Manual Trato Respiratorio

Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria
TRATO RESPIRATRIO:
Critrios Nacionais de Infeces
relacionadas Assistncia Sade
Unidade de Investigao e Preveno das

Infeces e dos Eventos Adversos
Gerncia Geral de Tecnologia
em Servios de Sade - GGTES
Setembro de 2009
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AGNCIA NACIONAL DE
VIGILNCIA SANITRIA
Diretor-Presidente
Dirceu Raposo de Mello
Diretor
Agnelo Santos Queiroz
Gerncia Geral de Tecnologia em Servios de Sade - GGTES
Hder Murari Borba
Unidade de Investigao e Preveno das Infeces e dos Eventos
Adversos UIPEA
Magda Machado de Miranda Costa - respondendo
Elaborao:
Luis Fernando Aranha (coordenador) - Hospital Israelita Albert
Einstein HIAE - e Universidade Federal de So Paulo - UNIFESP
Luci Correa (coordenadora) - Hospital Israelita Albert Einstein
HIAE - e Universidade Federal de So Paulo - UNIFESP
Magda Machado de Miranda Costa UIPEA/GGTES/ANVISA
Raquel Caserta Eid - Hospital Israelita Albert Einstein HIAE
Cludia Vallone Silva - Hospital Israelita Albert Einstein HIAE
Pedro Caruso - Faculdade de Medicina da Universidade de So
Paulo USP
Juan Carlos Rosso Verdeal - Associao de Medicina Intensiva
Brasileira AMIB
Murillo Santucci Cesr de Assuno - Associao de Medicina
Intensiva Brasileira - AMIB
Antnio Tadeu Fernandes - Associao Brasileira de Controle de
Infeco Hospitalar ABIH
Renato Satovschi Grinbaum - Hospital So Paulo Universidade
Federal de So Paulo - UNIFESP
Carolina Fu - Depto de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia
Ocupacional da Faculdade de Medicina da Universidade de So
Paulo FMUSP
Eduardo Alexandrino Servolo de Medeiros - Universidade
Federal de So Paulo UNIFESP e Sociedade Brasileira de
Infectologia SBI
Jos Natanael Camargo dos Santos - Hospital So Francisco
Ribeiro Preto SP
Colaborador: Julival Fagundes Ribeiro
2
Reviso: Edzel Mestrinho Ximenes

Jonathan dos Santos Borges
INDCE
INTRODUO .............................................................................................................. 04
INFECES RESPIRATRIAS: PNEUMONIA ADULTO .......................................
05
INFECES RESPIRATRIAS: PNEUMONIA NEONATAL E PEDITRICO ........ 13

INFECES RESPIRATRIAS TRATO RESPIRATRIO SUPERIOR ................
17
INFECES RESPIRATRIAS - TRATO RESPIRATRIO INFERIOR

(EXCETO PNEUMONIA) ........................................................................................... 18
INDICADORES ............................................................................................................. 21
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS .............................................................................. 28
ANEXO
ASPECTOS LABORATORIAIS DO MANUSEIO DE SECREES RESPIRATRIAS .............. 30
3
INTRODUO
Os dados epidemiolgicos nacionais sobre infeces do trato respiratrio so
superficiais e imprecisos principalmente porque ainda no havia uma padronizao
nacional dos critrios epidemiolgicos desse tipo de infeco.
Desde 2008, a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria - Anvisa vem
trabalhando no desenvolvimento de guias contendo os critrios epidemiolgicos
brasileiros das infeces mais freqentes em servios de sade.
Em 2009, a Anvisa criou um Grupo de Trabalho multiprofissional, formado por
vrios especialistas que atuam na rea de controle de infeco e na assistncia
direta aos pacientes com infeces do trato respiratrio para a elaborao dos
Critrios Nacionais de Infeco do Trato Respiratrio.
Este documento o resultado de muitas horas de debates e de revises
bibliogrficas nacionais e internacionais. Ele procura padronizar os conceitos
epidemiolgicos deste tipo de infeco com a finalidade de instrumentalizar os
profissionais que atuam na rea de controle de infeco relacionada assistncia
sade no desenvolvimento de um trabalho de qualidade, alm de possibilitar o
acompanhamento do perfil epidemiolgico das infeces, tanto no nvel local como
nacionalmente.
4
2. CRITRIOS NACIONAIS DE INFECO DO TRATO RESPIRATRIO

2.1 - INFECES RESPIRATRIAS: PNEUMONIA - ADULTO
2.1.1 - PNEUMONIA ASSOCIADA VENTILAO MECNICA PAV: INFECO
DIAGNOSTICADA APS 48H DE VENTILAO MECNICA AT A SUA
SUSPENSO.
CRITRIOS RADIOLGICOS
- PACIENTE COM DOENA DE BASE COM 02 OU

MAIS RAIO X SERIADOS COM UM DOS
SEGUINTES ACHADOS:
- INFILTRADO PERSISTENTE NOVO OU
PROGRESSIVO
- OPACIFICAO
- CAVITAO
- PACIENTE SEM DOENA DE BASE COM 01 OU

MAIS RAIO X SERIADOS COM UM DOS SEGUINTES
ACHADOS:
PROGRESSIVO
- OPACIFICAO
- CAVITAO
SINAIS E SINTOMAS
PELO MENOS 01 DOS CRITRIOS ABAIXO:
- FEBRE (TEMPERATUA AXILAR ACIMA DE
37.8C), SEM OUTRA CAUSA
LEUCOPENIA
(ABAIXO
DE
4000
CEL/MM3) OU LEUCOCITOSE (ACIMA DE
12000 CEL/MM3)
E PELO
ABAIXO:
MENOS
01
DOS
CRITRIOS
- SURGIMENTO DE SECREO PURULENTA

OU MUDANA DAS CARACTERISTICAS DA
SECREO OU AUMENTO DA SECREO
OU AUMENTO DA NECESSIDADE DE
ASPIRAO.
- PIORA DA TROCA GASOSA (PIORA DA
RELAO PAO2/FIO2 OU AUMENTO DA
NECESSIDADE DE OXIGNIO OU AUMENTO
DOS PARMETROS VENTILATRIOS)
SINAIS E SINTOMAS
IMUNOSSUPRIMIDOS
- FEBRE (TEMPERATUA AXILAR ACIMA DE
37.8C), SEM OUTRA CAUSA
SECREO OU AUMENTO DA SECREO OU
AUMENTO DA NECESSIDADE DE ASPIRAO.
- PIORA DA TROCA GASOSA (PIORA DA
RELAO PAO2/FIO2 OU AUMENTO DA
NECESSIDADE DE OXIGNIO OU AUMENTO
DOS PARMETROS VENTILATRIOS).
IMUNOSSUPRIMIDOS
CRITRIOS LABORATORIAIS
E PELO MENOS 01 DOS CRITRIOS ABAIXO:
- HEMOCULTURA POSITIVA, SEM OUTRO FOCO DE
INFECO
- CULTURA POSITIVA DO LQUIDO PLEURAL
4
- LAVADO BRONCOALVEOLAR MAIOR OU IGUAL A 10
UFC/ML OU ASPIRADO TRAQUEAL COM CONTAGEM DE
6
COLNIAS MAIOR OU IGUAL A 10 UFC/ML
- EXAME HISTOPATOLGICO COM EVIDNCIA DE
INFECO PULMONAR
- ANTGENO URINRIO OU CULTURA PARA Legionella spp.
- OUTROS TESTES LABORATORIAIS POSITIVOS PARA
PATGENOS RESPIRATRIOS (SOROLOGIA, PESQUISA
DIRETA E CULTURA).
PNEUMONIA DEFINIDA
CLINICAMENTE
PNEUMONIA DEFINIDA
MICROBIOLOGICAMENTE
5
2.1.2 - PNEUMONIA RELACIONADA ASSISTNCIA SADE EM PACIENTE

SEM VENTILAO MECNICA
PACIENTE COM DOENA DE BASE COM 02 OU

SEGUINTES ACHADOS:
PROGRESSIVO
- OPACIFICAO
- CAVITAO
PACIENTE SEM DOENA DE BASE COM 01 OU

SEGUINTES ACHADOS:
PROGRESSIVO
- OPACIFICAO
- CAVITAO
SINAIS E SINTOMAS
- FEBRE (TEMP. AXILAR ACIMA DE 37.8C),
SEM OUTRA CAUSA OU LEUCOPENIA (ABAIXO
DE 4000 CEL/MM3) OU LEUCOCITOSE (ACIMA
DE 12000 CEL/MM3);
- ALTERAO DO NVEL DE CONSCINCIA,
SEM OUTRA CAUSA, EM PACIENTES COM
MAIS DE 70 ANOS DE IDADE.
E PELO MENOS 02 DOS CRITRIOS

ABAIXO:
SURGIMENTO
DE
SECREO
PURULENTA
OU
MUDANA
DAS
CARACTERISTICAS DA SECREO OU
AUMENTO DA SECREO.
- INCIO OU PIORA DA TOSSE, DISPNIA,
TAQUIPNIA
- AUMENTO DA NECESSIDADE DE
OFERTA DE OXIGNIO
AUSCULTA
COM
RONCOS
OU
ESTERTORES
SINAIS E SINTOMAS
IMUNOSSUPRIMIDOS
- FEBRE (TEMP. AXILAR ACIMA DE 37.8C),
SEM OUTRA CAUSA ASSOCIADA
SECREO OU AUMENTO DA SECREO
- INCIO OU PIORA DA TOSSE, DISPNIA OU
TAQUIPNIA.
- AUMENTO DA NECESSIDADE DE OFERTA DE
OXIGNIO
- AUSCULTA COM RONCOS OU ESTERTORES
- HEMOPTISE
- DOR PLEURTICA
- ALTERAO DO NVEL DE CONSCINCIA,
SEM OUTRA CAUSA, EM PACIENTES COM
MAIS DE 70 ANOS DE IDADE
- HEMOCULTURA POSITIVA, SEM OUTRO FOCO DE INFECO
- CULTURA POSITIVA DO LQUIDO PLEURAL
4
- LAVADO BRONCOALVEOLAR MAIOR OU IGUAL A 10 UFC/ML OU
ASPIRADO TRAQUEAL (APENAS PARA PACIENTES COM
TRAQUEOSTOMIA) COM CONTAGEM DE COLNIAS MAIOR OU
6
IGUAL A 10 UFC/ML
- EXAME HISTOPATOLGICO COM EVIDNCIA DE INFECO
PULMONAR
- ANTGENO URINRIO OU CULTURA PARA Legionella spp.
- OUTROS TESTES LABORATORIAIS POSITIVOS PARA
PATGENOS RESPIRATRIOS (SOROLOGIA, PESQUISA DIRETA
E CULTURA).
IMUNOSSUPRIMIDOS
IMUNOSSUPRIMIDOS
PNEUMONIA RELACIONADA
ASSISTNCIA SADE
SEM VENTILAO
MECNICA DEFINIDA
CLINICAMENTE
ASSISTNCIA SADE SEM
VENTILAO MECNICA
DEFINIDA
MICROBIOLOGICAMENTE
ASSISTNCIA SADE
EM PACIENTES
IMUNOSSUPRIMIDOS SEM
VENTILAO MECNICA
6
2.1.3 PNEUMONIA POR BACTRIAS OU FUNGOS FILAMENTOSOS

Dois ou mais RX de trax com pelo menos um dos seguintes achados:
Infiltrado pulmonar novo ou progressivo e persistente
Consolidao
Cavitao
Pneumatocele, em crianas <1 ano de idade
Nota: nos pacientes sem doena pulmonar ou cardaca de base (exemplos: sndrome de desconforto
respiratrio agudo, displasia broncopulmonar, edema pulmonar, ou doena pulmonar obstrutiva crnica), 1
RX de trax aceitvel.
SINAIS E SINTOMAS
Pelo menos um dos seguintes critrios:
Febre (>38oC) sem outra causa Leucopenia (<4000 cels/mm3) ou leucocitose (>12000 cels/mm3)
Para adultos com idade >70anos, alterao do nvel de conscincia sem outra causa reconhecida
E associado pelo menos um dos seguintes critrios:
Aparecimento de secreo pulmonar ou mudana no aspecto da secreo pulmonar ou aumento da
secreo pulmonar ou aumento da necessidade de aspirao
Aparecimento ou piora da tosse ou dispnia ou taquipnia
Estertores ou roncos presentes
Piora da funo respiratria com aumento da necessidade de oxignio, ou aumento da necessidade de
suporte ventilatrio.
Hemocultura positiva no relacionada outra fonte de infeco
Cultura positiva de liquido pleural
Cultura quantitativa positiva de secreo pulmonar obtida por procedimento com menor potencial de
contaminao (aspirado traqueal, lavado broncoalveolar e escovado protegido)
Na bacterioscopia do lavado broncoalveolar o achado de >5% leuccitos e macrfagos contendo
microrganismos (presena de bactrias intracelulares)
Exame histopatolgico que evidencia um dos critrios abaixo:
- Formao de abscesso ou foco de consolidao com infiltrado de polimorfonucleares nos bronquolos
e alvolos
- Cultura quantitativa positiva de parnquima pulmonar
- Evidncia de invaso de parnquima pulmonar por hifas ou pseudo-hifas.
PNEUMONIA POR BACTRIAS OU

FUNGOS FILAMENTOSOS
7
2.1.4 PNEUMONIA POR VRUS, LEGIONELLA, CHLAMYDIA, MYCOPLASMA

OU OUTROS AGENTES ETIOLGICOS ATPICOS
Dois ou mais RX de trax com pelo menos um dos seguintes achados:
Infiltrado pulmonar novo ou progressivo e persistente
Consolidao
Cavitao
Pneumatocele, em crianas <1 ano de idade
Nota: nos pacientes sem doena pulmonar ou cardaca de base (exemplos: sndrome de desconforto
respiratrio agudo, displasia broncopulmonar, edema pulmonar, ou doena pulmonar obstrutiva crnica), 1
RX de trax aceitvel.
SINAIS E SINTOMAS
Febre (>38oC) sem outra causa
Leucopenia (<4000 cels/mm3) ou leucocitose (>12000 cels/mm3)
Para adultos com idade > 70anos, alterao do nvel de conscincia sem outra causa reconhecida
E associado pelo menos um dos seguintes critrios:
Aparecimento de secreo pulmonar ou mudana no aspecto da secreo pulmonar ou aumento da
secreo pulmonar ou aumento da necessidade de aspirao
Aparecimento ou piora da tosse ou dispnia ou taquipnia
Piora da funo respiratria com aumento da necessidade de oxignio ou aumento da necessidade de
suporte ventilatrio.
Cultura positiva em secreo pulmonar para vrus ou Chlamydia
Exames sorolgicos - deteco de antgenos ou anticorpo viral de secreo respiratria (exemplo:
ELISA, imunoflurescncia, PCR, shell vial)
Aumento de 4 vezes nos valores de IgG na sorologia para o patgeno (exemplo: influenza, Chlamydia)
PCR positivo para Chlamydia ou Mycoplasma
Imunofluorescncia positiva para Chlamydia
Cultura ou imunofluorescncia positiva para Legionella spp de tecidos ou secreo pulmonar
Deteco de antgeno de Legionella pneumophila sorogrupo I em urina
Aumento de 4 vezes nos valores de IgG na sorologia para L. pneumophila sorogrupo I titulada >1:128
na fase aguda e convalescena por imunofluorescncia indireta.
PNEUMONIA POR VRUS, LEGIONELLA,

CHLAMYDIA, MYCOPLASMA
OU OUTROS AGENTES
ETIOLGICOS ATPICOS
8
OBSERVAO:
O perodo de incubao da Legionelose geralmente de 2 a 10 dias. Portanto
para fins epidemiolgicos considera-se Caso confirmado de Legionelose
relacionada assistncia sade a infeco por este agente, confirmada
laboratorialmente, em paciente com o incio dos sintomas aps 10 dias de internao
e Caso provvel de Legionelose relacionada assistncia sade refere-se
infeco causada por este agente, confirmada laboratorialmente, em paciente com o
incio dos sintomas entre 2 e 9 dias da internao.
9
OBSERVAES GERAIS:
1. Deve-se ter ateno para determinar a etiologia da pneumonia em um paciente
com hemoculturas positivas e evidncia radiogrfica de pneumonia. Principalmente,
se o paciente estiver em uso de dispositivos invasivos, tais como cateteres
intravasculares ou um cateter urinrio de demora.
Em geral, no se pode considerar como agente etiolgico da pneumonia, em
pacientes imunocompetentes, microrganismos como: Staphylococcus coagulase
negativo, contaminantes comuns da pele e leveduras, isolados em hemoculturas
positivas.
2. Considera-se como doena de base a presena de doena pulmonar ou cardaca.
Cabe salientar que nos pacientes sem doena pulmonar ou cardaca de base
(exemplos: sndrome de desconforto respiratrio agudo, displasia broncopulmonar,
edema pulmonar, ou doena pulmonar obstrutiva crnica), 01 (um) RX de trax com
as alteraes acima descritas aceitvel.
3. Isoladamente, o diagnstico de pneumonia estabelecido pelo mdico no um
critrio suficiente para estabelecer que o quadro pulmonar de pneumonia
relacionada a assistncia sade.
4. O ventilador mecnico definido como o dispositivo utilizado para auxiliar ou
controlar a respirao de forma contnua, inclusive no perodo de desmame, por
meio de traqueostomia ou intubao endotraqueal. Dispositivos utilizados para
expanso pulmonar no so considerados ventiladores (ex. CPAP), exceto se
utilizados na traqueostomia ou pela cnula endotraqueal.
5. A pneumonia decorrente de aspirao macia durante a intubao na sala de
emergncia deve ser considerada como pneumonia relacionada assistncia a
sade.
6. Mltiplos episdios de pneumonia relacionada assistncia a sade podem
ocorrer em pacientes com internao prolongada. Procure buscar evidncias da
resoluo do episdio inicial. O crescimento de mais um microrganismo ou mudana
no patgeno em cultura, isoladamente, no indicativo de novo episdio de
pneumonia, necessrio o aparecimento de novos sinais e sintomas e alterao
radiolgica para essa definio.
COMENTRIOS:
1. Ocasionalmente, em pacientes sem ventilao mecnica, o diagnstico de
pneumonia hospitalar pode ser muito claro com base nos sinais e sintomas e com
uma nica e definitiva radiografia torcica.
No entanto, em pacientes fumantes ou com pneumopatia por inalao ou com
outras doenas pulmonares ou cardacas (por exemplo: insuficincia cardaca
congestiva, doena pulmonar intersticial, sndrome do desconforto respiratrio,
displasia broncopulmonar, edema pulmonar ou doena pulmonar obstrutiva crnica),
o diagnstico de pneumonia ser particularmente difcil.
10
Outras condies no-infecciosas (por exemplo: edema pulmonar

compensado e insuficincia cardaca congestiva) podem simular a presena de
pneumonia. Nestes casos mais difceis, radiografias torcicas seriadas devem ser
analisadas para ajudar a separar processos pulmonares infecciosos dos noinfecciosos.
Para ajudar a confirmar casos difceis, pode ser til analisar as radiografias do
dia do diagnstico, 3 dias antes do diagnstico, e nos dias 2 e 7 aps o diagnstico.
As pneumonias podem ter incio rpido e progressivo, mas no se resolvem
rapidamente. Alteraes radiogrficas de pneumonia persistem por vrias semanas.
Assim, a rpida resoluo radiogrfica sugere que o paciente no tem pneumonia,
mas, sim, um processo no-infeccioso, como a atelectasia ou insuficincia cardaca
congestiva.
2. Note-se que h muitas maneiras de descrever a aparncia radiogrfica de uma
pneumonia. Os exemplos incluem, mas no esto limitados a: "doena do espao
areo", "opacificao focal" e "reas irregulares de aumento da densidade". Em
situaes clnicas apropriadas, estas descries devem fortemente ser consideradas
como achados positivos.
3. Uma nica anotao de escarro purulento ou qualquer mudana no carter do
escarro no significativa; repetidas anotaes durante um perodo de 24 horas
seriam mais um indicativo do incio de um processo infeccioso. Variao em carter
de escarro remete cor, consistncia, odor e quantidade.
4. Taquipnia definida como:

- adultos: freqncia respiratria > 25 respiraes por minuto;
- prematuros nascidos com < 37 semanas de gestao e at a 40 semana:
freqncia respiratria > 75 respiraes por minuto;
- pacientes < 2 meses de idade: freqncia respiratria > 60 respiraes por minuto;
- pacientes de 2-12 meses de idade: freqncia respiratria > 50 respiraes por
minuto
- crianas > 1 ano de idade: freqncia respiratria > 30 respiraes por minuto.
5. Esta medida de oxigenao arterial definida como a relao entre a tenso
arterial (PaO2) e a frao inspiratria de oxignio (FiO2).
6. Deve-se ter cautela na determinao da etiologia da pneumonia em pacientes com
imagem radiolgica e hemocultura positiva, especialmente se o paciente tem
cateteres urinrio e vascular. Em geral, em pacientes imunocompetentes,
hemoculturas positivas para Estafilococos coagulase-positivos, contaminantes usuais
da pele e leveduras no definem o agente etiolgico da pneumonia.
7. O Anexo deste documento (pag. 29) apresenta aspectos e recomendaes sobre
o manuseio das secrees respiratrias usadas para o diagnstico de infeces
pulmonares.
8. Uma vez confirmados casos de pneumonia, devido ao Vrus Sincicial Respiratrio
(VSR), adenovrus ou vrus influenza, o diagnstico presuntivo desses patgenos,
11
em posteriores casos com sinais e sintomas clnicos similares, um critrio aceitvel

para a presena de infeco hospitalar.
9. Escarro escasso ou aquoso comumente observado em adultos com pneumonia
devido aos vrus e micoplasmas embora, por vezes, o escarro pode ser
mucopurulento. Em crianas, nas pneumonias por Vrus Sincicial Respiratrio (VSR)
ou Influenza, ocorre grande produo de escarro. Pacientes, exceto prematuros, com
pneumonia viral ou por Micoplasma, podem apresentar poucos sinais ou sintomas,
mesmo quando so significativos os infiltrados radiogrficos presentes no exame.
10. Pacientes imunocomprometidos incluem aqueles com neutropenia (absoluta de
neutrfilos <500/mm3), leucemia, linfoma, HIV com contagem de CD4 <200 ou
esplenectomia; transplantados e aqueles que esto em quimioterapia citotxica, ou
com altas doses de corticides ou outros imunodepressores diariamente por > 2
semanas (por exemplo, > 40mg de prednisona ou seu equivalente, > 160mg de
hidrocortisona,> 32mg de metilprednisolona,> 6mg dexametasona,> 200mg
cortisona).
RESUMO: PNEUMONIA EM PACIENTE IMUNOSSUPRIMIDO
Critrios
Radiolgicos
Dois ou mais RX de
trax com pelo menos
um dos seguintes
achados:
Infiltrado pulmonar
novo ou
progressivo e
persistente
Consolidao
Cavitao
Pneumatocele, em
crianas < 1 ano
de idade
Nota: nos pacientes
sem doena pulmonar
ou cardaca de base
(exemplos: sndrome
de desconforto
respiratrio agudo,
displasia
broncopulmonar,
edema pulmonar, ou
doena pulmonar
obstrutiva crnica), 1
RX de trax
aceitvel.
Sinais e sintomas
Pelo menos um dos seguintes
critrios:
Febre (>38 C) sem outra causa

3
Leucopenia (<4000cels/mm ) ou
3
leucocitose (>12000 cels/mm )
Para adultos com idade > 70anos,
alterao do nvel de conscincia
sem outra causa reconhecida
E associado pelo menos um dos

seguintes critrios:
Aparecimento de secreo
pulmonar ou mudana no aspecto
da secreo pulmonar ou aumento
da secreo pulmonar ou aumento
da necessidade de aspirao
Aparecimento ou piora da tosse
ou dispnia ou taquipnia
Piora da funo respiratria com
aumento da necessidade de
oxignio ou aumento da
necessidade de suporte
ventilatrio.
Critrios
Laboratoriais
Pelo menos um dos critrios
abaixo:
Hemocultura positiva e
cultura de secreo
pulmonar positiva para
Candida spp
Evidncia de fungo ou
Pneumocystis carinii em
secreo pulmonar obtida
por procedimento com
menor potencial de
contaminao (aspirado
traqueal, lavado
broncoalveolar e escovado
protegido) em:
- bacterioscopia direta ou
- cultura positiva para este
fungo
Qualquer dos critrios
laboratoriais definidos no
algoritmo anterior
(pneumonias atpicas).
12
2.2 - INFECES RESPIRATRIAS: PNEUMONIA NEONATAL E PEDITRICO

2.2.1 - NO PERIODO NEONATAL (crianas
RAIO X
RN COM ALGUMA DAS DOENAS DE BASE ABAIXO:
- SNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATRIO;
- EDEMA PULMONAR;
- DISPLASIA BRONCOPULMONAR;
-ASPIRAO DE MECNIO.
DEVER SER REALIZADO 2 OU MAIS RAIO X SERIADOS1

COM PELO MENOS 01 DOS ACHADOS:
- INFILTRADO PERSISTENTE, NOVO OU PROGRESSIVO;
- CONSOLIDAO;
- CAVITAO;
- PNEUMATOCELE
4 semanas):
RAIO X
PACIENTE SEM DOENAS DE BASE COM
1 OU MAIS RAIO X SERIADOS COM UM
DOS SEGUINTES ACHADOS:
- INFILTRADO PERSISTENTE, NOVO OU
PROGRESSIVO;
- CONSOLIDAO;
- CAVITAO;
- PNEUMATOCELE
SINAIS E SINTOMAS
PIORA DA TROCA GASOSA (EX. PIORA DA RELAO PAO2/FIO2, AUMENTO DA NECESSIDADE DE
OXIGNIO OU AUMENTO DOS PARMETROS VENTILATRIOS)
+ 3 DOS PARMENTROS ABAIXO:
- INSTABILIDADE TRMICA (TEMP. AXILAR > DE 37,5 C OU < QUE 36,0 C ) SEM OUTRA CAUSA CONHECIDA
- LEUCOPENIA OU LEUCOCITOSE COM DESVIO A ESQUERDA (CONSIDERAR LEUCOCITOSE 25.000 AO
NASCIMENTO OU 30.000 ENTRE 12 E 24 HORAS OU ACIMA DE 21.000 (TIRAR OU) 48 HORAS E
LEUCOPENIA 5.000)
- MUDANA DO ASPECTO DA SECREO TRAQUEAL, AUMENTO DA SECREO RESPIRATRIA OU
AUMENTO DA NECESSIDADE DE ASPIRAO E SURGIMENTO DE SECREO PURULENTA 2
- SIBILNCIA, RONCOS
- BRADICARDIA (< 100 BATIMENTOS/MIN) OU TAQUICARDIA (>160 BATIMENTOS/MIN)
OBSERVAES:
1. Raio X seriados: sugere-se como avaliao seriada do Raio X a comparao de
exames radiolgicos realizados at 3 dias antes do diagnstico e at 3 dias aps o
diagnstico;
2. Mudana de aspecto da secreo traqueal em uma amostra isolada no deve ser
considera como definitiva. Valorizar a persistncia da observao por mais de 24h.
Alguns autores consideram como secreo purulenta quando no exame citolgico
25 leuccitos por campo e 10 clulas epiteliais escamosas por campo.
13
2.2.2 - EM CRIANAS >4 SEMANAS E

RAIO X
PACIENTE COM DOENAS DE BASE1,2 COM 2 OU MAIS
RAIO X SERIADOS COM UM DOS SEGUINTES ACHADOS:
- CONSOLIDAO;
- CAVITAO;
- PNEUMATOCELE EM 1 ANO
SINAIS E SINTOMAS
CRIANAS >4 SEM. E 1ANO
- PIORA DA TROCA GASOSA (EX. PIORA DA RELAO
PAO2/FIO2, AUMENTO DA NECESSIDADE DE OXIGNIOOU
AUMENTO DOS PARMETROS VENTILATRIOS)
E TRS DOS PARMETROS ABAIXO:
- INSTABILIDADE TRMICA (TEMP. AXILAR > DE 37,5 C
OU < QUE 36,0 C ) SEM OUTRA CAUSA CONHECIDA
- LEUCOPENIA (<4000 CEL/MM3) OU LEUCOCITOSE

( 15000 CEL/MM3) E DESVIO A ESQUERDA ( 10%
BASTONETES)
MUDANA DO ASPECTO DA SECREO TRAQUEAL3,

OU AUMENTO DA NECESSIDADE DE ASPIRAO OU
SURGIMENTO DE SECREO PURULENTA
- SIBILNCIA, RONCOS;
- BRADICARDIA (< 100 BATIMENTOS POR MINUTO) OU
TAQUICARDIA (>160 BATIMENTOS POR MINUTO)
12 ANOS:
RAIO X
PACIENTE SEM DOENAS DE BASE1,2 COM 1 OU MAIS
RAIO X SERIADOS COM UM DOS SEGUINTES ACHADOS:
- CONSOLIDAO;
- CAVITAO;
- PNEUMATOCELE EM 1 ANO
SINAIS E SINTOMAS
CRIANAS ENTRE 1 E 12 ANOS
PELO MENOS TRS DOS PARMETROS ABAIXO:
- FEBRE (TEMPERATURA AXILAR ACIMA DE 37,8 c) OU

HIPOTERMIA (<36C) SEM OUTRA CAUSA CONHECIDA
- LEUCOPENIA (<4000 LEUC./MM3) OU LEUCOCITOSE

( 15000 LEUC./MM3)
MUDANA DO ASPECTO DA SECREO TRAQUEAL3,

OU AUMENTO DA NECESSIDADE DE ASPIRAO OU
SURGIMENTO DE SECREO PURULENTA
- SIBILNCIA, RONCOS
- PIORA DA TROCA GASOSA (EX. PIORA DA RELAO
PAO2/FIO2, AUMENTO DA NECESSIDADE DE OXIGNIO
OU AUMENTO DOS PARMETROS VENTILATRIOS)
OBSERVAES:
1. Ocasionalmente, em pacientes sem ventilao mecnica, o diagnstico de
pneumonia hospitalar pode ser muito claro com base nos sinais e sintomas e com
uma nica e definitiva radiografia torcica.
No entanto, em pacientes com pneumopatia por inalao ou com outras
doenas pulmonares ou cardacas (por exemplo: insuficincia cardaca congestiva,
doena pulmonar intersticial, sndrome do desconforto respiratrio, displasia
broncopulmonar, edema pulmonar ou doena pulmonar obstrutiva crnica), o
diagnstico de pneumonia ser particularmente difcil.
Outras condies no-infecciosas (por exemplo, edema pulmonar
compensado e insuficincia cardaca congestiva) podem simular a presena de
pneumonia. Nestes casos mais difceis, radiografias torcicas seriais devem ser
analisadas para ajudar a separar processos pulmonares infecciosos dos noinfecciosos.
Para ajudar a confirmar casos difceis, pode ser til analisar as radiografias do
dia do diagnstico, 3 dias antes do diagnstico, e nos dias 2 e 7 aps o diagnstico.
As pneumonias podem ter rpido incio e progresso, mas no se resolvem
rapidamente. Alteraes radiogrficas de pneumonia persistem por vrias semanas.
Assim, a rpida resoluo radiogrfica sugere que o paciente no tem pneumonia,
mas sim um processo no-infeccioso, como atelectasia ou insuficincia cardaca
congestiva.
14
2. Note que h muitas maneiras de descrever a aparncia radiogrfica de

pneumonia. Os exemplos incluem, mas no esto limitados, a: "doena do espao
areo", "opacificao focal" e "reas irregulares de aumento da densidade".
Embora talvez no seja especificamente delineado como "pneumonia" pelo
radiologista, no exame clnico estes descritivos fixam formulaes alternativas e
devem ser seriamente considerados potencialmente como concluses positivas.
3. Mudana de aspecto da secreo traqueal em uma amostra isolada no deve ser
considera como definitiva. Valorizar a persistncia da observao por mais de 24h.
Mudanas na secreo traqueal incluem alteraes na colorao, consistncia, odor
e quantidade.
15
2.3 - INSTRUES PARA A VIGILNCIA E NOTIFICAO
a. Caso o paciente apresente pneumonia e infeco do trato respiratrio baixo (ex.:

abcesso ou empiema), concomitantemente, com o mesmo microorganismo, deve-se
considerar somente a pneumonia;
b. Abcesso pulmonar ou empiema sem pneumonia associada, deve-se considerar
como outra infeco pulmonar;
c. Bronquite aguda, traquete, traqueobronquite ou bronquiolite, sem pneumonia
associada, deve ser considerada como infeco brnquica.
16
3. INFECES RESPIRATRIAS TRATO RESPIRATRIO SUPERIOR

3.1 - FARINGITE, LARINGITE, EPIGLOTITE EM PACIENTES SEM VENTILAO
MECNICA INVASIVA
As infeces do trato respiratrio superior devem apresentar pelo menos uma das
definies abaixo:
1. O paciente tem 02 (dois) ou mais dos seguintes sinais e sintomas sem
nenhuma outra causa associada: febre (temperatura axilar > 37,8oC), dor
de garganta, tosse, rouquido, eritema ou exsudato farngeo purulento
associado a pelo menos 01 (um) dos critrios abaixo:
a.
b.
c.
d.
e.
cultura positiva de microorganismos do stio de infeco;

hemoculturas positivas;
antgeno positivo no sangue ou secrees farngeas;
IgM positivo ou aumento de 4 X IgG pareado para o patgeno;
diagnstico de infeco respiratria alta, estabelecido pelo mdico
assistente.
OU
2. O paciente tem um abscesso visto no exame direto, durante cirurgia ou

em exame histopatolgico.
3.2 - SINUSITE
O diagnstico de sinusite deve contemplar pelo menos 01 (um) dos critrios abaixo:
1. Cultura positiva de microorganismos em material purulento da cavidade
sinusal
2. O paciente tem pelo menos 01 (um) dos seguintes sinais e sintomas sem
nenhuma outra causa: febre (temperatura axilar > 37,8oC), aumento da
sensibilidade ou dor no seio da face, cefalia, obstruo nasal ou exsudato
purulento.
Associados a pelo menos 01 (um) dos critrios abaixo:
1. Transiluminao positiva (opacidade do seio maxilar visvel aps incidncia
direta de luz);
2. Exame de imagem positivo (Raio X, Ultrasson, Tomografia
Computadorizada)
17
4. INFECES RESPIRATRIAS TRATO RESPIRATRIO INFERIOR (EXCETO

PNEUMONIA)
4.1 - BRONQUITE, TRAQUEOBRONQUITE, BRONQUIOLITE, TRAQUETE SEM
EVIDNCIA DE PNEUMONIA
Critrios Radiolgicos
No h evidncia clnica ou
radiolgica de pneumonia
Sinais e Sintomas
O paciente tem pelo menos 02 (dois) dos seguintes sinais e sintomas, sem
nenhuma outra causa:
o
- febre (temperatura axilar > 37,8 C)
- tosse
- aparecimento ou aumento da produo habitual de secreo
- roncos
- sibilos
Critrios Laboratoriais
Pelo menos 01 (um) dos critrios abaixo:
- cultura positiva em material obtido por
aspirado traqueal ou broncoscopia
- positividade na pesquisa de antgenos para
patgenos em secrees respiratrias.
BRONQUITE, TRAQUEOBRONQUITE,
BRONQUIOLITE, TRAQUETE SEM
EVIDNCIA DE PNEUMONIA
DEFINIDA CLINICAMENTE
BRONQUITE, TRAQUEOBRONQUITE,
BRONQUIOLITE, TRAQUETE SEM
EVIDNCIA DE PNEUMONIA DEFINIDA
MICROBIOLOGICAMENTE
18
5. OUTRAS INFECES DO TRATO RESPIRATRIO INFERIOR

5.1 EMPIEMA ASSOCIADO PNEUMONIA
Aproximadamente 40% dos pacientes com pneumonia (hospitalar ou

comunitria) desenvolvem derrame pleural e partes destes derrames iro infectar-se
causando Empiemas.
O derrame pleural pode ser francamente purulento e neste caso chamado
Empiema. No entanto, o derrame pode no ser purulento e mesmo assim ser
considerado como infeccioso. Neste caso, chamado de Derrame Pleural
Parapneumnico Complicado.
A importncia deste ltimo tipo de derrame que embora ele no tenha
caractersticas visuais de infeco (pus), suas caractersticas bioqumicas indicam
que ele inexoravelmente caminhar para um empiema.
O Empiema e o Derrame Pleural Parapneumnico Complicado so ambos
infeces de um derrame pleural associado pneumonia.
CRITRIOS DIAGNSTICOS DE EMPIEMA E DERRAME PLEURAL
PARAPNEUMNICO COMPLICADO ASSOCIADOS PNEUMONIA
DIAGNSTICO
ASPECTO DO
DERRAME
Derrame pleural
parapneumnico
complicado
Empiema
Claro ou turvo
Purulento
BIOQUMICA DO DERRAME
pH < 7,20; DHL > 1.000 UI/L e glicose < 40 mg/dL

Pode ter bactrias no Gram e/ou cultura positiva
Independe dos achados de laboratrio
19
5.2 EMPIEMA PRIMRIO

Menos freqentemente pode haver um empiema no associado pneumonia.
A provvel etiologia de uma pneumonia que j se resolveu, uma infeco
por disseminao hematognica ou por complicao da manipulao da cavidade
pleural para fins diagnsticos ou teraputicos.
Os critrios diagnsticos de empiema primrio so:
Aspecto purulento do derrame pleural
OU
Microorganismos vistos na bacterioscopia ou em cultura
Ausncia de pneumonia associada
5.3 ABSCESSO PULMONAR

Abscesso pulmonar a necrose do tecido pulmonar com a formao de uma
cavidade de mais de dois centmetros de dimetro e que contm pus.
Os critrios diagnsticos de abscesso pulmonar so:
Abscesso pulmonar visto na radiografia torcica

OU
Abscesso pulmonar visto durante cirurgia
5.4 INSTRUES PARA NOTIFICAO

1. Quando houver empiema ou abscesso pulmonar, concomitantes pneumonia, o
caso ser notificado como pneumonia.
2. Quando houver empiema ou abscesso pulmonar, no concomitantes
pneumonia, o caso ser notificado como: outras infeces respiratrias.
20
6. INDICADORES
A avaliao dos fatores associados ao desenvolvimento de infeces
relacionadas assistncia sade permite aos servios de sade uma quantificao
de problemas e oportunidades de melhoria. Em geral, esta avaliao deve ser
sistemtica, coletada de forma contnua ou peridica, e representada por uma
varivel numrica chamada Indicador.
Os indicadores podem ser criados para contemplar as trs questes bsicas
que envolvem a melhoria da qualidade nos servios de sade: estrutura, processo e
resultado.
fundamental que depois da definio dos indicadores a serem utilizados, da
coleta sistemtica dos dados, da consolidao e tabulao dos resultados, e da
anlise e interpretao, seja promovida a divulgao desses dados.
6.1 - INDICADORES DE RESULTADOS
Indicadores de resultado medem quo freqentemente um evento acontece e,
no caso de infeces relacionadas assistncia sade, devem ser especficos
para expressar riscos definidos.
Na pneumonia hospitalar, o maior risco descrito a ventilao mecnica e,
portanto, esses pacientes devem ser acompanhados de forma sistemtica e
contnua.
Um dos indicadores de resultado, neste caso, deve ser a taxa de densidade
de incidncia de pneumonia associada ventilao mecnica que deve ser
calculada utilizando-se:
TDI* Pneumonia/1000 VM**dia = __n de Pneumonias associadas a VM X 1000

n de dias de VM (VM/dia)
* TDI: Taxa de densidade de incidncia de pneumonia

**VM: ventilador mecnico
Para o clculo das Pneumonias Associadas Ventilao Mecnica (PAV),
deve-se utilizar o sistema de vigilncia epidemiolgica de busca ativa que identifica
as infeces segundo critrios diagnsticos padronizados (j citados anteriormente,
nas pginas de 05 a 15, deste documento).
Estes dados devem ser compilados periodicamente, dependendo do nmero
de leitos da unidade sendo que este perodo pode ser mensal, trimestral ou
semestral.
Para o clculo do nmero de dias de Ventilao Mecnica, sugere-se o
preenchimento dirio de planilha especfica em que constem os dias do ms, o
nmero de pacientes internados na unidade e o nmero de pacientes em ventilaomecnica (quadro abaixo).
Esta planilha pode ser preenchida pela equipe do SCIH ou mesmo pela
equipe da unidade de terapia intensiva a ser avaliada, porm, sempre envolvendo
profissionais treinados para a metodologia.
21
Ms/ano: ________________
Dia
1
2
3
4
5
....
.....
30
31
Total
Unidade: _________________
Nmero de pacientes
da unidade
13
12
16
10
9
....
.....
7
8
75
Nmero de pacientes
com VM na unidade
5
5
12
9
9
....
.....
5
6
42
Nesta planilha ao final de cada ms o denominador ser calculado: VM-dia.

Neste exemplo temos: nmero de dias de VM = 42 (5+5+12+9+9+...+5+6).
Outro importante indicador de resultado que pode ser utilizado a taxa de
utilizao de dispositivos invasivos da unidade. No caso da pneumonia,
novamente direcionamos a observao ao uso da ventilao mecnica.
Este indicador traduz o quanto este fator de risco est presente na populao
analisada.
Calcula-se da seguinte maneira:
Taxa de utilizao de VM = __Nmero de dias de VM___
Total de pacientes-dia*
*paciente-dia: utilizando-se a tabela do exemplo acima, consideramos que o

paciente-dia a somatria de pacientes dia-a-dia (segunda coluna da tabela).
Nmero de pacientes da unidade = 75.
Exemplo:
Taxa de utilizao de VM= 42
75
Taxa de utilizao de VM = 0,56 (que significa que 56% dos pacientes internados
na unidade estiveram sob VM)
Para apresentao destes dois indicadores, faz-se o clculo periodicamente e
uma forma de apresent-los seria coloc-los em um grfico.
Estes indicadores podem ser calculados para UTI adulto, peditrica e neonatal
(neste caso podem ser calculados indicadores por faixa de peso vide Critrios de
Infeco em Neonatologia - Anvisa:
http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/manuais/manual_definicao_criterios_nacionai
s_infec%E7%F5es_relacionadas_assistencia_saude_neonatologia.pdf).
O objetivo da coleta destes indicadores manter o olhar da preveno e
controle das infeces; conseguir com o acompanhamento das taxas, avaliar
possveis fatores de risco, problemas emergenciais, direcionar as aes (recursos
22
humanos, materiais e tempo), fornecer suporte ou assessoria administrativa, motivar

a equipe de sade para a melhoria contnua.
Com estes resultados, possvel estimar os fatores de risco independentes e
dependentes que determinam a boa ou m qualidade da assistncia prestada e
submeter esses fatores a estudos de interveno. Podem ser utilizados para
comparao interna, para acompanhamento de tendncias e para comparao
externa com outras UTIs, desde que estas possuam caractersticas semelhantes,
mesma metodologia de vigilncia epidemiolgica e utilizem mesmos critrios
diagnsticos.
6.2 - INDICADORES DE PROCESSOS
Indicadores de processo podem ser compreendidos como a avaliao de
intervenes e/ou aes que levam a um bom ou mau resultado.
A avaliao processual encoraja os profissionais a concentrar-se naquilo que
realmente possa contribuir diretamente para melhorar os resultados. O
acompanhamento destes indicadores deve levar ao desenvolvimento de planos de
ao para a melhoria da prtica.
Para a criao de indicadores de processo, devemos considerar a importncia
do problema a ser avaliado, o impacto de determinada medida sob a ocorrncia
estudada, o potencial para a implementao de medidas de preveno e controle, as
exigncias da legislao nacional e referncias cientficas.
Quando direcionamos os indicadores de processo para a preveno da
pneumonia associada ventilao mecnica, devemos acompanhar medidas que
constituem as de melhor evidncia.
Estes indicadores podem ser colhidos de forma contnua ou peridica,
incluindo-se todos os pacientes internados sob assistncia ventilatria ou apenas
uma amostra destes pacientes.
Uma das vantagens do acompanhamento deste tipo de indicador a
possibilidade de aplicao em qualquer servio de sade, ambulatrios, hospitais,
unidades de longa permanncia, etc. Outra questo importante o envolvimento e
integrao do profissional da assistncia com o grupo de controle de infeco
gerando um sistema educacional de melhoria contnua.
Como parte da campanha Protecting 5 Million Lives que tem o apoio de
vrias Sociedades e Agncias americanas, o Institute for Healthcare Improvement
(IHI) recomenda que as UTIs implementem um pacote de medidas a serem
acompanhadas diariamente com o objetivo de melhorar a assistncia e segurana
para pacientes em VM.
Vrios trabalhos tm demonstrado que algumas destas medidas tm impacto
significativo na reduo da PAV.
Estas so algumas estratgias recomendadas para reduo de PAV que devem
ser avaliadas sistematicamente:
manuteno do decbito elevado (acima de 30C). Se possvel medir nos trs
perodos de trabalho (manh, tarde e noite);
23
descontinuidade da sedao com o objetivo de se proceder a extubao

precoce.
muito importante que os profissionais responsveis pela coleta destes
indicadores sejam treinados e que critrios definidos sejam utilizados.
Sugere-se o preenchimento de planilha:
Planilha de controle de Indicadores de Processo
Unidade:_________________ Data: ___________ Avaliador: _________________
LEITO
DECBITO ACIMA DE 30C

MANH
TARDE
SEDAO DESCONTINUADA
NOITE
Preencher a planilha com SIM (observao positiva); NO (observao

negativa); NA (no se aplica).
Observao: caso as situaes encontradas no demonstrem as melhores prticas,
sugere-se interveno imediata.
Critrios para avaliao:
- Decbito acima de 30C: considerar (Sim) quando no momento da visita
unidade o paciente estiver no decbito correto. Registrar NA nos casos em que o
paciente tenha contra-indicao deste posicionamento e haja prescrio contrria.
- Sedao descontinuada: considerar (Sim) quando o protocolo de diminuio de
sedao e extubao precoce estiver sendo seguido pela equipe. Registrar NA nos
casos em que haja contra-indicao desta prtica.
O indicador deve ser construdo somando-se o nmero de observaes
conduzidas/realizadas e o nmero de situaes positivas ou que estejam em
conformidade com os padres:
Taxa de aderncia s medidas de preveno = n de observaes em conformidade X 100
Total de observaes realizadas
Para a preveno de pneumonia associada VM existem outros processos

importantes que podem ter impacto na reduo da TDI de PAV. Por exemplo:
avaliao da presena de condensados no circuito respiratrio;
avaliao da troca de nebulizadores e inaladores, quando em uso, segundo a
rotina da instituio;
avaliao da troca de filtros umidificadores, quando em uso, segundo a rotina
da instituio.
24
A avaliao destes itens contribui para a melhoria da assistncia prestada e

controle dos processos, portanto, apesar de no serem amplamente recomendados
pela literatura podem ter impacto na reduo das PAV. No momento desta auditoria,
pode ser feita nova avaliao da manuteno do decbito elevado, acima de 30C
(mais uma oportunidade de observao).
25
Planilha para Auditoria de Processos Respiratrios

Unidade:_________________ Data:____________ Avaliador: _________________
LEITO
PRESENA DE
CONDENSADOS
NO CIRCUITO
TROCA DE
MATERIAIS
RESPIRATRIOS
(INALADORES,
NEBULIZADORES)
TROCA DE
FILTRO
UMIDIFICADOR
DECBITO
ACIMA DE 30C
*Observao: fazer a avaliao e preencher a planilha conforme as siglas C: conforme, NC: no conforme e
NA: no se aplica.
Critrios de avaliao:
- Presena de condensados: considerar Conforme quando no houver
condensados nos circuitos;
- Troca de materiais respiratrios: considerar Conforme quando nebulizadores e
inaladores estiverem sendo trocados segundo rotina da instituio. Para esta
avaliao deve-se considerar os registros de pronturio alm dos registros diretos
em materiais;
- Troca de filtro umidificador (quando em uso): considerar Conforme quando a
troca estiver acontecendo segundo a rotina da instituio. Para esta avaliao devese considerar os registros de pronturio alm dos registros diretos em materiais;
- Decbito acima de 30C: considerar Conforme caso no momento da observao
o paciente/ cama esteja na posio acima de 30 C. Registrar NA nos casos em que
o paciente tenha contra-indicao deste posicionamento e haja prescrio contrria.
Outros Indicadores de Processo que no envolvem a VM so sugeridas no Guideline
for Preventing Health-Care-associated Pneumonia do Centers for Disease Control
and Prevention CDC/USA:
Antes e durante perodos de Influenza sazonal, monitorar e registrar o nmero
de profissionais da rea da sade que receberam a vacina para influenza
criando indicador especfico para aderncia imunizao;
Monitorar a porcentagem de aderncia vacinao para influenza sazonal
entre idosos ou residentes de casas de longa permanncia;
Durante construes ou reformas monitorar a aderncia das equipes s
medidas de preveno e controle. Por exemplo: uso de barreiras de
isolamento da rea, manuteno de circulao restrita de insumos de
construo e equipe de trabalhadores, manuteno de presso negativa nas
reas de reforma, etc. Revisar todos os possveis casos de aspergilose entre
profissionais de sade e pacientes.
26
Periodicamente monitorar a freqncia de testes diagnsticos positivos para

Legionella em pacientes de alto risco (ex: pacientes imunossuprimidos, com
idade superior a 65 anos, recebendo corticoterapia, etc).
Estes indicadores podem ser feitos periodicamente e devem ser analisados junto
s equipes responsveis.
A divulgao dos indicadores fundamental para que as aes de melhoria
possam ser discutidas e implantadas em grupo e assumidas por todas as unidades
envolvidas. O acompanhamento destes indicadores estimula a busca pelas melhores
prticas.
6. 3 - INDICADORES DE ESTRUTURA
As medidas de estrutura envolvem informaes objetivas sobre recursos
disponveis. Incluem avaliaes de recursos fsicos (rea fsica, localizao,
acessibilidade, segurana), recursos humanos (nmero de profissionais,
treinamentos
realizados,
habilitaes
especficas),
recursos
materiais
(equipamentos, produtos, manuteno), avaliao de sistemas de assistncia,
formas de organizao e padronizao de normas e procedimentos.
Estes indicadores, apesar de determinarem padres mnimos de capacidade
de funcionamento de servios de assistncia e de prover cuidados coordenados e
acessveis, no asseguram, no entanto que alta qualidade da assistncia est sendo
realizada.
Alguns estudos avaliam a adequao destes indicadores de estrutura atravs
de visitas tcnicas com uso de planilhas de checagem ou questionrios direcionados.
Algumas questes estruturais podem ter impacto direto ou indireto na
preveno da pneumonia hospitalar como, por exemplo: adequada infra-estrutura
para higiene das mos e adequada estrutura para desinfeco de materiais
respiratrios (tanto desinfeco manual como mecnica).
27
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
Bartllet JC, Finegold SM. Anaerobic pleuropulmonary infections.Medicine (Baltimore)

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Feldman
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do Centro de Vigilncia Epidemiolgica da Secretaria do Estado da Sade de So
Paulo.
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Disponvel
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28
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Infeco Hospitalar, 2007.
Sharp SE, Robinson A, Saubolle M, Santa Cruz M, Baselki V. Lower respiratory tract
infections. Cumitech 7B. 2004.
29
ANEXO
ASPECTOS LABORATORIAIS DO
MANUSEIO DE SECREES RESPIRATRIAS
Fonte: Diretrizes sobre Pneumonia associada Ventilao Mecnica (PAV) Sociedade
Paulista de Infectologia 2006
COLETA DO LAVADO BRONCOALVEOLAR (LBA)

O broncoscpio deve ser dirigido para o segmento comprometido.
O material para cultura dever ser obtido antes de eventuais bipsias para
evitar excesso de sangue.
Coletar as alquotas em recipientes distintos.
Utilizar 100mL de salina estril no-bacteriosttica instilada em alquotas de
20mL e aspiradas em recipiente estril.
A primeira alquota dever ser colocada em frasco identificado como Primeira
Amostra (utilizada para esfregaos microbiolgicos e pesquisa de antgenos).
Todas as outras amostras podero ser coletadas em um nico frasco estril
(POOL). Somente este pool dever ser utilizado para a cultura quantitativa,
evitando elevadas contagens, que so falseadas quando se mistura a primeira
amostra.
O tempo do transporte da amostra essencial, devendo estar em torno de 30
minutos, sendo o mximo aceitvel de 1-2 horas.
Caso haja solicitao de cultura para Legionella spp. uma primeira alquota
deve ser coletada com gua destilada, enviada separadamente e identificada.
Os microrganismos relacionados com processos pneumnicos esto,
geralmente, presentes em altas concentraes nas secrees pulmonares.
O valor de corte sugerido, por diferentes autores, para diferenciar colonizao
de infeco acima de 105 UFC/mL e deve ser considerado quando o
paciente no est em uso de antibiticos.
Se coletada amostra de mais de um segmento pulmonar, de locais diferentes,
separar as alquotas por regio obtida e identific-las.
30
Escovado Protegido
Colocar a ponta da escova dentro de um tubo contendo Ringer Lactato,
volume de 1mL. Caso no seja descartvel, misturar a escova na soluo
durante um minuto.
Devido ao pequeno volume obtido, para este espcime geralmente realizase a cultura quantitativa de bactrias aerbias e Gram. Podero ser
solicitadas tambm culturas ou pesquisas de algum microrganismo
especfico.
Para amostras coletadas por escova protegida, os valores a serem
considerados como relacionados infeco so maiores que 1000
UFC/mL.
Aspirado de Secreo Traqueal (ST):
Como particularidade importante, o aspirado de secreo traqueal deve
ser interpretado na bacterioscopia (Gram) e na cultura quantitativa da
mesma forma que o escarro usando critrios de seleo da quantidade
de material e a contagem de colnias significativas.
A seleo de material para bacterioscopia de fundamental
importncia, utilizando-se a parte mais purulenta do material, fazendose esfregao, corado pelo Gram e interpretado por profissional treinado
e experiente.
Deve-se rejeitar amostras que no revelem bactrias na imerso e/ou
>10 clulas do epitlio escamoso por pequeno aumento.
Outra opo escolher como padro uma das alternativas abaixo,
visualizadas em aumento de 100 vezes (10 x 10):
- >25 polimorfonucleares e <10 clulas epiteliais.
- >25 clulas polimorfonucleares e <25 clulas epiteliais
- >10 clulas polimorfonucleares por clulas epiteliais (razo 10:1).
Deve-se colher material representativo, em recipiente estril ou em
frasco estril acoplado a sistema de suco transportar rapidamente para
o laboratrio a temperatura ambiente e processador em intervalo de
tempo inferior a duas horas.
31
Meios recomendados para a cultura das amostras do trato respiratrio:

gar sangue
gar MacConnkey
gar chocolate
N. de colnias na placa aps
Interpretao em
Interpretao em
incubao overnight
UFC/mL ala de 1l
UFC/mL ala de 10l
<10
10
10
10 a 100
10 a 10
100 a 1000
10 a 10
>1000
>10
10 a 10
10 a 10
>10
No se recomenda fazer a semeadura para fins de isolamento de anaerbios.

Quando indicada cultura para Legionella spp., fungos, micobactrias,
Chlamydia e vrus, acrescentam-se os meios necessrios a estas rotinas
especficas. Para a deteco destes microrganismos, a pesquisa por
imunofluorescncia com anticorpos monoclonais e os mtodos moleculares
so os mais recomendados.
Semeadura ST:
A semeadura da amostra e interpretao do nmero de colnias no caso da
utilizao de tcnicas quantitativas poder ser feita de qualquer uma das formas
abaixo:
a. aps a homogeneizao da amostra, semear 1 e 10 l, diretamente nas
placas utilizando alas calibradas descartveis.
b. preparar diluies de:
1/100 (0,1mL do material homogeneizado e diludo em 9,9mL de soluo
salina, e semeando-se 0,1 mL desta soluo com pipeta automtica e
ponteira estril na placa).
1/1000 (0,1mL da soluo anterior em 9,9mL de outra salina, semeando-se
0,1mL desta soluo na placa) e
1/10.000 (0,1mL da soluo anterior em 9,9mL de outra salina, semeandose 0,1mL desta soluo na placa).
32
Para expresso do resultado final de bactrias por mL, dever ser lida a
placa com contagem de colnias entre 30 e 300 e multiplicada pelo fator
da diluio (10 2, 10 3 e 10 4).
Interpretao ST
Valores de corte de
106 UFC/mL aumentaram a especificidade, mas
reduzem a sensibilidade. Quando aprovados no critrio de adequao do

material podem ser identificados e feito o teste de sensibilidade at para dois
microrganismos isolados em contagens de
106 UFC/mL. Valores de
105
UFC/mL podem ser utilizados, mas com baixa especificidade.
33
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
Bartllet RC. Medical Microbiology: Quality Cost and Clinical Relevance. New York:
John Wiley & Sons; 1974.
Donowitz GR, Mandell GL. Acute Pneumonia. In: Mandell GLJE, Bennett R. Dolin.
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Jacobs JA, De Brauwer EIGB, Cornelissen EIM, Drent M. Accuracy and precision of
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Clinical Microbiology. 2000;38(6):2117-2121.
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34

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INFECES RESPIRATRIAS: PNEUMONIA NEONATAL E PEDITRICO ........ 13

INFECES RESPIRATRIAS - TRATO RESPIRATRIO INFERIOR

2. CRITRIOS NACIONAIS DE INFECO DO TRATO RESPIRATRIO

- PACIENTE COM DOENA DE BASE COM 02 OU

- PACIENTE SEM DOENA DE BASE COM 01 OU

- SURGIMENTO DE SECREO PURULENTA

2.1.2 - PNEUMONIA RELACIONADA ASSISTNCIA SADE EM PACIENTE

PACIENTE COM DOENA DE BASE COM 02 OU

PACIENTE SEM DOENA DE BASE COM 01 OU

E PELO MENOS 02 DOS CRITRIOS

2.1.3 PNEUMONIA POR BACTRIAS OU FUNGOS FILAMENTOSOS

PNEUMONIA POR BACTRIAS OU

2.1.4 PNEUMONIA POR VRUS, LEGIONELLA, CHLAMYDIA, MYCOPLASMA

PNEUMONIA POR VRUS, LEGIONELLA,

Outras condies no-infecciosas (por exemplo: edema pulmonar

4. Taquipnia definida como:

em posteriores casos com sinais e sintomas clnicos similares, um critrio aceitvel

Febre (>38 C) sem outra causa

E associado pelo menos um dos

2.2 - INFECES RESPIRATRIAS: PNEUMONIA NEONATAL E PEDITRICO

DEVER SER REALIZADO 2 OU MAIS RAIO X SERIADOS1

2.2.2 - EM CRIANAS >4 SEMANAS E

- LEUCOPENIA (<4000 CEL/MM3) OU LEUCOCITOSE

MUDANA DO ASPECTO DA SECREO TRAQUEAL3,

- FEBRE (TEMPERATURA AXILAR ACIMA DE 37,8 c) OU

- LEUCOPENIA (<4000 LEUC./MM3) OU LEUCOCITOSE

MUDANA DO ASPECTO DA SECREO TRAQUEAL3,

2. Note que h muitas maneiras de descrever a aparncia radiogrfica de

2.3 - INSTRUES PARA A VIGILNCIA E NOTIFICAO

a. Caso o paciente apresente pneumonia e infeco do trato respiratrio baixo (ex.:

3. INFECES RESPIRATRIAS TRATO RESPIRATRIO SUPERIOR

cultura positiva de microorganismos do stio de infeco;

2. O paciente tem um abscesso visto no exame direto, durante cirurgia ou

4. INFECES RESPIRATRIAS TRATO RESPIRATRIO INFERIOR (EXCETO

5. OUTRAS INFECES DO TRATO RESPIRATRIO INFERIOR

Aproximadamente 40% dos pacientes com pneumonia (hospitalar ou

pH < 7,20; DHL > 1.000 UI/L e glicose < 40 mg/dL

Independe dos achados de laboratrio

5.2 EMPIEMA PRIMRIO

Ausncia de pneumonia associada

5.3 ABSCESSO PULMONAR

Abscesso pulmonar visto na radiografia torcica

5.4 INSTRUES PARA NOTIFICAO

TDI* Pneumonia/1000 VM**dia = __n de Pneumonias associadas a VM X 1000

* TDI: Taxa de densidade de incidncia de pneumonia

Nesta planilha ao final de cada ms o denominador ser calculado: VM-dia.

*paciente-dia: utilizando-se a tabela do exemplo acima, consideramos que o

humanos, materiais e tempo), fornecer suporte ou assessoria administrativa, motivar

descontinuidade da sedao com o objetivo de se proceder a extubao

DECBITO ACIMA DE 30C

Preencher a planilha com SIM (observao positiva); NO (observao

Para a preveno de pneumonia associada VM existem outros processos

A avaliao destes itens contribui para a melhoria da assistncia prestada e

Planilha para Auditoria de Processos Respiratrios

Periodicamente monitorar a freqncia de testes diagnsticos positivos para

Bartllet JC, Finegold SM. Anaerobic pleuropulmonary infections.Medicine (Baltimore)

Feldman LB. Panorama da gesto do risco no mundo. In: Gesto de risco e

Lacerda RA (coord). Manual de avaliao da qualidade de prticas de controle de

Light RW. Parapneumonic effusions and empyema. Proc Am Thorac Soc

Ramalho MO, Costa SF. Como instituir um programa de controle de infeco

COLETA DO LAVADO BRONCOALVEOLAR (LBA)