No haga otra pregunta de inmediato.
Se necesita paciencia para hacer preguntas de verificacin. Tal vez la madre sepa la respuesta
pero puede ser que hable lentamente. Quiz ella se sorprenda de que usted realmente
espere que le conteste. Puede tener miedo de dar una respuesta incorrecta. Tal vez sea
tmida para hablar con una figura de autoridad. Espere su respuesta. Anmela.
BUENAS PREGUNTAS DE
VERIFICACIN
Cmo preparar la SRO?
Cada cunto debe amamantar a
su nio?
En qu lugar del ojo va a aplicar
la pomada?
Cunto lquido ms le va a dar
cada vez que el nio tenga
deposiciones diarreicas?
Por qu es importante que se
lave las manos?
PREGUNTAS MALAS
Le ha puesto la pomada a su
nio antes?
Sabe cmo dar ms lquidos?
EJERCICIO
Es importante analizar la comunicacin escrita en el proceso de atencin del nio. En el espacio
que encuentra a continuacin escriba la formula de un nio llamado Andrs Guerra que requiere
la administracin de Acetaminofn y Amoxicilina, pesa 10 kg.
EJERCICIO
En este video usted observara los resultados de una adecuada tcnica de comunicacin, al
ensear cmo usar los medicamentos en casa.
TOS O
RESFRIADO
Tratar la fiebre
Aliviar los sntomas como la obstruccin nasal y la tos
con aseo nasal y bebidas endulzadas
Ensear a la madre a cuidar el nio en casa
Ensear a la madre los signos de alarma para regresar
de inmediato
Si no mejora, consulta de seguimiento 5 das despus
Si hace ms de 21 das que el nio tiene tos, clasifquelo
segn el cuadro de evaluacin y clasificacin del nio
con tuberculosis
El tratamiento del resfriado se basa en unas medidas generales que si se realizan con frecuencia el
nio se sentir mejor:
Aseo nasal con suero fisiolgico y limpieza de las secreciones de la nariz
Ofrecer alimentos en pequeas cantidades y con mayor frecuencia
Ingesta permanente de lquidos
Evitar exceso de abrigo
Medicamentos:
En cuanto al uso de medicamentos, debe administrarse Acetaminofn 12 a 15 mg/kg/dosis
cada 6 horas si el nio tiene fiebre o si se encuentra muy incmodo con dolor.
NO USAR ANTIBIOTICOS
Medicamentos para el resfriado: Existen mltiples combinaciones que generalmente son una
mezcla de descongestionantes, antihistamnicos y antitusgenos, de eficacia no comprobada.
En los sntomas nasales del resfro comn no interviene la histamina sino las quininas, por lo
cual no hay razn para emplear antihistamnico. Los descongestionantes estn
contraindicados en los menores de 6 meses y no ha sido demostrada su efectividad en los
menores de 5 aos y no han probado acortar la duracin de la enfermedad. Los antitusgenos
frenan el reflejo de la tos que es un mecanismo reflejo de defensa, mediante el cual se limpian
las vas areas, por lo cual resulta contraproducente su empleo.
La principal razn para no recomendar su uso, son los efectos secundarios, los cuales son ms
perjudiciales que el verdadero alivio que pueda brindar su administracin. Los
antihistamnicos por su efecto anticolinrgico hacen que las secreciones se sequen, lo cual
dificulta su eliminacin. Los descongestionantes tienen efecto de rebote, sobre todo en los
lactantes, empeorando la congestin nasal una vez que pasa el efecto inicial. Adems causan
hipertensin arterial. Un efecto secundario, adicional al efecto atropnico de los
antihistamnicos, es la irritabilidad o somnolencia que no siempre se relacionan con la dosis.
No estn indicadas las aplicaciones de ungentos mentolados, aceites o mantecas en la nariz
y/o la boca, ni las inhalaciones de hierbas y sustancias.
Higiene respiratoria: Los virus respiratorios se trasmite de persona a persona por medio de
gotitas que emitimos al hablar, toser o estornudar. Las microgotas pueden quedar en las
manos, por eso hay que evitar tocarse los ojos, la nariz y la boca.
Hay que ensear a las nias, nios y sus padres que, al toser y estornudar lo hagan de la
siguiente manera:
Colocar un pauelo de papel desechable o papel higinico sobre boca y nariz al toser o
estornudar y posteriormente botarlo a la basura y lavarse las manos.
Cuando no sea posible acceder a papel desechable, se debe hacer sobre la flexura del
codo.
Cuidados del nio enfermo en la casa: El nio debe ser cuidado en la casa, no debe salir ni
estar en contacto con otros nios. Es importante que no asistan a su jardn de ser posible
hasta 24 horas despus de mejorar los sntomas.
Ventilar adecuadamente a diario la casa y la habitacin del nio enfermo y ojal aislar al
nio del resto de los miembros de su familia mnimo 1 metro.
2.2. NEUMONIA
Respiracin rpida
NEUMONA
NEUMONIA
PESO
4 a 6 kg
7 a 9 kg
10 a 12 kg
13 a 15 kg
16 a 18 kg
19 a 21 kg
AMOXICILINA 90 mg/kg/da
Suspensin
250mg/5ml 500mg/5ml 700 750mg/5ml
5 ml
7 ml
10 ml
12,5 ml
14,5 ml
18 ml
2,5 ml
3,5 ml
5 ml
6,5 ml
7,5 ml
9 ml
1,5 ml
2,5 ml
3,5 ml
4,5 ml
5 ml
6 ml
FRECUENCIA
Y DURACIN
CADA 12
HORAS
DURANTE 5
DAS
2.3. BRONQUIOLITIS
Primer episodio de sibilancias en un nio
menor de 2 aos con cuadro gripal 2 a 3 das
antes Y
No tiene tiraje subcostal
No tiene respiracin rpida
Saturacin de 02 92% ( 90 si vive a una
altura superior a 2.500 msnm)
Mayor de 3 meses de edad
Sin antecedente de prematuridad
Sin apneas
BRONQUIOLITIS
Las guas de manejo recomiendan en consenso la irrigacin con suero salino de las fosas nasales
para tratar los cuadros virales respiratorios que producen obstruccin nasal. La irrigacin salina
nasal es segura y sin eventos adversos importantes.
Se desconoce el mecanismo exacto de accin de la irrigacin nasal con solucin salina, quiz
mejore la funcin de la mucosa nasal a travs de algunos efectos fisiolgicos como la limpieza
directa de las secreciones, el retiro de mediadores de inflamacin y la mejora de la funcin
mucociliar.
Es fundamental mantener limpia la va area del nio con bronquiolitis, lo que le permitir sentirse
mejor y respirar y comer mejor. Puede realizarse la higiene con solucin salina aplicada con un
atomizador en cada fosa nasal o realizando lavado con aplicacin a presin con jeringa, ambos
mtodos son tiles dependiendo de la obstruccin del paciente. Debe repetirse la higiene nasal
cada 3 a 4 horas segn sea necesario.
Debe mantenerse adecuada hidratacin del nio con bronquiolitis por lo que se aumenta el aporte
de lquidos por va oral, si es alimentado nicamente con leche materna diga a la madre que
ofrezca el seno con mayor frecuencia y por ms tiempo, si ya es mayor de 6 meses y recibe otros
lquidos, aumente su ingesta.
Los padres deben entender que la bronquiolitis no tiene un medicamento adecuado para su
manejo y lo ms importante en el hogar es que los padres deben estar pendientes de los signos de
alarma para consultar de inmediato, ya que es una enfermedad que evoluciona en el trascurso de
los das, requiriendo en un porcentaje alto hospitalizacin.
SIBILANCIA
Use un broncodilatador de accin rpida en forma inhalada para tratar al nio con sibilancia, el
broncodilatador recomendado es el Salbutamol. Es ideal la administracin inhalada, pero si en su
servicio no dispone de inhaladores y cmaras espaciadoras puede utilizarlo en nebulizacin.
Independiente del mtodo utilizado (inhalado vs. nebulizado) deben administrarse 2 ciclos de 3
dosis de broncodilatador y evaluar al final de cada ciclo para decidir si ha empeorado y debe
referirse, ha mejorado y se enva al hogar o todava requiere continuar el tratamiento.
En este grupo de edad los inhaladores siempre deben utilizarse con una cmara espaciadora o
inhalo-cmara, estas facilitan la administracin de los inhaladores, mejoran su eficacia y
eliminan o disminuyen los efectos secundarios a la impactacin de las partculas ms grandes
liberadas en la faringe posterior y sus posibles complicaciones como la irritacin local.
Las inhalo-cmaras cumplen la funcin de separar el inhalador de la boca unos 20 cm, evitar el
choque directo de las partculas contra la pared posterior de la orofaringe, retener las
partculas grandes y mantener en suspensin las ms pequeas, permitiendo que slo las
partculas que van a ser llevadas mediante la inspiracin a la trquea y bronquios alcancen la
boca. Las partculas, en su trayecto desde la salida del inhalador hasta llegar a depositarse en
la trquea y los bronquios disminuyen de tamao por evaporacin, y esta accin se ve
facilitada por las inhalo-cmaras al aumentar el tiempo de trnsito de las partculas, as que
una parte de las grandes podr llegar a las vas areas perifricas habiendo disminuido de
tamao.
Son muchas las inhalo-cmaras que se consiguen comercialmente, si usted no dispone de
estas puede crear una "casera" una utilizando una botella de un mnimo de 500 ml de
volumen.
Como hacer la inhalacin con cmara espaciadora con mscara para nios de 0 a 3 aos:
1. Agitar el inhalador y encajarlo en la cmara.
2. Cargar al nio en brazos en posicin de dar bibern, si no copera sujetar los
brazos.
3. Acoplar la mascarilla en la cara del nio cubriendo nariz y boca.
4. Pulsar una sola dosis de frmaco.
5. Dejar que respire normalmente al menos 5 veces (30 segundos en el lactante).
El nmero mnimo de inhalaciones se puede obtener por frmula, pero de forma
estndar debe respirar entre 5 y 10 veces:
N de inhalaciones = vol. Cmara (cc) / peso kg. X 10 cc.
EJ.: N de inhalaciones = vol. Cmara (500 cc) / peso (10 kg). X 10 cc.
5 inhalaciones = 500 cc / 100
6. Si hay que repetir la dosis espera 1 a 2 minutos
7. Al terminar retirar el inhalador y taparlo
Modo de empleo de la cmara espaciadora con boquilla para nios mayores de 6 aos:
1. El nio debe estar sentado o semisentado para permitir la mxima expansin
torcica.
2. Agitar el inhalador enrgicamente y acoplarlo en el orificio de la cmara.
3. Espirar el aire de los pulmones normalmente o de forma lenta y profunda, segn la
edad.
4. Colocar la boquilla en la boca apretando bien los labios a su alrededor.
5. Pulsar una dosis del frmaco.
6. Inspiracin lenta y profunda 5 segundos
7. Mantener el aire en los pulmones 5 a 10 segundos. Expulsarlo por la nariz.
8. Repetir el procedimiento para cada dosis con intervalos de 30 segundos a 1
minuto.
9. Retirar el inhalador y taparlo.
10. Enjuagar la boca con agua.
Es importante lavar 1 vez por semana las inhalo-cmaras o botellas con agua con detergente y
enjuagar con agua tibia para evitar la permanencia prolongada del medicamento en las
paredes de la cmara que puede producir mal olor y sabor. Adems para evitar la esttica
debe lavar la cmara con el detergente previo al uso o prepararla con 10 a 12 puff o disparos
del inhalador.
Salbutamol nebulizado: 0.5ml (10 gotas) ms 4 ml de solucin salina normal para el nio
menor de 10 kg y 1ml (20 gotas) ms 4 ml de solucin salina normal para el nio de 10 kg o
mayor, colocar el nebulizador con un flujo de aire u oxgeno de 6-8 L/min, dejar nebulizando
durante 10 minutos, moviendo el nebulizador con frecuencia. Recuerde que al colocar el
nebulizador debe utilizarse una mscara que sea del tamao adecuado del nio, cubriendo
nariz y boca. Durante el tiempo de la nebulizacin debe estar la mscara acoplada a la cara del
nio, ya que se nebuliza el nio y no el medio ambiente y debe verificar siempre que el equipo
est funcionando.
Recuerde que si refiere al nio por otras razones (muestra signos de peligro en general o tiene
otra enfermedad para referir urgentemente) administre una sola dosis de un broncodilatador
de accin rpida inhalado antes de referir. Un nio con tiraje puede tener una neumona
grave, pero si tiene sibilancia el tiraje puede deberse a sta, por lo tanto, trate la sibilancia y si
no mejora posterior a dos ciclos y persisten signos de dificultad respiratoria, como tiraje o
respiracin rpida, refiera al nio.
TRATAR AL NIO CLASIFICADO COMO SIBILANCIA
El nio clasificado como SIBILANCIA, es un nio que no tiene criterios para clasificarse como
bronquiolitis o por edad o por el inicio del cuadro clnico, tampoco tiene episodios previos de
sibilancias, no es un cuadro recurrente, por lo cual, el tratamiento en el momento se limita al uso
de broncodilatador. El nio puede tener sibilancias asociadas a un proceso viral, podra ser
tambin el primer episodio de asma, sin embargo, hasta que los episodios no sean recurrentes no
se puede hablar de asma, por esta razn, no hay indicacin clara de corticoesteroides.
El manejo ideal del nio con sibilancias es el Salbutamol y es mejor utilizarlo inhalado, inicie el
manejo como sigue:
Primer ciclo:
Administre el broncodilatador de accin rpida (Salbutamol) por inhalacin 3-5 puff cada 20
minutos, evaluar luego de cada dosis.
Al evaluar al nio con sibilancia, confirme si respira mejor, la frecuencia respiratoria ha bajado,
se siente o se observa mejor. Si luego de la evaluacin el nio est mejor, indique tratamiento
para el hogar con Salbutamol inhalado cada 2 a 3 horas hasta que el nio se encuentre mejor,
aumentar el intervalo segn la respuesta hasta suspenderlo, alrededor de 7 a 10 das despus.
Cite a control en 2 das.
Si no dispone en su servicio de inhaladores administre un ciclo de 3 nebulizaciones de
Salbutamol, nebulice durante 10 minutos, deje descansar 10 minutos e inicie la siguiente de
forma que complete 3 nebulizaciones en un intervalo de 1 hora.
Segundo ciclo:
Si el nio no ha mejorado, repita el ciclo por segunda vez, 3 inhalaciones o nebulizaciones con
un broncodilatador de accin rpida, cada 20 minutos; evaluar despus de cada dosis.
Al evaluar al nio con un segundo ciclo, si mejora, contine con las indicaciones del nio que
mejora explicada en el primer ciclo, si no mejora, refiralo para tratamiento en un hospital.
SIBILANCIA PRIMER
EPISODIO
1 CICLO DE SALBUTAMOL
MEJORA
Todos los siguientes:
FR normal
Ausencia de tiraje
Saturacin de 0292% ( 90% si vive
a una altura mayor 2.500 msnm)
Salida a la casa
Salbutamol inhalado cada 3
horas hasta mejora de la tos
Ensear a la madre signos de
alarma para regresar de
inmediato
Consulta de seguimiento 2 das
despus.
Explique a los padres posible
evolucin de la enfermedad
NO MEJORA
Uno de los siguientes:
FR elevada
Tiraje subcostal
Saturacin de 02 <92% ( <90 si vive
a una altura mayor 2.500 msnm)
2 CICLO DE SALBUTAMOL
MEJORA
Todos los siguientes:
FR normal
Ausencia de tiraje
Saturacin de 0292% (
90% si vive a una altura
mayor 2.500 msnm)
NO MEJORA
Uno de los siguientes:
FR elevada
Tiraje subcostal
Saturacin de 02 <92% (
<90% si vive a una altura
mayor 2.500 msnm)
SIBILANCIA
RECURRENTE
El nio con sibilancias recurrentes debe ser clasificado y tratado de una forma diferente al nio
con un primer episodio de sibilancias. Este nio puede ser asmtico. Algunos datos son
importantes para dejar consignados en la historia del nio con crisis de asma o crisis de SIBILANCIA
RECURRENTE:
Factor desencadenante del episodio actual
Si hay diagnstico previo de asma
Tiempo de evolucin
Manejo recibido ambulatoriamente
Cada cuanto presenta crisis
Si responde adecuadamente a los tratamientos ordenados
Si hay antecedente de hospitalizaciones previas y si alguna ha requerido ingreso a Unidad
de Cuidados Intensivos.
Si recibe manejo a largo plazo
PUNTAJE
<6 AOS
6 AOS
SIBILANCIAS
USO DE MUSCULOS
ACCESORIOS
0
1
<30
<20
No
No aparecen
31 45
21 35
46 60
36 50
Sibilancias de fin de
espiracin forzada audibles
con fonendoscopio
Audibles con fonendoscopio
en toda la espiracin
>60
> 50
Sibilancias inspiratorias y
espiratorias o silencio
respiratorio
Actividad incrementada
Uso de msculos intercostales y
subcostales
Actividad mxima
Presencia de tirajes
intercostales bajos, subcostales,
supraclaviculares y aleteo nasal
Saturacin de oxgeno:
Cuando usted dispone de saturacin de oxgeno puede usarse tambin para predecir la necesidad
de admisin al hospital. Geelhoed y colaboradores encontraron que nios que se encontraban
con saturacin menor de 91% al nivel del mar (o 90% a alturas mayores) necesitan de
hospitalizacin, con una sensibilidad de 100% y especificidad del 84%. Pero por otro lado, fue
necesaria una saturacin mayor de 96% al nivel del mar, para predecir una exitosa salida del
servicio de urgencias. Lo que significa que cuando el nio con crisis de asma tiene una saturacin
normal, no reingresa; pero aquellos con saturaciones entre 92 y 95% al nivel del mar, tienen
posibilidad de reingresar a urgencias.
Signos de peligro:
Al comienzo de la evaluacin usted investig la presencia de signos de peligro (no puede beber,
vomita todo, letrgico o inconsciente o convulsiones), si presenta alguno de los signos de peligro,
implica como en cualquier otra enfermedad, gravedad.
CRISIS DE
SIBILANCIA
SEVERA
CRISIS DE
SIBILANCIA
MODERADA
CRISIS DE
SIBILANCIA
LEVE
Administrar oxgeno
Administrar un beta 2 agonista inhalado o nebulizado
Dar la primera dosis de un Corticoesteroide
Referir urgentemente al hospital siguiendo las normas de estabilizacin
y transporte REFIERA
El nio clasificado como CRISIS DE SIBILANCIA MODERADA requiere una nueva valoracin a la hora
de tratamiento, para evaluar la respuesta al mismo, realizar nuevamente ndice pulmonar, medir
saturacin de oxgeno (si hay disponible) y volver a clasificar. Si empeor trate como CRISIS DE
SIBILANCIA SEVERA y refiera al hospital. Si an tiene signos para estar clasificado como CRISIS DE
SIBILANCIA MODERADA, repita el tratamiento por una hora ms. Si mejor y puede clasificarse
como CRISIS DE SIBILANCIA LEVE, envelo a la casa con las recomendaciones y el tratamiento
descrito.
Si estaba clasificado como CRISIS DE SIBILANCIA MODERADA y requiri una hora ms de manejo,
vuelva a clasificar, tiene solo 2 opciones de manejo:
Mejor y se clasifica como CRISIS DE SIBILANCIA LEVE: trtelo en casa
No mejora, persiste el ndice pulmonar 3 o saturacin de oxigeno <92% ( <90% si vive a una
altura mayor a 2.500 msnm) o aparecen signos de peligro, refiera para tratamiento en el
Hospital, siga las normas de estabilizacin y transporte REFIERA. El grfico de la pgina
siguiente esquematiza el manejo.
CORTICOESTEROIDES:
Los corticoesteroides estn recomendados precozmente (durante la primera hora) en el manejo
de la crisis de asma puesto que reduce el riesgo de hospitalizacin. La nica excepcin podra ser
el paciente que tiene una crisis leve y no ha utilizado en forma adecuada broncodilatadores. Se
prefiere la administracin oral a la intravenosa, pues la eficacia es similar, la nica excepcin son
aquellos pacientes que por su gravedad tiene contraindicada la va oral (emesis, dificultad
respiratoria, etc.). Prednisona 1 2 mg/kg/da (una sola dosis matutina preferiblemente) por 3 a 5
das. En los nios pequeos (donde no se dispone de presentacin en jarabe) las pastillas deben
triturarse y mezclarse con algn alimento agradable tipo arequipe por su mal sabor. Cuando se
requiere la utilizacin parenteral la Metilprednisolona 1-2 mg/kg/dosis cada 6 8 horas y pasar a
va oral tan pronto como sea posible.
PESO
4 - 6 Kg.
7 - 9 Kg.
10 - 12 Kg.
13 - 15 Kg.
16 - 18 Kg.
19 - 21 Kg.
PREDNISOLONA
METILPREDNISOLONA
1 mg/kg/dosis nica
por 3 a 5 das
Tableta de 5 mg
1 tableta
1 1/2 tableta
2 tabletas
3 tabletas
3 1/2 tabletas
4 tabletas
1 mg/kg/dosis IV
Cada 6 horas hasta tolerancia oral
Ampolla de 40 mg y 500 mg
5 mg
8 mg
11 mg
15 mg
17 mg
20 mg
NOTA: Una vez resuelta la crisis de asma y con plan de manejo para continuar en casa, utilice el
mdulo de ASMA para definir el manejo a largo plazo necesario para tratar el asma y evitar
nuevas agudizaciones.
VALORACIN DE SEVERIDAD
LEVE
MODERADA
SEVERA
-ndice Pulmonar 3 6
-SaO2 entre 92 y 94%( entre 90 y
92% si vive a una altura mayor a
2.500 msnm)
Salbutamol IDM
(100mcg/puff) 3-5 puff c/1020 min. X 3 veces.
Prednisolona 1-2 mg/kg
TRATAR EN EL DOMICILIO
Ensear cmo hacer las
inhalaciones con la cmara
Beta 2 agonista cada 2-3
horas hasta mejora de la tos
Prednisolona 1 mg/kg/da por
3 a 5 das
Ensear manejo de la crisis
en casa
Ensear medidas preventivas
especficas
Ensear signos de alarma
para regresar de inmediato
Control en 2 das
Reevaluar
en 1h.
Reevaluar
en 1h.
Estridor agudo
Antes de iniciar el tratamiento de un nio con estridor, recuerde que debe descartar la posibilidad
de cuerpo extrao. La historia clnica es la mejor gua para esto, si existe un cuadro de obstruccin
sbita de la va area superior con historia de atragantamiento o atoro, no moleste al nio con
ms valoraciones, mantngalo en la posicin que para l es ms cmoda y le permite respirar
mejor, no intente observar la garganta y no lo cambie de posicin, remita cuanto antes.
Si considera que se trata de una laringotraqueitis, clasifique la severidad de la obstruccin de la va
area superior y trate segn el cuadro. La razn de utilizar una escala de clasificacin de severidad
es tener una puntuacin que evidencie objetivamente la mejora clnica.
El sistema de puntuacin utilizado fue el propuesto por Westley, para graduar la severidad del
croup, dicho sistema consiste en:
SNTOMAS
Estridor
Retraccin (Tiraje)
Entrada de aire
No
Cuando est agitado
En reposo
No
Leve
Moderada
Severa
Normal
Disminuida
Marcadamente disminuida
No
Con agitacin
En reposo
Normal
Desorientado
SCORE
PUNTUACIN
ACUMULADA TOTAL
0
1
2
0
1
2
3
0
1
2
0
4
5
0
5
12
17
EVALUAR LA SEVERIDAD
MODERADO (puntaje 5 8)
Estridor en reposo
FR normal o aumentada
Retraccin leve
Entrada de aire disminuida pero audible
Sa0292% ( 90% si vive a una altura
mayor a 2.500 msnm)
Nivel de conciencia normal
Dexametasona 0,6 mg/kg IM
Nebulizacin con adrenalina
Minimizar situaciones que causen
angustia al nio
Observe si hay mejora por 2 a 4 h.
Enviar al domicilio
Mejora, puntaje 4: sin estridor en
reposo, FR normal, sin retraccin,
Sa02 normal y conciencia normal:
Explique a los padres el curso de la
enfermedad y signos de alarma para
consultar de inmediato
SEVERO (puntaje 9)
FR aumentada
Retraccin severa
SaO2 <92% ( <90% si vive a una
altura mayor a 2.500 msnm)
Entrada de aire muy disminuida
Nivel de conciencia alterado
Si no hay mejora,
puntaje >4 despus de 4
horas: Hospitalizacin.
BRONQUIOLITIS
GRAVE
Administrar oxgeno
Si tolera la va oral aumentar ingesta de
lquidos y leche materna.
Referir URGENTEMENTE al hospital segn
las normas de estabilizacin y transporte
REFIERA
El nio clasificado como BRONQUIOLITIS GRAVE debe ser referido a un servicio de salud con
posibilidad de hospitalizacin; son de especial cuidado los lactantes menores, ya que tienen un
riesgo mayor de apneas y complicacin. Como se describe en la introduccin de gran parte de las
revisiones actuales, es una enfermedad muy comn con muy pocas opciones teraputicas.
La evidencia actual muestra que la administracin de oxgeno para aquellos nios con saturaciones
inferiores a 92% ( 90% si vive a una altura superior a 2.500 msnm) es el nico tratamiento
efectivo. No hay evidencias claras sobre el uso de corticoides orales o parenterales, ni an en
combinacin con medicacin inhalada; ninguno de los medicamentos inhalados tiene una
evidencia adecuada para justificar su uso rutinario, ni beta 2 adrenrgicos, ni ipratropium, ni
agentes adrenrgicos. Tampoco hay evidencia clara que justifique uso de antibiticos, antivirales,
esteroides o antileucotrienos.
La adecuada hidratacin es importante y la higiene nasal. Las micronebulizaciones con solucin
salina hipertnica al 3% sola, ha demostrado que reduce la estancia hospitalaria y mejora el score
de severidad de los nios con bronquiolitis. La solucin salina al 3% se prepara as: parte de
cloruro de sodio y partes de agua destilada, es decir, 1 centmetro de cloruro de sodio (2
mEq/ml solucin al 11,7%) y 3 centmetros de agua destilada.
NEUMONA GRAVE
Administrar oxgeno
Administrar la primera dosis de un antibitico
apropiado
Tratar la fiebre
Referir URGENTEMENTE al hospital siguiendo
las normas de estabilizacin y transporte
REFIERA
El nio con NEUMONIA GRAVE debe ser referido a un hospital, siguiendo las normas de
estabilizacin y transporte REFIERA. Adems de la administracin adecuada de oxigeno debe
iniciarse la primera dosis de un antibitico adecuado para tratar la neumona en un hospital, los
antibiticos recomendados para administrar parenteralmente son AMPICILINA o PENICILINA
CRISTALINA; sin embargo, si el nio ser hospitalizado por necesidad de oxgeno, tolera
NEUMONA GRAVE
PESO
4 6 kg
7 9 kg
10 12 kg
13 15 kg
16 18 kg
19 21 kg
PENICILINA CRISTALINA
250.000 U/kg/da
Dividido en 6 dosis
200.000 U cada 4 horas
350.000 U cada 4 horas
450.000 U cada 4 horas
600.000 U cada 4 horas
700.000 U cada 4 horas
850.000 U cada 4 horas
AMPICILINA*
200mg/kg/da
dividido en 4 dosis
250 mg cada 6 horas
400 mg cada 6 horas
550 mg cada 6 horas
700 mg cada 6 horas
850 mg cada 6 horas
1000 mg cada 6 horas
RADIOGRAFIA NORMAL
TUBERCULOSIS
MILIAR:
Mltiples
infiltrados nodulares en ambos campos
pulmonares, dando la apariencia de
tormenta de nieve.
EJERCICIO
A continuacin encontrar una tabla con clasificaciones, escriba el manejo adecuado y la dosis del
medicamento que utilizar.
CLASIFICACIN
Andrs, 22 meses, 10 kg
TOS O RESFRIADO
Cristina, 2 aos, 15 kg
CRUP
Lucas, 3 meses, 5 kg
BRONQUILITIS GRAVE
Mariana, 3 aos, 15 kg
NEUMONIA GRAVE
TRATAMIENTO ADECUADO
DIARREA SIN
DESHIDRATACIN
Los nios con diarrea aunque no presenten signos de deshidratacin necesitan una cantidad de
lquidos, y sales superior a la normal para reemplazar la prdida de agua y electrolitos. Si no se
reponen en forma adecuada, pueden aparecer signos de deshidratacin.
Se debe ensear a las madres cmo prevenir la deshidratacin en el hogar dando al nio ms
lquido de lo habitual, cmo prevenir la desnutricin continuando con la alimentacin, y cmo
disminuir el tiempo de duracin de la diarrea y sus complicaciones, dando suplementos de zinc.
Las madres tambin deben conocer qu signos indican que debe llevar al nio a la consulta de un
trabajador de la salud y cmo prevenir la aparicin de nuevos episodios. Estos pasos se resumen
en las cinco reglas del Plan A para el tratamiento de la diarrea:
3.1.1
Los pacientes con diarrea necesitan tomar mayor cantidad de lquidos de la que reciben
normalmente para reemplazar las prdidas por las heces diarreicas y por los vmitos. La mayora
de las veces, la deshidratacin puede prevenirse si al inicio de la diarrea se administran lquidos
adecuados en volumen suficiente.
Aunque la composicin de los lquidos caseros no es adecuada para tratar la deshidratacin,
aquellos preparados con alimentos fuentes de almidn cocido, pueden ser ms prcticos y casi tan
eficaces como la solucin de SRO para prevenir la deshidratacin.
Los lquidos caseros deben satisfacer ciertos requisitos. Es importante recordar que estos deben
ser:
Seguros: Deben evitarse las bebidas con alto contenido de azcar, como los refrescos muy
endulzados, las bebidas gaseosas, las bebidas hidratantes para deportistas y los jugos de frutas
preparados industrialmente. Estas son hiperosmolares por su alto contenido de azcar (mayor
de 300 mOsm/l). Pueden causar diarrea osmtica agravando la deshidratacin y produciendo
hipernatremia. Tambin deben evitarse los purgantes y estimulantes como el caf y las
infusiones de hierbas, como la manzanilla.
Fciles de preparar: La receta debe ser conocida y su preparacin no debe exigir mucho
tiempo o trabajo. Los ingredientes y utensilios para medir y cocinar deben ser accesibles,
baratos y fcilmente disponibles.
Aceptables: Los lquidos deben ser aquellos que las madres estn dispuestas a administrar en
mayor cantidad a un nio con diarrea y que los nios acepten bien.
Eficaces: En general los lquidos que son ms eficaces son los que contienen carbohidratos,
protenas y algo de sal. Sin embargo pueden obtenerse casi los mismos beneficios, usando
lquidos sin sal, pero al mismo tiempo que se administran estos lquidos, debern darse
alimentos que contengan sal.
Qu lquidos dar:
Solucin de SRO. Aunque generalmente no se considera un lquido casero, la solucin de SRO
puede usarse en el hogar para prevenir la deshidratacin. Los sobres de SRO pueden
entregarse en el establecimiento de salud, tanto para tratar en el hogar a los pacientes que
an no estn deshidratados, como para continuar el tratamiento de los que fueron
rehidratados con Plan B C.
Agua. Aunque el agua no proporciona sal ni una fuente de glucosa, est al alcance de todos y
generalmente se acepta la idea de darla en suficiente cantidad a un nio con diarrea. Cuando
se administra combinada con una dieta que incluye alimentos fuente de almidn, de
preferencia con sal, es un tratamiento adecuado para la mayora de los pacientes con diarrea
que no estn deshidratados. Siempre debe incluirse el agua dentro de los lquidos
recomendados.
Lquidos que contienen un alimento. Los ejemplos de los lquidos preparados con base de un
alimento, incluyen cocimientos de uno o varios cereales (arroz, maz, cebada) en grano o
molidos, y cocinados en agua, o los que se preparan con papa o pltano, que adems de
contener almidn son muy buena fuente de potasio. Los lquidos basados en alimentos
incluyen tambin las sopas caseras, agua de arroz o aguas en las que se hayan cocinado otros
cereales. Un nio con diarrea abundante probablemente no se tome grandes volmenes de
sopa, pero si puede recibir agua y algo de sopa. Los jugos de frutas son una fuente importante
de potasio, pero deben prepararse diluidos y con poca azcar.
Otra posibilidad es dar agua y galletas saladas pasabocas como rosquitas que contienen
almidn y sal. Nios con diarreas relativamente leves, con muy poco apetito, reciben ms
fcilmente pequeas cantidades de agua y dos o tres rosquitas o galletas de soda, que SRO.
Deben preferirse mecatos sencillos, que no tengan muchos aditivos y colorantes.
Solucin de azcar y sal. Esta preparacin requiere medir tres ingredientes correctamente:
azcar, sal y agua, y a las madres generalmente se les dificulta recordar la receta o prepararla
correctamente, esto puede llevar a preparar soluciones hiperosmolares y peligrosas. No se
debe recomendar.
A continuacin se presentan tres recetas de lquidos caseros adecuados para prevenir la
deshidratacin en el hogar:
Lquido basado en papa:
Ingredientes: dos papas de tamao mediano, media cucharadita tintera de sal, un litro de agua.
Preparacin: se pelan y se pican las papas, se ponen en una olla con un litro de agua y media
cucharadita tintera de sal, se pone a cocinar durante media hora, se lica, se deja enfriar y se le
da al nio. Debe insistirse en que debe ser muy cuidadoso en la medida de la sal.
Lquido basado en pltano
Ingredientes: medio pltano verde, un litro de agua, media cucharadita tintera de sal
Preparacin: se pela y se pica medio pltano verde, se pone en una olla con un litro de agua y
media cucharadita tintera de sal, se cocina durante media hora, se lica, se deja enfriar y se le da
al nio.
Lquido basado en arroz tostado
Ingredientes: ocho cucharadas de arroz, media cucharadita de sal, un litro de agua
Preparacin: Se tuesta el arroz en un sartn, sin agregar grasa, cuando est tostado, se muele. Se
ponen en una olla ocho cucharadas soperas rasas del polvo de arroz tostado, un litro de agua y
media cucharadita tintera de sal. Se cocina durante quince minutos, se deja enfriar y se le da al
nio.
Estos lquidos no reemplazan los alimentos, son tiles como lquidos caseros para evitar la
deshidratacin porque tienen baja osmolaridad y contienen sodio y potasio.
Los menores de seis meses no deben recibir lquidos caseros basados en alimentos fuentes de
almidn porque tienen limitaciones para su digestin. En ellos debe aumentarse la cantidad de leche
materna y si es necesario dar solucin de SRO.
Cunto lquido dar:
La regla general es: dar al nio o al adulto tanto lquido como desee hasta cuando la diarrea
desaparezca. Como una gua, despus de cada deposicin, dar:
A los menores de dos aos: 50-100 ml (un cuarto a media taza) de lquido;
A los nios de dos a diez aos: 100-200 ml (de media a una taza);
A los nios mayores o adultos: tanto como deseen.
Es importante que la madre tenga claro que el objeto de dar los lquidos es reponer la prdida de
agua y sales que se presenta durante la diarrea y evitar la deshidratacin.
3.1.2
No debe interrumpirse la alimentacin habitual del lactante durante la diarrea y, una vez finalizada
sta, debe aumentarse. Nunca deber retirarse la alimentacin y no deben diluirse los alimentos
que el nio toma normalmente.
Siempre se debe continuar la lactancia materna. El objetivo es dar tantos alimentos ricos en
nutrientes como el nio acepte. La mayora de los nios con diarrea acuosa recuperan el apetito
una vez corregida la deshidratacin, mientras que los que presentan diarrea sanguinolenta a
menudo comen mal hasta que desaparece la enfermedad. Se debe alentar a estos nios a que
reanuden la alimentacin normal cuanto antes.
Cuando se siguen dando alimentos, generalmente se absorben los nutrientes suficientes para
mantener el crecimiento y el aumento de peso. La alimentacin constante tambin acelera la
recuperacin de la funcin intestinal normal, incluida la capacidad de digerir y absorber diversos
nutrientes. Por el contrario, los nios a los que se les restringe o diluye la alimentacin pierden
peso, padecen diarrea durante ms tiempo y tardan ms en recuperar la funcin intestinal.
Qu alimentos hay que dar
Depende de la edad, de sus preferencias y del tipo de alimentacin antes de la enfermedad; los
hbitos culturales son tambin importantes. En general, los alimentos apropiados para un nio
con diarrea son los mismos que los que habra que dar a un nio sano. A continuacin se exponen
una serie de recomendaciones especficas.
Leche
Los lactantes de cualquier edad que se amamantan deben poder mamar tanto y tan a menudo
como deseen. Debe favorecerse la tendencia natural a mamar ms de lo habitual.
Los lactantes que no son amamantados deben recibir su toma lctea usual al menos cada tres
horas, si fuera posible en taza. Las frmulas comerciales especiales anunciadas para usar en
caso de diarrea son caras e innecesarias; no deben darse sistemticamente. La intolerancia
lctea considerada tcnicamente importante rara vez representa un problema.
Los lactantes menores de seis meses que toman leche materna y otros alimentos deben
amamantarse con ms frecuencia. A medida que el nio se recupera y aumenta el suministro
de leche materna, deben reducirse los otros alimentos. (Si se dan otros lquidos adems de la
leche materna, se debe usar una taza en lugar de bibern). La recuperacin dura
generalmente una semana. Cuando sea posible, el lactante deber amamantarse
exclusivamente.
No sirve de nada examinar sistemticamente el pH o las sustancias reductoras en las heces del
lactante. Dichas pruebas son muy sensibles y a menudo indican una alteracin en la absorcin de
la lactosa que no es clnicamente importante. Es ms importante vigilar la respuesta clnica del
nio (por ejemplo, aumento de peso, mejora general). La intolerancia lctea solo se considera
clnicamente importante cuando la alimentacin lctea causa un aumento inmediato del volumen
de las heces y un retroceso o empeoramiento de los signos de deshidratacin, a menudo con
prdida del peso.
Otros alimentos
Si el nio tiene al menos 6 meses o ya est tomando alimentos blandos, se le deben dar cereales,
verduras, hortalizas y otros alimentos, adems de la leche. Si el nio tiene ms de seis meses y
todava no recibe estos alimentos, se empezaran durante los episodios de diarrea o poco despus
de su desaparicin.
Los alimentos recomendados deben ser culturalmente aceptables, fciles de conseguir, tener un
alto contenido energtico y proporcionar la cantidad suficiente de micronutrientes esenciales.
Deben estar bien cocidos, triturados y molidos para que sean ms fciles de digerir; los alimentos
fermentados son tambin fciles de digerir. La leche debe mezclarse con el cereal. Siempre que
sea posible, se agregan 5 a 10 ml de aceite vegetal a cada racin de cereales. Si se tiene carne,
pescado o huevos, tambin deben darse. Los alimentos ricos en potasio, como los pltanos, la
papa, agua de coco y jugos de fruta diluidos y con poca azcar.
No se recomiendan las llamadas Dietas astringentes.
alimentacin adecuada para la edad.
TERCERA REGLA: ADMINISTRAR ZINC (10 A 20 mg) AL NIO TODOS LOS DIAS DURANTE
14 DIAS
El tratamiento adecuado de las diarreas permite evitar las muertes, pero no tiene ninguna
repercusin sobre la incidencia de la diarrea. Debe utilizarse el momento de la enfermedad que la
madre est ms receptiva, para ensear a ella y la familia y motivar para que adopten medidas
preventivas
Lactancia materna: Los nios menores de 6 meses deben ser exclusivamente alimentados con
leche materna. La probabilidad de que los nios amamantados exclusivamente padezcan
diarrea o que mueran a causa de ella es mucho menor que la de los que no lo son o lo son solo
parcialmente.
Mejores prcticas de alimentacin: La alimentacin complementaria se inicia despus de los 6
meses. Las buenas prcticas de alimentacin implican la seleccin de alimentos nutritivos y el
uso de prcticas higinicas cuando se los prepara.
Abastecimiento de agua: El riesgo de diarrea puede reducirse usando agua lo ms limpia
posible y protegindola de la contaminacin. Las familias deben:
Recoger el agua de la fuente ms limpia que tengan.
No permitir baarse, lavar ni defecar cerca de la fuente. Las letrinas deben estar ubicadas
a ms de 10 M. y siempre debajo de la fuente de agua.
Impedir que los animales se acerquen a las fuentes de aguas protegidas.
Recoger y almacenar el agua en recipientes limpios, vaciarlos y enjuagarlos todos los das;
mantener el recipiente de almacenamiento cubierto y no permitir que los nios o los
animales beban de ellos; sacar el agua con un cucharon con mango largo que solo se
usara para esta finalidad, de forma que el agua no se toque con las manos.
Si hay algn tipo de combustible, hervir el agua usada para preparar la bebida y comida
de los nios pequeos. El agua tiene que someterse slo a un fuerte hervor (una
ebullicin ms enrgica o prolongada es innecesaria y desperdicia combustible).
La cantidad de agua que las familias pueden adquirir tiene tanta repercusin sobre la
incidencia de las enfermedades diarreicas como su calidad; esto es as porque cuanto mayor
sea la cantidad de agua, mejor ser la higiene. Si hay dos fuentes de agua, se almacenar
aparte aquella que tenga mejor calidad y se usar para beber y preparar los alimentos.
Lavado de manos: Todos los microorganismos patgenos que causan diarrea pueden
propagarse por las manos contaminadas con materia fecal. El riesgo de diarrea se reduce
considerablemente cuando los miembros de la familia se lavan las manos regularmente. Toda
la familia debe lavarse las manos muy bien despus de defecar, despus de limpiar a un nio
que ha defecado, despus de eliminar las heces del nio, antes de manipular los alimentos y
antes de comer. El lavado de manos requiere el uso de jabn y suficiente cantidad de agua
para enjuagarlas bien.
Inocuidad de los alimentos: Los alimentos pueden contaminarse con los agentes patgenos
que causan diarrea en todas las etapas de la produccin y manipulacin, incluso durante el
cultivo (mediante el uso de abonos humanos), en los lugares pblicos como los mercados,
durante la preparacin en casa o en los restaurantes y cuando no se conservan refrigerados
despus de su preparacin. Se deben siempre ensear los siguientes mensajes claves en
cuanto a la preparacin y consumo de los alimentos:
No comer los alimentos crudos excepto frutas, verduras y hortalizas enteras que se hayan
pelado y comido inmediatamente.
EJERCICIO
Describa en el espacio a continuacin, 5 prcticas errneas de la comunidad para el manejo en
casa del nio con diarrea:
1. ____________________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________________
5. ____________________________________________________________________________
Conoce algunas prcticas errneas que se recomiendan en algunos servicios de salud, Cules?
3.2 TRATAR A LOS NIOS CLASIFICADOS COMO CON ALTO RIESGO DE DESHIDRATACIN
Uno de los siguientes:
Diarrea de alto gasto
Vmito persistente
Rechazo a la va oral
DIARREA CON
ALTO RIESGO DE
DESHIDRATACIN
Algunos nios no cumplen con los criterios para ser clasificados como deshidratados, pero
tienen un condicin de riesgo, como vmito o diarrea muy abundantes, o rechazo a la va
oral cuando las prdidas son significativas. En esos casos es preferible dejar a los nios en
la institucin y establecer un Plan A SUPERVISADO, es decir reponer prdidas y
continuar la alimentacin y observar la respuesta. De acuerdo con la evolucin el nio
podr ser dado de alta o puede ser necesario establecer un plan de tratamiento, bien sea
por va oral o intravenosa.
3.3 TRATAR A LOS NIOS CON ALGN GRADO DE DESHIDRATACIN: PLAN B
Dos de los signos siguientes:
Intranquilo o irritable
Ojos hundidos
Bebe vidamente con sed
El pliegue cutneo se
recupera lentamente (<2
segundos)
DIARREA CON
ALGUN GRADO DE
DESHIDRATACIN
Los nios con algn grado de deshidratacin deben recibir un tratamiento de rehidratacin oral
con solucin SRO en un establecimiento de salud siguiendo el plan B, segn se describe ms
adelante. En estos casos tambin se les debe administrar los suplementos de zinc como se ha
descrito anteriormente.
3.3.1
Utilice el cuadro para calcular la cantidad de solucin SRO que se necesita para rehidratacin. Si se
conoce el peso del nio, se usar para determinar la cantidad aproximada de solucin necesaria.
La cantidad tambin puede calcularse multiplicando el peso del nio en kilogramos por 75
mililitros. Si no se conoce el peso del nio, se tomar la cantidad aproximada que corresponda a la
edad del nio.
La cantidad exacta de solucin requerida depender del grado de deshidratacin del nio. Los
nios con signos de deshidratacin ms marcados o que continan con deposiciones lquidas
frecuentes, necesitarn ms solucin que aquellos con signos menos marcados o con deposiciones
menos frecuentes. Si un nio desea ms solucin de SRO que la cantidad calculada y no hay
ningn signo de sobre hidratacin, se le dar ms.
Los prpados edematosos (hinchados) son un signo de sobre hidratacin. Si esto ocurre, suspenda
la administracin de la solucin de SRO, pero contine dando leche materna o agua y los
alimentos. No administre diurticos. Una vez que desaparece el edema, se reanuda la
administracin de la solucin de SRO o los lquidos caseros segn se indica en el plan A de
tratamiento de diarrea.
Menos de 4
meses
Menos de
5 kg
200-400
4-11
meses
5 7,9 kg
12-23
meses
8 10,9 kg
2-4
Aos
11 15,9 kg
5-14
aos
16 29,9 kg
400-600
600-800
800-1200
1200-2200
15 aos
o ms
30 kg o
ms
2200-4000
Use la edad del paciente slo cuando no conozca el peso. La cantidad aproximada de SRO requerida
(en mililitros) tambin puede calcularse multiplicado por 75 el peso del nio en kilogramos.
Si el paciente quiere ms solucin de SRO de la indicada, darle ms.
Alentar a la madre a que siga amamantado a su hijo.
En los lactantes menores de 6 meses que no se amamanten, si se usa la solucin de SRO de la OMS
que contiene 90 mmol/l de sodio habr que darles tambin 100 a 200 ml de agua potable durante
ste perodo. No ser necesario si se usa la nueva solucin de SRO de osmolaridad reducida que
contiene 75 mmol/l de sodio.
3.3.2
Se debe ensear a un miembro de la familia como preparar y administrar la solucin de SRO. A los
lactantes y nios pequeos se les dar con una cuchara limpia o con una taza. Los biberones no
deben usarse. Para los recin nacidos se usar un gotero o una jeringa (sin aguja) para poner
pequeas cantidades de solucin directamente a la boca. A los nios menores de dos aos se les
debe dar una cucharadita cada uno o dos minutos; los nios mayores tomarn sorbos frecuentes
directamente de una taza.
Los vmitos son frecuentes durante la primera o las dos primeras horas de tratamiento, sobre
todo si el nio bebe la solucin demasiado rpido, pero esto rara vez impide una buena
rehidratacin ya que la mayor parte del lquido se absorbe. Pasadas las primeras 2 horas los
vmitos generalmente desaparecen. Si el nio vomita, esperar unos 5 o 10 minutos y volver a
darle la solucin de SRO otra vez, pero ms lentamente (por ejemplo, una cucharada cada dos o
tres minutos).
3.3.3
Examinar al nio cada hora durante el proceso de rehidratacin para comprobar que toma bien la
solucin de SRO y que los signos de deshidratacin no empeoran. Si aparecen signos de
deshidratacin grave en el nio, cmbiese al plan C de tratamiento de la diarrea. A las cuatro
horas se debe hacer una evaluacin completa del nio y se vuelve a clasificar.
Luego se decide que tratamiento se le dar a continuacin:
Si han aparecido signos de deshidratacin grave, deber comenzarse el tratamiento
intravenoso (IV) siguiendo el plan C. No obstante es muy raro que esto suceda, slo se
producir en nios que beban mal la solucin de SRO y evacuen grandes cantidades de heces
liquidas frecuentemente durante el periodo de rehidratacin.
Si el nio sigue teniendo signos de algn grado de deshidratacin, continuar con el
tratamiento de rehidratacin oral, aplicando de nuevo plan B. Al mismo tiempo comenzar a
ofrecerle alimentos, leche y otros lquidos, segn se describe en el plan A, y seguir examinando
al nio con frecuencia.
Si no hay ningn signo de deshidratacin, se considerar que el nio est totalmente
rehidratado. Cuando la rehidratacin se ha completado:
- el signo del pliegue cutneo ha desaparecido
- la sed cede
- orina normalmente
- El nio se tranquiliza, no est ya irritable y a menudo se queda dormido
Una vez conseguida la rehidratacin, lo ms adecuado es iniciar la alimentacin en el servicio de
salud, para comprobar la tolerancia y que no aumente significativamente el gasto fecal.
Antes de dar de alta del servicio de salud se debe ensear a la madre cmo tratar a su hijo en casa
con la solucin de SRO y alimentos siguiendo el plan A, darle suficientes sobres de SRO para dos
das. Tambin se le debe explicar cmo le va a dar los suplementos de zinc durante 10 a 14 das y
ensearle que signos indican que debe regresar con su hijo a la consulta y las medidas preventivas
adecuadas para la familia.
3.3.4
A veces una madre se tiene que ir del servicio de salud mientras su hijo est todava en el Plan B, o
sea, antes de que est completamente hidratado. Los nios deben enviarse a casa hidratados, es
un riesgo enviar un nio deshidratado a casa porque puede empeorar y morir. Si no es posible
terminar la hidratacin y la madre debe irse, es preferible hospitalizar al nio, si esto no es posible,
se deben dar a la madre instrucciones muy claras para continuar la rehidratacin en la casa:
3.3.5
Ensear a la madre cuanta solucin de SRO debe administrar al nio para terminar el
tratamiento de cuatro horas en casa:
Proporcionarle suficientes sobres de SRO para finalizar el tratamiento de cuatro horas y para
seguir la rehidratacin oral durante dos das ms, segn se indica en el plan A;
Mostrarle como preparara la solucin de SRO;
Explicarle las cinco reglas del plan A para tratar a su hijo en casa.
Ineficiencia o fracaso de la rehidratacin oral
Con la formula anterior de SRO los signos de deshidratacin persistan o reaparecan durante el
tratamiento de rehidratacin oral en aproximadamente el 5% de los nios. Con la nueva frmula
de SRO de osmolaridad reducida, se calcula que los fracasos en el tratamiento se reducirn a un
3% o incluso menos. Las causas ms corrientes de estos fracasos son:
Las prdidas rpidas y continuas en las heces (ms de 15 a 20 ml/kg por hora), como ocurre en
algunos nios con diarrea por rotavirus.
La ingestin insuficiente de solucin de SRO debido a la fatiga o la letargia.
Los vmitos frecuentes e intensos.
Estos nios deben recibir la solucin de SRO por sonda nasogstrica o hidratacin intravenosa,
como se explicar ms adelante. Se podr reanudar el tratamiento de rehidratacin oral una vez
confirmada la mejora con los signos de deshidratacin.
Son raras las veces en las que no est indicado el tratamiento de rehidratacin oral. Pero puede
ocurrir en nios con:
Distensin abdominal con leo paralitico, que puede ser causado por medicamentos opiceos
(por ejemplo, difenoxilato o loperamida) e hipopotasemia.
Administracin de Zinc
Se administrarn los suplementos de zinc, como en el plan A, tan pronto como el nio pueda
comer despus del perodo inicial de rehidratacin de cuatro horas.
3.3.7
Alimentacin
Los alimentos no deben darse durante el perodo de rehidratacin inicial de cuatro horas, excepto
la leche materna. Sin embargo, los nios que siguen el plan B durante ms de cuatro horas deben
recibir alguna alimentacin cada tres o cuatro horas segn se describe en el plan A. Todos los
nios mayores de 6 meses deben recibir algn alimento antes de enviarlos de nuevo a casa. Esto
ayuda a recalcarles a las madres la importancia de la alimentacin constante durante la diarrea.
DIARREA CON
DESHIDRATACIN
GRAVE
3.4.1
El tratamiento que se prefiere para los nios con deshidratacin grave es la rehidratacin rpida
por va intravenosa, siguiendo el plan C. Cuando sea posible estos nios deben ser hospitalizados.
A los nios que pueden beber, aunque sea con dificultad, se les debe administrar la solucin de
SRO por va oral hasta que se instale la venoclisis. Por otro lado, todos los nios deben empezar a
tomar la solucin de SRO (aproximadamente 5ml/kg/h) desde el momento en que puedan beber,
que ser despus de tres o cuatro horas para los lactantes y de una o dos horas para los pacientes
mayores. Esto proporciona ms bases y potasio, que podran no ser suplidos en cantidad suficiente
por el lquido intravenoso.
PAUTAS PARA EL TRATAMIENTO INTRAVENOSO EN NIOS CON DESHIDRATACIN GRAVE
Administrara los lquidos intravenosos inmediatamente. Si el paciente puede beber, darle las SRO por
va oral hasta que se instale la infusin. Administrar 100 ml/Kg de la solucin de lactato de Ringer
repartidos de la siguiente manera:
EDAD
3.4.2
PRIMERO ADMINISTRAR
LUEGO ADMINISTRAR
30 ml/kg en:
70 ml/kg en:
Lactantes (menos de 12 meses)
1 hora
5 horas
Nios de ms de 12 meses
30 minutos
2 horas
Reevaluar al nio cada media hora. Si la hidratacin no mejora, administre la solucin ms rpido.
Repetir otra carga si el pulso es dbil
Despus de seis horas (en los lactantes) o tres horas (en pacientes mayores), evaluar el estado del
paciente. Luego elija el plan de tratamiento apropiado (A, B o C) para continuar el tratamiento.
Si no se dispone de la solucin de lactato de Ringer, puede usarse la solucin salina normal.
Se debe reevaluar a los pacientes cada 15 o 30 minutos hasta encontrar un pulso radial fuerte.
Posteriormente, se deben reevaluar por lo menos cada hora para confirmar que est mejorando la
hidratacin. En caso contrario, se administrarn los lquidos ms rpidamente.
Cuando se ha infundido la cantidad programada de lquido intravenoso (despus de tres horas
para los pacientes mayores y de seis para los lactantes), se har una evaluacin completa del
estado de hidratacin del nio.
Observar y explorar en busca de signos de deshidratacin
3.4.3
Si el establecimiento no dispone de los medios para el tratamiento por va intravenosa pero puede
encontrarse otro cerca (es decir a 30 minutos), enviar al nio de inmediato para administrarle el
tratamiento intravenoso. Si el nio puede beber, darle a la madre la solucin de SRO y ensearle
cmo administrarla durante el viaje.
Si tampoco se encuentra en un centro para el tratamiento intravenoso cerca, puede administrar la
solucin de SRO con una sonda nasogstrica, a razn de 20 ml/kg de peso corporal por hora
durante seis horas (total 120 ml/kg de peso corporal). Si el abdomen se distiende, dar la solucin
de SRO ms lentamente hasta que la distensin disminuya.
Si el tratamiento con sonda nasogstrica no es posible pero el nio puede beber, dar la solucin de
SRO por va oral a razn de 20 ml/kg de peso corporal por hora durante seis horas (total 120 ml/kg
de peso corporal). Si se administra demasiado rpido, el nio puede vomitar reiteradamente. En
ese caso, dar la solucin de SRO ms lentamente hasta que los vmitos cedan.
Los nios que reciben tratamiento con sonda nasogstrica o por va oral deben reevaluarse al
menos cada hora. Si los signos de la deshidratacin no mejoran despus de tres horas, el nio se
llevar de inmediato al establecimiento de salud ms cercano con medios para el tratamiento
intravenoso. Por el contrario, si la rehidratacin est progresando satisfactoriamente, el nio se
reevaluar al cabo de seis horas y se tomar una decisin sobre el tratamiento de continuacin de
acuerdo con lo descrito anteriormente para los que reciben el tratamiento intravenoso.
Si no es posible administrar el tratamiento por va oral ni por va nasogstrica, llevar al nio de
inmediato al establecimiento ms cercano en el que se le pueda administrar el tratamiento por va
intravenosa o por sonda nasogstrica.
conciencia, cuando est contraindicada, o cuando la hidratacin oral no es posible por vmitos
persistentes, diarrea de alto gasto, rechazo a la va oral, o falta de colaboracin de la madre.
En esos casos puede utilizarse hidratacin intravenosa rpida. Existen varios esquemas.
Puede emplearse la solucin de lactato de Ringer, 75 ml/kg en tres horas. Como esta mezcla
contiene poco potasio, tan pronto sea posible deben ofrecerse en forma simultnea tomas de
SRO, lo que constituye una rehidratacin mixta.
Otra alternativa es la solucin poli-electroltica (solucin 90 solucin Pizarro). Esta es una mezcla
de composicin similar a la solucin de SRO de 90 mEq/l de sodio. En lugar de tener citrato tiene
acetato. Su composicin en milimoles por litro es: sodio 90, cloro 80, potasio 20 y acetato 30, tiene
dextrosa al 2%. Es adecuada para el tratamiento de la deshidratacin cuando no puede utilizarse
la hidratacin oral y el paciente no est en choque hipovolmico. Tiene la ventaja de que viene
lista, no es necesario hacer mezclas y proporciona suficiente cantidad de potasio y base.
Se utiliza a una velocidad de 25 ml/kg/hora, hasta corregir el dficit. Un nio con deshidratacin
leve recibir 50 ml/kg en dos horas, un nio con deshidratacin moderada 100 ml/kg en cuatro
horas.
Cuando no est disponible la solucin 90 puede utilizarse en estos casos una mezcla de partes
iguales de solucin salina y dextrosa al 5% con un agregado de 20 mEq/l de potasio. Esta mezcla
contiene 77 mEq/l de sodio, 97 mEq/l de cloro, 20 mEq/l de potasio y dextrosa al 2,5%.
Debe tenerse en cuenta que la hidratacin parenteral rpida no debe hacerse con mezclas que
contienen dextrosa al 5%, ya que el flujo metablico de glucosa quedara muy alto y los nios
pueden presentar hiperglucemia.
problema ms grave que puede ocurrir son las convulsiones, que se producen generalmente
cuando la concentracin de sodio srico excede los 165 mmol/l, y especialmente cuando se
administra el tratamiento intravenoso. Las crisis convulsivas son mucho menos probables cuando
se trata la hipernatriemia con solucin de SRO, que generalmente conduce a la normalizacin de la
concentracin de sodio srico en un plazo de 24 horas. La hidratacin debe hacerse ms
lentamente, en ocho o doce horas.
3.6.2. Hiponatremia
La Hiponatremia (Na+ srico <130 mmol/l) se puede producir el nios con diarrea que beben
principalmente agua o bebidas acuosas que contienen poca sal. La hiponatremia es especialmente
frecuente en los nios con shigelosis y los que estn gravemente desnutridos con edema. La
hiponatremia grave puede acompaarse de letargia y, ms raramente, de crisis convulsivas. La
solucin de SRO constituye un tratamiento seguro y eficaz para casi todos los nios con
hiponatremia. Una excepcin son los nios con edema, debido a que la solucin de SRO les
proporciona demasiado sodio.
3.6.3. Hipopotasemia
La reposicin insuficiente de las prdidas de potasio durante la diarrea puede conducir a la
prdida de potasio e hipopotasemia (K+ srico <3 mmol/l), sobre todo en los nios con
desnutricin. Esto puede causar debilidad muscular, leo paraltico, deterioro de la funcin renal y
arritmia cardaca. La hipopotasemia empeora cuando se le dan bases (bicarbonato o lactato) para
tratar la acidosis sin proporcionar simultneamente potasio. La hipopotasemia puede prevenirse,
y el dficit de potasio corregirse, mediante la administracin de la solucin de SRO para el
tratamiento de la rehidratacin y el suministro de alimentos ricos en potasio durante y despus
del episodio diarreico.
EJERCICIO
En el captulo 2, al evaluar y clasificar al nio con DIARREA, usted clasifico a Juana. Utilice esa
historia y ahora describa el plan de manejo a seguir.
DIARREA
PERSISTENTE GRAVE
DIARREA
PERSISTENTE
La diarrea persistente es la diarrea, con o sin sangre, de comienzo agudo que dura al menos 14
das. Se acompaa generalmente de prdida de peso y, a menudo, de infecciones extraintestinales
graves. Muchos nios que tienen diarrea persistente son desnutridos antes de que comience la
diarrea. La diarrea persistente casi nunca se produce en los lactantes amamantados
exclusivamente. Se deben examinar cuidadosamente los antecedentes del nio para confirmar
que se trata de diarrea y no de heces blandas o pastosas repetidas varias veces al da, algo que es
normal en los lactantes amamantados.
La diarrea persistente se asocia con una mortalidad elevada. De cada 100 nios que consultan por
diarrea aproximadamente 10 tienen diarrea persistente, pero de cada 100 nios que mueren por
diarrea aproximadamente 50 tenan diarrea persistente.
La diarrea persistente se considera una enfermedad nutricional, se relaciona con una mucosa
desnutrida, de mala calidad, que est afectada morfolgica y funcionalmente, por lo tanto no es
capaz de absorber adecuadamente los nutrientes y es una mala barrera que favorece la entrada
de grmenes intestinales para producir infecciones sistmicas o localizada en otros rganos. El
objetivo del tratamiento es mejorar el estado nutricional y recuperar la funcin intestinal normal,
y consiste en dar:
Lquidos apropiados para prevenir o tratar la deshidratacin
Una alimentacin nutritiva que no empeore la diarrea
Suplementos vitamnicos y minerales, sin olvidarse del zinc durante 14 das.
Antimicrobianos para tratar las infecciones diagnosticadas
La mayora de los nios con diarrea persistente se pueden tratar en casa haciendo un seguimiento
cuidadoso para comprobar que estn mejorando. No obstante, algunos necesitan tratamiento
hospitalario, al menos hasta que la enfermedad se estabilice, disminuya la diarrea y estn
aumentando de peso.
Si el nio con diarrea persistente est deshidratado, es menor de seis meses o est desnutrido
tiene una diarrea persistente grave y debe hospitalizarse. En el hospital debe haber un protocolo
para el tratamiento, que incluya los puntos bsicos del tratamiento. Dado que el riesgo de
deterioro del estado nutricional y de muerte en stos nios es muy alto, habr que hacer todo lo
posible para convencer a los padres de que el tratamiento en el hospital es necesario.
3.7.2. PREVENIR Y TRATAR LA DESHIDRATACIN
Examinar al nio en busca de signos de deshidratacin y darle lquidos siguiendo el plan A, B o C,
segn se requiera.
La solucin de SRO es eficaz para la mayora de los nios con diarrea persistente. Sin embargo,
cuando el compromiso de la mucosa intestinal es importante puede ser que la absorcin de
glucosa est alterada y la solucin de SRO no sea tan eficaz como de ordinario. Cuando se
administra la SRO a estos nios, el volumen de las deposiciones aumenta notablemente, la sed es
mayor, aparecen signos de deshidratacin o se agravan y las heces contienen una gran cantidad de
glucosa no absorbida. Estos nios necesitan rehidratacin intravenosa hasta cuando puedan tomar
la solucin de SRO sin que la diarrea empeore.
3.7.3. DETERMINAR LA EXISTENCIA DE INFECCIONES ESPECFICAS Y TRATARLAS
El tratamiento sistemtico de la diarrea persistente con antimicrobianos no es eficaz y, por
consiguiente no debe administrarse. Algunos nios, sin embargo, tienen infecciones extraintestinales (o intestinales) que requieren un tratamiento con antibiticos especficos. La diarrea
persistente de dichos nios no mejorar hasta que no se hayan diagnosticado y tratado
correctamente stas infecciones.
A. Infecciones extra-intestinales
Todos los nios que presentan diarrea persistente deben examinarse en busca de infecciones
extra-intestinales como neumona, septicemia, infeccin de las vas urinarias y otitis media. El
tratamiento de estas infecciones con antibiticos debe seguir las pautas establecidas. El nio con
diarrea persistente puede tener VIH y requiere que se evale segn este cuadro de clasificacin.
B. Infecciones intestinales
La diarrea persistente con sangre en las heces debe tratarse con un antibitico oral eficaz frente a
Shigella spp y Salmonella spp. El tratamiento de la amibiasis debe administrarse slo si se
cumplen los criterios diagnsticos. El tratamiento de la giardiasis debe administrarse slo si se ven
quistes o trofozoitos de Giardia duodenalis en las heces.
C. Infecciones nosocomiales
Las infecciones graves a menudo se contraen en los hospitales; pueden ser, entre otras, la
neumona y la diarrea por rotavirus. Se sospechar una infeccin intrahospitalaria cuando el nio
est letrgico y coma o beba con dificultad (pero no est deshidratado) o cuando presente fiebre,
tos, empeoramiento de la diarrea u otros signos de enfermedad grave al menos dos das despus
del ingreso al hospital. El tratamiento debe seguir las pautas establecidas.
INGREDIENTES
Vitamina A* ( ug RE)
Vitamina D (ug)
Vitamina E (ug)
Vitamina K(ug)
Vitamina C (mg)
Tiamina (mg) B1
Riboflavina (mg)B2
Niacina (mg)
Vitamina B6 (mg)
Acido Flico* (ug)
Vitamina B12 (ug)
Biotina (ug)
Calcio (mg)
Fsforo (mg)
Magnesio* (mg)
Hierro (mg)
Zinc* (mg)
Cobre* (mg)
Yodo (ug)
Selenio (ug)
Manganeso (mg)
Flor (mg)
Cobalto (ug)
Molibdeno (ug)
1DDR
400
10
5
15
40
7
8
9
1
50
0,7
20
800
800
80
10
10
1
70
20
1,75
1
50
37,5
2DDR
800
20
10
30
80
1.4
1,6
18
2
100
1,4
40
1600
1600
160
20
20
2
140
40
2,5
2
100
75
DISENTERIA
En casos de diarrea con sangre se recomienda utilizar un antibitico durante cinco das. En
Colombia hasta ahora las Shigella son sensibles al cido nalidxico y por eso este sigue siendo el
tratamiento de eleccin. En algunos pases, en especial donde existe Shigella disenterie, hay
resistencia creciente y por esa razn se recomienda utilizar ciprofloxacina. Ese ltimo
medicamento debe dejarse por ahora de reserva y no se debe utilizar indiscriminadamente, para
no aumentar la resistencia. En casos de clera, se puede utilizar todava Trimetroprin
sulfametoxazol. Los nios con disentera y desnutricin grave deben enviarse de inmediato al
hospital.
Los antibiticos no debern usarse rutinariamente en nios con diarrea. Esta recomendacin
obedece a que, no es posible distinguir clnicamente entre episodios producidos por diferentes
agentes, y la inmensa mayora de ellos son autolimitados. El uso de antibiticos aumenta los
costos del tratamiento, los riesgos de reacciones adversas y facilita el desarrollo de resistencia. Los
antibiticos son realmente tiles solo para los nios con diarrea con sangre (probable shigelosis),
sospecha de clera con deshidratacin severa e infecciones extraintestinales serias como
neumona o infeccin urinaria. Los medicamentos antiprotozoarios estn raramente indicados.
Las drogas antidiarreicas y antiemticas no tienen beneficios prcticos para nios con diarrea
aguda o persistente. No previenen la deshidratacin, ni mejoran el estado nutricional, los que
seran los objetivos principales del tratamiento. Algunos tienen efectos colaterales peligrosos y
algunas veces fatales. Estas drogas no deberan ser utilizadas nunca en nios menores de cinco
aos.
Los probiticos si bien han demostrado alguna utilidad en especial en los casos de diarrea
persistente, no son recomendados para utilizar en forma rutinaria en los nios con diarrea ya que
el costo-efectividad no parece ser suficiente.
ANTIMICROBIANOS INEFICACES PARA EL TRATAMIENTO DE LA SHIGELOSIS
Metronidazol
Estreptomicina
Tetraciclinas
Cloranfenicol
Sulfonamidas
Amoxicilina
Nitrofuranos (nitrofurantona, furazolidona)
Aminoglucsidos (gentamicina, amikacina)
Cefalosporinas de primera y segunda
generacin (cefalexina)
AMEBIASIS
GIARDIASIS
ANTIBITICOS QUE SE
PREFIEREN
ACIDO NALIDXICO
Nios: 55 mg/kg/da en 4 dosis
diarias por 5 das
OTROS ANTIBITICOS
Ceftriaxona
Nios: 100 mg/kg una vez al da IV
durante cinco das
SOLO PARA USO HOSPITALARIO
Metronidazol
Nios: 10mg/kg/dosis tres veces
al da durante cinco das (10 das
para la enfermedad grave)
Metronidazol
Nios: 5 mg/kg/dosis tres veces al
da durante cinco das.
TRATAR LA DISENTERIA*:
ACIDO NALIDIXICO
Jarabe 250 mg/5 ml
PESO
DOSIS CADA 6 HORAS POR
5 DAS
4 7 kg
2,0 ml
8 - 11 kg
3,0 ml
12 - 15 kg
4,0 ml
16 19 kg
5,0 ml
*El tratamiento hospitalizado del nio con DISENTERIA que no
tiene va oral se hace con Ceftriaxona, igual dosis de ENFERMEDAD
MUY GRAVE
ENFERMEDAD
FEBRIL DE
BAJO RIESGO
Tratar la fiebre
Asegurar adecuada hidratacin por va oral
Hacer consulta de seguimiento en 2 das si persiste la
fiebre
Ensear a la madre los signos de alarma para regresar
de inmediato
Ensear medidas preventivas especficas
El Acetaminofn carece de efecto antiinflamatorio; se absorbe muy bien, alcanza niveles mximos
al cabo de 1 2 horas de su administracin, y mantiene el efecto de 4 6 horas. A mayor dosis,
ms prolongado es el efecto antitrmico, por lo que se recomienda dar 15 mg/kg/dosis cada 4 6
horas, sin sobrepasar los 60 mg/kg/da. En AIEPI es la droga de eleccin.
TRATAR LA FIEBRE Y/O EL DOLOR
PESO
2 kg
3 kg
4 kg
5 kg
6 8 kg
9 11 kg
12 14 kg
15 17 kg
18 20 kg
ACETAMINOFEN 12 15 MG/KG/DOSIS
GOTAS
JARABE
FRECUENCIA
100mg/ml
160mg/5ml
8 gotas
0,8 ml
CADA 8 HORAS
12 gotas
1,2 ml
16 gotas
1,5 ml
20 gotas
2 ml
28 gotas
3 ml
CADA 6 HORAS
40 gotas
4,5 ml
50 gotas
6 ml
65 gotas
7,5 ml
75 gotas
9 ml
4.2.
TRATAR AL NIO CLASIFICADO COMO ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO
INTERMEDIO
Uno de los siguientes:
Fiebre por 5 das o ms
Edad 6 meses a 2 aos con fiebre 39C
sin foco aparente
Respuesta inadecuada al estmulo
social: no sonrisa, disminucin de
actividad, se despierta cuando se
estimula
ENFERMEDAD
FEBRIL DE
RIESGO
INTERMEDIO
ENFERMEDAD
FEBRIL DE
ALTO RIESGO
Un nio clasificado como ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO debe ser referido urgentemente,
ya que puede tener meningitis, bacteriemia, sepsis o cualquier otro problema que pone en riesgo
su vida. Siga todas las recomendaciones descritas en el captulo anterior en la seccin de normas
de estabilizacin y trasporte REFIERA, as podr mantener hidratacin, evitar hipoglucemia, etc.
Los signos clnicos que clasifican ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO, sugieren una enfermedad
bacteriana grave y sistmica, por esta razn no se debe perder tiempo y se debe iniciar de
inmediato un manejo antibitico. El antibitico de eleccin es la CEFTRIAXONA a dosis de 100
mg/kg/da en una sola dosis diaria. Pero como este nio puede tener una meningitis, si es menor
de 3 meses (no recin nacido, el manejo del neonato se encuentra ms adelante) debera remitirse
posterior a iniciar la primera dosis de CEFTRIAXONA MAS AMPICILINA.
Los nios con ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO generalmente tienen microorganismos
bacterianos invasivos y la enfermedad pone en peligro la vida. Esto justifica el uso de antibiticos
parenterales. El uso parenteral asegura que la droga sea entregada en la sangre y/o las meninges,
cosa que no ocurre con un antibitico oral. Adems, en nios con choque o aquellos con vmito
incoercible o inconsciente, la administracin de un antibitico oral puede ser imposible o resultar
en niveles sanguneos bajos por una pobre absorcin. En esos casos, el antibitico parenteral es
esencial.
La ceftriaxona a pesar de tener una resistencia en aumento, atraviesa muy bien barrera
hematoenceflica y es medicamento de eleccin en meningitis.
Se recomienda el uso de Dexametasona 0,6 0,8 mg/kg/da, fracciones cada 6 horas en nios con
sospecha de meningitis bacteriana (cualquier signo general de peligro y rigidez de nuca). Debe
colocarse la dosis de Dexametasona previo al inicio del antibitico.
AMPICILINA*
200 mg/kg/da en 4 dosis IV
DOSIS
FRECUENCIA
250 mg
400 mg
500 mg
CADA 6 HORAS
700 mg
850 mg
1 gr.
MALARIA
Al nio clasificado como MALARIA, se le realiza gota gruesa y si esta es positiva se inicia el manejo
como sigue:
Gota Gruesa:
POSITIVA PARA
FALCIPARUM
Pa ra obtener la cura radical, las recadas deben ser prevenidas usando primaquina una dosis total
de 3,5 mg/kg. El esquema clsico, que es el recomendado en Colombia, consiste en la
administracin de 0,25 mg/kg por da durante 14 das. La primaquina causa molestias
abdominales si se suministra con estmago vaco por lo cual se recomienda tomarla con comida.
Est contraindicado en personas con deficiencia severa de G6PD.
TRATAMIENTO DE LA MALARIA NO COMPLICADA POR P. VIVAX
Cloroquina bifosfato (tableta 250 mg contenido base 150 mg) Dosis total 25 mg/kg: 10 mg/kg inicial y 7,5
mg/kg a las 24 y 48 horas
Primaquina* (tabletas de 15 mg y 5 mg) Dosis 0,25 mg/kg por da durante 14 das. *No usar en menores
de 2 aos.
Nmero de tabletas por medicamento por da
er
do
er
Edad / Peso
1 da
2 da
3 da
4 14 da
CQ
PQ
CQ
PQ
CQ
PQ
PQ
6 11 meses
5 9 kg
1/2
*
1/4
*
1/4
*
*
1 3 aos
1*
*
*
*
10 14 kg
1
Tab 5 mg
1/2
Tab 5 mg
1/2
Tab 5 mg
Tab 5 mg
4 8 aos
1
1
1
1
15 24 kg
1
Tab 5 mg
1
Tab 5 mg
1
Tab 5 mg
Tab 5 mg
9 11 aos
25 34 kg
2
Tab 15 mg
2
Tab 15 mg
2
Tab 15 mg Tab 15 mg
12 14 aos
1
1
1
35 49 kg
3
Tab 15 mg
2
Tab 15 mg
2
Tab 15 mg Tab 15 mg
> 15 aos
1
1
1
1
> 50 kg
4
Tab 15 mg
3
Tab 15 mg
3
Tab 15 mg Tab 15 mg
El P. ovale puede presentar recadas, al igual que el P. vivax, por eso en caso de diagnstico de
infeccin por P. ovale (raro en nuestro medio) la cloroquina debe ir acompaada de primaquina a
0,25 mg/kg/da por 14 das. Para el tratamiento de la malaria por P. malariae no se requiere
administrar primaquina.
Seguimiento de los casos de malaria no complicada:
En los casos de malaria no complicada la remisin de los sntomas comienza a ocurrir rpidamente
despus del inicio del tratamiento parasitolgico. Se debe ensear signos de alarma para regresar
de inmediato porque pueden existir complicaciones. Se cita a todos los nios a control en 2 das y
se repite en este momento la gota gruesa, se espera disminucin en la parasitemia y una
reduccin total de la parasitemia para el da 4 de tratamiento. Si persiste la fiebre despus del da
3 debe sospecharse posible falla al tratamiento que debe ser confirmada con nueva gota gruesa.
A partir del da 7 postratamiento, la presencia de parsitos en la gota gruesa (as no haya fiebre) se
considera falla teraputica y debe remitirse al paciente para manejo de segunda lnea.
Tambin se consideran fracaso teraputico en el tratamiento de la malaria no complicada por P.
falciparum y deben llevar a cambio de conducta por tratamiento de segunda lnea:
Persistencia de parsitos el da 2 en un nivel superior a la parasitemia del da 0
(considerando da 0 el da del inicio del tratamiento)
Parasitemia el da 3 igual o mayor al 25% de la parasitemia inicial (del da 0).
La persistencia de la fiebre el da 3 con parasitemia.
Se citan a control a todos los pacientes el da 2 (o 3 segn la zona) y el da 7 de tratamiento para
repetir gota gruesa. No olvide mantener bien hidratado al nio, tratar la fiebre y ensear a la
madre los signos de alarma para regresar de inmediato, junto con las medidas preventivas que
encontrar ms adelante.
Tratamiento de la malaria en menores de 2 aos:
En Colombia, en el 2008, aproximadamente el 2% de los casos de malaria ocurrieron en menores
de 2 aos de edad (unos 1600 casos). En los nios con malaria por P. falciparum los derivados de la
artemisinina han demostrado ser seguros y bien tolerados por nios. La combinacin ATM + LUM
puede ser usada en nios con peso igual o superior a 5 kg. En los menores de 5 kg la
recomendacin es usar el esquema de quinina + clindamicina, durante 7 das en las mismas dosis
que se indica ms adelante. La clindamicina no se recomienda para menores de un mes de vida,
en tales situaciones se recomienda utilizar solamente quinina en la misma dosis (10 mg/kg cada 8
horas) durante los mismos 7 das.
Los nios menores de dos aos no pueden recibir primaquina por el riesgo de hemlisis, por lo
tanto el tratamiento en los casos de malaria por P. vivax se realiza solo con la cloroquina, segn las
dosis ya recomendadas.
MALARIA
COMPLICADA
El nio clasificado como MALARIA COMPLICADA, deber seguirse todas las pautas de manejo
referidas en el captulo anterior sobre las normas de estabilizacin y transporte REFIERA, para
mantener adecuada hidratacin, evitar hipoglucemia, administrar oxigeno, etc.
La diferencia con el manejo del nio clasificado como ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO,
radica en la zona de procedencia de este paciente, al cual se le debe realizar gota gruesa y el
resultado de la misma la necesidad de iniciar tratamiento antimalrico vs antibitico.
El principal objetivo en el tratamiento de la malaria complicada es prevenir la muerte. La
mortalidad de la malaria complicada no tratada es cercana al 100%. Con el tratamiento
antimalrico la mortalidad cae en general a 15 20%. La muerte generalmente ocurre en las
primeras horas del ingreso al hospital, por esto es esencial que las concentraciones teraputicas
de los antimalricos se inicien tan pronto como sea posible.
Si la gota gruesa es positiva inicie tratamiento para MALARIA COMPLICADA, confirme
parasitolgicamente la especie de plasmodium, las formas parasitarias y el nmero de parsitos
por mm3 de sangre.
Actualmente se recomiendan dos tipos de medicamentos para el tratamiento de esta forma de
malaria: los alcaloides de la cinchona (quinina y quinidina) y los derivados de la artemisinina
(artesunato, artemeter y artemotil). En Colombia el tratamiento recomendado y que es
suministrado por el Ministerio de la proteccin Social como primera lnea es el artesunato sdico
va IV y como segunda lnea el diclorhidrato de quinina por va intravenosa.
El artesunato debe ser administrado intravenoso en una dosis de 2,4 mg/kg/a las 0, 12 y 24 horas y
posteriormente una vez al da. Para la mezcla se debe:
El polvo para la inyeccin debe ser reconstituido con 1 ml de bicarbonato sdico al 5% y
debe ser agitado vigorosamente hasta que la solucin quede clara.
El segundo paso es diluir esta solucin aadiendo 5 ml de dextrosa al 5% y agitar
nuevamente.
La cantidad requerida del medicamento debe ser administrada va IV, lentamente durante
2 3 minutos.
Una alternativa es diluir la solucin en 50 ml de solucin glucosada 5% para administracin
IV durante una hora.
El polvo es difcil de disolver y debe asegurarse que ste completamente disuelto antes de
la administracin parenteral.
La solucin se debe preparar para cada administracin y no debe ser almacenada. Debe
usarse inmediatamente despus de la reconstruccin. Si la solucin est turbia o si tiene
precipitados debe descartarse y preparar una nueva.
Para uso IM (cuando no es posible un acceso IV) la dilucin en el segundo paso se hace con
2 ml de dextrosa al 5% o solucin salina normal y la inyeccin se coloca en la cara anterior
del muslo.
Cuando el paciente tolere la va oral, la dosis diaria de mantenimiento de artesunato (2,4 mg/kg)
puede ser dada en comprimidos hasta completar los 7 das. Adicionalmente debe prescribirse
doxicilina (no en embarazadas ni en menores de 8 aos) o clindamicina, tambin por 7 das, segn
la dosis que se indica en la tabla. Otra alternativa es dar un tratamiento completo de artemether
+ lumefantrina. La primaquina no forma parte del esquema de malaria complicada y est
contraindicada.
TRATAMIENTO DE PRIMERA LNEA PARA LA MALARIA COMPLICADA*
MEDICACIN
DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN
Artesunato IV
2,4 mg/kg IV al ingreso (tiempo 0), y luego a las 12 horas y 24 horas.
Continuar una vez al da hasta tolerar VO o hasta completar 7 das.
Contraindicado en menores de 6 meses.
Artesunato VO**
Iniciar cuando tolere la VO en dosis de 2,4 mg/kg/das hasta completar
7 das
Contraindicado en menores de 6 meses.
Doxicilina VO
Iniciar cuando tolere la VO en combinacin con artesunato en dosis de
3 mg/kg/das una vez al da por 7 das
O
Contraindicado en menores de 8 aos.
Clindamicina VO
Dosis 15 20 mg/kg/da repartidos en 3 4 dosis durante 7 das
*En mujeres embarazadas y nios menores de 6 meses, la primera opcin es Quinina IV + clindamicina (ver
tabla a continuacin.
**Un tratamiento completo de Artemeter + lumefantrine puede ser usado en lugar de Artesunato +
doxicilina en ausencia de Artesunato VO.
causa en un 10% prolongacin del intervalo QT, lo cual obliga a tener precaucin. La sobredosis
de quinina es potencialmente fatal por su efecto cardiotxico.
SEGUNDA LNEA DE TRATAMIENTO PARA LA MALARIA COMPLICADA
MEDICAMENTO
DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN
Quinina diclorhidrato
Dosis inicial: bolo de 20 mg/kg, disuelto en 200 500 ml. De dextrosa
Ampollas de 600 mg / 2 ml
al 5%, o al 10%, en proporcin de 5 a 10 ml / kg (mximo 500 ml) para
solucin inyectable
pasar en 4 horas.
Doxicilina*
NO TIENE
DENGUE
MEDIDAS PREVENTIVAS:
Medidas para controlar el vector:
Evitar realizar actividades al aire libre entre la puesta y la salida del sol, cuando los vectores
son ms activos.
Si tiene que salir al exterior, cubra la mayor parte de su cuerpo, utilice camisa de manga larga,
pantalones largos y calcetines. Lleve la camisa por dentro de los pantalones.
Aplquese repelente de insectos en la piel que no est cubierta por ropa y por debajo del
borde de las mangas y el borde del pantaln. Los repelentes de insectos ms efectivos son
aquellos que contienen Meta-N-N Diethyl Toluamide (DEET)
Roce la ropa de trabajo con repelente que contengan permetrina, el insecticida se debe
aplicar de nuevo despus de 5 lavadas.
PROBABLE
DENGUE
Antes de iniciar el tratamiento recuerde que el dengue es una enfermedad dinmica y el paciente
podra cambiar de un estadio a otro rpidamente. El tratamiento adecuado depende del
reconocimiento precoz de los signos de alarma, la monitorizacin continua y el inicio oportuno de
la reposicin hdrica. Recuerde que los signos de alarma y el empeoramiento del cuadro clnico
ocurren en la fase de remisin de la fiebre o fase de defervescencia.
El nio con PROBABLE DENGUE se puede manejar en casa, siempre y cuando, no exista un riesgo
social. Se recomienda reposo en cama, ingesta abundante de lquidos, puede ser leche, sopas o
jugos de frutas no ctricos. El agua sola no es suficiente para reponer las prdidas de electrolitos
asociadas a la sudoracin, vmitos u otras prdidas. Inicialmente debe darse 50 ml/kg durante 4 a
6 horas y luego 80 100 ml/kg para 24 horas.
Para manejar la fiebre y aliviar los sntomas generales (mialgias, artralgias, cefalea, etc.) se debe
administrar Acetaminofn a dosis de 15 mg/kg/dosis cada 4 a 6 horas, mximo 60 mg/kg/da.
Estn contraindicados los salicilatos (aspirina) y otros antiinflamatorios (AINES). No se debe utilizar
ningn medicamento por va intramuscular. Continuar una vigilancia estrecha durante 2 a 3 das
despus de la remisin, porque las complicaciones que pueden amenazar la vida ocurren a
menudo durante estos das.
Recuerde advertir a los padres sobre los signos generales de peligro para regresar de inmediato y
agregar los signos de alarma importantes en dengue:
Vmito frecuente
Dolor abdominal continuo e intenso
Hemorragias
Descenso brusco de la temperatura
Somnolencia o irritabilidad
Decaimiento excesivo
Palidez exagerada.
Se realiza control cada 24 horas a los menores de 5 aos, porque son pacientes con mayor riesgo.
El mayor de 5 aos y el adulto se deben controlar cada 48 horas, recordando controlar
obligatoriamente el da que cede la fiebre.
Debe hospitalizarse ante la aparicin de cualquier signo de alarma, pero si no presenta ninguna
evidencia de complicaciones, ha estado afebril por ms de 2 a 3 das y se observa en buen estado,
no necesita ms observacin.
Debe utilizarse toldillo durante la enfermedad y ensear a los padres y la familia todas las medidas
preventivas especficas.
4.8. TRATAR AL NIO CLASIFICADO COMO DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA Y DENGUE
GRAVE
Criterios para clasificarse como PROBABLE DENGUE
y uno de los siguientes:
Signos de alarma:
Dolor abdominal continuo e intenso
Vmitos persistentes
Diarrea
Somnolencia y/o irritabilidad
Hipotensin postural/lipotimias
Hepatomegalia dolorosa > 2 cm
Disminucin de diuresis
Disminucin repentina de temperatura/hipotermia
Hemorragias en mucosas
Leucopenia (<4.000)
Aumento del hematocrito 20%
Trombocitopenia (<100.000)
Signos de gravedad:
Extravasacin severa de plasma (ascitis, derrame
pleural, edemas)
Hemorragias severas
DENGUE
CON SIGNOS
DE ALARMA
Y
DENGUE
GRAVE
El nio clasificado como DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA Y DENGUE GRAVE, se remite de
inmediato al hospital siguiendo las normas de estabilizacin y trasporte REFIERA, estudiadas en
el captulo anterior. Sin embargo hay algunas consideraciones en el manejo de lquidos de los
pacientes con dengue que se explican en este captulo, ya que en muchas oportunidades la
referencia se puede demorar y se deber realizar al paciente con manejo adecuado en su servicio.
Al nio clasificado como DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA:
Iniciar reposicin de lquidos por va intravenosa utilizando soluciones cristaloides, como solucin
salina isotnica al 0,9% o Hartman, comenzando por 10 ml/kg/hora y posteriormente mantener la
dosis o disminuirla de acuerdo a la respuesta clnica del paciente.
Tomar muestra para hematocrito antes de iniciar la reposicin de lquidos y luego repetir
peridicamente el hematocrito. Administrar la cantidad necesaria de lquidos para mantener una
adecuada perfusin y una diuresis mnima de 0,5 ml/kg/hora.
Habitualmente se requiere continuar la administracin de lquidos IV durante 48 horas. Si hay
empeoramiento clnico o elevacin del hematocrito, aumentar las dosis de cristaloides a 10
ml/kg/hora hasta la estabilizacin del paciente o su traslado a Cuidado intensivo.
EJERCICIO
Utilice las tablas de dosis de medicamentos y el plan de manejo descrito en el cuadro de
procedimientos para describir el manejo para cada uno de los siguientes nios:
1. Juan tiene 4 aos, pesa 20 kg, tiene clasificacin de ENFERMEDAD FEBRIL, MALARIA. La
gota gruesa fue positiva para falciparum.
4. Nidia tiene 6 meses, pesa 7 kg y se clasifica como ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO,
MALARIA COMPLICADA.
OTITIS MEDIA
AGUDA
diarias, actualmente se conoce que puede ser formulada cada 12 horas manteniendo una
adecuada accin) durante 10 das. Usted puede observar a algunos nios mayores de 2 aos, que
tengan otitis media aguda unilateral y controlarlos a las 48 horas para definir la necesidad de
antibiticos.
5 ml
7 ml
10 ml
12,5 ml
14,5 ml
18 ml
2,5 ml
3,5 ml
5 ml
6,5 ml
7,5 ml
9 ml
1,5 ml
2,5 ml
3,5 ml
4,5 ml
5 ml
6 ml
FRECUENCIA
Y DURACIN
CADA 12
HORAS
DURANTE 10
DAS
Observe a la madre mientras practica. Haga comentarios sobre cmo lo est haciendo. Cuando
termine, d la informacin siguiente:
Limpie el odo con la mecha tres veces al da.
Use este tratamiento por los das que sea necesario hasta que la mecha ya no se humedezca al
meterla en el odo y el odo no supure.
No meta nada en el odo (aceite, lquido ni otras sustancias) en el perodo entre los tratamientos
con la mecha. No deje nadar al nio. No le debe entrar agua al odo.
Haga preguntas de verificacin, tales como:
"Qu materiales va a usar para hacer la mecha en la casa?"
"Cuntas veces al da va a secar el odo con la mecha?"
OTITIS MEDIA
CRNICA
CIPROFLOXACINA
GOTAS OTICAS
4 gotas en el odo afectado 2 veces al
da por 14 das*
* Si el odo deja de supurar puede suspender el tratamiento tpico despus de 7 das.
NOTA: Recuerde que este nio debe ser referido para valoracin por especialista
Trate la fiebre y el dolor si los presenta, con Acetaminofn como ya se explic. Ensee medidas
preventivas, signos de alarma y recomendaciones de cuidados en casa y cite a consulta de control
en 14 das. Remita este paciente a consulta especializada de otorrinolaringlogo, recuerde que el
nio tiene un problema crnico de odo con riesgo de prdida de audicin.
OTITIS MEDIA
RECURRENTE
El manejo del nio con otitis media recurrente es exactamente igual al manejo del nio con OTITIS
MEDIA AGUDA, la diferencia la hace el tiempo en que el nio recibi antibiticos la ltima vez, es
decir, depende del tiempo transcurrido entre cada episodio:
Si la recurrencia se presenta con 6 semanas de intervalo, trate con antibitico de primera
lnea, Amoxicilina 90 mg/kg/da por 10 das. (Utilice el cuadro de Tratamiento para OTITIS
MEDIA AGUDA).
Si la recurrencia se presenta con un intervalo menor a 6 semanas, trate con un antibitico de
segunda lnea, el ideal AmoxicilinaClavulanato 90 mg/kg/da en 2 dosis diarias por 10 das o
Cefuroxima axetil 30 mg/kg/da en 2 dosis diarias por 10 das.
MASTOIDITIS
EJERCICIO
En este ejercicio repasar las aptitudes para comunicarse bien. Escriba su respuesta en el espacio
en blanco.
La Doctora Noem tiene que ensearle a una madre a secar el odo con una mecha de su hijo
Carlos de 3 aos y 16 kg.
Primero, explica a la madre que ser bueno para su hijo que le seque el odo y luego le muestra
cmo hacerlo. Luego, muestra a la madre cmo hacer la mecha y secar el odo. Despus la Doctora
le pide a la madre que practique cmo secar el odo a su hijo, mientras la observa y le hace
comentarios. Antes de que la madre se vaya del servicio de salud con su hijo, la Doctora le hace
varias preguntas. Quiere estar segura de que entiende por qu, cmo y cundo debe dar el
tratamiento en la casa.
a)
Qu informacin le dio la Doctora a la madre acerca del tratamiento?
b)
En el prrafo que figura ms arriba, subraye la oracin que describe cmo dio los
ejemplos la Doctora.
c)
d)
e)
FARINGOAMIGDALITIS
VIRAL
FARINGOAMIGDALITIS
ESTREPTOCCICA
FARINGOAMIGDALITIS ESTREPTOCCICA
PENICILINA BENZATNICA
Dosis nica intramuscular
EDAD
DOSIS
3 A 5 aos
600.000 U
Trate la fiebre y el dolor como se explic anteriormente con Acetaminofn, ensee a la madre a
cuidar al nio en casa y los signos de alarma como se explic en el captulo anterior.
EJERCICIO
A pesar de todos lo que se publica sobre la administracin de antibiticos en el tratamiento de la
FARINGOAMIGDALITIS VIRAL, esta sigue siendo una de las primeras causas de formulacin de
antibiticos. A continuacin encuentra algunos factores que influyen en la decisin de emplear
antibiticos, marque las que considera una realidad:
___La ansiedad del mdico, especialmente el temor a equivocarse, por lo cual opta por formular
antibiticos, cuando no puede diferenciar entre viral y bacteriano.
___La respuesta del mdico a la presin social, que ocurre principalmente cuando el mdico es
inseguro y cede a la ansiedad de la familia.
___La ansiedad familiar que hace consultar frecuentemente por los mismos sntomas de un mismo
episodio o de cuadros similares. Si el mdico no recuerda que los episodios de resfriados y
faringoamigdalitis viral, son frecuentes y la mayora virales, ceder a la presin con una rpida
indicacin de antibiticos, a fin de "controlar" la infeccin.
___El temor del mdico a posibles complicaciones de supuestas infecciones estreptoccicas, sobre
todo cuando en el cuadro clnico hay molestias farngeas, olvidando que la mayora de las
infecciones de etiologa viral pueden causarlas.
BAJO RIESGO
DE CARIES
El nio clasificado como BAJO RIESGO DE CARIES, tiene una familia que realiza en forma adecuada
la higiene bucal, por lo cual es importante felicitar a la madre y al nio. Siempre se deben dar
recomendaciones sobre la forma ideal de realizar el cepillado, la dieta adecuada y los controles
odontolgicos requeridos, esto asegurar al nio crecer sin caries y con una boca sana.
Desde el punto de vista de la odontologa comunitaria, la fluoracin del agua tratada, ha sido y
contina siendo la forma ms eficaz, eficiente y de mayor equidad frente a la caries. Otras
medidas preventivas importantes son la higiene oral meticulosa, control de dieta cariognica y la
aplicacin sellantes de fosas y fisuras.
PRIMEROS 6 MESES DE VIDA:
Limpieza y masajes de la enca del nio.
Se realiza con una tela esterilizada (hervido) humedecido en agua hervida, despus de comer,
preferiblemente en la noche.
Se debe hacer una limpieza de toda la enca, removiendo los restos de leche que quedan en la
boca. Esta puede ir acompaada de pequeos y muy suaves masajes en toda la enca del nio.
Esto permite mantener una correcta higiene oral del lactante, adems de prepararlo y
acostumbrarlo a su higiene oral rutinaria para toda la vida.
Visita inmediata al odontlogo si el nio nace con algn diente. En este caso el odontlogo
revisar el caso especfico y comenzar con la consejera en higiene oral.
CEPILLADO DE LOS 6 MESES EN ADELANTE:
La duracin del cepillado debe ser mayor a un minuto y los nios deben aprender a escupir el
exceso de pasta dentfrica y no aclarar la boca con agua despus del cepillado. No existe una
evidencia consistente que indique el tiempo de cepillado pero una recomendacin muy comn es
que los dientes de los nios deben limpiarse, por lo menos 2 veces al da, siendo la de la noche, la
ms importante. El cepillado de la noche debe ser la ltima cosa que el nio haga antes de irse a
la cama, debe evitarse comer despus del cepillado y si por error se come, debera realizarse un
nuevo cepillado.
En cuanto a la pasta de dientes con flor las recomendaciones son:
Entre los 6 meses y 2 aos: Cepillado 2 veces al da, con pasta de dientes con 500 ppm de flor
o sin flor y la cantidad similar a un guisante.
Entre 2 y 6 aos: Cepillado 2 veces al da, con una pasta de dientes con 1.000 a 1.450 ppm de
flor y la cantidad similar a un guisante.
Mayores de 6 aos: Cepillado 2 veces al da con pasta de dientes con 1.450 ppm de flor y la
cantidad de 1 a 2 cm.
Cmo cepillarse:
No mojar el cepillo antes de cepillarse.
El tamao del cepillo debe ser adecuado para cada boca y de filamentos suaves.
Los menores de 2 aos no deben usar dentfrico
La cantidad de pasta en los nios de 2 a 5 aos no debe superar el tamao de un guisante.
En menores de 6 aos la pasta debe tener una concentracin de flor de 500 ppm.
Antes de iniciar el cepillado el dentfrico se presiona dentro de las cerdas del cepillo.
Evitar dentfricos con sabores muy atractivos
El cepillado debe estar siempre supervisado por los padres y controlar que el nio escupa toda
la crema. El control por los padres del cepillado es indispensable hasta los 7 aos de edad.
El cepillo debe colocarse en ngulo de 45 y se hace un barrido desde la enca hasta abajo en
los dientes superiores y haca arriba en los inferiores, ms o menos, 10 veces en cada diente
por cada cara.
La reduccin de la caries con pastas dentfricas se estima entre un 20 y 30%, esta reduccin
aumenta con mayores concentraciones de flor, con una mayor frecuencia del cepillado y con
mayor supervisin de ste ltimo. El odontlogo debe valorar el riesgo de caries y el riesgo de
posible fluorosis.
DIETA:
No usar bibern y mucho menos en la noche para acompaar el sueo del beb
El nio siempre debe dormir con la boca limpia.
La familia debe conocer la asociacin que existe entre ingesta de carbohidratos y caries.
CONSULTA ODONTOLGICA:
La primera consulta debe realizarse en el momento de la erupcin del primer diente, cerca de los 6
meses de edad, esta consulta es de enseanza y aprendizaje para los padres; el odontlogo
revisar las estructuras dentales y anatmicas del beb, realizar una consejera de alimentacin y
ensear todas las medidas de higiene oral a los padres. En este momento de acuerdo a las
caractersticas de cada paciente, entorno familiar, dieta cariognica, habilidad y manejo de
mtodos de higiene oral, programar la siguiente cita en 3 a 6 meses.
ALTO RIESGO
DE CARIES
El tratamiento del nio clasificado como ALTO RIESGO DE CARIES requiere una consulta
odontolgica en los siguientes 15 das, el nio ya tiene caries en formacin o tiene grandes
factores de riesgo para desarrollarlas, por esta razn, requiere mayor supervisin, el mdico
controlara al mes para evaluar si se estn cumpliendo las recomendaciones odontolgicas y se han
creado hbitos adecuados de higiene bucal. Recuerde que estos hbitos deben crearse en el nio
y toda la familia. Se debe lograr que todos los integrantes de la familia realicen una adecuada
higiene bucal, diariamente.
Ensee las medidas preventivas y recomendaciones de higiene bucal descritas en el nio con bajo
riesgo de caries.
GINGIVITIS Y/O
ESTOMATITIS
Las gingivitis y estomatitis son dolorosas y algunas se acompaan de fiebre. Trate la fiebre y el
dolor con Acetaminofn, a las dosis recomendadas para el tratamiento del nio con fiebre. Entre
las recomendaciones es importante dar abundantes lquidos, ojala fros y no cidos o salados
porque causarn mayor dolor. Una dieta blanda es adecuada cuando hay lesiones e inflamacin
en la mucosa oral.
Debe citarse al nio a control en 2 das si no hay mejora y recomendar los signos de alarma para
regresar de inmediato. Debe referirse para valoracin por odontologa. Y ensear a la madre
todas las recomendaciones para la higiene de la cavidad bucal.
TRATAMIENTO ESPECFICO:
7.3.1. GINGIVITIS BACTERIANA:
El tratamiento lo realiza el odontlogo a travs de la eliminacin de la placa bacteriana y en casa la
adecuada tcnica de higiene bucal.
7.3.2. GINGIVITIS Y/O ESTOMATITIS HERPTICA:
El tratamiento es sintomtico. Es efectivo modificar el pH de la cavidad, por esta razn se utilizan
diferentes compuestos, entre los que se encuentra el bicarbonato y mezclas que contienen
Hidrxido de Aluminio y Magnesio, para aplicacin tpica.
7.3.3. GINGIVITIS Y/O ESTOMATITIS CANDIDISICA:
El tratamiento especfico es la Nistatina tpica, la cual debe aplicarse 4 veces al da durante un
mximo de 14 das, el ideal es tratar las lesiones y suspender la nistatina 48 horas despus de la
curacin de las lesiones. La dosis vara con la edad:
Recin nacidos: 100.000 u en cada aplicacin
Menores de 1 ao: 200.000 u en cada aplicacin.
Mayores de 1 ao: 300.000 a 500.000 u en cada aplicacin
Recuerde si el nio es lactado, revisar los pezones de la madre y tratar a la madre.
TRAUMATISMO
BUCODENTAL
Todo nio clasificado como TRAUMATISMO BUCODENTAL debe ser referido para valoracin y
manejo por odontologa. Antes de referir en el servicio debe:
Tratar dolor con Acetaminofn
Dieta lquida mientras se logra la valoracin odontolgica.
Limpieza de heridas y enjuague de boca, si es posible con Clorhexidina al 0,12% durante 1
minuto.
Deben descartarse cuerpos extraos en labios e incluso dientes incluidos.
Recuerde que la hemorragia del surco gingival es indicativa de luxacin dentara o fractura
radicular
Debe explorarse cada pieza dental en ambas arcadas, la posicin respecto a contiguos y
antagonistas.
Los dientes temporales avulsionados no hay que reimplantarlos, pero es importante la
valoracin por odontlogo para evaluar la cicatrizacin del alvolo y el espacio. Adems se
debe recordar que los traumatismos de la denticin temporal pueden afectar al diente
permanente en formacin. En este caso las secuelas aparecen en el momento de la erupcin
o salida del diente permanente.
Los dientes permanentes avulsionados (verdadera urgencia) se deben reimplantar lo antes
posible y es crucial el tiempo trascurrido entre el traumatismo y el reimplante, as como el
medio de trasporte del diente. El diente mientras se reimplanta se debe conservar en medio
isotnico (leche ojal descremada y deslactosada suero fisiolgico). Si no hay disponible
ninguno de los dos, debe colocarse el diente en el suelo de la boca debajo de la lengua, para
que la saliva le sirva de medio de trasporte. El agua no es un buen medio, su baja osmolaridad
causa edema y rotura en las clulas en pocos minutos. Nunca se debe limpiar, secar o frotar.
El diente en los medios mencionados anteriormente tiene una vida de 3 horas, momento en el
cual ya debe estar reimplantado.
ENFERMEDAD
DENTAL GRAVE
urgencia odontolgica y requieren la remisin en las siguientes horas. Debe tratarse el dolor como
se explic en el manejo del nio con fiebre con Acetaminofn.
Cuando se encuentra un absceso con enrojecimiento e inflamacin localizada y deformidad del
contorno de la enca se inicia tratamiento antibitico con AMOXICILINA 90 mg/kg/da por 5 a 7
das, tiempo que ser definido por odontologa o suspender antibitico si el drenaje por si solo es
tratamiento suficiente.
Si la infeccin se extiende encontrndose celulitis localizada a nivel de labios, sin compromiso de
surcos, el tratamiento antibitico de eleccin en AMOXICILINA/CLAVULANATO 90 mg/kg/da en 2
dosis diarias por 10 das.
El grado ms severo de la celulitis es aquella que involucra surcos y se extiende, la cual puede
comprometer cuello o regin retrofaringea. El nio se encuentra febril y txico y ser referido por
el compromiso en la evaluacin del nio con fiebre para hospitalizacin. El tratamiento ideal
antibitico para ste paciente es CLINDAMICINA 40 mg/kg/da en 4 dosis ms PENICILINA
CRISTALINA 200.000 u/kg/da en 6 dosis, la cual podr suspenderse cuando se descarte
compromiso seo
ADECUADO
CRECIMIENTO
El nio clasificado como CRECIMIENTO ADECUADO, tiene manejo preventivo con vitamina A que
se administra a todo nio independiente de su estado nutricional y Albendazol para desparasitar.
Son polticas de salud pblica. En los nios con crecimiento adecuado con riesgo social se
administra vitamina A en forma preventiva, sin embargo a los nios desnutridos severos se les
dar por el riesgo que tienen de complicaciones por su deficiencia.
VITAMINA A:
La deficiencia subclnica de vitamina A, contribuye significativamente a tasas altas de morbilidad y
mortalidad por infecciones comunes de la niez. En la Regin de las Amricas, la deficiencia de
vitamina A prevalece como una enfermedad subclnica generalizada, estimndose que promedio
ms de un cuarto de los nios menores de 5 aos estn afectados por deficiencia de vitamina A.
Pero, a diferencia de otros pases latinoamericanos, en la encuesta nacional de la situacin
nutricional en Colombia (ENSIN) del 2005, en la que se evaluaron los niveles sricos de los tres
micronutrientes, mostr que hierro y el zinc son francamente deficientes en la poblacin de
menores de cinco aos (47,8% y 26,9%), mientras que la deficiencia de vitamina A es de 5,9%. De
todas formas existen en el pas algunas zonas con mayor prevalencia de deficiencia, como la
regin de la Costa Atlntica la cul aporta gran parte de los nios deficientes en este
micronutriente en el pas y la prevalencia es de 14% de la poblacin de nios menores de cinco
aos. Adicionalmente en todo el pas, la prevalencia de vitamina A es mayor en reas rurales que
en reas urbanas.
La deficiencia clnica de vitamina A causa ceguera nocturna, manchas de Bitot, xerosis de la
cornea, ulcera corneana, queratomalacia y cicatriz corneal, que a pesar de no ser una patologa
frecuente, todava llegan nios a los hospitales con estas manifestaciones, lo que obliga a tratar al
desnutrido severo antes de remitirlo.
PESO
Menor 6 meses
6 11 meses
1 a 5 aos
Madre lactante en
postparto
PERLA DE
VITAMINA A
50.000 U
50.000 u
100.000 u
200.000 u
200.000 u
FRECUENCIA
CADA 6
MESES
DAR ALBENDAZOL
Los beneficios que se consiguen con el suministro peridico de antiparasitarios son la reduccin de
la intensidad y prevalencia de las infecciones por geohelmintos. Estas reducciones tienen efectos
positivos sobre el crecimiento, desarrollo y aprendizaje de los nios en edad pre-escolar y escolar,
tambin disminuye la anemia y el ausentismo escolar.
El parasitismo intestinal en los nios tiene un efecto que perdura por toda la vida ocasionado en
los adultos disminucin de la productividad laboral y en consecuencia de la capacidad de generar
ingresos adecuados para su sustento y el de sus familias. En las mujeres embarazadas son causa
de anemia y desnutricin intrauterina, trayendo como consecuencia bajo peso al nacer.
La desparasitacin peridica de los nios en edad pre-escolar y escolar que se encuentran a riesgo
de infecciones por geohelmintos es necesaria porque, si no se intervienen los determinantes
sociales y ambientales, y en particular si no se mejoran el suministro de agua potable y de servicios
adecuados de disposicin de excretas, se promueve la educacin en salud sobre prcticas
higinicas bsicas y de manipulacin de alimentos para prevenirlas, si no se promueve uso de
calzado, persisten los factores de riesgo y en consecuencia las reinfecciones ocurren de manera
tal, que unos meses despus de la intervencin los niveles de prevalencia vuelven a ser cercanos a
los anteriores a la desparasitacin.
En las mujeres gestantes, la gua de OMS recomienda dar antiparasitarios por el beneficio que
tiene en reducir la anemia y mejorar el peso al nacer y la supervivencia.
Los programas de salud pblica diseados para disminuir la prevalencia de helmintos intestinales
se han concentrado en dos reas: 1) la disminucin de la transmisin a travs de mejora en las
condiciones sanitarias y en el manejo de desechos humanos; y 2) reduciendo las infecciones
humanas a travs de tratamientos con frmacos. La ventaja potencial del tratamiento con
frmacos es una reduccin rpida en la infeccin. El problema con este enfoque, es que estos
efectos pueden ser temporales a medida que la poblacin se re-infesta rpidamente (OMS 1996).
El Albendazol tiene efecto sobre Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura, Ancylostoma duodenale y
Necator americanus que son responsables de una alta carga de enfermedades en las poblaciones
que tienen menor acceso a agua segura y saneamiento bsico.
DAR ALBENDAZOL
EDAD
Albendazol suspensin
400mg en 20 ml
200 mg o 10 ml
400 mg 20 ml
400 mg o 20 ml
400 mg o 20 ml
12 a 23 meses*
2 a 5 aos*
Mayores de 5 aos*
Mujeres gestantes**
* Dosis nica cada 6 meses
** Dosis nica segundo o tercer trimestre de embarazo
Albendazol
tableta x 200 mg
1 tableta
2 tabletas
2 tabletas
2 tabletas
Las ms recientes recomendaciones de OMS para la desparasitacin de los nios y las nias
incluye tanto los que estn en edad escolar 5 14 aos, como los nios en edad pre-escolar 1-4
aos. Est contraindicado el uso de Albendazol en el primer ao de vida.
RECOMENDACIONES
Todo nio menor de 2 ao requiere recomendaciones sobre cmo alimentarlo en forma adecuada,
estas se encuentran ms adelante en el captulo de ACONSEJAR A LA MADRE, se debe reforzar la
actividad fsica, evitar crear hbitos de vida sedentaria, recomendar los controles de crecimiento y
desarrollo adecuados para la edad, como se explic anteriormente y los signos para volver de
inmediato.
Recuerde siempre que este nio est creciendo en forma adecuada, FELICITE a la madre y hgala
sentir orgullosa, su hijo est bien nutrido.
SOBREPESO
Actividad fsica:
Es fundamental que se combine una alimentacin saludable con el ejercicio. Algunas pautas
para conseguir xito en la actividad fsica son:
Aumentar gradualmente la actividad fsica, comenzando por ejercicio muy suave.
Lograr evitar que el nio se sienta ridculo haciendo ejercicio
El ejercicio debe ser diario, nunca espordico
Buscar el ms idneo
No se debe depender de nadie para hacer ejercicio, porque si ese alguien falla se
pierde toda la rutina de ejercicio.
Buscar pares con fines parecidos
Buscar un aspecto ldico en el ejercicio o juego
Evitar el carro para las salidas cercanas
Evitar en los apartamentos el uso de ascensor y volver a las escaleras
Si el nio utiliza bus para desplazarse al colegio, lograr si es posible que el bus lo deje
unas 5 cuadras antes de llegar, si las condiciones de seguridad lo permiten.
Limitar las actividades sedentarias. Se recomienda limitar televisin, computador y
videojuegos, etc. A mximo 2 horas diarias.
Aspectos familiares y psicolgicos importantes:
Existen algunas pautas para tener en cuenta en este aspecto.
La sobreproteccin o rigidez de los padres influye en la manera de ser y comer.
Algunos padres sobrealimentan por factores culturales y educacionales.
El primer cambio es la automonitorizacin. El nio debe evaluar su ingesta y gasto
calrico y todo lo que lo afecte sin tener un conocimiento profundo del tema. Debe
conocerse qu come, cmo y el ejercicio que hace.
Los padres llevan todo el peso del tratamiento en el menor de 5 aos. Entre los 5 y los
9 se da responsabilidad a los nios, pero la familia vigila y es responsable. Al mayor de
9 aos se da ms responsabilidad y en el adolescente disminuye notablemente la
participacin de la familia.
Deben prevenirse situaciones que hacen que fallen los esfuerzos:
o Falta de inters: especialmente cuando uno de los padres es obeso.
o Resistencia al cambio: desean seguir patrones alimentarios diferentes a los
recomendados
o Un familiar sabotea los esfuerzos: usualmente un abuelo.
Ensee signos de alarma para regresar de inmediato y recuerde que debe controlar cada 3
semanas por 12 semanas, hasta lograr los cambios esperados en la familia.
RIESGO DE
PROBLEMA
DEL
CRECIMIENTO
Este grupo de nios que est entre menos 1 y -2 desviaciones estndar para cualquiera de los
tres indicadores, son aquellos con riesgo de problema de crecimiento. El hecho de tener riesgo,
no quiere decir que necesariamente tengan un problema. Estos nios puede que sean normales,
ya que la normalidad est por encima de 2 DE, pero tambin pueden ser nios que s tengan un
compromiso nutricional inicial o leve. Por esta razn deben evaluarse cuidadosamente y siempre
se deben tener en cuenta los tres indicadores.
Hay que recordar que el indicador peso para la edad por s solo, tiene valor en los menores de dos
aos y que si se tiene un nio con peso bajo para la edad, es indispensable ver si el peso es bajo,
porque la talla tambin es baja o porque el nio est delgado. Por eso hay que relacionarlo con
peso para la talla y talla para edad.
Los nios que estn entre menos una y menos dos desviaciones estndar de peso para la talla,
puede que sean delgados, pero tambin puede ser que estn iniciando un proceso de desnutricin
aguda, por ejemplo si esto se asocia con diarrea o alguna infeccin.
De igual forma en el caso de talla para la edad por debajo de 1 DE, tambin hay que saber cmo
est el peso para esa talla. Si tiene peso para la talla normal, se trata de un nio relativamente
pequeo, pero que est dentro de lo normal.
En los casos en que se encuentren curvas planas o descendentes, debe hacerse un anlisis
cuidadoso de las posibles causas, si el nio ha estado enfermo o si ha est sometido a un riesgo
social, como desplazamiento o prdida de trabajo de los padres.
En todos estos casos de nios con riesgo de problema del crecimiento lo ms importante es el
seguimiento. Se recomienda evaluar la alimentacin y aconsejar a la madre, teniendo cuidado de
no trasmitir la idea de que el nio est desnutrido o le falta peso, porque como se dijo podran ser
normales.
En estos nios debe darse suplemento de vitamina A (como se explic anteriormente), Zinc y
administrar Albendazol.
ADMINISTRAR ZINC:
En los nios con desnutricin proteico-energtica el zinc adquiere un papel muy importante. Las
concentraciones plasmticas en los nios desnutridos suelen ser alrededor de la mitad de las
correspondientes a los nios eutrficos. Esta relacin puede estar explicada por su esencialidad
en el crecimiento, su funcin en la sntesis de cido nucleicos y protenas, en la replicacin celular
y en el control del apetito. La deficiencia de zinc limita la velocidad de ganancia de peso y altera
la composicin corporal, lo que genera un incremento del tejido adiposo con respecto al
muscular, en nios que se recuperan de la desnutricin.
La relacin zinc-malnutricin est basada adems en la funcin del micronutriente en 2
fenmenos caractersticos de la evolucin del desnutrido: la deficiencia inmunolgica y la
presencia de episodios diarreicos a repeticin en las etapas de compensacin y descompensacin.
El zinc es fundamental para que los nios desnutridos se recuperen de la enfermedad diarreica, ya
que su administracin reduce el nmero y el volumen de las deposiciones y la duracin de los
episodios. Los mecanismos que pueden explicar los beneficios de zinc en nios con enfermedad
diarreicas son: Mejora de la absorcin de agua y electrolitos en el intestino, regeneracin del
epitelio intestinal y restauracin de sus funciones, incremento de los niveles de enzimas del borde
en cepillo de los enterocitos y optimizacin de los mecanismos inmunolgicos locales contra la
infeccin, que incluyen inmunidad celular y elevacin de los niveles de anticuerpos secretores, a la
vez que mejora el apetito y por tanto el ingreso de nutrientes.
La dosis recomendada de zinc para administrar en el caso de estos nios con RIESGO DE
PROBLEMA DEL CRECIMIENTO es la mitad de la dosis de zinc recomendada para tratamiento de la
diarrea, es decir, 5 mg en el menor de 6 meses y 10 mg en el mayor de 6 meses.
ZINC:
SUPLEMENTACIN CON ZINC
EDAD
Menor de 6 meses
6 meses a 10 aos
TRATAMIENTO DE
DIARREA
10 mg / da
20 mg / da
RIESGO O PROBLEMA
DEL CRECIMIENTO
5 mg / da
10 mg / da
OBESO
Si hay una clasificacin amarilla para tos, diarrea o fiebre referir para
manejo en un hospital.
Referir a consulta especializada de pediatra y nutricin
Dar Albendazol si es mayor de 1 ao
Iniciar educacin alimentaria / alimentacin saludable
Reforzar la actividad fsica
Evitar hbitos sedentarios
Ensear a la madre signos de alarma para consultar de inmediato
Consulta de control cada 14 das
La obesidad es un factor de riesgo para que otras enfermedades se compliquen, por esta razn, si
el nio tiene una clasificacin amarilla en tos, diarrea o fiebre, debe remitirse, para valoracin y
manejo en un servicio de mayor nivel.
Debe administrarse Albendazol como se recomend anteriormente, tener en cuenta todas las
recomendaciones ya explicadas en el nio con SOBREPESO, pero el nio obeso requiere
tratamiento especializado, remita a consulta de nutricin y pediatra y cite a control en 14 das en
el servicio para acompaar el manejo y asegurar que se est asistiendo a las consultas referidas.
Recuerde a la madre y la familia que la obesidad no es salud y que el nio obeso sufre y puede
sufrir de:
Trastornos psicoemocionales: menor autoestima, discriminacin por sus compaeros,
aislamiento
Trastornos osteoarticulares: pie plano, escoliosis, deslizamiento epifisiario de la cabeza del
fmur
Enfermedad cardiovascular: hipertensin, dislipidemia (que favorecen infartos y accidentes
cerebro- vasculares prematuros)
Trastornos metablicos: diabetes tipo II, sndrome de ovario poliqustico, gota
Trastornos gastrointestinales: clculos vesiculares, Esteatosis heptica.
Trastornos pulmonares: apnea durante el sueo, asma...
Trastornos neurolgicos: seudotumor cerebral.
PROBLEMA
DEL
CRECIMIENTO
El nio con problema del crecimiento, al igual que el nio obeso, tienen mayor riesgo de
complicaciones por las enfermedades concomitantes, por lo tanto, si tiene una clasificacin
amarilla para tos, diarrea o fiebre debe referirse.
DESNUTRICIN
GRAVE
Administrar vitamina A
Dar primera dosis de un antibitico apropiado
Referir URGENTEMENTE al hospital segn las normas de
estabilizacin y transporte REFIERA
Los nios con desnutricin aguda grave deben remitirse al hospital para iniciar su tratamiento. Si
bien es cierto que el tratamiento debe hacerse en el hospital, es muy importante priorizar la
atencin e iniciar el tratamiento de inmediato. La OMS ha diseado un protocolo basado en 10
pasos, que son los siguientes:
1. Tratar/prevenir la hipoglucemia
2. Tratar/prevenir la hipotermia
3. Tratar/prevenir la deshidratacin
4. Corregir los desequilibrios electrolticos
5. Tratar/prevenir las infecciones
6. Corregir las carencias de micronutrientes
7. Empezar a alimentar prudentemente
8. Lograr la recuperacin del crecimiento
9. Proporcionar estimulacin sensorial y apoyo emocional
10. Preparar el seguimiento tras la recuperacin
Estos pasos se llevan a cabo en dos fases: la fase de estabilizacin inicial en la que se tratan las
afecciones agudas, y la fase de rehabilitacin, ms prolongada. Ntese que los procedimientos
teraputicos son similares para el marasmo y el Kwashiorkor. En el recuadro siguiente se
proporciona una escala temporal aproximada.
Prevencin:
Cada 2 horas desde el principio.
Alimente siempre al nio da y noche.
Mantngalo cubierto y protegido de corrientes de aire.
Mantngalo seco, cmbiele la ropa, la ropa de cama y los paales mojados.
No debe descubrirlo (evite los baos y las exploraciones mdicas prolongadas).
El nio puede dormir con su madre o cuidador para mantenerlo caliente durante la noche.
Paso 3. Tratar/prevenir la deshidratacin
Tratamiento:
La hidratacin debe hacerse preferiblemente por va oral; se puede colocar una sonda
nasogstrica en los nios que beben mal. La infusin intravenosa fcilmente causa sobre
hidratacin y falla cardiaca; esta debera usarse nicamente para el tratamiento del choque. Con
base nicamente en los signos clnicos, resulta difcil evaluar el grado de deshidratacin de un nio
con desnutricin grave. Por consiguiente, parta del principio de que todos los nios con
desnutricin grave y diarrea acuosa pueden estar deshidratados.
La rehidratacin oral debe hacerse lentamente, dando 70 a 100 ml/kg en ocho horas, es decir en el
doble del tiempo que lo habitual. Se contina a esta velocidad o ms lentamente, basndose en la
sed y en la magnitud de las prdidas fecales concomitantes. El aumento del edema es evidencia
de sobrehidratacin. Los lquidos dados para mantener la hidratacin despus de que la
deshidratacin ha sido corregida deberan estar basados en la cantidad de prdidas concomitantes
como se explica en el Plan A.
Debido a que los nios con desnutricin grave, en especial los que presentan Kwashiorkor, tienen
un exceso corporal de sodio y un dficit muy importante de potasio, se debe agregar 20 mEq/litro
de potasio (15 centmetros de jarabe de gluconato de potasio al 10% ion k) a las SRO. De esta
forma la mezcla queda con 40 mEq/L de potasio y 75 mEq/L de sodio. En caso de que se est
utilizando todava SRO con 90 mEq/L de sodio, se puede disolver el sobre en 1200 ml de agua y
agregar la misma cantidad de potasio, de esta forma se disminuye el contenido de sodio a 75
mEq/L.
Control del progreso de la rehidratacin:
Observe estos signos cada media hora durante 2 horas, y cada hora durante las 6-12 horas
posteriores:
Frecuencia del pulso.
Frecuencia respiratoria.
Frecuencia de la miccin.
Frecuencia de la defecacin/vmito.
Otros signos de que se est produciendo la rehidratacin son la reaparicin de las lgrimas y la
humedad de la boca, el menor hundimiento de los ojos y de las fontanelas, y la mayor turgencia de
la piel. No obstante, hay que tener en cuenta que estos cambios no se observan en muchos nios
con malnutricin grave, aunque ya estn bien rehidratados.
La persistencia de una frecuencia respiratoria elevada y un pulso rpido durante la rehidratacin
puede ser signo de infeccin o de hidratacin excesiva. El aumento de la frecuencia respiratoria y
del pulso, la agravacin del edema y los prpados hinchados son signos de un exceso de lquido
Vitamina A por va oral el primer da (200 000 UI a nios mayores de 12 meses; 100 000 UI a
nios de 6-12 meses, y 50 000 UI a nios de 0-5 meses), excepto si tiene constancia de que ya se le
haya administrado una dosis el mes anterior.
Durante dos semanas o ms, administre todos los das:
Suplementos multivitamnicos (sin hierro).
Debe tenerse en cuenta que los multivitamnicos que se empiezan a administrar desde el principio
no deben contener hierro, para esto pueden utilizarse 20 gotas diarias (1 ml) de preparado que
contenga aproximadamente por 1 ml:
Vitamina A
3000 UI
Vitamina D
900 UI
Vitamina E
15 gr
Vitamina C
80 mg
Tiamina
2 mg
Riboflavina
1,5 mg
Vitamina B6
2 mg
De esta forma se estarn administrando aproximadamente 2 dosis diarias recomendadas de la
mayora de las vitaminas.
1 mg/da de cido flico (5 mg el primer da).
2 mg/kg/da de zinc elemental.
0,3 mg/kg/da de cobre.
Otros oligoelementos
3 mg/kg/da de hierro, slo cuando empiece a aumentar de peso.
La OMS recomienda utilizar una solucin de electrolitos y minerales que se utiliza para la
alimentacin de forma que se estarn administrando los suplementos de potasio y magnesio muy
importantes en los nios con desnutricin grave, adems de zinc y otros oligoelementos. Esta
mezcla se ha utilizado en algunos centros del pas preparada como solucin magistral, pero por
ahora no est disponible comercialmente.
Una alternativa es agregar a la alimentacin, el suplemento de potasio, en forma de gluconato y
una tableta triturada de un preparado comercial de oligoelementos que contiene:
Magnesio
162,5 mg
Zinc
15 mg
Yodo
58 gr
Selenio
35 gr
Manganeso
2,5 mg
Molibdeno
125 gr
Cromo
60 gr
Selenio
35 gr
Paso 7. Empezar a alimentar prudentemente
El frgil estado fisiolgico y la reducida capacidad homeosttica del nio necesitan precauciones
durante la fase de estabilizacin. Es importante empezar a alimentar al nio ingresado tan pronto
como sea posible, con un rgimen que proporcione las caloras y las protenas necesarias para
mantener los procesos fisiolgicos bsicos.
300 ml
65 g
30 gr (1 y media tajada)
17 ml
18 ml
1000 ml
A esta mezcla se le agregar una tableta triturada del preparado de oligoelementos descrito antes.
Si estuviera disponible la solucin de minerales y oligoelementos recomendada por la OMS, se
agregaran 10 ml por cada litro y no sera necesario adicionar el gluconato de potasio, porque la
mezcla ya est dando el suplemento de este mineral.
Se recomienda un plan como el siguiente, en el que se aumente gradualmente el volumen de
alimento y se reduzca gradualmente la frecuencia:
Das
1-2
3-5
6-7+
Frecuencia
Cada 2 horas
Cada 3 horas
Cada 4 horas
Vol/kg/toma
11 ml
16 ml
22 ml
Vol/kg/da
130 ml
130 ml
130 ml
Si el nio tiene apetito y no tiene edema, este plan se puede realizar en 2-3 das (por ejemplo, 24
horas en cada etapa). El volumen debe determinarse con referencia al peso del primer da, aunque
el nio disminuya o aumente de peso durante esta fase.
Si an con una alimentacin frecuente, persuasin e insistencia no consigue que el nio ingiera 80
Kcal/kg/da (105 ml del rgimen inicial/kg), teniendo en cuenta lo que pueda vomitar, complete la
alimentacin con sonda nasogstrica. No administre ms de 100 Kcal/kg/da durante esta fase.
Ntese que la F-75 es una mezcla en la cual la leche est muy diluida y por lo tanto es baja en
lactosa. La mayor parte de los nios con desnutricin aguda grave, tambin tienen diarrea. Esta
alimentacin baja en lactosa y que adems aporta micronutrientes incluyendo zinc, es muy
efectiva para mejorar la diarrea en estos nios.
Controle y registre:
Las cantidades servidas y las no ingeridas.
El vmito.
La frecuencia de heces acuosas.
El peso corporal diario.
Durante la fase de estabilizacin, la diarrea debe disminuir gradualmente y los nios con edema
deben perder peso.
850 ml
40 g
20 ml
18 ml
30 g (1 y media tajada)
1.000 ml
Se considera que el nio est preparado para entrar en la fase de rehabilitacin cuando ha
recuperado el apetito, habitualmente una semana despus del ingreso. Se recomienda hacer una
transicin gradual para evitar el riesgo de insuficiencia cardiaca asociado a una ingesta repentina
de grandes cantidades.
Durante esta fase generalmente se ha iniciado el suministro de hierro y por esta razn puede ser
prctico para no tener que dar por aparte las vitaminas y los oligoelementos utilizar una tableta de
multivitaminas y minerales, como se recomend para la diarrea persistente y en los casos de
desnutricin no grave.
Para cambiar del rgimen inicial al rgimen de recuperacin:
Sustituya el rgimen inicial F-75 por la misma cantidad del rgimen de recuperacin F-100
durante 48 horas, y despus,
aumente cada una de las tomas siguientes en 10 ml hasta que el nio deje algo de la comida.
Esto suele ocurrir cuando la ingesta alcanza los 30 ml/kg/toma (200 ml/kg/da).
Observe los signos de insuficiencia cardiaca durante la transicin:
Frecuencia respiratoria.
Frecuencia del pulso.
En caso de que la frecuencia respiratoria aumente en 5 o ms respiraciones por minuto o de que la
frecuencia del pulso aumente en 25 o ms pulsaciones por minuto entre dos controles sucesivos
con 4 horas de intervalo, reduzca la cantidad de cada toma (16 ml/kg/toma de F-100 cada 4 horas
durante 24 horas, 19 ml/kg/toma durante las 24 horas siguientes, 22 ml/kg/toma durante las 48
horas siguientes, y despus aumente cada toma en 10 ml como se ha indicado).
Despus de la transicin administre:
Tomas frecuentes (al menos cada 4 horas) de cantidades ilimitadas del rgimen de recuperacin.
150-220 Kcal/kg/da.
4-6 g de protenas/kg/da.
Aliente a seguir dando el pecho a los nios amamantados.
(Nota: la leche materna no contiene cantidades suficientes de caloras y protenas para
proporcionar una recuperacin rpida del crecimiento).
Evale la mejora despus de la transicin, midiendo el aumento de peso:
Debe pesar al nio todas las maanas antes de darle de comer. Registre los valores en una
grfica.
Calcule y registre semanalmente el aumento de peso (g/kg/da).
Si el aumento de peso es:
Escaso (< 5 g/kg/da), haga una examen completo del nio.
Moderado (5-10 g/kg/da), compruebe si las cantidades de comida son suficientes y asegrese
de que no ha pasado por alto una infeccin.
Bueno (> 10 g/kg/da), felicite al personal y a las madres.
Paso 9. Proporcionar estimulacin sensorial y apoyo emocional
En la malnutricin grave hay retraso del desarrollo mental y conductual.
Proporcione:
Atencin afectuosa y solcita.
NO TIENE ANEMIA
DAR HIERRO:
El hierro es importante en la produccin de hemoglobina y mioglobina y como co-factor en el
metabolismo de algunos neurotransmisores incluyendo dopamina. Adems, es necesario para la
produccin de mielina en el cerebro en desarrollo. La deficiencia de hierro puede asociarse con
alteraciones en la actividad motora. La prevalencia de anemia por deficiencia de hierro en
lactantes vara en las diferentes poblaciones, con un rango cercano al 10% en zonas desarrolladas
hasta cerca del 50% en las sociedades menos desarrolladas.
Los nios con deficiencia de hierro se describen como irritables, apticos y de pobre apetito.
Pueden tener pruebas para desarrollo psicomotor con puntajes bajos. Los posibles mecanismos
por los cuales la deficiencia de hierro puede afectar el desarrollo psicomotor incluyen:
Una deficiencia severa de hierro puede afectar el desarrollo del sistema nervioso central
interfiriendo con la mielinizacin.
La suplementacin diaria de hierro es necesaria durante los primeros 15 aos de vida para
incrementar el hierro corporal total de 0.5 gr. (recin nacido) a 5.0 gr. (adulto), para lograrlo se
requiere 0.8 - 1.5mg de hierro elemental diarios, pero como slo el 10% del hierro elemental es
absorbido de la dieta en el yeyuno, los requerimientos diarios deben ser 8 -15mg. Si la ingesta de
alimentos con suplemento de hierro no es suficiente, como en los lactantes que reciben leche de
vaca, debe suplementarse hierro. Puede observarse una mejora subjetiva en el nimo y el apetito
a las 24 horas de iniciado el hierro.
La dosis de hierro elemental vara segn la indicacin, si se va a administrar en forma profilctica,
debe darse a 2 mg/kg/da por 1mes, cada 6 meses a partir de los 6 meses de edad.
Diga a la madre que administre el hierro al nio, una vez al da durante el tiempo indicado, que
debe volver a control cada 14 das, para darle ms hierro, continuar controles cada 14 das hasta
completar el tiempo recomendado. Tambin explquele que el hierro puede volver las heces
oscuras y que debe limpiar muy bien los dientes del nio. Puede producir estreimiento. Ensee
signos de alarma para regresar de inmediato y asegure que asista a la consulta de nio sano.
ANEMIA
El nio menor de 5 aos se encuentra anmico si tiene una hemoglobina < 9.3 g/dl
(aproximadamente equivale a un hematocrito < 27%). Si existe anemia presente, por clnica o por
laboratorios inicie tratamiento, con excepcin del nio severamente desnutrido, en quienes se
inicia el hierro tardamente dentro del esquema de manejo, como se explic anteriormente.
Administre hierro a dosis de tratamiento de 3 mg/kg/da por 3 meses; d la dosis para 14 das y
controle cada 14 das. El hierro para tratamiento de la anemia se administra durante 3 meses, se
requieren 2 a 4 semanas para corregir la anemia y 1 a 3 meses despus de lograr una hemoglobina
normal para llenar las reservas de hierro.
Si el nio es mayor de 2 aos y no ha recibido Albendazol en los 6 meses anteriores, d una dosis
de Albendazol de 400 mg como se recomend anteriormente.
Recuerde corregir prcticas de alimentacin como se recomienda en el prximo captulo
ACONSEJAR A LA MADRE.
DAR HIERRO
PESO
6 8 kg
9 11 kg
12 14 kg
15 17 kg
18 20 kg
Duracin del
tratamiento
DURANTE
3 MESES
HIERRO PREVENTIVO
2 mg/kg/da
Sulfato Ferroso 250 mg/5
ml=5 8 mg Fe
elemental/ml
0.7 ml
1 ml
1.3 ml
1.5 ml
2 ml
Duracin del
tratamiento
DURANTE 1
MESES CADA
6 MESES
Diga a la madre que guarde el hierro fuera del alcance del nio. Una sobredosis de hierro puede
ser mortal o enfermar gravemente al nio. Si el nio recibe sulfadoxina-pirimetamina para
tratamiento de malaria, no administre hierro que contenga folato hasta la visita de seguimiento en
2 semanas. El folato puede interferir con la accin de los antimalricos.
Recuerde al evaluar al nio al mes de tratamiento determinar la evolucin de la anemia, si no hay
mejora clnica, debe solicitar cuadro hemtico, frotis de sangre perifrica y reticulocitos.
ANEMIA SEVERA
El nio con ANEMIA SEVERA deber ser referido para manejo en un servicio especializado. Pero si
no es posible la remisin, mientras esta se logra recuerde algunas cosas importantes:
Se trasfunde al nio con hematocrito 12% o hemoglobina 4 gr/dl y los nios con anemias
menos severas, con hematocritos entre 13 y 18% y hemoglobinas entre 4 y 6 gr/dl con una de las
siguientes manifestaciones:
Deshidratacin clnicamente detectable
Shock
Alteracin de conciencia
Falla cardiaca
Respiracin profunda y dificultosa
Malaria con una parasitemia muy alta (>10% de glbulos rojos con parsitos)
Si hay disponibilidad de glbulos rojos empaquetados, administre 10 ml/kg durante 3 a 4 horas. Si
no hay disponibilidad de glbulos rojos empaquetados, administre sangre fresca total 20 ml/kg en
3 a 4 horas.
Mientras se trasfunde controle frecuencia respiratoria cada 15 minutos, si se evidencia un
aumento, trasfunda ms lentamente. Si evidencia sobrecarga de lquidos, puede administrar una
dosis de furosemida de 1 mg/kg hasta un mximo de 20 mg.
RECIN
NACIDO
DE
BAJO
RIESGO
Los recin nacidos de trmino y estables pueden baarse con esponja, no inmersin;
cuidando de no mojar el cordn umbilical.
El cuero cabelludo se limpia cuidadosamente, as como el exceso de sangre.
Puede limpiarse al beb en caso de estar cubierto de sangre o lquido amnitico con un
algodn impregnado con agua y un jabn neutro no antisptico o mejor con aceite
mineral.
En caso de fetidez o sospecha de amnionitis realizar una higiene con jabn.
Higiene cuidadosa de odos, narinas y lugares de acumulacin de sangre.
HIPOTIROIDISMO CONGNITO
Cuando se describen las medidas rutinarias que se realizan al recin nacido se encuentra la
realizacin del tamizacin de hipotiroidismo, pero la realizacin de esto no tiene ningn valor
si no se reclama su resultado y ms importante, si no se inicia tratamiento temprano del nio
con hipotiroidismo.
La accin fundamental de las hormonas tiroideas es la sntesis proteica, una funcin muy
amplia pero su principal papel radica en el desarrollo cerebral.
El hipotiroidismo congnito es una entidad clnica caracterizada por la incapacidad de
producir adecuadas cantidades de hormona tiroidea biolgicamente activa; clsicamente se
define como la ausencia de la funcin tiroidea en el recin nacido y popularmente se conoce
como cretinismo.
El hipotiroidismo congnito puede ser el resultado de la alteracin embrionaria del desarrollo
de la glndula tiroidea (atireosis, ectopia o hipoplasia) o a la alteracin en la hormognesis
debida a defecto enzimtico, que puede ser en general familiar y cursar con bocio.
Ambas formas conllevan una hipofuncin tiroidea definitiva y la terapia sustitutiva con
Levotiroxina sdica debe ser de por vida. Existen otras formas de hipotiroidismo transitorias,
generalmente se relacionan con la administracin de drogas antitiroideas a la madre con
enfermedad de Graves o con presencia de anticuerpos bloqueadores anti-receptor de TDH.
Siendo el hipotiroidismo la causa principal del retardo mental prevenible, se han establecido a
nivel mundial los programas de tamizacin neonatal del hipotiroidismo congnito y Colombia
no ha sido ajena a estas prcticas y desde el ao 2000 incluye con la Resolucin 0412 la prueba
de TSH en sangre de cordn a todo recin nacido, para descartar el hipotiroidismo congnito y
as iniciar en forma temprana el tratamiento, para prevenir las secuelas neurolgicas severas e
irreversibles de esta patologa cuando no se detecta temprano y no reciben los nios el
tratamiento oportuno. Los resultados en Colombia han indicado una incidencia entre 1:536 a
1:3.600, recin nacidos.
A pesar del esfuerzo econmico y humano que implica el programa la tamizacin neonatal, la
discapacidad por hipotiroidismo congnito se sigue presentando como consecuencia de los
siguientes factores:
Nios no detectados porque no se les hizo tamizacin
Nios a los que no se les confirma el diagnstico, aunque la tamizacin del TSH lo sugiera.
A partir del caso probable se realizar la confirmacin por medio de la medicin de T4L en
suero. La responsabilidad del laboratorio que detecta la TSH elevada es confirmar con la
medicin en suero de TSH y de T4l, siendo sta la parte final de la tamizacin. La muestra de
suero del paciente para la confirmacin debe proveerla la aseguradora (EPS y ARS) con la
oportunidad necesaria para evitar secuelas. Una vez confirmado el caso, se informa a la
aseguradora para la inmediata remisin del paciente a la consulta de endocrinlogo pediatra
para valoracin, inicio de tratamiento y seguimiento. En ausencia de ste, se facilitar el inicio
de tratamiento inmediato por parte del pediatra o mdico general mientras transcurre el
tiempo para la consulta con el endocrinlogo pediatra. No puede haber retardo en el inicio
del tratamiento en espera del especialista, si las circunstancias lo requieren, puede incluso
iniciarlo la enfermera jefe siguiendo las indicaciones que consulte en cada situacin con la
aseguradora, con el Laboratorio Departamental de Salud o con el INS.
COLOCARLO EN CONTACTO PIEL A PIEL CON SU MADRE
Esta intervencin favorece el inicio y mantenimiento de la lactancia materna exclusiva, el
apego temprano madre-recin nacido, la estabilidad cardiorrespiratoria y del llanto del recin
nacido, no tiene ningn efecto reportado negativo. Es importante que el recin nacido sea
colocado en contacto piel a piel con su madre dentro de la primera media hora despus del
parto.
ACONSEJAR MANTENER AL BEB ABRIGADO PARA EVITAR LA HIPORTEMIA Y ENSEAR LOS
CUIDADOS DEL RECIN NACIDO EN CASA:
La primera recomendacin es la lactancia materna, que se expondr ampliamente en el
prximo captulo. Algunas recomendaciones diferentes a lo ya expuesto:
El Ombligo: El ombligo se cae entre la segunda y la tercera semana de vida. Se debe
limpiar el rea alrededor del ombligo con alcohol solucin yodada solucin 3 - 4veces al
da. En el momento en que se cae, puede manchar un poco el paal con gotitas de sangre,
lo cual es normal. No debe ser un sangrado abundante, no debe tener mal olor ni se debe
observarse roja la piel alrededor del ombligo.
Sol: Todos los recin nacidos adquieren una coloracin amarillenta de la piel en el
transcurso de la primera semana de vida, esta es llamada ictericia y es secundaria a la
elevacin de las bilirrubinas. Para evitar que presenten un aumento anormal de las
bilirrubinas, usted debe poner a su beb a la luz del sol, sin ropa, todos los das, unos 20 30 min, por delante y por detrs. Si nota un aumento importante de este color amarillo en
la piel y parte blanca de los ojos, se debe consultar a su pediatra o al servicio de urgencias.
Bao: Inicialmente un bao muy corto de esponja y utilizar jabn muy suave de glicerina,
inicialmente solo se enjabona 2 a 3 veces por semana y no requiere shampoo.
El recin nacido debe dormir en el cuarto con los padres inicialmente.
Vigile la temperatura del beb, cudelo del fro, algunos necesitan gorro para mantener
temperatura.
Vacunacin: Explique las vacunas aplicadas en sala de partos y siguiente dosis a los 2
meses.
Control con mdico: El control mdico se debe llevar a cabo en el transcurso a los 3 das
de vida.
Recuerde que los ms importante para el recin nacido es tener una familia que lo ame y
viva tranquila y feliz.
El beb no debe estar en contacto con ninguna persona con gripa
RECIN
NACIDO
DE
MEDIANO
RIESGO
El manejo del recin nacido de MEDIANO RIESGO, incluye todos los tratamientos y
recomendaciones expuestos anteriormente en el de BAJO RIESGO, sin embargo, como el riesgo del
neonato es mayor, es indispensable una valoracin por el pediatra en la siguiente semana, debe
vigilarse estrechamente ya que es prematuro o bajo peso o requiri reanimacin o tiene una
malformacin no severa o la madre es VIH positivo.
ADMINISTRAR HIERRO, MULTIVITAMNICOS Y VITAMINA E:
Todo recin nacido prematuro o con bajo peso al nacer debe recibir suplementacin con hierro,
multivitamnicos y vitamina E.
La recomendacin de vitamina E para el neonato es 25 a 50 IU cada 24 horas.
Hierro para tratamiento para prematuros 2 a 4 mg de hierro elemental /kg/da, mximo 15 mg de
hierro/24 horas.
Hierro profilctico:
Prematuros: 2 mg hierro elemental/kg/24 horas. Mximo 15 mg hierro elemental/24 h.
A trmino: 1-2 mg hierro elemental/kg/24 horas. Mximo 15 mg hierro elemental/24 h.
RECIN
NACIDO
DE
ALTO
RIESGO
El neonato tiene alguna condicin que obliga a remitirlo a una unidad neonatal para su
tratamiento. Ya fueron revisadas todas las recomendaciones de cmo trasladar al neonato en
forma adecuada, en el captulo anterior, en la seccin de normas de estabilizacin y transporte
REFIERA.
Si la madre present ruptura de membranas mayor a 12 horas o el recin nacido es pretermino,
debe iniciarse la primera dosis de los antibiticos recomendados antes de referir.
ADMINISTRAR ANTIBIOTICOS AL RECIN NACIDO ANTES DE REFERIR:
Los lactantes menores de 2 meses reciben 2 antibiticos, gentamicina (o un aminoglucsido) y
ampicilina, porque se infectan con una gama mucho ms amplia de grmenes. Esta combinacin
de antibiticos es eficaz contra la mayora de las bacterias que infectan estos lactantes. Los recin
nacidos cuyas madres presentaron RPM estn potencialmente infectados al igual que los
pretrminos, teniendo en cuenta que es la infeccin una de las principales causas del parte
pretermino y es la infeccin la causante de un porcentaje muy importante de muertes.
POSIBLE INFECCIN BACTERIANA GRAVE:
Administre 2 antibiticos gentamicina y ampicilina
GENTAMICINA
AMPICILINA*para el <7 das
PESO
4 mg/kg/da IV lento o IM
50 mg/kg/dosis IM o IV Frecuencia
2 kg
8 mg
FRECUENCIA
200 mg
Cada 12 horas
3 kg
12 mg
300 mg
Cada 8 horas
<34
sem.
c/36h.
4 kg
16 mg
400 mg
Cada 8 horas
>34 sem. c/24h.
5 kg
20 mg
500 mg
Cada 8 horas
6 kg
24 mg
600 mg
Cada 8 horas
*Si meningitis: 200 a 300 mg/kg/da dividido en cada 8 horas
La Gentamicina se usa ampliamente en el tratamiento de septicemia neonatal presunta o
comprobada. Los estudios en animales y revisiones sistemticas de estudios en nios mayores y
adultos sugieren que una dosis diaria es superior a dosis mltiples, alcanzando niveles adecuados
en sangre y sin efectos nefrotxicos o auditivos. Basado en la evaluacin de la farmacocintica, el
rgimen de una dosis al da es superior que dosis mltiples para tratar la septicemia en recin
nacidos con ms de 32 semanas de gestacin. Se recomienda gentamicina 4 mg/kg, en una sola
dosis al da IV IM por 7 a 10 das.
NO TIENE
ENFERMEDAD
GRAVE
O INFECCIN
LOCAL
Son las mismas recomendaciones del nio clasificado como RECIN NACIDO DE BAJO RIESGO.
INFECCIN
LOCAL
Hay 4 tipos de infecciones locales en el lactante menor que la madre o la persona a cargo del nio
puede tratar en la casa: Un ombligo con secrecin donde la infeccin no se extiende a la piel o que
supura y no se acompaa de otros signos de peligro, pstulas de la piel cuando son escasas y
localizadas, conjuntivitis y candidiasis oral.
TRATAMIENTO PARA EL OMBLIGO QUE SUPURA SIN EXTENDERSE A LA PIEL O PARA LAS
PSTULAS ESCASAS Y LOCALIZADAS EN LA PIEL:
Antibitico oral para el lactante menor de 2 meses con infeccin local
El lactante menor de 2 meses clasificado como INFECCIN LOCAL dada por pstulas escasas y
localizadas en la piel u ombligo con secrecin purulenta sin eritema que se extiende a la piel
del abdomen, requiere manejo antibitico ambulatorio por va oral. El antibitico de eleccin
es la CEFALEXINA, la dosis recomendada para el tratamiento de las lesiones superficiales no
complicadas de la piel es de 50mg/kg/da en 2 dosis diarias.
FRECUENCIA Y
DURACIN
CADA 12 HORAS
DURANTE 7 DAS
Secar la zona
Lavarse nuevamente las manos
TRATAR LAS PSTULAS EN LA PIEL Y LA INFECCIN DEL OMBLIGO
La madre debe administrar el antibitico indicado por va oral y hacer limpieza de la zona
as:
Debe lavarse las manos
Debe lavar suavemente con agua y jabn para sacar la secrecin purulenta y las costras
Utilizar un antisptico local (alcohol) en el mun umbilical
Secar la zona
Se deben evaluar los pezones de la madre para descartar infeccin por hongos.
TRATAMIENTO PARA LA CONJUNTIVITIS
Las infecciones de los ojos de los lactantes menores usualmente son secundarias a infeccin
bacteriana, el tratamiento consta de la limpieza de la secrecin y la aplicacin de antibitico
local en gotas o en ungento oftlmico. Explique a la madre que debe:
Lavar las manos
Limpiar los ojos del nio con un pao limpio 3 veces al da
Abrir hacia abajo el prpado inferior del nio
Aplicar antibitico tpico en ungento 3 veces al da o 6 veces si son gotas
Repetir en el otro ojo el mismo procedimiento
Seguir aplicando el tratamiento hasta que desaparezca la secrecin purulenta
Lavarse las manos
CONJUNTIVITIS
Explique a la madre que debe:
Lavar las manos
Limpiar los ojos del nio con un pao limpio 3
veces al da
Abrir hacia abajo el prpado inferior del nio
SULFACETAMIDA OFTLMICA o
Aplicar antibitico tpico en ungento 3 veces al
GENTAMICINA
da o 6 veces si son gotas
Repetir en el otro ojo el mismo procedimiento
UNGENTO
GOTAS
Seguir aplicando el tratamiento hasta que
3 veces al da
6 veces al da
desaparezca la secrecin purulenta
Lavar las manos
Debe recordarse si persiste la secrecin a pesar del tratamiento adecuado sospechar una
dacrioestenosis.
ENFERMEDAD
GRAVE
El tratamiento antibitico del nio clasificado como ENFERMEDAD GRAVE es igual al tratamiento
antibitico ya descrito en la remisin del recin nacido del ALTO RIESGO. Dentro de la
ENFERMEDAD GRAVE se encuentran la neumona, septicemia, meningitis y enterocolitis. Todas
cursan de una manera muy similar y es necesario iniciar el tratamiento de inmediato, an antes de
que se conozca el diagnstico especfico. Esta combinacin de antibiticos es eficaz contra la
mayora de las bacterias que infectan estos lactantes.
DIARREA SIN
DESHIDRATACIN
Todos los nios menores de 2 meses que tienen diarrea necesitan ms lquidos, continuar la
lactancia ms frecuentemente y por ms tiempo para prevenir la deshidratacin y nutrirse.
La mejor manera de dar a un nio menor de 2 meses ms lquidos y continuar la alimentacin es
amamantar ms a menudo y durante un perodo de tiempo ms prolongado cada vez. La solucin
de SRO y el agua potable son lquidos adicionales que pueden darse nicamente en el lactante
menor con evacuaciones abundantes despus de cada deposicin, es importante NO introducir un
lquido preparado con alimentos.
Si a un nio menor de 2 meses se le suministrar la solucin de SRO en la casa, mustrele a la
madre la cantidad de SRO que le administrar despus de cada deposicin diarreica.
Primero debe ofrecerle tomar el pecho, luego administrar la solucin de SRO. Recuerde a la madre
que debe interrumpir la administracin de solucin de SRO despus de que haya acabado la
diarrea.
DIARREA
CON
DESHIDRATACIN
DIARREA
PROLONGADA
La hidratacin del menor de 2 meses con diarrea no es fcil y un volumen muy alto en el lactante
menor puede ser peligroso. Por esta razn, se recomienda iniciar la hidratacin intravenosa y
referir al hospital, donde se debe terminar la hidratacin, por personal especializado.
Debe rehidratarse al nio segn los planes B o C como se explic en el tratamiento del nio mayor
de 2 meses con Diarrea, sin embargo, quiz la excepcin para esta hidratacin es el recin nacido
menor de 1 semana, pero por otro lado, tambin es inusual que este nio sufra de diarrea. Debe
hidratarse la recin nacido ms lentamente.
Debe seguirse todas las recomendaciones de estabilizacin y transporte REFIERA descritas en el
captulo anterior.
DIARREA
CON
SANGRE
El nio clasificado como DIARREA CON SANGRE debe ser referido siguiendo todas las normas ya
descritas y el plan de hidratacin adecuado. El nico cambio en este grupo de edad, es que ante la
posibilidad de tratarse de una enfermedad hemorrgica del recin nacido debe administrarse 1 mg
de vitamina K IM antes de referir. Adems de la vitamina K, requiere manejo antibitico como
esta descrito en el nio que se refiere por ALTO RIESGO o ENFERMEDAD GRAVE.
EJERCICIO
A continuacin se muestran algunas fotografas de lactantes menores, describa el plan de
tratamiento a realizar:
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Cuando termine avise a su facilitador.
REPBLICA DE COLOMBIA
CAPTULO 6
ACONSEJAR A LA MADRE O AL ACOMPAANTE
AIEPI
Como uno de los objetivos de la comunicacin es lograr acuerdos efectivos con la madre sobre los
cuidados del nio en el hogar, tenemos que ir ms all de los consejos y las recomendaciones
necesarias. La comunicacin es efectiva cuando entre la madre y el mdico se ha podido llegar a
obtener un acuerdo sobre el tratamiento y cuidado de los nios.
Algunos problemas de comunicacin durante las consultas que se deben corregir, son:
Se desconocen los conceptos que promueven o desaprueban una prctica.
No hay tiempo para comunicar.
No se utiliza adecuadamente el tiempo.
El lenguaje que se utiliza no es claro y comprensible para la madre.
No se considera importante utilizar tcnicas de comunicacin.
No se aprende a comunicarse con las madres.
El servicio de salud provee una atmsfera hostil, que es una barrera para comunicarse.
con el fomento de la actividad fsica, constituye una de las principales intervenciones para el
control de la actual epidemia de obesidad.
El ideal es lograr una alimentacin que cumpla con los siguientes requisitos:
Completa: Contiene todos los nutrientes en las cantidades adecuadas.
Equilibrada: Hace referencia a que los nutrientes entre s guarden una relacin de
proporcin para poder ser utilizados ptimamente, por ejemplo, por cada 100 caloras
ingeridas, el 45 a 65% son hidratos de carbono, 25 a 35% grasas y 10 a 15% protenas.
Adecuada a las condiciones fisiolgicas y fisiopatolgicas del nio: Incluye forma de
preparacin, presentacin, textura, higiene, manipulacin y almacenamiento de los
alimentos.
Suficiente: En el aporte calrico necesario para promover un adecuado crecimiento y
desarrollo.
Este captulo tiene como objetivo brindar a los profesionales de salud las recomendaciones
bsicas, para proteger, promover y apoyar la mejor alimentacin para lactantes y nios. Se enfoca
en lo que todos debemos hacer, el cmo hacerlo, depender del tipo de consulta y lugar de
trabajo de cada uno. Debemos recordar siempre, que cualquier consulta, por control,
enfermedad, vacunacin, etc., es una buena oportunidad para aconsejar a la madre acerca de la
alimentacin de su hijo y por otro lado, los consejos sobre alimentacin sern ms efectivos si se
hacen a las madres en forma individualizada. El uso de folletos informativos entregados a las
madres, no ha demostrado ser eficaz.
1.1.
1.2.
Todas las consultas prenatales deben fomentar la lactancia materna. Todos deben conocer que, el
amamantamiento es la manera natural y especfica de nuestra especie para alimentar los hijos y,
por lo tanto, no se requieren pruebas que lo apoyen, adems el amamantamiento exclusivo
durante los primeros seis meses de vida, es entre todas las formas de alimentacin, el modelo de
referencia o norma con el que se deben comparar los dems en cuanto a crecimiento, desarrollo,
salud y todos los dems resultados a corto y largo plazo, por lo tanto no es necesario demostrar su
superioridad.
Los futuros padres que tomen la decisin de amamantar debern recibir refuerzo positivo y
aprobacin de su decisin y los que muestren la intencin de alimentar con frmula deberan
recibir informacin de los riesgos e inconvenientes de la decisin de no amamantar (ver ms
adelante), para asegurarse que toman una decisin informada.
En conjunto con los grupos de preparacin prenatal, todos los futuros padres debern recibir
educacin individualizada sobre la alimentacin de sus hijos que incluya los siguientes pasos:
La duracin ptima de la lactancia, la importancia de su exclusividad durante los
primeros 6 meses y de su continuacin hasta los 2 aos junto con una adecuada
alimentacin complementaria.
La fisiologa del amamantamiento, incluyendo informacin sobre la postura y el agarre
correctos, los signos precoces de hambre, los signos de amamantamiento eficaz y de la
variabilidad de la frecuencia y duracin de las tetadas que puede esperarse cuando se
alimenta a demanda.
Las prcticas rutinarias que se sabe que favorecen el inicio y el establecimiento de la
lactancia desde el momento en que el nacimiento tiene lugar.
La prevencin y solucin de los problemas durante la lactancia.
Como extraer, recoger y almacenar la leche humana.
Los riesgos de decidir no amamantar.
En los programas de educacin sobre alimentacin infantil se debera incluir a padres, abuelos y
cuidadores, para crear un ambiente social que apoye la alimentacin del lactante y nio pequeo.
Las mujeres con necesidades especiales (Ej.: primparas, inmigrantes, desplazadas, madres
adolescentes, madres solas, madres que han tenido dificultades previas y/o fracasos en lactancias
anteriores, mujeres con embarazos mltiples) debern recibir cuidados y apoyo adaptados a sus
necesidades concretas.
Debe desaconsejarse el uso de tabaco (cigarrillo, pipa, tabaco) y se debe buscar ayuda para que
estas mujeres abandonen esta prctica.
Debe recomendarse a las mujeres embarazadas y lactantes que eviten el alcohol, explicando los
riesgos para el desarrollo del feto durante el embarazo y los efectos adversos para el
amamantamiento y para el lactante. Si ocasionalmente se consume alguna bebida alcohlica debe
evitarse el amamantamiento en las 2 horas posteriores.
No hay requerimientos especiales durante el embarazo y la lactancia. Debe aconsejarse una dieta
nutricionalmente equilibrada, orientada a lograr una ganancia adecuada de peso durante el
embarazo y prevenir excesos o deficiencias. Asegurar los suplementos de hierro y cido flico de
acuerdo con la norma. El estado nutricional de las madres no afecta su capacidad para
amamantar salvo en casos de malnutricin severa.
Es necesario el examen rutinario de los pezones y los pechos durante el embarazo, para valorar si
son apropiados para la lactancia. Se debe asegurar a las mujeres embarazadas que casi todas las
formas y tamao de los pechos y pezones son compatibles con el amamantamiento eficaz, una vez
que el agarre y la postura son correctos. Las mujeres con ciruga mamaria previa, enfermedades
del pecho o que hayan tenido dificultades anteriores debern recibir asesora individual, por un
profesional competente, para lograr un agarre correcto. Ningn tipo de preparacin de los
pezones mejora la prctica del amamantamiento, y si puede, disminuir la confianza de la madre en
s misma y daar el delicado tejido del pecho.
Antes del nacimiento del futuro beb, los padres deben conocer los riesgos de la decisin de no
amamantar y los inconvenientes de la alimentacin con frmula.
RIESGOS DE NO AMAMANTAR E INCONVENIENTES DE LA FRMULA
Riesgos para el nio
Riesgos para la madre
Otros inconvenientes para la
familia y la comunidad
Aumento del riesgo de varias enfermedades
infecciosas, principalmente gastrointestinales y
respiratorias, pero tambin otitis e infecciones
urinarias.
Aumento del riesgo de enfermedades crnicas,
especialmente metablicas e inmunitarias
(diabetes, alergias), adems de muerte sbita
infantil, hipertensin y algunos cnceres
(linfomas y leucemias).
Aumento del riesgo de malnutricin, tanto de
desnutricin severa como sobrepeso y obesidad.
Aumento del riesgo de mortalidad en lactantes y
nios pequeos en los pases en desarrollo y de
mortalidad postneonatal en los pases
desarrollados
Aumento del riesgo de maloclusin dental
Aumento del riesgo de hospitalizacin
Peores resultados en el desarrollo cerebral y en
el rendimiento en los test de desarrollo
cognitivo.
Los cuidados ptimos para el inicio y establecimiento eficaces del amamantamiento exclusivo, son
los mismos independientes del lugar de nacimiento del beb, hogar, centro de salud u hospital; e
independiente del tipo de parto. El contacto entre la madre y su beb, es importante porque
promueve el vnculo y facilita la colonizacin del nio por los grmenes maternos.
Los pasos a seguir inmediatamente despus del parto son:
Las manos del personal se deben lavar correctamente con jabn y agua antes de tocar al beb.
El beb debe ser secado completamente (a excepcin de las manos) con un pao suave de
algodn.
Entonces el beb debe ser mostrado a la madre y mantenido cerca de ella sostenindolo
brevemente en contacto mejilla a mejilla. Esto permite a la madre besar al beb y tambin
facilita la costumbre de decir un mensaje en el odo del beb.
El beb es colocado boca abajo entre los senos de la madre. Tanto el beb como el seno de la
madre deben estar desnudos, de modo que el beb tenga contacto completo piel-a-piel con su
madre. El beb y la madre deben ser cubiertos juntos con un pao, para que se mantengan
calientes mientras continen con en contacto piel-a-piel.
Se debe tener cuidado especial para prevenir que el beb se caiga.
El beb est muy alerta y responsivo pronto despus del nacimiento y por lo tanto est en su
mejor nivel instintivo.
El beb se mantiene caliente estando en contacto piel-a-piel con la madre. El tacto es tambin
un estmulo fuerte para el neurodesarrollo.
El riesgo de infeccin para el beb se reduce porque los grmenes seguros (bacterias) de la
madre comienzan a colonizar su piel e intestinos, y evitan el crecimiento de grmenes
dainos.
Esta posicin asegura el estmulo instintivo temprano y da calor, amor, seguridad y el
alimento. Tambin inicia el proceso del vnculo entre el beb y la madre.
Siempre que sea posible, levante la cabeza de la madre en una almohada para facilitar el
contacto visual entre madre-beb.
Los movimientos y pataditas del beb darn golpes firmes y suaves al tero de la madre,
estimulando su contraccin. Esto ayudar a expulsar la placenta y a reducir el sangrado.
Una vez que el beb siente que el alimento est cerca, comienza a salivar.
El olor del pecho es un estmulo fuerte que conduce al beb hacia el pezn. El sentido del
olfato del beb est bien desarrollado. El olor de una sustancia secretada por el pezn es
similar al olor de una sustancia en el lquido amnitico que rodea al beb en el tero.
El Masaje que da el beb al pezn lo hace protruir. Esto ayuda a que el beb se prenda. El
masaje del pezn tambin libera oxitocina. Esto ayuda a contraer el tero, a reducir el
sangrado y a prevenir anemia materna.
El beb comienza a realizar movimientos con su boca. Las manos del beb deben tener lquido
amnitico en ellas, ya que esto dirige al beb hacia el pezn.
Los msculos de los hombros, cadera y cuello del beb estn suficientemente desarrollados
para ayudarlo a moverse.
Incluso con su visin limitada, el beb puede ver la areola. Si el beb levanta su cabeza,
tambin puede ver la cara de su madre.
El beb entonces alcanza el pezn, levanta su cabeza y consigue prenderse en forma agradable
al pezn con su boca bien abierta para tomar una gran porcin del pecho.
Este primer contacto piel-a-piel debe continuar hasta que el beb termina de amamantarse
por primera vez
Durante las primeras tomas, se debe vigilar que el agarre y la postura sean eficaces, sin
intervenir si el amamantamiento va bien. Si se observa algn inconveniente, se debe animar a
las madres a mejorar la postura y el agarre y mostrarle como comprobar si est correcto.
Cuando se ha ofrecido bibern, especialmente los primeros das despus del parto, ya que
la succin del chupo requiere menos esfuerzo por parte del nio para obtener el alimento,
lo cual puede llevar a que el agarre y la succin del pezn sea ms difcil.
La madre quiz no tenga experiencia; puede haber tenido alguna dificultad y nadie que la
ayudara o aconsejara; por ejemplo, tal vez el beb era pequeo y dbil, los pezones de la
madre estaban aplanados o se retras el inicio del amamantamiento.
Un nio que pide mucho y nunca est satisfecho al punto de agotar a la madre
posiblemente tiene mal agarre y por mucho que mame no es suficiente.
BUEN AGARRE
POBRE AGARRE
BUEN AGARRE
POBRE AGARRE
Mejorar la posicin y el agarre: La posicin es importante puesto que si es deficiente, a menudo el
agarre tambin lo es, especialmente en los lactantes menores de dos meses de edad. Si el lactante
est colocado en una buena posicin, el agarre probablemente tambin sea bueno.
Lactante
Boca bien abierta
Labio superior e inferior evertidos
La lengua rodea el pezn y la areola*
Mejillas llenas y redondeadas al mamar
Ms areola visible por encima del labio
superior
Movimientos de succin lentos y profundos
con pausas
Puede verse u orse tragar al beb
Cmo reconocer las seales precoces de hambre de su hijo: aumento de la alerta o actividad,
movimientos rpidos de los ojos, movimientos de hociqueo o bsqueda, llevarse la mano a la
boca, chupeteo, chasquidos de lengua y quejidos; el llanto es un indicador tardo de hambre.
Cada cuanto amamantar: indicar la importancia del amamantamiento a demanda del nio, no
por horario estricto. En los primeros das se debe amamantar sin restricciones y es normal
que el recin nacido mame 12 o ms veces en 24 horas; esta frecuencia ayuda a establecer y
mantener un adecuado suministro de leche. El mnimo que requiere un lactante en sus
primeros das es 8 veces en 24 horas. El recin nacido puede quedar satisfecho con un solo
pecho, mientras que otros necesitan los dos. Debe dejarse mamar del primer pecho hasta que
lo suelte espontneamente antes de ofrecer el segundo pecho.
Ensear la postura y el agarre correcto y los signos para confirmarlo.
Cmo saber si la cantidad de leche es adecuada?: Una diuresis de 6 o ms paales en 24
horas, hacen suponer una ingesta adecuada de leche. Es normal cierta prdida de peso
neonatal debida a la eliminacin del exceso de fluidos, si la lactancia es adecuada, la prdida
de peso se minimiza y la recuperacin comienza al 4 da, observndose una ganancia
adecuada del peso. Alrededor del 3 % de los recin nacidos a trmino pierden ms del 10% del
peso y requieren una observacin cuidadosa en el servicio y apoyo para mejorar la frecuencia
y la eficacia del amamantamiento. Deben tener valoracin por pediatra. Un pequeo
porcentaje de estos nios necesitarn suplementacin con frmula para evitar la prdida
excesiva de peso y la deshidratacin hipernatrmica. Si en el hospital se observa que ms del
5% de los recin nacidos, pierden ms del 10% de peso, debern reevaluarse las polticas y las
prcticas y directrices de atencin del parto y el amamantamiento.
Para fomentar la lactancia, las madres deben estar en la misma habitacin con su hijo las 24
horas del da y solo deberan separarse si existe una indicacin mdica estricta.
Si los padres deciden compartir la misma cama con su hijo: Deben tener una cama ancha, con
colchn duro y acostar al beb sobre la espalda y alejado de almohadas. Los padres debern
evitar el uso de almohadas blandas, colchonetas y edredones, no dejar desprotegido el hueco
entre el borde de la cama y las estructuras circundantes, no usar cobijas pesadas, no dormir en
sofs, no fumar, no beber alcohol, ni consumir drogas narcticas o frmacos que alteren el
estado de alerta.
Cuanta ms leche extrae el beb del seno, ms leche se produce; la duracin de las tomas y el
nmero de tomas es regulado por el nio y depende de la eficacia de la succin, de las
necesidades de lquidos y energa del nio y del intervalo entre las tomas.
Prevencin de las grietas del pezn y congestin del seno mediante la correcta posicin y
agarre.
Extraccin manual: Si no fue posible el inicio de la lactancia en las primeras 12 horas, la madre
debe conocer la tcnica de extraccin manual de leche y cmo administrarla al beb con vaso
o con cuchara.
Los cuidados madre canguro o contacto piel con piel debern iniciarse tan pronto como sea
posible despus del nacimiento. Iniciar con periodos cortos que se van ampliando hasta
lograrlos tiempo completo.
La extraccin de 600 ml de leche diarios al final de la segunda semana, es un buen predictor de
la produccin de leche en las siguientes semanas.
Entre la semana 27 y 29 de edad gestacional, si el beb no necesita respirador y permite la
manipulacin, se puede colocar su nariz y labios en contacto con los pezones de la madre. En
este momento el est maduro para lamer y tragar pequeas cantidades de leche del pecho. El
amamantamiento puede realizarse completo a partir de las 33 a 34 semanas de edad
gestacional.
Debe recordarse siempre que el amamantamiento es menos fatigoso y no ms peligroso que
la alimentacin con bibern a cualquier edad gestacional. Los estudios muestras que se
desatura menos el nio amamantado durante la succin, que el alimentado con bibern.
La principal gua debe ser que el amamantamiento tenga lugar con tanta frecuencia como sea
posible o tan a menudo como el nio necesite y desee alimentarse, dependiendo de su estado
mdico. Debe evaluarse continuamente postura y agarre, para asegurar un amamantamiento
eficaz y cmodo. La alimentacin por sonda se puede continuar y ojala se administre la leche
de la madre. Si la ganancia de peso es insuficiente puede requerirse suplementar con leche de
frmula. En general los nios prematuros no tienen la maduracin neurolgica necesaria para
una alimentacin a libre demanda, por eso las madres debern reconocer las seales de que el
beb est dispuesto a mamar, despus de ms o menos la semana 35 de edad gestacional se
puede iniciar ya la alimentacin a demanda. Sin embargo, la madre debe conocer tcnicas
para despertar al beb adormilado.
Cuando la madre conozca la tcnica de amamantamiento, extraccin de leche, manual o con
extractor que le sea conocido y til, la adecuada posicin y agarre y las formas de
almacenamiento seguro de leche y transporte, puede darse de alta, siempre en contacto piel a
piel o madre canguro.
Deje que el beb succione al menos 10 veces en 24 horas, o ms si se muestra con ganas. La
madre debe ofrecerle el pecho cada vez que parezca dispuesto y permitirle que succione
durante todo el tiempo que el beb quiera. Debe amamantar al bebe en contacto piel con piel
da y noche.
A la espera que vuelva la leche materna d otras frmulas utilizando taza. Vaya reduciendo la
otra frmula en 30-60 ml por da a medida que comienza a aumentar la leche materna. Vigile
el aumento de peso del beb.
Si el beb se rehusa a succionar el pecho vaco, encuentre la manera de darle leche
mientras est succionando, por ejemplo, mediante un gotero o una sonda adherida al pecho
de la madre y con un recipiente de leche en el otro extremo.
El tiempo para que aumente la produccin de leche vara notablemente entre las mujeres, de das
a semanas. -Si la produccin de leche no aumenta en dos semanas, puede ser conveniente
prescribir a la madre metoclopramida 10 mg cada 8 horas durante una semana para estimular la
produccin. Sin embargo, est medicacin no tendr ningn efecto sino se cumplen todos los
dems pasos y el beb succiona con frecuencia.
3. Negativa o renuencia a mamar
Las razones principales por las cuales el beb podra negarse a mamar son:
El beb est enfermo con dolor o sedado.
Hay dificultades con la tcnica de lactancia.
Un cambio ha incomodado al beb.
A los dos das vuelva a ver al lactante de esta edad con problemas de alimentacin. Esto es
especialmente importante si usted ha recomendado cambios en la manera de alimentarlo.
Nios nacidos de madres infectadas por HTLV I y II (virus linfotrficos de la clula T humana, la
infeccin con HTLV-I est asociada con la Leucemia de clulas T del adulto y
mielopata/paraparesia tropical espstica)
Los hijos de madres con VIH (SIDA) en los que la adecuada sustitucin por la alimentacin con
frmula sea aceptable, viable, asequible, segura y sostenible no deben ser amamantados. Sin
embargo, si la sustitucin apropiada no es aceptable, factible, asequible, segura y sostenible, y
si no se dispone de una fuente segura de leche humana donada, la alternativa ms segura es
la lactancia materna exclusiva durante los primeros meses de vida, hasta que el nio est
suficientemente maduro para conseguir todos los nutrientes que necesita mediante alimentos
transicionales y familiares. No se recomienda la lactancia mixta porque aumenta el riesgo de
infeccin por VIH al aumentar la permeabilidad de la barrera intestinal por las protenas de la
frmula.
Algunas situaciones en las que el amamantamiento est temporalmente contraindicado:
Algunas infecciones virales pueden ser transmitidas al nio y ocasionar enfermedades graves,
especialmente si el nio es prematuro o inmunodeficiente. Si la madre tiene una lesin activa
de herpes simple en el pezn o la areola, no debe amamantar al bebe por ese seno y se
pudiera por el otro, teniendo estricto cuidado del contacto con el seno afectado. Las mismas
recomendaciones son aplicables para las madres con lesiones activas de herpes zoster. La
varicela que aparece en la madre entre 5 das antes y 2 das despus del parto puede ser
trasmitida al nio y ocasionar una enfermedad grave. La madre debe ser aislada durante la
fase contagiosa, hasta que las lesiones estn en fase de costra. El beb debe recibir, tan
pronto como sea posible, inmunoglobulina varicela-zoster o inmunoglobulina estndar. La
leche materna debera extraerse y administrarse al beb.
Los hijos de madres con tuberculosis activa no tratada, deberan ser separados de la madre
hasta que el tratamiento est completamente establecido y la madre sea medicamente
considerada no bacilfera. -La leche materna debera extraerse y administrarse al beb. Estos
nios tambin deben recibir inmunizacin y quimioprofilaxis adecuadas.
Cuando las madres lactantes reciban istopos radioactivos diagnsticos o teraputicos, el
amamantamiento debera interrumpirse por un tiempo igual a 5 veces la vida media del
istopo utilizado.
Casi todos los problemas comunes pueden ser tratados farmacolgicamente con
medicamentos que son compatibles con la lactancia. Las madres lactantes que reciben
antimetabolitos y quimioterapia (ciclofosfamida, ciclosporina, doxorubicina, metotrexato) y
algunos otros medicamentos (ej: amiodarona, bromocriptina, carbegolina, ciprofloxacino,
ergotamina, indometacina, litio, sulfamidas, tetraciclinas, cloramfenicol, antidepresivos de
primera generacin como los inhibidores de la amino-oxidasa) no deberan amamantar hasta
que las medicaciones sean suprimidas y su leche est limpia de ellas. Si tiene alguna duda con
algn medicamento puede consultar www.e-lactancia.org
Tambin existen algunas situaciones en las que el amamantamiento puede errneamente
considerarse contraindicado, que debemos modificar, por ejemplo:
La lactancia no est contraindicada en nios nacidos de madres con antgeno de superficie del
virus de hepatitis B positivo, madres infectadas con el virus de hepatitis C, madres con recin
nacidos a trmino portadoras seropositivas para citomegalovirus y madres febriles.
La gran mayora de los lactantes y nios pequeos que sufren de alergias o reflujo
gastroesofgico, deberan continuar con amamantamiento exclusivo; no requieren formulas
especiales (Ej.: frmulas hipoalergnicas y/o frmulas antirreflujo).
EJERCICIO
1. La lactancia materna es quiz una de las conductas que ms vidas salve, en su institucin
se inicia en sala de partos?, Por qu?
3. En su servicio se vigila que la posicin y el agarre sean perfectos, antes de dar salida a la
madre con su hijo? Cuntas horas dura una madre normalmente antes de darse de alta?
5. Cuntas madres salen con recomendacin de formula? Cuntas salen con recomendacin
de frmula si no le funciona la lactancia?
Teniendo en cuenta todo lo anterior, los nios deben iniciar la alimentacin complementaria a los
6 meses de edad. Entre los 6 8 meses estos alimentos deben ofrecerse 2 a 3 veces por da,
llegando a 3 a 4 veces al da a los 9 meses, para posteriormente adicionar 2 refrigerios nutritivos a
los 12 meses, completando as 5 comidas por da, las 3 principales y 2 refrigerios nutritivos. La
leche materna, debe seguir siendo la principal fuente nutritiva durante todo el primer ao.
Durante el segundo ao de vida, los alimentos familiares deberan convertirse gradualmente en la
principal fuente nutritiva. Es una decisin de la madre, cunto tiempo va a continuar con el
amamantamiento, si as lo desea, hasta los 2 aos de vida.
Haca los 6 meses de vida la mayora de los nios se sientan con apoyo y pueden barrer la
cuchara con su labio superior. Ha perdido gradualmente el reflejo de protrusin, que es aquel
reflejo por el cual, el nio expulsa con la lengua los objetos y alimentos que se aproximan a sus
labios, reflejo que est presente durante las primeras 12 semanas de vida y comienza a
desaparecer despus del 4 mes. Desde los 5 meses lleva objetos a la boca y desarrolla el reflejo
de masticacin, el cual le permite el consumo de alimentos semislidos, independiente de si han o
no salido los dientes. Entre los 7 y los 9 meses de edad, se producen movimientos rtmicos de
masticacin, la cual es una habilidad esencial necesaria para pasar del destete a la ingesta de
alimentos slidos. Debe recordarse siempre que existe un periodo crtico del desarrollo del nio
durante el cual debe aprender a masticar, que se inicia a los 5 meses y dura hasta el primer ao
de vida.
De los 9 a 12 meses la mayora de los nios han adquirido la habilidad manual para alimentarse
por s mismos, beber de un vaso usando las dos manos y comer los alimentos preparados para el
resto de la familia, con solo pequeas adaptaciones (cortados en trozos pequeos y comidos con
la cuchara o con los dedos). La siguiente tabla muestra algunos ejemplos de alimentos y las fases
del desarrollo, segn la edad.
EDAD
REFLEJOS/HABILIDADES
06
4-7
Mamar/chupar y tragar
Aparicin de la masticacin precoz;
aumento de la fuerza de mamar;
mecanismo del reflejo de nausea
desde la mitad al tercio posterior de
la lengua.
Barrido de la cuchara con la labios;
mordida y masticacin; movimientos
laterales de la lengua y de la comida
hacia los dientes; desarrollo de
habilidades motoras finas que
facilitan la autoalimentacin.
Movimientos rotatorios de
masticacin; estabilidad mandibular.
meses
7 12
1224
EJEMPLOS DE ALIMENTOS
Lquidos
Purs a partir de los 6 meses (antes
nicamente si es necesario por
condiciones especiales del nio)
Alimentos familiares
Los principales factores de los que depende que las necesidades de energa sean satisfechos son la
consistencia (espesa) y la densidad energtica (energa por unidad de volumen) de los alimentos
semislidos, ms que la cantidad y la frecuencia de la alimentacin. Para asegurarse de que
satisfacen las necesidades de energa y nutrientes de los nios, se les debe ofrecer una amplia
variedad de alimentos de alto valor nutricional. Adems, ofreciendo a los nios una dieta variada
se estimula su apetito. Aunque los patrones de consumo de alimentos varen de unas comidas a
otras, el ingreso diario total de energa en los nios es, habitualmente relativamente constante.
Cuando se ofrece una gama de alimentos nutritivos, la mayora de los nios tienden a hacer una
seleccin variada y de este modo, instintivamente eligen una dieta nutricionalmente completa.
Caractersticas como el sabor, aroma, apariencia y textura afectan el consumo de alimentos
semislidos por los nios. Las papilas gustativas detectan 4 sabores primarios: dulce, amargo,
salado y cido. La sensibilidad gustativa protege de la ingestin de sustancias nocivas y, adems,
puede ayudar a regular la alimentacin del nio. Las preferencias de los nios por la mayora de
los alimentos estn fuertemente influenciadas por el aprendizaje y la experiencia; ellos desarrollan
las preferencias en relacin con la frecuencia a la exposicin a determinados sabores. La nica
preferencia innata es por el sabor dulce, incluso los recin nacidos consumen vidamente
sustancias dulces si se les ofrecen. Aumentar la variedad de los alimentos mejora la aceptacin
de diferentes sabores por parte de los nios. Por consiguiente, es importante no introducir azcar
en alta concentracin (postres, helados) hasta que el nio no haya experimentado y desarrollado
el gusto por otros sabores, especialmente vegetales y frutas.
Los nios comen ms cuando se les ofrece una dieta variada que cuando sta es montona. Como
los nios desconocen los alimentos complementarios, al comienzo es importante que prueben los
nuevos alimentos repetidamente durante el periodo inicial de la alimentacin complementaria,
con el fin de desarrollar patrones sanos de preferencia alimentaria. El nio puede requerir la
administracin del mismo alimento hasta 8 a 10 veces para que aparezca una clara aceptacin.
Debe tranquilizarse y advertirse a los padres que es normal el rechazo de los nuevos alimentos.
Estos deben ofrecerse repetidamente aunque al principio hayan sido rechazados, a menudo son
aceptados posteriormente.
Si los padres consideran que este rechazo es definitivo,
probablemente no vuelven a ofrecer el alimento al nio y se perder la posibilidad de aumentar
progresivamente la variedad de exposicin y aceptacin de nuevos alimentos y sabores. Los nios
amamantados pueden aceptar los slidos ms pronto que los alimentados con frmula, y esto se
debe a que estn acostumbrados a una variedad de aromas y olores de la dieta materna que
pasan a travs de la leche materna. El uso de alimentos complementarios comerciales puede
retrasar la aceptacin de la dieta familiar por parte del nio y suponer una carga innecesaria para
la economa familiar.
No es aconsejable la adicin de sal al preparar los alimentos complementarios ni para los lactantes
o nios, ni tampoco para los adultos, esto beneficia a toda la familia; se deben evitar alimentos
muy salados como los vegetales en conserva, carnes curadas, pastillas de caldo y sopas de
paquete. Si la familia usa en la preparacin de sus alimentos, sal, especies y salsas, debera
separarse en la preparacin la porcin del beb. Tampoco debera aadirse azcar en los
alimentos que se preparan para los pequeos.
deglutirlo. Puede dejar escurrir un poco de alimento por el mentn o escupirlo, lo cual es normal
y no debe interpretarse como rechazo del alimento ofrecido. Con llegar a dar diariamente una
pequea cantidad de una o dos onzas al da, es suficiente para ayudar al bebe a aprender las
destrezas necesarias para comer y disfrutar de nuevos sabores.
Los primeros alimentos que se ofrecen, deben ser a base de cereales, frutas y vegetales en
preparaciones simples, en compota o en pur de consistencia suave, preferiblemente sin adicionar
azcar, sal o condimentos. Debe continuar la leche materna a libre demanda con la misma
frecuencia e intensidad que en perodo de lactancia exclusiva, y debe permanecer siendo la
principal fuente de lquidos, caloras y nutrientes. No es necesario ofrecer otro tipo de lquidos en
este periodo.
Los alimentos fuentes de almidn como arroz, papa, pltano y los cereales tienen el objetivo de
incrementar el valor energtico con carbohidratos sin aumentar significativamente el volumen,
adems suministran hierro y vitaminas del complejo B. Deben introducirse despus de los 6
meses cuando ya existe capacidad para producir amilasas. Inicialmente se administran en forma
de papilla, con cucharita, adicionando 2 cucharadas de cereal para 3 onzas de agua o leche,
dependiendo del cereal. Se sugiere iniciar el cereal en la tarde. No introduzca trigo hasta despus
de los 9 meses.
Se recomiendan compotas de frutas carnosas que aportan esencialmente vitaminas A y B, carbohidratos y celulosa til para regular la funcin digestiva. Se utilizan para estas compotas frutas como
mango, banano, papaya, manzana, pera, durazno, meln, etc. Las compotas se preparan en casa
fcilmente, simplemente triturando las frutas con tenedor de plstico o de madera (los metlicos
ennegrecen la mayora de las frutas), no usando electrodomsticos que las muelen en forma
perfecta, porque para el desarrollo del beb los grumos son indispensables.
Las frutas no deben someterse a coccin porque esta destruye el contenido de vitaminas
hidrosolubles. El contenido de vitaminas disminuye a partir de su elaboracin, por lo tanto deben
prepararse inmediatamente antes de la administracin. Las compotas comerciales cada vez
tienen menos aditivos qumicos y azcares, pero son costosas y no reemplazan las frutas frescas.
En nios con antecedente familiar alrgico o con riesgo de sensibilizacin, las frutas ctricas se inician despus del ao de edad.
De algunas frutas se administra solo el jugo, el cual debe ser producido por la compresin de la
fruta, teniendo claro que, es slo por la caracterstica de la fruta que se ofrece de esta forma. Los
jugos contienen glucosa, fructosa, sacarosa y otros azcares naturales que, por su acidez, pueden
causar caries y erosin dental. Adems los jugos son el azcar de la fruta y agua, no la fruta y es
importante que los padres comprendan esto. Preocupa tambin el aumento del consumo de
supuestos jugos que contienen edulcorantes artificiales y otros carbohidratos simples distintos de
glucosa, fructosa o sacarosa. Los que contienen alcoholes derivados de azcares, tales como
sorbitol y manitol, han sido involucrados como causantes de diarrea en algunos nios. El consumo
excesivo de jugos de frutas (sean reales o supuestos) disminuye el apetito de los nios por otros
alimentos y puede ocasionar heces sueltas. Tambin se ha relacionado el consumo excesivo de
jugos con falla en el crecimiento y obesidad.
En cuanto a las verduras, aportan vitaminas del complejo B, vitamina A, iones bsicos y minerales
para equilibrar los cidos que proporcionan los alimentos de origen animal y celulosa para dar
volumen y movimiento al contenido intestinal. Se ofrecen vegetales como zanahoria, ahuyama,
acelga, habichuela, espinaca, lechuga y tallos. Preferiblemente se debe dar un vegetal verde y uno
amarillo diariamente y siempre se deben administrar cocidos evitando la adicin de bicarbonato.
Para que preserven su contenido deben cocinarse en una olla tapada con poca agua hirviendo,
solo el mnimo tiempo necesario para que ablanden y hacer una crema o pur con ellas. Se
recomienda iniciar por cucharaditas hasta ofrecer una taza completa. Se sugiere administrarla al
medio da, se convertir en el almuerzo.
El pescado es tambin una fuente importante de protenas de alta calidad. Por otra parte todos
los pescados (de agua dulce y salada) y los mariscos son una fuente rica en aminocidos
esenciales. La grasa de otros pescados como salmn, atn, sardinas tienen una alta proporcin de
cidos grasos poliinsaturados de cadena larga n-3 que son importantes para el neurodesarrollo. El
pescado contiene tambin cantidades considerables de hierro y zinc, aunque ligeramente menores
que la carne, con la excepcin del marisco. Aparte de la leche materna, el pescado de agua salada
es la fuente principal de yodo para los nios. El yodo es esencial para el ptimo desarrollo y
crecimiento del nio.
Los huevos constituyen una verstil fuente alimentaria. Las protenas del huevo contienen
aminocidos esenciales para el crecimiento y desarrollo y sus grasas son ricas en fosfolpidos con
predominio de cidos grasos poliinsaturados sobre los saturados. Su contenido en hierro es
bastante alto, pero est ligado a la fosfoprotena y a la albumina y es menos biodisponible. El
huevo es barato y un valioso medio de incrementar la ingesta de protenas animales. Crudos o
pocos cocidos son una fuente potencial de infeccin por salmonella y por tanto precisan coccin
completa (7 a 10 minutos). Se recomienda a partir de los 6 meses. Siempre introducir primero la
yema y ms tarde el huevo completo. Su introduccin se debe retrasar hasta los 12 meses en los
nios con antecedentes familiares de alergia al huevo.
Las leguminosas como frjol, arveja seca, lenteja, garbanzo, etc., que se introducen al 8 mes, contienen protenas de origen vegetal, carbohidratos y fibra, vitaminas del complejo B y hierro. Se dan
licuadas o en pur.
Para asegurar que la leche animal es bacteriolgicamente segura es preciso pasteurizarla y hervirla
antes de su consumo. Las leches de vaca baja en grasa, descremada (<0.5% de grasas) o
semidescremada (1.5 a 2% de grasas) contiene mucha menos energa y vitaminas liposolubles que
la leche de vaca entera y por lo tanto no se recomienda para los nios menores de 2 aos. As
mismo, tampoco se recomienda el consumo de leche en polvo descremada por su menor
contenido energtico. Adems, igual que las formulas, las leches en polvo pueden contaminarse
intrnsecamente durante el proceso de fabricacin o extrnsecamente durante su manejo y
reconstitucin. Por ello es esencial la esterilizacin de todo el material en condiciones higinicas,
reconstituyendo solo la cantidad requerida.
La leche fresca se conserva durante poco tiempo. La fermentacin prolonga su conservacin y
permite que la leche y sus derivados puedan almacenarse y trasportarse. Las leches fermentadas
son nutricionalmente equivalentes a las no fermentadas, salvo en que parte de su lactosa est
trasformada en cido lctico. Son una excelente fuente de calcio, protenas, fsforo y rivoflavina.
Los dos productos de leche fermentada ms comunes son el yogur y el queso. Pueden
introducirse en la alimentacin complementaria en pequeas cantidades a partir de los 6 a 9
meses de edad.
La leche humana est constituida aproximadamente un 87% por agua, los lactantes y nios
pequeos sanos amamantados a libre demanda reciben por lo general, lquidos suficientes. Sin
embargo, los no amamantados, necesitan recibir lquidos de otras fuentes cuando estn
recibiendo alimentacin complementaria adems de formula infantil. En climas templados los
lactantes y nios pequeos no amamantados necesitan al menos, 400 600 ml/da de lquidos
extra (adems de los 200 700 ml/da de agua que se calcula que ingresan con la leche y otros
alimentos) y 800 1200 ml/da en climas calurosos. Debe ofrecerse agua limpia del grifo (hervida
en el menor de un ao de edad, o ms tiempo, dependiendo de la calidad del agua) varias veces al
da a los nios no amamantados para asegurar que su sed quede satisfecha.
El uso de sustancias naturales y medicinas alternativas es una moda creciente en el pas y esto
ha llevado a un aumento del uso de preparaciones de hierbas y t para los nios. Es
desaconsejable el t para lactantes y nios pequeos pues contiene taninos y otros compuestos
que ligan el hierro y otros minerales, disminuyendo su biodisponibilidad. Adems, los nios
pequeos, son ms vulnerables que los adultos a los efectos farmacolgicos de algunas de las
sustancias qumicas contenidas en los ts de hierbas e infusiones como la manzanilla y el t
verde. Adicionalmente no hay pruebas cientficas acerca de la seguridad para los nios de muchas
hierbas y ts de hierbas.
Por otra parte habitualmente se aade azcar o miel a estas bebidas, lo que incrementa el riesgo
de caries y puede disminuir el apetito e inhibir el consumo de otros alimentos ms nutritivos. Las
bebidas azucaradas deben evitarse por las mismas razones.
La miel puede contener esporas de Clostridium botulinum, el agente causal de botulismo. Como el
tracto gastrointestinal del nio tiene poco cido para destruir estas esporas, no debe darse miel a
los nios menores de un ao de edad.
preparaciones sencillas, rechaza los sabores fuertes y los alimentos muy condimentados, al igual
que alimentos mezclados. Con unas preferencias cambiantes, alimentos que hoy acepta, maana
rechaza; por esto es importante que los padres entiendan que el poco apetito o el apetito
selectivo son parte de esta etapa del desarrollo.
Recomendaciones para la alimentacin del preescolar:
Los nios estn ansiosos por aprender, especialmente de otras personas, y a menudo imitaran
las conductas alimentarias de los adultos.
Los nios deben supervisarse a la hora de la comida, todava estn aprendiendo a masticar y
tragar.
Prepare las comidas y los refrigerios regularmente y limite los alimentos fuera de horario.
No permita el mal comportamiento a la hora de comer, debe lograr que el nio se concentre
en comer, no en jugar en la mesa o con la comida.
Proporcionar siempre toda una variedad de alimentos, pensando que as, el nio aprender a
comer la mayora de los alimentos.
Los padres deben intentar que la hora de la comida sea tan agradable como sea posible. No
obligar a los nios a comer, ni forzarlos a que limpien el plato. Esto puede conducir a comer
en exceso, lo que puede llevar a obesidad posterior. Los nios estarn hambrientos a la hora
de la comida, si se limitan los refrigerios adicionales durante el da.
Los padres deben convertirse en un ejemplo de hbitos alimentarios saludables para los hijos.
Los nios en edad preescolar frecuentemente imitan a los padres, si los hbitos de los padres
no son saludables, el hijo no aprender a comer sano.
Los alimentos no deben ser calentados en microondas, porque no se calientan uniformemente
y hay riesgo de quemaduras.
Las Guas Alimentarias para la Poblacin Colombiana clasifican los alimentos en 7 grupos, con los
siguientes propsitos:
Promover hbitos alimentarios saludables desde la infancia.
Prevenir los problemas de nutricin y salud relacionados con el exceso o dficit en el consumo
de alimentos.
Apoyar la labor educativa a travs de los mensajes contenidos en las Guas Alimentarias.
Presentar en forma clara y prctica los conceptos de variedad, proporcionalidad y balance en
el consumo de alimentos.
Traducir a cantidades de alimentos las recomendaciones de caloras y nutrientes para cada
grupo etreo.
Aportar una herramienta didctica para inducir a nivel familiar y comunitario
modificaciones favorables en los hbitos y costumbres alimentarias
EJERCICIO
La pirmide alimenticia est dividida en 7 secciones que representan los grupos de alimentos ms
una gran base que es el agua indispensable en la dieta saludable y una columna inicial, ejercicio,
que no debe nunca ser olvidado.
Consejos nutricionales y relacin con la actividad
Trate de controlar cundo y cmo sus hijos ingieren los alimentos, para ello proponga horarios
de alimentacin diarios regulares con interaccin familiar y enseanza de conductas
alimentarias saludables.
Involucre a los nios en la seleccin y preparacin de los alimentos y enseles a tomar
decisiones saludables al brindarles oportunidades de seleccionar alimentos basados en su
valor nutricional.
Un porcentaje de nios debe reducir la cantidad de caloras que consumen. Cuando se trata de
control de peso, las caloras importan. El control de los tamaos de las porciones y el consumo
de alimentos no procesados ayuda a limitar la ingesta de caloras y aumentar los nutrientes.
Se sugiere a los padres que ofrezcan tamaos de raciones recomendadas para los nios.
Adems se los estimula a limitar el tiempo que los nios miran televisin, vdeos o utilizan la
computadora menos de dos horas diarias y reemplazar las actividades sedentarias con otras
que requieran ms movimiento.
Los nios y los adolescentes necesitan al menos 60 minutos de actividad fsica de moderada a
intensa la mayora de los das para el mantenimiento de una buena salud y estado fsico y para
obtener un peso saludable durante el crecimiento.
Para evitar la deshidratacin, aliente a los nios a beber lquidos regularmente durante la
actividad fsica y beber varios vasos de agua despus de haber finalizado.
1.6. RESUMEN
Una vez se tienen claros los conocimientos sobre cmo administrar los alimentos a los nios de
acuerdo a las diferentes edades, el porqu de las diferencias en cada grupo de edad, el momento
ideal para la administracin de cada alimento, la preparacin adecuada, el ambiente y la actitud
que deben adquirir los padres para poder alimentar adecuadamente a sus hijos, usted est en
capacidad de ayudar a todos los padres de aqu en adelante. Si los padres entienden los porqus y
conocen los problemas seguramente se gozarn la alimentacin de sus hijos, en lugar de
convertirse en su hora de tortura y frustracin.
Ensear a los padres como deben alimentar a sus hijos es mucho ms que dar una lista de los
alimentos adecuados en cada grupo de edad, es importante que el personal de salud se tome todo
el tiempo necesario para enfocar una parte de la consulta en la nutricin del nio, desde el
momento en que la mujer piensa en embarazarse.
Si queremos una poblacin infantil saludable, quiz uno de los pilares fundamentales para lograrlo
es, que nuestros nios crezcan en forma adecuada, que todos los nios se encuentren
adecuadamente nutridos; en nutricin es tan malo el defecto como el exceso.
Uno de los errores que se cometen en los servicios de salud es pensar que el nico culpable de la
mala nutricin de los nios es la falta de recursos econmicos, desconociendo que la ignorancia (y
no por falta de escolaridad) es tambin responsable de los errores en la nutricin de los nios. Es
responsabilidad de los profesionales de la salud, educar a todo padre sobre cmo lograr que
nuestros hijos crezcan bien nutridos con hbitos saludables de alimentacin.
A continuacin encontrar en recuadros de acuerdo a la edad del nio las recomendaciones
alimentarias a seguir.
La fisiologa del amamantamiento, incluyendo informacin sobre la postura y el agarre correctos, los
noche.
El objetivo de esta etapa es ensear al nio a comer con
cuchara
Iniciar con cereal preparado en forma de papilla, al que se le
adiciona agua o leche segn el cereal. Administrarlo con
cuchara.
Preparar compota de frutas carnosas, triturando la fruta con un tenedor, utilizar frutas como
banano, mango, durazno, pera, manzana, papaya, meln. Darlas recin preparadas, con cuchara.
Ofrecer verduras como zanahoria, ahuyama, acelga, habichuela, espinaca, lechuga y tallos.
Preferiblemente un vegetal verde y uno amarillo diariamente. Cocinarlos en una olla tapada con
poca agua hirviendo hasta que ablanden (3 minutos hirviendo) para preparar una crema o pur y
ofrecerla con cuchara, no adicionar sal ni condimentos.
El nio debe recibir 2 a 3 porciones por da de estos nuevos alimentos.
7 y 8 meses
Comenzar a introducir el huevo, iniciando por la yema, cocinarlo adecuadamente de 7 a 10 minutos.
Al 8 mes introducir frijol, arveja seca, lenteja y garbanzo. Dar cocinados, licuados o en pur.
Ofrecer 3 porciones por da y leche materna.
Establecer un horario de comidas con 2 o 3 comidas principales y dos refrigerios en los intermedios,
como yogurt, galletas, pan, fruta picada o en compota triturada.
El nio debe recibir 6 porciones por da de cereales, esto incluye, panes, maz, avena, trigo, arroz ojala
sean integrales; en este grupo estn tambin tubrculos (papa, yuca, ame), granos y pltano.
Los vegetales se deben dar 3 a 5 porciones por da, intercalar los anaranjados con los verdes.
2 a 4 porciones de fruta diarias, ojala enteras y frescas.
Leche y derivados lcteos. 2 a 3 porciones por da.
Protenas como carnes ojala magras, pollo, pescado, las cuales deben variarse, 2 a 3 porciones por da.
Se debe consumir el mnimo de grasas, las cuales deben ser vegetales o de pescado, poca azcar y sal.
EJERCICIO
Cul?
Cmo la prepara?
Recibe algn otro alimento o toma otro lquido diferente a la leche materna?
Qu alimento o lquido?
Qu recibe al almuerzo?
Observe que algunas preguntas deber hacerlas solo si es pertinente, si el nio es pequeo, no es
necesario preguntar sobre el ejercicio, pero si tiene problemas de crecimiento, es obeso o con
sobrepeso, es fundamental conocer todas las caractersticas.
Escuche atentamente para saber que prcticas de alimentacin se hacen correctamente y cuales
necesitan cambiarse. Usted puede examinar las recomendaciones para la alimentacin del nio
del cuadro ACONSEJAR, mientras escucha a la madre. Si la respuesta de la madre no es clara, haga
otra pregunta, por ejemplo, si la madre de un nio con PROBLEMAS DEL CRECIMIENTO dice que
las porciones son suficientemente grandes, usted podra preguntar: Quiere ms el nio
cuando termina de comer?.
Es importante realizar toda la evaluacin de la alimentacin y determinar todos los problemas
antes de dar consejos. Segn las respuestas de la madre a las preguntas sobre alimentacin,
determine las diferencias entre la alimentacin que el nio recibe y las recomendaciones en el
cuadro ACONSEJAR. Estas diferencias constituyen problemas. A continuacin se citan algunos
ejemplos de problemas de alimentacin.
ALIMENTACIN QUE EL NIO REALMENTE RECIBE
Un nio de 3 meses recibe leche materna y agua
azucarada para la sed
Un nio de 2 aos recibe slo 3 comidas al da, sin
porcin de protena, solo cereales y granos
ALIMENTACIN RECOMENDADA
Un nio de 3 meses debe recibir slo leche materna,
sin ningn otro alimento o lquido
Un nio de 2 aos debe recibir 3 comidas
principales y 2 refrigerios entre ellas, adems debe
comer 2 porciones de protenas como carnes, pollo
pescado o huevo todos los das.
Un nio de 8 meses de edad amamantado debe
recibir ya 3 porciones de alimentos que incluyan
cereales, frutas, verduras, y carnes.
Adems de indicar las diferencias en cuanto a las recomendaciones acerca de la alimentacin, las
respuestas de las madres pueden sealar algunos otros problemas, por ejemplo:
Uso de bibern: No se deben usar biberones porque a menudo estn sucios y favorecen la
aparicin de grmenes. Suelen contener residuos de lquidos, que se alteran rpidamente y se
vuelven agrios. El lactante puede tomar el lquido descompuesto y enfermarse. Adems, el
chupar de un bibern puede acabar con el deseo de mamar.
Falta de apetito durante la enfermedad: El nio puede comer menos alimentos durante la
enfermedad ya que suelen perder el apetito cuando estn enfermos. Sin embargo, se les debe
animar a comer las clases de alimentos recomendados para su edad, con la frecuencia
recomendada aunque no coman mucho. Conviene darles alimentos nutritivos, en lo posible,
sus favoritos, para animarlos a comer. Si la ingesta es muy pequea debe ofrecer pequeas
porciones con mayor frecuencia.
Cuando evale la alimentacin del nio, tome nota de las respuestas de la madre y escriba todo
problema de alimentacin encontrado en la seccin EVALUAR LA ALIMENTACIN DEL NIO, de la
historia clnica.
Preguntar y escuchar para determinar cules son los problemas del nio y qu es lo que la
madre ya est haciendo por el nio.
Elogiar a la madre por lo que haya hecho bien.
Aconsejar a la madre sobre cmo cuidar a su hijo en la casa. Limite sus consejos a lo que es
relevante para la madre en este momento.
Cercirese que la madre entendi.
azcar y 4 centmetros de aceite vegetal. Cada cucharadita rasa de azcar debe equivaler a 5 g.
Una taza contiene 200 ml. Adapte la receta si usted tiene tazas o cucharas de diferente tamao.
Si la madre est alimentando al nio con bibern: Una taza es mejor que un bibern, es ms
fcil de mantener limpia y no es un obstculo para el amamantamiento. Para alimentar a un
lactante con taza:
Sostngalo sentado, erguido o casi erguido en su regazo.
Acerque una tacita a los labios del lactante. Inclnela para que el lquido apenas le toque
los labios.
El lactante se despierta y abre la boca y los ojos.
Un lactante con bajo peso al nacer toma la leche en la boca con la lengua.
Un lactante nacido a trmino o de ms edad chupa la leche y derrama una parte.
No vierta la leche en la boca del lactante. Acrquele la taza a los labios y deje que la tome.
Una vez que ha tomado lo suficiente, el lactante cierra la boca y no toma ms.
Si la madre no incentiva al nio para que coma: Aconsejar a la madre que se siente con el
nio y lo anime para que coma y le sirva una porcin adecuada en un plato apropiado.
Si el nio no est alimentndose bien durante la enfermedad: Aunque los nios suelen
perder el apetito durante la enfermedad, se les debe animar a comer la clase de alimentos
recomendados para su edad, con la frecuencia recomendada. D alimentos nutritivos que
sean sus favoritos para animarlos a comer. Ofrzcales pequeas comidas con frecuencia.
Despus de una enfermedad, la buena alimentacin permite recuperar las prdidas de peso y
prevenir la desnutricin.
Si la madre no incentiva al nio para que coma,
aconsejar que:
Se siente con el nio y lo anime para que
coma;
Sirva al nio una porcin adecuada en un
plato o recipiente separado.
Aunque usted no maneje el maltrato infantil, es mucho lo que puede hacer educando a los padres,
cuidadores y a la comunidad para prevenirlo. La comunicacin se constituye el eje necesario para
promover maneras de relacin entre padres e hijos basadas en la comunicacin y la tolerancia lo
que permitira el reconocimiento de elementos comunes entre uno y otro individuo y la
negociacin frente a las diferencias, no sin antes reconocer que la dinmica de cada familia y su
tipologa son particulares y especficas y representan manifestaciones distintas de la realidad del
pas, de ah que todos estamos involucrados como multiplicadores y actores.
La base de una buena relacin entre padres e hijos est en el reconocimiento de los nios como
personas, quienes tienen los mismos derechos de los adultos. Se debe enfatizar y recordar que los
nios no son propiedad de los padres. Los padres tienen la responsabilidad de garantizar que
respeten sus derechos fundamentales.
La convencin sobre los Derechos del Nio de 1989, reconoce que la infancia tiene derecho a
cuidados, asistencia y proteccin especiales. El artculo 19 de la Convencin se refiere
especficamente al maltrato y recomienda un esquema amplio para identificacin, notificacin,
investigacin, tratamiento, seguimiento y prevencin de todas las formas de violencia fsica o
mental, injurias o abuso, y negligencia o tratamiento negligente, maltrato o explotacin,
incluyndose abuso sexual. Al Estado cabe proteger los nios, interviniendo cuando la familia o
los responsables maltratan los nios a los cuales deberan cuidar.
Estos derechos universales de los nios los recordamos con frecuencia, pero olvidamos uno
fundamental: Los nios y jvenes tienen derecho a una proteccin que garantice su desarrollo
integral como personas en el seno de una familia, preferentemente con sus padres, en su defecto
con su familia extensa y en ltimo caso con familia adoptiva.
a. Los nios y jvenes tienen derecho a que se ofrezca apoyo a sus padres.
b. Todo nio tiene derecho a que se garantice una estabilidad familiar.
El primer paso es ayudar a que los padres o cuidadores reconozcan que el uso del castigo fsico y el
maltrato psicolgico causan mucho dao. Es importante que sepan que tienen el derecho y la
obligacin de corregir a los hijos, pero el castigo fsico, la humillacin y las amenazas deben
evitarse.
La madre y el padre deben tener claro que:
1) Deben estimular a sus hijos por sus logros con expresiones o gestos de aprobacin y
amor, con lo cual obtendrn respeto y confianza.
2) Los nios aprenden observando a sus padres y de sus comportamientos aprenden los
principios y valores.
3) Deben aprovechar el mayor tiempo posible para conversar con sus hijos, desarrollar
actividades juntos y conocer sus sentimientos, ideas y aspiraciones.
Establezca reglas claras. Es mucho mejor si son pocas y bsicas. Todos los adultos de la casa
deben conocerlas y hacerlas cumplir.
Aplique siempre las mismas reglas. Cuando al nio se le permite un da una cosa y otro da no,
se confunde. Cuando tenga que hacer una excepcin de la regla, explquele al nio por qu lo
hace. Las reglas no pueden estar cambiando ni aplicarse de acuerdo a conveniencia de los
padres.
Cuando un hijo comete una falta, explquele porqu lo que hizo estuvo mal. No importa si el
nio an no habla, ellos desde muy temprana edad entienden las razones e interpretan las
expresiones de los padres.
Escuche los motivos del nio antes de reprenderlo. Antes de imponer un castigo cuente hasta
10 y piense un momento cual ser la forma ms adecuada de corregirlo. No lo castigue con
rabia, porque puede maltratarlo.
No castigue al nio dos veces por la misma falta. Si un padre ya impuso un castigo, el otro no
necesita imponer otro. As mismo si fue castigado en la escuela, no debe volverse a castigar
en la casa; sera ideal reflexionar con l sobre la falta y los acontecimientos que la rodearon.
Jams diga a un hijo que es tonto o bruto. Sus hijos pueden equivocarse y si cometen faltas
debe corregirlas, pero no de manera violenta. Todas las personas cometen errores y no por
eso, son tontas o brutas.
El castigo fsico, los gritos, las amenazas y los insultos no generan respeto, slo miedo y no son
la forma correcta de educar.
Los padres deben trabajar para desarrollar en el nio habilidades para detectar y rechazar de
manera firme, cualquier intento de abuso sexual.
Finalmente, si la madre es consciente del problema del maltrato, por parte de algn adulto,
explique que una forma directa de defenderlo, es acudiendo a la autoridad competente en su
barrio, localidad o regin, para solicitar informacin o ayuda. Refuerce la importancia del
compromiso y defensa de los nios.
Es importante que todas las familias conozcan que existe una legislacin que protege a los nios
en caso de maltrato y las instituciones para su atencin, que en determinado momento pueden
ayudarles. Es fundamental hacerles saber de la importancia como ciudadanos de denunciar los
casos de maltrato.
Debe festejarse las vocalizaciones espontneas del beb con sonrisas e imitaciones. Si dice ba
ba ba, repitiendo ba ba ba; Imitar todos los sonidos que l haga (tos, llanto estornudos) lo
animar a usar su voz ms a menudo.
Darle oportunidad de quedar en una posicin sentada con apoyo, para que pueda ejercitar el
control de la cabeza.
Tocar las manos del nio con pequeos objetos, estimulando que l o ella lo tome.
Nios de 4 a 6 meses de edad
Colocar juguetes a pequea distancia del nio, dando la oportunidad para que intente
alcanzarlos.
Darle al nio objetos en la mano, estimulndolo para que se los lleve a la boca.
Proporcionarle estmulos sonoros, fuera de su alcance visual, para que localice el sonido.
Empezar a introducir al beb en los sonidos del ambiente hogareo. Cuando golpean la puerta
o entra alguien a la habitacin o suena el telfono: Quin ser? Se debe hacer a pesar de que
al principio el nio no lo escuche en absoluto, pero luego comenzar a prestar atencin a los
sonidos referidos por los padres.
Estimular al nio batiendo palmas o jugando para que pase solo de la posicin supina (boca
arriba) a la pronacin (boca abajo).
Al beb le gusta que lo balanceen. Sostenerlos y bailar al comps de alguna meloda.
Nios de 6 a 9 meses de edad
Jugar con el nio a taparse y descubrirse, utilizando paos para cubrir el rostro del adulto.
Dar al nio juegos fciles de ser manejados para que pueda pasarlos de una mano a otra.
Mantener un dilogo constante con el nio, introduciendo palabras de fcil sonorizacin (da
da, pa pa).
Cuando se empieza con la alimentacin con slidos, mientras se lo alimenta, mantener una
conversacin. Tienes hambre Juan?.... Ac est tu plato... Qu rico! Alentarlo a agarrar la
cuchara.
A esta edad le gusta mirarse en el espejo. Sonre y hace seas. Tratar de interactuar mira hay
ests vos, donde estoy yo
Ensee a los padres que a esta edad probablemente comienza a llamarle la atencin la nariz.
Jueguen sealando su propia nariz y despus la de l. Siempre hablando. Lo mismo hacer con
los ojos, boca, pelo, etc.
Dejar al nio jugar sentado en el suelo (en una colchoneta o estera) o dejarlo en decbito
ventral (boca abajo), estimulando que se arrastre y posteriormente gatee.
Nios de 9 a 12 meses de edad
Jugar con el nio con msica, haciendo gestos (batir palmas, decirle chao con la mano) y
solicitando que responda.
Promover el contacto del nio con objetos pequeos (semillas de maz, frijol, cuentas) para
que pueda tomarlos con los dedos utilizndolos como una pinza (observar que no se lleve los
objetos a la boca).
Conversar con el nio estimulando a que domine el nombre de las personas y objetos que lo
rodean.
Dejar al nio en un sitio en que pueda cambiar de posicin: de estar sentado a estar de pie con
apoyo; por ejemplo al lado de una mesa, un sof o una cama; y donde pueda desplazarse
tomndose de estos objetos.
Hablar con el beb con naturalidad, empleando frases cortas como ac esta tu taza....vamos a
limpiar.... qu galletita tan rica!
A esta edad les fascina tirar todo al suelo, solicitar al nio que colabore para ordenar, trae a
mam la pelota la ponemos ac.....yo te ayudo.
Nios de 12 a 15 meses de edad
Estimular al nio para que salude con la mano (diga chao), tire besos, aplauda, atienda el
telfono, etc.
Dar al nio recipientes y objetos de diferentes tamaos para que desarrolle la funcin de
encajar un objeto en un molde y de colocar un objeto en un recipiente.
Ensearle al nio palabras simples a travs de rimas, msicas y sonidos comnmente
hablados. Algunas veces toda la familia podr golpear las manos o tocar el tambor al tiempo
de que bailan y cantan con su nio mientras escuchan msica.
A esta edad hay que estimular al nio a que mire revistas o cuentos. Puede tambin, cortarse
figuras en las que aparezcan comidas favoritas o juguetes o muebles y hacer con esto una
especie de libro. El aprender a pasar las hojas probablemente al principio sean de a varias
hojas o al revs.
A esta edad le gusta caminar de una persona a otra. Estimular a travs del juego: Donde est
papi?.....busca a papi Dnde est Susana?...ven conmigo. El pequeo podr ir hacia cada
persona y debe recibir un abrazo o recompensa.
Posibilitar que el nio pueda desplazarse pequeas distancias tomndose de objetos para
promover que camine sin apoyo.
Nios de 15 a 18 meses de edad
Solicitar al nio objetos diversos, pidindoselos por el nombre y ayudando de este modo a
aumentar su repertorio de palabras y conocimiento, as como las funciones de dar, traer,
soltar, y siempre que sea posible demostrarle cmo hacerlo.
Aprovechar los momentos de descanso para traer un libro y mostrarlo. Hablar sobre los
dibujos que va viendo y cunteles historias sobre ellos. Esto es un auto....Un auto como el de
pap....ac hay un nene....
Si el beb seala algunos de sus dibujos es que est tratando de decir algo sobre l. Aun
cuando no se entienda lo que dice debe escucharse su intento. Cuando termina su turno para
hablar nuevamente.
Escuchar con el beb msica rpida y luego msica lenta. Estimularlo a que se mueva y siga el
comps.
Probablemente si el pap le pregunta Quin es ella?, responda mam, festejar este logro
para que el nio pueda saber a travs de su expresin que lo han escuchado.
Si el nio pide algo a travs de sonidos o seas, es importante que escuche a sus padres
repetir correctamente lo que l trataba de decirle. Quieres agua?... Aqu tienes agua.
Darle al nio papel y crayones para fomentar su auto expresin (garabateo espontneo).
Jugar con el nio pidindole que camine para adelante y para atrs, inicialmente con ayuda.
Nios y nias de 18 a 24 meses de edad
Estimular al nio a vestirse y desvestirse en los momentos indicados, inicialmente con ayuda.
Jugar con los otros integrantes de la familia a aprender las partes del cuerpo. El primer tiempo
observar y luego participar. Tcate la nariz Dnde estn los ojos?.
El pequeo continuar utilizando gestos frente a las palabras nuevas que no sabe decir.
Intente prestar atencin a lo que seala y ensee la palabra de lo que l quera decir. Puede
que a esta edad, cada palabra signifique una frase. Ej.: Beb: Mas Madre: Ms leche, por
favor. Tu quieres ms leche.
Estimular al nio para hablar con el telfono.
Jugar con el nio con objetos que puedan ser apilados, demostrando cmo hacerlo.
Solicitar al nio que seale figuras de revistas y juegos que ya conoce.
Jugar con el nio a patear la pelota (hacer gol).
Alentar al nio a ejecutar las actividades de la vida diaria (ej. Vestirse sin ayuda). Dejar que el
nio tenga iniciativa para realizar estas actividades y no hacerlas por l.
Estimular al nio por medio de tareas simples, como por ejemplo pedir que coloque los
zapatos dentro del armario, ponga el pan arriba de la mesa, ponga los juguetes dentro de la
caja, etc.
Organizar juegos que comprendan grandes movimientos, como por ejemplo estatua juego
de la mancha.
Orientar a la madre para que no interfiera o que le permita al nio que tenga iniciativa para el
cumplimiento de las actividades de la vida diaria (cepillar los dientes) sin su supervisin.
Mencionar al nio las diferentes caractersticas estructurales de los objetos, por analoga,
conservacin numrica y de cualidades
5 aos y 6 meses a 6 aos
Realizar actividades con juegos de mesa (ej.: juego de cartas, memoria) con objetivo de
implementar la utilizacin y seguimiento de reglas y de autocontrol.
Leer historias infantiles y solicitar que el nio realice un dibujo de la historia leda.
Solicitar al nio el cumplimiento de actividades que sean su responsabilidad, como por
ejemplo la organizacin de los cuidados de sus juguetes, su material escolar, actividades de
acuerdo a su franja de edad.
Estimular actividades de dibujo (ej.: vamos a dibujar una persona!) y pintura. Jugar con
actividades que estimulen o equilibrio (ej. Saltar la cuerda o a la rayuela).
REPBLICA DE COLOMBIA
CAPTULO 7
ATENCIN DE SEGUIMIENTO Y CONTROL
AIEPI
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
Mejorar los conocimientos para negociar o consensuar con la madre una consulta de
seguimiento
Como evaluar a un nio que acude a una consulta de seguimiento por un problema especfico
en tratamiento.
Determinar el tratamiento a seguir basndose en los resultados de la evaluacin de
seguimiento
Determinar cundo referir al hospital al nio que est empeorando y al nio que requiera un
medicamento de segunda lnea no disponible o al nio que le preocupa su evolucin o que
usted no puede tratar.
Una vez enterado de que ha llegado para el seguimiento de la enfermedad, pregunte a la madre si
se le ha presentado algn problema nuevo. Por ejemplo, si se trata de una visita de seguimiento
por neumona, pero ahora tiene diarrea, el nio tiene un problema nuevo por lo que requiere una
evaluacin completa. Observe si hay signos generales de peligro y evale los sntomas principales
y el estado de nutricin. Clasifique y trate por diarrea (el nuevo problema), como lo hara en una
visita inicial. Reevale y trate la neumona de acuerdo con el recuadro de atencin de
seguimiento.
Si no tiene un problema nuevo, ubique el recuadro de atencin de seguimiento que corresponde
a la clasificacin previa. Luego siga las instrucciones que figuran en ese recuadro.
Evale al nio de acuerdo con las instrucciones del recuadro de atencin de seguimiento.
Las instrucciones tal vez le indiquen evaluar un sntoma importante como se muestra en el
cuadro EVALUAR y CLASIFICAR. Tambin pueden indicarle que evale signos adicionales.
Nota: No recurra al cuadro de clasificaciones para clasificar un sntoma principal.
Sltese las columnas Clasificar y Tratamiento de EVALUAR y CLASIFICAR. As
evitar administrar al nio tratamientos repetidos que no tienen sentido. Hay una
excepcin: si el nio tiene algn tipo de diarrea, clasifique y trate la deshidratacin
como lo hara en una evaluacin inicial.
Utilice la informacin sobre los signos del nio para elegir el tratamiento apropiado.
Administre el tratamiento.
Algunos nios regresarn repetidamente con problemas crnicos que no responden al tratamiento
que usted puede administrarle. Por ejemplo, algunos nios, con SIDA pueden tener diarrea
persistente o episodios reiterados de neumona. Estos nios o nias quiz respondan mal al
tratamiento para la neumona y pueden tener infecciones oportunistas, debern derivarse al
hospital si no mejoran. Los nios con infecciones por el VIH que no han desarrollado SIDA no
pueden distinguirse clnicamente de los que no tienen infeccin por el VIH.
Importante: Si un nio, regresa para seguimiento y tiene varios problemas o est empeorando,
REFIERA AL NIO AL HOSPITAL. Tambin dervelo al hospital si no hay un medicamento de
segunda lnea disponible, o si usted est preocupado por el nio, o no sabe qu hacer por l. Si no
ha mejorado con el tratamiento, tal vez tenga una enfermedad distinta de la sugerida por el
cuadro. Quiz necesite otro tratamiento.
RECUERDE:
SI EL NIO TIENE UN PROBLEMA NUEVO, USTED DEBER EVALUARLO COMO EN
UNA VISITA INICIAL
Este captulo muestra un algoritmo para cada clasificacin amarilla que requiere control, siga el
esquema propuesto y decida el manejo a seguir.
BRONQUIOLITIS
2 DAS DESPUS
PREGUNTAR:
Est el nio respirando normal?
Est comiendo mejor?
Ha tenido fiebre?
OBSERVAR Y ESCUCHAR:
Contar las respiraciones en un minuto
Observar si hay tiraje subcostal
Observar y determinar si presenta saturacin
de 02<92% (<90% en altura >2500 msnm)
Observar y auscultar si hay estridor
Observar y auscultar si hay sibilancias
EST PEOR
EST IGUAL
EST MEJOR
Referir urgentemente al
hospital siguiendo las
normas de estabilizacin
y trasporte REFIERA
Administrar oxgeno
de empeoramiento, hay
mejora de la tos y las
sibilancias
Continuar cuidados en la
casa
Consulta de crecimiento y
desarrollo
Explicar medidas
preventivas especifica
NEUMONA
2 DAS DESPUS
OBSERVAR Y ESCUCHAR:
Contar las respiraciones en un minuto
Observar si hay tiraje subcostal
Observar y determinar si presenta saturacin
de 02<92% (<90% en altura >2500 msnm)
Observar y auscultar si hay estridor
Observar y auscultar si hay sibilancias
EST MEJOR
Respira normal, ya no
tiene FR rpida
Mejor la fiebre
El nio come mejor y
est mejor
Continuar antibitico
para completar 5 das
Ensear medidas
preventivas especficas
Asegurar consulta de
crecimiento y desarrollo
DIARREA PERSISTENTE
5 DAS DESPUS
PREGUNTAR:
Ces la diarrea?
Cuntas deposiciones tiene el nio
en 24 horas?
Est recibiendo las vitaminas y
minerales incluyendo el zinc?
Tiene deshidratacin
Tiene algn signo de peligro
OBSERVAR Y EXPLORAR:
Determinar el estado general del nio: Est
alerta; intranquilo o irritable; letrgico o
inconsciente?
Los ojos estn normales o hundidos.
Cuando se le ofrece agua o solucin de SRO para
beber, La toma normalmente o la rechaza; la
toma con avidez o es incapaz de beber debido al
estado de letargia o de coma?
La turgencia cutnea: Se recupera el pliegue
cutneo de inmediato, lentamente o muy
lentamente (ms de 2 segundos)
EST MEJOR
DISENTERIA
2 DAS DESPUS
PREGUNTAR:
Disminuyeron las deposiciones?
Hay menos sangre en las heces?
Bajo la fiebre?
Disminuyeron los dolores abdominales?
Se est alimentando mejor?
OBSERVAR Y EXPLORAR:
Determinar el estado general del nio:
Est alerta; intranquilo o irritable;
letrgico o inconsciente?
Los ojos estn normales o hundidos.
Cuando se le ofrece agua o solucin de SRO
para beber, La toma normalmente o la
rechaza; la toma con avidez o es incapaz de
beber debido al estado de letargia o de
coma?
La turgencia cutnea: Se recupera el
pliegue cutneo de inmediato, lentamente
o muy lentamente (ms de 2 segundos)
EST MEJOR
EST PEOR
Presenta signos de
peligro o signos para
clasificarse como
ENFERMEDAD FEBRIL
DE ALTO RIESGO
Referir al hospital
siguiendo las
normas de
estabilizacin y
transporte
REFIERA
Iniciar antibitico
EST IGUAL
Persiste la fiebre
No presenta signos
de peligro
No presenta signos
para clasificarse
como ENFERMEDAD
FEBRIL ALTO RIESGO
EST MEJOR
No presenta signos de
peligro ni signos de
ENFERMEDAD FEBRIL
DE ALTO RIESGO
La fiebre cedi
Est comiendo mejor
MALARIA
2 DAS DESPUS
PREGUNTAR:
Continua la fiebre?
Hay otros signos de enfermedad?
REPETIR GOTA GRUESA
OBSERVAR Y EXPLORAR:
Observar el aspecto: es txico? o Tiene
apariencia de enfermo grave para el profesional?
Evaluar la actitud y respuesta frente al estmulo
social
Evaluar las caractersticas de la piel
Determinar si hay manifestaciones de sangrado
Evaluar el estado de hidratacin
Presencia de erupcin cutnea generalizada
Determinar si tiene rigidez de nuca
Evaluar si hay otros signos de enfermedad
EST MEJOR
PROBABLE DENGUE
24 HORAS DESPUS
PREGUNTAR:
Continua la fiebre?
Si cedi la fiebre: Cundo?
Hay otros signos de enfermedad?
Presenta dolor abdominal intenso?
Tiene vmito persistente?
Tiene diarrea?
Ha disminuido la cantidad de orina?
TOMAR CUADRO HEMATICO:
Leucopenia
Trombocitopenia
Aumento hematocrito 20%
EST PEOR
Referir al hospital
OBSERVAR Y EXPLORAR:
Signos de alarma:
Somnolencia y/o irritabilidad
Hipotensin postural/lipotimias
Hepatomegalia dolorosa > 2 cm
Hemorragias en mucosas
Signos de gravedad:
(ascitis,
Hemorragias severas
EST IGUAL
No presenta signos
de alarma ni signo de
gravedad.
Persiste la fiebre o
cedi la fiebre en las
ltimas 48 horas
EST MEJOR
No presenta signos de
alarma ni de gravedad
Cedi la fiebre hace >3
das
Est comiendo mejor y
se siente mejor
EST PEOR
Tumefaccin dolorosa
al tacto detrs de la
oreja
Referir al hospital
EST IGUAL
Persiste supuracin
y/o dolor de odo
antibitico, si no lo ha recibido
iniciar el tratamiento
Si recibe el antibitico
adecuadamente referir a
consulta por pediatra
Continuar igual tratamiento
antibitico
EST MEJOR
Mejora la supuracin y
el dolor
Continuar antibitico
formulado por 10 das
Si es OTITIS MEDIA
RECURRENTE asegurar
consulta especializada
con pediatra u otorrino
Ensear medidas
preventivas especficas
Asegurar consulta de
crecimiento y desarrollo
PREGUNTAR:
Tiene dolor de odo?
Le ha seguido supurando el odo?
ya fue valorado por el especialista?
EST PEOR
Tumefaccin
dolorosa al tacto
detrs de la oreja
Referir al hospital
OBSERVAR Y PALPAR:
Observar si hay supuracin de odo
Observar si el tmpano est rojo y abombado
Palpar para determinar si hay inflamacin
dolorosa detrs de la oreja
Refuerce los cambios alimentarios realizados en la consulta inicial y resuelva los problemas
que se le presenten a la madre
Asegure que haya recibido la vitamina A y el Albendazol
Asegure que se encuentre recibiendo zinc y micronutrientes
Asegure consulta externa de pediatra y nutricin
Vigile signos de alarma
Controle cada 7 das hasta que inicie recuperacin, usted observe que la madre realiza los
cambios en alimentacin recomendados y el nio no tiene otra enfermedad asociada
Luego contine controles cada 30 das
OBESO
14 DAS DESPUS
Refuerce los cambios alimentarios realizados en la consulta inicial y resuelva los problemas
que se le presenten a la madre
Asegure que haya recibido la vitamina A y el Albendazol
Asegure que se encuentre recibiendo zinc
Asegure consulta externa de pediatra y nutricin
Vigile signos de alarma
Controle cada 14 das hasta que inicie recuperacin, usted observe que la madre realiza
los cambios en alimentacin recomendados y el nio no tiene otra enfermedad asociada
Luego contine controles cada 30 das
SOBREPESO
21 DAS DESPUS
Pregunte sobre los hbitos alimentarios, como han funcionado los cambios, si los cumple
toda la familia
Pregunte sobre el ejercicio fsico y modificacin de hbitos sedentarios
Pregunte si hay aceptacin en la familia al cambio en hbitos
Refuerce la importancia que tiene cumplir con los anteriores , ayude a la madre a resolver
los problemas que se presentes y felictela por los cambios hechos y por volver a control
Pregunte si est asistiendo a consulta de pediatra y nutricin, refuerce la importancia de
estas consultas, pregunte por las recomendaciones de las mismas, si las est cumpliendo.
Pese el nio y contine controles cada 21 das por 3 meses hasta observar que el peso deja
de aumentar y la tendencia sea adecuada, existen hbitos saludables de alimentacin que
los cumple toda la familia
ANEMIA
14 DAS DESPUS
PREGUNTAR:
EST PEOR
Referir al hospital
siguiendo la normas de
estabilizacin y
trasporte REFIERA
OBSERVAR:
Palidez palmar: Es intensa, es leve
Palidez conjuntival: Es intensa, es leve
Si realiza todos los tems para su grupo de edad, felicite a la madre y oriente para que
contine estimulando al nio, asegure continuar controles de crecimiento y desarrollo
Si an no cumple con todos los tems, se clasifica todava como riesgo de problema del
desarrollo, refiera a especialista para una valoracin y definir plan de estudio a seguir.
Explique a la madre que debe continuar estimulando a su hijo
EST PEOR
Referir urgentemente
al hospital siguiendo
las normas de
estabilizacin y
trasporte REFIERA.
ABUSO SEXUAL
EST PEOR
Valoracin de Grupo
interdisciplinario
confirm abuso sexual
Referir urgentemente al
hospital siguiendo las
normas de estabilizacin
y trasporte REFIERA.
INFECCION LCOAL
2 DAS DESPUS
PREGUNTAR:
El ombligo est enrojecido
o presenta supuracin?
El enrojecimiento se extiende
a la piel?
Las pstulas son muchas
y extensas?
Si la supuracin o el
enrojecimiento siguen igual o
peor
Si aparece algn signo de
enfermedad grave
OBSERVAR Y DETERMINAR:
Letargia, inconsciencia, flacidez o no luce
bien o se ve mal, irritabilidad
Tiraje subcostal grave
Apnea
Aleteo nasal
Quejido, estridor, sibilancias
Cianosis, palidez o ictericia
Petequias, pstulas o vesculas en la piel
Secrecin purulenta de ombligo, ojos u odos
Distensin abdominal
Convulsiones
Fontanela abombada
Peso, talla, permetro ceflico
Frecuencia respiratoria y cardiaca
Temperatura axilar
Si tiene placas blanquecinas en la boca
Llenado capilar
EST MEJOR
DIARREA
2 DAS DESPUS
OBSERVAR Y PALPAR:
Est letrgico o inconsciente?
Intranquilo o irritable?
Determinar si tiene los ojos hundidos
Signo de pliegue cutneo:
- La piel vuelve lentamente
- Vuelve de inmediato
EST MEJOR
PREGUNTAR:
Pregunte sobre el problema
de alimentacin detectado
en la primera consulta
EST PEOR
Referir urgentemente
al hospital siguiendo
las normas de
estabilizacin y
trasporte REFIERA.
OBSERVAR Y DETERMINAR:
Peso para la edad
Agarre y posicin en el amamantamiento
Succin eficaz
EL NIO LOGRA BUEN AGARRE SI:
Toca el seno con el mentn
Tiene la boca bien abierta
Tiene el labio inferior volteado haca afuera
La areola es ms visible por encima de la boca que por
debajo
EL NIO SUCCIONA BIEN SI:
Succiona en forma lenta y profunda con pausas
ocasionales
EST IGUAL
EST MEJOR
Se corrigi el problema de
alimentacin, el lactante
se alimenta
adecuadamente con leche
materna y est ganando
peso, continuar controles
de crecimiento y
desarrollo
Ensear medidas
preventivas especficas
Este manual fue realizado para todos los profesionales que quieran salvar a los nios, para
aquellos que an lloran cuando un nio muere en su institucin, para los que quieren ver crecer a
los nios saludables y para los que an suean con ayudar a la poblacin colombiana, con
modificar las estadsticas de morbimortalidad y los que quieren mejorar la comunidad en la que
estn trabajando y dejar huella.
Estamos convencidos que una consulta integral en cada contacto del nio con los servicios de
salud y los profesionales dedicados a ensear prevencin y a promocionar prcticas saludables
modificar el futuro de los nios.
Esperamos que usted se comprometa con los nios y le damos las gracias de parte de todos
aquellos nios a los que usted les est dando la posibilidad de una vida ms sana.
Siempre se ha hecho nfasis en el factor tiempo
La prisa es el peor enemigo de la medicina
No se debe correr durante toda la consulta
Se debe delegar lo delegable
Simplificar lo simplificable
Y dedicarse con suficiente calma
A lo que es imprescindible
Ernesto Plata Rueda
Las grandes obras las suean los santos locos,
Las construyen los luchadores natos,
Las aprovechan los cuerdos
Y las critican los intiles crnicos
El Loco Quinche