HOLOTROPIC

MEXICO

Inscripcin y Ficha Mdica Respiracin Holotrpica

Por favor llene con letra legible y clara todos los espacios, de ser necesario utilice hojas extras

Nombre _______________________________________________________________________________
Direccin______________________________________________________________________________
Ciudad _______________________________ Estado _________________________ C.P. _____________
Telfono ___________________________________ Celular ____________________________________
Email _________________________________________________________________________________
Edad______________ Fecha de Nacimiento _______________Ocupacin _________________________
Por que medio se entero de nuestros Talleres? ________________________________________________________
Por favor conteste las siguientes preguntas:
1. Por favor describa porque est interesado en este Taller y sus razones para participar:
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2. Por favor describa cual ha sido camino en su bsqueda espiritual hasta este momento. Utilice si es
necesario pginas adicionales.
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3. Brevemente describa su actual practica spiritual:
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4. Por favor describa cualquier experiencia previa que haya tenido en counseling espiritual,
psicoterapia u otro trabajo de crecimiento personal:
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Informacin Medica

Si

No

Especifique

Dolor de Cabeza Cronico/severo

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Embarazo?

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Problemas de Circulacin?

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Sufrido Ataque Cardiaco?

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Embolia en la familia?

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Presion Alta?

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Presion baja?

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Operaciones Recientes?

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Fracturas Pasadas o Recientes?

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Lesiones o heridas fisicas?

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Padecimiento Mental

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Hospitalizacion Psiquiatrica?

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Ideas o tentativa de suicidio

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En Terapia actualmente?

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Est tomando medicinas?

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Sufre de Epilepsia?

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Enfermedad Infecciosa o
Contagiosa?

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Diabetes?

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Osteoporosis?

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Glaucoma o desprendimiento retina?_____

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Asma?

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Proceso Despertar de Kundalini?

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Emergencia Espiritual?

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Limitaciones Fisicas?

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Restriciones de dieta?

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Las sesiones de respiracin van dirigidas a ser una experiencia de crecimiento personal y no deben ser consideradas un
sustituto de la psicoterapia. La Respiracin Holotrpica puede implicar experiencias intensas acompaadas de liberaciones
emocionales y fsicas fuertes. Este taller no es apropiado para mujeres embarazadas, o personas con problemas
cardiovasculares, hipertensin grave, algunos diagnsticos de patologas psiquitricas, fracturas o cirugas recientes,
enfermedades infecciosas agudas, epilepsia o emergencias espirituales activas. Si tiene cualquier duda en cuanto a si
debera participar en las sesiones, resulta esencial que lo consulte con su mdico o terapeuta, as como previamente con los
organizadores del taller.
Las respuestas a cada una de las preguntas tienen el propsito de ayudar a los facilitadores y se
mantendrn en estricta confidencialidad. Por favor conteste todas las preguntas tan ampliamente
como sea posible.

INFORMACIN SOBRE SU NACIMIENTO

Es importante y ser de gran ayuda poder ratificar esta informacin con su madre o
familiares
1. Como fue el periodo de gestacin?
2. Hubo alguna enfermedad propia de la madre o algn familiar durante el embarazo?
3. Su mama estuvo sometida a algn tipo de presin emocional?
4. El embarazo fue a termino o parto prematuro?
5. Se realizo cesrea, o fue parto natural?
6. Previo o durante el parto se utilizo anestesia?
7. En caso afirmativo fue anestesia general o bloqueo?
8. El tiempo de trabajo de parto fue rpido o largo?
9. Se utilizaron forceps?
10. Por favor indique cualquier otro detalle que considere pertinente
Informacin de contacto de emergencia:

Nombre :Telfono:

El organizador del taller debe recibir esta ficha mdica como parte de su registro. No
podemos confirmar su participacin hasta haber recibido su ficha mdica.
POR FAVOR LEA Y FIRME LA SIGUIENTE DECLARACIN:
Yo_________________________________________________________________confirmo
que
he
ledo
y
comprendido la informacin de esta ficha mdica. Doy fe de haber contestado completa y
honestamente, y de que no he omitido ninguna informacin. Mi salud general, hasta donde yo se
es buena. Afirmo estar totalmente informado/a, asumiendo toda la responsabilidad de mi
participacin en esta sesin o sesiones.

Firma y fecha: