Superintendencia de EPS

El Sistema Integrado de
Transacciones Electrnicas
de Datos en Salud

Eco. Luis Torres Segun

ltorres@seps.gob.pe

Diagrama de contexto del SITEDS y TEDEF

ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD

ENTIDAD VINCULADA

SITEDS AUTORIZA

Paciente acude a atenderse

Base de Datos
Server

En Admisin, se verifica si el
afiliado puede atenderse
mediante el SITEDS Cliente

Solicita autorizacin

EPS
Genera Cdigo de Autorizacin

Autorizaciones

Tanto en la EV y en la EPS, simultneamente

se graba la informacin del afiliado, su
estado, sus coberturas y sus copagos

Autorizaciones

SITEDS FACTURA (TEDEF)

Informacin de
la atencin:
- Consulta
- Farmacia
- Exmenes Auxiliares

Trama TEDEF
Recepcin
de Trama y
Expediente
Expediente

Verificacin

Auditoria Medica
y Calculo

Procesos de Negocio nter organizacionales

EMPLEADORES

IAC
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.

AF
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P1
.

N
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NC
TE IENT
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DE

I
AFIL

En EEUU 1993, se pronostic,

que para un periodo de 5
aos se generaran ahorros
entre 22 y 24 billones de
dlares, el ahorro esta
relacionado a las principales
transacciones en salud.

P1.

Dato:
Health Care Finance
Administration - HCFA:

Asegurados

P3. FACTURACIN Y
RECHAZO

Informacin
SEPS

EPS
Clnicas
Laboratorios
Centros Mdicos
Farmacia

SITEDS y el Proceso de Atencin del Paciente

Logros:
Consulta de
Elegibilidad, Coberturas y
Beneficios.
Autorizacin
Automtica de las
Prestaciones de Salud
Ambulatorias.
Impresin Estndar
de la Hoja de Beneficios.
Dato:
EEUU 1993, en un periodo
de un ao, el sistema de
salud, tan solo por la
transaccin de consulta
de elegibilidad el ahorro
superaba los 300
millones de dlares.

SITEDS y el Proceso de Atencin del Paciente

Proyecciones:
1. Estandarizar las
Autorizaciones (Cartas de
Garanta) por:
Hospitalizaciones
Procedimientos Especiales.
2. Permitir a la EV la
consulta de sus
autorizaciones
3. Disminuir los tiempos de
aprobacin de las CG.
4. La identificacin del
Paciente debe ser nica
(DNI)

SITEDS y el Proceso de Atencin del Paciente

TECNOL OGA DE LA
ENTID AD VINCULADA

CONTENIDOS Y
MED IOS

CONECTIVIDAD
SITE DS

ATENCIN
RP IDA

CONOCIMIENTO DEL
PACIENTE

PERSONAL DE ADMISIN EN
EV

CLIE NTE
SATISFECHO
INFORMACIN CONFIABLE

Copago

Vigencia
Planes de Salud

Unicidad de
Asegurados

Coberturas

Desafos:
1. Disminuir los Rechazos de facturacin
2. Disminuir Reclamos
3. La Cobertura de Salud debe ser veraz y completa
(restricciones, observaciones, preexistencias, latencia,
carencia.).
4. Establecer Conceptos.

SITEDS y el Proceso de Atencin del Paciente

EPS

Actualizacin de Tablas Tipo 421 / 422

Tablas Estndares

Siteds Cliente.MDB

Graba
Autorizacin
en SEPS

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SITEDS y el Proceso de Facturacin y Rechazo

Logros:
Primer tramo de la
Estandarizacin de las
tramas de facturas
Consulta del Estado de
las Facturas recibidas.

Dato:

La Organizacin de Administracin de la Salud HMO de EEUU, demostr que por cada transaccin de
liquidacin o facturacin, el costo basado en papel fue de $ 0.24. Si esta utilizaba un formato
electrnico X12N 837 el costo se reduce a $0.001. Para un hospital promedio se estim que el ahorro
diario es de aproximadamente de $ 1200 por da debido al cambio de tecnologa de papel al formato
electrnico estndar.

SITEDS y el Proceso de Facturacin y Rechazo

PERSPECTIVA B

PERSPECTIVA A
Proceso de provisin de datos para
el ANLISIS del comportamiento del
Sistema
Necesario: Estandarizacin
Necesario: Facturar la ATENCIN
Consignar detalles prestacionales
completos e integrados

PROCESO
DE
FACTURACIN

Proceso de provisin de datos para

el pago de las prestaciones realizadas
Estandarizacin: Conveniente pero no
imprescindible
Facturar la PRESTACIN
Consignar detalles prestacionales
mnimos necesarios para el pago

Cumplimiento del Rol en el Sistema Complementario de Seguridad Social en Salud

Proyeccin:
Proceso de provisin de datos para el pago de las prestaciones realizadas y para el ANLISIS
del comportamiento del Sistema / Estandarizacin de un conjunto de variables bsicas
1. Estandarizar un conjunto de datos bsicos prestacionales y administrativas.
2. El esfuerzo de generacin de tramas en la EV debe ser nico
2. Permitir a la EV la consulta del estado de sus facturas
3. Disminuir Costos administrativos en el proceso de facturacin

GERENCIA DE RIESGOS EN SALUD

El Riesgo en Salud y los Datos Bsicos de Anlisis

Prestacional

En el momento que afiliamos sabemos

cuanto recibiremos como aportes pero
no cuanto gastaremos en la atencin
mdica de la poblacin.

Aportes
+
Copagos
(plan salud)

Gasto
morbilidad
(Siniestro)

Qu aumento:
- El nmero de enfermos
- La severidad
- El nmero de episodios
- Cambio en la forma de diagnostica
- Cambio en la forma de tratamiento

Administrativo
Qu costo subi:
- Hospitalizaciones
- Consultas
- Emergencias
- Medicamentos
- Exmenes auxiliares

Necesitamos cuantificar el perfil de enfermedad (Riesgo) de nuestros afiliados para identificar

las causas del incremento del siniestro (Gastos)

El Riesgo en Salud y los Datos Bsicos de Anlisis

Implementacin de estndares
Indicadores
Gasto
morbilidad
(Siniestro)

+
Aportes
+
Copagos
(plan salud)

Modelo de
Control de
Riesgo

Enfoque de
la Auditoria
Mdica
Modelo de
Gestin de la
Atencin

Necesitamos cuantificar el perfil de enfermedad (Riesgo) de nuestros afiliados para identificar

las causas del incremento del siniestro (Gastos)

Que Datos mnimos necesitamos para un

Modelo de Gestin de la Atencin en Salud ?

Son los datos mnimos

para conocer el costo
del riesgo o enfermedad

El
Diagnstico
(Dx)

Perfil
Epidemiolgico

Identificacin
del
Asegurado

Coberturas
Tipo
De
Prestacin

El Proveedor

Mecanismo
de Pago

Perfil
Demogrfico

El
Procedimiento
(Px)

El
Tratamiento
(Tx)

Necesitamos controlar el costo del siniestro pero sin sacrificar cobertura y

la satisfaccin de nuestros usuarios
http://www.seps.gob.pe:8011/HistoriaClinica

Gracias
Intendencia de Regulacin y Desarrollo
SEPS
Eco. Luis Torres Segun
ltorres@seps.gob.pe

Superintendencia de EPS

Aplicacin del SITEDS al SIS

Eco. Luis Torres Segun

ltorres@seps.gob.pe

Superintendencia de EPS

Proyecciones:
Cobertura a Nivel Nacional
http://portal.seps.gob.pe/maps/
Informacin Online
Identificacin nica del
Paciente (DNI)
Actualizacin del centro de
salud y Personal Asistencial.
Reduccin de Tiempo y Costos.

Superintendencia de EPS

Proyecciones: Historia Clnica Electrnica http://www.seps.gob.pe:8010/historiaclinica/

Gracias
Intendencia de Regulacin y Desarrollo
SEPS
Eco. Luis Torres Segun
ltorres@seps.gob.pe