Professional Documents
Culture Documents
Mdica Peridica
Nmero 78
www.ampmd.com
Noviembre 2007
Recomendaciones
1. Vacunacin contra ttanos, difteria y tos ferina (Td/Tdap)
-
Tdap debe sustituir una dosis de Td para los adultos menores de 65 aos que no
han recibido previamente una dosis de Tdap. Solamente dos productos han sido
aceptados para uso en adultos.
Los adultos con historia incierta de una serie de vacunacin completa previa con
vacunas contra difteria y conteniendo toxoide tetnico deben iniciar o completar la
serie primaria de vacunas, que comprende 3 dosis: las primeras 2 dosis al menos
separadas por 4 semanas, y la tercera dosis entre 6 y 12 meses despus de la
segunda. Administre una dosis de refuerzo a los adultos que completaron la serie
primaria si la ltima vacuna fue recibida ms de 10 aos antes. Se puede usar Td o
Tdap como indicado.
Si la persona est embarazada y recibi la ltima vacuna con Tdap ms de 10 aos
antes, administre Td durante el segundo o el tercer trimestre del embarazo; si
recibi la ltima vacuna con Td menos de 10 aos antes, entonces administre Tdap
durante el posparto inmediato. Una nica dosis de Tdap con un intervalo tan corto
como 2 aos desde la vacuna previa es recomendada para las mujeres posparto, los
contactos cercanos de los nios menores de 12 meses, y todos los trabajadores de
la salud que tienen contacto directo con los pacientes. En ciertas situaciones se
puede postergar el uso de Td durante el embarazo y ser sustituido por Tdap en el
perodo del posparto inmediato, o puede darse Tdap en lugar de Td a una mujer
embarazada despus haberlo discutido con ella.
Se recomienda para todas las mujeres con edad menor o igual a 26 aos que no han
completado la serie de vacunas. El antecedente de papilomas genitales, un
resultado anormal del Papanicolaou, o una prueba positiva por HPV DNA no es
evidencia de infeccin previa con todos los tipos de HPV de la vacuna, por lo que la
vacunacin se recomienda an en esas mujeres.
Idealmente, la vacuna debe administrarse antes de la potencial exposicin a HPV a
travs de la actividad sexual; sin embargo, las mujeres que estn sexualmente
activas deben tambin vacunarse. Las mujeres sexualmente activas que no se han
infectado con ninguno de los tipos de HPV de la vacuna obtienen el beneficio
completo de la vacunacin. La vacuna es menos beneficiosa para las mujeres que
ya han sido infectadas con uno o ms de los tipos.
La serie completa consiste de 3 dosis. La segunda dosis debe administrarse 2 meses
despus de la primera; la tercera dosis debe administrarse 6 meses despus de la
primera.
Aunque la vacuna no est especialmente recomendada para las mujeres con las
indicaciones descritas en el cuadro 2, puede usarse porque no es un virus vivo. Sin
embargo, la respuesta inmune y la eficacia de la vacuna puede ser menor que en las
personas que no tienen esas condiciones mdicas o que son inmunocompetentes.
Todos los adultos sin evidencia de inmunidad contra varicela deben recibir 2 dosis de
vacuna de varicela de un antgeno, a menos que tengan una contraindicacin
mdica. Debe brindarse especial consideracin a aquellos que: 1) tengan contacto
cercano con personas en riesgo alto de enfermedad severa (el personal de la salud y
los contactos cercanos de los pacientes inmunocomprometidos) o 2) estn en riesgo
alto para la exposicin o la transmisin (por ejemplo maestros, empleados de las
guarderas, residentes y personal de sitios institucionales, incluyendo las
instituciones
correccionales;
estudiantes
universitarios;
personal
militar;
Revacunar cada 5 aos a las personas con fallo renal crnico o sndrome nefrtico;
asplenia funcional o anatmica (drepanocitosis o esplenectoma); o condiciones
inmunosupresoras. Para personas 65 aos, revacunar 1 vez si fueron vacunadas
ms de 5 aos antes y eran menores de 65 aos en el momento de la primera
vacunacin.
Indicaciones mdicas: personas con enfermedad renal terminal, incluyendo a las que
reciben hemodilisis; personas buscando evaluacin o tratamiento por una
enfermedad de transmisin sexual; personas con infeccin por HIV; y personas con
enfermedad heptica crnica.
Indicaciones ocupacionales: personal del sector salud y trabajadores de la seguridad
pblica que estn expuestos a sangre o a otros lquidos corporales potencialmente
infecciosos.
Indicaciones conductuales: personas sexualmente activas que no tienen una relacin
a largo plazo mutuamente mongama (por ejemplo personas con ms de un
compaero sexual durante los previos 6 meses); personas que usan drogas
inyectadas en la actualidad o recientemente; hombres que tiene sexo con hombres.
Otras indicaciones: contactos en la casa y compaeros sexuales de personas con
infeccin crnica con el virus de la hepatitis B (HVB); clientes y miembros del
personal de las instituciones para personas con discapacidades del desarrollo;
viajeros internacionales a pases con prevalencia alta o intermedia de infeccin por
hepatitis B; cualquier adulto que desee proteccin contra la infeccin por HVB.
Ambientes donde se recomienda vacunacin contra hepatitis B para todos los
adultos: sitios de tratamiento de enfermedades de transmisin sexual; sitios donde
La vacuna conjugada Hib est aprobada para nios entre 6 semanas y 71 meses de
edad. No existen datos de eficacia para basar una recomendacin sobre el uso de
esta vacuna en los nios mayores o en los adultos que tengan condiciones crnicas
asociadas con un riesgo aumentado de enfermedad por Hib. Sin embargo, los
estudios sugieren buena inmunogenicidad en los pacientes que tienen
drepanocitosis, leucemia, infeccin por HIV o esplenectomizados; no est
contraindicado administrar la vacuna a estos pacientes.
Comentario
Desde hace muchos aos se sabe que los programas de vacunacin son una de las
estrategias ms importantes para la prevencin y la transmisin de muchas
enfermedades infectocontagiosas. Aunque originalmente fueron planeadas para evitar
las implicaciones agudas de esas enfermedades, recientemente se ha demostrado que,
en algunos casos, como la vacuna contra el virus del papiloma humano, tambin son
eficaces a largo plazo para prevenir el desarrollo de neoplasias malignas relacionadas
con esas infecciones.
En las ltimas dcadas tambin se ha trabajado en la investigacin de vacunas contra
infecciones bacterianas, de las cuales las vacunas contra neumococo, meningococo y
Haemophilus influenzae son los ejemplos ms importantes por haber sido aprobados
para su uso clnico. Esta herramienta se constituye sin duda en un importante recurso
para buscar nuevas alternativas ante el problema mundial de la resistencia a los
antimicrobianos.
Por otro lado, la poblacin potencialmente beneficiada con las vacunas se ha ampliado
de manera significativa, pues los esquemas tradicionales, dirigidos casi de manera
exclusiva a los nios, se han complementado con recomendaciones especficas de
vacunacin para los adultos.
Es por lo tanto incuestionable el relevante papel que cumplen las vacunas a diferentes
niveles en el mbito de la medicina preventiva. Sin embargo, como toda estrategia
teraputica, el uso de las vacunas debe de optimizarse de manera racional y segura, y
para ello se han diseado diversos esquemas de vacunacin que permitan al personal de
salud aplicar estas medidas preventivas de manera sistemtica en aquellos grupos de la
poblacin que reciban los mayores beneficios con el mnimo riesgo posible.
En ese sentido, el ACIP es un comit estadounidense que desde el ao 2002 se ha
encargado de publicar anualmente los esquemas recomendados y actualizados de
vacunacin para los individuos adultos, basados en una revisin sistemtica de los
datos en cuanto a epidemiologa, seguridad y eficacia.
Entre las novedades ms llamativas que presentan las ltimas versiones del esquema de
inmunizaciones para los adultos se encuentran:
a- la inclusin de la vacuna contra el herpes zoster como rutina en todo adulto mayor
de 60 aos que no tenga condiciones de inmunosupresin;
b- la recomendacin de la vacuna para prevenir la infeccin por el virus del papiloma
humano, que incluye los cuatro subtipos del virus responsables de causar
aproximadamente 70% de los casos de cncer cervical y 90% de los papilomas
genitales;
c- la aprobacin de una nica vacuna para prevenir la tosferina en los pacientes
adultos;
d- en los pacientes infectados con el virus HIV, las recomendaciones de vacunacin
dependen del conteo de linfocitos CD4+;
e- la vacuna contra la varicela se recomienda en todos los pacientes adultos sin
evidencia de inmunidad;
f- se han ampliado las indicaciones para la vacuna contra la influenza a otros grupos
de la poblacin en riesgo;
g- se han ampliado tambin las recomendaciones para la vacuna contra la hepatitis B.
Aunque fueron diseadas para su aplicacin en la poblacin de los Estados Unidos, este
tipo de guas es importante en otras latitudes porque sirve de base para recordar la
importancia de actualizar, revisar y adecuar los esquemas locales de vacunacin de
acuerdo con los requerimientos, las necesidades, la disponibilidad de esas vacunas y las
condiciones imperantes de salud en cada regin. No es necesario insistir en la
importancia de que los mdicos conozcan y apliquen este tipo de recomendaciones en
los esquemas de vacunacin, actualizadas y aplicadas de acuerdo con el sitio geogrfico
y con el tipo de poblacin que atiende.
Bibliografa complementaria
1.
2.
3.
4.
Baker CJ. Another success for hepatitis A vaccine. N Eng J Med 2007;357:1757-9.
Oxman MN, Levin MJ, Johnson GR, et al. A vaccine to prevent herpes zoster and postherpetic
neuralgia in older adults. N Eng J Med 2005;352:2271-84.
Poland GA, Schaffner W. Adult Immunization Guidelines: a patient safety and quality-of-care issue.
Ann Intern Med 2007;147:
Victor JC, Monto AS, Surdina TY, et al. Hepatitis A vaccine versus immune globulin for
postexposure prophylaxis. N Eng J Med 2007;357:1685-94.
Cuadro 1.
Esquema recomendado para la inmunizacin de adultos, por vacuna y por grupo etario
Vacuna
Grupo etario
19-49 aos
65 aos
50-64 aos
Una dosis de refuerzo Td cada 10 aos
1 o 2 dosis
1 dosis
(MMR)
Varicela
Influenza
Neumococo (polisacrido)
1 dosis anualmente
1 2 dosis
1 dosis
Hepatitis A
Hepatitis B
Meningococo
Zster
1 o ms dosis
1 dosis
Para todas las personas en esta categora que cumplen el requisito de la edad y que no tienen evidencia de inmunidad (por ejemplo falta
de documentacin de vacunacin o sin evidencia de infeccin previa)
Recomendado si otro factor de riesgo est presente (por ejemplo basado en indicaciones mdicas, ocupacionales, estilo de vida u otras
indicaciones)
Cuadro 2. Vacunas que pueden estar indicadas para los adultos, basado en condiciones mdicas o de otro tipo
Indicacin
Embarazo
Vacuna
Condiciones de
Infeccin por el virus
inmunocompromiso de inmunodeficiencia
(excluyendo HIV),
humana (HIV
medicamentos o
< 200
200
radiacin
clulas/L clulas/L
Diabetes,
insuficiencia
cardiaca,
enfermedad
pulmonar
obstructiva
crnica,
alcoholismo
crnico
Asplenia
(incluyendo
esplenectoma
electiva y
deficiencia de
componente
terminal del
complemento)
Enfermedad
heptica
crnica
Fallo renal,
enfermedad
renal terminal,
hemodilisis
Personal de
cuidado de la
salud
Td/Tdap
HPV
MMR
Varicela
Influenza
Neumococo
(polisacrido)
Hepatitis A
Hepatitis B
Meningococo
Zster
Para todas las personas en esta categora que cumplen el requisito de la edad y que no tienen evidencia de inmunidad (por ejemplo falta de
documentacin de vacunacin o sin evidencia de infeccin previa)
Recomendado si otro factor de riesgo est presente (por ejemplo basado en indicaciones mdicas, ocupacionales, estilo de vida u otras indicaciones)
Contraindicado
77-10-07-AM
www.ampmd.com
11